Guia Tecnica Control Calidad Mediciones Cuantitativas

7/24/2019 Guia Tecnica Control Calidad Mediciones Cuantitativas

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DEPARTAM

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LABORATORIO

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CIONAL

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DE

REFERENCIA

Instituto de

Salud PblicaMinisterio de Salud

GUA TCNICA PARA CONTROL DE CALIDADDE MEDICIONES CUANTITATIVAS EN ELLABORATORIO CLNICOMARZO, 2015

DOCUMENTOS TCNICOS PARA EL LABORATORIO CLNICO


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AUTOR (ES):BQ. Ren Gmez Lagos.Jefe Seccin Qumica Clnica. Subdepartamento de EnfermedadesNo Transmisibles. Departamento Laboratorio Biomdico Nacional yde Referencia. Instituto de Salud Pblica de Chile.

BQ. Hugo Moscoso Espinoza.Jefe Subdepartamento de Enfermedades No Transmisibles.

Departamento Laboratorio Biomdico Nacional y de Referencia.Instituto de Salud Pblica de Chile.

TM. Eduardo Retamales Castelletto.Jefe Seccin Hematologa. Subdepartamento de Enfermedades NoTransmisibles. Departamento Laboratorio Biomdico Nacional y deReferencia. Instituto de Salud Pblica de Chile.

BQ. Carolina Valenzuela Barros.Jefe Seccin Inmunologa. Subdepartamento de Enfermedades NoTransmisibles. Departamento Laboratorio Biomdico Nacional y deReferencia. Instituto de Salud Pblica de Chile.

REVISORES INTERNOS

TM. Mitzy Celis Morales.Jefe Seccin Coordinacin de Redes de Laboratorio.Subdepartamento Coordinacin Externa. Departamento LaboratorioBiomdico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pblica deChile.

BQ. Paola Pellegrini Pinto.Profesional Seccin Qumica Clnica. Subdepartamento deEnfermedades No Transmisibles. Departamento LaboratorioBiomdico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pblica deChile.

Dra. Vernica Ramrez Muoz.Jefe Subdepartamento Coordinacin Externa. DepartamentoLaboratorio Biomdico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud

Pblica de Chile.

REVISORES EXTERNOST.M. Mg Cs Jos Daz Garrote.Profesor e investigador asociado al Centro de Tecnologas para elCncer. Instituto de Ciencias Biomdicas, Programa de BiologaCelular y Molecular. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.Reviewer Consensus Committee on Hematology, Clinical LaboratoryStandards Institute (CLSI)

Dr. Claudio Medel Polanco.Jefe Laboratorio Comunal Las Condes.

Dra. Carolina Prieto Castillo.

Presidente Sociedad Mdica de Laboratorio Clnico. DirectoraFormato Clnico Chile. Jefe Laboratorio Central Hospital DIPRECA

GUA TCNICA PARA CONTROL DE CALIDADMEDICIONES CUANTITATIVAS EN EL LABORATORIO CLNICO


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3Departamento Laboratorio Biomdico Nacional y de Referencia.Instituto de Salud Pblica de Chile.

GUA TCNICA PARA CONTROL DE CALIDAD DEMEDICIONES CUANTITATIVAS EN EL LABORATORIOCLNICO

RESUMEN

Estas recomendaciones corresponden a unaactualizacin y reemplazo del documento isp-cc-03/2009 Gua tcnica normalizada de control decalidad - control de calidad interno y externo paraanalitos en el Laboratorio Clnico. Estas son elabo-radas por los Laboratorios Nacional y de Referencia

Inmunologa, Qumica Clnica y Hematologa delInstituto de Salud Pblica y revisadas por un grupode expertos con demostrada experiencia en el m-bito del aseguramiento de la calidad. El contenidode este documento describe una gua tcnica paraplanificar el control de calidad, entrega definicionesy sugerencias en el uso adecuado de los datos ob-tenidos en el control de calidad interno y externo,adems proporciona herramientas y lineamientosgenerales que permiten al laboratorio clnico ase-gurar la calidad de sus resultados como apoyo a lasdecisiones clnicas.

ALCANCE

Esta gua permite orientar sobre las prcticasaceptadas a nivel internacional para el asegura-miento de la calidad de los resultados analticosde laboratorio clnicos. Entrega directrices para laelaboracin de procedimientos de control de ca-lidad, que les permitan controlar los resultadosen una corrida analtica, evaluar la competenciay desempeo analtico del proceso de medicincuantitativo de acuerdo a la calidad prevista paraanlisis clnicos.

INTRODUCCIN

El Instituto de Salud Pblica de Chile ha elabo-rado esta gua de control de calidad interno y exter-no con la participacin de los Laboratorios Nacio-nales y de Referencia de Inmunologa, Hematologay Qumica Clnica, con la finalidad de recomendarun proceso normalizado para el control de calidad

interno y externo y a travs de sta forma obteneruna mejora continua y uniforme de la calidad de lasprestaciones de los laboratorios clnicos del pas.

En esta ltima dcada, la mejora continua de lascaractersticas de desempeo de los mtodos ana-lticos, donde la diversidad de exmenes, el desa-rrollo tecnolgico y la informtica, han contribuidoal enorme desarrollo del laboratorio clnico. Hoy, ladisponibilidad de herramientas que permiten pla-near y controlar la calidad analtica de los exmenesasegura la liberacin de resultados tiles para eldiagnstico clnico.

Los primeros ensayos de evaluacin de la calidadcon el propsito de disear estrategias encamina-das a mejorar su desempeo, fueron desarrolladospor Levey y Jennings (1950) quienes propusieronla adaptacin de los procedimientos de control decalidad industrial empleados por Shewhart a los la-boratorios clnicos, transformndose en la primeraevidencia de la aplicacin de cartas de control en elrea del laboratorio clnico.

En 1952, Henry y Segalove introducen estndaresy muestras de pacientes determinadas por duplicadopara la elaboracin de cartas de control tipo Levey yJennings. En sus inicios, los criterios de evaluacinpara juzgar el desempeo de los mtodos incluyeronlas reglas de control 2s y 3s, sin embargo, con el


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desarrollo y uso ms frecuente de multianalizadores,pronto se evidenci que la regla de control 2s au-mentaba el nmero de eventos falsamente positivos,por lo que luego se la consider como una regla indi-cativa de situaciones de alarma ms que una reglade control. A fines de 1974, Haven propuso la regla 22s. Estas reglas de control junto con otras fueronorganizadas por Westgard, quien inici estudios es-tadsticos para el clculo de dos caractersticas que

determinan el desempeo de sistemas de control yque corresponden a la probabilidad de deteccin defalsos rechazos (Pfr) y a la probabilidad de deteccinde error (Pde). La grfica de estas probabilidades y eltamao del error analtico se conocen como grficosde funcin de poder y son empleados para compararla capacidad de deteccin de error entre varias reglasde control.

En este trabajo de Westgard y Groth propusieronque los procedimientos de control de calidad debenincluir dos tipos de reglas de control, aqullas sen-

sibles a la deteccin del error sistemtico (saltos ytendencias) y otras sensibles a la deteccin de erro-res aleatorios (imprecisin incrementada). Estudiosposteriores, Westgard y col. en 1981 describe unaserie de reglas adicionales; dos reglas para detec-cin de errores aleatorios (reglas de control 13s yR4s) y tres reglas para la deteccin de errores siste-mticos (22s, 41sy 10x), combinacin de reglas quehoy conocemos como reglas de Westgard o multi-rreglas de control de calidad.

Establecer los requisitos de calidad analtica esuna necesidad de los procedimientos analticos yser declarados en trminos de Error Total mximopermitido (ETa), permiti evaluar la competenciaanaltica de cada determinacin, este modelo fuepropuesto inicialmente por la agencia gubernamen-tal de los Estados Unidos, conocida como ClinicalLaboratory Improvement Amendments en 1988(CLIA 88) y a partir de su publicacin, Westgarddesarroll las grficas de funcin de poder una se-rie de grficos de especificaciones operacionales

del proceso conocidos como grficos OPSpecs,los cuales permiten evaluar el desempeo de unproceso analtico y posteriormente establece unaecuacin matemtica que permite el clculo delnmero de sigmas Sigma Mtrico, estableciendoas un nuevo modelo de reglas de control basadas

en la estrategia seis sigma. Es as como hoy lossistemas de anlisis altamente automatizados, serelacionan principalmente con la presencia de erro-res sistemticos debido a que los errores aleatoriosestn bien controlados por la operacin del sistema,por ello Westgard introduce la necesidad de detec-tar el Error Sistemtico Crtico que es el tamao delerror que es medicamente importante y necesariodetectar por el procedimiento de control de calidad.

Para determinar la competencia y desempeoanaltico de sus exmenes, el laboratorio clnicodebe establecer un requisito de calidad analticapara cada analito y disponer de dos parmetros pararealizar los clculos, al respecto, su imprecisin einexactitud, el primer estimador se obtiene a travsdel control interno (coeficiente de variacin %CV),mientras que el segundo estimador se obtiene ha-bitualmente a partir de un programa de evaluacinexterna de la calidad (% de Sesgo o Desvo RelativoPorcentual, DRP, Bias en ingls).

DEFINICIONES

- Carta control de Levey-Jennings:mtodogrfico que muestra los resultados de los con-troles. Los resultados se grafican secuencial-mente en el tiempo (eje X), y el resultado de lamedicin (eje Y).

- Carta OPSpecs:Especificaciones operacio-

nales del proceso describen la imprecisine inexactitud permitidas para un mtodo y elcontrol de calidad estadstico necesario paramonitorear y asegurar el cumplimiento de losrequisitos de calidad analticos y/o clnicos deuna determinacin de laboratorio.

- Competencia analtica: pericia, aptitud,idoneidad o capacidad que tiene un mtodoanaltico para lograr cumplir con los requisitosde calidad, que estn definidos como ptimospor el laboratorio clnico para un determinadoanalito, habitualmente definido a travs delError Total mximo permitido, de forma tal, queel Error Total obtenido para un analito determi-nado en el laboratorio sea menor que el ErrorTotal mximo permitido (ETa) o sus componen-tes por separado.


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- Control de calidad: rea de la gestin decalidad enfocada en el cumplimiento de los re-quisitos de calidad.

- Corrida analtica: Intervalo (perodo detiempo o una serie de medidas) para el cual seespera que la precisin y la exactitud del siste-ma de medicin sean estables.

- Desempeo analtico: capacidad del la-

boratorio clnico para evaluar el proceso decontrol de calidad considerando imprecisin einexactitud mxima permitida, rango analtico,interferencias, recuperacin y tambin la fre-cuencia y duracin del error analtico. Para suclculo se pueden utilizar metodologas como:Cartas OPSpecs, Sigma mtrico y el Error Sis-temtico Crtico.

- Error de medida:es la diferencia entre el re-sultado de una medicin y el valor verdaderodel mensurando.

- Error aleatorio:diferencia entre un resultadoconcreto de una medida y el resultado promedioque podra observarse con un nmero infinitode mediciones del mismo mensurando llevadasa cabo en condiciones de repetibilidad.

- Error sistemtico: el valor medio que pu-diera resultar de un nmero infinito de medi-ciones del mismo mensurando llevadas a caboen condiciones de repetibilidad, menos el valor

verdadero del mensurando.- Error Sistemtico Crtico: corresponde al

tamao del error sistemtico mdicamente im-portante que es necesario detectar por el pro-cedimiento de calidad, para cumplir y mantenerun requisito de calidad definido.

- Error Total:Efecto combinado o neto del erroraleatorio y sistemtico.

- Error Total mximo permitido (ETa): re-quisito de calidad analtico que establece un

lmite para la imprecisin (error aleatorio) y lainexactitud (error sistemtico) y que son per-mitidos en solo una medicin o en un resultadode un nico examen.

- Exactitud:grado de concordancia entre el re-sultado de una medicin y un valor verdadero

del mensurando; el concepto comprende vera-cidad y precisin, aplica a un resultado.

- Imprecisin: grado de dispersin de losresultados independiente de las medicionesobtenidas bajo condiciones especficas. Losparmetros estadsticos que la definen son ladesviacin estndar o coeficiente de variacin.

- Incertidumbre: parmetro asociado a los

resultados de una medicin que caracteriza ladispersin de los valores que podran ser razo-nablemente atribuidos al mensurando.

- Lmites de carta control:criterios grficosque permite evaluar si un procedimiento demedicin se encuentra dentro o fuera de con-trol. Ellos se calculan por lo general a partir dela media y la desviacin estndar que se deter-mina en virtud de una operacin estable.

- Medicin: conjunto de operaciones que

tienen por finalidad determinar un valor deuna magnitud.

- Material de control:sustancia que tiene unao varias de sus propiedades establecidas parapermitir su uso en una serie analtica cuantita-tiva que permita conocer la imprecisin de lasmediciones.

- Material de Referencia:material o sustanciapreparada por un Organismo Nacional o Interna-cional reconocido, en que uno o varios valores

de la(s) propiedad(es) es (son) suficientementehomogneo(s) y bien definido(s) para permitirsu uso para calibrar un aparato, evaluar un m-todo analtico o asignar valores a materiales.

- Probabilidad de falso rechazo (Pfr):des-cribe la probabilidad de rechazar una corridaanaltica cuando no hay errores analticos adi-cionales a la imprecisin inherente al proceso,idealmente Pfrdebe ser 0, ninguna corrida debeser rechazada en falso (falsas alarmas).

- Probabilidad de deteccin del error (Pde):describe la probabilidad de detectar un error enuna corrida analtica cuando est presente, adi-cional a la imprecisin inherente al proceso,idealmente Pdees 1, los errores son detectados el100% cuando ocurren (verdaderas alarmas).


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- Precisin: grado de concordancia entre re-sultados obtenidos de repeticiones de la mis-ma muestra y bajo condiciones estipuladas.

- Reglas de Westgard: Serie de reglas decontrol usadas en el procedimiento de con-trol de calidad para analizar la medicin delcontrol.

- Repetibilidad:precisin de los resultados de

una medicin obtenidos con el mismo mtodo,el mismo operador, el mismo instrumento demedida y durante un tiempo definido.

- Reproducibilidad:precisin de los resulta-dos de una medicin obtenidos con el mismomtodo, sobre el mismo mensurado pero endistintas condiciones (diferentes operadores,lote de reactivos, equipos de medida, labora-torios, etc.).

- Sesgo:es la diferencia entre los resultados

esperados y los valores de referencia acep-tados.

- Sigma Mtrico (SM): es una medida querelaciona el lmite de tolerancia mximo es-tablecido para un proceso con el desempeoanaltico de dicho proceso y que tan frecuentees la probabilidad que ocurran defectos.

- Trazabilidad:propiedad de una medicin odel valor de un patrn, que debe estar relacio-nado a referencias establecidas, generalmente

patrones nacionales o internacionales, pormedio de una cadena ininterrumpida de com-paraciones, todas ellas con incertidumbresestablecidas.

- Veracidad: grado de concordancia entre elpromedio de los resultados de infinitas medi-ciones y un valor de referencia.

- Verificacin:confirmacin mediante exameny obtencin de evidencia objetiva de que se hancumplido los requisitos especificados.

DESARROLLO

Para establecer un proceso de control en el la-boratorio clnico, se requiere previamente que el

instrumento/equipo sea apropiadamente califica-do, que el mtodo analtico propiamente tal, seavalidado o verificado de forma adecuada y demos-trable, para ello es primordial que el laboratorioclnico defina un requisito de calidad analtica paracada mtodo analtico cuantitativo (CLIA, variabi-lidad biolgica, decisin clnica, por ejemplo). Acontinuacin conocer la imprecisin del mtodoanaltico a travs de su control de calidad interno

y conocer su inexactitud a travs de su control decalidad externo, parmetros con los cuales, puedeaproximarse a conocer el Error Total de su mto-do en condiciones de rutina. Estos datos puedenser considerados como el nivel inicial de calidad,en condiciones de estabilidad del mtodo. Unavez conocido el Error Total, proceder a evaluar lacompetencia y desempeo analtico, utilizando al-guna metodologa a definir por el laboratorio cl-nico (Cartas OPSpecs, Sigma Mtrico, Error Sis-temtico Crtico, por ejemplo). Luego, segn losdatos obtenidos en la evaluacin del desempeoanaltico, calificar su rendimiento (por ejemplo:inaceptable, marginal, bueno, muy bueno, ptimo)y proponer las mejoras que ameriten, en caso queel mtodo no cumpla con los requisitos de calidadestablecidos por el laboratorio clnico y para losque cumplan los requisitos de calidad, mantenery si es posible, mejorar su desempeo analtico.

En relacin a los requisitos de calidad analtica,se recomienda revisar: El consenso de Estocolmo

Strategies to set Global Analytical Quality Spe-cifications in Laboratory Medicine - Consensusagreement, que fue publicado en: ScandinavianJournal of Clinical and Laboratory Investigation1999; 59:585, donde se presenta un modelo je-rrquico consistente en cinco opciones donde losprimeros puestos los ocupan aquellos criterios di-rectamente relacionados con la satisfaccin de lasnecesidades mdicas para el diagnstico, segui-miento, pronstico y tratamiento del paciente; eltercer puesto est definido por las opiniones de los

expertos en temas clnicos o de calidad, mientrasque los dos ltimos puestos estn relacionadoscon las prestaciones de los mtodos analticos,pero sin relacin con la satisfaccin de los re-quisitos mdicos como por ejemplo las especifi-caciones mnimas de consenso entre Sociedades


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Cientficas u Organismos Reguladores y criteriosde los programas de evaluacin externa de la cali-dad para un rendimiento aceptable.

Se recomienda utilizar el siguiente Esquema:

Planificar Controlde Calidad

Establecer Requisitosde Calidad

Estimar DesempeoMtodo Analtico

(Verificacin - Validacin- Historia CC)

Realizar Control deCalidad Interno

Realizar Control deCalidad Externo

Estimar Error Aleatorio Estimar Error Sistemtico

Estimar Error Total

Calificar MtodoAnaltico

Proponer Mejoras

1. CONTROL DE CALIDAD INTERNOEl propsito del control interno es evaluar el

desempeo del sistema de medicin para liberar losresultados de las muestras de pacientes procesadasbajo las mismas condiciones de trabajo. Permitendetectar desvos y variabilidad del sistema analtico,para tomar acciones preventivas y apoyar en la me-

jora del desempeo.

1.1 Seleccin de material control1.1.1. El laboratorio debe seleccionar el material de

control basado en las siguientes premisas:

i. Que se asemejen lo ms posible a mues-tras de pacientes en cuanto a su reactividadcon el sistema de medicin utilizado.

ii. Se pueden elegir de primera opinin (fabri-cante) y/o tercera opinin (independiente),siendo los ltimos ms recomendablescomo alternativa.

iii. Los controles tambin pueden ser preparados

por el propio laboratorio, como es el caso deun pool de plasma normal para control depruebas de coagulacin y este debe realizarsecon las precauciones de estabilidad y seguri-dad para el personal de laboratorio.

iv. Los controles pueden elegirse con valoresasignados previamente al sistema de me-dicin o no valorados, la decisin de culescoger depende del laboratorio y puedebasarse en criterios como la estabilidaddel desempeo del mtodo, costos, dis-ponibilidad y comparacin de resultadoscon grupo par, entre otros. En cualquierade las alternativas, es recomendable queel laboratorio establezca sus intervalos deaceptacin del control.

1.1.2. Seleccionar al menos dos niveles de materialcontrol, salvo que por anlisis de desempe-o en cartas normalizadas OPSpecs o cl-culo del Sigma Mtrico o Error SistemticoCrtico, haya demostrado que el nmero de

controles a utilizar sea distinto a lo indicado.1.1.3. El material de control se debera escoger con-

siderando su estabilidad, disponibilidad encantidad suficiente para mantener un anlisisa travs del tiempo, idealmente por al menos6 meses, o por el tiempo que sea posible deacuerdo a la estabilidad del material, se sugiereel uso de controles de tercera opinin, de matrizsimilar a las muestras en estudio e incluirlos enuna corrida analtica, es recomendable utilizar

material(es) de control trazable(s).1.1.4. El nivel de concentracin del control, en lo

posible debe estar comprendido en el inter-valo de referencia biolgico normal y bajo osobre ste y/o prximos a los lmites de de-cisin mdica.


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1.1.5. Cada laboratorio clnico debe disponer de uninstructivo de preparacin y conservacin demateriales de control y calibradores.

1.1.6. Se recomienda que si una corrida analtica co-rresponde a un nmero pequeo de muestras,los controles podran ubicarse al principio yal final de la ejecucin para detectar cambios,podran ser espaciados uniformemente o po-dran distribuirse al azar entre las muestras depacientes para detectar errores. Para un granvolumen de muestras, en equipos que produ-ce continuamente resultados, una corrida ana-ltica se puede definir como un determinadointervalo de tiempo y los controles seran ana-lizados y evaluados al comienzo de una corri-da y posteriormente, cada vez que ocurra unanueva corrida, es decir, el siguiente intervalode tiempo o un nmero definido de muestras.

1.2. Carta control de Levey-Jennings1.2.1. Obtener con cada uno de los controles como

mnimo, 20 resultados en a lo menos 20 dasdistintos. Si los datos no estn disponiblesen el perodo, pueden establecerse valoresprovisionales a partir de los datos recopila-dos. Si se dispone de menos tiempo se pue-den hacer dos determinaciones diarias por10 das consecutivos y establecer una mediay desviacin estndar provisoria, hasta tener

un mes de resultados.1.2.2. Eliminar los valores extremos por la prueba

de Dixon (Ver ejemplo Anexo N1) o Grubbs(Ver Anexo N2) u otro que cumpla con elmismo objetivo.

1.2.3. Los resultados obtenidos durante la valora-cin del material control permite asignar lamedia aritmtica ( ) y desviacin estndar(s) y construir la carta control de Levey-Jen-nings, considerando los lmites de control:

+ 1s (68,26% de los datos);

+ 2s, lmite de precaucin (95,44% delos datos);

+ 3s, lmite de control o alarma (99,73%de los datos).

1.2.4. Incorporar en la carta control de Levey-Jen-nings los resultados obtenidos a partir deldato 21, que es cuando se comienza a usarcomo carta control.

1.2.5. Se sugiere calcular el coeficiente de variacindel mtodo al menos mensualmente para co-nocer su imprecisin y posterior anlisis desu desempeo.

1.3. Reglas de WestgardUtilizar como base para el procedimiento de con-

trol de calidad cinco reglas de control: 13S, 22S, R4S,41S, 10X, salvo que por anlisis de desempeo encartas normalizadas OPSpecs o clculo del SigmaMtrico o Error Sistemtico Crtico haya(n) demos-trado que la(s) regla(s) a utilizar sea(n) distinta(s) ala(s) indicada(s).

Cada regla a aplicar tiene una probabilidad de

detectar el error (Pde) y una probabilidad de falsorechazo (Pfr). Se recomienda seleccionar reglas conprobabilidad de deteccin de error elevada, eliminarreglas operativas con probabilidad de falsas alar-mas superior al 5 % y elegir al menos una reglaque detecte el error sistemtico y otra para el erroraleatorio, tabla N1.

Tabla N1:Reglas de Westgard y el tipo de error al que se asocia.

REGLAS DE CONTROL TIPO DE ERROR

13S Aleatorio

22S Sistemtico

2de32S Sistemtico

R4S Aleatorio

31S Sistemtico

41S Sistemtico

10X Sistemtico

12X Sistemtico


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1.3.3. Otro mecanismo para mejorar la capacidad dedeteccin de errores sin aumentar los falsos re-chazos, es el uso de diversas combinaciones dereglas de control que permitan interpretarlas enun orden lgico, de acuerdo al nmero de me-diciones de control (N), es denominado comoalgoritmo de Westgard. (Ver Anexo N3).

1.3.4. Aplicar la(s) regla(s) dentro de una corridaanaltica para un nico nivel de control o en-tre distintos niveles de control, con el fin deobtener un nmero de mediciones de controlnecesarias para aplicar la(s) regla(s).

1.3.5. Aplicar la(s) regla(s) a los resultados del ma-terial control en la carta control de Levey-Jen-nings y decidir si la corrida analtica se acepta(en control) o se rechaza (fuera de control).

1.3.6. Mantener y completar los registros que sederiven de esta actividad.

1.4. Acciones correctivas1.4.1. Frente a un resultado fuera de control se su-

giere realizar las siguientes acciones:

1.4.1. Revisar la ejecucin del procedi-miento y las instrucciones de traba-jo, para descartar errores.

1.4.2. Revisar carta control para determinarsi el error afecta a todos los niveles

de control o alguno en particular(normal o patolgico) e identificar laregla de rechazo para determinar eltipo de error.

1.4.3. Relacionar el tipo de error con las po-tenciales causas tales como: control yreactivos con nuevos lotes, fecha devencimiento de los controles y reacti-vos, temperatura de almacenamiento.

1.4.4. Revisar registro de problemas y so-luciones del control de calidad, paraacciones inmediatas.

1.4.5. Repetir la medicin utilizando elmismo material de control.

1.4.6. Si se acepta el resultado, registrarlos datos.

1.4.2. Si se mantiene el resultado fuera de controlse sugiere realizar las siguientes actividades:

1.4.2.1. Recalibrar el mtodo manteniendo elnmero de lote del calibrador.

1.4.2.2. Cambiar los reactivos manteniendoel mismo lote.

1.4.2.3. Incorporar en la corrida un materialde control alternativo.

1.4.2.4. Si dispone de material control alter-nativo slo para alguno de los nive-les de control, re-analizar las mues-tras con resultados relacionadoscon el nivel de control que presentaproblemas; si el control alternativoest correcto slo puede informaraquellas muestras que se encuentrandentro del intervalo de confianza delcontrol utilizado.

1.4.2.5. Repetir la prueba, si se aceptan losresultados registrar los datos.

1.4.2.6. Si el valor no mejora, solicitar revi-sin por parte del servicio tcnicoespecializado en el instrumento.

1.4.2.7. Analizar si esta situacin correspon-de a una no conformidad, si corres-ponde, detallar su causa, tratamientoy accin correctiva aplicada.

1.4.2.8. Evaluar si corresponde aplicar unaaccin preventiva.

1.4.2.9. Mantener y documentar los registrosadecuados que demuestren eviden-cia de esta actividad.

2. CONTROL DE CALIDAD EXTERNO2.1. El Laboratorio requiere complementar el

Control de Calidad Interno con un Programade Evaluacin Externa de la Calidad para lasprestaciones que este realiza.

2.2. Los resultados del control de calidad externorequieren estar documentados en registros quecontengan a lo menos la siguiente informacin:

- Valor asignado por el organizador delprograma.


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- Valor informado por el laboratorio.

- % Coeficiente de variacin.

- Error o Sesgo.

- % de Sesgo o Desvo Relativo Porcentual.

- Puntaje Z o ndice de desviacin estndar(IDS).

- Indicar desempeo en el programa deevaluacin externo (satisfactorio, cues-

tionable o insatisfactorio).2.3. La direccin del laboratorio, encargado de

calidad y encargado de metrologa, este lti-mo si est designado; analizan los resultadosy grficos cada vez que se dispone de un in-forme de resultados del Programa de Evalua-cin Externa para detectar No Conformidadesy aplicar las acciones correctivas y mejorasque correspondan. Para esto es necesarioque el laboratorio implemente y desarrollelos registros adecuados que demuestren evi-dencia de esta actividad.

3. EVALUACIN DE LA COMPETENCIA YDESEMPEO ANALTICO

3.1. Competencia3.1.1. Realizar la evaluacin de la competencia ana-

ltica del laboratorio mediante la determina-cin de Error total (ET). Se sugiere realizar el

clculo de acuerdo a la frecuencia de su pro-grama de evaluacin externa de la calidad.

3.1.2. Calcular el error total considerando la si-guiente frmula:

. ET= %Sesgo + Z x %CV

. Donde, % Sesgo se puede obtener a partir deun programa de evaluacin externa de la ca-lidad, el %CV a partir del anlisis estadsticode los datos del control interno. El valor Z sesuele establecer como 1,65, para especificar

que una corrida analtica debera ser rechaza-da cuando la tasa de defectos alcanza el 5%(Ver ejemplo Anexo N4)

3.1.3. Utilizar el valor obtenido del ltimo controlexterno, en caso de que durante el perodo deevaluacin no disponga del %Sesgo, debido

a por ejemplo, la periodicidad del programade evaluacin externo

3.1.4. Comparar el Error total del analito obtenidoen el laboratorio con el Error Total mximopermitido (ETa) establecido como requisitode calidad por el laboratorio y que puedeestar basado en criterios indicados poruna organizacin internacional o nacional(CLIA, Clinical Laboratory ImprovementAmendments; USA; RiliBk, Medical Coun-cil de Alemania, Instituto de Salud Pblicade Chile u otros).

3.1.5. El Laboratorio es competente en la determi-nacin de un analito cuando su Error Total esmenor o igual al Error Total mximo permitido,que haya sido establecido por el laboratorio.

3.1.6. El laboratorio debe implementar y desarrollarlos registros adecuados que demuestren evi-dencia de esta actividad.

3.2. DesempeoSe recomienda de acuerdo al estado del arte las

siguientes: tres herramientas para evaluar el desem-peo del proceso de control de calidad, en dondeel laboratorio debe optar por al menos una de ellas(ver anexo 5 sobre herramientas para evaluacin deldesempeo).

3.2.1. Cartas Normalizadas OPSpecsUna Carta Normalizada OPSpecs muestra la re-

lacin entre la calidad requerida para una prueba,la imprecisin e inexactitud y el control de cali-dad necesario para asegurar que la calidad puedeser alcanzada en cada corrida analtica, en ella seobserva la inexactitud permitida en el eje Y versusla imprecisin permitida en el eje X, junto con loslmites de operacin que corresponden a diferen-

tes reglas y diferentes nmeros de mediciones decontrol (N). Se muestra tambin una lnea para loslmites mximos de un proceso estable o un criteriode error total usado para juzgar la aceptabilidad enun estudio de evaluacin de mtodo. La imprecisine inexactitud de un mtodo individual es presentadopor un punto operacional.


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3.2.1.1. Las cartas normalizadas OPSpecs son 8 yellas difieren en el poder de deteccin delerror, 90% 50% y en el nmero de me-diciones de control a utilizar, 2, 3, 4 o 6.

3.2.1.2. Se recomienda utilizar, carta normalizadaOPSpecs con un 90% de deteccin delerror y dos niveles de control (N) (2 medi-ciones de controles).

3.2.1.3. Para utilizar las cartas normalizadas, sedebe normalizar previamente el %CV y%Sesgo. (Ver ejemplo Anexo N5).

3.2.1.4. El punto operacional debe estar por de-bajo de la lnea operacional con un falsorechazo menor al 5%.

3.2.1.5. El punto operacional ptimo debera estar entierra firme, esto es por debajo de la lneaoperacional ms a la izquierda de la carta.

3.2.1.6. Si el punto operacional est entre las l-

neas operacionales con un falso rechazomenor al 5%, es decir, en aguas pocoprofundas deben aplicarse acciones co-rrectivas y de mejora.

3.2.1.7. Si el punto operacional est fuera de las lneasoperacionales se sugiere cambiar la carta nor-malizada privilegiando el Pdede la carta.

3.2.1.8. Identificar la regla de Westgard a aplicar enla aceptacin o rechazo de la corrida analti-ca para el perodo siguiente a la evaluacin.

3.2.1.9. El laboratorio debe implementar y desa-rrollar los registros adecuados que de-muestren evidencia de este anlisis.

3.2.2. Sigma Mtrico (SM)La herramienta sigma mtrico expresa la capacidad

del proceso y se basa en el modelo seis sigma, la cualpermite el clculo del nmero de desviaciones tpicas osigmas que se encuentran dentro de unos lmites detolerancia establecidos para cada producto o proceso.As, cuanto mayor es el nmero de sigmas que estnentre los lmites tolerables, menor es el nmero de pro-ductos defectuosos o no conformes. Los productos o

procesos al que se hace referencia son los resultados decontrol que permiten la validacin de una corrida analti-ca para un procedimiento de medida dado.

Los productos defectuosos o no conformes sonaquellos resultados de control que no cumplen unaregla de control preestablecida para un procedi-miento de medida dado.

3.2.2.1. Para el clculo del sigma mtrico del m-todo asociado al analito que est determi-nando, aplicar la siguiente frmula:

%CV

%Sesgo-%TEamtricoSigma =

Ver ejemplo Anexo N5

3.2.2.2. La interpretacin del SM para dos medi-ciones (dos niveles) de material control seindica en tabla N2:

3.2.2.3. El laboratorio debe implementar y desarro-llar los registros adecuados que demues-tren evidencia de este anlisis.

VALOR DE SMREGLAS DE CONTROL

ASOCIADASDESEMPEO

> 6,0 13.5S

o 13S

Excelente

> 5,0 y < 6,0 13S o 12.5S Bueno

> 4,0 y < 5,0 12.5So 13S/22S/R4S Marginal, debe mejorar la imprecisin

< 4,0 13S/22S/R4S/41sPobre, aumentar a N=4 para mejorar imprecisin einexactitud

Tabla N2:Muestra la relacin entre el valor del sigma mtrico, la regla de control (Westgard) y el desempeo del mtodo analtico.


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3.2.3. Error sistemtico crtico (EScrit)El error sistemtico crtico nos muestra el tama-

o del error que es necesario detectar a travs delprocedimiento de control de calidad y tiene relacindirecta con el sigma mtrico lo que implica que esun complemento del desempeo de la capacidaddel proceso expresado como un nmero de sigma.Al respecto, con una alta capacidad de proceso,los errores que causan resultados defectuosos son

grandes y sern fcilmente detectados por el proce-dimiento de control de calidad, cuando la capacidaddel proceso se reduce, los errores que deben serdetectados se hacen ms pequeos, lo que requieremejorar la capacidad de deteccin del procedimien-to de control de calidad.

3.2.3.1. Para el clculo del error sistemtico crticoasociado al analito que est determinando,aplicar la siguiente formula con un 95% deconfianza:

EScrit =

%TEa - %Sesgo%CV

- Z

Donde Z, es un valor que especifica unatasa mxima de defectos con la cual unacorrida analtica debe ser rechazada. El va-lor Z se suele establecer como 1,65, paraespecificar que una corrida analtica debe-ra ser rechazada cuando la tasa de defectosalcanza el 5%, es decir, cuando el 5% dela cola unilateral de la distribucin normalsupera la tolerancia definida o requisito de

calidad. Ver ejemplo Anexo N5

3.2.3.2. La interpretacin del EScrit para dos me-diciones (dos niveles) de material controlse indica en tabla N3:

3.2.3.3. El laboratorio debe implementar y desarro-llar los registros adecuados que demues-tren evidencia de este anlisis.

VALOR DEESCRIT

REGLAS DE CONTROLASOCIADAS

DESEMPEO

> 4,0 13.5S o 13S Excelente

> 3,0 y < 4,0 13S o 12.5S Bueno, puede mejorar el proceso de control de calidad.

> 2,0 y < 3,0 12.5So 13S/22S/R4SMarginal, debe mejorar el proceso de control de calidad. Porejemplo: disminuir la imprecisin

< 2,0 13S/22S/R4S/41s Pobre, aumentar a N=4 para mejorar imprecisin e inexactitud

Tabla N3:Muestra la relacin entre el valor del error crtico sistemtico, la regla de control (Westgard) y el desempeo del mtodo analtico.


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ANEXOS

Anexo N1 Ejemplo eliminacin de valores extremos, Prueba de DixonAnalito (X), a partir del material de control interno se obtienen 20 datos, los cuales se deben ordenar de

menor a mayor Tabla N4.

Serie Concentracin Concentracin

N = 20 mg/dL mg/dL (ordenar)

Z(1) = 1 130,9 123,1

Z(2) = 2 146,9 125,9

Z(3) = 3 123,1 130,9

4 140,0 131,3

5 134.3 134,3

6 143,7 135,7

7 125,9 136,0

149,5 138,9

131,3 140,0

138,9 143,7

135,7 146,9

Z(H-2) = 18 136,0 147,2

Z(H-1) = 19 150,0 149.5

Z(H) = 20 147,2 150,0

Tabla N4:Datos de analito x, ordenados de menor a mayor

Tabla N5.

Formulas y valores crticos para la prueba de Dixon.


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Luego aplicar la frmula de la Tabla N5, reemplazando los valores z, segn Tabla N4

Finalmente comparar el valor experimental con el valor crtico, donde valor experimental es menor queel valor crtico no se eliminan datos. En caso de que el valor expermiental sea mayor que el valor critico sedebe eliminar el dato correspondiente

Anexo N2 Prueba de GrubbsPara eliminacin de valores extremos por la prueba de Grubbs, existen herramientas disponibles en

pgina web, como por ejemplo el siguiente link:

http://graphpad.com/quickcalcs/Grubbs1.cfm.

Figura 1:

Ejemplo de clculo

Figura 2:Comparacin respecto del valor crtico de tabla N5.


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Anexo N3 Algoritmos de Westgard

Figura 3:

Esquema del algoritmo de Westgard para 2 y 4 mediciones de control.

Figura 4:

Esquema del algoritmo de Westgard para 3 y 6 mediciones de control.


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Anexo N4: ejemplo de clculo de error total (competencia) a partir de un programa deevaluacin externa de la calidad

Para fines del ejemplo:

Informacin obtenida del programa de evaluacin externa de la calidad:

Valor informado de analito X (X): 157 mg/dLValor asignado del analito X (Xa) : 153 mg/dL

Control de calidad interno: %coeficiente de variacin (%CV)= 4,5%

X - aa

%Sesgo = x 100

Por lo tanto %Sesgo= 2,61

Reemplazando los resultados de %Sesgo y %CV en la siguiente frmula:

ET= %Sesgo + Z x %CV

Donde Z, corresponde a 1.65 para un intervalo de confianza del 95%.

ET= 2,61+1,65 x 4,5

ET= 10%

Comparar el resultado del Error Total obtenido (ET), con el Error Total mximo permitido (ETa) estableci-

do como requisito de calidad. S ET obtenido es menor al ETa, el laboratorio es competente para realizar elexamen asociado al analito X, en caso contrario no tendr la competencia analtica para realizar el examenasociado al analito X.


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Anexo N5: Ejemplo para el uso de herramientas para evaluacin del desempeo.

Carta normalizada OPSpecs

Actualmente las cartas normalizadas se pueden obtener de pgina web en el siguiente link:

http://www.westgard.com/normalized-opspecs-calculator.htm

El siguiente ejemplo de evaluacin de desempeo utilizar los datos del anexo N 3 Analito X,

Eta= 25%; %Sesgo = 2,61; %CV = 4,5.

Para Normalizar aplicar las siguientes formulas:

Aplicando los valores normalizados a la carta normalizada OPSpecs se obtiene:

Figura 5:

Carta OPSecs Normalizada ETa100% con Pde90%

Por tanto, la regla a usar para el periodo es 13s/22s/R4s, con un Pfr=1.0%, N=2 y R=1


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Sigma Mtrico (SM)

Actualmente el clculo del sigma mtrico se puede realizar en pgina web en el siguiente link:

http://www.westgard.com/six-sigma-calculators-2.htm

El siguiente ejercicio se realizar para evaluar el desempeo con los datos de %CV y %Sesgo usado enel anexo N3

Por lo tanto el desempeo del mtodo es marginal y segn esta herramienta la regla recomendada es12.5So 13S/22S/R4S

Error Sistemtico Crtico (EScrit)

Actualmente el clculo del error sistemtico crtico se puede realizar en pgina web en el siguiente link:

http://www.westgard.com/six-sigma-calculators-2.htm

El siguiente ejercicio se realizar para evaluar el desempeo con los datos de %CV y %Sesgo usado enel anexo N3

Por lo tanto su desempeo es bueno y puede mejorar su proceso de control de calidad con un 95% deconfianza.


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AGRADECIMIENTOS

Al grupo de revisores expertos en aseguramientode la calidad de los resultados que contribuyeroncon una profunda revisin de este documento, ge-nerando valiosos aportes que concluye en esta nue-va versin de gua tcnica. De forma especial nues-tro agradecimiento a Don Darwins Castillo lvarezquien lider la elaboracin del primer documento

isp-cc-03/2009 Gua tcnica normalizada de con-trol de calidad - control de calidad interno y externopara analitos en el Laboratorio Clnico.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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3. ISO 5725: 1994 (parts-1), Accuracy (truenessand precision) of measurement methods andresults: General principles and definition.

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11. Strategies to set Global Analytical Quality Spe-cifications in Laboratory Medicine - Consen-

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