Guia Enfermedades Infecciosas.pdf

8/18/2019 Guia Enfermedades Infecciosas.pdf

1/122

Comité de Política Antibiótica

GUÍA DE TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LASENFERMEDADES INFECCIOSAS

DONOSTIA UNIBERTSITATE OSPITALEA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA


2/122

GUÍA DE TRATAMIENTOEMPÍRICO DE LAS

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Hospital Universitario Donostia

Comité de Política Antibiótica


3/122

Editores:

José Antonio Iribarren (Servicio de Enfermedades Infecciosas)José María García-Arenzana (Servicio de Microbiología)Izaskun Azkarate (Cuidados Médicos Intensivos)Gonzalo López (Servicio de Farmacia)Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)Javier Orbegozo (Unidad de Calidad)

Redacción y coordinación:

Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)

Revision final: Javier Vivanco (Servicio de Medicina Interna)Edita: Unidad de Comunicación.Nuestro agradecimiento a todos los facultativos que han revisado el documentoy han colaborado con sus aportaciones en mejorar la guía.

Depósito Legal: SS-934-2012


4/122

3

PARTE 1. ASPECTOS GENERALES DEL USO DEANTIMICROBIANOS

Introducción ............................................................................................ 71. Doce pasos para prevenir la aparición de resistencias ........................... 9

2. Dosis recomendadas de antimicrobianos .............................................. 123. Dosis de antimicrobianos en insuficiencia renal y diálisis ................... 174. Dosis de antibióticos en pacientes obesos ............................................ 265. Farmacocinética de los antimicrobianos. Monitorización de

niveles plasmáticos ............................................................................... 286. Estrategias para optimizar el uso de antibióticos: correcta recogida de

muestras, terapia secuencial precoz y “desescalamiento terapéutico” .... 307. Alergias a antimicrobianos ................................................................... 34

8. Coste de antimicrobianos año 2011 ...................................................... 409. Consideraciones que pueden modificar la elección del tratamiento

empírico ................................................................................................ 43

PARTE 2. GUÍAS DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOEMPÍRICO

1. Tratamiento en sepsis grave y shock séptico ........................................ 472. Infección respiratoria ............................................................................ 50

2.1. Traqueobronquitis aguda ............................................................... 502.2. Agudización infecciosa de EPOC .................................................. 502.3. Neumonía adquirida en la comunidad ........................................... 532.4. Neumonía adquirida en la comunidad en situaciones especiales .. 552.5. Neumonía nosocomial ................................................................... 56

3. Infección intraabdominal ...................................................................... 594. Colecistitis-colangitis ............................................................................ 625. Pancreatitis aguda grave ....................................................................... 646. Infecciones bacterianas en la cirrosis hepática ..................................... 667. Diarrea aguda comunitaria y nosocomial ............................................. 698. Infección de piel y partes blandas y pie diabético ................................ 729. Artritis séptica ....................................................................................... 8110. Infección de prótesis articular ............................................................... 84

11. Meningitis de origen infeccioso ............................................................ 8812. Infección del tracto urinario .................................................................. 9413. Infección relacionada con el catéter y reservorio ............................... 10114. Infección fúngica en el paciente no neutropénico .............................. 11015. Prevención de la infección fúngica en el paciente hematológico....... 11416. Tratamiento de la neutropenia febril en el paciente oncohematológico .. 116


5/122

4


6/122

5

PARTE 1:ASPECTOS GENERALES DELUSO DE ANTIMICROBIANOS


7/122

6


8/122

7

INTRODUCCIN

La calidad de la prescripción y administración de los antimicrobianos enlos hospitales no es óptima. La literatura sobre el empleo de antibióticos siem-pre incide en que una elevada proporción (30-50%) de los tratamientos son

inadecuados. Las consecuencias del tratamiento antimicrobiano inapropiadoson el incremento de la mortalidad y la morbilidad, de las reacciones adversas,de la estancia hospitalaria, de las infecciones secundarias, de los microorganis-mos resistentes y del gasto sanitario.

A diferencia de lo que ocurre con otros grupos terapéuticos, el empleo deantibióticos tiene además relevancia para otros pacientes diferentes a los queestamos tratando. El impacto ecológico es una de las razones esenciales por laque surge la necesidad de optimizar su empleo.

El Hospital Universitario Donostia (HUD) cuenta desde febrero del2010 con un Comité de Política Antibiótica, dependiente de la Comisión deInfecciones, cuya misión global es la de promover el buen uso de antibióticosen el hospital.

Dentro de los objetivos prioritarios del comité, están los siguientes:mejorar los resultados clínicos de los pacientes con infecciones, minimizarlos efectos adversos asociados a la utilización de antimicrobianos, incluyendoaquí la aparición y diseminación de resistencias, y garantizar la utilización de

tratamientos coste-eficaces. En consecuencia, se plantea la necesidad de pro-mover la elaboración de guías de tratamiento antibiótico, tanto para profilaxis,como para tratamiento empírico de los principales síndromes infecciosos, con-sensuadas con los diferentes servicios del hospital. En este contexto surge la“Guía de tratamiento empírico de las enfermedades infecciosas” del HospitalUniversitario Donostia, y es fruto de múltiples grupos de trabajo formados porprofesionales de diferentes servicios y coordinados por dicho comité.

Esta guía está destinada a médicos y farmacéuticos que ejercen en el servi-

cio de urgencias, en plantas de hospitalización, así como en cuidados médicosintensivos y reanimación.

Es una guía centrada en el tratamiento empírico. Es una versión reducida,pero en alguno de los casos hay versiones ampliadas en la web del hospital.

Se trata de una guía dinámica que se pretende actualizar bianualmente, yaque propone las alternativas terapéuticas teniendo en cuenta las característicasde la microbiota actual del hospital, así como la incidencia actual con la quediferentes microorganismos causan los diferentes síndromes infecciosos, y en

concordancia con los dictámenes establecidos por la Comisión de Farmaciay Terapéutica del HUD en cuanto a inclusión de medicamentos y criteriosde uso establecidos, así como posicionamiento terapéutico de la ComisiónCorporativa de Farmacia de Osakidetza.

Esperamos os sea de utilidad,

Los editores


9/122


10/122

9

9

1. Doce pasos para prevenir resistencias aantimicrobianos en pacientes hospitalizados

Autor: Gonzalo López (Servicio de Farmacia)

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), encolaboración con los institutos nacionales de la salud (NIH) y la administra-ción para alimentos y medicamentos (FDA), pusieron en marcha hace unosaños una campaña orientada a prevenir la aparición de resistencias a los anti-microbianos, que puede ser perfectamente aplicable en nuestro medio.

Las medidas establecidas en esta campaña de prevención de resistenciasen los servicios de salud se resumirían en 12 pasos, agrupados en 4 bloques:(adaptado de http://www.cdc.gov)

BLOQUE 1: PREVENCIN DE LA INFECCIN

1. Vacunación. Determinados programas de vacunación servirán para pre-venir infecciones:

- Se recomienda la administración de la vacuna antigripal y la antineu-mocócica antes de dar el alta a los pacientes de alto riesgo.

- Se recomienda la vacunación anual del personal sanitario contra lagripe.

2. Prevenir condiciones que predisponen a la infección.

- Prevenir la aspiración.- Prevenir las úlceras por presión.- Mantener una correcta hidratación.

3. Utilizar adecuadamente los catéteres. Los catéteres y otros dispositivosinvasivos son una causa muy importante de infección nosocomial.

- Utilizar catéteres y otros dispositivos invasivos solo cuando sean esen-ciales, y minimizar la exposición a los mismos.

- Protocolizar correctamente la inserción y mantenimiento de los catéteres.- Reevaluar periódicamente el estado y necesidad de los catéteres.- Retirar los catéteres y otros dispositivos cuando ya no sean necesarios.


11/122

10

BLOQUE 2: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EFICACESDE LA INFECCIN

4. Utilizar criterios apropiados para el diagnóstico y tratamiento de lainfección.

- Obtener muestras para cultivos con criterio, e interpretar los resultadosadecuadamente.

- Orientar la terapia empírica hacia los agentes patógenos probables, y enfunción de los patrones de resistencia del centro.

- Adecuar el tratamiento definitivo a los agentes patógenos hallados y losresultados de sensibilidad desescalando siempre que sea posible.

- Considerar la posibilidad de C. difficile en pacientes con exposición a

antibióticos y diarrea.5. Utilizar adecuadamente los recursos locales.

- Consultar con expertos en enfermedades infecciosas para el tratamientode infecciones complicadas o ante la aparición de posibles brotes.

- Conocer los datos locales y/o regionales de patógenos prevalentes y suspatrones de sensibilidad.

BLOQUE 3: USO PRUDENTE DE LOS ANTIINFECCIOSOS6. Saber cuándo decir “no”.

- Minimizar el uso de antibióticos de amplio espectro.- Evitar prolongar la profilaxis antimicrobiana más allá de lo necesario.- Desarrollar un sistema de monitorización de la utilización de antiinfec-

ciosos y transmitir la información al personal implicado.

7. Tratar la infección, no la colonización o la contaminación.

- Realizar la antisepsia adecuada en la toma de muestras para cultivo.- Reevaluar la necesidad de continuar con el tratamiento después de

48-72 horas.- No tratar la bacteriuria asintomática.

8. Suspender el tratamiento antiinfeccioso.

- Retirar el tratamiento cuando los cultivos son negativos y la infecciónes poco probable.

- Retirar el tratamiento cuando la infección se haya resuelto.


12/122

11

BLOQUE 4: PREVENIR LA TRANSMISIN.

9. Aislar el agente patógeno. Prevenir la propagación de agentes patóge-nos entre pacientes.

- Utilizar las precauciones estándar sobre todo la higiene de manos.- Utilizar las precauciones específicas establecidas en el centro para el

aislamiento de contactos, gotas o partículas aéreas.

10. Romper la cadena de contagio.

- Evitar el contacto con pacientes cuando el personal sanitario padecealguna enfermedad infecto-contagiosa.

- Cubrir la boca al toser o estornudar.- Educar y concienciar al personal sanitario, pacientes y familias.

11. Realizar una correcta higiene de manos. Evitará transferir patógenosresistentes de un paciente a otro.

- Utilizar jabón adecuado o soluciones hidroalcohólicas para lavarse lasmanos.

- Concienciar y motivar al personal sanitario y visitantes de la importan-cia de la higiene de manos.

12. Identificar pacientes con microorganismos multirresistentes.

- Identificar y controlar tanto pacientes hospitalizados ya conocidos comonuevos ingresos con presencia de patógenos multirresistentes.

- Seguir las recomendaciones estándar para el manejo de pacientes coninfecciones por gérmenes multirresistentes.


13/122

12

Antibiótico (disponibles en

H.U.D.)Dosis habitual en adultos

Dosismáxima

Amikacina 15 mg/kg/día cada 24 h en dosis únicadiaria (en ampliación de intervalo) odividida en dos dosis en dosificaciónconvencional. Vía IV.

No utilizar dosis única diaria en:- Pacientes con insuficiencia renal Cl

Cr< 60 ml/min.- Endocarditis enterocócica, meningitis.- Osteomielitis, pacientes con volumen

de distribución aumentado (embara-zo, ascitis, edema).

Con frecuencia requiere monitoriza-ción farmacocinética (ver pág. 28).

Se dosifica según peso ideal (Dosifi-cación en obesos. Ver tabla pág. 27).

Insuficiencia renal (IR): requiere ajustede dosis si ClCr


14/122

13



Dosismáxima

Anidulafungina 200 mg iv el primer día, seguido de

100 mg cada 24h a partir del 2º día.Azitromicina 500 mg cada 24 h.

Vía oral (3 días de tratamiento) o IV.

Aztreonam 1-2 g cada 8h vía IVInfecciones graves o meningitis: 2 gcada 6h.

8 g/día

Caspofungina 70 mg el primer día, seguido de 50

mg o 70 mg (si peso> 80 kg) cada 24h a partir del 2º día, vía IV.

Cefazolina 1-2 g cada 6-8h vía IV. 8 g/día

Cefepima 1-2 g cada 8-12h vía IV. 6 g/día

Cefotaxima 1-2 g cada 6-8h vía IV.Meningitis: 2-3 g cada 4-6 h.

18 g/día

Ceftazidima 1-2 g cada 8h vía IV. 6 g/díaCeftriaxona 1-2 g cada 24h vía IV.

Meningitis 2 g/12 h vía IV.4 g/día

Cefuroxima 750-1500 mg cada 8h vía IV. 6 g/día

Cefuroxima axetilo 250-500 mg cada 12h vía oral. 1,5 g/día

Ciprofloxacino IV 200-400 mg cada 12h vía IV400 mg/8h en infecciones recurrentes omuy graves; si CMI>0,5mg/ml.

1200 mg/día

Ciprofloxacino oral 250-750 mg cada 12h vía oral. 1,5 g/día

Claritromicina 500 mg cada 12h vía IV o vía oral. 1 g/día

Clindamicina IV 300-600 mg cada 6-8h vía IV. 2,4 g/día

Clindamicina oral 150-450 mg cada 6-8h vía oral. 4,8 g/día

Cloxacilina IV 2 g cada 4-6h vía IV. 12 g/día

Cloxacilina oral 500-1000 mg cada 6h vía oral 4 g/día

Colistina 2-3 MUI cada 8h vía IV. 9 MUI/día

Cotrimoxazol(Trimetoprim/ Sulfametoxazol)

160/800 mg cada 8-12h vía oral o IV. 960/4.800mg/día


15/122

14



Dosismáxima

Daptomicina 4-6 mg/kg/día vía IV. 8-12 mg/

kg/díaDoxiciclina 100 mg cada 12-24h vía oral o IV. 200 mg/día

Eritromicina 30-50 mg/kg/día repartido en 2-4tomas, vía oral o IV.

Ertapenem 1 g cada 24 h vía IV. 2 g/día

Fluconazol 100-200 mg cada 12-24h vía oral o IV. 800 mg/día

Gentamicina 4-7 mg /kg/día cada 24h en dosisúnica diaria (en ampliación de interva-lo) o dividida en tres dosis en dosifica-ción convencional. Vía IV.

No utilizar dosis única diaria:- Pacientes con insuficiencia renal Cl

Cr< 60ml/min- Endocarditis enterocócica, meningitis

- Osteomielitis, pacientes con volumende distribución aumentado (embara-zo, ascitis, edema)


Se dosifica según peso ideal (Dosifi-cación en obesos. Ver tabla pág. 27)

IR: requiere ajuste de dosis si ClCr


16/122

15



Dosismáxima

Meropenem 1 g cada 8h vía IV.

En infecciones graves o del SNC:2 g cada 8h.

6 g/día

Metronidazol IV 500 mg cada 6-8h vía IV. 2 g/día

Metronidazol oral 250-500 mg cada 6-8h vía oral. 2 g/día

Penicilina G 2-4 MUI cada 4h vía IV. 24 MUI/día

Piperacilina-Tazobactam

4/0,5 g cada 8h vía IVo 4/0,5 g cada 6h.

18 g/día

Posaconazol 200 mg cada 8 h vía oral (en profilaxisde infección fúngica invasora).

Teicoplanina 400 mg cada 12h x3 dosis seguido de400 mg cada 24h vía IV.

12 mg/kg/día

Tigeciclina 100 mg dosis inicial seguido de 50 mg

cada 12h vía IV.

100 mg/día

Tobramicina 4-7 mg /kg/día cada 24h en dosisúnica diaria (en ampliación de interva-lo) o dividida en tres dosis en dosifica-ción convencional. Vía IV.

No utilizar dosis única diaria:- Pacientes con insuficiencia renal Cl

Cr< 60ml/min- Endocarditis enterocócica, meningitis- Osteomielitis, pacientes con volumen

de distribución aumentado (embara-zo, ascitis, edema)


Se dosifica según peso ideal (Dosifi-

cación en obesos. Ver tabla pág. 27)IR: requiere ajuste de dosis si ClCr


17/122

16



Dosismáxima

Vancomicina 15 mg/kg cada 12h vía IV.

Dosificar según el peso total.Oral: 125 mg/6h para Clostridium diffi-cile


20 mg/kg

cada 8 h

Voriconazol IV 6 mg/kg cada 12h el día 1, seguido de4 mg/kg cada 12h vía IV.

Voriconazol oral 400 mg cada 12h el día 1, seguido de200 mg cada 12 h (en


18/122

17

A C L A R A M I E N T O

D E C R E A T I N I N A ( m l / m i n )

D O

S I S e n D I Á L I S I S

( + / - s u p l e m e n t o )

F Á R M A C O

> 5 0

3 0 - 5 0

1 0 - 3 0

< 1 0

H E M O D

I Á L I S I S

C A P D

A c i c l o v i r i v

5 m g / k g / 8 h

( 1

0 m g / k g / 8 h e n

i n m

u n o c o m p r o m e -

t i d o s / e n c e f a l i t i s )

5 m g / k g / 1 2 h

5 m g / k g / 2 4 h

2 , 5 m g /

k g / 2 4 h

2 , 5 m g

/ k g / 2 4 h

D o s i s t r a s d i á l i s i s

2 , 5 m g /

k g / 2 4 h

A c i c l o v i r v o

2

0 0 - 8 0 0 m g / 4 h

( - s u e ñ o )

2 0 0 - 8 0 0 m g /

6

h

2 0 0 - 8 0 0 m g /

8 h

2 0 0 - 8 0 0 m g /

1 2 h

8 0 0 m g / 2 4 h +

4 0 0 m g e x t r a t r a s

d i á l i s i s

2 0 0 - 8 0 0

m g / 1 2 h

A m i k a c i n a

> 8 0 m l / m i n : 1 5 m g /

k g / 2 4 h o 7 , 5 m g /

k g / 1 2 h

6 0 - 8 0 m l / m i n : 9 - 1 2

m g

/ k g e n 1 - 2 d o s i s

4 0 - 6 0 m l / m i n :

6 - 9 m g

/ k g e n

2 d o s i s

3 0 - 4 0 m l / m i n :

4 , 5 - 6 m g / k g

e n 1

d o s i s

2 0 - 3 0 m l / m i n :

3 - 4 , 5 m g / k g

e n 1 d o s i s

1 0 - 2 0 m l / m i n :

1 , 5 - 3 m g / k g

e n 1 d o s i s

< 1 0 m l / m i n :

1 - 1 , 5 m g / k g

e n 1 d o s i s

1 - 1 , 5 m g / k g / 2 4 h

y a d m i n i s t r a r 1 / 2 -

1 / 3 d e d

o s i s t r a s

d i á l i s i s

A d m i n i s t r a r

1 5 - 2 0 m g / L

d i á l i s i s / d í a

A m o x i c i l i n a -

c l a v u l á n i c o i v

1 g / 6 - 8 h i v

1 g

/ 8 h

5 0 0 m g / 1 2 h

5 0 0 m g / 2 4 h

5 0 0 m g / 2 4 h y

a d m i n i s t r a r d o s i s

e x t r a t r a

s d i á l i s i s

5 0 0 m g / 2 4 h

A m o x i c i l i n a -

c l a v u l á n i c o v o

5 0 0 - 8 7 5 m g / 8 h v o

5 0 0 m

g / 8 h

5 0 0 m g / 1 2 h

5 0 0 m g / 2 4 h

5 0 0 m

g / 2 4 h

D o s i s e

x t r a t r a s

d i á l i s i s

5 0 0 m g / 2 4 h o

2 5 0 m g / 1 2 h

A m p i c i l i n a i v

1 - 2 g / 6 h

( 8 - 1 4 g s e p s i s ,

m e n i n g i t i s )

1 - 2 g

/ 6 - 8 h

1 - 2 g / 8 - 1 2 h

1 - 2 g / 1 2 - 2 4 h

1 g / 1 2 h

d o s i s e x t r a t r a s

d i á l i s i s

2 5 0 m g / 1 2 h

3. Dosis de antimicrobianos en insuficiencia renaly diálisis

Autor: Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)


19/122

18

A C L A R A M I E N T O D E C R E A T I N I N A ( m l

/ m i n )

D O S I S e n D I Á L I S I S

( + / - s u p l e m e n t o )

F Á R M A C O

> 5 0

3 0

- 5 0

1 0 - 3 0

< 1 0

H E M O D

I Á L I S I S

C A P D

A n f o t e r i c i n a B

l i p o s o m a l

3 m g / k g / d í a

h a

s t a 5 m g / k g / d í a

N o a j u s t e

N o a j u s t e

N o a j u s t e o

3 - 5 m g /

k g / 2 4 - 3 6 h

N o s u p l e m e n t a r

D o s i s =

C l C r < 1 0

N o s u p l e -

m e n t a r

A z i t r o m i c i n a

5 0 0 m g / 2 4 h x 3 d

N o a j u s t e

N o a j u s t e

N o a j u s t e

N I

N I

A z t r e o n a m

1 - 2 g / 8 h

N o a j u s t e

0 , 5 g / 8 h

1 g / 1 2 h

0 , 5 g / 8 - 1 2 h

0 , 5 g / 8 - 1 2 h +

0 , 5 g e

x t r a t r a s

d i á

l i s i s

0 , 5 g / 8 - 1 2 h

C e f a z o l i n a

1 - 2 g / 8 h

1 - 2 g / 8 - 1 2 h

0 , 5 - 1 g / 1 2 h

1 g / 2 4 - 4 8 h

1 g / 2 4

- 4 8 h y

a d m i n i s t

r a r 0 , 5 - 1 g

e x t r a t r a s d i á l i s i s

0 , 5 g / 1 2 h

C e f e p i m a

> 6 0 m l / m i n :

1 - 2 g / 1 2 h

2 g

/ 8 h ( n e u t r o p é n i -

c o

o p s e u d o m o n a s )

< 6 0 m

l / m i n :

1 - 2 g

/ 2 4 h

2 g / 1 2

h ( n e u -

t r o p é n i c o o

p s e u d o

m o n a s )

< 3 0 m l / m i n :

0 , 5 - 1 g / 2 4 h

2 g / 2 4 h ( n e u -

t r o p é n i c o o

p s e u d o m o n a s )

< 1 1 m l / m i n :

0 , 2

5 - 0 , 5 g / 2 4 h

1 g / 2 4 h

( n e u t r o p é n i c o

o p s e u d o m o -

n a s )

0 , 2

5 - 0 , 5

g / 2 4 h ( 1

g e n n e u t r o p é n i c o )

y d o s i s e x t r a d e 1

g t r a s

d i á l i s i s

1 - 2 g / 4 8 h

C e f i x i m a ( n o

d i s p o n i b l e e n

h o s p i t a l )

2 0 0 m g / 1 2 h

4 0 0 m g / 2 4 h

N o a j u s t e

< 2 0 m l / m i n :

2 0 0 m g / 2 4 h

2 0 0 m g / 2 4 h

2 0 0 m g

/ 2 4 h ( n o

d i a

l i z a )

2 0 0 m g / 2 4 h

( n o d i a l i z a )


20/122

19

C e f o t a x i m a

1 - 2 g / 6 - 8 h

( m á x . 1

2 g )

1 0 - 5 0 m l / m i n : 1 - 2 g / 8 - 1 2 h

1 - 2 g / 2 4 h

1 - 2 g / 2 4 h +

1 g e x t r a

t r a s d i á -

l i s i s

0 , 5 - 1 g / 2 4 h

C e f o x i t i n a

1 - 2 g / 6 - 8 h

( 1

g / 1 2 h u r o l o g í a )

1 - 2 g / 8 h - 1 2 h

1 - 2 g / 1 2 - 2 4 h

0 , 5 - 1 g / 1 2 -

2 4 h

0 , 5 - 1 g / 1 2

- 2 4 h + 1 g

e x t r a t r a

s d i á l i s i s

1 g / d í a

C e f t a z i d i m a

1

g / 8 h ; 2 g / 1 2 h

0 , 5

- 1 g / 1 2 h u r o l o g í a

1 g / 1 2 h

1 g / 2 4 h

0 , 5 g / 2 4 h

5 0 0 m g / 2 4 h +

d o s i s e x

t r a d e 1 g

t r a s d

i á l i s i s

0 , 5 g / d í a

C e f t r i a x o n a

1 - 2 g / 1 2 - 2 4 h

(

m á x . :

4 g / 2 4 h )

N o a

j u s t e

N o a j u s t e

m á x .

2 g / 2 4 h

M á x i m o

2 g / 2 4 h

d e s p u é s

d e l a d i á -

l i s i s ( n o s e d i a l i z a )

7 5 0 m g / 1 2 h

C e f u r o x i m a

( i v , i m )

0 , 7

5 - 1 , 5 g / 8 h

N o a

j u s t e

7 5 0 m g / 1 2 h

7 5 0 m g / 2 4 h

7 5 0 m g / 2 4 h +

d o s i s e x t r a d e 7 5 0

m g p o s t d i á l i s i s

0 , 7 5 - 1 , 5 g / 2 4 h

C e f u r o x i m a -

a x e t i l o

( v o )

2 5 0 - 5 0 0 m g / 1 2 h

( 1 2 5 m g / 1 2 h u r o -

l o g í a )

N o a

j u s t e

2 5 0 - 5 0 0

m g / 1 2 - 2 4 h

5 0 0 m g / 2 4 h

5 0 0 m g / 2 4 h +

d o s i s e x t r a p o s t

d i á l i s i s

2 5 0 m g / 1 2 h

C i p r o f l o x a c i n o

i v

2 0 0 - 4 0 0 m g / 1 2 h

2 0 0 - 4 0 0

m g / 1 2 h

1 0 0 - 2 0 0

m g / 1 2 h

1 0 0 - 2 0 0

m g / 1 2 h

2 0 0 m

g / 1 2 h

2 0 0 m g / 8 h


v o

5 0 0 - 7 5 0 m g / 1 2 h

5 0 0 m

g / 1 2 h

2 5 0 m g / 1 2 h

2 5 0 m g 1 2 h

2 5 0 m

g / 1 2 h

d a r p o s t d i á l i s i s

s i p o

s i b l e

2 5 0 m g / 8 h


21/122

20


/ m i n )


( + / - s u p l e m e n t o )

F Á R M A C O

> 5 0

3 0

- 5 0

1 0 - 3 0

< 1 0

H E M O D

I Á L I S I S

C A P D

C l a r i t r o m i c i n a

v o

5 0 0 m g / 1 2 h

N o a j u s t e

5 0 0 m g / 2 4 h

2 5 0 m g / 1 2 h

5 0 0 m g / 2 4 h

2 5 0 m g / 1 2 h

5 0 0 m g / 2 4 h . D o s i s

t r a s d i á l i s i s ( n o d i a l i z a )

N I

C l a r i t r o m i c i n a

i v

5 0 0 m g / 1 2 h

7 5 %

/ 1 2 h

5 0 0 m g / 2 4 h

2 5 0 m g / 1 2 h

5 0 0 m g / 2 4 h

2 5 0 m g / 1 2 h

5 0 0 m g / 2 4 h .

D o s i s

t r a s d i á

l i s i s ( n o

d i a

l i z a )

N I

C l o x a c i l i n a

5 0 0

- 1 0 0 0 m g / 6 - 8 h ( i v )

5 0 0 m g / 6 h ( p o )

N o a j u s t e

N o a j u s t e

R e d u c i r d o s i s

N o d

i a l i z a

N o d i a l i z a

C o l i s t i m e t a t o

d e s o d i o

( 8 0 m g = 1 M U I )

I . V . :

1 - 2 M U I / 8 h

( > 6 0 k g )

I n h a l a d o e n F Q :

1 M

U I / 8 - 1 2 h ( > 4 0 k g )

2 , 5 - 3 , 8 m g /

k g / 2 4 h

e n d o s

t o m a s

1 , 5 - 2 , 5 m g /

k g / 2 4 h

1 , 5 m g /

k g / 4 8 h

N a d a

N I

D o x i c i c l i n a

v o / i v

1 0 0 m g / 1 2 h

v o o i v

N o a j u s t e

N o a j u s t e

N o a j u s t e

N o a j u s t e ( n o d i a -

l i z a b l e )

N o a j u s t e ( n o

d i a l i z a b l e )

D a p t o m i c i n a i v

N o a j u s t e

N o a j u s t e

6 m g / k g / 4 8 h

6 m g / k g / 4 8 h

6 m g / k g

/ 4 8 h t r a s

d i á

l i s i s

6 m g / k g / 4 8 h

t r a s d i á l i s i s

E r i t r o m i c i n a

i v

0 , 5 - 1 g / 6 h

2 5 - 5 0 m g / k g / 2 4 h

( d i v i d i d o o i n f .

c o n t í n u a )

2 0

0 m g / 8 h ( p r o c i -

n é t i c o )

N o a j u s t e

N o a j u s t e

m á x .

1 , 5 g / d í a

m á x .

1 , 5

g / d í a ( n o

d i a l i z a b l e )

m á x .

1 , 5 g /

d í a ( n o d i a l i -

z a b l e )


22/122

21

E r t a p e n e m

1 g / 2 4 h i v

N o a j u s t e

< 3 0 m l / m i n : 5 0 0 m g / 2 4 h i . v .

o e v

i t a r

5 0 0 m g / 2 4 h .

D a r

1 5 0 m

g e x t r a

p o s t H D s i l a d o s i s

s e a d m i n i s t r a e n

l a s 6 h o r

a s p r e v i a s

a l a

H D

N I

F l u c o n a z o l

v o / i v

1

0 0 - 4 0 0 m g / 2 4 h

5

0 m g p r o f i l a x i s

2 0 0 m

g / 2 4 h

5 0 - 2 0 0

m g / 2 4 h

5 0 - 2 0 0

m g / 2 4 h

2 0 0 m

g / 2 4 h .

A d m i n i s t r a r d e s -

p u é s d e

l a d i á l i s i s

1 0 0 - 2 0 0

m g / 2 4 h

F l u c i t o s i n a

3

7 , 5 m g / k g / 6 h s i

C

l C r > 9 0 m l / m i n

3 7

, 5 m g / k g / 1 2 h s i

C l C r 5 0 - 9 0 m l / m i n

3 7 , 5 m g / 1 2 h - 2 4 h

3 7 , 5 m g / 2 4 h

u n a

d o s i s

p o s t d

i á l i s i s

0 , 5 - 1 g / 2 4 h

F o s f o m i c i n a

0 , 5 - 1 g / 8 h v o

3 g d o s i s ú n i c a

( t r o m e t a m o l )

7 0 m g / k g / 6 - 8 h i v

D a r 7 5

% d o s i s

D a r 5 0 %

d o s i s

D a r 2 5 %

d o s i s

D a r 2 5 % d o s i s .

R e p e t i r

d o s i s t r a s

d i á l i s i s ( s e e l i m i n a

8 0

% )

G e n t a m i c i n a

i v / i m

>

8 0 m l / m i n : 4 - 7

m g / k g / d í a e n 1

t o

m a ( a m p l i a c i ó n

d

e i n t e r v a l o ) o 3

t o m

a s ( d o s i f i c a c i ó n

c o n v e n c i o n a l )

6 0 - 8 0 m l / m i n : 4 m g / k g / d í a e n

1 o 3 d o s i s

4 0 - 6

0 m l / m i n : 3 , 5 m g / k g / d í a e n 1 o 3 d o s i s

3 0 - 4


2 0 - 3 0 m l / m i n : 2 m g / k g / d í a e n

1 o 2 d o s i s

1 0 - 2 0 m l / m i n : 1 , 5 m g / k g / d í a

e n 1 d o s i s

1 , 5 m g / k g / 2 4 h y

a ñ a d i r 2 / 3 d o s i s

n o r m a l

p o s t H D

1 , 5 m g /

k g / 2 4 h +

3 - 4 m g / L e n

l i q u i d o d e

d i a l i s i s

I m i p e n e m

c i l a s t a t i n a

( p a r a 7 0 k g )

> 7 0 m l / m i n :

0 , 5 - 1 g / 6 - 8 h

< 7 0 m l / m i n :

0 , 5

g / 6 - 8 h - 0 , 7

5 g / 8 h

0 , 2

5 - 0 , 5 g / 6 - 8 h

0 , 2

5 - 0 , 5 g / 1 2 h

0 , 2

5 - 0 , 5 g / 1 2 h

0 , 2

5 - 0 , 5 g / 1 2 h .

A d m i n i s t r a r t r a s

d i á

l i s i s

0 , 2

5 - 0 , 5 g / 1 2 h


23/122

22


/ m i n )


( + / - s u p l e m e n t o )

F Á R M A C O

> 5 0

3 0

- 5 0

1 0 - 3 0

< 1 0

H E M O D

I Á L I S I S

C A P D

I t r a c o n a z o l

v o

1

0 0 - 2 0 0 m g / 1 2 h

m á x . :

2 0 0 m g / 1 2 h

N

o r e c o m e n d a d o

e n a n c i a n o s

N o a j u s t e

N o a j u s t e

N o a j u s t e

N o a j u s t e

1 0 0 m g / 1 2 -

2 4 h

I t r a c o n a z o l

i v

2 0

0 m g / 1 2 h x c u a -

t r

o d o s i s y l u e g o

2 0 0 m g / 2 4 h

< 3 0 m l / m i n :

N o d e b

e r í a u s a r s e p o r u n e x c i p i e n t e q u e a c u m u -

l a : h i d r o x i p r o p i l - b e t a - c i c l o

d e x t r i n a .

< 1 0 m l / m i n : c o n t r a i n d i c a d o

S o l o u

s a r o r a l

S o l o u s a r

o r a l

L e v o f l o x a c i n o

v o / i v

N e u m o n í a :

5 0 0 m g / 1 2 - 2 4 h

E x

a c e r b a c i ó n b r o n -

q u i t i s c r ó n i c a :

2

5 0 - 5 0 0 m g / 2 4 h

2 0 - 5 0 m l / m i n :

2 5 0 m g

/ 1 2 - 2 4 h

1 0 - 2 0 m l / m i n :

1 2 5 m g / 1 2 - 2 4 h

1 2 5 m g / 2 4 h

1 2 5 m

g / 2 4 h

0 , 2

5 -

0 , 5 g / 1 2 h

L i n e z o l i d i v / v o

6 0

0 m g / 1 2 h 1 0 - 1 4

d í a s

m á x .

2 8 d í a s

N o a j u s t e

N o a j u s t e

N o a j u s t e

6 0 0 m

g / 1 2 h .

A d m i n

i s t r a r l a

d o s i s t r a s l a d i á -

l i s i s .

N I

M e r o p e n e m

1 g / 8 h

( 2

g / 8 h m e n i n g i t i s

y F Q )

1 g / 1 2 h

0 , 5 g / 1 2 h

0 , 5 g / 2 4 h

0 , 5 g / 2 4 h .

A d m i n i s t r a r d o s i s

t r a s d

i á l i s i s

0 , 5 g / 2 4 h


24/122

23

M e t r o n i d a z o l

i v

5 0 0 m g / 8 h

7 , 5 m g / k g / 6 h

N o a j u s t e

N o a j u s t e

2 5 0 m g / 6 h

2 5 0 m g / 6 h .


t r a s d

i á l i s i s

2 5 0 m g / 6 h

N i t r o f u r a n t o í n a

5 0 - 1 0 0 m g / 6 h

5 0 - 1 0 0 m g / n o c h e

( p r o f i l a x i s )

m

á x : 4 0 0 m g / 2 4 h

< 6 0 e v i t a r

i n e f i c a z p o r

c o n c e n t r a c i ó n

b a j a o r i n a

E v

i t a r

E v i t a r

N o r f l o x a c i n o

4 0 0 m g / 1 2 h

4 0 0 m

g / 1 2 h

4 0 0 m g / 2 4 h

4 0 0 m g / 2 4 h o

( e v i t a r )

4 0 0 m

g / 2 4 h

4 0 0 m g / 2 4 h

P e n i c i l i n a G

1 - 5 M U I / 4 - 6 h

5 0 %

/ 4 h

1 0 0 %

/ 6 - 8 h

5 0 % / 4 h

1 0 0 % / 8 - 1 2 h

5 0 % / 8 h

1 0 0 % / 1 2 - 1 8 h

( m á x .

6 g / d )

5 0 %

/ 8 h o

1 0 0 %

/ 1 2 h .


t r á s d

i á l i s i s

d o s i s =

C l C r < 1 0

P i p e r a c i l i n a

( 4 g ) +

T a z o b a c t a m

( 0 , 5 g )

4 / 0 , 5 g / 6 - 8 h

1 0 - 5 0 : 2 / 0 , 2

5 g / 6 h ( / 8 h

s i < 2 0 m l / m i n )

2 / 0 , 2

5 g / 8 h

2 , 2

5 g / 8

h + d o s i s

e x t r a d e

1 / 0 , 1

2 5 g

p o s

t H D

2 / 0 , 2

5 g / 8 h

R i f a m p i c i n a

v o / i v

6 0 0 m g / 2 4 h

3 6 0

- 6 0 0

m g / 2 4 h

3 0 0 - 6 0 0

m g / 2 4 h

3 0 0 m g / 2 4 h

N I

3 0 0 m g / 2 4 h

T e i c o p l a n i n a

6 m g / k g / 2 4 h

( 4 0 0 m g / 2 4 h )

6 m g / k g / 4 8 h

6 m g / k g / 4 8 h

6 m g / k g / 7 2 h

6 m g / k g / 7 2 h

6 m g / k g / 7 2 h


25/122

24


/ m i n )


( + / - s u p l e m e n t o )

F Á R M A C O

> 5 0

3 0

- 5 0

1 0 - 3 0

< 1 0

H E M O D

I Á L I S I S

C A P D

T o b r a m i c i n a

i v / i m

>

8 0 m l / m i n : 4 - 7

m g / k g / d í a e n 1

t o

m a ( a m p l i a c i ó n

d

e i n t e r v a l o ) o 3

t o m

a s ( d o s i f i c a c i ó n

c o n v e n c i o n a l )

6 0 -

8 0 m l / m i n : 4 m g / k g / d í a e n

1 o 3 d o s i s

4 0 - 6


3 0 - 4


2 0 -

3 0 m l / m i n : 2 m g / k g / d í a e n

1 o 2 d o s i s

1 0

- 2 0 m l / m i n : 1 , 5 m g / k g / d í a

e n 1 d o s i s

1 , 5 m g / k g / 2 4 h y

a ñ a d i r 2 / 3 d o s i s

n o r m a l

p o s t H D

1 , 5 m g /

k g / 2 4 h +

3 - 4 m g / L e n

l i q u i d o d e

d i á l i s i s

T r i m e t o p r i m -

s u l f a m e t o x a z o l

v o

1

6 0 / 8 0 0 m g / 1 2 h

( 2 f o r t e / 8 h

e n s e p s i s y

e n P . c a r i n i i )

1 6 0

/ 8 0 0

m g / 1 2 h

8 0 / 4 0 0

m g / 1 2 h ó

1 6 0 / 8 0 0

m g / 2 4 h

< 1 5 m l / m i n :

n o r e c o m e n -

d a d o

D o s i s t r a s d i á l i s i s

1 6 0 / 8 0 0 m g /

2 4 h

T r i m e t o p r i m -

s u l f a m e t o x a z o l

i v

5

/ 2 5 m g / k g / 8 - 6 h

( v a r i a b l e s e g ú n

i n d i c a c i ó n )

N o a j u s t e

5 / 2 5 m g /

k g / 1 2 h

5 / 2 5 m g /

k g / 2 4 h

0 , 8 g t r a s d i á l i s i s

N I

V a n c o m i c i n a

1 g ó 1 0 - 1 5 m g /

k g / 1 2 h

4 0 - 6 0 m l / m i n :

1 g ó

1 0 - 1 5

m g

/ k g

c a d a 2 4 h

0 , 5 g / 2 4 - 4 8 h

i v m o n i t o r i z a r

n i v e l e s v a l l e

0 , 5 g / 4 8 - 9 6 h

i v m o n i t o r i -

z a r n i v e l e s

v a l l e

S o l o e l i m

i n a d a p o r

m e m b r a n a s d e a l t a

p e r m e a b

i l i d a d .

E n

e s e c a s o d a r D *

1 g , y 5 0 0 m g d e

m a n t e n i m i e n t o e n

c a d a d i á l i s i s

0 , 5 g / 4 8 - 9 6

h ( n o e l i m i -

n a d a )

E n l i q .

C A P D :

1 5 - 3 0 m g / L


26/122

25

V o r i c o n a z o l

I V

6

m g / k g / 1 2 h p r i -

m e r d í a

l u e g o 4 m g / k g / 1 2 h

S e a c u m u l a e l e x c i p i e n t e c i c l o d e x t r i n a , s u u s o

p o r d

e b a j o d e 5 0 m l / m i n e s t á d e s a c o n s e j a d o .

P a s a r a v í a o r a l e n c u a n t o s e

a p o s i b l e .

N o a j u s t e

N I

A b r e v i a t u r a s

D * = D o s i s d e c h o q u e ; D M

= D o s i s d e M a n t e n i m i e n t o ; N I = N o I n f o r m a c i ó n ;

H D = h e m o d i á l i s i s ; F Q :

f i b r o s i s q u í s t i c a ; C A P D

: D i á l i s i s p e r i t o n e a l


27/122

26

4. Dosis de antimicrobianos en el paciente obesoAutor: Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)

Los antimicrobianos se dosifican según peso total (es el peso actual delpaciente), peso ideal (PI) o peso corregido (PC), dependiendo de sus caracte-rísticas farmacocinéticas.

En los antibióticos que se dosifican según peso ideal, el aumento de pesono se traduce en un aumento del volumen de distribución del fármaco (Vd) porlo que las dosis a utilizar al dosificar serán las mismas.

En los antibióticos que se dosifican según peso real o peso total (PT),

el volumen de distribución del fármaco aumenta de forma proporcional alaumento del peso, por lo que las dosis también deben aumentar proporcio-nalmente.

En los antibióticos que se dosifican según peso corregido, el aumento depeso implica un aumento del volumen de distribución, pero en una proporciónmenor, por lo que se aplica un factor de corrección.

Existen diversas fórmulas que pueden ser utilizadas para el cálculo delpeso ideal. La fórmula de Devine es la más utilizada:

PI hombres: 50 kg + ((altura(cm.)-150) x 0,92)

PI mujeres: 45,5 kg + ((altura(cm.)-150) x 0,92)

También se puede utilizar la fórmula de Broca:

PI (kg)= altura (cm)-x (siendo x=100 para hombres y x=105 paramujeres)

El peso corregido se calcula de la siguiente manera:

PC= PI + ((PT-PI) x C)C: Es el factor de corrección que representa el porcentaje del excesode peso en el que se estima se distribuye el fármaco. Varía para cadaantibiótico.


28/122

27

Antibiótico Recomendación posológica en obesos

Aminoglucósidos En función del peso corregido. C= 0,4

Imipenem Utilizar dosis máximas. Utilizar meropenem porriesgo de convulsiones

Meropenem Utilizar dosis máximas

Ertapenem Dosis >1 g/24h. 1 g es insuficiente.

Cefalosporinas Utilizar dosis máximas con todos los fármacos del grupo.Otros recomiendan dosificación con peso corregidoC= 0,3Profilaxis con cefazolina: utilizar 2 g

Penicilinas Utilizar dosis máximas con todos los del grupo.Otros recomiendan dosificación con peso corregidoC= 0,3

Quinolonas Utilizar dosis máximas Otros recomiendan dosifica-ción con peso corregido C= 0,45

Aztreonam Utilizar dosis máximas

Daptomicina Peso total (4 mg/kg PT/día)

Linezolid Utilizar dosis estándar

Vancomicina Peso total. Profilaxis con 1,5 g

Estreptomicina PI

Etambutol PI

Isoniacida PI

Pirazinamida PIRifampicina PI

Fluconazol iv Dosis máximas

Flucitosina PI

Aciclovir PI

Tigeciclina Utilizar dosis estándar


29/122

28

5. Farmacocinética de los antimicrobianos.Monitorización de niveles plasmáticos

Autor: Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)

La mayoría de los antibióticos tiene un amplio margen terapéutico, y lospacientes en general se benefician de la dosificación en base a las guías gene-rales. En estos antibióticos, el concepto de intervalo-margen-rango terapéuticono tiene relevancia clínica significativa desde el punto de vista de la monito-rización o seguimiento.

Sin embargo, los aminoglucósidos (tobramicina, gentamicina, y amika-cina) y los glucopeptidos (vancomicina) disponen de un margen terapéuticoestrecho y amplia variabilidad inter e intraindividual, lo que hace difícil pre-decir con la dosificación estándar si un paciente va a alcanzar concentracionesterapéuticas, subterapéuticas, o tóxicas. En consecuencia en la mayoría de loscasos es necesaria su monitorización mediante la determinación de nivelesplasmáticos y una correcta interpretación de los mismos.

Además en el caso de los aminoglucósidos, existen dos regímenes de dosi-ficación (ver tabla pág. 12) y por lo tanto existen rangos terapéuticos diferentespara cada una de ellas:

- dosificación convencional- dosificación con ampliación intervalo, comúnmente denominada

“dosis día”:

A continuación se exponen los criterios para una correcta monitorizaciónde los mismos, en cuanto a toma de muestra, interpretación de los niveles, ypacientes que especialmente se benefician de la monitorización de aminoglu-cósidos y vancomicina.


30/122

29

*La vancomicina es tiempo dependiente. En general suele ser suficientela extracción de una sola muestra valle. En infecciones graves, incluyendobacteriemia, neumonía, meningitis, e infección protésica, el valle ha de estarentre 15-20 mcg/ml.

En general la mayoría de pacientes en el medio hospitalario se beneficiande la monitorización de aminoglucósidos y glucopéptidos dado que tienengran variabilidad farmacocinética. Es el caso del paciente geriátrico, polime-dicado, con pluripatología (insuficiencia renal, hepática y cardíaca), crítico,oncológico, etc...

Toma de muestra

Fármaco Pico(concentración máx.)

Valle(concentración mín.)

Aminoglucósidos(administrar en 1hora).

A la media hora de termi-nar infusión.

Previo a administra-ción de dosis.

Vancomicina(administrar en 1hora).

A 1 hora de terminar lainfusión.

Previo a administra-ción de dosis.

Niveles objetivo

Fármaco Pico (mcg/ml) Valle (mcg/ml)Genta/tobra dosisúnica diaria.

15-20


31/122

30

6. Estrategias para optimizar el uso de antibióticos:correcta recogida de muestras, terapia secuencial

y “desescalamiento terapéutico”Autores: José María García-Arenzana (Servicio de Microbiología), Miren Ercilla

(Servicio de Farmacia)

6.1. Recogida de muestras para microbiología en relación al trata-miento antimicrobiano empírico

Hay situaciones en las que es especialmente importante comenzar el tra-tamiento antimicrobiano de forma empírica y rápida, antes de tener resultadosmicrobiológicos, como ocurre habitualmente en los casos de sepsis, meningi-

tis, neumonía grave, etc… En esos casos es necesario realizar la toma de mues-tras para cultivos (hemocultivos, LCR, esputo, orina, exudados,…), inmedia-tamente antes de comenzar la administración de antibióticos, para no reducirlas posibilidades diagnósticas. De esa forma el tratamiento empírico puedeajustarse, en cuestión de 24-48 horas, según los resultados microbiológicos.

6.2. Terapia secuencial

La terapia secuencial es la conversión del tratamiento antibiótico paren-teral en vía oral lo antes posible, sin comprometer la respuesta terapéutica.

La terapia secuencial precoz (TSP) es cuando dicha conversión se realizaen los primeros días, en la fase de mejoría precoz.

Hay antibióticos con una biodisponibilidad oral muy cercana o incluso del100%: cotrimoxazol, quinolonas, rifampicina, metronidazol, linezolid, fluco-nazol y en menor medida amoxicilina-clavulánico.

Existen multitud de estudios que han descrito la utilidad de la terapiasecuencial, la mayoría en patología respiratoria.

Ventajas Inconvenientes

Tratamiento

parenteral

- Mejor biodisponibilidad

- Buenos niveles terapéuticos

- Mayor riesgo de compli-

caciones- Mayor riesgo de reaccio-nes alérgicas

- Mayor coste directo- Mayor coste indirecto


32/122

31

6.3. Desescalamiento terapéutico

El objetivo principal del desescalamiento antibiótico consiste en cambiarel tratamiento empírico inicial realizado con un antibiótico de amplio espectropor otro dirigido específicamente contra el patógeno que ha sido identificado.Con ello conseguimos sobre todo evitar la presión antibiótica que conduce a laselección de resistencias (betalactamasas de espectro extendido, SARM, ente-rococos resistentes a ampicilina y/o vancomicina, carbapenemasas, amp C,etc…) que son causa frecuente de infección nosocomial. También consegui-

mos reducir efectos secundarios, sobreinfecciones (candidiasis,…), podemosmejorar la respuesta clínica, y a veces disminuir el gasto sanitario.

Una vez conocido el resultado del cultivo y antibiograma, se debe desesca-lar según la tabla, siempre que la bacteria aislada sea sensible y teniendo encuenta los posibles efectos secundarios (alergias, toxicidad renal, hepática,…),así como que la farmacocinética y farmacodinamia (PK/PD) del nuevo anti-biótico y la evolución clínica sean favorables.

Ventajas Inconvenientes

Tratamientooral

- Reducción de estancia hos-pitalaria

- Comodidad- Reducción de complica-

ciones- Reducción de efectos

secundarios- Reducción de costes

- Peor absorción del fár-maco

Indicaciones de TSP Infecciones no candidatas a TSP

- Neumonía extrahospitalaria ynosocomial

- Endocarditis estafilocócica

- Infección intraabdominal - Infecciones protésicas endovasculares

- Neutropenia febril - Meningitis y absceso cerebral

- Infección urinaria alta - Empiema y mediastinitis

- Bacteriemia - Abscesos no drenados

- Infección de piel y partes blandas

- Infección osteoarticular

- Enfermedad inflamatoria pélvica


33/122

32

T r a t a m i e n t o

e m p í r i c o

S . a u r e u s

C l o x a - S

S A

R M

O t r o s G r a m

( + )

P s e u d o m o n a s

O t r o s G r a m ( - )

H o n g o s

C a r b a p e n e m


C o t r i m o x a z o l * *

A m o x i c i l i n a

C l i n d a m i c i n a *

* *




A m o x i c i l i n a o

a m o x i c l a v u l á n i c o

________

P i p e r a c i l i n a -

T a z o b a c t a m


V a n c o

m i c i n a *




* *



C i p r o f l o x a c i n o ,


A m o x i c i l i n a - c l a v u l á n i c o

________

C e f a l o s p 3 ª o 4 ª

g e n e r a c i ó n


V a n c o

m i c i n a *




* *


T o b r a m i c i n a



A m o x i c i l i n a - c l a v u l á n i c o

________

V a n c o m i c i n a -

T e i c o p l a n i n a


V a n c o

m i c i n a *




* *

________

________

________

D a p t o m i c i n a -

L i n e z o l i d





* *

________

________

________

A n i d u l a f u n g i n a

C a s p o f u n g i n a

________

________

________

________

________

F l u c o n a z o l

* S i C M I < 2 p o r m i c r o d

i l u c i ó n y n o f r a c a s o r e n a l .

S i s e d a a l g u n a d e e s t a s 2

c i r c u n s t a n c i a s c o n s i d e r a r l i n e z o l i d o d a p t o m i c i n a s e g

ú n f o c o i n f e c -

c i o s o .

E n n u e s t r o c e n

t r o e n l o s a ñ o s 2 0 1 0 y 2 0 1 1 s o l a m e n t e u n 2 , 3

5 % ( 4 / 1

7 0 ) d e c e p a s a i s l a d a s e n h e m o c u l t i v o h a n t e n i d o C M I > 2 .

* * U t i l i z a r e n c a s o d e i

n f e c c i ó n n o b a c t e r i é m i c a y

n o c o m p l i c a d a .

* * * E x c e p t o e n e n t e r o c

o c o s , q u e s o n s i e m p r e r e s i s t e n t e s .


34/122

33

Otros aspectos clave

• Pasar de combinación antibiótica a monoterapia siempre que sea posible,dado que se ha demostrado igualdad de eficacia de la monoterapia frentea politerapia en tratamiento dirigido

• Pasar a vía oral siempre que sea posible. Hay fármacos con excelentebiodisponibilidad oral (Amoxicilina sola o con ácido clavulánico, cipro-floxacino, clindamicina, linezolid, cotrimoxazol…)

• En caso de tratamiento con antifúngicos como equinocandinas (caspo-fungina o anidulafungina) o voriconazol, desescalar a fluconazol siempreque sea posible


35/122

34

7. Alergias a antimicrobianosAutores: José Antonio Navarro, Eva Lasa (Servicio de Alergología)

Las reacciones alérgicas a fármacos se pueden clasificar en dos grupos:

a) Reacciones alérgicas inmediatas (mediadas por IgE): suelen apareceren los primeros 60 minutos y se manifiestan de menor a mayor gravedadpor urticaria con o sin angioedema, anafilaxia o shock anafiláctico. Losantibióticos que las producen con mayor frecuencia son los betalactámicos.

b) Reacciones no inmediatas (mediadas por linfocitos T, inmunocomple- jos…). Suelen ser erupciones morbiliformes, maculopapulosas, y en casos

más graves, dermatitis exfoliativas, pustulosis exantemática aguda, exan-temas bullosos graves como el síndrome de Stevens-Johnson y necrólisisepidérmica tóxica.

Diagnóstico:

El diagnóstico de las reacciones alérgicas se basa en:

-H

Guia Enfermedades Infecciosas.pdf

Documents

Transcript of Guia Enfermedades Infecciosas.pdf