TEMA 6GUÍA CLÍNICA PARA LA TERAPÉUTICA ENDODÓNTICA Y TRATAMIENTO DE

CONDUCTOS

ASIGNATURA ODONTOLOGÍA INTEGRADA DE ADULTOSDEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA I

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

DEFINICIÓN

Aquella parte de la odontología que engloba el conjunto de técnicas para la prevención y el tratamiento de las enfermedades pulpares.

COMPETENCIAS

• Recubrimiento pulpar directo/indirecto: ápice sin formar.• Apicoformación: formación del ápice (3 meses)• Pulpotomía: pulpa cameral.• Tratamiento de las fracturas: corona, raiz, corona-raiz.• Cirugía periapical: reabsorción post-tto.• Tratamiento de conductos radiculares (pulpectomía): toda la

pulpa.• Retratamiento y tratamiento de los fracasos: perforaciones o

reabsorciones.

OBJETIVOS

• Apertura: eliminación del tejido enfermo.

• Instrumentación: remodelar, normalizar y activar los tejidos remanentes.

• Obturación: restituir los tejidos perdidos.

• Sellado: evitar la recidiva.

PATOLOGÍA 1. ENFERMEDADES PULPARES:

-Inflamatorias: Hiperemias Pulpitis :R y I. Necrosis. -Degeneratorias : Cálcica Atrófica2. ENFERMEDADES PERIODONTALES:

E.P. Pulpa.

3. ENFERMEDADES PERIAPICALES: Quistes Abscesos.

*Cualquier proceso irreversible.

DIAGNÓSTICOANAMNESIS-General: antecedentes personales y familiares, 3pregs,

alergias…-Locorregional: ¿Duele?-características del dolor.

REVERSIBLE IRREVERSIBLE

¿DURACIÓN? No dura Dura horas

¿INTENSIDAD? No intenso intenso

¿ESTÍMULO? frío Frío y calor

¿AL QUITARLE? desaparece sigue

EXPLORACIÓN-inspección: conductos…-palpación-percusión-movilidad-transiluminación-tinción dental

-pruebas de vitalidad:Térmicas:

1. Cloruro de etilo (frío)2. Gutapercha caliente (calor)

Eléctricas:

Pulpovitalómetro: estimula fibras nerviosas.Pulsioxímetro: flujo de sangre.

-otras pruebas: anestesia selectiva cavidad cirugía exploradora

EXPL. RADIOLÓGICA: RX PERIAPICAL.

• Buscamos: dx correcto.• Técnica: Rx de calidad Imagen bidimensional No tej. Blandos Restauraciones, calcificaciones pulpares, reabsorciones, fracturas, ttos. Pulpares anteriores, E.P., pérdida lámina dura.• Valoración de resultados: Rx + otras prubas dx.• Nuevos sistemas: radiovisiografía y laservisiografía.

• Obtenemos información de:-Corona: caries, restauraciones, calcificaciones dificultad de acceso a los conductos causas de la patología pulpar

-Raices: Nº, dirección, grado curvatura. ORIENTAR EL FOCO

-Conductos: Nº y relación con la raiz.

Conductos calcificados: insistir. Localizar el LCD, foramen apical y Apice radiográfico.

-Reabsorciones: externas e internas.-Quistes perapicales. A traves de cond.

Laterales.-Antecedentes y tratamientos odontológicos

previos: endodoncias cortas…-Complicaciones: perforación, fractura,

conducto sin tratar…

FASES DEL TRATAMIENTO

• ANESTESIA• AISLAMIENTO• APERTURA CAMERAL• CONDUCTOMETRÍA• INSTRUMENTACIÓN• OBTURACIÓN• CONTROL

ANESTESIA

• Biopulpectomía• ¿Necropulpectomía?

-Maxilar. Infiltrativa.-Mandíbula: troncular.

*Si persisten las molestias: intrapulpar.

AISLAMIENTO

*IMPRESCINDIBLEVentajas:-Evitar aspiración y deglución-Mejorar la visión y limpieza del campo-Retraer y proteger los tejidos-Mayor eficacia y comodidad: saliva, lengua, hablar…-Reducir exposición a infección cruzada-Cosideraciones legales

APERTURA• Rx inicial.• Variaciones: tamaño y forma.OBJETIVO: eliminar tejs. que dificulten la entrada a los

conductos.TÉCNICA:-fresa redonda de turbina (esmalte y dentina)-fresa redonda de micromotor (cámara pulpar)-fresa de punta inactiva (conformar paredes)-cucharillas e hipoclorito.-localización de conductos( lima 10).

DISEÑOS DE APERTURA-I.S: 1conducto-triangular-C.S: 1conducto-ovalada.-PM.S: 1º/ 2raices,2conductos-ovalada 2º/1raiz,1 o 2conductos-ovalada-1º M.S: 3raices, 3 o 4 conductos-cuadrangular-2º/ M.S: 3raices, 3conductos-triangular 2raices, 2 conductos-ovalada

-I.I: 1raiz, 1 o 2 conductos-ovalada-C.I: 1raiz,1 conducto-ovalada-PM.I: 1raiz,1 conducto- ovalada-1ºM.I: 2raices,3 o 4 conductos-cuadrangular-2ºM.I: =

CONDUCTOMETRÍAOBJETIVO: establecer la longitud de trabajo (CDC)-1 A 1.5MM.TÉCNICA-Punto de referencia oclusal estable-Establecer la longitud de trabajo, a partir de la rx de dx, desde

punto de referencia oclusal a CDC.-Canalización del conducto: lima 10 – lima 20 + irrigación con

hipoclorito entre lima y lima.-Rx de conductometría (oblicua)-Verificar la posición de las limas. < o > 3mm.-Ayuda: localizadores de ápices. cámara húmeda NO marcapasos caries, obt.metálica, ápice abierto

INSTRUMENTACIÓN

OBJETIVOS-limpieza y conformación de los conductos-facilitar o permitir la obturación, lo más

hrmética posible-permitir el cierre biológico apical

INSTRUMENTALA) Manual:1-tiranervios.2-ensanchadores o alargadores: conducto, ½ vueltas. 3-limas: limas de cola de ratón: sustitución de tiranervios, - fracturas,

dejan surcos (limas K). limas de Roane canal master limas Hedström: cortan+ pero son – flexibles.

limas K: sección ,punta inactiva, tope goma, precurvar, código de colores, irrigar con hipoclorito sódico, movimientos de rotación (horaria y antihoraria).

B) Mecánico:1- Fresas de Gate

Ensanchar los 2/3 coronales del conducto.nºs 2,3,4Fracturas o perforaciones

2- Trépanos3- limas accionadas mediante C/A.

SISTEMAS ROTATORIOS DE NÍQUEL-TITANIO

1. Sistema Lightspeed2. Sistema Quantec 20003. Sistema Hero 6424. Profile5. GT Rotatory Files6. ProTaper 7. Sistema K38. Sistemas acústicos9. Burbujas de cavitación10. Láser Nd-Yag11. Sistema de Fulguración Electromagnética

TÉCNICA DE INSTRUMENTACIÓN

NORMAS GENERALES :1. No instrumentar hasta conocer la L.T.2. Remodelación del conducto progresivamente.3. Instrumento de Ø sup. se introduce con ligero movimiento

recíproco de rotación y no debe quedar a + de 1 mm de la L.T.

4. Stop apical, para evitar sobreobturaciones.5. Dar al conducto forma de cono.6. Instrumentos flexibles.7. ¡Zonas críticas de limado en conductos curvos! riesgo de

producir ápice en lágrima. 8. Tendencia a utilizar limas que permitan tcs. rotacionales.9. Precurvar instrumentos.10. Limado circunferencial11. Limpiar las limas trás extraerlas del conducto

NORMAS GENERALES

12. Irrigar entre lima y lima.

Hipoclorito sódico:• Disolución y arrastre de restos orgánicos.• Antiséptico.

EDTA: • Solución quelante.• Eliminación de barrillo dentinario y virutas dentinarias

que taponan conductos laterales y secundarios.

13. Recapitular.

14. Evitar la extrusión de restos al periápice y la sobreinstrumentación al instrumentar e irrigar el conducto.

15. Introducir la lima maestra hasta la L.T. después de secar el conducto y antes de probar la punta de gutapercha.

TÉCNICAS DE INSTRUMENTACIÓN MANUAL

1.Técnica de Step-back o escalonada

Generalidades:

- Se mantiene lo más pequeño posible el Ø del conducto apical.

- Da forma moderadamente cónica evita deformación del conducto y extrusión de los materiales de obturación.

Técnica:

15 – 17 – 20 – 252– Gate 2 – 252– Gate 3 – 25 – Gate 4 –

25 – 303(LM) a la L.T – 353a (L.T-1) – 303a L.T – 37 a

(L.T-2) – 30 a L.T – 404a (L.T-3) – 30 a L.T.

TÉCNICAS DE INSTRUMENTACIÓN MANUAL

2. Técnica de Step-Down:

Primero se ensancha la porción coronal del conducto y después la apical ↓ riesgo de extrusión de restos al periápice:

• Instrumentar los 2/3 coronales con limas H, Ø 15 – 35.

• Continuar ensanchando la porción coronal con fresas de Gate.

• Determinar la longitud de trabajo.• Completar la preparación de la porción apical con la técnica

Step-back.

TÉCNICAS DE INSTRUMENTACIÓN MANUAL

3. Técnicas rotatorias:

- Roane y cols. 1985 Técnica de fuerzas equilibradas.- Lima de sección triangular con la punta inactiva.- Movimiento recíproco de rotación horaria – antihoraria. Según sus autores no se producirán deformaciones apicales

y la presión no se ejerce contra las paredes del conducto, sino que se dirige hacia el centro.

Wildey y Senia, 1989 Técnica rotatoria con limas Canal Master / Canal Master U

- CMU preparación de la porción apical mediante un movimiento continuo de rotación horaria.

Investigaciones con esta tc. se respeta la morfología inicial del conducto, con escasa eliminación de dentina. Fractura de instrumentos frecuente.

TÉCNICAS DE INSTRUMENTACIÓN MECÁNICA

Dejan los conductos con menos efectos indeseables.

Permiten una endodoncia de mejor calidad.

Mayor comodidad y rapidez. - El uso mecánico de las limas hace que éstas tiendan a

enroscarse su diseño debe evitar que se claven o atornillen en el conducto.

- Se desarrolla gracias a instrumentos NI-TI

OBTURACIÓN

OBJETIVOS Sellar herméticamente el conducto.

- En sentido longitudinal, a nivel apical y coronal.- En sentido diametral: microconductos laterales y

canalículos dentinarios.

Permitir el cierre biológico apical.

MATERIALES DE OBTURACIÓN

1. Semisólidos o pastas: selladores- A base de óxido de Zn y eugenol + actv biol. - toxicos- A base de resinas no se usan- Hidróxido de calcio relleno conductos (apicoformación)

MATERIALES DE OBTURACIÓN

2. Biológicos• Dentina autógena• Dentina heterógena

3. Sólidos• Puntas de plata.• Gutapercha inconvenientes

PROPIEDADES IDEALES•Fácil manipulación.• Sellado longitudinal y transversal.• Estabilidad dimensional.• Impermeabilidad.• Antiséptico.• Radioopacidad.• No pigmentar el diente.• No irritante.• Estéril o fácilmente esterilizable.• Fácilmente removible en caso de retratamiento.

•Difícil de manipular.•Pueden quedar atrapadas en el conducto.•No rellenan las irregularidades del conducto.•Dificultad para preparaciones de pernos.•Dificultad para realizar retratamientos.•Corrosión.

MATERIALES DE OBTURACIÓN SÓLIDOS

GUTAPERCHA Material de obturación más utilizado. COMPOSICIÓN:

- Óxido de Zn (75%) + Gutapercha (20%) - Opacificadores y colorantes.

VENTAJAS:

• Plasticidad.• Puede ablandarse con el calor.• Estabilidad dimensional.• Toxicidad muy baja.• Radioopacidad adecuada.• Fácil retirada del conducto en retratamientos

INCONVENIENTES:

• Incapaz de sellar x sí misma el conducto.• No se adhiere a la dentina.• Poca elasticidad.• Se encoge al enfriarse.• Se solventan utilizando cemento sellador

Comercialización de la gutapercha: Conos Diferentes presentaciones:

Estandarizadas:- Conicidad 0´02 siguiendo la estandarización ISO de las

limas: 15 – 20 – 25 …- Otras conicidades: 0´04, 0´06, … (instrumentos NI-TI)

No estandarizadas: XF, FF, MF, F, FM, M, ML, L, XL. Empleadas en técnicas de condensación vertical.

Color natural blanco. Clásicamente se presentan teñidos de color rosa (≈ pulpa). Actualmente se fabrican también:

codificados según las normas ISO; Todo de color Extremo coloreado

SELLADORES Cumplen objetivos de la obt Necesarios en cualquier técnica y material

Propiedades ideales:

- Tolerancia de los tejidos.- Ausencia de contracción de fraguado (estable/expandirse)- Fraguado lento.- Adhesividad (material de obt y dentina)- Radioopacidad.- No pigmentación del diente.- Solubilidad en solventes (retirada)- Insolubilidad en líquidos orales e hísticos.- Bacteriostático.- Sellado apical, lateral y coronal.

Bactericida = tóxicoBacterioestático = no favorece crec de bact

SELLADORES: TIPOS

1. A base de óxido de Zinc y Eugenol Inconvenientes:

Pigmentan.Cierta toxicidad.Solubilidad.

Cemento de Grossman:- Polvo: óxido de Zn + resina hidrogenada + carbonato

de bismuto + sulfato de bario + borato de sodio.- Líquido: eugenol.

Endometasona:- Polvo: óxido de Zn + dexametasona + paraformaldeido

+ sulfato de bario + óxido de plomo + aritol.- Líquido: eugenol

SELLADORES: TIPOS2. A base de resinas: plásticos EPÓXICOS

Ventajas: - Adhesión. - Tiempo de trabajo prolongado.

- Fácil mezclado.- Buena capacidad de sellado.

Inconvenientes: - Pigmentación - Solubilidad relativa en

solventes - Solubilidad en líquidos orales - Reacciones alérgicas (raras)

Más usados: AH Plus pasta – pasta. AH 26:

- Polvo: dióxido de bismuto – óxido de titanio – óxido de bario – hexametilenteramina.- Líquido: eterglicerol – diglicidilo (éter bisfenol)

SELLADORES: TIPOS

3. A base de Hidróxido de Calcio

- Biocompatibilidad- En desuso,debido a que con el paso del tiempo se reabsorben.- Indicados en técnicas de apicoformación.

4. A base de Ionómero de vidrio

- Buena adaptación - Imposible de disolver en caso de tratamiento.

TÉCNICAS DE OBTURACIÓN

1. Sistemas de obturación en frío: condensación lateral

- Técnica más utilizada.

Ventajas:- Simple, eficaz, segura.

- Buen control en el límite de la obturación ↓ riesgo de sobreobturación.

Contraindicaciones: - Ciertas alteraciones anatómicas. - Reabsorciones dentinarias exernas.

TÉCNICA

1º Secado: cámara con bolitas de algodón / conductos con puntas de papel de = nº a la lima maestra.

2º Introducir de nuevo la lima maestra para eliminar restos.

3º Selección del cono principal de gutapercha (= nº que lima maestra)

4º Introducirlo a la longitud de trabajo y comprobar que la adaptación es buena visual / táctil / Rx.

5º Impregnar la punta principal con sellador, haciéndola girar en el conducto.

6º Condensar lateralmente el cono contra una de las paredes espaciador con tope de goma, rotándolo 180º.

7º Introducir puntas no estandarizadas en el espacio dejado por el espaciador.

8º Rx de condensación.

9º Si es correcta cortar puntas con un instrumento calentado al rojo. Eliminar gutapercha cameral.

2. Sistemas de obturación termoplástica

- Condensación de la gutapercha previamente reblandecida por el calor.

a) Técnica de condensación vertical de Schilder- Obturar el conducto con gutapercha reblandecida mediante un

espaciador caliente, condensándola verticalmente mediante pluggers (atacador endodóntico de extremo recto)

Ventajas: - Mayor densidad de obturación. - Mejor sellado de conductos accesorios y secundarios.

Inconvenientes: - Preparación biomecánica más difícil acampanada. - Riesgo de sobreobturación accidental.

Fuentes de calor:» System B: mantener contínuo el calor (> sellado y

compactación)» Endotec II: espaciador térmico (> cantidad de gutaperxa en

el conducto)

Técnicas de obturación

b) Termocompactación mecánica de la guatapercha

- Lima con los conos al revés se gira en el interior del conducto con cono de gutapercha introducido.

- Lima en rotación inversa fricción reblandece e impulsa hacia apical la gutapercha.

- Ventajas:- Selladores apicales = condensación lat <

esfuerzo y tiempo de trabajo- < riesgo de fractura y sobreobturación

- Inconvenientes:- Aprendizaje- No en curvatura severa solución:

termocompactadores NI-TI- Variantes:

- Quick-fill: incorpora gutaperxa alfa (compactador de TI)- Alphaseas: alfa y beta ( compactador de NI-TI)

c) Gutapercha termoplastificada con transportador rígido.

Elementos de núcleo revestidos de material sólido.- 2 sistemas disponibles:

c.1) THERMAFIL

- Vástago metálico o de plástico recubrir con gutapercha termoplastificada calentar (llama / horno) insertar en el conducto cortar vástago a 2-3 mm por fuera de la entrada del conducto

Ventajas: - rápida y sencilla.

Inconvenientes: - facil sobreextensión - dificultad retratamientos / colocación de postes - coste elevado

c.2) SUCCESFIL

= al Thermafil / = resultado / < coste / > laborioso ≠ gutapercha no recubre las limas viene en jeringa se calienta en un horno se recubre la lima (lima maestra) en el momento de la obturación

d) Gutapercha termoplastificada inyectada

- Reblandecimiento externo de la gutapercha e inyección inmediata en el interior de los conductos.

- Varios sistemas en función de la temperatura a la que se reblandece la gutapercha:

Obtura II o de alta temperatura: se inyecta la gutapercha a 160º C.

Ultrafil o de baja temperatura: se inyecta a 70ºC

Trifecta: combinación de las dos anteriores.

CONTROL

- Controles radiográficos y clínicos- Cada 6 meses / posteriormente 1 vez al

año.- Comprobar que existe sellado apical y

ausencia de sintomatología.

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN ENDODONCIA

1. ERRORES EN EL DIAGNÓSTICO- Interpretación errónea de signos y síntomas.- Error en el diagnóstico diferencial con estructuras

anatómicas.- Errores en el diagnóstico radiológico del sistema de

conductos: nº, forma, curvatura, calcificaciones,…- No identificación a tiempo de perforaciones, falsas vías,

fractura de instrumentos,… en dientes tratados endodónticamente.

- Error en la detección de lesiones periodontales u óseas concomitantes.

2. COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA- Complicaciones generales: hipersensibilidad,transmisión

de enf…- Complicaciones locales: infecciones, isquemia, paralisis,…- Fracaso en el efecto anestésico: anastomosis nerviosas..

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN ENDODONCIA

3. ERRORES EN EL AISLAMIENTO

- Mala inserción del clamp.- Fractura del clamp.- Defecto de aislamiento contaminación del campo

operatorio, deglución/ aspiración de instrumentos,…

4. ERRORES Y ACCIDENTES DURANTE LA APERTURA DE LA CÁMARA PULPAR

- No localización de todos los conductos fracaso del tto- Perforación de la corona D con eje ppal

mesializado/distal- Lesión en la furca prevención: fresas redondas y cortas- Dejar paredes débiles: > riesgo de fractura- Apertura inadecuada mala instrumentación y

obturación.- No eliminación de la totalidad del techo de la cámara

pulpar tinciones x infección de restos pulpares- Perforación del conducto.

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN ENDODONCIA

5. ERRORES EN LA CONDUCTOMETRÍA

- Error en la interpretación radiográfica:

• Por falta de calidad: revelado, artefactos…• Por mala proyección: superposición de cond

- Error en el punto de referencia elegir siempre el mismo.

- Error en la manipulación del tope de goma.- Error en la determinación del lim cemento-

dentinario (D inmaduros o con reabsorción apical)

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN ENDODONCIA

6. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN LA INSTRUMENTACIÓN

- Escalones.- Perforación del conducto: 1/3 medio peor, 1/3 coronal mejor - Accidentes por excesiva instrumentación: sobreextensión,

destrucción del lim cemento-dentinario, excesiva alt. anatómica, erosión o desgaste, estallido o fractura del conducto, desgarros

- Limpieza insuficiente ( contaminación tej periodontales)- Impulsión de material o tejidos necróticos al periápice.- Fractura de instrumentos: rotatorios (1/3 coronal) o

manuales (medio-apical) Extraerlo – sobrepasarlo – empaquetarlo – cirugía

periapical.

- Accidentes en la irrigación: hipoclorito en boca / paso al periápice enfisema subcutáneo

- Formación de tapón en 1/3 apical retroceder y reinstrumentar a la LT

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN ENDODONCIA

7. ERRORES Y COMPLICACIONES EN LA OBTURACIÓN

- Subobturación:• Conometría corta repermeabilizar a la L.T y repetir

obturación.• Conometría incorrecta preparación inadecuada del

conducto, mala adaptación de la punta principal de gutapercha al lim cemento-dentinario, material de obturación inadecuado, mala técnica de condensación.

- Sobreextensión: peor pronóstico subobt

Tratamiento eliminar material extruido + nuevo stop apical a la L.T, instrumentando con limas más gruesas + repetir obturación.

- Fisuras, estallidos y fracturas radiculares por excesiva fuerza de condensación ( D multirad: amputación/ unirad: exo)

- Parestesia/ anestesia por compresión del N. Mentoniano por material de obt sobreextendido: terapeútica expectante

persiste: Qx periapical + obt retrógrada