Guía de

Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva

Trastornos Alimenticioswww.generoysaludreproductiva.gob.mx

Guía de

Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva

Trastornos Alimenticios

Guía de Trastornos Alimenticios

Primera Edición 2004

D.R. © Centro Nacional de Equidad de Género y Salud ReproductivaSecretaría de SaludGuadalajara 46, 7º PisoColonia Roma06700, México, D.F.

Impreso y hecho en MéxicoPrinted and made in Mexico

Se imprimieron 5,000 ejemplaresSe terminó de imprimir en diciembre de 2004ISBN 970-721-232-2

El presente material fue elaborado por el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva en colaboración conCENSIDA e IPAS México. La coordinación y autoría estuvo a cargo de Katia Weissberg y Leticia Quesnel Galván. Participó comoCoordinadora del Proyecto Guías Prácticas: Laura A. Pedrosa Islas. Asesora de la Guía de Trastornos Alimenticios: Claudia UnikelSantocini. Revisoras: Sandra Aguirre Guerrero, Yohana Castro Bibiano y Cecilia Robledo Vera. Consejo Editorial, Presidenta,Dra. Patricia Uribe Zuñiga, Directora General del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. DirectoraEjecutiva, Dra. Aurora del Río Zolezzi, Directora General de la Dirección General Adjunta de Equidad de Género. Lic. UlicesPego Pratt, Coordinador de Publicaciones PNUD.

Directorio

DR. JULIO FRENK MORA

Secretario de Salud

DR. ENRIQUE RUELAS BARAJAS

Subsecretario de Innovación y Calidad

DR. ROBERTO TAPIA CONYER

Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud

LIC. MA. EUGENIA DE LEÓN-MAY

Subsecretaria de Administración y Finanzas

DR. JAIME SEPÚLVEDA AMOR

Coordinador General de los Institutos Nacionales de Salud

DR. GABRIEL GARCÍA PÉREZ

Titular de la Unidad de Análisis Económico

DR. EDUARDO GONZÁLEZ PIER

Titular de la Unidad de Control de Gestión de Programas Prioritarios

LIC. ERNESTO ENRÍQUEZ RUBIO

Comisionado Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

DR. CARLOS TENA TAMAYO

Comisionado Nacional de Arbitraje Médico

ACT. JUAN ANTONIO FERNÁNDEZ ORTIZ

Comisionado Nacional de Protección Social en Salud

DR. CRISTÓBAL RUIZ GAYTÁN

Secretario Técnico del Consejo Nacional contra las Adicciones

T.R. VIRGINIA GONZÁLEZ TORRES

Secretaria Técnica del Consejo Nacional de Salud Mental

DR. MIGUEL ÁNGEL LEZANA FERNÁNDEZ

Coordinador de Asesores del Secretario de Salud

LIC. MARÍA EUGENIA GALVÁN ANTILLÓN

Titular del Órgano Interno de Control en la SecretarÌa de Salud

LIC. IGNACIO IBARRA ESPINOSA

Director General de Asuntos Jurídicos

LIC. ADRIANA CUEVAS ARGUMEDO

Directora General de Comunicación Social

Contenido

Introducción

¿Qué son los trastornos alimenticios?

Criterios según el Manual Diagnóstico y Estadístico de losDesórdenes Mentales para los Trastornos de la Alimentación.(DSM IV, por sus siglas en inglés)

¿Quiénes los padecen?

¿Por qué se presentan los trastornos alimenticios?

¿Cómo se detectan los trastornos alimenticios?

¿Cuáles son las consecuencias en la salud debidasde los trastornos alimenticios?

¿Cómo se hace un diagnóstico de trastorno alimenticio?

¿Qué exámenes deben realizarse?

¿Cómo atender los trastornos alimenticios?

Referencias

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iosIntroducción

Este documento tiene como objetivo presentar alos prestadores de servicios de salud algunos con-ceptos e ideas básicas que les permitan manejardos de los principales trastornos alimenticios:anorexia y bulimia. Si éstos son entendidos en sucomplejidad, mayores serán las posibilidades dedetectarlos y atenderlos adecuadamente.

Es cierto que la anorexia y la bulimia se conocendesde hace algún tiempo; estos trastornos habíansido descritos como cuadros clínicos desde finalesdel siglo XIX1 y aparecen casos documentadosdesde el siglo XVII.2 Sin embargo, su expansióntanto numérica como territorial y su relación conrasgos de la cultura actual permiten caracterizar-los como patologías propias de la sociedad urbanacontemporánea. La anorexia y la bulimia afectana millones de personas en todo el mundo. Puedencausar desnutrición, afecciones cardiacas e inclusola muerte. Son difíciles de tratar y permanecenocultos hasta para las amistades y familiares máspróximos de quien los sufre.

Aunque los trastornos alimenticios se padecenindividualmente y tienen causas psicológicas, el en-torno cultural y familiar marcan su aparición y losorígenes de los trastornos alimenticios; son, por lotanto, multicausales. Además, su expansión sociallos ubica como un problema de salud pública querequiere ser estudiado y atendido de manera espe-cífica con urgencia cada vez mayor. La prevalenciade la anorexia entre la población general varíade 0.5 a 1.5%, mientras que la bulimia alcanza3%. La población más vulnerable son las mu-jeres adolescentes.3

Si bien es cierto que los trastornos alimenticioshan sido llamados “de la abundancia” y aparecenmayoritariamente en países desarrollados, en zonasurbanas y en estratos socioeconómicos altos, noson exclusivos de ellos y la tendencia parecemostrar su expansión hacia otros países, regionesy sectores sociales.4 En este sentido, puedenconstituir una vía de desnutrición cualitativamen-te diferente a la tradicional, relacionada ésta conla pobreza y la extrema pobreza.5 Algunos datosdel incremento de consulta por trastornos alimen-ticios y de su distribución por sexo, son indicativosde su expansión en nuestro país (gráficas 1 y 2).

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Gráfica 1.Ingresos de primera vez a la Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria,

del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñíz.México, 1992-2003.

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Fuente: Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria. Dirección de Servicios Clínicos del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñíz; 2003.

Gráfica 2.Ingresos de primera vez a la Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria,

del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñíz, segúnsexo y diagnóstico. México, 1992-2003.

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Diagnóstico

ANCP: Anorexia compulsivo purgativaBNP: Bulimia ANR: Anorexia restrictivaTANE: Trastorno de la conducta alimenticia no especificado

Mujeres

Hombres

ANCP BNP ANR TANE

Fuente: elaborado a partir de datos generados por la Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria. División de Servicios Clínicos.Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñíz, 2003.

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iosLos efectos de los trastornos alimenticios no se

limitan a una sola esfera de la vida de la personaque los padece y no sólo ella se ve afectada, sinoque su entorno familiar resiente también las conse-cuencias. Para poder hacer frente a los diferentesaspectos que se ven involucrados, el tratamientode los trastornos debe hacerse desde diversos flan-cos; las respuestas que exigen los problemas queplantean los trastornos alimenticios sólo puedenser tan complejas como el trastorno mismo.

Lo mismo puede decirse respecto de la prevención.Por un lado, la multicausalidad de los trastornosalimenticios implica que la prevención, para serútil, tendría que hacerse en más de un ámbito yen niveles muy profundos: modificar patrones cul-turales, estructuras familiares anquilosadas y demás.Por el otro, la preeminencia de estos trastornos en

edades tempranas puede conducir a la implanta-ción de algunos programas educativos en el ámbitoescolar que pudieran resultar efectivos;6 en ellos elobjetivo estaría encaminado al fortalecimiento delcarácter de las jóvenes para que puedan hacerfrente al impacto de influencias nocivas externas;sin embargo, las mayores dificultades están en laposibilidad de enfrentar a los conflictos internos,las influencias que, desde dentro de cada persona,derivan en un trastorno alimenticio. En este sentido,la difusión de información veraz no es suficiente yla verdadera prevención del trastorno, así como sutratamiento, debe ubicarse en un nivel de trabajomás afectivo.

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Un trastorno hace referencia a un conjunto desíntomas, conductas de riesgo y signos que puedepresentarse en diferentes entidades clínicas y condistintos niveles de severidad; no se refiere a unsíntoma aislado ni a una entidad específica clara-mente establecida.

Los trastornos alimenticios se presentan cuandouna persona no recibe la ingesta calórica que sucuerpo requiere para funcionar de acuerdo con suedad, estatura, ritmo de vida, etcétera.

Los principales trastornos alimenticios son la ano-rexia, la bulimia y la compulsión para comer, del queno hablaremos mucho aquí.

La anorexia se caracteriza por una gran reducciónde la ingesta de alimentos indicada para el individuoen relación con su edad, estatura y necesidadesvitales. Esta disminución no responde a una falta deapetito, sino a una resistencia a comer, motivada porla preocupación excesiva por no subir de peso opor reducirlo.

En la bulimia el consumo de alimento se hace enforma de atracón, durante el cual se ingiere una grancantidad de alimento con la sensación de pérdidade control. Son episodios de voracidad que vanseguidos de un fuerte sentimiento de culpa, por loque se recurre a medidas compensatorias inadecua-das como la autoinducción del vómito, el consumoabusivo de laxantes, diuréticos o enemas, el ejercicioexcesivo y el ayuno prolongado.

En la compulsión para comer se presenta el sín-toma del atracón sin la conducta compensatoria.Por ello, quien lo padece puede presentar sobrepeso.

Quienes presentan anorexia o bulimia piensan casiexclusivamente en cuánto y cómo comen o endejar de hacerlo, y están pendientes de su imagende manera obsesiva, piensan mucho en cómo yen cómo son vistos por los otros. Detrás de estoscomportamientos hay una preocupación absolutapor el peso, por no engordar, por mantener unadelgadez extrema o conseguir una mayor. La ima-gen corporal de sí mismo está distorsionada y nocorresponde a la realidad.

Una misma persona puede presentar diversos com-portamientos y en muchos casos es frecuente en-contrar las conductas alternadamente por periodosde tiempo específicos; la mayor incorporación decomportamientos patógenos puede indicar el avan-ce del padecimiento.

¿Qué son los trastornos alimenticios?

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Anorexia nerviosa

A. Miedo intenso a engordar, que no disminuyecon la pérdida de peso.

B. Alteración de la silueta corporal, exagerandosu importancia en la autoevaluación y negandolos peligros que provoca la disminución de peso.

C. Pérdida de por lo menos 25% del peso original.En menores de 18 años de edad debe añadirseal peso inicial el que correspondería aumentarde acuerdo con el proceso de crecimiento y con-siderando que, una reducción de peso cercanaa 15% es valorada como riesgo médico.

D. Negativa a mantener el peso corporal por en-cima del mínimo, según edad y estatura.

A estos criterios pueden agregarse los siguientes:

• Pérdida de peso autoinducida por conductascompensatorias: vómitos, laxantes, diuréticosy exceso de actividad física.

• Retraso en el desarrollo puberal: falta de creci-miento de los senos, amenorrea primaria osecundaria. En los varones, los genitales no sedesarrollan y hay pérdida del interés y de la po-tencia sexual.

Se especifican dos tipos de anorexia:

• Tipo restrictivo: la pérdida de peso se obtienehaciendo dietas, ayunos o ejercicio excesivo. Nose recurre a atracones ni a purgas.

• Tipo compulsivo-purgativo: se recurre regu-larmente a medidas purgatorias como inducciónal vómito, uso de laxantes, diuréticos y enemas.

Bulimia

A. Episodios recurrentes de voracidad:- Comer en corto período de tiempo gran can-

tidad de alimentos.- Falta de control sobre la alimentación durante

el episodio.

B. Promedio de dos episodios de voracidad sema-nales durante tres meses.

C. Autoevaluación “indebidamente” influida porla forma y el peso corporales.

D. Conducta compensatoria:- Purgativa: vómitos autoinducidos, laxantes,

diuréticos.- No purgativa: ayuno, ejercicios físicos exte-

nuantes.

Criterios según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los DesórdenesMentales para los Trastornos de la Alimentación.(DSM IV, por sus siglas en inglés)

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ios Trastorno de la conducta alimenticia no espe-

cificado

A. Distinciones de grado:- Mujeres que cumplen los criterios diagnós-

ticos de la anorexia, pero con menstruacionesregulares.

- Se cumplen todos los criterios diagnósticos dela anorexia, pero el peso de la persona se en-cuentra dentro de los límites de la normalidad.

- Se cumplen los criterios diagnósticos de labulimia, pero con menor frecuencia.

B. Empleo irregular de conductas compensatoriasinapropiadas después de ingerir pequeñas canti-dades de comida por parte de un individuo depeso normal (por ejemplo, inducción del vómitodespués de ingerir dos galletas).

C. Masticar y expulsar, sin tragar, cantidades im-portantes de comida.

D. Trastorno compulsivo: se presentan atracones re-currentes sin tener conductas compensatorias.

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Los trastornos alimenticios se inician o presentanprincipalmente en adolescentes y púberes; muyprobablemente, las personas de mayor edad que lospadecen iniciaron conductas sintomáticas en estaetapa de su vida. Las edades de aparición o deinicio del trastorno van desde los 12 hasta los 25años y la frecuencia aumenta entre los 12 y los17.7 La expansión de los padecimientos ha impli-cado también su aparición en edades cada vezmás tempranas.

Los trastornos alimenticios presentan tanto enhombres como en mujeres y aunque la cantidadde mujeres que los padecen es muy superior a lade hombres, en los últimos años el número de casosde hombres ha aumentado en forma constante.De igual modo, ha aumentado la atención que losmedios de comunicación y los profesionales prestana este hecho, lo que remite al tiempo cuando lostrastornos padecidos por mujeres empezaron a lla-mar la atención.2

El diagnóstico de los trastornos alimenticios enhombres se enfrenta con ciertos prejuicios socialesque también prevalecen en el personal de salud:algunos médicos suponen que ser mujer es con-dición indispensable para presentarlos y que sóloellas los padecen. Comer demasiado y estar pasadode peso resulta culturalmente más aceptable ymenos notorio en el caso de los hombres, por loque el trastorno puede pasar inadvertido.2

Son casi exclusivamente las mujeres quienes pade-cen anorexia y bulimia. El 90-95% de las personasafectadas son mujeres; de cada 10 personas quepresentan anorexia o bulimia, 9 son mujeres.8

En las mujeres los trastornos alimenticios se presen-tan particularmente en la pubertad y se asociancon lo que ésta representa para ellas:

• Les resulta particularmente difícil aceptar loscambios físicos y el aumento de grasa porquesus cuerpos se desarrollan de manera contrariaa las normas de belleza establecidas sociocul-turalmente y que son reproducidas y difundidaspor los medios de comunicación.

• Su sentido de identidad y su imagen están másfuertemente influidos por aspectos relacionales:lo que piensan, esperan y dicen los otros influyeen gran medida en el sentimiento de sí, y estose incrementa en la adolescencia.

• El desarrollo de habilidades y logros escolares loviven con mayor autoexigencia y preocupación.

• El proceso de inicio de independencia, propiode la adolescencia, lo viven de manera másconflictiva; las niñas enfrentan mayores tensio-nes individuales y diferencias interpersonalescon los padres que los varones.

¿Quiénes los padecen?

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ios • Los roles sociales y biológicos para los que se

las prepara en la adolescencia son más ambi-valentes. Sus cuerpos se desarrollan para ejerceruna sexualidad adulta y ser madres; pero estacapacidad adquiere en la sociedad urbana actualun valor incierto: está cada vez más difundidala idea de que la maternidad limita sus posibi-lidades de realización profesional y esto lasencierra en el ámbito de lo doméstico.9 Si lamujer posee una musculatura masculinizada,muestra mayor competitividad y empuje, peroello actúa en contra y a costa de sus caracteresbiológicos femeninos ligados a su identidadsexual y a funciones igualmente exigidas.10

En el caso de los hombres, la pubertad actúa en elsentido contrario: los acerca al ideal cultural de lamasculinidad, tanto en términos biológicos comosociales. Los hombres con trastornos alimenticiossuelen expresar preocupación, percepciones de sucuerpo e ideales estéticos en términos conside-rados como femeninos. Goldman cita el caso deAndrés, de 20 años de edad: “quería controlar lacomida, no sabía controlarme, me agarrabanatracones y entonces, tengo sentimientos de culpay vomito”, ”era obeso, me decían corcho, me car-gaban porque era bajito y gordo”, “tengo diag-nóstico de bulimia, hago mucha gimnasia, me doyatracones, duermo hasta olvidar, soy bulímico yantes era anoréxico”.11 Entre los hombres empiezana difundirse ideales de belleza y de delgadez através de revistas especializadas, de la promociónde productos como maquillajes y moda masculinapara personas delgadas; estos factores puedeninfluir en un incremento del índice de trastornosalimenticios entre la población masculina, pero elpeso de este elemento y su relación con otros consi-

derados de riesgo no está tan difundido socialmen-te ni tan interiorizado en los varones como lo estáen el caso de las mujeres.

Tanto para los hombres como para las mujeres laadolescencia representa un momento importanteen el proceso de definición de la identidad y orienta-ción sexual, este factor también puede interveniren el desarrollo de los trastornos alimenticios.

La anorexia y la bulimia también están fuertementevinculadas a un ideal estético de belleza femeninaconstruido socialmente y difundido ampliamentepor las expectativas colectivas, los cánones de lamoda y los medios de comunicación en los que laobtención de la delgadez se vincula directamentecon la idea del éxito y la aceptación del entorno.Así, relaciones sociales conflictivas vinculadas a losroles de la mujer encuentran una expresión simbó-lica en el cuerpo y su relación con los alimentos.

En las sociedades urbanas actuales se establecetanto para hombres como para mujeres un modelocorporal único: delgado, fuerte, andrógino, joven,uniforme; no es un cuerpo natural, sino que seadquiere con dietas, ejercicio, cirugía y el consumode ciertos productos. En la mujer esta exigencia esmás grande e implica mayores contradiccionesque en el hombre: ser eternamente adolescentesy al mismo tiempo madres; físicamente jóvenespero con la experiencia de la madurez, tener uncuerpo esbelto, hermoso y atractivo sin dejar deser inteligentes, hábiles y astutas y ser pasionalespero sin perder el autocontrol, son algunas de lasdemandas contradictorias que se le hacen a lamujer en las sociedades actuales.10

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iosAunque la mujer ha accedido en algunas esferas

a un mayor grado de equidad frente al hombre,su cuerpo no ha dejado de ser visto como objetode consumo. Las mujeres de hoy deben adquiriruna imagen de independencia y exhibirse comoobjetos vendibles en un mercado de consumo cadavez más exigente, competido y contradictorio. Tenerun cuerpo esbelto no es sólo responder a un canonde belleza, sino estar dentro del mercado. La ame-naza no es ser fea o gorda, sino quedar marginadaen un mundo donde no se es ni se existe si no se res-ponde al código social. Anorexia y bulimia parecenhaberse transformado a tal grado en el paradigmadel género femenino que algunos expertos se abs-tienen de difundir los síntomas de la enfermedad,lo que se convierte en su promoción más que ensu prevención.10

Ahora bien, la vivencia subjetiva de todo lo ante-rior, de acuerdo con la historia personal, es centralen este tipo de padecimientos. Si bien es ciertoque la cultura deja su marca en la producción delos trastornos alimenticios, las situaciones psicoló-gicas individuales los determinan y desencadenan.

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Si bien es cierto que no se ha establecido una etio-logía específica para los trastornos alimenticios, seafirma que su causalidad es multifactorial y abarcauna multiplicidad de elementos que se combinany acumulan de manera específica en ambientesdiversos y en un momento evolutivo particular -laadolescencia- de las personas que los padecen.12

Se sugieren ámbitos de riesgo que incluyen el con-texto cultural y el familiar, la vulnerabilidad consti-tucional y experiencias adversas de la vida personalque se relacionan en cada caso de manera especí-fica y determinan configuraciones propias en éstos.

Además de lo dicho en cuanto al contexto cultural,en el contexto familiar suelen encontrarse los rasgoscaracterísticos de lo que se define como la familiapsicosomática: aglutinantes, sobreprotectoras, rígi-das. Por ejemplo: los miembros de la familia estánsobreinvolucrados recíprocamente y cada uno mani-fiesta tendencias intrusivas en los pensamientos,sentimientos y acciones de los otros; ello deriva enescasísima autonomía y privacidad. La sobrepro-tección tiende a sofocar la existencia de los con-flictos de la familia, que son así evitados o evadidosmás que resueltos; en este sentido, la o el pacientejuegan un rol central. Los límites intergeneraciona-les e interindividuales son débiles, poco claros yconducen a la confusión de funciones y lugares.La rigidez se expresa en la resistencia al cambio yen la intolerancia a las diferencias y desacuerdosfamiliares, aparentando que se muestra unida,armoniosa y sin fallas, fracturas ni problemas.13

En el terreno psicológico se entiende que los tras-tornos alimenticios son síntomas de asuntossubyacentes relacionados con conflictos emocio-nales. La alimentación trastornada constituye paraquienes la presentan formas de nutrirse o prote-gerse, de expresar ira, de autocastigarse, apaciguartensiones insoportables, distanciarse de situacio-nes dolorosas y hasta crear una identidad. Ello semanifiesta en expresiones como las siguientes:

“Comer me calma, me tranquiliza...”.

“Todo me agita y toda esa agitación la experimen-to como una sensación de hambre, incluso si acabode comer. Tengo miedo de mí misma, de los senti-mientos a los que estoy expuesta a cada minutosin defensa”.

“Estoy en mi propia cárcel. No me importa lo quedigan los otros, me he sentenciado a la delgadez”.

“La comida no me contesta ni me exige nada”.

“Después de purgarme me relajo”.

“Me siento exitosa cuando bajo medio kilo”.

“No me importa que todos me digan que no estoygorda, que es cuestión de mi mente. Aun cuandosólo está en mi mente, yo llevo los pensamientosahí. Son míos”.

“Cuando como, siento y es mejor no sentir; tengodemasiado miedo”.2

¿Por qué se presentan los trastornos alimenticios?

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iosTambién se detectan fantasías sobre el alimento

que lo identifican como veneno, peligroso o equi-valente del embarazo. Es por esto que en ocasionesel suceso disparador del cuadro anoréxico es elembarazo de alguna persona cercana; las mujeresencuentran una asociación entre alimento, aumentode peso y embarazo. Waller y colaboradores yadesde 1940 formularon la hipótesis del “deseoinconsciente de ser embarazada por vía oral quepodría generar el comer compulsivamente o enotros casos generar culpa y rechazo a la comida.” 14

La represión del deseo de embarazo o la culpa ge-neran rechazo y temores a la sexualidad, frecuen-temente asociados a la anorexia nerviosa.15, 16, 17

Para quienes sufren trastornos alimenticios, lavaloración que hacen de sí mismos está sobrede-terminada por la imagen corporal, en la que sedeposita la autoestima y la sensación de controlsobre su vida. Problemas emocionales de todotipo, conflictos personales en relación con la iden-tidad sexual y de género, con las relaciones inter-personales y la falta de ubicación subjetiva tambiénson determinantes de los trastornos alimenticios.La negativa a comer o la compulsión bulímica seofrecen como escenarios en lo que se despliegandeseos inconscientes que están, como mencio-namos, fuertemente ligados a las vicisitudes dela feminidad.18

La amenorrea primaria o secundaria puede seratribuida a los conflictos psicológicos ya que sepresenta en las primeras fases, antes de que lafalta de alimentos pueda causarla. Una explica-ción es que estos conflictos intervienen en elfuncionamiento del hipotálamo y por ende, en elciclo hormonal.19, 20 Algunos autores sugieren quepuede haber casos de anorexia nervosa leve, enpresencia de oligomenorrea. 21

Los conflictos de las personas con trastornos ali-menticios son inconscientes y se mantienen ocultoshasta para ellas mismas. Sin esta consideración esimposible entender y atender estos trastornos, susmúltiples significados y simbolismos, las fantasíasque se vinculan con la comida y que están detrásde las conductas patológicas. Además, sólo así sepueden comprender determinados rasgos tancaracterísticos del trastorno como sus síntomas, losaltos grados de reincidencia y de abandono deltratamiento, la falta total de conciencia de riesgoy la negativa a buscar ayuda.

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Consecuencias psicológicas, sociales y en la salud

Trastorno alimentario

Conductas de inicio:

• Dietas• Atracones• Purgas• Ejercicio excesivo

Figura 3.Multifactorialidad de los trastornos de la conducta alimentaria

Causas individuales

• Carencias y conflictos personales• Baja autoestima• Sensación de descontrol • Socialización perturbada• Insatisfacción con la imagen corporal• Perfeccionismo y autocastigo• Conflictos con la sexualidad • Sentimientos de inadecuación y vacío

Desafíos de la adolescencia • Cambios en la silueta• Proceso de independencia• Establecimiento de nuevas relaciones• Presiones escolares• Desarrollo de la identidad

Contexto sociocultural

• Ideal de belleza: delgadez• Belleza: determinante de la feminidad (mujeres)• Cultura lipofóbica5

Contexto familiar

• Conflictos parentales y familiares• Crianza inapropiada • Psicopatología de los padres• Abuso físico, sexual o psicológico• Preocupación familiar por el peso

Necesidad de retener el control

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Señales físicas

Algunos indicios de los trastornos alimenticios sondetectables a simple vista. En el caso de la anorexia,el primero y el más visible es la continua y prolon-gada reducción de peso, que puede conducir a ladelgadez extrema y a la desnutrición; ésta se reflejaen la piel reseca y con color grisáceo o amarillento,las uñas quebradizas, el debilitamiento o la caídadel cabello, la intolerancia al frío y la persistenciade bajas temperaturas en pies y manos, que ad-quieren un color morado.

La bulimia es más difícil de detectar porque losatracones y las compensaciones se hacen en secretoy no derivan necesariamente en una continua pérdi-da de peso. En el caso de quienes vomitan es nece-sario buscar signos físicos acompañantes comolesiones o pérdida del esmalte dentario, escoriacionesen las articulaciones interfalángicas de aquellosdedos utilizados para provocar el vómito.

Señales psico-sociales

Las personas con trastornos alimenticios se aíslansocialmente, se vuelven irritables, se sientenculpables o están malhumoradas. La ansiedad, laimpulsividad y la inestabilidad emocional son ras-gos predominantes en quienes padecen bulimia.A veces estas sensaciones se exacerban cerca delas horas de comida.

La permanente preocupación por el peso y la del-gadez de quienes sufren estos padecimientos, porun lado, se extiende al entorno social, de tal modoque critican incisivamente la gordura y, por otro,preguntan constantemente a los demás cómo seven y se comparan insistentemente con otras per-sonas. Como la percepción de sí mismos es dis-torsionada, recurren a los otros en busca deaseguramiento y corroboración.

Las personas con trastorno alimentario no puedenexperimentarse a sí mismas como individuos unifi-cados o autocontrolados, capaces de dirigir su vida.Cuando la anorexia se desarrolla, sienten que laenfermedad está causada por una fuerza miste-riosa que las invade. Otras relatan que se sientendivididas, como segmentadas en dos personas.Aunque pocas lo expresan abiertamente, a lo largode sus vidas han sentido que ser mujer represen-taba una desventaja y que soñaban con triunfar enáreas generalmente consideradas “masculinas”.22, 23

Al mismo tiempo, las personas con trastornos ali-menticios presentan, tanto alto rendimiento estu-diantil como desempeño escolar o profesional, encontraposición con desajustes en lo social, sexualy, en su caso, marital.3

¿Cómo se detectan los trastornos alimenticios?

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Los efectos de los trastornos alimenticios en la saludson diversos grados de desnutrición y desequilibriosfisiológicos que producen diferentes complicaciones.

Los problemas cardiacos van desde las arritmias,debido al abuso de medidas evacuativas, hasta ladisminución del tamaño de las cavidades del cora-zón, disfunciones de las válvulas cardiacas, bajapresión arterial y mala circulación. Hay un alto índicede mortalidad, que va en aumento, debido a proble-mas cardiacos como consecuencia de trastornosalimenticios. Por ello se recomiendan medicionesy exámenes específicos.

La inducción del vómito en la bulimia puede provocaragrandamiento de las glándulas salivales, alcalosismetabólica, pancreatitis, hematemesis, esofagitis,hemorragia digestiva e hipopotasemia, las cualespueden causar un ataque cardiaco. El abuso de con-ductas purgativas puede provocar desequilibrioshidroelectrolíticos de gravedad.

En el caso de las mujeres, la amenorrea -en laanorexia- y las irregularidades menstruales -en labulimia- son síntomas importantes y resultanútiles para establecer un diagnóstico diferencial.En el caso de los hombres se presenta disminucióndel interés sexual, de los niveles de testosterona yanormalidades testiculares.

En ambos padecimientos se presentan síntomasgastrointestinales como dolores e inflamación ab-dominal, fuertes cólicos, constipación y diarreas.

¿Cómo afectan a la salud física los trastornos alimenticios?

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Complicaciones cardiovasculares:

• Hipotensión, bradicardia, arritmias.

• Alteraciones en el trazo electrocardiográfico.

• Disminución del tamaño de las cavidadesdel corazón.

• Falla cardíaca.

Complicaciones digestivas:

• Constipación o diarrea.

• Distensión y molestias abdominales.

• Alteraciones esofágicas.

• Retraso en el vaciado gástrico.

• Disminución de la motilidad gastrointestinal.

Complicaciones renales:

• Disminución del filtrado glomerular y de la ca-pacidad de concentración.

• Alteraciones hidroelectrolíticas: hipopotase-mia, hipocloremia, alcalosis metabólica, hipo-magnesemia, hipofosfatemia, hipocalcemia.

• Edemas periféricos.

• Cálculos renales.

Complicaciones hematológicas:

• Anemia, leucopenia, trombocitopenia.

• Hipoplasia en médula ósea.

Complicaciones endocrinológicas:

• Amenorrea.

• Disminución de los niveles de gonadotrofinas.

• Aumento de los niveles de cortisol y de la hor-mona de crecimiento.

• Atrofia mamaria de labios mayores y de la va-gina en las mujeres.

• Disminución de niveles de testosterona yanormalidad testicular en los hombres.2

Complicaciones óseas:

• Osteopenia, osteoporosis.

• Aumento del riesgo de fracturas patológicas.

• En pacientes prepuberales, estancamiento enel crecimiento y retraso en la maduración ósea.

Complicaciones dermatológicas y dentales:

• Piel seca, agrietada o escamosa, lanugo (comoconsecuencia del aumento de cortisol), equi-mosis por la trombocitopenia.

• Callosidades en el dorso de las manos (signode Russell).

• Erosiones del esmalte dental.

Complicaciones debidas a la anorexia y la bulimia.24

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El personal médico puede utilizar una serie de exá-menes clínicos que le permitan no sólo realizar eldiagnóstico de un trastorno alimenticio y corrobo-rarlo, sino también medir el alcance de sus efectos.

Sin embargo, la divulgación de estas patologías, laexpansión de la preocupación por las mismas anivel social y la circulación de información no con-fiable al respecto han derivado, tanto en una pro-moción de la sintomatología como en un sobre-diagnóstico. Así sucede, por ejemplo, con algunosdesórdenes transitorios de la adolescencia -comola falta de regularidad menstrual- o con conductasde riesgo que no derivan necesariamente en uncuadro de trastorno alimenticio. De igual modo,puede haber desnutrición como consecuencia deotros trastornos psicológicos, tales como depresióny algunas patologías de tipo esquizoide. A su vez,la desnutrición provocada por anorexia puedetener como consecuencia trastornos psicológicossecundarios importantes. De ahí que establecer eldiagnóstico no debe reducirse a una serie de exá-menes de laboratorio; debe llevarse a cabo concalma y teniendo en cuenta la variedad de factoresque influyen en la aparición de un trastorno alimen-ticio y su desarrollo. Cada paciente requiere unaescucha cuidadosa y personalizada que derive enun diagnóstico integral y en una terapéutica opor-tuna de acuerdo con el mismo.

La entrevista psicológica es de gran importanciapara confirmar el diagnóstico de trastorno alimen-ticio, evaluar la situación de riesgo, indagar sobrefactores desencadenantes de las conductas sinto-máticas e iniciar los primeros pasos del procesoterapéutico.25 Resulta sumamente útil para conocerel estado emocional del o la paciente, explorar elfuncionamiento mental y los rasgos de carácter,los conflictos básicos, las dificultades actuales, lasrelaciones con la familia y los pares y las activi-dades que lleva a cabo, entre otros aspectos.Preguntas referidas sobre la actividad física desa-rrollada y a la percepción de su propio cuerpo sonde gran utilidad para el establecimiento deldiagnóstico diferencial; en los trastornos alimen-ticios se suelen negar la enfermedad, la pérdidade peso –en el caso de la anorexia– y las conductaspatológicas –en el de la bulimia–, se teme engor-dar, siempre hay sensación de estar lleno de comiday, a veces, los intereses se reducen a temas asociadosa la imagen, la delgadez, etcétera.

A su vez, las manifestaciones corporales que puedenindicar el padecimiento de anorexia correspondena las de una alimentación insuficiente. Es necesariorealizar los exámenes pertinentes para el diagnós-tico diferencial con diabetes, tumores endocra-neanos, colagenopatías, tiroidismos y embarazo.En el caso de ser vomitadores es necesario detectarsignos físicos como los mencionados y signosdigestivos como pancreatitis, esofagitis, dilatacióngástrica, constipación o ruptura del tubo digestivo.

¿Cómo se hace el diagnóstico de trastorno alimenticio?

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• Entrevista psicológica.

• Mediciones de peso y estatura de acuerdo conla edad y el sexo del paciente.

• Peso relativo, masa corporal, reservas grasas.

• Proteinograma electroforético.

• Valoración del estado nutricio y de reservasgrasas.

• Biometría hemática.

• Perfil hormonal y valoración ginecológica.

• Mediciones de presión arterial y pulso.

• Examen cardiovascular y electrocardiograma.

• Hepatograma, perfil hepático y tiroideo.

• Examen general de orina.

• Glucemia, uremia, colesterolemia.

• Calcemia, fosforemia, magnesemia.

• Tomografía computarizada.

• Eritrosedimentación.

• Ionograma: en busca de hipokalemia y alcalosis-metabólica hipoclorémica, en vomitadores.

¿Qué exámenes deben realizarse?

La atención de los trastornos alimenticios no esfácil ni unívoca; debido a su complejidad, a la mul-titud de factores intervinientes y a la dificultad desu abordaje, el manejo de los mismos es una tareacombinada que requiere la conformación de unequipo de profesionales de diversas disciplinas quetrabajen conjuntamente. A su vez, es necesario res-catar la singularidad de cada caso y escuchar acada paciente en su problemática específica.

El equipo de tratamiento básico debe ofrecer aten-ción médica y psicoterapéutica y, de acuerdo con elcaso, proporcionar terapia familiar o grupal, consulta

ginecológica, psiquiátrica, endocrinológica y nu-tricia con profesionales idóneos que conozcan lostrastornos alimenticios.

No basta una labor de equipo multidisciplinaria,se requiere de un tratamiento interdisciplinario, estoes, que profesionales de distintas disciplinas dise-ñen y establezcan mecanismos de intercambioprofesional constantes y permanentes que permi-tan el trabajo conjunto más allá de las esferas deacción de cada quien. A su vez, la comunicacióndebe extenderse a cada paciente y a su familia.

¿Cómo atender los trastornos alimenticios?

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ios El flujo de información y la relación constante es

de gran importancia para hacer frente a ciertascaracterísticas propias de los trastornos alimen-ticios, tales como el alto grado de reincidencia y lanegación expresada en la falta de conciencia de laenfermedad y de sus riesgos, tanto en quien losufre como en su familia. El trastorno constituyeuna representación sintomática de conflictos in-conscientes, tanto personales como familiares quetienden a trasladarse y reproducirse en el seno delequipo de trabajo, también de manera incon-sciente. Fácilmente la relación entre profesional,paciente y su familia se vuelve adversa,26 de ahí lanecesidad de realizar una revisión constante delequipo terapéutico que incluya el auto-examen delas actitudes propias de sus integrantes.

Por otro lado, las acciones implementadas en cadacampo tienen efectos en otro y la comunicaciónpermanente es lo que permite un conocimiento ple-no del desarrollo del caso. El flujo de informaciónconstante entre las diversas esferas de atención esnecesario para el buen funcionamiento del equipoy el logro del objetivo del tratamiento, que es res-taurar la salud y el bienestar del o de la paciente.La articulación de distintos modelos de trabajoposibilita el enriquecimiento mutuo, pero al mismotiempo requiere de paciencia para sobrellevar mo-mentos de no integración entre los sectores de lasdistintas disciplinas.18

En los casos de anorexia los motivos de consultareferidos con más frecuencia son la pérdida depeso, la amenorrea en el caso de mujeres, dolorabdominal y cambios de conducta. Quienes pade-cen bulimia suelen consultar más tardíamente ylos motivos son irregularidades menstruales en lasmujeres, sobrepeso –cuando se da el caso– y

problemas emocionales de depresión, ansiedad,descontrol y adicciones.

Una vez diagnosticado el trastorno alimenticio esnecesario determinar el nivel de afectación paraestablecer medidas a seguir. Es necesario diferenciarsi el trastorno está en etapa aguda, de mesetao crónica:

• En la etapa aguda se presenta el riesgo demorir por desnutrición o por deterioro corpo-ral, que es indispensable revertir por vía de lahospitalización o, si es posible, de tratamientoambulatorio.

• En la etapa de meseta el riesgo clínico se haestabilizado.

• La etapa crónica se caracteriza por un tiempode evolución mayor a dos años sin signos demejoría.24

Si alguien se encuentra en riesgo, ya sea por des-nutrición, en el caso de la anorexia, o por deteriorode otro tipo, en el de la bulimia, es indispensablela recuperación de la salud corporal y lo recomen-dable es el internamiento hospitalario para res-taurar el estado nutricio y el medio interno. Larecuperación ponderal es gradual y lenta; puedenincluirse comidas dietéticas para lograr una mayorcooperación en el tratamiento y la dieta se amplíade acuerdo con la evaluación médica y con la evo-lución del caso.

El internamiento hospitalario se recomienda tam-bién cuando el contexto familiar no ofrece la con-tención necesaria para hacer frente al padecimiento.Los trastornos alimenticios suelen presentarse

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ioscomo válvula de escape o reguladores de conflic-

tos familiares; cuando la familia no se muestradispuesta a tratarse terapéuticamente y los riesgosde la persona enferma aumentan, se recomiendasu hospitalización.

Cuando se requiere medicación por síntomas afec-tivos asociados al trastorno, como depresión o ideasdelirantes, se hará necesaria la intervención delpsiquiatra. No existe un psicofármaco específicopara atender la anorexia. Se ha advertido que enel uso de antidepresivos por anoréxicos de bajopeso prevalecen los efectos secundarios del medi-camento sobre los efectos antidepresivos; tambiénse corre el riesgo de que algunos medicamentos seanutilizados por sus efectos adelgazantes. En cambio,en casos de bulimia se administran, con buenosresultados, algunos antidepresivos y ansiolíticos.

La psicoterapia es indispensable en el tratamientode los trastornos alimenticios. Los conflictos per-sonales -tales como dificultades en la autoestimay la autopercepción, la vinculación con la familia ylas amistades, el aislamiento, la falta de ánimo y laapatía- son los que originan y sostienen el padeci-miento. La psicoterapia es el camino para encontrarotras vías de resolución de los mismos. El tratamien-to psicológico también contribuye al buen desarrollodel proceso de recuperación en la medida en queinfluye en la toma de conciencia sobre la enferme-dad y sus riesgos, así como en la aceptación de laparticipación de los otros en el proceso de curación,desde el equipo interdisciplinario hasta la familia.

Cuando la situación no es de urgencia médica y ladesnutrición o los desequilibrios no son graves, lo

indicado es el inicio de una psicoterapia individuala la brevedad y su complemento con el apoyo deuna terapia familiar idónea.

Si la persona se resiste a aceptar que tiene un pro-blema, a ser tratada, y la desesperanza frente a lossíntomas o al propio tratamiento aumenta, la terapiade grupo es útil porque establece un encuentrocon “iguales” que sufren las mismas dificultades.Aunque no es suficiente, puede ser de gran apoyocuando el trabajo en otros ámbitos –médico, in-dividual, familiar– no ha podido iniciarse, se haobstaculizado o no ha dado muestras de avance.

El tiempo y la forma de recuperación varía en cadaquien y depende de cada tipo de atención y enrelación con la forma del trastorno alimenticiomismo. Cada caso es diferente, evoluciona o semodifica a su manera. Un alto grado de reinciden-cia es característico de estos trastornos. A veces elinicio de la restauración nutricia contribuye asuperar los síntomas depresivos; en otras, aunqueel grado de desnutrición no sea grave, se requiereapoyo terapéutico prolongado y constante para lamejoría. A su vez, la recuperación ponderal noindica en sí misma la superación del padecimien-to. Si bien es cierto que los trastornos alimenticiospueden tener efectos orgánicos graves, sus causasson psicológicas y familiares y están fuertementemarcadas por lo social, que se refleja en cada casode manera específica. Lo que se arriesga en lostrastornos alimenticios no es sólo el vivir social,laboral o familiar, sino la vida misma.27

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Figura 4.Programa de asistencia

Indicación de tratamiento:

• Tratamiento individual. • Control médico.• Terapia familiar.• Orientación para padres.• Tratamiento psicofarmacológico.

• Terapia grupal.• Seguimiento nutricional.• Educación alimenticia.• Clínica de día.• Tratamiento ambulatorio.

Internamiento si presenta:

• Pérdida de 15 a 25% del peso corporal, dependiendo de la edad.• Desnutrición mayor de 30%.• Desequilibrios hidroeléctrolíticos graves.• Bradicardia significativa: menor a 40 latidos/minuto.• Hipotensión arterial: tensión arterial sistólica menor a 70 mm Hg.• Falta de contención familiar que dificulta el cumplimiento de indicaciones clínicas.• Conductas autoagresivas o de riesgo para los otros sin posibilidad de contención.• Riesgos psiquiátricos graves: ideación suicida, depresión severa, adicción.

Discusión en equipo

Detección y derivación:

• Paciente-familia• Médico general• Escuela

• Psicólogo

• Médico

• Nutricionista

• Ginecólogo

Admisión y diagnóstico prolongado del o de la paciente y de su familia:

• Entrevista psicológica: les evalúa el estado afectivo.

• Evaluación médica y nutricia: del estado general de salud del o de la paciente, del nivel de nutrición y de los desequilibrios internos.

Petición de consulta alequipo multidisciplinario

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Guía de

Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva

Trastornos Alimenticioswww.generoysaludreproductiva.gob.mx