Guía de abordaje y seguimiento

Coordinación científica EPS SURA / Julio de 2015

Los conceptos y recomendaciones establecidos en estas fichas pretenden orientar la gestión y el manejo de los pacientes con diabetes gestacional y algunas de sus comorbilidades y complicaciones, sin embargo, todo paciente deberá tener un manejo individualizado de acuerdo con sus condiciones particulares.

Para la elaboración de esta ficha se consultaron fuentes bibliográficas confiables, con el objetivo de proveer información completa y generalmente acorde con los estándares aceptados en el momento de la edición. Dada la continua evolución de las tendencias médicas y normativas, en cualquier momento pueden surgir cambios sobre opciones de diagnóstico, tratamiento y farmacoterapia.

Se sugiere al personal de salud que utilice estas fichas y complemente la información con los anexos bibliográficos y otros documentos digitales facilitados. Igualmente, recomendamos estar atentos a los cambios que se presenten en el tema en cuestión.

Diabetes gestacional

EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.

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Diabetes en el embarazo

Los malos hábitos alimentarios, el alto consumo de carbohidratos en la dieta y la inactividad física son responsables del aumento en la prevalencia de obesidad y trastornos del metabolismo de carbohidratos, los cuales, a su vez, inciden en el incremento en la prevalencia de diabetes gestacional, que se presenta en aproximadamente 7 de cada 100 embarazos.

a. Principales factores de riesgo:

• IMC > o = a 25 al ingreso.

• Antecedentes personales de Diabetes Mellitus gestacional.

• Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado .

• Feto con un peso > de 4000 gr.

• Antecedente de mortinato.

• Hipertensión arterial crónica.

• Presencia de prediabetes: Glicemia en ayunas 100 – 125mg/dl o glicemia de 140 – 199 mg/dl a dos horas de prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con carga de 75 g (OMS).

b. Otros factores de riesgo:

• Síndrome de ovario poliquístico.

• Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl.

• Antecedentes de malformaciones congénitas.

• HDL < 35 mg/dl.

• Triglicéridos > 250 mg/dl.

• Excesivo aumento de peso en el II y III trimestre.

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Pruebas para detección de diabetes a realizar a toda gestante en EPS SURA:

• Glicemia an ayunas (8 horas): gestante en el primer trimestre sólo si hay factores de riesgo.

• Prueba de tolerancia a la glucosa (PTOG) con carga de 75 gr: a las 24 – 28 semanas de gestación en mujeres sin diagnóstico previo de diabetes. Debe ser realizada en la mañana con ayuno nocturno de al menos ocho horas.

Se hace diagnóstico de DMG cuando la PTOG presenta los siguientes valores:

• Ayunas > 92 mg/dl. • 1 h > 180 mg/dl. • 2 h > 153 mg/dl.

Profesionales que intervienen en el manejo de la paciente diabética pre-gestacional / diabética gestacional y responsabilidades:

IPS Básica

• Médico de control prenatal: realiza el ingreso al programa, ordena ayudas dx según factores de riesgo o semanas de gestación según protocolos, sospecha o confirma dx de diabetes gestacional, prescribe kit de glucometrías, remite a obstetra de IPS básica, remite a nutricionista de IPS básica, educa.

• Obstetra de IPS básica: realiza controles prenatales, diligencia CTC para kit de glucometrías si aplica, inicia plan de manejo y controles periódicos, ordena ayudas diagnósticas complementarias para vigilar salud y crecimiento fetal, evalúa cifras de glicemia (automonitoreo) en controles, define remisión a riesgo inminente según evolución de metas y enfoque de riesgo, educa, articula plan de manejo con nutrición y otros profesionales si aplica.

• Nutricionista IPS básica: realiza controles periódicos, define metas de ganancia de peso y evalúa cumplimiento de metas, educa sobre nutrición y conteo de carbohidratos, realiza ajustes al plan de manejo nutricional, articula plan de manejo con obstetra o médico de IPS básica u otros profesionales si aplica.

Salud en Casa

(Para las regiones donde aplica el seguimiento por Salud en Casa para este grupo)

• Nutricionista Salud en Casa: define plan de manejo nutricional de la usuaria, define metas de ganancia de peso según evaluación individual, hace seguimiento durante estancia en Salud en Casa, educa.

• Auxiliar de enfermera de Salud en Casa: brinda educación sobre manejo de glucómetro, toma de glicemias, horarios y otra educación pertinente, vigila signos vitales maternos y fetales.

• Médico de Salud en Casa: realiza ingreso médico y controles según perioicidad definida o riesgo detectado, vigila estado materno-fetal en cada visita y reevalúa riesgo en cada visita, define ayudas dx complementarias, educa.

Diabetes pre-gestacional

Es la diabetes diagnosticada en una paciente previo a embarazarse. En la diabetes pre-gestacional existe mayor riesgo de presentar complicaciones como preeclampsia-eclampsia, abortos, malformaciones congénitas, RCIU, prematurez, enfermedad de membrana hialina, mortalidad perinatal y alteraciones metabólicas del recién nacido.

Seguimiento de la gestante con diabetes pregestacional

La frecuencia de los controles prenatales se debe individualizar en cada paciente teniendo en cuenta el enfoque de riesgo. En general se recomienda realizar controles prenatales cada 15 días hasta la semana 28 y luego semanalmente hasta la terminación del embarazo. En cada control se debe vigilar:

• Presión arterial. • Movimientos fetales si aplica.

• Ganancia de Peso-IMC. • Fondo de ojo.

• Altura uterina-crecimiento fetal.

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Intervenciones:

Durante la gestación:

• Manejo nutricional: frecuencia de los controles individualizada según cumplimiento de metas. Frecuencia mínima de seguimiento por nutrición: mensual una vez se logra control glicémico.

• Control obstétrico. Frecuencia de los controles individualizada según riesgo detectado, en general se recomienda realizar controles prenatales cada 15 días hasta la semana 28 y luego semanalmente hasta la terminación del embarazo.

• Educación.

• Autocontrol-kit de glucometría.

• Actividad física si está indicada.

• Otras: tratamiento farmacológico.

Objetivos

Objetivos obstétricos:

• Disminuir la morbilidad materna asociada a la diabetes. • Control metabólico.

• Obtener un RN sano y sin complicaciones a largo plazo. • Ganancia de peso según meta individual.

Objetivos metabólicos:

• Glicemia en ayunas <95 mg/dl. • Hemoglobina A1c <6,5%.

• Glicemia postprandial ( 1hora post-ingesta) <140mg/dl.

Ayudas diagnósticas de seguimiento:

• Hemoglobina A1c trimestral .

• Creatinina al inicio.

• Parcial de orina al inicio y mensualmente.

• Proteinuria en orina de 24 horas al ingreso o en seguimientos posteriores si en el parcial de orina se reporta proteinuria. En caso contrario realizar micro-albuminuria.

• Valoración por oftalmólogo si no se ha realizado en el último año.

• Ecografía de tamizaje genético entre las 11 y 14 semanas de gestación.

• Ecografía de detalle entre las 18 y 24 semanas.

• Ecografía gestacional: para control de peso fetal cada tres semanas a partir de la semana 28.

• Estudio de bienestar fetal desde semana 28: monitoreo fetal y/o perfil biofísico cada semana o cada dos semanas según control glucémico y patologías fetales y/o maternas concomitantes.

• Otras ayudas diagnósticas y medidas para seguimiento durante la gestación: VIH, serología, vacunación, multivitamínicos.

Otras medidas:

• Iniciar asa 100 mg/día desde las 12 semanas de gestación.

• Iniciar calcio 1200 mg/día desde las 12 semanas de gestación.

En el postparto:

• Control postparto oportuno y con enfoque de riesgo.

• Inicio de método de planificación familiar y controles en el programa.

• Ingreso o controles en programa de RCV.

Diabetes gestacionalLa diabetes gestacional se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo.

En la diabetes gestacional existe mayor riesgo de complicaciones como preeclampsia-eclampsia macrosomía, polihidramnios, prematurez, mortalidad perinatal, enfermedad de membrana hialina y alteraciones metabólicas del recién nacido.

Seguimiento de la gestante con diabetes gestacional

La frecuencia de los controles prenatales se debe individualizar en cada paciente teniendo en cuenta enfoque de riesgo. En general se recomienda que realizar controles prenatales cada 15 días hasta la semana 28 y luego semanalmente hasta la terminación del embarazo. En cada control se debe vigilar:

• Presión arterial. • Altura uterina-crecimiento fetal.

• Ganancia de peso-IMC. • Movimientos fetales si aplica.

Intervenciones durante la gestación:

• Manejo nutricional para control de peso: frecuencia de los controles individualizada según cumplimiento de metas. Frecuencia mínima de seguimiento por nutrición: mensual una vez se logra el control glucémico.

• Control obstétrico. Frecuencia de los controles individualizada según riesgo detectado. En general se recomienda realizar controles prenatales cada 15 días hasta la semana 28 y luego semanalmente hasta la terminación del embarazo.

• Educación.

• Autocontrol-Kit de glucometrías.

• Actividad física si está indicada.

• Otras: tratamiento farmacológico si aplica.

Objetivos obstétricos:

• Evitar o disminuir la aparición de macrosomía fetal.

• Llevar el embarazo a término disminuyendo así la prematurez y la presencia de enfermedad de membrana hialina (EMH).

• Evitar el trauma obstétrico.

• Disminuir las complicaciones metabólicas del recién nacido.

Objetivos metabólicos:

• Glicemia en ayunas <95 mg/dl. • Glicemia postprandial ( 1hora post-ingesta) <140mg/dl.

Ayudas diagnósticas de seguimiento:

• Parcial de orina en pacientes descompensadas para búsqueda de cetonuria.

• Creatinina al ingreso.

• Ecografía gestacional: según evolución para seguimiento al crecimiento fetal.

• Doppler materno según evolución .

• Perfil biofísico según evolución.

• Estudio de bienestar fetal desde semana 32: monitoreo fetal y/o perfil biofísico cada semana o cada dos semanas según control glucémico y patologías fetales y/o maternas concomitantes.

• Otras ayudas diagnósticas y medidas definidas para seguimiento durante la gestación (VIH, serología, etc.).

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Intervención en el postparto:

• Control postparto oportuno y con enfoque de riesgo.

• Evaluación e interpretación de resultados de glucometrías en ayunas tomadas durante el postparto., así:

- Glicemias en ayunas <110mg/del: normal.

- Glicemias en ayunas entre 110 y 125: intolerancia a carbohidratos. En estas pacientes se debe ordenar PTOG a las 6 semanas para reclasificar condición. Se interpreta con valores normales de adulto.

- Glicemias en ayunas > 126: se hace diagnóstico de diabetes mellitus. Se inicia manejo y se remite para ingreso al programa de RCV.

• Inicio de método de planificación familiar y controles en el programa.

• Remitir al programa de RCV si se confirma diagnóstico de diabetes con PTOG realizada en los 6 meses posparto.

Flujograma de acción, regional Antioquia

Ingreso a CPR

¿Es diabéticaprevia?

Sí No

-Tramitar kit de glucometría si aplica.

-Remitir a obstetra IPS Básica (oportunidad 5 días calendario).

-Intervención nutricional (oportunidad no superior a 8 días).

-Obstetra y nutricionista: Definir plan de manejo médico y nutricional individual.

-Educación sobre manejo de glucómetro- autocontroles.

-Seguimiento estricto por dos semanas en IPS básica con controles periódicos según riesgo individual.

¿Tienefactores de riesgo

para DMG?

No

Semana 24-28gestación.

Realizar PTOG75 gr.

Sí

¿Está en1er. trimestre de

gestación?

No

Sí

Glicemiaen ayunas

Valores entre92-125 mg/dl

Valores> 126 mg/dl

Manejo nutricionalControl pesoRealizar PTOG sem. 24

¿Controlmetabólico en las

primeras dos semanas demanejo en IPS

Básica?

No

Remisión Salud en Casapara manejo hasta control.

Alta Salud en Casa.

Sí Controles con obstetra-nutrición IPS Básica.

Controles periódicos segúnriesgo individual y evolución.

Definir remisión Riesgo Inminente si aplica.

Al menos unvalor alterado

Diagnóstico DMG.

5

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Flujograma de accion otras regionales

Referencias:• ADA. Standars of Medical Care in Diabetes – 2011. Diabetes Care V0l 34, Supp 1, Jan 2011.

• Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo ALAD, La Habana, Cuba, noviembre de 2007.

• Guía Clínica EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA, MINISTERIO DE SALUD. Santiago: MINSAL, 2008.

• Obstetricia integral. Siglo XXI DIABETES GESTACIONAL, Juan Manuel Arteaga Díaz. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia, 2009.

• Guías de atención integral en salud Nuevos criterios abordaje, detección y diagnóstico de Diabetes M Gestacional, EPS SURA, 2011.

• http://www.cedip.cl/Guias/Guia2003/capitulo16.swf

Ingreso a CPR

¿Es diabéticaprevia?

Sí No

-Tramitar kit de glucometría si aplica.

-Remitir a obstetra IPS Básica (oportunidad 5 días calendario).

-Intervención nutricional (oportunidad no superior a 8 días).

-Obstetra y nutricionista: Definir plan de manejo médico y nutricional individual.

-Educación sobre manejo de glucómetro- autocontroles.

-Seguimiento estricto por dos semanas en IPS básica con controles periódicos según riesgo individual.

¿Controlmetabólico en las

primeras dos semanas demanejo en IPS

Básica?

No

-Reevaluar intervenciones realizadas.-Definir cambios en el manejo.-Continuar seguimiento estricto.

Sí

Controles con obstetra-nutrición IPS Básica.

Controles periódicos segúnriesgo individual y evolución.

Definir remisión RiesgoInminente si aplica.

¿Tienefactores de riesgo

para DMG?

No

Semana 24-28gestación.

Realizar PTOG75 gr.

Al menos unvalor alterado

Diagnóstico DMG.

Sí

¿Está en1er. trimestre de

gestación?

No

Sí

Glicemiaen ayunas

Valores entre92-125 mg/dl

Valores> 126 mg/dl

Manejo nutricionalControl pesoRealizar PTOG sem. 24

Controlmetabólico

No Definir hospitalización.