GUIA PRACTICA DEL EXAMEN REUMATOLOGICO · 2016-02-19 · DEL EXAMEN REUMATOLOGICO. 2 Prefacio...

Prof. Dr Juan José Scali

Jefe Unidad de Reumatología-Hospital Durand

Presidente del Colegio Iberoamericano de Reumatología

Coordinador de la Red de Reumatología,Secretaría de Salud, GCBA

Director sede Hospital Durand del Curso deEspecialización en Reumatología, SAR-Facultad de Medicina- UBA

G U I A P R A C T I C AD E L E X A M E N

REUMATOLOGICO

2

Prefacio

Cuando un profesional decide escribir al-

go para otro profesional, es porque tie-

ne algo en mente para mejorar algún as-

pecto de su especialidad que considera

no se le otorga el valor correspondiente

en la práctica diaria.

La reumatología, una gran subespeciali-

dad clínica, cobra a diario nuevos apor-

tes con el desarrollo de la investigación

en su campo, tan de actualidad y con un

despliegue tan grande, que ya le es im-

posible a un médico, que no realice esta

especialidad, arrivar al conocimiento

acabado de estos avances, incluso cuan-

do hablamos de nuevas técnicas de labo-

ratorio o técnicas especiales de diagnós-

tico y las implicancias y extensión de la

inmunogenética en la actualidad. Pero es

justamente en lo más simple , en lo tra-

dicional, en lo menos cambiante donde

reposa la base de cualquier diagnóstico.

Hablamos de la exploración semiológica

que a veces los profesionales, y ésto por

múltiples motivos, olvidan realizar en for-

ma completa. He querido aquí simplificar

estos pasos de la exploración semiológica,

con idea de un proyecto de fácil lectura

debido a estar acompañado con numero-

sas imágenes de maniobras o de inspec-

ción, que no puede requerirle al estudian-

te o médico novel, un tiempo prolongado

si se lo sistematiza en forma conveniente

como se realiza en esta entrega.

Con simpleza, humildad y devoción por

mi especialidad, recordando a nuestros

grandes maestros, y con una experiencia

mayor a las tres décadas tratando pa-

cientes reumáticos, ofrezco desde esta

posición una guía práctica para el clínico,

para quienes comienzan en la especiali-

dad y para los estudiantes de Medicina

de la Universidad.

Juan José Scali

Introducción

Las dolencias generales musculoesquelé-

ticas son muy frecuentes en la consulta

médica y requieren de una preparación

para su reconocimiento. Las enfermeda-

des reumáticas, sin embargo, o por lo

menos aquellas bien definidas sólo se

ven en un pequeño número o porcenta-

je de pacientes que manifiestan dichos

síntomas. En el ámbito de la clínica, se

verán frecuentemente frente a la necesi-

dad de realizar un buen examen semio-

lógico para poder detectar precozmente

cualquier evidencia de una enfermedad

reumática. La buena historia clínica y el

examen exploratorio físico del paciente

sigue siendo el pilar donde reposa un

buen diagnóstico. Los métodos comple-

mentarios, básicamente imágenes y la-

boratorio, no son menos importantes

pero en los últimos años, con un desplie-

gue tan evidente de nuevas técnicas se

convierten también en aliados para arri-

bar al diagnóstico preciso de la enferme-

dad en cuestión.

La reumatología, esencialmente una

subespecialidad eminentemente clínica

abarca en su dominio la mayoría de los

órganos, en especial el órgano articular

(es decir la articulación) y los tejidos pe-

riarticulares, incluyendo a los músculos,

tendones, bursas y ligamentos.

Cientos de diferentes enfermedades

pueden involucrar estas articulaciones o

al menos manifestarse con síntomas y

signos artríticos durante su curso.

Los síntomas y signos son comunes a to-

das ellas y no siempre tienen una presen-

tación tradicional típica que resuelve rápi-

damente el diagnóstico. Por el contrario

muchas veces el diagnóstico diferencial

es complicado o inapropiado a la real en-

fermedad en cuestión. Sólo quienes a

diario realizamos reumatología sabemos

de estos pormenores, tan importantes y

básicos para establecer un diagnóstico

correcto, y lo que es mucho más impor-

tante, un diagnóstico precoz y por ende

un tratamiento apropiado y necesario pa-

ra lograr la remisión de estos procesos.

También es interesante comentar que las

propias enfermedades reumáticas de las

que hablamos, pueden en algún mo-

mento de su evolución causar procesos a

nivel multisistémico, algunos de ellos

aún con compromiso de la vida, afectan-

do los tejidos extrarticulares .

La artropatía es, sin duda, el mayor signo

o signo princeps de estas enfermedades

y será el punto que requiera mayor aten-

ción en el examen de los pacientes. Estas

enfermedades reumáticas comprenden

síndromes de tejidos blandos o periarti-

culares, la enfermedad degenerativa

3

GUIA PRACTICA DEL EXAMEN REUMATOLOGICO

(Osteoartritis de los sajones u osteoartro-

sis), las enfermedades inflamatorias reu-

máticas, generalmente de tipo crónico,

progresivo y no específicas, procesos mo-

noarticulares artríticos sean de origen in-

feccioso o cristálico, y las enfermedades

del colágeno y vasculares (LES, Vasculitis,

esclerosis sistémica progresiva, polimiosi-

tis/dermatomiositis, etc).

Fundamentalmente en estos próximos

conceptos nos ocuparemos esencialmente

en el reconocimiento de las enfermedades

reumáticas de mayor incidencia, donde el

acto semiológico es fundamental.

Acercamiento al diagnóstico

Con una metódica semiología podremos

en los siguientes momentos tratar de

abordar de una manera rápida y ordena-

da, adentrarnos en esas categorías de en-

fermedades reumáticas que citamos más

arriba y asumir con una serie de elemen-

tos de la semiología que lograremos una

buena recolección de datos que nos ayu-

darán a arribar a un diagnóstico correcto.

Recordemos que estas artropatías desplie-

gan signosintomatologías encuadradas

dentro de un patrón de distribución a ni-

vel de las articulaciones que conocen muy

bien los reumatólogos. Comprenderá un

buen análisis de la signosintomatología

clínica que recogeremos, a las que unire-

mos los datos de exámenes complemen-

tarios como las imágenes, con tanto desa-

rrollo últimamente y tanto valor para un

mejor esbozo de aquellos patrones de

afectación citados anteriormente, a los

que uniremos el reconocimiento de los di-

ferentes compromisos extraarticulares así

como de un laboratorio tanto de rutina

como los más específicos rozando desde

lo inmunológico hasta tests de mayor

complejidad. El examen clínico compren-

derá un momento de recolección de da-

tos generales y un momento semiológico

de las estructuras musculoesqueléticas.

El examen general comprenderá los datos

de peso corporal, de la tensión arterial, de

la piel de cuerpo (rostro y de cada sector

que se explorará), del cuello (grupos gan-

glionares, tiroides), axilas, mamas (si no

han sido examinadas el último año), para

luego pasar al abdomen (hígado, bazo,

aorta y fosas ilíacas), eventualmente tacto

rectal en hombres (si no ha sido examina-

do en el último años), auscultación del tó-

rax (cardíaca y pulmonar) y reflejos osteo-

tendinosos en los cuatro miembros. En el

examen musculoesquelético comprende-

rá la evaluación de la marcha y la postura,

y de cada una de las articulaciones, de los

grupos musculares y de los puntos dolo-

rosos reconocidos para la fibromialgia.

Muy probablemente el examen deberá

extenderse en caso de enfrentarnos a en-

tidades que superen esta exploración reu-

4

matológica, desde el simple hecho de to-

mar la temperatura corporal (infección o

enfermedad sistémica bajo sospecha),

palpación de arterias y de presión arterial

en ambos miembros superiores (vasculitis

de grandes vasos o síndrome antifosfolipí-

dico), etc. La piel y sus anexos son rele-

vantes en la descripción lúpica (enrojeci-

miento malar, etc), el pelo (alopecia, im-

plante frontal, etc), uñas y cuero cabellu-

do, lesiones en surcos retroauriculares,

ombligo, surco interglúteo, pueden acer-

carnos a una psoriasis; un hipocratismo

digital (trastornos pulmonares), esclero-

dactilia (esclerodermia), signo de Gottron

(Dermatomiositis) o manos de mecánico

(Polimiositis asociada al anticuerpo anti-Jo).

La capilaroscopía ungueal resulta intere-

sante para el diagnóstico de dermatomio-

sitis, esclerodermia (SD Pattern), revela

hemorragias subungueales en “astilla” en

casos de SAF, endocarditis, etc. La piel de

miembros inferiores es esencial en la púr-

pura palpable de vasculitis de pequeños

vasos, o el hallazgo de una livedo reticula-

ris (sospecharemos SAF, LES, PAN, Crio-

blobulinemia, etc) o la aparición de úlce-

ras que nos harán recordar procesos vas-

culíticos necrosantes, artritis reumatoidea

o SAF, lepra, etc.

El examen de ojos aportará datos impor-

tantes en casos de AR (Epiescleritis, nódu-

los reumatoideos, coroiditis, síndrome Sicca

asociado), policondritis recidivante, y en la

granulomatosis de Wegener. Una uveítis

aguda nos hará pensar en espondiloartro-

patías, cataratas en pacientes cortisona-

dos, panuveítis, uveítis posterior y artritis

de retina en el Behcet y enfermedad de

Whipple, etc. Las alteraciones en la nariz

(nariz en silla de montar, perforación de

tabique) nos harán pensar en Wegener,

Policondritis recidivante, Síndrome de

Sjögren, AR, lepra, adicción a drogas va-

soconstrictoras. En la boca el Sjögren re-

velará sequedad, retracción gingival; en

tanto que la amiloidosis, el mixedema y la

acromegalia denotarán una macroglosia;

si encontramos una lengua con sensación

quemante nos hará pensar en candidiasis

oral o si está aframbuesada en vasculitis

(Kawasaki en pediatría).

El mayor partido se extraerá reconociendo

en detalle los signos y síntomas del pacien-

te, demostrando que se trata de un acerca-

miento muy clínico, siendo los demás ele-

mentos diagnósticos adicionales una ayuda

pero no la base del mismo. Además y debi-

do al carácter de cronicidad que adquieren

estas enfermedades reumáticas, muchas de

ellas incurables, genera en el médico un

“Challenge” importante para poder esta-

blecer ese diagnóstico precoz tan necesario

en estas enfermedades, para evitar la pro-

gresión y el progreso radiológico.

5


Anamnesis

Esencial resultará mantener una cronolo-

gía de los hechos, recordando que las

causas de dolores son tan extensas y

eventualmente compartidas con otros

campos de diferentes especialidades. El

paciente contará su propia historia mien-

tras que con detalles tomaremos nota de

lo importante dentro de esta cronología.

En nuestra especialidad lo temporal de la

signosintomatología es importantísimo y

muchas veces la mejor manera de descu-

brir el origen o causas de la afección.

Siempre insistiremos en el cuándo apare-

ció la signosintomatología, cómo se de-

sarrolló y mensuración en calidad y mon-

to. Si es agudo, subagudo o crónico, si se

presentó insidiosamente o en forma sola-

pada junto a otros síntomas paralelos,

circunstancias donde se produjeron por

primera vez, para descartar traumatis-

mos, procesos infecciosos, comprobando

dietas del paciente, esfuerzos laborales o

caseros, y siempre indagando sobre su

problemática psicológica. Con estos pri-

meros datos ya nos acercamos a elemen-

tos topográficos del cuerpo con un preci-

so punto de partida para iniciar la explo-

ración. Preguntaremos sobre rigidez

(matinal, vespertina, etc) y su tiempo de

duración, tumefacción y sus connotacio-

nes anexas y, además, si le provoca disca-

pacidad o limitación al menos, en su mo-

vilidad o en sus actividades de la vida dia-

ria y laboral, en lo posible apuntando a la

articulación en cuestión. Esto será dirigi-

do a la movilidad respectiva que puede

realizar con cada articulación (ejemplo:

en cadera se preguntará si puede igual

que antes colocarse sus medias o zapa-

tos, etc).

Si el paciente ya concurre con deformi-

dades será esencial evaluar el tipo de de-

formidad y limitación que origina y ade-

más su cronología, ya que existen patro-

nes aditivos signosintomatológicos que

pueden de por sí ayudar al diagnóstico y

prevención de nuevas deformidades.

Preguntar sobre antecedentes febriles y

su permanencia o desaparición. Como

en toda historia clínica completaremos

detalladamente antecedentes personales

y familiares y muy especialmente los da-

tos con referencias a tratamientos ante-

riores y sus eventuales efectos adversos,

cualquier tipo de molestias o disfuncio-

nes que refiera el paciente en cualquiera

fuera el área de referencia, así como el

estado general del paciente, y muy espe-

cialmente determinar la calidad de vida

del afectado, tema muy importante en la

valoración terapéutica.

6

Signosintomatología

Los síntomas esenciales principalmente se

refieren a dolor y sus características, tu-

mefacción y limitación de la movilidad.

El síntoma más frecuente, lejos , es el do-

lor, que toma un aspecto casi sinónimo

para la población general al “reuma” o

enfermedad reumática. Este síntoma tie-

ne una sistemática que debemos tener en

cuenta para recoger el mejor dato semio-

lógico. El dolor es básicamente una expe-

riencia sensorial desagradable que resulta

de un daño orgánico o de una enferme-

dad, acompañado de un sufrimiento

emocional que matiza dicha experiencia

sensorial, pero que asimismo puede, se-

gún los conceptos de Kellgren, ser el re-

sultado de una situación vital dolorosa.

Por lo tanto se comprende, desde el co-

mienzo, la complejidad de este fenómeno

que se constituye en el problema semioló-

gico por excelencia, planteando al investi-

gador la localización u origen del mismo,

de este modo diferenciando entre el dolor

superficial del profundo sin olvidar el do-

lor referido. Se deberá distinguir entre su

presencia a la movilización, a la palpación

y en el reposo. Distinguiremos si existen

puntos dolorosos o zonas más extensas y

siempre comparando si existe simetría

con el área contralateral y si fuera bilate-

ral grado de intensidad en ambas zonas.

La piel, un órgano exquisitamente iner-

vado con terminaciones nerviosas para el

dolor nos dará datos del dolor superfi-

cial, provocado por estímulos que actúan

en forma directa sobre ella o sobre las

mucosas. Generalmente es agudo, y

cuando adquiere persistencia puede pro-

ducir sensación quemante. Localizable

en forma precisa, acompañado eventual-

mente por dolor a la presión palpatoria,

hiperalgesia y parestesias.

El dolor profundo es de tipo sordo, difu-

so en general, mal localizado, con carac-

terísticas espaciales de tridimensión y ge-

neralmente distante a la estructura enfer-

ma. Como su nombre lo indica tiene su

origen en estructuras profundas: múscu-

los, huesos, articulaciones y vísceras.

El dolor referido es una forma de dolor

profundo que se percibirá en una estruc-

tura diferente de la que le dio origen. Es

de tipo segmentario, es decir, en el mis-

mo segmento neurológico de la lesión

que lo originó a la distancia.

La proyección en zonas de piel de las zo-

nas profundas del organismo pertene-

cientes a una idéntica inervación (escle-

rotoma) no coinciden en su totalidad con

los dermatomas de piel. Así las primeras

cervicales refieren el dolor al cráneo y las

7


últimas cervicales a hombro, brazo, ante-

brazo, región escapular y región pretorá-

cica (pectoral). Si se origina profunda-

mente en el hombro puede referirse a

brazo e inclusive al antebrazo proximal.

Si se origina en tórax, paredes de tórax o

abdomen no existen mayores inconve-

nientes. El músculo diafragma puede ge-

nerar dos opciones referidas (la parte

central frénica referirá al cuello, en tanto

que las porciones periféricas inervadas

por los seis últimos nervios intercostales

8

Dolores referidos a algunas vísceras abdominales. 1 y 2, vesícula y vías biliares; 3, árbol urinario; 4, intestino delgado; 5, apéndice; 6, absceso ilíaco; 7, intestino grueso.

Dermatoma en la cara anterior y posterior del cuerpo según Richter

darán dolor referido al tórax inferior o

bajo e incluso llegar hasta el abdomen. Si

el origen está en la zona lumbar se obser-

vará que las últimas lumbares pueden dar

dolor referido en un corte horizontal ade-

más de miembros inferiores en sus der-

matomas. En pelvis esto se complica, ya

que las estructuras profundas son mu-

chas y variadas: las sacroilíacas (Corres-

pondencia S2-S3) dan dolor local y referi-

do a la parte posterior del muslo origi-

nando un cuadro que puede confundir

con una ciática verdadera. Puede incluso

llegar a dar dolor a nivel inguinal. El resto

de los miembros inferiores no origina

tantos inconvenientes diagnósticos.

El dolor visceral tiene otras connotacio-

nes ya que, la mayoría de las veces pro-

viene de las membranas que recubren las

vísceras macizas (ejemplo: hígado, pul-

món, testículo, páncreas, bazo, riñones).

Las vísceras huecas resultan sensibles y

son especialmente muy sensibles aque-

llas relacionadas con los emuntorios de

excreción tanto sean urinarios, biliares y

genitales así como las serosas parietales.

El raquis es asiento frecuente para dolo-

res viscerales referidos provenientes de

corazón (D1 a D5), esófago (D5 a D8),

estómago (D6 a D10), píloro-duodeno

(D6 a D8 lado derecho), yeyuno-íleon (de

D9 a D11) colon (en segmentos D9 a L1

según se trate, del lado derecho o iz-

quierdo), colon sigmoide y recto (S2 a

S4); el hígado, vesícula y vías biliares (D8

a D10); el páncreas (D8 izquierdo), ova-

rio (D 10); la pelvis renal y uréter (D11 a

L2), la próstata (S2 a S4), los testículos

(D10 a D12) y el escroto (S2 a S4), etc.

El dolor irradiado debido a irritación de

vaina nerviosa origina dolores profundos

con distribución metamérica pero si agre-

ga la afectación de la propia fibra nervio-

sa, suma trastornos de la conducción ge-

nerando un cuadro de radiculitis o neuritis.

Si afecta fibras sensitivas se manifestará

con parestesias, pinchazos, entumeci-

miento, sensaciones térmicas de frío /ca-

lor con alteraciones de la sensibilidad

(desde hiperalgesia hasta anestesia). En

cambio si se afectan raíces nerviosas mo-

toras se observarán calambres, fascicula-

ciones y debilidad musculares, atrofia

muscular con hiporreflexia o arreflexia. La

tumefacción debe ser constatada si es

referida por el paciente ya que es real-

mente importante para establecer diag-

nóstico cuando se confirma por un mé-

dico. No presentará dificultad cuando se

exploran articulaciones superficiales pero

puede ser difícil constatarlo en articula-

ciones profundas (ejemplo: caderas).

Cuando hablamos de tumefacción este

término se distinguirá en sus tipos, aclaran-

do si hay derrame articular, con o sin tume-

facción de partes periarticulares o blandas,

9


si se observa engrosamiento sinovial y si es-

ta tumefacción es fría o caliente. Diferenciar

artritis franca articular de las tendinitis, bur-

sitis u otros elementos periarticulares es real-

mente esencial para no atribuir errónea-

mente el proceso a una connotación sisté-

mica. Si hay derrame articular debemos

constatarlo realizando maniobras de la fluc-

tuación y luego de la oleada, tratando de

detectar con una mano o dedo mientras la

otra mano realiza la pulsión en el caso de

fluctuación y comprobar a posteriori si es lí-

quida con la maniobra de la oleada (despla-

zamiento del líquido articular), maniobras

que deben adaptarse a la articulación que

estemos estudiando (Fig. 1; 2; 3).

Si comprobamos el derrame determinare-

mos cantidad y si tiene o no características

inflamatorias. Para ello, determinaremos si

hay signos de Celso localmente y compa-

rando con la contralateral siempre. Tam-

bién podremos estudiar el líquido articular

si decidimos realizarlo por centesis de la

articulación, estudio éste esencial cuando

se trata de una artropatía por cristales o

de origen infeccioso. También deberemos

distinguir si este agrandamiento puede

deberse a engrosamiento de la sinovial o

de epífisis articulares (osteofitos). En el

examen debemos comprobar si se produ-

cen crujidos, roces o si hay chasquidos ca-

si siempre relacionados con un proceso

que ya ha originado desgaste articular.

10

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

11


Miembro Superior Miembro Inferior

HombroFlexión (elevación anterior)Extensión (elevación posterior)AbducciónRotación interna (codo en flexión)Rotación externa (codo en flexión)

CodoFlexiónHiperextensión

AntebrazoPronación Supinación

MuñecaExtensiónFlexiónDesviación cubitalDesviación radial

DedosI.F.D.FlexiónExtensión

I.F.P.FlexiónExtensión

M.C.F.FlexiónExtensión

PulgarAbducciónI.F., flexiónM.C.F., flexiónTrapezo-metacarpiana, flexión

15853

170(D8)68

1460

7184

71733319

800

1000

9045

58815315

CaderaFlexión

ExtensiónAbducciónAducciónRotación

interna en extensiónexterna en extensión

RodillaFlexiónHiperextensión

TobilloFlexiónExtensión

Talón (articulación subastragalina)InversiónEversión

AntepieInversiónEversión

Dedo gordoInterfalángica Flexión

ExtensiónM.T.F. Flexión

Extensión

Segundo a quinto dedosI.F.D. FlexiónI.F.P. FlexiónM.T.F. Flexión

Extensión

113 (para nosotros 130)

284831

3548

13410(?)

(para nosotros 0)

4818

55

3318

600

3763

55383540

Tabla 1 - Promedio de la movilidad (en grados) para las articulaciones periféricas

Grados Grados

La movilidad se debe distinguir entre acti-

va o pasiva, pero es tan esencial que resul-

ta un elemento insoslayable para arribar al

diagnóstico correcto y siempre deben es-

tudiarse todas las articulaciones aunque el

paciente no haga referencia a ellas.

La movilidad pasiva siempre hará refe-

rencia a procesos articulares, en cambio

la activa puede señalar procesos periar-

ticulares o musculares/tendinosos, o ha-

cer alusión a procesos neuropáticos o

tumorales. Hay pacientes que pueden

presentar una mayor movilidad y son los

que rotulamos como “hiperlaxos o hi-

permóviles” (Fig. 4).

Paralelamente el estado muscular debe

ser evaluado para distinguir hipotrofias,

o atrofias locales, regionales, así como

valorar la fuerza muscular que a veces re-

sulta realmente difícil cuando está acom-

pañada de dolor.

El diagnóstico de enfermedad reumática, o

de tejidos blandos, descansa en 3 principios:

a- Demostrar la reproducción de los sig-

nos físicos.

b- El exámen sistemático y metódico que

utilizamos se toma para determinar si el

proceso patológico está o no presente

para generar esos síntomas.

c- La distribución del proceso articular,

un elemento importantísimo para reco-

nocer la patología en juego, debe tener-

se en cuenta siempre y determinarse fe-

hacientemente los menores detalles para

arribar al diagnóstico correcto.

d- La duración y distribución horaria de

la signosintomatología será también un

gran aporte en la búsqueda de un diag-

nóstico.

La práctica médica se ve en los últimos

tiempos acelerada, afectada por diversos

factores sociales y de tiempos acortados

y son inmumerables los factores de la vi-

da actual que afectan el tiempo para la

correcta atención de los pacientes y por

ende alteran la duración suficiente o ne-

cesaria en la realización de una acabada

exploración.

Para poder realizar al menos un buen

examen, rápido y eficaz, el paciente debe

quitarse su ropa. Esto simplemente evita

la posibilidad que hallazgos importantes

en la distribución de la artropatía, ele-

mentos de la piel y deformidades locales

o extensas, puedan perderse si el médico

no tiene acceso a ellas, es decir, a visuali-

zar cada parte del cuerpo del paciente.

De este modo el examen comienza con

12

Fig. 4

la observación de la marcha del pacien-

te, su postura y la facilidad o dificultad

con la cual se maneja, cómo se incorpo-

ra de la silla y de la camilla de examen.

Se explorará en posición de pie (frente,

perfil y de espalda) (Fig. 5; 6; 7) especial-

mente valedero para descubrir alteracio-

nes cutáneas y actitudes antálgicas o in-

curvaciones de columna (cifosis, escolio-

sis, desaparición de lordosis, hiperlordo-

sis, incurvaciones laterales, actitud antál-

gica o incurvaciones del eje vertical de

caquis denominadas escoliosis) o acorta-

miento de los miembros inferiores (Fig. 8).

Continuará en posición sentada en la ca-

milla con los pies colgando, realizando

una muy detallada inspección especial-

mente de piel y mucosa bucal, para lue-

go comenzar con la exploración topo-

gráfica para explorar las articulaciones

de miembro superior e inferior.

El decúbito prono es especial para corro-

borar características de la cifosis dorsal, y

los puntos dolorosos a nivel de las apófi-

sis espinosas vertebrales y completar la

exploración de las articulaciones sacroi-

líacas, caderas , rodillas (quiste de Baker),

tendón aquiliano, deformidades como

tofos o nódulos reumatoides, etc (Fig. 9).

13


Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7

Fig. 8 Fig. 9

Miembros superiores

Mientras el paciente permanece sentado

en el borde de la camilla, examinaremos

sus manos con una inspección cuidadosa

de la piel en búsqueda de signos vasculíti-

cos, teleangiectasias periungueales, erite-

mas, infartos digitales y la contextura de

la uñas (psoriasis artropática). Especial

atención debe darse a las articulaciones

interfalángicas distales (IFD) (Fig. 10), las

interfalángicas proximales (IFP) (Fig. 11),

las metacarpofalángicas (MCF) (Fig. 12) y

la base del pulgar en búsqueda de disten-

sión sinovial, derrames, agrandamiento

marginal óseo u otras deformidades.

La cara palmar debe examinarse en bús-

queda de signos que indiquen engrosa-

miento de la fascia o tenosinovitis de

flexores (Fig. 13 a 19). Nunca debe olvi-

darse la estimación de la habilidad del

paciente para realizar el puño, la fuerza

del mismo, y la capacidad de prensión

de la mano. (Fig 20). La muñeca y la es-

tiloides se examinarán seguidamente.

En muñecas, la limitación dolorosa o no

del grado de movilidad a menos de 90°

de flexión y extensión podría indicar

presencia de enfermedad inflamatoria

actual o previa (Fig. 21; 22; 23). La ins-

pección ventral de la muñeca en bús-

queda de túnel carpiano debería ser to-

mada luego de notar si la eminencia te-

nar está selectivamente afectada. Tam-

bién en búsqueda de tenosivitis (T. de

Quervain) realizando las maniobras de

Phallen y Tinnell (Fig. 24; 25; 26).

14

Fig. 10 Fig.10 bis Fig. 11

Fig. 13Fig. 12 Fig. 14

Flexión

M.C.F.Extensión

I.F.P.Flexión

I.F.D.Flexión

0º

90º

0º

25º

0º

120º

0º

80º

15


Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17

Fig. 22

Fig. 20 Fig. 21

Fig. 18 Fig. 19

Fig. 23

Fig. 25 Fig. 26Fig. 24

Abducción

Oposición

Flexión M.F.C.

Flexión I.F.

FlexiónExtensión

Desviacióncubital y radial

50º

0º

0º

35º

0º

0º

90º

70º

90º

0º

70º

60º

0º25º

Codo

Básicamente la búsqueda en codos se

centraliza en la palpación de nódulos

subcutáneos y agrandamientos de la bol-

sa olecraneana (Fig. 27; 28).

Se examinarán para determinar su total

capacidad de movilidad (rango de movi-

lización: ROM), con una extensión nor-

mal de hasta 180° completa. La disten-

sión sinovial de esta articulación se reali-

za mucho mejor en forma directa sobre

el área pequeña que se sitúa entre el olé-

cranon y el epicóndilo lateral del húmero

(Fig. 29).

Una articulación de codo distendida es

muy obvia en este sitio, además general-

mente unida a mayor temperatura local,

enrojecimiento y dolor palpatorio que re-

medan los signos de Celso.

Mientras estamos examinando todo el

contorno del codo, es conveniente pal-

par directamente sobre el epicóndilo me-

dial y lateral para evidenciar una epicon-

dilitis (codo de tenista) o tendinitis.

16

Fig. 27

Fig. 28

Fig. 29

160º

0º

0º

90º 90º

FlexiónExtensión

PronaciónSupinación

Hombros

Se podrá realizar una eficaz y rápida exa-

minación de la movilidad de hombros si

le preguntamos al paciente las siguientes

opciones:

a- Que eleve los brazos por detrás de la

cabeza con los dedos que contacten a

modo de entrelazarse (Fig. 30; 31; 32).

b- Que baje los brazos.

c- Que lleve y coloque sus manos encima

de la zona lumbar (Fig. 33; 34; 35; 36).

Con estas maniobras, el profesional pue-

de determinar la abducción, la rotación

externa e interna respectivamente.

Se podrá descubrir si existiese una limita-

ción dolorosa o asintomática de la movi-

lidad de hombro. También, en este exa-

men, debemos incluir la palpación de la

bolsa subacromial, la articulación acro-

mio clavicular, el tendón bicipital con la

corredera bicipital y la cápsula completa

anterior y posterior.

17


Fig. 30 Fig. 31 Fig. 32

Fig. 33

Fig. 36

Fig. 34 Fig. 35

FlexiónExtensión

AbducciónElevación

Rotaciónexterna

Rotacióninterna

180º180º 90º

90º

50º

0º0º

0º

Miembros Inferiores

Para su realización se le solicita al pacien-

te extenderse en la camilla. Es la mejor

manera de testear las caderas. Primero

debe ocuparse de caderas. Sus movi-

mientos deben ser testeados para fle-

xión, abducción, y rotación externa con

el test de Farber (Fig. 37). Si se sospecha

algo en cadera, el clínico o reumatólogo,

deben chequear si hay contracturas en

flexión. Sólo son evidentes luego de eli-

minar la lordosis lumbar con la extensión

máxima de la cadera no afectada. Recor-

dando que una inflamación temprana de

cadera puede manifestarse tan sólo co-

mo dolorosa y con pequeña pérdida de

rotación interna o de la extensión máxi-

ma, es conveniente girar al paciente so-

bre el lado para hiperextenderla, sosteni-

da suavemente y firme. En este momen-

to, los trocánteres deben ser palpados en

búsqueda de cualquier dolor ya que la

bursitis trocantérea, puede generar una

falsa opinión de dolor en la articulación

de la cadera.

18

Fig. 37

FlexiónExtensión

Flexión(Rodilla enflexión)

AbducciónAducción

Rotación

90º

0º

20º

0º

135º

0º

0º

15º

45º

45º45º

Rodillas

A continuación es el turno de las rodillas.

Inspeccionar la zona directamente sobre

la línea superior o a cada lado de la ró-

tula en búsqueda de hinchazón o disten-

sión sinovial, (Fig. 38 y 39). Esto debe in-

cluir la palpación de espacio poplíteo en

búsqueda de formación quística poste-

rior, que como todo reumatólogo sabe,

puede tener dimensiones grandes y mu-

chas veces confundirse con un cuadro

flebítico o muscular.

El examinador debe mover a la rodilla del

paciente a una flexión completa y una

extensión que se esperaría fuera de

180°, para comprobar la estabilidad arti-

cular en extensión (tratando de movilizar

la tibia lateralmente con respecto al fé-

mur que ha sido fijado) y en 90° de fle-

xión con el pie apoyado en camilla (tra-

tando de movilizar la tibia anterior y pos-

teriormente con relación al fémur). En-

tonces palparemos los márgenes de la

articulación de rodillas, la rótula y las zo-

nas de la bursa prepatelar y anserina, en

búsqueda de una afección periarticular.

19


Fig. 38

Fig. 39

FlexiónExtensión

130º

0º

20

Tobillos

La próxima zona a examinar correspon-

de a los tobillos. El médico debería ins-

peccionar la articulación del tobillo en

búsqueda de tumefacción y palpar el

margen articular para detectar prolifera-

ción sinovial. Se testearán por separado

midiendo el rango de movilidad plantar

y dorsiflexión y la movilidad lateral arti-

cular subtalar. Esto puede hacerse a tra-

vés de una firme tracción de la mortaja

articular astragalina en posición de dor-

siflexión con una mano y tratando de

mover el calcáneo de lado a lado con la

otra mano. (La dorsiflexión como posi-

ción bloquea la articulación verdadera

de tobillo y previene cualquier movi-

miento verdadero al interferir con la exa-

minación subtalar). Debe prestarse mu-

cha atención a la inserción del tendón

de Aquiles (Fig. A), la bolsa subaquilia-

na, el margen posterior del calcáneo y la

inserción de la fascia plantar en calcáneo

(Fig. 40; 41).

Fig. 40

Fig. 41

Fig. A

FlexiónExtensión

EversiónInversión

35º

0º25º

35º

0º

25º

Estas zonas son especialmente predis-

puestas a la periartritis, y algunas veces,

a la formación de osteofitos. Es también

importante obtener datos generales del

mediopie o dolor tarsiano por tracción

de la articulación de tobillo con una ma-

no y el pie anterior por otra, y entonces

girar suavemente el complejo entero de

los huesos del tarso (Fig. 42).

Finalmente, la examinación del pie debe

incluir la palpación de las articulaciones

metatarsofalángicas individuales para

buscar tensión-dolor, tumefacción y su-

bluxaciones articulares (Fig. 43; 44).

Cualquier inflamación individual del de-

do gordo o deformidades (Por ejemplo

hallux valgus) debe ser remarcado en el

examen semiológico.

21


Fig. 43

Fig. 44

Fig. 42

Extensión M.T.F.Flexión M.T.F.

80º

0º

30º

22

Columna vertebral

En el análisis semiológico del raquis de-

berán considerarse la movilidad, la pre-

sión de puntos dolorosos, el tono mus-

cular, fuerza muscular, la integridad de

los nervios que proveen la inervación de

la musculatura a través de los reflejos os-

teotendinosos y el examen de la sensibi-

lidad. Como en la mayoría de los proce-

sos que comprometen las articulaciones

se deberá siempre valorar dolor, tume-

facción y limitación de la movilidad. La

movilidad se estudiará en forma activa y

pasiva, con y sin resistencia valorándola

al final del movimiento como rígida,

blanda o elástica.

El dolor tendrá que valorarse como dolor

a la movilización y el dolor a la palpación.

La presión de puntos dolorosos en gene-

ral, se debe realizar con una presión

aceptable que no sobrepase el umbral

normal de dolor (tema muy importante

en la detección de fibromialgia o en pro-

cesos que afecten directamente la con-

textura de las vertebras) y se adaptará a

cada segmento del raquis que se esté va-

lorando en el examen.

En la valoración de la sensibilidad tanto

dolorosa, táctil o termoalgésica se deberá

recordar la distribución metamérica o der-

matomas de las raíces nerviosas.

También recordar en el examen los dolores

referidos de cualquier víscera del cuerpo.

En el tono muscular podrán ser valora-

das contracturas musculares y/o atrofias

musculares presentes en el paciente.

Cuello (columna cervical)

La próxima área de examinación es el

cuello para chequear el ROM (grado de

movilización de la columna cervical), rea-

lizando la flexión, extensión, rotación y

flexión laterales de la misma.

Flexión pasiva (50 a 70°); extensión pasi-

va; examen de la inclinación lateral pasi-

va (45°), donde además va incluida la

observación de la movilidad de la espal-

da opuesta; examen de la rotación pasi-

va (60-80°) parangonando el movimien-

to obtenido entre ambos lados, y exa-

men de la rotación pasiva con inclinación

anterior de cabeza y posterior de la mis-

ma (Fig. 45; 46; 47; 48; 49; 50).

Se debe palpar la musculatura de la nuca

en búsqueda de puntos dolorosos, pal-

pando además las apófisis espinosas y la

musculatura paravertebral cervicales. Se

palpará el tono muscular directamente en

el músculo trapecio, músculo esternoclei-

domastoideo y la musculatura paraver-

tebral cervical. Debe complementarse

23

con la toma de reflejos osteotendino-

sos profundos: bicipital, tricipital, esti-

loradial o supinador-reflejo-osteope-

riostico (Fig. 51; 52; 53). Se evaluará la

articulación temporomandibular por

palpación directa sobre el cóndilo tem-

poral en el momento que el paciente

abra totalmente la boca. El médico de-

berá notar cualquier área de tensión

en la amplia articulación cartilaginosa

del tórax anterior (Ej. Síndrome de

Tietze) y de la articulación esternocla-

vicular, manubrioesternal y uniones

costocondrales.


Fig. 45 Fig. 46 Fig. 47

Fig. 48 Fig. 49 Fig. 50

Fig. 51 Fig. 52 Fig. 53

24

Columna vertebral dorsolumbosacra

Finalmente el paciente debe estar parado

para examinar la columna y pelvis poste-

rior. Se debe proponer una posición erecta

con el paciente de pie con una visión an-

terior y posterior completas (Fig. 54; 55). El

médico inspeccionará el raquis en búsque-

da de curvaturas (escoliosis, cifosis, etc).

Se palparán las crestas ilíacas y el espacio

intervertebral L4-L5, con valoración del

aplomo del raquis quizás observando di-

ferencias en longitud de miembros o una

mayor lordosis lumbar (sacrum acutum,etc).

El médico examinador puede evaluar rápi-

damente las discrepancias en medidas de

las piernas colocando sus manos sobre

ambas crestas ilíacas y buscar a ojo las di-

ferencias entre ellas (Fig. 56). Así se podrá

valorar la corrección de la curvatura del

raquis con una aplicación de un realce en

el apoyo del miembro que consideremos

aparentemente acortado y generando

una oblicuidad en pelvis.

Siempre en posición erecta, se examina-

rá la inclinación lateral pasiva, mante-

niendo fija la cresta ilíaca o la pelvis, to-

mando al paciente por la espalda e incli-

nándolo hacia lados (35°), donde resul-

ta de suma importancia observar la si-

metría del movimiento (Fig. 57; 58), el

examen de la extensión pasiva, llevando

la espalda del paciente hacia atrás, apli-

cando una leve presión con una mano

apoyada en la espalda mientras la otra

sostiene el sacro (30°), se generará dolor

en caso de espondilolistesis o hernia de

disco (Fig. 59).

Es momento de realizar un test de Schöber,

que se trata de una medición que refleja

solamente el grado de movilidad lumbar.

En posición neutra se fija un punto a ni-

vel de la L-5 (quinta vertebra lumbar), y

otro punto 10 cm por arriba. A la flexión

máxima (en condiciones fisiológicas) la

distancia entre ambos puntos aumentará

normalmente cerca de 5 cm. Una dismi-

nución de estos valores reflejará even-

tualmente un proceso de espondiloar-

tropatía (Espondilitis anquilopoyética,

etc).Fig. 54 Fig. 55

25


Palpar a continuación la masa muscular

paraespinal y la maniobra del pliegue de

Kibler.

Una fuerte presión sobre las apófisis es-

pinosas indica localmente presencia de

áreas dolorosas de la vértebra (diferen-

tes procesos pueden generar esta sinto-

matología). La articulación sacroilíaca

debe ser palpada en búsqueda de dolor.

La dinámica de la misma debe ser valo-

rada imprimiendo con todo el peso con

las manos sobrepuestas apoyadas sobre

la región sacra del paciente (Maniobra

de Illouz y Coste) (Fig. 60; 61; 62).

Fig. 56 Fig. 57 Fig. 58

Fig. 60 Fig. 61

Fig. 62

Fig. 59

Las áreas de tejidos blandos o puntos ga-

tillos deberían ser determinados palpan-

do sobre el subglúteo y bursa isquiática.

No debe olvidarse la palpación del tro-

canter mayor especialmente en mujeres

(tienen predisposición a trocantitis muy

dolorosas que son más de una vez con-

fundidas con procesos de la cadera co-

rrespondiente).

Con el paciente en posición supina, se

valorará la articulación de cadera. Asimis-

mo se testeará el estiramiento del nervio

ciático (Signo de Lasegue) recordando

que no se debe sobrepasar los 60° en la

maniobra. Si se sobrepasa esta medición

angular puede generar un falso positivo,

inutilizando el valor de la maniobra. Se

continuará con el examen de la motrici-

dad del extensor largo del dedo gordo y

luego la del extensor común de los de-

dos. Siempre con paciente en posición

supina se realizará el testeo de los refle-

jos profundos osteotendinosos. En pri-

mer término el reflejo rotuliano (valora la

raiz L3) (Fig. 63).

El reflejo aquiliano que valora indemni-

dad de S-1 (Fig. 64).

Por último el reflejo medio plantar.

Un amplio índice de movilidad espinal

lumbar puede ser obtenido teniendo al

paciente en flexión hacia delante, tocan-

do sus dedos gordos mientras mantiene

las rodillas hiperextendidas (Fig. 65; 66).

Finalmente la función de la articulación

costovertebral puede ser sondada a tra-

vés de la medición de la expansión torá-

cica al máximo esfuerzo inspiratorio (es-

to debe al menos ser de 2 pulgadas).

Entonces, si se hace un acercamiento sis-

temático examinatorio del paciente en

búsqueda de signos y denotando su dis-

tribución, el médico es capaz de realizar

un evaluación rápida para determinar fe-

hacientemente si padece de una enfer-

medad reumática.

26

27


Fig. 63 Fig. 64

Fig. 65 Fig. 66

GUIA PRACTICA DEL EXAMEN REUMATOLOGICO · 2016-02-19 · DEL EXAMEN REUMATOLOGICO. 2 Prefacio...

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