Gua de nutricin de personascon disfagia

Gua de nutricin de personascon disfagia

Catlogo de publicaciones de la Administracin General del Estado http://publicacionesoficiales.boe.es/

El Instituto de Mayores y Servicios Sociales no comparte necesariamente las opiniones y juicios expues

tos y en ningn caso asume responsabilidades derivadas de la autora de los trabajos que publica.

Autores Carlos Gonzlez Alted Mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin Director mdico Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral

M. del Pilar Casado Romo Mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral

Antonio Gmez Blanco Mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral

Susana Pajares Garca Mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral

Rosa M. Dvila Acedo Licenciada en Ciencia y Tecnologa de los Alimentos Diplomada en Enfermera

Laura Barroso Prez Diplomada en Enfermera Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral

Elena Panizo Velasco Diplomada en Logopedia Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral

Primera edicin, 2017 Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO)

EDITA: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad Secretara de Estado de Servicios Sociales e Igualdad Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) Avda. de la Ilustracin, s/n. e/v. a Ginzo de Limia, 58, 28029 Madrid Tel. 91 7033935 - Fax. 91 70338 80

E-mail: publicaciones@imserso.es http://www.imserso.es

NIPO papel: 686170299 NIPO en lnea/pdf: 686170301 Depsito Legal: M-32862-2017

DISEO, MAQUETACIN E IMPRESIN: (believearts.com)

http:believearts.comhttp:http://www.imserso.esmailto:publicaciones@imserso.eshttp:http://publicacionesoficiales.boe.es

ndice

Presentacin 7

Parte I. Aproximacin a la Disfagia 1. Aspectos bsicos sobre disfagia en dao cerebral 9

Deglucin y disfagia 9

Tipos de disfagia. Etiologa 9

Fisiologa y fases de la deglucin 10

Complicaciones de la disfagia orofarngea 11

Signos y sntomas de sospecha 12

Enfoque multidisciplinar 12

2. Mtodos diagnsticos y valoracin 12

Mtodos clnicos 13

Exploracin instrumental con pruebas complementarias 15

Conclusiones 16

3. Otras vas de alimentacin 16

Parte II. La Nutricin en la Disfagia 1. Adaptacin de la alimentacin y manejo de los trastornos

de la deglucin en pacientes con dao cerebral adquirido 19

2. Diettica aplicada a la disfagia: reeducacin de la deglucin 22

Tipos de dietas en funcin del tipo y grado de disfagia 22

3. Dieta de disfagia (reeducacin de la deglucin). Elaboracin

Recomendaciones nutricionales. Ejemplos de mens semanales 23

Pasos que se deben seguir en la elaboracin

de una dieta para la reeducacin de la deglucin 23

Ejemplo de dieta de disfagia (reeducacin de la deglucin avanzada) 26

4. Dieta de disfagia (reeducacin de la deglucin avanzada)

Ejemplos de mens semanales 27

Ejemplo de dieta de disfagia (reeducacin de la deglucin avanzada) 28

Bibliografa 29

Anexos ANEXO I: Recomendaciones generales 31

ANEXO II: Objetivos y principios del tratamiento rehabilitador 32

ANEXO III: Ejemplos de mens semanales. Reeducacin de la deglucin 34

ANEXO IV: Pauta de actuacin en Ceadac 36

Presentacin La disfagia es la alteracin o dificultad en el proceso de la deglucin. Es un sntoma que aparece con frecuencia en personas que han sufrido dao cerebral.

Las personas que padecen disfagia pueden tener alterada la eficacia de la deglucin y, por lo tanto, la capacidad para alimentarse e hidratarse de manera ptima, pudiendo aparecer cuadros de desnutricin y deshidratacin. En ocasiones pueden existir alteraciones en la seguridad de la deglucin, con peligro de que se produzcan complicaciones respiratorias graves.

El abordaje de este sntoma requiere actuaciones que abarcan un diagnstico y una intervencin teraputica correctos, que incluyan recomendaciones nutricionales y tratamiento o reeducacin de la deglucin.

Actualmente, en el Ceadac podemos abordar ambos aspectos y, tras la valoracin y el estudio del paciente, indicar pautas de actuacin a los afectados y sus cuidadores. Con el apoyo de una nutricionista, elaboramos el catlogo de dietas del Ceadac, que incluye dos tipos de dietas adaptadas a pacientes con disfagia.

Atendiendo a la demanda directa de los familiares, tanto de informacin acerca del sntoma como sobre aspectos prcticos de la alimentacin, hemos elaborado esta Gua de nutricin para personas con disfagia.

En esta gua se renen conceptos clnicos sencillos sobre este sntoma y aspectos nutricionales bsicos para estructurar una dieta, incluyendo recomendaciones prcticas sobre consistencias y texturas, pautas durante la alimentacin, alimentos recomendados o que se deben evitar, ajuste de caloras y nutrientes y variedad en la alimentacin para que sea aceptada por el paciente.

En definitiva, intentamos dar a conocer algunas pautas de actuacin que debern ser adaptadas de manera individual y especfica por el equipo de rehabilitacin. Adems, tratamos de aportar informacin prctica para elaborar una dieta ajustada en nutrientes, variada, apetecible, asequible, con productos de mercado y, en aquellos casos ms graves, sobre el uso correcto de alimentacin adaptada con productos farmacuticos.

Los autores.

7

Parte I. Aproximacin a la Disfagia

1. Aspectos bsicos sobre disfagia en dao cerebral M. Pilar Casado Romo y Antonio Gmez Blanco

DEGLUCIN Y DISFAGIA

La deglucin es el proceso de transporte por el que los alimentos y los lquidos pasan desde la boca hasta el estmago. Es un proceso fundamental, que requiere la integridad fsica y funcional de las estructuras anatmicas implicadas. A la vez, es un acto complejo, porque supone la realizacin de una serie de secuencias motoras tanto voluntarias como involuntarias que, en ltima instancia, estn bajo el control del sistema nervioso central.

Comnmente, podemos decir que disfagia es la dificultad para tragar. Es un trmino que describe un sntoma, que puede estar ocasionado por alteraciones estructurales que dificultan el transporte del bolo, o bien por alteraciones funcionales que pueden afectar a la formacin y manejo del bolo en la boca, a la secuencia del reflejo deglutorio y a la apertura del esfnter esofgico superior.

TIPOS DE DISFAGIA. ETIOLOGA

En s misma, la disfagia no es una enfermedad, sino un sntoma ocasionado por otras enfermedades. La disfagia orofarngea aparece cuando las dificultades se originan entre la boca y el esfnter esofgico superior. Puede ser valorada y es susceptible de tratamiento por el equipo de rehabilitacin.

Centrndonos en la disfagia orofarngea, consideramos dos grandes grupos de causas: aquellas enfermedades que ocasionan alteraciones en la anatoma de los rganos o disfagia estructural y las que producen dficits neurolgicos o neuromusculares, siendo este grupo el ms numeroso (80 %) y refirindonos a este tipo como disfagia neurgena (tabla I.1.1).

Es importante aclarar el origen para establecer el pronstico y el plan de tratamiento. En el Ceadac tratamos solo las alteraciones producidas por dao cerebral adquirido. Por tanto, el objetivo de esta gua es proporcionar informacin sobre las alteraciones de la deglucin originadas por una causa neurolgica en adultos, de instauracin brusca y curso no progresivo.

9

10

DISFAGIA OROFARNGEA

DISFAGIA NEURGENA DISFAGIA ESTRUCTURAL

DAO CEREBRAL ADQUIRIDO: ACV, TCE. Lesiones posquirrgicas SNC. Anoxia cerebral. Infecciones SNC y otras encefalopatas.

Enfermedades neurodegenerativas (demencias, enf. de Parkinson, esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica).

Disfagia en el anciano. Enfermedades neuromusculares

(distrofias, miastenia gravis y otras). Parlisis cerebral infantil. Enfermedades del esfnter esofgico superior

(disfuncin cricofarngea). Otras: infecciones sistmicas, enfermedades

del tejido conectivo...

Tumores y neoplasias de cabeza y cuello y secuelas de los tratamientos aplicados (ciruga de reseccin, radioterapia, etc.).

Malformaciones congnitas craneofaciales. Estenosis por ingesta de custicos. Traumatismos craneofaciales. Estenosis por osteofitosis columna vertebral cervical.

DISFAGIA ESOFGICA

Estudio y tratamiento especifico por el gastroenterlogo.

(Tabla I.1.1 ) ACV: accidente cerebro vascular - TCE: traumatismo craneoenceflico - SNC: sistema nervioso central

FISIOLOGA Y FASES DE LA DEGLUCIN

El conocimiento del mecanismo normal de la deglucin es bsico para interpretar los signos y hallazgos clnicos, valorar la realizacin y los resultados de la exploracin fsica y de las pruebas complementarias y definir las dificultades de cada paciente. Asimismo, permite establecer los objetivos y las intervenciones teraputicas ms tiles.

La deglucin normal consta de tres fases consecutivas y precisa integridad de las vas sensitivas y motoras, de la corteza cerebral y del cerebelo.

Fase oral

Se realiza bajo control voluntario.

Consta a su vez de:

a) Fase oral preparatoria (fig. I.1.1): Cierre labial, masticacin y preparacin del bolo. Se mezcla con la saliva y es empujado hacia atrs. La base de la lengua contacta con el paladar blando y evita el paso prematuro del bolo. Se puede respirar por la nariz.

b) Fase oral de transporte (fig. I.1.2): El bolo alcanza la parte ms posterior de la cavidad oral. La lengua y el velo del paladar se separan y permiten el paso del bolo a la faringe.

Elementos implicados: Labios, glndulas salivales, receptores sensitivos mucosa oral, musculatura orofacial y masticatoria, lengua, musculatura del paladar blando (msculos palatogloso y palatofarngeo).

Fase farngea

Se produce el disparo del reflejo deglutorio y el transporte del bolo hacia el esfnter esofgico superior. Esta fase es involuntaria (fig. I.1.3).

Los acontecimientos se suceden rpidamente y la secuencia ocurre en menos de un segundo: Asciende el paladar blando y se cierra el paso de aire desde la nariz. Se produce una apnea. Apertura del sello palatogloso, ascenso larngeo, descenso de la epiglotis, aproximacin de

las cuerdas vocales y cierre gltico. El esfnter esofgico se mantiene abierto.

Elementos implicados: Msculos del suelo de la boca, hueso hioides, cartlagos y msculos larngeos, receptores sensitivos mucosa, constrictores farngeos, msculo cricofarngeo.

Fase esofgica

Una vez alcanzada la parte superior del esfago, el bolo cae y es desplazado hasta el estmago gracias a la gravedad y a los movimientos peristlticos del esfago.

Elementos implicados: Integridad anatmica del esfago y esfnteres

(Fig

ura

I.1.1

)

(Fig

ura

I.1.2

)

(Fig

ura

I.1.3

)

COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA OROFARNGEA

La disfagia es un sntoma de alta prevalencia entre los pacientes con dao cerebral adquirido. En ocasiones, puede pasar desapercibida o se minimiza su alcance debido a la magnitud de otros dficits. Sin embargo, la aparicin de complicaciones secundarias empeora el pronstico (aumentando la morbimortalidad), interfiere en la recuperacin funcional y supone un impacto negativo sobre la calidad de vida de estas personas.

La deteccin del problema es el primer paso para un diagnstico correcto. La instauracin de medidas teraputicas con carcter precoz puede evitar la aparicin de estas complicaciones (tabla I.1.2).

COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA

Aquellas que ocasionan una prdida de la capacidad Aquellas que ocasionan una prdida de la capacidad para alimentarse y mantener un nivel ptimo de de realizar la ingesta sin peligro de que ocurra paso de

nutricin e hidratacin. alimento al sistema respiratorio.

< <

DESNUTRICIN Y DESHIDRATACIN ATRAGANTAMIENTO ASPIRACIN Y NEUMONA

(Tabla I.1.2)

ALTERACIONES DE LA EFICACIA ALTERACIONES DE LA SEGURIDAD

OBSTRUCCIN BRUSCA

11

12

SIGNOS Y SNTOMAS DE SOSPECHA

Tos o atragantamiento al comer, o Deglucin fraccionada. Tragar la comida en inmediatamente despus, con todas o con alguna pequeas cantidades, poco a poco. consistencia (lquidos). Sensacin de retencin de alimento en la faringe y

Cambios en la voz (voz hmeda o mojada). necesidad de hacer varias degluciones. Carraspeo. Disfona. Empleo de excesivo tiempo para comer.

Babeo, dificultad para el control de la saliva. Prdida de peso progresiva. Signos de Dificultad para la formacin del bolo y el manejo desnutricin y deshidratacin.

de la comida en la boca. Picos febriles de etiologa no filiada. Residuos en la boca posdeglucin. Infecciones respiratorias de repeticin.

ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR

La deteccin precoz de los sntomas, la valoracin individual de los pacientes, la realizacin de pruebas complementarias, el planteamiento de las intervenciones teraputicas (incluyendo la instauracin de medios alternativos a la deglucin por va oral) y la monitorizacin de resultados requieren la colaboracin de varios profesionales.

La implicacin del paciente y de sus cuidadores es bsica para obtener resultados satisfactorios.

El abordaje multidisciplinar permite optimizar los recursos y los conocimientos de los diferentes profesionales y trabajar de manera continua en la consecucin de los objetivos del programa de rehabilitacin, que, en ltima instancia, sern alcanzar un adecuado estado de nutricin e hidratacin y evitar las complicaciones respiratorias.

Neurlogo

DISFAGIA

Rehabilitador Internista Otorrinolaringlogo

Enfermera Nutricionista Auxiliares Clnica Logopeda

Terapeuta Ocupacional (Figura I.1.4)

2. Mtodos diagnsticos y valoracin M. Pilar Casado Romo y Antonio Gmez Blanco El objetivo de la valoracin diagnstica de la disfagia orofarngea es evaluar las dos caractersticas que definen la deglucin:

a) Eficacia de la deglucin: capacidad del paciente para ingerir los alimentos y el agua que necesita para estar bien nutrido e hidratado.

b) Seguridad de la deglucin: capacidad del paciente para ingerir el agua y los alimentos sin que se produzcan complicaciones respiratorias.

Para evaluar estas dos caractersticas de la deglucin, los profesionales disponemos de: a) Los mtodos clnicos, la historia clnica especfica y la exploracin fsica de las estructuras

y la funcin de los rganos implicados en la deglucin y mediante el mtodo volumen-viscosidad, que le realizar su mdico rehabilitador en el CEADAC.

b) La exploracin de la deglucin mediante pruebas complementarias especficas, como la videofluoroscopia, la fibrolaringoscopia y la manometra faringoesofgica. Actualmente son realizables solo en algunos de los hospitales de referencia.

MTODOS CLNICOS

(Fig

ura

I.2.1

. EA

T-10

)

Los objetivos de los profesionales al realizar los mtodos clnicos van a ser los siguientes: Determinar si existen sntomas que correspondan a una disfagia orofarngea. Identificar los riesgos de las posibles complicaciones nutricionales y respiratorias de la disfagia. Decidir si el paciente va a requerir exploraciones complementarias.

La historia clnica El mdico rehabilitador realizar una historia clnica pormenorizada de su problema neurolgico, donde recoger todos los sntomas que puedan relacionarse con un problema de deglucin. Va a obtener la informacin necesaria fundamentalmente de dos fuentes:

De los informes mdicos aportados correspondientes al perodo de hospitalizacin.

De la entrevista personal con el paciente y sus familiares/ cuidadores.

El mdico le preguntar sobre las caractersticas de la dieta que est ingiriendo actualmente, sobre los hbitos alimentarios y sobre los sntomas digestivos o respiratorios que pueden presentarse durante la ingesta.

En ocasiones, pueden utilizarse cuestionarios como el EAT10 (Eating Assessment Tool) (figura I.2.1). Es un cuestionario sencillo, que consta de diez preguntas, puede ser realizado por el propio paciente o cuidador y es de rpida cumplimentacin (entre dos y cuatro minutos). Se considera una buena herramienta de cribado y va a dar informacin al mdico para identificar a aquellos pacientes que presentan clnica de posible disfagia y que deben ser evaluados ms exhaustivamente.

La exploracin clnica Su mdico va a desarrollar dicha exploracin clnica con el objetivo de recabar informacin sobre los dficits existentes, sobre el funcionamiento de los procesos neuromusculares de la deglucin y en qu grado estos pueden ser modificables. Para ello, se valorarn los siguientes aspectos.

Observacin de la cara, los gestos faciales, el cuello, la postura y la posicin de la cabeza. La postura ideal para la deglucin es sentado con la espalda recta y la cabeza erguida y centrada con el tronco. Se le explorar la cicatriz cervical de la traqueostoma para asegurarse de que no existan adherencias que limiten la movilidad de la laringe.

Valoracin del estado cognitivo, para poder planificar en un futuro las pautas de tratamiento ms adecuadas en funcin de su colaboracin activa y comprensin.

Exploracin neurolgica de los pares craneales, sobre todo los pares craneales bajos. Se le valorar la simetra de los labios y la cara, la protrusin, la movilidad y la fuerza de la lengua, la simetra de la vula y el paladar, la sensibilidad oral y orofarngea, la capacidad de manejo de las secreciones y la capacidad de toser voluntariamente. Se le provocar el reflejo de la tos, el reflejo nauseoso y el reflejo deglutorio, y, si es necesario, se le pedirn movimientos voluntarios de la boca, la lengua o la cara (praxias bucolinguofaciales) verbalmente o por imitacin.

Exploracin de la cavidad oral, donde se valorar la capacidad de apertura de la boca, la capacidad de masticacin, la ausencia de piezas dentarias, la presencia de restos orales y cualquier alteracin de su anatoma o fisiologa.

En ocasiones, tambin se realiza una exploracin de la deglucin por fases. Esta exploracin se realiza sin comida y pretende localizar alteraciones en los movimientos y las sensibilidades de las estructuras que participan en cada fase del proceso deglutorio (fase oral preparatoria, fase oral de transporte y fase farngea). Hay otras pruebas clnicas para la valoracin de la deglucin, como la del agua, pero la que se utiliza en el Ceadac de forma protocolizada es el MECV-V (mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad).

13

14

El mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad (MECV-V)

Cundo se aplicar el MECV-V?

Cuando su mdico rehabilitador sospeche problemas en la deglucin tras la realizacin de la historia y la exploracin clnica o los profesionales del centro observen signos de disfagia durante las comidas. Se puede utilizar en cualquier momento de la evolucin del dao cerebral y en ocasiones se realiza varias veces en el mismo paciente para ir evaluando la evolucin de la disfagia.

Qu objetivos tiene la realizacin del MECV-V?

1. Detectar disfunciones de la eficacia de la deglucin como:

a. Incapacidad para mantener el bolo en la boca. b. Existencia de residuos orales. c. Presencia de residuos en faringe. d. Incapacidad para tragar el bolo en una nica deglucin.

2. Localizar disfunciones de la seguridad de la deglucin. Revela signos de aspiracin o paso de parte del bolo a la va area. Detecta tanto aspiraciones clnicas (tos, cambios de voz, carraspeos...) como aspiraciones silentes (aspiraciones que no cursan con tos y son difciles de descubrir).

3. Seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo ms seguros y eficaces para la ingesta de fluidos.

En qu consiste el MECV-V?

Es un mtodo sencillo y seguro. Consiste en utilizar bolos alimentarios de tres viscosidades diferentes (nctar, lquido y pudding) y tres volmenes crecientes (5, 10 y 20 ml). Se evalan los signos de disfagia en la deglucin en un orden progresivo de dificultad. Todo ello, bajo la monitorizacin de la saturacin perifrica de oxgeno mediante un pulsioxmetro para detectar las posibles aspiraciones silentes y aportar ms seguridad a la prueba.

Adems de ofrecer informacin sobre cul es el volumen y la consistencia que maneja el paciente con ms seguridad, permite establecer una dieta segura. Tambin ayuda a su mdico a seleccionar los pacientes que deben ser estudiados a travs de pruebas complementarias especficas, como la videofluoroscopia.

(Fig

ura

I.2.2

)

EXPLORACIN INSTRUMENTAL CON PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Con los mtodos clnicos mencionados anteriormente, su mdico puede tener una hiptesis de cul es el problema y de cmo puede comenzar a tratarlo.

En otras ocasiones, los mtodos clnicos no son suficientes para llegar a una valoracin completa del problema y los profesionales sanitarios pueden plantearse dudas que necesitan resolver: hasta qu punto es segura la alimentacin va oral?, cul es el tipo de tratamiento rehabilitador ms adecuado para minimizar el problema?, est siendo efectivo el tratamiento rehabilitador?, est evolucionando el problema de deglucin?, est siendo seguro el tratamiento diettico?, existen alteraciones funcionales en la laringe o en la entrada del esfago?, etc. Para resolver estas cuestiones, su mdico recomendar la prueba complementaria ms indicada en el centro hospitalario de referencia.

En la actualidad, las pruebas complementarias ms utilizadas para estudiar funcionalmente la deglucin son tres: la videofluoroscopia, la fibrolaringoscopia y la manometra faringoesofgica.:

La videofluoroscopia

Es una tcnica radiolgica y dinmica que consiste en obtener una secuencia de imgenes de la deglucin de diferentes volmenes y viscosidades de un bolo formado por un contraste hidrosoluble y radiopaco.

La secuencia de administracin es muy parecida a la que se realiza en el MECV-V, con la diferencia de que se observa in vivo y puede ser grabado todo el proceso de la deglucin (figura I.2.3).

Se puede evaluar la masticacin, la preparacin del bolo, los sellos palatogloso y palatofarngeos, la cantidad de degluciones necesarias para eliminar todos los residuos, la apertura de la parte superior del esfago, la presencia de aspiraciones o penetraciones en va area; se pueden medir los tiempos deglutorios, y se puede evaluar la eficacia del tratamiento rehabilitador.

Actualmente, se considera que es la tcnica de referencia para el estudio de la disfagia orofarngea.

(Fig

ura

I.2.3

. Im

agen

obt

enid

a de

una

vid

eoflu

oros

copi

a)

(Fig

ura

I.2.4

. Im

agen

por

fibro

lari

ngos

copi

a de

una

lari

nge

norm

al)

La fibrolaringoscopia

Es una prueba diagnstica que se realiza introduciendo a travs de las fosas nasales un fibroscopio flexible conectado a una fuente de luz y a un aparato de vdeo que graba la secuencia de imgenes de la deglucin (figura I.2.4.)

En primer lugar, se realiza una exploracin sin alimento para valorar la sensibilidad larngea, el manejo de secreciones y la movilidad de las cuerdas vocales.

15

16

Al realizarla despus con alimento, se utilizan distintas viscosidades (nctar, pudding y lquido) teidas con colorante alimentario, a distintos volmenes; adems, se aade un alimento slido (galleta). Se puede valorar la existencia de penetraciones, aspiraciones silentes y predeglutorias, as como los residuos en las paredes de la faringe y laringe que puedan desencadenar aspiraciones despus de la deglucin.

Esta tcnica tambin puede utilizarse para demostrar la efectividad de las maniobras deglutorias aconsejadas en el tratamiento rehabilitador.

Sin embargo, la fibrolaringoscopia no aporta informacin sobre el manejo del bolo en fase oral ni sobre el adecuado funcionamiento del disparo deglutorio.

La manometra faringoesofgica

Es una tcnica que se indica cuando en alguna de las exploraciones complementarias anteriores se sospechan u objetivan alteraciones en la entrada del bolo alimenticio en la parte superior del esfago. Con esta prueba se estudia la capacidad de relajacin del esfnter esofgico superior (EES).

CONCLUSIONES

El adecuado estudio de la deglucin por parte de los profesionales va a permitir prolongar la alimentacin por va oral, evitar complicaciones nutricionales y complicaciones respiratorias que pueden provocar incluso la muerte, ofrecer la mxima capacidad de recuperacin y adoptar alternativas a la va de alimentacin oral (si fuese necesario).

3. Otras vas de alimentacin Susana Pajares Garca, Laura Barroso Prez y Carlos Gonzlez Alted La nutricin enteral (NE) se emplea en aquellos casos en los que, siendo el aparato digestivo funcionante, la va oral de alimentacin no es posible o no proporciona un aporte nutricional adecuado. Consiste en el aporte de agua o nutrientes (utilizando preparados comerciales con una frmula definida) por va digestiva (directamente al estmago o al intestino delgado). Se puede realizar a travs de diferentes sistemas, ya sean sondas nasales o nasoentricas (SNG, SNE) u ostomas (gastrostoma endoscpica percutnea o PEG).

En el caso de la sonda nasogstrica (SNG), se accede por una fosa nasal, quedando situado el extremo distal en el estmago (en la SNE, el extremo distal se localiza en el intestino delgado). La PEG se implanta mediante radioscopia o ciruga.

La SNG debe emplearse en pacientes con alteracin en la deglucin en la fase aguda de recuperacin y que no puedan alcanzar sus necesidades nutricionales por va oral (50 % del total de nutrientes al da). Su uso se recomienda cuando se prev que la necesidad de aporte por esta va no va a tener ms de cuatro a seis semanas de duracin y no hay reflujo gastroesofgico.

se implanta cuando existe la necesidad de nutricin enteral prolongada (ms de cuatro o seis semanas) y no hay contraindicaciones tales como patologas primarias gstricas, alteraciones del vaciamiento gastroduodenal, reflujo gastroesofgico importante, carcinoma gstrico, coagulopatas y ausencia de reflejo nauseoso, entre otras.

Ventajas de la gastrostoma frente a las sondas nasogstricas

Las sondas de PEG permiten la nutricin enteral a largo plazo. Posibilitan la nutricin enteral domiciliaria porque es ms sencilla en su manejo. A su vez, es menor el riesgo de malposicin, extraccin accidental, lesiones (escaras en la zona nasal, lceras farngeas, esofagitis, regurgitacin) u obstruccin de la sonda. Tienen mejor aceptacin por parte del paciente porque presentan menos problemas estticos.

El beneficio nutricional es mayor con la PEG en comparacin con la sonda nasogstrica.

Complicaciones

La complicacin ms grave es el riesgo de broncoaspiracin o paso de secreciones orofarngeas, jugo gstrico o la propia nutricin enteral al aparato respiratorio. Puede ocasionar infecciones respiratorias de mayor o menor importancia en funcin de la cantidad.

El riesgo de posicionamiento incorrecto ocurre en ambos casos, pero es ms frecuente en la SNG, porque puede desplazarse a la va respiratoria. Para evitarlo, se deben realizar maniobras de comprobacin tras su colocacin. Debe fijarse la SNG a las alas de la nariz y la PEG a la pared abdominal, y revisarse peridicamente.

Estos tipos de sonda tienen riesgo de lesiones en la puerta de entrada (nariz y pared abdominal). Como ya se ha mencionado anteriormente, ambas tienen riesgo de obstruccin (siendo ms acusado en la SNG), que se puede prevenir realizando lavados de la sonda tras la administracin de la nutricin o la medicacin.

En ambos casos pueden aparecer complicaciones digestivas, siendo las ms frecuentes las relacionadas con alteraciones del ritmo intestinal, es decir, diarrea y estreimiento.

Mtodos de administracin

La nutricin enteral se puede administrar de forma continua o mediante bolos.

Es ms fisiolgico administrarla de forma intermitente, pero, en cualquier caso, depender de que el vaciado gstrico y la funcin digestiva sean adecuados.

Control mdico de pacientes con nutricin enteral

Los pacientes con nutricin enteral precisan controles peridicos en relacin con el estado general, la ingesta real, la tolerancia digestiva, el balance hdrico, la presencia de complicaciones asociadas, el peso corporal, el estado de la sonda o la ostoma. A largo plazo, conviene realizar analticas peridicas.

La presencia de SNG o PEG no excluye una alimentacin oral teraputica. La alimentacin oral podr aumentar a medida que mejore la situacin deglutoria del paciente. Cuando las necesidades nutricionales se completen con la alimentacin oral y esta se realice de forma segura para el paciente, se puede retirar la sonda.

17

Parte II. La Nutricin en la Disfagia

1. Adaptacin de la alimentacin y manejo de los trastornos de la deglucin en pacientes con dao cerebral adquirido Carlos Gonzlez Alted Un aspecto fundamental en el manejo de la disfagia en personas que han sufrido dao cerebral es el relativo al soporte nutricional. En este sentido, hay dos objetivos fundamentales: buscar la seguridad (minimizar el riesgo de que se produzcan complicaciones respiratorias) y la eficacia (mantener un nivel ptimo de nutricin e hidratacin).

Las cuestiones que hay que plantearse tras la valoracin, y establecido el diagnstico de disfagia, son: 1. La gravedad de la alteracin. 2. La va de alimentacin: oral, no oral o mixta. 3. Las intervenciones teraputicas relacionadas con la nutricin.

La gravedad de la disfagia puede oscilar desde una dificultad leve con alguna consistencia hasta una total imposibilidad para la deglucin.

Se tienen en cuenta varios criterios (clnicos y radiolgicos) para establecer la va de alimentacin ms adecuada. Por ejemplo, si el resultado de la exploracin determina la realizacin de una videofluoroscopia, y esta demuestra una disfuncin farngea grave con aspiracin importante o deglucin ineficaz grave, estara recomendada la alimentacin por va no oral. Otro factor que puede impedir la alimentacin por va oral es el estado de vigilia o conciencia: niveles bajos contraindican la va oral.

Segn la gravedad, se recomendarn adaptaciones tanto para el alimento slido (modificacin de volumen, consistencia, textura) como para los lquidos (espesantes, agua gelificada).

Si se determina que el paciente no puede mantener una nutricin e hidratacin adecuadas y seguras por va oral, ser preciso instaurar una va alternativa: sonda nasogstrica (SNG) o gastrostoma endoscpica percutnea (PEG). Por ejemplo, se podrn utilizar estas ltimas solo para los lquidos y la medicacin.

La mejor recomendacin que puede realizarse en el manejo de la disfagia orofarngea se refiere a la modificacin de la dieta. Con esta intervencin, los estudios demuestran una reduccin en el riesgo de penetracin en la va area y de neumona por aspiracin.

19

20

Se pueden realizar unas recomendaciones generales respecto a los alimentos que se deben emplear en caso de disfagia:

En lo relativo a la textura, es importante que el alimento sea homogneo, evitar grumos, espinas y que sea jugoso y de fcil masticacin.

Rehuir dobles texturas con mezclas de lquido y slido. Incluir la mxima variacin de alimentos para evitar la rutina y procurar que las condiciones

organolpticas sean atractivas.

Dentro de las costumbres y hbitos individuales, es importante informar sobre los beneficios de seguir la dieta y, para facilitar el cumplimiento, llegar a un acuerdo sobre los cambios con el paciente y su familia.

Dobles texturas mezclas de lquido y slido (sopas con pasta, verduras, carne o pescado, cereales con leche o muesli, yogures con trozos).

Alimentos pegajosos bollera, chocolate, miel, caramelos masticables, pltano, pan

Alimentos resbaladizos que se dispersan por la boca: guisantes, arroz, legumbres enteras (lentejas, garbanzos), pasta.

Alimentos que desprenden agua al morderse

meln, sanda, naranja, pera de agua.

Alimentos que pueden fundirse de slido a lquido en la boca

helados o gelatinas de baja estabilidad.

Alimentos fibrosos pia, lechuga, apio, esprragos.

Alimentos con pieles grumos, huesecitos, tendones y cartlagos; pescados con espina.

Alimentos con pieles o semillas frutas y vegetales que incluyen piel o semillas (mandarina, uvas, tomate, guisante, soja).

Alimentos crujientes y secos o que se desmenuzan en la boca

tostadas y biscotes, galletas, patatas tipo chips y productos similares, queso seco, pan.

Alimentos duros y secos pan de cereales, frutos secos.

(Figura II.1.1. Alimentos con texturas difciles o de riesgo)

Respecto a los lquidos, puede ser necesario emplear espesantes comerciales o gelatinas.

A partir de los conceptos que hemos comentado anteriormente, y siguiendo las recomendaciones de la ADA & PmR, The National Dysphagia Diet y Standarization for Optimal Care (NDD), hemos diseado diferentes tipos de dieta para la alimentacin de los usuarios en el Ceadac, tres de ellas especficas para pacientes con disfagia.

En la hoja de cuidados de cada paciente existe un apartado especfico (alimentacin) en el que se establecen las pautas individuales (figuras II.1.1, II.1.2 y II.1.3).

(Tabla II.1.1. Alimentos con

texturas difciles o de riesgo)

Tipos de dietas en Ceadac

1. Dieta basal. Normal. Cuando no existen problemas en la deglucin, incluyendo todas las texturas y consistencias.

2. Dieta blanda o de fcil masticacin. Con relacin a problemas masticatorios, pero sin sntomas de disfagia. Posible como dieta de transicin a la dieta normal.

3. Dieta de disfagia para la reeducacin de la deglucin. Evita alimentos de riesgo y no admite dobles texturas. Permite formar fcilmente el bolo. Exigencia para masticacin: ninguna o ligera/suave.

4. Dieta de disfagia para la reeducacin de la deglucin avanzada. Evita alimentos con lquidos tanto solos como formando parte de dobles texturas. Exigencia para masticacin: alta.

5. Dieta trmix (producto comercial). Purs comerciales de consistencia uniforme, homognea, saborizados y que renen los requerimientos nutricionales completos o enriquecidos.

(Figura II.1.2) (Figura II.1.3)

Adaptacin de los lquidos

Para modificar la viscosidad de los lquidos utilizamos un espesante comercial. Es til seguir las instrucciones del fabricante, pero en la prctica diaria es importante que el paciente y sus cuidadores sepan identificar las caractersticas de cada viscosidad y el comportamiento del espesante sobre diferentes alimentos (figura II.1.3).

1. Textura nctar. Puede beberse en vaso; al caer forma un hilo fino. 2. Textura miel. Se puede beber o tomar con cuchara; al caer forma gotas gruesas, no mantiene su forma. 3. Textura pudding. Solo puede tomarse con cuchara; al caer mantiene su forma.

Conclusiones

Debemos conocer e incluir en los protocolos de atencin a los pacientes con disfagia, los aspectos dietticos y nutricionales.

21

22

2. Diettica aplicada a la disfagia: reeducacin de la deglucin Rosa M Dvila Acedo Como se menciona al inicio de la presente gua, son escasas las publicaciones que aportan informacin nutricional prctica sobre la disfagia en dao cerebral adquirido. Por este motivo, se convierte en nuestro principal reto el conseguir que el lector que desconozca el campo de la nutricin sea perfectamente capaz de confeccionar los mens del da a da para una persona que requiera una reeducacin de la deglucin. Este peculiar usuario es aquel que ha progresado de manera favorable en su trastorno deglutorio diagnosticado y puede subir un escaln ms en su alimentacin; es decir, puede tener una alimentacin ms all de los tan dificultosamente aceptados purs.

En definitiva, en este bloque dedicado a la diettica y nutricin vamos a proporcionar todas las herramientas necesarias para el diseo y la planificacin de dietas en funcin del tipo y grado de disfagia.

TIPOS DE DIETAS EN FUNCIN DEL TIPO Y GRADO DE DISFAGIA

En Ceadac hemos elaborado tres modalidades de dietas para los usuarios con trastornos en la deglucin en funcin del tipo y grado de la disfagia. En realidad, son tres variedades de texturas que le dan nombre a las tres modalidades de dietas:

1. Turmix. Es la dieta de eleccin para los usuarios que presentan la disfagia en fase oral o farngea de mayor gravedad. Se fundamenta en cremas y purs, pues solo admite la textura triturada. En Ceadac ofrecemos este tipo de dieta en forma de preparados comerciales. El motivo no es otro que tener la garanta de que en el volumen ingerido encontramos los nutrientes requeridos para la obtencin de una dieta equilibrada.

De esta primera modalidad simplemente hacemos mencin, pues existe amplia bibliografa al respecto.

2. Dieta para la reeducacin de la deglucin. Este tipo de dieta constituye una transicin desde la dieta para la disfagia con mayor gravedad (con textura exclusivamente triturada) hacia la dieta para la disfagia leve (reeducacin de la deglucin avanzada) o bien a la dieta destinada a usuarios sin trastorno deglutorio (con textura normal). Para facilitar su comprensin, podramos decir que la dieta de reeducacin de la deglucin se asemeja a una dieta de textura semislida en la que estn permitidos los alimentos con textura cercana a la normal y absolutamente prohibidos una serie de alimentos y consistencias considerados de alta peligrosidad (vase la tabla I.1.1). A qu tipo de usuarios est destinada esta segunda modalidad de dieta de disfagia? Para que el equipo mdico decida pautar a un usuario la dieta de reeducacin de la deglucin, este debe cumplir dos requisitos sine qua non: Presentar una disfagia en fase oral o farngea leve o moderada. Tener denticin y capacidad de masticacin adecuada para los alimentos que se incluyen. En este nivel se prev que se puede hacer frente, con seguridad, a porciones de comida de hasta 2,54 cm y manejar de manera adecuada el bolo alimenticio en la boca.

3. Dieta para la reeducacin de la deglucin avanzada. Con este tercer tipo de dieta para la disfagia subimos un escaln ms en esta segunda edicin de nuestra gua de nutricin. Est dirigida a usuarios con disfagia, en fase oral o farngea, leve y exclusivamente a la consistencia lquida. La podramos considerar una transicin desde la textura de reeducacin de la deglucin hacia la textura normal evitando los lquidos, tanto solos como formando parte de dobles texturas.

3. Dieta de disfagia (reeducacin de la deglucin) Elaboracin. Recomendaciones nutricionales. Ejemplos de mens semanales. Rosa M Dvila Acedo PASOS QUE SE DEBEN SEGUIR EN LA ELABORACIN DE UNA DIETA PARA LA REEDUCACIN DE LA DEGLUCIN.

a) Esta dieta tendr como requisito indispensable el ser individualizada. Por lo tanto, el primer paso a la hora de disearla ser la evaluacin de los siguientes parmetros: Tipo y grado de disfagia. Tolerancia individual a cada textura alimentaria. Hbitos alimentarios. Necesidades energticas y nutricionales en funcin de la edad, el sexo y la actividad fsica.

b) QU alimentos elegiremos y cules descartaremos? El siguiente paso en la planificacin de nuestros mens consistir en conocer cules sern los alimentos que podrn formar parte de nuestros platos. Para ayudarles en este cometido, hemos elaborado una tabla titulada Alimentos con texturas difciles o de riesgo (tabla I.1.1), donde podrn informarse, ante todo, acerca de los alimentos y las texturas que deben descartar (alimentos pegajosos, con pieles o semillas, resbaladizos, fibrosos, crujientes, dobles texturas, aquellos que desprenden agua al morderse, etc.).

c) CMO incluiremos los alimentos en nuestros platos? Qu consistencia debern tener? Es importante que sean conocedores de la adaptacin de consistencias y texturas de los grupos de alimentos segn cada situacin individual, segn indicamos en la tabla II.3.1. Tengan siempre en cuenta que es una tabla orientativa que hemos elaborado tras la comprobacin de tolerancias a texturas alimentarias en nuestros usuarios. Ante cualquier duda, se recomienda consultar al equipo de rehabilitacin.

d) CUNTO? Qu cantidades introduciremos de cada grupo de alimentos para la confeccin de una dieta equilibrada? Con la informacin aportada en los tres pasos anteriores del proceso de elaboracin de nuestra dieta, tenemos la informacin suficiente para saber los ingredientes que compondrn nuestros mens. Ya solo nos quedara saber las cantidades que debemos incluir de cada grupo de alimentos para garantizar una dieta equilibrada con la que satisfacer las necesidades individuales en energa y nutrientes. Les ofrecemos esta informacin ilustrada en la tabla 3.2. Es importante tener en cuenta que las necesidades de cada nutriente son cuantitativamente muy diferentes. As, los hidratos de carbono, las grasas y las protenas, que son los nicos nutrientes que nos proporcionan energa, deben consumirse diariamente en cantidades de varios gramos, ocupando un porcentaje de kilocaloras en la dieta de 55-60 % (hidratos de carbono), 25-30 % (grasas) y 10-15 % (protenas). A estos tres nutrientes se les denomina macronutrientes. El resto (vitaminas y minerales) se necesitan en cantidades mucho menores, y por ello reciben el nombre de micronutrientes. Por ejemplo, nicamente necesitaramos unos miligramos al da (60 mg/da) de vitamina C, y an cantidades inferiores, del orden de microgramos, de otras vitaminas como B12 o vitamina D (10 g/da). Sin embargo, todos los nutrientes son igualmente importantes y tanto la falta como el consumo excesivo de cualquiera de ellos pueden dar lugar a patologas diversas.

23

24

Grupos de Alimentos Permitidos No Permitidos Pan tostado, pan de barra y pan de molde.

Cereales y derivados Cereales de desayuno y bollera en general (pan, cereales de desayuno, En forma de cremas, purs o papillas. (magdalenas, bizcochos). bollera, pasta, arroz) Pasta: fideos, macarrones, espaguetis, tallarines.

Arroz.

Legumbres

Yema del huevo cocido, excepto en la forma Huevos descrita en el apartado permitidos.

Pescados

No est permitida ninguna carne de las que se citan a continuacin en su presentacin entera

Carnes y productos (bistec, pechuga, muslo, etc.): crnicos - Carnes rojas (ternera, cerdo, cordero).

- Ave (pollo, pavo). - Caza (conejo, liebre).

Verduras y hortalizas

Pia (permitida en almbar).

En forma de cremas y purs. No se permite ninguna legumbre en su forma original; solo se permite su consumo en la forma descrita en la seccin permitidos.

En forma de tortilla, revueltos, fritos o cocidos (bien sin la yema o bien con ella y acompaada de salsas homogneas). Cocidos-rellenos (con atn o jamn York y yema troceada) si, y solo si, est acompaado de salsas tipo mayonesa o tomate.

Sin espinas, preferiblemente cocidos o acom-paados de salsas tipo mayonesa. Ejemplos: emperador, salmn, merluza, mero

Pescados con espinas, pieles o consistencia seca. Ejemplos: sardinas, boquerones, anchoas, truchas

Admitidas las consistencias y preparaciones que se citan a continuacin, siempre y cuando estn tiernas jugosas y preferiblemente acom-paadas de salsas (espesas y homogneas):

- Carne picada. - Hamburguesas. - Albndigas. - Salchichas de textura homognea. - Pastel de carne. - Jamn cocido (jamn York), lacn,

fiambre de pavo.

Verduras y hortalizas cocidas: espinaca, acelga, coliflor, brcol, col de Bruse-las, champin, seta. Tomate: crudo entero (sin piel y con el gra-do de madurez que le proporcione consisten-cia blanda) o triturado y tamizado. Patata: cocida, frita (no crujiente), aplastada. Preparados en forma de cremas y purs.

Verduras y hortalizas crudas, excepto el tomate en la forma descrita en la seccin permitidos. No se permiten las verduras y hortalizas coci-das que se citan a continuacin: maz, guisante, juda verde, apio, puerro, esprrago, alcachofa.

Trituradas (consistencia homognea y adaptada a cada situacin particular). Las citadas a continuacin, siempre que tengan el grado de madurez suficiente para aportarle una consistencia blanda:

- Melocotn. - Nectarina.

Cocidas, asadas o en almbar (excepto ma-cedonias a base de frutas con tamao similar al guisante o maz, y siempre con la precau-cin de retirar el almbar residual, de modo que no quede ningn resto lquido).

Yogures, con textura homognea (sin trozos de frutas). Natillas, con consistencia no lquida. Flanes, con la precaucin de retirar cual-quier lquido residual. Quesos con textura blanda (queso fresco tipo Burgos, quesos semicurados).

Los no incluidos en apartado permitidos.

Bebidas espesadas con consistencia nctar, miel o pudding, segn tolerancia individual.

Helados. (Tabl

a II

.3.1.

Alim

ento

s y te

xtur

as re

com

enda

dos e

n la

reed

ucac

in

de la

deg

luci

n)

Pltano. Uva. Naranja.

Frutas Kiwi. Fresa. Manzana y pera. Meln y sanda. Frutos secos.

Productos lcteos

Bebidas Las no incluidas en apartado permitidos.

Otros

25

(Tab

la II

.3.2

. Rac

ione

s alim

enta

rias

reco

men

dada

s en

una

diet

a eq

uilib

rada

)

Grupos de Alimentos Raciones Cantidad/Racin

Farinceos (pan, pasta, arroz, patatas, legumbres) Este grupo es buena fuente de hidratos de carbono, hierro, vitamina B1 y fibra.

Pan: 2-3/da. Pasta: 1-2/semana. Arroz: 1-2/semana. Legumbres:

1-2/ semana. Patatas: 2-4/semana.

40-80 g. 40-60 g (en crudo). 50-100 g (en crudo). 50-100 g (en crudo). 180 g (en crudo). (patata mediana).

Frutas y verduras Grupo rico en agua, fibra, vitaminas y minerales.

5 piezas/da: - 3 de fruta (una en forma de ctrico). - 2 de verdura (una en crudo y una cocida).

120-220 g. 150-200 g.

Leche y derivados Este grupo constituye la mejor fuente alimentaria de calcio, vitaminas A, B2 y D, adems de protenas de alta calidad, grasas e hidratos de carbono.

Menores 11 aos: 2-3/da. Adolescentes: 3-4/da. Embarazo y lactancia: 3-4/da. > 65 aos: 2-3/da.

1 taza de leche. 2 yogures. 40-50 g queso.

Carnes y aves Este grupo es rico en protenas, grasa, hierro y vitaminas A, D y E.

3-4/semana. 80-100 g.

Pescados Este grupo es rico en protenas, grasa (azules) de alto valor biolgico (omega 3), vitaminas del grupo B (B1, B2, B3, B12), las liposolubles A y D y ciertos minerales (fsforo, potasio, sodio, calcio, magnesio, hierro y yodo).

4-5/semana. 150 g.

Huevos Fuente de protenas de alto valor biolgico (contiene todos los aminocidos esenciales), grasas (colesterol), vitaminas y minerales.

3-4/semana. Unidad (60 g).

Grasas y aceites Los aceites vegetales son fuente importante de energa (9 kcal/g). Proporcionan cidos grasos esenciales (oleico) y vitaminas (E).

30-50 g/da. 3-5 cucharadas aceite vegetal.

Agua 1,5-2 l/da.

qu?

cmo?

cunto?

26

EJEMPLO DE DIETA PARA DISFAGIA (REEDUCACIN DE LA DEGLUCIN) (en el ANEXO III ofrecemos ms ejemplos de mens semanales)

A continuacin, mostramos un ejemplo de men semanal para usuarios con disfagia (reeducacin de la deglucin).

DESAYUNOS. Elegir entre las tres siguientes opciones:

A. Albaricoque (pelado) o melocotn (pelado) o manzana asada (pelada). Leche con cacao o caf (textura adaptada mediante la adicin de espesantes en funcin de cada situacin particular). Papilla de cereales (250 ml).

B. Fruta (manzana, pera, pia o melocotn) en almbar (retirar el lquido residual). Leche con cacao o caf (textura adaptada mediante la adicin de espesantes en funcin de cada situacin particular). Papilla de cereales (250 ml).

C. Fruta fresca triturada. Leche con cacao o caf (textura adaptada mediante la adicin de espesantes en funcin de cada situacin particular). Papilla de cereales (250 ml).

MEDIAS MAANAS Y MERIENDAS. Fruta en cualquiera de sus variedades permitidas (vase cuadro de Alimentos y texturas recomendados) y derivado o postre lcteo: yogurt, natillas, flan (con la precaucin de retirar cualquier lquido residual).

Comidas Cenas

LUNES Pur de garbanzos con espinacas Hamburguesa de ave con ktchup Yogurt desnatado.

Pur de calabacn Jamn York y queso semicurado Manzana asada (pelada)

MARTES

Patatas a la riojana (sin chorizo ni guisos visibles) Mero en salsa* verde (textura homognea, consis

tencia papilla) Fruta fresca triturada

Verdura (excepto: guisantes, maz, judas verdes) salteada

Salchichas tipo Frncfort con tomate frito Yogurt desnatado

MIRCOLES Pur de arroz Huevo frito con salsa de tomate Yogurt desnatado

Coles de Bruselas rehogadas Pescado hervido con mayonesa light Pia en su jugo (retirar lquido residual)

JUEVES Vichyssoise Albndigas a la madrilea (sin guisantes) Pera en su jugo (retirar lquido residual)

Ensalada de tomate (pelado) y queso fresco Lacn a la gallega Yogurt desnatado

VIERNES Salmorejo (sin jamn ni huevo troceado) Tortilla de patatas Albaricoque (pelado)

Ensalada de coliflor y tomate (pelado) Salmn a la plancha Yogurt

Consultar cuadro de Alimentos y texturas recomendados en la reeducacin de la deglucin. Informacin nutricional media: energa: 1.3OO kcal, protenas: 42 g, carbohidratos: 120 g, lpidos: 30 g.

(Tabla II.4.2. Alimentos y texturas recomendados)

4. Dieta de disfagia (reeducacin de la deglucin avanzada). Ejemplos de mens semanales. Rosa M Dvila Acedo Recordemos que, cuando anteriormente describamos las dietas en funcin del tipo y grado de disfagia, mencionbamos que la dieta para la reeducacin de la deglucin avanzada estaba dirigida a usuarios con disfagia, en fase oral o farngea, leve y exclusivamente a lquidos, tanto solos como formando parte de dobles texturas.

En el epgrafe anterior hemos visto, paso a paso, el proceso de elaboracin de una dieta de disfagia. Para planificar los mens de la dieta que ahora nos compete (reeducacin de la deglucin avanzada) debemos seguir, a grandes rasgos, los mismos pasos, pero seleccionando aquellos alimentos, consistencias y texturas que se adecen a este nivel superior de disfagia en el que el leve trastorno deglutorio tiene a la consistencia lquida como nico protagonista.

Para ayudar en este cometido, proporcionamos dos tablas: Alimentos y consistencias que se deben evitar y Alimentos y texturas recomendados, donde encontrarn las recomendaciones de consumo para cada grupo de alimentos. Como siempre, recordamos que son tablas orientativas y que, por lo tanto, deben adaptarse a cada situacin particular.

Bebidas (con consistencia sin modificar mediante la adicin de espesantes).

Alimentos slidos que se transformen en lquidos a temperatura ambiente (helados, mantequilla, etc.).

Alimentos slidos que desprendan lquidos al morderse (sanda, meln, naranja, etc.).

Alimentos slidos que desprendan lquidos al morderse (sanda, meln, naranja, etc.).

(Tabla II.4.1. Alimentos y texturas que se deben evitar)

27

28

Grupos De Alimentos Recomendados Evitar

CEREALES Y DERIVADOS (pan, cereales desayuno, pasta, arroz)

Pan. Pasta. Arroces. Papillas de cereales.

Cereales con leche (doble textura)

LEGUMBRES (lentejas, garbanzos, alubias)

Todas las preparaciones en forma escurrida o con caldo con textura adaptada (miel).

HUEVOS

CARNES Y PRODUCTOS CRNICOS

VERDURAS Y HORTALIZAS

FRUTAS Todas, excepto las descritas en el apartado evitar.

Sanda. Meln. Naranja. Pera de agua. Uva.

PRODUCTOS LCTEOS (yogures, natillas, flanes, quesos)

Yogur (sin lquido residual). Natillas (consistencia miel). Leche sin consistencia adaptada con espesantes en funcin de la

tolerancia individual.

BEBIDAS Solo se permiten con consistencia adaptada con espesantes en funcin de la tolerancia individual.

(Tabla II.4.2. Alimentos y texturas recomendados)

EJEMPLO DE DIETA DE DISFAGIA (REEDUCACIN DE LA DEGLUCIN AVANZADA)

DESAYUNO

Fruta (consultar tabla Alimentos y texturas recomendados). Cacao o caf con leche (consistencia modificada con adicin de espesantes en funcin de

la tolerancia individual). Papilla de cereales.

Comidas Cenas

LUNES Ensalada mixta (sin huevo) Arroz a la cubana Pan y fruta*

Pur de zanahorias Merluza plancha con ensalada Pan y yogurt

MARTES

Patatas a la marinera (escurridas o caldo consistencia homognea miel)

Alitas de pollo Pan y yogurt

Ensalada de tomate y queso fresco con organo

Lacn al horno con pimientos asados Pan y fruta*

MIRCOLES

Ensalada de la huerta Lentejas guisadas (escurridas o caldo consistencia

homognea miel) Pan y yogurt

Verduras cocidas rehogadas Sndwich mixto Fruta*

JUEVES Salmorejo (sin huevo ni jamn troceados) Chuletas de cerdo Pan y fruta*

Guisantes con jamn Pescadilla hervida con mayonesa Pan y yogurt

VIERNES Ensalada de lechuga Macarrones a la carbonara Pan y yogurt

Pur de puerros Tortilla de queso con ensalada Pan y fruta*

Informacin nutricional media: energa: 1.500 kcal, protenas: 40 g, carbohidratos: 120 g, lpidos: 50 g. * Solo frutas permitidas segn Listado alimentos y texturas recomendados en la disfagia (reeducacin avanzada).

Bibliografa

Bascuana Ambros H. Disfagia neurolgica. Generalidades. Caractersticas en el accidente cerebral vascular, en el traumatismo craneoenceflico y en la parlisis cerebral infantil. Rehabilitacin (Madr). 1998;32:331-6.

Bascuana Ambros H, Glvez Koslowski S. Tratamiento de la disfagia orofarngea. Rehabilitacin (Madr). 2003;37(1):40-54.

Bleeckx D. Disfagia. Evaluacin y reeducacin de los trastornos de la deglucin. Ed. Mc Graw- Hill, Interamericana.

Burns B, Carr-Davis EM. Atencin nutricional en enfermedades del sistema nervioso. Clav Civit P, Garca Peris P. Gua de diagnstico y de tratamiento nutricional y rehabilitador de la disfagia orofarngea. Nestl Nutricin. Barcelona: Ed. Glosa, 2011.

Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on manegement of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology. 1999;116:455-78.

Daniels SK, Anderson JA, Willson PC. Valid items for screening dysphagia risk in patients with stroke: a systematic review. Stroke. 2012;43(3):892-7.

Daniels SK, Ballo LA, Mahoney MC, Foundas AL. Clinical predictors of dysphagia and aspiration risk: outcome measures in acute stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81:1030-3.

Daniels SK, Brailey K et al. Aspiration in patients with acute stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:14-9.

Del Burgo Gonzlez de la Aleja G. Rehabilitacion de problemas de deglucin en pacientes con dao cerebral sobrevenido. Instituto de Orientacin Psicolgica. EOS, 2004.

Garmendia Merino G; Gmez Candela C; Ferrero Lpez I. Diagnstico e intervencin nutricional en la disfagia orofarngea: aspectos prcticos. Nestl Nutricin. Barcelona: Ed. Glosa, 2009.

Logeman, JA. Evaluation and treatment of swallowing disorders. Austin-Texas: Pro-ed, cop. 1998. Moreiras O, Carbajal A, Cabrera L. Tablas de composicin de alimentos. Ed. Pirmide.

Pea VJ, Martn I, Ruiz S. Requerimientos nutricionales e ingestas dietticas recomendadas. Tratado de nutricin tomo III. Ed. Gil Hernndez A.

Riba M, Vila L, Infiesta F, Rivero M. Manual prctico de nutricin y diettica. Ed. A. Madrid Vicente. American Dietetic Association. National Dysphaghia Diet Task Force.

Dysphagia Diet, Standardization for Optimal Care. American Dietetic Association: Second edition. Logopedia y dao cerebral adquirido. Ed. Federacin Espaola de Dao Cerebral, FEDACE, 2007. Manual de nutricin enteral y medicacin para farmacuticos. Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid, Vocala de Alimentacin, 2002.

Manual de nutricin por sonda para el paciente. Novartis Consumer Health.

Scottish intercollegiate guidelines network management of patients with stroke: identification and management of dysphagia, a national clinical guideline. Edinburg, 2010.

http://www.disfagia.com

29

http:http://www.disfagia.com

Anexos

ANEXO I: Recomendaciones generales. Carlos Gonzlez Alted y Elena Panizo Velasco

En esta lista se detallan algunas recomendaciones generales que se deben seguir durante la alimentacin e ingesta de lquidos.

Para adaptarlas a cada caso particular, siga las recomendaciones individuales del equipo de rehabilitacin.

Procurar un ambiente relajado, sin distracciones y sin prisa.

Seguir las recomendaciones del equipo de rehabilitacin sobre textura de los alimentos,

adaptacin de la consistencia de los lquidos, alimentos peligrosos o que se deben evitar y

adaptacin de la medicacin.

Realizar la higiene oral y dental despus de cada comida siguiendo las recomendaciones

individuales para cada caso.

Permanecer sentado o de pie tras la ingesta (no tumbado), al menos 30 minutos despus de

comer.

No utilizar pajitas ni jeringas. Utilizar el tenedor o la cuchara, siguiendo las recomendaciones

particulares respecto a tamao del cubierto (sopero, cadete, postre), carga de alimento,

tamao de cada trozo y adaptaciones para facilitar la autoalimentacin (p. ej.: reborde de

plato, cubiertos con mango engrosado, vasos con asa o con boquilla especial).

No hablar mientras se come. En ocasiones, es conveniente evitar comidas con mucha gente.

En estos casos, es mejor dar la comida antes de la reunin.

No dar de comer ni de beber si est adormilado o agitado. Si esto ocurre, es mejor retirar la

comida y esperar otro momento ms idneo.

Evitar la hiperextensin de cabeza. Si hay dificultad para controlar la postura, deber utilizarse

un sistema de posicionamiento especfico.

Esperar a que la boca est limpia y sin residuos antes de la siguiente cucharada.

En ocasiones se recomiendan ciertas posturas o maniobras deglutorias que deben realizarse

durante todas las comidas y cada vez que se ingieran lquidos.

En general, no sobrepasar los 30-40 minutos de duracin de la comida.

El men debe ser variado. Los alimentos deben tener la temperatura adecuada y cuidar la

presentacin.

Cuidar la postura. La espalda debe estar correctamente alineada y apoyada sobre el respaldo

de la silla. La cabeza, ligeramente en flexin para tragar.

Comer sentado fuera de la cama. Las personas que se alimenten a travs de una gastrostoma

o PEG tambin deben recibir la alimentacin sentados, o, al menos, incorporados en la cama.

31

32

ANEXO II: Objetivos y principios del tratamiento rehabilitador. Elena Panizo Velasco

Tcnicas compensatorias: reducen los sntomas y los riesgos, pero no cambian la fisiologa

La flexin de la cabeza hacia delante cierra la va area.

La inclinacin de la cabeza hacia el lado sano dirige la cada del bolo por gravedad hacia la parte de la faringe de mayor control y fuerza muscular.

El giro hacia el lado afectado facilita el cierre de las cuerdas vocales y reduce los riesgos de aspiracin.

Cuidar la presentacin del bolo: estimula el apetito y favorece la ingesta, incluso en purs.

Aumentar el nmero de tomas/da con menor cantidad en caso de fatiga muscular.

Enriquecer con nutrientes calricos (leche en polvo, queso fresco, harina de cereales) o completar con suplementos dietticos (preparados comerciales).

Cambios posturales Modificacin volumen y presentacin del bolo Modificacin

consistencia alimentaria Incremento sensorial

SLIDOS. Preparar los alimentos para una ptima deglucin: triturados, blandos o de fcil masticacin, en trozos pequeos o con un tamao adecuado del bolo, segn recomendaciones individuales.

LQUIDOS. Mediante utilizacin de espesantes, segn recomendaciones individuales.

Modificar la temperatura con alimentos fros o calientes.

Emplear sabores fuertes para estimular el reflejo deglutorio.

Ofrecer gran variedad de sabores empleando distintas salsas o especias.

Ejercer presin con la cuchara sobre la lengua.

Tcnicas de tratamiento: modifican la fisiologa y mejoran el funcionamiento de la deglucin

Maniobras Deglutorias Ejercicios Especficos Tcnicas de Facilitacin

M. de MENDELSSOHN. Facilita el paso del bolo. Pedir al paciente que mantenga y sostenga la elevacin larngea al tragar.

M. SUPRAGLTICA. Elimina residuos para evitar penetraciones larngeas. Aguantar la respiracin, tragar y toser con fuerza.

M. SUPER-SUPRAGLTICA. Evita residuos y empuja el bolo. Aguantar respiracin con esfuerzo muscular, tragar y toser con fuerza.

M. FORZADA. Aumenta el movimiento posterior de la lengua y reduce el residuo en la vallcula. Tragar ejerciendo fuerza con la musculatura.

M. MASAKO. Ayuda a la retraccin de la lengua y adelanta la pared farngea posterior. Tragar con la lengua entre los dientes notando un tirn en el cuello.

Ejercicios para la estabilidad de cabeza y cuello. Inclinaciones, giros y contrarresistencias.

Ejercicios de praxias orofaciales: faciales, linguales y mandibulares. Sonrisa, besos, contraccin de mejillas, movimientos elevacin, descenso y laterales de lengua y mandbulas.

Ejercicios para la movilidad del velo del paladar. Bostezos, variaciones del tono de voz, etc.

Ejercicios de respiracin y soplo. Respiracin diafragmtica, apneas, fonemas fricativos /s/, /f/, etc.

Ejercicios de Shaker para facilitar el paso del bolo y prolongar la apertura del EES. Tumbado en decbito supino (boca arriba), elevar la cabeza mirndose los pies.

Destinadas a potenciar la funcionalidad de la musculatura afectada. Basados en ejercicios de estimulacin, estiramientos, manipulacin y resistencia.

APERTURA BUCAL. Estiramientos y movilizaciones pasivas de los msculos masticatorios.

CIERRE LABIAL. Se trabajan por separado cada orbicular, mediante pincelado y presin.

MOVILIDAD LINGUAL. Movilizaciones pasivas, cocontracciones, tapping, isomtricos, etc.

PROPULSIN DEL BOLO. Presiones en dorso de la lengua.

CIERRE PALATOGLOSO. Succin, presin contrapaladar, articulacin /k/.

RETRASO O AUSENCIA DEL REFLEJO DEGLUTORIO. Aplicar fro en paladar blando, sabores cidos, etc.

Pautas a cuidadores y familiares:

Destacar la importancia de

Las instrucciones a los familiares/cuidadores

deben incluir

Animar al paciente, familiares y cuidadores a participar en la intervencin. El paciente, los familiares o los cuidadores deben conocer las dificultades de deglucin

que presenta y las estrategias de rehabilitacin. Los objetivos e intervenciones deben estar adaptadas a las caractersticas individuales de

cada paciente y a sus posibilidades de recuperacin.

Los alimentos de alto riesgo. La consistencia de los lquidos y la textura de los slidos. Las pautas de control del entorno. Las estrategias compensatorias. La posicin del paciente y del cuidador durante la alimentacin.

33

34

ANEXO III: Ejemplos de mens semanales. Reeducacin de la deglucin. Rosa M Dvila Acedo

Comidas Cenas

Brcol rehogado Albndigas con salsa de tomate Manzana asada (pelada)

MARTES Ensalada de coliflor y tomate (pelado) Merluza a la plancha con mayonesa light Natillas

Vichysoisse Empanadillas Pia en su jugo (retirar lquido residual)

MIRCOLES Ensalada de patata, tomate (pelado) y atn Hamburguesa de ave con ktchup Melocotn en almbar (retirar almbar)

Salmorejo (sin jamn ni huevo troceado) Pescado al caldo corto (sin guisos visibles,

salsa homognea consistencia papilla) Yogurt desnatado

JUEVES Crema de verduras Huevos rellenos con mayonesa light Pera en su jugo (retirar lquido residual)

Ensalada de tomate (pelado) Salchichas frescas al vino con pur de patata Yogurt desnatado

Comidas Cenas

LUNES Salmorejo (sin huevo ni jamn) Hamburguesa con ktchup Melocotn en almbar (retirar almbar)

Crema de puerros Tortilla de jamn York Yogurt desnatado

MARTES Pur de lentejas con verduras Emperador a la plancha Yogurt desnatado

Verduras rehogadas (excepto guisantes, maz, judas verdes)

Croquetas de jamn (consistencia homognea)

Pera en almbar (retirar almbar)

MIRCOLES

Patatas guisadas (sin guisos visibles ni lquido residual)

Huevos rellenos de atn y mayonesa Pur de frutas frescas

Ensalada de tomate (pelado) y queso fresco

Mero a la plancha Yogurt desnatado

JUEVES Coliflor rehogada con jamn York Crema de arroz Pia en su jugo (retirar lquido residual)

Pur de zanahorias Fiambre de pavo y queso semicurado (100 g) Natillas (consistencia papilla)

VIERNES Pur de macarrones Salmn a la plancha con championes Pera en su jugo (retirar lquido residual)

Pur de calabacn Pescado hervido con ensalada de patata y

tomate natural (pelado) Yogurt desnatado

LUNES

VIERNES Pur de macarrones Gallo a la plancha con championes Yogurt desnatado

Pur de calabacn Tortilla francesa con tomate natural

(pelado) Yogurt desnatado

Pur de zanahorias Lacn al horno Albaricoque (pelado)

EJEMPLOS DE MENS SEMANALES DE DISFAGIA (REEDUCACIN DE LA

DEGLUCIN AVANZADA)

35

Comidas Cenas

LUNES Ensalada mixta (sin huevo) Huevo frito con patatas Pan y fruta*

Guisantes con jamn Pescadilla hervida con ensalada Pan y yogurt

MARTES

Patatas a la marinera (escurridas o caldo textura miel)

Alitas de pollo Pan y yogurt

Pur de puerros Tortilla de queso con ensalada Pan y fruta*

MIRCOLES

Judas blancas estofadas (escurridas o caldo textura miel)

Gallo con ensalada Pan y yogurt

Verduras cocidas rehogadas Sndwich mixto Fruta*

JUEVES Salmorejo (sin huevo ni jamn troceados) Chuletitas de cordero Pan y fruta*

Pur de zanahorias Merluza plancha con ensalada Pan y yogurt

VIERNES Ensalada de la huerta Macarrones a la carbonara Pan y yogurt

Pur de calabacn Lacn al horno con pimientos asados Pan y fruta*

Informacin nutricional media: energa: 1.500 kcal, protenas: 40 g, carbohidratos: 120 g, lpidos: 50 g. * Solo frutas permitidas segn el Listado alimentos permitidos y prohibidos disfagia (reeducacin de la deglucin avanzada).

Comidas Cenas

LUNES Cocido madrileo (servir escurrido) Pan y fruta*

Ensalada de tomate Pescado al caldo corto

(salsa homognea, textura miel) Pan y yogurt

MARTES Menestra de verduras Salmn a la naranja (retirar lquido residual) Pan y yogurt

Vichyssoise de puerros Montadito de atn con pimientos Fruta*

MIRCOLES Ensalada campera Rag de ternera Pan y fruta*

Pur de calabacn Pizza de jamn York y queso Pan y yogurt

JUEVES Ensalada mixta Paella Pan y fruta*

Pur de zanahorias Pechuga de pavo a la plancha con ensalada Pan y yogurt

VIERNES Salmorejo Merluza a la andaluza Pan y yogurt

Ensalada de lechuga Salchichas al vino (sin lquido residual)

con pur de patatas Pan y yogurt

Informacin nutricional media: energa: 1.500 kcal, protenas: 40 g, carbohidratos: 120 g, lpidos: 50 g. * Solo frutas permitidas segn el Listado alimentos permitidos y prohibidos disfagia (reeducacin de la deglucin avanzada).

36

ANEXO IV: Pauta de actuacin en Ceadac. Carlos Gonzlez Alted

Anamnesis + recogida de datos + valoracin clnica y funcional

Disfagia Dieta basal

Moderada-severa

Test de screening Videofluoroscopia Videoendoscopia

Determinar va de alimentacin

SI NO

Test de screening Modificaciones de textura dieta

y consistencia de lquidos Control de entorno y pautas en el comedor Tratamiento de logopedia

Tratamiento de logopedia Reevaluacin

Modificaciones en la textura de la dieta y consistencia lquidas Control entorno Pautas comedor Tratamiento logopedia Reevaluacin

Mnima ligera

NO

ORAL

ndicePresentacinParte I. Aproximacin a la Disfagia1. Aspectos bsicos sobre disfagia en dao cerebral2. Mtodos diagnsticos y valoracin3. Otras vas de alimentacinParte II. La Nutricin en la Disfagia1. Adaptacin de la alimentacin y manejo de lostrastornos de la deglucin en pacientes con daocerebral adquirido2. Diettica aplicada a la disfagia: reeducacin dela deglucin3. Dieta de disfagia (reeducacin de la deglucin)Elaboracin. Recomendaciones nutricionales.Ejemplos de mens semanales.4. Dieta de disfagia (reeducacin de la deglucinavanzada). Ejemplos de mens semanales.BibliografaAnexosANEXO I: Recomendaciones generales.ANEXO II: Objetivos y principios del tratamientorehabilitador.ANEXO III: Ejemplos de mens semanales.Reeducacin de la deglucin.ANEXO IV: Pauta de actuacin en Ceadac.