Guía Metodológica para el Análisis de Situación de Saluddigepisalud.gob.do/docs/Analisis de...

República Dominicana

Ministerio de Salud Pública

Guía Metodológica para el Análisis de

Situación de Salud

Consultora

Marisol Vicuña Olivera

2 Guía Metodológica para el ASIS. Versión final

Índice

Página INTRODUCCIÓN 5 FINALIDAD DE LA GUÍA 5 OBJETIVOS 6 ESTRUCTURA Y CONTENIDO 6 PARTE I: MARCO CONCEPTUAL 7 1. El ASIS en el contexto del ciclo de planificación. 8 2. El ASIS y el proceso de Reforma en Salud. 11 3. Los Determinantes de la Salud 11 4. Inequidades en Salud 13 5. El Concepto de Vulnerabilidad 14

6. ASIS y Vulnerabilidad 16

7. Territorio y Salud 17

8. Priorización en Salud. 18

8.1. La priorización como proceso 19

8.2. Priorización de las intervenciones sanitarias. 21

9. Modelo metodológico para el Análisis de Situación de Salud 22

10. Definiciones de los términos más usados en la Guía ASIS 23

PARTE II: PROCESO METODOLÓGICO PARA EL ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD.

26

Condiciones previas para el ASIS. 27

Fases y pasos del proceso metodológico del ASIS, 27

Periodicidad de formulación y actualización del ASIS. 29

FASE 1. ANÄLISIS GENERAL DE LOS DETERMINANTES Y EL ESTADO DE SALUD.

30

1.1. Paso 1. Defina los territorios para el análisis. 30

1.2. Paso 2. Seleccione los indicadores apropiados. 32

1.2.1. Pautas para la selección de indicadores. 32

1.2.2. Indicadores para el ASIS de República Dominicana. 33

1.2.3. Propuesta de indicadores para el análisis general de los determinantes y estado de salud (Fase 1).

33

1.2.4. Propuesta de indicadores para el análisis de la vulnerabilidad del territorio y el estado de salud (Fase 2

35

1.3. Paso 3. Identifique las fuentes de información y defina un plan de análisis con un enfoque de inequidades

36

1.3.1. Identifique y evalué las fuentes de información 37

1.3.2. Defina las técnicas de recolección de información 40

1.3.3, Defina el plan de análisis con un enfoque de inequidades 41

1.4. Paso 4. Realice el procesamiento de datos y análisis de datos. 44

1.4.1. Pautas para facilitar el análisis y síntesis de la información 44


Página 1.4.2. Análisis general de los determinantes y del estado de salud. 46

1.4.2.1.Análisis general de los determinantes de la salud 46

1.4.2.1.1. Características del Ecosistema 46

1.4.2.1.2. Análisis de los determinantes demográficos y socioeconómicos

51

1.4.2.1.3. Análisis de los determinantes políticos. 55

1.4.2.1.4.Análisis de los determinantes relacionados al sistema de salud

58

1.4.2.2. Análisis general del estado de salud. 62

1.4.2.2.1. Pautas para el análisis general del estado de salud.

62

1.4.2.2. 2.Descripción de la morbilidad. 64

1.4.2.2.3. Descripción de la mortalidad. 69

1.5. Paso 5. Identifique los problemas de salud más importantes y los territorios que concentran la mayor magnitud de problemas

78

FASE 2: ANÁLISIS DE LA VULNERABILIDAD DEL TERRITORIO Y DEL ESTADO DE SALUD

80

2.1. Paso 1. Estratifique a los distritos municipales por tamaño de población.

81

2.2. Paso 2. Realice el análisis de los indicadores según brechas. 83 2.3. Paso 3. Defina un índice de vulnerabilidad e identifique los territorios más vulnerables.

86

2.4. Paso 4. Análisis de los resultados sanitarios de acuerdo a la vulnerabilidad de los territorios.

88

FASE 3: PRIORIZACIÓN EN SALUD 90

3.1. Paso 1. Priorización Técnica: Jerarquice los problemas de salud en análisis de gabinete

91

3.2. Paso 2. Priorice los problemas de salud y los territorios con participación ciudadana

94

3.3. Paso 3. Realice talleres con expertos para el análisis causal de los problemas priorizados

100

3.4. Paso 4. Revise y sistematice la mayor cantidad de información posible sobre evidencia de intervenciones costo-efectivas publicadas.

105

3.5. Paso 5. Priorice las intervenciones de salud identificadas 108 FASE 4: VINCULACIÓN DEL ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD CON LOS PROCESOS DE TOMA DE DECISIONES

109

4.1. Paso 1. Defina los procesos de formulación e implementación de políticas y planes donde incidir

109

4.2. Paso 2. Elabore y ejecute un plan de vinculación del ASIS a los procesos de toma de decisiones definidos

111


Página FASE 5: MONITOREO DE LOS PLANES Y POLITICAS 113

5.1. Paso 1. Seleccione los indicadores para monitoreo 114 5.2. Paso 2. Obtenga la información requerida y realice el análisis. 116

5.3. Paso 3. Difunda los resultados. 117 PARTE III: HERRAMIENTAS 118

1. INDICADORES 119 1.1. Listas de indicadores potenciales para el ASIS, clasificados según determinantes y resultados sanitarios.

119

1.2. Construcción e interpretación de algunos indicadores 131 2. PAUTAS PARA FACILITAR LA IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE FUENTES DE INFORMACIÓN

137

3. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. 139 4. ANÁLISIS DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD 140

4.1 .Listas de Agrupación de Causas de Mortalidad según la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10

140

4.2. Pautas sobre Estandarización de Tasas

145

4.3. Listas de Agrupación de Causas de Morbilidad según la CIE-10 150 4.4. Técnica de Pareto

153

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS

157


INTRODUCCIÓN

El Análisis de Situación de Salud (ASIS) es una de las funciones de la autoridad sanitaria para el ejercicio de la Rectoría en Salud, su principal objetivo es ofrecer información estratégica para el proceso de toma de decisiones de la gestión pública en salud, para el efectivo mejoramiento de las condiciones de vida y la realización del derecho a la salud de la población. El ASIS busca contribuir con el mejoramiento de los procesos de Conducción en Salud mediante el establecimiento de perfiles de salud y sus determinantes, con énfasis en la identificación de las brechas de inequidad existentes; la identificación de prioridades de política, programas y planes de salud, identificación de territorios vulnerables, definición de las intervenciones costo-efectivas y factibles de implementación, evaluación y monitoreo de los planes y programas de salud, y la construcción de escenarios prospectivos en salud. En la República Dominicana, el ASIS tiene antecedentes de una fuerte vinculación con la formulación de políticas sectoriales y el Plan Decenal de Salud. El primer ASIS nacional (1996) fue el marco de referencia para la formulación de políticas y planes de salud materno-infantil y de la orientación de los planes operativos del sector en el abordaje de los problemas prioritarios de esa época. El segundo informe de ASIS (2003), fue la base para la formulación del Plan Decenal de Salud 2006-2015 (PLANDES). La Ley General de Salud, establece que el MSP formulará cada diez años una política y un Plan Nacional de Salud, como los principales instrumentos para la regulación continua, integral y sistemática de la producción social de la salud. Las disposiciones del Ministerio de Salud Pública (MSP) señalan que el ASIS debe también servir para el monitoreo y evaluación del PLANDES, lo cual implica que el ASIS debe operar como un proceso dinámico y continuo, que este señalando los progresos de los planes, indicando los espacios-población donde concentrar los esfuerzos y las intervenciones más apropiadas para el logro de los objetivos trazados. La presente Guía Metodológica, responde a la necesidad de una implementación continua del proceso de ASIS nacional y de su escalonamiento en los niveles provinciales de todo el país. Se espera que con el apropiamiento y el enriquecimiento de la metodología en los diferentes contextos del país se avance en la institucionalización de la práctica ASIS en todo el Sector.

FINALIDAD DE LA GUÍA

La Guía metodológica para el Análisis de Situación de Salud (ASIS) tiene por finalidad contribuir

al fortalecimiento de capacidades de los equipos técnicos encargados de conducir el proceso de

Análisis de Situación de Salud en el nivel nacional y provincial del país.

La Guía es una herramienta de apoyo que requiere de su adaptación a las diferentes

necesidades y realidades del país, y de su enriquecimiento con las experiencias y los recursos

disponibles.


OBJETIVOS La Guía metodológica para el Análisis de Situación de Salud tiene como objetivo general orientar a los equipos técnicos, responsables del ASIS a nivel nacional y provincial, en la comprensión y aplicación de una metodología para el desarrollo del proceso de ASIS.

Los objetivos específicos son: Proporcionar orientaciones teórico- conceptuales para la construcción del proceso de ASIS

orientado a la toma de decisiones de políticas públicas en salud.

Orientar en los procedimientos de selección, recolección, uso e interpretación de datos que faciliten el análisis del estado de salud y de sus determinantes.

Orientar en la aplicación de una metodología que facilite el análisis de la vulnerabilidad y del estado de salud de los territorios sub-nacionales.

Brindar pautas y herramientas para la priorización de problemas de salud, territorios e intervenciones; para efectos de focalización y monitoreo.

Brindar pautas para el monitoreo de los progresos en los resultados sanitarios de los planes y políticas de salud.

ESTRUCTURA Y CONTENIDO

La Guía se ha organizado del modo siguiente:

Parte I. Marco conceptual. Introduce los elementos de la relación entre el ASIS, el planeamiento en salud y la reforma del sector. Expone el enfoque de los determinantes de la salud y su aplicación en el ASIS. Define los conceptos clave de vulnerabilidad y territorio necesarios para el desarrollo del ASIS. Provee los enfoques que pueden utilizarse para la priorización en salud. Al final de esta parte, integra los diversos conceptos y enfoque en un modelo para la realización del ASIS. Parte II. Proceso metodológico para el ASIS. Orienta al lector en la comprensión y la aplicación de una metodología para la construcción de todo el proceso de formulación del ASIS. Describe 5 fases para su desarrollo, con los pasos y procedimientos a seguir según fase, y ejemplos basados en datos reales y/o ficticios. Fase: análisis general de los determinantes y el estado de salud de la población. Fase 2: Análisis de la vulnerabilidad del territorio y del estado de salud. La Fase 3: Priorización de problemas, territorios e intervenciones. La Fase 4: Vinculación del ASIS con el proceso de toma de decisiones. Fase 5: Monitoreo de las acciones de salud en el marco del ASIS. Parte III. Herramientas. Provee un conjunto de recursos de utilidad) para el desarrollo de las 5 fases del ASIS planteadas en la Guía.

ALCANCE

Esta Guía está dirigida a los equipos de salud encargados de desarrollar el proceso de Análisis de Situación de la Salud en el nivel nacional y provincial del país.


PARTE I

MARCO CONCEPTUAL


PARTE I

MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL

El Análisis de Situación de Salud es el proceso analítico-sintético que permite caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de una población, incluyendo los daños o problemas de salud, así como sus determinantes, que facilitan la identificación de necesidades y prioridades en salud, la identificación de intervenciones y programas apropiados y la evaluación de su impacto1.

Es importante señalar que la técnica de ASIS se debe diferenciar del Diagnóstico de la Situación de Salud, esta herramienta orientada a realizar una descripción del proceso salud-enfermedad, podría considerarse como la etapa inicial del proceso ASIS. Lo que diferencia al ASIS, es su capacidad para identificar los elementos centrales del proceso de propagación de enfermedades en un territorio y las diversas posibilidades de cursos de acción para intervenir sobre los problemas identificados o alcanzar los objetivos de gestión sanitaria planteados.

1. El ASIS en el contexto del ciclo de planificación

Diversas aproximaciones señalan la aparición del método OPS-CENDES2 como el inicio del desarrollo del ASIS. De conformidad con la Carta de Punta del Este, la Organización Panamericana de la Salud se comprometió en el año 1961 a colaborar con los países de América Latina en la preparación de la parte de los planes nacionales de desarrollo relacionados con los problemas sanitarios. Lo cual generó la necesidad del desarrollo de una técnica para el apoyo de los procesos de formulación de políticas y gestión sanitaria3. La metodología para la planificación sanitaria nacional OPS-CENDES que proporcionó En ella se establecía un proceso de planificación en tres etapas principales:

1. El diagnóstico. 2. La determinación del campo de las alternativas factibles en el área local programática. 3. La formulación de los planes regionales y el plan nacional.

En términos generales, este método tuvo resultados en la aplicación de instrumentos epidemiológicos en el proceso de planificación y gestión sanitaria. A pesar de los problemas que presentaba el método OPS-CENDES4, extensamente analizado por Mario Testa5, existió un consenso sobre la utilidad del uso de las técnicas epidemiológicas en los procesos de planificación sanitaria.6 En ese sentido, el ASIS, progresivamente se ha consolidado como un

procedimiento de referencia, a partir de su aplicación en campos como la atención primaria, análisis de las inequidades y en la gestión de servicios de salud.7

1 Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud. Boletín Epidemiológico. 1999; 13 (3) 1-3. 2 Centro de Estudios de Desarrollo (CENDES) de la Universidad Central de Venezuela. 3 Ahumada J. y col. (1965). Programación de la Salud: problemas conceptuales y epidemiológicos, Washington, DC, Organización Panamericana de la Salud (Publicaciones Científicas 111). 4 El método OPS-CENDES no tiene en cuenta que los problemas trascienden el sector salud, por lo cual se omite un espacio extenso de determinantes y factores que afectan la salud. Además, desconocía el papel de los actores sociales en la formulación e implementación del plan, lo cual limita su viabilidad. 5 Testa M. Pensar en salud. Lugar Editorial, Buenos Aires, 1993. 6 Usos y perspectivas de la Epidemiología. Documentos del Seminario sobre Usos y perspectivas de la epidemiología, 7-10

Noviembre 1983. OMS-OPS, Washington, 1984. 7 Dussault G. La Epidemiología y la Gestión de los Servicios de Salud. Boletín Epidemiológico, OPS, 1995, 16(2):1-5.


El ASIS actualmente se relaciona con lo que Alan Dever denomina “Planificación basada en evidencia poblacional”, es decir concebir el proceso de planificación sanitaria en términos de incidir sobre la salud del conjunto de la población8. Desde otra perspectiva, esta relación se articula a partir de lo que se denomina “Needs Assessment”, donde la identificación y recolección de la información se hace desde la interrogante de quien gestiona un sistema o una red de servicios sanitarios: ¿Qué información necesito para mejorar las condiciones de salud de una población?.9 Esta metodología, está orientada a responder a la problemática a partir de la identificación de un perfil de daños específicos percibidos como problemas de salud10, a diferencia del ASIS que describe la dinámica del conjunto de los problemas de salud-enfermedad correspondientes a un territorio.

Respecto a la relación del ASIS y el ciclo de planificación, Pineault y Daveluy plantean que ello se puede analizar dentro de dos escenarios posibles de planificación. Un primer escenario, de tipo normativo se observa a continuación:

Este escenario, denominado por los autores como “racional”, supone un proceso de planificación, sistemático y organizado, donde a partir de la evidencia brindada por el ASIS se verifica un diseño técnico de políticas e intervenciones sanitarias, estas se implementan, se hace seguimiento al avance y posteriormente una evaluación muestra los cambios a las situaciones no deseadas, lo que nos lleva al inicio del proceso a partir de una diferente situación de salud.

Sin embargo los autores muestran, que existe otra forma de articular la relación del ASIS con los procesos de planificación, a partir de un segundo enfoque que denominan “pragmático” y que se observa en la gráfica a continuación:

8 Dever A. Managerial Epidemiology. Practice, methods and concepts. Jones and Bartlett Publishers, Canada, 2006. 9 Stevens A, Gillam S. Needs assesment: from theory to practice. British Medical Journal, 1998, 316:1448-1452. 10 Williams R, Wright J. Epidemiological issues in health needs assessment. . British Medical Journal, 1998, 316:1379-1382.


Este enfoque parte del supuesto de que en algunos escenarios los decisores en salud actúan a través de ventanas de oportunidad y estímulos para la acción, frente a los cuales el ASIS interacciona en forma dinámica, brindando elementos de juicio, adaptándose al proceso en marcha de políticas. Esta forma mucho más interactiva, intenta ajustarse los requerimientos de los decisores, integrando al análisis elementos del contexto político y de complejos escenarios de toma de decisiones11.

Lo que ocurre con frecuencia en el mundo de la gestión sanitaria es que los decisores y gestores en salud ingresan a uno u otro escenario de planificación, dependiendo del contexto político y social, tal como se observa en la gráfica a continuación:

De acuerdo a ello, el ASIS y quienes lo diseñan y despliegan deben de ser lo suficientemente flexibles para adaptarse a generar información relevante para cada uno de dichos escenarios, ello implica pensar en forma prospectiva y en desarrollar análisis que permitan intervenir y tomar decisiones frente a la complejidad que representa la gestión sanitaria.

11 Pineault R, Daveluy C. La Planificación Sanitaria. Conceptos-Métodos-Estrategias. Masson, Barcelona, 2da Edición 1989.


2. El ASIS y el proceso de Reforma en Salud.

Diversos autores han utilizado el ASIS para evaluar diferentes aspectos del proceso de reforma en salud. Por ejemplo, Cercone12 asocia el análisis de los perfiles demográficos y de mortalidad, con el perfil de desarrollo tecnológico, organización del sistema de salud y nivel de avance de los procesos de reforma en salud para los países del Caribe. Castellanos, realiza el análisis de diversos aspectos demográficos y sanitarios, a través de un conjunto de indicadores, para analizar el funcionamiento del sistema de salud de República Dominicana y la necesidad de desplegar un proceso de reforma orientado el logro de una sustantiva reducción de brechas de inequidades y mejores resultados en salud13. Esta aproximación analítica, que parte de la descripción de escenarios socio sanitarios, para analizar el desempeño de los sistemas de salud y de los procesos de reforma, aparece en algunos documentos con la denominación de “Análisis Sectorial”, constituye una clara aplicación del ASIS al análisis de los procesos de reforma en Salud14.

3. Los Determinantes de la Salud

El enfoque de los determinantes de la salud es relativamente antiguo en la reflexión epidemiológica latinoamericana, que además de recoger diversas corrientes y tradiciones de pensamiento de occidente, siempre ha estado marcada por la complejidad de su medio ambiental y social15.

Sin embargo, en la actualidad existe consenso, respecto a que el ASIS de la población, requiere una comprensión de los diversos factores que la condicionan y que definen la forma y complejidad como se presentan los problemas de salud en una población, tal como se aprecia en el gráfico a continuación:

12 Cercone J. Análisis de situación y estado de los sistemas de salud de países del Caribe. CEPAL-GTZ, Santiago de Chile,

2005. 13 Castellanos PL. Hacia un nuevo Sistema Nacional de Salud. ¿Por qué es necesaria una reforma del sector salud?. En “El

nuevo modelo del sistema de salud: inicios, rutas y dificultades. Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra-Fundación Friedrich Ebert, Santo Domingo, República Dominicana, 2009, páginas 13-46.

14 Análisis del Sector Salud. Una herramienta para viabilizar la formulación de políticas. USAID-OPS, Washington 2006. 15 Almeida FN, Rouquayrol M. Introducción a la Epidemiología, Lugar Editorial, Buenos Aires, 1ra Edición 2008.


Según este esquema, se puede entender al ASIS como un instrumento que genera bases para la acción, que es capaz de describir y ponderar el efecto que tiene el entorno físico, socio-económico, los hábitos en salud y las capacidades de adaptación de los individuos y grupos y los servicios de salud, como factores que juntos generan la situación de salud que se desea transformar16.

Actualmente a raíz del debate generado por la Comisión de Determinantes Sociales de la Organización Mundial de la Salud existe consenso respecto a la existencia de un conjunto de factores a tener en cuenta en los procesos de formulación e implementación de políticas sanitarias. En ese sentido se ha propuesto un modelo que representa los niveles de interacción entre este complejo conjunto de factores asociados al estado de salud de las poblaciones, tal como se muestra en la gráfica a continuación:

Modelo de Determinantes Sociales de las Desigualdades en Salud.

.

En genera, el modelo de los determinantes sociales de la salud permite entender, como las inequidades afectan de manera directa la esperanza de vida y las condiciones de salud y bienestar en las poblaciones y grupos sociales17. El aporte del modelo es su capacidad de brindar elementos para el análisis epidemiológico.

16 Heath Canada. Salud de la Población: Conceptos y estrategias para las políticas públicas saludables. “La perspectiva

canadiense”. Organización Panamericana de la Salud, Washington, 2000. 17 Wilkinson R, Pickett K. Desigualdad. Un análisis de la (in)felicidad colectiva. Editorial Turner, Madrid, 2009.


Este modelo contiene tres elementos principales, el contexto socioeconómico y político, la posición socioeconómica y los factores intermediarios18; que permite entender diversos aspectos relacionados con el proceso de propagación de enfermedades que se reflejan en el estado de situación de salud.

El contexto socio-económico y político, factor estructural, que determina y es determinado por la estructura social, agrupa a un conjunto de elementos que se relacionan con la generación de políticas u formas de organización de la sociedad que se orientan a producir inequidades incluyen, la forma de organización del gobierno y las tradiciones políticas y de organización de la sociedad, incluyendo la cultura y los valores del conjunto de la sociedad, la existencia de políticas públicas de protección social, las políticas macro económicas, entre otros factores que operan a nivel macro social cuya relación con el estado de salud está extensamente documentada.

La estructura social, factor estructural que determina desigualdades en los factores intermediarios, agrupa a los distintos ejes de desigualdad, específicamente la clase social, el género, la edad, la etnia o la raza y el territorio. Estos ejes determinan las oportunidades de tener una buena salud y ponen en evidencia la existencia de desigualdades en salud debido a las jerarquías de poder o de acceso a los recursos. La desigualdad que se produce se define relacionalmente, en el sentido que el mayor poder y acceso a los recursos por parte de las personas más privilegiadas está en relación con el menor poder y acceso de las más desfavorecidas.

Los determinantes o factores intermediarios, a su vez, determinan las desigualdades en salud. Estos factores son: a) Las circunstancias materiales como la vivienda, el nivel de ingresos, las condiciones de trabajo o el barrio de residencia; b) las circunstancias psicosociales como la falta de apoyo social y las situaciones de estrés frente a acontecimientos vitales negativos; c) los factores conductuales y biológicos como las conductas que dañan la salud; y el d) el sistema de salud.

4. Inequidades en Salud

Son diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de la salud entre grupos o subgrupos de población definidos social, económica, demográfica o geográficamente. No todas las desigualdades o diferencias son injustas, para que sea considerada una inequidad tiene que darse dos condiciones19: i) Que se la considere socialmente injusta y ii) que sea potencialmente evitable (hay instrumentos para haberla evitado). Así, por ejemplo, los hábitos nocivos libremente elegidos son potencialmente evitables pero no son inaceptables, en cambio los hábitos nocivos cuya elección está restringida por factores socioeconómicos son potencialmente evitables e inaceptables.

18 Ministerio de Salud y Política Social. Análisis de Situación para la elaboración de una propuesta de políticas e intervenciones

para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Abril 2009

19 Lynch J, Harper S. Midiendo desigualdades en salud. http://www.desiguakdades.org


5. El Concepto de Vulnerabilidad

Un concepto importante para el desarrollo de la epidemiología ha sido el concepto de Riesgo, que se define como la probabilidad de que un acontecimiento definido ocurra. Por ejemplo, la aparición de una enfermedad o que un individuo muera dentro de un determinado periodo de

enfermedad20. La posibilidad de establecer la probabilidad asociada a la ocurrencia de un evento

sanitario, positivo y negativo, tuvo un gran impacto en el desarrollo de intervenciones sanitarias, de hecho la aplicación del concepto de riesgo se convirtió, en una poderosa herramienta explicativa y su constituyó en el núcleo de las intervenciones sanitarias que sustentaron las

políticas publicas a nivel global.21

Sin embargo, el concepto de riesgo, a pesar de su utilidad, presentó un conjunto de limitaciones, dado su carácter reduccionista, tenía dificultades para representar escenarios complejos, en los cuales la enfermedad no aparecía a partir de relaciones causales simples, sino a través de redes de interacciones complejas, sobretodo para representar procesos de propagación relacionados a determinantes sociales, además de sus dificultades para modelar fenómenos con una dinámica de expresión poblacional. A pesar de su innegable utilidad como concepto, diversas escuelas teóricas en el campo de la epidemiología plantearon el desarrollo de conceptos alternativos para la descripción epidemiológica de sistemas complejos, orientados al diseño de intervenciones

sanitarias basado en determinantes sociales y económicos22 23 24.

Una alternativa para resolver las contradicciones planteadas anteriormente es el concepto de Vulnerabilidad. En el uso corriente, vulnerabilidad significa riesgo, fragilidad, indefensión o daño. En el campo técnico este concepto puede extenderse para hacer explícito la posibilidad de adaptación a un riesgo. Cuando se habla de adaptación al riesgo, se refiere a un tipo particular de respuesta que implica, cambios importantes a nivel de los individuos que les permite

sobreponerse a los aspectos negativos consecuencia de la exposición a un factor de riesgo25. El

concepto de vulnerabilidad entonces alude a la presencia de tres condiciones:

Exposición a riesgos

Incapacidad para enfrentar los riesgos

Ausencia o limitada habilidad para adaptarse a los riesgos activamente

La idea más sencilla de vulnerabilidad, se refiere a un estado de los individuos, familias, comunidades o poblaciones, en el cual tienen algún grado de limitación para contrarrestar las alteraciones provenientes del entorno sobre su bienestar. La noción de vulnerabilidad hace referencia a un desfase entre el acceso a las oportunidades que brindan el mercado, el estado y

la sociedad, y los activos de los individuos o grupos para aprovechar dichas oportunidades26.

Este concepto se ha estudiado desde diversas vertientes, la más estudiada es la vulnerabilidad de base socio-demográfica, cuyos componentes se observan en la gráfica siguiente:

20 Armijo RR. Epidemiología básica en Atención Primaria de la Salud. Díaz de Santos, Madrid 1994, pag. 88. 21 OPS. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materno infantil. Organización Panamericana de la Salud, Washington

1999. 22 Granda E. La Salud Pública y las metáforas sobre la vida. Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública, 2000, 18(2):83-

100. 23 Rose G. Sick Individuals and Sick Populations. International Journal if Epidemiology, 1985, 14(1)32-38. 24 Hayes M. The Risk Approach: Unassailable Logic?. Social Science and Medicine, 1991, 33(1):55-70. 25 CEPAL. Vulnerabilidad socio-demográfica: Viejos y nuevos riesgos para comunidades, hogares y personas. 2002 26 Cuando se habla de activos se refiere a todas las capacidades sociales y materiales de las familias y los individuos para el

logro de su bienestar. Escobal J, Saavedra J, Torero M. Los Activos de los Pobres en el Perú. GRADE, Lima 1998.


Este esquema, representa los tres niveles de determinación de vulnerabilidad descritos por

Ricardo Ayres27:

Nivel individual: Son las características socio-demográficas específicas de los individuos que los colocan en una situación de indefensión potencial o real. La pertenencia a un grupo específico de población, por ejemplo los migrantes haitianos en República Dominicana, pertenencia a un grupo de edad (ancianos), residencia en un territorio hostil para la vida, o la existencia de condiciones de elevada incidencia en la salud o vida familiar del individuo (embarazo adolescente). Nivel social: Son las características de la trama social que impactan negativamente en la capacidad de respuesta frente a situaciones desfavorables Ej. Violencia social o política, bajos niveles de organización para acciones de apoyo social o comunitario, fragmentación social, conflictos a nivel de las fronteras, etc. Nivel programático: Son las deficiencias del Estado en generar respuestas que permitan, ya sea disminuir la presencia de riesgos o determinantes que inciden negativamente sobre las poblaciones, ya sea para mejorar la capacidad de adaptación o resistencia de las poblaciones a

27 Muñoz SA, Bertoozzi M. Pode o concito de vulnerabilidades apoiar a construção do conhecimiento em Saúde Coletiva?.

Ciencia & Saúde Colectiva, 2007, 12(2):319-324.


las condiciones del entorno. La ausencia del Estado o su débil presencia o capacidad para desplegar acciones que compensen o reduzcan el impacto de las condiciones del entorno, constituyen una dimensión de la vulnerabilidad.

Las poblaciones que presentan mayores grados de vulnerabilidad, son escenarios propicios para la propagación de daños a la salud o para presentar un impacto negativo mayor, frente a estos daños respecto a otras poblaciones. Por ejemplo, la distribución de mortalidad materna o infantil respecto a los niveles educativos de poblaciones de mujeres en edad fértil, guarda relación con la presencia o ausencia de una capacidad fundamental para el autocuidado y la asimilación de tecnologías sanitarias: la educación.28 La vulnerabilidad, también está asociada a patrones espaciales de distribución de riesgos ambientales. Es decir, los patrones de asentamientos de las poblaciones, pueden generar factores de protección o de exposición a diferentes eventos naturales o generados por la actividad humana. Incluso en ese caso, existen capacidades diferenciales de los individuos y poblaciones para enfrentar entornos ambientales desfavorables.29

La población migrante es un grupo vulnerable. Al cruzar fronteras internacionales todos los migrantes de una forma u otra se convierten de facto, en grupos socialmente vulnerables debido a su condición de “extranjeros” y a que muchas veces no cuentan con las herramientas necesarias (lenguaje, conocimiento de la cultura, redes sociales, recursos económicos) que les permitirían tener una adaptación exitosa al país de destino30. Los migrantes sufren problemas de salud en los tres puntos clave del proceso migratorio: origen, tránsito y destino. La migración no siempre es un riesgo a la salud, pero si es un determinante en el proceso salud enfermedad31. La migración es un fenómeno global poco atendido, solo recientemente se ha considerado como un determinante social de la salud que contribuye a la aparición de las desigualdades. Entre los aspectos que aumentan la vulnerabilidad de los migrantes están el limitado acceso a información sobre cómo proteger su salud y la ausencia o escaso acceso a servicios de salud32.

6. ASIS y Vulnerabilidad

El concepto de Vulnerabilidad relaciona en torno a él la salud, la enfermedad, los riesgos, la pobreza y las inequidades sociales. Establece que los grupos sociales presentan dinámicas de exclusión que se manifiestan antes de presentarse los daños o los eventos adversos. La exclusión se presenta al fin de un recorrido y esa zona de exclusión está formada tanto por los marginados como por los que están amenazados, o quienes están entrando y saliendo de la pobreza.

28 Kaztman R. Vulnerabilidad, activos y recursos de los hogares: una exploración de indicadores. CEPAL/PNUD, Montevideo

1999. 29 Blande P, Ferry C, David I, Wisner B. Vulnerabilidad. El entorno social, político y económico de los desastres. Red de Estudios

Sociales de Prevención de Desastres en América Latina, 1996. 30 Ingleby D. Etnicidad, Migración y la Agenda de los DeterminantesSociales de la Salud. Psychosocial Intervention Vol. 21, No. 3, 2012 - pp. 331-341 31 Van der Laat A. Organización Internacional para las Migraciones (OIM). Seminario Técnico sobre Estrategias Preventivas para

la Cobertura en Seguridad Social de Poblaciones Vulnerables San José, Costa Rica 24-26 de agosto de 2011. 32

McKay L, Macintyre S, Ellaway A.Migration and Health: A Review of the International Literature. MRC Social & Public Health

Sciences Unit Occasional Paper No 12 January 2003


En un contexto epidemiológico, esta situación se expresa en el hecho de que los grupos que presentan enfermedad o diversos eventos desfavorables son los más vulnerables: los peor alimentados, los menos educados, los que viven hacinados, los que no tienen agua, los que no tienen acceso al aseguramiento en salud o a los programas sociales.33 Es decir, que el concepto de vulnerabilidad permite ver esa extensa zona gris de las poblaciones que están camino a cambiar en términos desfavorables su estado de salud. Esto es útil a la lógica de las políticas públicas, que se asienta en las poblaciones en peligro potencial, escenarios en los cuales permite

realizar acciones sobre diversos conjuntos de determinantes, permite evitar la presencia de daños y efectos adversos, e incrementa la eficacia de los programas destinados a reducir el impacto de las enfermedades en las poblaciones.

7. Territorio y Salud

La salud como el territorio son elementos y procesos que se desarrollan en los procesos sociales3435. El territorio se entiende como el espacio geográfico constitutivo del Estado, en donde coexisten subsistemas naturales y sociales, donde se organizan múltiples grupos sociales con diversas culturas y hábitos que modifican el ambiente físico y social, los cuales participan en la construcción de una estructura cultural que varía de acuerdo con la participación institucional y el grado de desarrollo económico36. La identidad cultural expresada en el territorio, resulta de la relación natural de la población con el mismo, con el comportamiento cotidiano, con la elaboración lingüística, con la organización política y otros; lo que posibilita la construcción de ese conjunto de signos con significado localizado. Es ese conjunto de características que permite a cada individuo, así como a todo un grupo el reconocimiento de sí mismo como parte integrante de ese conjunto mayor de signos que definen la identidad local37 38.

En salud, la definición del territorio se basa en la premisa de que los procesos de salud-enfermedad no están distribuidos aleatoriamente si no que están determinadas por condiciones históricas, aspectos étnicos, culturales, económicos, políticos y sociales propios de un espacio geo-social. Así los territorios se caracterizan como la expresión de condiciones de vida de grupos de población específicos a las que se superponen desigualdades e inequidades. De esta forma, el concepto de territorio se relaciona con el modelo de los determinantes sociales y las desigualdades en salud39 40; que brindan un marco de acción para el desarrollo e implementación de políticas en salud equitativas e inclusivas, teniendo en cuenta las particularidades territoriales, promoviendo mecanismos de participación ciudadana y la acción intersectorial.

33 López E. Federico A. Salud de las mujeres y vulnerabilidad: vida reproductiva y prácticas preventivas. Estudios Sociológicos,

2003, 21(62):331-362. 34 Vladimir SF, León RN. Territorio y salud: Una mirada para Bogotá. 36 Rodríguez PF, Vaca HD, Manrique ML. Revisión de los conceptos de territorio, población y salud en el contexto colombiano. Cien. tecnol. salud. vis. ocul. / vol. 10, no. 2 / julio-diciembre del 2012 / pp. 79-92 . 37 Cuervo L. Globalización y territorio. Serie Gestión Pública. ILPES-CEPAL-Naciones Unidas. Santiago de Chile, 2006 38 Montañez GG. Espacio, territorio, región. Cuadernos de Geografía, 1998, 7(1-2):120-134. 39 Comisión on Social Determinants of Health. Towards a Conceptual Framework for Análisis and Action on the Social.

Documento de trabajo. Determinants of Health. WHO, Geneva, 2005. 40 Cerrando la brecha: la política de acción sobre los determinantes sociales de la salud: documento de trabajo. Documento de trabajo. Conferencia Mundial sobre determinantes sociales de la salud. Rio de Janerio. Brasil, 2011. OMS. (2007).


Entre las ventajas de la aplicación del concepto de territorio en salud se tiene:

Permite la identificación de los territorios más vulnerables al interior de la región, para direccionar la toma de decisiones hacia el mejoramiento de los determinantes de la salud.

Las delimitaciones territoriales (municipio distrital, cuenca u otro) son sumamente útiles como estratificadores para el análisis de desigualdades e inequidades.

Permite la identificación de un conjunto de interacciones que operan en un espacio geo-social determinado y por lo tanto la identificación de la respuesta más apropiada para ello.

Permite la identificación del conjunto de potencialidades presentes en los ecosistemas y la población para el abordaje de su problemática de salud en el territorio.

Mayor posibilidad de incorporar la participación de grupos de población específicos en los procesos de formulación de preferencias y toma de decisiones en salud. Así mismo, la participación ciudadana en la vigilancia y evaluación de las acciones sanitarias.

8. Priorización en Salud

El ASIS, no solamente permite entender por qué un determinado territorio presenta un determinado perfil y dinámica de enfermedad. Permite que los tomadores de decisiones en salud, puedan tener una idea exhaustiva de la problemática sanitaria de la población en el territorio a su cargo, sin embargo, existe una permanente tensión entre la magnitud y complejidad de los problemas y los medios disponibles para atenderlos. Por ello, se requiere tener elementos para poder priorizar las acciones de política sanitaria, para identificar las acciones más urgentes, que con un criterio de razonabilidad puedan, de acuerdo a la visión de los gestores sanitarios, tomarse las mejores opciones de política. Para ello, en el marco del ASIS es posible desplegar varias líneas de análisis que permitan tomar decisiones que configuren una política o plan de salud para un determinado territorio.

El ASIS debe incorporar una etapa de priorización de problemas de salud a ser atendidos por los planes nacionales, regionales o locales de salud. Los criterios de priorización, pueden ser desde los más simples hasta los más complejos y dependen, del perfil de competencias técnicas de los participantes en el proceso ASIS, de la disponibilidad de recursos e información, del perfil de los tomadores de decisiones y del contexto del proceso de ejecución del ASIS.

Generalmente se observan en la práctica cotidiana tres escenarios posibles de priorización:

1. Un escenario, es el de una exclusiva priorización técnica o de gabinete. Existe todo un conjunto de criterios técnicos que se pueden aplicar sistemáticamente de disponer la información correspondiente. Es posible combinar criterios de carga de enfermedad y análisis costo-efectividad e identificar un conjunto de daños, prioritarios en términos de magnitud y discapacidad y sensibles a la vez de ser reducidos a través de intervenciones costo-efectivas41. Generalmente se aplican a nivel del diseño de políticas nacionales en sistemas de salud con recursos de información y capacidades de planeamiento y análisis epidemiológico consolidadas.42

41 Jameson D, Breman J, Measham A et al. Priorities in Health. The World Bank, Washington, 2006. 42 González PE, Gutierrez DC, Gretchen S et al. Definición de prioridades para las intervenciones en salud del Sistema de

Protección Social en Salud de México. Salud Pública de México, 2007, volumen 49(S1): S37-S52.


2. Un escenario cada vez más común, es en el cual se requiere priorizar acciones y políticas a

nivel de territorios sub nacionales, donde se requiere complejizar las decisiones según una base más amplia de criterios. Generalmente se llegan a establecer matrices de decisión que integran un conjunto de indicadores sociales, económicos y sanitarios para identificar diferenciales entre provincias de una región determinada. En estos análisis se han incorporado la aplicación de algunas escalas complejas como el Índice de Desarrollo Humano o la identificación de Brechas de Inequidades.

3. Otro escenario de aplicación, lo configura el desarrollo de planes locales de salud, donde generalmente, los criterios de priorización son más flexibles, adaptados a un proceso que incorpora las percepciones de la comunidad, la cual es incorporada en esa etapa del proceso ASIS. Aquí muchas veces se verifica una combinación de métodos cualitativos y cuantitativos, la cual se han aplicado con relativo éxito en los procesos de planificación local.43

Sin embargo, respecto a la priorización y su rol en la priorización sanitaria, hay un consenso en que el desarrollo por décadas, de herramientas técnicas de alto nivel de sofisticación para la identificación de prioridades sanitarias, no se tradujo necesariamente en el hecho de que los diseñadores de políticas y los tomadores de decisiones se apropien de una racionalidad técnica estricta.44 45 46 En general, la tendencia observada, es tratar de lograr un encuentro entre la dimensión técnica y la dimensión socio-política; la primera expresada por diversos niveles de evidencias y de sistemas interpretativos, y la segunda expresada en creencias, percepciones y expectativas de los distintos actores que participan en el proceso de toma de decisiones.47

De otro lado, en la actualidad, los procesos de descentralización política y municipalización de la salud han generado, en todo el mundo, diversos espacios de participación de la población en acciones de planificación sanitaria, orientados a la identificación de prioridades sanitarias y de planes locales de salud. La participación de los actores sanitarios, en especial de la población, en procesos de diagnóstico de situación de salud y planificación sanitaria proviene de varias vertientes. Por un lado, los modelos de descripción epidemiológica basados en la percepción de enfermedad han introducido cambios sustanciales en la visión de los actores políticos sobre los daños a la salud, introduciendo a la agenda sanitaria nuevos problemas, como la salud mental o la violencia familiar. De otro lado, la consolidación en muchos países de una ciudadanía sanitaria, hace que los tomadores de decisiones tengan que introducir a la Sociedad Civil a los procesos de planificación, o buscar herramientas técnicas que permitan combinar las diferentes miradas de los actores sectoriales sobre los problemas de salud.

10.1. La priorización como proceso

Como bien lo señala Mendoza, la relevancia de la epidemiología para los procesos de toma de decisiones no está determinada sólo por su “validez interna”, sino también por su “validez

43 Añez E, Dávila F, Gómez W, et al. Manual para la elaboración de un Análisis de Situación de Salud. 1ra Edición, Junio 2010.

Ministerio del Poder Popular en Salud, Veezuela. 44 Goddard M, Hauck K, Prever A, Smith P. Priority setting in health – a political economy perspective. Health Economics, Policy

and Law, 2006, 1:79-90. 45 Petticrew M, Whitehead M, Macintyre S, Graham H, Egan M. Evidence for public health policy on inequalities:1. The reality

according to policymakers. Journal of Epidemiology of Community Health, 2004, 58:811-816. 46 Murillo JP, Mendoza W, Franco G. ¿Quo Vadis Salud Pública? Discurso y Práctica de la Salud Pública Universitaria en la

Década de los Noventa. Anales de la Facultad de Medicina, 2000, 61(2):146-160. 47 Dobrow M, Goel V, Upshur R. Evidence-based health policy: context and utilization. Social Science and Medicine, 2004,

58:207-217.


externa”, es decir, por su valor relativo respecto a otra información que compite con ella para alimentar el proceso de toma de decisiones y por su capacidad para incorporar los diversos intereses, de los actores sociales en conflicto.48

En ese sentido una propuesta de metodologías de aplicación del ASIS, debe considerar que su utilidad va a depender de la valoración que los actores sociales y políticos de un territorio otorguen a la información epidemiológica, que en unos casos será favorable cuando ellos perciban que contribuye a sus intereses propios y/o institucionales, y en otros, por el contrario, puede ser percibida como una amenaza para sus opciones o para el logro de sus objetivos.

Para enfrentar este problema algunos investigadores han trazado mapas de procesos de toma de decisiones, para poder contextualizar la validez externa de la información y desarrollar estrategias que permitan incidir en las decisiones de formulación de políticas públicas. Uno de los modelos propuestos se observa en la gráfica a continuación:

En este modelo Bowen y Zwi49, proponen que un proceso de toma de “decisiones informadas”, pasa por varias etapas, en las cuales los decisores evalúan las evidencias y luego las incorporan o eliminan como parte de sus criterios de decisión y aprendizaje permanente. Esto se traduce, en que la determinación de prioridades es en la práctica un complejo proceso tecno-político, donde las herramientas técnicas y la evidencia empírica como el ASIS están al servicio de establecer consensos con otros actores a partir de la confrontación y diálogo de percepciones, prioridades y evidencias.

48 Mendoza P. Epidemiología y práctica de la Salud Pública: La necesidad de alianzas estratégicas. Revista Peruana de

Epidemiología, 1995, 8(2): 52-56. 49 Bowen S, Zwi A. Pathways to “Evidence-Informed” Policy and Practice: A Framework for action. PLoS Medicine, 2(7):600-605


8.2. Priorización de las intervenciones sanitarias.

La priorización de intervenciones sanitarias es uno de los aspectos de mayor complejidad en el

campo de la salud pública. A continuación una breve descripción de las tendencias actuales más

importantes.

Priorización de intervenciones basadas en la evaluación económica

Esta corriente considera que la evaluación económica basada en indicadores de eficiencia,

eficacia, análisis de costo-efectividad (ACE), análisis costo utilidad (ACU) o análisis costo-

beneficio (ACB); aporta elementos suficientes para materializar el proceso de toma de

decisiones. En ese sentido, es importante tener presente las siguientes definiciones:

Eficacia: Es la capacidad potencial de una intervención para conseguir un determinado fin en

una situación ideal o experimental.

Efectividad: Es la capacidad real de una intervención cuando se aplica en condiciones prácticas

habituales.

Eficiencia (Técnica). Es la capacidad de una intervención de alcanzar resultados sanitarios al

mínimo costo.

Costo-efectividad (ACE): Es la capacidad de una intervención en producir cambios por unidad

de costo.

Costo-utilidad (ACU). Similar al costo efectividad, a diferencia de este se enfatiza en los

outcomes o resultados sanitarios producidos por la intervención.

Costo-beneficio. (ACB). Evalúa los resultados o retornos producidos por la intervención en

unidades sanitarias.

En términos generales, se piensa que la efectividad de una intervención debe considerarse como

un umbral mínimo de entrada a un conjunto de intervenciones garantizadas con financiación

pública. La relación entre costos por unidad de efectividad (ACE) es para muchos autores el

criterio más adecuado de priorización de intervenciones50 y de hecho ha sido aplicado en

diversos países de América Latina51 52.

Priorización de intervenciones basadas en opiniones de expertos

Estas metodologías se basan en la necesidad de involucrar a los decidores políticos y los

gestores en la adopción de decisiones relativas a la distribución de los recursos públicos. El

decidor, gestor o responsable político es a menudo escéptico respecto a los resultados de los

enfoques teóricos y técnicos. Estas metodologías permiten introducir los elementos de una

50 Jamison D, Breman J, Measham A. et al. Priorities in Health. Disease Control Priorities Project. The World Bank, Washington

2006. 51 Bitrán R. Focalización y paquetes de beneficios. Programa FLAGSHIP. Instituto del Banco Mundial, Santiago de Chile, 2000. 52 González PE, Gutiérrez DC, Stevens G et al. Priority setting for health interventions in Mexico's System of Social Protection un

Health. The Lancet, 2006, 368:1608-1618.


racionalidad técnica, a la par de contribuir a que los decidores hagan suyo el proceso de

priorización de intervenciones.

9. Modelo metodológico para el Análisis de Situación de Salud.

La “Guía Metodológica para el Análisis de Situación de Salud” se formula bajo los siguientes supuestos conceptuales: La propagación de los daños a la salud esta en relación con los Determinantes Sociales de

la Salud (OMS), que actúan en distintos niveles (Población-Comunidad-Familia-Individuo), influenciándose simultáneamente entre si, en ambos sentidos.

Estas interacciones se dan en un Territorio establecido en torno a una unidad espacio-población. El territorio, está determinado por la acción humana y es el continente de las dinámicas sociales y económicas, donde se desarrolla el proceso salud y enfermedad.

Según la forma como interaccionen los diferentes determinantes con el territorio, se tendrá como resultado el Estado de Salud de la población.

En el territorio los determinantes operan sobre segmentos de población portadores de características particulares que tienen una menor capacidad de respuesta frente a los riesgos u eventos negativos, estos grupos son denominados Grupos Vulnerables.

Los determinantes sociales de la salud se relacionan con estos grupos vulnerables a través de redes causales.

La participación ciudadana es un factor clave para la definición de prioridades y el monitoreo de los planes y políticas públicas en salud.

Este marco conceptual de ASIS brinda elementos para la identificación de los territorios (espacios-población) más vulnerables, para el desarrollo de intervenciones sanitarias específicas dirigidas a la reducción de las inequidades. Al mismo tiempo, posibilita el desarrollo de un proceso ASIS dinámico, que permanentemente le esté indicando a los decisores y gestores de la salud las prioridades a incorporar en sus agendas, la incorporación de la ciudadanía en el ASIS puede facilitar una mayor adhesión y compromiso de los actores sociales y políticos en el establecimiento y cumplimiento de metas en favor de la salud de la población.

La forma como se relacionan estos conceptos se muestra en la siguiente figura:


Modelo para el Análisis de Situación de Salud

10. Definiciones de los términos más usados en la Guía ASIS

Problema de salud

Un problema de salud es el impacto visible de una serie de necesidades o carencias sobre la salud de un individuo o de un grupo de población. Este impacto puede ser medido y estudiado a través de indicadores de enfermedad, discapacidad, condiciones de vida y muerte contextualizadas en un territorio (espacio geográfico y poblacional) y en un tiempo determinado. Los problemas de salud pueden o no pueden existir, dependiendo de las percepciones de los tomadores de decisiones, los proveedores de salud y la comunidad. Si los datos epidemiológicos muestran que hay un problema, pero este no es reconocido por la comunidad como problema, hacer visible el problema puede ser el primer paso.


La realización de derecho a la salud no solo implica el acceso a servicios de salud de calidad y apropiados, sino también a las condiciones esenciales que determinan la salud, tales como agua potables, educación alimentación y nutrición, la vivienda, un medio ambiente y condiciones de trabajo saludables. Por lo tanto, los problemas de salud no solo deben ser definidos en función de la aparición de enfermedades o muertes (como tradicionalmente se entienden) sino en función del bienestar social e individual, considerando la interacción compleja de los determinantes de la salud que dependen del sector salud y los otros sectores sociales presentes en el territorio.

Indicadores de salud53 54 55 56 Un indicador es una característica o variable que se puede medir. Los indicadores de salud son medidas resumen (síntesis) que contienen información cuantitativa o cualitativa importante sobre determinados atributos y dimensiones del estado de salud y de sus determinantes; que se utilizan para sustentar acciones políticas, evaluar logros y metas. La construcción de un indicador puede variar desde un simple conteo de casos de una enfermedad hasta el cálculo de proporciones, razones, tasas o índices más sofisticados que requiere del uso de fórmulas matemáticas más complejas, como por ejemplo la Esperanza de Vida al Nacer (EVN) y el Índice de Desarrollo Humano (IDH). Los indicadores por sí solos no son relevantes, adquieren importancia cuando se les compara con patrones de referencia o con el mismo tipo de cantidades relacionadas o variables correspondientes a períodos anteriores.

Los indicadores son representaciones de la realidad, al tomar uno de sus componentes específicos la reducen a una cifra o cualidad específica. Son las teorías o marcos conceptuales las que le dan sentido a los valores de los indicadores. Un indicador puede representar la salida de una red causal específica, en ese se trata de un indicador resumen, que tiene la capacidad de representar a su vez a ls indicadores de los componentes de la red causas. Por ejemplo, un incremento en la desnutrición infantil crónica en menores de 5 años, probablemente, puede representar un incremento en los episodios de EDA o IRA durante los primeros años de vida. Los indicadores resumen, son muy útiles y deben utilizarse preferentemente en la medida, de quienes lo usan manejen los marcos teóricos en torno a los cuales opera la representatividad de este indicador.

Priorización en salud

La priorización es el ejercicio mediante el cual se jerarquizan diferentes problemas de salud, espacios geo-sociales, grupos de población específicos u opciones de intervenciones; a efectos de identificar y seleccionar aquellos que tienen una mayor relevancia y sobre los cuales es factible incidir en términos técnicos, financieros y políticos, para el mejoramiento del estado de salud de la población.

53 Ministerio de Salud del Perú. Dirección General de Epidemiología. Herramientas epidemiológicas para el Análisis de Situación de Salud. Lima, Perú. 2006. URL: http://www.dge.gob.pe 54Secretaria de Salud México. Manual de indicadores de servicios de salud. URL: http://www.dged.salud.gob.mx/contenidos/dess/descargas/Manual-ih.pdf 55 Valenzuela MT. 2005. Indicadores de Salud: Características, Uso y Ejemplos. Cienc Trab, Jul.-Sept.; 7(17): 118-122) 56 Braveman P. Monitoring equity in health; a policy oriented approach in low-and-middle income countries. Geneva: WHO; 1998


El ejercicio de priorización, implica decidir entre una gama de posibilidades, en que se concentrará todo el esfuerzo del Sector Salud. Esto no implica, que aquellos problemas de salud o territorios no seleccionados como prioritarios, sean objeto de descuido por el Estado, significa que la mayor atención se concentrará en lo prioritario, y que más adelante cuando el contexto y/o las necesidades cambien, esos problemas pasarán a formar parte de las prioridades. Un ejemplo de esto es la desnutrición infantil cuya magnitud está en disminución, mientras la obesidad infantil cobre cada vez más importancia, y es probable que en adelante sea una prioridad de política pública.


PARTE II

PROCESO METODOLÓGICO PARA EL ANÁLISIS

DE SITUACIÓN DE LA SALUD.


PARTE II

PROCESO METODOLOGICO PARA EL ANALISIS DE SITUACIÓN DE LA

SALUD.

En esta parte se brinda las orientaciones prácticas para la aplicación de una metodología para el

Análisis de Situación de Salud (ASIS) en el nivel nacional y provincial. Se describe en forma

breve las condiciones previas necesarias para su desarrollo. Luego se presenta el proceso

metodológico para el ASIS, organizado en 5 fases, describiendo los pasos a seguir con ejemplos

de aplicación. En algunas secciones, donde es posible se requiera más información, se hace

referencia a la Parte III que contiene las herramientas estadísticas y otros recursos.

Condiciones previas para el ASIS

Conformación y organización de un “Equipo de trabajo de ASIS” en cada nivel.

Integrado por representantes de las direcciones de epidemiología, estadística, planificación,

servicios, salud colectiva y del aseguramiento público, a nivel del MSP y en cada una de las

redes provinciales de salud. El proceso ASIS será conducido por la DIGEPI o la que haga

sus veces en los niveles provinciales, de acuerdo a sus competencias.

En las fases más avanzadas del ASIS, debe incorporarse en el análisis a los representantes

de gobierno (con capacidad de toma de decisiones), representantes de otros sectores de

importancia para la salud y representantes de los diversos segmentos de la población. Los

espacios de encuentro que genere este equipo serán de mucha utilidad para intercambiar

información, discutir y enriquecer el ASIS como proceso.

Entrenamiento del equipo encargado de la formulación del ASIS para una adecuada

aplicación de esta Guía.

Fases y pasos del proceso metodológico del ASIS

El proceso de ASIS que se propone en esta Guía consta de 5 fases:

Fase 1: Análisis general de los determinantes y del estado de salud.

Fase 2: Análisis de la vulnerabilidad de los territorios y del estado de salud.

Fase 3: Priorización de problemas de salud, territorios e intervenciones.

Fase 4: Vinculación del ASIS con los procesos de toma de decisiones.

Fase 5: Monitoreo de planes y políticas de salud.


Análisis general de los determinantes de la salud: AmbientalesDemográficos, Socioeconómicos, PolíticosRelacionados al sistema de salud.

Análisis general del estado de salud:Salud percibidaMorbilidadMortalidad

DiscapacidadEVNIDH

Fase 1

Análisis descriptivo de los determinantes de salud basado en el territorio.

Análisis descriptivo del Estado de Salud basado en el territorio.

Fase 2

Priorización• Problemas de salud• Territorios• Intervenciones

Fase 3

Monitoreo de planes y políticas en salud.

Fase 5

Vinculación del ASIS con los procesos de toma de decisiones.

Fase 4

Fase avanzadaAnálisis de la Situación

de Salud de poblaciones

específicas con enfoque explicativo

Las fases 1 y 2 pueden ser seguidas de una fase avanzada de ASIS de poblaciones específicas,

cuya problemática de salud requiere de un análisis más profundo y específico, para la

implementación de planes e intervenciones también específicos. Las fases 4 y 5 pueden darse

en forma paralela, dependiendo de las necesidades.

La metodología que se describe vincula lo nacional con lo sub-nacional y deja las bases para el

desarrollo de ASIS más locales.

Figura 1. Fases del proceso metodológico del Análisis de Situación de Salud

En la figura 2, se muestra de todos los pasos a seguir para la formulación del ASIS, según fases:


P

A

S

O

S

Figura 2. Pasos del proceso metodológico del ASIS según fases.

Periodicidad de formulación y actualización del ASIS

El proceso metodológico de las 3 primeras fases del ASIS se desarrollará cada 4 años,

coincidente con los periodos de gobierno nacional y municipal. De esta forma, el ASIS será una

línea de base de la gestión entrante y una evaluación expos de la saliente; en ambos casos un

insumo central para la implementación de políticas, programas, planes y estrategias de salud

acorde a los diferentes escenarios del país. Las fases 4 y 5, se desarrollarán de manera continua

con base a actualizaciones anuales del ASIS. La fase 5, proveerá información más acotada y

específica para el seguimiento del cumplimiento de los planes en salud y otros relacionados al

sector salud.

FASE 1

Análisis general de los Determinantes y el Estado de

Salud

Defina los territorios para el análisis.

Seleccione los indicadores apropiados

Identifique las fuentes de información y defina el plan de análisis con un

enfoque de inequidades.

Realice el procesamiento y análisis

de datos.

Identifique los problemas de salud y los territorios que concentran la mayor

magnitud de los problemas.

FASE 2

Análisis de la vulnerabilidad del

territorio y del estado de salud.

Realice el análisis de los datos según

brechas.

Identifique los territorios más vulnerables y describa su

problemática de salud.

FASE 3

Priorización de problemas de salud,

territorios e intervenciones.

Jerarquice los problemas de salud y los territorios en

análisis de gabinete.

Priorice los problemas de salud

y territorios con participación ciudadana.

Realice talleres con expertos para el

análisis causal de los problemas priorizados.

Sistematice las evidencias

disponibles sobre intervenciones costo-

efectivas.

Priorice las intervenciones identificadas.

FASE 4

Vinculación del ASIS con los procesos de toma de decisiones.

Defina los procesos de formulación e

implementación de políticas y planes

donde incidir.

Elabore y ejecute un plan de vinculación

del ASIS a los procesos de toma

de decisiones definidos.

FASE 5

Monitoreo de planes y políticas en salud.

Seleccione los indicadores para

monitoreo.

Obtenga la información

requerida y realice el análisis.

Difunda periódicamente los

resultados.


FASE 1

ANÁLISIS GENERAL DE LOS DETERMINANTES Y EL ESTADO DE SALUD

Objetivos Esta fase tiene como objetivos: Describir el contexto en el que se desarrolla la situación de salud de la población a partir de

indicadores de los determinantes de la salud. Describir el estado de salud a partir de indicadores de resultados sanitarios. Identificar los problemas de salud y los territorios que concentran la mayor magnitud de los

problemas.

Para el logro de estos objetivos, siga los siguientes pasos de manera secuencial:

1.1. Paso 1. Defina los territorios para el análisis.

La definición de los territorios para el ASIS es un paso inicial importante porque guarda relación con las necesidades y el nivel de desagregación de la información. Tomando en cuenta los conceptos sobre territorio señalados en la primera parte, considere los siguientes elementos para la selección de las unidades de análisis:

Las unidades de análisis territoriales no necesariamente son las mismas que las delimitaciones político-administrativas del Estado (región/provincia/municipio distrital) pues las interrelaciones culturales, sociales y comerciales que determinan el día a día de las personas puede tener presencia parcial o total en esas delimitaciones.

La delimitación debe guardar relación con la estructura de toma de decisiones sanitarias según los niveles de gobierno a efectos de garantizar la generación de datos útiles para la toma de decisiones.

Defina los territorios para el

análisis.

Seleccione los indicadores apropiados.

Identique las fuentes de

información y defina el plan de análisis con un

enfoque de inequidades.

Realice el procesamiento y análisis de datos.

Identifque los problemas de salud y los territorios que

concentran la mayor magnitud de

los problemas.


Es preferible partir por los territorios donde se sabe que hay disponibilidad de información o es posible generarla en un corto plazo.

Las fuentes de información útiles para la definición de los territorios de análisis son:

Conocimiento de los actores sociales sobre su región, provincia, municipio distrital u otro. Hay datos que aún no están registrados y solo se conseguirán mediante técnicas de investigación cualitativas (grupos focales, informantes clave, etc) y la incorporación de expertos en el análisis de la información secundaria. Así por ejemplo, en una provincia, los expertos pueden aportar con información relacionada a las diferencias culturales entre determinados espacios naturales de la provincia, la delimitación de territorios por los corredores económicos, o la ubicación de las poblaciones excluidas.

Fuentes documentales para la visualización de los territorios: Mapas geopolíticos,

hidrográficos, económicos; mapas de pobreza, mapas de ubicación de las poblaciones migrantes; mapas epidemiológicos de las enfermedades transmitidas por vectores; mapas de la distribución espacial de las redes de servicios de salud; listado de los municipios según vulnerabilidad por desastres naturales; y la historia de desarrollo de los pueblos, principalmente.

En la siguiente tabla se muestra los territorios seleccionados en el marco de la presente Guía:

Tabla 1. Territorios seleccionados para el ASIS a nivel nacional y sub-nacional. República Dominicana.

ASIS Territorios seleccionados Otras opciones

Nacional

País

Regiones Redes regionales de salud.

Provincias Redes provinciales de servicios de salud.

Sub- nacional

Provincia Red provincial de servicios de salud.

Municipios

Distritos municipales Distritos municipales clasificados por

tamaño de población.




información y defina el plan de análisis

con un enfoque de inequidades.



concentran la mayor magnitud de los

problemas.


1.2. Paso 2. Seleccione los indicadores apropiados

Una vez que los objetivos de análisis y los niveles de desagregación de la información estén definidos, proceda a la selección de indicadores para la medición del estado de salud y sus determinantes.

1.2.1. Pautas para la selección de indicadores: Seleccione pocos indicadores, la menor cantidad posible, evaluando la disponibilidad de

datos y las capacidades técnicas y financieras existentes en los niveles nacional y provincial. Tenga en cuenta que hay un grupo de indicadores que se derivan de los planes sectoriales de salud nacional, regional o provincial, que deben ser incorporados en el ASIS para su seguimiento. Es imperativo recopilar una cantidad limitada, pero factible y válida que tratar de complejizar los indicadores mediante sistemas poco prácticos o parámetros complejos.

Seleccione indicadores que tengan fuerza social y política, es decir, capaces de incitar a la acción a la población y a los decisores de las políticas de salud en el nivel nacional, provincial y local. Así por ejemplo, las autoridades pueden estar dispuestas a adoptar iniciativas en favor de la salud neonatal, si se demuestra que más de la mitad de muertes infantiles corresponden a muertes neonatales y que su reducción es posible mediante la implementación de intervenciones sencillas y de bajo costo. Esto muestra como pueden utilizarse los indicadores para fomentar una distribución más equitativa de los recursos sanitarios y al mismo tiempo que los indicadores pueden influir en la formulación de políticas

generales57.

Seleccione indicadores reconocidos como relevantes por la experiencia nacional y/o internacional en la generación de evidencias para la formulación y toma de decisiones en salud.

Seleccione indicadores que sean comparables a través de grupos de población y ámbitos territoriales distintos, lo cual es posible a partir de la aplicación sistemática de definiciones operacionales de los indicadores.

Los indicadores deberían ser recolectados en una base de tiempo. El indicador debería proporcionar una medición del periodo reciente y además debería disponerse del mismo en intervalos apropiados.

Evalué la disponibilidad de información requerida para medir el indicador.

Al seleccionar los indicadores que miden el estado de salud, considere que el problema de salud debe tener vínculos con los determinantes, y que puede ser modificable en un plazo razonable.

Para los determinantes de la salud además de ser modificable en un plazo razonable, debe ser de una magnitud significativa y tener implicaciones intersectoriales.

57 OMS. Preparación de indicadores para vigilar los progresos realizados en el logro de la salud para todos en el año 2000.

Ginebra 1981.


1.2.2. Indicadores para el ASIS de República Dominicana. Se realizó una revisión de los indicadores más frecuentemente utilizados para la medición del estado de salud y sus determinantes en los ASIS a nivel internacional. A nivel país, se revisaron documentos técnicos previos sobre ASIS y los perfiles de salud, el Plan Decenal de Salud 2006-2015, las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), y el Sistema Nacional de Indicadores Integrados para el Desarrollo (SINID); contenidos de las bases de datos y los sistemas de información disponibles en las páginas web del ONE, Ministerio de Salud Pública y otros sectores vinculados al quehacer sanitario. Con base a esa información, se elaboró una lista de los potenciales indicadores para el ASIS nacional y provincial, que se presenta en la Parte III de este documento [Tablas A; B; C; D indicadores de determinantes y Tabla E indicadores del estado de salud]. La mayoría de esos indicadores cumple con los criterios de selección antes señalados: Sin embargo solo una parte cuenta con disponibilidad de información inmediata o susceptible de recolección en el corto plazo, y son pocos los indicadores que cumplen el criterio de desagregación requerido para el análisis de inequidades. De la lista en mención se ha seleccionado, como propuesta, un conjunto de indicadores para el

ASIS nacional y sub-nacional de República Dominicana, para los siguientes tipos de análisis:

Primera fase de análisis

Análisis de los determinantes, ambientales, demográficos, socioeconómicos, políticos y

los relacionados al sistema de salud; para caracterizar el contexto en el que se

desarrolla el proceso salud-enfermedad.

Análisis del estado de salud en base a resultados sanitarios.

Segunda fase de análisis

Análisis de la vulnerabilidad de los territorios según provincias y municipios.

Análisis del estado de salud según vulnerabilidad de los territorios.

El grupo de indicadores seleccionados, como punto de partida, requerirá ser actualizado en la medida que el contexto cambie en relación a las condiciones específicas que los indicadores describen, la disponibilidad de datos, el conocimiento científico, o bien, en los niveles de interés y necesidades de los usuarios.

1.2.3. Propuesta de indicadores para el análisis general de los determinantes y estado de salud (Fase 1).

La Tabla 2 muestra la propuesta de indicadores seleccionados para la primera fase de

análisis. La mayoría de estos indicadores puede ser medida a partir de fuentes de información disponibles en el nivel nacional, en algunos casos los datos pueden ser desagregados hasta nivel provincial y distrital.

Este grupo de indicadores puede ser ampliado y/o adaptado a las necesidades de

información y/o la realidad del territorio. Sin embargo, si se van a realizar cambios, siga la misma lógica de selección planteada, evitando sobrecargar el análisis con indicadores que


no agregan valor para el monitoreo y evaluación de los planes y el proceso de toma de decisiones sanitarias.

Tabla 2. Propuesta de indicadores seleccionados para el análisis general de los determinantes y el

estado de salud.

Grupo 1 A. Indicadores de Determinantes de la Salud Grupo 2A. Indicadores del Estado de Salud

Determinantes ambientales Acceso a servicios básicos Porcentaje de hogares que disponen de agua potable de la

red pública. Porcentaje de población con abastecimiento de agua de

forma continúa. Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario

conectado a red. Porcentaje de municipios con un sistema de alcantarillado

sanitario y drenaje pluvial. Riesgo ambiental Presencia de pasivos ambientales. Anomalías ambientales cíclicas naturales: El Niño, friaje,

sequías. Presencia de riesgos físicos: huracanes, deslizamientos,

zonas inundables, zona sísmica, etc. Índice aédico /anofelínico/otros vectores

Esperanza de Vida al Nacer Índice de Desarrollo Humano (IDH). Índice de Desarrollo Humano relativo a Género

(IDH-G) Salud percibida Perfil de problemas de salud percibidos. Salud objetiva Morbilidad 10 primeras causas de morbilidad registrada. Tasa de incidencia de Malaria. / N° de casos Tasa de incidencia de Tuberculosis Pulmonar. Incidencia anual de casos de Dengue. Tasa de letalidad por Dengue. Número y tipo de brotes epidémicos. Tasa de accidentes de tránsito Tasa de violencia familiar/N° casos Prevalencia de alcoholismo. Prevalencia de tabaquismo. Mortalidad Tasa de mortalidad general. Tasa de mortalidad por grupos de enfermedad58. 10 primeras causas de mortalidad registrada. Razón estandarizada de mortalidad (REM) Número de feminicidios. Discapacidad Porcentaje de población con algún nivel de

discapacidad. Salud neonatal Porcentaje de recién nacidos con Bajo Peso al

Nacer (BPN) Tasa de Mortalidad Neonatal / N° de casos Mortalidad proporcional por sepsis bacteriana del

RN. Salud de la niñez Tasa de desnutrición crónica de niños (as)

menores de 5 años (T/E). Prevalencia de anemia en niños(as) menores de

5 años. Prevalencia de obesidad en < 5 años. Tasa de Mortalidad Infantil Tasa de Mortalidad en menores de 5 años.

Demográficos y socioeconómicos Densidad poblacional. Porcentaje de población rural. Porcentaje de niños y niñas menores de 5 años de edad. Porcentaje de población de 60 años a más. Tasa específica de fecundidad adolescente. Presencia y distribución espacial de población de origen

haitiano. Incidencia de pobreza extrema.59

Determinantes políticos Tendencia del Gasto Público en Salud como Proporción del

PIB. Gasto per cápita total en salud. Porcentaje del gasto público en salud asignado a servicios de

prevención y de salud pública (salud colectiva). Gasto de bolsillo en salud. Número y tipo de procesos de planeamiento en salud con

participación ciudadana.

Relacionados al Sistema de Salud Cobertura de afiliación al Sistema Dominicano de Seguridad

Social (SDSS). Cobertura de población afiliada al Seguro Familiar de Salud Médico por 1000 habitantes. Médicos especialistas por 1000 habitantes Razón de camas hospitalarias por 1000 habitantes Porcentaje de población que accede a servicios de salud.

58 De acuerdo a clasificación de Murray (trasmisibles, crónicas, cáncer y accidentes /violencias). 59 Una alternativa es el indicador “Proporción de población por debajo de la línea de pobreza” o la “Proporción de hogares por debajo de la línea de pobreza”


Relacionados al Sistema de Salud (…continúa) Cobertura de vacunación en niños menores de 1 año. de 5 años. Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en menores

de 5 años. Tasa de cesáreas. Porcentaje de partos atendidos por personal profesional. Cobertura de Atención Prenatal en el primer trimestre. Cobertura de gestantes con tratamiento completo de sulfato

ferroso (preventivo y curativo de anemia). Tasa de Lactancia Materna Exclusiva Tasa de detección de casos de tuberculosis. Porcentaje de pacientes con TBC curados. Porcentaje de gestantes VIH (+) con tratamiento integral. Tasa de incidencia de infecciones intrahospitalarias (IIH).

Indicadores del Estado de Salud (…continúa Salud de la y el adolescente Tasa de incidencia de anemia. Prevalencia de Infecciones de Trasmisión Sexual

(ITS) Proporción de casos de muerte materna en

adolescentes entre el total de muertes maternas. Salud materna Razón de Mortalidad Materna /N° de casos. Índice de mortalidad materna.

1.2.4. Propuesta de indicadores para el análisis de la vulnerabilidad del territorio y el estado de salud (Fase 2). El análisis de la vulnerabilidad de los territorios, en la segunda fase de ASIS, responde a la necesidad de

organizar la información acerca de un territorio específico (región o provincia); orientado a la identificación de los territorios más excluidos para fines de focalización de políticas y estrategias en salud integrales e intersectoriales. Se combinará en un mismo análisis un conjunto de indicadores que articulados permitan una comprensión más integral de la realidad sanitaria en las provincias. Los indicadores de vulnerabilidad, propuestos en el marco de esta guía, se clasifican en tres subgrupos:

Vulnerabilidad del ecosistema. Vulnerabilidad de la población asentada en el territorio. Vulnerabilidad por un bajo nivel de presencia del Estado.

Los indicadores de resultados sanitarios para el análisis de los territorios sub-nacionales según su nivel de vulnerabilidad, corresponden a un subgrupo de los indicadores seleccionados para la primera fase de análisis.

En esta fase, considere que el nivel de medición del mismo evento, determinante o resultado de

salud, cambiará según su magnitud y/o el tamaño de la población. Un ejemplo, es la medición

del indicador mortalidad neonatal que puede realizarse mediante tasas para los niveles país,

región y provincia; pero para el nivel distrital con poca población y/o pocas muertes neonatales

registradas tiene mayor utilidad la medición del número de muertes y sus cambios en el tiempo.

La Tabla 3 muestra los indicadores seleccionados, para su aplicación a todas las provincias o

distritos municipales del país, de acuerdo al nivel de ASIS. Para el análisis al interno de las

provincias puede ser necesario la incorporación de indicadores específicos, que se hará

siguiendo los criterios de selección ya señalados.


Tabla 3. Propuesta de indicadores seleccionados para el análisis de la vulnerabilidad del territorio

y el estado de salud.

Grupo 1B. Indicadores de vulnerabilidad territorial Grupo 2B. Indicadores del Estado de Salud

Ecosistema Porcentaje de hogares que disponen de agua potable de la

red pública. Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario. Índice aédico/anofelínico/otros vectores (cuando

corresponda). De la población asentada en el territorio. Índice de Desarrollo Humano (IDH) N° de Nacimientos registrados en el año de madres

menores de 20 años. Por bajo nivel de presencia del Estado. Cobertura de población afiliada al Seguro Familiar de

Salud. Cobertura de Atención Prenatal en el primer trimestre. Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en

menores de 5 años. Proporción de la población que utiliza servicios del primer

nivel de atención.

Morbilidad

Perfil de problemas de salud percibidos. Tasa de incidencia de Malaria. / N° de

casos Tasa de incidencia de Tuberculosis

Pulmonar Incidencia anual de casos de Dengue. 10 primeras causas de morbilidad.

Mortalidad

Razón estandarizada de mortalidad (REM) Tasa de mortalidad infantil. N° de casos de muerte neonatal60. Tasa de desnutrición crónica de niños (as)

menores de 5 años (T/E). Prevalencia de obesidad en <5 años. N° de casos de muerte materna.

1.3. Paso 3. Identifique las fuentes de información y defina un plan de análisis con un enfoque de inequidades.

1.3.1. .Identifique y evalué las fuentes de información. La selección de los indicadores y la evaluación de la disponibilidad de datos son actividades que se realizan en forma entrelazada. Siga las siguientes pautas para la selección de las fuentes de información:

60 Si el número de muertes en el territorio es mayor a 50, el cálculo de tasas es apropiado.









problemas.


Elabore una lista de todas las potenciales fuentes de información para la construcción de los indicadores seleccionados.

Evalué y seleccione las fuentes más confiables, aquellas que puedan proporcionar datos en forma periódica y oportuna, y para los niveles de desagregación deseados. Evalué, luego, la necesidad y posibilidades de generar nueva información.

Además de las fuentes conocidas, en la mayoría de las situaciones, hay más información disponible que la aparente. Los estudios especiales, las ONGs, los otros sectores relacionados a salud, las universidades, publicaciones científicas y otras pueden con frecuencia proporcionar datos útiles.

Puede encontrarse con información diferente sobre el mismo tema en diferentes fuentes. En esos casos, elija la fuente que tenga una buena cobertura de la población bajo análisis, que los datos sean completos y que la información sea la que busca. Se puede combinar 2 o más fuentes a fin de consistenciar la información a emplear. “Es preferible aceptar ciertas imperfecciones en cuanto a la precisión de los datos que dedicar una labor desproporcionada a tratar de conseguir la exactitud”61

A manera de ejemplo, en la Tabla 4 , se muestra una lista de potenciales fuentes de información

para el ASIS en República Dominicana:


Tabla 4: Lista de las principales fuentes de información para el ASIS de República Dominicana

Institución Registro

Oficina Nacional de Estadística (ONE)

Encuestas poblacionales (ENHOGAR). Encuesta Nacional de Inmigrantes en la República Dominicana (ENI). Censo Nacional de Población y Vivienda. Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH). Sistema de Información de Estadística Territorial (SIET) en plataforma web.

Centro de Estudios Sociales y Demográficos, Encuesta Demográfica y de Salud (ENDESA)

Banco Central de República Dominicana Encuesta Nacional de Fuerza de Trabajo (ENFT – semestral) para medición de pobreza

Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo. Atlas de pobreza

Junta Central Electoral Estadísticas de hechos vitales: Nacimientos, defunciones, matrimonios y divorcios.

Ministerio de Salud Pública (MSP). Dirección Provincial de Salud. Dirección Regional de Salud.

Estadísticas de mortalidad. Estudios de cuentas nacionales61. Registros del Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) Estadísticas de mortalidad. Estadísticas de morbilidad. Registros de producción de servicios. Estadísticas sobre infraestructura, equipamiento y recursos humanos en salud.

Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. Estadísticas del Seguro Familiar de Salud

Estadísticas del Seguro de Riesgos Laborales.

Otros proveedores de salud Estadísticas de producción de servicios.

Ministerio de Economía Registro de proyectos sociales.

Ministerio de Hacienda Registro de asignación y ejecución presupuestal en salud.

Policía Nacional (PN) e Instituto Nacional de Ciencias Forenses (INACEF)

Registro de lesiones y muertes por accidentes de

tránsito.

Registro de muertes por causas desconocidas.

Procuraduría General de la República. Ministerio de la Mujer. Consejo Nacional de la Niñez (CONANI)

Registros sobre violencia familiar.

Instituto Nacional de Aguas Potables y Alcantarillados(INAPA)

Estadísticas sobre agua, saneamiento básico y otros.

Instituto de Recursos Hidráulicos (INDRHI) Estadísticas sobre niveles de metales pesados en el agua.

61 En 2013, el Ministerio de Salud Pública, publicó el primer estudio sobre cuentas nacionales de salud para el 2011, solamente referido al sector público. http://copresida.gob.do/sitioweb/PDF/INFO_CuentasNacionalesEnSalud2011_20130215.pdf. Revisado el 20/abril/2013.

http://copresida.gob.do/sitioweb/PDF/INFO_CuentasNacionalesEnSalud2011_20130215.pdf


Institución Registro

Dirección General de Minería de R.D. Estadísticas sobre activos y pasivos ambientales, emisiones de dióxido de carbono, etc.

Oficina Nacional de Meteorología (ONAMET) Estadísticas sobre precipitaciones, temperatura, anomalías cíclicas, etc.

COE_ Defensa Civil. Estadísticas sobre riesgos físicos.

ONGs Estudios cuantitativos y cualitativos en poblaciones

específicas.

PNUD Indicadores de Desarrollo Humano

Banco Mundial Estadísticas sobre indicadores desarrollo mundial.

OMS/OPS Estudios específicos sobre salud.

1.3.2. Defina las técnicas de recolección de información

A continuación de se presenta las opciones de técnicas de recolección de datos para el ASIS, de los

cuales la mejor opción es el empleo de las técnicas integradas, cuya combinación puede variar de

acuerdo a las posibilidades del país, región o provincia.

Cuando sea necesario recurrir a fuentes primarias, defina con especificidad la información que se

necesita y las técnicas más apropiadas; evaluando los costos y el tiempo versus el beneficio que

demandará la recolección de la nueva información.

Técnicas de recolección de información para el ASIS

Técnicas cuantitativas. Producen data numérica que sirve para obtener cifras, porcentajes,

tasas e índices y para el procesamiento estadístico y econométrico que permita la descripción,

comparación y generalización. Se aplican por lo general a muestras representativas de la

población. Las técnicas más conocidas son la encuesta estructurada y el análisis de la data

secundaria.

Análisis de la data secundaria. Es la de mayor uso en el ASIS, corresponde a la revisión

de datos de los Censos Nacionales de la ONE, las encuestas poblacionales (ENDESA,

ENHOGAR, Encuesta de Inmigrantes, etc), los estudios sobre Desarrollo Humano de las

Naciones Unidas, las estadísticas de agua y saneamiento básico del INAPA, etc. Así mismo,

las bases de datos o data procesada de los registros administrativos del sector salud, data

del Seguro Familiar de Salud, , Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), registro de

defunciones, entre otros.

Encuesta estructuradas. Para medir las necesidades percibidas de salud y el desempeño

del sistema de salud, las más comunes son las encuestas de satisfacción de los usuarios

externos de los servicios de salud.

Técnicas cualitativas. Capturan información mediante descripciones basadas en palabras, y no

con números. Las más conocidas son las entrevistas semi-estructuradas, entrevistas en

profundidad, entrevistas a informantes clave, los grupos focales, la observación participante y no


participante y la revisión de documentos técnicos. Son ejemplos los estudios de percepciones

sobre el funcionamiento de los servicios de salud y el análisis de testimonios sobre el proceso

salud enfermedad en comunidades.

Técnicas participativas. Enfocadas en la acción y el cambio comunitario, buscan que los

diversos actores sociales se involucren en la recolección y el análisis de los datos. Se

encuentran más cerca de las técnicas cualitativas, aunque pueden proporcionar información

cuantitativa y cualitativa. Un ejemplo de estas técnicas es el desarrollo de talleres para el

análisis de las redes causales de los problemas de salud con la comunidad y los procesos

de consulta ciudadana para la definición de prioridades en salud.

Técnicas integradas62, Utilizan técnicas cuantitativas, cualitativas y participativas tanto en el

recolección como en el análisis de la data, cruza la data cuantitativa con la cualitativa para

conocer y validar los hallazgos. Como ejemplo se tiene la Evaluación Rápida o Rapid

Assessment y la técnica Delphi. [Ítems de la parte 3 de la guía]. Las técnicas integradas

facilitan la obtención de resultados más completos, generalizables a la población de estudio,

pero también con un buen nivel de comprensión de la dinámica que existe entre la población

y los servicios de salud.

1.3.3. Defina el plan de análisis con un enfoque de inequidades

Defina los parámetros de referencia o comparación de los valores de los indicadores

seleccionados, en base a los siguientes:

Referencia temporal. Comparación del valor del indicador obtenido con los valores

de años previos, utilizando la misma unidad de análisis, o comparación del ritmo de

cambio del indicador en relación a otros territorios. Los análisis de tendencias

permiten cuantificar esos cambios.

Referencia territorial. Comparación entre territorios, tomando como valor de

referencia el del territorio con mejores niveles del indicador o el valor promedio

nacional/provincial; y/o la comparación del valor del indicador entre el territorio más

pobre respecto al territorio más rico. Provee la cuantificación de brechas.

Estándar o meta. El parámetro de comparación puede ser un valor estándar

internacional o el valor fijado como meta por el país/región/provincia para

determinado periodo de tiempo, es el caso de los indicadores del Plan Decenal de

Salud y de los indicadores de los ODM.

62 Mayor información sobre las técnicas integradas se puede encontrar en : Bamberger, Michael 2000. Integrating Quantitative and Qqualitative Research in Developement Projects. Direccions in Developement. World Bank, Washington, DC.


Defina un plan de análisis factible de realizar

En este punto de diseño del ASIS, ya tiene definidos los objetivos de análisis, los

indicadores, los niveles de desagregación, las fuentes y técnicas de recolección de datos, y

los parámetros de comparación de los valores del indicador. A continuación se propone un

plan de análisis mínimo, que responde a los objetivos de análisis definidos para las 2

primeras fases del proceso ASIS:

Tabla 5. Plan de análisis de los indicadores seleccionados según nivel de ASIS.

ASIS nacional ASIS sub-nacional

Análisis descriptivo

general de todos los indicadores.

Desagregación: país Desagregación: provincia

Comparación del país con el grupo de países de América Latina y el Caribe (ALC) en base a: Promedios Ubicación del país en el ranking

internacional. Tendencias de los promedios. Análisis de la tendencia del indicador según ámbito urbano/rural, quintiles de pobreza. Desagregación por género cuando corresponda.

Comparación de la provincia con el nivel país en base a: Promedios Tendencias de los promedios. Análisis de la tendencia del indicador según ámbito urbano/rural

Desagregación: región/provincia

Desagregación: municipio distrital

Comparación de la región/provincia con el nivel país: Promedios Concentración Tendencias del valor del indicador Sistema de ranking.

Comparación del municipio distrital con la provincia: Promedios distritales con el

promedio provincial. Concentración Tendencias del indicador. Distribución de los valores del

indicador según cuartiles. Sistema de ranking.

Desagregación por género.

Desagregación por género.

Cuando corresponda

Cuando corresponda

Análisis de inequidades de determinantes y resultados sanitarios.

Cuantificación de brechas mediante comparación del escenario rural versus urbano, provincia más pobre versus provincia más rica, provincias con los peores valores del indicador versus provincias con los mejores valores, utilizando: Razón de tasas (RT) Diferencia de tasas (DT) Tendencias de la RT y DT

Cuantificación de brechas mediante comparación del municipio/distrito más pobre versus municipio/distrito más rico, distritos con los peores valores del indicador versus distritos con los mejores valores, utilizando: Razón de tasas (RT) Diferencia de tasas (DT) Establecimiento de un Índice de vulnerabilidad territorial con base a la combinación de varios indicadores.

Para el análisis de tendencias trabajar con cortes de datos anuales, bienales, trianuales o quinquenales, de acuerdo a la disponibilidad de datos. Considerar por los menos tres cortes con base a las mismas fuentes de información.

Presentar los valores de los indicadores en tablas, gráficos o esquemas de acuerdo al tipo de variable cuantitativa o cualitativa.


Medidas para el análisis de inequidades en el marco del ASIS

Son varias las metodologías disponibles para la medición de las inequidades en salud. Sin

embargo, la mayoría de ellas, debido a su complejidad, son poco asequibles a los no expertos y

tomadores de decisiones. Para fines del ASIS se hará uso de la RT y la DT, sencillas de

aplicación, y más factibles en términos de disponibilidad de datos.

Razón de Tasas entre el grupo socioeconómico más alto y el más bajo (RT). Es una medida relativa, se compara dos grupos en situaciones extremas -por ejemplo, una provincia con los ingresos más altos (A) y una provincia con los ingresos más bajos (B) al interno de un país - con respecto a un indicador de salud, generalmente una tasa de mortalidad o morbilidad. Cuanto mayor es el valor dado por la razón de las tasas (Tasa A: Tasa B), mayor es la desigualdad. Cuando se utilizan percentiles, A y B no son países sino grupos de países o grupos de población. La ventaja es que es fácil de calcular e interpretar. Las desventajas son que solo tiene en cuenta los grupos extremos y que deja de lado las desigualdades dentro de los grupos o entre grupos intermedios.

Diferencia entre las tasas del grupo socioeconómico más alto y el más bajo (DT). Similar al indicador anterior, Compara la diferencia absoluta entre el grupo de población en mejor situación y el grupo en peor situación. Tiene las mismas ventajas y desventajas que el indicador anterior, pero es más apropiado cuando se evalúa el cumplimiento de metas sanitarias, porque permiten una mejor apreciación de la magnitud del problema. Además es una medida más estable que la RT.

Para utilizar estas dos medidas, de las inequidades en salud, se debe definir estratificadores; que son las variables relacionadas con la posición socioeconómica de las poblaciones que se comparan respecto a un problema de salud. Los siguientes son ejemplos de estratificadores: Provincias, municipios distritales, territorios delimitados por una cuenca / microcuenca u

otra configuración sub-nacional; categorizados por su condición socioeconómica o nivel de vulnerabilidad.

Condición socioeconómica de los grupos de población (quintiles de pobreza, ruralidad,

género, nivel educativo u otro indicador) en un territorio específico, utilizando datos de la

misma fuente, puede ser ENHOGAR, ENDESA, Censo u otro de base poblacional.

Tasa de mortalidad en menores de 5 años (TMM5) de la provincia más pobre

Tasa de mortalidad en menores de 5 años (TMM5) de la provincia más rica

RT =

DT = TMM5 de la provincia más pobre – TMM5 de la provincia más rica


1.4. Paso 4. Realice el procesamiento de datos y análisis de datos.

En el momento actual son muchas las posibilidades existentes para el procesamiento de datos automatizado, se dispone de programas de computación gratuitos accesibles vía plataforma web o programas específicamente diseñados para el análisis de base de datos, como el Redatam de la ONE que trabaja con datos del Censo Nacional 2010, o programas estadísticos de manejo sencillo como el SPSS Statistics y el programa Excel. Como ya se menciono, una parte de los análisis requeridos para el ASIS puede realizarse mediante reportes de datos ya procesados y otra parte procesando la data de las bases disponibles y de las generadas en el marco del ASIS.

Siga la siguiente secuencia lógica para el análisis de los datos: 1. Tenga presente los objetivos de análisis inicialmente planteados. 2. Clasifique los datos según categorías de análisis, a partir de la elaboración de tablas y

gráficos generales. 3. Presente los valores de los indicadores en tablas, gráficos o esquemas, de acuerdo al tipo

de variables /indicador (cuantitativo o cualitativo). 4. Interprete los valores del indicador por separado de acuerdo a los parámetros de

comparación y el nivel de desagregación utilizados. 5. Realice un análisis integrado de los indicadores a partir de los resultados obtenidos, en

función de uno o más criterios de conjunto, y plantee hipótesis que expliquen la ocurrencia de los eventos observados.

6. Contraste los resultados con otros estudios y la opinión de los expertos. 1.4.1. Pautas para facilitar el análisis y síntesis de la información: Revise varias veces las tablas, gráficos y mapas resumen de los datos recolectados de las

distintas fuentes de información. Las primeras deben permitir realizar el análisis de cada uno de los indicadores por separado (en relación a sus parámetros de comparación), en tanto que los mapas resumen permitirán encontrar algunos patrones interindividuales y de conjunto.

Identifique patrones de coincidencia entre los ámbitos territoriales de análisis (provincia/distrito) en base a los indicadores de determinantes de la salud bajo análisis. Esto









problemas.


permitirá clasificar a los ámbitos territoriales provinciales en grupos de escenarios homogéneos, a los cuales se les puede atribuir internamente condiciones similares de vulnerabilidad y de propagación de los daños a la salud.

La formulación de hipótesis explicativas de los patrones de presentación de problemas y determinantes de salud requiere del conocimiento de la realidad sanitaria y de la revisión de la evidencia científica disponible.

Contraste los resultados obtenidos y las hipótesis explicativas con la opinión de expertos y la participación de la comunidad.

Tenga presente, que la capacidad de análisis es una competencia que debe adquirirse mediante capacitación, constancia y práctica permanente.









problemas.


1.4.2.. Análisis general de los determinantes y el estado de salud

Recuerde que el análisis general de los determinantes de la salud tiene como objetivo

caracterizar el contexto en el que se desarrolla el proceso salud enfermedad, sea a nivel país o

provincial.

1.4.2.1. Análisis general de los determinantes de la salud

1.4.2.1.1 Características del Ecosistema

Diversos aspectos del bienestar de la población están determinados por el ambiente y algunos

riesgos a la salud son iniciados, preservados o exacerbados por factores ambientales. En la

siguiente tabla se muestra algunos ejemplos de la relación entre la contaminación ambiental y la

salud de la población.

Contaminación ambiental y salud de la población Determinantes subyacentes Impacto adverso para la salud

Exposición a la contaminación atmosférica producida por vehículos y emanaciones industriales

Morbilidad y mortalidad respiratoria y cardiovascular; algunos casos de cáncer sobre todo en ancianos.

Exposición al humo ambiental del tabaco Cánceres de boca, esófago, hígado, páncreas, cérvix, vejiga y, pulmón), afecciones cardiovasculares, EPOC, y bajo peso al nacer.

Exposición al plomo Disminución del Cociente Intelectual, retraso mental ligero, efectos gastrointestinales, anemia, morbilidad y mortalidad por hipertensión.

Servicios inadecuados de abastecimiento de agua, en cantidad y calidad; saneamiento y eliminación de residuos sólidos.

Diarreas y otras enfermedades relacionadas tales como hepatitis y tifoidea.

Hacinamiento en las viviendas y deficiente ventilación de los humos.

Enfermedades respiratorias agudas y crónicas especialmente entre los niños pequeños y las mujeres.

FASE 1

Análisis general de los determinantes y el estado de salud.

Análisis del contexto del proceso salud enfermedad en base a

determinantes.

Análisis del estado de salud en base a resultados sanitarios

Fase 2

Análisis territorial del estado de salud y sus determinantes.

Análisis de la vulnerabilidad de los territorios subnacionales.

Análisis del estado de salud según vulnerabilidad de los

territorios.


Realice la descripción del ecosistema mediante los indicadores de acceso a servicios básicos

y de riesgo ambiental, seleccionados.

a) Primero un análisis global o puntual de los valores promedio de cada uno de los indicadores,

en cada caso, compare con el parámetro, meta o estándar definido. Presente los datos mediante una

tabla resumen, como en el siguiente ejemplo:

Ejemplo

Parámetros de comparación

. Valor promedio del Distrito Nacional (más rico).

Tabla 6. Indicadores del ecosistema de la Provincia Monte Cristi. República Dominicana 2010

Indicadores del ecosistema Provincia Distrito Nacional

Porcentaje de hogares que no disponen de agua potable de la red pública63.

11% 2%

Porcentaje de población con abastecimiento de agua de forma continúa64.

¿? 11%

Porcentaje de hogares que no disponen de servicio sanitario conectado a red23.

76% 5%

Porcentaje de municipios con un sistema de alcantarillado sanitario y drenaje pluvial24.

¿? 24%

N° de zonas con presencia de riesgos físicos: huracanes, deslizamientos, zonas inundables, zona sísmica, etc.

¿? ¿?

N° de anomalías ambientales cíclicas naturales: El Niño, friaje, sequías.

¿? ¿?

N° de pasivos ambientales

¿? ¿?

N° de distritos infectado con Aedes (Índice aédico Máx. 1.8%) ¿? ¿?

Esta primera descripción permitirá tener una lectura general e integral de las características del medio ambiente en que viven los grupos de población del territorio seleccionado. La presencia de riesgos físicos y los pasivos ambientales65 se muestran mejor en mapas geográficos y fotos que, ayudan a delimitar en forma visual las diferencias en la magnitud de los daños entre las provincias o distritos. Estos mapas, se encuentran disponibles en las páginas web de las instituciones correspondientes.

63 Fuente CPV 2010 64 Fuente ENHOGAR 2010

65 Son considerados pasivos ambientales aquellas instalaciones, efluentes, emisiones, restos o depósitos de residuos producidos por operaciones mineras, en la actualidad abandonadas y que constituyen un riesgo permanente y potencial para la salud de la población, el ecosistema circundante y la propiedad.


b) Realice un análisis desagregado por provincia, ruralidad u otro espacio, por cada indicador. El cual mostrará la mayor o menor presencia de los determinantes ecológicos en esos espacios (desigualdades/inequidades) y la definición de espacios particulares. Es importante tener presente que, esos espacios se construyen y reconfiguran permanentemente, ya sea en unos espacios u en otros, emergentes o re-emergentes amenazan o se desarrollan allí procesos de enfermedad y muerte. Por ello, la importancia de que junto a otros determinantes de la salud se identifiquen los territorios-población vulnerables como una posibilidad de mejorar la efectividad y la equidad de las acciones de salud. Siempre que disponga de datos realice el análisis desagregado por género.

c) Prosiga con un análisis de tendencias para identificar los cambios del valor del indicador a

través del tiempo (incremento, estable o disminución).

d) Culmine con un análisis de inequidades con base a la Razón de Tasas (RT) y la

Diferencia de Tasas (DT) para la identificación de brechas puntuales entre un territorio y

otro, y/o el análisis de tendencias de las inequidades. Recuerde que estos análisis dependen

de la disponibilidad de datos desagregados por provincias y distritos.

Ejemplo

Porcentaje de hogares que no disponen de servicio sanitario conectado a red.

Parámetros de comparación

. Meta país al 2015: 10% (cifra ficticia)

. Promedio nacional 2010: 30.1%

. Región más rica VS Región más pobre para el cálculo de inequidades.

Análisis puntual. De acuerdo al Censo Nacional de 2010, a nivel nacional el 30.1% de hogares no disponían de servicio sanitario conectado a red, cifra que se encuentra distante del 10% fijado como meta país para el 2015. Análisis desagregado por regiones. La Tabla 7 y el Gráfico 1 muestran que al interior del país existen amplias desigualdades en el acceso de los hogares a servicio sanitarios conectados a red. Las regiones más pobres son las que concentran el mayor porcentaje de hogares sin acceso a este servicio, Cibao Noroeste (66.7%), El Valle (65.3%) y Enriquillo (61.4%).


Tabla 7. Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario conectado a red según regiones. República Dominicana, 2010

Región % de hogares que no disponen de servicio sanitario conectado a red

Cibao Noroeste 79.6 66.7

El Valle 76.8 65.3

Enriquillo 74.7 61.4

Higuamo 49.5

Cibao Nordeste 66.9 48.5

Valdesia 64.1 43.9

Cibao Sur 58.4 39.0

Yuma 32.1

Nacional 30.1

Cibao Norte 24.6

Ozama 18.5 9.8

Fuente: http://redatam.one.gob.do. Datos de Censo 2010.

Gráfico 1

Análisis de tendencias En general, en el periodo 1996 a 2010, en todas las provincias del país se registró un descenso en el porcentaje de hogares sin acceso a servicio sanitario conectado a red. Sin embargo, la magnitud del descenso fue desigual entre regiones, aquellas con mejores niveles de ingresos (más ricas) mostraron un descenso más rápido y sostenido que las regiones más pobres. Así la Región Ozama tuvo un descenso de 30.2% puntos porcentuales en comparación a la Región Cibao Noroeste que en el mismo periodo solo decreció en un 19.7% [Gráfico 2]66

66 Los datos del año 1996 son ficticios. El resto de datos corresponde a los Censos 2002 y 2010.


Análisis de inequidades

Realice la cuantificación de las desigualdades antes identificadas, a partir del cálculo de la RT y la DT. En los análisis previos, del ejemplo, se ha utilizado el indicador en forma negativa “% de hogares que no disponen de servicio sanitario”, en esta parte del análisis se utilizará el indicador en forma positiva “% de hogares con acceso a servicio sanitario”. Ambas formas de presentación del indicador son válidas.

Como se puede observar en la Tabla 8, las brechas de inequidad entre Ozama (región más rica) y Cibao Noroeste (región más pobre), en el acceso de los hogares a servicio sanitario conectado a red, son altas. En 2010, los hogares de Ozama tuvieron 2.6 veces más probabilidad de acceder a ese servicio que los hogares de Cibao Noroeste (RT=2.6) (dicho de otra forma los hogares de Ozama tuvieron 160% más oportunidad de acceso al servicio que Cibao Noroeste). En términos de Diferencia de Tasas (DT), la magnitud de la brecha de inequidad entre Ozama y Cibao Noroeste para el acceso de los hogares a servicio sanitario conectado a red se ha incrementado paulatinamente en el tiempo, pasando de 45% en 1992 a 55.5% en 2010.


Tabla 8. Brechas de inequidad en el acceso de los hogares a servicio sanitario conectado a red entre la Región Ozama y la Región Cibao Noroeste. 1996 - 2010.

Año

Región Ozama

%

Región Cibao

Noroeste

%

Brechas

Razón de Tasas

(RT)

Diferencia de

Tasas (DT)

1992 60.0 15.00 4.0 45.0

2002 81.5 33.2 2.4 48.3

2010 90.2 34.7 2.6 55.5

1.4.2.1.2. Análisis de los determinantes demográficos y socioeconómicos

Una vez que se tiene una idea global de las características del ecosistema nacional, regional o provincial y de las desigualdades en su interior, pase a describir las características de las poblaciones que viven en esos espacios, con base a los indicadores seleccionados:

Indicadores de los determinantes demográficos y

socioeconómicos

Fuente de información

Densidad poblacional.

Estimaciones en base a los censos

nacionales.ONE

Porcentaje de población rural. Porcentaje de niños y niñas menores de 5 años de edad. Porcentaje de población de 60 años a más. Tasa específica de fecundidad adolescente.

Presencia y distribución espacial de población de origen haitiano.

Encuesta Nacional de Inmigrantes.

ONE

Incidencia de pobreza extrema.

Encuesta Nacional de Ingresos y

Gastos de los Hogares. ONE.

La descripción del tamaño de la población, su composición y su dinámica de ocupación del

territorio son importantes para definir las acciones en salud. La concentración de la población resulta importante no solo para la planificación de la oferta de servicios, sino también para identificar la presencia de conductas y estilos de vida específicos; así por ejemplo, los accidentes de tránsito, las lesiones y muertes por armas de fuego, suicidios, adicciones, violencia doméstica, las infecciones de transmisión sexual (ITS) y la tuberculosis pulmonar son mucho más frecuentes en las grandes urbes que en los territorios más pequeños y rurales.


Ejemplo

Indicador: Densidad poblacional

Análisis desagregado por regiones. El Gráfico 3 permite apreciar altos niveles de desigualdad en la densidad poblacional entre las provincias del país. Las provincias que concentran una mayor cantidad de población son Santo Domingo, La Romana, Santiago y San Cristóbal; las cuales corresponden a escenarios predominantemente urbanos, que además son receptoras de inmigrantes de otras provincias y de extranjeros. Las provincias con menor concentración de población y probablemente las más dispersas son El Serbio, Elías Piña, Independencia y Pedernales.

Grafico 3

Fuente: Tomado del Informe del Censo 2010. ONE


El conocimiento de la distribución de la población en el territorio, permitirá identificar el grado de dispersión en que viven las familias, lo cual es muy importante para la identificación de los grupos excluidos geográficamente y la implementación de estrategias de extensión de cobertura de los servicios de salud, como los equipos itinerantes. Los valores del indicador porcentaje de población rural, se muestran mejor en mapas, como en el ejemplo anterior,

Conocer la composición demográfica de la población asentada en el territorio bajo análisis, es otro elemento importante, para la evaluación de las políticas de salud en curso y la formulación de otras. Si la población es joven, con predominio de menores de 15 años de edad – base ancha-, se esperará la presencia de problemas de salud de origen infeccioso que afectan a la niñez, las complicaciones o emergencias neonatales; y cada más frecuente el problema del embarazo de las adolescentes. En cambio, si la población es predominantemente adulta mayor (mayores de 60 años), serán más relevantes los problemas de salud crónico- degenerativos y de salud mental. La estimación de la magnitud de las mujeres en edad fértil en el territorio, la proporción de adolescentes, de migrantes haitianos, y otros; facilitará la programación de acciones de salud específicas.

El análisis de las pirámides de población permite inferir los fenómenos demográficos, que

han actuado en el pasado y están actuando en el presente, para modelar la particular estructura de edades de cada provincia. La interpretación de la pirámide se hace con base a su forma, si la base es ancha se trata de una población predominante joven (niños y adolescentes); si el tercio medio es igual o más ancho que la base, se trata de una población predominantemente adulta o adulta joven; si la parte superior (cúspide) es similar a la parte media y la base, sr trata de una población que no crece sustantivamente y va al envejecimiento.

Ejemplo Indicador: Porcentaje de niñas y niños menores de 5 años de edad

Porcentaje de población de 60 años a más. Análisis comparativo de la estructura demográfica (edad y sexo) en dos provincias de la República Dominicana. De acuerdo a los siguientes gráficos, el Distrito Nacional, provincia eminentemente urbana con espacios peri-urbanos, presenta una estructura de población predominantemente adulta y en proceso de envejecimiento (pirámide de base estrecha y una cúspide en crecimiento). En cambio, la provincia de San Cristóbal, con cerca del 45% de población rural, presenta una pirámide predominantemente joven (base ancha) probablemente relacionado a la persistencia de altos de niveles de fecundidad. Es necesario escudriñar al interior de cada distrito, para identificar los factores que influyen en esa estructura, así por ejemplo se sabe que el Distrito Nacional es receptor de migrantes (nacionales y haitianos principalmente) en cambio San Cristóbal, en términos demográficos, es expulsor de su población joven.


Fuente: Tomado del estudio Efecto del envejecimiento sobre la estructura de la población e impacto de la migración a estos cambios. ONE, setiembre de 2009.


1.4.2.1.3. Análisis de los determinantes políticos

Considere los diversos elementos contextuales de orden político que influyen en el estado de

salud de la población dominicana. Realice la descripción de estos determinantes en base a los

indicadores seleccionados y los parámetros de comparación que definió anteriormente. En la

siguiente tabla se señala algunos parámetros de comparación a manera de ejemplo:

Indicadores de los determinantes políticos Parámetro de comparación (ejemplo)

Gasto Público en Salud como Proporción del PIB. Meta 2015: 5% del PIB (PLANDES).

Porcentaje del gasto público en salud asignado a servicios de prevención y de salud pública (salud colectiva).

Meta 2015: No < del 25% del presupuesto público en salud (PLANDES).

Gasto de bolsillo en salud. Disminución sostenida en el tiempo.

Gasto per cápita total en salud. ¿?

Número y tipo de procesos de planeamiento en salud con participación de la población.

Incremento con relación a la gestión del gobierno anterior.

El análisis del indicador procesos de planeamiento en salud con participación de la

población, mostrará de manera resumida el esfuerzo del Estado en la implementación de

políticas de salud que incorporan las necesidades percibidas de la población, especialmente

de las más vulnerables, como una estrategia reconocida para la reducción de las

inequidades en salud. En los últimos años, el MSP ha desarrollado mecanismos de

participación ciudadana en todos los niveles de gobierno para la implementación del

PLANDES 2006- 2015.

El análisis de los indicadores de la tendencia y de la estructura del gasto público en salud,

con datos de las Cuentas Nacionales en Salud, mostrará los cambios anuales en la

magnitud de la inversión en salud desde el gobierno, la distribución del gasto según

funciones de atención de salud, y de manera indirecta el nivel de contribución de los

usuarios de los servicios de salud con su gasto de bolsillo; este último ha sido señalado

como el principal indicador de inequidad del financiamiento en salud en República

Dominicana67.

67 Rathe M. Protección Financiera en Salud en la República Dominicana. http://www.funsalud.org.mx/competitividad/financiamiento/Documentos/Working%20paper%202/Rep%20Dominicana%20sistemico.pdf


Ejemplo

Indicadores:

Gasto público en salud como proporción del PBI.

Porcentaje del gasto público en salud asignado a servicios de prevención y de salud

pública (salud colectiva).

Análisis puntual. Según el último estudio de Cuentas Nacionales de Salud68, el año 2011, la proporción del gasto público en salud con relación al PIB fue de 2.65%, cifra bastante alejada de la meta de 5% establecida en el PLANDES.

Análisis de tendencias Entre los años 2003 y 2011, el monto total del gasto público en salud se incrementó de manera sostenida [Tabla 9 y Gráfico 4. Sin embargo, la proporción del gasto con relación al PIB se ha mantenido casi uniforme, lo cual indica que en la República Dominicana aún no se ha producido cambios significativos para financiar la salud de la población.

Tabla 9

68 Ministerio de Salud Pública. Cuentas Nacionales de Salud, República Dominicana. Informe Gasto Público en Salud 2011. Santo Domingo, D.N. Diciembre, 2012. Revisado en: http://copresida.gob.do/sitioweb/PDF/INFO_CuentasNacionalesEnSalud2011_20130215.pdf



Gráfico 4. Tendencia de la Proporción del gasto Público en Salud con relación al PIB, 2003-

2011

Análisis puntual

Por otro lado, para el mismo año, el porcentaje del gasto público asignado a servicios de

prevención y de salud pública alcanzó el 3.76%, cifra considerablemente baja si se tiene en

cuenta que todas las intervenciones preventivas de carácter poblacional y colectivo no son

condiciones asegurables, por lo tanto no forman parte del plan básico de salud del Seguro

Familiar Integral. Este es otro indicador, cuya meta fijada en no menos de 25% para el 2015,

que requerirá de un incremento total del gasto y de una fuerte decisión política para su

mejoramiento.

Fuente. Tomado del estudio de Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana. Ministerio de Salud Pública, 2011.


1.4.2.1.4. Análisis de los determinantes relacionados al sistema de salud

El rol del sistema de salud como determinante de la propagación de los daños a la salud es un hecho establecido en los diferentes modelos del proceso salud-enfermedad. La forma como responde el sistema de salud a las necesidades de la población asentada en un territorio, expresada en políticas, recursos fiscales, recursos humanos, organización de los servicios, programas y capacidades de los servicios de salud, es un factor determinante de la presencia o ausencia de daños a la salud en una población. Realice el análisis de los determinantes del sistema de salud a partir de los indicadores

seleccionados. Recuerde que esos pocos indicadores, salvo excepciones sub-nacionales

mostraran en forma acotada, el desempeño del sistema en términos de equidad en la

distribución de los recursos humanos y físicos, equidad en la accesibilidad de la población

necesitada un plan básico de atenciones de salud y en el acceso a servicios de salud de calidad.

Análisis de la disponibilidad de recursos humanos y físicos

Proceda al análisis global o puntual de los valores promedio de cada uno de los

indicadores, en cada caso, compare con la meta o estándar definido. Presente los datos

mediante una tabla resumen, como en el siguiente ejemplo:

Ejemplo

Tabla 10. Disponibilidad de recursos humanos y recursos físicos a nivel nacional. República Dominicana 2010

Indicadores de disponibilidad País Estándar

Médico por 1000 habitantes

Médicos especialistas por 1000 habitantes

Razón de camas hospitalarias por 1000 habitantes

Una vez contextualizado el país respecto a los estándares internacionales, realice el análisis desagregado por regiones, provincias, distritos, y por ruralidad. En este caso, tiene dos opciones, puede comparar con los estándares internacionales o con el promedio nacional. Organice los datos en la siguiente matriz, y luego presente los resultados en tablas, gráficos o mapas.


Provincia/Municipio distrital Médico por 1000 habitantes

Médicos especialistas

por 1000 habitantes

Razón de camas hospitalarias por 1000 habitantes

El análisis de los datos de manera horizontal (por filas), permitirá identificar a los territorios que concentran una mayor proporción de médicos y una mayor disponibilidad de camas hospitalarias y a los territorios menos favorecidos. El análisis de los datos en sentido vertical (por columnas), mostrará la posición de la provincia en relación al estándar o meta seleccionado para comparación. Sin embargo, los promedios provinciales también esconden inequidades en su interior, de allí la necesidad de realizar análisis más desagregados, por áreas geográficas más pequeñas, que se realizará en la Fase 2 del ASIS. Realice un análisis de tendencias para identificar los cambios en los indicadores, por lo

menos 3 periodos de tiempo. Esto mostrará de manera indirecta cómo se han desplegado las políticas del Estado en torno a la asignación equitativa de recursos. Organice los datos, por cada uno de los indicadores. en la siguiente matriz, y luego presente los resultados en gráficos.

Provincia/Municipio

distrital


Año 1 Año 2 Año 3

Total país

Realice el análisis de inequidades con base a la RT y la DT. En esta parte, tenga en cuenta que se requiere disponer de datos desagregados por nivel socioeconómico, ruralidad u otro estratificador, para comparación. Así, se puede calcular la RT y la DT respecto a la disponibilidad de médico por 1000 habitantes entre la provincia más rica (Ej. Distrito Nacional) y la provincia más pobre (Ej. Elías Piña); o entre el área urbana y el área rural.

Análisis de la accesibilidad a los servicios de salud Proceda con la misma secuencia de análisis arriba descrito. Los indicadores que miden accesibilidad a los servicios de salud, seleccionados, son: Cobertura de afiliación al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS). Cobertura de afiliación al Seguro Familiar de Salud. Porcentaje de población que accede a servicios de salud.


Análisis de la calidad del servicio La Tasa de Incidencia de Infecciones Intrahospitalarias (IIH), indicador seleccionado para el análisis de la calidad del servicio, se obtiene a través del sistema de vigilancia epidemiológica de las mismas. Las IIH son consideradas como uno de los mejores indicadores de calidad de la atención debido a su frecuencia, la gravedad que conllevan, el aumento significativo de los costos que implica su ocurrencia y porque reflejan el resultado de acciones del equipo de salud, susceptibles de ser modificadas de acuerdo a los estándares vigentes. Realice el análisis del indicador a nivel país y luego de forma comparativa entre los

hospitales estratificados según nivel de complejidad. El parámetro de comparación puede ser el valor del hospital con la menor tasa de incidencia o los estándares internacionales.

El análisis de tendencias a nivel global y según hospitales mostrará indirectamente cómo se están desplegando las medidas de prevención y control de las IHH.

Cuando sea posible, realice el análisis de las tasas de IIH específicas, por ejemplo la sepsis neonatal nosocomial.

Análisis de las coberturas de los servicios de salud Los indicadores de cobertura de los servicios de salud reflejan la medida en que las personas que lo necesitan reciben de hecho intervenciones de salud importantes. Tales indicadores incluyen la atención a mujeres durante el embarazo y el parto, los servicios de salud reproductiva, la inmunización para prevenir las infecciones más comunes de la infancia, la administración de suplementos de vitamina A en niños, y el tratamiento de las enfermedades más comunes de la infancia y las enfermedades infecciosas en adultos. En general, los indicadores de cobertura se calculan dividiendo el número de personas que recibe una intervención definida por la población que tiene derecho a recibirla o la necesita. Por ejemplo, el indicador de cobertura de inmunización entre niños de 1 año se calcula dividiendo el número de niños que ha recibido una vacuna específica por el total de la población infantil menor de un año en un territorio específico. Realice el análisis de los indicadores seleccionados siguiendo la misma lógica hasta ahora

empleada: Análisis puntual o global en base a promedios. Análisis desagregado por territorios más pequeños, regiones, provincias o distritos. Análisis de tendencias, por lo menos de 3 periodos de tiempo. Análisis de inequidades mediante la Razón de Tasas (RT) y la Diferencia de Tasas (DT).

Para tal efecto, agrupe los indicadores de acuerdo a la etapa de ciclo de vida o población afectada, como en el siguiente ejemplo:


Ejemplo de agrupación de indicadores para el análisis de las coberturas de servicios de salud por etapas de ciclos de vida.

Indicadores de cobertura de intervenciones en salud materna y neonatal

Periodos

1 2 3

Porcentaje de partos atendidos por personal profesional.

Tasa de cesáreas.

Porcentaje de gestantes VIH (+) con tratamiento integral.

Proporción de recién nacidos que inicia lactancia materna dentro de la primera hora después del parto.

Indicadores de intervenciones en salud de la niñez

Cobertura de vacunación en niños menores de 1 año

Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 años

La lectura del conjunto de indicadores de las coberturas de salud materno-neonatal, mostrará en forma general el desempeño de los servicios de salud en torno a la implementación de las intervenciones costo-efectivas, en el marco del continuo de la atención madre, recién nacido y niño.

Es este nivel de análisis, introduzca otros tipos de análisis, que relacionen los determinantes de los servicios de salud con los resultados sanitarios. Por ejemplo, la comparación entre cobertura de los partos atendidos por personal profesional, o la tasa de cesáreas, con la tendencia de la Razón de la Mortalidad Materna en un territorio; para plantear hipótesis explicativas respecto a los cambios en la mortalidad.









problemas.


1.4.2.2. Análisis general del estado de salud

El estado de salud de la población se medirá con indicadores de resultados sanitarios, que expresan la capacidad de respuesta del Estado y la Sociedad Civil, para contener o reducir la propagación de los daños a la salud a niveles concordantes con los objetivos de las políticas de salud nacionales, provinciales y/o locales. La salud ha sido tradicionalmente medida a través de la morbilidad y la mortalidad, que solamente ilustran los peores niveles de salud, no dan cuenta de los procesos de discapacidad y disfunción que afectan la salud, menos del nivel de bienestar de la población. Esta limitación, ha resultado en el desarrollo de indicadores más apropiados para medir el estado de salud. Algunos de ellos, intentan combinar las mediciones del impacto de la morbilidad y la mortalidad. Otros, proveen una evaluación multidimensional de todos los aspectos de la salud, y utilizan mediciones objetivas y subjetivas. En algunos países, se aplican encuestas poblacionales que relacionan la salud con la calidad de vida basadas en las preferencias de las personas, que finalmente resultan en un índice o perfil del estado de salud. 1.4.2.2.1. Pautas para el análisis general del estado de salud Para efectuar el análisis del estado de salud se plantea 2 momentos secuenciales:

Momento de análisis técnico (gabinete). Momento de diálogo y etapa de concertación con participación de la población, que

corresponde a la fase 3 del ASIS. En el primer momento se utilizará prioritariamente datos cuantitativos y en el segundo se incluirá datos cualitativos.

FASE 1



determinantes.


Fase 2




territorios.


Análisis Técnico (gabinete) Realice el análisis con base al conjunto de indicadores de resultados sanitarios antes seleccionado. Recuerde que la mayoría de esos indicadores corresponden a problemas priorizados por el país, en el marco de los ODM69 y/o forman parte del PLANDES; por lo cual en esta parte del análisis se tendrá una primera cuantificación de problemas ya conocidos y la identificación de nuevos problemas. Para mayor claridad respecto a la definición de problemas de salud revise la primera parte de esta fase. Indicadores del Estado de Salud (resultados sanitarios) Parámetro de comparación

Esperanza de Vida al Nacer Índice de Desarrollo Humano (IDH). Índice de Desarrollo Humano relativo a género (IDH-G)

Meta PLANDES

Salud percibida Perfil de problemas de salud percibidos.

Salud objetiva Morbilidad 10 primeras causas de morbilidad registrada.

Perfil de los años previos.

Tasa de incidencia de Malaria. / N° de casos Tasa de incidencia de Tuberculosis Pulmonar. Incidencia anual de casos de Dengue. Tasa de letalidad por Dengue. Número y tipo de brotes epidémicos. Tasa de accidentes de tránsito Tasa de mortalidad general. Tasa de mortalidad por grupos de enfermedad70. 10 primeras causas de mortalidad registrada. Razón estandarizada de mortalidad (REM)

PLANDES

Discapacidad Porcentaje de población con algún nivel de discapacidad.

Salud neonatal Porcentaje de recién nacidos con Bajo Peso al Nacer (BPN). Tasa de Mortalidad Neonatal / N° de casos

Salud de la niñez

Tasa de desnutrición crónica de niños (as) menores de 5 años (P/T).

Prevalencia de anemia en niños(as) menores de 5 años. Tasa de Mortalidad Infantil. Tasa de Mortalidad en menores de 5 años.

Meta ODM

Salud de la y el adolescente Tasa de incidencia de anemia. Prevalencia de Enfermedades de Trasmisión Sexual (ETS). Proporción de casos de muerte materna en adolescentes entre el

total de muertes maternas.

Salud materna Razón de Mortalidad Materna /N° de casos.

Meta ODM

Índice de mortalidad materna.

69 De los 8 objetivos ODM, 4 guardan relación directa con la salud: Reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna, combatir el VHI/SIDA, el paludismo y otras enfermedades, garantizar la sostenibilidad del medio ambiente (incluso reducir a la mitad el porcentaje de personas que carezcan de acceso a agua potable). Otros 2 objetivos guardan relación estrecha con la salud: Erradicar la pobreza extrema y el hambre y la asociación mundial para el desarrollo. 70 De acuerdo a clasificación de Murray (trasmisibles, crónicas, cáncer y accidentes /violencias).


1.4.2.2. 2.Descripción de la morbilidad

La magnitud en la cual la población enferma tiene un impacto sobre el estado de salud, utilización de los recursos, desarrollo económico del territorio, prevención de enfermedades, y la atención médica en sí misma. La medición de la enfermedad se formaliza por el uso del sistema de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), que está diseñada para permitir la comparabilidad en la recolección, clasificación, presentación y diseminación de la información sobre morbilidad y mortalidad. La

versión vigente es la Décima Revisión de CIE71.

Pautas para el análisis de la morbilidad

Continué con la misma lógica de análisis de los determinantes de salud, iniciando con un análisis general en base a promedios, seguido del análisis de tendencias de los promedios, y el análisis de inequidades.

La complejidad del análisis de inequidades va a depender de la disponibilidad de datos, se

requerirá realizar un análisis desagregado de los indicadores de morbilidad desagregado por lo menos en una de las siguientes variables (estratificadores): i) Condición socioeconómica, con datos de la misma fuente, puede ser ENDESA, ENHOGAR o Censo), ii) ruralidad (urbano/rural) o iii) provincias.; y género según la disponibilidad de datos.

El análisis desagregado por provincias (u otro espacio geo-social) tiene más utilidad para la

gestión sanitaria territorial, porque permite la identificación de los territorios donde se concentran la mayor magnitud de los problemas de salud Puede optar por el cálculo de la Razón de Tasas (RT) y la Diferencia de Tasas (DT) y/o el análisis de tendencias de la brecha de inequidad, a partir del cálculo de la RT del indicador en una serie temporal, según los procedimientos descritos.

Análisis de la morbilidad registrada

Se realiza con datos provenientes de las diversas organizaciones del sector salud, el subsector público (MSP, SDSS, fuerzas armadas y otros) y ii) el subsector privado (clínicas, consultorios, prestadores sin fines de lucro).

Se debe incorporar como fuentes de datos a otras instituciones como la Policía Nacional y el

Instituto Nacional de Ciencias Forenses (INACIF) que llevan un registro de lesiones y muertes por accidentes de tránsito; la Procuraduría General de la República, que lleva un registro sobre lesiones y muertes violentas por arma de fuego; y otros registros relacionados a la violencia contra la mujer y la niñez.

71 Descripción del Sistema de CIE10 en la Parte III de la Guía.


10 primeras causas de morbilidad por consulta externa

Se tomará como fuente de información principal la base de datos de atenciones de los establecimientos de salud del MSP, porque concentra la mayor proporción de atenciones del país, con esos datos: Construya el perfil de morbilidad global del país o provincia. Desagregue el análisis por etapas de ciclos de vida. Desagregue el análisis por género, cuando sea posible Realice un análisis de tendencias del perfil general (serie de 5 a más años), cuando sea

posible. Esto ayudará a identificar el patrón de la velocidad de propagación de los daños (incremento, descenso o estable) que es un elemento a tomar en cuenta al momento de efectuar la priorización de los problemas de salud.

Elabore un gráfico de Pareto72, que le permitirá seleccionar al conjunto de problemas de salud que abarcan el 80% del total de casos observados. Los detalles de su elaboración se encuentran en la Parte III.

El perfil de morbilidad se construirá de acuerdo a las listas de OPS, en base a la clasificación

del CIE 10 (lista corta 6/63)73 que se encuentra en la Parte III. Los datos serán analizados en términos absolutos (10 primeras enfermedades que registran mayor número de enfermos) y en términos relativos (10 primeras enfermedades que registran mayor proporción de enfermos), ambos tienen utilidad para las descripción de la magnitud de los daños que demandan mayor atención en los establecimientos de salud.

72 La técnica de Pareto postula que alrededor del 80% de motivos de consulta está dado por alrededor del 20% de causas. En el marco del ASIS puede aplicarse al análisis de la mortalidad, las causas de insatisfacción del usuario externo y otros. 73 La Clasificación CIE 10 tiene más de mil codificaciones de los problemas de salud, que resulta difícil de procesar y analizar. La Lista corta 6/63, utilizada por el Ministerio de Salud del Perú, agrupa 6 grupos generales y 63 grupos específicos de patologías, orientada al análisis del origen de los problemas de salud.


Ejemplo

Tabla 11. Principales causas de morbilidad registrada en consulta externa. Ministerio de Salud Pública. República Dominicana, 2010.

En el siguiente ejemplo de gráfico de Pareto de la frecuencia de causas de morbilidad por consulta externa de los establecimientos de salud del MSP del país, se puede observar cómo se concentra el conjunto de la morbilidad en un número limitado de problemas de salud. Este gráfico asociado a la tabla anterior, que describe los diferentes daños, muestra que el 80% de causas de morbilidad corresponde a las infecciones de vías respiratorias agudas, hipertensión arterial, diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, fiebre de origen desconocido, y las otras enfermedades del sistema urinario; todas las otras causas corresponden al 20% restante.

Fuente: Elaborado con datos del informe Perfil de Salud 2011. MSP/OPS/UNICEF.


10 primeras causas de morbilidad por hospitalización

Mientras que el perfil de morbilidad por consulta externa muestra indirectamente la magnitud y el tipo de enfermedades que afectan a la población, el perfil de morbilidad por hospitalización indica la magnitud y el tipo de enfermedades que por su gravedad requirieron de internamiento de los pacientes. En este grupo, aparecerán también los egresos hospitalarios por otras causas que no son enfermedad tales como la atención del parto normal y la atención del recién nacido normal, para efectos de la construcción del perfil de daños deberá ser separado del total de causas.

Magnitud de los daños a la salud de importancia para la salud pública

Hay un conjunto de problemas de importancia para la salud pública nacional y/o provincial que por su magnitud (a veces pequeña) no va a aparecer en los perfiles de consulta externa u hospitalización. Sin embargo, por lo general, esos daños forman parte del grupo de Enfermedades de Notificación Obligatoria por ejemplo Dengue, Malaria Falciparum, TBC, VIH/SIDA, Lepra; los sistemas de vigilancia epidemiológica proveen información continua y oportuna.

Fuente: Elaborado con datos del informe Perfil de Salud 2011. MSP/OPS/UNICEF.


Un ejemplo de identificación de territorios donde se concentra la mayor magnitud de los daños de interés nacional, se muestra en los siguientes mapas:

Ejemplo

Distribución espacial de enfermedades transmisibles objeto de vigilancia epidemiológica según provincias. República Dominicana, 2013

Fuente: Reportes de la semanas epidemiológicas 20 a 23 del Sistema de Vigilancia Epidemiológica. DIGEPI-MSP.

Malaria

Dengue

Malaria

Rabia

Dengue


Como ya se mencionó, hay otro grupo de daños a la salud que son altamente frecuentes, y se registran en forma más completa en instancias fuera del sector salud, estos son los accidentes de tránsito, las lesiones y muertes violentas por armas de fuego y los casos de violencia familiar. Dependiendo de la disponibilidad de datos, describa su distribución en un periodo de 3 a más años y desagregado por género y etapas de ciclo de vida.

1.4.2.2.3. Descripción de la mortalidad 10 primeras causas de mortalidad El perfil de mortalidad general y por etapas de ciclos de vida, se elaborará en base a los registros de mortalidad de la Dirección General de Información y Estadísticas en salud del MSP, los registros de mortalidad infantil y materna del sistema de vigilancia epidemiológica (SINAVE). En las unidades territoriales pequeñas o donde existan problemas de subregistro de la mortalidad, el análisis basado en el acúmulo de las defunciones de un periodo de 5 a más años es lo más recomendable. Con esta consideración, siga el mismo esquema de análisis hasta ahora desarrollado. Años de vida potencialmente perdidos (AVPP) Los AVPP se utilizan como un indicador de muerte prematura y representan el número de años que son perdidos porque alguien muere prematuramente. La muerte prematura se define en referencia a la edad fijada como Esperanza de Vida al Nacer (EVN). Cualquier muerte entre 0 y 74 años de edad es considerada prematura. Si por ejemplo la EVN fuese de 73 años y la edad de fallecimiento 50 años, los AVPP serán de 23. Los AVPP intentan cuantificar el impacto de las enfermedades que resultan en muerte prematura. El método que se usa para este cálculo confiere mayor importancia a las muertes que ocurren a edades jóvenes que a edades mayores. Utilizando la edad de 73 años como referencia, las muertes de personas mayores de 73 años no se incluyen en el cálculo. Las muertes infantiles si se incluyen.

Ejemplo A manera de ejemplo, se ha fijado en 73 años la EVN nivel nacional.

La Tabla 12 muestra un ejemplo de aplicación del método de cálculo de los AVPP para el nivel individual en una población de 12 personas, los AVPP se calculan para cada individuo en la población. Observe en el ejemplo como las personas de nombre F, I y K no ingresan en el cálculo de AVPP porque sus edades de fallecimiento fueron superiores a los 73 años. La razón de AVPP se determina dividiendo el número total de años de vida potencialmente perdidos (AVPP=211.25) entre el total de la población que tiene menos de 73 años (9 personas).


Tabla 12. Ejemplo de cálculo de los Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) utilizando el

nivel individual de información

Individual Edad de la muerte Cálculo AVPP

A 9 meses 73 – 0.75 = 72.25

B 35 años 73 – 35 = 38

C 58 años 73 – 58 = 15

D 63 años 73 – 63 = 10

E 68 años 73 – 68 = 05

F 79 años 0 00

G 21 años 73 – 21 = 52

H 69 años 73 – 69 = 04

I 82 años 0 00

J 61 años 73 – 61 = 12

K 74 años 0 00

L 70 años 73 – 70 = 03

Total 211.25

Razón 211.25 /9 = 23.5

Cuando no es posible realizar cálculos a nivel individual, se puede trabajar con datos consolidados por grupos de edad. La Tabla 12, indica el método de cálculo de los AVPP para grupos de edad, en el cual los AVPP se determinan para cada grupo de edad (por ejemplo cada 5 años) multiplicando el número de muertes por la diferencia entre la edad de referencia 73 (como ejemplo) y el promedio de edad de la muerte en cada grupo. Los AVPP es la suma de esos productos por cada grupo de edad.

AVPP = Sumatoria de (73-promedio de edad en cada grupo) X Número de muertes en cada

grupo.


Ejemplo

Tabla 12. Ejemplo de cálculo de Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) utilizando

información de grupos de edad.

Grupo de edad

(años)

Número de

muertes

Promedio de edad

de la muerte

Cálculo de AVPP

(73 – promedio de

edad)

AVPP (número de muertes

X cálculo de AVPP)

Menores de 1 5 0.75 72.25 361.25

1 – 4 35 2.5 70.5 2467.5

5 – 9 58 7.0 70.0 4060

10 – 14 72 12.0 61.0 4322

15 – 19 325 16.5 56.5 18362.5

20 – 24 425 23.0 50.0 21250

25 – 29 315 27.0 46.0 14490

30 – 34 240 32.5 40.5 9720

35 – 39 182 37.0 36.0 6552

40 – 44 128 43.0 30.0 3840

45 – 49 110 48.0 25.0 2750

50 – 54 80 53.0 20 1600

55 – 59 87 58.0 15.0 1305

60 – 64 82 63.0 10 820

65 -69 65 67.5 10.5 682.5

70 -74 75 73.0 1.0 75

75-80 60 77 0.0 00

Total 92657.75


Razón de AVPP

Es una medida poblacional, que se consigue dividiendo el total de AVPP entre el total de la población menor de 73 años de edad. Esta es una medida que tiene aplicación cuando se desea comparar los AVPP de 2 o más poblaciones.

Sumatoria de los AVPP de los fallecidos del territorio

N° total de población de menores de 73 años del territorio

Esta medida es la que se usará para el cálculo del indicador resumen “AVPP y Razón Estandarizada de Mortalidad (REM”) según se indica más adelante.

Razón Estandarizada de Mortalidad

Es un indicador de exceso de mortalidad que se calcula dividiendo las muertes observadas sobre las esperadas si la población tuviera la tasa de mortalidad de una población de referencia por la población de estudio; mayores detalles en la Parte III. Para estimar las muertes esperadas se multiplica la tasa de mortalidad de la población de referencia por la población de estudio. La población de referencia, será aquella que fije Dirección General de Epidemiología e Investigación (DIGEPI). Para efectos de ejemplo, esa población será una Provincia X con menos del 12% de hogares en situación de pobreza.

Número de muertes observadas en el territorio

Indicador resumen de mortalidad AVPP y REM74 Con los indicadores de AVPP y REM se construye una matriz de doble entrada, donde la razón de AVPP va en las filas y la REM en columnas estratificada por cuartiles, tal como se muestra en la Tabla 13. En cada una de las 16 celdas se distribuyen las 67 causas de mortalidad (clasificación de OPS-CIE10) de acuerdo a sus valores de AVPP y REM.

74Ministerio de Salud del Perú. Guías de ASIS Regional 2001.

Razón de AVPP = X 1000

Tasa de mortalidad de población de referencia X Población del territorio

REM =


Tabla 13. Matriz para priorización en base a razón de AVPP y REM.

Razón de AVPP

Razón Estandarizada de Mortalidad (REM)

1° cuartel (0-25

percentil)

2° cuartel (25-50

percentil)

3° cuartel (50-75

percentil)

4° cuartel (75-100

percentil)

1° cuartel (0-25

percentil)

2° cuartel (25-50

percentil)

3° cuartel (50-75

percentil)

4° cuartel (75-100

percentil)

De acuerdo a este esquema, los problemas más importantes son aquellos que producen mayor muerte prematura y mayor exceso de mortalidad. En la matriz corresponden a los daños que se ubican en las celdas más inferiores y hacia la derecha, mientras que los menos importantes se ubican en las celdas más superiores y hacia la izquierda. Para efectos del ASIS, se considerará como problemas más importantes a los que se ubiquen en las 4 celdas más inferiores a la derecha de la matriz [celdas sombreadas].

Ejemplo


Fuente: ASIS de la Región La Libertad. Perú, 2010

Análisis del estado de la salud materna, del recién nacido y de la niña y niño. Realice la descripción del estado de salud de estos grupos de población, siguiendo la misma

lógica de análisis estadístico ya presentado.

Recuerde que no se recomienda realizar cálculos de tasas cuando la ocurrencia de muertes/enfermedad es inferior a 50 casos. Es preferible realizar un análisis de los cambios de la magnitud del problema con base al número de casos de muerte o enfermedad, siempre y cuando el tamaño de la población de referencia se mantenga más o menos estable.

Agrupe los indicadores relacionados, para un análisis más integral, como en el siguiente

ejemplo:

Ejemplo

Indicadores Parámetro de comparación

TMM5: Tasa de mortalidad de < 5 años.

País: Meta ODM 4 al 2015 (19 X 1000 nacidos vivos), y periodos previos.

TMI: Tasa de mortalidad infantil (menores de 1 año)

País y provincias. Periodos previos. Tasa de los territorios en mejor condición socioeconómica. TMN: Tasa de mortalidad neonatal (0 a 28 días)

Análisis puntual. De acuerdo a la ENDESA 2007, la TMM5 nacional fue de 36.0 X 1000 nacidos vivos, lo que significa que aún se tiene una brecha o exceso de mortalidad de 17.0 X 1000 nacidos para alcanzar la meta ODM 4 fijada para el 2015 en 19.0 x 1000 nacidos vivos. Análisis de tendencias. Como se observa en el siguiente gráfico, el mayor descenso de las TMM5, TMI y TMN se registró entre los años 1996 y 2002, en ese periodo la reducción de la TMM5 fue de 19 puntos frente a la reducción de 2 puntos en el periodo 2002 y 2007. Sin embargo, en general, el descenso de la MM5 se dio principalmente a expensas del descenso de la mortalidad post neonatal. La Tasa de Mortalidad Neonatal se ha mantenido prácticamente estable en un periodo de 16 largos años, es así que 1991 la MN ascendía a 24 x 1000 nacidos vivos y en 2007 a 23 x 1000 nacidos vivos. Este es un claro ejemplo, de la pobre capacidad del Estado y la Sociedad Civil para responder a las necesidades de las personas más vulnerables, en este caso las y los recién nacidos.


Fuente. ENDESA 1991, 1996,2002 y 2007. Datos para 5 años anteriores a la encuesta, con datos del Perfil de Salud 2011. MSP/OPS/UNICEF.

Análisis puntual Como puede observarse en los dos gráficos de barras a continuación, la mayor proporción de muertes en las niñas y niños < de 5 años, se concentra en la etapa neonatal. En el periodo de estudio, la contribución de las muertes neonatales al total de la TMM5 ascendió de 54.3% a 66.7%. Sin embargo, cuando se examina el aporte de la MN a la TMI, se observa que en 1997, 6 de cada 10 muertes en niños menores de 1 año eran neonatos, en tanto que en 2005, 8 de cada 10 MI correspondieron a MN. Esto indica, una vez más, la necesidad de focalizar las acciones en este corto periodo de vida.

2427

22 23

4347

31 32

59 57

38 36

0

10

20

30

40

50

60

70

1991 1996 2002 2007

Tasa

X 1

00

0 n

acid

os

vivo

s

Evolución nacional de la tasa de mortalidad neonatal, infantil y en la niñez. 1991-2007.

Neonatal Infantil Niñez

Fuente. Elaborado con datos del estudio Perfil de Salud ODM 4, con base a datos de los registros de Mortalidad del MSP.


Análisis desagregado por municipios. Todo promedio esconde desigualdades, observe cómo el análisis desagregado por municipios, muestra que existe amplias diferencias en la magnitud de la MI al interior del país. El gráfico señala los 10 municipios que concentran la mayor carga de mortalidad, al mismo tiempo la necesidad de focalizar las intervenciones en estos niveles. Un análisis desagregado al interno de cada municipio, por ciclo de vida (etapa neonatal y post-neonatal), y luego por distrito, indicará con mayor precisión dónde y con qué tipo de acciones intervenir. Análisis de inequidades En esta parte del análisis se cuantificará las brechas de inequidad. Para fines del ejemplo, se tomará como referencia de comparación el valor de TMI 29 x 1000 nacidos vivos, asumiendo que ésta corresponde al municipio más rico del país, y que la población de cada uno de los 10 municipios con las mayores TMI son los más pobres. Se calcula la RT y la DT, ambas medidas son útiles para la medición de inequidades, cada una con su aplicación particular como ya se indicó. Los datos de la Tabla 14 señalan la magnitud de las brechas de inequidad en la TMI respecto al total país. Así por ejemplo, la población infantil del Municipio de Villa Vásquez tuvo 2.6 veces más riesgo de morir que la del municipio más rico del país. En términos absolutos, Villa Vásquez concentra un exceso de TMI de 45 x 1000 nacidos vivos con respecto al municipio más rico del país.

Fuente: Datos del estudio Perfil de Salud ODM4, con base a datos de del Modulo de Vigilancia de la MI del

SINAVE, para el denominador estimaciones de población menor de 1 año de la ONE.


Tabla 14. Brechas de inequidad en las TMI entre municipios del país. República Dominicana. 2007-2008

Municipio Razón de Tasas Diferencia de Tasas

Castañuelas 1.6 17

Dajabón 1.6 17

San Juan de Maguana 1.6 18

Santiago 1.6 18

Rancho Arriba 1.8 23

Monte Plata 1.9 26

Jimaní 1.9 26

Santo Domingo Este 1.9 26

San Fdo. De Monte Cristi 1.9 26

Licey al Medio 2.0 30

Santa Cruz de Barahona 2.2 35

Villa Vásquez 2.6 45

El análisis de la tendencia de las brechas, utilizando la DT, mostrará el progreso en la

reducción de las mismas (incremento, estable o disminución). Para esos cálculos se requiere disponer de información de por lo menos tres periodos de tiempo consecutivos: bianuales, trianuales o quinquenales.

Un análisis comparativo entre indicadores de determinantes de los servicios de salud

e indicadores de resultados, ayudará a una comprensión más integral de la problemática y a plantear posibles causas. En el siguiente ejemplo, se compara la tendencia del porcentaje de atención calificada de parto (determinante) con la tendencia de TMN (resultado) en el mismo periodo.

Los datos señalan que el mantenimiento de las TMN altas ocurre en un escenario de progresivo incremento del porcentaje de atención calificada del parto, que en 2007 ascendió al 97.8%. Lo cual permite plantear la hipótesis de que las muertes neonatales en República Dominicana están asociadas a problemas en la calidad de atención de los servicios obstétricos y neonatales.


1.5. Paso 5. Identifique los problemas de salud más importantes y los territorios que

concentran la mayor magnitud de problemas

Una vez que se ha realizado el análisis cuantitativo de los problemas de salud (determinantes y resultados sanitarios), contará con suficiente información para elaborar un perfil de los problemas de salud, nacional o provincial. Para esa tarea aplique los siguientes criterios ordenadores en una matriz resumen:

Magnitud: Promedio del país o provincia, del momento actual, con relación al

promedio/meta definido como estándar. Es mayor, similar, o menor?

Tendencia: Hay un incremento, se mantiene estable, o hay un descenso?; en un periodo de tiempo no menor a 5 años.

Brecha de inequidad: Magnitud de la brecha en el momento actual y/o tendencia de la brecha; medido entre escenarios urbano/rural, provincias u otro estratificador. Hay un incremento, se mantiene estable, se ha reducido?

Importancia sanitaria: Aparición de daño emergente o re-emergente de daño a la salud de importancia nacional o provincial. En este caso, se incorporará el daño en el listado de indicadores.

Concentración espacial del problema de salud: Listado de provincias o municipios y distritos municipales que concentran la mayor carga del problema (daños o determinantes).



Identique las fuentes de información y defina el plan de análisis con

un enfoque de inequidades.


Identifque los problemas de salud

más importantes y los territorios que


problemas.


Matriz resumen del perfil de problemas de salud (daños y determinantes)

Indicadores de problema de salud

Criterios ordenadores

Magnitud Tendencia Brecha de inequidad

Territorios que concentran la mayor parte

problema

>, =, < En relación al

promedio u otro parámetro de comparación

definido.

Incremento Estable

Descenso

Incremento Estable

Reducción Listado

Determinantes (políticos, ambientales, demográficos, servicios salud…)

Ej. Cobertura de acceso a agua potable conectado a la red pública.

Ej. Si es menor o igual al promedio u otro parámetro de comparación, incorporar para priorización.

Ej. Estable o descenso incorporar para priorización.

Ej. Incremento o estable, incorporar para priorización.

Cobertura de acceso a servicio sanitario conectado a red.

Cobertura de afiliación al Seguro Familiar de Salud.

Médicos especialistas por 1000 habitantes.

Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 años.

…

Morbilidad y Mortalidad

Tasa de Mortalidad en menores de 5 años Ej. Si es mayor al promedio u otro parámetro de comparación, incorporar para priorización.

Ej. Incremento o estable incorporar para priorización.

Ej. Incremento o estable, incorporar para priorización.

Listado

Tasa de Mortalidad Infantil

Tasa de Mortalidad Neonatal

Razón de Mortalidad Materna

Proporción de casos de muerte materna en adolescentes entre el total de muertes maternas.

Tasa de incidencia de anemia en adolescentes.

Tasa de desnutrición crónica de niños (as) menores de 5 años (P/T).

… Fuente. Modificado de “Guía Metodológica para el ASIS Regional” Perú” 2008.

A este perfil incorpore: Un resumen de los problemas de salud identificados a partir del análisis de la

morbilidad registrada. Para eso, con base a los listados de las 10 primeras causas de morbilidad por consulta externa y hospitalización elabore un listado resumen de los daños más frecuentes hasta completar una lista de 10 daños. Siga este orden: i) Los daños que se repitan en ambas listas y luego ii) los daños con mayor frecuencia en cada lista.

Listado de los problemas de salud más importantes que fueron identificados como parte del análisis de los AVPP – REM.


FASE 2

ANÁLISIS DE LA VULNERABILIDAD DEL TERRITORIO Y DEL ESTADO DE

SALUD

Objetivos

Esta fase tiene como objetivos Identificar los territorios (población-espacio) más vulnerables al interior de las provincias del

país, para fines de focalización.

Describir el estado de salud de los territorios sub-provinciales según el nivel de vulnerabilidad existente.

Para el logro de estos objetivos, siga los siguientes pasos de manera secuencial:

Estratifique a los distritos

municipales por tamaño de poblacíón.

Realice el análisis de los

indicadores según brechas.

Defina un Ïndice de Vulnerabilidad e identifique los territorios más vulnerables.

Describa la problemática de

salud de los territorios según vulnerabilidad.

FASE 1



determinantes.


Fase 2




territorios.


Defina el espacio- población más pequeño para efectos del análisis, teniendo en cuenta, que esta Fase de ASIS corresponde al nivel de provincia. La unidad de análisis puede ser el municipio y distrito municipal. El análisis de espacios-población más pequeños, partiendo de un distrito municipal, como secciones o barrios requiere de ASIS locales más específicos, la metodología que se plantea, puede ser adaptada para esos requerimientos.

Tenga en cuenta, que cuando se trabaja con áreas pequeñas, se puede encontrar con el

problema de la “inestabilidad de las tasas”. Esto ocurre cuando el daño o determinante que se desea analizar no es frecuente, puede ocurrir 2 o 3 casos de manera aislada, por ejemplo la muerte materna. Al realizar el cálculo de la tasas (dividiendo el numero de casos entre la población por ejemplo 4000 habitantes), se obtiene un número que puede variar mucho, con que solo aparezca un nuevo caso al año. En el ejemplo, si se tiene dos casos en una población de 2000 personas, se obtiene una tasa de 100 casos por 100.000 habitantes. Si hay otro caso más (tres casos), la tasa aumenta a 150 casos por 100.000. Es decir, el riesgo aumenta un 50% solo con un caso más. El incremento de la tasa no tiene por qué significar un aumento del riesgo real en el área, sino que es propio de las fluctuaciones anuales (pasar de 2 a 3 casos). En estas situaciones, para cuantificar la magnitud de los daños o determinantes es más útil trabajar con números absolutos de casos.

Recuerde que la estratificación epidemiológica es un proceso dinámico permanente de investigación, diagnóstico y análisis de información que sirve para categorizar metodológicamente y de manera homogénea áreas geo-ecológicas y grupos de población con riesgos similares respecto a la ocurrencia de uno o más problemas de salud75.

2.1. Paso 1. Estratifique a los distritos municipales por tamaño de población

De acuerdo a la evidencia disponible, los territorios con poblaciones pequeñas y dispersas

son los que presentan menor desarrollo y concentran a las poblaciones con mayores niveles de vulnerabilidad social, demográfica y escaso acceso a los servicios sociales. Por lo tanto, se puede deducir que estos territorios tienen una mayor probabilidad de presentar problemas de salud respecto a otros territorios con tamaños de población mayores y de mayor concentración (Urbanización).

Por otro lado, los territorios urbanos y altamente concentrados, aun cuando tienen mejores niveles de accesibilidad a los servicios sociales que los rurales, son vulnerables al desarrollo y propagación de otro tipo de daños a la salud, como por ejemplo la infección por el VIH y la tuberculosis, las enfermedades metabólicas, los accidentes de tránsito, adicciones, ITS, etc. Esto lleva, a considerar un análisis más específico para identificar y caracterizar esos segmentos territoriales al interior de los distritos urbanos (bolsones de pobreza/tugurios), característico de las ciudades de mayor desarrollo.

Otro aspecto a tener en cuenta, es el análisis de vulnerabilidad de las provincias fronterizas, las cuales puede traspasar los límites geográficos nacionales, en esos casos el análisis debe incorporar la lectura bi-nacional de los determinantes y los resultados sanitarios de ese territorio común.

75 Bergonzoli G. Sala Situacional. Instrumento para la Vigilancia de Salud Pública. Guatemala, marzo 2006.


La variabilidad en la concentración poblacional de los territorios se relaciona con el nivel de desarrollo local y los patrones de propagación de los daños a la salud. Por ello, de inicio, realice una estratificación de los distritos municipales en grupos relativamente homogéneos de acuerdo a intervalos de concentración poblacional.

Rangos de valores de tamaño de población para la estratificación. El número de estratos y los rangos de valores del tamaño de población va a depender de la realidad al interior de cada provincia. A continuación se presenta un ejemplo para la Provincia de Azua:

Ejemplo Estratificación de los municipios de la Provincia Azua según tamaño de población.

Estratos de Población (N° habitantes)

Municipios N° de habitantes

Menor de 10000

Guayabal 5263

Estebanía 5640

10000 - 15000

Pueblo Viejo 11235

Las Charcas 11243

15001 -20000

Peralta 15257

Las Yayas de Viajama 17620

Tábara Arriba 17647

Sabana Yegua 19020

Mayor de 20000

Padre las Casas 20041

Azua 91345

Total 214311 Fuente. Datos del IX Censo de Población y Vivienda 2010. ONE

Estratifique a los distritos municipales

por tamaño de poblacíón.

Realice el análisis de los indicadores según

brechas.


Describa la problemática de salud de los territorios según

vulnerabilidad.


2.2. Paso 2. Realice el análisis de los indicadores según brechas

En cada estrato, aplique al conjunto de municipios y/o distritos municipales los indicadores de vulnerabilidad seleccionados en la Fase 1 (Tabla 3 Grupo 1B). El análisis utiliza un modelo que combina un número pequeño de indicadores clasificados en 3 dimensiones:

Vulnerabilidad del ecosistema.

Porcentaje de hogares que disponen de agua potable de la red pública (I1). Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario (I2). Índice aédico /anofelínico/otros vectores (cuando corresponda) (I3).

Vulnerabilidad de la población asentada en el territorio.

Índice de Desarrollo Humano (IDH) (I4) N° de Nacimientos registrados de madres menores de 20 años, en el año (I5).

Vulnerabilidad por un bajo nivel de presencia del Estado en el territorio

Cobertura de población afiliada al Seguro Familiar de Salud (I6). Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 años (CRED) (I7). Cobertura de Atención Prenatal (APN) en el primer trimestre (I8). Proporción de población que utiliza servicios de salud del primer nivel de atención (9).


Procedimiento de análisis En la siguiente tabla, ingrese los valores de los indicadores de vulnerabilidad

seleccionados.

Tamaño de población

Municipios Indicadores para el análisis

I1 I2 I3 I4 I5 I6 I7 I8 I9

Menor de 10000

10000 - 15000

.

15001 -20000 …

…

Mayor a 20000

…

Proceda a la interpretación de los datos según indicador. Recuerde que cada fila en la tabla representa a un territorio y cada columna brinda datos sobre los indicadores: Realice un análisis comparativo entre municipios, describiendo las brechas de inequidad (RT y DT)

para caracterizar las diferencias injustas que puedan existir entre los municipios y/o distritos municipales.

Si bien los datos irán mostrando de una forma aproximada a los territorios más vulnerables y

excluidos de la provincia bajo análisis, será el conocimiento cualitativo de las diferentes realidades que ayudará a contextualizar y completar el análisis. Para algunos actores que tienen amplio conocimiento de provincia/municipio u otro territorio, será sencillo plantear hipótesis de trabajo respecto a la ubicación y características de los ámbitos más vulnerables, los datos ayudarán a validar esas hipótesis. Esto significa, que parte del ejercicio de análisis es contrastar los datos con el conocimiento mismo de la realidad.


Ejemplo

Caracterización de los municipios según indicadores de vulnerabilidad seleccionados. Provincia Azua.

Municipios Población

% de hogares que disponen de servicio sanitario conectado a red

% de hogares que disponen de agua de la red pública

Nacimientos registrados en el año de madres menores de 20 años.

Cobertura de población afiliada al SFS (%)

Cobertura de atención prenatal en el primer trimestre (%)

Menor de 10,000

Guayabal 5263 29.4 88.0 SI 18 9

Estebanía 5640 38.1 97.7 SI 22 10

10,000 – 15,000

Pueblo Viejo 11235 16.7 68.1 NO 20 15

Las Charcas 11243 46.9 96.2 NO 58 19

15,001 -20,000

Peralta 15257 76.7 81.4 NO 70 34

Las Yayas de Viajama 17620 18.1 92.2 NO 62 30

Tábara Arriba 17647 20.5 96.9 SI 50 22

Sabana Yegua 19020 43.4 97.7 SI 29 15

Mayor a 20,000

Padre las Casas 20041 32.4 80.0 SI 56 30

Azua 91345 47.5 88.5 Si 75 42 Fuente: Datos de las tres primeras variables tomados del Censo 2010 de ONE, las tres variables restantes corresponden a datos ficticios.

En la provincia de Azua los municipios con menor población son Guayabal y Estebanía y además son los territorios más pobres de la provincia. Junto a Pueblo Viejo, en todo Azua, son los que concentran las menores coberturas de servicio sanitario conectado a la red, población afiliada al SFS y de gestantes que inician su atención prenatal antes del primer trimestre. Al comparar la brecha de inequidad en las coberturas de afiliación al SFS, se encuentra que Guayabal (municipio en peor situación) presenta un déficit de 52% de cobertura frente al Municipio de Peralta (DT = 52). La población de Peralta tiene 3.8 veces más oportunidad de acceso al SFS que la población de Guayabal. Los municipios de Estebanía, Pueblo Viejo y Sabana Yegua presentan también altos niveles de inequidad en la cobertura de afiliación al SFS y en el acceso a saneamiento básico, como puede observarse en el siguiente gráfico:


2.3. Paso 3. Defina un índice de vulnerabilidad e identifique los territorios más vulnerables

La siguiente propuesta de Índice de Vulnerabilidad Distrital (IVD)76 es una medida compuesta que resume 3 dimensiones e vulnerabilidad de los espacios geo-sociales (territorio) provinciales que guardan relación con la salud de la población. Los indicadores que la componen son los mismos que se analizaron en el paso anterior, esta vez ingresarán a un modelo de análisis combinado, según se muestra en el siguiente esquema:

76 El Índice de Vulnerabilidad Distrital ha sido adaptado por Vicuña M y Murillo J, a partir de: Flores W, Daniela N, Arévalo F. Uso de información rutinaria para la evaluación y el monitoreo de inequidades en salud. Taller Antigua Guatemala 4 a 6 de Abril de 2005. CARE Guatemala-Ministerio de Salud.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Guayabal

Estebania

Pueblo Viejo

Las Charcas

Peralta

Las Yayas de Viajama

Tábara Arriba

Sabana Yegua

Padre las Casas

Azua

Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario conectado a red y cobertura de población afiliada al SFS según

municipios. Provincia Azua.

Cobertura de población afiliada al SFS

% de hogares que disponen de servicio sanitario conectado a red

%

Estratifique a los distritos

municipales por tamaño de poblacíón.

Realice el análisis de los indicadores

según brechas.

Defina un Ïndice de Vulnerabilidad e identifique los territorios más

vulnerables.




Como valores ideales (estándar) se asume una cobertura de agua, servicio sanitario, cobertura de población afiliada al SFS, cobertura de CRED en menores de 5 años, cobertura de atención prenatal en el primer trimestre y la proporción de población que utiliza servicios de salud de primer nivel de un 100%, un Índice de Desarrollo Humano de 1. A la ocurrencia de embarazos en menores de 20 años y del índice de vectores (anofeles u otro) que supere el estándar, se calificará con un valor de 1 cada uno. Rango de valores del índice Los valores de exclusión van desde 0 (ninguna vulnerabilidad) a 1(total vulnerabilidad), los siguientes criterios de clasificación de vulnerabilidad ayudarán a un ordenamiento de los municipios y/o distritos municipales: Bajo cuando los valores del índice son inferiores a 0.25 Moderado cuando los valores del índice se encuentren entre 0.25 y 0.50 Alto cuando los valores son superiores a 0.50

En general, el establecimiento de los puntos de corte para clasificar a los distritos según estratos de vulnerabilidad, va a depender de la variabilidad de los valores del IV encontrados al interno de la unidad de análisis. En la siguiente tabla se muestra los resultados del análisis de la vulnerabilidad con datos del ejemplo anterior:

Valor ideal - Valor de la cobertura de hogares con agua potable

Valor ideal + Valor ideal - Valor de la cobertura de hogares con servicio sanitario

Valor ideal

Valor ideal - Valor del índice aédico

Valor ideal

Valor ideal - Valor del IDH

Valor ideal

+

+ +

Valor ideal - Valor del N° nacimientos de madres < de 20 años Valor ideal

+ + Valor ideal - Valor de la Cobertura de población afiliada al SFS

Valor ideal

Valor ideal - Valor de la Cobertura de CRED en 5 años Valor ideal

Valor ideal - Valor de la Cobertura de Atención Prenatal en el primer trimestre Valor ideal

+ +

Valor ideal - Valor de la proporción de población que utiliza servicios de salud de primer nivel Valor ideal

= Valor final

9


Índice de Vulnerabilidad según municipio. Provincia Azua.

Población Municipio Índice de Vulnerabilidad

Nivel de Vulnerabilidad

Menor de 10000 Guayabal 0.7112 Alto

Estebania 0.6644 Alto

Pueblo Viejo 0.5604 Alto

10000 - 15000 Las Charcas 0.3598 Moderado

Peralta 0.2758 Moderado

Las Yayas de Viajama 0.3954 Moderado 15001 -20000 Tábara Arriba 0.6212 Alto

Sabana Yegua 0.6298 Alto Padre las Casas 0.6032 Alto

Mayor de 20000 Azua 0.494 Moderado

2.4. Paso 4. Análisis de los resultados sanitarios de acuerdo a la vulnerabilidad de los territorios. El objetivo de este análisis es la identificación de los territorios sub-provinciales que

concentran los problemas de salud más importantes, para ello utilice los indicadores del Grupo 2B, seleccionados en la Fase 1:

Morbilidad Perfil de problemas de salud percibidos. Tasa de incidencia de Malaria. / N° de casos Tasa de incidencia de Tuberculosis Pulmonar Incidencia anual de casos de Dengue. 10 primeras causas de morbilidad.

Mortalidad

Razón estandarizada de mortalidad (REM) Tasa de mortalidad infantil. N° de casos de muerte neonatal77. Tasa de desnutrición crónica de niños (as) menores de 5 años (P/T).

77 Si el número de muertes en el territorio es mayor a 50, el cálculo de tasas es apropiado.

Estratifique a los distritos municipales

por tamaño de poblacíón.

Realice el análisis de los indicadores según brechas.





Prevalencia de obesidad en menores de 5 años. N° de casos de muerte materna.

Dadas las limitaciones que tienen las tasas para reflejar la realidad sanitaria de espacios

geo-sociales pequeños, en este nivel, (salvo la población sea grande) el análisis de la magnitud de los problemas se hará en función del número de casos de enfermedad y/o muerte registrados en los territorios. Cuando sea posible se analizarán tasas, por ejemplo tasas de desnutrición infantil con base a encuestas poblacionales.

Recuerde que los indicadores seleccionados para este análisis guardan relación con varios

de los indicadores propuestos para el análisis general del estado de salud nacional y provincial.

Los datos relacionados al perfil de necesidades de salud percibidas pueden obtenerse de

estudios cuantitativos y cualitativos locales o a partir de talleres de diagnóstico y/o

planificación participativa local. Este componente del análisis será enriquecido en la Fase 3

del ASIS.

Procedimiento para la descripción del Estado de Salud de los territorios sub-nacionales:

1. Estratifique a todas las provincias o distritos municipales según su nivel de vulnerabilidad.

2. Describa la distribución de los casos de muertes y de morbilidad en términos de su concentración. ¿Cuáles son las áreas que contribuyen con la mayor carga de muertes o enfermedad al total de la provincia?

3. Realice un análisis con series de datos de 3 a 5 años consecutivos. Este análisis de tendencias, junto al análisis de concentración, es estratégico para identificar las áreas más afectadas al interno de las provincias y monitorear los cambios en las inequidades.

4. Disponga los resultados en una tabla resumen o en mapas distritales.


FASE 3

PRIORIZACIÓN EN SALUD

Objetivo

Esta fase tiene como objetivo:

Priorizar los problemas de salud, los territorios más vulnerables, y las intervenciones de salud costo-efectivas; para efectos de focalización y el monitoreo correspondiente.

Para el logro de los objetivos, siga los siguientes pasos de manera secuencial:

Propuesta de metodología para la priorización de problemas de salud y territorios en el marco del ASIS

Con base a la revisión de la literatura respecto a las corrientes y modelos de priorización en salud, se propone una metodología que combina la priorización técnica (clásica) con la priorización participativa que recoge el punto de vista de la ciudadanía. Ello implica que las prioridades sanitarias son definidas desde dos entradas: desde la perspectiva epidemiológica (Ej. ¿Cuál es la magnitud de la obesidad infantil?) y el punto de vista de la comunidad (Ej. ¿La obesidad infantil es un problema?). La participación de la población permite la identificación de problemas de salud “Invisibles” en el marco de las metodologías epidemiológicas tradicionales. Esta invisibilidad alcanza a territorios y grupos de población excluidos socialmente, los cuales muchas veces no son incorporados en términos prioritarios en las políticas, planes y programas de salud.

Jerarquice los problemas de

salud y los territorios en análisis de gabinete.

Priorice los problemas de

salud y los territorios con participación ciudadana.

Realice el análisis causal de los

problemas priorizados

mediante talleres con expertos.


disponibles sobre intervenciones cosot-efectivas.



3.1. Paso 1. Priorización Técnica: Jerarquice los problemas de salud en análisis de gabinete En la siguiente “Tabla de organización de problemas de salud y territorios para priorización”, agregue los problemas de salud (daños y determinantes) y los territorios más vulnerables que se obtuvo como resultado de las Fases I y II del proceso metodológico del ASIS.

Tabla de Organización de problemas y territorios para priorización

Categoría Territorios/Daños / Determinantes/

A. Territorios identificados en el nivel más alto de Vulnerabilidad [Fase 2].

Candidatos a intervenciones territoriales integrales.

B. Problemas de importancia sanitaria específicos que se concentran en los territorios vulnerables. [Ver análisis de los resultados sanitarios según vulnerabilidad de los territorios en la Fase 2).

C. Problemas que afectan a la mayor parte de los territorios del país o provincia bajo análisis [Ver Fase 1]

D. Problemas o determinantes en los que el país o provincia bajo análisis están debajo de los estándares o parámetros de comparación definidos [Ver análisis Fase1 Matriz resumen del perfil de problemas de salud]

Tenga en cuenta que las 4 categorías en la tabla están diseñadas para una clasificación

independiente:

Categoría A: Los territorios identificados con mayores niveles de vulnerabilidad son colocados por delante en el proceso de priorización. Son los espacios-población, sujetos de intervenciones integradas en los ámbitos de salud, educación, saneamiento, asistencia alimentaria y otros; que impacten de manera importante en la salud y bienestar de la población. Categoría B: Esta relacionada a identificar problemas de importancia sanitaria en poblaciones de vulnerabilidad elevada o intermedia. Es decir, que a las condiciones de vulnerabilidad, se agregan la presencia de daños de elevado impacto sanitario, como puede ser la presencia de propagación de Dengue o Malaria. Se espera que las intervenciones en estos espacios, incorporadas como prioridades reduzcan notoriamente el impacto de estos daños en estas zonas, y contribuyan a la reducción del problema a nivel general. Categoría C: Relacionado a la transversalidad sanitaria nacional o provincial, orientada a la identificación de problemas que se propagan en la mayor parte de territorios. Sin embargo, no todos los daños identificados en la Fase 1 van a ingresar al proceso de priorización, para seleccionar los daños de gran extensión que ingresan a esta etapa de análisis utilice el algoritmo de decisión [Gráfico 5].


Categoría D: Corresponde a los problemas de salud cuyos indicadores están en desventaja con respecto al valor internacional, nacional o provincial; según el análisis de la magnitud, tendencia y brecha de inequidad [Ver Matriz resumen del perfil de problemas de salud FASE 1]. Probablemente algunos de los problemas con las características de la Categoría D, fueron incorporados en las categorías de priorización B o C; sin embargo es posible que algunos problemas hayan pasado inadvertidos, por sus propias particularidades. Utilice el algoritmo de decisión [Gráfico 5].

Para efectos del algoritmo, se considera como impacto negativo a la salud, a una disminución

importante de las capacidades de la población del territorio o que genera una pérdida importante

de los AVPP y tiene alta carga de morbilidad, o existe consenso desde los diversos actores

sociales de que es un daño o determinante de gran perjuicio para la población, o que se

concentra en exceso en determinados territorios o grupos específicos de población

(inequidades).

Del conjunto de daños identificados con valores del indicador por debajo de los parámetros de comparación definidos, se utiliza el criterio de incorporación los Objetivos de Desarrollo de Milenio (ODM), las metas establecidas por el país/provincia en el Plan de Salud, y el impacto potencial de la enfermedad en el país o provincia.


Gráfico 5. Ruta para el ingreso al proceso de priorización de daños y determinantes presentes en la mayor parte de los territorios o con valores por debajo de los estándares definidos.

Elabore un listado de los problemas de salud y de los territorios priorizados en gabinete para su uso en la etapa de priorización con participación ciudadana. En base a la información que obtuvo en la “Tabla de organización de problemas de salud y territorios para priorización”, elabore un listado sencillo de los problemas de salud priorizados (daños y determinantes) y de los territorios más vulnerables, para su uso en la siguiente etapa de priorización. Utilice la siguiente clasificación para presentar las prioridades de salud y los territorios identificados:

C. El daño o determinante

está presente en todos los

territorios.

Está comprendido en

los ODM y/o Plan de

Salud País o

Provincia

Es un daño o

determinante de

impacto en la salud

NO

Incorporar como

prioridad Desechar

SI

SI

NO

Incorporar como

prioridad

D. El daño o determinante

está por debajo de los

parámetros o estándares

definidos.


Listado de problemas de salud y territorios priorizados en base a la información de ASIS.

Territorios más vulnerables

1.

2.

3.

…

Daños a la salud (enfermedades y necesidades)

1.

2.

3.

4.

5.

…

Servicios de Salud (Determinante)

1.

2.

…

Otros determinantes de la Salud (Otros: Ej. Agua y saneamiento básico)

1.

2.

…

3.2. Paso 2. Priorice los problemas de salud y los territorios con participación ciudadana.

En esta etapa del proceso de priorización se tiene 2 opciones: Opción 1: Priorización dentro de los espacios de participación formales ya establecidos por las instituciones del Estado. Opción 2: Promover la realización de espacios específicos de priorización con participación de la ciudadanía. En cualquiera de las dos opciones, la situación ideal, es que la actividad de identificación de

prioridades sea convocada por la máxima autoridad de salud nacional o provincial, dependiendo del nivel.

Jerarquice y priorice los

problemas de salud y los

territorios en Análisis de Gabinete.



Realice talleres con expertos

para el análisis causal de los

problemas priorizados..

Sistematice las evidencias disponibles

sobre intervenciones

costo -efectivas.



El proceso de priorización está orientado a la definición de las prioridades en salud para los cinco o diez próximos años.

El equipo de ASIS debe coordinar con las instancias correspondientes el mejor espacio y momento para el desarrollo de esta actividad.

Se debe garantizar la representatividad formal y social del proceso. Deben participar los órganos de gobierno (nacional y provincial para ASIS país, y además sub-provincial para el ASIS provincial), las instituciones del sector salud y de otros sectores relacionados, las agencias de cooperación internacional, ONGs, sociedades académicas, gremios de profesionales de la salud, sociedades de pacientes, foros o mesas de la sociedad civil en salud, ONE; entre otros. Se comprometerá la participación de la Defensoría del Pueblo para el rol de Veeduría de la priorización. De acuerdo al mecanismo de selección de prioridades que se defina y la magnitud de la convocatoria, se puede solicitar que la ONE brinde el soporte para el momento de la votación y el conteo respectivo.

El desarrollo de un taller de priorización, bien organizado, requiere de un tiempo aproximado de 2 días completos.

Se puede optar, por ejemplo a nivel de una provincia, iniciar la priorización con talleres en cada uno de los niveles sub-provinciales. Los resultados de ese proceso participativo, servirán para la formulación de los planes de salud sub-provinciales, y como insumo junto a los resultados de los otros territorios para la identificación de las prioridades en el nivel de la provincia. Este método de priorización, requiere de la conformación de un equipo facilitador que acompañe el proceso y de una mayor inversión de tiempo que dependerá del número de territorios sub-provinciales. Algunas experiencias señalan tiempos de 2 a 3 meses.

Un factor de éxito clave en esta Fase de ASIS, es contar con facilitadores que permitan

conducir al grupo a una visión compartida de los principales problemas de salud del territorio. Los siguientes criterios78 son importantes para elegir a las personas responsables de esta actividad:

Muestra respeto por todos los participantes, incluyendo a jóvenes, ancianos y representantes de

grupos específicos (Ej. Pacientes HIV, o población haitiana). Cree en las capacidades de la gente. Escucha atentamente y con respeto las opiniones de todos. Esta listo y tiene entusiasmo por aprender. Crea confianza Es creativo (a). Es flexible y tiene capacidad para adaptar los enfoques y herramientas a diferentes situaciones. Es sensible a los sentimientos de los participantes y entiende la dinámica del grupo. Es capaz de ayudar a los participantes a organizar y analizar la información.

78 Zambezi R, Hernandez J. Engaging Communities in Youth Reproductive Health and HIV Projects. A Guide to

Participatory Assessments. USAID-Family Health International, 2006.


Taller de priorización de problemas de salud

Presentación del taller: Las autoridades del gobierno presentarán el taller, describiendo los objetivos. El epidemiólogo u otro integrante del Equipo de ASIS, presentará la metodología de trabajo. Desarrollo del taller: En la siguiente tabla se muestra una propuesta de actividades a desarrollar, responsables y los tiempos estimados.

Actividades Tiempo estimado

Responsable

Primer día

Acto protocolar de bienvenida e inauguración 1 hora Alta autoridad del Gobierno y del Sector.

Presentación de objetivos y métodos

30 minutos Funcionario del MSP

Presentación de la propuesta de listado de territorios vulnerables para la focalización de intervenciones integrales.

30 minutos. Funcionario del MSP

Diálogo e enriquecimiento de la propuesta con las observaciones de los participantes, en plenaria.

1 hora Facilitadores.

Organización de los grupos 30 minutos Facilitadores y participantes.

Presentación del listado de problemas de salud priorizados en gabinete.

1 hora Funcionario del MSP

Trabajo en grupos para revisión de la propuesta e incorporación de otros daños y determinantes.

2 horas Facilitadores y participantes.

Segundo día

Trabajo de grupos para la jerarquización de los nuevos problemas de salud identificados.

2 horas Facilitadores.

Determinación final de las prioridades en salud: Votación para priorización de problemas identificados

por los grupos. Presentación de prioridades de salud (priorización de

gabinete+ priorización con participación ciudadana).

3 horas Funcionario del MSP.

Elaboración y aprobación de Acta de Acuerdos. 1 hora Alta autoridad del Gobierno y del Sector.

Uno de los integrantes del Equipo de ASIS, en su rol de facilitador del proceso de

priorización, presentará la lista de los territorios más vulnerables identificados hasta ese

momento, con una breve explicación de cómo se llegó a esa jerarquización. Luego, abrirá el

diálogo en plenaria, para el enriquecimiento de la propuesta.


Territorios más vulnerables

1. X

2. Y

3. Z

…

Luego, presentará el listado de los problemas de salud priorizados en gabinete, explicando la

importancia de los mismos en términos cuantitativos y los compromisos del país y/o las metas del Plan de Salud.

Se solicitará que mediante trabajo en grupos, incorporen al listado los daños o determinantes que constituyan problemas de salud importantes que no estén en la lista inicial, mediante la técnica que se describe a continuación: o Se solicitará a los participantes se organicen en grupos, de no más de 20 participantes,

de acuerdo a un interés común, por ejemplo prestadores de servicios de salud, sociedad civil, asociaciones de pacientes, empresas privadas, ONGs, u otros. El número de grupos dependerá de las características y la amplitud de la convocatoria.

o Se les proporcionará una guía de trabajo de fácil comprensión, que incluya la lista de

problemas de salud priorizados en gabinete.

o Se solicitará que elijan un moderador (a) y secretario(a) de grupo.

o La o el facilitador apoyará al grupo para que mediante lluvia de ideas, identifiquen los problemas de salud que consideran importantes incorporar en la lista para priorización. La idea es establecer por consenso de la forma más abierta y participativa ese listado de problemas de salud.

o Se procederá a la jerarquización de los problemas de salud aplicando la siguiente matriz:


Matriz para la jerarquización de problemas de salud

Problema de Salud

Magnitud daño (¿Afecta a muchos?)

Puntaje

1 a 3 (X)

Gravedad del daño

(¿Produce discapacidad,

mata?)

Puntaje 1 a 3

(Y)

Se puede solucionar (Económico,

político,..)

Puntaje 1 a 3

(Z)

Puntaje Total

(X+Y+Z)

Daños a la salud (enfermedades y necesidades)

1= Afecta a pocos. 2= Moderada afectación.

3= Afecta a muchos.

1= Pocas oportunidades. 2= Moderadas oportunidades.

3= Altas oportunidades.

Propuesta del grupo

1. Ej. Alcoholismo

2+3+1+3+2=11 (Sumatoria de 5 participantes)

3+3+2+3+1=12 1+1+2+1+2=7 11+12+7= 30

…

Servicios de Salud (Determinante)

1. Ej. Mal trato a los usuarios.

2. Ej. Poco acceso a servicios de salud por la población haitiana.

…

Otros determinantes de la Salud (Otros: Ecológico, demográfico…)

1. Ej. Contaminación ambiental por los relaves mineros.

…

…

De la lista jerarquizada, cada grupo seleccionará dos (2) daños a la salud, dos (2)

determinantes de servicios y dos (2) de los otros determinantes, que tengan los mayores puntajes en la lista; y entregará a los facilitadores, para la consolidación general.

Los facilitadores, elaborarán una lista general de problemas identificados por los grupos, eliminando los problemas repetidos o equivalentes.

Priorización final de problemas de salud.

En esta etapa de priorización, se cuenta con dos productos:

Una lista de daños y determinantes priorizados en trabajo de gabinete.

Una lista de problemas de salud identificados a partir de las percepciones de las y los ciudadanos. La misma, que debe ser sometida a votación general (u otra forma de selección) para la identificación de los más importantes:


o Todos los participantes recibirán una lista de todos los problemas identificados por los grupos, y la mitad de votos en relación al número de problemas de salud en la lista para priorización, y podrá repartirlos según su criterio en la lista.

o Se solicitará a los participantes, proceder a la selección de un total de 5 a 8 prioridades (pueden ser más o menos de acuerdo al consenso) a partir de una votación individual y general. El facilitador debe persuadir a los participantes a establecer un número para la lista a elegir, señalando que el sentido de “Prioridad” es identificar un problema, como de mayor importancia respecto a otro, para concentrar en la misma todo el esfuerzo del Estado y la Sociedad Civil.

o Se indicará que cada participante elija tres (3) problemas de daños, dos (2) de servicios de salud y uno (1) de otros determinantes.

o No es permitido el debate entre los participantes, los votos serán estrictamente personales.

Formulario de votación

Lista Marque (X)

Problemas de salud

1.

…

Servicios de salud

1.

…

Otros determinantes

1.

…

o Se procede al conteo de los votos con el apoyo de la ONE, en presencia de la

Defensoría del Pueblo y de las personas que deseen participar. Como resultado, se

emitirá el listado de problemas de salud priorizados con participación ciudadana.

Se formulará la lista final de las prioridades de salud para el país o provincia, juntando la lista

de prioridades seleccionadas con la participación ciudadana y la lista de prioridades

seleccionadas en gabinete; que formarán parte de un Acta de Acuerdos a ser firmado por

todos los participantes.

Finalmente, las autoridades de gobierno y del sector salud, firmarán el Acta de Acuerdos en

presencia de todos los participantes. Lo ideal, sería que las prioridades identificadas sea

aprobadas mediante un documento oficial por el MSP.


Los pasos 3 a 5 de la Fase de Priorización en Salud tienen como objetivos: Realizar un análisis de las redes causales de los problemas de salud priorizados.

Identificar y priorizar las intervenciones de salud más costo-efectivas y factibles de

implementación para la reducción de los problemas de salud priorizados por el país y provincias.

3.3. Paso 3. Realice talleres con expertos para el análisis causal de los problemas priorizados.

Organice las prioridades de salud en grupos según causas relacionadas. Del conjunto de prioridades de salud identificadas en el momento anterior, organice tres o cuatro

grupos, integrados por prioridades que correspondan a daños o determinantes relacionados. Por

ejemplo, agrupar las prioridades relacionadas a la salud de la madre y el recién nacido (enfoque

perinatológico), es crucial porque la salud de la madre (aún desde la etapa pre-gestacional) es

un fuerte determinante de la salud del neonato.

Conforme mesas de expertos para el análisis causal según grupos de problemas de salud relacionados.

Los criterios para la selección de los expertos son los siguientes:

Funcionarios del MSP y/o de las redes de salud regionales o provinciales, que dirigen los programas de salud relacionados con los daños o determinantes a analizar.

Especialistas (clínicos, epidemiólogos, salubristas, economistas, sociólogos) con experiencia en el desarrollo o gestión de intervenciones sanitarias relacionadas.

Expertos de las agencias internacionales (OMS/OPS, UNICEF, Banco Mundial, entre otros) Expertos de ONGs u organizaciones de la sociedad civil que trabajan en el tema. Informantes claves, en lo posible representantes de comunidades asentadas en territorios

con alta concentración de los daños o determinantes a analizar.

Un número aceptable para el desarrollo de la reunión es de unas 30 a 35 personas. Asegure la

asistencia de todos los convocados.





Realice talleres con expertos para el análisis causal de los problemas

priorizados..


disponibles sobre intervenciones

costo -efectivas.

Priorice las intervenciones en

salud identificadas.


Organización y desarrollo de talleres

Preparar y realizar la convocatoria con anticipación debida, a través de los canales formales correspondientes; en promedio 10 a 12 expertos por grupo de causas relacionadas.

Seleccionar un local que permita las sesiones de trabajo en condiciones de comodidad.

Prever los requerimientos de materiales de escritorio y equipos de computación para el desarrollo del taller.

Definir la estrategia metodológica a desarrollar y programe la actividad en lo posible como un Taller de dos días.

Desarrollo del Taller de Análisis de Causalidad

Luego de la bienvenida, la presentación de objetivos (lo que se obtendrá) y el propósito del

taller (para qué servirá), solicitar a los participantes que se agrupen en 3 o 4 grupos de no más de 12 personas.

En cada grupo, brindar indicaciones respecto a la metodología de análisis causal a seguir, mediante la técnica del “Árbol de causas y soluciones”79 80.

Cada grupo contará con un (a) facilitador (a), miembro del equipo técnico del MSP.

El taller tiene como objetivo identificar un conjunto de causas o factores relacionados al problema de salud (daño o determinante) prioritario y organizarlos en una red de causas explicativas ordenadas de acuerdo a una secuencia lógica y a su cercanía al problema. También deben identificarse las consecuencias resultantes del problema de salud (daño o determinante).

Árbol de causas

79 Taller Latinoamericano de Epidemiología Aplicada a Servicios de Salud. OPS-GTZ-UNMSM-UPCH-UNSAAC-UNAM-

Universidad de Heidelberg, Alarcón J y Kroeger A Editores. 2da Edición, Lima 1991. 80 Kroeger A, Bichmann W, Montoya-Aguilar C, Díaz S. Materiales de enseñanza sobre el uso de la Epidemiología en la

programación de servicios locales de salud. Serie PALTEX para ejecutores de Programas de Salud N°34. OPS, Washington 1994.

http://www.google.com.pe/url?sa=i&rct=j&q=arbol de causalidad de problema de salud&source=images&cd=&cad=rja&docid=gWYblr42xszjCM&tbnid=ymxKCh0Iajj2VM:&ved=0CAUQjRw&url=http://trabajadorasocialenlared.blogspot.com/2010/04/como-hacer-un-arbol-de-problemas.html&ei=kl_bUeiTOoP89QSKwIGIDg&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNHnY9xl5cOHcnwKoDvukWjZpzFgEw&ust=1373417649622485


La aplicación correcta de la metodología debe producir un árbol de diversos niveles de

complejidad según el problema analizado, el grado de experticia de lo participantes, y el

tiempo destinado al ejercicio de análisis. Un ejemplo simple de red causal obtenida a partir

de esta metodología se observa en la gráfica a continuación:

Ejemplo

Árbol de causalidad simplificado


Posteriormente se analizan las “ramas” de las “raíces” del daño o determinante priorizado, se evalúa y elige cual de las ramas puede ser transformada en condiciones positivas (análisis de objetivos) mediante intervenciones factibles.

Las ramas de los problemas, convertidas en ramas de soluciones representan una estrategia que puede abarcar una o más intervenciones, las cuales deben consolidarse en una lista general, esta última actividad será realizada por el equipo técnico de la DIGEPI y representantes de los programas de salud del MSP. Un ejemplo de árbol de objetivos se observa en la gráfica siguiente:

Ejemplo Árbol de objetivos simplificado

En el ejemplo se observa claramente como el análisis causal permite llegar a identificar un conjunto de consecuencias correspondiente a la solución de cada uno de los problemas


identificados en la red causal. Esto hace posible identificar grupos de actividades ligadas entre sí, orientadas a la resolución de un problema específico. Cada una de ellas constituye una línea de intervención. El análisis causal, permite la identificación de varias intervenciones posibles. Sin embargo, como en cualquier parte, en el país no existen recursos ni capacidades suficientes para el desarrollo de todas las intervenciones identificadas. Por lo que, es necesario pasar a priorizar las intervenciones identificadas.

3.4. Paso 4. Revise y sistematice la mayor cantidad de información posible sobre evidencia de

intervenciones costo-efectivas publicadas.

Para esta actividad, se debe constituir un “grupo de expertos “ sobre determinado problema priorizado, encargado de la revisión y sistematización de las evidencias disponibles, que trabajará con la asesoría del epidemiólogo. Dada la gran cantidad de información disponible, en las bibliotecas y otros sitios virtuales, es preferible concentrarse en publicaciones de revisión de alcance global y prioritariamente revisiones sistemáticas. Para acceder a libros de referencia, como datos de intervenciones costo-efectivas a nivel de América Latina y el Caribe, esta disponible el portal del proyecto CHOICE de la OMS, cuya dirección es la siguiente: http://www.who.int/choice.

Disponga la información sobre las intervenciones costo-efectivas disponibles en una matriz de análisis:

La información de Costo-Efectividad que más frecuentemente se encuentra en los bancos de información de referencia es la correspondiente a los Años de Vida Ajustados a Discapacidad (AVAD), el cual aparece en los documentos de referencia en sus siglas en idioma ingles: DALY (Disability Adjusted Life Years). Los AVAD, nos muestran cuantos años de vida ganamos por

evitar la muerte prematura y la discapacidad81. La base de datos generada por la OMS, posee

cuanto es el costo de ganar un AVAD para un conjunto de intervenciones, incluso aparece en cuanto cambia el costo por AVAD ganado si se alcanza un determinado porcentaje de cobertura. La información del costo de cada AVAD de las intervenciones que se ha seleccionado, debe ser acompañada con otras aproximaciones necesarias para que el equipo de expertos pueda tomar 81 Seuc A, Domínguez E, Díaz DO. Introducción a los DALYs. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología, 2000, 38(2):92-101.





Realice talleres con expertos para el análisis causal de los problemas

priorizados..

Revise y sistematice las

evidencias disponibles sobre

intervenciones costo -efectivas.

Priorice las intervenciones en

salud identificadas.

http://www.who.int/choice


una decisión, respecto a las intervenciones a realizar en el país o provincia. Por ejemplo, el equipo de trabajo basado en fuentes documentales, debe hacer un cálculo aproximado de cuánto costarían desplegar estas intervenciones en los territorios seleccionados como altamente vulnerables. Ello debe ser contrastado con la disponibilidad de recursos financieros, físicos y tecnológicos para la ejecución de las intervenciones. Los participantes consolidarán dichas apreciaciones, construidas a partir del trabajo del grupo de expertos en la matriz siguiente, el ejemplo muestra datos relacionados a intervenciones para reducir la mortalidad en menores de 5 años:


Matriz de Priorización de Intervenciones en Salud en el marco del ASIS

Ejemplo

Intervenciones Costo por AVAD

ganado (en US Dólar)

AVAD ganados por

cada millón de

dólares invertidos

Costo estimado de la

intervención en la

región (Dólares)

Disponibilidad de

presupuesto

Factibilidad Técnica / Política Decisión

Proveer atención a niños

menores de 28 días (incluye

resucitación neonatal

“Ayudando a los bebés a

Respirar”, y seguimiento de

recién nacidos)

10 – 400 2,500-100,000 1'000,000 Existe por los

programas de salud del

MSP.

Existe experiencia en

implementación de Unidades

de Cuidados Básicos

Neonatales. Territorios con

mayor mortalidad están cerca

de los establecimientos de

salud.

Intervención

Priorizada

Expansión de cobertura de

vacunación

2 – 20 50,000 – 500,000 2'500,000 Limitada, presupuesto

ordinario solo cubre

biológicos pero no

contempla proyecto de

inversión para

recuperar cadena de

frío.

Existe experiencias exitosas en

estrategias de extensión de

cobertura de vacunación en el

país (Ej, vacunación casa por

casa)

Intervención

priorizada.

Gestionar

financiamiento

para cadena de

frio..

Añadir vacunas al esquema

estándar de vacunación

(X,Y).

40 – 250 4,000 – 24,000 500,000 Fondos extraordinarios Poca capacidad de recursos

para seguimiento de esquema

y supervisión de procesos.

No considerar

en este periodo.


3.5. Paso 5. Priorice las intervenciones de salud identificadas.

Consolide el conjunto de matrices desarrolladas por problema de salud priorizado.

Emita un informe con los resultados del proceso de Priorización de las Intervenciones. Un

informe general de la metodología utilizada y una lista de las intervenciones consideradas

para las acciones previstas en los planes del Sector. Se elabora un registro / informe de

análisis técnico de las intervenciones, que se actualizará en la medida que vayan cambiando

las prioridades de salud o la evidencia disponible. Es importante llevar el registro de la fuente

de datos de AVAD para cada una de las intervenciones, para actualizarlos y remplazarlos

por datos nacionales cuando estén disponibles.


FASE 4

VINCULACIÓN DEL ANALISIS DE SITUACION DE SALUD CON LOS

PROCESOS DE TOMA DE DECISIONES

Objetivos

Esta fase tiene como objetivo:

Incorporar efectivamente el ASIS a la formulación, implementación y seguimiento de los planes y políticas públicas en salud. Siga los siguientes pasos de manera secuencial:

4.1. Paso 1. Defina los procesos de formulación e implementación de políticas y planes donde incidir. Se espera que el ASIS logre incidencia al menos en los siguientes procesos: Formulación de políticas nacionales o provinciales.

Plan Decenal de Salud (Formulación, monitoreo y evaluación).

Plan Operativo Institucional (MSP y redes de salud).

Programación del financiamiento.

Evaluación de programas nacionales de salud.

Presupuestos participativos de salud provinciales.

Aportes a los planes integrados de desarrollo nacional y provinciales, y programas de

protección social.

Defina los procesos de formulación e implementación

de políticas y planes donde incidir.

Elabore y ejecute un plan de vinculación del ASIS a los procesos

de toma de decisiones definidos.


Pautas para una vinculación efectiva del ASIS con los procesos de política seleccionados: Para cada uno de esos procesos es importante trazar una hoja de ruta. Muchas veces, estas

hojas de ruta ya existen, dado que algunos procesos están reglamentados por ley. Se debe estudiar estas rutas críticas e identificar en que puntos el ASIS puede y debe incidir y sobre ello, establecer las acciones correspondientes.

Debe tener presente que todo el proceso del ASIS esta orientado a la incorporación de las prioridades sanitarias y los territorios excluidos en las agendas de las políticas y programáticas del país o provincia. Muchas veces algunos problemas identificados por el ASIS son “Invisibles” para los políticos, grupos técnicos y para la sociedad , por lo cual se deben desarrollar acciones para hacer que la evidencia generada, haga visibles a grupos de ciudadanos que están excluidos de programas e intervenciones.

A lo largo del proceso de ASIS se generan diversos espacios de interacción entre decisores,

equipos técnicos y grupos representativos de la sociedad, ello implica espacios de oportunidad para articular el ASIS a los procesos de toma de decisiones. Para ello, el equipo de ASIS deberá contar con una estrategia, para incidir políticamente a lo largo de todo proceso.

Se debe establecer la (s) etapa (s) del proceso de formulación de políticas en la cual se quiere incidir. Así se tiene que es posible desarrollar acciones de incidencia política en una etapa previa a la formulación de los planes de salud, en el debate de los temas de la agenda política nacional o provincial. Otro momento es el de los procesos formales de formulación de políticas de salud, como los planes nacionales y la formulación del presupuesto en salud o loes planes de desarrollo. El ASIS también puede ser la base para la formulación de proyectos de inversión pública.

Durante la formulación de programas, proyectos y planes operativos, dentro del MSP o las redes de salud, el equipo de ASIS deberá orientarse a incidir en la incorporación de las intervenciones costo-efectivas (identificadas en la Fase 4) y en la focalización de los territorios mas vulnerables, dependiendo de la problemática de salud que se aborde.

La siguiente figura, muestra las oportunidades de incorporación del proceso ASIS durante la formulación e implementación de las políticas en salud:


Fuente: Modelo de formulación de políticas, Brinkerhoff D, O'Hanlon B, Scribner S. Modificado por Vicuña y Murillo.

4.2. Paso 2. Elabore y ejecute un plan de vinculación del ASIS a los procesos de toma de decisiones definidos.

Una vez que se ha identificado los momentos del proceso político y los temas sobre los que se va a incidir, se debe pasar a identificar las acciones y las herramientas a utilizar. Utilice la siguiente matriz, que permitirá:

Identificar quiénes son las partes interesadas y su posicionamiento frente al tema de interés. Analizar el poder y el conocimiento de las partes interesadas. Seleccionar las actividades y herramientas para la incidencia deseada, y el resultado esperado.


Ejemplo

MATRIZ DE DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES PARA INFLUIR SOBRE LOS ACTORES POLITIVOS Y SOCIALES PARA LA IMPLEMENTACION DE POLITICAS PARA LA REDUCCCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA

Actor Intereses Poder/Liderazgo Conocimiento

Técnico

Actividad de Incidencia Resultado Esperado

Gobierno Nacional Consolidar nueva gestión. Moderado Bajo Plan de Comunicación donde se posiciona al

Gobierno por su liderazgo en la lucha contra la

Mortalidad Materna.

Compromiso Político con

intervenciones propuestas por el

ASIS.

Ministro de Salud

Lograr continuidad de planes

en el marco de una nueva

gestión

Moderado Elevado Ayuda Memoria sobre mejora potencial de

indicadores de Mortalidad Materna.

Sala de Situación de Salud.

Compromiso con intervenciones en

la formulación del Plan Operativo.

Sociedad Civil Incidir en Agenda Nacional Moderado Moderado Conferencia de Prensa sobre Impacto de la

Mortalidad Materna

Favorable. Potencia acciones de

Concertación o Presión al Gobierno

Nacional quien prioriza el tema

Donante Promover “ tema X” que no

ha sido identificado como

prioridad por el ASIS

Elevado Moderado Ayuda Memoria Técnica donde se especifica

que acciones sobre mortalidad materna

potencian actividades de interés del donante.

Convertir la actitud de oposición a la

propuesta a una actitud neutral.

Consejo Nacional

de Salud

Incidir en Gestión del

Gobierno

Moderado Moderado Difusión de Documento de Análisis de Situación

de Salud.

Favorable. Acuerdo Nacional en

torno a la Mortalidad Materna

Políticos Lograr visibilidad en política

nacional

Moderada Bajo Difundir Acuerdo Nacional en torno a la

Mortalidad Materna

Convertir a una actitud neutral a

opositor a la propuesta.

…


FASE 5

MONITOREO DE PLANES Y POLÍTICAS EN SALUD

Objetivo Realizar el monitoreo de los progresos en las acciones y resultados sanitarios de los planes y políticas de salud nacionales y provinciales. Siga los siguientes pasos de manera secuencial: De acuerdo al marco Conceptual, en la Parte I, la propuesta metodológica en esta Guía, parte de la necesidad de una visión dinámica del ASIS, como un proceso, que no acaba con el análisis del proceso salud-enfermedad. Por un lado, los escenarios son cambiantes, y del otro, se espera que con base al ASIS el Gobierno y el MSP desarrollen un conjunto de intervenciones en los territorios vulnerables identificados, tendiente a la reducción de las inequidades. Además el ASIS debe responder a las necesidades de información que demandan los siguientes procesos en marcha en el país: Monitoreo del nivel de cumplimiento de las metas de los ODM país, u otros compromisos

internacionales relacionados a la salud. Monitoreo de los progresos del Plan Decenal de Salud. Evaluación de la gestión por resultados que en el momento actual se encuentra en fase de

implementación. .

Seleccione los indicadores para monitoreo.

Obtenga la información requerida y realice el

análisis.

Difunda periódicamente los resultados.



análisis.



5.1. Paso 1. Seleccione los indicadores para monitoreo. Para efectos del monitoreo de las principales acciones de política sanitaria, se deberá estructurar una matriz de monitoreo que incorpore a un grupo de indicadores que reflejen las intervenciones sanitarias (a nivel de los daños o sus determinantes) en los diferentes niveles de jerarquía de políticas. Selecciones los indicadores de monitoreo a partir del conjunto de indicadores fijados para

medición del ASIS en la Fase 1 (Grupos 1A y 2A), excluyendo los indicadores que operan como marcadores de riesgo/vulnerabilidad (Anomalías ambientales cíclicas naturales, presencia de riesgos físicos, densidad poblacional, porcentaje de población rural, porcentaje de niños y niñas menores de 5 años de edad, porcentaje de población de 60 años a más).

Agregue a esa lista, indicadores de proceso, que sean relevantes para la mejora de la salud

de una población específica. Por ejemplo, disponibilidad de establecimientos de salud con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales, determinante de las muertes maternas y neonatales. Para agregar indicadores a la lista siga las pautas señaladas en la sección correspondiente de esta Guía.

Realice reuniones de trabajo con los diferentes actores relacionados a la gestión de las

políticas y planes (sector salud y otros sectores relacionados), para el enriquecimiento y aprobación de la propuesta de indicadores, las instituciones/instancias responsables de proveer datos, los flujos de información, la periodicidad de medición, las insty los mecanismos de seguimiento correspondientes. Para su cumplimento, los acuerdos deben ser aprobados por el MSP mediante un documento oficial.

A continuación se presenta, a manera de ejemplo, una matriz con los requerimientos para el

monitoreo estratégico del cumplimiento de las políticas y planes de salud:


Ejemplo

MATRIZ PARA EL MONITOREO ESTRATÉGICO DE LAS POLÍTICAS Y PLANES DE SALUD

Política y

Planes/

Jerarquía

Indicador

Objetivo de monitoreo

Fuente de

Información

Periodicidad

Monitoreo

Compromisos internacionales: ODM

Ej. Razón de Mortalidad Materna (RMM)

Identificación de las brechas de inequidad al interno del país. Visibilizar cambios en los territorios vulnerables y/o en los de mayor concentración del problema.

Sistema de Vigilancia Epidemiológica (MSP) ENDESA

Semestral

Ej. Porcentaje de hogares con acceso a agua potable.

Instituto Nacional de Aguas Potables y Alcantarillados(INAPA) ONE

Anual

…

Plan Decenal de Salud

Ej. Tasa de desnutrición crónica en menores de 5 años.

Medición de los avances hacia las metas fijadas. Identificación de las brechas al interno del país. Identificación de nudos críticos y de propuestas de ajustes para el logro de las metas.

¿? Anual

…

Intervenciones de programas de salud.

Ej. Salud materna-infantil

Cobertura de Atención Prenatal en el primer trimestre.

Medición de los avances hacia las metas fijadas. Identificación de las brechas al interno del país. Identificación de nudos críticos y de propuestas de ajustes para el logro de las metas.

Registros administrativos del MSP.

Semestral

….

El propósito central de la propuesta de monitoreo es su contribución a la disminución de las brechas de inequidades entre los diferentes territorios y/o grupos de población del país. En los niveles provinciales, el equipo de ASIS puede incorporar a la propuesta, otros indicadores según los requerimientos locales de información para la toma de decisiones.


5.2. Paso 2. Obtenga la información requerida y realice el análisis.

La medición basal de la mayoría de los indicadores para monitoreo se obtendrá durante el

proceso completo de ASIS, que se formulará cada 3 a 4 años. Las mediciones posteriores de los indicadores seleccionados (semestrales o anuales) serán de utilidad para el monitoreo en sí mismo y para mantener actualizado (vivo) el ASIS.

En esta Fase, el equipo de ASIS realizará el análisis de los indicadores seleccionados, basado en información ya procesada de las diferentes instancias involucradas (esto es lo ideal). Lo cual, implica la realización de acuerdos y alianzas estratégicas previas, para garantizar el flujo de información oportuna hacia la DIGEPI del MSP.

Un elemento tradicionalmente soslayado es la ausencia de una estimación de los requerimientos de recursos para garantizar la captura, consolidación, procesamiento y análisis requeridos para la generación de los informes técnicos de monitoreo. Si bien, en muchos casos, estos indicadores se registran a partir de sistemas de registro continuo, muchas veces estos sistemas tienden a un sub-registro de los eventos ocurridos en los territorios más vulnerables. El equipo de ASIS debe sensibilizar a los niveles de decisión sobre la necesidad de reforzar las capacidades para la medición de estos indicadores. En algunos casos, se requerirán de observaciones de campo para descartar sub-registros significativos en las regiones más vulnerables.



análisis.




análisis. Difunda los resultados.


5.3. Paso 3. Difunda los resultados

Esta actividad debe ser incluida en el plan de vinculación del ASIS con los procesos de tomas de decisiones sanitarias, que se describe en la Fase 4. Son varias las posibilidades de difusión de los resultados de monitoreo en el marco del ASIS:

Reuniones de “análisis participativo”, a través de mesas de expertos, informantes claves y

representantes de la sociedad civil, de preferencia, el mismo grupo que se constituyó para la identificación de prioridades. El desarrollo de estas acciones, comprendidas dentro del llamado “monitoreo participativo, son una valiosa herramienta para la gestión compartida de

políticas sociales.82

Presentación de resultados en reuniones con autoridades de alto nivel del MSP y otros sectores vinculados.

Salas de Situación de Salud en la alta Dirección del MSP y otros ministerios relacionados.

Publicación de un resumen de resultados, versión comunicable, en la páginas web del MINSA.

Elaboración y difusión de un reporte escrito entre las autoridades y funcionarios del Sector.

82 Breilh J. De la Vigilancia Social al Monitoreo Participativo. Ciencia y Saúde Colectiva, 2003, 8(4):934-951.


PARTE III HERRAMIENTAS


PARTE III HERRAMIENTAS Esta parte reúne un conjunto de herramientas básicas que le será de utilidad para el desarrollo del proceso metodológico del ASIS que se describe en la Parte II de este documento. Las herramientas se presentan de manera secuencial a las fases y pasos que propone la Guía.

1.INDICADORES

El modelo propuesto de ASIS, identifica, de acuerdo a su marco conceptual un conjunto de indicadores relevantes. El modelo permite de acuerdo a las necesidades incorporar nuevos indicadores desde los momentos iniciales. 1.1. Listas de indicadores potenciales para el ASIS, clasificados según determinantes y

resultados sanitarios.


Tabla A: Indicadores para medir los determinantes políticos

Indicador Fuente de información Nivel de desagregación

Tendencia del Gasto Público en Salud como Proporción del PIB*83 Estudios de cuentas nacionales.84. Nacional, provincia

Gasto per cápita total en salud

Gasto público en salud

Gasto público en salud como proporción del total de gastos gubernamentales.

Estructura del gasto público: gasto de bolsillo.

Contribución de los ayuntamientos y juntas municipales en el presupuesto en salud. ** Estudios locales Provincia, distrito

Distribución del gasto público en salud % del gasto público en salud asignado a servicios de prevención y de salud pública (salud colectiva)*.

Estudios de cuentas nacionales. Nacional, provincia

% del gasto público en salud asignado a la función de rectoría en salud*.

% del presupuesto de salud del gobierno dedicado a la consulta ambulatoria y la atención hospitalaria.

Políticas universales de protección social emitidas/implementadas (sectorial y multisectorial).

N° de eventos de rendición de cuentas en salud desde el Estado a la Sociedad Civil. **

Actas de los consejos de salud.

Nacional, provincia

Número y tipo de procesos de planeamiento en salud con participación ciudadana**

Actas de los consejos de salud, gobierno provincial y distrital.

Número y tipo de organizaciones sociales de base que participan en el ciclo de planeamiento en salud**

Actas de los consejos de salud, gobierno provincial y distrital.

83 * Indicadores seleccionados del Plan Decenal de Salud 2006-2015. ** indicadores propuestos en el marco de la formulación de la presente Guía. 84 En 2013, el Ministerio de Salud Pública, publicó el primer estudio sobre cuentas nacionales de salud para el 2011, solamente referido al sector público.

http://copresida.gob.do/sitioweb/PDF/INFO_CuentasNacionalesEnSalud2011_20130215.pdf. Revisado el 20/abril/2013.



Tabla B: Indicadores para medir los determinantes ambientales


Acceso a servicios básicos

Porcentaje de hogares con acceso de agua potable en la vivienda o Porcentaje de hogares que no disponen de agua potable de la red pública.

Censo Nacional de Población y Vivienda (CPV). Oficina Nacional de Estadística (ONE) Viceministerio de Salud Ambiental. Sistema de Información de Estadística Territorial (SIET) del (ONE) en plataforma web. ENHOGAR INAPA (Instituto Nacional de Aguas Potables y Alcantarillados) Grupo de Agua, Saneamiento e Higiene de R.D.

Nacional, provincia, distrito.

Urbano / Rural,

Estrato de pobreza,

Porcentaje de población con abastecimiento de agua de forma continua.

Porcentaje de población con acceso a servicios de eliminación de excretas.

Porcentaje de hogares que no disponen de servicio sanitario conectado a red.

Porcentaje de población con acceso a servicio de electricidad.

Porcentaje de población con acceso a eliminación de residuos sólidos.

Índice de saneamiento básico (acceso a agua potable y a la red de alcantarillado,

disposición de desechos humanos y servicios de energía eléctrica)

Porcentaje de municipios con un sistema de alcantarillado sanitario y drenaje pluvial.

% de hogares sin fuente de agua. CPV.ONE

Nacional, provincia, distrito

% de hogares sin servicio sanitario.

Porcentaje de hogares sin recolección de basura.

Porcentaje de población con acceso a servicios sanitarios mejorados85 . Indicadores Desarrollo Mundial (Banco Mundial) ENDESA

Nacional, regional, provincial.

85Ppoblación con facilidades al menos adecuadas de disposición de excrementos (privadas o compartidas, pero no públicas) que puede efectivamente prevenir el contacto tanto humano como animal (incluyendo insectos) con la excreta



Riesgo ambiental

Niveles de metales pesados en fuentes principales de agua. Viceministerio de Salud Ambiental. Instituto de Recursos Hidráulicos (INDRHI)

Provincia, distrito.

Presencia de pasivos ambientales Dirección General de Minería de R.D. Viceministerio de Salud Ambiental.

Provincia, distrito.

Series de precipitaciones anuales.

Oficina Nacional de Meteorología (ONAMET)

Provincia, distrito

Series de temperatura estacional.

Anomalías ambientales cíclicas (El Niño, friaje, sequías) Viceministerio de Salud Ambiental.

Redes nacionales e internacionales de monitoreo ambiental.


Presencia de riesgos físicos (huracanes, deslizamientos, zonas inundables, zona

sísmica, etc.)

Defensa Civil de la República Dominicana

Listado de municipios más vulnerables.

Provincia, distrito

Emisiones de dióxido de Carbono por toneladas. Dirección General de Minería de R.D.

Nacional

% de hogares que utiliza combustible sólido para cocinar. SIET web86, ONE. Nacional, provincia, distrito.

Asentamientos humanos en zonas de riesgo ambiental Defensa Civil Provincia ,distrito

Número de empresas mineras y petroleras con estudio de impacto ambiental Viceministerio de Salud Ambiental. Nacional, provincia, distrito.

Índice aédico /anofelínico/otros vectores

86 Disponible desde abril de 2013 http://siet.one.gob.do

http://siet.one.gob.do/


Tabla C. Indicadores más frecuentes para medir los determinantes demográficos y socio-económicos


Indicadores demográficos

Tasa de natalidad

Censo Nacional de Población y Vivienda. ONE

ENDESA


Tasa global de fecundidad Nacional, provincia.

Tasa específica de fecundidad adolescente Nacional, provincia.

Nacimientos registrados en el año de madres menores de 20 años ó porcentaje de

nacimientos de madres adolescentes (15-19) Censo Nacional de Población y Vivienda. ONE


N° de nacimientos en madres menores de 15 años

Porcentaje de población rural

Censo Nacional de Población y Vivienda. ONE


Tamaño y densidad poblacional

Población por edad y sexo

Porcentaje de niños y niñas menores de 5 años de edad

Porcentaje de niños y niñas de 0-12 años de edad.

Porcentaje de población de 60 años a más.

Presencia y distribución espacial de haitianos. Encuesta Nacional de Inmigrantes

Nacional, provincia.

Tasa de migración interna en la región Censo Nacional de Población y Vivienda. ONE

Estudios provinciales y locales

Departamento,



Indicadores socio-económicos Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los

Hogares (ENIGH)

Censos locales.

Atlas de la Pobreza

Departamento,

urbano/rural, provincia,

distrito.

Incidencia de pobreza (moderada)

Incidencia de pobreza extrema

Porcentaje de hogares pobres (moderados- extremos)

Porcentaje de hogares indigentes.

Tipo de actividad económica predominante ENIGH, ENFT

Documentos de Gobierno Regional

Nacional, urbano/rural,

quintil de pobreza,

provincia, distrito

Población analfabetismo de 15 años a más Censo Nacional. ONE

Tabla D. Indicadores más frecuentes para medir los determinantes relacionados al sistema de salud



Ministerio de Salud Pública (MSP)

Nacional, provincia, distrito Médicos especialistas por 1000 habitantes

Disponibilidad global de personal de salud

Disponibilidad de personal de salud para las actividades preventivo-

promocionales (profesionales y técnicos de enfermería)

N° y porcentaje de redes de servicios de salud acreditadas*.



Porcentaje de Establecimientos de Salud con Funciones Obstétricas y

Neonatales Básicas (FONE).

MSP


Porcentaje de Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales

Intensivas (FONI)

Nacional, provincia

Porcentaje de población que accede a servicios de salud ENDESA Nacional, provincia.

Porcentaje de municipios y centros poblados que dispone de Farmacias

populares y de provisión de medicamentos y otros productos farmacéuticos*.

MSP Nacional, provincial

Tasa de detección de casos de tuberculosis pulmonar (TBC)* MSP


Tasa de deserción al tratamiento de TBC

Porcentaje de comunidades/localidades con Sistema de Vigilancia Comunal en

salud

¿?


Porcentaje de municipios saludables.

Cobertura de afiliación al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS). Superintendencia de Salud y Riesgos

Laborales.

Nacional, provincia, distrito. Cobertura de afiliación al Seguro Familiar de Salud.

Caracterización de quienes no tienen seguro público en salud. ¿? Nacional, provincia, distrito.

Porcentaje de establecimientos de salud con espacios de participación

ciudadana**

¿? Nacional, provincia, distrito.



Cobertura de parto institucional ENDESA

MSP


Urbano/rural.

Estrato de pobreza. Porcentaje de partos atendidos por personal profesional.

Tasa de cesáreas MSP Nacional, provincia

Proporción de recién nacidos que inicia lactancia materna dentro de la primera

hora después del parto.

ENDESA Nacional, provincia

Cobertura de tamizaje de hipotiroidismo en el recién nacido.

MSP

Nacional, provincia, distrito. Cobertura de tamizaje VIH en gestantes.

Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 años. MSP - ENDESA

Cobertura de gestantes con 4 o más atenciones prenatales MSP - ENDESA

Demanda insatisfecha de métodos anticonceptivos

ENDESA


Urbano/rural.

Estrato de pobreza.

Cobertura de vacunación en niños menores de 1 año

Indicadores hospitalarios

Tasa de incidencia de infecciones intrahospitalarias (IIH)

Sistema de vigilancia epidemiológica de IIH.

Nacional, hospitales.

Razón de egresos hospitalarios por 1.000 habitantes.

MSP

Nacional, provincia

Razón de consultas ambulatorias por 1.000 habitantes.

Razón de camas hospitalarias por 1000 habitantes.

Proporción hospitales “Amigos de la niña y el niño”


AE. Indicadores más frecuentes para medir el Estado de Salud de la población (Resultados sanitarios)


Esperanza de Vida al Nacer (EVN) CPV - ONE. Estimaciones de PNUD


Índice de Desarrollo Humano (IDH) PNUD Nacional, provincia, distrito

Índice de Desarrollo Humano Relativo al Género (IDH-G) PNUD

Salud percibida

Proporción de población que refiere tener buena salud. Encuestas locales

Grupos focales /Delphi


Perfil de necesidades de salud percibidas

Satisfacción del usuario con el servicio: i) Incidencia de insatisfacción y ii)

Índice de Insatisfacción por la calidad de atención según dimensiones*.

Encuestas de satisfacción de usuarios.

Grupos focales /Delphi


Salud Objetiva

Tasa de prevalencia registrada de las enfermedades más frecuentes.

10 primeras causas de morbilidad en consulta externa/10 primeras causas de

morbilidad en hospitalización.

MSP


Tasa de incidencia de Malaria / N° de casos de malaria*

Número y tipo de brotes epidémicos*.

Tasa de incidencia de tuberculosis*.

Porcentaje de pacientes con TBC curados

Incidencia anual de casos de Dengue*

Tasa de letalidad por Dengue*



Tasa de accidentes de tránsito Policía Nacional (PN) e Instituto Nacional de

Ciencias Forenses (INACEF)

Tasa de mortalidad general Estimaciones con datos de estadísticas vitales.

MSP.


Tasa de mortalidad por grupos de enfermedad de acuerdo a clasificación

CIE10. (neoplasias, infecciosas, enfermedades del sistema circulatorio,

afecciones originadas en el periodo perinatal, causas externas)

MSP Nacional, provincia

Rural/urbano

Sexo

Grupos de edad

Razón estandarizada de mortalidad (REM) MSP Nacional, provincia, distrito.

Sexo

Salud Perinatal y Neonatal

Tasa de mortalidad neonatal / Número de casos de muerte neonatal ENDESA

Sistema de Vigilancia Epidemiológica - MSP.


Rural/urbano

Quintil de pobreza.

Tasa de mortalidad fetal/ Número de casos de muerte fetal MSP Nacional, provincia.

Porcentaje de niños nacidos con Bajo peso al Nacer (BPN). MSP

ENDESA


Rural/urbano

Quintil de pobreza.


Salud de la niñez

Tasa de desnutrición crónica de niños (as) menores de 5 años. ENDESA Nacional, provincia.

Rural/urbano

Quintil de pobreza.

Prevalencia de anemia en niños(as) menores de 5 años.

Prevalencia de carencia de vitamina A en menores de 5 años.

Prevalencia de carencia de Yodo en menores de 5 años.

Tasa de mortalidad infantil /N° de casos de muerte infantil. ENDESA

Sistema de Vigilancia Epidemiológica – MSP.


quintil de pobreza,

provincia, distrito

Tasa de mortalidad en menores de 5 años ENDESA


Rural/urbano

Quintil de pobreza.

Salud del (la) adolescente

Prevalencia de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) MSP

Tasa de incidencia de anemia en adolescentes. MSP

Número de casos de muerte materna en adolescentes.

Sistema de Vigilancia Epidemiológica – MSP.


quintil de pobreza,

provincia, distrito

Proporción de casos de muerte materna en adolescentes entre el total

de muertes maternas.


Salud materna

Razón de muerte materna / Número de casos de muerte materna Sistema de Vigilancia Epidemiológica – MSP.

ENDESA

Nacional, región, provincia

Tasa de letalidad por complicaciones maternas (Índice de mortalidad

materna) (N ° muertes maternas / casos que amenazan la vida-Near

Miss)

Discapacidad

Porcentaje de población con algún nivel de discapacidad. ¿??? ¿??


1.1. Construcción e interpretación de algunos indicadores

Indicador Concepto Construcción Interpretación

Demográficos

Densidad poblacional

Relaciona el total de una población a una superficie territorial dada. Generalmente se expresa como el número de habitantes por kilómetro cuadrado (Hab/Km2)

Dividir la población total entre el área de dicha población en km2.

Mide el crecimiento de la población en términos de dimensiones geográficas, usualmente influenciada por las migraciones.

En poblaciones pequeñas este fenómeno genera una expansión poblacional muy notoria.

Porcentaje de población menor de 5 años.

Expresa la relación cuantitativa de la población menor de 5 años en relación al total de la población, en un territorio definido,

Dividir la población menor de 5 años entre el total de la población multiplicado por 100.

Esta asociado a los niveles de fecundidad y natalidad, que repercuten en la estructura de la población. Territorios con reducidas tasas de fecundidad presentan menor proporción de niños menores de 5 años de edad.

Está influenciado por las tasas de migración y de mortalidad diferenciadas por sexo y edad.

Porcentaje de población mayor de 60 años

Expresa la relación cuantitativa de la población mayor de 60 años en relación al total de la población, en un territorio definido,

Dividir la población mayor de 60 años entre el total de la población multiplicado por 100.

Determina la longevidad y es referente de la dependencia económica del hogar.

Está influenciado por las tasas de migración y de mortalidad diferenciadas por sexo y edad.

Tasa específica de fecundidad

Es el número promedio de hijos nacidos vivos, por una mujer, en un grupo de edad específico del periodo reproductivo, para un año determinado. La tasa puede ser presentada por un grupo de mil mujeres en cada grupo de edad.

Se determina la dividir el número de nacimientos vivos de madres en un determinado grupo de edad entre la población total femenina de ese mismo grupo.

Se calcula para cada uno de los quinquenios del grupo de 15 a 49 años.

Si se multiplica por mil, se puede interpretar como el número de nacimientos anuales por cada mil mugres en edad fértil comprendidas en un quinquenio determinado.

Mide la intensidad de la fecundidad en el grupo específico de mujeres.

Proporciona elementos importantes del comportamiento reproductivo de la mujer.

Indica como se distribuye la fecundidad de la mujer de un lugar determinado y de un tiempo definido a lo largo de su vida fértil.



Tasa Bruta de Mortalidad (TBM)

Indica el número de muertos que se presenta en una población de un territorio definido, para un año determinado por cada mil habitantes.

Se determina al dividir el número total de muertes entre la población total para determinado año, multiplicado por mil.

Expresa un frecuencia anual de muertes. Se ve influenciada por la estructura de la población

según edad y sexo. Tasa elevadas pueden estar asociadas a bajas

condiciones socioeconómicas. El Banco Mundial ha definido un “Rango Racional

de Mortalidad” que considera que el mínimo valor de la TBM sería de 4 por mil habitantes y el máximo de 15 por mil habitantes. Una tasa menor de 4 por mil habitantes implicaría problemas de sub-registro de las defunciones.

Esperanza de Vida al Nacer (EVN)

Es un indicador de la longevidad. Indica la edad promedio de años que espera vivir un recién nacido; procedente de un determinado espacio geográfico para un año considerado. Su valor está relacionado con la mortalidad existente.

El cálculo se realiza a partir de las tablas de vida elaboradas por cada área geográfica. Se trata de repartir el conjunto de años vividos por un cierto colectivo inicial para averiguar el número medio de años que corresponde a cada individuo de dicho colectivo. Por tanto, el primer paso es calcular el número total de años vividos por la generación a partir del nacimiento (Tx). El promedio se obtiene repartiendo ese total de años vividos entre la población inicial de dicha edad (Ix):

ex = Tx Ix

Donde, Tx es el número total de años vividos desde el nacimiento. Ix son los sobrevivientes en el nacimiento.

Expresa la probabilidad de tempo de vida media de una población.

Representa una medida sintética de mortalidad, no se afecta por la estructura de edad de la población, como sucede

El incremento de la EVN sugiere una mejora de las condiciones de vida y salud de la población



Socioeconómicos

Índice de Desarrollo Humano (IDH)

Es un indicador compuesto que mide el adelanto medio de un país en lo que respecta a su capacidad humana básica, representado por las tres oportunidades humanas más importantes y permanentes a través del tiempo longevidad (medido por la EVN), nivel educacional (medido por una combinación del alfabetismo adulto y el promedio de años de estudio de los mayores de 35 años) y nivel de vida (medido por el ingreso per cápita del hogar).

El IDH refleja cuán largo es el camino que ha de recorrer un país para mejorar las tres oportunidades esenciales de todos sus habitantes. No es una medida de bienestar, es en cambio, una medida de potenciación. Indica que cuando las personas disponen de esas tres capacidades básicas pueden estar en condiciones de tener acceso también a otras oportunidades.

Los valores del IDH se expresan en una escala de

0 y 1. La diferencia entre el valor de IDH máximo posible y el valor alcanzado revela la insuficiencia del país o provincia respecto del IDH “ideal”.

Por convención los valores logrados del IDH se clasifican en los siguientes niveles:

IDH alto: 0.800-1.00 IDH Mediano: 0.500-0.799 IDH mediano Alto: 0.700-0.799 IDH Mediano Medio: 0.600 -0.699 IDH Mediano Bajo : 0.500 – 0.599 IDH Bajo: 0.000-0.499



Mortalidad

Razón Estandarizada de Mortalidad (REM)

Es un indicador de exceso de mortalidad que se calcula dividiendo las muertes observadas entre las esperadas, si la población tuviera la tasa de mortalidad de una población de referencia

Se determina al medir el número de muertes observadas entre el número de muertes observadas para una determinada causa (*) REM = Muertes observadas en población A Muertes esperadas en población A (*) Para estimar las muertes esperadas se multiplica la tasa de mortalidad de la población de referencia por la población de estudio A.

Estima el exceso de muerte en relación a una población estándar de referencia.

El exceso de mortalidad está expresado en cifras iguales o mayores a 1.

Expresa la razón de las muertes esperadas en relación a las muertes estimadas.

Mortalidad Proporcional por Grandes Grupos

Evalúa la distribución porcentual de muertes por grupos de causas definidas en una población de un territorio determinado, en un año específico. Los grupos de causas corresponden a la Lista corta 6/67 de la CIE-10.

Se determina al dividir el número de muertes por grupos de causas definidas, entre el total de muertes (excluyendo las causas mal definidas), multiplicado por mil.

Mide la participación relativa de los grupos de causas de muerte.

La distribución de los grupos de causas puede sugerir asociación con factores contribuyentes o determinantes de enfermedades. Por ejemplo, proporciones elevadas de muertes por enfermedades infecciosas y parasitarias reflejan, en general, bajas condiciones socioeconómicas y sanitarias.

Tasa de Mortalidad Perinatal (TMP)

Se denomina muerte perinatal a toda aquella que ocurre a partir de las 22 semanas de gestación (muertes fetales) más las ocurridas entre el nacimiento y los primeros siete días de vida (muerte neonatal precoz). La TMP establece la relación entre las muertes perinatales y el total de nacidos vivos para un determinado territorio, durante un periodo específico.

Se determina al dividir la suma de muertes fetales más muertes entre los primeros 7 días de vidas entre el total de nacimientos registrados y las defunciones, en el periodo perinatal multiplicado por mil.

Estima el riesgo de muerte del bebé en el embarazo entre las 22 semanas de gestación y los 7 primeros días de vida.

La TMP debe ser ajustada a los cambios migratorios y epidemiológicos.

Elevadas TMP reflejan, en general, bajos niveles de salud, y una inadecuada atención prenatal y del parto.



Tasa de Mortalidad neonatal (TMN)

Se denomina muerte neonatal a aquellas que ocurren en los menores de 28 días de vida. La TMN establece la relación entre los fallecidos menores de 28 días y el total de recién nacidos, para un determinado territorio, en un periodo específico.

Se determina al dividir el número total de muertes en menores de 28 días entre el total de nacidos vivos, para un territorio y periodo específicos.

Estima el riesgo de morir en los primeros 28 días de vida.


Elevadas TMP reflejan, en general, bajos niveles de salud, y una inadecuada atención prenatal, parto y post parto.

Tasa de Mortalidad Infantil

La muerte infantil es la que ocurre en niñas y niños menores de un año. La TMI establece la relación entre los fallecidos menores de 1 año y el total de recién nacidos vivos, para un determinado territorio, en un periodo específico.

Se determina al dividir el número de defunciones en menores de un año entre el total de recién nacidos vivos, multiplicado por mil.

Estima el riesgo de morir de niñas y niños en su primer año de vida.


Las tasas altas de MI reflejan condiciones de salud y socioeconómicas bajas.

Razón de Mortalidad Materna (RMM)

Es la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independiente de su duración y lugar, debida a cualquier causa relacionada con la gestación – o agravada por ésta - o con su forma de atención, pero no por causas accidentales o incidentales (Códigos O00 –O99, A34 de la CIE 10). Las muertes maternas pueden ser directas o indirectas La RMM establece la relación entre las muertes maternas y el total de nacidos vivos para un determinado territorio y periodo..

Estima el riesgo de muerte ligadas a problemas del embarazo, parto o puerperio, en relación al total de nacidos vivos. Se utiliza el número de nacidos vivos como una aproximación al total de mujeres embarazadas.

Tasas elevadas de RMM reflejan problemas en la capacidad de respuesta de los servicios de salud en todos los niveles de complejidad; ausencia de políticas, planes y financiamiento apropiados.



Morbilidad

Tasa de Incidencia de Dengue/Dengue Hemorrágico

Evalúa el riesgo de aparición de casos nuevos de Dengue (Clásico y Hemorrágico) (A90 y A91 de CIE-10) en la población residente en un determinado territorio y periodo. La definición de caso de dengue se encuentra en los protocolos de vigilancia epidemiológica de la DIGEPI.

Tasa de Incidencia de Dengue Clásico: Se obtiene al dividir el número de casos nuevos de Dengue Clásico (confirmados + probables) en un año determinado, entre el total de la población multiplicado por 100,000. Tasa de Incidencia de Dengue Hemorrágico: Se obtiene al dividir el número de casos nuevos de Dengue Hemorrágico (confirmados + probables) en un año determinado, entre el total de la población multiplicado por 100,000.

Estima el riesgo anual de ocurrencia de casos de Dengue.

La ocurrencia de Dengue está asociada a la picadura del mosquito Aedes aegypti infectado con el virus del Dengue (Grupo de los Flavirus) serotipos 1, 2, 3 o 4.

Tasas elevadas de incidencia de Dengue indican que las condiciones ambientales son propicias para su proliferación y que las acciones de prevención y control son insuficientes y/o inadecuadas.

Recursos

Número de profesionales de salud por habitante

Los recursos humanos son un factor esencial para producir servicios de salud. Su dimensionamiento y caracterización son importantes para la evaluación de la oferta de servicios de salud. Mediante este indicador y otros relacionados se mide la disponibilidad de recursos humanos.

Se determina al dividir el número de profesionales de la salud según categoría (médico, enfermera u otro) entre el total de la población de un territorio en un año, multiplicado por mil habitantes.

Evalua la capacidad de respuesta del sistema para la solución de los problemas de salud prevalentes.

Mide la capacidad instalada de recursos humanos para la recepción y atención de pacientes.

Brinda una idea de la equidad y eficiencia en la asignación y utilización de los recursos.

Este indicador está fuertemente influenciado por las condiciones socioeconómicas de la población y por las políticas públicas de salud.

Número de camas por habitante

Las camas no son solo el lecho del paciente hospitalizado, sino principalmente un elemento dinámico donde intervienen todos los recursos con que cuenta el hospital para atender sus pacientes. Su dimensionamiento y caracterización son importantes para la evaluación de la oferta del sector salud. Mediante este indicador se evalúa la disponibilidad de los recursos físicos.

Se determina al medir el número de camas hospitalarias en un año determinado entre el total de la población, multiplicado por 1,000.

Evaluar la capacidad de respuesta del sistema para la solución de los problemas de salud prevalentes.

Mide la capacidad instalada de recursos físicos para la recepción y atención de pacientes.

Brinda una idea de la equidad y eficiencia en la asignación y utilización de los recursos.

En general, este indicador está asociado al incremento de la capacidad adquisitiva de la población y a la demanda por servicios especializados.


2. Pautas para facilitar la identificación y evaluación de fuentes de información Una vez definidos los requerimientos de información, se procede a captar los datos que están disponibles en múltiples fuentes. Para esto siga las siguientes pautas: Listar todas las posibles fuentes de información donde se puedan encontrar datos referentes

al tema de análisis. Es importante distinguir que hay dos tipos de fuentes de información, las primarias y las secundarias. Se llama fuente de información primaria a aquella que fue diseñada y desarrollada específicamente para brindar la información deseada, mientras que la fuente secundaria es aquella que ya venía operando regularmente para cumplir múltiples funciones y de donde es posible conseguir el dato deseado, es decir no ha sido necesario diseñarlo y desarrollarlo para conseguir tales datos. Se debe tener presente que los datos requeridos no siempre se va a encontrar fuentes secundarias y será preciso recurrir a fuentes primarias.

Identificar los lugares donde se puede tener acceso a las fuentes de información

secundarias. Algunas de estas fuentes son de dominio nacional en instituciones que sólo cuentan con oficinas en Santo Domingo, otras tienen agencias en las provincias del interior del país. En el caso de fuentes primarias, proponer los mecanismos de recolección de datos.

Identificar la forma en que se puede tener acceso a las fuentes secundarias, que puede ser

solicitando informes o reportes (con datos consolidados), o también una copia de las bases de datos. A veces la fuente esta solo en tablas dentro de publicaciones.

Finalmente realizar una evaluación de la fuente de información, para lo cual se propone

aplicar una ficha como la contenida en la siguiente Tabla.


Características de evaluación de las fuentes de información.

CARACTERÍSTICAS

Institución responsable

Nombre:

Pertenece a sector público o privado:

Nivel de descentralización:

Funcionalidad

Objetivos de recolección y almacenamiento de datos:

Principales usuarios:

Mecanismos de demanda de datos:

Periodicidad

Periodicidad en recolección de datos:

Periodicidad en almacenamiento de datos:

Periodicidad en transmisión de datos:

Periodicidad en consolidación de datos:

Formatos de recolección

Número de variables:

Número de variables no categorizadas, no codificadas o abiertas:

Tipo de formato (impreso, hoja electrónica o formato virtual vía Web):

Flujos de información

Estaciones del flujo de información (local, provincial, nacional).

Modalidades de transferencia de información (formato físico, informe telefónico o radial,

transmisión vía correo electrónico o vía hoja electrónica o vía Web)

Existencia de una red (unidades físicas o de una intranet informática):


3. Técnicas de recolección de datos

Técnica de grupo nominal La técnica de grupo nominal (TGN) es un procedimiento de debate en grupo, que se considera útil cuando se desea obtener consenso de un grupo sobre un tema en el que la toma de decisiones puede guiarse con plena satisfacción, por las apreciaciones y opiniones de los diversos miembros del grupo. Ordinariamente, en el debate del grupo cada uno expresa su opinión seguido por una “votación”, un nuevo debate y otra ronda de debate, votación, etc. Se da por concluido el debate en grupo cuando los resultados de la última votación no son apreciablemente distintos de la votación inmediatamente anterior.

Entre las ventajas de TGN está que el proceso de debate está estrictamente separado del proceso de votación. De esta forma se despersonaliza el proceso y se proporciona a cada miembro un voto igual, independientemente de su habilidad oratoria. De esta forma los resultados son un reflejo del aporte de todos los miembros del grupo. La serie de debates y de votaciones anónimas ayuda a minimizar la posibilidad de que los resultados se inclinen hacia las opiniones de una o más de las personalidades dominantes. Un ejemplo de uso de la TGN puede ser ayudar a los gobernantes, proveedores de salud y actores sociales a definir en conjunto las prioridades sanitarias de un territorio específico.

Técnica Delphi La técnica Delphi y la TGN tienen el mismo objetivo, ambas se usan en situaciones en las que un grupo necesita llegar al consenso acerca de un asunto extremadamente cargado de valores. Sin embargo, en la técnica Delphi, los grupos no se reúnen (habitualmente) para el debate, se comunican mediante cuestionarios. Cada vez que circula un cuestionario, la gamma admisible de respuestas se reduce hacia el promedio de las respuestas en los cuestionarios anteriores. Dada la índole de la técnica hay tiempo abundante y los participantes pueden adquirir buenas aptitudes de comunicación por escrito.

Técnicas o sondeos de evaluación rápida En la investigación sobre servicios de salud es necesario obtener información rápida y de bajo costo, incluso si esto significa que se pierde algo de precisión en la información. Pueden utilizarse los procedimientos de evaluación rápida si los datos existentes no bastan para identificar y describir un problema de salud. Pueden utilizarse para obtener nueva información de forma fácil, rápida, de poco precio, pero inevitablemente de menor precisión que mediante el uso de una encuesta clásica,

Por ejemplo, si un equipo de salud desea que disminuya la mortalidad materna y neonatal de una comunidad en la que los datos de nacimientos y de muertes son inadecuados y los recursos y accesibilidad a la atención de salud son limitados, pueden obtenerse datos de línea de base mediante encuestas o sondeos de evaluación rápida. Estas encuestas son retrospectivas y dependen de la memoria de los informantes clave. Por ejemplo, lideresas de organizaciones sociales o profesionales de salud, pueden participar de una entrevista, a base de listas sencillas de verificación o cuestionarios simples para responder respecto acerca de acontecimientos tales


como muertes de niños y madres al nacer y/o brindar información sobre el uso de los servicios de salud.

Encuestas de Satisfacción del Usuario

Como se describe en la Parte II, los servicios de salud pueden constituir en si mismos, un determinante de la salud de las poblaciones, por lo que en muchos sistemas de salud existe un monitoreo permanente del funcionamiento de los servicios a partir de diversos indicadores, como tiempos de espera, colas para la atención, etc. Sin embargo el indicador más frecuentemente utilizado es la percepción de los usuarios externos respecto a la calidad de atención en los servicios ambulatorios y de hospitalización; que se expresa en el indicador de grado de satisfacción del usuario con el servicio.

Para la medición de la satisfacción del usuario existen varias herramientas disponibles, las cuales se encuentran a libre disponibilidad en las páginas web de los diferentes ministerios de salud de América Latina.

4. ANALISIS DE LA MORTALIDAD Y MORBILIDAD

4.1 .Listas de Agrupación de Causas de Mortalidad según la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10):

La CIE-10 es la clasificación de diagnóstico ordinaria internacional para fines epidemiológicos y de gestión sanitaria y uso clínico y se utiliza para recolectar información sobre salud en los niveles de atención primaria, secundaria y terciaria. En particular, se emplea en la clasificación de enfermedades, accidentes, razones de consulta médica y otros problemas de salud notificados a los diversos tipos de registros de salud y a los registros vitales. Además de facilitar el almacenamiento y la recuperación de información diagnóstica con finalidades clínicas, epidemiológicas y de calidad, los registros resultantes sirven de base para la compilación de las estadísticas nacionales de mortalidad y morbilidad por los Estados Miembros de la OMS. La CIE-10 proporciona, en fin, un marco conceptual para la clasificación de las enfermedades y ha sido traducida a más de 40 idiomas. La CIE ofrece listas cortas de clasificación de enfermedades, a partir de la agregación de varias categorías en un único grupo. La OPS recomienda el uso de la Lista 6/67 de la CIE-10, en las primeras etapas de todo análisis de mortalidad porque permite visualizar la importancia relativa de las causas de muerte y el peso de cada una con respecto a las otras. Además que permite la comparación de los perfiles de mortalidad entre provincias, y del país con otros países. Luego, puede procederse a la elaboración de tabulaciones especiales para fines analíticos en particular. La Lista corta de OPS 6/67 de la CIE-10 es una lista resumida que facilita la agrupación y análisis de la información, consta de los siguientes grupos de causas de mortalidad:

Enfermedades transmisibles.

Tumores.

Enfermedades del aparato circulatorio.

Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal.

Causas externas de traumatismos y envenenamientos.


Las demás enfermedades.

Lista de Agrupación de Causas de Mortalidad 6/67 - CIE-10. OMS/OPS

GRUPO CAUSA CODIGO CIE -10

1.00 ENFERMEDADES TRANSMISIBLES (A00-B99, G00-G03, J00-J22, P35.0)

1.01 Enfermedades infecciosas intestinales. A00 - A09

1.02 Tuberculosis, inclusive secuelas. A15 - A19, B90

1.03 Ciertas enfermedades transmitidas por vectores y rabia.

A20, A44, A68, A75 - A79, A82 - A84, A85.2, A90 - A91, A95, B50 - B57

1.04 Ciertas enfermedades prevenibles por vacuna.

A33 - A37, A80, B05, B06, B16, B17.0, B18.0, B26, B91, P35.0

1.05 Meningitis. A32.1, A39, A87, B00.3, B01.0, B02.1, B37.5, B38.4, G00 - G03

1.06 SEPTICEMIA A40 - A41

1.07 Infecciones con modo de transmisión predominantemente sexual. A50 - A64

1.08 Enfermedad por el VIH/SIDA. B20-B24

1.09 Infecciones respiratorias agudas. J00-J22

1.10

Otras enfermedades infecciosas y parasitarias

RESTO DE ( A00-B99) : A21 - A31, A32.0, A32.7 - A32.9, A38, A42 - A43, A46 - A49, A65 - A67, A69 - A74, A81, A85.0 - A85.1, A85.8, A86, A88-A89, A92 - A94, A96 - A99,

B00.0 - B00.2, B00.4 - B00.9, B01.1 - B01.9, B02.0, B02.2 - B02.9, B04, B07 - B15, B17.1 - B17.8, B18.1 - B19.9, B25, B27-B36,

B37.0 - B37.4, B37.6 - B37.9, B38.0 - B38.3, B38.7 - B38.9, B39 - B49, B58 - B89, B92 - B99

2.00 NEOPLASIAS (TUMORES) (C00-D48)

2.01 Tumor (T) Maligno del estomago C16

2.02 T. Maligno del colon. C18

2.03 T. Maligno de los órganos digestivos y del peritoneo, excluyendo estomago y colon. C15, C17, C19 - C21, C26, C48

2.04 T. Maligno hígado y vías biliares. C22-C24

2.05 T. Maligno del páncreas. C25



2.00 NEOPLASIAS (TUMORES) (C00-D48)

2.06 T. Maligno de la tráquea , bronquios y pulmón C33 - C34

2.07

T. Maligno de los órganos respiratorios e intra-torácicos, excepto tráquea, bronquios y pulmón. C30 - C32, C37 - C39

2.08 T. Maligno de la mama. C50

2.09 T. Maligno del útero. C53 - C55

2.10 Maligno de la próstata. C61

2.11 T. Maligno de otros órganos genitourinarios. C51 - C52, C56 - C57, C60, C62 - C68

2.12

T. Maligno del tejido linfático, de los órganos hematopoyéticos y de tejidos afines C81 - C96

2.13 Otros tumores malignos RESTO DE (C00-C97): C00 - C14, C40 - C47, C49, C58, C69 - C80, C97

2.14 Carcinoma-in-situ, T. Benignos y de comportamiento incierto o desconocido D00 - D48

3.00 ENFERMEDADES

DEL SISTEMA CIRCULATORIO

( I00-I99)

3.01 Fiebre reumática aguda y enfermedades cardiacas reumáticas crónicas.

I00 - I09

3.02 Enfermedades hipertensivas I10 - I15

3.03 Enfermedades isquémicas del corazón. I20 - I25

3.04

Enf. Cardiopulmonar, de la circulación pulmonar y otras formas de enfermedades del corazón.

I26 - I45, I47 - I49, I51

3.05 Paro cardiaco. I46

3.06 Insuficiencia cardiaca. I50

3.07 Enfermedades cerebrovasculares. I60 - I69

3.08 Aterosclerosis. I70

3.09 Otras de enfermedades del sistema circulatorio.

I71 - I99

4.00 CIERTAS AFECCIONES

ORIGINADA EN EL PERIODO

PERINATAL

(P00 - P29, P35.1 - P96)

4.01 Feto y recién nacido afectados por ciertas afecciones maternas.

P00, P04

4.02

Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumatismos del nacimiento

P01 - P03, P10 - P15

4.03 Retardo del crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer y gestación corta.

P05, P07

4.04 Trastornos respiratorios específicos del periodo perinatal.

P20 - P28



4.00 CIERTAS AFECCIONES

ORIGINADA EN EL PERIODO PERINATAL

(P00 - P29, P35.1 - P96)

4.05 Sepsis bacteriana del recién nacido. P36

4.06 Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido y kernicterus.

P55 - P57

4.07 Otras afecciones originadas en el periodo perinatal

P08, P29, P35.1 - P35.9, P37 - P54, P58 - P96

5.00 CAUSAS EXTERNAS

(V01 - Y89)

5.01 Accidentes de transporte terrestre, inclusive secuelas.

V01 - V89, Y85.0

5.02 Otros accidentes de transporte y los no especificados, inclusive secuelas.

V90 - V99, Y85.9

5.03 Caídas. W00 - W19

5.04 Accidentes causados por maquinas y por instrumentos cortantes o punzantes.

W24 - W31

5.05 Accidentes causados por disparo de armas de fuego.

W32 - W34

5.06 Ahogamiento y sumersión accidentales W65 - W74

5.07 Exposición al humo, fuego y llamas X00 - X09

5.08 Envenenamiento accidental por, y exposición a sustancias nocivas.

X40 - X49

5.09 Complicaciones de la atención medica y quirúrgica, inclusive secuelas. Y40 - Y84, Y88

5.10 Otros accidentes, inclusive secuelas.

W20 - W23, W35 - W64, W75 - W99, X10 - X39, X50 - X59, Y86, Y89.9

5.11 Lesiones auto infligidas intencionalmente (suicidios), inclusive secuelas.

X60 - X84, Y87.0

5.12 Agresiones (homicidios), inclusive secuelas X85 - Y09, Y87.1

5.13 Intervención legal y operaciones de guerra, inclusive secuelas. Y35 - Y36, Y89.0 - Y89.1

5.14 Eventos de intención no determinada, inclusive secuelas. Y10 - Y34, Y87.2

6.00 TODAS LAS DEMAS CAUSAS

( D50-D89, E00-E90, F00-F99, G04-G98, H00-H95, J30-J98, K00-K92, L00-L98, M00-M98,

N00-N99, O00-O99, Q00-Q99)

6.01 Diabetes mellitus. E10 - E14

6.02 Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales. E40 - E64, D50 - D53

6.03 Trastornos mentales y del comportamiento F00 - F99



6.00 TODAS LAS DEMAS CAUSAS

( D50-D89, E00-E90, F00-F99, G04-G98, H00-H95, J30-J98, K00-K92, L00-L98, M00-M98,

6.04 Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis G04 - G98

6.05 Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores. J40 - J47

6.06 Otras enfermedades de las vías respiratorias superiores. J30 - J39

6.07 Enfermedades pulmón debidas a gentes externos. J60 - J70

6.08 Otras enfermedades respiratorias. J80 - J98

6.09 Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y obstrucción intestinal. K35 - K46, K56

6.10 Ciertas enfermedades crónicas del hígado y cirrosis. K70, K73, K74, K76

6.11 Resto de enfermedades del sistema digestivo.

RESTO DE (K00 - K93) : K00 - K31, K50 - K55, K57 - K66, K71, K72, K75, K80 - K92

6.12 Enfermedades del sistema urinario. N00 - N39

6.13 Hiperplasia de la próstata. N40

6.14 Embarazo, parto y puerperio. O00 - O99

6.15

Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas.

Q00 - Q99

6.16

Residuo

RESTO DE ( A00 - Q99) : D55 - D89, E00 - E07, E15 - E34, E65 - E89, H00 - H95, L00 - L98, M00 - M99, N41 - N99

SINTOMAS, SIGNOS Y

AFECCIONES MAL DEFINIDAS (R00 - R99)


4.2. Pautas sobre Estandarización de Tasas

Dos Tasas Brutas de Mortalidad (TBM) no se pueden comparar, porque las TBM están afectadas por la composición de la población por edad, así como también puede variar de acuerdo a la composición por sexo, al nivel de educación, al tipo de educación, al estado conyugal y a la distribución urbano-rural. La edad es una variable que afecta significativamente la determinación de los valores de la Tasa Bruta de Mortalidad. Por ejemplo si queremos comparar las TBM de dos poblaciones, una integrada por una alta proporción de personas adultas y la otra, en la cual predominan los niños y jóvenes, encontraremos que la primera tiene mayor TBM; esto sucede así porque en el primer caso la probabilidad de morir es más alta precisamente en viejos. En cambio en el segundo caso las probabilidades de morir son menores en niños y jóvenes y ello determina que la TBM sea menor. Esto significa que la composición de la edad está determinando los valores de la TBM.

Por lo tanto, cuando se quieran comparar niveles de mortalidad, usando como indicador a la TBM, se debe realizar un ajuste o estandarizar las TBM por edad para eliminar el efecto perturbador que tiene la edad entre sus valores. El objetivo de la estandarización de las TBM es permitir la comparación de estas Tasas de poblaciones con pirámides poblacionales diferentes. A continuación se presentan dos Métodos para Estandarizar o Ajustar las TBM a la edad:

Método Directo de Estandarización de Tasas.

Para la utilización de este método es necesario tener:

Las tasas específicas de Mortalidad de los subgrupos y el número total de sujetos de la población en estudio por grupos de edades. La distribución de los grupos de edad generalmente son (0-4, 5-9,....65+) o intervalos de 10 años o se puede utilizar la información que esté disponible.

Población de referencia o estándar al momento de elegir una población estándar se debe tener en cuenta que población se quiere comparar. Si se quiere comparar un país entero a nivel internacional se podría comparar con la Población Estándar Internacional, sin embargo esta Población Estándar presenta la pirámide poblacional de países desarrollados. Si se quiere realizar una comparación de dos poblaciones dentro un país se puede utilizar como Población de Referencia a la población nacional o regional del censo más reciente. O también se puede utilizar una de ellas o la suma de ambas.

Método: Se selecciona la estructura por edad de una población que se elige como estándar. Se multiplica cada una de las Tasas de Mortalidad Específicas por Edad (TMEE) de la

población observada por la población de cada grupo de edad de la población estándar para obtener los muertos o defunciones esperadas o estandarizadas.

Se suman todas las defunciones esperadas o estandarizadas para obtener el total de defunciones.

El total de defunciones esperadas se divide entre el total de la población estándar


La Fórmula es:

Tasa Bruta de Mortalidad Estandarizada (TBMS): P

TMEExPx * * 1000

Donde:

Px = Es el número de personas por cada grupo de edad x en la población estándar.

TMEEx = Son las Tasas de Mortalidad Específica para cada grupo de edad x observadas en la

población en estudio.

P = Es la población total estándar.

Razón Estandarizada de Tasas: Es la relación de dos tasas estandarizadas de dos poblaciones diferentes y sirve para comparar cual de las dos tasas es mayor o menor y en que magnitud.

Ejemplo

Si desea comparar las tasas brutas de mortalidad (TBM) de dos poblaciones A y B con pirámides poblacionales diferentes: TBM A = 2.11 por mil TBM B = 1.76 por mil Es necesario tener: Las tasas especificas de mortalidad por grupo de edad de la población A y B y el número de

personas por cada grupo de edad de ambas poblaciones (Tabla 1). Una población tipo o estándar o de referencia: para este ejemplo la población de referencia

será la suma de las dos poblaciones A + B. Método:

En primer lugar seleccione la estructura por edad de una población estándar que para nuestro ejemplo será la suma de ambas poblaciones.

Paso seguido aplique las tasas de mortalidad de cada grupo de edad (TMEE de A y de

B) en la población estándar y halle el número de fallecidos esperados en ambas poblaciones A y B (Ver Tabla 2).

Luego sume el número de fallecidos esperados en A y B y divida por el total de la

población estándar. (Ver Tabla 2).


Tabla N°1

Edad Población A N° Muertos TMEE A

0-15 1000 3 3 por 1000

15-65 5000 10 2 por 1000

>65 3000 6 2 por 1000

Total 9000 19 19/9000=2.11por 1000

Edad Población B N° Muertos TMEE B

0-15 2000 4 2 por mil

15-65 4000 12 3 por mil

>65 7000 7 1 por mil

Total 13000 23 23/13000=1.76 por mil

Tabla N°2

Edad Población

A + B

Px

TMEE de

Población A

Muertos

Esperados

A

TMEE de

Población B

Muertos

Esperados

B

0-15 3000 0.003 9 0.002 6

15-45 9000 0.002 18 0.003 27

> 65 10000 0.002 20 0.001 10

Total 20000 47 43

Utilizando la fórmula

TBMS A = P

TMEExAPx * =

22000

02.0*10000002.0*9000003.0*3000 = 2.13 x 1000

TBMSB = P

TMEExBPx * =

22000

02.0*10000003.0*9000002.0*3000 =1.90 x 1000


Si se analiza las TBM de A y B y las Tasas de Mortalidad Estandarizadas se observa lo siguiente:

Tasa Bruta de Mortalidad Tasa Bruta de Mortalidad Estandarizada

TBM A = 2.11 por mil TBMS A = 2.13 por mil

TBM B = 1.76 por mil TBMS B = 1.90 por mil

Después de obtener las Tasas Brutas de Mortalidad Ajustadas a la Edad, recién se puede compararlas mediante la Razón Estandarizada de Tasas: Razón de Estandarizada de Tasas = TBMS A / TBMS B = 2.13 / 1.90 =1.12 a favor de población A., por lo tanto se concluye que la población A tiene un 12 % más de mortalidad que B.

Método Indirecto de Estandarización de Tasas:

Este método se utiliza cuando se desconocen las tasas de mortalidad específicas para cada

grupo de edad en cada población o cuando éstas son muy variables. Solo se dispone del número

total de defunciones. Pero es necesario conocer las tasas específicas de mortalidad para cada

grupo de edad de la población de referencia o estándar (TMEE estándar).

Método:

Se seleccionan las Tasas de Mortalidad Específicas por Edad (TMEE estándar) de una

población estándar.

Se multiplican cada una de las TMEE estándar por la población en la edad correspondiente,

para obtener el número de defunciones o muertos esperados.

Se suman las muertes esperadas para obtener el total de muertes esperadas.

Se dividen el total de las muertes observadas entre las muertes esperadas y se obtiene la

razón estándar de mortalidad (REM). Este valor mide la relación entre las muertes

observadas y las muertes esperadas que teóricamente tendría la población si tuviera las

Tasas de Mortalidad Específicas para la Edad de la población estándar.

Se multiplica la razón estándar de mortalidad (REM) por la TBM de la población estándar.

Para obtener la Tasa estandarizada de Mortalidad por el método indirecto.


La fórmula es:

TBM I = REM x TBM de la población estándar.

Donde:

TBM I = Tasa Bruta de Mortalidad Estandarizada por el Método Indirecto.

REM = Razón estándar de mortalidad = Muertos observados/ Muertos esperados.

TBM de la población estándar = es la Tasa Bruta de Mortalidad de la población estándar.

Ejemplo

Solo se cuenta con el total de muertos observados de las poblaciones A y B, que son 19 y 23 respectivamente, y además se tiene las Tasas de Mortalidad Específicas para la Edad de la población estándar TMEE estándar (que para este ejemplo son las TMEE de la población A).

Una vez que se selecciona las TMEE estándar por grupos de edad. Se multiplica la TMEE estándar por la población de cada grupo de edad tanto para la

Población A como para la Población B, para obtener el número de muertos esperados. Luego se suma las muertes esperadas para obtener el total de muertes esperadas para cada Población A y B.

El siguiente paso es calcular la REM (Razón Estándar de Mortalidad), el cual se obtiene al

dividir el número de muertes observadas y las muertes esperadas. El REM para la población A será =19/19 y el REM B = 23/28.

Tabla N°3

Edad Población A Muertos Observados A TMEE Estándar Muertos Esperados A

0-15 1000 3 x mil 3

15-45 5000 2 x mil 10

> 65 3000 2 x mil 6

Total 9000 19 19

Población B Muertos Observados B TMEE Estándar Muertos Esperados B

2000 3 x mil 6

4000 2 x mil 8

> 65 7000 2 x mil 14

Total 23 28


El último paso para calcular la Tasa Bruta de Mortalidad Estandarizada por este método es multiplicar la REM por la Tasa Bruta de Mortalidad de la población estándar. Por tanto tenemos:

REM en A = Nº Muertos observados /esperados = 19/19 = 1

REM en B = Nº Muertos observado / esperado = 23/28 = 0.82 Aplicando la fórmula: TBM I = REM * TBM de la población estándar;

TBM I A = REM en A * TBM A = 1 * 2.11 por mil = 2.11 por mil.

TBM I B = REM en B * TBM B = 0.82 * 2.11 por mil = 1.73 por mil. Observe las Tasas de Mortalidad Estandarizadas:

Tasa Bruta de Mortalidad Tasa Bruta de Mortalidad Estandarizada

por método indirecto

TBM A = 2.11 por mil TBM I A = 2.11 por mil

TBM B = 1.76 por mil TBM I B = 1.73 por mil

4.3. Listas de Agrupación de Causas de Morbilidad según la CIE-10: Para el análisis de morbilidad se propone utilizar la lista 6/63 recomendada por el Ministerio de Salud del Perú. Esta lista contempla los mismos 6 grupos generales de la 6/67 pero con 63 grupos específicos. Los grupos de análisis son:

Enfermedades infecciosas y parasitarias.

Tumores.


Complicaciones del embarazo, parto y puerperio.

Traumatismos y envenenamientos.



Lista corta 6/63 para la tabulación de datos de morbilidad (CIE-10).


Enfermedades infecciosas y parasitarias

Enfermedades infecciosas intestinales A00-A09

Tuberculosis A15-A19

Otras enfermedades bacterianas A20-A49 y A65- A79

Infecciones de Transmisión Sexual A50-AA64

Fiebres Virales transmitidas por artrópodos y otras A90-A99

Enfermedad por el VIH (SIDA B20-B24

Otras enfermedades virales A80-A89, B00-B19 y B25-B34

Enfermedades debidas a protozoarios B50-B64

Infecciones de vías respiratorias agudas J00-J06 y J20-J22

Neumonía e Influenza J12-J18

Otras enfermedades infecciosas y parasitarias y secuelas de las enfermedades infecciosas y parasitarias.

B35-B49, B65-B99

Neoplasias (Tumores).

Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe.

C00-C14

Tumores malignos de los órganos digestivos. C15-C26

Tumores malignos de los órganos respiratorios e intratorácicos.

C30- C39

Tumores malignos de los huesos, del tejido conjuntivo de la piel y de la Mama.

C40-C50

Tumores malignos de los órganos genitourinarios. C51-C68

Tumores malignos del sistema nervioso y glándulas endocrinas.

C69- C75

Tumores malignos de otros sitios, de sitios mal definidos y de los no Especificados.

C76-C80

Tumores malignos del tejido linfático y de los órganos hematopoyéticos y tejidos afines.

C81-C96

Tumores benignos D10-D36

Carcinoma in situ D00-D09

Tumores de comportamiento desconocido D37-D48


Fiebre reumática aguda y enfermedades cardíacas reumáticas crónicas.

I00-I09

Enfermedades hipertensivas I10-I15

Enfermedades isquémicas del corazón I20-I25

Enfermedades de la circulación pulmonar y Otras formas de enfermedad del corazón

I26- I52

Enfermedades cerebrovasculares I60-I69

Las demás enfermedades del sistema circulatorio I70-I99



Complicaciones del embarazo, parto y puerperio.

Embarazo terminado en aborto O00-O08

Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio y otros trastornos relacionados con el embarazo

O10-O29

Atención materna relacionada con el feto y complicaciones del trabajo de parto y del parto

O30-O75

Complicaciones relacionadas con el puerperio 085-092

Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte O95-O99

Traumatismos y Envenenamientos.

Traumatismos de cabeza y cuello S00-S19

Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis

S20-S39

Traumatismos de los miembros superiores. S40-S69

Traumatismos de los miembros inferiores S70-S99

Traumatismos que afectan múltiples

T00-T14

Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural regiones del cuerpo y partes no especificadas

T15-T19

Quemaduras y corrosiones T20-T32

Envenenamiento y efectos tóxicos T36-T65

Complicaciones de la atención médica y quirúrgica T80-T88

Otras lesiones, complicaciones precoces de los traumatismos T33-T35, T66-T79

Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuencias de causas externas

T90-T98


Otras enfermedades de las vías respiratorias superiores J30-J39

Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores j40-J49

Enfermedades de la cavidad bucal de las glándulas salivales y de los maxilares

K00-K14

Enfermedades del aparato digestivo K20-K93

Enfermedades del aparato urinario N00-N39-N99

Enfermedades de los órganos genitales masculinos N40-N51

Enfermedades de los órganos genitales femenino N60-N98

Enfermedades del sistema nervioso G00-G99

Trastornos del ojo y sus anexos H00-H59

Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides H60-H95

Enfermedades de la sangre de los órganos hematopoyéticos y de la inmunidad

D50-D89

Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo M00-M99

Trastornos mentales y del comportamiento F00-F99

Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal P00-P96

Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas E00-E35, E70-E90

Deficiencias de la nutrición E40-E68

Anomalías congénitas Q00-Q99

Afecciones dentales y periodontales K00-K08

Residuo. Fuente: Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud del Perú.


4.4. Técnica de Pareto La técnica de Pareto puede ser utilizada para el análisis de la morbi-mortalidad. Esta técnica postula que alrededor del 80% de motivos de consulta está dado por alrededor del 20% de causas (conocida como regla del 80-20 o principio de Pareto). Para aplicar la técnica de Pareto se lista en orden decreciente las enfermedades reportadas de la consulta externa o de la hospitalización indicando la frecuencia absoluta (número de casos), la relativa (porcentaje del total) y la acumulada (suma de porcentajes anteriores). Observando el porcentaje acumulado se puede seleccionar rápidamente cuáles son los problemas de salud que abarcan el 80% de los casos totales. A continuación se describe cómo se puede elaborar el diagrama de Pareto en Excel: Un diagrama de Pareto está formado por un gráfico de barras y un gráfico de línea. Los

valores individuales se representan por las barras y el total acumulado es representado por la línea.

El eje vertical es la frecuencia con la que ocurren los valores individuales y el eje vertical derecho es el porcentaje acumulado.

Para crear un diagrama de Pareto prepare los datos.


Posteriormente inserte una gráfica de columnas seleccionando toda la tabla de datos.

Ahora debe convertir el gráfico del porcentaje acumulado en un gráfico de línea. Si no estás

seguro de cómo hacer este cambio consulta el artículo Gráficos combinados.

Ahora agregue el eje secundario. Para ello se selecciona la gráfica de línea y en las opciones de Formato se elige trazar el eje secundario. Para mayor detalle sobre cómo hacer este cambio consulta el artículo Eje secundario de un gráfico.

http://exceltotal.com/graficos-combinados-en-excel/

http://exceltotal.com/eje-secundario-de-un-grafico/


Ahora que tiene un diagrama de Pareto básico puede terminar dándole algún formato especial y

de manera opcional agregar una línea que muestre una constante del 80% como la siguiente

imagen:


5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS

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