Guía Atención Para Pacientes - Fas

7/25/2019 Gua Atencin Para Pacientes - Fas

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GUA CLNICA DE ATENCIN PARA PACIENTESCON FIEBRE AMARILLA - HAVR

La fiebre amarilla es una enfermedad producida por un virus de la familia flaviviridae (oarbovirus del grupo B). El virus de la fiebre amarilla tiene un tropismo visceral especfico enhumanos y produce lesiones en el hgado, riones, corazn y tubo digestivo, entre otros.!ara el presente protocolo se toman en cuenta las manifestaciones clnicas, did"cticamente lasmanifestaciones agudas se dividen en tres fases#

$. %ase de infeccin, congestiva o ro&a (' a das).. %ase de remisin transitoria (horas a das).. %ase de into*icacin, amarilla o ictero+hemorr"gica (hasta el $' da de

enfermedad).

Es importante sealar -ue la evolucin y pronstico de la enfermedad son poco predeciblesalgunos autores mencionan -ue el pronstico me&ora si se hace un diagnostico precoz,idealmente en fase de infeccin, y -ue en ese momento se asegure un mane&o agresivo, cuyos

pilares fundamentales deber"n ser el reposo absoluto y la hidratacin adecuada del enfermo.

DEFINICION DE CASO: !aciente procedente de zona endemo+epid/mica (brote) -uepresenta en forma brusca sensacin de alza t/rmica, cefalea intensa, con n"useas y vmitos,dorso+lumbalgia e inyeccin con&untival puede acompaarse de coluria, diarrea,estreimiento, epigastralgia o dolor abdominal difuso y postracin. El antecedente devacunacin antiamarlica como dato negativo puede orientar al entrevistador.

0eneralmente al segundo o tercer da del inicio de los sntomas se puede encontrarleucopenia y albuminuria. !ueden hallarse tambi/n alteraciones electrocardiogr"ficas. Elsigno de FAGETpersistente, disociacin pulso1temperatura persistente, se considera comode mal pronstico.!ara nuestro medio el diagnstico diferencial de la fiebre amarilla moderada a severa deber"incluir# hepatitis viral B y 2, paludismo porPlasmodium vivax y Plasmodium falciparum,dengue, Enfermedad de 3arrin, leptospirosis y fiebre tifoidea. En otros medios seg4n

prevalencia deber" pensarse en otras fiebres hemorr"gicas virales (arbovirosis y fiebreshemorr"gicas sudamericanas).

TRATAMIENTO GENERAL DE LA FIEBRE AMARILLA

5odo paciente -ue clnicamente entre en la definicin de caso probable de fiebre amarilla,debe ser hospitalizado de inmediato, si es -ue es atendido en el hospital o centro de salud sies evaluado en un puesto perif/rico de salud o en su domicilio es preferible evaluar yonde!"! e# !iesgo$%ene&i'io de s( )!"s#"doa un centro asistencial de mayor nivel en lamayora de los casos ser" recomendable mane&arlo 6in si)(7, para evitar el agravamiento desu condicin clnica.En cual-uiera de las circunstancias anteriormente descritas, deber" llenarse de inmediato laficha clnico+epidemiolgica suministrada por la 8ficina 0eneral de Epidemiologa (80E) y

comunicar el caso a los niveles superiores correspondientes.9eg4n el grado de comple&idad del sistema de salud y la magnitud del brote, se puede formar


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un e-uipo mvil de atencin (e-uipo itinerante del puesto centinela) -ue estar" dispuesto paraacudir de inmediato a la vivienda de los pacientes afectados, para suministrarles tratamientoen el lugar seg4n su grado de evolucin y gravedad.

E*AMENES AU*ILIARES EN PUESTOS PERIF+RICOS

Go)" G!(es": especialmente en zonas end/micas de malaria.O!in" Co,#e)":interesa el hallazgo de albuminuria y sedimento patolgico (compromisorenal) la albuminuria se puede determinar por el uso de cintas reactivas, "cido sulfosaliclicoo simplemente por calentamiento y uso de "cido ac/tico o vinagre.He,og!",": es frecuente el hallazgo de leucopenia.

2e contar con un laboratorio me&or implementado se realizar"n las pruebas hematolgicas ybio-umicas re-ueridas, especialmente la glicemia, es de inter/s saber los valores de

transaminasas, bilirrubina total y fraccionada, urea y creatinina, perfil de coagulacin, tiempode protrombina, protenas totales y fraccionadas, e*amen parasitolgico de heces, radiografade pulmones y electrocardiograma entre otros. !ara el mane&o de un paciente con fiebreamarilla en estado crtico es importante contar con una unidad de cuidados intensivos y unlaboratorio -ue nos pueda medir gases arteriales y electrolitos.

RECOMENDACIONES GENERALES

L" "sis)en'i" de# e!son"# de en&e!,e!". de%id",en)e en)!en"do. es ,(/ i,o!)"n)e0En todo monitoreo debe vigilarse el e-uilibrio hdro+electroltico al fin de evitar cual-uiere*ceso o defecto de hidratacin y de suministro de electrolitos. La me&or manera decuantificar una hidratacin adecuada es la observacin de la orina emitida# /sta debe sermayor de $ mL1:g1hora.%recuencia de control de funciones vitales, seg4n etapa clnica del paciente.;dentificar y tratar oportunamente las complicaciones asociadas.En caso de no contar con el resultado de gota gruesa en un periodo de tiempo razonable,administrar tabletas de cloro-uina ('' mg de base), -ue es la dosis supresiva de fiebre paralos casos de malaria, la respuesta favorable se hace evidente en un lapso de $ a < horas. Eldiagnstico de malaria u otra enfermedad, como hepatitis viral B, no descarta la posibilidadde estar ante un probable caso de fiebre amarilla cuando nos encontramos en brote.

La secuencia de los eventos clnicos puede =-uemar etapas= lo cual puede confundir ale*aminador, por lo tanto la capacitacin y el entrenamiento del personal encargado delmane&o de los pacientes -ue padecen fiebre amarilla debe ser supervisada continuamente.

MANE1O DE LA ETAPA INICIAL DE LA FIEBRE AMARILLA 2e!iodo de in&e''i3n.e)"" 'onges)i4" o !o5"60

$.+ >eposo absoluto. ?o usar inyecciones intramusculares.

.+ @antener al paciente ba&o un mos-uitero.

.+ 9ales de rehidratacin oral de acuerdo a re-uerimientos del paciente,


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idealmente no menor de litros al da, puede ser combinada con otrasinfusiones empleadas en la medicina tradicional local, como agua de6verbena=, 6lancetilla7 o =caigua amarga=.


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=0- BRADICARDIA PERSISTENTE0-Especialmente si el paciente est" febril#signo de %0E5 persistente.

2e presentarse cual-uiera de los signos anteriormente descritos se debe proceder a

instalar una br"nula en una va perif/rica adecuada.

$.+ En el adulto una br"nula ? $ o $G es la indicada. La higiene de esta vaperif/rica debe realizarse por lo menos veces al da con alcohol yodado.

.+ 2e*trosa al $'H al $? (hipersodio amp. I :alium $ amp). !uedemantenerse como va o para asegurar los re-uerimientos hdricos del paciente.El peligro de hiperpotasemia es constante especialmente si hay sangradodigestivo alto o si hay dao renal, ante la presuncin de este riesgo debeevitarse el uso de potasio.

.+ 2e presentarse alteracin del sensorio poner amp. EC de 2e*trosa al H(por la posibilidad de hipoglicemia), no esperar a corroborarlo por e*"menes

bio-umicos.


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$.+ Citamina : (:onaion) $' mg, $ amp EC o 93 por a $' das consecutivos.

.+ >anitidina (tural, Mlcer"n, Nantac) A' mg EC c1Gh o $A' mg !8 c1$h. 2econtar con cimetidina (5agamet, Mlcimet) usar ''mg, $ amp. EC c1Gh o


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administrado (descartar oliguria prerrenal). 9i la oliguria es persistente a pesar de la buenahidratacin debe pensarse en dao renal. 2e ser posible debe solicitarse un e*amen de orinacompleta y las pruebas bio-umicas correspondientes.

$.+ 9uspender el aporte de potasio parenteral.

.+ !roteger y asegurar una adecuada funcin renal, para tal efecto pueden usarseinicialmente dosis ba&as de diur/ticos osmticos# @anitol al 'H (2iurecide)$'' cc EC c1Ghoras ('.A + '.A gr.1:g.1dosis), en bolo debe esperarse unadiuresis mnima de $mL1:g.1h. 2e no contar con @anitol puede usarse%urosemida (Lasi*) '.A mg1:g1dosis cada G + $ horas (' mg dosis).

MANE1O DE LA OLIGO-ANURIA0

2E%;?;3;8?#

!aciente con % y con d/bito urinario menor de '.A mL1:g1hora.

5>5@;E?589i a pesar del mane&o anterior no hay respuesta adecuada o, peor a4n, el d/bito urinariodisminuye con riesgo de producirse anuria entonces la posibilidad de estar ante un dao renalirreversible es mucho m"s evidente.

$.+ !resin Cenosa 3entral. @antenerla entre G a $' cm de J'.

.+ segurar buena hidratacin con cloruro de sodio al '.KH.

.+ Cer la posibilidad de usar e*pansores plasm"ticos, en caso -ue el problemasea la hipotensin arterial sostenida si se usa plasma o e*pansores coloidalesdeben administrarse posteriormente diur/ticos en dosis efectivas.

e-uiere di"lisis (por presentar posiblemente ?5).

MANE1O DE LA ACIDOSIS METABOLICA LEVE A MODERADA0

2E%;?;3;8?#

!aciente con trastorno de la funcin renal, clnicamente con oligo+anuria o poliurea, -uerefiere sensacin de falta de aire, seg4n la tradicin semiolgica se le conoce como 6hambre


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de aire7 (respiracin de :usmaul).

5>5@;E?58#$.+ 2e*trosa al $'H 2 $''' cc I hipersodio $ amp Ibicarbonato de sodio

amp. ?o usar lactato.

.+ 9i come# !epsamar $+ tab. 2113 y antes de dormir (para -uelar los fosfatosde la dieta) no se debe usar anti"cidos con magnesio.

.+ 8*igeno# L1min. (h4medo). !or c"nula binasal.

MANE1O DE LA IRA EN FASE POLIURICA0

2E%;?;3;8?!aciente con %, -ue despu/s del tratamiento de la ;> oligurica, presenta un flu&o renal

mayor de ' litros en < horas.

5>5@;E?58$. >eemplazar las p/rdidas con cloruro de sodio o solucin de de*trosa al $'H I

$ amp. de hipersodio I amp. de bicarbonato. !ara ello se re-uiere de unbalance hdrico estricto. 2espu/s del octavo da de enfermedad y durante lafase poli4rica debe reponerse el potasio -ue se pierde especialmente por orina,

para ello se re-uiere de un adecuado dosa&e de electrolitos o en caso contrariocontar con datos clnicos, de laboratorio o electrocardiogr"ficos -ue nos

puedan orientar en su reposicin. Mna venta&a es la administracin de 9>8como estrategia para la reposicin de electrolitos.

MANE1O DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA0

2E%;?;3;8?#!aciente con % -ue presenta un episodio de hematemesis (vmito oscuro 6en poso de caf/7o sangre ro&a rutilante) mayor de A' mL.

5>5@;E?58#$.+ Lavado por la 9?0 con agua o suero fisiolgico a temperatura ambiente.

.+ Enema de Lactulosa# Lactulosa (Lipebn) $A a ' mL I agua $A' mL# c1 + $

.+ 5ransfusin de sangre fresca# unidades. dministrar $ amp. de 0luconato de3alcio diluido post + transfusin.

Estas medidas son complementarias a las ya mencionadas anteriormente y como parte de untratamiento integral. ?o olvidar el riesgo de sobrecarga -ue puede significar laadministracin de sangre total (idealmente debiera emplearse plasma fresco congelado), unamedida agregada puede ser la administracin de ' mg. de %urosemida despu/s de terminadacada transfusin. El empleo de inhibidores J, Citamina :, @etronidazol, 2e*trosa al $'H y

o*geno son siempre indicaciones imprescindibles del mane&o.


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MANE1O DEL CHO>UE ? BRADICARDIA SOSTENIDA0

2E%;?;3;8?#5odo paciente -ue presente cho-ue y bradicardia sostenida, -ue no responde a la

administracin fluidos ni a la terapia convencional. Lo ideal es mane&arlos en una Mnidad de3uidados ;ntensivos.

5>5@;E?58#5odo paciente -ue presente cho-ue y bradicardia sostenida tiene mal pronstico. !or lo tantoel lugar ideal para mane&arlos es una Mnidad de 3uidados ;ntensivos.El paso del mane&o general de los signos de alarma, administracin de ' mL de de*trosa alH puede ser suficiente en caso -ue estemos ante un caso de hipoglicemia.Los pasos $, y del mane&o de la oligo+anuria, son importantes# !C3, cloruro de sodio ye*pansores plasm"ticos. 9on necesarias evaluaciones repetidas y cuidadosas del e-uilibriohidrosalino y del estado cardiovascular durante el periodo de into*icacin.

En los pacientes -ue presenten manifestaciones de hipotensin, el ob&etivo primordial esidentificar la reduccin del volumen de sangre circulante a causa de p/rdida o secuestrose*cesivos de l-uido. 9i la hidratacin, la o*igenacin y la correccin de la acidsis (pasos $y ) no resuelven el problema de la hipotensin, o si hay indicios de un componentecardigeno importante, ser" necesario efectuar una evaluacin y monitorizacinhemodin"mica de mayor comple&idad.

$.+ 3onsiderar el uso de inotrpicos positivos# 2opamina (;ntropin) o 2obutamina(2obutre*). La 2obutamina ofrece mayor venta&a en casos de bradicardiasostenida, a causa de su mayor efecto cronotrpico positivo. Lasconcentraciones tisulares de calcio pueden estar disminuidas y el potasioe*tracelular estar incrementado (esto ha ocurrido en modelos animalese*perimentales, podran obstaculizar la funcin de bombeo sistlico eintervenir en el cho-ue de la fiebre amarilla) por lo tanto es importante tratarla hiperalemia y me&orar el aporte de calcio, el uso del electrocardiograma y,me&or a4n, la medicin de los electrolitos ser"n la gua a considerar#

.+ 0luconato de 3alcio $'H ($' mL) I 2e*trosa al H ($' mL) EC lento cada$ u G horas.

MANE1O DEL COMA ? LAS CONVULSIONES0El coma y las convulsiones, -ue se producen en raras ocasiones (tnico + clnicas), se debengeneralmente a encefalopata metablica y entre ellas al dao hep"tico y renal asociados ahipo*emia -ue conducen a la produccin de hemorragias pete-uiales perivasculares y aedema perivascular e intersticial en el cerebro.La correccin de los desordenes metablicos de base, el tratamiento de la hipoglicemia, lao*igenacin adecuada y el tratamiento del edema cerebral con el uso de @anitol pueden serde ayuda#

$.+ @anitol 'H (2iurecide) A' mL en $A a ' minutos EC c1 +G horas. 9e usa

$ gr.1:g.1dosis. 2esde el tercer da disminuir en forma gradual para evitar elefecto de rebote.


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.+ En caso de convulsiones, el empleo de anticonvulsivantes es controversial elempleo de 2iazepan, en algunos casos, podra empeorar o precipitar laencefalopata es preferible el uso de %enilhidantona# $A mg1g1da * $ da adosis carga y luego $'' mg1c1Ghoras * da.

MANE1O DE LAS INFECCIONES SECUNDARIAS0

La neumona bacteriana es una complicacin frecuente de la fiebre amarilla grave. En lospacientes -ue sobreviven a la hepatitis pero sufren necrosis tubular aguda (?5), lasepticemia es una de las principales complicaciones y causas de muerte. En estos casos sere-uiere un tratamiento inmediato de las infecciones bacterianas con antibiticos depender"del nivel hospitalario y de la consideracin y e*periencia del clnico en la eleccin de losmismos puede ser discutible el uso de los antibiticos -ue se ponen a consideracin en la

presente gua de atencin.

$.+ 5ratamiento antimal"rico completo en caso de comprobarse malaria porprueba terap/utica o gota gruesa.

.+ Los antibiticos se utilizar"n de acuerdo a la evaluacin y si hay evidenciaclnica o microbiolgica de infeccin# 3loramfenicol (disminuir a gr.1da eninsuficiencia hep"tica) I 0entamicina (a&ustado a funcin renal, puede usarsec1< horas). En lo posible infundir los antibiticos diluidos y administrados

por volutrol, no olvidar las interacciones entre antibiticos bactericidas ybacteriost"ticos.

3efalosporina de primera generacin# cefalotina, cefazidal (a&ustado a funcinrenal). Las cefalosporinas de tercera generacin como la ceftria*ona ofrecenmayor cobertura en algunas complicaciones como las neurolgicas.

mpicilina19ublactam (Mnasyn) $.A gr. c1G horas EC.

Ouinolonas (3iproflo*acina), ideal en ;>.

RECOMENDACIONES FINALES0

El paciente hospitalizado por fiebre amarilla debe permanecer en reposo absoluto el altadebe postergarse, aun-ue el paciente no presente mayor sintomatologa, hasta el d/cimo dade la evolucin natural de la enfermedad, todo esto en el conte*to de prevenir complicaciones=tardas= de la fase de into*icacin.

El reposo relativo posterior al alta no debe ser menor de $A das, la ingesta de una dietahipercalrica y el suplemento de vitaminas pueden ser de ayuda durante el periodo deconvalecencia.


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C("d!o No0 7

PRINCIPALES CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICASDE LA FIEBRE AMARILLA EN EL SER HUMANO

70 Hg"do ?ecrosis coagulativa en hepatocitos.Est"n preservadas las c/lulas alrededor de las venas centrales yde los espacios portales (necrosis de la zona intermedia).3uerpos de 3ouncilman.cumulacin de microvesculas de grasa en el citoplasma.;nclusiones nucleares eosinfilas (cuerpos de 5orres).2epsito de pigmento en las c/lulas de :upffer (cuerpos deCillela).;nflamacin escasa o nula.3onservacin casi completa de la armazn de reticulina no hayfibrosis post necrtica.

80 Ri@3n 5umefaccin turbia, alteracin grasa y necrosis del epitelio tubular.3ilindros hialinos y granulosos en la luz tubular.3oloracin biliosa del epitelio tubular.>eaccin de 9chiff positiva en la membrana basal glomerular.

?o e*iste inflamacin no hay fibrosis post necrtica.

90 Co!"3n 5umefaccin turbia, degeneracin, infiltracin grasa, necrosis de

fibras musculares del nodo sinoauricular y del fascculoauriculoventricular.

0 Ce!e%!o Jemorragias pete-uiales perivasculares, eritrodiap/desis, edemaperivascular e intersticial.


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C("d!o No0 9

PERIODOS CLINICOS DE LA FIEBRE AMARILLA ?

SUS PRINCIPALES MANIFESTACIONES

D" Pe!iodoC#ni'o

Sn)o,"s Signos Res(#)"dos deL"%o!")o!io

'+ ;nfeccin ;nicio s4bito, fiebre,cefalea intensa, dorso+lumbalgia, n"useas,vmitos, postracin yletargo.

%iebre, con&untivascongestionadas,hipersensibilidadabdominal,

bradicardia relativa.

Ciremia, leucopenia

+< >emisin 1>emisin

5ransitoria

2isminucin de lafiebre y los dem"s

sntomas, -ue dura de a


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C("d!o No0

CUADRO CLINICO DE LA FIEBRE AMARILLA

FASE DE INFECCIN 2CONGESTIVA O RO1A6

%;EB>E L53E%LE ;?5E?928>98LM@BL0;

?QM9E9 R CS@;589E93L8%>;89!895>3;S? ;?5E?92;>>E9%858%8B;

2E9J;2>53;S?

FASE DE REMISIN TRANSITORIA

@ET8> 2E 58289 L89 9U?58@9

FASE DE INTO*ICACIN 2ICTERO-HEMORR9;95E?5E92;>>E9JE@5E@E9;9 R @ELE?

;35E>;3;28L8> B28@;?L L58 8 2;%M98@?;%E953;8?E9 JE@8>>Q0;39 E? 85>89

?;CELE98L;0M>; OME !ME2E LLE0> L ?M>; (?5+;>).38?CML9;8?E9 (>>8)L5E>3;S? 2EL 9E?98>;8# 8B?MB;L3;S?,E95M!8>, 38@.


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C("d!o No0 ;

FORMAS CLINICAS DE LA FIEBRE AMARILLA

FRUSTA

DIGESTIVA

ICTERO - DIGESTIVA

ICTERO - HEMORRAGICA

ICTERO - HEMORRAGICA - RENAL:

REPRESENTA DEL 10 al 20% DEL TOTAL DE

CASOS.

LA LETALIDAD VA DEL 50 AL 80% DE LOS

CASOS


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C("d!o No0 =

DIAGNOSTICO EN FIEBRE AMARILLA

CUADRO CLINICO

E*AMENES AU*ILIARES:

Jemograma 3ompleto5ransaminasasMrea D 3reatinamilasa8rina 3ompleta

Bilirrubina 5otal y %raccionada0ases y Electrolitos

E*AMENES ESPECIFICOS:

islamiento del virus.nticuerpos.Jistopatologa.;nmunohistopatologa


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C("d!o No0

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA

FIEBRE AMARILLA GRAVE

V !>9;589;9

@alaria producida porPlasmodium falciparum

V ;?%E33;8?E9 B35E>;?9

%iebre 5ifoideaLeptospirosis%iebre >ecurrente transmitida por garrapatasEnfermedad de 3arrin

V ;?%E33;8?E9 !8> >;3:E559;9

5ifus%iebre O

V ;?%E33;8?E9 C;>;39Jepatitis Crica en especial, hepatitis B fulminantey Jepatitis Labrea por el agente delta.%iebre del Calle del >ift%iebre Jemorr"gica de 3rimea y El 3ongo8tras %iebres Jemorr"gicas (2e Lassa, por los Cirusde @arburg y de Ebola, %iebre Jemorr"gica Boliviana)

V E95289 58W;389 !>8C83289 !8> ;?5E>CE?3;8?E9OM;>M>0;39 8 @E2;3@E?589


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RE>UERIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE CASOS LEVES:

$. 9ales de >ehidratacin 8ral (9>8) ' sobres. 2e*trosa al $'H 2 $''' cc. '< frascos. 3loruro de 9odio al 'H por 'cc. 'G ampollas


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ESTADOS CLNICOS DE ENCEFALOPATA HEP

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