Guia Medica Hantavirus

7/25/2019 Guia Medica Hantavirus

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enfermedades infecciosas

hantavirusDiagnstico de Hantavirus

GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD


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AutoridadesPresidenta de la Nacin

Ing. Mauricio MACRI

Ministro de SaludDr. Jorge LEMUSSecretario de Promocin, Programas Sanitarios y Salud Comunitaria

Dr. Nstor PEREZ BALIOSubsecretaria de Prevencin y Control de Riesgos

Dra. Marina KOSACOFFDirector Nacional de Prevencin de Enfermedades y Riesgos

Dr. Jorge SAN JUAN

ColaboradoresSociedad Argentina de Infectologa

Sociedad Argentina de Pediatra

Sociedad Argentina de Medicina

Hospital Muiz

Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas (INEVH) Dr. Julio I. Maiztegui

Equipo Tcnico del Ministerio de Salud de la Nacin

EdicinDra Mabel Moral

Agradecemos a todos los que participaron con sus aportes en la realizacin de esta gua:

Dra. Noem Pini, Dr. Jorge San Juan, Dra. Mabel Nogueras, Dr Alberto Gentile, Dra. Claudia Lopez,

Dr. Alfredo Seijo, Dra. Elizabeth Bogdanowicz, Lic. Julin Antman, Lic. Carlos Giovacchini, Dra. Laura

Bass, Dra. Mabel Moral, Dra. Natalia Casas.

enfermedades infecciosas| hantavirusGUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

Pg 3. Informacin para el equipo de salud

Pg 23. Recomendaciones para la organizacin de las actividades en elEquipo de Salud

Pg 29. Informacin para la poblacin

Pg 35. Anexos


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Gua para el equipo de salud Nro. 10ISSN 1852-1819

Direccin de Epidemiologa - Ministerio de Salud de la NacinAv. 9 de Julio 1925 (C1073ABA), Cdad. Autnoma de Bs. As., Repblica ArgentinaTelfono: (54-11) 4379-9000 / Web: www.msal.gob.ar

Impresin: Enero/2012

Suscripcin gratuita


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INFORMACINPARA EL EQUIPO DESALUD

1. Introduccin

2. Manifestaciones Clnicas

3. Cundo sospechar una infeccin por hantavirus?

4. Cmo confirmar una infeccin por hantavirus?

5. Cmo notificar el caso de infeccin por

hantavirus?6. Cmo se trata el paciente con sndrome

cardiopulmonar por hantavirus?

7. Traslado

8. Flujograma de manejo de casos sospechosos de

hantavirus

9. Diagnstico Diferencial

10. Qu hacer si se confirma?

11. Prevencin de la infeccin por hantavirus en la

familia y la comunidad

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Informacin para el equipo de salud


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1. Introduccin

Los cambios sociales, econmicos, demogrficos y ambientales sumados al potencial cambioy capacidad de adaptacin de los microorganismos han determinado la emergencia de ciertasenfermedades.

As es como la competencia inter-especfica, los cambios climticos, los predadores, la inter-vencin del hombre en talas o desmontes y la introduccin de especies exticas o cambios enla agricultura y urbanizacin, podran alterar la dinmica poblacional de los roedores silvestresque actan como reservorios, favoreciendo el aumento del nmero de los mismos y comoconsecuencia, la emergencia de las infecciones por hantavirus en humanos.

Las infecciones por hanta virus representan una zoonosis emergente1, trasmitida al hombrepor roedores infectados por dichos virus. Los reservorios naturales de la infeccin son ciertosroedores silvestres, que presentan una infeccin crnica asintomtica con viremia persistente yeliminan el virus a travs de la orina, saliva y excretas.

Los hantavirus son virus ARN que pertenecen a la familia Bunyaviridae. Esta familia incluye agen-tes causales de dos graves enfermedades humanas, la Fiebre Hemorrgica con Sndrome Renalen Asia y Europa y el Sndrome Cardiopulmonar por Hantavirus en Amrica.

Si bien estos virus tienen distribucin mundial y en Asia se reconocan desde principio del sigloXX, las enfermedades causadas por este grupo de virus recin fueron conocidas por los mdi-cos de occidente durante la dcada del 50, en la guerra de Corea.

Los reservorios de los hantavirus son aquellos roedores de la familia Muridae, subfamilia

Sigmodontinae, como el Oligoryzomys longicaudatus, el Oligoryzomys chacoensisy Oligoryzomysflavescens entre otros, que habitan entornos rurales; sus madrigueras pueden hallarse entre ar-bustos, rboles, grietas o huecos que encuentren en troncos o debajo de ellos u otros objetos,aunque tambin pueden construir sus nidales en el suelo.

En Amrica se reconocen ms de 20 genotipos, cada uno asociado a un reservorio especfico.Entre estos se encuentran: el virus Sin Nombre en Amrica de Norte; el virus Laguna Negraen Paraguay y Bolivia; el virus Juquitiba en Brasil, el virus Andes en Argentina y Chile y el virusChoclo en Panam.En Argentina circulan al menos 10 genotipos diferentes, y 8 de ellos han sido asociados al sn-drome cardiopulmonar por hantavirus: virus Andes; Lechiguanas, HU39694, Central Plata; Orn,Laguna Negra, Bermejo y Juquitiba. Adems se presentan 2 genotipos en roedores no asocia-dos con enfermedad en humanos: Maciel y Pergamino.Se han reportado casos de sndrome cardiopulmonar por hantavirus en nueve pases de Centro

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1 Las enfermedades emergentes son aquellas cuya incidencia ha aumentado en los seres humanos en las ltimas

dcadas.


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y Sudamrica: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Panam, Paraguay, Per, Uruguay y Venezuela, y enNorteamrica: Estados Unidos, Canad y Mxico. En la Repblica Argentina se conocen casosde esta enfermedad desde mediados de la dcada del 80.Si bien las infecciones por hantavirus tienen una baja incidencia, son de importancia para lasalud pblica por su mortalidad,por el riesgo de la presentacin de brotes y por el hecho deque no existe un tratamiento especfico, por lo que es imprescindible adoptar ciertas medidasde prevencin en las reas donde viven roedores.

Epidemiologa

Todas las personas sin infeccin previa son susceptibles. Si bien se desconoce la proteccin yduracin de la inmunidad conferida por la infeccin previa, no se han identificado reinfeccio-nes.

Las infecciones por hantavirus afectan con mayor frecuencia al sexo masculino, y a personas j-venes. Adems, dado que tiene un reservorio silvestre propio de las areas rurales, la poblacinque habita en estas zonas es la ms afectada. Sin embargo, en ciertas zonas como el corredorBs As- La Plata el carcter rural no es el habitual, habindose observado hbitos periurbanos ydomiciliarios en poblaciones de roedores.Diversos estudios de seroprevalencia en humanos realizados en nuestro pas, mostraron unamplio rango segn las regiones estudiadas, abarcando desde un 0.5% en las provincias del surhasta un 6% en Salta.La transmisin al humano generalmente ocurre al introducirse en el hbitat de los roedores

en zonas suburbanas y ambientes rurales, principalmente en los peri-domicilios y durante eldesarrollo de actividades laborales, recreativas, o en lugares cerrados como galpones o dep-sitos infestados por roedores. La infeccin dentro del domicilio puede ocurrir por invasin deroedores silvestres en busca de alimento o refugio.

Se considera que presentan mayor riesgo de exposicin para contraer el sndrome cardiopul-monar por hantavirus los siguientes grupos de poblacin:

Pobladores rurales, camioneros o transportistas, guardafaunas, guardaparques, gendar-mes, polica, trabajadores de vialidad, trabajadores municipales, recolectores de residuos,de sectores rurales donde habita el reservorio. Turistas, acampantes, pescadores, etc. que ocupan cabaas que han permanecido cerra -das o refugios naturales en reas con evidencia de roedores. Convivientes, familiares directos de la persona enferma, agentes de salud, vinculados a la

atencin de estos pacientes que no hayan tomado medidas de aislamiento respiratorio yadecuada proteccin.2

Distribucin

En nuestro pas la reas endmicas incluyen la zona Noroeste de clima subtropical, que incluye

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2 Este tipo de transmisin por contagio interhumano solo se ha demostrado para la infeccin por virus Andes.

Padula P, Edelstein A, Miguel SDL, et al. Brote epidmico del sndrome pulmonar por hantavirus en la Argentina.

Evidencia molecular de la transmisin persona a persona del virus Andes. Medicina (Buenos Aires) 1998.


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las provincias de Salta y Jujuy y el oeste de Formosa; la zona Central o Pampeana que incluye laCiudad de Buenos Aires, y las Provincias de Buenos Aires, Santa Fe y Entre Ros; la zona Nordeste:Misiones, Corrientes y este de Formosa y la zona Suroeste (Andina) integrada por las provinciasde Neuqun, Ro Negro, Chubut y Santa Cruz.

Forma de transmisin

Los hantavirus se transmiten fundamentalmente por inhalacin de aerosoles cargados de par-tculas virales provenientes de las heces, orina y saliva de roedores infectados.Otras posibles vas de transmisin son a travs del contacto con excrementos o secreciones deratones infectados con las mucosas conjuntival, nasal o bucal, o por la mordedura del roedorinfectado.

Tambin existen evidencias epidemiolgicas y virolgicas de transmisin persona a persona en

relacin al virus Andes en el sur de Argentina, y por ello, las secreciones y otros fluidos huma-nos deben considerarse potencialmente peligrosos en los casos de atencin a pacientes coninfeccin por hantavirus.Entre pacientes con Fiebre Hemorrgica con Sndrome Renal tambin se ha demostrado latransmisin por alimentos o agua contaminada.3No hay evidencia de transmisin por medio de perros y gatos ni se ha demostrado transmisinpor artrpodos.

2. Manifestaciones clnicas

El sndrome cardiopulmonar por hantavirus puede presentarse como un cuadro leve con unsndrome febril inespecfico o llegar hasta la manifestacin ms grave con insuficiencia respira-toria grave y shock cardiognico.

En base a la experiencia de nuestro pas, se pueden considerar las siguientes formas de pre-sentacin:

Forma febril indiferenciada

Formas con compromiso abdominal, renal, hemorrgico o neurolgico

SCPH:

a) injuria pulmonar moderada sin compromiso hemodinmico,b) injuria cardiopulmonar severa con compromiso hemodinmico pero buena res-puesta al tratamientoc) injuria pulmonar severa con shock refractario.

Si bien es difcil de precisar, el perodo de incubacinfluctuara entre 7 a 45 das. En algunoscasos, la informacin disponible ha permitido una mejor estimacin, acotando este perodo aun lapso de entre 9 y 24 das, establecindose por convencin en 30 das.

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3 Mesi S, Almedin H. Investigation of modes of hantavirus infection transmission from rodents to humans

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19145808


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El cuadro clnico del sndrome cardiopulmonar por hantavirusse puede dividir en cuatrofases (prodrmica o febril, cardiopulmonar, diurtica y de convalecencia) en contraste con lascinco fases clsicamente descriptas para la Fiebre Hemorrgica con Sndrome Renal.

Luego del perodo de incubacin aparece la fase prodrmica. Esta fase se extiende entre 3 a 5das (rango de 1 a 12 das). Se caracteriza por el inicio brusco de fiebre superior a 38,5, astenia,escalofros y mialgias generalizadas que puede acompaarse de un cuadro compatible conabdomen agudo; con menor frecuencia se observan sntomas gastrointestinales como nuseascon o sin vmitos. Otros sntomas de inicio pueden ser cefaleas, mareos artralgias, dolor torci-co, sudoracin, petequias.

En los nios lafiebre tiende a ser constante y elevada; tambin el dolor abdominal puede suge-

rir un cuadro de abdomen agudo y las mialgias se localizan principalmente en extremidadesinferiores.

Los sntomas respiratorios superiores estn frecuentemente ausentesen esta etapa loque es de valor para diferenciarlo de cuadros respiratorios causados por virus de Influenza,Parainfluenza, Adenovirus, y Sincicial Respiratorio.

En este perodo, el reconocimiento precoz de los casos es dificultoso, ya que es indistinguibledel comienzo de otras infecciones producidas por virus y bacterias.

Si bien el examen fsico, laboratorio y Rx de trax pueden ser normales, el hemogramaes elexamen ms til en el estudio de en la fase prodrmica ya que podra evidenciar ciertos datoscaractersticos como:

- Presencia de inmunoblastos (linfocitos atpicos): generalmente superan el 10% del re-cuento de linfocitos, aunque pueden llegar a ser mayores al 45%.- Trombocitopenia- Leucocitosis (> 12.000) con desviacin a la izquierda. Puede presentarse una reaccinleucemoide.- VSGnormal o ligeramente aumentada (importante en el diagnstico diferencial con lep-tospirosis)

Con relacin a la Radiografa de Trax, generalmente se mantiene normal durante el periodoprodrmico. Los hallazgos iniciales, son bastante inespecficos(infiltrados intersticiales).

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En la fase prodrmica, generalmente no hay sntomas respiratorios altos como catarro

nasal o tos.

La radiografa de trax al inicio del sndrome pulmonar por hantavirus puede ser nor-

mal o presentar infiltrados intersticiales.

Por lo que si existe sospecha epidemiolgica y clnica, una radiografa de trax normal

no debe descartar una infeccin por hantavirus y debe repetirse dentro de las 4 horas.


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Al final de esta fase prodrmica y anunciando el comienzo de la fase cardiopulmonar, aparecentos no productiva, taquipnea y disnea y pueden constatarse rales en la auscultacin pulmonar.

Fase cardiopulmonar: se caracteriza por la presentacin de shock y edema pulmonar quepuede progresar rpidamente (entre 4 a 24 horas), con el consecuente distrs respiratorio. Fi-siopatolgicamente en esta etapa la respuesta del husped es muy importante: las citoquinasy otros mediadores actan sobre el endotelio vascular de la membrana alveolo-capilar y enel miocardio con aumento del edema intersticial miocrdico y menor dimetro de miocitoscon miocitolisis, desencadenando el aumento de la permeabilidad vascular, que se traducepor extravasacin de plasma e hipovolemia con hemoconcentracin. La hipovolemia y la fallacardaca pueden derivar en un shock con falla multiorgnica seguida de muerte.

La fase cardiopulmonar comienza con tos progresiva, inicialmente irritativa y luego producti-va, disnea y signos de inestabilidad hemodinmica.

Al examen fsico el paciente presenta taquipnea, taquicardia, fiebre e hipotensin.

El cuadro puede evolucionar a un shock con hipotensin y oliguria. Se presenta hipoxemiaprogresiva, con saturacin de oxgeno inferior al 90%. En forma secundaria a la extravasacin delquidos, aparecen signos de hipovolemia, hipotensin arterial y depresin grave del miocardio.Puede observarse adems acidosis metablica, manifestaciones hemorrgicas, compromiso re-nal con aumento de la creatinina y proteinuria leve a moderada y manifestaciones neurolgicas.La coagulacin intravascular diseminada y la insuficiencia renal franca son infrecuentes.

Una vez instalada la fase cardiopulmonar, la enfermedad evoluciona rpidamente y puede lle-var a la muerte en 24- 48 horas.

La hipoxia y/o el compromiso circulatorio son la causa inmediata de muerte.

Alteraciones de laboratorio en la fase cardiopulmonar

- Plaquetopenia- Hemoconcentracin- Recuento de leucocitos normal o con franca leucocitosis (recuento de leucocitos > 25.000/mm3),con porcentajes incrementados de granulocitos inmaduros y linfocitos atpicos en el extendido

de sangre perifrica.- Hipoprotrombinemia-Aumento del KPTT-Aumento de la creatinina

El sndrome cardio-pulmonar por hantavirus se corresponde clnicamente con un Sn-

drome de Distres Respiratorio del Adulto: una lesin propia de los pulmones que se

establece en forma aguda con infiltrados pulmonares difusos y bilaterales, con una

grave afectacin del intercambio gaseoso y la mecnica pulmonar, acompaada de

una tpica miocarditis que se manifiesta con depresin miocrdica y shock.


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-Aumento de la LDH- Aumento de la CPK

- Aumento de enzimas hepticas

- Hiponatremia

- Aumento de la amilasemia

- Acidosis metablica

Radiologa

Inicialmente la radiografa de trax muestra signos de edema intersticial bilateral leve a mode-rado, expresin del edema pulmonar no cardiognico, con conservacin de la forma y tamao

de la silueta cardaca. Este infiltrado luego progresa, producindose edema alveolar y en algu-nos casos se produce derrame pleural.

La estabilizacin hemodinmica y respiratoria ocurre durante las primeras 48 horas de trata-miento, seguida de una rpida mejora del edema pulmonar y de los parmetros de laboratorio.La radiografa de trax se normaliza en la gran mayora de los casos al cabo de 3 a 4 das, peropuede tardar hasta 10 das o ms.Luego de la estabilizacin hemodinmica y respiratoria, sigue la fase diurticacaracterizadapor una rpida reabsorcin del edema pulmonar, eliminacin rpida del lquido, resolucin de

la fiebre y del shock. La diuresis espontnea es un signo temprano de este proceso.

La ltima fase de convalecenciapuede durar hasta 2 meses. Si bien los pacientes suelen recu-perarse completamente, pueden existir trastornos visuales, hipoacusia sensorio-neural, bradip-siquia, debilidad muscular extrema y persistencia de la miocarditis.

La funcin respiratoria de los pacientes que presentan SCPH se reconstituye en forma com-pleta, a diferencia de lo que ocurre en los nios afectados por otros virus respiratorios comoel VSR o adenovirus donde se objetivan secuelas respiratorias muy graves con desarrollo debronquiolitis obliterante.

El diagnstico oportuno, la hospitalizacin en unidades de Cuidados Intensivos y el apoyo ven-tilatorio y hemodinmico, han disminuido la letalidad inicialmente reportada del 60-70% a un30- 40% en los ltimos aos. Laletalidaden Argentina flucta en las diferentes provincias enun rango amplio, con un promedio para el total pas de alrededor del 20%.

Los signos de mal pronstico son: taquicardia, taquipnea, hipotensin y shock refractario afrmacos, insuficiencia respiratoria grave, hemorragias, broncorrea abundante y alteraciones enlos parmetros de laboratorio como reaccin leucemoide, trombocitopenia grave, presencia

de gran cantidad de inmunoblastos en el hemograma y persistencia de acidosis metablica, apesar del tratamiento.

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3. Cundo sospechar una infeccin por hantavirus?

El equipo de salud debe evaluar el riesgo del paciente de acuerdo a: antecedentes clnicos

antecedentes epidemiolgicos

Se debe sospechar la infeccin por hantavirus en cualquier persona que consulte por un cua-dro de fiebre mayor de 38 C, sin etiologa definida, acompaado de alguno de los siguientessignos y sntomas: mialgias, escalofros, astenia, cefalea o dolor abdominal y que en las seis se-

manas previas al inicio de los sntomas pudo estar expuesto al contacto con roedores silvestres.

En zonas endmicas, el diagnstico debe sospecharse ante todo paciente con un sndro-me febril inespecfico.

La sospecha debe ser mayor si se encuentran:

- trombocitopenia,- recuento de blancos con desviacin izquierda,

- presencia de inmunocitos,

- hemoconcentracin,

- radiografa de trax con infiltrado intersticial.

4. Cmo confirmar una infeccin por hantavirus?

Se considera caso confirmado a todo caso sospechoso con confirmacin por laboratorio por

alguno de los siguientes criterios:

1) Deteccin de anticuerpos especficos IgM o seroconversin de IgG por tcnica de ELISA.La IgM especfica indica infeccin reciente; aparece entre el primer y el tercer da despus del

Es probable que la primera consulta de un paciente ocurra en un servicio de atencinprimaria, por lo tanto, es fundamental que el equipo de salud est informado y co-

nozca qu casos deben ser derivados en forma urgente a hospitales de mayor com-

plejidad.

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La identificacin temprana de los casos permite mejorar las posibilidades de sobrevi-

da, a travs de la aplicacin oportuna de medidas de apoyo. Por ello, la identificacin

de los casos debe ser realizada en la etapa prodrmica.

En esta situacin debe solicitarse hemograma y radiografa de trax.


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inicio de sntomas y se puede detectar durante los 30 das posteriores, pero se ha registradopersistencia por varios meses.Los anticuerpos IgG aparecen das o semanas luego de los IgM, y permanecen por perodosprolongados. La ausencia de anticuerpos de clase IgG podra ser indicadora de evolucin des-favorable.

2) Deteccin del genoma viral por RT- PCR en suero/cogulo y/u rganos.Si se obtieneamplificacin del genoma viral, el producto puede secuenciarse e identificar el virus por anlisisfilogentico. Es posible obtener un resultado positivo hasta los 7-10 das de comienzo de lossntomas.

3) Inmunohistoqumica en rganos de autopsia.

(En el anexo se describen las muestras para diagnstico)

5. Cmo notificar el caso de infeccin por hantavirus?

El hantavirus es una enfermedad de notificacin obligatoria (ENO) de la categora TRANSMISI-BLE, del grupo de las ZOONTICAS. Las ESTRATEGIAS que se utilizan para su vigilancia son laclnica y laboratorial.

La modalidad de notificacin a travs del Mdulo C2 del SNVS es individual y la PERIODICIDADinmediata.La modalidad de notificacin por el Mdulo SIVILA es INMEDIATA ante la recepcin de unamuestra proveniente de un caso sospechoso.

Circuito de vigilancia clnica

A partir de la sospecha clnica el profesional tratante enva la muestra al laboratorio lo-cal y notifica el caso como sospechoso en hoja de consulta, libro de guardia o internacin.El responsable del armado del consolidado semanal C2 deber tomar de las hojas de consulta,internacin y guardia los siguientes sinnimos diagnsticos para su confeccin: sospecha dehantavirus, hantavirosis, hantavirus, sndrome cardiopulmonar por hantavirus. Esa informa-cin es luego cargada al Software del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, Mdulo C2

(SNVS-C2) desde el usuario local.

Todo caso sospechoso de hantavirus se debe notificar a travs del mdulo C2 del SNVS y efec-tuar la investigacin epidemiolgica, completando la ficha de investigacin correspondiente.

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Es importante que la notificacin se realice con la sospecha clnica ya que esto permite

realizar las medidas de prevencin y control de manera oportuna tomando las medi-

das sanitarias apropiadas.


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En la misma se solicitan datos filiatorios bsicos como sexo, edad, DNI, direccin y criterioepidemiolgico del caso (sospechoso, probable, confirmado, descartado).

Notificacin a travs del Mdulo SIVILA:

Ante la recepcin de una muestra proveniente de un caso sospechoso de Hantavirosis deberabrirse una ficha individual inmediata a travs de la Notificacin Individual del SIVILA consig-nando las siguientes variables en la seccin Identificacin del paciente:

Fecha (de la noticacin que debera coincidir con la fecha de toma de muestra)

Protocolo (nmero de identicacin propio del laboratorio)

DNI: Si se desconoce, deber seleccionarse la opcin Desconocido

Identicador: APELLIDO y nombre del paciente

Fecha de nacimiento (en caso de desconocerse colocar Edad).

Edad, especicando la unidad de tiempo utilizada.

Sexo.

Ambulatorio/internado.

Lugar de residencia (Pas, provincia, departamento y localidad), domicilio.

Fecha de inicio de sntomas.

Lugar probable de contagio.

Antecedentes de inters:

- Antecedente de viaje reciente previo al inicio de los sntomas.- Colocar en comentarios todos los antecedentes consignados en la ficha epidemio-lgica.- Exposicin laboral, si correspondiera.


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6. Cmo se trata el paciente con sndrome cardiopulmonar por

hantavirus?

El tratamiento de los pacientes con sndrome cardiopulmonar por hantavirus es de so-porte y debe realizarse en establecimientos hospitalarios, con acceso a Unidades de Cui-dados Intensivos, que cuenten con asistencia ventilatoria mecnica.

Para el tratamiento de los pacientes con formas leves del sndrome cardiopulmonar por

hantavirus se recomienda:

- Vigilar la evolucin de los parmetros hemodinmicos y ventilatorios

- Registrar en forma contnua la presin arterial- Medir el porcentaje de saturacin de O2- Utilizar oxigenoterapia, para obtener una saturacin arterial de a lo menos 90%- Evitar la sobrecarga de volumen- Control de la fiebre y las mialgias con paracetamol NO utilizando aspirina

Para el tratamiento de los pacientes con formas graves del sndrome cardiopulmonar por

hantavirus se recomienda:

I. Manejar la insuficiencia respiratoria aguda

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El tratamiento de los pacientes con sndrome cardiopulmonar por hantavirus incluye:

Internacin temprana en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Monitoreo cuidadoso de la oxigenacin, del balance de lquidos y la tensin arterial.

Evitar episodios de hipoxia con el uso de oxigenoterapia en el 100% de los casos, para

obtener una saturacin arterial de al menos 90%.

Apoyo ventilatorio para corregir la hipoxemia con ventilacin asistida temprana.

Vigilancia y correccin del estado hemodinmico con reposicin hdrica controlada.

Uso de agentes inotrpicos en forma temprana.

Medidas de bioseguridad.

Control de la ebre y las mialgias con paracetamol NO utilizando aspirina.

Antes de la intubacin, se debe considerar la posibilidad de Ventilacin Mecnica No

Invasiva extremando las medidas de bioseguridad ya que esta maniobra genera aero-

soles y evaluando la respuesta como mximo en 2 horas.

Deber derivarse a travs del sistema al Laboratorio Nacional de Referencia al que se

enve la muestra consignando la fecha de la derivacin.

Este procedimiento emitir un mail de alerta a los referentes provinciales de epidemio-logia y laboratorio.


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Ventilacin Mecnica (VM)

Se debe conectar a ventilacin mecnica a los pacientes que cumplen dos o ms de los si-guientes criterios:

1) Aumento del trabajo respiratorio- Frecuencia respiratoria > 35 por minuto- Uso de musculatura accesoria

2) Hipoxemia refractaria- Saturacin de O2 < 90% pese a la administracin de oxgeno al 100%- PaO2/FiO2 < 250 200 con radiografa de trax compatible con sndrome de dificul-tad respiratoria del adulto

3) Compromiso hemodinmico- Hipotensin en presencia de falla de rganos- ndice cardaco < 2,5 l/min/m2 con cardiotnicos

4) Pacientes que deben ser trasladados y que se encuentran con inestabilidad hemodin-mica y/o respiratoria o altos requerimientos de oxigeno

II. Manejar la falla hemodinmica y/o cardaca

El manejo de la falla hemodinmica incluye:

- Manejo de fluidosEl aporte de volumen debe ser el suficiente para optimizar la precarga asegurando un adecua-do flujo plasmtico renal, pero evitando la progresin del edema pulmonar.Para ello, se recomienda una reposicin controlada de volumen con el fin de lograr una presinvenosa central (entre 6-8 mmHg) o una presin arterial de oclusin pulmonar (PAoP) entre 810mmHg.

Se debe evitar la sobrecarga de volumen, ya que un balance hdrico positivo se asocia a un in-cremento en la morbimortalidad de pacientes que desarrollan edema pulmonar por aumentode la permeabilidad vascular.

- Uso de Frmacos VasoactivosSe puede utilizar noradrenalina y dobutamina en forma asociada o considerar el uso de dopaminacomo nica droga.

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Meta:

- Mantener Presin Meseta entre 20 25 cm agua- Lograr una saturacin de Oxgeno > 90 %- Intentar disminuir FIO2


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El uso de adrenalina sola o combinada con alguna de las anteriores tambin es una alternativarazonable.

- ReanimacinEl objetivo consiste en restablecer la perfusin tisular y normalizar el metabolismo celular me-diante el uso de cristaloides y/o coloides, para llevar la PVC a 7 8 cm agua, con un balancehdrico neutro o ligeramente negativo.

Adems debe tenerse en cuenta que la falla renalpuede presentarse con- proteinuria (30 100 mg/dl),- hematuria microscpica,

- ascenso del BUN a 20 40 mg/dl ,- ascenso de creatinina: 1,5 4 mg/dlEn estos casos, los pacientes suelen responder al manejo de volumen y cardiotnicos.

Otra forma de presentacin de la falla renales con oligoanuria o insuficiencia renal aguda, encuyo caso se requiere de hemofiltracin y/o hemodilisis para su manejo.

Con relacin a la antibioterapia

Debido a que al inicio el diagnstico diferencial se plantea entre otros con la neumona graveadquirida de la comunidad o el shock sptico, se recomienda indicar un antibitico de amplioespectro de acuerdo al consenso de tratamiento de la NAC y suspenderlo una vez confirmadoel diagnstico de hantavirus por serologa.

Con relacin a la modulacin de la respuesta inmune

Debido al rol de la respuesta inmune en la patogenia de la enfermedad, existen fundamentospara utilizarse corticoides como la metilprednisolona, anticuerpos neutralizantes o anticuerposmonoclonales. Su uso tendra mayor utilidad en la etapa precoz del compromiso respiratorio.

Con relacin a la utilizacin de antivirales

La ribavirina, por va intravenosa, se encuentra en etapa de evaluacin y tendra su mayor utilidaden etapa prodrmica, aunque hasta ahora no hay evidencia cientfica que justifique su uso. Tampo-co hay evidencia que justifique su uso via oral en los contactos cercanos de un caso documentado.

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Meta:

- Piel tibia con buena perfusin distal- Saturacin arterial de O2 > 90 %- PAM > 70 80- Diuresis mnima > 0,5 ml/kg/h- ndice cardiaco > 2,5 l/min/m2- Lactato < 4 mmol/L- Saturacin venosa central 70 %


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Con relacin a la utilizacin de circulacin extracorprea (ECMO)

Esta terapia puede ser utilizada en ciertos casos, pese a lo cual la sobrevida es baja (cercana al50%), y no est exenta de complicaciones severas.Las indicaciones incluyen un cuadro clnico consistente con SCPH, ndice cardaco < 2,5 L/min/m2,presencia de arritmias como taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, taquicardia paroxsti-ca supraventricular, shock refractario, PaO2 / fiO2 (PAFI) < 50.

7. Traslado

Las precauciones para el traslado de los pacientes con sospecha de hantavirus deben ser to-madas tanto cuando el traslado sea realizado de un centro a otro de mayor complejidad, as

como cuando se realice dentro del mismo servicio de salud desde una unidad a otra de mayorresolutividad diagnstica y teraputica.

Mientras se organiza y durante el traslado del paciente a una unidad de cuidados intensivos sedebe asegurar su estabilidad hemodinmica y sus parmetros ventilatorios en forma adecuada,controlando la presin de oxigeno con oximetra de pulso y utilizando eventualmente agentesinotrpicos segn la posibilidad de vigilar la respuesta al tratamiento evitando la administra-cin excesiva de lquidos.

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Si el paciente se encuentra en un centro de baja complejidad, se recomienda el trasla-

do con personal entrenado y con equipamiento adecuado lo ms precozmente posible

a un centro que cuente con una Unidad de Cuidados Intensivos, previa coordinacin

con dicho centro.

Previo al traslado el paciente debe ser estabilizado y debe asegurarse un acceso veno-so adecuado. En el caso de ser trasladado por va area, el paciente debe ser previa-

mente intubado.

Durante el traslado se debe asegurar la estabilidad hemodinmica y los parmetros

ventilatorios as como aplicar las medidas de bioseguridad, incluyendo el uso de bar-

bijos de alta eficiencia.

El transporte de estos enfermos graves, ventilados o potencialmente inestables, es

considerado como un evento de riesgo, incluso dentro de un mismo centro, de manera

que se debe evitar al mximo su traslado injustificado.


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8. Flujograma de manejo de casos sospechosos de hantavirus

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9. Diagnstico Diferencial

Si est cursando la fase prodrmica, el diagnstico diferencial se plantea fundamentalmentecon estados virales inespecficos o sndromes febriles sin foco evidente.

El diagnstico diferencial entonces debe realizarse con otras enfermedades febriles como in-fluenza, leptospirosis y meningitis. Para el mismo pueden ser de utilidad la ausencia de odi-nofagia, rinorrea y meningismo, la falta de enantema y ocasionalmente hiperemia conjuntival.

En el caso de la fase cardiopulmonar, en la que el compromiso cardaco y pulmonar ya estestablecido, este debe efectuarse fundamentalmente con patologas que cursan con insufi-ciencia respiratoria aguda.

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El diagnstico diferencial depende de la fase en la que se encuentre el paciente y delrea geogrfica del sitio probable de infeccin.

Neumona grave dela comunidad

Son extremadamente infrecuentes la presencia de hemoconcentracin yplaquetopenia.

Neumona por

Influenza

Presencia de mayor cantidad de sntomas y signos respiratorios de va area

superior como tos, odinofagia, coriza y conjuntivitis.

Insuficienciacardaca

Antecedentes de hipertensin arterial, enfermedad reumtica, arteriosclero-sis coronaria o valvulopatias.Acompaado de edemas de miembros inferioresLa Rx trax puede mostrar cardiomegalia, edema pulmonar de distribucinen alas de mariposa y/o derrame pleural.

LeptospirosisPresencia de ictericia (alteracin hepatorenal) sin esplenomegalia. Leucoci-tosis y neutrofilia. La eritrosedimentacin est elevada.Puede o no haber

trombocitopenia.

Sepsis y shock spticode otra causa

Presencia de fiebre alta, signos de shock; se debe descartar foco especfico.

Psitacosis Presencia de fiebre, escalofros, cefalea, fotofobia, tos y mialgias.

Triquinosis

Presencia de fiebre, edema bipalpebral, mialgias y eosinofilia elevada. Laeritrosedimentacin est elevada.La eosinofilia es el hallazgo e indicador de laboratorio ms temprano y

caracterstico de la triquinosis.


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10. Qu hacer si se confirma?

- Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la enfermedad, los reservorios, el modode transmisin y los mtodos de prevencin.

- Vigilar la aparicin de sntomas a los convivientes del caso y expuestos al mismo riesgo.

- Realizar una investigacin de contacto y fuente de infeccin, con el objetivo de detectar pre-sencia de roedores en la vivienda, peridomicilio y/o en lugares de trabajo para proceder al

control de los mismos

- El control de roedores no es practicable en el medio silvestre, sin embargo debe aplicarse enpueblos y ciudades segn las normativas municipales correspondientes.

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Rickettsiosis

El recuento leucocitario suele estar normal. Se presenta con un rash maculo-papular, que puede evolucionar hacia ppulas hemorrgicas que no desapa-

recen frente a la compresin. Puede haber compromiso multisistmico conedema pulmonar.El diagnstico se apoya con la presencia de la escara de inoculacin (morde-dura de garrapata).

MeningococcemiaPresencia de fiebre acompaada de erupcin petequial y leucocitosis, consignos menngeos.

Fiebre HemorrgicaArgentina

Sndrome febril de comienzo insidioso acompaado de astenia, anorexia,mialgias, lumbalgia, artralgias, cefalea, nauseas o vmitos, mareos. Presenciade hemorragias.

Leucopenia. Trombocitopenia. Eritrosedimentacin baja.

DengueSndrome febril inespecfico, acompaado de cefalea, dolor retroorbitario,mialgias, dolor abdominal, artralgias, erupcin cutnea y leucopenia, pla-quetopenia y manifestaciones hemorrgicas.

Paludismo

Presencia de fiebre intermitente con escalofros, sudoracin, anorexia, nu-seas, cefalea, mialgias. Hemograma normal o trombocitopenia y/o anemiahemoltica. Eritrosedimentacin normal o moderadamente elevada. Esple-nomegalia frecuente Puede evolucionar a encefalopata, insuficiencia renal ydificultad respiratoria.

Abdomen agudoPresencia de dolor abdominal acompaado de signos de irritacin peritoneal.No presenta hemoconcentracin ni trombocitopenia.

Fiebre tifoideaPresencia de fiebre alta (40C 41C) de manera persistente, fundamental-mente vespertina, constipacin y bradicardia relativa. El hemograma muestraleucopenia y no hay trombocitopenia.


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11. Prevencin de la infeccin por hantavirus en la familia y la comunidad

Para evitar el contacto con los roedores y sus excretas es importante realizar actividades de di-fusin y educacin con la poblacin estimulando que se adopten hbitos y prcticas para con-

trolar la poblacin de roedores en el medio, evitando los factores que posibiliten la anidacin,reproduccin y alimentacin de los mismos, as como para evitar que ingresen a los domicilios.

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Al no existir vacuna, la nica forma de controlar la enfermedad es prevenirla.

Las mejores medidas de prevencin son: evitar el contacto con los roedores y sus excretas,

mantener prcticas higinicas del medio que impidan a los roedores colonizar la vivienda

y los sitios de recreo y trabajo


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1. Qu pueden Ud. y su equipo de salud hacer para

contribuir al control de las infecciones por

hantavirus en su rea?

RECOMENDACIONES

PARA LAORGANIZACIN DELAS ACTIVIDADES

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Recomendaciones para la organizacin de las actividades


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1. Qu pueden Ud. y su equipo de salud hacer para contribuir al controlde las infecciones por hantavirus en su rea?

La organizacin de los servicios de salud para la atencin de los pacientes con infecciones porhantavirus incluye:

La organizacin de la red de derivacin: verificando la organizacin del sistema de referen-cia y contrarreferencia, actualizando y difundiendo la informacin de contacto (nombre de losservicios de referencia, telfono y nombre de la persona responsable para la coordinacin).

La capacitacin de los recursos humanosprofesionales y tcnicos en todo lo relativo a laprevencin y la atencin de los pacientes con hantavirus.

Adems los equipos de salud deben realizar las siguientes actividades teniendo en cuenta lascaractersticas de la regin:

Para informar a la poblacin:

Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la enfermedad, el modo de transmisin ylos mtodos de prevencin, explicando:

Que el hantavirus se transmite por el contacto con la orina, saliva y excretas de roedoresinfectados con dicho virus.

Cul es la poblacin ms expuesta segn lo identificado en cada zona.

Que los sntomas de hantavirus son fiebre, dolores musculares, escalofros, dolores de cabeza,nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea y en cuadros avanzados dificultad respiratoria.

Que si alguien tiene esos sntomas y ha realizado alguna actividad por la que estuviera ex-

puesto a orina, saliva y/o excretas de roedores en las 6 semanas previas a la aparicin de losmismos, debe concurrir a un servicio de salud.

Que no existe en la actualidad una vacuna para prevenir la enfermedad.

Que las medidas de prevencin son:

Mantener la vivienda limpia para evitar la presencia de roedores, eliminando los elemen-tos en desuso que puedan servir para la nidacin de los mismos.

Evitar que los roedores entren o hagan nidos dentro de las casas sellando todas las rendijas

de ms de 0,5 centmetros de abertura, tanto en el interior como en el exterior, con mate-riales como mallas de acero, cemento u otro material resistente a la accin de los roedores,sobre todo en aquellos lugares donde se almacenan alimentos.


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Colocar las huertas y leas lejos del hogar, en lo posible a 30 metros del mismo.

No usar alojamientos cerrados que puedan haber sido infestados por roedores, sin antes

ventilarlos.

Acampar lejos de malezas y basurales.

No dormir directamente sobre el suelo; si es posible, usar un catre de por lo menos 30 cm

de altura sobre el suelo y de usar carpas que en lo posible deben tener piso.

Construir las bodegas de manera que eviten el ingreso de roedores y se ventilen perma-

nentemente.

Reducir las probabilidades de exponerse a materiales potencialmente infecciosos como

roedores y sus madrigueras.

Tener especial cuidado en la puesta en marcha de ventiladores y de aparatos de aire acon-dicionado cuyos filtros o conductos puedan haber tenido contacto con polvo contamina-do, roedores o excretas de los mismos.

Para el control del reservorio:

Realizar actividades de difusin y educacin con la poblacin estimulando que se adoptenhbitos y prcticas para controlar la poblacin de roedores en el medio, evitando los factoresque posibiliten la anidacin, reproduccin y alimentacin de los mismos como:

Mantener los alrededores de las viviendas despejados, limpios y libres de elementos quesirvan de alimento o nidacin para los roedores como materiales de desecho, lea, paja, basuradomstica.

Desmalezar y mantener corto el pasto en un permetro de 30 metros alrededor de la vivien-da. Antes de desmalezar y limpiar los alrededores de la vivienda, se debe desratizar el permetrode la vivienda y sellar las posibles entradas a la misma.

Ubicar en lo posible, bodegas de granos, lea, paja, herramientas u otros elementos a treintametros o ms de la vivienda y sobre tarimas de 30 cm. de alto que eviten la nidacin o refugiode los roedores y mover este material peridicamente.

Colocar 7 cm de pedregullo bajo la base de la casa o debajo de casas rodantes para evitar

que los roedores hagan sus madrigueras.

Enterrar la basura diariamente en lugares alejados de la vivienda y cubiertas con a lo menostreinta centmetros de tierra, en el caso de que no se cuente con recoleccin domiciliaria.


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Recomendaciones para la organizacin de las actividades


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Guardar la comida de los animales domsticos, fuera del alcance de los roedores, especial-mente en la noche.

Proteger las fuentes de abastecimiento de agua.

Para la vigilancia epidemiolgica:

Investigar y realizar un seguimiento mdico-epidemiolgico de convivientes, contactos, co-

expuestos de los casos ocurridos, en domicilio, lugar de trabajo, recreacin, etc.

Controlar en los expuestos y contactos la aparicin de sntomas sugerentes de la etapa pro-drmica del sndrome cardiopulmonar por hantavirus, dando pautas de alarma para la consultainmediata ante la aparicin de sntomas.

Notificar los casos de acuerdo con la modalidad de vigilancia prevista.

Para la atencin:

Sospechar hantavirus frente a la aparicin de un paciente con fiebre, dolores musculares, esca-lofros, dolores de cabeza, nuseas, vmitos dolor abdominal, diarrea y en cuadros avanzadosdificultad respiratoria y que presente antecedentes de riesgo como residencia o excursiones areas rurales, contacto con roedores silvestres su orina o deposiciones, haber realizado tareasde desmalezamiento, limpieza de casas deshabitadas o bodegas.

En ese caso, derivar a un centro asistencial en forma inmediata para estudio, manejo clnico yepidemiolgico.

La aplicacin de raticidas debe ser considerada slo como una medida complementa-

ria a la adopcin de normas de saneamiento bsico, ya que por s solos no solucionan

el problema de los roedores. En condiciones normales, no deben ser utilizados en hbi-

tat silvestres para el control de roedores autctonos.

En las areas endmicas se debe mantener un nivel de alerta permanente, a partir de

la atencin de las personas en los servicios asistenciales, para lograr un diagnstico

oportuno.


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INFORMACIN PARALA POBLACIN

1. Qu son los hantavirus?

2. Qu animales pueden trasmitir el hantavirus a las

personas?

3. Quin puede contraer el hantavirus?

4. Cmo contraen el hantavirus las personas?

5. Cules son los sntomas del sndrome pulmonarpor hantavirus?

6. Cmo se puede disminuir el riesgo de enfermar?

7. Existe algn tratamiento disponible para esta

enfermedad provocada por hantavirus?

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Informacin para la poblacin


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1. Qu son los hantavirus?

Los hantavirus son un grupo de virus que se encuentran en ciertas especies de roedores. Al-gunos hantavirus pueden causar una enfermedad poco comn pero grave llamada sndromepulmonar por hantavirus.

2. Qu animales pueden trasmitir el hantavirus a las personas?

Algunos tipos de ratas y ratones pueden trasmitir el hantavirus a las personas. Como slo conestudios especiales de laboratorio es posible saber si un ratn o una rata estn infectados conhantavirus, se debe evitar el contacto con todos los ratones y ratas silvestres.

Los perros y gatos no transmiten los hantavirus a las personas.

3. Quin puede contraer el hantavirus?

Cualquier hombre, mujer o nio que est en contacto con roedores infectados, o que ingrese aambientes contaminados por excretas de roedores con hantavirus puede enfermarse.

4. Cmo contraen el hantavirus las personas?

Las personas pueden contraer el hantavirus por inhalacin de aire contaminado por el virusque elimin el roedor infectado, tanto en lugares abiertos como cerrados: huertas, pastizales,galpones, etc. Las personas tambin pueden infectarse cuando tocan roedores, su orina, excre-mento o nidos o al ser mordidos por roedores infectados.Excepcionalmente, tambin puede contraerse por contacto con otra persona que est enfermaen la zona sur de Argentina.4

5. Cules son los sntomas del sndrome pulmonar por hantavirus?

Los primeros sntomas de la enfermedad son similares a los gripales.La enfermedad se inicia con fiebre alta, dolor de cabeza y msculos, mareos, escalofros, nu-seas, vmitos, diarrea, o dolores de estmago. Por lo general, no hay secrecin nasal, dolor degarganta ni erupcin cutnea. Estos sntomas pueden durar varios das, luego de los cuales laspersonas comienzan con dificultad para respirar.

4 Padula P, Edelstein A, Miguel SDL, et al. Brote epidmico del sndrome pulmonar por hantavirus en la Argentina.

Evidencia molecular de la transmisin persona a persona del virus Andes. Medicina (Buenos Aires) 1998; (supl I):

27-36.

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6. Cmo se puede disminuir el riesgo de enfermar?

Mantenga a los ratones y ratas alejados de su hogar.

Elimine todo tipo de objeto que puede servir como sitio para anidar roedores.

Antes de ingresar limpie galpones y lugares frecuentados por roedores:

Ventile el lugar antes de entrar, porque la concentracin de partculas contaminadas es

sumamente peligrosa.

Moje todas las supercies con agua con lavandina diluida al 10% (1 parte de lavandina en9 de agua) y deje actuar 30 minutos, deje ventilar y retrese por un tiempo. Para la limpieza use guantes de goma, botas y barbijo o pauelo.

Al terminar realice una higiene cuidadosa de su persona (manos, principalmente) y de los

elementos utilizados y cmbiese de ropa.

Limpie todas las superficies donde pueda haber orina, excremento y nidos de ratones y ratascon desinfectante o con una solucin de lavandina y agua.

Lave sus manos y cambie su ropa cada vez que haya frecuentado lugares donde puedanvivir roedores.

Use calzado cerrado y ropas que cubran el cuerpo y los miembros cuando concurra a zonasdonde haya roedores.

Use guantes cuando deba manipular algn elemento que pueda estar contaminado consecreciones de roedores.

No se acueste sobre bolsas o en el suelo en zonas donde haya signos de roedores como

deposiciones de los mismos.

Corte el pasto, maleza y arbustos alrededor de su casa.

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La consigna para la prevencin es: el hombre no debe convivir con los roedores.

Dado que el perodo de incubacin de la enfermedad puede llegar hasta 45 das

despus de la exposicin, si Ud. vive en o ha visitado una zona presuntamente ries -

gosa, consulte en un servicio de salud si comienza con esos sntomas.


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Informacin para la poblacin


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Mantenga la leera ordenada, limpia y alejada de la casa.

Mantenga lugares libres de maleza para los juegos de los nios.

Guarde todo alimento, incluidos los de animales domsticos en recipientes de plstico grue-so, vidrio o lata con tapa hermtica, a ms 50 cm del suelo.

Mantenga dentro de recipientes tapados los residuos. Saque los mismos en horario de re-coleccin o en caso de no contar con este servicio entierre la basura a ms de 30 cm de pro-fundidad.

No ahuyente o moleste la fauna de predadores de roedores como lechuzas, lechuzones,

chimangos, etc.

7. Existe algn tratamiento disponible para esta enfermedad provo-cada por hantavirus?

No existe un tratamiento especifico para las infecciones por hantavirus, solo existen medidas desostn. Los tratamientos se realizan en los servicios de internacin.Si usted sospecha que puede padecer una enfermedad causada por hantavirus debe consultar

de inmediato en el servicio de salud ms cercano.


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ANEXOS

1. Bioseguridad

2. Investigacin de las personas expuestas y contactos

3. Muestras requeridas para el diagnstico

4. Investigacin de un brote

5. Intervencin ambiental en caso de focos de

hantavirus6. Ficha de investigacin de casos de sndrome febril

7. Datos de contacto para consulta

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Anexos


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1. Bioseguridad

El personal de salud debe ser capacitado en relacin a los riesgos y caractersticas de la enfer-medad y al manejo de los pacientes con hantavirus.

Las medidas de aislamiento que corresponde aplicar son las Precauciones Estndar y las Pre-cauciones para transmisin por gotitas de fludos.

Bioseguridad intrahospitalaria

Para el personal es importante observar precauciones estndardurante toda la estada hos-pitalaria y adems aplicar precauciones para transmisin de gotitas: aislamiento individual,restriccin de visitas, uso de guantes y lavado de manos, uso de delantal si se anticipa contacto

estrecho.

Si se realizan maniobras de alto riesgo como traqueotoma o la intubacin, se deben utilizarmedios adicionales de proteccin entre ellos uso de barbijo de alta eficiencia (triple capa) yproteccin ocular.

Bioseguridad en el laboratorio

Para la obtencin y manipulacin de muestras de suero y/o cogulo se recomienda respetar lasmedidas universales de bioseguridad incluyendo:

Uso de guantes

Minimizar produccin de aerosoles

Lavado de manos antes y despus de la manipulacin y retiro de guantes

Decontaminacin de supercies contaminadas

Autoclavar todos los materiales antes de ser eliminados

Barbijos de alta eciencia (triple capa)

Antiparras

Guantes y delantal

2. Investigacin de las personas expuestas y contactos

Se define como expuestas a aquellas personas que han compartido con el caso ndice la expo-sicin ambiental a la probable fuente de infeccin de la enfermedad. Por otra parte, y dado queexisten evidencias epidemiolgicas y virolgicas de transmisin persona a persona en relacinal virus Andes en el sur de Argentina, tambin deben controlarse los contactos que viven bajoel mismo techo o tienen una relacin ntima y prolongada con el caso de hantavirus ya sea enla comunidad o en el mbito hospitalario.

A todos los pacientes tanto contactos como expuestos se les debe evaluar el posible desarrollode la enfermedad realizando un seguimiento clnico estrecho, con el objetivo de captar tempra-namente casos detectando oportunamente la aparicin de sntomas sugerentes de hantavirus.

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Para ello, se debe vigilar la aparicin de sntomas compatibles con la fase prodrmica por unperodo que cubra el tiempo de incubacin de la enfermedad (hasta 5 semanas).

Ante la aparicin de cualquier sntoma, especialmente FIEBRE debern derivarse a un centroasistencial, realizar el manejo clnico y epidemiolgico y enviar una muestra de sangre al labo-ratorio de diagnstico.

3. Muestras requeridas para el diagnstico

Para realizar el diagnstico se tomar una muestra de sangre entera (5-10 ml) sin anticoagu-lantes, o suero y cogulo ya separados(en este caso es imprescindible el envo de ambos) alingreso a la consulta. En caso de ser positivo se tomar una nueva muestra durante la convale-

cencia de la enfermedad (30 das).

Se deben tomar muestras en:

El perodo agudo de la enfermedad: para determinacin de anticuerpos IgM e IgG. En casoque el paciente se agrave, extraer una nueva muestra.

En el perodo de convalecencia de la enfermedad (30 das): para determinacin de anticuer-pos IgG. Esta muestra es de suma importancia para establecer diagnstico en casos con anti-cuerpos IgM negativos.

Enviar las muestras inmediatamente despus de obtenidas, refrigeradas a 4C. En caso que el

envo deba ser demorado, conservarlas a -20C.

Rotular todos los tubos detallando:

- Tipo de muestra- Apellido y Nombre del paciente- Fecha de toma de muestra

Embalaje

Se debe vericar el perfecto cierre de cada tubo. Envolver cada uno en papel absorbente y

colocarlo en una bolsa plstica.

El pronstico de los casos depender de la precocidad con que se haga el diag-

nstico y se inicie el tratamiento.

La IgM, indicador de fase aguda de la infeccin, no es detectable hasta despus del

inicio de los primeros sntomas e incluso puede retrasarse en algunos casos uno o dos

das ms; por lo tanto para la deteccin de nuevos casos entre contactos es fundamen-tal la vigilancia clnica.


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Anexos


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Colocar las bolsas conteniendo cada tubo en recipientes de bioseguridad.

De no contar con recipientes de bioseguridad se puede utilizar un recipiente con cierre her -mtico y resistente a los golpes, colocando dentro del recipiente cantidad suficiente de materialabsorbente para evitar el derrame de las muestras en caso de ruptura o prdida de los tubos. Acompaar las muestras con cha clnico-epidemiolgica correspondiente.

Si se agrega hielo seco debe hacerse por fuera de ambos recipientes contenedores.

4. Investigacin de un brote

La aparicin de un caso de hantavirus en una zona donde no se haban notificado ca-sos previamente, as como la aparicin de dos o ms casos en una zona en que se conoce

la existencia de casos de hantavirus, especialmente si se presentan grupos de casos rela-cionados en el tiempo y espacio (conglomerados), determinan la necesidad de realizar unaevaluacin epidemiolgica integral, incluyendo la investigacin de los factores de riesgo, laposible fuente de infeccin y la exposicin individual y la evaluacin ecolgica y ambiental, enbsqueda de roedores en la vivienda, peridomicilio y/o en lugares de trabajo.La evaluacin epidemiolgica deber incluir la definicin de la magnitud del brote, la identifica-cin del probable mecanismo de transmisin o fuente de infeccin, la revisin de las manifes-taciones clnicas de la enfermedad, la investigacin de los expuestos y recoleccin de muestrasde sangre para diagnstico serolgico.

5. Intervencin ambiental en caso de focos de hantavirus

Cuando se presentan casos por primera vez en un lugar o regin determinada, especialmenteen zonas sin casos previos o si se trata de un brote familiar, como parte de la investigacinepidemiolgica, es conveniente realizar captura y muestreo de roedores en el rea de foco, conpersonal capacitado, equipamiento de bioseguridad, laboratorio de terreno y trampas para eldesarrollo de estas operaciones.

Estas actividades deben llevarse a cabo para evaluar la densidad de roedores presentes en unrea de posible exposicin, determinar las especies y las tasas de infeccin.Con los resultados de esta evaluacin, se debern tomar las medidas tendientes a reducirlos niveles de exposicin al riesgo de las personas afectadas, aplicando medidas de limpieza,desinfeccin y desratizacin, complementarias a las medidas de ordenamiento.


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6. Ficha de Investigacin de Casos de Sndrome Febril

Definicin de caso sospechoso:Persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre, de menosde siete (7) das de duracin, acompaado de mialgias o cefalea, sin afeccin de las vas areassuperiores y sin etiologa definida.

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Anexos


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7. Datos de contacto para consultas

Referentes Nacionales:Laboratorio de diagnstico e investigacin en hantavirusINEI-ANLIS Dr. C. G. Malbrn Av. Vlez Srsfield 563 Ciudad de Buenos AiresDra. Paula Padula

TE: 4301-3146; [email protected]

Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas Dr. Julio I.Maiztegui. ANLIS.Centro de Referencia para Fiebres Hemorrgicas Virales de OPS/OMSMonteagudo 2510 (2700) Pergamino- Pcia. Buenos Aires

TEL: (02477) 433044 /429712-14 - Fax: (02477) 433045 E-mail: [email protected]

Responsables:rea virolgica: Dra. Silvana Levis y Dra. Noem Pinirea ecolgica: Dra. Gladys Caldernrea clnica-epidemiolgica: Dra. Ana Mara BriggilerCoordinacin: Dra. Delia Enria.

Laboratorios ProvincialesSalta Hospital San Vicente de Paul, Orn.Dra. Maria Luisa Cacace

Te: (03878) 42-1107e-mail: [email protected] Hospital del Milagro, Salta Capital.Dra. Noem Filomarino

Te: (0387) 431-7430/ 7400/ 7410

Laboratorio de Zoonosis Hospital de Infecciosas F.J.MuizUspallata 2272, CABA

TE 011 4304-8794Telfono Guardia: (011) 4304-5555 / 4304-3380 / 2946 (int. 213)Dr. Alfredo Seijo, Dra. Gladys Poustis

CEMAR Centro de Especialidades Mdicas Ambulatorias de RosarioSan Luis 2020

TE 0341 4802555Dra. Silvia Calatayud

Referente clnico

Hospital Muiz. Unidad de cuidados intensivos(011) 4305 [email protected]. Mabel Nogueras, Dr. Jorge San Juan


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