Guía BTS para el manejo de la NAC en adultos: update 2009

MR1 Rafael DurandNeumología

HNGAI - EsSalud

Niveles de calidad de la evidencia

Grados de Recomendación

Nivel de evidencia sobre la que se basa

Significado

Grado A Existe evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1 (meta-análisis o ensayos clínicos randomizados y controlados) que sustenta la recomendación. 

Hay buena o muy buena evidencia para recomendarla.

Grado B Evidencias de nivel 2 (ensayos clínicos bien diseñados y controlados aunque no randomizados)

Existe evidencia razonable para recomendarla.

Grado C Existe pobre evidencia.  Hallazgos inconsistentes.  Deben ser sometidas a la aprobación del grupo de consenso.

Después de analizar las evidencias disponibles con relación a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervención.

Grado D Existe muy pobre evidencia. Evidencia empírica pobre o no sistemática.

Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervención es favorable y la recomienda

1. Introducción

Definición: Infección aguda del parénquima pulmonar

producida por la invasión de microorganismos de adquisición extrahospitalaria, que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados con un infiltrado nuevo en la radiografía pulmonar.

1. Introducción

Definición en la Guía:1. Presencia de síntomas de una enfermedad

aguda del tracto respiratorio inferior (tosy al menos otro síntoma del tracto respiratorio inferior).

2. Nuevos signos focales al examen toracico. 3. Por lo menos una característica sistémica (ya

sea un síntoma complejo desudoración, fiebre, escalofríos, dolores y molestias y / o la temperaturade 38oC o más).

4. No hay otra explicación para la enfermedad, que se trata como NAC con antibióticos

1. Introducción

1. Introducción

2. Incidencia

Incidencia anual NAC: 5 – 11 x 1,000 adultos [Ib]

5 – 12% adultos con IVRB son manejados por médicos generales en la comunidad [Ib]

La incidencia varia con la edad, siendo mucho mas alta en muy jóvenes y en ancianos [Ib]

La incidencia de pacientes que requieren admisión hospitalaria varia de 1.29 x 1000 personas entre 18 – 39 anos, a 13.21 x 1,000 personas ≥ 55 anos [III]

Entre 1.2% y 10% de adultos que ingresaron a hospitalización necesitaron ser manejado por UCI [II]

2. Incidencia

Mortalidad de adultos con NAC tratados en la comunidad en UK fue <1% [Ib]

Mortalidad de adultos hospitalizados por NAC en UK, estuvo entre 5.7% y 14% [Ib]

Mortalidad de los pacientes con NAC severa que requirieron admisión en UCI en UK fue mas de 30% [III]

3. Etiología y epidemiología

3. Etiología y epidemiología

3. Etiología y epidemiología

3. Etiología y epidemiología

4. Características clínicas

El probable agente etiológico causante de NAC, no puede ser predecido a partir de características clínicas [II]

El termino neumonía “atípica” debería ser abandonado ya que implica incorrectamente que hay una presentación clínica característica para infección causada por patógenos “atípicos” [II]

Pacientes ancianos con NAC presentan con mayor frecuencia síntomas no específicos, tienen comorbilidades y una alta mortalidad y son menos propensos s tener fiebre que los pacientes mas jóvenes [II]

Aspiración es un factor de riesgo de NAC en pacientes ancianos, particularmente en asilos de ancianos [II]

4. Características clínicas

4. Características clínicas

4. Características clínicas

5. Radiología, generales e investigaciones microbiológicas

No es necesario solicitar radiografía de tórax a los pacientes con sospecha de NAC a menos que: haya duda dx y la Rx ayude al dx y tx de la enfermedad aguda [D], la evolución del paciente con NAC, no es satisfactorio [D], tiene alguna patología pulmonar [D]

Todo paciente que ingresa al hospital con sospecha de NAC debería realizarse una Rx tan pronto como sea posible para confirmar o refutar el dx [D]

En la actualidad la TAC no tiene un rol habitual en el diagnostico de NAC [II]

5. Radiología, generales e investigaciones microbiológicas

Todos los pacientes deben de tener las siguientes pruebas realizadas en admisión:

1. SatO2 y cuando sea necesario: AGA y e- de conformidad con la Guía BTS para el uso de O2 de EMG en pacientes adultos [B+]

2. Rx tórax, para permitir un diagnostico preciso [B+]

3. Urea y e-, para evaluar la gravedad [B+]4. PCR, para ayudar al Dx y como medida de

referencia [B+]5. Hemograma completo [B-]6. Pruebas de función hepática [D]

5. Radiología, generales e investigaciones microbiológicas

Cultivo expectoración. Gram expectoración. Antígeno urinario Pneumococo. PCR para Pneumococo (poco sensible). Legionella: Antígeno urinario, IFD en LBA,

cultivo, Serología , PCR en estudio. Micoplasma: Cultivo no disponible, PCR,

serología no es fácil la interpretación. Clamidia: Serología difícil interpretación, PCR

y Antígeno en muestras invasivas

Radiología, generales e investigaciones microbiológicas

Evaluación de severidad

Confusión

6. Evaluación de severidad

6. Evaluación de severidad

The Pneumonia Severity Index.

Halm EA, Teirstein AS. N Engl J Med 2002;347:2039-2045.

6. Evaluación de severidad

Criterios de Ewig

6. Evaluación de severidad

7. Manejo en la comunidad y en el hospital

Conceptos previos a recordar: Hasta que se disponga de métodos

diagnósticos más sensibles, el tratamiento de la Neumonía Comunitaria es empírico.

La meta del tratamiento es la erradicación del o los gérmenes causantes.

No existe clínica mi radiología suficientemente específica para un germen determinado.

Aunque se aísle un germen específico, estudios recientes muestran en NAC, coinfección con otros gérmenes típicos y atípicos.

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

7. Manejo en la comunidad y en el hospital

Conceptos previos a recordar: Factores económicos, farmacocinéticos,

farmacodinámicos, resistencia locales, uso antibióticos previos y adherencia, también deben ser considerados a la hora de elegir un fármaco en NAC.

Aunque la NAC puede ser causada por un gran número de agentes, un grupo pequeño ellos es causante de la gran mayoría de los casos.

No hay que olvidar infecciones emergentes, Influenza H1N1, Hanta, otros SARS.

Los esquemas antibióticos se deben adaptar a las realidades localesrealidades locales.

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Evaluacion de severidad

8. Manejo antibiótico

Manejo en la comunidad y en el hospital

8. Manejo antibiótico

8. Manejo antibiótico

8. Manejo antibiótico

8. Manejo antibiótico

9. Complicaciones

9. Complicaciones

9. Prevención