Guia Clinica Asma Infantil 2011

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ASMA BRONQUIAL MODERADA Y GRAVE EN MENORES DE 15 AOS

2ASMA BRONQUIAL MODERADA Y GRAVE EN MENORES DE 15 AOS

Ministerio de Salud. Gua Clnica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 aos. Minsal, 2011. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. ISBN: 1 Edicin: junio 2006 2 Edicin y actualizacin: Diciembre 2011


INDICE

Flujograma de la Interpretacin Espiromtrica........................................................................................................................................5 Flujograma del maneo de la Exacerbacin de Asma..............................................................................................................................6 1. INTRODUCCIN.........................................................................................................................................................................................................7 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud.............................................................................................................7 1.2 Alcance de la gua........................................................................................................................................................................................8 a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua.........................................................................8 b. Usuarios a los que est dirigida la gua.......................................................................................................................................9 1.3 Declaracin de intencin..........................................................................................................................................................................9 1.4 Objetivos.............................................................................................................................................................................................................9 2. RECOMENDACIONES CLAVE...........................................................................................................................................................................10 3. SOSPECHA Y CONFIRMACIN DIAGNSTICA......................................................................................................................................11 Preguntas clnicas abordadas en este captulo ...............................................................................................................................11 4.TRATAMIENTO DEL ASMA.................................................................................................................................................................................19 4.1 Educacin y autocuidado.......................................................................................................................................................................19 4.2 Control de factores agravantes.........................................................................................................................................................23 4.3 Farmacoterapia ...........................................................................................................................................................................................25 4.4 Manejo de la exacerbacin ..................................................................................................................................................................30 5. IMPLEMENTACIN DE LA GUA ....................................................................................................................................................................35 5.1 Diseminacin ...............................................................................................................................................................................................35 5.2 Evaluacin del cumplimiento de la gua.....................................................................................................................................35 6. DESARROLLO DE LA GUA ................................................................................................................................................................................36 6.1 Grupo de trabajo........................................................................................................................................................................................36 6.2 Declaracin de conflictos de inters ............................................................................................................................................37 6.3 Revisin sistemtica de la literatura ............................................................................................................................................37 6.4 Formulacin de las recomendaciones .........................................................................................................................................38 6.5 Validacin de la gua ...............................................................................................................................................................................38 6.6 Vigencia y actualizacin de la gua................................................................................................................................................38 ANEXO 1: GLOSARIO DE TRMINOS Y ABREVIATURAS .........................................................................................................................38 ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin .........................................................................................................40 ANEXO 3: Plantilla de plan de accin para el asma para entregar a los pacientes o cuidadores............................42 ANEXO 4: Equivalencia de dosis de corticoides inhalatorios .........................................................................................................44 ANEXO 5: Listado de frmacos disponibles...............................................................................................................................................45


ANEXO 6: Recomendaciones para administracin de aerosoles..................................................................................................46 ANEXO 7: Formas correctas de administracin de aerosoles........................................................................................................47 ANEXO 8: Tabla de valores de flujometra .................................................................................................................................................48


Flujograma de la Interpretacin Espiromtrica

VEF1/CVF

Normal

Disminuido

obstruccin

Sin obstruccin

VEF1

Disminuido

Normal

Evaluar grado de obstruccin

400 g salbutamol

Respuesta (+) 12%

Respuesta (-)

Apoya diagnstico


Flujograma del maneo de la Exacerbacin de Asma

EXACERBACIN DE ASMA

-

Valorar Factores de Riesgo para EA severa Antecedente de riesgo psicosocial Falta de adherencia al tratamiento Suspensin de tratamiento preventivo EA con hospitalizacin en el ltimo ao EA que requiri ingreso a UPC o intubacin Uso excesivo de broncodilatadores (ms de un canister al mes)

Considerar complicaciones EA - Neumona - Neumotorax - Atelectasia masiva - Obstruccin de va area superior

VALORACIN DE SEVERIDAD

LEVE- Broncodilatador beta 2 accin corta (salbutamol) IDM (100 ug/puff) 4-8 puff c/10 min. x 3 veces. Continuar segn respuesta clnica. (pausas de 30 seg. entre puff) - Corticoide oral (Prednisona 1-2 mg/K vo. Max 40/da)

MODERADA

SEVERA

- Oxgeno para SaO2 > 93% - Broncodilatador beta 2 accin corta en IDM igual EA leve. - Broncodilatador anticolinrgico (BI) en IDM (20 ug/puff) 2-6 puff - Corticoides (Prednisona 1-2 mg/k oral)

-

Oxgeno con mascra no recirculacin Va venosa, bolo de suero fisiolgico Salbutamol en nebulizacin Bromuro de Ipatropio nebulizacin Metilprednisolona o Hidrocortisona

Reevaluar en una hora

Reevaluar en una hora

SaO2 93% SaO2 > 93% SaO2 93%

ALTA - Plan de accin escrito con signos de alarma - Broncodilatadores cada 4-8 hrs. por 7das - Corticoesteroide oral completar 5-7 das total. - Control mdico en 3 a 4 das

HOSPITALIZACIN


1. INTRODUCCIN1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud A nivel mundial, la evidencia disponible indica que el asma es la enfermedad crnica ms comn en la niez y es la principal causa de ausentismo escolar. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en 1998 el asma afectaba a 155 millones de personas en el mundo. Basndose en datos estandarizados recopilados en estudios epidemiolgicos llevados a cabo en ms de 80 pases, el informe sobre el Impacto Global del Asma establece que, en realidad, la enfermedad puede afectar a casi 300 millones de personas. En pases desarrollados la prevalencia del asma se ha elevado significativamente en las ltimas dcadas, tanto en nios como en adultos, y dado que se estima que hacia el ao 2025, la poblacin urbana se incrementar desde un 45 hasta un 59%, es lgico pensar que en el mundo se producir un incremento de asmticos en las prximas dos dcadas. Desde el ao 1989, en que fue publicado el primer consenso acerca del tratamiento del asma, han surgido mltiples iniciativas de distintas instituciones y sociedades cientficas que intentan actualizar el estado del conocimiento. El asma es una enfermedad crnica que presenta inflamacin de la va area, en la que intervienen distintos tipos celulares, particularmente mastocitos, eosinfilos y linfocitos. Es una inflamacin crnica de las vas areas en la que juegan un papel destacado determinadas clulas y mediadores. En individuos susceptibles, esta inflamacin se asocia con hiperreactividad bronquial con episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, especialmente durante la noche o la madrugada. Estos sntomas se asocian habitualmente con obstruccin bronquial difusa de intensidad variable que es reversible, ya sea en forma espontnea o con tratamiento. La inflamacin tambin causa un aumento en la respuesta de la va area a diversos estmulos, como infecciones, ejercicio, aeroalergenos, etc., y podra determinar remodelacin de la va area. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo, reversible en forma espontnea o con tratamiento. De esta definicin de Asma es importante destacar tres elementos: 1. Es una enfermedad crnica que presenta inflamacin de la va area 2. La obstruccin bronquial es parcial o totalmente reversible 3. Existe hiperreactividad bronquial

El asma es una enfermedad subdiagnosticada v es fundamentalmente de diagnstico clnico, sobretodo en preescolares, quienes no pueden colaborar con pruebas de funcin pulmonar. En este grupo, el diagnostico diferencial es amplio y supone un desafo permanente cuya respuesta


la entrega generalmente la evolucin clnica. En la actualidad, existe suficiente evidencia que sustenta la aparicin de la enfermedad en forma precoz en la vida, lo que justifica plenamente utilizar su denominacin como tal en nios de cualquier edad, teniendo en cuenta diagnsticos alternativos. En relacin a los menores de 2 aos el diagnstico de asma es difcil de confirmar por lo que suele utilizarse el concepto de Sindrome Bronquial Obstructivo o Sibilancias Recurrentes en el lactante, el cual se encuentra desarrollado en la gua clnica de Infeccin Respiratoria Aguda del MINSAL. El estudio y la comprensin de los mecanismos bsicos de la enfermedad son importantes, pero insuficientes para guiar nuestra prctica clnica. Es por esta razn que las guas clnicas deben estar basadas en las mejores evidencias disponibles.

1.2 Alcance de la gua a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua 1. Definicin del problema Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada por obstruccin bronquial a distintos estmulos, total o parcialmente reversible, cuya evolucin puede conducir a una modificacin estructural de dichas vas (remodelacin), provocando una obstruccin bronquial no reversible. 2. Patologas incorporadas Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinnimos que las designen en la terminologa mdica habitual, basadas en CIE 10 y sealadas en el decreto: 1.- Asma predominantemente alrgica 2.- Asma alrgica extrnseca 3.- Asma atpica 4.- Asma no alrgica 5.- Asma idiosincrsica 6.- Asma intrnseca no alrgica 7.- Asma mixta 8.- Combinacin de diagnsticos de Asma predominantemente alrgica y Asma no alrgica 9.- Asma, no especificado 10.- Asma de aparicin tarda 11.- Estado asmtico 12.- Asma aguda severa 13.- Sndrome bronquial obstructivo recurrente del lactante y preescolar


b. Usuarios a los que est dirigida la gua Esta gua esta dirigida a profesionales mdicos cirujanos, pediatras generales, pediatras broncopulmonares, enfermeras de centros de atencin primaria, kinesilogos y profesionales de la salud responsables de la atencin de nios asmaticos.

1.3 Declaracin de intencin Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier gua local derivada de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en si misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultarla ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.

1.4 Objetivos Orientar a los equipos de salud en el manejo del asma en menores de 2 a 15 aos desde su deteccin hasta el tratamiento de los enfermos, de acuerdo con la mejor evidencia disponible y a las condiciones nacionales. En relacin a los menores de 2 aos el diagnstico de asma es difcil de confirmar por lo que suele utilizarse el concepto de Sndrome Bronquial Obstructivo o Sibilancias Recurrentes en el lactante, el cual se encuentra desarrollado en la gua clnica de Infeccin Respiratoria Aguda.


2. RECOMENDACIONES CLAVERECOMENDACIN En el control del asma, adems de medir los sntomas, es importante evaluar peridicamente la funcin pulmonar La educacin del paciente y de su familia es un componente esencial en el manejo del asma El uso de un plan de accin escrito proporcionado al paciente ha demostrado mejorar la adherencia al tratamiento con su favorable impacto Un nivel de exacerbacin control adecuado de la enfermedad reduce el riesgo de GRADO DE RECOMENDACIN B

A

B

A

El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta accin en dosis repetidas y en forma precoz es el tratamiento de eleccin para evitar la progresin de la exacerbacion La administrar de broncodiltador debe hacerse con inhalador de dosis medida (IDM) y aerocmara Es equivalente a la nebulizacin, es ms barato y es ms rpido El uso de corticoesteroides sistmicos en forma precoz reduce exacerbacin aguda reduce el riesgo de hospitalizacin en la

A

A

A

La administracin de corticoesteroides por va oral es tan efectiva como aquella por va endovenosa

B


3. SOSPECHA Y CONFIRMACIN DIAGNSTICAPreguntas clnicas abordadas en este captulo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Que es el Asma? Que tan frecuente es el Asma? Como se realiza el diagnstico? Cuales son los sntomas principales? Qu se encuentra en el examen fsico? Cules son los exmenes de apoyo en asma bronquial? Quin debe realizar e interpretar la espirometra? Es la espirometra un buen examen para evaluar la obstruccin al flujo de la va area? Cules son los parmetros que deben consignarse en una espirometra? Qu valores se consideran normales en una espirometra? Qu se considera respuesta broncodilatadora? Qu valores de referencia usar en la espirometra? A quines y cundo realizar espirometra? Cmo es la espirometra en un asmtico en su etapa estable? Es posible determinar la presencia de hiperreactividad bronquial mediante pruebas de provocacin con ejercicio o metacolina? En qu casos puede ser usado el flujo espiratorio mximo (FEM)? Cmo se debe evaluar la existencia de alergia? Se debe realizar una radiografa de trax para el diagnstico diferencial de asma? Se debe realizar una radiografa de trax en las exacerbaciones de asma para descartar complicaciones? Cmo se clasifica el asma segn su nivel de control? Qu se entiende por severidad del asma?

Que es el Asma? Inflamacin crnica de las vas areas en la que tienen un papel destacado determinadas celulas y mediadores. Se asocia a hiperreactividad bronquial con episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos. Estos episodios se presentan generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo, reversible en forma espontnea o con tratamiento (1). Para nios preescolares es ms til definirla como la existencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situacin en la que el asma es probable y en que se han descartado otras enfermedades menos frecuentes (2).


Que tan frecuente es el Asma? A nivel mundial, la evidencia disponible indica que es una de las enfermedades crnicas ms comn en la niez, con una marcada variacin de prevalencia entre los distintos pases. En Chile los resultados del Estudio Internacional de Asma y Alergias en la niez (ISAAC) (3) muestran una prevalencia en escolares entre 15 a 18 %. Como se realiza el diagnstico? Es clnico y se basa en los siguientes principios fundamentales: Presencia de historia clnica y/o examen fsico sugerentes de asma: sntomas episdicos de obstruccin al flujo areo. Demostracin de obstruccin al flujo areo con reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores. Exclusin de otros diagnsticos (diagnstico diferencial) (Ver tabla 1) Cuales son los sntomas principales? Los sntomas principales que permiten sospechar asma son: Episodios de sibilancias, con frecuencia relatados como pitos o silbidos al pecho. Disnea o dificultad para respirar o sensacin de falta de aire o ahogo. Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal. Sensacin de opresin torcica referido en algunos nios como dolor. Estos sntomas, sin ser especficos de asma, suelen presentarse en forma episdica, espontnea o tras la exposicin a factores desencadenantes (infecciones virales, alergenos, humo de tabaco, irritantes ambientales, ejercicio, risa, llanto, aire fro, entre otros). Se caracterizan por tener variabilidad estacional y/o diaria, acentundose en la noche o al despertar. El alivio de los sntomas con el uso de broncodilatadores apoya el diagnstico, aunque la falta de respuesta no lo excluye. El antecedente de familiares directos (padres y/o hermanos) con asma y una historia personal de dermatitis atpica y/o rinitis alrgica apoyan el diagnstico. Qu se encuentra en el examen fsico? En los periodos estables habitualmente es normal. Durante los periodos con prdida de control y en las exacerbaciones, puede existir: tos, sibilancias espiratorias, espiracin prolongada, disminucin del murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflacin pulmonar con aumento del dimetro anteroposterior del trax e hipersonoridad. En las exacerbaciones graves puede aparecer: dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal, retracciones, polipnea, dificultad para hablar y alimentarse y compromiso de conciencia variable y disminucin o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias. Adems pueden encontrarse signos de dermatitis atpica y de rinitis alrgica.


Tabla 1: Diagnstico diferencial Hallazgos infrecuentes de encontrar en asma.Clave diagnstica Historia perinatal y familiar Sntomas presentes desde recin nacido o patologa pulmonar perinatal. Historia familiar de enfermedad pulmonar inusual. Enfermedades de va area superior Sntomas y signos Tos productiva persistente Fibrosis qustica, reflujo gastroesofgico, trastorno de deglucin, cuerpo extrao, disquinesia ciliar, inmunodeficiencias. Reflujo gastroesofgico, aspiracin Problema de deglucin, aspiracin Patologa larngea Anomalas del desarrollo, bronquiolitis obliterante, bronquiectasias, tuberculosis. Patologa larngea o problemas de va area central extratorcica. Disfuncin de cuerdas vocales Fibrosis qustica, inmunodeficiencia, reflujo gastroesofgico. Fibrosis qustica, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, disquinesia ciliar, cardiopatas congnitas. Bronquiolitis obliterante, aspiracin recurrente, cuerpo extrao en va area, bronquiectasias, atelectasias, tuberculosis, malformaciones congnitas pulmonares. Posible diagnstico Fibrosis qustica, displasia broncopulmonar, malformaciones pulmonares congnitas, disquinesia ciliar. Fibrosis qustica, anomalas del desarrollo esqueltico, enfermedades neuromusculares. Anomalas congnitas de va area, inmunodeficiencias

Vmitos excesivos Disfagia Llanto o voz anormal Signos focalizados al examen del trax Estridor inspiratorio y espiratorio Bajo incremento pondoestatural Hipocratismo digital Alteraciones radiolgicas focales o persistentes

Es importante reconsiderar el diagnstico de asma y ampliar el diagnstico diferencial frente a un fracaso a tratamiento adecuado. Cules son los exmenes de apoyo en asma bronquial? Espirometra para evaluar obstruccin al flujo areo Pruebas de provocacin bronquial con ejercicio y/o metacolina para evaluar hiperreactividad bronquial. Resultados normales de estos exmenes, especialmente si se realizan en nios asintomticos, no excluyen este diagnstico (4).


Quin debe realizar e interpretar la espirometra? Es indispensable contar con un equipo profesional calificado y estndares de calidad certificados que garanticen exactitud y reproducibilidad de los exmenes de funcin pulmonar. La interpretacin clnica de los resultados debe ser una labor del mdico. Es la espirometra un buen examen para evaluar la obstruccin al flujo de la va area? Es un buen examen para determinar obstruccin bronquial y es el ms usado para el diagnstico de la patologa obstructiva de la va area, debiendo acompaarse de la medicin de efecto broncodilatador. Se realiza a partir de los 6 aos, aunque podra efectuarse desde los 3 aos en un centro de la especialidad entrenado en este grupo etario. Debe ser hecha idealmente en condiciones estables, de manera de obtener una medicin basal de referencia y debe cumplir con requisitos de aceptabilidad y reproducibilidad (5,6). Tambin puede realizarse en condiciones de exacerbacin. Cules son los parmetros que deben consignarse en una espirometra? Los parmetros ms importantes que deben determinarse son: capacidad vital forzada (CVF), volumen espiratorio forzado (VEF1), la relacin de VEF1/CVF y flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75%). Qu valores se consideran normales en una espirometra? Para cada parmetro de funcin pulmonar, se considera normal un valor sobre el percentil 5 del valor predicho (6). Se considera alteracin ventilatoria obstructiva a una relacin VEF1/CVF disminuida, VEF1 disminuido, FEF 25-75% disminuido y CVF normal (6). De este modo se configuran distintos tipos de alteraciones espiromtricas (7) (ver tabla 2) Tabla 2: Caractersticas de los 4 principales trastornos espiromtricosTrastorno espiromtrico 1. Restriccin 2. Obstruccin con CVF normal 3. Obstruccin con CVF disminuida 4. Obstruccin mnima CVF N N VEF1 * N VEF1/CVF N N FEF25-75 N

N=normal; = disminuido; * En algunos casos el VEF1 puede ser normal Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42


La severidad de la obstruccin bronquial se clasifica principalmente de acuerdo al valor de VEF1, en (7)Grado de alteracin obstructiva Mnima FEF2 5-75% < LIN Leve FEV1 < LIN 65% Moderada FEV1 < 65% 50% Avanzada FEV1 < 50% LIN = lmite inferior normal, (percentil 5) Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42.

Qu se considera respuesta broncodilatadora? La repuesta broncodilatadora se evala aplicando 400 ug (4 puffs) de salbutamol en inhalador de dosis medida, administrado mediante un espaciador adecuado y repitiendo la espirometra 15 minutos despus (2). Un aumento en VEF1 12% respecto del valor pre-broncodilatador constituye una respuesta broncodilatadora positiva y apoya el diagnstico de asma (4). Respecto a FEF 25-75%, el cambio con broncodilatador tiene menor poder diagnstico y se considera cambio significativo desde 30% sin modificacin de la CVF (Evidencia 4C) (6). Qu valores de referencia usar en la espirometra? Se recomienda usar los mismos valores de referencia para todos los parmetros espiromtricos informados en un examen. En Chile no hay un consenso de cules seran los ms apropiados para usar en nios, siendo los ms empleados Knudson (1983) y Gutirrez (1996). En pre-escolares, deben usarse valores de referencias adecuados a este grupo (8). A quines y cundo realizar espirometra? Realizar espirometra basal y con broncodilatador de corta accin en todo paciente con sospecha de asma, capaz de realizar maniobras espiromtricas confiables. En el control del asma, adems de medir los sntomas, es importante evaluar peridicamente la funcin pulmonar (Evidencia 2B). Se recomiendan las siguientes frecuencias para realizar el examen: Una medicin inicial (Evidencia 4C) Una vez que se inici el tratamiento y se estabilizaron los sntomas Persistencia o deterioro de sntomas respiratorios Al menos cada 1-2 aos para evaluar la mantencin de la funcin de la va area (Evidencia 2B). En un ao, un cambio 15% respecto a su valor terico considerarse significativo (6). previo, en VEF1 y CVF puede


Cmo es la espirometra en un asmtico en su etapa estable? En un gran porcentaje de los nios, la espirometra basal es normal en su perodo estable, inclusive el VEF1 generalmente es normal en nios con asma persistente. La espirometra postbroncodilatador, cuando evidencia una respuesta positiva, apoya el diagnstico de asma. En caso de ser negativa, se sugiere realizar exmenes de atopia (test cutneo) e hiperreactividad bronquial (test de ejercicio, metacolina) para aumentar la probabilidad diagnstica (4). Es posible determinar la presencia de hiperreactividad bronquial mediante pruebas de provocacin con ejercicio o metacolina? Debe considerarse realizar una prueba de provocacin bronquial con metacolina cuando existe duda diagnstica (9). Debido a que el test tiene una alta sensibilidad, pero baja especificidad, es ms til para descartar asma (si el resultado es negativo) que para confirmarla (si el resultado es positivo). La prueba de provocacin bronquial con ejercicio tiene una alta especificidad, pero baja sensibilidad, por lo que es til para excluir asma en nios con dificultad respiratoria relacionada con el ejercicio (4) y confirmar asma en nios con examen positivo. En qu casos puede ser usado el flujo espiratorio mximo (FEM)? Tanto el seguimiento del FEM como el de los sntomas de asma, bien enseados y seguidos por el paciente, son igualmente efectivos (Evidencia 2B), y son tiles para el automanejo del asma (Evidencia 1A), no para el diagnstico ni la medicin de severidad de sta. Cmo se debe evaluar la existencia de alergia? En los pacientes que tienen asma persistente, el mdico debera evaluar el rol potencial de los alergenos, principalmente de los intradomiciliarios (Evidencia 1A): Usar las pruebas cutneas o pruebas in vitro para determinar sensibilidad a alrgenos inhalantes intradomiciliarios a los que el paciente est expuesto. Evaluar la importancia de las pruebas positivas (ppula igual o mayor a 3 mm), en el contexto de la historia clnica del paciente. Los alrgenos importantes son los que se inhalan. Los alrgenos alimentarios no son un factor precipitante comn de los sntomas del asma. La limitacin principal de este examen es que un test positivo no necesariamente indica que su asma es atribuible a la alergia. Se debe realizar una radiografa de trax para el diagnstico diferencial de asma? La radiografa de trax esta indicada en aquellos nios con enfermedad severa o seales clnicas sugerentes de otros diagnsticos (1). Se debe realizar una radiografa de trax en las exacerbaciones de asma para descartar complicaciones?


Slo cuando los antecedentes clnicos y el examen fsico hagan sospechar una complicacin (infeccin, ruptura alveolar). Cmo se clasifica el asma segn su nivel de control? Los objetivos del tratamiento del asma bronquial es lograr el control de las manifestaciones clnicas y mantenerlo en el tiempo. El control del asma se puede dividir en dos componentes: Control actual, que se refiere a los sntomas, nivel o limitacin de actividad, terapia de rescate y funcin pulmonar Componente de riesgo futuro, se refiere a la probabilidad de deterioro, exacerbaciones y en forma muy importante la declinacin de la funcin pulmonar. En la tabla 3 se muestra la clasificacin del Asma de acuerdo a los niveles de control utilizada por GINA (1) que se basa en las caractersticas clnicas y de funcin pulmonar. Tabla 3: Clasificacin del asma segn niveles de controlNiveles de control del Asma A. Evaluacin del control actual (ltimas 4 semanas) Caracterstica Sntomas diarios Limitacin de actividades Sntomas nocturnos Controlado No (2 o menos/sem) No No Parcialmente controlado Ms 2 veces/semana cualquiera Cualquiera No controlado Tres o ms caractersticas del asma parcialmente controlada

Necesidad medicamentos No Ms de 2 veces/semana de rescate (2 o menos/sem) Funcin pulmonar < 80 % valor predictivo o Normal (PEF/VEF1) mejor valor personal B. Evaluacin de riesgo futuro (riesgo de exacerbaciones, inestabilidad, rpida disminucin de la funcin pulmonar, efectos adversos)

Qu se entiende por severidad del asma? Es la actividad propia de la enfermedad, en que se evala el estado de base y tambin incorpora la intensidad de tratamiento requerido para lograr un buen control. La severidad no es sinnimo de control por lo que un asma puede ser inicialmente severa, incluso con exacerbaciones graves, pero una vez iniciado el tratamiento logra un control adecuado. Es as como las principales guas de tratamiento de esta enfermedad enfatizan actualmente la adecuacin del tratamiento en base al grado de control de la enfermedad (10).


Recomendaciones claves de este captuloRECOMENDACIN En el control del asma, adems de medir los sntomas, es importante evaluar peridicamente la funcin pulmonar En los pacientes asmaticos debe evaluarse siempre los factores potencialmente agravantes. GRADO DE RECOMENDACION B A

Referencias 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Revised 2010. htpp//www.ginasthma.com 2. Warner JO, Naspitz CK. Third Internacional Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma. Pediatr Pulmonol 1998;25:1-17. 3. Mallol J, Aguirre V, Aguilar P, et al. Cambios en la prevalencia de asma en escolares chilenos entre 1994 y 2002. Rev Md Chile 2007; 135: 580-586. 4. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guideline. May 2008 revised May 2011 en www.sign.ac.uk. 5. SERIES ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION TESTING Standardisation of spirometry. EurRespir J 2005; 26: 319338. 6. SERIES ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION TESTING Interpretative strategies for lung function tests. EurRespir J 2005; 26: 948968. 7. Gutirrez C. M, Beroza T, Borzone G, Caviedes I, Cspedes J, Gutirrez N. M, Moreno R, Oyarzn M, Palacios S, Schenfeldt P. Espirometra: Manual de procedimientos. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, 2006. Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42. 8. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: pulmonary function testing in preschool children. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175(12):1304-45. 9. American Thoracic Society. Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing1999. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 309-329. 10. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, et al. A new perspective on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J 2008;32: 545554.


4.TRATAMIENTO DEL ASMAEl Tratamiento del asma infantil se basa en 4 pilares fundamentales que deben ser considerados en el manejo de cada paciente: Educacin y autocuidado Control de factores agravantes Farmacoterapia Manejo de las exacerbaciones

4.1 Educacin y autocuidado Preguntas clnicas abordadas en la gua 1. 2. 3. 4. Qu tipos de programas educativos son capaces de disminuir la morbilidad? Cmo se debe realizar la educacin del paciente? Qu contenido debe tener el plan de accin escrito? Es efectiva la auto-evaluacin en base a sntomas o flujmetro?

El asma produce un impacto deletreo y costoso en los pacientes, familia y toda la sociedad. Existe en la actualidad un gran desconocimiento sobre asma a pesar de su elevada frecuencia. An hay mitos que impiden un adecuado manejo de la enfermedad. En Chile, menos de la mitad de los padres de los nios hospitalizados por crisis de asma reconocen que sus hijos son asmticos. La educacin del paciente y de su familia es un componente esencial en el manejo del asma (Evidencia 1A) (1). Se debe iniciar el proceso educativo desde el diagnstico y continuarse durante toda la evolucin de la enfermedad (Evidencia 1B). Adems, se requiere un trabajo interdisciplinario del equipo de salud que interacta con el paciente y su familia (Evidencia 1B). Se debe desarrollar una relacin de cooperacin entre el mdico, el paciente y su familia, para acordar las metas del tratamiento, la medicacin y la prevencin de complicaciones con el fin de lograr un adecuado control de la enfermedad (Evidencia 1B). Es muy importante, reforzar y difundir mensajes sobre los aspectos teraputicos claves como nivel de control del asma, tcnica inhalatoria, auto-evaluacin, reconocimiento precoz por parte de los padres de una descompensacin y la importancia de la adherencia al tratamiento. El uso de un plan de accin escrito proporcionado al paciente ha demostrado mejorar la adherencia al tratamiento con su favorable impacto (Evidencia 1B).


Se puede educar al paciente desde temprana edad: a los 7 aos un 20% asume el tratamiento diariamente, llegando a un 50% a los 11 aos de edad. Tambin se debe educar a los padres, los cuidadores, los profesores y si es posible a todo aquel que est a cargo del cuidado del nio asmtico. (2). Los objetivos de la educacin son: Desarrollar habilidades de autocuidado. Mejorar el cumplimiento del tratamiento Lograr el control de la enfermedad Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria Qu tipos de programas educativos son capaces de disminuir la morbilidad? Los programas deben ser personalizados segn la valoracin realizada del paciente, considerando la cultura, la capacidad intelectual y la etapa del desarrollo de los que reciben esa educacin. Ellos, si son aplicados a nivel ambulatorio, mejoran la efectividad de la farmacoterapia exclusiva y los mejores resultados se obtienen en las formas ms graves de la enfermedad (Evidencia 1A) (3). En los servicios de urgencia la educacin relacionada con la tcnica inhalatoria, el proporcionar un plan de alta escrito con instrucciones claras sobre la terapia, su dosificacin y tiempo de uso y la fecha de la prxima consulta, han demostrado su beneficio en el control del asma (Evidencia 2B). La entrega de un plan escrito de indicaciones ha demostrado ser la estrategia ms efectiva entre las diferentes formas de educacin utilizadas. (Evidencia 1A) (1,4,5) Cmo se debe realizar la educacin del paciente? 1. Realizar una entrevista al paciente, sus padres y/o sus cuidadores a fin de conocer sus creencias, sus temores relacionados con la enfermedad y su tratamiento. 2. Entregar informacin en un lenguaje comprensible por el paciente y su grupo familiar. 3. Realizar en un momento apropiado, es decir, cuando el paciente est dispuesto a recibir la educacin, ya sea, en los centros de salud ambulatorios, en el servicio de urgencia o durante la hospitalizacin. Incluso se ha demostrado la utilidad de su refuerzo por va telefnica (6) Sern objetivos, cuando se diagnstica un paciente con asma (7) Informar el diagnstico y dar conceptos bsicos sobre la enfermedad y su tratamiento. Conocer las creencias y los temores del paciente, padres y/o cuidadores (efectos deletreos de los medicamentos, mitos, entre otras.) Responder las preguntas del paciente, padres y/o cuidadores Explicar diferencias entre medicamentos permanentes (preventivos) y de exacerbaciones. Ensear tcnicas de inhalacin segn edad y segn dispositivos. Explicar normas de control ambiental.


En las visitas siguientes el equipo de salud deber: Reforzar los contenidos. Evaluar cumplimiento de la terapia. Colocar nfasis en tcnicas de inhalacin, de autoevaluacin de su asma. Ensear plan de tratamiento en domicilio en caso de exacerbacin en pacientes con asma moderada y severa. Qu contenido debe tener el plan de accin escrito? El plan escrito de autocuidado debe incluir 2 aspectos: 1. Manejo diario con el nombre y la dosis del frmaco de mantencin o preventivo 2. Como reconocer un deterioro de la enfermedad o el comienzo de una exacerbacin y las actitudes que se deben tomar en estos casos, incluyendo el uso de broncodilatadores o incluso la utilizacin de corticoides sistmicos en ocasiones claramente definidas. (1) (Evidencia 1B). (Ver anexo 3) Es efectiva la auto-evaluacin en base a sntomas o flujmetro? El plan de accin escrito en base a sntomas es tan efectivo como el basado en flujo espiratorio mximo. Adems, permite disminuir el riesgo de visitas al servicio de urgencia (Evidencia 1A). Algunos estudios han demostrado que los nios prefieren la auto-evaluacin basada en sntomas sobre el uso del flujometro (13).


Recomendaciones claves de este captuloRECOMENDACIN La educacin del paciente y de su familia es un componente esencial en el manejo del asma El proceso educativo se debe iniciar desde el diagnstico y continuarse durante toda la evolucin de la enfermedad Para la educacin se requiere un trabajo interdisciplinario del equipo de salud que interacta con el paciente y su familia Se debe desarrollar una relacin de cooperacin entre el mdico, el paciente y su familia, para acordar las metas del tratamiento, la medicacin y la prevencin de complicaciones con el fin de lograr un adecuado control de la enfermedad El uso de un plan de accin escrito proporcionado al paciente ha demostrado mejorar la adherencia al tratamiento con su favorable impacto GRADO DE RECOMENDACION A

B

B

B

B

Referencias 1. Expert Panel Report : Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Full Report 2007. National Asthma Education and Prevention Program. National Heart, Lung and Blood Institute. 2. Valente JK, Jarlsberg LG, Hill LG, Cabana MD. At what age do children start taking daily asthma medication on their own? Pediatrics 2008; 122:e1186-e1192. 3. Wolf FM, Guevara JP, Grum CM, Clark NM, Cates CJ. Educational interventions for asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD000326. 4. GINA (Global Initiative for asthma). Update 2009. www.ginasthma.org 5. Johnson Anne, Sandford Jayne, Tyndall Jessica. Written and verbal information versus verbal information only for patients being discharged from acute hospital settings to home. Cochrane Database of Systematic Reviews 6. Garbutt JM, Banister C, Highstein G, et al. Telephone coaching for parents of children with asthma. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164:625630. 7. Gua Espaola para el manejo del asma. GEMA 2009. www.gemasma.com


4.2 Control de factores agravantes Preguntas clnicas abordadas en la gua 1. 2. 3. 4. Qu medidas de prevencin son efectivas para evitar las crisis en asmticos? Cules son las medidas intradomiciliarias? Cules son las medidas extradomiciliarias? Qu medidas son efectivas para disminuir la incidencia de infecciones respiratorias en asmticos?

Qu medidas de prevencin son efectivas para evitar las crisis en asmticos? El control ambiental juega un rol importante en el origen y persistencia de asma, la severidad de la obstruccin y el control adecuado del asma. Evitar humo de tabaco, alergenos, irritantes en la casa y escuela, son medidas importantes en el tratamiento de pacientes con asma. El control ambiental debe aplicarse en especial en aquellos pacientes en que se pesquisa el desencadenante. Su beneficio clnico an es motivo de controversias, pero su relacin costo-beneficio las hace recomendables. Cules son las medidas intradomiciliarias? El humo de tabaco es el mayor desencadenante de sntomas de asma en nios y adultos por ello, es importante evitar su contacto Los hijos de padres fumadores presentan mayor frecuencia de enfermedades respiratorias y crisis de asma, mayor prdida de funcin pulmonar y reduce la eficacia de la terapia esteroidal inhalada. (Evidencia 1B) (1). Una situacin similar se presenta, con la inhalacin de irritantes ambientales sobre todo derivados de la combustin de biomasa tanto intradomiciliarios como atmosfricos. La alergia a Dermatofagoides, caro presente en el ambiente domstico, es un problema a nivel mundial y de mucha importancia en Chile. Las medidas fsicas destinadas a la disminucin de la concentracin de antgenos del caro intradomiciliario no logran su eliminacin completa, por lo que su impacto clnico en asma es variable en cada caso (Evidencia 1A). El uso de fundas cubrecolchones anti-caros en nios ha demostrado ser capaz de reducir la hiperreactividad bronquial en ellos (Evidencia 1B). Algunas de estas medidas son (2,3) - Ropa de cama lavable - Recomendable uso de cubrealmohadas y cubrecolchones anticaros - Lavar sabanas y frazadas con agua caliente cada 6 semanas - No tener en el dormitorio del paciente objetos que acumulen polvo (juguetes,libros, peluches, etc.) - Aseo con paos hmedos - El paciente no debe hacer o participar en actividades de aseo


-

-

Ventilar adecuadamente la casa y disminuir su humedad En los hogares con personas con fuertes antecedentes familiares de alergia, es aconsejable evitar mascotas con pelos o plumas ya que su exposicin permanente agrava la inflamacin bronquial y deteriora el control de asma. Evitar contaminantes: uso aerosoles ambientales, olores irritantes y contaminantes qumicos derivados de la combustin de carbn, parafina, lea y gas (braseros, estufas y cocinas).

Cules son las medidas extradomiciliarias? Evitar alergenos de exterior como plenes y hongos es imposible, pero existen medidas tendientes a reducir su impacto: (2,3): - En los das de alta contaminacin ambiental se sugiere tener la casa con puertas y ventanas cerradas y no efectuar actividades fsicas al aire libre - Al viajar en carretera, tener ventanas del vehculo cerradas - Evitar ir al campo en das de mayor concentracin de plenes Qu medidas son efectivas para disminuir la incidencia de infecciones respiratorias en asmticos? Las infecciones respiratorias virales en pacientes con asma juegan un papel muy importante en desencadenar sibilancias y aumento de los sntomas. Se recomienda: - Evitar contacto con personas con infeccin respiratoria aguda. - En perodos epidmicos no ir a lugares con alta concentracin de personas - Cumplir las recomendaciones de los programas de Inmunizaciones Finalmente, para lograr un buen control del asma es necesario considerar los siguientes 5 componentes educativos en su conjunto, ya que ninguno por separado es suficiente (2): 1. Educacin 2. Definicin comn de objetivos 3. Autoevaluacin: La persona con asma es enseada a evaluar el estado de control del asma con la interpretacin de los sntomas claves. 4. Revisin peridica del control del asma, tratamiento y habilidades por el equipo de profesionales de salud. Plan de accin escrito. Se debe ensear que medicamento usar regularmente y cual usar y como ajustar el tratamiento en caso de exacerbacin.


Recomendaciones claves de este captuloRECOMENDACIN Los hijos de padres fumadores presentan mayor frecuencia de enfermedades respiratorias y crisis de asma, mayor prdida de funcin pulmonar y reduce la eficacia de la terapia esteroidal inhalada. Las medidas fsicas destinadas a la disminucin de la concentracin de antgenos del caro intradomiciliario no logran su eliminacin completa, por lo que su impacto clnico en asma es variable en cada caso. GRADO DE RECOMENDACION B

A

Referencias 1. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guideline. 2008. www.sign.ac.uk/guidelines/published/numlist.html 2. GINA (Global Initiative for asthma). Update 2009. www.ginasthma.org 3. Gua Espaola para el manejo del asma. GEMA 2009. www.gemasma.com

4.3 Farmacoterapia Preguntas clnicas abordadas en la gua 1. Cual es el objetivo principal del tratamiento farmacolgico? 2. Cmo se realiza el tratamiento del asma? 3. Como se debe tratar al paciente con sntomas ocasionales? 4. Como se debe tratar al paciente que tiene asma parcialmente controlada o no controlada? 5. Que se debe hacer si el asma persiste sin control despus de 2-3 meses? 6. Cuando se debe usar corticoide oral? 7. Con que frecuencia se debe evaluar al paciente? 8. Una vez alcanzado el control cuanto tiempo se debe continuar antes de disminuir las dosis? 9. Cuando se debe suspender el tratamiento con corticoides inhalados a dosis bajas? 10. Que se debe hacer si un paciente tiene asma por ejercicio? 11. Cuando se debe sospechar asma de difcil control? Cual es el objetivo principal del tratamiento farmacolgico? Lograr y mantener el control clnico: sntomas mnimos o ausentes con buena calidad de vida.


Cmo se realiza el tratamiento del asma? Para el tratamiento del asma se debe clasificar al paciente segn grado de control (ver tabla 1) y otorgar tratamiento escalonado con diferentes opciones teraputicas en 5 pasos. Los medicamentos para tratar el asma se pueden clasificar en controladores y aliviadores Los medicamentos controladores son aquellos que se utilizan a diario y los aliviadores segn necesidad del paciente para revertir la broncoconstriccin y aliviar sntomas. Ver anexo 3 para listado de frmacos disponibles.

Tabla 1: Acciones de tratamiento segn nivel de control

REDUCIR REDUCIR REDUCIR

NIVEL DE CONTROL Controlado

ACCIONES DE TRATAMIENTO Mantener y encontrar el ms bajo paso de control Considerar subir para ganar control Subir hasta lograr el control

Parcialmente Controlado

No controlado

Exacerbacin

INCREMENTAR

Tratar como una exacerbacin

REDUCE

INCREMENTA PASOS DE ENTRENAMIENTO

PASO 1

PASO 2

PASO 3

PASO 4

PASO 5

Global Strategy for Asthma management and Prevention (GINA) 2010 update

Como se debe tratar al paciente con sntomas ocasionales? Paso 1 Medicacin de rescate Un broncodilatador 2-agonista inhalado de accin corta es lo recomendado como tratamiento de rescate (Evidencia 1A). (1) Salbutamol 2 puffs segn necesidad Alternativa bromuro Ipratropio cuando el salbutamol est contraindicado.


No olvidar: El aumento de la cantidad y frecuencia de B2 agonistas diario es un aviso de deterioro del control de asma e indica la necesidad rpida de cambio de tratamiento. Como se debe tratar al paciente que tiene asma parcialmente controlada o no controlada? Ver tabla 3 de clasificacin del asma segn niveles de control del captulo 3: Sospecha y confirmacin diagnstica en pgina 17. Se debe combinar el tratamiento aliviador de sntomas (broncodilatadores) ms medicamentos para el control de la inflamacin. No olvidar los factores desencadenantes Paso 2 Se debe indicar en pacientes con uso de Salbutamol mas de 3 veces a la semana y/o exacerbacin en los 2 ltimos aos que haya requerido corticoides sistmicos El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es recomendado como tratamiento controlador inicial para pacientes de todas las edades (Evidencia 1A)(1) El uso de antileucotrienos (Evidencia 1A) (1) constituye una alternativa al uso de corticoesteroides inhalados. Equivalencia de dosis de esteroides Inhalatorios (Anexo 4) y listado de frmacos disponibles (Anexo 5) Que se debe hacer si el asma persiste sin control despus de 2-3 meses? Antes de pasar al paso 3 revisar detalladamente si: Cumple el tratamiento segn indicaciones usando una tcnica y aerocmara adecuada? (Ver anexo 6 y 7 de administracin de aerosoles) Se han cumplido las indicaciones de control ambiental? Es posible derivarlo a un especialista? Paso 3 Para nios mayores de 4 aos , combinar el uso de corticoesteroides inhalados a dosis baja/moderada mas 2-agonista de accin prolongada (LABA) en un aerosol combinado con ambos medicamentos (Evidencia 1A)(1) El aumento de dosis de corticoesteroides inhalados a dosis moderada es una alternativa (Evidencia 1A)(1) El uso de antileucotrienoses es una alternativa teraputica asociado a corticoesteroides inhalados (Evidencia 1A) (1)(2) Importante: Siempre debe ser usado con corticoesteroides. Para nios menores de 4 aos, incrementar la dosis del corticoesteroide inhalado (Evidencia 1A) (1). Una alternativa teraputica es asociar a una dosis baja de corticoesteroide inhalado a un antileucotrieno con beneficio clnico menor (Evidencia 1A) (1,2).

Si cualquiera de estas alternativas no demuestra ser efectiva pase al paso siguiente


Paso 4 Incremente el esteroide inhalado a dosis mediana asocindolo a un LABA o en menores de 4 aos esteroide inhalado a dosis mediana y asocie un antileucotrieno ( 2) Recordar que: en dosis altas de corticoesteroide inhalado los efectos colaterales se presentan con mayor frecuencia (2) Derivar al especialista Cuando se debe usar corticoide oral? Paso 5 Excepcionalmente, si a pesar del tratamiento sealado anteriormente persisten los sntomas con exacerbaciones frecuentes y limitacin de la actividad fsica: La adicin de un esteroide oral a otro medicamento controlador puede ser efectiva (Evidencia 4C) (1,2) pero est asociada con efectos colaterales serios (Evidencia 1A)(1,2) Excepcionalmente , en nios mayores de 6 aos con niveles altos de IgE, reversibilidad funcional demostrada y frecuentes hospitalizaciones, la adicin de Omalizumab (2,3) ( anticuerpo monoclonal humanizado anti IGE) en asociacin con la terapia controladora completa puede lograr el control del asma alrgica (Evidencia 1A)(1,2)

Reduccin

Pasos de TratamientoPaso 2 Paso 3Educacin de Asma Control Ambiental

Aumento

Paso 1

Paso 4

Paso 5

B2 de Accin rpida segn necesidad Seleccione uno

B2 de Accin rpida segn necesidad Para paso de tratamiento 3, seleccione uno o ms Dosis media o alta de CI + 2 de accin prolongada Modificador de Leucotrieno Para paso de tratamiento 4, aadir alternativa Corticoide Oral (en dosis baja) Omalizumab

Seleccione uno

Dosis baja de CI* Opciones de tratamiento controlador Modificador de Leucotrieno**

Dosis baja de CI + 2 de accin prolongada Dosis media o alta de CI Dosis baja de CI + Modificador de Leucotrieno

Global Strategy for Asthma management and Prevention (GINA) 2010 update


Con que frecuencia se debe evaluar al paciente? Al inicio del tratamiento Control mensual para la monitorizacin y el cambio del tratamiento (si fuera necesario) Una vez controlado visitas cada 3 meses Una vez alcanzado el control cuanto tiempo se debe continuar antes de disminuir las dosis? No olvidar que el asma es una enfermedad variable y que los controles deben ser seriados (mensual o trimestral) dependiendo del control de la enfermedad Si al cabo de 3 meses el paciente tiene bien controlada su asma con corticoides inhalados (CI) a dosis mediana o alta, reducir en 50% (evidencia 2B) (1) Si el paciente al cabo de 3 meses logra el control con corticoides inhalados a dosis mediana o alta + LABA, alternativamente puede reducir en 50% el CI (evidencia 2B) (1) o suspender el LABA (1,2) Cuando se debe suspender el tratamiento con corticoides inhalados a dosis bajas? Si el paciente ha estado asintomtico (controlado) por 1 ao, suspender y continuar con control medico (Evidencia 4C) (1) Que se debe hacer si un paciente tiene asma por ejercicio? En general es un marcador de mal control de asma, en ese caso aumentar el tratamiento (subir de escaln) puede solucionar el problema. Si el paciente solo presenta asma por ejercicio sin otra sintomatologa sugerente de mal control debe usar 2 puff de salbutamol o anti leucotrienos antes del ejercicio (evidencia 1A)(1). El pre calentamiento previo al ejercicio reduce la incidencia y severidad de los sntomas (evidencia 2B)(1) Cuando se debe sospechar asma de difcil control? Aquellos pacientes que estando en el paso 4 no logran controlar su asma siempre que el cumplimiento del tratamiento sea ptimo. En ese caso referir a especialista quien deber: Confirmar el diagnostico de asma Considerar diagnstico diferencial (ver tabla 1 del captulo 3: Sospecha y confirmacin diagnstica en pgina 13) Buscar comorbilidades como: Sinusitis crnica, Reflujo gastroesofagico, obesidad, alteracin psicosocial


Recomendaciones claves de este captuloRECOMENDACIN Utilizar un 2-agonista inhalado de accin corta como tratamiento de rescate Utilizar un esteroide inhalado a bajas dosis como tratamiento controlador inicial para pacientes de todas las edades Si al cabo de 3 meses el paciente tiene bien controlada su asma con corticoides inhalados (CI) a dosis mediana o alta, reducir en 50% Si el paciente ha estado asintomtico (controlado) por 1 ao, suspender el corticoide inhalado y continuar con control medico GRADO DE RECOMENDACION A

A

B

C

Referencias 1. Global Strategy for Asthma management and Prevention (GINA) 2010 update 2. British Guideline on the Management of Asthma 2011 3. Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab as add on therapy to corticosteroids for children and adults with asthma. Systematic review RodrigoG., Neffen H,. Castro-Rodriguez JA. Chest;, 2010

4.4 Manejo de la exacerbacin Preguntas clnicas abordadas en la gua 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Cules son los objetivos del tratamiento de una EA? Cmo se clasifican la severidad de las EA previas? Cules son los factores de riesgo que pudieran predecir una EA? Es posible reducir el riesgo de presentar EA? Cmo se evala la severidad de la EA? Cmo se debe administrar oxgeno en la EA? Cmo deben ser administrados los broncodilatadores? Cmo deben ser administrados los corticoides?

La EA se define como un episodio agudo y progresivo de obstruccin de la va area que se manifiesta por un aumento en la tos, silbido al pecho, dificultad respiratoria o una combinacin de los anteriores que presenta distintos grados de severidad. Los desencadenantes frecuentes de EA son las infecciones virales y la exposicin a alrgenos.


La EA constituye una de las causas ms frecuentes de consulta en servicio de urgencia y hospitalizacin, lo que constituye una carga econmica importante para el pas. En USA se registran 2 millones de visitas al SU por esta causa y hasta un 20% de estas consultas se hospitalizan y otro 20% va a recaer en las prximas dos semanas. Cules son los objetivos del tratamiento de una EA? Los principales objetivos del tratamiento son: 1. Controlar los sntomas y detener la progresin de la exacerbacin para evitar hospitalizacin, consultas adicionales y complicaciones. 2. Procurar las medidas necesarias para lograr control de la enfermedad luego de la crisis. Cmo se clasifican la severidad de las EA previas? La EA se clasifica de acuerdo a su severidad para efecto de categorizar respuesta clnica en: EA leve: Evento que requiri uso de tratamiento aliviador (broncodilatadores) para el control de sntomas por al menos 3 das seguidos, pero no signific deterioro de la funcin pulmonar, ni ausentismo escolar ni requiri visita mdica. Se puede confundir con el deterioro del control de la enfermedad que se presenta dentro de la variabilidad diaria individual que cada paciente. EA moderada: Evento que requiri un cambio en el tratamiento de mantencin. Los elementos que definen esta exacerbacin son: deterioro de sntomas, deterioro de funcin pulmonar, ausentismo escolar, aumento del uso de broncodilatador, consulta en servicio de urgencia o visita mdica no programada. EA severa: Evento que requiri tratamiento inmediato para detener la progresin de la dificultad respiratoria. En general estos pacientes han necesitado corticoesteroides sistmicos, visitas de urgencia y hospitalizaciones. Cules son los factores de riesgo que pudieran predecir una EA? Historia de exacerbacin de asma que requiri ingreso a UCI o intubacin alguna vez Historia de EA con hospitalizacin en el ltimo ao Suspensin de tratamiento preventivo Uso excesivo de broncodilatadores (ms de un canister al mes) Falta de adherencia al tratamiento Antecedente de riesgo psicosocial Es posible reducir el riesgo de presentar EA? EL control de la enfermedad reduce el riesgo de EA a travs de: Intervenciones educativas, Plan de accin escrito y el uso de medicamentos controladores (Evidencia 1A). Cmo se evala la severidad de la EA?


Para la valoracin de la severidad de una EA y su tratamiento inmediato se recomienda utilizar la siguiente tabla basada en las guas clnicas internacionales de ASMA. La evaluacin se realiza al ingreso y luego de instaurado el tratamiento de acuerdo al algoritmo propuesto. Siempre se debe valorar el riesgo individual, grado de obstruccin al flujo areo y su repercusin clnica o presencia de complicaciones. Esta clasificacin de severidad no se correlaciona con la historia de EA previas.EVALUACIN DE LA SEVERIDAD DE LA EA Parmetros Disnea Habla con Frecuencia Respiratoria Uso de Musculatura accesoria Sibilancias PEF (terico) SpO2 LEVE Al caminar Oraciones Normal o leve aumento No Al fin de espiracin >80% >94% MODERADA Al hablar Frases cortas Aumentada ++ Inspiracin y espiracin 60-80% 90-94% SEVERA En reposo Palabras sueltas Generalmente > 30 +++ Audibles sin fonendoscopio 200-400 >200-400 >200-500 >160-320 >400-800

Dosis alta diaria (Ug g) > 400 > 400 > 500 >320-

>800


ANEXO 5: Listado de frmacos disponiblesI. ANTIINFLAMATORIOS 1. NO ESTEROIDALES Antileucotrienos i. Montelukast (sobres 4mg; comp 4, 5 y 10 mg) ii. Zafirlukast (comp 20mg) II. BRONCODILATADORES 1. B2 ADRENRGICOS a. CORTA ACCIN i. Salbutamol (100 g) ii. Fenoterol (en mezcla) b. LARGA ACCIN i. Salmeterol (en mezcla) ii. Formoterol (en mezcla) 2. ANTICOLINRGICOS CORTA ACCIN Bromuro de ipratropio (IDM 20 g/puff; NBZ 0,25 mg/ml)

2.

ESTEROIDALES a. Inhalados i. Budesonida g/puff (200) ii. Fluticasona g/puff (50; 125; 250) iii. Beclometasona g/puff (50; 100/200) iv. Ciclesonida g/puff (80; 160) v. Mometasona furoato ug/puff (200;400;800) b. Sistmicos i. Prednisona (comp. 5 y 20 mg; jarabe 1mg/ml y 4mg/ml) ii. Hidrocortisona (amp 100 y 500 mg; comp 20 mg) iii. Metilprednisolona (amp 40 y 80 mg) iv. Betametasona comp 0.5 y 0.6 mg ; amp 4 mg; jarabe 0,5mg/ml; gotas 0,5 mg/ml)

MEZCLAS (*) BRONCODILATADORES Salbutamol + bromuro de ipratropio g/puff (100/20) Fenoterol + bromuro de ipratropio g/puff (50 /20) CORTICOIDES + B2 LARGA ACCIN (*) Fluticasona/salmeterol en IDM g/puff (50/25;125/25; 250/25)- IPS (100/50;250/50; 500/50) Budesonida/formoterol en IDM g/puff (80/4.5; 160/4.5) - IPS (80/4,5; 160/4,5; 320/9)(*)El primer nmero de la dosis corresponde al primer frmaco nombrado. IDM inhalador de dosis medida; NBZ nebulizacin; IPS inhalador de polvo seco.


ANEXO 6: Recomendaciones para administracin de aerosolesPara la administracin de B2 agonistas de corta accin, ya sea que se trate de un paciente ambulatorio u hospitalizado, son apropiados tanto el uso de nebulizador como el inhalador de dosis medida (de IDM) con espaciador, (Evidencia 1A), por lo que debe preferirse el IDM. La nebulizacin intermitente como la continua son alternativas adecuadas en el paciente severamente obstruido, (Evidencia 1A). Los nebulizadores y los IDM pueden ser usados para entregar B2 agonistas a pacientes en ventilacin mecnica, (Evidencia 1A). Especial cuidado en los detalles de la tcnica empleada en la administracin de drogas por IDM o NBZ a pacientes en ventilacin mecnica, ya que distintos factores tcnicos pueden tener efectos clnicamente importantes en la eficiencia de la liberacin del aerosol, (Evidencia 2B). Para el tratamiento del asma en el paciente ambulatorio, tanto los IDM con espaciador como los inhaladores en polvo seco (IPS) son apropiados para administrar corticoides inhalados, (Evidencia 1A). Muchos factores pueden llevar al clnico a escoger un tipo particular de dispositivo generador de aerosol. Estos factores incluyen la capacidad del paciente para usar el dispositivo en forma correcta, las preferencias del paciente por el dispositivo, la no disponibilidad de una apropiada combinacin de droga/dispositivo, la compatibilidad entre la droga y el dispositivo generador, falta de tiempo o habilidad para instruir adecuadamente al paciente en el uso del dispositivo o de controlar su uso apropiado, y el costo del tratamiento, (Evidencia 2B).


ANEXO 7: Formas correctas de administracin de aerosolesa. Desde un inhalador de dosis medida (IDM) 1. Escoger el espaciador segn edad del paciente En paciente no colaborador usar valvulado con mscara facial. En paciente colaborador (escolares y adolescentes usar valvulados con pieza bucal o abiertos (no valvulados), con mscara facial o pieza bucal. 2. Agitar el IDM (para homogeneizar la suspensin) y conectar al espaciador 3. Adosar el espaciador a la cara (en caso de mscara facial) dejando afuera la nariz, o a la boca en caso de pieza bucal. 4. Descargar un puff y en forma simultnea inhalar lentamente, desde volumen residual hasta capacidad pulmonar total. Retener la respiracin por 10 segundos, para luego espirar lentamente. 5. Repetir el mismo procedimiento para los puffs siguientes 6. En nios no colaboradores emplear espaciador valvulado bloqueando la respiracin nasal en mayores de 3 meses, administrar un puff y esperar hasta que el paciente efecte 3-4 respiraciones. 7. Lavar semanalmente el espaciador en una solucin jabonosa y dejar secar boca abajo. 8. Al indicar un tratamiento con IDM, ensear en forma prctica la tcnica inhalatoria y chequearla en cada control. b. Desde un nebulizador 1. Conocer las caractersticas del nebulizador empleado: preferir aquellos que generen partculas de menor tamao. 2. Conocer las recomendaciones de uso del fabricante, que en general corresponde a un volumen de llenado del reservorio de 4 ml (frmaco + suero fisiolgico) y un flujo de 68 L/min (enriquecido con O2 si es necesario), que se consigue usando flujmetros compensados para la presin de la red. 3. En paciente no colaborador usar mascarilla de tamao adecuado y completamente adosada a la cara. En pacientes colaborador (escolares y adolescentes), preferir el uso de pieza bucal en T que optimiza el uso del frmaco y aleja la nube de aerosol de la cara. 4. Idealmente la respiracin debe ser a volumen corriente (respiracin tranquila) y debe hacerse una higiene facial despus del procedimiento. 5. Cuando se usa mascarilla y se nebulizan anticolinrgicos (Ej. bromuro de ipratropio), debe haber proteccin ocular, para evitar la midriasis. 6. Nunca nebulizar con frascos humidificadores en el circuito (riesgo de explosin).


ANEXO 8: Tabla de valores de flujometra

De Grodfrey S y cols. British J Dis Chest 1970; 64: 15-24.

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