Guia de Manejo Estados Septicos Ginecologicos Menores

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Tipo de Documento: Area o Proceso que lo Genera: Guía de Atención GINECOOBSTETRICIA Nombre: Código y Versión Paginado ESTADOS SÉPTICOS MENORES GINECOLÓGICOS - 1 - 1. Validación: Nombre Cargo Fecha Firma Elaboró CONSENSO DE GINECOOBSTETRICIA GINECOOBSTETRICIA Revisó SUBGERENTE DE SERVICIOS DE SALUD Aprobó GERENTE 2. Control de la Vigencia del Documento: Tipo de Copia: Controlada ___ No Controlada ___ (Se deben hacer revisiones cada dos años a la fecha de aprobación) Fecha de revisión 1__Junio/24/2012________ Vigente SI__X__ NO____ Fecha de revisión 2__________ Vigente SI____NO____ Fecha de revisión 3__________ Vigente SI____NO____ Fecha de revisión 4__________ Vigente SI____NO____ 3. Control de cambios del Documento: (Cuando el Documento es versión 1 este literal no aplica) Nombre del documento que modifica ESTADOS SÉPTICOS MENORES GINECOLÓGICOS Código y Versión Describa cuales son los puntos que sustancialmente serán modificados Se incluyeron los criterios éticos de la Institución para la elaboración de guías 4. Control de las copias del Documento: Copia Nro. Nombre de Quién Tiene Copia del Documento Cargo Fecha Recibido Firma Original Desarrollo Organizaciona l 1 Líder de Programa Cirugía y Sal de Partos 5. PRESENTACIÓN. Esta guía de manejo va dirigida a médicos ginecoobstetras, médicos generales y personal en formación que brinden atención en salud a

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Estados sépticos ginecológicos menores

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1. Validación:

Nombre Cargo Fecha Firma

Elaboró CONSENSO DE GINECOOBSTETRICIA GINECOOBSTETRICIA

RevisóSUBGERENTE DE

SERVICIOS DE SALUD

Aprobó GERENTE

2. Control de la Vigencia del Documento: Tipo de Copia: Controlada ___ No Controlada ___

(Se deben hacer revisiones cada dos años a la fecha de aprobación)

Fecha de revisión 1__Junio/24/2012________ Vigente SI__X__ NO____ Fecha de revisión 2__________ Vigente SI____NO____

Fecha de revisión 3__________ Vigente SI____NO____ Fecha de revisión 4__________ Vigente SI____NO____

3. Control de cambios del Documento: (Cuando el Documento es versión 1 este literal no aplica)

Nombre del documento que modifica ESTADOS SÉPTICOS MENORES GINECOLÓGICOS

Código y Versión

Describa cuales son los puntos que sustancialmente serán modificados

Se incluyeron los criterios éticos de la Institución para la elaboración de guías

4. Control de las copias del Documento:

Copia Nro. Nombre de Quién Tiene Copia del Documento Cargo Fecha Recibido Firma

OriginalDesarrollo

Organizacional

1Líder de

Programa Cirugía y Sal de Partos

5. PRESENTACIÓN.

Esta guía de manejo va dirigida a médicos ginecoobstetras, médicos generales y personal en formación que brinden atención en salud a pacientes que presenten estados sépticos ginecológicos menores, buscando unificar criterios clínicos en lo referente al manejo de la patología.

La guía ha sido elaborada cumpliendo con los siguientes criterios éticos:

Mínima generación de dolor: La guía cuenta con recomendaciones sobre uso de analgesia

en las pacientes que presentan estados sépticos ginecológicos menores.

Criterio de no invasión: El manejo se realizarán sólo en los casos que se considere

necesario según los parámetros incluidos en esta guía, no se hará ningún manejo que no

esté indicado.

Respeto a la intimidad: Se velará por el respeto a la intimidad del paciente y de su familia en

todas y cada una de las fases del procedimiento.

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GINECOLÓGICOS- 2 -

Participación de la familia en el tratamiento: Se facilitará a los familiares y acudientes el

tomar parte activa en las actividades de compañía, vigilancia, cuidados y manejo

complementario que requiera el paciente.

Información al paciente y su familia: Se comunicará al paciente (si su condición clínica lo

permite), a los familiares y/o acudiente todos los aspectos relacionados con el

procedimiento, evolución, pronóstico, resultados, seguimiento y tratamientos

complementarios si se requiere.

6. Perfil Epidemiológico del Servicio (10 primeras causas).

Los estados sépticos ginecólogicos menores constituyen una causa de consulta en el servicio de

ginecoobstetricia de la Institución.

7. DEFINICION

Los estados sépticos menores en Ginecología y Obstetricia corresponden a infecciones de menor severidad, con una menor morbilidad en términos generales.

OBJETIVOS

- Identificar y establecer las patologías que afectan a las pacientes con cierta grado de frecuencia y pueden llevarlas a desencadenar una enfermedad infecciosa mayor.

- Puntualizar y tener en cuenta los diferentes tratamientos medico quirúrgicos que se derivan de estas patologías.

1. TRACTO GENITAL INFERIOR (TGI): Bartholinitis Skenitis Vulvovaginitis

2. CORIOAMNIONITIS.3. TRACTO URINARIO:

Infección urinaria baja Pielonefritis Bacteriuria asintomática

El ítem vulvovaginitis se trata en el capítulo correspondiente a Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) y el de Corioamnionitis en el Capítulo de Infección Intraamniótica dentro de los protocolos de Alto Riesgo Obstétrico.

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BARTHOLINITIS.

En la mujer adulta la glándula de Bartholin se ubica en el tercio inferior en el aspecto vestibular de los labios menores. El tamaño es de aproximadamente 1 cm y, en condiciones normales, no es palpable ni dolorosa. Tiene un conducto de drenaje entre el tercio posterior y el medio que, al obstruirse puede formar un quiste aséptico ó un absceso del mismo conducto ó de la glándula completa al sobre infectarse.

CLÍNICA:

- Dolor- Hinchazón- Calor- Sistémicos (Fiebre, taquicardia, escalofríos, deshidratación secundaria)

MICROBIOLOGÍA:

La frecuencia exacta con la cual determinados organismos sobre infectan las glándulas de Bartholin, no está definida. La infección poli microbiana y por anaerobios es la regla como es frecuente en los abscesos e infecciones del tracto genital femenino.

En reportes iniciales se encontró una alta Incidencia de cultivos (+) para Neisseria Gonorreae (NG). Posteriormente esta asociación no se encontró de manera tan consistente. Gran porcentaje de mujeres asintomáticas tienen NG (+) pero sólo 1 de 5 desarrolla clínicamente la Bartholinitis.

En más del 90% se encuentran cultivos (+) para anaerobios.

El Estafilococo Dorado se considera causa infrecuente de absceso pero es frecuente aislar Estreptococos.

TRATAMIENTO:

No se conoce tratamiento Antibiótico ideal para la Bartholinitis de etiología no definida (sin cultivo). Consideramos que el tratamiento siempre debe ser quirúrgico (Marsupialización)

GUÍA DE MANEJO:

1. Hospitalizar la paciente y solicitar sala de cirugía para procedimiento séptico de manera ambulatoria.

2. Canalizar vena e iniciar reposición hídrica con cristaloides.3. Antibioticoterapia:

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GINECOLÓGICOS- 4 -

- Prostafilina 1 gr I.V cada 6 horas durante hospitalización luego continuar con Dicloxacilina régimen oral 500 mg cada 6 horas hasta completar 7 a 10 días más Doxiciclina régimen oral100 mg cada 12 horas por 7 a 10 días .

- Clindamicina 1.2 gr I.V cada 12 horas durante la hospitalización y completar tratamiento con régimen oral 300 mg cada 6 horas 7 a 10 días más Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7 a 10 días.

4. Marsupialización

SKENITIS

Las glándulas de Skene tienen la misma función de lubricación, pero su localización es parauretral, bilateralmente y su drenaje se da a la uretra. La disuria es el síntoma cardinal y eventualmente se puede dar la expresión de pus, que puede confundirse con uretritis. El gonococo puede tener también alguna función en la patogenia de la infección.

La Terapia se aplica de manera empírica análogamente a la Bartholinitis.

INFECCION DE VIAS URINARIAS (IVU).

1. DEFINICION

Cultivo positivo por la presencia de al menos 10 a la quinta potencia de un germen específico asociado a diferentes presentaciones clínicas, de acuerdo al compromiso del tracto urinario bajo (Vejiga y Uretra) ó alto (Uréteres, pelvis renal y Riñón).

La infección urinaria puede ser “de Novo” ó puede ser recurrente. La recurrencia se refiere por una parte a la recaída ó “relapso” cuando se observa nueva bacteriuria producida por el mismo microorganismo dentro de las dos primeras semanas de completado el tratamiento antibiótico y por otra, la reinfección se refiere a la nueva infección por el mismo germen ó por otro luego de documentada la remisión al completar el primer tratamiento.

El término infección urinaria crónica no es adecuado y debe hacer relación a las recaídas y persistencia del microorganismo ó a las reinfecciones si se han documentado. Obligan a descartar mecanismos obstructivos y anatómicos diversos.

La uretritis y cistitis se refieren a la sintomatología dada por disuria y polaquiuria, ocasionales urgencia y dolor suprapúbico. La uretritis puede ser ocasionada con frecuencia por gérmenes del tracto genital femenino causantes de Enfermedades de Transmisión Sexual.

La Pielonefritis aguda es un cuadro clínico dado por dolor abdominal y ó lumbar y acompañado de sintomatología sistémica importante y ocasionalmente por la sintomatología de la infección de vías bajas.

La Pielonefritis crónica es un término no aceptado en su acepción por todo el mundo puesto que implica la presencia de anormalidades anatómicas renales secundarias a infecciones y dado que es muy difícil definir cuáles lesiones son secundarias exclusivamente a infección y no por otras causas.

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Los abscesos intra o peri renales son una complicación por vecindad ó por diseminación hematógena de un foco de Pielonefritis.

PATOGENESIS

FACTORES ANATOMICOS QUE FAVORECEN LA COLONIZACION BACTERIANA DEL TRACTO URINARIO EN LA MUJER:

Uretra más cortaContaminación frecuente por la vecindad con el recto y vagina.c. Movilización bacteriana durante el coito por masaje sobre la uretra

FACTORES FISIOLOGICOS QUE FAVORECEN LA COLONIZACION:

a. Secreción urinaria de estrógenos.Aumento del pH secundario en fase secretora del ciclo

VÍAS DE INFECCIÓN:

1. Vía ascendente: Infección del tracto urinario después de la colonización de la uretra y ascenso de las bacterias. Secundaria al masaje uretral, a la cateterización uretral, uso de diafragmas y otros métodos de barrera incluidos los espermicidas que incrementan la colonización de los uro patógenos.

El hecho que la IVU sea más frecuente en mujeres que en hombres apoya más la importancia de esta vía en su Patogénesis. Ya colonizada la vejiga la vía ascendente es también el mecanismo principal particularmente cuando existe reflujo vésico ureteral.

2. Vía Hematógena: Se ha demostrado la infección renal luego de inoculación intravenosa de algunos microorganismos, principalmente Cocos Gram. (+). No obstante en humanos para bacterias Gram. (-) se ha observado con mucha menos frecuencia este mecanismo.

3. Vía Linfática: Este mecanismo se ha sugerido con base en las comunicaciones linfáticas entre uréteres y riñón é hipotéticamente la posibilidad de aumento del flujo linfático hacia el riñón con el aumento de la Presión intravesical. Su importancia es dudosa.

FACTOR DE INTERACCION HUESPED-PARASITO

a. PARASITO Existencia de cepas de E. Coli fecales con mayor virulencia:a. Mayor capacidad de adhesividad

Resistencia antibióticac. Mayor cantidad de anfígeno kPresencia de aerobactinaProducción de hemolisinas

B. HUESPED El huésped posee diferentes mecanismos de defensa para evitar la colonización en el tracto urinario normal (capacidad solo disminuida en la uretra):

a. Capacidad de concentración de urea y de disminución de pH

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b. Producción de proteína de tamm-horsfall (producida por las células del asa ascendente de Henle y con capacidad para adherirse a algunos subtipos de E Coli)c. Mecanismo de vaciado intrínseco vesical

2. EPIDEMIOLOGIA

1. Microorganismos.

Más del 95% de las IVU son producidas por un agente único. Es diferente la flora de los pacientes con un episodio inicial en comparación con los pacientes que tienen infecciones recurrentes. El E. Coli es el agente causal más frecuente de la infección aguda. En pacientes con malformaciones congénitas anatómicas, reflujo vésico ureteral, obstrucción, fístulas aumenta la I de infecciones por Proteus, Pseudomona, Klebsiella, Enterococos y Estafilococos. La distribución anterior se correlaciona de manera similar en el paciente ambulatorio y en el paciente hospitalizado, siendo el E.Coli el principal germen causal de las infecciones extra hospitalarias.

Los anaerobios son raros. Los hongos (principalmente Candida Albicans) se encuentran como causantes en el marcos de pacientes inmuno suprimidos y pacientes con catéteres permanentes.

Bacterias comensales e infectantes del tracto genital como Gardnerella Vaginalis, Mycoplasma Hominis y Ureaplasma Urealyticum se han aislado pero su rol como infectantes es discutido.

2. Distribución por edades.

De baja prevalencia para ambos sexos durante la infancia. Aumenta para las mujeres desde la preadolescencia. Se cree que entre el 10 al 20% de las mujeres experimentan una IVU durante algún momento de la vida. Durante la edad reproductiva la prevalencia puede llegar al 3% y aumentar por cada década de la vida y en la condición gestante según muchos autores.

Durante la vejez, se considera que hasta el 20% de las mujeres sobre los 65 años tienen bacteriuria, posiblemente debido al prolapso genital, alteraciones en la continencia fecal y aseo perineal. No parece haber cambios en la epidemiología.

3. CUADRO CLINICO

IVU BAJA

Disuria (Clásicamente de inicio de micción en la uretritis y de final de micción en la cistitis) Polaquiuria Ocasional urgencia Dolor supra púbico Ocasional hematuria Son raras las manifestaciones sistémicas

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IVU ALTA.

Dolor abdominal y ó lumbar Fiebre y ó escalofríos Síntomas urinarios bajos que pueden preceder la aparición de los otros síntomas citados

4. DIAGNOSTICO

1. PRESUNTIVO (PARCIAL DE ORINA)

El examen microscópico del Parcial de Orina es el primer examen de laboratorio para el diagnóstico de IVU. Luego de la centrifugación por 5 minutos a 2000 rpm se examina el sedimento con lentes de alto poder: La recolección se debe hacer luego de aseo muy exhaustivo e idealmente con el uso de sonda vesical cuando se sospecha que el aseo no ha sido el apropiado. El tercer método clásicamente aceptado para la recolección es la aspiración supra púbica, casi nunca utilizada en el adulto.

La técnica apropiada se debe explicar a la paciente: Lavado de manos. Limpieza o protección de la taza con papel. Lavado de la vulva con gasas con solución antiséptica al menos 5 veces adelante hacia atrás y posterior lavado con más gasas y agua estéril. Separación de los labios y micción espontánea desechando la primera parte y colocando el recipiente estéril hacia la mitad de la micción sin que este toque los genitales. Se debe procesar inmediatamente ó refrigerar a 4ºC si se va a retrasar el procesamiento de la muestra.

- Lecocituria: Presencia entre 5 y 10 leucos por campo de alto poder.- Piuria: Presencia de más de 10 leucos por mm cúbico de orina (Se considera

altamente Específico para IVU sintomática: 95%)- Hematuria: Debe hacer descartar otros problemas asociados ó del diagnóstico

diferencial como cálculos, tumor, vasculitis, glomerulonefritis y TBC)- Cristales de células blancas: Su presencia es muy sugestiva de Pielonefritis cuando

se encuentra en el marco de la IVU. En caso contrario puede indicar Enfermedad Renal Crónica.

- Proteinuria: La proteinuria leve y siempre menor de 2 gr en 24 horas se puede encontrar con frecuencia. Valores mayores hacen pensar en enfermedad glomerular.

- Tinción de Gram. ó Azul de Metileno: La presencia de al menos 1 bacteria por cada campo de inmersión en aceite en una muestra bien recogida, con aseo previo, no centrifugada, tiene una gran correlación con cultivos positivos. La ausencia de bacterias en varios campos se relaciona con recuentos menores de 10 a la cuarta potencia por ml de orina.

2. DE CERTEZA (CULTIVO)

Es importante tener en cuenta que a pesar de la definición clásica de IVU con base en el cultivo, diferentes estudios han demostrado IVU y Bacteriuria asintomática con recuentos menores de 10 a la quinta potencia en casi una tercera parte de los pacientes, lo que algunos han denominado: Infección de Vías Urinarias con bajo recuento de Bacterias.

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La presencia de este número bacteriano en paciente con clínica sugestiva da una certeza de más del 95%, por lo que el diagnóstico se confirma con sólo una muestra.

3. SITIO DE LA INFECCION.

La certeza sobre el sitio de infección (Riñón versus tracto bajo) lo dan métodos invasivos como la punción renal y cateterización ureteral que no se utilizan en la práctica. Existen otros métodos no invasivos de Anticuerpos contra gérmenes y de determinación de enzimas como Glucoronidasa, Lactato Deshidrogenasa, Fosfatasa Alcalina, Catalasas, Transaminasas, para la infección alta los cuales en términos generales, tienen baja Sensibilidad y Especificidad.

Otros métodos imagenológicos como la Ecografía para observar el parénquima renal, posibles lesiones anatómicas, más frecuentes en pacientes con Historia de infecciones de vías urinarias altas anteriores, en general tiene Sensibilidad baja. La Radiografía simple puede ser útil para descartar obstrucción y ó dilatación secundaria a cálculos radiolúcidos.

5. TRATRAMIENTO

PACIENTE NO EMBARAZADA

La paciente sintomática debe recibir tratamiento sólo después de documentar en una muestra el germen patógeno y su sensibilidad por antibiograma, excepto cuando el compromiso sistémico es importante y obliga a hospitalizar e iniciar tratamiento empírico hasta documentar el patógeno.

La ASB sólo se trata después de documentar el cultivo y la sensibilidad del germen en al menos una muestra aunque muchos autores defienden que el diagnóstico estricto sea en al menos 2 muestras lo cual no es fácil en nuestro medio y el Riesgo / Beneficio se inclina a favor del tratamiento.

La Bacteriuria asintomática tiene como indicación absoluta de tratamiento la mujer embarazada.

En la Bacteriuria asintomática de la paciente anciana la indicación del tratamiento la da el caso individual. Si se sospecha que la infección puede empeorar el curso y morbilidad de condiciones renales y extra renales (enfermedades crónicas debilitantes) se considera el tratamiento siempre teniendo en cuenta la toxicidad antibiótica. En las pacientes ancianas sin enfermedades crónicas quienes cursan con recaídas y ó preinfecciones de manera asintomática no se considera indispensable el tratamiento. Es racional el manejo de suplencia hormonal para la restitución fisiológica de los epitelios urogenitales lo que ha mostrado disminución de la Prev en este grupo de edad.La paciente con sintomatología de IVU baja y recuento de Bacterias bajo (IVU de recuento bacteriano bajo) se debe tratar de acuerdo a los hallazgos del sedimento urinario así: Si se documento Piura, en un porcentaje más importante se trata de verdaderas Infecciones urinarias y se debe dar el tratamiento formal ó el curso corto alternativamente.

La mujer sexualmente activa con Síndrome de Frecuencia, Urgencia y Disuria presente por primera vez se puede tratar también con base en los hallazgos del sedimento urinario sin que sea indispensable el cultivo. Si se documenta piuria se trata de una IVU en un alto porcentaje y debe recibir tratamiento corto ó convencional. Si no hay respuesta se debe tomar cultivo y tratar si se documenta IVU, de lo contrario dar tratamiento orientado a Uretritis Gonocóccica ó no Gonocóccica.

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PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

TERAPIA NO ESPECIFICA

HIDRATACION.

Se ha utilizado clásicamente en el tratamiento general con base en diferentes bases teóricas:

a. Capacidad de dilución de la orina y de las bacterias de la orina, aumentando el vaciamiento vesical y por ende la evacuación de los gérmenes.

b. Se ha documentado aumento de la bacteriuria durante el dia cuando aumenta la frecuencia urinaria y reducción por la noche cuando disminuye.c La Hipertonicidad Medular renal tiende a inhibir la migración de leucocitos y la concentración de amonio puede inactivar el Complemento.

A pesar de lo anterior no hay evidencia clínica de estos argumentos teóricos por lo que no constituye una recomendación absoluta en el tratamiento.

PH URINARIO

La Concentración de Urea y mayor Osmolaridad han mostrado actividad antibacteriana y están presentes a más bajo pH.Existen diferentes métodos para acidificar la orina. La modificación de la dieta tiene como objeto eliminar agentes que la alcalinicen (leche, jugos de frutas y bicarbonato). El uso de Metenamina (considerado un antiséptico urinario), ácido ascórbico (tiene como contraparte que puede precipitar uratos y formar cálculos de urato. También el aumento de la concentración de Oxalato, que es metabolito del ácido ascórbico puede llevar a la formación de cálculos de Oxalato) y otros ácidos orgánicos se han utilizado para la acidificación.

Se recomienda la toma de Vitamina C (ácido ascórbico) en Régimen Oral 100 mg dos veces al día durante el tiempo que dure el tratamiento antibiótico. Alternativamente se puede utilizar Mandelato de Metenamina (Mandelamine) en Régimen Oral 500 mg cada 6 horas (2 gr día) durante el tiempo que dure el tratamiento.

ANALGESICOS.

Su uso es recomendado sólo en pacientes muy sintomáticos, Relajantes del músculo liso como el Flavoxato y antiespasmódicos como el Bromuro de Hioscina. Su efectividad es limitada.Generalmente el dolor cede rápidamente al instaurar el tratamiento antibiótico.

TERAPIA ANTIBIOTICA

Actualmente las posibilidades son muy amplias y mucha igualmente satisfactorias en términos de efectividad antibiótica. Dados 2 agentes se debe elegir por el menos costoso y el menos tóxico. No existe evidencia sobre la mayor efectividad de los bactericidas por encima de los bacteriostáticos en la IVU.

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GINECOLÓGICOS- 10 -

No existe una verdadera relación entre las Concentraciones Inhibitorias Mínimas (CIM) séricas de los Antibióticos y la disminución de la bacteriuria.

La mayoría de los antibióticos comunes utilizados en la práctica en los regímenes orales no alcanzan las CIM para los patógenos urinarios. Por ende, la desaparición de la bacteriuria depende en gran manera de la Concentración urinaria de los Antibióticos.

En pacientes con falla renal se debe evitar los antibióticos que no pueden ser concentrados en la orina (Metabolismo renal) por la mayor posibilidad de fracaso terapéutico (Aminoglicósidos). Las cefalosporinas y penicilinas alcanzan adecuadas Concentraciones urinarias a pesar de la falla renal por lo que se constituyen en primera elección en estos casos.

Se sigue considerando en nuestro medio de primera elección la ampicilina y amoxicilina dada la respuesta clínica apropiada a diferencia de lo reportado por la literatura en USA con cepas de E.Coli resistentes hasta en 25-30%

Existen 4 patrones de respuesta al tratamiento antibiótico de la IVU:

- Cura: Urocultivo negativo luego de 1-2 semanas de completado el tratamiento.- Persistencia: Definido como la persistencia de bacteriuria significativa ó persistencia del

germen infectante después de 48 horas de tratamiento.- Recaída: Presencia del organismo causante luego de 1-2 semanas de completado el

tratamiento.- Reinfección: Nueva infección por otro organismo ó por otro diferente luego de documentar la

esterilización inicial de la orina.

MANEJO DE LA INFECCION DE VIAS URINARIAS BAJA

1. Manejo ambulatorio.2. Antibióticosa. Mono dosis: Tratamiento apropiado para la infección limitada a la vejiga con efectividad según los

agentes antibióticos que va entre el 70 y el 100%. No se debe dar en pacientes con factores de reinfección conocidos (malformaciones anatómicas documentadas, antecedente de múltiples infecciones en la infancia, no-respuesta a los tratamientos de curso corto)

Ampicilina 3 gr por vía oral en una sola toma.

Trimetropin-Sulfametoxazol 840 mg vía oral en una sola toma.

Norfloxacina 800 mg vía oral en una sola toma.

b. Esquema de 3 días de tratamiento.Tratamiento durante 3 días a las dosis convencionales de cada antibiótico. Elección del antibiótico igualmente de acuerdo a la Sensibilidad, Costo y Toxicidad del mismo.

c. Esquema de tratamiento convencional.Tratamiento durante 7 a 10 días a las dosis convencionales de cada antibiótico.

d. Nuevo Parcial de Orina y Urocultivo si no existe mejoría sintomática ó hay recaída.

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MANEJO DE LA INFECCION DE VIAS URINARIAS ALTA.

1. Hospitalizar la paciente.2. Manejo de líquidos, rehidratación con cristaloides. Calcular requerimientos diarios con base

en estado de hidratación más tolerancia o no de la vía oral.3. Acidificación del pH (Ver recomendaciones arriba: AC Ascórbico y Metenamina)4. Cuantificación de líquidos y Balance estricto cada 6 horas(Diuresis espontánea), Hoja de

signos y curva térmica.5. Manejo analgésico si la paciente es muy sintomática. AINES a las dosis farmacológicas

habituales.6. Manejo antipirético en paciente febril, con Acetaminofén 1 gr cada 6 horas si tolera vía oral ó

Dipirona 2 gr I.V. Medios físicos.7. Solicitar pruebas de función renal, Cuadro Hemático y proteínas de la fase aguda (VSG y

PCR). Electrolitos si se documenta deshidratación. Solicitar Hemocultivos seriados en las pacientes cuya sintomatología hace sospechar bacteremia por Gram. Negativos .Otras pruebas según las condiciones de cada paciente, grupo de mayor edad ó enfermedades concurrentes.

8. Parcial de Orina y Urocultivo con las recomendaciones habituales. Gram. de orina para inicio de la terapia empíricamente.

9. Manejo Antibiótico enteral si la paciente tolera la vía oral. Iniciar Ampicilina, Amoxicilina si se observan bacilos Gram.(-) ó estreptococos. Si se observa Estafilococo, iniciar Cefalexina ó Cefradina.

10. Si existe persistencia sintomática ó de la bacteriuria cambiar de esquema antibiótico, idealmente racionalizando el tratamiento con los resultados parciales del Urocultivo e Interconsultar al Comité de Infecciones para manejo conjunto.

11. Manejo Antibiótico parenteral en paciente cuya sintomatología hace sospechar en Bacteremia ó Sepsis, con antibióticos de amplio espectro (que cubra todos los patógenos potenciales adquiridos en comunidad):

Gentamicina 3-5 gr / kg/ día en una sola dosis Intramuscular. Ampicilina más Sulbactam 3 gr I.V cada 6 horas. Aztreonam 3 a 6 gr I.V día en 3 dosis. Ciprofloxacina 200 mg I. V. cada 12 horas.

12. Tratamiento de la Infección hospitalaria de acuerdo al caso individual y patologías asociadas, con los hallazgos de Uroanálisis y Urocultivo, en conjunto con el Comité de Infecciones.

13. Cambio a la vía oral cuando sea tolerada por el paciente.14. Salida cuando las condiciones del paciente sean estables, después del tercer día de

tratamiento parenteral.

MA NEJO DE LA PACIENTE CON SINDROME DE FRECUENCIA, URGENCIA Y DISURIA

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1. Documentar Piura en el Uroanálisis.

2. Manejo ambulatorio.

3. Manejo de curso corto en caso de primer episodio.

SI NO HAY RESPUESTA CLINICA ADECUADA

1. Descartar IVU por Cultivo.

2. Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7 a 10 días si se descartó IVU.

PACIENTE EMBARAZADA

Se deben seguir las recomendaciones y guía de manejo anteriores en términos generales. Se deben considerar algunas recomendaciones especiales:

No se utiliza ciclo corto para la IVU baja. Se debe continuar la Profilaxis con antisépticos urinarios ó antibióticos en dosis convencional una

sola vez al día el resto del embarazo en caso de reinfección. Se debe Hospitalizar toda paciente en quien exista la duda de IVU alta. Siempre se debe instituir el tratamiento parenteral pronto en la paciente Hospitalizada (IVU alta) En general, no se deben utilizar para el tratamiento de l episodio inicial Antisépticos urinarios

(Nitrofurantoina) para no disminuir su Sensibilidad dado que es droga de elección para posterior Profilaxis.

Siempre se debe tratar la paciente con Bacteriuria asintomática (Ver adelante ASB en mujer embarazada.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (ASB)

El término está reservado para los pacientes que tienen un recuento mayor de bacterias a las que eventualmente se pueden observar por contaminación uretral. Se define como la documentación por Urocultivo de al menos 10 a la quinta potencia por mililitro de orina en una muestra de una bacteria específica en ausencia de sintomatología de infección del tracto urinario. Hay quienes consideran que lo anterior se debe corroborar en 2 muestras diferentes de orina. Otros autores denominan esto como bacteriuria significativa y los recuentos menores como bacteriuria no significativa.

Esta entidad cobra principal importancia en la paciente embarazada por las implicaciones y efectos sobre la morbimortalidad materno-perinatal y dado que, históricamente se ha considerado que el embarazo es una condición que favorece la colonización bacteriana del tracto urinario.

BACTERIURIA ASINTOMATICA EN LA MUJER EMBARAZADA

Diferentes autores consideran que durante el embarazo es más frecuente la infección asintomática, lo cual no es consistente en la literatura. Otros trabajos sugieren que la Incidencia (I) de ASB es igual en

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la mujer gestante que en la no-gestante. En términos generales se considera que la I en adolescentes en USA es del 4% y que aumenta 1% por cada década de la vida.

Existen diferentes factores hipotéticos clásicos y demostrados para la mayor incidencia de la asb durante el embarazo

1. CAMBIOS FISIOLOGICOS.(EFECTO PROGESTAGENO)

- Disminución del tono uretral muscular- Disminución del tono vesical y mayor reflujo ureteral secundario- Disminución de la peristalsis en el aparato urinario.- Formación de medio hipertónico en la medula renal con disminución de la migración

leucocitaria y fagocitosis secundarios- Aumento del pH y sobre crecimiento bacteriano favorecido en medio alcalino- Aumento de la glicosuria favoreciendo sobre crecimiento bacteriano- Aumento de la excreción urinaria de estrógenos favoreciendo la adhesividad del E.

Coli

2. CAMBIOS ANATOMICOS.

- Aumento del volumen uterino favoreciendo la compresión ureteral y vesical.- Dilatación del uréter proximal y de la pelvis renal- Aumento de la capacidad vesical

Pero existen otros factores independientes de la condición gestante que parecen igualar el riesgo en las mujeres no embarazadas, algunos inherentes a la anatomía femenina como son la uretra más corta, la contaminación frecuente con recto y vagina por vecindad y la migración bacteriana hacia la uretra durante el coito; otros dependientes de la susceptibilidad del huésped como son las anormalidades funcionales y anatómicas del tracto, las enfermedades relacionadas con inmunosupresión por su mecanismo ó por su tratamiento que favorecen las infecciones, los epitelios suprimidos del efecto estrogénico que pueden descubrir receptores subepiteliales para E.Coli en el uroepitelio y la atracción intrínseca que tienen los tejidos del tracto urinario y de la vagina para el E.Coli, como se ha deducido de varios estudios. Otro factor independiente de la gestación es la patogenicidad del germen (Capacidad de adherencia o filias, antígenos antifagocíticos, resistencia antimicrobiana)

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO RELACIONADAS CON ASB.

1. ASB Y PIELONEFRITIS.

A pesar de que no se sabe con certeza si la I de ASB durante el embarazo es realmente mayor, si está definido que la ASB (que ende no recibe tratamiento al pasar inadvertida clínicamente) tiene una progresión mayor a Pielonefritis.

Se ha documentado por estudios experimentales invasivos de pacientes con ASB, mediante cateterización ureteral y Biopsia Renal compromiso anatómico renal en gran número de pacientes con ASB.

La Pielonefritis cursa con una I mayor de prematurez, que puede llegar hasta el 50%. Aparentemente las citoquinas (Factor de Necrosis Tumoral e Interleucina 2) producidas por

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las bacterias Gram. (-) pueden generar la producción de Prostaglandinas y subsecuente maduración cervical y actividad uterina.

2. ASB E HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO.

Algunos investigadores han determinado esta posible asociación la cual no se ha podido demostrar con certeza.

3. ASB Y ENFERMEDAD RENAL CRONICA.

En diferentes trabajos se ha encontrado una I mayor de Pielonefritis crónica hasta 12 años postparto de pacientes embarazadas que cursaron con ASB. Diferentes autores han recomendado el seguimiento postparto y estudio de las pacientes que cursaron con ASB .

4. ASB Y BAJO PESO AL NACER.

A pesar de que la asociación entre Pielonefritis y prematurez es clara, la anterior ha sido motivo de controversia y múltiples estudios metacéntricos. En la literatura de décadas anteriores son múltiples los trabajos que muestran disminución de los productos menores de 2.500 gramos en madres con ASB que recibieron tratamiento.

Actualmente y con base en diferentes Meta análisis como los de Romero y Meiss existe consenso sobre la indicación de tratar la ASB para disminuir el riesgo de Ruptura Prematura de Membranas y el de Prematurez.

OTRAS CONDICIONES Y ASB.

Múltiples condiciones se han asociado a la aparición de Bacteriuria durante el embarazo sin que esto esté comprobado. Algunos estudios han sugerido una prevalencia mayor de Infección urinaria en mujeres negras con Anemia de células falciformes, igualmente en mujeres con Diabetes e Hipertensión crónica y cualquier condición que produzca enfermedad renal intersticial. Se ha observado una mayor I de ASB en mujeres embarazadas con nivel socioeconómico bajo.

SCREENING DE LA ASB.

Con base en la disminución de la I de Pielonefritis al tratar la ASB, se justifica el screening así:

1. Paciente embarazada sin otros factores de riesgo (malformaciones anatómicas ó enfermedades médicas) se realiza el screening con Parcial de Orina en la consulta prenatal en cada trimestre.

2. Paciente embarazada con factores de riesgo adicionales se considera ideal el Uroanálisis y Urocultivo mensual. Si esto no es posible por los costos que genera, considerar en el control prenatal ó de Alto Riesgo el Parcial de Orina mensual y el Urocultivo trimestral. Se debe solicitar Urocultivo inmediatamente cuando el Parcial de Orina sugiera la sobreinfección bacteriana (Diagnóstico presuntivo).

El Parcial de Orina se debe tomar siempre luego de aseo genital exhaustivo y mediante cateterización con sonda.

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GUIA DE TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA ASINTOMATICA EN PACIENTE EMBARAZADA.

Algunos autores de otras disciplinas han cuestionado la absoluta indicación de tratar el paciente con ASB en ausencia de obstrucción del tracto urinario. El embarazo por las razones evidentes sobre Riesgo / beneficio es indicación absoluta de tratamiento.Se debe manejar como se protocoliza en el ítem de Infección urinaria, el pH y la sintomatología si es necesario. El tratamiento no se considera en términos generales de urgencia y debe ser ambulatorio y nunca antes de obtener la sensibilidad del Antibiograma.

Determinación del germen y sensibilidad por Cultivo y Antibiograma.

Curso convencional de Antibióticos por 7 a 10 días. Antibiótico según la sensibilidad del germen considerando de primera elección por costo y por estar incluidas en la Categoría B de las drogas durante el embarazo la ampicilina, Nitrofurantoina y cefalosporinas de primera generación. Se debe ajustar la dosis en 2º y 3er trimestre de embarazo.

Confirmar remisión con Parcial de Orina y Urocultivo durante los primeros 15 días, si persiste la infección se considera recaída y se continuará el tratamiento antibiótico por 15 días. Si se observa nueva recaída se debe iniciar el estudio correspondiente para descartar la malformación del aparato urinario Si se confirma la remisión se debe continuar el control con Urocultivo mensual ó Parcial de Orina y Urocultivo cuando el Parcial de Orina sugiera infección.

La reinfección (Nuevo cultivo positivo luego de documentar remisión del primer episodio) requiere nuevo tratamiento convencional. Se debe solicitar estudio inicial para descartar malformaciones como en la Infección de Vías Urinarias recidivante y se debe continuar profilaxis antibiótica con Régimen Oral de mono dosis de antiséptico urinario (Nitrofurantoina 100 mg al día) ó Ampicilina 1 gr día ó cualquier Cefalosporina de 1ra generación 500 mg a 1 gr al día luego de haber demostrado la remisión de la infección.

Luego de desembarazar la paciente se debe estudiar por Urología para descartar malformaciones del aparato urinario.

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