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7/25/2019 Guia-enf-rep.pdf

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Vol. 1, N 1, junio 2012

Guas Distinguidas

Serie

Enfermedades Respiratorias

Coleccin

Sociedad Iberoamericana

de Informacin Cientca

DiagnsticoRinitis Alrgica y su Impacto en el Asma (ARIA) 2008: Definicin y Clasificacinde la Rinitis Alrgica........ Pg. 3

Diagnsticos Diferenciales de la Rinitis Alrgica........ Pg. 6

Prevalencia y Repercusiones de la Rinitis Alrgica ........ Pg. 8

Factores de Riesgo para la Rinitis Alrgica ........ Pg. 11

Diagnstico de la Rinitis Alrgica........ Pg. 13

TratamientoTratamiento Farmacolgico de la Rinitis Alrgica........ Pg. 16

Promocin y Proteccin de la Salud en el Contexto de la Rinitis Alrgica ........ Pg. 18

NovedadesActualizan las Recomendaciones para el Abordaje de la Rinitis Alrgicay el Asma........ Pg. 20

Situaciones especialesEnfermedades Asociadas con la Rinitis Alrgica........ Pg. 22

Rinitis Alrgica en Nios........ Pg. 24

Rinitis Alrgica

Diagnstico de la rinitis alrgica, adaptacin del algoritmo de Guas ARIA(Rinitis Alergica y su Impacto en Asma), 2008.

Sociedad Iberoamericana

de Informacin Cientca


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IntroduccinLa rinorrea anterior y posterior, los estornudos, la obstruc-

cin nasal y el prurito nasal son los sntomas que caracteri-

zan a la rinitis. La rinitis alrgica (RA) es la forma ms comn

de rinitis no infecciosa; obedece a una respuesta mediada

por IgE especfica contra alrgenos. Los pacientes con RA

por lo general refieren sntomas oculares. Las infecciones,

los desequilibrios hormonales, ciertos agentes fsicos, las

anormalidades anatmicas y la utilizacin de determinados

frmacos son otras causas de inflamacin de la mucosa na-

sal, que deben considerarse en el diagnstico diferencial de

la RA. La RA puede asociarse con inflamacin de la mucosa

de los senos paranasales (sinusitis); sin embargo, por cues-

tiones anatmicas no existe sinusitis sin rinitis, de modo talque cuando hay compromiso de los senos paranasales, la

terminologa correcta es la de rinosinusitis. En las normas

ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)no se in-

cluye la rinitis vasomotora ya que los sntomas vasomotores

pueden atribuirse a la RA o a la rinitis no alrgica.

Definicin de RA

La rinorrea, la obstruccin nasal, el prurito nasal y los es-

tornudos que revierten espontneamente o luego del trata-

miento farmacolgico caracterizan a la RA. El goteo posna-

sal puede aparecer simultneamente con rinorrea anterior

importante en los pacientes con RA o, en ausencia de este

sntoma, en los enfermos con rinosinusitis crnica (RSC). Laobstruccin nasal como nico sntoma rara vez es atribuible

a alergia. La rinitis no alrgica puede asociarse con las mis-

mas manifestaciones clnicas. La RA se clasifica en RA inter-

mitente (RAI) y en RA persistente (RAP).

Los intentos por estandarizar la definicin de RA, especial-

mente en el contexto de los estudios epidemiolgicos, datan

de muchos aos atrs ya que este punto tiene una impor-

tancia fundamental cuando se desea evaluar la prevalen-

cia de la enfermedad. En 1960, el British Medical Research

Councilelabor cuestionarios para la deteccin de los snto-

mas estacionales; esta forma de rinitis se denomin inicial-

mente RA estacional (RAE). Los cuestionarios del European

Community Respiratory Health Survey(ECRHS) se disearon

con la finalidad de identificar los posibles desencadenan-

tes. Sin embargo, es importante destacar que no todos los

Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma (ARIA) 2008:Definicin y Clasificacin de la Rinitis Alrgica

La rinitis alrgica es la inflamacin de la mucosa nasal inducida por la exposicin a alrgenos ambientales,

frente a los cuales el enfermo presenta IgE especfica. La clasificacin de la enfermedad en intermitenteo persistente refleja mejor la sintomatologa de los pacientes en la vida real, respecto de la primeraclasificacin que consideraba la forma estacional y la perenne.

Fuente:Allergy 63(Sup 86):11-14, 2008Autores:Bousquets J, Khaltaev N, Cruz A y colaboradoresInstitucin:INSERM Unit 890 University Hospital, Saint Etienne,Francia

Traduccin textual:Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma(ARIA) 2008Ttulo:Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008

pacientes que refieren sntomas estacionales presentan RA.Todos los instrumentos utilizados tienen limitaciones ya

que la percepcin sintomtica no es uniforme en todos los

enfermos y porque las manifestaciones clnicas pueden obe-

decer a otras formas de rinitis. Por ejemplo, en el Swiss Study

on Air Pollution and Lung Diseases in Adults(SAPALDIA), la

prevalencia de RAE fue del 9.1% (cuando se utilizaron cues-

tionarios y cuando los pacientes presentaron pruebas cut-

neas positivas frente a un polen como mnimo) y del 14.2%

(cuando slo se aplicaron cuestionarios). Por lo tanto, la

prevalencia vara en forma considerable segn los criterios

diagnsticos que se tengan en cuenta. En este contexto, el

momento del ao en el que se presentan los sntomas, los

factores desencadenantes y los antecedentes familiares ypersonales son elementos de gran ayuda diagnstica ya que

se asocian con un valor predictivo positivo del 84% y con un

valor predictivo negativo del 74%.

Las pruebas objetivas para el diagnstico de las enferme-

dades mediadas por IgE incluyen las pruebas cutneas(skin-

prick tests [SPT]) y la determinacin de los niveles sricos de

IgE especfica. En el SAPALDIA, un estudio que incluy 8 329

sujetos adultos, las SPT se asociaron con el mejor valor pre-

dictivo positivo (48.7%) para el diagnstico epidemiolgico

de la RA, en comparacin con el ensayo Phadiatop (IgE

especfica en suero, 43.5%) y con la determinacin de los

niveles sricos de la IgE total (31.6%).

Clasificacin de la RA

Segn la duracin de los sntomasInicialmente, la RA se clasific en estacional, perenne y ocu-

pacional. La RA perenne por lo general obedece a la sensi-

bilizacin a alrgenos de los hogares, tales como caros del

polvo domstico, hongos, insectos (cucarachas) y epitelios de

animales; en cambio, la RAE se relaciona fundamentalmente

con la exposicin a plenes u hongos.

Sin embargo, para muchos enfermos dicha clasificacin no

es apropiada. En efecto, en ciertas regiones geogrficas, los

plenes y los hongos son alrgenos perennes y, a la inversa,

los sntomas de la RA perenne pueden no estar presentes

todo el ao. Por ejemplo, algunos pacientes con RA, sensibi-

lizados a los caros del polvo domstico slo tienen sntomas

intermitentes de diversa gravedad. Lo mismo ocurre en la re-

Diagnstico


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4

Diagnstico

4

gin mediterrnea, en la cual los niveles de caros del polvo

domstico durante el verano son bajos.

Por su parte, la mayora de los enfermos presenta sensibi-

lizacin frente a mltiples alrgenos de modo tal que estn

expuestos todo el ao; algunos pacientes tienen sntomas

perennes con exacerbaciones estacionales, como conse-

cuencia de la exposicin a plenes u hongos. Los cambios

climticos modifican el momento y la duracin de la estacin

polnica; adems, en los enfermos sensibilizados a plenes y

hongos es difcil definir con precisin el perodo estacional.

La situacin se complica an ms porque muchos sujetos

sensibilizados slo a algunos plenes tienen sntomas peren-

nes, porque las manifestaciones clnicas no necesariamente

coinciden con la exposicin a alrgenos y porque los irritan-tes inespecficos (contaminantes) pueden agravar la sintoma-

tologa.

Por lo tanto, uno de los principales cambios introducidos

en el documento ARIA fue la clasificacin de la RA en RAI y

RAP; es importante destacar que la subdivisin de la RA en

estacional y perenne no coincide exactamente con la nueva

clasificacin de RAI y RAP, de forma tal que los trminos no

son intercambiables: la RAE no es sinnimo de RAI y la RA

perenne no es sinnimo de RAP. La nueva clasificacin pare-

ce adaptarse mejor a las necesidades de los enfermos en la

vida real. Un hecho ms por tener en cuenta es que la RAP no

siempre obedece a mecanismos alrgicos. En resumen, se-

gn el documento ARIA, la RAI se caracteriza por la presencia

de sntomas 4 das por semana o durante 4 semanas

consecutivas, mientras que la RAP se define en presencia de

sntomas durante ms de 4 das por semana y durante msde 4 semanas consecutivas.

Segn la gravedad de los sntomasAdems de los sntomas nasales clsicos, la RA se asocia

con otras consecuencias importantes; por ejemplo, compro-

mete significativamente la calidad de vida tanto en nios

como en adultos y se asocia con trastornos del sueo, pro-

blemas emocionales y limitaciones para la realizacin de las

actividades cotidianas y en el desempeo social. Los trastor-

nos del sueo asociados con la RA son ms graves an en los

enfermos con sntomas poco controlados y en los pacientes

que utilizan antihistamnicos H1asociados con sedacin. Al

menos tres estudios sugirieron una conexin entre el sndro-me de apnea del sueo y las anormalidades nasales; por el

momento, sin embargo, la asociacin exacta entre la RA y la

apnea del sueo no se defini con precisin. Los pacientes

con RAI o con RAP y sntomas moderados a graves tienen un

patrn anormal de sueo, en comparacin con los sujetos

sin RA y con los enfermos con RA leve. Numerosas investiga-

ciones demostraron los efectos deletreos de la RA sobre la

productividad laboral y el rendimiento escolar.

En diversos trabajos, la gravedad de la RA, valorada con

cuestionarios de calidad de vida, de productividad laboral y

de calidad del sueo, no se correlacion exactamente con la

duracin de los sntomas.

Las mediciones objetivas para valorar la gravedad de la RA

incluyen los puntajes sintomticos, las escalas visuales ana-

lgicas, la determinacin de la obstruccin nasal mediante

Epidemiologa de la rinitis alrgica en Latinoamrica

Estudio ISAAC

El Estudio Internacional sobre Asma y Alergia en la Infancia (ISAAC por sus siglas en ingls)

evalu la prevalencia de rinitis en nios de 6 a 7 aos en 66 centros de 37 pases, y en adolescentesde 13 a 14 aos en 106 centros de 56 pases de los cinco continentes, en dos de las tres fases del

estudio (fases 1 y 3), con un intervalo de siete aos entre las fases.

Figura 1.Epidemiologa de la rinitis alrgica en Latinoamrica.

Rinitis (ltimo ao) Rinoconjuntivitis Rinitis grave

Edad (aos) n Fase 3 (%) var/ao Fase 3 (%) var/ao Fase 3 (%) var/ao

6-7

Latinoamrica 21 112 27.9 0.74 12.1 0.32 1.1 0.06

Total 193 436 20.7 0.39 8.3 0.17 0.6 0.01

13-14

Latinoamrica 44 550 37.6 0.80 18.5 0.17 1.1 0.03

Total 304 811 33.2 0.40 15.1 0.18 1.0 0.01


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mediciones del flujo inspiratorio mximo, rinometra acsticay rinomanometra y la valoracin de la inflamacin de la mu-

cosa nasal (determinacin del xido ntrico, de las clulas y

de los mediadores inflamatorios en las secreciones nasales,

citologa y biopsia). Las pruebas de provocacin con histami-

na, metacolina, alrgenos, solucin salina hipertnica, cap-

saicina o aire fro y seco y la valoracin del olfato son otros

procedimientos objetivos para determinar la gravedad de la

RA. No obstante, en la prctica diaria slo se utilizan las esca-

las visuales analgicas y la valoracin de la obstruccin nasal

y del olfato; los restantes estudios se aplican fundamental-

mente en los trabajos clnicos.

Segn las normativas ARIA, la RA leve se caracteriza por

sueo normal, ausencia de alteraciones del ocio, actividadesdiarias y deporte, trabajo y actividad escolar normales y au-

sencia de sntomas molestos, mientras que la RA moderada

a grave, en cambio, se define en presencia de uno o ms de

los siguientes trastornos: sueo anormal, interferencia en

las actividades diarias, deporte u ocio, menor rendimiento enel trabajo o en la escuela y sntomas molestos.

La gravedad de la RA es independiente del tratamiento, tal

como ocurre con el nivel de control del asma; por lo tanto, es

posible que en un futuro la gravedad de la RA sea reem-

plazada por el concepto de control de la enfermedad.

En resumen, la RA es la inflamacin de la mucosa nasal

inducida por la exposicin a alrgenos, que ocasionan reac-

ciones inflamatorias mediadas por IgE. Se clasifica en inter-

mitente (4 das por semana o 4 semanas consecutivas) o

persistente (> 4 das por semana y> 4 semanas consecutivas)

y, segn la gravedad, en leve y moderada a grave. Asimis-

mo, la RA ocasiona un deterioro significativo de la calidad de

vida y del sueo y menor rendimiento laboral y escolar. Losmismos sntomas pueden ser desencadenados por mltiples

estmulos, entre ellos frmacos, agentes ocupacionales, ali-

mentos, factores fsicos, emocionales y qumicos e infeccio-

nes virales, por mecanismos no alrgicos.

Copyright Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC), 2012www.siicsalud.com

Clasificacin ARIABousquet et al. J Allergy Clin Immunol 2001

Figura 2.Clasificacin de la rinitis alrgica (ARIA, 2008).

Intermitente4 das a la semanao 4 semanas

Leve

sueo normal

no alteracin del ocio,actividades, deporte escuela/trabajo normal no sntomas molestos

Persistente> 4 das a la semana

y > 4 semanas

en pacientes no tratados

Moderada-grave(uno o ms tems)

sueo alterado alteracin del ocio,actividades, deporte alteracin escuela/trabajo sntomas molestos


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Introduccin

La presencia de 2 o ms de los siguientes sntomas: rinorreaanterior acuosa, estornudos (especialmente paroxsticos), obs-

truccin nasal, prurito nasal y, ocasionalmente, conjuntivitis,

durante ms de una hora la mayora de los das sugiere fuer-

temente el diagnstico de rinitis alrgica (RA). Por el contrario,

los sntomas unilaterales, la obstruccin nasal como nica ma-

nifestacin clnica, la rinorrea mucopurulenta, el goteo poste-

rior con mucosidad densa en presencia de rinorrea anterior o

sin ella, el dolor, la epistaxis recurrente y la anosmia son snto-

mas que normalmente no se asocian con la RA.

Diagnsticos diferenciales de la RA

Rinitis infecciosa

En este caso, el documento ARIA (Allergic Rhinitis and itsImpact on Asthma) sugiere el trmino de rinosinusitis, un

proceso inflamatorio que involucra a la mucosa nasal y de

uno o ms senos paranasales De hecho, debido a que la mu-

cosa de la nariz se halla en continuidad con la de los senos

paranasales, la inflamacin de la primera muy frecuentemen-

te se asocia con inflamacin de la mucosa sinusal.

Rinitis ocupacionalLa rinitis ocupacional obedece a la exposicin de inhalantes

presentes en el mbito laboral; en sta puede participar una reac-

cin alrgica o una respuesta irritante. La exposicin a anima-

les de laboratorio, al polvo de ciertas maderas, caros, ltex, en-

zimas, cereales (en los panaderos y en los agricultores), qumi-cos, adhesivos y solventes puede ocasionar rinitis ocupacional.

El trastorno a menudo pasa desapercibido; la presencia de

sntomas en relacin con el trabajo, sin embargo, es un fuerte

indicio. La distincin entre la sensibilizacin inmunolgica y la

irritacin suele ser complicada y, debido a la elevada preva-

lencia de rinitis en la poblacin general, el diagnstico de la

rinitis ocupacional debe confirmarse mediante pruebas obje-

tivas, entre ellas la rinometra acstica y la medicin del flujo

inspiratorio nasal mximo. La monitorizacin de los pacientes

con rinitis ocupacional es esencial para detectar precozmente

el asma ocupacional.

Rinitis asociada con frmacosLa aspirina y otros antiinflamatorios no esteroides (AINE)

pueden inducir rinitis y asma, esta ltima, una enfermedad

Diagnsticos Diferenciales de la Rinitis Alrgica

Numerosas situaciones inducen sntomas similares a los de la rinitis alrgica. El diagnstico precisoes esencial en trminos teraputicos. Los antecedentes clnicos son tiles para identificar otras formas de

rinitis; la endoscopia y la tomografa computarizada son fundamentales para establecer el diagnsticode rinosinusitis.

Fuente:Allergy 63(Sup 86):14-17, 2008Autores:Bousquets J, Khaltaev N, Cruz A y colaboradoresInstitucin:INSERM Unit 890 University Hospital, Saint Etienne,Francia

Traduccin textual: Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma(ARIA) 2008Ttulo:Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008

respiratoria exacerbada por la aspirina. Sin embargo, en

un estudio de poblacin, la hipersensibilidad a la aspirinafue ms frecuente entre los pacientes con RA en compa-

racin con los pacientes sin RA (2.6% respecto del 0.3%).

Por su parte, en aproximadamente el 10% de los sujetos

adultos con asma, la ingesta de aspirina u otros AINE que

inducen inhibicin de la ciclooxigenasa (COX) 1 y 2 puede

desencadenar episodios agudos de obstruccin bronquial y

de rinoconjuntivitis. Este sndrome en particular, denomina-

do asma inducida por aspirina (AIA), se caracteriza por la

importante inflamacin eosinoflica de las mucosas nasal y

bronquial y por la produccin excesiva de cisteinil leucotrie-

nos y otros prostanoides. Los pacientes con AIA presentan

exacerbaciones asmticas agudas, en el transcurso de las 3

horas posteriores a la ingesta de aspirina u otros AINE. Ha-bitualmente, la obstruccin bronquial se asocia con rinorrea

importante, hiperemia conjuntival, edema periorbitario y,

ocasionalmente, eritema sbito facial y del cuello. Por lo ge-

neral, los pacientes con AIA toleran los inhibidores selectivos

de la COX-2.

Otros frmacos que pueden asociarse con rinitis incluyen

reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, inhibidores

de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas

alfa adrenrgicos, clorpromazina, anticonceptivos orales y

beta bloqueantes (incluso los preparados oftalmolgicos).

La rinitis medicamentosa es la obstruccin nasal de rebote

en los enfermos que utilizan vasoconstrictores intranasales

en forma crnica. Aunque los mecanismos fisiopatolgicosno se conocen con exactitud, la vasodilatacin y el edema

podran tener una participacin importante. La aspiracin

de cocana se asocia con rinorrea, disminucin del olfato y

perforacin del tabique. Las soluciones acuosas nasales, ocu-

lares y oftlmicas suelen tener cloruro de benzalconio como

preservante. Los productos nasales con cloruro de benzal-

conio se toleran bien a corto y largo plazo en los enfermos

con rinitis.

Rinitis hormonalDurante los ciclos menstruales, la pubertad y el embarazo

se producen cambios en la mucosa nasal; lo mismo ocurre en

pacientes con trastornos endocrinos especficos tales como

hipotiroidismo y acromegalia. El desequilibrio de las hormo-

nas sexuales puede ser causa de modificaciones atrficas en

Diagnstico


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la mucosa en las mujeres posmenopusicas. Durante el ter-

cer trimestre del embarazo puede aparecer rinitis hormonal

persistente o rinosinusitis, en mujeres sin antecedentes. La

gravedad de los sntomas se relaciona con los niveles de los

estrgenos; esta forma de rinitis desaparece luego del parto.

En las pacientes con rinitis perenne, la enfermedad puede

mejorar o agravarse durante la gestacin.

Rinitis asociada con factores fsicos y qumicosEn los sujetos sanos y en pacientes con sensibilidad anormal

de la mucosa, diversos estmulos fsicos y qumicos pueden

inducir sntomas similares a los de la rinitis. En los enfermos

con RA, los cambios bruscos de temperatura pueden ocasio-

nar sntomas nasales.

La nariz del esquiador es una entidad particular, aso-

ciada con la exposicin crnica al aire fro y seco. Sin em-

bargo, la distincin entre la respuesta fisiolgica normal y la

reactividad anormal es difcil y todos los enfermos con rini-

tis presentan hiperreactividad a estmulos fsicos y qumicos

inespecficos. Los efectos de la exposicin aguda o crnica a

contaminantes se conocen poco.

Los atletas tienen alteraciones de la fisiologa nasal; la rinitis

puede reducir el rendimiento fsico, y muchos atletas con RA

estacional presentan exacerbaciones sintomticas importan-

tes en la poca de polinizacin. La entidad merece conside-

raciones teraputicas particulares. La rinitis de los nadadores

obedece a la exposicin al cloro. En los maratonistas, la re-

sistencia nasal se reduce a alrededor de la mitad, respecto

de los valores basales; la vasoconstriccin comienza inmedia-

tamente despus de comenzar a correr y persiste hasta 30

minutos despus de interrumpida la actividad.

Rinitis de los fumadoresEn los nios no atpicos, la exposicin pasiva al humo del

cigarrillo compromete la depuracin ciliar y puede ser causa

de inflamacin eosinoflica, similar a la de la RA. Algunos fu-

madores refieren cefaleas, rinorrea, congestin nasal, goteo

posnasal, estornudos y obstruccin nasal.

El sndrome de rinitis no alrgica con eosinofilia (nonallergic

rhinitis with eosinophilia syndrome [NARES]) puede ser cau-

sado por la exposicin pasiva al tabaco.

Rinitis inducida por alimentosLa alergia a los alimentos es una causa infrecuente de rinitis

aislada; en cambio, la rinitis es frecuente en el contexto de laanafilaxia inducida por alimentos. Ciertas bebidas alcohlicas

y algunos alimentos pueden ocasionar sntomas nasales por

mecanismos no alrgicos. La rinitis gustativa, asociada con la

ingesta de comidas calientes o picantes, se caracteriza por ri-

norrea; la capsaicina tendra un papel etiopatognico ya que

estimula las fibras nerviosas sensitivas que liberan taquiqui-

ninas y otros neuropptidos. Los colorantes y preservantes,

si bien pueden ser causa de rinitis ocupacional, rara vez son

causa de rinitis asociada con los alimentos.

NARES y rinitis eosinoflicaLa rinitis persistente no alrgica con eosinofilia incluye al

menos dos subgrupos: el NARES y la hipersensibilidad a la as-

pirina. El NARES se caracteriza por la eosinofilia nasal y snto-

mas nasales persistentes en ausencia de alergia; los pacientes

ocasionalmente refieren prdida del olfato. El sndrome se

observa en nios y en adultos. Aunque en estos enfermos el

asma es infrecuente, en la mitad de los casos se comprueba

hiperreactividad bronquial. Segn algunos investigadores, el

NARES podra representar un estadio precoz de la sensibili-

dad a la aspirina. La respuesta a los corticoides es variable.

Rinitis senil; rinitis asociada con emocionesLa rinitis senil se caracteriza por rinorrea clara, en ausen-

cia de otros sntomas nasales. El estrs y la excitacin sexual

afectan la mucosa nasal, probablemente por la estimulacin

autonmica.

Rinitis atrficaLa rinitis atrfica primaria se caracteriza por la atrofia pro-

gresiva de la mucosa nasal y de las estructuras seas sub-

yacentes; la cavidad nasal est cubierta por costras de mal

olor. La entidad ha sido atribuida a la infeccin por Klebsiella

ozaenae,pero la participacin de dicho microorganismo to-

dava no se conoce con precisin. Los enfermos con rinitis

atrfica refieren hiposmia, obstruccin nasal y olor desagra-

dable constante. La rinitis atrfica secundaria se observa en

los pacientes con enfermedades granulomatosas y en los en-

fermos que han sido sometidos a ciruga extensa o a radiote-

rapia. Tambin puede ocurrir luego de traumatismos.

Rinitis idiopticaEn ocasiones se denomina rinitis vasomotora. Los enfermos

refieren hiperreactividad nasal a factores ambientales ines-

pecficos, por ejemplo, cambios de temperatura y humedad,

exposicin al humo del cigarrillo y olores intensos. La infla-

macin nasal, las fibras C, la hiperreactividad parasimptica ola menor reactividad simptica y la hiperreactividad glandular

podran participar en esta forma de rinitis, pero la informa-

cin an es limitada.

RinosinusitisLa sinusitis por lo general se presenta simultneamente con

rinitis, de all la denominacin de rinosinusitis (RS). Los snto-

mas de la RS son similares a los de la RA. Segn la duracin,

la RS se clasifica en aguda o crnica (ms de 12 semanas).

Sin embargo, la RS crnica es difcil de distinguir de la RS

aguda recurrente.

Con la finalidad de disponer de definiciones uniformes para

los estudios clnicos y epidemiolgicos, el grupo de trabajoEP3OS propuso una serie de consideraciones.

La RS (incluso la poliposis nasal) se caracteriza por la pre-

sencia de dos o ms sntomas: obstruccin nasal, secrecin

nasal anterior o posterior (uno de ellos debe estar presente),

dolor facial o a la presin y reduccin o prdida del olfato en

combinacin con hallazgos endoscpicos: plipos o secre-

cin mucopurulenta desde los meatos medios u obstruccin

o edema de la mucosa nasal, esencialmente en el meato me-

dio, as como signos en la tomografa computarizada (TC):

cambios en los complejos osteomeatales o en los senos pa-

ranasales.

En la actualidad, la TC representa el procedimiento diag-

nstico estndar. En la valoracin de la RS crnica, los ha-

llazgos tomogrficos habitualmente se analizan con la pun-

tacin de Lund-Mackay.


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La RS puede ser leve, moderada o grave segn los punta-

jes en las escalas visuales analgicas. Los cuestionarios de

calidad de vida tambin pueden ser tiles para conocer la

gravedad de la RS.

Segn el documento del EP3OS, la RS aguda se caracteriza

por la presencia de sntomas de menos de 12 semanas de

duracin con remisin completa, mientras que la RS crnicaes aquella que persiste ms de 12 semanas y en la cual los

sntomas no remiten por completo. La definicin clnica, en

ausencia de estudio endoscpico o de imgenes, se asocia

con sobrestimacin de la enfermedad.

En la RS aguda viral, los sntomas duran menos de 10 das,

mientras que la RS aguda bacteriana se caracteriza por el au-

mento de los sntomas despus del quinto da o por manifes-

taciones persistentes despus del dcimo da, pero con una

duracin inferior a las 12 semanas. En la poliposis nasal (una

forma de RS crnica), la endoscopia revela plipos nasales

bilaterales en el meato medio. Sin embargo, la poliposis nasal

y la RS crnica habitualmente se consideran una nica enti-

dad; en este caso, la poliposis sera un subtipo de RS crnica.En conclusin, los signos y sntomas de la RS son similares a

los de la RA; para el diagnstico de la RS crnica (incluso de

la poliposis nasal), la endoscopia nasal es esencial. La radio-

grafa de los senos paranasales no tiene utilidad diagnstica

en tanto que la TC es de gran ayuda en trminos diagnsti-

cos y teraputicos.


Prevalencia de rinitis alrgica

Si bien la rinitis alrgica (RA) es una enfermedad sumamen-

te frecuente en todo el mundo y con prevalencia en aumento

en muchas regiones, slo algunos estudios epidemiolgicos

aplicaron pruebas diagnsticas objetivas, de forma tal que se

requiere mayor investigacin para conocer con certeza los

factores de riesgo y la historia natural de la enfermedad.En la poblacin de Europa, de los Estados Unidos, Austra-

lia y Nueva Zelanda, la prevalencia de sensibilizacin alrgica

(presencia de IgE especfica) es del 40% al 50%. Sin embar-

go, no todos los sujetos sensibilizados tienen RA o asma.

Las investigaciones que slo aplicaron cuestionarios segu-

ramente han sobrestimado la prevalencia de la enfermedad y

se considera que la verdadera frecuencia de RA (mediada por

IgE), entre los sujetos con presunta RA segn los resultados

de los cuestionarios, es algo superior al 50%. De hecho, un

porcentaje considerable de pacientes sufre rinitis no alrgica.

Los trabajos de este tipo demostraron una prevalencia de

RA estacional del 1% al 40% en tanto que la frecuencia de

RA perenne vara entre el 1% y el 13%. El Tucson Study

revel una prevalencia de rinitis diagnosticada por el pro-

fesional en nios de 6 aos del 42%. La RA estacional es

Prevalencia y Repercusiones de la Rinitis Alrgica

La rinitis alrgica es una enfermedad sumamente frecuente en todo el mundo; afecta a sujetos de todos losgrupos tnicos, de todos los niveles socioeconmicos y de todas las edades. La prevalencia de la enfermedadest en aumento en muchas regiones. La rinitis alrgica deteriora significativamente la calidad de vida y delsueo y ocasiona consecuencias muy desfavorables para el enfermo, la sociedad y los sistemas de salud.

Fuente:Allergy 63(Sup 86):30-43, 2008

Autores:Bousquets J, Khaltaev N, Cruz A y colaboradoresInstitucin:INSERM Unit 890 University Hospital, Saint Etienne,Francia

Traduccin textual:Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma

(ARIA) 2008Ttulo:Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008

ms frecuente en los nios y adolescentes mientras que la

RA perenne es ms comn en los sujetos adultos. En algunas

partes del mundo predomina la RA por plenes y en otras,

como por ejemplo Asia Oriental y Amrica Latina, la alergia

por caros. Los estudios ms recientes sugieren un aumento

de la frecuencia de RA, especialmente en aquellos pases en

los cuales la prevalencia es baja.Una investigacin de Europa que aplic las definiciones del

grupo ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)reve-

l una prevalencia cercana al 25%; 17% en Italia a 28.5%

en Blgica.

El Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults

(SAPALDIA), realizado entre 1991 y 1993 en 9 651 sujetos

adultos, mostr una prevalencia de atopa (IgE especfica

contra aeroalrgenos comunes, detectada con el ensayo

Phadiatop o con pruebas cutneas) del 32.3%; los alrge-

nos ms frecuentemente involucrados fueron los plenes de

gramneas (12.7%), los caros del polvo domstico (8.9%),

el polen de abedul (7.9%) y el epitelio de gato (3.8%) y perro

(2.8%).

Por su parte, en el Swiss Study on Childhood Allergy and

Respiratory Symptoms with Respect to Air Pollution, Climate

Diagnstico


9/31

99

and Pollen(SCARPOL) efectuado en 4 470 nios de 6 a 15

aos, la sensibilizacin a cualquier tipo de alrgeno se asoci

fuertemente con la RA estacional(odds ratio[OR]: 5.7), con

sntomas nasales y oculares (OR: 4.4), con manifestaciones

nicamente en la estacin polnica (OR: 4.9) o con una com-

binacin de los dos ltimos hallazgos (OR: 5.8).

El International Study on Asthma and Allergy in Childhood(ISAAC) es una amplia investigacin epidemiolgica que apli-

c una metodologa estandarizada; el estudio se llev a cabo

en tres fases. En la fase I se utilizaron cuestionarios para de-

terminar la prevalencia y la gravedad de la RA en 463 801

pacientes de 13 a 14 aos y en 257 800 nios de 6 a 7 aos

de 156 centros de 56 pases. El estudio revel una amplia

variabilidad en la prevalencia de sntomas de rinitis y asma

en los nios de todo el mundo. Por ejemplo, la frecuencia

de rinoconjuntivitis fue del 0.8% al 14.9% en los nios de

6 y 7 aos y del 1.4% al 39.7% en los enfermos de 13 a

14 aos. Por lo general se comprob una fuerte correlacin

entre la prevalencia de asma y de rinitis. Sin embargo, en al-

gunos pases con una prevalencia muy alta de rinitis (cercana

al 30%), la frecuencia de asma fue del 10% al 25%; las di-

ferencias entre los pases seguramente obedezcan a factores

ambientales.

Variaciones en la prevalencia de alergia:

posibles causas

En general se constat un aumento de la prevalencia de RA

en las ltimas 4 dcadas del siglo pasado. En un estudio de

Australia, la frecuencia de RA aument considerablemente

entre 1982 y 1992 pero no en 1997 y algunos indicios sugie-

ren una reversin ms reciente en la tendencia mencionada.

En el ISAAC III se comprob un incremento de la prevalenciade rinitis en los nios de 6 a 7 aos y de 13 a 14 aos en

pases de todo el mundo, con prevalencia baja, intermedia

o alta en el ISAAC I. En cambio, los hallazgos ms recientes

de las regiones caracterizadas por una elevada prevalencia

sugieren que en los ltimos aos, las cifras se han mantenido

relativamente estables o han descendido. Por el contrario, en

los pases con una baja prevalencia, la frecuencia de rinitis y

asma ha aumentado y no siempre se comprob una correla-

cin exacta entre ambas.

Numerosos estudios mostraron que la atopa y la RA son

menos comunes en las regiones rurales respecto de las zonas

urbanizadas; este fenmeno es particularmente cierto para

la polinosis. Los nios criados en granjas tienen alergia conmenor frecuencia que los nios que crecen en otros mbitos.

El efecto protector se ha vinculado con la cra de ganado y

con la exposicin microbiana; de hecho, la concentracin de

endotoxinas en el polvo de los colchones se asoci en forma

inversa con la frecuencia de atopa en ciertos ambientes ru-

rales de Europa. La ingesta de leche no pasteurizada durante

la infancia sera otro factor de proteccin.

El aumento de la frecuencia de asma y de enfermedades

alrgicas en los pases en vas de desarrollo obedecera a la

adopcin de estilos de vida occidentales. En las regiones tro-

picales en las cuales las infecciones por parsitos son end-

micas, la conexin entre el asma y la IgE sera diferente. La

baja frecuencia de reacciones de hipersensibilidad tipo I en

los enfermos con infecciones crnicas por helmintos podra

obedecer a diversos mecanismos, entre ellos, a la presencia

de anticuerpos bloqueadores de tipo IgG4y a respuestas de

linfocitos T colaboradores (Th) con un fenotipo Th2, sin ato-

pa y con mayor produccin de citoquinas antiinflamatorias

(interleuquina-10), caractersticas de las infecciones parasita-

rias prolongadas.

Segn la hiptesis de la higiene, las infecciones virales y

bacterianas y la exposicin a productos microbianos en losprimeros meses de vida podran conferir cierta proteccin

contra la aparicin de alergias; sin embargo, no todos los

grupos avalan dicha teora.

En un estudio en nios japoneses se observ una asocia-

cin inversa entre la respuesta a la tuberculina y la atopa,

un fenmeno que sugiere que la inmunizacin con BCG, la

exposicin subclnica a Mycobacterium tuberculosisy ciertas

caractersticas del hospedero podran modular el equilibrio

entre las respuestas Th1 y Th2. Sin embargo, otros estudios

realizados en pases desarrollados y no desarrollados no con-

firmaron la relacin inversa entre la reactividad a la tuber-

culina y la presencia de atopa. La influencia de otras inmu-

nizaciones rutinarias (triple bacteriana y triple viral) sobre el

riesgo de atopa es compleja.

Ciertas infecciones (hepatitis o salmonelosis) se han asocia-

do en forma inversa con la alergia. Los estudios ms recientes

sugieren mecanismos moleculares complejos en la interac-

cin entre el sistema inmunitario innato, los linfocitos Th1 y

Th2 y las clulas T reguladoras, los cuales podran explicar las

asociaciones entre las exposiciones microbianas en las prime-

ras etapas de la vida y el riesgo de aparicin de alergia.

El uso limitado de antibiticos y de inmunizaciones, la die-

ta con lactobacilos vivos, la obesidad, la mayor exposicin

a alrgenos, contaminantes e irritantes y las caractersticas

nutricionales son otros factores que podran contribuir ne-gativamente o en forma positiva en la aparicin de enferme-

dades alrgicas.

Historia natural

En muchos enfermos, la RA representa un factor de riesgo

independiente de asma. El pronstico de la RA depende de

la edad y del sexo; por ejemplo, los sntomas tienden a ser

ms leves y la reactividad cutnea disminuye en las personas

de edad avanzada.

En un estudio realizado en Dinamarca, la remisin de los

sntomas de RA fue un fenmeno bastante infrecuente; ms

an, la desaparicin de los sntomas y de la sensibilizacin

fue extremadamente rara. Sin embargo, en una investigacinde Suecia, la prevalencia de RA aument del 12.4% en 1992

al 15% en 2000, en tanto que la incidencia de RA entre 1992

y 2000 fue del 4.8%. Asimismo, el 23.1% de los pacientes

con RA en 1992 no present sntomas en 2000, un hallazgo

que sugiere la posibilidad de remisin.

En los estudios de cohortes de nacimiento, la prevalencia e

incidencia de RA por plenes aument sustancialmente des-

pus del segundo ao de vida, de forma tal que, adems de

la predisposicin gentica, se requieren al menos dos pero-

dos de exposicin a plenes para que la rinitis se torne clni-

camente manifiesta. La informacin en conjunto indica que

la RA y el asma son enfermedades muy frecuentes en casi

todo el mundo, especialmente en los pases desarrollados y

en aquellos en vas de desarrollo. Sin embargo se necesitan

ms estudios epidemiolgicos para comprender mejor la in-


10/31

teraccin entre los factores epidemiolgicos y los mecanis-

mos inmunitarios subyacentes.

Consecuencias de la RA sobre el desempeo social,

la calidad de vida, el sueo y el aprendizaje

Cada vez se reconoce ms que la RA no es simplemente una

enfermedad nasal; de hecho, la RA con sntomas moderados ograves afecta considerablemente la realizacin de las activida-

des cotidianas y se asocia con fatiga, cambios en el estado de

nimo, trastornos cognitivos, depresin y ansiedad.

La calidad de vida relacionada con la salud (Health-related

quality of life[HRQOL]) abarca diversos componentes fsicos

y psicolgicos. Para evaluar la HRQOL en los pacientes con

rinitis, se utilizan instrumentos genricos y especficos. Los

primeros permiten conocer las funciones fsica, mental y psi-

colgica, independientemente de las enfermedades subya-

centes. Pueden emplearse en la poblacin general y tienen

la ventaja de que permiten comparar las repercusiones de

las distintas entidades en diferentes poblaciones. El Medi-

cal Outcomes Survey Short-Form36 (SF-36) es uno de loscuestionarios genricos de calidad de vida ms utilizados en

pacientes con rinitis. Otro cuestionario, el Satisfaction Profile

(SAT-P), se ha utilizado en la RA estacional; se correlaciona

bien con el SF-36. Existen cuestionarios especialmente dise-

ados para nios y adolescentes.

Las limitaciones funcionales en los enfermos con rinitis pe-

renne y sntomas moderados o graves son similares a las que

refieren los pacientes con asma moderada a grave; la rinitis

afecta fundamentalmente el desempeo social, mientras que

el asma compromete sobre todo el componente fsico de la

HRQOL.

Los cuestionarios genricos de la HRQOL mostraron me-

joras importantes en asociacin con el tratamiento con an-tihistamnicos H

1por va oral y con glucocorticoides por va

intranasal en los pacientes con RA. No obstante, en general

el beneficio ha sido inferior respecto del registrado con los

cuestionarios especficos.

Estos ltimos permiten conocer las consecuencias de la ri-

nitis en particular pero no son tiles para evaluar las repercu-

siones sistmicas. No obstante, los cuestionarios especficos

captaran mejor que los genricos los cambios en la HRQOL.

El Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire(RQLQ) y

el Rhinitis Quality of Life Questionnaire son los ms utiliza-

dos en pacientes con RA. Los estudios que aplicaron el RQLQ

mostraron un compromiso significativo en los enfermos RA

intermitente o persistente y sntomas moderados o graves,

respecto de los pacientes con manifestaciones leves. El Pedia-

tric Allergic Disease Quality of Life Questionnaire(PADQLQ)

se dise para evaluar las consecuencias de los sntomas ocu-

lares, auriculares, nasales, bronquiales y cutneos sobre las

actividades cotidianas. Se ha visto que el compromiso detec-

tado con el PADQLQ se relaciona directamente con el nivel

de exposicin a alrgenos y con la inflamacin alrgica de la

va area.

El RQLQ se utiliz para conocer los efectos del tratamiento

con corticoides intranasales, antihistamnicos H1por va oral

y antagonistas de los receptores de los leucotrienos y de lainmunoterapia, entre otras medidas teraputicas. Cabe des-

tacar, sin embargo, que ninguno de los instrumentos men-

cionados es aplicable al abordaje de pacientes individuales;

la creacin de cuestionarios tiles en este contexto, as como

de herramientas especficas para valorar la calidad de vida en

sujetos con asma y rinitis son aspectos an pendientes.

La RA con sntomas mal controlados afecta considerable-

mente la calidad del sueo y ocasiona problemas de aprendi-

zaje. La utilizacin de antihistamnicos H1sedantes complica

an ms esta situacin. El tratamiento con antihistamnicos

no sedantes, sin embargo, slo revierte parcialmente las limi-

taciones del aprendizaje asociadas con la RA.

Consecuencias econmicas del asma y de la rinitis

La RA compromete significativamente la productividad la-

boral ya que genera ausentismo y un menor rendimiento du-

rante las horas de trabajo. Estos efectos tienen repercusiones

muy desfavorables para el enfermo, para la sociedad y para

los sistemas de salud.

En los ltimos aos se ha comenzado a prestar mayor aten-

cin a las repercusiones de las distintas enfermedades sobre

la utilizacin de los recursos en salud. Para ello se consideran

no slo los costos directos sino tambin los costos indirectos,

atribuibles al menor rendimiento laboral. Estos ltimos son

particularmente importantes en el caso de la RA.

Tradicionalmente, las decisiones mdicas se basaban casiexclusivamente en la informacin disponible acerca de la

eficacia y de la seguridad de las diversas estrategias tera-

puticas. Sin embargo, en la actualidad, la rentabilidad de

los abordajes se considera cada vez ms. El Multiattribute

Rhinitis Symptom Utility Indexes un cuestionario creado re-

cientemente para los estudios clnicos y de rentabilidad que

comparan las opciones de terapia mdica para la rinitis.

Si bien hasta la fecha no existen indicios firmes que indi-

quen que algn tratamiento para la rinitis sea superior en

rentabilidad, los estudios al respecto sugieren que los corti-

coides intranasales son opciones ms rentables respecto de

otros frmacos, por ejemplo las cromonas. Sin embargo, las

diferencias en los precios de los corticoides intranasales de

un pas a otro complican las comparaciones. Indudablemen-

te, el uso de antihistamnicos de primera generacin no es

favorable, en trminos de costo y eficacia, porque se asocian

con sedacin.


Diagnstico


11/31

Introduccin

Los factores de riesgo para la rinitis alrgica (RA) se recono-

cen en todas las edades. La epidemiologa ha permitido un

mejor estudio de estas variables.

Gentica y factores familiares

Se advierte que la RA es una enfermedad multifactorial, en

la cual participan parmetros genticos y variables del medio

ambiente. Se describe una acentuada agrupacin de casos

familiares e intraindividuales para las afecciones que compar-

ten fenotipos, como la RA y el asma. De todos modos, se han

informado ciertos polimorfismos genticos que se vinculan

en forma aislada con la RA, as como algunos antgenos del

sistema mayor de histocompatibilidad relacionados con la RA

estacional.

La sensibilizacin a los alrgenos puede tener lugar en las

primeras etapas de la vida, mientras que otras variables hansido correlacionadas slo de manera irregular con la apari-

cin de RA (parto prematuro, mecanismos del parto, restric-

cin del crecimiento, asfixia perinatal, entre otros). Aunque

se ha sealado que el mes de nacimiento podra asociarse

con la aparicin de RA, los resultados se consideran sesgados

ante la falta de estudios negativos. En relacin con los grupos

tnicos, se dispone de pocos ensayos acerca de su vincula-

cin con la RA. Dado que los inmigrantes a pases industria-

lizados parecen incrementar el riesgo de asma y alergia, se

presume que el estilo de vida y los factores ambientales de

las reas industrializadas de Occidente constituyen factores

ms importantes que el grupo tnico.

Exposicin a alrgenos

Se define a los alrgenos como protenas o glucoprotenas

que inducen y reaccionan determinados anticuerpos especfi-

cos de tipo IgE. Los alrgenos pueden originarse en animales,

vegetales, hongos o fuentes ocupacionales. La nomenclatura

por la cual se designan estos productos ha sido elaborada

por un subcomit de la Organizacin Mundial de la Salud e

incluye las tres primeras letras del gnero y la primera letra de

la especie productora de la fuente. Adems, se clasifica a los

alrgenos en menores y principales, en donde estos ltimos

son aquellos que se asocian con la presencia de anticuerpos

IgE especficos en ms del 50% de los pacientes evaluados.

La mayor parte de los alrgenos tienen actividad biolgica e

incluyen enzimas e inhibidores enzimticos, as como prote-

nas de trasporte y regulacin.

Factores de Riesgo para la Rinitis Alrgica

Se presentan los principales factores de riesgo y alrgenos relacionados con la aparicin de rinitis alrgicay de sus conexiones con el asma bronquial.


Autores:Bousquets J, Khaltaev N, Cruz A y colaboradores

Institucin:INSERM Unit 890 University Hospital, Saint Etienne,Francia

Traduccin textual:Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma(ARIA) 2008

Ttulo:Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008

En este contexto, los autores destacan a los aeroalrgenos,

los cuales desempean un papel relevante de la RA y el asma.

Se los divide en domsticos (caros, mascotas, insectos, ve-

getales), ambientales (polen, hongos) u ocupacionales. Losalrgenos ambientales parecen vincularse en mayor medida

con la RA estacional, mientras que los alrgenos domsticos

se asocian con mayor riesgo de asma y RA perenne. De todos

modos, ms del 50% de los pacientes sensibilizados al polen

presentan RA perenne.

Se ha sealado que la prevalencia de sensibilizacin a alr-

genos domsticos se correlaciona en forma directa con la

frecuencia y la gravedad del asma.

carosLos caros del polvo constituyen uno de los principales alr-

genos domsticos. Estos arcnidos de la familia Pyroglyphi-

dae incluyen a Dermatophagoides pteronyssinus(alrgenosDer p), D. faringe (alrgenos Der f), Euroglyphus maynei

(alrgenos Eur m), Lepidoglyphus destructor(alrgenos Lep

d) y Blomia tropicalis(alrgenos Blo t).

La mayor parte de estos alrgenos presentan actividad en-

zimtica que precipita efectos no especficos sobre el epitelio

respiratorio, como la potenciacin de respuestas de inmu-

nidad celular de tipo Th2. Estas especies se nutren de las

escamas de piel humana que abundan en superficies como

los colchones, las almohadas, las alfombras, los juguetes de

peluche y los muebles; estos caros crecen en mayor propor-

cin en ambientes clidos y hmedos, por lo cual no se los

reconoce en otros climas.

Los alrgenos originados en estos animales se encuentrancontenidos en heces de 10 a 20 m. La exposicin a 100

ejemplares de caros por gramo de polvo domstico (2 g de

Der p 1) es suficiente para sensibilizar a un lactante. Por otra

parte, se han descrito otras especies de caros presentes en

sitios de almacenamientos de granos y harinas, que resultan

ms habituales en entornos tropicales y muy hmedos. Por

lo tanto, se los relaciona con la patogenia de alergias en los

agricultores.

PolenLos granos de polen representan los gametos masculinos

de los vegetales. En funcin del mecanismo de trasporte,

se distingue entre polen anemfilo (llevado por el viento en

grandes cantidades) y entomfilo. Si bien la capacidad de

sensibilizacin del polen podra considerarse universal, las


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1212

caractersticas y la concentracin varan como consecuencia

del tipo de vegetacin, la geografa, la temperatura y otras

variables climticas, con importantes diferencias regionales.

Se reconoce que la mayor parte de los pacientes son sensibi-

lizados por numerosas especies distintas de polen. De todos

modos, la sensibilizacin al polen es menor en las reas ru-

rales en comparacin con las regiones urbanas, a pesar dela mayor concentracin de este producto. Los agentes vin-

culados con una mayor prevalencia de alergia al polen inclu-

yen las pasturas de distribucin universal, los vegetales de la

familia de las compuestas y ciertos rboles como el abedul,

el fresno, el olivo, el roble, la palmera, el ciprs y el cedro.

Aunque estos rboles suelen liberar polen a fines del invierno

y principios de la primera, la duracin e intensidad del pe-

rodo de polinizacin varan de un ao al otro, por lo cual el

diagnstico de la alergia puede resulta difcil.

El tamao de los granos de polen oscila entre 10 y 100 m;

en consecuencia, tienden a depositarse en las fosas nasales

o los ojos. As, la mayora de los sujetos alrgicos al polen se

caracterizan por presentar rinoconjuntivitis. No obstante, los

alrgenos polnicos pueden trasportarse tambin en partcu-

las ms pequeas e inducir RA o asma, como se describe en

las crisis asmticas que ocurren durante las tormentas.

MascotasEn relacin con los animales domsticos, se destaca la parti-

cipacin de perros y gatos como productores de alrgenos en

pacientes con asma, rinitis, rinoconjuntivitis, tos y, de modo

menos frecuente, urticaria y angiedema. La principal fuente

alergnica de los gatos est constituida por las glndulas seb-

ceas, la saliva y las glndulas perianales, si bien se advierte que

el pelo representa el principal reservorio. El principal alrgenofelino (Fel d 1) se trasporta en partculas menores de 2.5 m

y puede permanecer en el aire por perodos prolongados, as

como contaminar un ambiente completo por semanas o me-

ses a pesar de la cesacin de la exposicin a la fuente.

El principal alrgeno canino (Can f 1) se ha identificado

en el pelo de estos animales, as como en la saliva, la piel y

la orina. Los alrgenos de perros y gatos se encuentran en

grandes cantidades en el polvo domstico, el amoblado y, en

menor medida, en los colchones. Sin embargo, se ha identi-

ficado su presencia en entornos en los cuales no se localizan

mascotas, como las escuelas, las cuales pueden constituir un

ambiente de riesgo para los nios alrgicos.

Asimismo, se describe a los roedores como productoresde alrgenos sensibilizadores, con la posibilidad de inducir

enfermedad ocupacional en el personal de laboratorio y sus

familiares.

HongosLos hongos superiores y las levaduras son organismos que

liberan gran cantidad de esporas alergnicas en entornos

domsticos y ambientales. Dada su amplia diseminacin, los

hongos y levaduras se encuentran presentes en mltiples

ambientes, con la excepcin de los climas fros o nevados.

Las esporas se caracterizan por sus pequeas dimensiones

(3 a 10 m), lo que permite su penetracin hacia la va a-

rea inferior y la induccin tanto de rinitis como de asma.

Las principales especies de hongos superiores involucradas

incluyen a los gneros Cladosporium, Alternaria, Penicillium

yAspergillus, entre otros. Por otra parte, entre las variedades

de levaduras se citan Candida albicans, Saccaromyces cere-

visiae, S. minor yPityrosporumspp. La mayor parte de estos

organismos presentan antgenos con reactividad cruzada, en

especial en dermatitis atpica.

Otros agentes inhaladosLos insectos pueden inducir respuestas inmunes de tipo IgE,

con aparicin de alergias respiratorias. Se han identificado

alrgenos en dpteros (hemoglobina, tropomiosina) y cuca-

rachas (secreciones digestivas, exoesqueleto). Por otra parte,

se ha informado el potencial alergnico de plantas ornamen-

tales como Ficus.

Alrgenos alimentarios

Se reconoce que las alergias alimentarias son poco fre-

cuentes en los individuos con RA sin otras manifestaciones

clnicas. En cambio, la rinitis es un sntoma prevalente en los

individuos con alergias alimentarias y compromiso de mlti-

ples rganos. En los nios menores de seis meses, la mayor

parte de las reacciones se deben a la leche bovina o a la soja.

Se estima que ms del 50% de los lactantes con alergia a

la leche de vaca presentan tambin rinitis. En los adultos,

los alrgenos alimentarios asociados con reacciones graves

incluyen los frutos secos, el pescado, los crustceos, los hue-

vos, la leche, los porotos de soja y algunos frutos.

De acuerdo con los autores, en los individuos con alergia

al polen se describen reacciones adversas vinculadas con la

ingesta de productos vegetales, dada la reactividad cruza-

da de tipo IgE por los epitopes compartidos por el polen y

los alimentos. Entre estos sndromes mixtos se mencionan

la asociacin de alergia al polen de abedul y ciertos frutos(manzana) o al polen de artemisa y la mostaza o los duraz-

nos. Del mismo modo, se han identificado antgenos de reac-

cin cruzada entre el ltex y la banana y otros frutos.

Alrgenos ocupacionales

La tos crnica, el asma, la rinitis y la enfermedad pulmonar

obstructiva crnica se incluyen entre las enfermedades ocu-

pacionales de la va area. Se describe superposicin entre

estas afecciones, por lo cual puede complicarse la distincin

individual entre cada una de ellas. Asimismo, muchos pa-

cientes con enfermedades ocupacionales y no ocupacionales

de la va area son expuestos a factores de riesgo; por esta

razn, se dificulta la posibilidad de confirmar el origen ocu-pacional de algunos de estos procesos.

La RA y el asma relacionadas con la actividad laboral inclu-

yen las formas provocadas por el trabajo y aquellas que em-

peoran o se exacerban con la actividad. La RA ocupacional

suelen anteceder al asma, en especial cuando se vincula con

alrgenos de elevado peso molecular.

Los agentes inductores de enfermedades ocupacionales de

la va area son similares en la mayor parte de las naciones,

con nfasis en isocianatos, harinas y granos, aserrn, glutal-

dehdo, anhdridos, animales de laboratorio, insectos, sales

metlicas, persulfatos, resinas, pegamentos y ltex.

Contaminantes

Ciertas medidas como el uso de filtros en las chimeneas

fabriles o la obtencin de energa de fuentes como la elec-

Diagnstico


13/31

1313

tricidad se han asociado con la reduccin significativa de la

polucin industrial. An as, la contaminacin atmosfrica

urbana es muy prevalente en muchas naciones no industriali-

zadas, mientras que la polucin inducida por los automviles

representa un factor relevante en Occidente.

Contaminantes ambientalesLos combustibles fsiles pueden actuar como adyuvantes

en el sistema inmunitario e inducir un incremento de la in-

flamacin alrgica. Los residuos del combustible diesel con-

tribuyen a una mayor prevalencia y morbilidad del asma y la

RA, con mayor produccin de anticuerpos IgE e incremento

de la inflamacin. Por otra parte, los contaminantes gene-

rados por los automviles (oxidantes como el monxido de

carbono, los xidos nitroso y ntrico; los sulfuros; el dixido

de carbono y los metales) se han vinculado con sntomas na-

sales. Se destaca la participacin de las partculas producidas

por la combustin incompleta y los lubricantes. Las partculas

de menor dimetro (nanopartculas) pueden incluso penetrar

en la va area inferior.

Otros contaminantes

Adems de productos domsticos, como el uso de lea y

gas de cocina, se hace nfasis en el tabaco, los cambios cli-

mticos y las posibles repercusiones de factores socioecon-

micos en la patogenia del asma y la RA.


Introduccin

En los pacientes con sntomas compatibles con rinitis alr-

gica (RA), el diagnstico se confirma mediante la deteccin

in vivoo in vitrode IgE especfica contra alrgenos. La estan-

darizacin de los extractos alergnicos ha mejorado consi-

derablemente el diagnstico de las enfermedades alrgicas.La determinacin de los niveles sricos de la IgE total se

asocia con poco valor predictivo en el rastreo de la RA; por

lo tanto, esta prueba no debe utilizarse como herramienta

diagnstica. Las pruebas de provocacin nasal y ocular son

tiles en el mbito de la investigacin y en los pacientes con

sospecha de rinitis ocupacional.

Antecedentes personales y evaluacin clnica

La RA se sospecha fuertemente en los pacientes con 2 o

ms de los siguientes sntomas durante ms de una hora,

la mayora de los das: rinorrea acuosa, estornudos, espe-

cialmente paroxsticos, obstruccin y prurito nasal; algunos

enfermos tambin presentan sntomas oculares. Por el con-

trario, los sntomas unilaterales, la obstruccin nasal como

nica manifestacin clnica, la rinorrea mucopurulenta, la

Diagnstico de la Rinitis Alrgica

La rinitis alrgica se sospecha sobre la base de los hallazgos clnicos (manifestaciones nasales, habitualmenteen combinacin con sntomas oculares) y se confirma mediante la deteccin de IgE especfica en sangre o enla piel. Cabe destacar, sin embargo, que muchos enfermos asintomticos tienen IgE especfica y que muchospacientes presentan pruebas positivas sin relevancia clnica.






secrecin nasal posterior, el dolor, la epistaxis recurrente y

la anosmia son sntomas que deben motivar la sospecha de

otros diagnsticos. En los pacientes con RA, la obstruccin

nasal bilateral es el sntoma ms molesto; sin embargo, la

manifestacin puede observarse en otras mltiples situacio-

nes. La endoscopia nasal es particularmente til, especial-mente en los enfermos con RA persistente (RAP).

Pruebas cutneas

Estas pruebas permiten demostrar la presencia de IgE es-

pecfica en la piel. Representan la herramienta diagnstica

estndar para la alergia siempre y cuando sean realizadas por

profesionales entrenados y con extractos estandarizados. Las

pruebas cutneas por puncin (skin-prick-tests[SPT]) son el

mtodo recomendado para el diagnstico in vivo de las en-

fermedades mediadas por IgE. Las pruebas intradrmicas, en

cambio, slo son tiles en circunstancias particulares ya que

pueden asociarse con resultados falsos positivos y reaccio-

nes sistmicas. Losprick-prickcon alimentos frescos pueden

ser de ayuda en ciertas alergias alimentarias. Las pruebas del

parche con alrgenos que desencadenan reacciones media-


14/31

1414

das por IgE son tiles en algunos enfermos con dermatitis

atpica. Sin embargo, se dispone de pocos extractos comer-

ciales y con frecuencia es difcil diferenciar entre las reaccio-

nes alrgicas e irritantes.

Las pruebas cutneas deben realizarse con controles nega-

tivos (diluyente) y positivos. El control negativo permite iden-

tificar reacciones inespecficas en los enfermos con dermo-grafismo. Cuando el control negativo genera una roncha, es

imposible interpretar el resto de las pruebas. El control posi-

tivo (habitualmente histamina en concentracin de 1 mg/ml)

se utiliza para detectar la supresin de la respuesta, asociada

con la ingesta de medicamentos o con ciertas enfermedades.

El fosfato de codena al 2.5% o al 9% (una sustancia que

ocasiona la desgranulacin inespecfica de los basfilos) tam-

bin puede utilizarse como control positivo.

Mediante ingeniera gentica ha sido posible elaborar pro-

tenas puras; en la actualidad se dispone de extractos recom-

binantes de plenes, hongos (Aspergillus),caros, venenos,

ltex y ciertos alimentos, por ejemplo manzana, apio y man.

Los extractos recombinantes tienen la misma utilidad diag-

nstica que los naturales siempre y cuando incluyan todos o

la mayora de los epitopes de los alrgenos naturales. La res-

puesta (roncha) se mide 15 minutos despus de la aplicacin

de los alrgenos en la piel.

La calidad de los extractos (extractos estandarizados con

mtodos biolgicos y cuantificados en unidades biolgicas

o g de alrgenos mayores y los alrgenos recombinantes),

la edad (la reactividad cutnea disminuye en las personas de

edad avanzada) y las variaciones estacionales en las alergias

a plenes (la reactividad cutnea aumenta despus de la es-

tacin polnica) son algunos de los factores que afectan los

resultados de las SPT.Diversos frmacos, especialmente los antihistamnicos H1,

suprimen la reactividad cutnea. El montelukast no modifica

los resultados y por lo tanto no debe interrumpirse antes de

la testificacin. Las pruebas deben realizarse con un panel

completo de alrgenos relevantes, segn la regin geogr-

fica.

Pruebas in vitro

Desde que se descubri la IgE en 1967, la comprensin

de los mecanismos involucrados en las enfermedades alr-

gicas ha mejorado en forma considerable. La concentracin

de la IgE total, determinada por radioinmunoensayo o enzi-

moinmunoensayo, aumenta a partir del nacimiento hasta laadolescencia; posteriormente, los niveles se reducen hasta

alcanzar una meseta entre los 20 y 30 aos. Las enfermeda-

des alrgicas y parasitarias y otras entidades se asocian con

aumento de la concentracin de IgE total, de manera tal que

su determinacin no tiene valor diagnstico ni de rastreo.

Por el contrario, la valoracin de la IgE especfica contra

alrgenos mediante radioallergosorbent test(RAST) u otras

tcnicas ms nuevas es de mucha utilidad diagnstica. Nue-

vamente, la calidad de la anti-IgE y de los alrgenos utilizados

en los ensayos es fundamental. La reactividad cruzada entre

los alrgenos de plenes y de alimentos representa la base

molecular del sndrome de alergia oral en los pacientes con

alergia a plenes. La determinacin de los niveles sricos de

IgE especfica no se modifica en presencia de frmacos y pue-

de realizarse en los sujetos con enfermedades cutneas. Sin

embargo, al igual que con las pruebas cutneas, los resulta-

dos positivos no siempre se correlacionan con los sntomas;

muchos enfermos asintomticos tienen pruebas positivas.

Ms an, si bien los ttulos bajos no suelen ser clnicamente

relevantes, los niveles no se asocian con la gravedad de las

manifestaciones clnicas debido a que los sntomas no slo

dependen de la presencia de IgE especfica. Algunas pruebasutilizan una mezcla de alrgenos; este procedimiento es til

para el rastreo pero en un paso posterior se deben realizar

pruebas con extractos individuales.

Marcadores de activacin de basfilos en sangre

perifrica

En los enfermos con alergia, los basfilos de sangre peri-

frica liberan mediadores (histamina y cisteinil leucotrienos)

cuando son expuestos al alrgeno especfico. La prueba de

desgranulacin de basfilos, sin embargo, nunca ha sido va-

lidada por completo. Las pruebas ms nuevas consisten en la

deteccin, mediante citometra de flujo, de marcadores de

activacin (CD63, CD45 o CD203) en la superficie de los ba-

sfilos estimulados con alrgenos. Los estudios que se basan

en la determinacin de cisteinil leucotrienos requieren mayor

investigacin.

IgE nasal especfica

Si bien se sugiri que algunos enfermos tienen slo una

respuesta alrgica local sin liberacin sistmica de IgE, la de-

terminacin de IgE en las secreciones nasales no es un proce-

dimiento de aplicacin rutinaria.

Pruebas de provocacin

Las pruebas de provocacin nasales se utilizan especial-mente en el mbito de la investigacin y para confirmar el

diagnstico de rinitis ocupacional. Existen diversos protoco-

los, cada uno de ellos con ventajas y limitaciones. Nueva-

mente, la calidad de los extractos y los frmacos ingeridos

por el enfermo influyen considerablemente en los resulta-

dos. El cromoglicato de sodio y los antihistamnicos H1de uso

oral deben interrumpirse 48 horas antes del procedimiento,

mientras que los corticoides intranasales deben suspender-

se entre 3 y 6 das antes. Los vasoconstrictores modifican el

flujo areo nasal pero no afectan la liberacin de mediado-

res inflamatorios; la inmunoterapia especfica con alrgenos

disminuye la sensibilidad de la mucosa nasal a la exposicin

alergnica. Las pruebas de provocacin nasal siempre debenrealizarse entre 2 y 4 semanas despus de cualquier episodio

alrgico o infeccioso. Cuando se utiliza rinomanometra se

debe tener en cuenta el ciclo nasal.

Los pacientes con RA habitualmente tienen hiperreactivi-

dad nasal inespecfica, de modo tal que las pruebas de pro-

vocacin se pueden realizar con metacolina o histamina.

Las unidades de exposicin ambiental son de gran utilidad

para evaluar la eficacia de los frmacos antialrgicos. En este

contexto, se pueden valorar los sntomas nasales, oculares y

bronquiales. Por lo general, estas unidades se usan para es-

tablecer el inicio del efecto y la eficacia de los frmacos anti-

alrgicos. Los resultados, sin embargo, no siempre coinciden

con los obtenidos en los estudios clnicos. Esta metodologa

tambin ser de ayuda en el diagnstico de la alergia ocupa-

cional y de la alergia al ltex.

Diagnstico


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Investigar la presencia de asma, especialmenteen pacientes con rinitis grave o persistenteDiagnstico de rinitis alrgica*

Leve LeveModerada - grave Moderada - grave

Sin orden de preferencia

- antihistamnico oral o

intranasal- o descongestionante- o anti-LTR

Sin orden de preferencia

- antihistamnico oral o intranasal

- o descongestionante- o CC intranasal- o anti-LTR- (o cromona)

En orden de preferencia

- CC intranasal

- antihistamnico oral o anti-LTR

Mejora No mejora

Bajar escaln ycontinuar el tratamientodurante > 1 mes

Aadir o aumentar ladosis de CC intranasal

Rinorrea: aadiripratropio

Bloqueo:aadir descongestionanteo CC oral (tanda corta)

Si fallo:derivar al especialista

Si fallo: subir un escalnSi mejora: continuar eltratamiento durante 1 mes

La evitacin de alrgenos e irritantes puede ser beneficiosa

Si conjuntivitisAadir:antihistamnico oralo antihistamnico intraocularo cromona intraocular(o suero salino)

Valorar inmunoterapia especfica

Revisar al paciente a las 2-4 semanas

Sntomas intermitentes Sntomas persistentes

Revisar diagnsticoRevisar cumplimientoPreguntar por infecciones u otras causas

En rinitis persistenterevisar al paciente a

las 2-4 semanas

* Adaptacin del algoritmo de Guas ARIA (Rinitis Alrgica y su Impacto en Asma), 2008.

Abreviaturas:Anti-LCR: antileucotrienos; CC: corticoides


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Otras pruebas

La medicin de histamina, prostaglandina D2, cisteinil leu-

cotrienos, quininas, triptasa y protena catinica de los eosi-

nfilos en sangre perifrica, secreciones nasales u orina es

til en investigacin. Lo mismo es vlido para la citologa y la

histologa nasales.

La determinacin de los niveles de xido ntrico nasal (NOn)es un procedimiento atractivo porque no es invasivo y es de

fcil realizacin. Sin embargo, la utilidad del estudio en la RA

an no se estableci.

Interpretacin de las pruebas de alergia

La correlacin entre la historia clnica y los resultados de las

pruebas de alergia es esencial para establecer el diagnsti-

co. Ninguna prueba, en forma aislada, es confirmatoria. La

presencia de pruebas cutneas o in vitropositivas no indica

necesariamente que los sntomas obedezcan a mecanismos

alrgicos. De hecho, se considera que hasta un 43% de los

sujetos asintomticos tiene SPT positivas. Sin embargo, los es-

tudios longitudinales han sugerido que las pruebas cutneaspositivas predicen la aparicin de alergia clnica, incluso asma.

Slo una minora de enfermos tiene sensibilizacin frente a

un nico alrgeno.

Los niveles sricos de IgE especfica, las SPT y las pruebas

de provocacin con alrgenos no tienen la misma relevancia

clnica y biolgica. En las comparaciones se deben tener en

cuenta diversos factores, entre ellos, la estandarizacin de los

alrgenos y la metodologa utilizada. Los costos de los estu-

dios tambin deben ser considerados. Las SPT representan el

primer paso diagnstico y, cuando los resultados se correla-

cionan con la clnica, los estudios en suero no son necesarios.

Por el contrario, cuando existen discrepancias o sensibilizacin

frente a mltiples alrgenos, las pruebas in vitro y, eventual-mente, las pruebas de provocacin nasal pueden ser de ayuda.

El diagnstico de alergias alimentarias es particularmen-

te difcil, esencialmente porque no se dispone de extractos

estandarizados. La presencia de IgE especfica para algn

alimento no siempre se correlaciona con los sntomas clni-

cos. Para las alergias alimentarias, la prueba de provocacin

oral a doble ciego bajo estrictas condiciones de seguridad

representa en la mayora de los casos la prueba diagnstica

estndar. Muchos enfermos con alergia a plenes presen-

tan reactividad cruzada con alrgenos de frutas y verduras.

Las pruebas de provocacin nasal son muy importantes para

confirmar el diagnstico de rinitis ocupacional.

La radiografa de los senos paranasales no tiene utilidad

diagnstica en los enfermos con RA o rinosinusitis. En cam-

bio, la tomografa computarizada (TC) es un estudio funda-

mental ya que permite excluir otras entidades, especialmenterinosinusitis crnica y complicaciones de la rinitis; tambin

contribuye a la correcta evaluacin de los pacientes que no

responden al tratamiento y en los enfermos con rinitis uni-

lateral. La resonancia magntica es especialmente til en la

sinusitis fngica, en los tumores y en los encefaloceles. La

pruebas de depuracin ciliar son de ayuda en el diagnstico

diferencial de los nios con rinorrea crnica. La endoscopia

es un estudio de rutina.

Valoracin de la gravedad y del control de la rinitis

Las escalas visuales analgicas (EVA) son ampliamente utili-

zadas para determinar la gravedad de la rinitis y la eficacia de

los tratamientos. En el caso de la RA, el Joint Task Force onPractice Parameterspropone diversas EVA para los distintos

sntomas ya que algunos de ellos, por ejemplo la congestin

nasal, son ms relevantes desde el punto de vista clnico. Sin

embargo, en la prctica suele ser ms til la aplicacin de

EVA para la percepcin global de la gravedad de la rinitis.

Entre los procedimientos objetivos se incluyen la determi-

nacin de la obstruccin nasal, del olfato y de la reactivi-

dad, con pruebas de provocacin con histamina, metacolina,

alrgenos, solucin salina hipertnica, capsaicina o aire fro

y seco.

El flujo inspiratorio nasal mximo (FINM), la rinomanometra

y la rinometra acstica son instrumentos tiles para valorar

la obstruccin nasal. El FINM es una medicin reproducible yse correlaciona bien con los signos de la rinitis; sin embargo,

proporciona informacin cualitativamente diferente a la que

brindan los puntajes sintomticos. Es una herramienta til

para conocer la magnitud de la obstruccin nasal.

La funcin olfatoria se puede determinar objetivamente o

en forma subjetiva (umbral para los olores y discriminacin e

identificacin de distintos olores). Es importante aadir que

las pruebas olfatorias dependen de las diferencias culturales

y de las sociedades.



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1616

Introduccin

Entre las caractersticas por considerar para un tratamientofarmacolgico se destacan la eficacia, la seguridad, la renta-

bilidad, las preferencias del paciente, el objetivo de la terapia,

la probabilidad de cumplimiento teraputico, la gravedad y el

control de la enfermedad y la presencia de comorbilidades.

Los frmacos utilizados para la terapia de la rinitis se indican

en general por va oral o intranasal. Dado que estos produc-

tos no tienen efectos posteriores a su interrupcin, en suje-

tos con rinitis alrgica (RA) perenne se requiere tratamiento

prolongado. De todos modos, no se ha descrito taquifilaxia

cuando se indican estos productos a largo plazo. En estudios

comparativos, se ha sealado que los corticoides intranasales

representan la alternativa de mayor eficacia para la RA. Entre

las ventajas de la indicacin de productos intranasales, los au-

tores reconocen a la posibilidad de alcanzar elevadas concen-

traciones del frmaco en el sitio de accin, con minimizacin

de los efectos sistmicos. Sin embargo, entre las desventajas

se menciona que muchos pacientes con RA presentan tam-

bin sntomas conjuntivales o asma, con necesidad de utilizar

frmacos capaces de actuar en mltiples rganos.

Los investigadores afirman que el uso de frmacos en los

pacientes con RA depende de la gravedad y duracin de la

enfermedad, las preferencias del paciente y la disponibilidad

y costo de los tratamientos. Se recomienda un abordaje per-

sonalizado, con terapia escalonada en funcin de la mag-

nitud y la evolucin de la RA. Se advierte que no todos los

enfermos con RA moderada a grave logran el control de los

sntomas a pesar del tratamiento farmacolgico ptimo.

Productos disponibles

AntihistamnicosLos antihistamnicos por va oral son inhibidores de los re-

ceptores histaminrgicos H1. Los frmacos de primera gene-

racin incluyen la clorfeniramina, la hidroxicina, el ketotife-

no y la oxatomina; estas molculas se asocian con efectos

sedativos, anticolinrgicos o ambos. Entre las variantes de

segunda generacin sobresalen la azelastina, la cetirizina, la

desloratadina, la fexofenadina, la levocetirizina, la loratadina

y la rupatadina. Las molculas cardiotxicas (astemizol, ter-

fenadina) han sido retiradas de la venta en numerosos pases.

Se seala que algunos antihistamnicos se encuentran dis-

ponibles tambin en formulaciones de uso local (intranasal,

intraocular).

Tratamiento Farmacolgico de la Rinitis Alrgica

Los corticoides de administracin intranasal representan el tratamiento ms eficaz de la rinitis alrgica.Los antihistamnicos por va oral y los antagonistas de los receptores de leucotrienos tambin conservan un

lugar entre los recursos teraputicos.






Los antihistamnicos por va oral son eficaces para el control

de los sntomas mediados por la liberacin de histamina (rino-rrea, prurito, manifestaciones oculares), si bien son menos efi-

caces para el control de la congestin nasal. Asimismo, los an-

tihistamnicos son seguros y eficaces en pacientes peditricos.

De acuerdo con los expertos, la aprobacin de un antihista-

mnico por va oral requiere de la demostracin de un efecto

antagonista potente y selectivo del receptor histaminrgico

H1, sin interferencias farmacocinticas clnicamente relevan-

tes en relacin con los alimentos, otros frmacos y las prote-

nas trasportadoras intestinales. Del mismo modo, se requiere

eficacia para el tratamiento de la RA estacional o perenne en

trminos del control de la totalidad de los sntomas nasales,

incluida la obstruccin, as como de las manifestaciones ocu-

lares. Por consiguiente, en virtud de sus efectos adversos se-

Clasificacin de la rinitisBousquet et al. Allergy 2008

La rinitis alrgica se caracteriza por sntomasque los pacientes manifiestan en relacin consu propia percepcin (subjetivos).

En la rinitis alrgica debe valorarse el impactode la enfermedad sobre la vida diaria (calidadde vida).

El compromiso de la calidad de vida(actividades diarias, productividad laboral,rendimiento escolar, sueo) es independientede la duracin de la enfermedad.

La gravedadpuede medirse ademsmediante:

SntomasMedicin objetiva de la obstruccin

nasal

Valoracin de la inflamacin nasalMedicin de la reactividad nasalEvaluacin del sentido del olfato

Tabla 1.Clasificacin de la rinitis.

Tratamiento


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dativos y anticolinrgicos, no puede recomendarse el uso de

antihistamnicos de primera generacin cuando se encuen-

tran disponibles las drogas de segunda generacin.

Glucocorticoides intranasalesEstos frmacos representan una opcin de tratamiento

asociada con potente reduccin de la inflamacin nasal ymnimos efectos adversos locales. As, se considera a estos

productos como la terapia farmacolgica de mayor eficacia

para la RA, con acciones positivas sobre la congestin nasal

y el olfato. Las formulaciones disponibles comprenden el di-

propionato de beclometasona, la budesonida, la ciclesonida,

la flunisolida, la fluticasona (propionato y furoato), la mome-

tasona y el acetnido de triamcinolona.

Debido a su mecanismo de accin, se demuestra eficacia

a partir de las 7 a 8 h de la administracin, pero los efectos

mximos demoran hasta 2 semanas. No obstante, se ha des-

crito mejora clnica en algunos pacientes a partir de las 2 h.

Incluso se ha informado que el propionato de fluticasona en

aerosol nasal acuoso puede mejorar los sntomas locales de

RA estacional cuando se lo utiliza a demanda.

Los preparados disponibles se asocian con una buena tole-

rabilidad y pueden utilizarse en forma prolongada, sin riesgo

de atrofia de la mucosa nasal. En funcin de la informacin

cientfica actual, la administracin a largo plazo de glucocorti-

coides intranasales no parece asociarse con los riesgos del uso

prolongado de corticoides por va oral. Aunque se ha sealado

una leve restriccin del crecimiento en nios que utilizan be-

clometasona por va intranasal, este efecto no se ha informadoen seguimientos de hasta 1 ao en pacientes peditricos que

utilizan propionato de fluticasona o furoato de mometasona.

Se reconoce que los corticoides intranasales son incluso

rentables en comparacin con otros productos menos efica-

ces, como el cromoglicato intranasal.

Antagonistas de los leucotrienosEstos frmacos, como el montelukast, el zafirlukast y el

pranlukast, se asocian con elevados nivel de tolerabilidad

y resultan eficaces para el control de los sntomas de RA,

asma y las manifestaciones oculares. Segn manifiestan los

expertos, en sujetos con RA estacional, los antagonistas de

los receptores de leucotrienos son ms eficaces que el pla-

cebo y se asocian con una eficacia equivalente a la de los

antihistamnicos administrados por va oral.

Figura 1.Algoritmo de tratamiento de la rinitis.

El paciente puedeser alrgico

Rinorrea acuosa anterior y estornudos

Es improbableque el pacientesea alrgico

Es probableque el paciente

sea alrgico


sea alrgico


sea alrgico

Confirmar el diagnstico de rinitisalrgica mediantepruebas cutneas

o IgE especfica srica

Confirmar el diagnsticode rinosinusitis medianteexploracin

ORL - TC

S

Obstruccinnasal

Los sntomasaparecen cada aoen la misma poca

Sntomas ocularesbilaterales: prurito

lagrimeo enrojecimiento

NO

Goteoposnasal

Rinorreamucopurulenta,dolor facial, o

ambos

+

+

+

+

+

ORL: otorrinolaringolgica; TC tomografa computarizada.


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Otras alternativasLas cromonas de accin local (nasal u ocular) pueden ser

tiles en sujetos con congestin nasal y ocular, pero su

eficacia es relativamente escasa. Por otra parte, los antico-

linrgicos intranasales, como el ipratropio, se indican para

el control de la rinorrea asociada con la RA. En cambio, los

corticoides sistmicos por va oral o intramuscular no se re-comiendan entre las posibilidades de tratamiento, debido a

sus efectos sistmicos.

En relacin con los descongestivos de uso intranasal (oxi-

metazolina, xilometazolina), se vinculan con rinitis medica-

mentosa cuando se emplean por ms de 10 das. Se advierte

que los descongestivos administrados por va oral (efedrina,

fenilefrina, fenilpropanolamina, pseudoefedrina) se caracte-

rizan por efectos adversos sistmicos frecuentes como irri-

tabilidad, mareos, cefalea, temblor, insomnio, taquicardia e

hipertensin. No se recomienda su uso en sujetos con glau-

coma, hipertiroidismo y varones aosos con prostatismo.

Se advierte que la asociacin de descongestivos orales yantihistamnicos es un producto con altos niveles de comer-

cializacin en muchos pases. La meta de esta asociacin es

la mejora de la obstruccin nasal. No se recomienda el uso de

antihistamnicos sedativos en estas combinaciones, dados los

efectos adversos de ambos grupos de frmacos.


Introduccin

La promocin es una estrategia para mejorar el control de

la poblacin sobre la salud y sus determinantes. Se considera

que la promocin de la salud constituye una funcin cardinal

de la salud pblica y del nivel de atencin primaria; en conse-

cuencia, se destaca la importancia de definir la rentabilidad

de estos programas antes de su implementacin.

Dado que los factores que pueden inducir la alergia pueden

diferir de aquellos que la incentivan, las estrategias de pre-vencin primaria (profilaxis) resultan distintas de los recursos

empleados para el tratamiento de la enfermedad.

Prevencin primaria

El papel de la profilaxis en las enfermedades alrgicas es

an motivo de debate. Los autores admiten que se requiere

ms investigacin y un seguimiento por perodos ms pro-

longados en todos los estudios de evaluacin de la exposi-

cin, la duracin de las intervenciones y las estrategias de

prevencin del asma y las alergias en la niez.

Se destaca que gran parte de los ensayos se han enfoca-

do en la alimentacin de los lactantes, con especial nfasis

en evitar las protenas de la leche bovina y, en ocasiones,

los derivados del huevo, el pescado y los frutos secos. En

un metanlisis en el cual se evaluaron las repercusiones de

Promocin y Proteccin de la Salud en el Contextode la Rinitis Alrgica

Se presenta una actualizacin acerca de la eficacia de los recursos para la prevencin primaria y secundariade las enfermedades alrgicas, con especial hincapi en la poblacin peditrica.



Institucin:INSERM Unit 890 University Hospital, Saint Etienne,

Francia



la lactancia sobre la evolucin de las alergias, se compro-

baron efectos protectores contra la dermatitis atpica y las

sibilancias en los ensayos de menos de 4 aos de duracin.

No obstante, estos efectos se atenuaron para perodos ms

prolongados. En funcin de estos datos y de otros estudios

ms recientes, se hace hincapi en la recomendacin de la

lactancia materna, en forma independiente de la presencia o

ausencia de antecedentes familiares de enfermedades atpi-

cas. Las controversias parecen fundamentarse en diferenciasmetodolgicas, en la complejidad inmunolgica de la leche

humana y en probables diferencias genticas entre los par-

ticipantes.

Se advierte que, en lactantes de alto riesgo que no pueden

ser alimentados mediante amamantamiento, el uso de fr-

mulas hidrolizadas se asocia con un menor riesgo de alergias

durante la niez en comparacin con las frmulas de origen

bovino. De acuerdo con las recomendaciones de comits de

especialistas, los productos suplementarios seleccionados

pueden incorporarse en nios con riesgo de enfermedades

atpicas a partir de los 6 meses, mien

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