Guia Clinica de Dm

GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE DIABETES MELLITUS PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

I. FINALIDAD

Contribuir a mejorar la calidad de la atención sanitaria de las personas con diabetes mellitus, en los establecimientos de salud del primer nivel de atención, a través de la intervención sobre los factores de riesgo, diagnóstico precoz, y prevención de las complicaciones por este daño.

II. OBJETIVO

Establecer los criterios técnicos para la prevención, diagnóstico, tratamiento y control de diabetes mellitus, en los establecimientos de salud del primer nivel de atención.

III. ÁMBITO DE APLICACIÒN

La presente Guía Técnica es de aplicación en el ámbito nacional, regional y local en los establecimientos del Ministerio de Salud y referencial para los otros subsectores.

IV.GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE DIABETES MELLITUS PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

V. CONSIDERACIONES GENERALES

5.1 NOMBRE Y CÓDIGO (CIE-10)

o E 10 Diabetes Mellitus insulinodependiente

o E 11 Diabetes Mellitus no insulinodependiente

o E 13 Otras Diabetes Mellitus especificadas

o E 14 Diabetes Mellitus no especificada

5.2 CONCEPTOS BÁSICOS

La diabetes mellitus (DM) es una alteración metabólica, caracterizada por la presencia de hiperglicemia crónica que se acompaña en mayor o menor medida, de alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o acción de la insulina, la misma que conduce a una serie de manifestaciones a corto y largo plazo.

5.3 ETIOLOGÍA:

A. Diabetes mellitus tipo 1 Mediado por procesos autoinmunes Idiopática

B. Diabetes mellitus tipo 2 Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina Predominantemente con un defecto secretor de insulina con o sin

resistencia a la insulina.

Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica de Diabetes Mellitus en el Primer Nivel de Atención

C. Otros tipos de diabetes mellitus:

D. Diabetes mellitus gestacional -DMG

E. Prediabetes o tolerancia a la glucosa alterada

5.4 FISIOPATOGENIA:

5.4.1 Diabetes mellitus tipo 1:

A este grupo se estima que pertenecen el 5 a 10% del total de diabéticos. Los niños o adolescentes pueden presentar una leve hiperglicemia en ayunas que rápidamente puede progresar a hiperglicemia severa y/o cetoacidosis, en presencia de infecciones ó algún otro tipo de estrés. Las personas con diabetes tipo 1 raramente son obesas, pero la presencia de esta no es incompatible con este diagnóstico.

Las células beta se destruyen, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. Sus principales manifestaciones clínicas suelen ocurrir alrededor de la pubertad, cuando ya la función se ha perdido en alto grado y la insulinoterapia es necesaria para que el paciente sobreviva.

La etiología de la destrucción de las células beta es generalmente autoinmune, pero existen casos de origen idiopático, donde la medición de los anticuerpos resulta negativa.

5.4.2 Diabetes mellitus tipo 2:

Se estima que el 90 a 95% de personas con diabetes en el mundo pertenecen a este grupo, las que presentan resistencia a la insulina ò relativa deficiencia de insulina.

La etiología es multifactorial, coexisten disfunción de las células beta del páncreas y/o resistencia a la acción de la insulina por los tejidos periféricos como grasa y músculo; con el consecuente aumento de la glucosa en sangre, lo cual produce una serie de manifestaciones clínicas dependiente de los niveles de glicemia. La mayor parte de personas que pertenecen a este grupo son obesas, y la misma obesidad causa algún grado de resistencia a la insulina. Otras personas, aún sin ser considerados obesos, según los criterios tradicionales, tienen una distribución de la grasa principalmente acumulada en la región abdominal.

La cetoacidosis puede presentarse como cuadro inicial de la enfermedad. En nuestro país ocurre con relativa frecuencia, por lo que debe sospecharse en toda persona adulta obesa que llega deshidratado y con algún grado de compromiso del sensorio. Por otro lado esta forma de descompensación aguda ocurre clásicamente en asociación con estrés u otra enfermedad como las infecciones, o por descuido en su tratamiento con insulina.

La diabetes mellitus tipo 2, frecuentemente permanece no diagnosticada durante muchos años, debido a que la hiperglicemia se desarrolla gradualmente y los síntomas clásicos no son percibidos por la persona; sin embargo, aún asintomático, presenta el riesgo de desarrollar complicaciones macro y micro vasculares. Con el tiempo la hiperglicemia crónica de la diabetes esta asociada, con daño, disfunción y falla en varios órganos, especialmente ojos, riñones, sistema nervioso, corazón y vasos sanguíneos.

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5.4.3 Otros tipos de diabetes mellitus:

Atribuidos a: o Defectos genéticos en la función de la célula beta o Defectos genéticos en la acción de la insulina o Enfermedades del páncreas exocrinoo Endocrinopatías o Fármacos y drogas o Infección o Formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes o Otros síndromes genéticos

5.4.4 Diabetes mellitus gestacional:

Se define como la alteración del metabolismo de los carbohidratos, de severidad variable, que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Ocurre en el 2-5% de todos los embarazos, estas mujeres tienen mayor riesgo de diabetes mellitus tipo 2.

5.4.5 Prediabetes o tolerancia a la glucosa alterada:

Se ha reconocido un grupo intermedio de personas que a pesar de no cumplir con los criterios para el diagnóstico de diabetes tienen los niveles de glucosa en un rango que se considera se considera actualmente como prediabetes o intolerancia a la glucosa, con glicemia en ayunas entre 100–125 mg/dl o con deterioro de la tolerancia a la glucosa (resultado de la prueba de tolerancia oral a la glucosa a las dos horas igual o mayor a 140 mg/dl, pero menor de 200 mg/dl).

Las personas en cualquier tipo de diabetes pueden requerir, durante su evolución, tratamiento con insulina, sin embargo, el uso de insulina por si mismo no es criterio para clasificar el tipo de diabetes.

5.5 EPIDEMIOLOGÍA:

La Organización Mundial de la Salud, estima que en el mundo hay más de 180 millones de personas con diabetes, siendo probable que esta cifra aumente a más del doble en el año 2030. La prevalencia de diabetes en menores de 40 años es menor a 5% y después de los 60 sube en más de 20%. El número estimado de personas con diabetes en América Latina fue de 13,3 millones en el año 2000; se ha proyectado que para 2030 habrá 32,9 millones.

En el año 2000, la diabetes en el Perú ocupaba el décimo quinto lugar como causa de mortalidad, y el décimo en el año 2004, asimismo fue la sexta causa de muerte entre personas de 45 a 64 años de edad. En la Encuesta Nacional de indicadores nutricionales, bioquímicos, socioeconómicos y culturales relacionados con las enfermedades crónico degenerativas del Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, realizada el año 2006, la prevalencia de diabetes mellitus en la población encuestada de 20 a más años fue del 2,8%, en Lima Metropolitana fue mayor (4,6%), en el resto de costa (2,5%) y selva (2,5%), en sierra urbana (0,7%) y sierra rural (2,5%); la prevalencia de diabetes aumenta con la edad, variando de 0,0% en el grupo de 20 a 29 años, al 11,3% en los mayores de 60 años.

En el estudio FRENT de Lima y Callao del año 2006, datos no publicados aún reportan una prevalencia de diabetes de 3.9 %, la prevalencia se incrementó a 8.3

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% en el grupo de 44 a 59 años y hasta 10.6 % en personas de 60 a más años, no existiendo diferencia entre hombres y mujeres. La diabetes está relacionada con un alto riesgo de mortalidad prematura, el cálculo de muertes por esta causa en el mundo, en el año 2005, fue de 1.1 millones y un 80% de estas muertes se registró en países de ingresos bajos ó medios

5.6 FACTORES DE RIESGO

o Edad: La prevalencia de diabetes es directamente proporcional al incremento de la edad. Hasta el momento se considera mayor riesgo en las personas mayores de 40 años.

o Sobrepeso y Obesidad: El riesgo de desarrollar diabetes es directamente proporcional al exceso de peso. El sobrepeso y obesidad puede ser valorado utilizando el Índice de Masa Corporal (IMC), se calcula dividiendo los kilogramos de peso por el cuadrado de la estatura en metros:

IMC: Peso (Kg.) Estatura (m)2

Tabla Nº 01. Valoración Nutricional según el Índice de Masa Corporal en adultos de 20 a 59 años

Composición Corporal Índice de Masa Corporal (IMC)Delgadez <18.5Normal 18.5 a < 25Sobrepeso 25 a < 30Obesidad Mayor de 30

Fuente: WHO/FAO, 2003, Tecnichal Report Series 916. Diet, Nutrition and the Prevencion of Chronic Diseases. Geneva. Pp.75

o Dislipidemia: Valor de colesterol HDL menor a 40 mg/dL en varones y 50 en mujeres y/o valor de triglicéridos mayor o igual a 150 mg/dL en adultos. La dislipidemia es un trastorno lipídico con niveles altos de colesterol y triglicéridos. Las personas afectadas de diabetes presentan una incidencia significativa de hipertrigliceridemia y de niveles bajos de colesterol HDL.

o Hipertensión arterial: La presencia de hipertensión arterial es más frecuente en los diabéticos que en los no diabéticos, aproximadamente el doble que en la población general. Muchas veces cuando es detectada ya existe daño renal.

o Antecedente familiar de diabetes mellitus tipo 2: Constituye un factor de riesgo importante de desarrollar esta enfermedad.

o Acantosis Nigricans: Es un trastorno cutáneo que se caracteriza por la piel oscura, gruesa y aterciopelada en las áreas flexibles y pliegues del cuerpo. También puede haber afectación de otras zonas. Este trastorno está producido por hiperinsulinemia secundaria a la resistencia a la insulina, asociada con obesidad.

o Diabetes gestacional previa y antecedente de hijos macrosómicos: Se ha encontrado asociación entre diabetes gestacional y el desarrollo posterior de diabetes mellitus 2. Asimismo se ha encontrado relación entre macrosomía fetal (recién nacido con peso mayor de 4 Kg.) y prueba de tolerancia a la glucosa alterada.

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o Sedentarismo: Poca o nula actividad física.

o Síndrome Metabólico: También como síndrome de resistencia a la insulina o síndrome X, se caracteriza por la aparición de una serie de problemas metabólicos comunes en forma simultánea o secuencial en un mismo individuo:

Tabla Nº 02. Criterios para el Diagnóstico de Síndrome Metabólico

Para ser considerado Síndrome Metabólico la persona debe tener al menos dos de los siguientes criterios:

1. Perímetro de cintura ≥102 cm en varones o ≥ 88 cm en mujeres

2. Triglicéridos en suero ≥150 mg/dl (8,3 mmol/l)

3. Colesterol HDL <40 mg/dl (2,2 mmol/l) en varones y <50 mg/dl (2,8 mmol/l)

4. Presión sistólica ≥130 mmHg o presión diastólica ≥85 mmHg

5. Glucosa en suero ≥100 mg/dl (5,6 mmol/l)

Fuente: Adult Treatment Panel III (ATP III 2001) y actualizado por la American Heart Association 2005

5.7 CUADRO CLÍNICO

Las personas con diabetes mellitus pueden permanecer asintomáticas por años antes de presentar los signos y síntomas clásicos de la diabetes.

Signos y Síntomas Clásicos

Poliuria: Emisión anormal en frecuencia y volumen aumentado de orina en 24 horas.

Polidipsia: Sed exagerada; aumento anormal de la sed, que puede llevar a la persona a ingerir grandes cantidades de líquidos, habitualmente agua.

Polifagia: apetito exagerado; aumento anormal de la necesidad de comer.

Alteración visual: Visión borrosa.

Astenia: decaimiento, falta de fuerzas, debilidad, cansancio.

Pérdida de peso.

Prurito.

Infecciones frecuentes (piel, vagina, vías urinarias y otras)

5.8 DIAGNÓSTICO.

Para el diagnóstico adecuado debe realizarse una detallada historia clínica, con la finalidad de identificar factores de riesgo y estilos de vida inadecuados, presencia de otras características como hipertensión arterial, sobrepeso, obesidad y antecedentes familiares.

En el primer nivel de atención para el diagnóstico de DM en personas sospechosas, se debe usar como screening inicial el examen con cinta reactiva y glucómetro a la persona en ayunas, por ser una prueba rápida, aceptable y de bajo

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costo; posteriormente para un diagnóstico definitivo debe ser confirmado a través de la medición de la glucosa en sangre dentro de las siguientes 48 horas.

5.8.1 Criterios de Diagnóstico

Para el diagnóstico de diabetes mellitus se utilizan los siguientes criterios:

a. Glicemia en suero o plasma venoso, medida en ayunas; valor igual o mayor a 126 mg/dl en dos oportunidades; no debiendo pasar más de 48 horas entre una y otra prueba. El periodo de ayuno para realizar la prueba debe ser de por lo menos 8 horas antes. El paciente puede ser asintomático.

y/o

b. Síntomas de diabetes más una glicemia casual medida en suero o plasma venosa igual o mayor a 200 mg/dl. Casual se define como cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso.

y/o

c. Glicemia medida en suero o plasma venoso mayor o igual a 200 mg/dl a las 2 horas de una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG).

5.8.2 Diagnóstico Diferencial

Situaciones de estrés: traumatismo grave, sepsis, infarto agudo de miocardio, que pueden cursar con hiperglicemia. El diagnóstico se determinará cuando la situación de estrés se haya resuelto.

Endocrinopatías: Hipertiroidismo, Hipercortisolismo, Acromegalia, Feocromocitoma.

Enfermedad del páncreas exócrino.

Hiperglicemia secundaria al uso de corticoides, diuréticos tiazídicos.

5.9 EXÁMENES AUXILIARES Los exámenes auxiliares a ser utilizados en el primer nivel de atención son:

a. Hemograma completo.b. Examen de orina completo.c. Dosaje de urea y creatinina. d. Control de glicemia basal y postprandial.e. Perfil lipídico.f. Transaminasas hepáticas.

5.10 TRATAMIENTO

5.10.1 Tratamiento no farmacológico

Aplicable para aquellos pacientes no descompensados clínicamente. El tratamiento no farmacológico y en particular la reducción de peso en el obeso, sigue siendo el único tratamiento integral capaz de controlar simultáneamente la mayoría de los problemas metabólicos de la persona con diabetes mellitus 2, incluyendo la hiperglicemia, la resistencia a la insulina, la hipertrigliceridemia y la

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hipertensión arterial, reduciendo las complicaciones crónicas de la diabetes, la enfermedad micro y macrovascular.

Se pueden lograr cambios significativos con una reducción de un 5 a 10% del peso y por consiguiente éste debe ser siempre uno de los primeros objetivos del manejo de la diabetes en el paciente con sobrepeso. El tratamiento no farmacológico comprende tres aspectos básicos: plan de alimentación, actividad física y hábitos saludables

5.10.1.1 Plan de Alimentación

Debe ser personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente, previa evaluación de su ingesta habitual de alimentos. Cada individuo debe recibir instrucciones dietéticas de acuerdo con su edad, sexo, estado metabólico, situación biológica (embarazo, etcétera), actividad física, enfermedades intercurrentes, hábitos socioculturales, situación económica y disponibilidad de los alimentos en su lugar de origen.

Debe ser fraccionado. Los alimentos se distribuirán en cinco a seis comidas o ingestas diarias de la siguiente forma: desayuno, refrigerio entre comidas, almuerzo, refrigerio entre comidas, comida o cena y un refrigerio nocturno (ésta última para pacientes que se aplican insulina en la noche). Con el fraccionamiento mejora la adherencia a la dieta, se reducen los picos glicémicos postprandiales, y resulta especialmente útil en los pacientes en insulinoterapia.

La sal deberá consumirse en cantidad moderada, seis a ocho gramos por día (media cucharadita) teniendo en cuenta que deberá limitarse el consumo de productos elaborados que tiene alto contenido de sal y sólo restringirse cuando existan enfermedades concomitantes (hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal).

No es recomendable el consumo de bebidas alcohólicas. En caso de consumo de éstas, deben siempre ir acompañadas de algún alimento, ya que el exceso de alcohol puede producir hipoglicemia en personas que utilizan hipoglicemiantes orales o insulina. Está contraindicado en personas con hipertrigliceridemia.

Las bebidas como café, té, infusiones o mates y otros sin azúcar, no tienen valor calórico intrínseco y pueden consumirse libremente salvo contraindicaciones.

Los jugos, extractos, néctares o jugos comerciales tienen un valor calórico considerable y su consumo se debe tener en cuenta para no exceder los requerimientos nutricionales diarios. Es preferible que se consuma la fruta completa en lugar del jugo. Los jugos pueden tomarse como sobremesa pero nunca para calmar la sed (*) lo recomendable es tomar agua natural. La sed indica generalmente deshidratación cuya principal causa en una persona con diabetes es hiperglicemia. En estos casos se debe preferir el agua. Las bebidas energéticas contienen azúcar y no se aconsejan tampoco para calmar la sed (precaución).

Es recomendable el consumo de alimentos ricos en fibra soluble. Dietas con alto contenido de fibra especialmente soluble (50 g/día) mejoran el control glicémico, reducen la hiperinsulinemia y reducen los niveles de lípidos (evidencia nivel 2). La dieta debe incluir carbohidratos procedentes de frutas, vegetales o verduras, granos enteros, legumbres, y productos lácteos bajos en grasas.

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5.10.1.2 Actividad Física

Se considera como actividad física todo movimiento corporal originado en contracciones musculares que genere gasto calórico. Ejercicio es una subcategoría de actividad física, que es planeada, estructurada y repetitiva.

El ejercicio deberá cumplir con las siguientes metas:

A corto plazo: cambiar el hábito sedentario, iniciar caminatas diarias al ritmo del paciente.

A mediano plazo: la frecuencia mínima deberá ser tres veces por semana en días alternos, con una duración mínima de 30 minutos cada vez, con el objetivo de formar un hábito para toda su vida.

A largo plazo: aumento en frecuencia e intensidad, conservando las etapas de calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aeróbico, caminar, trotar, nadar, ciclismo, u otras actividades que le demanden mayor gasto energético como: tareas de casa, limpieza de ventanas, etcétera, siendo esto parte de su estilo de vida saludable entre otros.

El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de medidas preventivas, como:

Evaluación del estado cardiovascular en pacientes mayores de 30 años o con diabetes de más de diez años de evolución (hay riesgos mayores en caso de existir retinopatía proliferativa, neuropatía autonómica y otras).

Las personas insulinodependientes, por el riesgo de hipoglicemia, deben consumir un refrigerio rico en carbohidratos complejos antes de iniciar el deporte y tener a su disposición una bebida azucarada (*). Eventualmente el médico indicará un ajuste de la dosis de insulina.

Por precaución no se recomiendan los ejercicios de alto riesgo donde el paciente no puede recibir auxilio de inmediato (alpinismo, aladeltismo, buceo, etcétera) (precaución).

Debe hacerse énfasis en la revisión de los pies antes de cada actividad física.

Está contraindicada la actividad física en pacientes descompensados, ya que el ejercicio empeora el estado metabólico.

5.10.1.3 Promoción de Hábitos Saludables

Evitar o Suprimir el hábito de fumar.

Motivar al paciente a ser partícipe de su tratamiento y darle las alternativas necesarias para lograr una mejor adherencia al tratamiento.

Educar, brindando al paciente la información necesaria (herramienta importante en el manejo de la diabetes) lo cual permitirá al paciente seguir su plan de cuidados y lograr los objetivos trazados.

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Tabla Nº 03. Parámetros de control metabólico en paciente sin complicaciones

5.10.2 Tratamiento farmacológico

1. Hipoglicemiantes Orales

Se debe iniciar tratamiento farmacológico con hipoglicemiantes:

Al no lograr alcanzar las metas de control glicémico después de un período de tres a seis meses con cambios en el estilo de vida. Para considerar que estos han sido efectivos la persona debe haber logrado modificaciones en el

INDICADOR NIVEL ÓPTIMO

Glucosa en ayunas (mg. %) 70-100

Glucosa post-prandial (mg. %) <140

Hb. Glicosilada (%) < 6 .5%

Colesterol Total (mg. %) < 200

Triglicéridos (mg. %) < 150

HDL (mg. %) > 40

LDL (mg. %) < 100

IMC Hombres < 25

IMC Mujeres < 24

Perímetro abdominal varones < 90 cm.

Perímetro abdominal mujeres < 80 cm.

Presión arterial (mm. Hg) < 130 / 80

Microalbuminuria

Semi-cuantitativa

Cuantitativa

< 2.5mg/dl

< 3.0mg/dl

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régimen alimentario, reducción del 5 a 7% del peso corporal (si éste estaba excedido) e incremento de la actividad física programada.

Estos pacientes deben ser atendidos en el II Nivel de atención.

Para seleccionar un hipoglicemiante oral en una persona con diabetes tipo 2 deben tenerse en cuenta las características del medicamento: mecanismo de acción, efectividad, potencia, efectos secundarios, contraindicaciones y costo.

La mayoría de los fármacos utilizados se metabolizan en el hígado y son excretados con la orina, por lo que deben ser administrados con cuidado en insuficiencia hepática y renal con controles de creatinina y transaminasas anual, de estar anormales el paciente debe pasar a un nivel de atención de mayor complejidad.

Tabla Nº 04. Hipoglicemiantes orales para uso en primer nivel de atención

Nota: No usar ningún hipoglicemiante oral en lactancia y gestación.

La metformina es la única biguanida disponible y se debe considerar de primera línea en todas las personas con diabetes tipo 2 y en particular en las que tienen sobrepeso clínicamente significativo (IMC ≥ 27 Kg. /m2).

HIPOGLICEMI ANTE ORAL

DOSIS DIARIA DURACIÓN INDICACIÓNCONTRAINDICACI

ÓN

Metformína 500, 850 y 1000 mg.

500mg– 2.5 gr. en dosis

divididas con los alimentos.

7 – 12 h

Indicación precisa en paciente obeso

Dislipidemia asociada

Hiperinsulinemia

Dosaje de creatinina > 1.5 ml/min. en hombres y 1.4

ml/min. en mujeres.

Alteración Hepática

Alcoholismo

Glibenclamida 5mg.

2.5 –15 mg. en dosis divididas cada 12 hrs.

18 - 24 hNo responde a

medidas generales.

Contraindicadas en falla renal

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Las sulfonilureas se pueden considerar como de primera línea en personas con peso normal que tengan contraindicación a la metformina.

Las Insulinas, de uso imperativo en diabetes mellitus tipo 1, en diabetes mellitus gestacional, gestante diabética, lactancia, en pacientes que han presentado fracaso secundario, en procesos infecciosos, especialmente en tuberculosis, y a dosis baja en insuficiencia renal. Los pacientes deben ser manejados en el II Nivel de atención.

Efectos adversos o colaterales de los hipoglicemiantes orales

a. Metformina:

Acidosis láctica, que se puede presentar si se usa: en infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal o hepática.

Uso cauteloso en edad avanzada (por disfunción renal y hepática).

Náuseas o vómitos, anorexia, sabor metálico, diarreas.

La hipoglicemia es muy rara.

El paciente debe ser entrenado en reconocer la baja de glucosa y su tratamiento inmediato, de persistir el problema transferir a un nivel de mayor complejidad.

b. Glibenclamida:

Riesgo de hipoglicemia.

Reacciones de hipersensibilidad cutánea (esporádicas).

Posible alergia cruzada con sulfonamidas.

Raramente puede ocasionar trombocitopenia, agranulocitosis, pancitopenia y anemia hemolítica, éstasis biliar y hepatitis, hipoglicemia con déficit neurológico que se puede revertir con tratamiento oportuno.

Recordar que la vida media de la glibenclamida es de hasta 24 horas.

En caso de hipoglicemia repetida reevaluar la función renal.

No usar si cursa con gastroenterocolitis.

Interacciones medicamentosas

1. Metformina:

Puede potenciar el efecto de fibrinolíticos y anticoagulantes.

2. Glibenclamida:

Disminuye su efecto con: tiazidas, corticoides, estrógenos, clorpromazina, fenitoína.

Aumenta su efecto con: alcohol, inhibidores de la MAO, betabloqueadores.

Puede potenciar el efecto de: warfarina, rifampicina, clofibrato, propranolol, timolol, fluconazol.

3. Insulina:

Igual a las de las sulfonilureas.

6. COMPLICACIONES

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A. Complicaciones Agudas:

1. Hipoglicemia asintomática ó sintomática:

La hipoglicemia en la persona con diabetes mellitus tipo 2 es frecuente y por lo general presenta un patrón de síntomas que le anuncian la baja de glicemia, cuando esta se encuentra por debajo de 70 mg/dL sobre todo en los que reciben sulfonilureas o se aplican insulina y se deberá estar alerta cuando presente:

Ansiedad

Inquietud

Irritabilidad

Palpitaciones

Taquicardia

Palidez

Sudoración fría

Cefalea

Lentitud

Somnolencia

Confusión mental

Convulsiones o coma

Dificultad para hablar

El aumento en la frecuencia de hipoglicemia puede indicar el comienzo o empeoramiento de una falla renal que tiende a prolongar la vida media de la insulina circulante.

Situaciones que aumentan el riesgo de hipoglicemia en las personas diabéticas:

o Cuadros que cursen con náuseas, vómitos, diarreas.

o Retrasar u omitir una comida

o Beber alcohol en exceso o sin ingerir alimentos simultáneamente.

o Hacer ejercicio intenso sin haber ingerido una alimentación adecuada.

o Dosis inadecuada del hipoglicemiante.

Todo paciente con insulinoterapia está en mayor riesgo de desarrollar hipoglicemia. El tratamiento inmediato de la hipoglicemia es administrar azúcar simple, puede ser un vaso de gaseosa corriente o uno de agua con tres cucharadas de azúcar en pacientes en estado de alerta, pero si la persona ha perdido el conocimiento se administra en bolo dextrosa EV que contenga 25 gramos de glucosa (4 ampollas de dextrosa al 33%), adicionalmente una vía con dextrosa al 5% ó 10% y derivar a establecimiento de mayor complejidad.

2. Hiperglicemia severa:

Existen dos formas de presentación de la descompensación hiperglicémica severa: el estado hiperosmolar hiperglicémico no cetósico y la cetoacidosis diabética. Las dos comparten características comunes y su manejo es muy similar; ambas deben ser manejadas en un medio hospitalario. Si se sospecha del caso referirlo urgentemente a otro nivel de atención con vía endovenosa de cloruro de sodio al 9 o/oo, debiendo recibir 1 a 1.5 litros en la primera hora y otro tanto en las siguientes dos horas.

Tabla Nº 05. Principales características de los síndromes de descompensación aguda y severa de la glicemia

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CARACTERÍSTICAS

ESTADO HIPEROSMOLAR

HIPERGLICÉMICO NO CETÓSICO

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Mas frecuente en Diabetes Mellitus 2 Diabetes Mellitus 1

Problema predominante Hipovolemia Acidosis

Glicemia > 600 mg/dL > 300 mg/dL

Osmolaridad > 330 mOsm/L Puede estar alta

Cetonuria Puede estar presente (+) +++ (> 80 mg/dL)

Cetonemia Suele estar negativa > 2 dils (>50 mg/dL)

Acidosis Generalmente ausenteSiempre presente(ph < 7.3 y bicarbonato de sodio < 15 mEq/L)

Estado de conciencia Suele estar alterado Suele estar normal

B. Complicaciones Crónicas:

a. Retinopatía Diabética.

Las complicaciones oftalmológicas son de alta prevalencia y severidad en el paciente con diabetes. Entre un 20% a 80% las padecen a lo largo de la evolución de la enfermedad. En el mundo la diabetes es la segunda causa de ceguera.

Otras complicaciones oftalmológicas son catarata y glaucoma. El paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser evaluado, por lo menos una vez al año por oftalmólogo, como mínimo en agudeza visual, fondo de ojo y tonometría.

b. Nefropatía Diabética.

Ocurre en 20-40% de pacientes con diabetes y es causa de daño renal, el manejo óptimo de la glucosa y un óptimo control de la presión arterial han demostrado disminución de riesgo de microalbuminuria y de la progresión de este estadio a macroalbuminuria.

Para fines prácticos de la presente Guía se pueden dividir en:

Nefropatía Incipiente: Paciente asintomático, se caracteriza por presentar microalbuminuria (proteína albúmina detectada en la orina microscópicamente) en dos o más muestras tomadas con un intervalo de tres meses.

Nefropatía Clínica: Cuando el paciente presenta proteinuria detectable por laboratorio, puede progresar a la insuficiencia renal crónica y producir un síndrome nefrótico.

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Fuente: Guía ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus 2 – Año 2006


Insuficiencia Renal Crónica Avanzada: Disminución del aclaración o depuración de la creatinina por debajo de 25 a 30 ml/minuto (valor equivalente a niveles de creatinina superiores a 4 mg/ml). Requiere ser transferido al especialista nefrólogo.

Falla renal terminal: En esta etapa el paciente requiere diálisis y eventualmente transplante renal.requiere diálisis y eventualmente transplante renal.

c. Neuropatía.

Se denomina neuropatía diabética a los signos y síntomas producidos por la afectación de los nervios periféricos como consecuencia de la diabetes; se desarrolla en el lapso de 10 años de iniciada la enfermedad en el 40 a 50% de las personas con diabetes mellitus tipo 1 y 2. Algunas personas con diabetes tipo 2 ya la presentan al momento del diagnóstico y el 50% de ellas son asintomáticas.

Los síntomas son dolor tipo hincada o quemazón en miembros inferiores, de preferencia nocturnos, estando relacionados con el mal control de la glucosa; hay disrupción de la unidad anatómica y el paciente puede referir adormecimiento de los pies y/o manos. La falta de sensibilidad que deberá ser identificada por el examen de los pies.

En otros pacientes se afectan los nervios motores (los que inervan los músculos), produciéndose parálisis o dificultades en el movimiento de estos músculos. Así es frecuente la afectación ocular (oftalmoplejia diabética), que se caracteriza por el dolor ocular, la caída del párpado y pérdida de su movilidad, visión doble; o la afectación de los nervios del brazo o de la pierna.

También se afectan los nervios de los órganos internos, presentando una sintomatología más anodina, que pasa desapercibida. Se producen alteraciones en la motilidad intestinal con dificultades para tragar, estreñimiento y/o digestiones lentas cuando se afecta el tubo digestivo; si se afecta el aparato génito-urinario se producen alteraciones en la micción y en la función eréctil (impotencia), la afectación del aparato cardiovascular provoca taquicardias o cuadros de hipotensión con mareos. En los pacientes diabéticos mayores terminan por afectarse los nervios motores raquídeos generándose atrofia de la musculatura de las piernas

La presencia de neuropatía autonómica y/o neuro-sensitiva requerirá la transferencia al segundo nivel de atención.

d. Pie diabético.

Es el principal factor de riesgo para la amputación de la extremidad. Se produce como consecuencia de la asociación de uno o más de los siguientes componentes:

Neuropatía periférica Infección Enfermedad vascular periférica Trauma Alteraciones de la biomecánica del pie.

Síntomas y signos:

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Vasculares: Pies fríos, claudicación intermitente, dolor en reposo (nocturno), disminución de la irrigación, disminución temperatura, rubor.

Neurológico: Ardor, hormigueo, alteración de los reflejos osteotendinosos, parestesias, dolor e hiperestesia, hipersensibilidad, sequedad piel, disminución de la sudoración, heridas que no cicatrizan, cambios de coloración piel.

Gangrena: La progresión de la isquemia lleva a desarrollar gangrena. Esta se puede definir como la muerte y putrefacción del tejido. Se ha descrito que hasta un tercio de los diabéticos pueden tener pequeñas áreas de gangrena. La gangrena puede ser causada por una embolia, un trombo, condiciones vasoespáticas (síndrome de Raynaud), traumas, temperaturas extremas o infecciones.

Prevención del Pie Diabético

Control de los factores de riesgo: Control de los niveles de insulina, abandono del tabaco y control de niveles de colesterol y triglicéridos.

Educación al paciente sobre el riesgo de no mantener un control de la glicemia.

Consulta nutricional para recibir un plan nutricional. Visitas rutinarias al podólogo. La aplicación de calzado y tratamientos

ortopodológicos se usan para reducir presiones en el pie y aliviar la deambulación del diabético.

Desarrollo de un programa de ejercicio basado en caminatas para mejorar la tolerancia del paciente a la deambulación y para mejorar la distribución sanguínea en la extremidad, permitiendo a los pacientes con insuficiencia arterial continuar siendo activos.

Rutina de revisión y cuidado de los pies

Revisión de los pies cada día e informar de cualquier úlcera, cambio o signo de infección.

Lavado diario de pies todos los días con agua tibia y un jabón suave, secado cuidadoso.

Suavizar la piel seca con una loción o con vaselina. Protección de los pies con zapatos cómodos, no ajustados. Ejercicio diario para promover una buena circulación.

7. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Las referencias al nivel correspondiente, con capacidad resolutiva, deben ser realizadas en:

a) Emergencias: Todo paciente diabético con complicaciones agudas

Cetoacidosis Diabética. Coma Hiperosmolar no cetócico. Coma Hipoglicémico. Deshidratación Severa. Infecciones Severas.

b) Paciente con complicaciones crónicas

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c) La referencia debe ser efectuada aún si se trata de un paciente con reciente diagnóstico de diabetes en quien se sospeche la presencia de complicaciones crónicas.

d) Paciente refractario al tratamiento.

e) Presencia de enfermedades asociadas.

f) Presencia de otras enfermedades como tuberculosis, VIH.

g) Diabetes tipo 1, Diabetes Gestacional.

h) Para evaluación.

i) Todo paciente diabético no complicado debe tener por lo menos un control en el nivel inmediato superior que cuente con internista y/o endocrinólogo.

8. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.1 Establecimientos de salud con categoría I-1, I-2:

En los establecimientos con esta categoría se efectuará la anamnesis y un detallado examen físico identificando factores de riesgo y casos probables, en caso de identificar un caso confirmado de diabetes se efectuará el llenado de la Ficha de Atención del Paciente Diabético para el Primer Nivel de Atención (Anexo 03).Identificación de casos probables, referencia a nivel inmediato superior que cuente con laboratorio, para evaluación y diagnóstico. Educación y consejería:Pacientes con factores de riesgo:

Sensibilizar al paciente y su familia en el manejo de la diabetes (complicaciones agudas y crónicas, nutrición, ejercicio) a través de sesiones educativas y visita domiciliaria.

Reducción del sobrepeso, estimulando la elección de alimentos saludables disminuyendo la ingesta de grasas y carbohidratos simples (azúcares simples), respetando las características culturales.

Propiciar actividad física: caminatas por más de 30 minutos al día, danza, etc.

Evitar y/o eliminar el hábito de fumar o el consumo de tabaco.

Formación de grupos de ayuda mutua.

Monitoreo periódico del cumplimiento del tratamiento médico indicado, garantizar la adherencia al tratamiento medicamentoso.

Transferir al paciente para una evaluación de glicemia en el nivel inmediato superior, por lo menos una vez al año, repitiendo ésta según evolución del paciente.

Pacientes con DM diagnosticada:

Tratamiento y control de la presión arterial.

Educación en identificación de signos de alarma de hipoglicemia e hiperglicemia.

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Educación en medidas de prevención de pie diabético; así como, en el reconocimiento de signos de alarma del pie diabético.

Identificación de otras complicaciones en el paciente diabético, en coordinación con los establecimientos de salud del Nivel superior con capacidad resolutiva.

En caso de inasistencia a las citas de control, se hará la visita domiciliaria correspondiente.

6.2 Establecimientos de Salud con Categoría I - 3 y I – 4

Lo mismo que en los establecimientos I-1 y I-2 más:

Diagnóstico de diabetes mellitus.

Inicio de tratamiento en los casos de diabetes mellitus tipo 2. Referencia de estos casos al II Nivel de atención para evaluación integral por médico internista y/o endocrinólogo, oftalmólogo y nutricionista.

Seguimiento de casos con diabetes mellitus tipo 2 no complicada, por el equipo mínimo de salud (Médico, Enfermera y Nutricionista).

En caso de no contar con un profesional licenciado en nutrición, se deberá referir al II Nivel de atención para evaluación y consejería nutricional.

Todo Paciente con Diabetes tipo 1 y diabetes gestacional debe ser transferido a un establecimiento de mayor complejidad donde se cuente con especialistas.

Todo paciente con Diabetes tipo 2 complicada debe ser derivado a un nivel de mayor complejidad para su manejo correspondiente por un especialista.

Paciente con inadecuado control metabólico Hb A1C mayor de 7% debe ser transferido a un establecimiento Nivel II.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS

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2. Organización Mundial de Salud. [Con acceso 12 de enero 2008]. URL disponible en http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/

3. Organización Panamericana de la Salud. Salud en las Américas 2007: Washington D.C. 2007; 1; 78-81, 136. 2; 641-642. [Con acceso 12 de enero 2008] URL disponible en http://www.paho.org/hia/home.html

4. Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Asociación Latinoamericana de Diabetes. Buenos Aires. 2006.

5. Informe Ejecutivo: Encuesta nacional de indicadores nutricionales, bioquímicos, socioeconómicos y culturales relacionados con las enfermedades crónico degenerativas. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Dirección Ejecutiva de Vigilancia Alimentario Nutricional, Lima, Perú 2006

6. Cárdenas J. Arroyo L. Prueba de tolerancia oral a la glucosa modificada en puérperas como diagnóstico retrospectivo de diabetes gestacional. An. Fac. med., mar. 2004, vol.65, no.1, p.7-13. ISSN 1025-5583.

7. Haffner SM. Dyslipidemia management in adults with Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: Suppl 1:S68-S71.

8. American Diabetes Association. Position Statement: standards of medical care in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: Suppl 1:S15-S35.

9. MINSA. Norma Técnica Nº 021-MINSA / DGSP / V.01 Categorías de Establecimientos del Sector Salud. 2004.

10. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes. Diabetes Care 2004;26:Suppl 1:S5-S24Seclén S. La diabetes mellitus, problema de salud pública en el Perú. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2000

11. The AACE medical guidelines for the management of Diabetes: the AACE system of intensive Diabetes self-management. 2000 update, Endocrine Practice 2000 Jan-Feb; 6 (1): 42-84.

12. Seclén S. Leey J, Villena A, Herrera B, Menacho J, Carrasco A et al. Prevalencia de obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial e hipercolesterolemia como factores de riesgo coronario y cerebrovascular en población adulta de la costa, sierra y selva del Perú. Acta Médica Peruana. 1999; 17:8-1

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I. DIAGRAMAS O FLUJOGRAMAS DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓNFLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Identificación de caso probable

Elaboración de Historia Clínica Medición de glicemia

Si Inicio de tratamiento no

farmacológico Prevención y vigilancia de

complicaciones

Referencia para evaluación en Establecimiento de

Salud Nivel IIClínicamente compensado

Si

Educación y consejería para control de factores de riesgo

Cumplecon criterios de

diagnóstico para diabetes mellitus

Referencia para tratamiento a Establecimiento de Salud Nivel II

Inicio

Referencia

Acción

DecisiónAlternativa

Leyenda:

NoNo

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ANEXO 1

CLASIFICACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL

En los niños de 29 días a < 5 años En los niños y niñas de 05 a 09 años

PESO PARA EDAD

PUNTO DE CORTE CLASIFICACIÓN

< - 2DE Desnutrido≥ - 2DE a ≤ + 2DE Normal

> + 2DE Sobrepeso> + 3DE Obesidad

Etapa de Vida Adolescente Etapa de Vida Adulto

INDICE DE MASA CORPORAL PARA LA EDAD


< 5 percentil Delgadez≥ 5 a < 85 percentil Normal

≥ 85 a < 95 percentil Sobrepeso≥ 95 percentil Obesidad

Etapa de Vida Adulto Mayor

INDICE DE MASA CORPORAL


≤ 23 Delgadez > 23 a < 28 Normal≥ 28 a < 32 Sobrepeso

≥ 32 Obesidad

ANEXO 2

INDICE DE MASA CORPORAL PARA LA EDAD


< 5 percentil Delgadez≥ 5 a < 85 percentil Normal

≥ 85 a < 95 percentil Sobrepeso≥ 95 percentil Obesidad

INDICE DE MASA CORPORAL


< 18.5 Delgadez 18.5 a < 25 Normal25 a < 30 Sobrepeso

> 30 Obesidad

Fuente: OMS, El Estado físico: Uso e Interpretación de la Antropometría. 1995 Elaboración: MINSA-DAIS

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FICHA CLÍNICA DE ATENCIÓN DEL PACIENTE DIABÉTICO

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

DISA/DIRESA …………………………………………………………

Establecimiento de Salud………………………………………….

1. FILIACION

Apellidos y Nombres: ……………………………………………………….

Edad: ................................

Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )

DNI: ………………………….. Fecha de atención: …………………..

2. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD:

Diabético Diagnóstico Anterior ( )

Tiempo de Enfermedad: < 5 años ( ) 5 a 10 años ( ) > 10 años ( )

Diabético Diagnóstico Reciente ( )

Antecedentes Familiares de Diabetes ( )

3. COMORBILIDADES CONOCIDAS:

Hipertensión Arterial ( ) Dislipidemia ( ) Obesidad ( ) Tabaquismo ( )

Infarto de Miocardio ( ) Accidente Cerebrovascular ( ) Ulceras en planta del pie ( )

4. SÍNTOMAS SUGESTIVOS

Pérdida de peso ( )

Poliuria ( )

Polidipsia ( )

Polifagia ( )

Asintomático ( )

Resultado de glucosa: ……………….. mg/dl Fecha: …………………………

4. EXAMEN CLINICO

Peso: ……… Talla: ……….. IMC: Peso (Kg.) / Talla (m2)

Presión Arterial: / Perímetro Abdominal:

Piel y TCSC: Edemas ( ) Ulceras en planta del pie ( ) Otros: ……..

Cardiovascular: Arritmias ( ) Otros: ………..

Respiratorio: …………………………….

Abdomen: ………………………………..

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Genitourinario:…………………………..

Sistema. Neurológico: …………………………

Examen de Pies: Úlceras en planta del pie ( )

Cambios de coloración (oscuras) de los dedos ( )

Edemas ( )

Otros: ………………...

5. TRATAMIENTO:

Dieta ( ) Ejercicio ( ) Hipoglicemiantes ( ) ¿Cuál? : ……………..

Insulina ( ) ¿Cuál? : ……………..

6. FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS:

Obesidad: si ( ) no ( )

Dislipidemia: si ( ) no ( )

Tabaquismo: si ( ) no ( )

Hipertensión arterial: si ( ) no ( )

Antecedentes familiares: si ( ) no ( )

Sedentarismo: si ( ) no ( )

Si es mujer:

Hijos macrosómicos > 4 kilos al nacer si ( ) no ( )

Antecedentes de preeclampsia (hipertensión en el embarazo) si ( ) no ( )

Nombre del responsable del llenado de la ficha:

………………………………………………

Médico ( ) Enfermera ( ) Otro……………………………..

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