Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos

I Jornada Técnica de la Estrategia en Cuidados Paliativos

del Sistema Nacional de Salud

Agencia de calidad del sistema nacional de saludProyecto Guías de Práctica clínica

Presentación de la Guía de Práctica Clínica

sobre Cuidados Paliativos

Rafael Rotaeche del Campo.Médico de familiaDpto Sanidad (Osteba)/Osakidetza


•Algunos conceptos sobre GPC

•Fases en la elaboración de la GPC sobre CP

•Presentación de la GPC

•Enseñanzas y reflexiones sobre el proceso

“El conjunto de recomendaciones desarrolladas deforma sistemática para ayudar a los profesionales

y pacientes en la toma de decisiones parauna atención sanitaria apropiada en unas

circunstancias clínicas concretas”

Guías de Práctica Clínica- GPCDefinición

Institute of Medicine-EEUU 1990


EvidenciaFactores Subjetivos

Limitaciones

DecisiónClínica

•Creencias•Valores•Experiencias•Educación

•Datos paciente•Conocimiento

científico(GPC)

•Legales•Aceptación social•Tiempo•Recursos

La toma de decisiones en la práctica clínica


¿Son de calidad las GPC?GPC incluidas en el Catálogo

Septiembre 2008(n = 389)

13,4%

86,6%

SÍ NO

14 GPC OncologíaNinguna

CP

Delimitación de temas

Formulación de preguntas clínicas (PICO)

Revisión sistemática de la literatura (búsqueda y evaluación crítica)

Formulación de recomendaciones

Revisión externa

Edición de la GPC

Creación del equipo redactor


Mejora de la atención sanitariaa través de un programa de GPC

1-Elaboración de GPC

2-Difusión e implementación

Grupo de trabajo sobre CP

Autoridades sanitarias de las CCAA

El proceso de implementación • Difusión: distribución de la información al

clínico.• Diseminación: comunicación de la

información al clínico para mejorar habilidades

• Implementación: poner las guías en su sitio, implica comunicación efectiva y superar barreras (técnicas de educación y administrativas).

Aumento coste

y complejidad



Alcance y objetivos-Instrumento para mejorar la atención sanitaria de las

personas en la fase final de la vida (FFV) y de sus familias,

en los distintos ámbitos y centros donde sean atendidos

(hospitalario, atención primaria, domicilio, servicios

especializados, servicios de urgencias, centros

sociosanitarios, etc)


•Profesionales de atención primaria y especializada•Especialistas médicos y quirúrgicos hospitalarios•Profesionales médicos, psicólogos y de enfermería de las unidades de cuidados paliativos y de hospitalización a domicilio•Profesionales de los servicios de urgencias, cuidados intensivos •Centros sociosanitarios•Cuidadores y pacientes

Usuarios de esta guía:

Alcance:•Población adulta•Paciente oncológico y no oncológico•Comunicación con el paciente y su familia•Control de síntomas•Apoyo psicosocial y espiritual•Atención a la familia•Atención en la agonía, sedación y duelo.

Exclusiones:•Nutrición •Técnicas muy específicas de tratamiento (terapias invasiva analgésica, psicoterapia, etc.)•Aspectos emocionales que afectan a los miembros de los equipos que proporcionan CP.

No es objeto de esta guía la planificación de los servicios sanitarios de las distintas CCAA





Revisión externa

Edición de la GPC



Grupo de trabajo de la GPC sobre Cuidados Paliativos

Mila Arrieta Ayestarán, médica de familia, C.S. Pasajes San Pedro (Comarca Gipuzkoa Este)Laura Balagué Gea, enfermera, C.S. Rentería Iztieta (Comarca Gipuzkoa Este)Ana Bañuelos Gordon, médica, Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Santamarina (Bizkaia)Eduardo Clavé Arruabarrena, médico internista, Hospital Donostia (Gipuzkoa)Larraitz Egaña Otaño, oncóloga, Hospital Donostia (Gipuzkoa)Arritxu Etxeberria Agirre, farmacéutica de atención primaria (Comarca Gipuzkoa Este)Jesús García García, médico de familia, C.S. Kueto (Comarca Bilbao)Juan Luis Merino Moreno, médico internista, Instituto Oncológico de GipuzkoaManolo Millet Sampedro, médico de familia, Unidad de Hospitalización a Domicilio, Hospital Donostia (Gipuzkoa)Rafael Rotaeche del Campo, médico de familia, C.S. Alza (Comarca Gipuzkoa Este)Juanjo Sagarzazu Goenaga, médico de familia, C.S. Oñate (Comarca Gipuzkoa Oeste)Jose María Salán Puebla, médico internista, Servicio de Hospitalización a Domicilio, Hospital de Cruces (Bizkaia)

Coordinación

Mila Arrieta Ayestarán, médica de familia, C.S. Pasajes San Pedro (Comarca Gipuzkoa Este)Arritxu Etxeberria Agirre, farmacéutica de atención primaria (Comarca Gipuzkoa Este)Rafael Rotaeche del Campo, médico de familia, C.S. Alza (Comarca Gipuzkoa Este)


Reconocimientos de las SSCC

Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP)Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)Sociedad Española de Hospitalización a DomicilioSociedad Española de Medina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)

Declaración de potenciales conflictos de interés:

Todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como las personas que han participado en la colaboración experta y en la revisión externa, han realizado la declaración de interés que se presenta en el Anexo 9.


Colaboración expertaJosé Manuel Agud Aparicio, médico internista, Hospital de Txagorritxu (Álava)Alberto Alonso Babarro, médico de familia, Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Universitario La Paz (Madrid)Elena Altuna Basurto, médica internista, hospitalización a domicilio, Hospital de Txagorritxu (Álava)Antxon Apezetxea Ezelaya, médico cirujano, hospitalización a domicilio, Hospital de Basurto (Bizkaia)Clavelina Arce García, médica de familia, Unidad de Hospitalización Domiciliaria, Hospital de Cabueñes, Gijón (Asturias)Maria José Arrizabalaga Arrizabalo, enfermera, Hospitalización a domicilio, Hospital de Basurto (Bizkaia)Wilson Astudillo Alarcón, médico de familia, C.S. Bidebieta – La Paz (Donostia)Javier Barbero Gutiérrez, psicólogo clínico, servicio de Hematología del Hospital Universitario La Paz (Madrid)Miguel Ángel Berdún Cheliz, médico internista, Hospital General San Jorge, Huesca (Aragón)Jaime Boceta Osuna, médico de familia, Unidad de Hospitalización Domiciliaria y Cuidados Paliativos, Área Hospitalaria Virgen Macarena (Sevilla)María Angeles Campo Guiral, enfermera, hospitalización a domicilio, Hospital de Basurto (Bizkaia)Carlos Centeno Cortés, Unidad de medicina paliativa, Clínica Universitaria de PamplonaEsther Espínola García, farmacéutica de Atención Primaria, Distrito de GranadaMontserrat Gómez, enfermera, hospitalización a domicilio, Hospital de Txagorritxu (Álava)Xavier Gómez-Batiste Alentorn, médico oncólogo, Instituto Catalán de Oncología Durán y Reynals (Barcelona)Marcos Gómez Sancho, médico anestesiólogo, Unidad de Medicina Paliativa, Hospital de Gran Canarias Dr. Negrín (Las Palmas)Manuel González Barón, médico oncólogo, servicio de Oncología Médica y Coordinación Oncológica, Hospital Universitario La Paz (Madrid)Emilio Herrera Molina, Director General de Atención Sociosanitaria y Salud, Servicio Extremeño de Salud, MéridaSocorro Lizarraga Mansoa, médica de familia, C.S. Sangüesa (Navarra)Guillermo López Vivanco-Alda, médico oncólogo, jefe de Servicio de Oncología del Hospital de Cruces (Bizkaia)Tomás Muñoz Martínez, médico del Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Txagorritxu (Álava)Jose Manuel Núñez Olarte, médico internista, Coordinador Jefe Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Gregorio Marañón (Madrid)Maite Olaizola Bernaola, médica del Servicio de Cuidados Paliativos, Hospital Donostia (Gipuzkoa)Begoña Ortega Villaro, enfermera, Hospitalización a domicilio, Hospital de Basurto (Bizkaia)Angela Palao Tarrero, psiquiatra, Programa de Psicooncología, Hospital Universitario La Paz (Madrid)Antonio Pascual López, médico oncólogo, Servicio de Oncología, Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)Javier Rocafort Gil, médico de familia, Coordinador del Programa de Cuidados Paliativos, Servicio Extremeño de SaludBeatriz Rodríguez Vega, psiquiatra, coordinadora del Programa de Psicooncología, Hospital Universitario La Paz (Madrid)Jaime Sanz Ortiz, médico oncólogo, jefe del Servicio de Oncología Médica y Cuidados Paliativos, Hospital Universittario Marqués de Valdecilla (Santander)Maria José Valderrama Ponce, Psicóloga. Doctora en Antropología, Universidad del país Vasco (UPV/EHU)Francisco José Vinuesa Acosta, médico geriatra, Unidad de Geriatría, Hospital San Rafael. O.H. San Juan de Dios (Granada)

OPCIONES PARA INCORPORAR LA PERSPECTIVA DE LOS

PACIENTES/CUIDADORES

• Revisión de la literatura• Investigación centrada en la perspectiva

de los pacientes/cuidadores para incorporarla a la GPC

• Incorporación al proceso de la GPC• Incorporación en la fase de consulta del

borrador de las GPC


Clínicos Apoyo Metodólógico

Coordinación Colaborador Experto

Pacientes Cuidadores

Elaboración preguntas

+++ ++ +++ +++ +++

Revisión bibliográfica

++ +++ ++ +

Evaluación y síntesis

++ +++ +/-

Recomendaciones

+++ +++ +++ ++

Redacción Final

+ ++ +++



Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

-Constitución equipo-Conflicto de interés-Colaboración experta

-Elaboración preguntas-Selección GPC-Grupo focal cuidadores

Primera reuniónequipo

Taller búsquedaevidencia

Taller CASP 1

Taller CASP 2

Búsqueda, Selección y Evaluación evidencia

2006 2007

2006 2007

Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

Redacción GPC

Revisión externa final

-Formulación recomendaciones





Revisión externa

Edición de la GPC



61 preguntas

•Escalas pronósticas (1)•Información,comunicación y toma de decisiones (4)•Control síntomas (35)•Urgencias (4)•Apoyos psicosocial y espiritual a la persona en FFV (5)•Apoyo psicosocial a la familia (3)•Agonía (3)•Sedación (3)•Duelo (4)

Formulación de preguntas clínicas

¿Cuáles son los elementos para la toma de decisiones en la FFV?6

¿Cuál es la normativa legal y principios éticos para la comunicación con la persona en FFV y con su familia en nuestro medio?

5

¿Cómo debe ser la formación en comunicación para el profesional sanitario que trabaja con pacientes en FFV?

4

¿Cómo tiene que ser la comunicación del equipo que atiende al paciente y su familia?

3

Apartado 2. COMUNICACIÓN CON LA PERSONA EN FFV Y CON SU FAMILIA

¿Cuál es la prevalencia del dolor en la FFV?9

¿Cuál es la eficacia de los fármacos en el tratamiento del dolor neuropáticoen la persona en FFV?

14

¿Cuál es la eficacia analgésica de la radioterapia, quimioterapia paliativa, bisfosfonatos y calcitonina en el paciente oncológico con metástasis óseas?

13¿Cuál es la eficacia de los distintos opioides para el dolor irruptivo?12

¿Cuál es la eficacia de los distintos analgésicos disponibles? (analgésicos simples, AINE, combinaciones de los anteriores, opioides, etc.)

11¿Cuál es la validez de las distintas escalas para valorar el dolor?10

Apartado 3. CONTROL DE SÍNTOMAS.Dolor





Revisión externa

Edición de la GPC


Preguntas clave

Revisión bibliográfica

Tabla de Evidencia Tabla de Evidencia Tabla de Evidencia

Evaluación formal Evaluación formal Evaluación formal

Recomendaciones de la Guía

Síntesis de la evidencia y grados de recomendación

•Búsqueda bases +Revista Med Paliativa+Oxford Text Book+monográfico Atención primaria+Colaboradores expertos

•Consulta de GPC (ICSI,NICE,Sant Pau,Australiana)•Uso de www.caresearch.com.au

1+-Estudios de pocos pacientes-

-No se realiza metaanáliisLa mediana de la calidad de los ECA es de 4-La morfina es efectiva MSR y MIR igual de efectiva-la mayoría de estudios son para demostrar las dosis efectivas y no para demostrar eficacias-Fentanilo igual que morfina

-MSR vs MIR-MSR vs MSR en diferentes concentraciones-MSR vs otros opiodes-MSR oral vs rectal-MSR comp vs MSR susp-MSRcon dif dosific-MSR con no opiodes-MIR con no opiodes-Morfina oral vs epidural-MIR por diferentes vías

45 Estudios con 3061 pacientesECA de más de 10 pacientes Duración entre 3 días y 6 semanas

Edwards2003

COCHRANENo metaanálisis

3No aporta gran cosa respecto a la RS de la Cochrane

Los cambios eran a Fentanilo, Hidromorfina, Oxycodona, Metadona (la mayoría)

-Cambios de difertntesopioides sin especificarse que todos fueran en oncología

31 informes dea l menos 10 pacientesprospectivos y retrospectivos

Mercadante2006

Rotación de opiáceos

No se especifica fecha de búsqueda

3Es mejor hablar de cambo de opióide que de rotación.Probablemente se puedarecomenda resta medida con un nivel bajo reevidencia

Se representan los datos en forma de tablas donde se expresa el porcentaje de mejora en los pacientes en la mayoría de ellos se consigue una mejoría en grado variable. El cambio de opiáceos puede ser una medida útil tanto para conseguir una analgesia como paraevitar los efectos 2º.Queda por

-Cambios de opiáceos sólo 2 estudios no eran en cáncer .Motivo falta de analgesia o efectos secundarios .La mayoría rotan a metadona

No ECAS 23 informes de casos, 15 auditorías 14 estudios no controladoa

QuigleyRotación de opiáceosCOCHRANEBúsqueda 2003

1+Pocos estudios ninguno con morfina ya que no sería ético el hacerlo

Fentanilo más eficaz que placeboCFTO más eficaz en base a un solo estudio en base a un solo estudio con limitaciones metodológicas.Este estudio usa la morfina de liberación normal como comparador

1.Titulación Fentanilo2.Fentanilo vs placebo3.Fentanilo vs morfina (un estudio)

4 estudios 393 pacientes2 estudios trataban sobre el ajuste de dosis de Fentanilotransmucoso (CFTO) ,otro comparó con placebo y otro con morfina

Zeppetella G2005Dolor intercurrenteCOCHRANE

1+Revisión sistemática de calidad:búsqueda exhaustiva. Eval de calidad de estudios individuales, No se pueden hacer metaanálisis RS limitada por la corta duración de los estudios y los diferentes diseños usados. Muchos estudios con dosis única cuando el tratamiento en estos pacientes es prolongado

1-Aines es más eficaz que placebo2-No hay diferencias entre los tipos de AINES (datos escasos)3-Menos efectos secundarios e igual analgesia pero se comparan dosis única y corto plazo 4-10 estudios con resultados contradictorios no hay pruebas para admitir o rechazar la asociación de AINE con opioide débil4 y 5 :datos escasos

1.Aines vs Placebo2.Aines vs Aines3.Aines vs Opioide4.Aines+ Opioide vs Aines5.Aines + Opioide vs OpioideLos AINES citados en la revisión son AINES clásicos (Ktorolaco, ketoprofeno, diclofenaco,AAS,) Dipirona, Paracetamol,

42 ensayos con 3084 pacientes

Mc NicolAine/Paracetamol2004COCHRANE

CALIDAD DE LA

EVIDENCIA

COMENTARIOSRESULTADOSCONCLUSIONES

INTERVENCIÓNCOMPARACIÓNPOBLACIÓNREF

ESTUDIO

DEFINICIONES• Calidad de la evidencia: indica

hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto.

• Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica la recomendación conlleva más beneficio que riesgo


Recomendaciones

Evidencia

•Volumen y calidad de la evidencia

•Aplicabilidad y validez externa

•Consistencia

•Relevancia

•Impacto clínico

Evaluación formal

1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicoso ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.

1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos..

2++Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgoy con alta probabilidad de establecer una relación causal.

2+Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo desesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.

2 -Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo yriesgo significativo de que la relación no sea causal.

3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinión de expertos

Resumen de la evidencia

Formulación de la recomendación

3,42+ (Extrapolación)

D

2+2++ (Extrapolación)

C

2++1++,1+ (Extrapolación)

B

1++,1+A

EvidenciaRecomendación

Extrapolación:subgrupos,edad,…


7%

22%

6%

59%

6%

A B C D �√

Grados de evidencia de las 171 recomendacionesde la GPC sobre CP


Metadona, oxicodona o fentanilo no son más eficaces que morfina oral para el tratamiento del dolor en los pacientes en CP (93;94;102).

1+

Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) (113;120), los antiepilépticos (carbamazepina, gabapentina, pregabalina) (121;122) y los opioides(123-125) son eficaces en el alivio del dolor neuropático.

1+

Existe evidencia controvertida y escasa sobre la eficacia de las terapias alternativas en el tratamiento del dolor en CP (89;115-118).

1+

Fentanilo oral transmucosa es igual de efectivo que morfina oral para el dolor irruptivo (128) (129).

1+

Los fármacos adyuvantes son eficaces en el tratamiento del dolor en los pacientes en CP (89;110).

1+/3

No existen evidencias que apoyen o desaconsejen la asociación de opioides con AINEs (92).

1+

Con la escalera analgésica de la OMS se logra un control adecuado del dolor en un porcentaje que oscila entre el 45% y 100 % de los pacientes oncológicos, aunque no ha sido evaluada con ECAs (95;96).

3Resumen de la evidencia


Morfina es el fármaco de elección en el dolor irruptivo (1/6 de la dosis total diaria por dosis). El tratamiento alternativo es fentanilo oral transmucosa.

B

Cuando la respuesta al tratamiento es insuficiente, se pueden asociar fármacos con distintos mecanismos de acción, monitorizando la respuesta y los efectos adversos.

B

Los opioides pueden utilizarse en el dolor neuropático, y son la primera opción a considerar en caso de asociarse con dolor de otra etiología que requiera un nivel de analgesia con dichos fármacos.

B

Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos de elección en el dolor neuropático. En caso de intolerancia o contraindicación pueden utilizarse anticonvulsivantes (gabapentina).

BMorfina oral es el tratamiento de elección en el tercer escalón de analgesia.A

La administración de analgésicos debería ser pautada. Se debe monitorizar la respuesta al tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizada.

D

Se recomienda utilizar la escalera analgésica de la OMS junto a fármacos adyuvantes si fuera necesario en el tratamiento farmacológico del dolor. Se deben utilizar los fármacos según la intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paciente.

D

Recomendaciones

Recommendation 1: In patients with serious illness at the end of life, clinicians should regularly assess patients for pain, dyspnea, anddepression.

(Grade: strong recommendation, moderate quality of evidence.)

Recommendation 3: In patients with serious illness at the end of life, clinicians should use therapies of proven effectiveness to manage dyspnea, which include opioids in patients with unrelieved dyspnea and oxygen forshort-term relief of hypoxemia.

(Grade: strong recommendation, moderate quality of evidence.)

Recommendation 5: Clinicians should ensure that advance care planning, including completion of advance directives, occurs for all patients withserious illness. (Grade: strong recommendation, low quality of evidence.)

Evidence-Based Interventions to Improve the Palliative Care of Pain, Dyspnea, and Depression at the End of Life: A Clinical Practice Guideline from the

American College of Physicians.Ann Intern Med 2008;148 (2):141-146

La evaluación de la evidencia en CP

•Ausencia de GPC/MBE sobre CP

• Ausencia de “evidencia” sobre la eficacia de muchas intervenciones en CP.

•Necesidad de investigaciones en nuestro medio:estudios descriptivos, validación escalas diagnósticas y pronósticas

•Falta desarrollo metodológico para evaluar la evidencia existente (I.Cualitativa) y su integración en los sistemas de formulación de recomendaciones

AREAS PRIORITARIAS PARA LA INVESTIGACIÓN





Revisión externa

Edición de la GPC



Edición de la GPC

GPC completa-Descripción amplia de la evidencia-Documento de 307 páginas 9 anexos-Distribución restringida impresa-Publicación electrónica (CD)(Osteba,Guisalud)

GPC resumida-Descripción resumida de la evidencia-Documento de 194 páginas 8 anexos-Distribución impresa sin restricciones-Publicación electrónica (Osteba,Guisalud)

Formato de cada capítulo-Preguntas para responder-Calidad de la evidencia-Tablas,figuras y algoritmos-Resumen de la evidencia*-Recomendaciones graduadas

Vademecum por síntomas:versiones resumida y completa


Vademecum por fármaco:sólo versión completa


Enseñanzas y reflexiones sobre el proceso

-Delimitación del alcance de la GPC por las autoridades sanitarias (NICE)

-El reto de la actualización y la ampliación del alcance de la GPC

-Elaboración de GPC como oportunidad para la formación y la investigación

-Necesidad de un plan para la difusión e implementación (barreras) en el que es necesario que se impliquen los servicios de salud de las CCAA

-Necesidad de plazos más realistas (18 -24 meses)

-Necesidad de recursos suficientes para la elaboración de GPC de calidad:

-Liberación de clínicos-Apoyo metodológico


AGRADECIMIENTOS

Al grupo de trabajo de la GPC sobre CP y Colaboradores expertos

y en especial a:

Mila Arrieta, Arritxu Etxeberría y Rosa Rico

Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos

Health & Medicine

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