DE PRCTICA CLNICA

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Gua de prctica clnica para la atencin al paciente con esquizofreniaVersin para la aplicacin en la prctica clnica

Maite San EmeterioMarta Aymerich

Gustavo FausImma Guillamn

Josep M Illa Llus Lalucat

Carles Martnez Ignasi Snchez Merc Teixid

Estudio financiado parcialmente por el Fondo de Investigacin Sanitaria (nmero de expediente 01/10077)

Este documento es la versin reducida de aplica-cin prctica de la gua de prctica clnica (GPC). Debe consultarse la versin extensa (www.aatrm.net) para un mayor detalle y documentacin, as como para las fuentes bibliogrficas utilizadas para la ela-boracin de las recomendaciones.

El objetivo de esta GPC es elaborar unas recomenda-ciones para la atencin a pacientes con esquizofrenia aplicables sobre todo a los servicios de salud mental de utilizacin pblica, sobre las actuaciones diagns-ticas, teraputicas y de rehabilitacin, para dar apoyo al profesional en la toma de decisiones y para mejorar la adecuacin del tratamiento al paciente al ofrecerle las diversas opciones teraputicas y rehabilitadoras segn sus caractersticas idiosincrsicas.

Los principales usuarios de esta GPC son los psi-quiatras, psiclogos, enfermeros, trabajadores y educadores sociales, terapeutas ocupacionales, auxiliares psiquitricos y dems profesionales de la salud mental, as como mdicos de familia, enferme-ros y otros profesionales de atencin primaria que atienden a los pacientes con esquizofrenia.

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Las personas interesadas en recibirla pueden dirigirse a:

Agncia d'Avaluacide Tecnologia i Recerca Mdiques

Esteve Terradas, 30Recinto Parc Sanitari Pere Virgili Edificio Mestral, 1a planta 08023 BarcelonaTel: 93 259 42 00Fax: 93 259 42 01e-mail: direccio@aatrm.catsalut.nethttp://www.aatrm.net

NDICE

Definicin de esquizofrenia 3

Historia natural y curso 3

Lneas generales del manejo de la esquizofrenia 4

Diagnstico 4

Diagnstico diferencial 4

Estado clnico 4

Comorbilidad 4

Revisiones generales anuales 5

Manejo psiquitrico 5

Desarrollo del plan de tratamiento 5

Eleccin del mbito de tratamiento 5

Tipos de intervencin 6

Intervencin farmacolgica 6. Medicaciones antipsicticas 6. Otras medicaciones coadyuvantes 9. Recomendaciones sobre la intervencin farmacolgica 10

Terapia electroconvulsiva (TEC) 12

Intervenciones psicosociales 12. Psicoterapia individual 12. Psicoterapia grupal 14. Intervencin familiar 15. Rehabilitacin psicosocial 16

Modalidades de atencin y seguimiento intensivo en la comunidad 18

Tratamiento segn momentos de la enfermedad y situaciones especiales 19

Esquizofrenia en la infancia y adolescencia 19. Diagnstico y evaluacin del nio y adolescente 19. Diagnstico diferencial psiquitrico 20. Tratamiento de la esquizofrenia en nios y adolescentes 20

Primeros episodios 20

Situaciones especiales 22. Trastornos relacionados con sustancias 22. Esquizofrenia y suicidio 23. Conducta violenta 23. Sntomas depresivos 24. Pacientes sin hogar 24

Red asistencial para la atencin a la esquizofrenia, dispositivos, programas y servicios 25

Autores

Maite San Emeterio, psiquiatra Centro de Salud Mental de Adultos de Les Corts. CHM Les Corts (Barcelona)

Marta Aymerich, investigadora Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques

Gustavo Faus, psiquiatra Centro de Salud Mental de Adultos de la derecha del Eixample. CPB-SSM (Barcelona)

Imma Guillamn, tcnica Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques

Josep M Illa, psiquiatra Hospital de da para adolescentes de Gav. Fundacin Orienta (Gav)

Llus Lalucat, psiquiatra Centro de Higiene Mental Les Corts

Carles Martnez, psiquiatra Centro de Salud Mental de Adultos de Osona. Fundacin CMP Osona (Vic)

Ignasi Snchez, psiquiatra Hospital de da del Maresme. Comunidad Teraputica del Maresme, SSM (Malgrat de Mar)

Merc Teixid, psiquiatra Centro de Salud Mental de Adultos de Sarri-Sant Gervasi. CHM Les Corts (Barcelona)

Para citar este documento hay que hacerlo de la manera siguiente: Maite San Emeterio, Marta Aymerich, Gustavo Faus, Imma Guillamn, Josep M Illa, Llus Lalucat, Carles Martnez, Ignasi Snchez, Merc Teixid. Gua de prctica clnica para la atencin al paciente con esquizofrenia. Versin breve para la aplicacin en la prctica clnica. Barcelona: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya.Octubre 2003 (GP01/2003)

EDICIN Y DISTRIBUCINAATRM

CORRECCINAATRM

DISEOJ. Lpez Corduente

IMPRESINGrfiques Cusc

Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques

Depsito legal: B-13.277-2004

Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques La Agencia tiene la propiedad intelectual de este documento. Ningn fragmento de

esta edicin puede ser reproducido, almacenado o transmitido de ninguna forma ni por ningn procedimiento, sin el permiso previo expreso del titular del copyright.

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DEFINICIN DE ESQUIZOFRENIA

La esquizofrenia es un trastorno psictico grave. Sus manifestaciones bsicas consisten en una mezcla de signos y sntomas caracte-rsticos. Los sntomas afectan a mltiples procesos psicolgicos, como la percepcin (alucinaciones), ideacin, comprobacin de la realidad (delirios), procesos de pensamiento (asociaciones laxas), sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), conducta (catato-nia, desorganizacin), atencin, concentra-cin, motivacin y juicio. No hay ningn sn-toma que sea por s solo patognomnico de

la esquizofrenia. Estas caractersticas psicol-gicas y conductuales se asocian a diversos tipos de deterioro. No todos los sntomas descritos estn presentes en cada uno de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia.

Los sntomas caractersticos de la esquizofrenia se han clasificado a menudo en dos grandes categoras (sntomas positivos y negativos [o dficits]), a las que se ha aadido una tercera, la de desorganizacin.

HISTORIA NATURAL Y CURSO

El inicio de la esquizofrenia se produce de manera caracterstica durante la adolescencia e incluso en la infancia- o al inicio de la edad adulta. Afecta de forma similar a ambos sexos. Sin embargo, en los varones, la edad de inicio ms frecuente es a comienzos de la tercera dcada de la vida, mientras que en las mujeres lo es a finales de la tercera dcada y comien-zos de la cuarta. La mayor parte de los pacien-tes alternan los episodios psicticos agudos con fases estables de remisin total o parcial. Son frecuentes los sntomas residuales entre los episodios. Esta enfermedad, que habitual-mente es de tipo crnico, puede caracterizarse por 3 fases que se fusionan unas con otras sin que existan unos lmites claros y absolutos entre ellas.

Fase aguda. Durante esta fase los pacien-tes presentan sntomas psicticos graves, como delirios y/o alucinaciones, y un pensamiento gravemente desorgani-zado; y, generalmente, no son capaces de cuidar de s mismos de forma apro-piada. Con frecuencia, los sntomas negativos pasan a ser tambin ms intensos.

Fase de estabilizacin. Durante esta fase se reduce la intensidad de los sntomas psicticos agudos. La duracin de la fase puede ser de 6 meses o ms despus del inicio de un episodio agudo.

Fase estable. Los sntomas son relativa-mente estables y, en el caso de que los haya, casi siempre son menos graves que en la fase aguda. Los pacientes pueden estar asntomticos; otros pueden presen-tar sntomas no psicticos, como tensin, ansiedad, depresin o insomnio.

Antes de que un paciente que se encuentra en la fase estable presente una recidiva, habi-tualmente se produce un perodo prodrmico en el que puede haber sntomas disfricos no psicticos, formas atenuadas de sntomas positivos o conductas idiosincrsicas. Este perodo prodrmico dura generalmente entre varios das y unas semanas, pero en ocasiones puede persistir durante varios meses. La mayor parte de los estudios longitudinales de la esquizofrenia sugieren que su curso es varia-ble: en algunos pacientes no se presentan nuevos episodios, en la mayora se producen exacerbaciones y remisiones, y en una pequea parte persiste un estado psictico grave de forma crnica. Dadas las diferencias existentes en los criterios diagnsticos utiliza-dos en los estudios que se han llevado a cabo, no es posible realizar un resumen exacto y completo de la evolucin de la esquizofrenia a largo plazo. La remisin completa (es decir, el restablecimiento de la funcin previa a la aparicin del trastorno) no es frecuente en esta enfermedad.

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LNEAS GENERALES DEL MANEJO DE LA ESQUIZOFRENIA

DiagnsticoEn todo paciente ha de realizarse un estudio diagnstico inicial completo que incluya:

Historia clnica psiquitrica y mdica gene-ral

Historia psicosocial e historia psiquitrica familiar

Examen del estado mental Evaluacin fsica que incluya exploracin

neurolgica cuando est indicada Exploraciones complementarias necesa-

rias Tratamiento especfico por uso de alcohol

u otras drogas Valoracin del riesgo de auto o heteroagre-

sin Evaluacin de la presencia de alucinaciones

de rdenes

En nuestro medio se utilizan tanto los criterios del DSM-IV como los del CIE-10. Adems de

estas clasificaciones, los sntomas de una esqui-zofrenia se agrupan en tres tipos de catego-ras:

Sntomas positivos: delirios y alucinacio-nes

Sntomas negativos: afecto aplanado, alo-gia, abolicin/apata y dificultades de aten-cin

Desorganizacin: habla desorganizada (trastorno del pensamiento), conducta desorganizada y falta de atencin

Los sntomas negativos y los dficits cognitivos son extremadamente importantes tanto clni-camente como en trminos de rehabilitacin, pues afectan a la capacidad de trabajo, las relaciones con los otros y los lazos emociona-les, es decir, a la capacidad del paciente para llevar una vida normal.

Diagnstico diferencial Con otros cuadros psquicos: trastorno

esquizoafectivo; trastorno afectivo con rasgos psicticos; trastorno esquizofreni-forme; trastorno psictico breve; trastorno delirante; trastorno profundo del desarro-llo; trastorno de la personalidad esquizot-pico, esquizoide o paranoide; trastornos borderlines; psicosis histrica disociativa; y psicosis puerperales.

Con cuadros orgnicos: tumores cerebrales (frontales, temporales); enfermedad del

lbulo temporal; epilepsia; encefalopata vrica-encefalitis; abscesos cerebrales; postencefalitis; tirotoxicosis; porfiria aguda intermitente; y trastorno psictico debido a delirium, demencia.

Con cuadros txicos: consumo crnico de cannabis, anfetaminas, LSD, digital, este-roides, alucinosis alcohlica, u otros.

Estado clnicoValorar: peligro de agresin para s mismo o para otros; acceso a medios con finalidad suicida u homicida; presencia de alucinaciones

que dan rdenes; y habilidades para el cuidado de s mismo.

Comorbilidad Comorbilidad con otros trastornos menta-

les: depresin, sntomas obsesivos y com-pulsivos, preocupaciones somticas, snto-mas disociativos y otros sntomas de ansiedad o del estado de nimo.

Comorbilidad con trastornos por uso de sustancias y de alcohol: evaluacin de abuso y dependencia del alcohol y otras sustancias.

Comorbilidad con otras enfermedades y antecedentes mdicos: debe valorarse el estado general, funcin cardaca, las medicaciones y otros tratamientos que el paciente reciba. Tambin deben valorarse y tratar, si fuera necesario, los cuadros mdicos concomitantes ms frecuentes: obesidad, conductas de riesgo para VIH, hbito tabquico e hipertensin.

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grama, TC (tomografa computarizada) o RM (resonancia magntica), ECG (electroencefalo-grama), estudios neuropsicolgicos y psicome-tra general.

En un paciente que presenta una primera crisis: anlisis de laboratorio bsicos, anlisis para descartar presencia de sustancias txicas, bio-qumica general, hemograma completo y anlisis de orina.

En funcin de las circunstancias de cada paciente: test de embarazo, electrocardio-

Revisiones generales anualesHistorial mdico y exploracin fsica que incluya talla y peso, presin sangunea y hemograma completo. En funcin de circuns-tancias: bioqumica general, ECG, revisin dental, exploracin plvica/Papanicolau, des-

carte de presencia de sustancias txicas, prueba de la tuberculina, perfil de lpidos, mamografa, antgeno especfico de la prs-tata, anlisis para descartar hepatitis y para la deteccin de VIH.

Manejo psiquitricoLos objetivos generales son la reduccin de la frecuencia, gravedad y consecuencias psico-sociales de los episodios y la optimizacin de la funcin psicosocial entre los episodios. Los objetivos especficos dependern de la fase de la enfermedad y de otras caractersticas del paciente.

Es necesario un conocimiento global del paciente, de sus necesidades y objetivos, conflictos intrapsquicos y defensas, estilos de afrontamiento, capacidades personales, factores biolgicos, interpersonales, socia-les y culturales que afectan a la adaptacin del paciente.

Plan de coordinacin entre los profesionales que participan en la atencin al paciente.

Los elementos concretos del tratamiento psiquitrico son los siguientes:

Establecimiento y mantenimiento de una alianza teraputica.

Vigilancia del estado psiquitrico del paciente.

Provisin al paciente y a la familia de educacin en relacin con la enfermedad y su tratamiento.

Facilitacin del cumplimiento del plan de tratamiento.

Incremento de la comprensin y la adaptacin a los efectos psicosociales de la enfermedad.

Identificacin de los factores que precipitan o exacerban crisis y promocin de intervenciones precoces para prevenir recadas.

Provisin a la familia de psicoeducacin y apoyo para aliviar dificultades y mejorar la funcin familiar.

Ayuda para acceder a los servicios necesarios y coordinacin de los recursos en los diversos sistemas de salud mental, salud general y otros servicios.

Desarrollo del plan de tratamientoEl objetivo es comprometer al paciente, la familia y otras personas significativas para el paciente en el plan de tratamiento, teniendo en cuenta el tipo de tratamiento o interven-cin y el mbito donde ste se va a desarrollar.

Hay diferentes alternativas de tratamiento: farmacolgico (antipsicticos y otras medica-ciones coadyuvantes), electroconvulsivo e intervenciones psicosociales (individual, gru-pal, familiar y de rehabilitacin psicosocial).

Eleccin del mbito de tratamientoLos pacientes han de ser atendidos en el con-texto menos restrictivo posible en el que sea probable una situacin segura y se pueda aplicar un tratamiento eficaz.

Tipos de mbito de tratamiento: a) hospitali-zacin total; b) hospitalizacin parcial (hospital de da); c) tratamiento ambulatorio desde un centro de salud mental; d) modalidades de

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atencin y seguimiento intensivo en la comu-nidad: dirigidas a pacientes desvinculados de los servicios asistenciales o con dificultades para una continuidad de cuidados. La eleccin de un tipo u otro de mbito depende de diversos factores (Tabla 1) y se han de tener en consideracin los marcos legales vigen-tesa.

Tabla 2. Dosis recomendadas de los antipsicticos convencionales

Dosis equipotente (mg) Dosis da v.o. (mg)

Fenotiazinas alifticas Clorpromazina 100 25-2.000

Levomepromazina 100 25-1.500

Piperidinas Tioridazina 100 75-800

Piperazinas Flufenazina 2 1-40

Perfenazina 10 4-64

Trifluoperazina 5 2-40

Tioxantenos Tiotixeno 4 6-60

Flupentixol 2 3-50

Zuclopentixol 25 20-40

Butirofenonas Haloperidol 2 3-50

Difenilbutilpiperidinas Pimozida 1,3 2-20

Dibenzoxacepinas Clotiapina 20 40-160

Loxapina 10 10-250

Benzamidas Sulpiride 200 400-2.000

Tabla 1. Factores a considerar en la eleccin del mbito de tratamiento

Riesgo de agresin hacia s mismo u otros Capacidad de autocuidado Necesidad de determinados tipos de tratamiento Accesibilidad a ayudas y recursos sociales en la

comunidad

Preferencias del paciente y la familia Necesidad de hospitalizacin involuntaria

TIPOS DE INTERVENCIN

Para los niveles de evidencia y los grados de re-comendacin,vanse las tablas de la pgina 26.

Intervencin farmacolgicaLos tratamientos farmacolgicos son un ele-mento indispensable en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia. Las medicaciones se utilizan para el tratamiento de los episodios agudos, para la prevencin de futuros episo-dios y para la mejora de los sntomas entre episodios. Los frmacos antipsicticos son el principal tratamiento farmacolgico de los pacientes con esquizofrenia (ver Algoritmo de intervencin farmacolgica). Sin embargo,

otras medicaciones, como los estabilizantes del estado de nimo y otras medicaciones coadyuvantes, tambin resultan tiles en determinados subgrupos de pacientes.

MEDICACIONES ANTIPSICTICAS

A- Antipsicticos convencionales

Se clasifican en tres grupos segn su poten-cia antipsictica: a) alta potencia (como haloperidol, flufenazina); b) potencia inter-media (como loxapina, perfenazina); c) baja potencia (como clorpromazina, tioridacina). Las dosis recomendadas se describen en la Tabla 2.

a El artculo 763 de la Ley de enjuiciamiento civil y Ley orgnica de proteccin jurdica del menor.

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Son eficaces para reducir la mayor parte de los sntomas de la esquizofrenia, tanto los positivos (alucinaciones, delirios, conduc-tas extraas) como los negativos (apata, embotamiento afectivo, alogia, abulia), siendo ms eficaces en los positivos.

Efectos secundarios frecuentes de los antipsicticos convencionales

El ms frecuente es la sedacin. Tambin pueden producirse efectos antiadrenrgicos (sequedad de boca, visin borrosa, estre-imiento, taquicardia y retencin urinaria), efectos anticolinrgicos (deterioro de la memoria y de la cognicin, confusin, deli-rio, somnolencia y alucinaciones) y efectos secundarios extrapiramidales tales como parkinsonismo, distona y acatisia, que son los ms frecuentes, y sndrome neurolptico maligno, que es infrecuente pero que puede poner en peligro la vida del paciente.

Para el tratamiento profilctico de los efectos secundarios extrapiramidales ms frecuentes se puede considerar la conve-niencia de utilizar medicacin antiparkinso-niana de forma profilctica, principalmente en pacientes con antecedentes previos de sensibilidad a estos efectos y en los que la previsin de actitudes negativas y la falta de cumplimiento se pueda ver reforzada por la aparicin de reacciones adversas. Se utiliza clorhidrato de biperideno, clor-hidrato de trihexifenidilo y amantadina. Recomendacin de grado C.

Otros efectos secundarios de los antip-sicticos convencionales son discinesia tarda, crisis convulsivas, galactorrea y oligomenorrea, aumento de peso, efec-tos sobre la funcin sexual (disfuncin erctil, alteraciones de la eyaculacin y prdida de la libido o anorgasmia), ade-ms de otros efectos alrgicos, cutneos, hepticos, oftalmolgicos, hematolgicos y cardiovasculares.

B-Antipsicticos atpicos

Hasta el momento existen en el mercado los siguientes antipsicticos atpicos: clo-zapina, risperidona, olanzapina, sertindolb, quetiapina, ziprasidona, amisulpride y aripiprazolb. Las conclusiones de una revi-sin sistemtica reciente y muy exhaustiva

de la literatura, que comparaba los antipsi-cticos atpicos con los convencionales, fueron las siguientes: Risperidona, quetiapina, sertindol, ami-

sulpride, olanzapina y clozapina son tan o ms eficaces que los antipsicticos convencionales para aliviar los sntomas globales de la esquizofrenia.

Clozapina y risperidona son tan o ms eficaces que los antipsicticos convencio-nales para prevenir recadas.

Slo en pocos estudios se incluyeron pacientes con sntomas predominante-mente negativos. La clozapina fue ms eficaz que los antipsicticos convenciona-les en la mejora de los sntomas negativos en pacientes resistentes al tratamiento. Del mismo modo, la clozapina es ms eficaz que los antipsicticos convenciona-les para aquellos pacientes que no han respondido previamente al tratamiento.

Todos los antipsicticos atpicos parecen causar menos efectos secundarios extra-piramidales que los convencionales.

La sedacin puede aparecer ms frecuen-temente en los pacientes tratados con clozapina que en los tratados con los antipsicticos convencionales. La olanza-pina, amisulpride, sertindol y, quiz, ris-peridona pueden causar menos somno-lencia. No hay suficiente evidencia cien-tfica que sugiera que los otros antipsic-ticos atpicos sean ms o menos sedantes que los convencionales.

Los efectos secundarios anticolinrgicos y antiadrenrgicos pueden darse ms fre-cuentemente en los pacientes tratados con clozapina y sertindol, y menos fre-cuentemente en los tratados con quetia-pina u olanzapina, que en los tratados con antipsicticos convencionales.

Se han descrito efectos secundarios car-dacos graves y potencialmente fatales al menos en dos antipsicticos atpicos (ser-tindol y clozapina) y en dos convenciona-les (pimozida y tioridazina). Se desconocen a largo plazo los efectos secundarios car-dacos, as como los hepticos, de la mayora de antipsicticos atpicos.

Parece que los antipsicticos atpicos pueden causar ms aumento de peso que los convencionales.c

b Pendiente de comercializacin en el momento de editar esta GPC.c Adems, se han detectado algunos casos de hiperglucemia elevada que han hecho pensar en un posible riesgo de diabetis mellitus. Son necesarios an ms estudios que lo confirmen.

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Los pacientes con esquizofrenia pueden hallar los antipsicticos atpicos ms acep-tables que los convencionales ya que, en general, menos pacientes tratados con atpicos (con excepcin de ziprasidona) abandonaron precozmente los estudios.

Aparte de la clozapina para los pacientes resistentes al tratamiento, ningn antipsi-ctico atpico destaca por ser ms eficaz que cualquiera de los otros. Estos frmacos tienen perfiles de efectos secundarios ligeramente diferentes entre s cuya importancia puede variar en fun-cin del paciente y sus familias o cuida-dores.

Si la enfermedad es crnica, hay poca diferencia en el tratamiento con un an-tipsictico convencional o uno atpico, a excepcin de los casos en que los efectos secundarios, tales como parkinsonismo, obligaron a abandonar el estudio.

ClozapinaSe caracteriza por la ausencia de efectos secundarios extrapiramidales y por la posi-bilidad de producir agranulocitosis, que puede llegar a ser mortal, en un 1% de pacientes. Las dosis teraputicas (la va de administracin es oral) estn entre 300 y 600 mg/da y se deben aumentar lenta-mente en incrementos diarios de 25-50 mg/da inicialmente y posteriormente de 50-100 mg semanales. La dosis mxima es de 900 mg/da. Se utiliza cuando hay resis-tencia a dos antipsicticos de diferente familia. Debe realizarse un control leuco-citario del paciente en tratamiento con clozapina (Tabla 3).

Los efectos secundarios ms frecuentes son la sedacin, aumento de peso, hipersaliva-cin, taquicardia, hipotensin y fiebre, siendo los tres primeros especialmente

Tabla 3. Control del paciente en tratamiento con clozapina*

Recuento leucocitario Granulocitos neutrfilos Medidas a tomar

< 3.500/mm3 Control de recuento y frmula leucocitaria

< 3.500/mm3 < 2.000 1.500/mm3 Control 2 veces/semana de granulocitos y leucocitos

< 3.000/mm3 < 1.500/mm3 Retirar tratamiento de inmediato Monitorizar al paciente con recuentos hematolgicos diarios

< 2.000/mm3 < 1.000/mm3 Ingreso hospitalario

* Estos resultados de las analticas de recuento leucocitario deben ser enviados a la Divisin de Farmacoepidemiologa y Farmacovigilancia de la Agencia Espaola del Medicamento

frecuentes y dndose en la mayor parte de pacientes, en especial en la primera fase del tratamiento.

Risperidona

Se utiliza a dosis de 3-12 mg/da, siendo posible por su semivida plasmtica una administracin nica diaria, manteniendo su efectividad y tolerancia. La risperidona se asocia a sintomatologa extrapiramidal que es dosis-dependiente y mnima en el intervalo teraputico de dosis; en el periodo inicial de ajuste de dosis puede producirse hipotensin ortosttica y taquicardia refleja (por actividad -adrenrgica) que es tran-sitoria. Se utiliza por va oral y reciente-mente se ha comercializado en preparacin depot (consta), de administracin quince-nal y a dosis de 25, 37,5 y 50 mg.

Olanzapina

Se utiliza a dosis de 10-20 mg/da, siendo la dosis media de 12,5 mg/da, claramente superior al placebo. Los efectos secundarios ms frecuentes y que afectan a ms del 2% de pacientes son: aturdimiento, boca seca, acatisia e insomnio; y, con menos frecuen-cia, dispepsia, ansiedad, nuseas, temblor, hipotensin ortosttica y diaforesis. Por encima de 10 mg/da aumenta la probabi-lidad de sintomatologa extrapiramidal. Puede provocar aumento de peso preocu-pante que puede variar de 3,5 a 12 Kg en el intervalo de dosis altas. De forma transi-toria puede elevar la prolactina y las enzimas hepticas en las primeras semanas de tra-tamiento. Se utiliza por va oral.

Sertindol

Los efectos secundarios ms frecuentes son congestin nasal, hipotensin postural (generalmente durante el escalado de dosis), sedacin, taquicardia, disminucin

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y con baja incidencia de efectos extrapira-midales (acatisia). Puede elevar de forma leve y transitoria la prolactina. La presen-tacin de ziprasidona es por va oral e intramuscular.

Amisulpride

A dosis bajas (50-300 mg) tiene eficacia sobre sntomas negativos y a dosis altas (400-1.200 mg) sobre sntomas positivos. Los efectos secundarios ms frecuentes son de tipo extrapiramidal (discinesia, acatisia) y de baja incidencia, con elevacin de peso y de prolactina similar a la de otros neuro-lpticos. Su presentacin es por va oral.

Aripiprazol

Es eficaz sobre sntomas positivos, negati-vos y afectivos, y se utiliza a dosis de 15-30 mg/da por va oral. Los efectos secundarios ms frecuentes son cefalea, ansiedad, nuseas, mareo e insomnio, con baja inci-dencia de sintomatologa extrapiramidal. En el momento de redactar esta GPC, todava est pendiente su aparicin en el mercado espaol.

Tabla 4. Dosis recomendadas de los antipsicticos atpicos

Antipsictico atpico Dosis/da v.o. (mg)

Clozapina 300-600Risperidona 3-12

Olanzapina 10-20

Sertindol 8-24

Quetiapina 300-800

Ziprasidona 80-160

Amisulpride 200-800

Aripiprazol 15-30

del volumen eyaculatorio en el 20% de varones tratados (sin asociarse a disminu-cin de la libido ni alteraciones de la funcin erctil) y aumento de peso. Mencin aparte merece la presencia en el 3% de pacientes tratados con sertindol de una prolongacin en el QTc del electrocardiograma, mayor o igual a 500 mseg, sin taquiarritmia ventri-cular asociada, pero con posibilidad de vulnerabilidad para desarrollar torsades des pointes (arritmia ventricular) que puede resultar mortal. Esta posibilidad aconsej su retirada cautelar del mercado en el ao 1997. La dosis ptima parece estar entre 20-24 mg/da, inicindose con 4 mg/da y con escaladas de 4 mg cada 3-4 das. La presentacin es por va oral.

Quetiapina

La dosis media se sita entre 300-800 mg/da. Es eficaz en el tratamiento de sntomas positivos y afectivos, y produce mejora en la funcin cognitiva, la hostili-dad y la agresividad. Los efectos secunda-rios ms frecuentes son: sedacin, mareo, cefalea, insomnio, hipotensin ortosttica y aumento de peso, todos ellos con una baja incidencia. Presenta escasa incidencia de efectos extrapiramidales. No produce elevacin de prolactina. La presentacin de quetiapina es por va oral.

Ziprasidona

La dosis utilizada es de 80-160 mg/da en la presentacin oral y de 40 mg/da como mximo en la intramuscular. Los efectos secundarios ms frecuentes son cefalea, somnolencia, nauseas y dispepsia, sin producir incremento de peso significativo

OTRAS MEDICACIONES COADYUVANTES

Litio

Al aadirlo a los antipsicticos aumenta la respuesta antipsictica y reduce los snto-mas negativos, as como los afectivos. La dosis de litio es la necesaria para obtener una concentracin hemtica de 0,8-1,2meq/l. Los efectos secundarios del litio son poliuria, polidipsia, aumento de peso, alteraciones cognitivas, temblor, sedacin, deterioro de la coordinacin, alteraciones gastrointestinales, cada del pelo, leucoci-tosis benigna, acn y edemas.

Benzodiacepinas

Pueden tener utilidad en la fase aguda como coadyuvantes en la agitacin psictica, pudiendo reducir la dosis de antipsictico. Sus efectos secundarios incluyen sedacin, ataxia, deterioro cognitivo y, en algn paciente, desinhibicin conductual. Se debe controlar el posible abuso de estos frmacos, y tener en cuenta que la combinacin de stos con clozapina y levopromazina puede ser peligrosa y estar contraindicada.

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Anticonvulsivantes

Pueden ser eficaces como coadyuvantes de los antipsicticos en pacientes con anoma-las del electroencefalograma indicativas de una actividad convulsiva y en pacientes con conducta agitada o violenta. No se recomienda el uso de carbamacepina con clozapina por el potencial de ambos frmacos de producir agranulocitosis.

Antidepresivos

Los ISRS (inhibidores selectivos de la recap-tacin de serotonina) se utilizan sobre todo cuando se produce una depresin post-psictica, difcil de distinguir de los snto-mas negativos provocados por los antipsi-cticos convencionales.

RECOMENDACIONES SOBRE LA INTERVENCIN FARMACOLGICA

Se recomienda que los frmacos antipsi-cticos, convencionales o atpicos, no sean prescritos simultneamente, excepto por cortos periodos para cubrir un cambio de frmaco. Recomenda-cin de grado C.

Durante la fase aguda, al elegir una determinada medicacin antipsictica, deber tenerse en cuenta la respuesta previa del paciente al tratamiento, el perfil de efectos secundarios del mismo, y las preferencias por una determinada medicacin en funcin de la experiencia previa y la va de administracin prevista. Las dosis recomendadas de antipsicti-cos han sido descritas en las Tablas 2 (convencionales) y 4 (atpicos) de esta GPC. Recomendacin de grado C.

En pacientes resistentes al tratamiento de la esquizofrenia, se recomienda el tratamiento con clozapina. Recomen-dacin de grado A.

Se recomienda que las medicaciones coadyuvantes (litio, carbamacepina, cido valproico y benzodiacepinas) se reserven para los casos en que la cloza-pina no sea apropiada en pacientes resistentes al tratamiento, bien por falta de eficacia, efectos adversos, preferencia del paciente o por probable falta de cumplimiento del programa de vigilan-cia. Recomendacin de grado C.

Dado el riesgo de recidiva rpida en la fase de postcrisis, se recomienda evitar la supre-sin o la reduccin prematura del trata-miento farmacolgico antipsictico instau-rado en la fase aguda; la continuacin del tratamiento durante 1 o 2 aos despus

de una crisis debe discutirse, cuando sea adecuado, con el paciente y su familia. Recomendacin de grado C.

En pacientes estables que no presentan sntomas negativos puede estar indicada una reduccin de dosis, que deber ser reducida de forma gradual, hasta llegar como mnimo a una quinta parte de la dosis de mantenimiento habitual. Reco-mendacin de grado C.

En un paciente que haya presentado slo un episodio de sintomatologa positiva y no haya sufrido ningn sntoma durante el ao siguiente de tratamiento de man-tenimiento puede plantearse un perodo de prueba sin medicacin. Recomenda-cin de grado C.

Tambin se puede plantear una supresin de la medicacin en pacientes con ml-tiples episodios previos que se hayan mantenido estables durante 5 aos sin sntomas positivos y que cumplan bien el tratamiento. Recomendacin de grado C.

Se recomienda tratamiento indefinido en pacientes con antecedentes de intentos de suicidio graves o de conductas violen-tas y agresivas. Recomendacin de grado C.

Al tomar la decisin de suspender la medicacin antipsictica, se deben adop-tar precauciones para reducir al mnimo el riesgo de recidiva: reduccin gradual de la dosis durante varios meses, visitas ms frecuentes y empleo de estrategias de intervencin precoz. Recomendacin de grado C.

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ALGORITMO DE INTERVENCIN FARMACOLGICA

4-6 semanas

(persistencia de sntomas positivos)S

NO

4-6 semanas

Continuar el tratamiento

NO

S

4-6 semanas

Antipsicticoatpico*

Clozapina

S

NO

S

NO

NO

S

NO

S

ELEGIR TRATAMIENTO

Antipsictico convencional diferente al anterior

Antipsictico atpico*diferente al anterior

Antipsicticoconvencional

Respuestaadecuada?

Efectossecundarios

intolerables?

Respuestaadecuada?

Antipsictico convencional

Si no se ha elegido un antipsictico convencional anteriormente

Efectossecundarios

intolerables?

Si no se ha escogido anteriormente

Considerar TEC**Considerar recomendaciones para pacientes resistentes al tratamiento

Efectossecundarios

intolerables?

Respuestaadecuada?

Antipsictico convencionaldiferente al anterior

Antipsictico atpico*diferente al anterior

Clozapina

Continuar el tratamiento

Continuar el tratamiento

En caso de efectos secundariosextrapiramidales, discinesia tarda

o aumento de la prolactina

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* No se incluye la clozapina** TEC: terapia elecroconvulsiva

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Terapia electroconvulsiva (TEC)Es siempre un tratamiento de segunda elec-cin en la esquizofrenia, indicado tras el fra-caso de los antipsicticos, siendo las indica-ciones ms frecuentes: esquizofrenia catat-nica, casos graves que cursan con intensa agitacin y/o desorientacin, contraindicacin de antipsicticos (por la posibilidad de causar sndrome neurolptico maligno), depresin secundaria y trastornos esquizoafectivos resis-tentes.

La evaluacin previa a la TEC debe incluir la historia clnica psiquitrica y un examen psi-quitrico para verificar la iniciacin del trata-miento, examen mdico general para identi-ficar posibles factores de riesgo (historia clnica y exploracin fsica, valoracin de constantes vitales, hemograma, determinacin de elec-trolitos sricos y electroencefalograma), eva-luacin anestsica para evaluar el carcter y el grado del riesgo anestsico, obtencin del

Intervenciones psicosocialesEl tratamiento farmacolgico del paciente esquizofrnico se considera til e imprescin-dible para controlar los sntomas psicticos y para la reduccin de la vulnerabilidad a las recadas. Por su parte, las intervenciones psi-coteraputicas o psicosociales palian las limi-taciones de un abordaje exclusivamente psi-cofarmacolgico, aumentando los recursos para hacer frente a los conflictos, problemas o tensiones interpersonales o biogrficas. Tambin pueden favorecer el anlisis o la modificacin de estilos perceptivos o meca-nismos de defensa. En este sentido, las inter-venciones psicosociales engloban una serie de medidas encaminadas a minimizar la vulnera-bilidad del paciente ante las situaciones de

estrs, reforzando su adaptacin y funciona-miento social. Estas intervenciones pueden incidir en reas como la prevencin de reca-das, la adquisicin de habilidades sociales y el funcionamiento social y ocupacional (ver Resu-men de recomendaciones generales para las intervenciones psicosociales y Esquema de recomendaciones sobre intervenciones psico-sociales segn fases de la esquizofrenia).

La eleccin de un abordaje especfico estar determinado tanto por el paciente, su situa-cin clnica, necesidades, capacidades y pre-ferencias, como por los recursos existentes en un momento dado (nivel de evidencia cien-tfica IV).

consentimiento informado y una evaluacin que resuma las indicaciones del tratamiento y los riesgos y que sugiera si estn indicadas otras tcnicas de evaluacin adicionales, modi-ficaciones del tratamiento o cambios en la tcnica de la TEC.

El infarto de miocardio reciente, algunas arrit-mias cardacas y lesiones ocupantes de espacio intracraneal deben ser motivo de precaucin puesto que la TEC causa aumento transitorio de la frecuencia cardaca, carga de trabajo cardaco, presin arterial, presin intracraneal y permeabilidad de la barrera hematoencef-lica. Los principales efectos secundarios de la TEC son de tipo cognitivo, asocindose a un estado confusional postictal transitorio y a un periodo ms prolongado de alteracin de la memoria antergrada y retrgrada, que se resuelve habitualmente a las pocas semanas del cese del tratamiento.

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

Segn JL Tizn, la psicoterapia consiste en la aplicacin metdica de tcnicas y procedi-mientos psicolgicos en el tratamiento de los problemas de conducta, los trastornos men-tales y el sufrimiento humano (no slo psico-lgico).

La psicoterapia individual (PI) consiste en un encuentro humano basado en la confianza, el reconocimiento del sufrimiento psquico, la comprensin profunda y la presencia atenta.

Los objetivos son muy diversos en funcin de cada paciente, el trastorno que presente y la situacin de vida (Tabla 5). Siempre que est indicada, se ha de realizar dentro de un plan-teamiento teraputico global integrando las otras intervenciones psicosociales as como la psicofarmacolgica.

La PI ha de estar basada en las necesidades y preferencias del paciente as como en su sistema de valores en la eleccin de objetivos y metas

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a conseguir. Una PI ptima utiliza diversas estrategias basadas en una relacin interperso-nal continua, de comprensin y empata.

Tabla 5. Objetivos de la psicoterapia individual

Reducir al mnimo la vulnerabilidad Reducir al mnimo el estrs Optimizar las capacidades de adaptacin Optimizar la funcin Evitar al mximo el deterioro

La PI engloba toda una gama de intervencio-nes que pueden ser tiles para el tratamiento de la esquizofrenia. Las formas ms comn-mente descritas son las de apoyo y dinmicas. En la prctica, los psicoterapeutas utilizan una combinacin o sntesis de diversos enfoques y estrategias. Esta combinacin se determina y ajusta de manera individual para cada paciente en funcin de su estado clnico con-creto, sus capacidades de afrontamiento y sus preferencias.

Independientemente de la gravedad de la psicopatologa, una positiva alianza teraputica basada en una alta sintona con las necesidades de los pacientes se asocia con un mejor cum-plimiento de la medicacin y unos mejores resultados. Estos resultados son coherentes con numerosos estudios que indican que el senti-miento del paciente de ser escuchado y enten-dido por el mdico es un fuerte predictor de cumplimiento de la medicacin.

Lo esencial es un vnculo de confianza y se advierte contra las intervenciones intrusivas, abogando por un rol de apoyo y un rol de agente activo en el manejo de la enfermedad.

Los focos ms apropiados en la PI seran: ayuda al paciente en el manejo de la enfermedad, atencin a los problemas cotidianos, aproxi-macin eclctica que incluya educacin, inter-vencin en crisis, fortalecimiento y apoyo para las angustias existenciales, consejos prcticos, e insight.

Se considera como bueno el modelo de vul-nerabilidad al estrs para guiar los esfuerzos psicoteraputicos.

Las principales recomendaciones para la PI en la esquizofrenia son:

Se recomienda la terapia cognitivo-con-ductual para el tratamiento de sntomas positivos y negativos en la esquizofrenia resistente a los antipsicticos. Recomen-dacin de grado A.

Durante la fase aguda (o crisis) de la esquizofrenia, se recomienda que las intervenciones psicosociales vayan desti-nadas a reducir las relaciones o episodios de la vida que resulten estresantes y a fomentar unas relaciones de apoyo (tole-rantes y no exigentes) por parte de los profesionales que intervienen en esta fase. Recomendacin de grado C.

No existe suficiente evidencia cientfica que apoye el uso de tcnicas de terapia psicodinmica para personas hospitaliza-das con esquizofrenia. Algunos estudios recopilados por la American Psychiatric Association sugieren que este tipo de terapia puede prolongar la desorganiza-cin o desencadenar una recidiva (nivel de evidencia cientfica IV) y, en conse-cuencia, se recomienda no utilizar la terapia psicodinmica durante la fase aguda de la psicosis. Recomendacin de grado C.

Durante la fase de estabilizacin, se reco-mienda psicoterapia de apoyo centrada en la realidad para los pacientes modera-damente discapacitados y estables o intermitentemente estables. Recomen-dacin de grado C.

Durante la fase estable, se recomienda psicoterapia de apoyo para la resolucin de problemas ya que reduce de manera significativa las recidivas y potencia la funcin social y laboral al aadirla a la medicacin en pacientes tratados ambu-latoriamente (nivel de evidencia cien-tfica Ia). Recomendacin de grado A. Se recomiendan las estrategias orientadas a la realidad dado que resultan igual de eficaces o mejores que la terapia psicodin-mica en cuanto a recidivas y ajuste sociola-boral. Recomendacin de grado A.

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PSICOTERAPIA GRUPAL

La psicoterapia grupal o terapias de grupo incluyen un amplio abanico de modalidades teraputicas como son los grupos psicoedu-cativos, los grupos de autoayuda y la psicote-rapia de grupo, y en algunos casos se utiliza una combinacin de stas. Los objetivos se describen en la Tabla 6.

tengan una estabilidad clnica suficiente, exclu-yndose a pacientes muy afectados por aluci-naciones o delirios, la desorganizacin del pensamiento y el mal control de impulsos. Recomendacin de grado C.

Los tratamientos grupales se pueden incluir a lo largo del proceso de atencin al paciente, requirindo diferentes modalidades de inter-vencin segn la fase de la enfermedad y el grado de discapacidad y de estabilidad cl-nica.

En la fase aguda, los grupos orientados a la interaccin pueden ser tiles para aprender nuevas maneras de hacer frente a los sntomas, establecer una relacin con otras personas en un entorno controlado y desarrollar una alianza teraputica con el equipo de trata-miento. La psicoterapia de apoyo puede redu-cir la sintomatologa y la rehospitalizacin y puede mejorar el ajuste social de los pacientes con esquizofrenia, al menos en algn subgrupo de pacientes.

En la fase de estabilizacin, los objetivos del tratamiento se orientan a reducir al mnimo el estrs del paciente y proporcionarle un apoyo para que la probabilidad de recada sea mnima, para as potenciar la adaptacin del paciente a la vida en la comunidad y para facilitar la reduc-cin continuada de los sntomas y la consolida-cin de la remisin. La educacin sanitaria sobre el curso y la evolucin de la enfermedad, y sobre los factores que influyen en ella, incluido el incumplimiento del tratamiento, se puede con-tinuar en esta fase para los familiares e iniciarla para los pacientes.

Se recomienda psicoterapia grupal (o indivi-dual), adems de informacin y educacin al paciente y a la familia, con el objetivo de detectar sntomas prodrmicos e intervenir precozmente sobre ellos. Recomendacin de grado A. Dado que entre la reagudizacin sintomatolgica y la recada puede transcurrir menos de una semana, se recomienda una visita semanal durante un ao en la fase de estabilizacin y posteriormente segn evolu-cin. Recomendacin de grado C.

El tratamiento en la fase estable va dirigido a optimizar la funcin social y calidad de vida, y a disminuir al mnimo el riesgo y las conse-

Tabla 6. Objetivos de la psicoterapia grupal

Potenciar la resolucin de problemas Planificar objetivos Favorecer las interacciones sociales Mejorar el cumplimiento de la medicacin Propiciar el manejo de los efectos secundarios

Un documento de consenso espaol describe muchos modelos de intervencin que pueden desarrollarse en "formato grupal" pudindose incluir abordajes psicoanalticos, interpersona-les y educativos, as como terapia de entrena-miento en habilidades sociales, terapias cog-nitivas, intervenciones familiares y grupos de autoayuda. En la medida en que se incorporan abordajes cognitivos en el entrenamiento en habilidades sociales, se usa el trmino "entre-namiento en habilidades psicosociales.

Por otra parte, un documento de consenso francs clasifica las psicoterapias de grupo en funcin de:

Las referencias tericas que van desde la teora de la comunicacin hasta el psi-coanlisis.

Las modalidades tcnicas: grupos de palabra, grupos que utilizan objetos transicionales, grupos que utilizan la interpretacin.

Los objetivos definidos.

A nivel de lo que seran propiamente psicote-rapias grupales, Kanas describi tres enfoques tericos principales: educativo, psicodinmico (orientado al insight, a la perspectiva) e inter-personal (orientado a la interaccin, de apoyo).

Las terapias de grupo tienen un papel impor-tante en los programas asistenciales de la esquizofrenia. Para que los pacientes puedan participar de una forma adecuada para s mismos y para el grupo, se recomienda que

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cuencias de las recadas. Cuando el paciente pasa a estar relativamente estabilizado y ms motivado, pueden introducirse estrategias de tratamiento psicosocial de apoyo cada vez ms especficas. Cuando est indicado, incluye la reeducacin respecto a las habilidades socia-les, rehabilitacin cognitiva e inicio de una rehabilitacin laboral.

En pacientes con algn sntoma positivo y de dficit parece especialmente indicada la ree-ducacin en las habilidades bsicas de la vida cotidiana, el entrenamiento en habilidades sociales, la rehabilitacin cognitiva y el inicio de la rehabilitacin laboral.

En los pacientes con pocos o ningn sntoma positivo o de dficit puede estar indicado un abordaje grupal orientado a la interaccin o al insight. Incluso si los pacientes estn sufi-cientemente estabilizados, pueden incluirse en un grupo de pacientes neurticos.

Diversos estudios apoyan el efecto del grupo en su capacidad de socializacin ms que en

la reduccin de la sintomatologa o en la dis-minucin de las rehospitalizaciones. Los pro-gramas especficos de educacin de los pacientes y las familias acerca de los sntomas prodrmicos, y la intervencin precoz cuando stos aparecen, se perfilan como tiles para disminuir las tasas de recadas.

En pacientes con esquizofrenia de inicio precoz, que suelen presentar dficits cognitivos, se recomiendan tcnicas de habilidades sociales en la fase estable o de mantenimiento, ya que se obtienen mejores resultados que con las tcnicas de apoyo. Recomendacin de grado A.

As mismo, se recomienda una periodicidad semanal o quincenal de la terapia grupal, as como su continuidad a lo largo del tiempo. Recomendacin de grado B. La periodicidad y la continuidad a lo largo del tiempo se han demostrado ms significativas que el tipo de abordaje empleado (cognitivo-conductual, de apoyo, de habilidades sociales).

INTERVENCIN FAMILIAR

Todo programa de tratamiento de la esquizo-frenia deber considerar la atencin a las familias tanto por el hecho de que son quienes cuidan a los pacientes, como por el importante papel que su colaboracin puede jugar en el control de los sntomas y en la rehabilitacin. Los objetivos generales de cualquier interven-cin familiar (IF) se describen en la Tabla 7.

Tabla 7. Objetivos generales de la intervencin familiar

Construir una alianza con los familiares Reducir la atmsfera familiar adversa Potenciar la capacidad de los familiares para la

anticipacin y resolucin de los problemas

Reducir las expresiones de angustia y culpa dentro de la familia

Mantener unas expectativas razonables para el funcionamiento del paciente

Ayudar a los familiares a mantener unos lmites apropiados as como una distancia adecuada cuando sea necesario

Conseguir cambios deseados en el comportamiento de los familiares y en su sistema de creencias

Los abordajes familiares actuales tienen en comn la desconexin con cualquier plantea-miento etiolgico, estn integrados en el tratamiento global y se basan en investigacio-nes que resaltan el papel de las caractersticas del ambiente inmediato sobre el curso de la enfermedad, principalmente los acontecimien-tos vitales (estrs agudo) y la alta expresin de emociones (estrs crnico). La mayor parte de estos abordajes estn basados en el concepto de emocin expresada (EE) que hace referen-cia a una serie de actitudes de la familia hacia el paciente (hostilidad, criticismo y sobrepro-teccin). La EE es un potente predictor de recada y mala evolucin en la esquizofrenia y tambin en otras patologas.

Las principales recomendaciones para una IF en la esquizofrenia son:

Utilizar programas de IF de tipo psicoedu-cativo basados en el manejo de la emocin expresada para evitar recadas y mejorar el pronstico de la enfermedad y para la reduccin de la carga familiar, mejora del

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funcionamiento social del paciente y reduccin del coste econmico. Recomendacin de grado A.

Aplicar la IF en pacientes moderada o gravemente discapacitados y sobre todo en aqullos de larga evolucin. En pacien-tes con inicio reciente habr que valorar cada situacin de forma individualizada. Recomendacin de grado A.

Los programas debern aplicarse en grupos de familiares de pacientes homo-gneos en cuanto al diagnstico y debe-rn incluir de una u otra forma al propio paciente y ser combinados con el resto de intervenciones incluidas en el plan general de tratamiento. Recomenda-cin de grado A.

Los programas debern incluir siempre informacin a las familias sobre la enfer-

medad junto con diferentes estrategias como tcnicas de afrontamiento del estrs o entrenamiento en resolucin de proble-mas. Recomendacin de grado A.

Una opcin que tambin se ha mostrado eficaz son las IF centradas en necesidades concretas de las familias, que mantienen su efecto al menos durante 12 meses (nivel de evidencia cientfica Ib). Por tanto, se recomienda aplicar esta moda-lidad de IF que se centra en las necesidades de los cuidadores de los pacientes con esquizofrenia. Recomendacin de grado A.

La IF deber ser prolongada en el tiempo (ms de seis meses), ya que se ha demostrado que intervenciones ms cortas no resultan eficaces. Reco-mendacin de grado A.

REHABILITACIN PSICOSOCIAL

La rehabilitacin psicosocial, a veces tambin denominada genricamente rehabilitacin, es sobre todo aplicable durante la fase estable (o de mantenimiento). Los objetivos se describen en la Tabla 8.

Tabla 8. Objetivos de la rehabilitacin psicosocial

Prevenir el deterioro de la funcin social, laboral, educativa y familiar

Fomentar que las capacidades sociales puedan desarrollarse al mximo

Entrenamiento en habilidades sociales

De acuerdo con el esquema descrito por Bellack y Mueser, existen tres modalidades diferentes de entrenamiento en habilidades sociales:

Modelo bsico (motor skills model), en el que las conductas sociales complejas son fraccionadas en pasos mucho ms sencillos susceptibles de ser recogidos a travs del aprendizaje mediante la esce-nificacin (role playing).

Modelo de resolucin de problemas sociales, que se centra en las reas que deben cambiar, incluyendo el manejo de la medicacin, los sntomas, el tiempo libre, los niveles bsicos de conversacin y el cuidado personal. Cada rea es

abordada pedaggicamente como parte de un mdulo con la finalidad de corregir los dficits de las capacidades receptiva, de procesamiento y emisora.

Modelo de resolucin cognitiva, que consiste en una intervencin grupal donde el proceso de aprendizaje correc-tor se centra, de entrada, en las altera-ciones cognitivas ms bsicas, como la atencin y la planificacin.

El entrenamiento en habilidades sociales, segn el modelo bsico (escenificacin), es eficaz slo en trminos de mejora de determi-nadas habilidades sociales y no es eficaz en cuanto a prevencin de recadas (nivel de evidencia cientfica IIa). No existe suficiente evidencia cientfica que demuestre la eficacia de esta modalidad en relacin con la mejora de sntomas y adaptacin social.

El entrenamiento en habilidades sociales, segn el modelo de resolucin de problemas, es eficaz en trminos de adaptacin social y sus efectos se mantienen al cabo de 2 aos (nivel de evidencia cientfica Ib). Se reco-mienda aplicar esta terapia a pacientes graves o moderadamente discapacitados durante la fase estable (o de mantenimiento) y la de estabilizacin (o postcrisis). Recomendacin de grado A.

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Rehabilitacin cognitiva

El objetivo principal de la rehabilitacin cog-nitiva consiste en estimular la colaboracin activa del paciente para reducir el riesgo de recada, y recuperar los dficits cognitivos y los niveles de discapacidad social. En general implica tareas y ejercicios repetitivos realizados en un taller y que estn directamente relacionados con el proceso cognitivo; puede llevarse a cabo mediante programas informticos, vdeos o estmulos audiovisuales.

La rehabilitacin cognitiva tradicional no ha podido demostrar ningn efecto sobre el estado mental, cognitivo o de adaptacin social (nivel de evidencia cientfica Ia), pero la rehabilitacin cognitiva aplicada en el entorno social del paciente ha demostrado ser eficaz en la adaptacin social y la prevencin de recadas (nivel de evidencia cientfica Ib).

Se recomienda aplicar la terapia de rehabilita-cin cognitiva en el entorno para la rehabili-tacin psicosocial en pacientes con esquizo-frenia. Recomendacin de grado A.

Rehabilitacin laboral

La mayora de estudios sobre rehabilitacin laboral no son especficos de esquizofrenia sino que se refieren a enfermedades mentales graves en general. Existen fundamentalmente dos enfoques para la rehabilitacin laboral: 1) los programas de formacin prelaboral, que constituyen el enfoque ms tradicional y con-sisten en ofrecer preparacin y formacin previamente a conseguir un empleo normali-zado (a menudo se trata de empleos tutelados o empleos de transicin); y 2) el apoyo laboral, ms reciente, en el que el paciente se incor-pora al empleo normalizado inmediatamente y se le provee ayuda para el empleo; esta ayuda puede ser genrica (sobre higiene per-sonal o transporte, por ejemplo) o ms espe-cfica sobre el empleo en concreto.

Slo el apoyo laboral ha demostrado ser eficaz para la obtencin de un puesto de trabajo normalizado en pacientes con trastorno men-tal severo (nivel de evidencia cientfica Ia). Se recomienda ofrecer esta terapia a los pacientes moderada o ligeramente discapaci-tados y que estn en fase estable o de mante-nimiento. Recomendacin de grado A.

Alternativas residenciales en la comuni-dad

Entre los recursos residenciales en la comuni-dad se cuentan: miniresidencias, pisos super-visados y pensiones concertadas. Estas alter-nativas son habitualmente utilizadas por pacientes que no pueden vivir de forma total-mente independiente y de los que la familia no puede hacerse cargo.

En una revisin sistemtica de la literatura cientfica, despus de revisar 139 artculos que tuvieran por objetivo estudiar los efectos de los pisos supervisados as como las pensiones concertadas para personas con trastornos mentales severos, no se pudo incluir ninguno de ellos en la revisin por ser de baja calidad metodolgica.

Clubes sociales y fundaciones tutelares

Adems de las alternativas residenciales en la comunidad y las diferentes intervenciones de rehabilitacin psicosocial descritas (que todas persiguen como objetivo ltimo la insercin comunitaria) existen otras estructuras de apoyo social para la insercin comunitaria para per-sonas con trastornos mentales severos. Entre stas, destacan los clubes sociales y las funda-ciones tutelares.

Los clubes sociales son recursos de apoyo social destinados a ofrecer ayuda a la pobla-cin con trastornos mentales severos que presenta dificultades para un funcionamiento psicosocial adecuado en ambientes totalmente normalizados. Su objetivo consiste, pues, en el fomento del uso de recursos comunitarios, el aumento del desempeo de roles social-mente valiosos y la mejora de las relaciones interpersonales, el uso y disfrute del tiempo libre, la independencia y la autonoma. Por su parte, las fundaciones tutelares estn pensa-das para personas con trastornos mentales que no puedan gobernar efectivamente su vida y su objetivo es la integracin y normali-zacin de los incapacitados.

No se ha identificado ninguna revisin sistem-tica ni ningn estudio de suficiente calidad metodolgica que analizara los efectos de las estructuras de apoyo social en la evolucin clnica y social de los pacientes con esquizofrenia.

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Modalidades de atencin y seguimiento intensivo en la comunidad

La existencia de pacientes especialmente graves, con trastornos persistentes en el tiempo, con especiales dificultades de inte-gracin y con un mayor riesgo y tendencia a las recadas y a la hospitalizacin ha llevado al diseo de diversas modalidades de atencin y seguimiento intensivo en la comunidad, que pueden sintetizarse en el modelo de trata-miento comunitario asertivo y en el de gestin de casos. Ambos modelos se diferenciaran fundamentalmente por el hecho de que el primero se organiza entorno a un equipo especfico, y el segundo por ser realizado individualmente por profesionales de la ges-tin de casos.

Estas intervenciones contemplan como obje-tivos, en la fase estable, el mantenimiento o mejora del nivel de funcionamiento y de la calidad de vida, y que los sntomas prodrmi-cos y/o el incremento de sntomas esquizofr-nicos sean tratados efectivamente. Por otra parte, se seala que en aquellos pacientes con estados marcadamente deficitarios, se requie-ren estrategias de apoyo continuado estruc-turadas y no estresantes. As, para pacientes con una restriccin moderada o grave en su funcionamiento durante su fase estable, se requieren intervenciones integradas en la comunidad. En esta direccin, se proponen intervenciones comunitarias teraputicas coordinadas y de apoyo como la gestin de casos y los programas de tratamiento comunitario asertivo.

La gestin de casos permite que uno o ms miembros de un equipo sean asignados como gestores de casos para garantizar que los pacientes reciban servicios coordinados, con-tinuados e integrales. Se reconoce que el resultado de estudios controlados sobre los efectos de la gestin de casos ha conducido a resultados inconsistentes, probablemente por problemas metodolgicos en el diseo. stos seran: 1) falta de especificacin de la intervencin de gestin de casos; 2) deficiente caracterizacin de la poblacin de pacientes; 3) carcter inadecuado de las medidas de resultados; 4) duracin inadecuada del pro-grama; y 5) falta de especificacin de contexto comunitario. Tambin se indica que pueden aparecer problemas en la aplicacin de la gestin de casos cuando el gestor funciona

independientemente y no est bien integrado en el equipo de tratamiento.

El programa de tratamiento comunitario intensivo incluye tanto la gestin de casos como intervenciones teraputicas intensivas por parte de un equipo que utiliza un enfoque altamente integrado y est diseado para individuos con un ajuste marginal y pobre funcionamiento. Los elementos clave del pro-grama son incrementar las capacidades del paciente para adaptarse a la vida comunitaria, promover apoyo a las redes naturales del mismo, y disponer de una actitud activa para garantizar que el paciente se mantenga en el programa teraputico. Se considera que este enfoque puede beneficiar a pacientes esqui-zofrnicos con un funcionamiento marginal y/o poco cumplidores con el tratamiento.

La revisin sistemtica efectuada permite establecer las siguientes recomendaciones:

Los estudios controlados de tratamiento comunitario asertivo de pacientes con una reduccin moderada o severa en su fun-cionamiento durante la fase estable del trastorno muestran una reduccin de los tiempos de hospitalizacin y una mejora de las condiciones de vida (nivel de evi-dencia cientfica Ib). Se recomienda el programa de tratamiento comunitario asertivo para aquellos individuos que pade-cen esquizofrenia durante la fase estable y con una severa restriccin y funciona-miento marginal y/o pobre cumplimiento teraputico. Recomendacin de grado A.

Se recomienda gestin de casos integrada e intensiva para pacientes con frecuentes recadas y que requieren hospitalizacin. Recomendacin de grado C.

Se recomienda tratamiento comunitario asertivo, tratamiento intensivo individua-lizado y asistencia ambulatoria en centros comunitarios de salud mental para pacien-tes que muestran inestabilidad moderada o alta. Recomendacin de grado C.

Se recomienda asistencia ambulatoria en un centro comunitario de salud mental que ofrezca tratamiento farmacolgico, terapia individual, de grupo y/o familiar, medidas psicoeducativas y un tratamiento

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individualizado de intensidad variable para los pacientes estables con discapacidad relativamente poco importante. Reco-mendacin de grado C.

Se recomienda la gestin de casos intensiva y servicios de apoyo comunitario, adems de la administracin de psicofrmacos y psicoterapia, para algunos pacientes que padecen esquizofrenia de inicio precoz. Recomendacin de grado C.

Se recomiendan programas de gestin de casos y de tratamiento comunitario aser-tivo para pacientes de alto riesgo. Reco-mendacin de grado A.

Se recomiendan programas de tratamiento comunitario asertivo en pacientes con alto riesgo de hospitalizaciones repetidas o que presentan dificultades de vinculacin al tratamiento ambulatorio. Recomenda-cin de grado A.

Se recomiendan los programas de trata-miento comunitario asertivo y de gestin intensiva de casos en pacientes con esqui-zofrenia que frecuentan habitualmente los

servicios. Recomendacin de grado B.

Se recomienda asistencia ambulatoria en un centro comunitario de salud mental en pacientes con trastornos mentales severos ya que disminuye las muertes por suicidio, la insatisfaccin con la asistencia y los abandonos de tratamiento. Recomenda-cin de grado A.

Se recomienda tratamiento comunitario asertivo en personas con trastorno mental severo de entre 18 y 65 aos de edad, que requieren hospitalizaciones frecuentes, para reducir sustancialmente los costes hospitalarios, mejorando el resultado y la satisfaccin del paciente. Recomendacin de grado A.

Se recomienda la gestin de casos para la atencin comunitaria de trastornos mentales severos con vistas a incrementar la vinculacin a los servicios y el cumpli-miento teraputico. Recomendacin de grado A.

TRATAMIENTO SEGN MOMENTOS DE LA ENFERMEDAD Y SITUACIONES ESPECIALES

Esquizofrenia en la infancia y adolescenciaEl proceso evolutivo de las diferentes reas madurativas en el nio, adolescente y joven, implica una diferenciacin progresiva de fun-ciones psiconeuroevolutivas en intensa inte-rrelacin con el entorno. La presentacin cl-nica y la psicopatologa infantil y juvenil, el

...............................................

curso y el pronstico quedan sujetos a la cro-nopata y patoplastia segn la edad y el momento evolutivo y las variables del entorno, dependiendo abiertamente de la maduracin emocional, cognitiva y relacional del indivi-duo.

DIAGNSTICO Y EVALUACIN DEL NIO Y ADOLESCENTE

Es necesaria una evaluacin diagnstica exhaustiva que incluya, siempre que sea posi-ble, una entrevista con el nio o adolescente y su familia. La exploracin debe incluir una evaluacin detallada de los sntomas psicti-cos requeridos para el diagnstico (ver apar-tado sobre diagnstico de esta GPC). Los aspectos que deben tenerse en cuenta son los siguientes:

Presentacin de los sntomas Curso de la enfermedad Historia psiquitrica familiar (en especial,

de enfermedades psicticas)

Examen del estado mental

Coexistencia de sntomas de patologa comrbida, como historia significativa de problemas de desarrollo, trastornos del estado de nimo o uso de sustancias

En cuanto a la exploracin fsica, deben des-cartarse posibles causas mdicas u orgnicas de los sntomas psicticos. Para ello, es acon-sejable seguir las indicaciones para los adultos detalladas previamente en esta GPC.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL PSIQUITRICO

El diagnstico de esquizofrenia en nios y adolescentes debe diferenciarse de: trastornos esquizoafectivos, trastornos depresivos mayo-res, trastorno de la personalidad lmite (bor-derline) y disocial, trastornos disociativos

(despersonalizacin, desrealizacin), trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno esquizotpico de la personalidad, trastorno esquizoide de la personalidad y trastorno esquizofreniforme.

TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA EN NIOS Y ADOLESCENTES

Un tratamiento adecuado requiere la combi-nacin de psicofrmacos e intervenciones psicosociales. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las recomendaciones se basan en los estudios cientficos llevados a cabo en adultos ya que, igual que ocurre en otros campos, no existe suficiente evidencia cien-tfica sobre el tratamiento en nios y adoles-centes.

Las diferentes estrategias de tratamiento, tanto farmacolgicas como psicosociales, variarn en funcin de la fase de la enferme-dad. As pues, se recomiendan las mismas estrategias que en adultos, teniendo en cuenta la limitacin expuesta ms arriba en cuanto a la insuficiente evidencia cientfica al respecto.

Hay, sin embargo, unas condiciones a tener en cuenta por lo que respecta al tratamiento psicofarmacolgico en nios y adolescentes:

Obtencin del consentimiento informado del padre o adolescente (en funcin de la edad)

Documentacin de los sntomas clave

Documentacin de los anlisis de labora-torio, de inicio y de seguimiento, de los frmacos que lo requieran

Documentacin de los efectos secundarios sospechados

Probar el tratamiento adecuadamente, lo que generalmente requiere el uso de la dosis suficiente durante 46 semanas

Monitorizacin a largo plazo para reajustar las dosis, dependiendo de la fase de la enfermedad. Se pueden requerir dosis altas durante la fase aguda (crisis), con dosis menores durante las fases de estabilizacin (o postcrisis) y estable (o de mantenimiento). La decisin de disminuir las dosis (que reduce el riesgo de efectos secundarios) debe sopesarse con el potencial aumento de riesgo de una recada.

Las estrategias de tratamiento farmacolgicas y psicosociales pueden llevarse a cabo en dis-tintos mbitos de intervencin segn las fases y caractersticas de la enfermedad: ambulato-riamente en centros de salud mental, en rgi-men de hospitalizacin o bien en hospitaliza-cin parcial (hospital de da infanto-juvenil).

Primeros episodiosLa aparicin de un primer episodio psictico puede ser brusca o insidiosa, pero la mayor parte de individuos presentan algn tipo de fase prodrmica que se manifiesta por un desarrollo lento y gradual de diversos signos y sntomas (retraimiento social, prdida del inters en la escuela o el trabajo, deterioro de la higiene y el cuidado personal, conducta poco habitual, episodios bruscos de enfado, etc.) tras los cuales puede aparecer un sntoma caracterstico de la fase activa, que define el trastorno como esquizofrenia. Tambin suele haber un perodo prodrmico antes de pre-sentar una recidiva. Este perodo prodrmico

puede durar entre varios das y unas semanas, pero en ocasiones puede persistir durante varios meses.

A pesar de que hay diversos factores implica-dos en la aparicin de la esquizofrenia, algunos de ellos se consideran factores de riesgo o marcadores dirigidos a poder predecir el riesgo de presentacin de un trastorno esquizofr-nico: complicaciones obsttricas y perinatales, historia familiar de esquizofrenia, dficit neu-rointegrativo, funcionamiento familiar alte-rado, clase social baja, sufrir una situacin de estrs y uso de sustancias. No se ha encontrado un patrn gentico de riesgo aunque hay

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estudios genticos que informan sobre posi-bles factores predisponentes.

Actualmente se estn llevando a cabo dos grandes lneas de investigacin con relacin a la intervencin precoz: intervencin precoz en la fase de los prdromos que implica una intervencin en el mbito de prevencin pri-maria y va dirigida a disminuir la incidencia del trastorno; e intervencin precoz en la fase inicial de la enfermedad, que pretende acortar el perodo sin tratamiento una vez se ha ini-ciado la clnica psictica y cuyo objetivo es la disminucin de la prevalencia siendo una actuacin de prevencin secundaria. General-mente, los primeros sntomas preceden al primer diagnstico en algunos aos, siendo los sntomas iniciales poco especficos, a menudo de tipo depresivo o negativo.

En la intervencin precoz en la fase de pr-dromos destacan el estudio de Bonn y el proyecto de Buckingham; en ste ltimo se refiere una disminucin de diez puntos en la incidencia estimada en el rea del estudio.

En Australia se ha desarrollado el programa PACE (Personal Assistance and Crisis Evalua-tion), centrado en intervenciones preferente-mente psicosociales, en que se utilizan profe-sores y profesionales de atencin a adolescen-tes como identificadores de posibles pacientes a travs de un cribado secuencial que asigna niveles de riesgo estimado. Con algunas varia-ciones, se estn desarrollando estudios simi-lares en diversos pases, entre ellos Inglaterra, Noruega, Finlandia y Estados Unidos.

Otra gran lnea de investigacin actual en la esquizofrenia est constituida por la deteccin temprana del trastorno a fin de disminuir el perodo sin tratamiento, es decir, actuar en el mbito de la prevencin secundaria. Entre estos estudios est el EPPIC (Early Psychosis Prevention and Intervention Centre), desarro-llado en Australia por Mc Gorry et al., que consiste en instaurar tratamiento antipsictico y psicosocial precoz en pacientes con factores premrbidos de riesgo que presentan snto-mas psicticos. En el estudio se observ que el resultado del programa intensivo de inter-vencin mejoraba significativamente los resul-tados cuando poda establecerse dentro de los 6 meses posteriores al inicio de la sintoma-tologa psictica. Sin embargo, se seal la dificultad de delimitar el momento de iniciar

el tratamiento especialmente si la sintomato-loga manifiesta era insidiosa.

A estas caractersticas responde tambin el estudio multicntrico TIPS (Early Treatment and Intervention of Psicosis), con participacin de distintas zonas de Noruega y de Dinamarca, y que realiz la deteccin de pacientes bsi-camente a travs de campaas de sensibiliza-cin y de educacin sanitaria en los medios de comunicacin. Sus resultados estn en la lnea de apoyar que la instauracin del trata-miento precozmente puede variar el curso natural del trastorno mejorando el pronstico de la enfermedad.

Ms all de los posibles cambios que estas investigaciones puedan deparar en el futuro, tanto a nivel de la organizacin de los servicios como a nivel del momento en que se desarro-lle una intervencin asistencial, es evidente que ante la sospecha de un primer episodio esquizofrnico debe irse a un diagnstico de confirmacin. Ver apartado de esta GPC rela-cionado con el diagnstico.

En los pacientes jvenes que presentan una primera crisis es necesario introducir un trata-miento integral que incluya abordaje psicoso-cial y psicofarmacolgico.

Los datos existentes indican que la tasa de recidivas despus de un primer episodio de esquizofrenia es relativamente elevada y que el mantenimiento de la medicacin puede desempear un papel clave en la prevencin de recadas. Se recomienda un mnimo de un ao de tratamiento de mantenimiento con medicacin antipsictica para los pacientes con una remisin despus de un primer epi-sodio. Recomendacin de grado C.

Se recomienda esta continuidad en el trata-miento por el deterioro social y las posibles prdidas consecutivas a una recidiva. Alrede-dor del 40-60% de los pacientes no tratados recidivan en el plazo de un ao tras recupe-rarse del perodo agudo inicial. Recomenda-cin de grado C.

Algunas variables pronsticas se consideran tiles para predecir la evolucin a largo plazo de un episodio psictico. Parece ser mejor la evolucin cuando se dan las siguientes caractersticas: sexo femenino, antecedentes familiares de trastornos afectivos, ausencia

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de antecedentes familiares de esquizofrenia, buen funcionamiento previo al trastorno, CI elevado, pacientes casados, inicio agudo con un estrs desencadenante, menor nmero y menor duracin de los episodios previos, patrn fsico de episodios y remisiones, edad avanzada, patologa asociada mnima,

subtipo paranoide y sntomas predominan-temente positivos (delirios y alucinaciones) y sin manifestaciones de desorganizacin (tras-torno del pensamiento, conducta alterada) o negativas (afecto plano, alogia, abolicin). El entorno social y cultural influye tambin en la evolucin.

Situaciones especiales

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

Los trastornos relacionados con el uso de sustancias constituyen un factor de morbili-dad importante cuando se producen de manera combinada con la esquizofrenia. Los trastornos relacionados con sustancias se asocian a periodos de hospitalizacin ms frecuentes y prolongados y a otros resultados negativos, como las personas sin hogar, la violencia, la encarcelacin, el suicidio y la infeccin por el VIH.

Se recomienda que los objetivos del trata-miento en pacientes con esta patologa aso-ciada sean los mismos que para el tratamiento de la esquizofrenia sin patologa asociada, pero aadindoles los objetivos relativos al problema del uso de sustancias, como por ejemplo, reduccin del dao, abstinencia, prevencin de recadas y rehabilitacin. Recomendacin de grado C.

La presencia de un trastorno por uso o una dependencia de sustancias pasa desaperci-bida con frecuencia o es infravalorada en los individuos con esquizofrenia, en especial si el paciente es examinado durante un episodio psictico agudo. La informacin espontnea es con frecuencia poco fiable, por lo que debe buscarse una confirmacin a partir de otras fuentes, como los familiares y otros terapeutas que hayan intervenido.

Los anlisis de laboratorio y los estudios de deteccin de sustancias pueden resultar tiles para detectar o sugerir un consumo de alcohol u otras sustancias. Muchos pacientes esquizo-frnicos no presentan un sndrome de depen-dencia fisiolgica asociado a la dependencia del alcohol u otra sustancia. En consecuencia, se recomienda a los psiquiatras que tengan presentes otros indicios de un posible uso de sustancias en esta poblacin, como pueden ser la marginalidad, la violencia, la falta de

cumplimiento del tratamiento, las exacerba-ciones sintomticas frecuentes y los conflictos familiares y econmicos.

La cuestin clave para la aplicacin del trata-miento en esta poblacin es desarrollar un enfoque que integre el tratamiento del tras-torno por uso de sustancias y el de la esqui-zofrenia. En la actualidad existen muchos programas que proporcionan esta integracin mediante equipos interdisciplinarios con expe-riencia en el tratamiento de la esquizofrenia y del trastorno por uso de sustancias. Las medi-caciones antipsicticas pueden utilizarse en las dosis habituales, pero debe informarse a los pacientes de que el empleo conjunto de medicacin antipsictica y alcohol u otras sustancias puede aumentar la sedacin y la falta de coordinacin. Al prescribir medica-mentos, el psiquiatra debe tener en cuenta la posibilidad de disminucin del umbral convul-sivo al utilizar frmacos antipsicticos, as como la posibilidad de abuso de benzodiace-pinas y frmacos antiparkinsonianos. Aunque de manera poco frecuente, los frmacos antip-sicticos pueden desencadenar crisis convul-sivas durante la abstinencia del alcohol o de las benzodiacepinas. El disulfiram puede plan-tear un cierto riesgo para los pacientes con esquizofrenia que abusan del alcohol, puesto que puede desencadenar una psicosis a dosis altas.

Los pacientes deben comprender que tienen dos trastornos crnicos complejos que, con-juntamente, dan lugar a un pronstico peor que el que tendra cada uno por separado.

El planteamiento teraputico debe ser inte-grado y ha de tener en cuenta los dficits cognitivos del paciente y la tolerancia limitada al estrs. El hecho de no haber alcanzado la abstinencia completa no debe ser un motivo

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de exclusin de las intervenciones recomen-dadas para los pacientes con esquizofrenia ni

tampoco de las recomendaciones para pacien-tes con trastorno por uso de sustancias.

ESQUIZOFRENIA Y SUICIDIO

El suicidio es la causa principal de muerte prematura en los pacientes con esquizofrenia. La incidencia de suicidios completados a lo largo de la vida en pacientes con esquizofrenia es de un 10 a un 13% y se estima en un 18 a 55% el porcentaje de pacientes con esquizo-frenia que intentan suicidarse.

Los factores de riesgo de suicidio asociados a la esquizofrenia son: sexo masculino, raza blanca, soltera, aislamiento social, depresin o desesperanza, falta de empleo, dependencia de sustancias, prdidas recientes, y anteceden-tes personales y/o familiares de intentos de suicidio.

Otros factores de riesgo especficos son: la juventud, los 6 primeros aos siguientes a la hospitalizacin inicial, tener un CI elevado, un curso crnico y con un deterioro progresivo con exacerbaciones, o una percepcin de la prdida de capacidades funcionales. Otros factores de riesgo adicionales son la presencia de ideas suicidas, las alucinaciones auditivas y el alta reciente del hospital. Se recomienda aumentar la frecuencia de las visitas ambula-torias en caso de alta reciente del hospital, ya

que constituye un perodo de vulnerabilidad del paciente.Recomendacin de grado C.

El mayor riesgo de suicidio en la esquizofrenia se produce en la fase de remisin principal-mente por desesperanza, empobrecimiento y deterioro cognitivo.

No obstante, es esencial evaluar el riesgo de suicidio inicialmente y de manera regular como parte de la evaluacin psiquitrica del paciente.

Los pacientes en los que se considera que existe un riesgo elevado de suicidio deben ser hospitalizados, y deben aplicarse las precau-ciones necesarias para evitarlo. Debe haber una estrecha vigilancia de los pacientes vulne-rables durante los perodos de crisis personal, modificaciones del entorno o periodos de dificultad o depresin durante el curso de la enfermedad.Recomendacin de grado C.

Se recomienda el tratamiento en equipos de salud mental comunitaria para los trastornos mentales severos para la reduccin de las muertes por suicidio.Recomendacin de grado A.

CONDUCTA VIOLENTA

La conducta violenta puede aparecer en los pacientes esquizofrnicos y su incidencia vara en funcin del carcter ms o menos agudo o grave de la psicosis. Los factores de riesgo generales son: antecedentes de detenciones previas, uso de sustancias, presencia de aluci-naciones, delirios o conductas extraas, dete-rioro neurolgico, ser varn, clase socioeco-nmica baja, pocos estudios y soltero.

La identificacin de los factores de riesgo para la violencia y las ideas violentas forma parte de la evaluacin psiquitrica estndar. En una valoracin de un paciente que puede ser vio-lento es esencial el empleo de precauciones de seguridad (personal adicional). Si un paciente plantea una amenaza grave para otras personas, el psiquiatra debe utilizar su propio criterio, en consonancia con las exigen-

cias legales, para proteger a esas personas de un dao previsible. En los pacientes en los que existe un riesgo inminente de conducta vio-lenta debe realizarse una evaluacin para una posible hospitalizacin y, si est indicado, tomar precauciones en el ingreso.

El tratamiento de la agresin puede realizarse a menudo con tratamiento conductual y man-tenimiento en mbito restringido. La medica-cin antipsictica es el eje del tratamiento, pero tambin se ha descrito la utilidad de anticonvulsivantes, litio y propanolol a dosis altas, as como un posible efecto favorable de la clozapina.

El tratamiento de urgencia de la violencia en la esquizofrenia puede incluir la sedacin (con benzodiacepinas como el diacepam a dosis de

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10-20 mg intramuscular, o combinada con haloperidol 5 mg intramuscular) y un entorno con restricciones. La utilizacin de un entorno con restricciones debe ser una medida de urgen-cia aplicable cuando han fracasado otras menos restrictivas, y el paciente deber ser visitado con la frecuencia necesaria para mantener la vigi-lancia adecuada de los cambios del estado fsico

o mental. La finalizacin de las restricciones puede ser gradual a medida que disminuye el riesgo de auto o heteroagresividad.

Segn normas ticas, las medidas de restric-ciones slo pueden ser aplicadas si derivan de un plan teraputico y se cumplen unos deter-minados criteriosd.

SNTOMAS DEPRESIVOS

Los sntomas depresivos se producen con frecuencia en el marco de la psicopatologa de la esquizofrenia. Cuando se dan en la fase aguda de la enfermedad hay que realizar un diagnstico diferencial del trastorno esqui-zoafectivo. La adicin de un antidepresivo durante la fase aguda debe realizarse con precaucin ya que se pueden exacerbar los sntomas psicticos. Se debe realizar el trata-miento de forma secuencial.

La depresin secundaria debe diferenciarse de otros posibles trastornos causales: trastor-nos mdicos generales, trastornos inducidos

por sustancias, efectos secundarios extrapira-midales de los antipsicticos (acatisia y acine-sia), desmoralizacin por el efecto de la enfer-medad y reacciones situacionales de crisis personales o modificaciones del entorno.

El tratamiento antidepresivo est indicado cuando los sntomas cumplen criterios sindr-micos establecidos para el trastorno depresivo mayor y causan molestias o interferencias importantes en la funcin. Se pueden utilizar tanto los antidepresivos tricclicos como los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina.

PACIENTES SIN HOGAR

La prevalencia de esquizofrenia entre los pacientes sin hogar vara, segn los estudios y los contextos, de un 2% a un 43%; en Espaa vara de un 18% a un 26%. Entre los pacientes con esquizofrenia, los factores de riesgo de quedarse sin hogar despus del alta hospitalaria son: comorbilidad con trastorno por uso de sustancias, persistencia de snto-mas psiquitricos (BPRS > 40) y funcin global disminuida (GAS < 43) (nivel de evidencia cientfica III).

Se recomienda seguir a los pacientes despus del alta hospitalaria y prestar especial atencin

a la comorbilidad por uso de sustancias, a los sntomas psiquitricos y a la funcin global para prevenir el riesgo de que se queden sin hogar. Recomendacin de grado B.

En cuanto a la asistencia clnica de los pacien-tes sin hogar, aunque no existe suficiente evidencia cientfica que evale la eficacia de las intervenciones y a la espera de que se lleven a cabo los estudios pertinentes, se recoge en esta GPC lo esgrimido anteriormente por otras: se recomiendan medidas forzadas, tratamiento y apoyo en la transicin al alojamiento. Reco-mendacin de grado C.

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d White Paper on the protection of the human rights and dignity of people suffering from mental disorder, espe-cially those placed as involuntary patients in a psychiatric establishment. CM (2000)23 Addendum, 10.2.2000. Committee of Ministers. Council of Europe.

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RED ASISTENCIAL PARA LA ATENCIN A LA ESQUIZOFRENIA, DISPOSITIVOS, PROGRAMAS Y SERVICIOS

DISPOSITIVOS DIAGNSTICO FASE OBJETIVOS Y TRATAMIENTO Y TRATAMIENTO PROGRAMAS

AGUDA Disminuir sntomas Centros de salud mental Diagnstico y evaluacin agudos Hospitalizacin de agudos Psicofarmacolgico Mejorar la funcin Hospitalizacin de da Terapia electroconvulsiva social Servicios de urgencias Intervencin individual Intervencin familiar

ESTABILIZACIN Lograr una disminucin Centros de salud mental Diagnstico y evaluacin continuada de sntomas Hospitalizacin de da Psicofarmacolgico Mejorar la adaptacin Comunidad teraputica Intervencin individual comunitaria Hospitalizacin de subagudos Intervencin grupal Dar apoyo para Hospitalizacin de media y Intervencin familiar la disminucin larga estancia/unidades Educacin sanitaria y del estrs sufrido hospitalarias de rehabilitacin psicoeducacin Consolidar la remisin y disminuir la posibilidad de recidivas

ESTABLE Dar apoyo para Centros de salud mental Diagnstico y evaluacin la disminucin del estrs Servicio de rehabilitacin Psicofarmacolgico Disminuir el riesgo Residencias psiquitricas Intervencin individual de recadas Pisos asistidos Intervencin grupal Aumentar la adaptacin Intervencin familiar comunitaria Educacin sanitaria y Mejorar la calidad psicoeducacin de vida Habilidades sociales Rehabilitacin cognitiva Rehabilitacin laboral Apoyo a la insercin comunitaria Ayuda a la vivienda

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La red sanitaria general ofrece desde su primer escaln con la atencin primaria de salud el punto inicial para la deteccin precoz y la derivacin a los servicios especializados, pero tambin el mbito idneo para una continui-dad de atencin del estad