Guía de Práctica Clínica -...

Libertad y Orden

Gua de Prctica Clnica con evaluacin econmica para la prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer de piel no melanoma: carcinoma basocelular

Gua completa para uso de profesionales de salud. 2014 - Gua No. 33

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias

Gua de Prctica Clnica con evaluacin econmica para la prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer de piel no melanoma: carcinoma basocelularGua No. 33

ISBN: 978-958-8838-99-1Bogot. ColombiaSeptiembre de 2014

Nota legal

Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los dispuesto en el numeral 12 de la convocatoria 563 del 2012 y la clusula decimo segunda -propiedad intelectual En el evento en que se llegaren a generar derechos propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de financiamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.

ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccin Social

FERNANDO RUIZ GMEZViceministro de Salud y Prestacin de Servicios

NORMAN JULIO MUOZ MUOZViceministro de Proteccin Social

GERARDO BURGOS BERNAL

Secretario General

JOS LUIS ORTIZ HOYOSJefe de la Oficina de Calidad

ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccin Social

FERNANDO RUIZ GMEZViceministro de Salud y Prestacin de Servicios

NORMAN JULIO MUOZ MUOZViceministro de Proteccin Social

GERARDO BURGOS BERNAL

Secretario General

JOS LUIS ORTIZ HOYOSJefe de la Oficina de Calidad

Libertad y Orden

HCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLO Director Ejecutivo

AURELIO MEJA MEJA Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud

IVN DARO FLREZ GMEZSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

JAVIER HUMBERTO GUZMANSubdireccin de Implantacin y Diseminacin

DIANA ESPERANZA RIVERA RODRGUEZ Subdirectora de Participacin y Deliberacin

Sandra Luca BernalSubdireccin de Difusin y Comunicacin

Libertad y Orden

YANETH GIHA TOVARDirectora General

ALICIA ROS HURTADOSubdirectora General (e)

LILIANA MARA ZAPATA BUSTAMANTE Secretaria General

ALICIA RIOS HURTADO Directora de Redes de Conocimiento

LUCY GABRIELA DELGADO MURCIADirectora de Fomento a la Investigacin

JAIME EDUARDO CASTELLANOS PARRA Gestor del Programa Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud.

HILDA GRACIELA PACHECO GAITN Seguimiento tcnico e interventora

DAVID ARTURO RIBN OROZCO Seguimiento tcnico e interventora

HCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLO Director Ejecutivo

AURELIO MEJA MEJA Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud

IVN DARO FLREZ GMEZSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

JAVIER HUMBERTO GUZMANSubdireccin de Implantacin y Diseminacin

DIANA ESPERANZA RIVERA RODRGUEZ Subdirectora de Participacin y Deliberacin

Sandra Luca BernalSubdireccin de Difusin y Comunicacin

Libertad y Orden

EQUIPO TCNICO DE APOYOLeonardo Arregocs

Abel Ernesto Gonzalez Indira Tatiana Caicedo Revelo

Oscar Ariel Barragan Rios

EQUIPO TCNICO DE APOYOLaura Catalina PrietoAngela Viviana PerezLorena Andrea Can

Diana Isabel Osorio

Libertad y Orden

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Gua de Prctica Clnica con evaluacin econmica para la prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer de piel no melanoma: carcinoma basocelularGua completa para uso de profesionales de salud. 2014 - Gua No. 33

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias 7

EQUIPO TCNICO DE APOYOLeonardo Arregocs

Abel Ernesto Gonzalez Indira Tatiana Caicedo Revelo

Oscar Ariel Barragan Rios

DIRECCIN Y COORDINACIN

Guillermo Snchez Vanegas Especialista en epidemiologa general Magster en epidemiologa clnica Doctor en salud pblica Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud FUCS- Director de las Guas de Prctica Clnica

de Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular, Queratosis Actnica

Diana Carolina Buitrago Garca Enfermera Especialista en epidemiologa clnica Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) Coordinadora Administrativa de las

Guas de Prctica Clnica de Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular, Queratosis Actnica

GRUPO DESARROLLADOR DE LA GUA GDG

EQUIPO TCNICO DE APOYOLaura Catalina PrietoAngela Viviana PerezLorena Andrea Can

Diana Isabel Osorio

EQUIPO DESARROLLADOR

Expertos Temticos

lvaro Acosta Madiedo De Hart Especialista en dermatologa Especialista en dermatologa oncolgica Coordinador dermatologa - Instituto

Nacional de Cancerologa Investigador Principal Lder Clnico de la Guas de Prctica Clnica

de Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular, Queratosis Actnica

Xavier Rueda Cadena Especialista en dermatologa Especialista en dermatologa oncolgica Instituto Nacional de Cancerologa Co-investigador Gua de Prctica Clnica

Carcinoma Basoceluar Coordinador clnico de las Guas de

Carcinoma Escamocelular - Queratosis Actnica

John Alexander Nova Villanueva Especialista en dermatologa Magster en epidemiologa clnica Centro Dermatolgico Federico Lleras

Acosta (CDFLLA) Co-investigador de las Guas de Prctica

Clnica Carcinoma Escamocelular, Queratosis Actnica

Coordinador Clnico Gua de Prctica Clnica Carcinoma Basocelular

FUCS - INC - CDFLLA8

Martha Cecilia Valbuena Mesa Especialista en dermatologa Especialista en foto-dermatologa Centro Dermatolgico Federico Lleras

Acosta (CDFLLA) Co-investigadora de las Guas de Prctica

Clnica Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular, Queratosis Actnica

Hugo Eduardo Herrera Nossa Especialista en dermatologa Asociacin Colombiana de Dermatologa y

Ciruga Dermatolgica (ASOCOLDERMA) Co-investigador de las Guas de Prctica


Ana Francisca Ramrez Escobar Especialista en dermatologa Especialista en dermatologa oncolgica Asociacin Colombiana de Dermatologa y

Ciruga Dermatolgica (ASOCOLDERMA) Co-investigadora de las Guas de Prctica


Victoria Eugenia Franco Correa Especialista en dermatologa Centro Dermatolgico Federico Lleras

Acosta (CDFLLA) Co-investigadora de las Guas de Prctica


Guillermo Jimnez Calfat Especialista en dermatologa Especialista en dermatologa Oncolgica y

Ciruga Dermatolgica Asociacin Colombiana de Dermatologa y

Ciruga Dermatolgica (ASOCOLDERMA) Co-investigador de las Guas de Prctica


Mariam Carolina Roln Cadena Especialista en dermatopatologa Patloga Oncloga Instituto Nacional de Cancerologa Co-investigadora de las Guas de

Prctica Clnica Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular, Queratosis Actnica

Enrique Cadena Pieros Especialista en ciruga de cabeza y cuello Instituto Nacional de Cancerologa Co-investigador de las Guas de

Prctica Clnica Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular, Queratosis Actnica

Equipo Metodolgico

Guillermo Snchez Vanegas Especialista en epidemiologa general Magster en epidemiologa clnica Doctor en salud pblica Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud FUCS- Coordinador Metodolgico de las

Guas de Prctica Clnica de Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular, Queratosis Actnica

Ingrid Arvalo Rodrguez Magster en epidemiologa clnica PhD (c) medicina preventiva y salud

pblica Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) Coordinadora Metodolgica y

Epidemiloga Senior de las Guas de Prctica Clnica Carcinoma Escamoceluar y Queratosis Actnica. Co-investigadora de la Gua de Prctica Clnica Carcinoma Basocelular



Andrea Esperanza Rodrguez Hernndez Especialista en estadstica aplicada Magster en epidemiologa clnica Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) Coordinadora Metodolgica y

Epidemiloga Senior de la Gua de Prctica Clnica Carcinoma Basocelular. Co-investigadora de las Guas de Prctica Clnica Carcinoma Escamocelular y Queratosis Actnica

Equipo de Plan de Implementacin e Indicadores de las Guas de Prctica Clnica Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular y Queratosis Actnica

Omar Daro Segura Magster en epidemiologa PhD (C) salud pblica Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) Epidemilogo de las Guas de Prctica

Clnica Carcinoma Escamocelular y Queratosis Actnica

Epidemilogo Co-investigador de la Gua de Prctica Clnica Carcinoma Basocelular

Magda Cepeda Gil Magster en epidemiologa clnica Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) Epidemiloga de la Gua de Prctica Clnica

Carcinoma Basocelular Epidemiloga Co-investigadora de

la Gua de Prctica Clnica Carcinoma Escamocelular y Queratosis Actnica

Celmira Laza Vsquez Especialista en epidemiologa general Mster en enfermera Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) Coordinadora Componente Cualitativo

Participacin de Pacientes

Co-investigadora de las Guas de Prctica Clnica Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular, Queratosis Actnica

Mnica Patricia Ballesteros Silva Especialista en epidemiologa general Magster en epidemiologa clnica Magster en Salud Pblica PhD (C) medicina preventiva y salud

pblica Centro Cochrane Iberoamericano Redactora General de las Guas de Prctica

Clnica Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular y Queratosis Actnica

Equipo de Evaluacin Econmica

scar Gamboa Garay Especialista en estadstica Magster en Economa Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) Instituto Nacional de Cancerologa Coordinador Componente de Evaluacin

Econmica de las Guas de Prctica Clnica Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular y Queratosis Actnica

Carlos Adolfo Gamboa Garay Economista Instituto Nacional de Cancerologa Co-investigador del Equipo de Evaluacin


TefiloLozanoApache Ingeniero industrial Especialista en estadstica Instituto Nacional de Cancerologa Co-investigador del Equipo de Evaluacin



Ana Milena Gil Quijano Fonoaudiloga Magster en salud y seguridad en el

trabajo Instituto Nacional de Cancerologa Co-investigadora del Equipo de Evaluacin


Estudiantes vinculados al grupo desarrollador

Carolina Solrzano Residente de dermatologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) Aprendizaje en desarrollo de Guas de

Prctica Clnica

Jenny Gonzlez Arboleda Residente de dermatologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) Aprendizaje en desarrollo de Guas de

Prctica Clnica

Claudia Ximena Carvajal Montoya Residente de dermatologa Fundacin Universitaria Sanitas Centro Dermatolgico Federico Lleras

Acosta (CDFLLA) Aprendizaje en desarrollo de Guas de

Prctica Clnica

Mauricio Gamboa Arango Residente de dermatologa Fundacin Universitaria Sanitas Aprendizaje en desarrollo de Guas de

Prctica Clnica

Asistentes administrativos

Yuli Paola Agudelo Camargo Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) (marzo-diciembre 2013)

Leidy Johanna Len Murcia Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS)

Equipo Editorial

Csar Cortez Corrector de estilo

Jeisson Rojas Vargas Diseador Grfico



CONTENIDO

1 INTRODUCCIN, ALCANCE Y RESUMEN DE RECOMENDACIONES ................. 21

1.1 Conformacin del grupo desarrollador ......................................................................241.2 Declaracindeconflictosdeintereses .......................................................................281.3 Financiacin de la GPC .................................................................................................281.4 Independencia Editorial ...............................................................................................281.5 Alcance y objetivos.......................................................................................................29

1.5.1 Alcance del tema de la GPC ...................................................................................291.5.2 Objetivos de la GPC ...............................................................................................29 Objetivo General........................................................................................................29 Objetivos especficos ................................................................................................291.5.3 Usuarios .................................................................................................................301.5.4 Poblacin a quien va dirigida la GPC ....................................................................30

1.6 Actualizacin de la GPC ................................................................................................311.7 PreguntasgeneralesyespecficasconestructuraPICO ............................................321.8 Resumen de las recomendaciones ..............................................................................32

1.8.1 Recomendaciones para la prevencin primaria del carcinoma basocelular ......321.8.2 Recomendaciones para la Prevencin Secundaria del CBC ................................351.8.3Recomendaciones para el tratamiento del CBC ..................................................35 1.8.4 Recomendaciones para el seguimiento de pacientes con CBC .........................41

2 METODOLOGA ....................................................................................................... 43

2.1 Bsquedasistemticaycalificacindeguasdeprcticaclnica ..............................442.2 Elaboracin de preguntas ............................................................................................452.3 Definicinygradacindedesenlaces .........................................................................462.4 Construccin del conjunto de evidencia o desarrollo de novo .................................462.5 Proceso de inclusin de artculos ................................................................................472.6 Evaluacin de calidad de estudios para seleccin......................................................482.7 Calificacinfinaldelcuerpodelaevidencia ...............................................................48

2.7.1Niveles de evidencia y fuerza de recomendacin. ...............................................48

2.8 Formulacin de recomendaciones ..............................................................................492.9 Incorporacin de la perspectiva de los pacientes ......................................................50


2.9.1 Vinculacin de un representante de pacientes a las mesas de discusin y a las reuniones del GDG a lo largo del proceso de desarrollo de la Gua............................512.9.2 Fase de formulacin de preguntas clnicas e identificacin de desenlaces ......512.9.3 En la fase de generacin de recomendaciones ..................................................512.9.4 En la fase de construccin de la GPC versin para pacientes. ...........................51

2.10 Incorporacin de la perspectiva de los grupos interesados .....................................52

3 PREGUNTAS, EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES.............................................. 55

3.1 CulesladefinicindeCBC?(preguntadecontexto) ..............................................563.2 Cul es la incidencia de carcinoma basocelular en la poblacin colombiana y

latinoamericana?(preguntadecontexto) ..................................................................563.3 Culessonlascaractersticasclnicasdelcarcinomabasocelular?(preguntade

contexto) ......................................................................................................................573.4 Culeslaclasificacinhistolgicadelcarcinomabasocelular?(preguntade

contexto) ......................................................................................................................58

3.4.1 CBC Nodular ..........................................................................................................583.4.2 CBC Superficial .....................................................................................................593.4.3 CBC Micronodular ................................................................................................593.4.4 CBC Morfeiforme .................................................................................................593.4.5 CBC Trabecular .....................................................................................................593.4.6 Casos especiales ..................................................................................................593.4.7 Patrn histolgico ................................................................................................603.4.8 Dispersin y frente de avance .............................................................................603.4.9 Nivel de infiltracin ..............................................................................................603.4.10 Invasin perineural .............................................................................................60

3.5 Cuales son los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de carcinoma basocelular?(preguntadecontexto) ..........................................................................61

3.6 Recomendaciones para la prevencin ........................................................................64

3.6.1 Cules son las estrategias ms efectivas para la prevencin primaria del carcinoma basocelular? ................................................................................................643.6.2 Cules son las estrategias ms efectivas para la prevencin secundaria del carcinoma basocelular? ................................................................................................82

3.7 Recomendaciones para el diagnstico .......................................................................85

3.7.1 Cules son las indicaciones de biopsia en pacientes con sospecha de carcinoma basocelular? (pregunta de contexto) ..........................................................................85



3.8 Recomendaciones para el tratamiento ......................................................................85

3.8.1 Cul es el tratamiento quirrgico ms efectivo para el manejo del carcinoma basocelular?Cul es el tratamiento no quirrgico ms efectivo para el manejo del carcinoma basocelular?...................................................................................................................87

3.9 Recomendaciones para el seguimiento ...................................................................... 116

3.9.1 Qu factores estn asociados a la recurrencia local? (Pregunta de contexto) 1163.9.2 Cul es el seguimiento indicado para los pacientes con carcinoma basocelular? ......................................................................................... 118

3.10QufactoreshansidoasociadosconmetstasisdelCBC?(Preguntadecontexto) ... 122

3.11 Recomendaciones para la investigacin .................................................................... 123

4 IMPLEMENTACIN ................................................................................................. 125

4.1 Alcance de la propuesta de implementacin ............................................................. 1264.2 Recomendaciones trazadoras ..................................................................................... 126

4.2.1 Prevencin primaria: medidas para la prevencin de casos de CPNM en la poblacin general. ........................................................................................................ 127

4.3 Actores clave en el proceso de implementacin ....................................................... 1294.4 Responsables de la implementacin de las guas de prctica clnica ....................... 129 Tomadores de decisiones. ........................................................................................... 1294.5 Facilitadores de la implementacin de las guas de prctica clnica ......................... 1304.6 Anlisis del contexto local ........................................................................................... 131

4.6.1 Descripcin del ambiente local y las polticas de salud que favorecen la implementacin de las GPC .......................................................................................... 132

4.7 Identificacindebarrerasparalaimplementacin ................................................... 139

4.7.1 Identificacin de barreras internas ...................................................................... 1394.7.2 Identificacin de barreras externas .................................................................... 139

4.8 Estrategias de implementacin ................................................................................... 1404.9 Fase de alistamiento .................................................................................................... 1414.10 Fase de difusin y diseminacin .................................................................................. 1414.11 Formacin y capacitacin ............................................................................................ 142


4.11.1 Instituciones educativas y de salud como multiplicadoras................................ 1434.11.2 Actividades propuestas para este medio ........................................................... 143

4.12 Plan de seguimiento y evaluacin de implementacin: indicadores propuestos por el GDG ................................................................................................................................ 145

4.13 Indicadores propuestos para la GPC CPNM ................................................................ 1464.14 ResultadosreunionesentreelGDG,elIETSyelentegestor(MinisteriodeSaludy

ProteccinSocial)paraconcertarydefinirlosindicadoresdelaGPC-CPNM ......... 150

4.14.1 Resultados Primera Reunin .............................................................................. 1514.14.2 Resultados Segunda reunin ............................................................................. 152

5 REFERENCIAS .......................................................................................................... 159

6 ANEXOS .................................................................................................................... 171

6.1 Anexo1.Declaracindeconflictosdeintereses ........................................................ 1736.2 Anexo2.Gradacindedesenlacesydefinicindepreguntasclnicasconestructura

PICO ............................................................................................................................... 1796.3 Anexo3.BsquedasistemticaycalificacindeGPC ............................................... 1846.4 Anexo 4. Estrategia de bsqueda y construccin del conjunto de evidencia .......... 1906.5 Anexo 5. Flujograma de proceso de inclusin de artculos .......................................202

6.5.1 Inclusin de revisiones sistemticas de la literatura dentro de las GPC de cncer de piel no melanoma (queratosis actnica, carcinoma escamocelular de piel, carcinoma basocelular) ................................................................................................2026.5.2 Inclusin de ensayos clnicos para la prevencin del cncer de piel no melanoma (queratosis actnica, carcinoma escamocelular de piel, carcinoma basocelular) ......2036.5.3 Inclusin de estudios de cohorte y estudios de casos y controles para la prevencin de cncer de piel no melanoma (Queratosis actnica, carcinoma escamoceluar de piel, carcinoma basocelular) ...........................................................2076.5.4 Inclusin de estudios para el seguimiento del carcinoma basocelular .............208

6.6 Anexo 6. Evaluacin de la calidad de estudios para seleccin ..................................2096.7 Anexo 7. Tablas de evidencia GRADE ..........................................................................2376.8 Anexo 8. Resultados del componente cualitativo .....................................................3116.9 Anexo 9. Herramientas utilizadas en la elaboracin de la propuesta de

implementacin de la GPC ...........................................................................................331

6.9.1 Herramienta 13 para priorizar las recomendaciones clave de implementacin 3316.9.2 Herramienta para la identificacin de actores clave para la implementacin de las recomendaciones de la GPC ...................................................................................354



6.9.3 Herramienta GLA consensuada entre los evaluadores para identificacin de barreras internas ...........................................................................................................366

6.10 Anexo 10. Algoritmos de manejo del CBC ...................................................................375

7 EVALUACIN ECONMICA .................................................................................... 379

7.1 Priorizacin de las evaluaciones econmicas para la Gua de Prctica Clnica en Cncer de Piel No Melanoma ...................................................................................................381

7.1.1 Primera pregunta ..................................................................................................3887.1.2 Segunda pregunta ................................................................................................3897.1.3 Referencias............................................................................................................390

7.2 Estimacin costos .........................................................................................................391

7.2.1 Identificacin ........................................................................................................3917.2.2 Cantidad y frecuencia de uso ...............................................................................3917.2.3 Valoracin monetaria ...........................................................................................391

7.3 Anlisis ..........................................................................................................................3947.4 Resultados ....................................................................................................................394

7.4.1 Referencias ...........................................................................................................397

7.5 Estudiodecosto-efectividaddelacirugadeMohsencncerdepielnomelanoma ... 397

7.5.1 Resumen................................................................................................................3977.5.2 Introduccin .........................................................................................................3987.5.3 Descripcin de las tecnologas ............................................................................3997.5.4 Resumen evidencia de eficacia y/o efectividad ..................................................4007.5.5 Revisin sistemtica de estudios de costo-efectividad ......................................4037.5.6 Estudio de costo-efectividad ...............................................................................4087.5.7 Discusin ...............................................................................................................4227.5.8 Conclusin ............................................................................................................4247.5.9 Referencias ...........................................................................................................424

7.6 Estudiodecosto-efectividaddelusodeprotectorsolarenlaprevencindequeratosisactnica y cncer de piel no melanoma para Colombia .............................................426

7.6.1 Resumen ...............................................................................................................4267.6.2 Introduccin .........................................................................................................427


7.6.3 Descripcin de las tecnologas: protectores solares ..........................................4287.6.4 Resumen evidencia de eficacia y/o efectividad ..................................................4297.6.5 Revisin sistemtica estudios de costo-efectividad ...........................................4317.6.6 Estudio de costo-efectividad ...............................................................................438

NDICE DE TABLAS

Tabla 1.Clasificacinderiesgoencarcinomabasocelular......................................................35Tabla 2. Escala para la valoracin de los desenlaces ..............................................................46Tabla 3. Calidad de la evidencia GRADE ..................................................................................48Tabla 4. Fuerza de la recomendacin GRADE .........................................................................49Tabla 5. Factores de riesgo carcinoma basocelular ................................................................62Tabla 6. Fototipo Fitzpatrick ....................................................................................................63Tabla 7. ndice de radiacin UV y medidas protectoras .........................................................64Tabla 8.Clasificacinderiesgoencarcinomabasocelular ..................................................... 111Tabla 9. Indicadores propuestos por diferentes planes de salud pblica y guas nacionales e

internacionales ............................................................................................................. 136Tabla 10.Indicadores relacionados con las recomendaciones de prevencin priorizadas .. 146Tabla 11.Indicadores relacionados con las recomendaciones de diagnstico y tratamiento

priorizadas .................................................................................................................... 149Tabla 12.Indicadoresfinalesrelacionadosconlasrecomendacionesdeprevencin

priorizadas .................................................................................................................... 153Tabla 13.Indicadoresfinalesrelacionadosconlasrecomendacionesdediagnsticoy

tratamiento priorizadas ............................................................................................... 154Tabla 14.CdigosCIE-10relacionadosconlasrecomendacionesdediagnsticoytratamiento

priorizadas .................................................................................................................... 156Tabla 15.ClasificacinnicadeprocedimientosensaludCUPS .......................................... 156Tabla 16.Herramienta 3: Reporte de anlisis de intereses y toma de decisiones sobre la

conformacin del grupo desarrollador ...................................................................... 174Tabla 17.EstrategiadebsquedadeGPCCncerdePielnoMelanoma(Queratosisactnicas,

CarcinomaescamocelulardePielyCarcinomaBasocelular)-MEDLINE .................. 185Tabla 18.Resultados de la evaluacin de GPC susceptibles de adopcin por medio de la

Herramienta7(GM) ..................................................................................................... 187Tabla 19.Estrategias de bsqueda revisiones sistemticas GPCs Cncer de Piel no Melanoma. 191



Tabla 20. Estratega de bsqueda prevencin primaria y secundaria .................................. 192Tabla 21. Estrategia de bsqueda tratamiento ....................................................................... 194Tabla 22. Estrategia de bsqueda seguimiento ...................................................................... 196Tabla 23.Criterios de inclusin y exclusin de artculos para cada pregunta PICO .............. 198Tabla 24. Referencias excluidas ensayos clnicos ...................................................................204Tabla 25.Evaluacin de la calidad de los ensayos clnicos de prevencin para CBC.

Herramienta SIGN ........................................................................................................209Tabla 26.Evaluacin de la calidad de los estudios de cohorte sobre prevencin para CBC.

Herramienta SIGN ........................................................................................................221Tabla 27.Evaluacin de la calidad de los estudios de casos y controles sobre prevencin

para CBC .Herramienta SIGN. ......................................................................................223Tabla 28.Evaluacinde la calidad de la revisin sistmica sobre tratamiento para CBC.

Herramienta AMSTAR ..................................................................................................225Tabla 29.Evaluacin de la calidad de los ensayos clnicos tratamiento seguimiento para CBC

Herramienta SIGN ......................................................................................................228Tabla 30.Caractersticas de los participantes en el primer grupo focal. ...............................306Tabla 31.Categoras emergentes temas de mayor relevancia a incluir en la GDG desde la

experiencia de los sujetos que han padecido cncer de piel no melanoma. Grupo focal pacientes Instituto Nacional de Cancerologa ..................................................316

Tabla 32.Caractersticas de los participantes en el segundo grupo focal .............................322Tabla 33.Herramienta 13 carcinoma basocelular .................................................................332Tabla 34. Herramientadiligenciadaparalaidentificacindebarrerasyfacilitadores .......357Tabla 35.GLIA-recomendacionespriorizadasrelacionadasconprevencin .......................367Tabla 36.GLIA-recomendacionespriorizadasrelacionadascondiagnsticoytratamiento .....370Tabla 37. Priorizacin preguntas clnicas para evaluacin econmica .................................382Tabla 38. Costos carcinoma basocelular de alto riesgo .........................................................395Tabla 39. Costos carcinoma basocelular de bajo riesgo ........................................................395Tabla 40. Costos carcinoma escamocelular de bajo riesgo ...................................................396Tabla 41. Costos carcinoma escamocelular de alto riesgo .....................................................396Tabla 42. Costos queratosis actnica .......................................................................................397Tabla 43. Evidencia de los tratamientos quirrgicos para el CPNM ......................................400Tabla 44.Tabladeevidenciaestudioscosto-efectividaddelacirugadeMohsparael

manejo del cncer de piel no melanoma ....................................................................407


Tabla 45. Datos usados en el anlisis .......................................................................................411Tabla 46. Costos usados en el anlisis .....................................................................................414Tabla 47. Resultadoscosto-efectividadparalacirugadeMohs,horizontetemporal5aos ....419Tabla 48. Resultadoscosto-efectividadparalacirugadeMohsdeacuerdoaltipodetumor ..420Tabla 49.PreciocirugadeMohsparaqueseacosto-efectivaomuycosto-efectivade

acuerdo al umbral establecido por el PIB ...................................................................422Tabla 50. Evidencia medidas de proteccin tpica ................................................................429Tabla 51. Tabladeevidenciaestudioscosto-efectividaddelusodeprotectorsolarenla

prevencin de cncer de piel no melanoma ...............................................................435Tabla 52. Tasa de incidencia cncer de piel reportada y tasas estimadas de CBC, CEC y

queratosis por 100 000 habitantes ..............................................................................441Tabla 53. Datos usados en el anlisis .......................................................................................443Tabla 54. Costos usados en el anlisis .....................................................................................447Tabla 55. Resultados en salud obtenidos con las estrategias en evaluacin ........................450Tabla 56. Costos obtenidos con las estrategias en evaluacin ..............................................451Tabla 57.Resultadosdecosto-efectividadparacasosevitadosdeCPNM+queratosis ......452Tabla 58.Resultadosdecosto-efectividadparaloscasosevitadosdeCPNM ......................452Tabla 59. Anlisis de sensibilidad de una va ...........................................................................453



Siglas

AGREE: Appraisal of Guidelines research and evaluation.DM: Diferencia de medias.DR: Diferencias de riesgos.DARE: Database of Abstracts of Reviews of Effects.DE: Desviacin estndar.DELBI: Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung.DOR: Diagnostic Odds Ratio: OR de Diagnstico.ECA: Ensayo clnico aleatorizado.ECC: Ensayo clnico controlado.EE: Evaluaciones econmicas.EMBASE: Experta Medica data Base.EPS: Entidad Promotora de Salud.ESP: Especificidad (de una prueba diagnstica).GG: Grupo gestor de la GPC.GDG: Grupo Desarrollador de GPC.GM: Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica con Evaluacin Econmica en el Sistema de General de Seguridad Social en Salud Colombiano GPC: Gua de prctica clnica.GLIA: Guideline Implementability Appraisal.GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.IC: Intervalo de confianza.IETS: Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud.IPS: Institucin Prestadora de servicios de Salud.LR+: Razn de probabilidad positiva (de una prueba diagnstica).LR-: Razn de probabilidad negativa (de una prueba diagnstica).LS: Lmite superior.MeSH: Medical Subject Heading.NE: Nivel de evidencia.

NHS: National Health Service.NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence.OMS: Organizacin Mundial de la Salud.PICO/ PECO: Paciente/Intervencin/Comparacin/Outcome o Resultado.PECOT: Paciente/Intervencin/Comparacin/Outcome o Resultado/ Tiempo.PECOT+R: Paciente/Intervencin/Comparacin/Outcome o Resultado/ Tiempo+ Recursos.


1.Introduccin,

alcance y resumen de recomendaciones


El cncer de piel es el cncer ms frecuente en el ser humano. El trmino cncer de piel abarca una serie de neoplasias malignas que se originan de diferentes tipos celulares y por lo tanto tienen un comportamiento y pronstico diferente. El trmino cncer de piel no melanoma (CPNM) incluye los dos subtipos de cncer ms comunes, el carcinoma basocelular y el carcinoma escamocelular (1).

El carcinoma basocelular (CBC) es el cncer ms frecuente de la piel (2, 3). Aunque las tasas varan, la incidencia de CBC ha venido aumentando en las ltimas cuatro dcadas en diferentes partes del mundo (1). El pas con mayor incidencia es Australia (0,9 por 100 000 habitantes/ao) (4).

En Latinoamrica no hay mucha informacin con respecto a esta patologa. En Colombia se estim que el CPNM aument de 23 a 41 por 100 000 habitantes solo entre los aos 2003 a 2007, de tal forma que si esta tendencia persiste podramos esperar una incidencia de CPNM en el pas de 102 por 100 000 habitantes para el ao 2020 (5).

La alta incidencia podra explicar la gran carga econmica que representa el CBC para los servicios de salud, de hecho en el ao 2000 el Departamento de Salud de los Estados Unidos clasific al cncer de piel en el puesto nmero 8 en trminos de prioridades de salud para la dcada (6). Por otra parte, para Medicare, esta neoplasia est incluida dentro de los 5 tipos de cncer que generan el gasto ms alto, incurriendo en costos superiores a los $ 426 millones de dlares por ao (7).Por todo lo anterior se han hecho grandes esfuerzos para identificar la etiologa del CBC y las causas del aumento de la enfermedad en los ltimos aos. Los estudios concluyen que la principal causa es la radiacin ultravioleta emitida por el sol (8). La radiacin ultravioleta induce dao directo e indirecto en el ADN, estas alteraciones deben ser reparadas para evitar el inicio de eventos carcinognicos (8).

A medida que disminuye la latitud, como en el caso de Colombia que se encuentra sobre la lnea del Ecuador, la intensidad de la RUV es mayor. As mismo, con cada 1000 metros de incremento de la altitud la intensidad de la radiacin UV aumenta en un 10 a 12% (9). Por lo anterior, gran parte de la poblacin colombiana que vive en zonas altas tendra mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.

Los cambios de hbitos de las ltimas generaciones tambin estaran implicados en el aumento de la enfermedad, estos cambios incluyen el cambio en la vestimenta (actualmente las personas no usan sombrero o paraguas con la misma frecuencia que antes, as mismo usan faldas ms cortas, escotes y ropa de manga corta, lo que permite que haya ms piel expuesta al sol). Otros factores que tambin han influido son el mayor nmero de trabajos que requieren exposicin al sol (vendedores, fuerzas militares, deportes) y el uso recreativo de la RUV (bronceado ya sea con luz solar o artificial (cmaras bronceadoras)) (3, 10-12).

Una investigacin realizada en la poblacin local identific que trabajar en labores del campo y vivir en zona rural toda la vida aumentan el riesgo de desarrollar cncer de piel. En este punto hay que aclarar que la exposicin al sol en la infancia favorece



el desarrollo de CBC en la vida adulta. Otros factores incluyen tener familiares con cncer de piel y tener signos de dao solar al examen fsico (11).

La prevencin de los factores identificados se vuelve entonces la herramienta fundamental para frenar, y a largo plazo disminuir la incidencia y la carga de la enfermedad (13, 14). La prevencin incluye la educacin a poblaciones de riesgo y especialmente la educacin a los nios, esa instruccin impartida a travs de colegios y de los padres debe informar acerca de los riesgos de exponerse al sol y las medidas de proteccin que se deben emplear desde la infancia. En el caso de Australia por ejemplo, se ha demostrado que la prevencin no solo es efectiva sino costo-efectiva para el manejo del cncer de piel (15).

Las manifestaciones clnicas de la enfermedad son diversas y en algunos casos el tumor crece de una manera lenta pero insidiosa, por lo que el paciente no consulta tempranamente o la enfermedad no es diagnosticada por el mdico de atencin primaria. En este sentido, la educacin debe hacerse tambin al personal de salud. Por otra parte, el pronstico de la enfermedad depende especialmente de las caractersticas clnicas e histolgicas del CBC, con base en estos factores el clnico decidir cul es el tratamiento de eleccin, buscando siempre la cura histolgica, pero teniendo presente la preservacin, en la medida de lo posible, de lo funcional y lo esttico. Aunque en la actualidad existe un abanico amplio de opciones teraputicas, se espera que el clnico y el paciente decidan el tratamiento de eleccin tomando como base la mejor evidencia disponible.

La presente gua busca ser una herramienta de ayuda para el personal de salud, los pacientes y las dems partes involucradas en la prestacin de los servicios de salud. En esta se incluyen temas que abarcan desde las manifestaciones clnicas de la enfermedad hasta los tratamientos y seguimientos recomendados segn la evidencia disponible al momento de la gua, hacindose nfasis especial en la prevencin de la enfermedad.


1.1 Conformacin del grupo desarrollador

El GDG se conform inicialmente por expertos temticos y metodolgicos quienes disearon la propuesta que se present a la convocatoria 563 del 2012 formulada por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin (COLCIENCIAS). Una vez seleccionada la propuesta, mediante un comit acadmico fueron convocados profesionales relacionados con el tema de la gua y adscritos a sociedades cientficas, para monitorizar y revisar el proceso de elaboracin; representantes de pacientes y pacientes, lo mismo que expertos en Economa de la Salud para desarrollar las evaluaciones econmicas de la GDG.

Finalmente se identificaron los profesionales para convocar en la formulacin que luego seran invitados a participar en los momentos de decisin para recibir retroalimentacin de ellos mediante la conformacin de una base de datos de instituciones, organizaciones y grupos de inters.

Guillermo Snchez VanegasMdicoMagster en epidemiologa clnicaDoctor en salud pblica Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSInvestigador principal Lder metodolgico de la gua y director del proyecto

lvaro Acosta Madiedo Especialista en dermatologaEspecialista en dermatologa oncolgica Instituto Nacional de Cancerologa (INC)Investigador principal - lder temtico de la gua

Xavier Rueda CadenaEspecialista en dermatologaEspecialista en dermatologa oncolgica. Instituto Nacional de Cancerologa (INC)Coordinador temtico John Nova VillanuevaEspecialista en dermatologaMagster epidemiologa clnicaCentro Dermatolgico Federico Lleras Acosta (CDFLLA)Experto temtico



Victoria FrancoEspecialista en dermatologaCentro Dermatolgico Federico Lleras Acosta (CDFLLA)Experta temtica

Martha ValbuenaEspecialista en dermatologaEspecialista en foto-dermatologaCentro Dermatolgico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) Experta temtica

Ana Francisca RamrezEspecialista en dermatologaEspecialista en dermatologa oncolgica.Asociacin Colombiana de Dermatologa y Ciruga Dermatolgica (ASOCOLDERMA)Experta temtica

Enrique CadenaEspecialista en ciruga de cabeza y cuelloInstituto Nacional de Cancerologa (INC) Experto temtico

Hugo HerreraEspecialista en dermatologaAsociacin Colombiana de Dermatologa y Ciruga Dermatolgica (ASOCOLDERMA)Experto temtico

Guillermo Jimnez CalfatEspecialista en dermatologaAsociacin Colombiana de Dermatologa y Ciruga Dermatolgica (ASOCOLDERMA)Experto temtico

Mariam Roln CadenaEspecialista en dermatopatologaPatloga onclogaInstituto Nacional de Cancerologa (INC)Experta temtica


Ingrid Arvalo RodrguezPsicloga. Magster en epidemiologa clnicaPhD (c) medicina preventiva y salud pblicaFundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSCoordinadora metodolgica Omar SeguraMdicoMagster en epidemiologa PhD (c) salud pblicaFundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSEpidemilogo

Andrea RodrguezMdica cirujanaEspecialista en estadstica aplicadaMagster en epidemiologa clnicaFundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSEpidemiloga componente prevencin e implementacin

Magda Cepeda GilMdica Magster en epidemiologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSEpidemiloga de apoyo

scar GamboaMdicoEspecialista en estadsticaMagster en economaFundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSInstituto Nacional de Cancerologa (INC)Coordinador componente de evaluacin econmica

TefiloLozanoApacheIngeniero industrialEspecialista en estadsticaInstituto Nacional de Cancerologa (INC)Experto en modelamiento

Milena GilFonoaudiloga Magster en salud y seguridad en el trabajoInstituto Nacional de Cancerologa (INC)Revisiones sistemticas, documentalista, trazabilidad



Carlos GamboaEconomistaInstituto Nacional de Cancerologa (INC)Experto en costosMnica BallesterosMdicoMagster en epidemiologa clnica PhD (c) medicina preventiva y salud pblicaColaboracin Cochrane IberoamricaRedactora general de la GPC

Diana BuitragoEnfermera Especialista en epidemiologa clnica Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSPerspectiva primer nivel de atencin

Celmira LazaEnfermeraMagster en enfermeraEspecialista en epidemiologa generalFundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSCoordinadora componente cualitativo (participacin de pacientes)

Carolina SolrzanoResidente dermatologaFundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSAprendizaje en desarrollo de GPC

Jenny GonzlezResidente dermatologaFundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSAprendizaje en desarrollo de GPCDaniel Ramrez PrezResidente dermatologaUniversidad CES-Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta Aprendizaje en desarrollo de GPC

Mauricio Gamboa ArangoResidente dermatologaFundacin Universitaria Sanitas- Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta Aprendizaje en desarrollo de GPC


1.2 Declaracindeconflictosdeintereses

1.3 Financiacin de la GPC

Al momento de presentar esta postulacin a la convocatoria 563 del 2012 se realiz una declaracin verbal de los conflictos de inters con cada miembro del grupo desarrollador. Durante la elaboracin de la GPC se suscribi el documento de declaracin de conflicto de intereses que incluy conflictos econmicos personales, econmicos personales de un familiar, econmicos no personales o no econmicos personales, de acuerdo con lo planteado en la GM del Ministerio de Salud y Proteccin Social (16, 17).

Mediante un consenso no formal cuatro miembros del GDG analizaron los reportes de profesionales que tenan conflicto de inters para decidir la conducta a seguir. En ninguno de los casos analizados se generaron limitaciones para participar en el desarrollo de la GPC. Esto fue reportado por escrito, teniendo en cuenta las indicaciones dadas por el GM del Ministerio de Salud y Proteccin Social. Los documentos de declaracin de conflictos de inters quedaron disponibles para la comunidad en general en la pgina web del Ministerio de Salud y Proteccin Social, as como la del Grupo desarrollador de la GPC (GDG) . Ms informacin referente a los conflictos de intereses puede revisarse en el Anexo 1.

La presente Gua de Prctica Clnica fue financiada con recursos del Ministerio de Salud y Proteccin Social de la Repblica de Colombia, a travs de la Convocatoria 563 -2012 de Colciencias y bajo la supervisin tcnica del Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud-IETS.

1 www.guiacancerdepiel.com

1.4 Independencia Editorial

La informacin y datos contenidos en esta gua de prctica clnica son resultado de un proceso de investigacin riguroso, realizado de manera independiente por el Grupo Desarrollador, que estuvo integrado por investigadores de la Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, el Instituto Nacional de Cancerologa, el Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta E.S.E, y algunos miembros de la Asociacin Colombiana de Dermatologa y Ciruga Dermatolgica. El ente financiador efectu seguimiento a la elaboracin del presente escrito garantizando la libertad no condicionada de los contenidos de la gua. Todos los miembros del Grupo Desarrollador, participantes directos de los procesos de desarrollo, y las personas que intervinieron en la revisin externa hicieron la declaracin de conflictos de inters.



1.5 Alcance y objetivos

La definicin del alcance y objetivos se desarroll a partir del acuerdo entre el Ministerio de Salud y Proteccin Social y el GDG. El documento preliminar de alcance y objetivos se discuti con el Ente Gestor (EG), y con el grupo de expertos de la GPC; de igual manera, se hizo pblico por medio del uso de pginas web, para garantizar la recepcin de comentarios y/o sugerencias de los diferentes grupos interesados en el proceso. Los comentarios recibidos fueron analizados por el GDG en conjunto con el ente gestor, para realizar los ajustes pertinentes al documento definitivo de alcance y objetivos de la GPC.

Adicionalmente, se identificaron los temas generales que iban a ser evaluados dentro del proceso de atencin clnica, lo que permiti establecer aspectos relevantes relacionados con dificultades en la prestacin de los servicios.

La gua est dirigida al personal clnico asistencial que brinda cuidados a pacientes con carcinoma basocelular, en lo relativo a la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y el seguimiento, en los diferentes grados de complejidad de los servicios de la atencin en salud en el marco del SGSSS (mdicos familiares, mdicos generales, mdicos especialistas en dermatologa, onclogos, cirujanos plsticos, patlogos, radioterapeutas, cirujanos de cabeza y cuello, profesionales de enfermera y otros profesionales de la salud relacionados con el manejo del carcinoma basocelular). Los manejos de condiciones especficas por parte del subespecialistas ameritan recomendaciones que exceden el alcance del presente documento. El presente escrito tambin est dirigido a tomadores de decisiones, generadores de polticas de salud, pagadores del gasto y todo el personal relacionado, que se desempee en el mbito hospitalario o de las aseguradoras en salud. Esta GPC ofrece recomendaciones especficas para las preguntas definidas, y excede el alcance de la misma, definir las competencias profesionales del equipo involucrado en el manejo de esta patologa.

1.5.1 Alcance del tema de la GPC

Objetivo General

Ofrecer recomendaciones basadas en la evidencia para la prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento del carcinoma basocelular (CBC), con el fin de apoyar al personal de salud en los diferentes niveles de atencin, buscando garantizar una atencin integral, homognea, con calidad, equidad y eficiencia para los pacientes con esta condicin.

1.5.2 Objetivos de la GPC


Esta gua establece recomendaciones que pueden ser utilizadas en los niveles de atencin establecidos por el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano. La factibilidad de la puesta en prctica de la recomendacin guarda relacin con los recursos disponibles, el grado de complejidad de los servicios en que se cumple la atencin y las competencias que ha desarrollado el equipo de salud que efecta la atencin. Estas recomendaciones se refieren a acciones de prevencin, evaluacin de riesgos, deteccin temprana, manejo inicial, referencia y contrarreferencia de los pacientes con carcinoma basocelular.

1.5.3 Usuarios

Grupo de pacientes considerados en la gua

En cuanto a la prevencin de CBC, las recomendaciones van dirigidas la poblacin en general sin distincin de edades. Para los restantes temas se considerarn los siguientes grupos de pacientes:

o Hombres y mujeres mayores de edad con sospecha clnica de CBC.o Pacientes que consulten en los tres grados de atencin en salud.

Grupo de pacientes NO considerados en la gua

La poblacin a la cual NO se dirigir la gua es aquella que requiere un manejo individualizado, multidisciplinario y de junta mdica por la complejidad de la patologa, incluye:

1.5.4 Poblacin a quien va dirigida la GPC

Objetivosespecficos.

o Evaluar la efectividad de las medidas preventivas para disminuir la aparicin de nuevos casos de carcinoma escamocelular de piel en la poblacin general.

o Evaluar la efectividad y la ocurrencia de eventos adversos asociados a los diferentes tratamientos farmacolgicos y no-farmacolgicos para el manejo del carcinoma escamocelular de piel, y definir las indicaciones de cada uno de ellos.

o Establecer las razones de costo-efectividad del uso del bloqueador solar como medida preventiva para la aparicin del carcinoma escamocelular de piel, alternativa priorizada por el grupo desarrollador y el ente gestor, as como para la Ciruga Microgrfica de Mohs.

o Formular una propuesta del plan de implementacin de la GPC que incluya indicadores de seguimiento, acordes al contexto nacional.



o Pacientes con genodermatosis de cualquier edad.o Pacientes con diagnstico de cualquier enfermedad inmunosupresora.o Pacientes embarazadas o en periodo de lactancia.o Pacientes con complicaciones derivadas del manejo del carcinoma basocelular.o Pacientes con antecedente de carcinoma basocelular que requieren manejo

esttico y/o reconstructivo de las lesiones.

Aspectos clnicos abordados por la gua

La gua hace referencia a la prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento del carcinoma basocelular. Aborda los siguientes aspectos del manejo clnico:

o Factores de riesgo para el carcinoma basocelular.o Prevencin del carcinoma basocelular en los niveles de atencin en salud

primario, secundario y terciario.o Diagnstico del carcinoma basocelular.o Tratamiento del carcinoma basocelular.o Seguimiento de los pacientes con carcinoma basocelular.

Cuando no haya evidencia cientfica de calidad sern utilizados mtodos participativos tipo consenso de expertos para generar las recomendaciones.

Aspectos clnicos NO abordados por la gua

La gua no abordar los siguientes aspectos del manejo clnico:

o Manejo de carcinoma basocelular en pacientes con genodermatosis.o Manejo de carcinoma basocelular en pacientes inmunosuprimidos.o Manejo de carcinoma basocelular en mujeres embarazadas y lactantes.o Manejo de complicaciones derivadas del manejo del carcinoma basocelular.o Manejo esttico y/o reconstructivo de las lesiones asociadas a carcinoma

basocelular.

1.6 Actualizacin de la GPC

Debido a que no existe consenso sobre cul debe ser el tiempo que debe transcurrir para la actualizacin de una GPC, el grupo desarrollador considera que estos procesos deben ocurrir segn se requieran, teniendo en cuenta la generacin de nueva evidencia cientfica que pueda modificar o generar nuevas recomendaciones. Dado que esta gua no aborda algunos aspectos de la atencin integral del paciente con cncer de piel no melanoma, deben facilitarse procesos que permitan la generacin de recomendaciones al respecto.


1.7 PreguntasgeneralesyespecficasconestructuraPICO

Durante la primera fase de construccin de la GPC los expertos temticos formularon una serie de preguntas clnicas mediante un proceso de priorizacin. Para ello, se establecieron consensos informales que aseguraron que todas las opiniones fueran expuestas (18, 19). Finalmente fue seleccionado un nmero significativo de ellas que eran relevantes para cubrir el alcance de la GPC. Adicionalmente el GDG propuso un nmero de preguntas de contexto para ayudar a los profesionales de la salud a entender mejor las caractersticas y especificidades de las queratosis actnicas. Las preguntas clnicas genricas y en formato PICO pueden verse en el Anexo 2.

1.8 Resumen de recomendaciones

El grupo desarrollador considera que la actualizacin de esta GPC debe darse antes de cinco aos. Sin embargo, las recomendaciones complementarias a las que estn especificadas aqu y las que considere pertinentes el Ministerio de Salud y Proteccin Social pueden modificarse o ser actualizadas en un tiempo ms corto, dependiendo no slo de las necesidades advertidas sino de los cambios en el conocimiento.

1.8.1 Recomendaciones para la prevencin primaria del carcinoma basocelular

1. Para la poblacin general, se recomienda promover medidas que reduzcan la exposicin a la radiacin ultravioleta, para disminuir el riesgo de carcinoma basocelular. Estas medidas incluyen:

- Uso de medidas de barrera fsica.- Evitar la exposicin en horas de mayor radiacin

ultravioleta.- Buscar la sombra al practicar actividades al aire

libre.- Barrera qumica.

Fuerte a favorCalidad global de la evidencia,

moderada



2. Para la poblacin general, se recomienda promover medidas que eviten la exposicin solar entre las 9am y las 4pm.

3. Para la poblacin general, se recomienda buscar la sombra al practicar actividades y desplazamientos al aire libre.

4. Para la poblacin general, se recomienda usar vestimenta apropiada: sombrero de ala ancha y ropa de manga y bota larga, que impidan el paso de la radiacin ultravioleta.

5. No se recomienda el uso de cmaras de bronceo en la poblacin general, por el aumento del riesgo de carcinoma basocelular.

6. Para la poblacin general, se sugiere usar barreras qumicas(protectorsolar)enconjuntoconotrasmedidas de proteccin fsica, para prevenir el carcinoma basocelular.

7. Se recomienda que el protector solar sea de amplio espectro(UVA-UVB)conunfactordeproteccinsolar(FPS)mnimode30.


moderada

Dbil a favorCalidad global de la evidencia,

moderada

Fuerte, a favorCalidad global de la evidencia,

moderada

Consenso de expertos,Ausencia de evidencia


moderada


moderada

1.8.1.1 Uso de medidas de proteccin fsica

1.8.1.2 Uso de medidas de proteccin tpica


8. No se recomienda el uso de betacaroteno para prevencin del carcinoma basocelular en la poblacin general.

9. No se sugiere el uso de polypodium leucotomos ni extracto de corteza de pino martimo francs para la prevencin de carcinoma basocelular en la poblacin general.

10.Nosesugierelaprescripcindedietasespecficas(mayorconsumodevegetalesomenorconsumodegrasas)alapoblacingeneralcomopartedelasestrategias preventivas del carcinoma basocelular.

11. No se recomienda el uso de AINES para la prevencin del carcinoma basocelular en la poblacin general.

Fuerte en contraCalidad global de la evidencia,

moderada

Dbil en contraCalidad global de la evidencia,

moderada

Dbil en contraCalidad global de la evidencia,

moderada

Fuerte en contraCalidad global de la evidencia,

moderada

1.8.1.3 Uso de medidas de proteccin sistmica

12. Se recomienda desarrollar campaas educativas integrales(publicidad,tallereseducativos,cartillasy educacin dirigida a la poblacin general)que proporcionen conocimientos y modifiquenconductas sobre los riesgos de la exposicin a la radiacin ultravioleta y sobre la prevencin del carcinoma basocelular, priorizando la poblacin en edad escolar.

13. Se recomienda que las campaas educativas integrales(publicidad,tallereseducativos,cartillasyeducacindirigidaalapoblacingeneral)seanreforzadas peridicamente para mantener la adherencia a las intervenciones de prevencin del carcinoma basocelular, priorizando la poblacin en edad escolar.


moderada


moderada

1.8.1.4 Uso de medidas de salud pblica



1.8.2 Recomendaciones para la Prevencin Secundaria del CBC

14. No se recomienda el uso de betacaroteno para la prevencin secundaria de nuevos carcinomas basocelulares.

15. Se recomienda el uso de medidas de proteccin fsica durante la exposicin solar entre las 9am y las 4pm: buscar la sombra cuando se practiquen actividades y desplazamientos al aire libre, usar vestimenta apropiada (sombrero de ala anchay ropa de manga y bota larga) y medidas deproteccin qumica (protector solar), para laprevencin secundaria del carcinoma basocelular.

16. Se recomienda que el protector solar sea de amplio espectro(UVA-UVB)conunfactordeproteccinsolar(FPS)mnimode30.

Fuerte en contra Calidad global de la

evidencia, alta

Fuerte a favor Calidad global de la

evidencia, moderada

Consenso de expertosAusencia de evidencia

1.8.3 Recomendaciones para el tratamiento del CBC

17.Se recomienda adoptar la siguiente clasificacinde riesgo, para elegir el tratamiento ms adecuado del carcinoma basocelular

Consenso de expertos, Ausencia de evidencia:

Riesgo de recidiva

Bajo

Mediano

Alto

Localizacin

Zona HCabeza y cuello, zona no HTronco y extremidades



Tamao

< 6 mm< 10 mm< 20 mm

6mm10mm20mm

6mm10mm20mm

Histologa a,b

Nodular o superficial

Nodular o superficial

Micronodular, trabecular o morfeiforme

Tabla1.Clasificacinderiesgoencarcinomabasocelular


a. Los patrones de histopatologa micronodular, trabecular y morfea clasifican a un CBC como de alto riesgo, independientemente del tamao y de la localizacin.

b. Notas adicionales respecto a la histologa:

Un CBC recurrente siempre se clasifica como de alto riesgo. En el momento de definir la modalidad de tratamiento es importante tener en

cuenta los bordes clnicos del tumor (bordes bien definidos vs mal definidos). El patlogo siempre debe informar la ausencia o presencia de invasin

perineural, tamao del tumor y tipo histolgico.

1.8.3.1 Recomendaciones para el tratamiento del CBC de bajo riesgo

18. Se recomienda el uso de electrodesecacin/curetaje, criociruga o ciruga escisional como primera lnea de tratamiento del CBC de bajo riesgo.


evidencia, moderada

19.Se recomienda la ciruga microgrfica de Mohspara el manejo de los CBC de bajo riesgo que estn localizados adyacentes a una estructura funcional y que por este motivo no se les pueda practicar ciruga convencional con mrgenes oncolgicossinsacrificarlafuncin(porejemplolavalacrimal).

20. Se recomienda el uso de radioterapia como segunda lnea de tratamiento, en pacientes con CBC de bajo riesgo en quienes no se puedan utilizar los tratamientos de primera lnea.

21. No se recomienda la radioterapia para el tratamiento de CBC de bajo riesgo en paciente menores de 60 aos.

22. En pacientes con CBC de bajo riesgo tratados con radioterapia, se debe tener en cuenta el riesgo de desarrollar radiodermitis o de inducir la presentacin de un segundo cncer primario en la zona expuesta a la radioterapia.

23. Se sugiere el uso de terapia fotodinmica, Interfern alfa 2 b intralesional o de imiquimod al 5% como tercera lnea de tratamiento del CBC de bajo riesgo.

Dbil a favor Calidad global de la

evidencia, moderada


evidencia, moderada






24. Para cada uno de los tratamientos descritos anteriormente, las dosis y la frecuencia de administracin se ajustarn segn las caractersticas del paciente y segn el criterio del mdico tratante teniendo en cuenta la efectividad, efectos secundarios y seguimiento del paciente.


1.8.3.2 Recomendaciones para el tratamiento del CBC de mediano riesgo

25. Se recomienda la electrodesecacin/curetaje o criociruga como primera lnea de tratamiento para los CBC superficiales de mediano riesgo.


26. Se recomienda la ciruga convencional como segunda lnea de tratamiento para los CBC superficiales de mediano riesgo.

27.Se recomienda la Ciruga Microgrfica deMohs para el manejo de los CBC superficialesde mediano riesgo que estn localizados adyacentes a una estructura funcional y que por este motivo no se les pueda practicar ciruga convencional con mrgenes oncolgicos sin sacrificarlafuncin(porejemplolavalacrimal).

28. Se recomienda la radioterapia, la terapia fotodinmica o el imiquimod al 5% como tercera lnea de tratamiento para los CBC superficiales de mediano riesgo.

29. No se recomienda la radioterapia para el tratamiento de CBC superficiales de medianoriesgo, en paciente menores de 60 aos.

30.En pacientes con CBC superficiales de medianoriesgo tratados con radioterapia, se debe tener en cuenta el riesgo de desarrollar radiodermitis o de inducir la presentacin de un segundo cncer primario en la zona expuesta a la radioterapia.

31. Se recomienda la ciruga convencional como primera lnea de tratamiento para los CBC nodulares de mediano riesgo.








35. En pacientes con CBC nodulares de mediano riesgo tratados con radioterapia, se debe tener en cuenta el riesgo de desarrollar radiodermitis o de inducir la presentacin de un segundo cncer primario en la zona expuesta a la radioterapia.

36. Se recomienda el uso de electrodesecacin/curetaje, criociruga como tercera lnea de tratamiento del CBC nodular de mediano riesgo.

37. Para cada uno de los tratamientos descritos anteriormente, las dosis y la frecuencia de administracin se ajustarn segn las caractersticas del paciente y segn el criterio del mdico tratante, teniendo en cuenta la efectividad, efectos secundarios y seguimiento del paciente.




32.Se recomienda la ciruga microgrfica deMohs para el manejo de los CBC nodulares de mediano riesgo que estn localizados adyacentes a una estructura funcional y que por este motivo no se les pueda practicar ciruga convencional con mrgenes oncolgicos sin sacrificarlafuncin(porejemplolavalacrimal).

33. Se recomienda la radioterapia como segunda lnea de tratamiento, en pacientes con CBC nodulares de mediano riesgo, en quienes no se puedan utilizar la ciruga convencional

34. No se recomienda la radioterapia para el tratamiento de CBC nodulares de mediano riesgo, en pacientes menores de 60 aos.




1.8.3.3 Recomendaciones para el tratamiento del CBC de alto riesgo primario

38.Se recomienda el uso de Ciruga Microgrficade Mohs en pacientes con CBC de alto riesgo primario en donde se requiera ahorro de tejido (periorificial, prpados y dedos).


moderada




moderada

Consenso de expertos, ausencia de evidencia

39. Se recomienda el uso de ciruga convencional en pacientes con CBC de alto riesgo primario en donde se requiera ahorro de tejido (periorificial, prpados y dedos) y no se tengaacceso a la ciruga microgrfica de Mohs.

40.En pacientes con CBC de alto riesgo primario en donde se requiere ahorro de tejido (periorificial, prpados y dedos) y en quienesse utilizar la ciruga convencional (por nodisponibilidadde cirugamicrogrficadeMohs),se recomienda dejar mrgenes laterales y profundos amplios, procurando preservar la funcin del rgano. La pieza quirrgica se debe orientar en forma precisa con puntos de reparo y el anlisis de patologa debe ser exhaustivo.




Punto de buena prctica


moderada

41. Se recomienda la ciruga convencional en pacientes con CBC de alto riesgo primario localizado en reas donde no se requiera ahorro de tejido.

42. En pacientes con CBC de alto riesgo primario en reas donde no se requiera ahorro de tejido y que se utilizar ciruga convencional, se recomienda dejar mrgenes laterales y profundos amplios. La pieza quirrgica se debe orientar en forma precisa con puntos de reparo y el anlisis de patologa debe ser exhaustivo.

43. Se recomienda el uso de radioterapia en pacientes con CBC de alto riesgo primario donde est contraindicada la ciruga convencional o la ciruga microgrfica deMohs

44.Las dosis y la frecuencia de administracin de la radioterapia se ajustarn segn las caractersticas del paciente y segn el criterio del mdico tratante, teniendo en cuenta la efectividad, efectos secundarios y seguimiento del paciente.

45. En pacientes con CBC de alto riesgo primario tratados con radioterapia, se debe tener en cuenta el riesgo de desarrollar radiodermitis o de inducir la presentacin de un segundo cncer primario en la zona expuesta a la radioterapia.


Punto de buena prctica46.No se recomienda el uso de Interfern alfa 2b,

terapia fotodinmica o imiquimod al 5% como tratamiento del CBC de alto riesgo primario.

Consenso de expertosAusencia de evidencia

1.8.3.4 Recomendaciones para el tratamiento del CBC recurrente

47.Se recomienda el uso de ciruga microgrficade Mohs como primera lnea de tratamiento en pacientes con CBC recurrente.

48.Se recomienda el uso de ciruga convencional en pacientes con CBC recurrente, en donde no se tengaaccesoa laCirugaMicrogrficadeMohs.


moderada

Punto de buena prctica



49. En pacientes con CBC recurrente tratados con ciruga convencional, se recomienda dejar mrgenes laterales y profundos amplios. La pieza quirrgica se debe orientar en forma precisa con puntos de reparo y el anlisis de patologa debe ser exhaustivo.

50. Se recomienda el uso de radioterapia en pacientes con CBC recurrente donde est contraindicadalacirugamicrogrficadeMohso la ciruga convencional.

51. Las dosis y la frecuencia de administracin de la radioterapia se ajustarn segn las caractersticas del paciente y segn el criterio del mdico tratante, teniendo en cuenta la efectividad, efectos secundarios y seguimiento del paciente.

52. En pacientes con CBC recurrente tratados con radioterapia, se debe tener en cuenta el riesgo de desarrollar radiodermitis o de inducir la presentacin de un segundo cncer primario en la zona expuesta a la radioterapia.




1.8.4 Recomendaciones para el seguimiento de pacientes con CBC

53. En pacientes con CBC se recomienda hacer seguimiento para evaluar recurrencia de la lesin tratada cada cuatro meses en el primer ao, cada 6 meses en el segundo ao y a partir del tercer ao, de forma anual hasta 5 aos, por parte del mdico tratante.

54.. En pacientes con antecedentes o factores de riesgo de cncer de piel, se recomienda realizar un examen fsico completo para la bsqueda activa de nuevos tumores y de recurrencia de la lesin tratada, cada ao de por vida, en servicios de atencin primaria.

55. En pacientes con antecedentes o factores de riesgo de cncer de piel, se recomienda hacer consejera sobre riesgo de recurrencia de la lesin primaria y aparicin de nuevas lesiones, as como educacin en medidas de proteccin solar y autoexamen de piel.





2.Metodologa


2.1 Bsquedasistemticaycalificacindeguasdeprcticaclnica

El Grupo Desarrollador de la Gua (GDG) para la prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento del carcinoma escamocelular de piel sigui los lineamientos presentados por la Gua Metodolgica para la Elaboracin de Guas de Prctica Clnica con Evaluacin Econmica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano (GM) realizada por el Ministerio de Salud y Proteccin Social junto con COLCIENCIAS, el Centro de Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santaf de Bogot y La Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard (18, 19). La informacin generada en cada etapa del proceso de elaboracin se public en las pginas web del Ministerio de Salud y Proteccin Social, as como la del Grupo desarrollador de la GPC (GDG)2.

La GPC para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento del carcinoma escamocelular de piel, se desarroll en el marco de la alianza entre la Fundacin Universitaria de las Ciencias de la Salud, el Instituto Nacional de Cancerologa, la Asociacin Colombiana de Dermatologa y Ciruga Dermatolgica y el Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta.

Una vez formuladas las preguntas clnicas, el GDG procedi a realizar una bsqueda sistemtica de GPC orientada a identificar las guas nacionales e internacionales disponibles entre el 2000 y el 2013, en las siguientes fuentes de informacin:

AHRQ National Guidelines Clearinghouse: www.guideline.gov NHS National Library of Guidelines: www.library.nhs.uk/GuidelinesFinder GuiaSalud: www.guiasalud.es

Scottish Intercollegiate Guidelines Network: www.sign.ac.uk National Institute for Clinical Excellence: www.nice.org.uk Australian National Health and Medical Research Council: www.nhmrc.gov.au New Zealand Guidelines Group: www.nzgg.org.nz Geneva Foundation for Medical Education and Research: www.gfmer.ch Organizacin Mundial de la Salud (OMS): www.who.int/library/database/

index.en.shtml Organizacin Panamericana de la Salud (OPS): www.paho.org/hq/

publications.paho.org ICSI Health Care Guidelines: www.icsi.org/guidelines_and_more/gl_os_prot/ Singapore MoH Guidelines Project: www.moh.gov.sg/mohcorp/publications.

aspx?id=16266

Compiladores

Instituciones elaboradoras

2www.guiacancerdepiel.com



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Otros

TRIP database: www.tripdatabase.com Excelencia Clnica: www.excelenciaclinica.net

MEDLINE a travs de PubMed: www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez EMBASE a travs de OVID : www.embase.com LILACS a travs de BVS: http://lilacs.bvsalud.org/es

De acuerdo a la Actualizacin de la Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica con Evaluacin Econmica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, no se recomienda un proceso de adaptacin si la gua a adaptar no dispone de varias caractersticas (Herramienta 7 GM). En el caso de la presente GPC, si bien el grupo desarrollador identific referencias en la bsqueda de literatura de guas, stas no proporcionaban evidencia bajo un proceso de bsqueda sistemtica de la literatura, ni presentaban valoracin de la evidencia por medio de un mtodo que permitiese la generacin transparente de recomendaciones. En este caso, el GDG decidi no adaptar la evidencia de las referencias identificadas sino pasar a un desarrollo de novo. Puede verse en el anexo 3. el detalle de la informacin referente al proceso de bsqueda, seleccin y valoracin de las GPC nacionales e internacionales identificadas.

Durante la concepcin inicial del proyecto fue planteada una serie de preguntas orientadoras basadas en la convocatoria propuesta por el Ministerio de Salud y Proteccin Social y Colciencias. Estas preguntas fueron construidas por un grupo de expertos en cncer de piel no melanoma, salud pblica y epidemiologa. Ms adelante en el proceso las preguntas fueron objeto de ajustes basados en los aportes de la revisin por pares. Una vez iniciada la ejecucin de la GPC, el GDG en pleno incluyendo la perspectiva de los pacientes revis las preguntas planteadas preliminarmente y propuso la versin final de las mismas.

Este grupo de preguntas fueron trabajadas y concertadas con el ente gestor, Colciencias y el IETS, para finalmente ser llevadas a un escenario de socializacin con los diferentes actores interesados en el cncer de piel no melanoma.

Todos los espacios de participacin descritos permitieron al GDG definir el conjunto final de preguntas, que a continuacin fueron llevadas a la estructura PICO, identificando la poblacin, la intervencin, las comparaciones y los desenlaces. El detalle de la estructura PICO se encuentra en el anexo 2.

2.2 Elaboracin de preguntas


2.3 Definicinygradacindedesenlaces

2.4 Construccin del conjunto de evidencia o desarrollo de novo

La identificacin inicial de desenlaces se realiz durante la construccin definitiva de las preguntas, por lo que se elabor un listado de desenlaces susceptibles de evaluacin; as mismo, se identificaron nuevos desenlaces durante la reformulacin de nuevas preguntas si era pertinente. Los desenlaces fueron considerados por los diferentes grupos de inters, en reuniones de pre-socializacin, socializacin, reuniones virtuales y herramientas de captura va web. Para recopilar la informacin se utiliz la Herramienta No 5 sugerida por la GM del Ministerio de Salud y Proteccin Social.

En la valoracin de los desenlaces, los miembros del GDG clasificaron cada uno de estos como crtico o no, con base en la escala de 9 unidades sugerida por la GM (18, 19). La informacin fue consignada y consolidada en un formato comn para todos los grupos de la GPC. La escala empleada se presenta en la Tabla 1.

Teniendo en cuenta la necesidad de un desarrollo de novo y la consecuente bsqueda sistemtica de la evidencia para las preguntas propuestas, se procedi a realizar revisiones sistemticas de la literatura para los aspectos clnicos incluidos. Se identificaron las necesidades para la revisin y se determinaron los recursos e insumos existentes.

Se llev a cabo la bsqueda de literatura biomdica existente, partiendo de la elaboracin de un diccionario de trminos ajustado a los requerimientos de las

Los desenlaces que obtuvieron calificaciones con una mediana de 7 puntos o ms fueron considerados como crticos para la toma de decisiones y se incluyeron en la estrategia PICO. Para considerar la opinin de los pacientes dentro del proceso de priorizacin, el GDG incorpor una experta en estudios cualitativos que calific los desenlaces de acuerdo con las opiniones y aportes expresados por los pacientes por diferentes medios de participacin. Ver gradacin de desenlaces en el Anexo 2.

Tabla 2. Escala para la valoracin de los desenlaces

Baja importancia para tomar una decisin

1 4 72 5 83 6 9

Importante pero no crtico para tomar una

decisin

Crtico para tomar una decisin



bases de datos a emplear. Este fue aprobado por el grupo de expertos clnicos y ajustado a los aspectos incluidos en la GPC. Posteriormente, se realizaron bsquedas de revisiones sistemticas de la literatura (RSL) publicadas en bases de datos indexadas mediante estrategias adaptadas a cada caso. Cuando se encontraron RSL se procedi a evaluarlas en su calidad por medio de los instrumentos sugeridos por la GM, y en caso de ser calificada como de calidad y concordante c

Guía de Práctica Clínica -...

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