Guía Diagnóstico Quirúrgica con Dientes de Sulfato de Bario Fidelity en CBCT, una aproximación al éxito en Planificación y Colocacion de Implantes Dentales Reporte de Caso: Parte 1 Artículo Publicado en la Revista de la FOC Dr. Mauricio José Rivera Tascón Odontólogo - U. Javeriana Residente III año Implantología Oral y Reconstructiva - Fundación CIEO U. Militar Nueva Granada

Resumen

Diferentes sistemas para Implantología Oral asistida por computador, se han desarrollado mostrando las ventajas del diagnóstico en tres dimensiones (3D), pues mediante software´s transfieren con precisión la planificación virtual de las posiciones de los sitios anatómicos de las zonas a implantar. Es esta transferencia precisa y exacta de datos de la planificación 3D al acto quirúrgico en sí, lo que reduce el riesgo a producir daño en estructuras anatómicas críticas cercanas y disminuye errores que se pueden presentar durante el procedimiento mismo. Este articulo describe las ventajas de la utilización de una Guía Diagnostica con Dientes prefabricados de Sulfato de Bario FIDELITY® , con la cual se efectúa la planificación 3D con ayuda de Tomografía Computarizada de Haz de Cono CBCT GALILEOS (Sirona, Salzburgo-Austria) convertida posteriormente en Guía Quirúrgica restrictiva, para la colocación de un Implante corto post-extracción de cuerpo medio a nivel de Primer Premolar Superior Izquierdo, logrando su correcta posición, igual a la programada virtualmente.

Palabras clave: Colocación de implantes asistida por Computador, Tomografía Computarizada de Haz de Cono, Implantes cortos odontología, Guías quirúrgicas

REPORTE DE TRATAMIENTO A PACIENTE

Profesionales que colaboraron con el caso, Dra Esmeralda Poveda Marin Implantologa

Oral y Reconstructiva y Dra Andrea Gómez Cirujana Periodoncista

Paciente masculino de 46 años que fue remitido por su Odontóloga Rehabilitadora

tratante, para la colocación de un implante a nivel de Primer Premolar Superior Izquierdo

en donde presentaba un remanente radicular no apto para ser pilar protésico, luego ser de

valorada tanto la Radiografía Panorámica como el Juego Periapical Completo. En

paciente se observaban clínicamente zona edentula anterior superior , un compromiso

anatómico cercano al sitio a colocación de implante como, era el seno maxilar. (Figura 1,

2)

Fig 1. Restaruación Inicial Fig 2. Rx Periapical Inicial Zona de 24

La Tomografía Computarizada de Haz de Cono (CBCT) está basada en imágenes de

cortes de áreas dentales para orientación y planificación quirúrgica llevando información

para el posicionamiento ideal de implantes, en cuanto a trayectoria, distribución,

profundidad y proximidad a limitantes anatómicos, como lo son, el canal del nervio

mandibular, senos maxilares y dientes adyacentes a la zona a implantar. (1)

Se ha demostrado la ventaja para el Cirujano Implantólogo de tener una vista

tridimensional (3D) del sitio antes del procedimiento, utilizando esta información para

confeccionar un templete o Guía Quirúrgica.(2,3) (Figuras 3, 4) En este caso se utilizó

equipo de Tomografía Computarizada de Haz de Cono CBCT GALILEOS (Sirona,

Salzburgo Austria) el cual con la aplicación GALILEOS Implant para software de

visualización GALAXIS 3D, generando cortes y simulaciones basados para este caso en

un Templete o Guía Diagnóstica confeccionada con Dientes de Sulfato de Bario

FIDELITY®, utilizados asi: Anteriores Superiores N17 y Posteriores Superiores e

Inferiores N7, donde en Radiografías Periapicales y Panorámica en 2D, como en una

segunda CBCT 3D, el perfil de emergencia del remanente radicular a extraer,

determinando así, el perfil que debería tener la restauración final con respecto al

implante a colocar. (Figuras 5, 6)

Fig. 3 CBCT Galileos - Ventana de Corte en 24 con restauración provisional

Fig 4. Cortes CBCT Galileos Cortes: 1. Longitud. 2 y 3. Corticales Externa e Internas

Fig. 5 Panorámica con Guía de Dientes de Sulfato de Bario FIDELITY®

Fig. 6 Periapical con Guía zona 24 perfiles de emergencia radicular y simulación

protésica con dientes de Sulfato de Bario FIDELITY®

En Implantología se han hecho grandes avances en los últimos años, tanto en lo que

respecta a estética como a confiabilidad, siendo requisito esencial de un tratamiento

efectivo, el establecimiento de un diagnóstico preciso y una planeación quirúrgica

adecuada. Sin embargo, es igualmente importante aplicar toda la información presente

en boca y la información de la simulación de tratamiento reproducida ya sea, en un

encerado de diagnóstico el cual se duplicara con un mezcla de Sulfato de Bario o la de

una plantilla quirúrgica confeccionada con dientes prefabricados, para planificar y

comprobar la posición exacta del implante, de acuerdo con el plan de tratamiento inicial.

Con la correcta posición de los implantes, varios objetivos pueden ser alcanzados, tales

como: simplificar el tratamiento, reducir el trauma y garantizar la comodidad del paciente

mientras se obtiene una ubicación final del implante satisfactoria funcional y estética. (4 -

8)

Desde la introducción de la CBCT, la medición de la cresta alveolar mediante mapeo del reborde (ridge mapping), se ha convertido en el método menos popular para la evaluación de pacientes que requieren terapia de implante; mejorando la técnica mediante utilización de un templete o guía con medio de contraste adecuado, que pueda proporcionar información más aplicada a la clínica, incluyendo la topografía de la cresta residual en comparación con los métodos anteriores de medición de rebordes residuales. Con la calibración obtenida preoperatoriamente con equipos CBCT como el GALILEOS, logramos una mayor exactitud de las medidas del reborde óseo, estableciendo el diámetro adecuado del implante a colocar y en caso tal, un posible procedimiento quirúrgico previo requerido para acondicionar el mismo reborde.(9-10) Con esta información podemos hacer nuestra simulación del implante a colocar con el GALILEOS Report, en este caso un Implante Staumann Tapered Effect SLA WN 4.8 x 10 mm y reconstrucciones en 3D (Figuras. 7, 8, 9)

Fig. 7 GALILEOS Report Fig. 8 Simulacion Implante

Fig,.9 Simulación Implante en 3D vistas Sagital, Axial y Coronal

Con el uso de Dientes de Sulfato de Bario FIDELITY® en una Guía Diagnóstica inicial, para toma de CBCT 3D y Radiografías 2D, nos permite obtener medidas exactas de longitud de la cresta alveolar a la base de piso de seno maxilar izquierdo, de corticales tanto internas como externas, convirtiéndola posteriormente en Guía Quirúrgica restrictiva mediante el uso de tubo guía de la casa Biomet 3i, generando un alto grado de confiabilidad durante el procedimiento quirúrgico, como lo hacen las Guías Estereolitográficas (11, 12, 13) (Nobel Guide, Dentsply Expert Easy, Biomet 3i Navigator), simuladas por computador. (Figuras. 10, 11)

Fig. 10 Orientación de Tubo Guía Fig. 11 Tubo restrictivo Biomet 3i en posición Ya con la informacion obtenida con la CBCT , evaluamos los factores de riesgo, que impliquen grado de dificultad en la accesibilidad quirurgica y así planificar el diseño de prótesis adecuado, con respecto al nivel de altura y grosor de hueso remanente, el espacio disponible de oclusión y reducir las variables que puedan llegar a alterar el plan de tratramiento estipulado. (14) En este caso los factores de riesgo a tener en cuenta son tanto la base del piso de seno maxilar izquierdo, como la pared mesial del mismo, ademas de hacer una remoción atraumatica del resto radicular del 24, para evitar la fractura de la tabla ósea vestibular, la cual fue realizada con equipo de cirugia piezoelectriza ultrasonica pre implantar Piezotome Solo (Acteon Satelec- France), con inserto LC2 II para ampliación del espacio del ligamento y lograr la Sindesmotomía, en modo potencia D3 a una relacion de 1.200 rpm con pieza de mano 20:1, con torque de 80 Ncm y una intensidad de irrigado de 80 ml/min. (15) Una vez removido atraumaticamente el remanente radicular, posicionamos la Guía Diagnostico Quirurgica restrictiva y evaluamos tejjdos blandos e iniciamos protocolo de fresado Straumann para el implante estipulado en el plan de tratamiento de implante inmediato. Se ha reportado que la colocación inmediata de implante (post extracción) puede ayudar, limitar o evitar la resorción ósea, preservar el festoneado y arquitectura de tejidos blandos periodontales, proporcionando una óptima estética y excelentes resultados prótesicos. (16 - 17) Figuras 12, 13, 14.

Fig. 12 Posicionamiento de Guía en Boca Fig. 13 Inicio de Protocolo de Fresado

Fig. 14 Fresado controlando el paralelismo con el diente adyacente

Una vez marcamos el sitio con la fresa lanceolada o piloto de 2mm de diametro a 12 mm de profundidad y con la ayuda de un equipo de Rayos X Portatil EO0060 Port X-II Genoray, el cual nos permite mantener en la unidad odontolgica al paciente y emitir un 50% menos de radiacion que un equipo convencional, tomamos nuestra radiografia periapical tanto de Localización y Dirección (LD), como la de Profundidad y Paralelismo (PP), continuando con tranquilidad el protocolo de fresado para posicionamiento de Implante Staumann Tapered Effect SLA WN 4.8 x 10 mm. Figuras 15, 16.

Fig. 15 Toma de Rx´s LD y PP Fig. 16 Valoracion de Radiografias

Durante años, se han propuesto diversas estrategias para superar la limitaciones dimensionales del hueso disponible para la colocación de implantes, como elevaciones de seno, injertos óseos y regeneración ósea guiada, osteogénesis por distracción, transposición del nervio mandibular y el uso de implantes inclinados. Los implantes cortos como alternativa para el tratamiento modifican el diseño y microestrutura de sus superficies aumentando la integrabilidad para compensar los efectos negativos de la disminución de la longitud del implante (18), por ello en este caso particular debido a las limitantes anatomicas mencionadas como base del piso y pared mesial de seno maxilar izquierdo, indica la colocacion de implante corto de cuerpo medio para lo cual se definió el uso de Implante Straumann Tapered Effect SLA WN 4.8 x 10 mm., donde la superficie SLA (Sand-blasted, Large grit, Acidetched) Ráfaga de Arena con Grabado Ácido, ha

demostrado una tasa de supervivencia media del 98,8 % al cabo de 5 años. Esta superficie de SLA es producida por un gran chorro de arena con partículas de corindón (oxido de aluminio) que produce a una macrorrugosidad en la superficie de titanio. Esto es seguido por un baño de grabado ácido fuerte con una mezcla de HCLH2SO4 en temperatura elevada durante varios minutos.(19)

Gracias a su forma anatómica especial, el implante Tapered Effect (TE) combina las ventajas de un implante cilíndrico con las de uno con estructura cónica. La parte cónica superior encaja perfectamente en la forma cervical del alveolo postextracción, mientras que la parte cilíndrica en la zona radicular garantiza una elevada estabilidad primaria. Con su zona de cuello de 1,8 mm de altura, el implante Tapered Effect (TE) ofrece opciones adicionales en la inserción de tejido blando al implante y tiene en cuenta el ancho biológico; presenta una rosca de pendiente reducida para una inserción muy suave y una estabilidad primaria fiable, siendo indicados para la implantación inmediata (en el día de la extracción) y temprana (después de 6-8 semanas). (20)

Se logro con este implante una fijacion primaria adecuada con un torque de 35 Nw y se realizó la colocación de tornillo tapón WN Clousure Srew. Figuras 17, 18 , 19, 20, 21, 22.

Implante Straumann Tapered Effect SLA WN 4.8 x 10 mm Fig. 17 Presentación del Implante Fig. 18 Implante llevado a posición

Fig 19. Torqueado a 35 Newtons Fig. 20 Posición Final del Implante

Fig. 21 Radiografia Panorámica con Implante en posición final

Fig. 22 Radiografias Periapicales

Una vez confirmada la posición final del implante, respetando adecuadamente los limitantes anatomicos determinados en el diagnostico tomografico, realizamos por seguridad un manejo de tejidos blandos, creando un bolsillo vestibular en el cual insertaremos una mezcla de 0.5 gramos de sustituto óseo BioOss (Geistlich) de gránulo pequeño 0.25 a 1 mm de grosor, combinado con una carga autologa de factores de crecimiento, matriz molecular regenerativa Citogel, la cual nos genera un andamiaje tridimencional de fibrina osteo conductivo e inductivo para limitar la reabsorción vestibular Regeneración Osea Guiada (RGO); los cuales quedan protegidos del medio oral por una membrana no reabsorvible Cytoplas TXT-200 de 12 x 24 mm Oval microtexturizada dPTFE (Osteogenics Biomedical Inc. USA) , la cual se usa en tecnica abierta para conservar la arquitectura del tejido blando, ya que es inerte y quimicamente no reactiva, fijada por sutura de nylon Braum 6 -0´s monofilamento con aguja atraumatica, las cuales se removera luego de 30 a 45 dias del procedimiento quirurgico. Fig 24, 25

Fig. 24 Regeneracion Osea Guiada Fig. 25 Membrana y Sutura Un adecuado diagnostico, asistido por una planeacion tridimencional basada en CBCT con una Guia Quirurgica restrictiva, con un medio adecuado de contraste como lo fue en este caso los Dientes de Sulfato de Bario FIDELITY®, donde programamos un implante inmediato post extracción de medidas similares al diametro del remanente radicular presente, este puede ser posicionado con éxito si tenemos un abordaje atraumatico, una dirección de fresado perfectamente programada y una ubicación lenta del implante respetando la via de inserción, sumado a una Regeneracion Osea Guiada preventiva, eliminando todo riesgo ante limitantes anatomicos presentes en el paciente.

Un estudio de Mariano Sanz y Col demuestra que la colocacion de implantes de diametro menor al sitio post extracción generan que la cresta ósea bucal y lingual se reduzca mientras las paredes mesial y distal permanecen sin cambios. Una colocacion de implantes diametro similar al espacio dejado del diente extraido pueden comportarse como un diente luxado y generar menor proporcion de reabsocion (21). Para este caso, tomanos una CBCT de control para verificar en 3D la ubicación en todos los planos del implante Straumann Tapered Effect SLA WN 4.8 x 10 mm (6.1mm cervical), donde su perfil de emergencia es igual al diametro del implante 4.8 mm y lo comprobamos ubicando nuevamente la guia con Dientes de Sulfato de Bario FIDELITY® observando una posición precisa y exacta . Fig 26, 27, 28, 29.

Fig. 26 GALILEOS Report Axial LSA 3D Fig. 27 Corte Tomografico

Fig 28. Reconstruccion 3D Fig 29. Reconstruccion 3D Vista Apical

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