GuíA AtencióN Ssms Sename

Guía para la Atención de Problemas de

Salud Mental

de Usuarios de Programas de Protección de Derechos del

SENAME

en la Red del Servicio de Salud Metropolitano Sur

2009

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR

Servicio Nacional de Menores Departamento de Protección de Derechos

Área de Gestión Intersectorial

Servicio de Salud Metropolitano Sur Departamento Técnico de Salud

Salud Mental

I. Antecedentes: En el año 2000 se establece un convenio marco entre el Ministerio de Justicia (MINJU), el Servicio Nacional de Menores (SENAME) y el Ministerio de Salud (MINSAL), el que señala que,”debe existir mutua cooperación para el expedito acceso de los niños niñas y adolescentes a todas aquella prestaciones de salud que sean necesarias para su desarrollo integral” y explicita con especial énfasis “rápido ingreso, la atención expedita y oportuna a los niños, niñas y adolescentes que concurran a los niveles de atención primaria, secundaria, de especialidades y exámenes, y de hospitalización, evitándoles esperas, considerando que su condición no lo hace aconsejable”. A partir de este convenio, desde los niveles centrales, se implementan reuniones y mesas de trabajo intersectoriales, producto de las cuales han emanado documentos tales como normas y orientaciones técnicas1 y se realizan jornadas zonales entre equipos Salud y SENAME durante el año 2006. Sin embargo, los procesos intencionados, no se han instalado en los espacios territoriales de la manera esperada, persistiendo dificultades en el acceso y oportunidad de atención de algunos niños, niñas y adolescentes. Considerando la necesidad de avanzar en la operacionalización del convenio señalado, se establece la coordinación directa entre el SENAME Nacional y el S.S.M.S, con los objetivos de intercambiar información y establecer acuerdos locales de funcionamiento. De este modo, a partir de las condiciones actuales y de los recursos disponibles, el presente documento espera constituirse en una guía tanto para los equipos de salud, como para los equipos de los diversos programas de SENAME, que oriente respecto de la organización de ambos sectores, mejore la complementariedad de las acciones, la calidad de las intervenciones otorgadas y garantice la continuidad del tratamiento de los niños, niñas y adolescentes.

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1 Orientaciones Técnicas: Atención de niños, niñas y adolescentes con trastornos mentales, usuarios del Servicio Nacional de Menores, de octubre del año 2007. Sename-Minsal-Conace.




Salud Mental

II. Servicio de Salud Metropolitano Sur y su Red de Salud Mental:

El Servicio de Salud Metropolitano Sur, es responsable de la salud de las personas inscritas en los establecimientos de atención primaria de su red. Las comunas comprendidas en su territorio son: San Miguel, San Joaquín, La Cisterna, Pedro Aguirre Cerda, Lo Espejo, El Bosque, San Bernardo, Buin, Paine, Calera de Tango y parte de la comuna de La Granja (CESFAM Padre Esteban Gumucio). Su misión es “Ser una red de salud integrada cuyo objetivo principal es lograr el mejor impacto sanitario en nuestra población asignada, mediante una gestión de excelencia, con un trabajo coordinado y centrado en las necesidades de nuestros usuarios, fomentando la participación social, el desarrollo de las personas que trabajan en la organización, la equidad y el uso eficiente de los recursos de la red”. Numerosas experiencias nacionales e internacionales han demostrado que los mejores resultados se obtienen cuando los cuidados en el ámbito de la salud mental, se otorgan lo más cercanamente posible al medio comunitario habitual donde se desarrolla la vida de las personas, incorporando la relación sujeto/familia. De esta manera los tratamientos modernos privilegian la atención ambulatoria y de requerirse la hospitalización se propicia que ésta sea lo más breve posible. Con la implementación del Plan Nacional de Salud Mental (2001), desaparece la posibilidad de internación definitiva de las personas con enfermedad mental. La atención integral en salud mental y psiquiatría que las personas requieren, se entrega a través de un conjunto de establecimientos que ofrecen servicios de diversa complejidad, los que operan como un todo en forma coordinada y articulada. Se espera que las personas transiten por las diversas instancias en forma fluida, de acuerdo a las necesidades propias de su proceso salud/enfermedad.

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Salud Mental

Los principales componentes de la red de Salud Mental en S.S.M.S. para niños, niñas y adolescentes son los siguientes:

Nivel de Complejidad2 Establecimiento Sigla Tipo de

Atención Vía de Ingreso

Baja/Mediana

− Consultorio − Centro de Salud Familiar − Centro Comunitario de Salud

Familiar − Servicios de Atención Primaria

de Urgencia

CESFAM CECOF SAPU

Ambulatoria

Consulta espontánea, contrarreferencia desde otro establecimiento de mayor complejidad

− Centro Comunitario de Salud Mental Familiar

− Centro de Diagnóstico y Tratamiento

− Centro de Referencia de Salud − Comunidades Terapéuticas de

tratamiento en adicciones

COSAM CDT CRS

Referencia desde establecimientos de APS, contrarreferencia desde otro establecimiento de mayor complejidad

Mediana/Alta

− Unidad de Emergencia Hospitalaria

Ambulatoria

Consulta espontánea o a través de derivación de un establecimiento de salud

Alta − Comunidades Terapéuticas de tratamiento en adicciones CT Residencial

Referencia desde establecimientos de atención ambulatoria previa evaluación biopsicosocial.

El S.S.M.S. no cuenta con camas de hospitalización para menores de 18 años. En forma excepcional se hospitalizan algunos adolescentes (mayores de 15 años) en unidades de corta estadía para adultos. Según acuerdo establecido a nivel metropolitano y ante la insuficiencia de establecimientos que otorgan este tipo de atención, los adolescentes beneficiarios del S.S.M.S. que requieran de hospitalización deberán ser derivados al Hospital Roberto del Río, a través de la derivación del equipo de especialidad ambulatoria. La hospitalización de corta estadía se encuentra orientada a personas con trastorno mental que presentan descompensación del cuadro clínico, con riesgo para sí mismo y terceros, o que requieren procedimientos diagnósticos o de tratamiento que no pueden efectuarse eficazmente en forma ambulatoria y que requieren cuidados de 24 hrs. y con pleno resguardo de sus derechos. La indicación tanto para el ingreso como para el alta debe ser otorgada por un médico y su duración no podrá superar los 60 días. En relación a la atención de urgencia, en esta misma instancia se acuerda que ésta será realizada en el Instituto psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak, para adolescentes de entre 15 y 17 años. De esta forma, cuando una persona presenta un problema de salud mental debe concurrir al Consultorio de Atención Primaria que le corresponde, es decir, en el cual se encuentra inscrito, en el que se realizará una evaluación para determinar

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2 La complejidad en salud se encuentra determinada por factores biológicos, psicológicos y sociales. No es homologable a los niveles de complejidad definidos por SENAME.




Salud Mental

si su tratamiento es factible de otorgar en ese establecimiento o si es necesario derivar a otro de mayor especialización. En situación de crisis, lo que corresponde es concurrir a un establecimiento que otorgue atención de urgencia: SAPU (baja complejidad), emergencia hospital pediátrico (menores de 15 años) y emergencia Instituto Psiquiátrico (15 a 17 años). La Consulta de Urgencia, se entiende como una atención puntual en un momento de crisis y se remite a una intervención en crisis y administración de psicofármacos cuando corresponda. Posterior a esto la persona debe continuar su tratamiento con el equipo de salud tratante, o concurrir al establecimiento de atención primaria que le corresponda para iniciar su atención de salud mental en la red. Es muy relevante informar a quien otorgue la atención de urgencia, respecto del equipo tratante del consultante, si es que lo tiene, para que así la derivación sea direccionada hacia dicho equipo y tenga continuidad en su atención.

III. Servicio Nacional de Menores: Protección Especializada a la Infancia El Servicio Nacional de Menores es un organismo dependiente del Ministerio de Justicia, cuya misión es “Contribuir al desarrollo del sistema de protección social de la infancia y adolescencia a través del ejercicio de derechos y la reinserción social y/o familiar de niños, niñas y adolescentes vulnerados en sus derechos e infractores de ley, mediante una red de programas ejecutados directamente o por organismos colaboradores del Servicio”. Se define así como un organismo de protección especializada, ya que actúa frente a situaciones que por su carácter, requieren de una protección especial. SENAME posee tres Departamentos Técnicos, encargados de otorgar los lineamientos para la implementación de los diversos programas ejecutados directamente o a través de Instituciones Colaboradoras Acreditadas, pertenecientes a la sociedad civil y que postulan a licitaciones convocadas por este servicio. Estos Departamentos son: Departamento de Protección de Derechos, que administra los programas tanto residenciales como ambulatorios que ingresan a niños, niñas y adolescentes con vulneraciones de derechos de diversa complejidad; Departamento de Derechos y Responsabilidad Juvenil que administra las medidas y sanciones en el marco de la ley sobre responsabilidad penal adolescente de mayores de 14 años que cometen infracciones y el Departamento de Adopción, que está encargado desarrollar y administrar los programas de Adopción para el caso de niños, niñas y adolescentes en susceptibilidad de ser adoptados.

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Salud Mental

Entre sus diversas líneas programáticas, las que han sido definidas por la ley de Subvenciones Nº 20.032, se encuentran algunas que poseen carácter residencial, es decir, donde los niños, niñas y adolescentes ingresados viven, y otras de carácter ambulatorio, es decir, aquellas a las que los niños asisten durante el día, sin residir en ellas. En el caso de la oferta ambulatoria del Departamento de Protección de Derechos, ésta se ha estructurado en dos ámbitos, uno en la línea de programas preventivos y el segundo en una línea de programas especializados, orientados a atender problemáticas específicas, tales como consumo de drogas, maltrato y abuso sexual grave, niños/as de y en la calle, trabajo infantil y explotación sexual, fortaleciendo al mismo tiempo la acción diagnóstica. La definición que SENAME ha realizado para desarrollar las diversas estrategias de intervención, se ha fundamentado desde el año 2006, en la enunciación de distintos niveles de complejidad, establecidos para caracterizar las situaciones de vulneración de derechos, experimentadas por niños, niñas y adolescentes. La complejidad corresponde a una manera de ordenar y categorizar las situaciones que se encuentran a la base de las vulneraciones de derecho que afectan a niños/as y adolescentes, conforme al nivel de especialización que se requiere para abordarlas, por lo tanto no tiene que ver con niveles de importancia, en términos que una vulneración con determinadas características sea más relevante que otra. Se clasifican en tres niveles, a saber: Nivel de Baja complejidad: Presencia de situaciones y/o conductas que se constituyen en señales de alerta, pero que no provocan un daño evidente en niños/as y adolescentes en lo que al ejercicio de sus derechos se refiere. Nivel de Mediana complejidad: Presencia de situaciones y/o conductas que se constituyen en evidentes señales de alerta, que provocan daño y/o amenazan los derechos de niños/as y adolescentes. Nivel de Alta complejidad: Presencia de situaciones y/o conductas que provocan un grave daño a la integridad física y/o psicológica de niños/as y adolescentes. El camino desarrollado por el Servicio Nacional de Menores (Sename) durante estos 16 años corresponde, explícita y voluntariamente, a un proceso gradual de cambio desde una óptica y prácticas “asistencialistas”, fundadas en la “situación irregular de la infancia”3, en dirección a una óptica y prácticas de protección integral, fundadas en la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño4. La Red está conformada por distintos programas ambulatorios y residenciales que en algunos casos son administrados por Instituciones Colaboradoras Acreditadas

3 De lo que siguen dando cuenta nociones como “peligro moral”, presentes aún en la actual Ley de Menores (Nº 16 618). 4 La acción del Servicio Nacional de Menores en el ámbito de protección de derechos de la infancia y adolescencia. Período 2006-2010.

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Salud Mental

(organismos de la sociedad civil) y en otros, directamente por el Servicio Nacional de Menores. La diversidad de programas se estructura de la siguiente forma: Nivel de Complejidad

Programa Sigla Vía de Ingreso

Baja y Mediana Oficina de Protección de Derechos

OPD Ambulatoria/Demanda Espontánea

Baja y Mediana Programas de Intervención Breve

PIB Ambulatoria/Demanda Espontánea

Baja y Mediana Programa de Prevención Comunitaria

PPC Ambulatoria/Demanda Espontánea

Alta Complejidad Diagnóstico DAM Ambulatorio/Pericial/Derivación desde Tribunales

Alta Complejidad Programas de Intervención Integral Especializada

PIE Ambulatoria/Demanda Espontánea

Alta Complejidad Programas Especializados de Maltrato y Abuso Sexual

PRM Ambulatoria/ Derivación desde Tribunales de Familia

Alta Complejidad Programas Especializados en Explotación Sexual Comercial

ESC Ambulatoria o residencial, para el caso de la ambulatorio. No se requiere derivación desde tribunal

Alta Complejidad Programa de Representación Jurídica

PRJ Ambulatoria/ Demanda Espontánea

Alta Complejidad Programa de Familias de acogida

FAS Residencial/ Derivación desde Tribunales

Alta Complejidad Centros Residenciales: RES Residencia/ Derivación desde Tribunales

IV. Sujeto de Atención5: El ordenamiento de la oferta de protección del Servicio Nacional de Menores, comprende desde la conceptualización de complejidad en los distintos niveles de vulneración de derechos, hasta la configuración de modalidades programáticas flexibles e integrales, que den respuesta a sujetos de intervención diversos, tanto en sus características personales, familiares y sociales, como en las situaciones que les afectan, y considerando los recursos con los que cuentan. La conceptualización que se presenta, no pretende dar cuenta de la integralidad de niños, niñas y adolescentes vulnerados en sus derechos, su intención es entregar elementos, que faciliten la definición del ingreso de niños/as y adolescentes, a las modalidades de atención que sean más pertinentes a la situación detectada. La definición de niveles de complejidad es flexible y dinámica, por lo tanto, se pueden ir entrelazando, en una misma situación, factores que aluden más bien a una situación de baja complejidad en el ámbito individual, pero a mediana o alta

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5 Documento Interno. Servicio Nacional de Menores, Área de Gestión Programática. 2008




Salud Mental

en el ámbito familiar y/o sociocomunitario, o viceversa, todo lo cual va configurando una panorámica de vulneración vivida por un niño/a y/o adolescente, que va entregando luces respecto de la atención que sea más pertinente.

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Ámbitos/ Niveles

Complejidad Baja Mediana Alta

Dificultad en la relación con la escuela (problemas de comportamiento, rendimiento, vinculación agresiva con pares o profesores/as, víctima de matonaje, entre otros).

Vinculación conflictiva con la escuela (repitencia reiterada, pre-deserción escolar, o deserción cuando ésta recién comienza, ejercicio de prácticas de matonaje con profesores /as y pares, entre otras).

Desvinculación prolongada de la escuela (deserción)

Situaciones asociadas a crisis en diversas etapas del desarrollo (consumo experimental de drogas, inicio precoz de la sexualidad, entre otras).

Consumo habitual de droga, ejercicio de sexualidad irresponsable, situación en calle.

Consumo abusivo de droga, explotación sexual, situación de calle más aún si es cronificada.

Dificultades en la relación con el mundo adulto.

Desconfianza en el mundoadulto.

Débil o Nulo vínculo con el mundo adulto, o vinculación funcional para obtener ciertos aportes.

Conductas verbales y físicas agresivas hacia otros/as

Conductas transgresoras como faltas, desórdenes públicos, entre otras.

Conductas transgresoras como robos, riñas, entre otras.

Individual (referido principalmente a conductas y/o comportamientos)

Ejercicio de trabajos esporádicos que no están asociados a inasistencia escolar o a problemáticas familiares.

Ejercicio de trabajos permanentes tales como venta ambulante, limpiadores de autos, etc, pueden estar asociados a inasistencia escolar o a problemáticas familiares.

Ejercicio de peores formas de trabajo infantil (explotación sexual comercial, explotación laboral, uso de niños/as en tráfico de drogas).

Familia presente con algunos problemas para establecer normas y límites.

Familia presente con incumplimiento parcial de roles o con conductas negligentes.

Familia parcialmente ausente o ausente con conductas altamente negligentes o de abandono.

Familiar

Negligencia leve (signos de descuido, falta de participación en las actividades de los/as hijos/as, entre otras)

Negligencia leve a moderada (signos de abandono, incumplimiento parcial de roles parentales, entre otras).

Negligencia severa (abandono, incumplimiento total de roles parentales, entre otras).




Salud Mental

Ámbitos/ Niveles

Complejidad Baja Mediana Alta

Establecimiento de vínculos intrafamiliares que presenta violencia esporádica y leve a raíz, por ej, de un evento o situación de crisis temporal en la familia.

Establecimiento de vínculos intrafamiliares basados en la violencia, que se encuentra instalada en la dinámica familiar, que deriva en diversos tipos de malos tratos hacia los/as niños/as.

Establecimiento de vínculos intrafamiliares altamente violentos, que además de encontrarse instalada en la dinámica familiar, deriva en diversos tipos de malos tratos considerados graves y/o constitutivos de delito.

Adultos/as con consumo exploratorio de droga o con conductas transgresoras esporádicas.

Presencia de adultos/as con consumo habitual de drogas y/o con conductas transgresoras esporádicas.

Presencia de adultos/as con consumo problemático de drogas y/o con conductas transgresoras tipificadas como delito.

Sectores caracterizados por la pobreza y exclusión social.

Entornos caracterizados por interacciones de convivencia violentas.

Entornos caracterizados por interacciones de convivencia violentas y pueden estar asociadas a conductas infractoras.

Escasa oferta pública referida a prestaciones básicas y/o a programas sociales.

Escasa oferta pública referida a prestaciones básicas y/o a programas sociales, y la existente, desarrolla débilmente mecanismos alternativos de adherencia y/o motivación.

Escasa oferta pública referida a prestaciones básicas y/o a programas sociales, y la existente, no desarrolla mecanismos alternativos de adherencia y/o motivación.

Contexto socio comunitario

Existencia de tejido social, entendido como diversas formas de organización comunitaria que se constituyen en apoyo para las personas de esa comunidad.

Débil tejido social. Tejido social fragmentado y/o inexistente.

La importancia de la identificación de estos diversos niveles de complejidad y la forma en que ellos se van asociando con los distintos ámbitos de vulnerabilidad de los sujetos está relacionada, como se mencionó anteriormente, con otorgar a niños, niñas y adolescentes un atención pertinente, de acuerdo a la situación y problemática que el o ella experimente. Al relacionarlo con la atención que otorga la red de salud mental, se observa que en las situaciones de vulneraciones de baja y mediana complejidad, donde se presentan menos factores de riesgo, los niños, niñas y adolescentes están ingresados en la red pública de salud, siendo sus padres los responsables de realizar el seguimiento de sus controles y acudir al sistema de salud cuándo se requiera.

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Salud Mental

En estas situaciones los equipos de proyectos Sename sólo deben acompañar que ese proceso suceda y en caso que los niños, niñas o adolescentes no estén ingresados en atención primaria, se inscriban. El abordaje se hace más difícil cuando se presentan situaciones de alta complejidad, ya que en estos casos, parte de la problemática está dada por la ausencia parental o una fuerte negligencia y abandono. En ese contexto corresponde a los equipos Sename, insistir y explicitar a los padres su responsabilidad de realizar la inscripción del niño, niña o adolescente en el consultorio respectivo. No obstante si es que se comprueba que no cuenta con inscripción, corresponde al equipo Sename realizarla, ya que como se ha mencionado, no podrá recibir ningún tipo de atención en la red, ni ser derivado a un programa de mayor especialización si la demanda no es canalizada desde APS. Para los equipos de salud, el equipo técnico del programa Sename, actuará como adulto responsable, complementario a la familia, por lo que se le deberá informar de los procesos que se realicen con el caso.

V. Criterios de Coordinación y Complementariedad: Las problemáticas de Salud Mental requieren no sólo de una red que incluya todos los niveles de atención sanitaria, sino también una fuerte articulación con la oferta comunitaria que brindan organismos especializados en educación, trabajo, Justicia y sobre todo en defensa de los derechos vulnerados. En este contexto se busca establecer algunos criterios que posibiliten la coordinación de los distintos equipos involucrados en la atención de niños, niñas o adolescentes de manera de otorgar una atención integral. Responsabilidad desde los Centros Residenciales de SENAME

Información inicial al niño/a o joven y familia sobre la necesidad de atención en salud

Conocimiento de este documento. Informar al equipo de salud tratante que el niño, niña o adolescente

proviene de la red SENAME. Gestionar y desarrollar acciones vinculadas al proceso de atención de

salud, cumpliendo las indicaciones entregadas por el equipo de salud. Solicitar atención de salud mental en forma oportuna. Definir en su proyecto, un responsable de la coordinación con el equipo de

salud y seguimiento. Al tomar contacto con el equipo de salud proporcionar antecedentes

clínicos del niño/a o adolescente en caso de existir.

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Mantener una vinculación permanente con el equipo de salud que permita coordinar, complementar e integrar la atención de salud que requiere el/la adolescente, e incorporarla en su planificación anual




Salud Mental

El traslado y gestión del ingreso y egreso del paciente, es de

responsabilidad del proyecto o centro de SENAME, con apoyo logístico del equipo de la unidad de salud mental correspondiente a su territorio.

Responsabilidad desde los Proyectos Ambulatorios de SENAME

Intencionar en la familia o adulto responsable del niño, niña o adolescente la gestión y desarrollo de las acciones vinculadas al proceso de atención de salud, de no existir este recurso corresponderá al equipo del proyecto dicha responsabilidad.

Información inicial al niño/a o joven y familia sobre la necesidad de atención en salud

Conocimiento de este documento. Informar siempre al equipo de salud que proviene de la red SENAME. Definir en su proyecto, un responsable de la coordinación con el equipo de

salud y seguimiento. Mantener una vinculación permanente con el equipo de salud que

permita coordinar, complementar e integrar la atención de salud que requiere el/la adolescente, e incorporarla en su planificación anual

Al momento de tomar contacto con el equipo de salud proporcionar antecedentes clínicos del paciente en caso de existir.

Responsabilidad de los equipos de salud

Conocimiento de este documento Mantener una vinculación permanente con el equipo de programa de

SENAME o de la red de colaboradores y la familia cuando corresponda, que permita coordinar, complementar e integrar la atención de salud que requiere el niño, niña y adolescente, con el trabajo desarrollado por la dupla psicosocial en su restitución de derechos.

Informar al equipo de SENAME en caso de otorgar atención de salud a un niño, niña o adolescente perteneciente a su red.

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Definir un profesional responsable del equipo de salud de la coordinación con el equipo SENAME

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