O b j e t i vo s d e e s t a s g u í a s

Obtener un documento que presente los conceptos principales y las estra-tegias de tratamiento aceptadas en las guías internacionales y en la guía me-xicana para el tratamiento de los pacientes con hipertensión arterial. El for-mato resumido y de fácil lectura ayudará a tomar decisiones correctas conbase en las evidencias publicadas en la literatura.

Objetivos mediatos para prevenir enfermedades cardiovasculares en adultosn No fumarn Alimentación rica en fibra y vegetales, pobre en grasas saturadasn Actividad física al menos 30 minutos diarios, 5 días a la semanan Tratar de mantener Índice de Masa Corporal: < 25 kg/m2. La Cintura

abdominal: < de 90 cm en el hombre, y < de 80 cm en la mujern Presión arterial en: < 140/90 y en pacientes diabéticos o con daño renal

< 130/80 n Colesterol total < de 190 mg/dL colesterol LDL: < 130 mg/dL. En pacien-

tes diabéticos y de alto riesgo: < 100 mg/dL y en pacientes con enfer-medad coronaria manifiesta: < 70 mg/dL

n Glicemia en ayunas: < 100 mg/dLn Evitar o limitar el consumo de alcohol a dos bebidas al día

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Clasificación y tratamiento de la presión arterial

en pacientes mayores de 18 años

TAS TAD CAMBIO AL

CLASIFICACIÓN MMHG MMHG ESTILO DE VIDA TRATAMIENTO INICIAL

Óptima < 120 < 80 Alentar

(Prehipertensión) Cambios al estilo de vida sinNormal 120-129 80-84 Obligado medicamentos.Normal alta 130-139 85-89 En diabetes e insuficiencia renal crónica

usar medicamentos con meta de T/A < 130/80 mmHg.

Hipertensión 140-159 90-99 Obligado En estadio I, iniciar con un fármacoestadio 1 (monoterapia) o tratamiento combinado

a dosis bajas.

Hipertensión 160-179 100-109 Obligado En estadio 2 y 3 iniciar combinacionesestadio 2

Hipertensión > 179 > 109 Obligado De preferencia individualizar el fármaco estadio 3 específico para cada paciente

Hipertensión > 140 < 90 Obligado Preferir diuréticos, CA.D y IECA o ARA2sistólica aislada

ARA2: Bloqueadores del receptor AT1 de la angiotensina 2IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensinaCA.D: Calcio antagonistas dihidropiridínicos

E s t u d i o s q u e d e b e n s o l i c i t a r s e a l p a c i e n t ec o n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l

Exámenes de rutinan Biometría hemátican Glucosa sanguínean Creatininan Colesterol total, LDL, HDL y triglicéridosn Ácido úricon Potasio séricon Examen general de orinan Electrocardiograma

Exámenes opcionales recomendadosn Monitoreo ambulatorio de la presión arterialn Radiografía PA de tóraxn Ecocardiograman Ultrasonido abdominal y vascular (carotídeo)n Microalbuminurian Proteína C reactiva alta sensibilidadn Fondo de ojo

Pacientes que requieren valoración especializada y estudios especialesn Inicio de la hipertensión antes de los 20 o después de los 50 años de

edadn Cifras iguales o mayores de 180/110n Evidencia de daño en órgano de choque (retinopatía III o IV, creatinina

mayor de 1.5 mg/dL, síndromes coronarios)n Sospecha de causa secundaria (soplos abdominales, tirotoxicosis, hipo-

kalemia, etc)n Pobre respuesta terapéutica (Hipertensión refractaria)

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Estudios especialesn Estudios de la función cardiaca, cerebral y renal (medicina nuclear, an-

giografía, ultrasonido, tomografía, etcétera)n Catecolaminas, renina, aldosteronan Células LE, factor reumatoide

C a u s a s m a s f r e c u e n t e s d e H i p e r t e n s i ó n s e c u n d a r i a

n Renales: glomerulopatías, tubulopatías y enfermedades intersticialesn Vasculares: coartación de aorta, hipoplasia de aorta, renovascular: (ate-

rosclerosis 75%, fibrodisplasia muscular 24%), trombosis de vena renal,arteritis.

n Endocrinas: enfermedades de tiroides y paratiroides, aldosteronismo pri-mario, síndrome de Cushing, feocromocitoma, etcétera.

n Sistema Nervioso Central: tumores, encefalitis, apnea del sueño, hiperten-sión intracraneana.

n Físicas: quemadura.n Inducidas por medicamentos: esteroides, antiinflamatorios no esteroide-

os, inhibidores selectivos de ciclo oxigenasa 2, anfetaminas, anticonges-tivos nasales, anorexigénicos, anticonceptivos, ciclosporina, eritropoye-tina, compuestos con cafeína, efedra y otros estimulantes.

n Inducida por tóxicos: cocaína, orozus, plomo.n Asociada a embarazo: preeclampsia o eclampsia.

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Manifestaciones clínicas en el paciente hipertenso y causa probable a investigar:

MANIFESTACIÓN CLÍNICA CAUSA PROBABLE

Amaurosis, disminución de la agudeza visual, Retinopatía hipertensiva, oclusión de la vena o arteriaescotomas, diplopia central de la retina, desprendimiento de retina,

hemorragia vítrea

Claudicación intermitente, gangrena Aterosclerosis periférica

Coma, oliguria/anuria, aliento urémico, palidez, Síndrome urémicopericarditis

Crisis adrenales: taquicardia, diaforesis, palidez, Feocromocitoma, crisis de pánico o angustia piloerección, angustia, síncope

Debilidad muscular, constipación, calambres Hiperaldosteronismo, hipokalemia

Disfunción eréctil, disminución de libido, Uso de diuréticos, digital, betabloqueadores, ginecomastia espironolactona

Disnea Insuficiencia cardiaca

Disuria, polaquiuria, hematuria, nicturia Infección de vías urinarias (frecuente en diabetes), nefropatía

Dolor precordial Síndromes coronarios, pericarditis, aneurisma disecante de aorta

Edema Insuficiencia cardiaca o renal, uso de dihidropiridinas

Tos Insuficiencia cardiaca, uso de IECA

Dolor o fatiga muscular Insuficiencia cardiaca, hipokalemia (diuréticos) uso deestatinas

Hematuria Infección de vías urinarias, glomerulonefritis

Hirsutismo, giba dorsal, acné, estrías cutáneas, Síndrome de Cushingfracturas patológicas

Palpitaciones Extrasístoles, crisis de taquicardia paroxística, hipertiroidismo

Síncope, lipotimia Crisis vasovagal, trastornos de conducción aurículo ventricular, bradicardia (betabloqueadores), hipotensión ortostática (alfa bloqueadores) taquiarritmias

Síntomas neurológicos: afasia, hemiplejía, Enfermedad vascular cerebral, aterosclerosis carotídea isquemia cerebral transitoria o aórtica, embolias de origen central (fibrilación

auricular)

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Tr a t a m i e n t o n o f a r m a c o l ó g i c o e n t o d o sl o s p a c i e n t e s c o n T / A > 1 1 9 / 7 9 m m H g

n Mantener el peso en rangos normales.n Realizar actividad física aeróbica al menos 30-45 minutos continuos, por

lo menos 5 veces/semana.n Ingestión de cloruro de sodio menor a 6 g al día.n Dieta rica en potasio y calcio.n Evitar o restringir el consumo de bebidas alcohólicas a no más de 20-30 g

de alcohol en el hombre y 10-20 g en la mujer (1 copa ≈ 15 g de alcohol).n Evitar en forma absoluta el tabaquismo activo y/o pasivo.n Evitar el estrés sostenido.

Tr a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o d e a c u e r d o c o ne l n i ve l d e r i e s g o g l o b a l i n d i v i d u a l

Pacientes con incremento leve del riesgo promedio:

probabilidad de eventos cardiovasculares en 10 años menor de 15%n Pacientes con presión normal alta y 1 o 2 factores de riesgo.n Pacientes con hipertensión estadio 1 sin factores de riesgo.n Debe iniciarse tratamiento no farmacológico con modificaciones al esti-

lo de vida e iniciar en forma mediata tratamiento farmacológico conmeta < 140/90 mmHg.

Pacientes con incremento moderado de riesgo:

probabilidad de eventos cardiovasculares en 10 años de 15 a 20% n Pacientes con presión normal alta y al menos 3 factores de riesgo o dia-

betes o daño en órgano de choque.n Pacientes con hipertensión estadio 1 o 2 con sólo 1 o 2 factores de riesgo. n El tratamiento farmacológico debe ser inmediato con meta < 140/90

mmHg y <130/80 si existe diabetes.

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Pacientes de alto riesgo:

probabilidad de eventos cardiovasculares en 10 años de 20 a 30% n Pacientes con presión normal alta y daño en órgano de choque. n Pacientes con presión normal alta o hipertensión estadio 1 o 2 y con

3 o mas factores de riesgo y/o diabetes y/o daño en órgano de choque. n Pacientes con hipertensión estadio 3 aún sin factores de riesgo.n El tratamiento farmacológico debe ser enérgico e inmediato con

meta < 130/80 y en pacientes con albuminuria mayor de 1 g/24 hrs: < 120/75 mmHg.

Pacientes con muy alto riesgo:

probabilidad de eventos cardiovasculares en 10 años más de 30%.n Pacientes con presión normal alta o hipertensión estadio 1 o 2 con cual-

quiera de las condiciones clínicas asociadas. n Pacientes con hipertensión estadio 3 con algún factor de riesgo. n Tratamiento inmediato y enérgico con meta de T/A < 130/80 y en

pacientes con albuminuria mayor de 1 g/24 hrs.: < 120/75.

En términos generales la presión debe reducirse a menos de 140/90. Enpacientes diabéticos a menos de 130/80 y en paciente con albuminuria ma-yor de 1 g/24 hrs.: menos de 120/75. Sin embargo, con base en diferentesestudios la presión debe bajarse tanto como tolere el paciente. En pacien-tes mayores de 60 años debe disminuirse con cautela, y vigilar la posibilidadde hipotensión ortostática con el tratamiento farmacológico.

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Fa c t o r e s p a r a e s t r a t i f i c a r e l r i e s g o e n e lp a c i e n t e c o n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l

n Hombre mayor de 55 añosn Mujer mayor de 65 añosn Tabaquismon Diabetesn Colesterol LDL > 160 mg/dL y/o Colesterol HDL < 40 mg/dLn Historia de enfermedad cardiovascular prematura en un familiar con-

sanguíneo (H < 55 años, M < 65 años)n Obesidad abdominal < de 90 cm en el hombre y 80 cm en la mujern Proteína C reactiva de alta sensibilidad igual o mayor de 1 mg/dLn Sedentarismo

Condiciones clínicas asociadas

Cuando están presentes califican como de muy alto riesgo a un pacientecon presión normal alta o cualquier grado de hipertensión.n Enfermedad cerebrovascular: trombosis, hemorragia cerebral, isquemia

cerebral transitoria.n Enfermedad cardiaca: insuficiencia cardiaca, infarto del miocardio, angi-

na de pecho, revascularización miocárdica.n Enfermedad renal: creatinina > 1.5 mg en hombres y 1.4 mg en mujeres;

nefropatía diabética, filtración glomerular < 60 ml/min, albuminuria > 300 mg/24 hrs.

n Enfermedad aórtica: aneurisma disecante, aneurisma fusiforme.n Enfermedad arterial periférica.n Evidencia radiológica o por ultrasonido de placa aterosclerosis significati-

va (aorta, carótida, coronaria, femoral e iliacas).n Retinopatía hipertensiva grado III o IV n Daño en órgano de choque:

n Hipertrofia del ventrículo izquierdo (por ECG o ecocardiograma).n Grosor intima media en carótida mayor de 0.9 mm.

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n Microalbuminuria (30 a 300 mg/24 hrs.).n Aumento de creatinina sérica de 1.3 a 1.5 mg hombres y 1.2 a 1.4

mujeres.n Diabetes (se considera como riesgo equivalente a daño en órgano

de choque).

Consideraciones para elegir el fármaco inicial adecuado n El mayor beneficio de la terapia antihipertensiva es la disminución de la

presión per se.n Existe evidencia de que todas los fármacos antihipertensivos son efi-

cientes para bajar la presión arterial, pero difieren en sus efectos enotros sistemas y producen acciones específicas, que pueden ser benéfi-cas en grupos especiales de pacientes.

n Los fármacos no son iguales en sus efectos adversos.n Las diferentes clases de antihipertensivos: betabloqueadores, calcioan-

tagonistas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, blo-queadores del receptor AT1 de la angiotensina 2 y diuréticos puedenser usados por igual como terapia de inicio o mantenimiento.

n La mayoría de los pacientes necesitan combinaciones de fármacos parallegar a la meta.

n El fármaco o una combinación de ellos que se elija para iniciar el tra-tamiento, está influido por varios factores:

n Experiencia previa del paciente con algún fármaco antihipertensivo.n Costo del fármaco.n Perfil individual de riesgo: presencia o ausencia de daño en órgano de

choque, presencia de enfermedad cardiovascular o renal, presencia de diabetes o síndrome metabólico.

n Enfermedades coexistentes, interacción con otros fármacos y efectossecundarios de cada fármaco en particular.

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Condiciones en que hay fármacos recomendados en forma preferencial

a menos que haya alguna contraindicación

IECA O BLOQUEADORES BETA CALCIO

ARA 2 ALFA 1 BLOQUEADORES ANTAGONISTAS DIURÉTICOS

Diabetes y síndrome metabólico

n

Disfunción ventricular sistólica

n

Cardiopatía isquémica n

Daño renal n

Post infarto del miocardio n n

Hipertrofia prostática n

Pacientes ancianos o hipertensión sistólica aislada

n n

n El fármaco recomendado debe ser de primera elección; si es necesa-rio hacer combinaciones pueden emplearse otros fármacos.

n Los diuréticos recomendados son tiazidas y la dosis máxima al equiva-lente de 12.5 a 25 mg de clorotalidona.

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Precauciones y contraindicaciones de los diferentes antihipertensivos

FÁRMACOS PRECAUCIONES CONTRAINDICACIONES

Alfa bloqueadores Hipotensión ortostática Insuficiencia cardiaca

Verapamilo Insuficiencia cardiaca Bloqueo aurículo ventricularConstipación Insuficiencia cardiaca

Dihidropiridinas Migraña Intolerancia al fármaco

Diuréticos Embarazo GotaIntolerancia a la glucosa Hipokalemia

Beta bloqueadores Neumopatía obstructiva crónica Bradicardia < 50 X´Intolerancia a la glucosa Bloqueo aurículo ventricularDeportistas Asma

Fenómeno de Reynaud

IECA o ARA 2 EmbarazoEstenosis bilateral de arteria renalHiperkalemia

Fármacos antihipertensivos en el paciente diabéticon La terapia no farmacológica es obligada (pérdida de peso, reducción en

el consumo de sal, ejercicio).n La meta de presión arterial es por debajo de 130/80 mm Hg.n Para llegar a esta meta a menudo es necesario usar combinaciones de

fármacos.n Las evidencias indican que en el paciente diabético existe mayor bene-

ficio de renoprotección si se incluye IECA o ARA2 en la terapia.n Cuando se puede llegar a la meta con un sólo fármaco debe ser IECA

o ARA2.n La existencia de microalbuminuria tanto en diabetes tipos 1 y 2 es una

indicación para tratamiento con IECA o ARA2 independientemente delos valores de presión arterial.

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Fármacos antihipertensivos en el paciente con deterioro en la función renal

n La protección renal requiere un control estricto de la presión arterial < de 130/80, y si la albuminuria es mayor de 1 g/24 hrs. < de 120/75.

n Para reducir la albuminuria es más efectivo administrar un IECA o unARA2.

n Con frecuencia para llegar a la meta se requiere agregar un diurético yun calcioantagonista.

n Por lo general se requiere de una terapéutica integrada (antihiper-tensivos, estatinas, antiplaquetarios, etcétera) para obtener el máximobeneficio.

n En algunos grupos de pacientes como los hipertensos afro-americanosparece ser más importante el bloqueo del sistema renina angiotensina,que lograr cifras muy bajas de presión, sin embargo, en espera de másestudios lo prudente es bajar la presión en forma intensiva y bloquearel sistema renina angiotensina.

Recomendaciones para el uso de ácido acetil salicílico

en el paciente con hipertensión arterialn La dosis baja (75-100 mg/día) de ácido acetil salicílico se recomienda en

todos los pacientes que han tenido un evento cardiovascular previo yque no tienen riesgo alto de sangrado; se ha probado que diminuye elinfarto del miocardio y los eventos vasculares cerebrales.

n En pacientes mayores de 50 años con aumento de creatinina > 1.3 mgy/o riesgo calculado mayor de 20% en 10 años (pacientes de alto y muyalto riesgo).

n Antes de iniciar la administración de ácido acetil salicílico el pacientedebe tener un buen control de su presión arterial.

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Recomendaciones para el tratamiento de la dislipidemia

en el paciente con hipertensión arterialn La hipertensión arterial y la dislipidemia son los factores de riesgo más

frecuentes en la población adulta, con frecuencia coexisten aumentan-do el riesgo individual.

n Ambos problemas deben ser tratados eficientemente para lograr elmáximo beneficio.

n Con frecuencia la hipertensión se asocia a obesidad, intolerancia a laglucosa y dislipidemia, lo que constituye el síndrome metabólico eincrementa en forma considerable el riesgo para diabetes y enfermeda-des cardiovasculares, por lo que siempre debe investigarse y tratarse.

n El tratamiento hipolipemiante debe incluir una estatina por ser el medi-camento que ha mostrado consistencia en todos los estudios parareducir los eventos cardiovasculares, incluso en pacientes de alto riesgocon cifras normales de colesterol.

n Para llegar a metas de 100 y 70 mg/dL, por lo general se requiere esta-tinas potentes o combinación de estatina/ezetimiba.

n La meta primaria es el colesterol LDL y va de acuerdo con el riesgo individual:n Pacientes de bajo riesgo: < 160 mg/dLn Pacientes de riesgo intermedio < 130 mg/dLn Pacientes de alto y muy alto riesgo < 100 mg/dL y en pacientes que

han tenido algún evento ateroscleroso (infarto del miocardio, even-to cerebral oclusivo) < de 70 mg/dL

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Fármacos antihipertensivos más empleados en México y dosis recomendadas

CLASE FÁRMACO DOSIS TOMAS AL DÍA

Diuréticos Clorotalidona 12.5-25 mg 1Hidroclorotiazida 12.5-50 mg 1Indapamida 1.25-2.5 mg 1

Beta bloqueadores Atenolol 25-100 mg 1Metoprolol 50-100 mg 1-2Metoprolol LP 50-100 mg 1Carvedilol 12.5-50 mg 1-2

IECA Captopril 25-150 mg 2Enalapril 10-40 mg 1-2Lisinopril 10-40 mg 1Trandolapril 1-4 mg 1Ramipril 2.5-20 mg 1

ARA 2 Candesartan 8-32 mg 1Irbesartan 150-300 mg 1Losartan 25-100 mg 1-2Olmesartan 20-40 mg 1Telmisartan 20-80 mg 1Valsartan 80-320 mg 1

Calcio antagonistas dihidropirínicos Amlodipina 5-10 mg 1Nifedipina LP (oros-CC) 30-60 mg 1Felodipina 5-20 mg 1

Calcio antagonistas no dihidropirínicos Diltiazem LP 180-420 mg 1Verapamilo LP 150-300 mg 1

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Causas mas frecuentes de hipertensión resistenten Presión tomada en forma inadecuada.n Sobrecarga de volumen (ingesta excesiva de sodio, dosis inadecuada

de diurético, daño renal).n Falta de adherencia.n Dosis insuficiente del fármaco.n Combinación de fármacos no apropiada.n Uso de antiinflamatorios no esteroideos. n Uso de simpático-miméticos (anticongestivos nasales, anorexigénicos).n Uso de fármacos esteroideos.n Uso de cocaína, anfetamina y otros fármacos ilícitos.n Uso de anticonceptivos hormonales.n Uso de ciclosporina y tracolimus.n Uso de eritropoyetina.n Uso de algunos suplementos alimentarios (por ejemplo cafeína, efedra,

Ma-Haung, naranja amarga).n Condiciones particulares como obesidad e ingesta excesiva de alcohol.n Hipertensión secundaria.

B i b l i o g r a f í a

n III Consenso Nacional de Hipertensión Arterial Sistémica. Rev.Mex. Cardiol 2005; 16: 5-47

n The Seventh Report of the Joint National Committee onPrevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High BloodPressure: the JNC 7 report. JAMA 2003 May; 289(19): 2560-2572

n 2003 European Society of Hypertension-European Society ofCardiology guidelines for the management of arterial hyperten-sion Guidelines Committee. Journal of Hypertension 2003; 21:1011-105

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TA< 120/80mm/Hg ÓPTIMA

Tx no farmacológicoAlentar cambio al estilode vida

TASistólica 120 -139 mm/HgDiastólica 80-89 mm/Hg Normal y normal alta (Prehipertensión)

TASistólica 140-159 mm/HgDiastólica 90-99 mm/Hg

Estadio 1

Tx no farmacológicoCambio al estilo de vidaTratamiento de factores de riesgo: lípidos, tabaco, obesidad

TAS 140-159 mmHgTAD 90-99 mmHgEstadio 1

Meta de TXTA< 140/90 mm/Hg

Diabetes mellitus y/o daño renal

TA > 119/79 mmHg

Albuminuria >1 g /día

Si no se llega a la meta

Combinar con calcioantagonista y si es necesario agregar otros antihipertensivos

Tx farmacológicoIECA o ARA2

MetaTA < 130/80 mm/Hg

MetaTA < 120/75 mm/Hg

Si no se llega a la meta

Meta de TXTA < 140/90 mm/Hg

Si no se llega a la meta

Agregar otro fármaco antihipertensivo para llegar a la meta < 140/90 mm/Hg

Tx farmacológico Fármaco específico monoterapia IECA o ARA2 o CA o BB o diurético

TASistólica > 159 mm/HgDiastólica > 99mm/Hg

Estadio 2 y 3

Tx farmacológicoIniciar combinaciones con fármaco específicoPor lo general asociado aun diurético tiazídico

A l g o r i t m o d e t r a t a m i e n t o e n h i p e r t e n s i ó na r t e r i a l s i s t é m i c a e n m ayo r e s d e 1 8 a ñ o s C o r t e s í a d e

LIT

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06A

LC09

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