Guía Atencia HTA

7/24/2019 Gua Atencia HTA

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Gua 13Gua de atencin

de la hipertensin arterial


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Analida Elizabeth Pinilla RoaMD. Internista. MSc. Educacin con nfasisen docencia universitariaProfesora asociada. Facultad de Medicina

Mara del Pilar Barrera PerdomoNutricionista. MSc. Nutricin clnica

MSc Administracin EducativaProfesora Asociada. Facultad de Medicina

Juan Fernando Agudelo UribeResidente primer ao de medicina internaRelator

Carlos Agudelo CaldernDirector del proyecto

Rodrigo PardoCoordinador

Hernando GaitnCoordinador

Po Ivn GmezCoordinador

Analida Pinilla RoaCoordinadora

Juan Carlos BustosCoordinador

Claudia Liliana Snchez

Asistente de investigacinFrancy Pineda

Asistente de investigacin


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Lista de participantes en la socializacin

INSTITUCION NOMBRE

Ministerio de la Proteccin Social Martha Velandia

Instituto Nacional de Salud Adriana Luca AriasInstituto Nacional de Salud Anlida Moreno Martnez

Instituto Nacional de Salud Edith Moreno

Secretara Distrital de Salud Jess Ortega

Colsnitas - Universidad El Bosque Diana Contreras

Comfenalco Valle Patricia Libreros

Cafesalud- Saludcoop-Cruz Blanca Patricia Arias

Fuerzas Militares Candy Gaitn Rivera

Universidad El Bosque Hernando Matiz

Universidad Javeriana Ada Esperanza Escobar

Universidad Javeriana Gina Garzn

Universidad Javeriana Andrs Duarte Osorio

Universidad Nacional Juan Fernando Agudelo

Universidad Nacional Mara del Pilar Barrera

Universidad Nacional Anlida Pinilla

Universidad Nacional Claudia Snchez

Universidad Nacional Rodrigo Pardo


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Contenido

Pgina

1. Introduccin ............................................................................................ 161

2. Metodologa ............................................................................................ 161

3. Justificacin ............................................................................................. 162

4. Epidemiologa ......................................................................................... 163

5. Objetivos .................................................................................................. 165

6. Definicin y aspectos conceptuales .................................................. 1656.1 Hipertensin arterial sistmica .................................................... 1656.2 Hipertensin arterial sistlica (HAS) ........................................... 1666.3 Hipertensin arterial diastlica (HAD) ....................................... 1666.4 Hipertensin arterial acelerada o maligna ................................. 1666.5 Clasificacin etiolgica de la hipertensin ................................ 166

6.6 ndice de masa corporal total (IMC) ............................................ 1666.7 Clasificacin de obesidad y sobrepeso segn IMC .................... 1666.8. Clasificacin de la retinopata hipertensiva: Keith Wagener . 1676.9. Clasificacin de HTAen adultos .................................................. 167

7. Descripcin clnica ................................................................................ 1687.1 Tipos de hipertensin arterial sistmica ..................................... 1687.2 Causas de hipertensin arterial sistmica secundaria .............. 1697.3 Complicaciones ................................................................................ 1707.3.1 Crisis hipertensiva ........................................................................ 170

7.3.2 Evaluacin clnica ........................................................................ 1717.3.3 Otras causas .................................................................................. 1737.3.4 Causas desencadenables .............................................................. 173


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156156156156156Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Pginas

8. Factores de riesgo cardiovascular ...................................................... 1748.1 Estado nutricional y dieta.............................................................. 175

8.2 Sobrepeso y obesidad ..................................................................... 175

8.3 Grasas y colesterol........................................................................... 175

8.4 Sodio .................................................................................................. 176

8.5 Alcohol .............................................................................................. 176

8.6 Sndrome metablico ..................................................................... 176

9. Poblacin sujeto ..................................................................................... 178

10. Caractersticas de la atencin ............................................................. 17810.1 Diagnstico .................................................................................... 178

10.1.1 Toma de la presin arterial ...................................................... 178

10.1.2 Recomendaciones para la toma correctade la presin arterial ....................................................................... 180

10.1.3 Decisin de diagnstico de HTA ............................................. 180

10.1.4 Evaluacin clnica del paciente ............................................... 181

10.1.5 Evaluacin por el laboratorio ................................................. 182

10.1.6 Recomendaciones para estudio por laboratorio ................. 18310.1.7 Recomendaciones para evaluar el riesgo cardiovascular

en hipertensos ........................................................................... 184

10.2 Tratamiento de intervencin de estilo de vida ........................ 184

10.2.1 Recomendaciones del tratamiento no farmacolgico ....... 188

10.3 Tratamiento farmacolgico......................................................... 190

10.3.1 Pautas generales ......................................................................... 190

10.3.2 Recomendaciones de tratamiento farmacolgico .............. 191

10.3.3 Recomendaciones paraHTA

asociada con otras patologas ... 19310.3.4 Respuesta inadecuada al tratamiento antihipertensivo ..... 195

11. Cuadro de evidencia ................................................................................... 200


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Programa de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la Reforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/PARSARSARSARSARS Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social 157157157157157

Pginas

Anexos ...................................................................................................................... 206Bibliografa ...................................................................................................... 213

Tablas y Grficos

Tabla 1.Sistema de graduacin de evidencia para las recomendacionesde la prctica clnica ...................................................................... 162

Tabla 2.Clasificacin de los niveles de presin arterial en adultossegn OMSBHS-ESH-ESC ................................................................. 167

Tabla 3.Clasificacin de los niveles de presin arterial en adultossegn JNC .......................................................................................... 168

Tabla 4.Causas de hipertensin arterial secundaria .............................. 170

Tabla 5.Complicaciones, segn lesin de rgano blanco .................... 170

Tabla 6.Emergencia y urgencia hipertensiva ........................................... 174

Tabla 7.Factores de riesgo para hipertensin arterial ........................... 177

Tabla 8.Intervenciones en el estilo de vida para reducirla presin arterial ........................................................................... 177

Tabla 9.Definicin de sndrome metablico segnIDF

....................... 178Tabla 10.Condiciones para la toma de la presin arterial ................... 179

Tabla 11.Tamao recomendado de los mangos ..................................... 179

Tabla 12.Indicaciones de monitoreo de presin arterial de 24horas reubicar .................................................................................. 180

Tabla 13.Anamnesis en la valoracin inicial ........................................... 181

Tabla 14.Examen fsico ............................................................................... 182

Tabla 15.Exmenes para valoracin bsica ............................................. 182

Tabla 16.Frmulas para calcular la tasa de filtracin glomerular ..... 183Tabla 17. Estratificacin riesgo, segn presin arterial y factores

de riesgo ........................................................................................... 185


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Tabla 18.Umbral para inicio de tratamiento y meta ............................ 186

Tabla 19.Cantidades mximas de consumo de etanol/da ................. 186Tabla 20. Terapia no farmacolgica. Intervencin en factores

de riesgo ........................................................................................... 187

Tabla 21.Seleccin de medicamento inicial en HTA .............................. 195

Tabla 22.Diurticos hidroclorotiazida..................................................... 197

Tabla 23.Bloqueadores ................................................................................ 197

Tabla 24.Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (I- ECA) ........................................................................................... 198

Tabla 25.Antagonistas de receptores AT1 de angiotensina II (ARA) .. 198

Tabla 26.Bloqueadores de canales de calcio (BCC) ................................ 198

Tabla 27. Bloqueadores............................................................................ 199

Tabla 28.Vasodilatadores (Minoxidil) ..................................................... 199

Tabla 29.Agonistas de receptores en el sistema nervioso central ...... 199


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SiglasAIT. Accidente isqumico Transitorio

AINES. Anti-inflamatorios no esteroideos

ARA. Antagonistas de receptores de angiotensinaATP III. Adult treatment panel III

BCC. Bloqueadotes de canales de calcio

BHS. British hipertension society

CHEP. Canadian hypertension education program

CR. Creatinina

DASH. Dietary approach to stop hypertension

EA. Enfermedad arterioesclertica

EC. Enfermedad coronaria

ECG. Electrocardiograma

ECV. Enfermedad cerebro vascular

ERAA. Eje renina angiotensina aldosterona

ENFREC. Estudio nacional de factores de riesgo de enfermedades crnicas:

ESC. European society cardiology

ESH. European society hipertension

EVP. Enfermedad vascular perifrica

FR. Factores de riesgoHAS. Hipertensin arterial sistlica

HTA. Hipertensin arterial sistmica


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HV Hipertrofia ventricular izquierda

IMC. ndice de masa corporalIDF. International Diabetes Federation

I-ECA. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

ICC. Insuficiencia cardaca congestiva (Falla cardaca)

JNC VII. Joint National Committee VII

LOB. Lesin de rgano blanco

OMS. Organizacin Mundial de la Salud

PAD. Presin arterial diastlica

PAS. Presin arterial sistlicaRAM. Reacciones adversas a medicamentos

RNM. Resonancia nuclear magntica

SC. Superficie corporal

TFG. Tasa de filtracin glomerular

TAC. Tomografa axial computadorizada


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1. Introduccin

La hipertensin arterial sistmica (HTA) es una enfermedad crnica querequiere de asistencia mdica continua y educacin del paciente y su familiapara que comprendan la enfermedad, las medidas de prevencin y el trata-

miento con el fin de responsabilizarse para alcanzar las metas del tratamien-to y prevenir o retardar el desarrollo de complicaciones agudas y crnicas.

Este conjunto de estndares y recomendaciones asistenciales intentanproporcionar a los clnicos, pacientes, familiares, investigadores, compaasde seguros y dems personas interesadas, informacin acerca de los aspectosde la asistencia del hipertenso, las metas teraputicas y las herramientas paraevaluar la calidad de atencin. Aunque las preferencias individuales, la exis-tencia de comorbilidades y otros factores del paciente puedan influir paramodificar las metas, este documento brinda los objetivos que ms a menudose persiguen con la mayora de los pacientes. Cada paciente debe ser evalua-

do en particular y el clnico definir si requiere de evaluacin y tratamientopor parte de otros especialistas.

Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las reco-mendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones teraputicas ydiagnsticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evo-lucin de los pacientes. Se sugiere revisar esta gua en forma peridica comoquiera que los avances en teraputica puedan modificar las recomendacionespresentes y entonces tener una vigencia temporal de 3 a 5 aos.

2. MetodologaPara analizar y categorizar la evidencia se ha utilizado un sistema de

clasificacin (Tabla 1) desarrollado por Canadian Hipertensin EducationProgram (CHEP). El nivel de evidencia que apoya cada recomendacin apare-


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ce a continuacin de cada una de ellas, con las letras A, B, C, D. The Cana-

dian Hypertension Education Program (CHEP

) est constituido por Cana-dian Hypertension Society, the Canadian Coalition for High Blood PressurePrevention and Control, Public Health Agency of Canada, the Heart andStroke Foundation of Canada and the College of Family Physicians ofCanada (1, 2 ).

Tabla 1

Sistema de graduacin de evidenciapara las recomendaciones de la prctica clnica

Fuente:The 2005 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the manage-

ment of hypertension. CHEP 2005 (1,2).

En el documento se cita la evidencia enunciando primero el grado derecomendacin y, luego, el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de reco-mendacin A, nivel de evidencia 1: (A1)

3. JustificacinLos estudios epidemiolgicos han sealado como primera causa de

morbilidad y mortalidad en los pases desarrollados a la enfermedad cardio-vascular total que incluye: enfermedad cerebro vascular (ECV), enfermedadcoronaria (EC), enfermedad arterioesclertica (EA) y enfermedad renal, sien-do la hipertensin arterial (HTA) el factor de riesgo ms importante para eldesarrollo de stas. La HTAafecta alrededor de 20% de la poblacin adultaen la mayora de los pases, generando la mayora de consultas y hospitaliza-


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ciones en poblacin adulta. La HTAafecta a cerca de 50 millones de personas

en Estados Unidos y aproximadamente un billn en el mundo. El estudio deFramingan sugiri que individuos normotensos de 55 aos tienen un riesgode 90% de desarrollar hipertensin (3).

La HTAes el factor de riesgo ms importante para la enfermedad cardio-cerebrovascular y, a menudo, se asocia con otros factores de riesgo bien co-nocidos como: dieta, elevacin de lpidos sanguneos, obesidad, tabaquismo,diabetes mellitus e inactividad fsica (sedentarismo).

Las personas con hipertensin tienen de 2 a 4 veces ms riesgo de pre-sentar enfermedad coronaria (EC); asimismo, la reduccin de 5-6 mm Hg enla presin arterial disminuye de 20-25% el riesgo de EC. Sin embargo, cuan-

do aumenta en 7.5 mm Hg la presin diastlica, se incrementa de 10 a 20veces el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y el control de la presinarterial disminuye de 30 a 50% la incidencia de ACV.

Por lo anterior, controlar la HTAsignifica controlar el riesgo de EC, ECV,EA, mejorar la expectativa de vida en la edad adulta con nfasis en la calidadde la misma y, sobre todo, una ganancia efectiva de aos de vida saludablespara el conjunto de los colombianos, lo que permitir acercarnos en estecampo a los pases desarrollados.

La deteccin y el control de la HTAimplican un enfoque multidimensio-nal cuyo objetivo debe ser la prevencin, la deteccin temprana y el trata-

miento adecuado y oportuno que evite la aparicin de complicaciones. Ladeteccin temprana se fundamenta en el fcil acceso de la poblacin a laatencin del equipo de salud para la bsqueda de HTAy factores de riesgoasociados, con el fin de realizar una intervencin de cambios en el estilo devida (terapia no farmacolgica) y farmacolgica.

4. EpidemiologaCerca de 50 millones de americanos presentan tensin arterial elevada

(PAS> 140 mm Hg o PAD>90 mm Hg); de estos, solo 70% conoce sudiagnstico, 59% recibe tratamiento y 34% est controlado en forma ade-

cuada (4).La Encuesta nacional de salud en Colombia 1977-1980, mostr una

mayor prevalencia de HTAen Bogot con predominio del sexo femenino en


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todas las zonas del pas (5). Para el ao 1990, la enfermedad hipertensiva e

infartos de miocardo representaron la primera causa de mortalidad general(22.3%). El Estudio nacional de salud 1970-1990, mostr una prevalenciadel 11,6% en mayores de 15 aos, lo cual significa que la poblacin afecta-da superaba 2.500.000 personas (6). Surez et al. en 1994, realizaron unestudio en la ciudad de Pasto y San Andrs, encontrando una prevalencia deHTAdel 29 y 30% respectivamente, la cual fue mayor en hombres, con unincremento asociado a la edad (7). El DANEreport alrededor del 26% delas defunciones totales para el ao 2001 distribuidas en enfermedad hiper-tensiva, isquemia coronaria, falla cardaca (ICC) y ECV(8). De acuerdo con elinforme del Ministerio de Salud e Instituto Nacional de Salud, de mayo de1997, las enfermedades cardiovasculares (EC, HTA, ECVy enfermedad reum-

tica del corazn) se situaron en los primeros lugares de mortalidad; para1990 correspondieron al 28% de todas las muertes (9). Es evidente que laHTA y sus complicaciones ocupan el primer lugar como causa de mortalidad.Segn los indicadores de la OPSColombia la mortalidad general y especfica, en1998, por enfermedades cardiovasculares fue de 113.4 (tasa x 100.000 habitan-tes) que incluyeron enfermedad hipertensiva, isquemia coronaria, ICCy ECV(10).

El Ministerio de Salud de Colombia, 1999, realiz el II Estudio nacio-nal de factores de riesgo de enfermedades crnicas (ENFREC-II), el cual re-port que 85,5% de los encuestados tuvo acceso al procedimiento-medicinde presin arterial; 12,3% de la poblacin adulta inform que era hiperten-

sa, siendo esta patologa ms frecuente en las mujeres y en los grupos demayor edad. La prevalencia fue alta en personas con menor nivel educativo,en los grupos socioeconmicos bajos y en individuos con percepcin depeso alto (11).

Las Series histricas de salud en Santaf de Bogot, DC 1986-1996,mostraron que la morbilidad por HTApresent un incremento progresivo apartir de la dcada de los noventa, especialmente en mayores de 60 aos. Enrelacin con la mortalidad, la enfermedad hipertensiva tuvo su mayor tasaen 1986 (1.81/10.000 personas), disminuy en los dos aos siguientes y seincrement durante el resto del perodo (12).

El Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud presentaron, enel ao 2002, los indicadores de morbilidad y mortalidad en la poblacincolombiana. Las enfermedades hipertensivas ocuparon el cuarto lugar de


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mortalidad en mayores de 65 aos (tasa de

242.6 por 100.000 habitantes) (13). Segn re-portes de la Secretara Distrital de Salud del ao2002, en el perodo 1998-1999, predomina-ron las patologas de origen isqumico, cardio-cerebrovascular, pulmonar obstructivo crnicoe hipertensivo (14). Para 1999, la tasa de mor-talidad de esta ltima fue de 1.74 por 10.000habitantes; los hombres presentaron mayor ries-go de mortalidad por enfermedad isqumica ylas mujeres por enfermedades hipertensivas ydiabetes.

5. Objetivos Detectar la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la HTA

Detectar en forma temprana la hipertensin arterial sistmica y brindarel tratamiento, de la HTAy los factores de riesgo asociados, para minimi-zar las complicaciones, las secuelas y la mortalidad.

6. Definicin y aspectos conceptuales

6.1 Hipertensin arterial sistmica

La HTAes un sndrome que incluye no solo la elevacin de las cifras de lapresin arterial, tomada con una tcnica adecuada, sino los factores de ries-go cardiovascular modificables o prevenibles y no modificables; los primerosabarcan los metablicos (dislipidemia, diabetes y obesidad), los hbitos (con-sumo de cigarrillo, sedentarismo, dieta, estrs) y, actualmente, se considerala hipertrofia ventricular izquierda; los segundos (edad, gnero, grupo tni-co, herencia). La hipertensin es una enfermedad silenciosa, lentamente pro-gresiva, que se presenta en todas las edades con preferencia en personas entrelos 30 y 50 aos, por lo general asintomtica que despus de 10 a 20 aosocasiona daos significativos en rgano blanco. Antes, se daba importanciasolo a las medidas para definir la HTAcomo el nivel de presin arterial sist-lica (PAS) mayor o igual a 140 mm Hg, o como el nivel de presin arterialdiastlica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg.

Las personas con

hipertensin tienen de 2a 4 veces ms riesgo depresentar enfermedadcoronaria (EC);asimismo, la reduccinde 5-6 mm Hg en lapresin arterialdisminuye de 20-25%el riesgo de EC.


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6.2 Hipertensin arterial sistlica (HAS):

Se refiere a cifras sistlicas superiores a 140 mm Hg con cifras diastlicasnormales, se conoce como HTAsistlica aislada y es ms comn en ancianos.

6.3 Hipertensin arterial diastlica (HAD):

Cifras diastlicas superiores a 90 mm Hg con cifras sistlicas normales.

6.4 Hipertensin arterial acelerada o maligna:

Aquella HTA generalmente severa, con compromiso de rgano blanco,que lleva a la muerte del paciente en un tiempo no superior a un ao si no selogra controlar en forma adecuada.

6.5 Clasificacin etiolgica de la hipertensin:

Hipertensin arterial primaria o esencial: es la hipertensin idiopticaque tiene factor gentico, por tanto, suele existir antecedentes en la historiafamiliar.

Hipertensin arterial secundaria: es la hipertensin cuyo origen est co-rrelacionado con una causa especfica como: renovascular, coartacin de aorta,feocromocitoma.

6.6 ndice de masa corporal total (IMC) (16,17):

Es la relacin entre el peso del paciente en kg y la talla del paciente alcuadrado en metros. IMC= Peso/Talla2.

6.7 Clasificacin de obesidad y sobrepeso, segn IMC

Bajo peso: < 18.5

Peso normal: 18.5-24.9

Sobrepeso: 25 a 29.9

Obesidad grado I: 30 a 34.9

Obesidad grado II: 35 a 39.9Obesidad grado III: > 40


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6.8 Clasificacin de la retinopata hipertensiva: Keith Wagener (18)

Grado I: espasmo arterial; tortuosidad; hilos de cobre.

Grado II: grado I + cruces arteriovenosos; esclerosis.

Grado III: grado II + hemorragias y exudados.

Grado IV: grado III + papiledema.

6.9 Clasificacin de HTAen adultos

Se han desarrollado diversas clasificaciones de HTApor diversas asociacionescientficas de las cuales se presentan las dos vigentes. En primer lugar, la gua de

las sociedades europeas y laOMS

, que se adopta para esta gua (British Hiperten-tion Society, European Society Hipertention, European Society Cardiology,Sociedad Espaola de Hipertensin) y en segundo lugar la delJNCVII. Para estagua se emplea la primera clasificacin de las sociedades europeas. Es importanteresaltar que en el pasado se haca nfasis solo en las cifras de PADpero en laactualidad se da igual importancia tanto a la PADcomo a la PAS. Las guas de lasasociaciones europeas continan graduando la HTAen tres categoras, mantienenla categora de presin normal alta y se contina usando la clasificacin de la OMSpublicada en 1999. As mismo, se insiste en algo fundamental: los puntos decorte deben ser flexibles y ser considerados adecuados o no de acuerdo con elnivel de riesgo cardiovascular del paciente (Tabla 2) (19-24).

Tabla. 2

Clasificacin de los niveles de presin arterial en adultos segnOMSBHS-ESH- ESC

Fuente:British Hipertensin Society (BHS), European Society Hipertensin (ESH)

European Society Cardiology (ESC), Sociedad Espaola de Hipertensin (SEH).

El VII Reporte del JNCha creado la categora prehipertensin para darmayor importancia a un estado premrbido y une bajo una sola categora la


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antigua hipertensin arterial grado 2 y 3 al considerar el mismo riesgo de

morbimortalidad. Adems, plantea tener en cuenta los otros factores deriesgo cardiovascular y la evidencia de lesin de rgano blanco (LOB)(Tabla 3) (23).

Tabla 3

Clasificacin de los niveles de presin arterial en adultos, segn JNC

Fuente: VII Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation andTreatment of High Blood Pressure; 2003 (23).

7. Descripcin clnicaLa HTA es una enfermedad silenciosa y lentamente progresiva que se

presenta en todas las edades con nfasis en personas mayores de 30 aos,por lo general asintomtica, que despus de 10 20 aos ocasiona daossignificativos en rganos blancos. En ocasiones se dificulta el diagnstico,aunque pueden presentarse algunos sntomas que son muy inespecficos ta-les como: cefalea, epistaxis, tinitus, palpitaciones, mareo, alteraciones visua-les, nerviosismo, insomnio, fatiga fcil.

7.1 Tipos de hipertensin arterial sistmica

HTAprimaria, esencial o idioptica: sin una causa clara, son 90 a 95% delos pacientes hipertensos. Se han descrito diversos factores asociados: gen-ticos, estilo de vida (sobrepeso u obesidad, ocupacin, ingesta de alcohol,exceso de consumo de sal, sedentarismo), estrs ambiental e hiperreactivi-dad del sistema simptico.

HTAsecundaria: con una alteracin orgnica o un defecto gentico iden-tificable, se presenta aproximadamente en 5% de los casos. La historia clni-

ca (examen fsico y anamnesis) y los laboratorios pueden identificarla. Sedebe sospechar hipertensin secundaria en pacientes que presentan hiper-tensin antes de los 20 aos o despus de los 50 a 55 aos o aquellos casosrefractarios a la terapia farmacolgica adecuada.


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7.2 Causas de hipertensin arterial sistmica secundaria(Tabla 4) (24)

Frmacos: antiinflamatorios no esteroideos (AINE), estrgenos, corticoi-des, simptico mimticos, algunos antigripales que contengan efedrina,pseudo efedrina), cocana, anfetamina

Enfermedad renal: el compromiso del parnquima renal es la causa ms comnde hipertensin secundaria. La hipertensin puede ser secundaria diabetesmellitus, enfermedad (glomerulares, tubulointersticial) o enfermedad poli-qustica. La hipertensin acelera la progresin de la insuficiencia renal y sedebe buscar el control estricto de las cifras tensionales

Hipertensin renovascular:en los individuos jvenes la causa ms comn es la

hiperplasia fibromuscular, en los pacientes mayores de 50 aos la causams frecuente es la estenosis ateroesclertica. 25% de los pacientes pue-den tener compromiso bilateral. Se debe sospechar hipertensin reno-vascular en las siguientes circunstancias: inicio de la hipertensin arterialdocumentado antes de los 20 aos o despus de los 50 aos de edad;presencia de soplo epigstrico o de la arteria renal; enfermedad ateroes-clertica de la aorta o de las arterias perifricas o deterioro abrupto de lafuncin renal luego de la administracin de inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina (I-ECA)

Hiperaldosteronismo primario y sndrome de Cushing: debe sospecharse en pa-

cientes que presentan hipocalemia con aumento de la excrecin urinariade potasio (sin terapia diurtica) y sodio srico mayor de 140 mEq/L Hg. El Sndrome de Cushing iatrognico (exceso de glucocorticoi-des) es una causa de HTAde mayor incidencia que la enfermedad deCushing primaria

Feocromocitoma: se caracteriza por el exceso de catecolaminas producidasen la mdula suprarrenal; la hipertensin secundaria por esta causa pue-de ser episdica o sostenida

Coartacin de la aorta:es debida a estrechez congnita, la hipertensin se-cundaria puede ser causada por disminucin del flujo sanguneo renal,

Otras:enfermedad tiroidea o paratiroidea


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Tabla 4

Causas de hipertensin arterial secundaria

7.3 Complicaciones

La presin arterial y el deterioro de rganos deben evaluarse por separado,puesto que pueden encontrarse presiones muy elevadas sin lesin de rganos y,

por el contrario, la lesin de rganos puede darse con una moderada elevacin dela presin arterial, dependiendo del tiempo de evolucin (Tabla 5).Tabla 5

Complicaciones, segn lesin de rgano blanco

7.3.1 Crisis hipertensiva

Las crisis hipertensivas comprenden una gran variedad de situaciones en

las cuales se presenta una elevacin significativa de las cifras de tensin arte-rial de tal modo que se requiere una reduccin inmediata de la presin arte-rial (no necesariamente hasta valores normales) para evitar o limitar elcompromiso de rgano blanco. En trminos generales la evaluacin y el


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manejo de este grupo de pacientes depende ms de la condicin clnica

particular que del nivel absoluto de presin arterial (25, 26).Desde el punto de vista fisiopatolgico y teraputico se deben conside-rar dos grupos de pacientes as:

Emergencia hipertensiva:en este grupo de pacientes predomina un estrs vas-cular intenso con dao estructural y consecuencias inmediatas en el sistemanervioso central, en la circulacin coronaria, renal y perifrica. Tales conse-cuencias tienen como manifestacin clnica el compromiso de rgano blan-co, generalmente con cifras de presin arterial diastlicas (PAD) por encimade 120 mmHg. El objetivo teraputico es controlar las cifras de presinarterial de manera inmediata. Usualmente es necesario utilizar drogas intra-

venosas y monitorizar a los pacientes de manera continua.Urgencia hipertensiva:este grupo de pacientes se caracteriza por presiones

arteriales muy por encima del valor normal pero con adaptaciones estructu-rales y cardiopata severa, lo que se traduce en un endurecimiento arterialgeneralizado que no cursa con dao de rgano blanco agudo clnicamentedetectable. En este grupo de pacientes el objetivo es controlar las cifras depresin arterial en trminos de horas, usualmente con medicamentos oralesy sin monitoreo continuo (Tabla 6).

7.3.2 Evaluacin clnica

La historia y el examen fsico determinan la naturaleza, severidad y trata-miento. La historia debe incluir detalles de la duracin y la severidad de lahipertensin previa as como de la presencia de LOBprevio o actual; debeincluirse el tratamiento antihipertensivo, el grado de control de la presin, eluso de otras medicaciones o sustancias que pudieran alterar la respuesta a laterapia. La presin arterial debe medirse con el paciente en decbito y sen-tado, para verificar el estado de volemia. Tambin debe medirse la presinarterial en ambos brazos para considerar la presencia de una diseccin deaorta. El examen del fondo de ojo es especialmente til para distinguir unacrisis de una emergencia hipertensiva (en la emergencia usualmente se obser-van nuevas hemorragias, exudados, o papiledema). Es prctico considerar

las diferentes manifestaciones de las crisis hipertensivas en trminos dela LOB.


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a. Cerebro

Encefalopata hipertensiva: Se define como un sndrome orgnico cere-bral agudo que ocurre como resultado de una falla en la autorregulacin(lmite superior) del flujo sanguneo cerebral. Clnicamente se caracterizacomo letargia de inicio agudo o subagudo, confusin, cefaleas, anormalida-des visuales (incluyendo ceguera) y convulsiones, puede ocurrir con o sinproteinuria o retinopata hipertensiva. Si no se trata de manera oportuna yadecuada puede progresar a hemorragia cerebral, coma y muerte.

El descenso de la presin arterial mejora de manera dramtica al pacien-te, aunque no se debe bajar hasta niveles considerados como normales. Losagentes de eleccin son el nitroprusiato intravenoso (IV) y el labetalol IV.

Se deben evitar los antihipertensivos que aumentan el flujo cerebral (comola nitroglicerina).

b. Aorta

En la diseccin de aorta el tratamiento bsico comn est orientado aprevenir la propagacin, hemorragia y ruptura del aneurisma. El objetivo esllevar inmediatamente la presin hasta el nivel ms bajo que tolere el pacien-te. La primera eleccin son los BB intravenosos aunque con frecuencia esnecesario combinarlos con el nitroprusiato. Debe evitarse el uso aislado delnitroprusiato ya que puede aumentar la onda de pulso artica con el conse-cuente aumento del riesgo de ruptura (27).

c. Corazn

La hipertensin puede ser causa o consecuencia del edema pulmonar agudo,reflejando disfuncin ventricular sistlica o diastlica en el contexto de una so-breactivacion del eje renina angiotensina aldosterona (ERAA) y otros ejes neuro-humorales. En este caso, las estrategias de tratamiento incluyen diuresis, depreferencia con espironolactona, combinadas con BB, I-ECAy ARA.

En las primeras horas despus de un IAM, se produce un estado de activacinexcesiva del sistema renina angiotensina, por tanto, son de eleccin los BB, los I-ECAy los ARA. Debe considerarse, adems, el control del dolor para disminuir ladescarga adrenrgica con nitroglicerina (controla precarga y poscarga). En angi-na inestable debe preferirse la nitroglicerina y los BB(disminuyen el consumo deoxgeno y favorecen la circulacin colateral).


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d. Rin

Hipertensin acelerada y maligna: cualquier forma de hipertensin puede con-vertirse en HTAmaligna. Esta condicin se caracteriza por unas cifras tensio-nales muy elevadas como resultado de una sobreactivacion del ERAA. Por loanterior, deben preferirse los agentes antirenina, teniendo en cuenta que pue-den empeorar la funcin renal o causar hipercalemia en los pacientes quetienen disfuncin renal previa (creatinina > 1,5 mg/dL). Debe considerarsetambin la estenosis bilateral de la arteria renal, caso en el cual debe utilizar-se un BCGcomo verapamilo IV.

7.3.3 Otras causas

Suspensin de la terapia:la suspensin abrupta de ciertas medicaciones anti-hipertensivas como la clonidina pueden causar hipertensin de rebote; eneste caso, el tratamiento puede hacerse restableciendo la terapia previa outilizando un alfa bloqueador.

Uso de cocana: en esta condicin la HTAse causa por un mecanismo mediadopor norepinefrina y, desde el punto de vista fisiopatolgico, se comporta demanera similar al feocromocitoma. El manejo se basa en BB(como el labetalolIV) combinados con los alfa bloqueadores (fentolamina).

7.3.4 Causas desencadenantes

Al evaluar un paciente con crisis hipertensiva es importante considerarlas causas desencadenantes, que junto con el tipo de compromiso de rganoblanco (mecanismo fisiopatolgico), orientan la terapia. Deben tenerse encuenta los siguientes factores, cada uno de los cuales tiene un peso mayor omenor como causa del problema y deben abordarse de manera integral. No adherencia a la terapia: costo elevado de la medicacin, falta de cla-

ridad en la posologa, falta de compromiso, intolerancia a los efectossecundarios o dosis insuficiente

Causas relacionadas con los frmacos: dosis baja, combinacin in-adecuada o interacciones medicamentosas AINES, anticonceptivosorales, simpaticomimticos, esteroides, descongestionantes nasales,ciclosporina, antidepresivos

Condiciones asociadas: tales como la obesidad, el consumo de alcohol yel tabaquismo.


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Hipertensin secundaria: enfermedad tiroidea, insuficiencia renal, hi-

pertensin renovascular, hiperaldosteronismo primario, feocromocito-ma o apnea del sueo.Sobrecarga de volumen: terapia diurtica insuficiente o inadecuada, in-

gesta elevada de sodio, dao renal progresivoTabla 6

Emergencia* y urgencia hipertensiva

Fuente:CHEP 2005.

8. Factores de riesgo cardiovascularSe han identificado factores de riesgo genticos, comportamentales, bio-

lgicos, sociales y psicolgicos en la aparicin de la HTA, los cuales se clasi-fican de acuerdo con su posibilidad de identificacin e intervencin, enfactores de riesgo modificables, es decir, prevenibles y no modificables o noprevenibles (tablas 7 y 8).

Los factores de riesgo modificables se asocian con el estilo de vida por loque pueden ser prevenidos, minimizados o eliminados e incluyen: la obesi-

dad, el consumo excesivo de sodio, grasas y alcohol y el bajo consumo depotasio, la inactividad fsica y el estrs (Tabla 7). Los factores de riesgo nomodificables o no prevenibles son inherentes al individuo (gnero, raza, edad,herencia) (29).


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Los factores de riesgo cardiovascular mayores son: HTA, consumo de cigarri-

llo, sobrepeso y obesidad (IMC

30), sedentarismo, dislipidemia, diabetes melli-tus, microalbuminuria o TFG< 60 ml/min), edad (> 55 aos para el hombre,> 65 aos para la mujer) e historia de enfermedad cardiovascular prematura(padre < 55 aos y madre < 65 aos). A su vez, algunos de estos favorecen eldesarrollo de HTA(obesidad, consumo excesivo de sodio, grasas y alcohol, y bajoconsumo de potasio, magnesio y calcio; inactividad fsica y estrs).

8.1 Estado nutricional y dieta

Con base en los resultados del National Health and Nutrition Exami-nation Survey (NHANESIII) se encontr que las variaciones geogrficas depresin sangunea en los Estados Unidos se relacionaron con la dieta. En laregin sur se encontr el ms alto promedio de cifras tensionales, con mayorincidencia de enfermedad cardiovascular. Estos hallazgos se asociaron conconsumo alto de cidos grasos, colesterol y sodio, y baja ingesta de potasio,magnesio, calcio y fibra (29).

8.2 Sobrepeso y obesidad

Varios factores han asociado obesidad HTA, entre los cuales se puedemencionar el incremento en el gasto cardaco en individuos obesos. De otraparte, al parecer los obesos son ms susceptibles a la aparicin de HTAporpresentar una disminucin en la superficie de filtracin renal y un incremen-

to en la renina plasmtica (30).En un estudio realizado por la Carrera de Nutricin y Diettica de la

Universidad Nacional de Colombia con individuos hipertensos atendidos en laconsulta de HTAdel hospital San Juan de Dios, en Bogot entre 1994 y 1996, seencontr que la prevalencia de HTAfue mayor en el gnero femenino, especial-mente en el grupo de 50 a 59 aos; adems, predomin el diagnstico nutricio-nal de obesidad (73.6%). Como dato importante se encontr que la mayorparte de los sujetos tena el hbito de adicionar sal antes de probar los alimentos,mostrando un uso excesivo del salero de mesa (31).

8.3 Grasas y colesterolEl Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), encontr una rela-

cin directa y positiva entre el colesterol y los cidos grasos saturados de la


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dieta con la presin sangunea (32). Posteriormente, en un estudio en Chi-

cago se encontr una relacin positiva entre la ingesta de colesterol y cam-bios en la presin sangunea (33).

8.4 Sodio

El First National Health and Nutrition Examination Survey Epidemio-logic-up Study evalu la relacin entre la ingesta de sodio y la incidencia deinsuficiencia cardaca congestiva y mostr que una ingesta alta de sodio (msde 113 mmol/da) fue un factor de riesgo relacionado con la aparicin deHTAen personas con sobrepeso (34). Otro estudio llevado a cabo en pobla-cin britnica, encontr que el consumo de sodio fue un predictor impor-tante de las presiones arteriales sistlica y diastlica (35). Se concluye que el

riesgo de HTAes ms bajo a medida que se disminuye la ingesta de sal.

8.5 Alcohol

Se ha encontrado una asociacin positiva entre la ingesta de alcohol y lapresin sangunea tanto sistlica como diastlica (36). Individuos que con-sumen tres o ms bebidas alcohlicas por da (una bebida estndar contieneaproximadamente 14 g de etanol y est definida como un vaso de cerveza de12 onzas, un vaso de vino de mesa de 6 onzas o 1.5 onzas de licores desti-lados), presentan una elevacin pequea pero significativa de la presin san-gunea comparados con no bebedores. La contribucin a la prevalencia de

HTAatribuida al consumo de ms de dos bebidas de alcohol por da se haestimado en 5 a 7%, siendo el efecto mayor en hombres que en mujeres (37)(Tabla 7).

8.6 Sndrome metablico

Los pacientes hipertensos suelen tener alteracin de la distribucin de lagrasa corporal (obesidad abdominal o central), del metabolismo lipdico yde los hidratos de carbono criterios que constituyen la presencia de sndro-me metablico; su identificacin es til puesto que est relacionada con lapresencia de complicaciones cardiovasculares; en este sentido, vale la pena

aclarar que los criterios diagnsticos han sido establecidos por elATP

III, laOMSy, en ltima instancia, por la Federacin Internacional de Diabetes (IDF)en abril de 2005 (Tabla 9).


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Tabla 7

Factores de riesgo para hipertensin arterial

Adaptado de:Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, Sever PS et al.British Hypertension Society. British Hypertension Society guidelines for hypertension ma-nagement 2004 (BHS-IV): summary. BMJ 2004; 328: 634-40 (24).

* DASH:Dietary Approach to Stop Hipertention (38).

Tabla 8

Intervenciones en el estilo de vida para reducir la presin arterial


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Tabla 9

Definicin de sndrome metablico, segn IDF

9. Poblacin sujetoTodo paciente con diagnstico o sospecha de hipertensin arterial sist-mica, habitante en el territorio colombiano

10. Caractersticas de la atencin

10.1 Diagnstico

10.1.1 Toma de la presion arterial

La toma de la presin arterial es el mtodo utilizado para la deteccin

temprana de la hipertensin arterial. Las recomendaciones para la toma dela presin arterial las han planteado diversos autores del Comit ConjuntoNacional de los Estados Unidos (JNC), de la Asociacin Americana del Co-razn, la Sociedad Americana de Hipertensin, la Organizacin Panameri-cana de la Salud y el Comit de la Gua Espaola, entre otros (20-24). Lasvariaciones de la medida de la presin arterial dependen del paciente, elobservador y de la tcnica propiamente (tablas 10-12).

Para la toma de la presin arterial se deben cumplir los siguientesrequisitos:

Perfecto funcionamiento del equipo utilizado

Personal mdico (mdico general o especialista) y de enfermera capaci-tado y entrenado

Capacidad para identificar el significado de los datos obtenidos en la toma.

Fuente:Federacin Internacional de Diabetes (IDF).


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Tabla 10

Condiciones para la toma de la presin arterial

Modificado de CHEP y Gua Espaola de HTA 2005 (1,2,22).

Tabla 11

Tamao recomendado de los mangos

Fuente:British Hypertension Society Guidelines for management of hypertension: report of thefourth working party of British Hypertension Society. Williams B, Poulter NR, Brown MJ,Davis M, McInnes GT, Potter JF, Sever PS et al., 2004 (24)

No siempre la toma de presin arterial en el consultorio es la msobjetiva, por eso, en ocasiones se deben considerar las cifras tomadas en lacasa o hacer mediciones ambulatorias por 24 horas, cuyo uso se limita aciertas situaciones especiales (Tabla 12).


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Tabla 12

Indicaciones de monitoreo de presin arterial de 24 horas

Variabilidad inusual de la presin arterial

Posible hipertensin de consultorio o bata blanca Hipertensin episdica o nocturna

Sntomas de hipotensin asociados con medicamentos o disfuncin autonmica Sndrome de sncopa del cuerpo carotdeo

Evaluacin de sospecha hipertensin resistencia a la droga Determinar la eficacia del tratamiento en 24 horas

Diagnstico y tratamiento de hipertensin en embarazo

Fines de investigacin Determinacin del efecto valle pico de la medicacin

Fuente: Guas clnicas europeas 2003, britnica 2004 y espaola 2005 (20, 22,24).

10.1.2 Recomendaciones para la toma correcta de la presinarterial

En todas las visitas mdicas se debe medir la presin arterial, determinarel riesgo cardiovascular y monitorear el tratamiento antihipertensivo (D)

La PAdebe ser medida por profesionales de la salud que han sido entre-nados para medirla correctamente (D)

Es recomendable insistir en la calidad de la tcnica estandarizada paramedir la PA(Tabla 10) (D)

El mdico, la enfermera o la auxiliar de enfermera deben informar a lapersona acerca de su diagnstico y el resultado de la toma de presin

arterial, asimismo, dar educacin sobre estilos de vida saludable, aclararsobre nuevas visitas con el fin de mantener la adhesin y continuidad enlos controles de presin arterial.

10.1.3 Decisin de diagnstico de HTA

Recomendaciones de criterio diagnstico y para seguimiento: Pacientes con hallazgos de una emergencia o urgencia hipertensiva deben ser

diagnosticados como hipertensos y requieren tratamiento inmediato (D) Cuando la presin arterial es encontrada elevada, una visita mdica debe

ser programada para la evaluacin de la HTA(D) Si a la segunda visita para evaluacin de la hipertensin se encuentra

dao macrovascular (LOB), diabetes mellitus o enfermedad renal crnica,el paciente puede ser diagnosticado como hipertenso si la PAS es140 mm Hg o la PADes 90 mm Hg (D)


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Pacientes con tratamiento antihipertensivo deben ser evaluados cada uno

a dos meses, de acuerdo con el nivel de presin arterial hasta que doslecturas estn por debajo de la meta (D). Se pueden requerir intervalosms cortos en pacientes sintomticos, intolerancia a los frmacos o LOB.Una vez que la meta haya sido alcanzada se puede programar controlmdico cada 3 a 6 meses (D) (anexos 2 a 5)

Toda persona debe recibir educacin y tratamiento individualizado paralos factores de riesgo que presente

Es recomendable contemplar la remisin a especialista ante la evidenciade dao de rgano blanco.

10.1.4 Evaluacin clnica del paciente

La evaluacin del paciente con HTAdocumentada se realiza por medio de lahistoria clnica (sntomas, antecedentes, examen fsico, exmenes de laboratorioy otros procedimientos. sta tiene tres objetivos (tablas 13 y 14):

Evaluar el estilo de vida que pueda afectar el pronstico y guiar eltratamiento

Identificar otros factores de riesgo cardiovascular para determinar el riesgocardiovascular global

Identificar causas de hipertensin

Evaluar la presencia o ausencia de lesin de rgano blanco y enfermedadcardiovascular asociada

Hacer seguimiento para verificar si la HTAes persistenteTabla 13

Anamnesis en la valoracion inicial (Anexo historia clnica)

Historia familiar: HTA, diabetes, dislipidemia, enfermedades cardiovascularesprecoces (hombres antes de los 55 aos y mujeres antes de los 65 aos)

Historia personal: enfermedad cerebrovascular, diabetes o enfermedad renal

Tiempo de evolucin de la hipertensin y las cifras previas de presin arterial

Uso previo y eficacia de antihipertensivos y efectos secundarios evidenciados

o reacciones adversas a medicamentos (RAM)

Utilizacin de medicamentos que elevan la tensin arterial o que interactencon ella como los AINES, anticonceptivos orales y vasoconstrictores nasales,

anfetaminas, cocana, etctera.


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Factores de riesgo asociados como tabaquismo, consumo de alcohol, obesidad,

ingesta excesiva de sal o grasas saturadas, sedentarismo y manejo inadecuadodel estrs. Frmaco dependencia: cocana, anfetaminas

Revisin por sistemas: para buscar lesin de rgano blanco (neurolgico, cardio-

vascular, enfermedad vascular perifrica, renal. Buscar posible causa secundariade HTA

Sntomas tales como: cefalea, epistaxis, tinitus, palpitaciones, mareo, alteracio-

nes visuales, nerviosismo, insomnio, fatiga fcil

Estilo de vida: dieta, ejercicio, consumo de tabaco y alcohol

Tabla 14

Examen fsico (Anexo historia clnica de riesgo cardiovascular)

10.1.5 Evaluacin por el laboratorioLos datos obtenidos en el interrogatorio y en el examen fsico pueden

ser suficientes para realizar el diagnstico definitivo, sin embargo, algunosexmenes de laboratorio solicitados en la consulta mdica inicial puedenaportar informacin adicional acerca del impacto de la hipertensin arterialen la LOB, definir, adems, factores de riesgo cardiovascular asociados, aclararsi existe una causa de HTAsecundaria (tablas 14-15).

Tabla 15

Exmenes para valoracin bsica

Adaptado: Guas europeas 2004, espaola 2005, I Consenso nacional para el diagnstico ymanejo de la HTA (41).

* Colesterol LDL se calcula segn la frmula de Friedewald:LDL= colesterol - (triglicridos /5 +HDL). Si triglicridos son 400 mg/dl). Tomar triglicridos de 9

a 12 horas despus del ayuno.


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Otros exmenes especficos como TACcerebral, valoracin de funcin carda-

ca o estudios deHTA

secundaria deben ser indicados por el especialista.La determinacin de creatinina es superior a la de urea o al nitrgenoureico (BUN) como indicador del filtrado glomerular, pues no est influidapor la ingesta proteica y el grado de hidratacin.

Se puede solicitar la depuracin de creatinina con recoleccin de orinade 24 horas pero se han desarrollado frmulas para hacer el clculo de latasa de filtracin glomerular (TFG) mediante la ecuacin de Cockcroft andGault (Tabla 16).

Tabla 16

Frmulas para calcular la tasa de filtracin glomerular

Segn el criterio mdico, se pueden solicitar otros exmenes como: mi-croalbuminuria, relacin albmina/creatinina, Na y Ca sricos, cido ricohemoglobina glicosilada se deben solicitar de acuerdo a la patologa asocia-da (diabetes, enfermedad renal, gota) y lesin de rgano blanco como car-diopata hipertensiva (radiografa de trax, ecocardiograma). En la actualidad,hay evidencia sobre la importancia de medir microalbuminuria en la evalua-cin de los hipertensos, por ser marcador precoz de enfermedad renal ycomplicacin cardiovascular, por esto la Gua de las sociedades europeas dehipertensin y cardiologa recomienda solicitar microalbuminuria (20,42).

La valoracin completa debe orientar la clasificacin del grado de HTA,identificar los factores de riesgo asociados y la lesin de rgano blanco paracategorizar el riesgo cardiovascular individual con el fin de implementar laterapia individual para alcanzar la meta al ir monitoreando la respuesta altratamiento instaurado.

10.1.6 Recomendaciones para estudio por laboratorio

Exmenes iniciales bsicos de todo paciente hipertenso: uroanlisis, cua-dro hemtico, potasio, creatinina, glucemia basal, perfil lpidico (coles-terol total, triglicridos, HDL, clculo de LDL, ECG(D)

Fuente:Gua espaola 2005 (p.31) (22).


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En pacientes con diabetes o enfermedad renal debe ser evaluada la pro-

teinuria porque las metas de presin arterial son ms bajas (D) Para el seguimiento del tratamiento antihipertensivo deben ser monito-reados potasio, creatinina, glucemia, lpidos de acuerdo con la situacinclnica (D).

10.1.7 Recomendaciones para evaluar el riesgocardiovascular en hipertensos

El riesgo global cardiovascular debe ser evaluado. Se puede usar modelode evaluacin para predecir con ms seguridad

Considerar la educacin al paciente sobre su riesgo global para mejorar

la efectividad de las modificaciones de los factores de riesgo (C).10.2 Tratamiento de intervencin de estilo de vida

El tratamiento no farmacolgico est orientado a brindar educacin enestilo de vida y comportamientos saludables e intervenir los factores de ries-go causantes de la HTAy de la enfermedad cardiovascular (Tabla 18). Estetratamiento, que es aplicable a todo paciente ya sea como tratamiento nicoo como complemento de la terapia farmacolgica, permite obtener mejoresefectos con dosis relativamente menores de medicamentos. Tambin se acon-seja a personas con presin artrial normal pero con antecedentes familiares

de HTA y presencia de otros factores de riesgo con el fin de prevenir suaparicin. Adems, es seguro y econmico.

Una vez establecido el diagnstico definitivo de HTA, el tratamiento deeleccin, en primer lugar, es el no farmacolgico seguido del farmacolgicode acuerdo con el estado de la HTAy con los factores de riesgo asociados.

Cuando se va iniciar el tratamiento, la persona debe ser informada am-pliamente sobre el diagnstico de HTA, cules son las cifras de presin arte-rial, los factores de riesgo identificados, las acciones protectoras, el tratamiento,los efectos secundarios y las posibles complicaciones.

Es importante que para efectuar el tratamiento de la HTAse conformen

equipos de salud interdisciplinarios (mdico, personal de enfermera, nutri-cionista, siclogos, etc.), capacitados y comprometidos en la educacin, de-teccin temprana y atencin oportuna de la HTA.


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El tratamiento de la HTAest determinado por el riesgo cardiovascular

global (el cual est determinado, a su vez, por del grado de presin arterial,la presencia o ausencia de lesin de rgano blanco y la presencia o ausenciade factores de riesgo) (tablas 17-20). Cuando no se logra la modificacin dela presin arterial deseada mediante modificacin del estilo de vida, debeiniciarse terapia farmacolgica.

Tabla 17

Estratificacin riesgo, segn presin arterial y factores de riesgo

Fuente:2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines forthe management of arterial hypertension (20).

Factores de riesgo:PAS, PAD, tabaquismo, dislipidemia, diabetes, edad > 55aos para hombres y > 65 aos para mujeres, historia familiar de enferme-dad cardiovascular en mujeres < 65 o en hombres < 55 aos, obesidad

abdominal (permetro abdominal mayor de 102 cm en hombres y 88 cm enmujeres), hipertrofia del ventrculo izquierdo, EVP, ECV, AIT, protena C reac-tiva > 1 mg/dl.

Compromiso de rgano blanco/enfermedad cardiovascular: hipertrofia ventrculoizquierdo (criterios electrocardiogrficos o ecocardiogrficos). Evidenciaecocardiogrfica de engrosamiento de pared arterial o placa ateroesclertica.Creatinina levemente elevada en hombres 1.3 a 1.5 mg/dl, en mujeres 1.2 a1.4 mg/dl (verificar los valores de referencia en cada laboratorio).

Diabetes mellitus:criterios diagnsticos ADA.

Condiciones clnicas asociadas: ECV(isqumica, hemorrgica, AIT), EC (IAM,angina, revascularizacin coronaria, ICC), enfermedad renal (nefropata dia-btica, dao renal hombres creatinina > 1.5, mujeres creatinina < 1.4, pro-teinuria < 300 mg/24 horas), EVP, retinopata avanzada.


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Tabla 18

Umbral para inicio de tratamiento y meta*

Tabla 19

Cantidades mximas de consumo de etanol/da*

* Nota:expresadas en mililitros de bebidas de consumo regular.

La ingesta de alcohol puede tener efectos nocivos en diferentes aspectos como por ejemplolesiones y accidentes. En cantidades que sobrepasen las mencionadas se relaciona, ade-ms, con enfermedad heptica alcohlica y toxicidad miocrdica.

a. Sodio

Aunque la recomendacin general es restringir el sodio a menos de 2.4g/da, el grado de restriccin del mineral depende del grado de HTA.

Una recomendacin prctica consiste en eliminar el uso del salero demesa, se pueden utilizar especias en remplazo de la sal (hierbas, vinagre,limn, etc.), evitar los alimentos procesados y enlatados (carnes, encurtidos,sopas, verduras, pescado seco), salsas, aderezos, quesos salados y galletascon sal. Es indispensable acostumbrarse a leer las etiquetas para observar losingredientes de los productos industrializados.

b. Potasio

Se recomienda incrementar la ingesta de frutas (banano, naranja, papa-ya, meln; verduras (zanahoria); leguminosas (frjol, lenteja, garbanzo); tu-brculos (papa); panela.

Recomendaciones de CHEP 2005 (1, 2)


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Tabla 20

Terapia no farmacolgica. Intervencin en factores de riesgo

*IDF 2005. ** CHEP 2005. *** Appel L, Moore T, Obarzanek E, Vollmer W, Svetkey L, Sacks F,Bray G. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997;336:1117-24 (43).

**** Alcalda Mayor de Bogot. Instituto Distrital para la Recreacin y el Deporte. Gua de activi-dad fsica. Muvete Bogot. (44).

Se pueden requerir suplementos de potasio en pacientes tratados condiurticos perdedores de potasio; sin embargo, en individuos en quienes losniveles sricos de este mineral estn aumentados, se deben utilizar cuidado-samente los sustitutos de la sal que contienen potasio y disminuir el aportede alimentos con alto contenido del mismo.

c. Grasa total, cidos grasos y colesterol

Las guas alimentarias para la poblacin colombiana proponen un rangode consumo de grasa inferior al 30% del valor calrico total, con un aporte


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intensidad como caminar, trotar, nadar o montar en bicicleta al menos

cuatro de los siete das de la semana (D) En hipertensos, para reducir la presin arterial, se prescribe de 30 a 60minutos de ejercicio de moderada intensidad como caminar, trotar, nadaro montar en bicicleta al menos cuatro de los siete das de la semana (D).

b. Reduccin de peso

En cada visita mdica se debe medir peso, talla, permetro de la cintura ydeterminar IMCen todos los adultos (D)

Todos los individuos no hipertensos deben mantener un IMCde 18.5 a24.9 kg/m2y permetro de la cintura menor de 90 cm en hombres y de80 cm en mujeres (C)

Todos los individuos hipertensos deben mantener un IMCde 18.5 a 24.9kg/m2y permetro de la cintura menor de 90 cm en hombres y de 80cm en mujeres (C). Toda persona hipertensa con sobrepeso debe seraconsejada para reducir de peso (B)

Para lograr la reduccin de peso se debe contar con el apoyo de unequipo interdisciplinario que brinde educacin alimentaria, incentive laactividad fsica y oriente la modificacin del comportamiento (B).

c. Dieta

Los hipertensos deben consumir una dieta rica en frutas verduras, bajaen grasa (dieta DASH) (B) (59).d. Ingesta de sodio

En individuos con presin arterial normal pero con riesgo de desarrollarHTA y considerados sensibles a la sal (afroamericanos, mayores de 45aos, con alteracin de la funcin renal o diabetes) la ingesta de sodiodebe ser restringida a menos de 100 mmol/da (D)

En hipertensos la ingesta de sodio puede fluctuar en un rango de 65 a100 mmol/da (B).

e. Potasio, calcio y magnesio

Personas hipertensas y con presin arterial normal pero con riesgo dedesarrollar HTA y los considerados sal sensibles deben tener una dietarica en potasio, calcio y magnesio (D)


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No son recomendados los suplementos de potasio, calcio y magnesio

para la prevencin o tratamiento de laHTA

(B)f. Estrs

En hipertensos en quienes el estrs puede estar contribuyendo a la HTA,debe ser considerado como un aspecto de intervencin (D).

10.3 Tratamiento farmacolgico

El objetivo del tratamiento farmacolgico no debe limitarse solo al con-trol de las cifras de presin arterial, sino que debe enfocarse a lograr adecua-da proteccin de rgano blanco y control de los factores de riesgocardiovascular (ver Tabla 21).

10.3.1 Pautas generales

El mdico y dems personas del equipo de salud deben dar la mejorutilidad al tiempo de contacto con el paciente y su familia para brindareducacin sobre el diagnstico y rgimen de tratamiento (D)

A su vez, dar educacin al paciente para el automonitoreo de las cifrasde presin arterial (D)

La eleccin del tratamiento farmacolgico debe ser individualizada yescalonada (D)

El medicamento debe tener buen perfil hemodinmico, baja incidenciade efectos colaterales, proteger el rgano blanco (D)

Es preferible usar frmacos de dosis nica o mximo dos por da parafacilitar la mayor adherencia al tratamiento y menor costo (D)

Se debe evaluar la adherencia al tratamiento farmacolgico y no farma-colgico en cada visita (D)

Se debe iniciar el medicamento con bajas dosis para luego ir gradundo-las segn la respuesta. La dosis debe ser la menor efectiva, pero teniendocuidado de no prescribir nunca una dosis subptima (D)

En caso de inadecuado control de cifras de presin arterial despus de

cuatro semanas, con buena tolerabilidad al tratamiento iniciado, se pro-cede a asociar uno o ms frmacos de diferente grupo farmacolgicoms que a aumentar la dosis del medicamento (D)


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Con el fin de alcanzar la meta de presin arte-

rial individualizada, segn las cifras de presinarterial y las patologas asociadas, se sugiere laasociacin de dos o ms frmacos (D)

Vigilar la aparicin de efectos adversos alascender las dosis del primer frmaco, en talcaso es preferible la asociacin con otro de di-ferente grupo, que podra ser un diurtico (D)

Si la persona no tolera el primer frmacoelegido se puede cambiar por medicamentode diferente grupo farmacolgico (D)

Si no se controla con la anterior recomen-dacin, el mdico general debe enviar al mdico internista quien solicitala interconsulta al subespecialista (cardilogo, nefrlogo, neurlogo, of-talmlogo) segn el compromiso de la lesin de rgano blanco (D)

La persona que ha iniciado farmacoterapia debe tener controles indivi-dualizados con mdico general entrenado hasta lograr adherencia al tra-tamiento y las metas de las cifras de presin arterial, una vez se estabilicepuede iniciar controles de enfermera mensual y con el mdico cada tresa seis meses. Debe garantizarse el control y seguimiento del paciente y laadherencia al tratamiento (D).

10.3.2 Recomendaciones de tratamiento farmacolgico

A continuacin se presentan las recomendaciones especficas y se resu-men en la Tabla 21.

a. Indicaciones de frmacos para adultos con HTA

Si en la valoracin inicial la presin arterial diastlica promedio es100 mm Hg o la presin arterial sistlica 160 mm Hg (A) los antihi-pertensivos tienen que ser prescritos aun sin lesin de rgano blanco uotro factor de riesgo cardiovascular (A)

Si la presin arterial diastlica promedio es 90 mm Hg en presenciade lesin de rgano blanco u otros factores de riesgo cardiovascular laterapia antihipertensiva debe ser considerada (A)

La ingesta promedio degrasas poliinsaturadaspuede representaralrededor de 10%,especialmente a partir deaceites vegetales decanola, girasol o soya, yde 15% paramonoinsaturadas (aceitede oliva).


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i. Terapia para individuos con hipertensin istlica aislada

La monoterapia inicial debe ser con tiazida (A). Otros agentes de primeralnea son: dihidropiridinas de larga accin (A) o antagonistas de receptoresde angiotensina (B). Si hay efectos adversos, el frmaco debe ser sustituido

Si la presin sistlica no es controlada o aparecen efectos adversos sepueden adicionar: bloqueadores, I-ECA, agentes de accin central obloqueadores de canales de calcio no dihidropiridnicos (D)

La terapia combinada debe ser usada si hay respuesta parcial a la mono-terapia (B). Posibles combinaciones son: tiazida o dihidropiridina conECA, antagonista de receptores de angiotensina o bloqueador (D)

Los bloqueadores (A) y los bloqueadores (A) no son terapia de

primera lnea en hipertensin sistlica aislada en el adulto mayor, aun-que estos grupos pueden desempear un papel importante en pacientescon ciertas comorbilidades o en terapia combinada.

10.3.3 Recomendaciones para HTAasociadacon otras patologas

a. Terapia antihipertensiva en individuos con HTAasociadacon enfermedad coronaria

Los bloqueadores son la terapia inicial (B). Bloqueadores de calcio delarga accin pueden ser usados (B)

Los I-ECAson recomendados para todo paciente con enfermedad coro-naria documentada, incluyendo aquellos con HTA(A) Nifedipina de corta accin no debe ser usada (D).

b. Pacientes con HTAcon historia de infarto de miocardio La terapia inicial incluye bloqueador, I-ECAy espironolactona.

c. Terapia antihipertensiva en individuos con HTAy falla cardaca En pacientes con disfuncin sistlica estn recomendados como terapia

inicial I-ECA(A) y bloqueador (A). Para pacientes en clase funcionalIII-IV de la New York Heart Association o posinfarto est recomenda-do antagonista de aldosterona (B). Otros diurticos son recomendadoscomo terapia adicional; tiazidas (para control de la presin arterial) (B)y diurticos de asa (para control de volumen) (D)


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Un antagonista de receptores de angiotensina es recomendado si no es

tolerado unI

-ECA

(A) En pacientes con HTAy falla cardaca en quienes la presin no est con-trolada, un antagonista de receptores de angiotensina puede ser asociadocon un I-ECAy otro antihipertensivo (A).

d. Terapia antihipertensiva en individuos con HTAe hipertrofiadel ventrculo izquierdo

La eleccin del frmaco puede ser influida por la presencia de HVI(D).La terapia inicial puede ser I-ECA, antagonista de receptores de angioten-sina, bloqueador del canal de calcio de larga accin, tiazida o, en meno-res de 60 aos, bloqueador. Vasodilatador directo como minoxidil no

debe ser usado.e. Terapia antihipertensiva en individuos con HTAy enfermedad

cerebro vascular Se debe tener cuidado especial en paciente con evento agudo para evitar

cada abrupta de la presin arterial (D) Para el seguimiento del paciente con ECVla presin debe controlarse por

debajo de 140/90 mm Hg (C) La combinacin de I-ECAy diurtico es preferida (B).

f. Terapia antihipertensiva en individuos con HTAasociadacon nefropata diabtica

Para pacientes con HTAy nefropata diabtica la meta de presin arteriales 130/80 mm Hg (C)

Para pacientes con proteinuria mayor de 1 g/da la meta de presinarterial es 125/75 mm Hg (C)

Para pacientes con HTAy enfermedad renal crnica la terapia inicial debeser I-ECA(A) o antagonista de receptor de angiotensina si hay intoleran-cia a I-ECA(D)

La tiazida est recomendada como terapia aditiva (D). Para pacientescon enfermedad renal crnica y sobrecarga de volumen los diurticos deasa son una alternativa (D)

En la mayora de casos, la terapia combinada con otro antihipertensivopuede necesitarse para alcanzar la meta de presin arterial (D).


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g. Terapia antihipertensiva en individuos con HTAasociadacon diabetes mellitus

Pacientes con diabetes mellitus deben ser tratados para alcanzar PAD80 mm Hg (A) y PAS 130 mm Hg (C)

Para pacientes con albuminuria (excrecin de albmina mayor de 30mg/da) un I-ECAo un antagonista de receptor de angiotensina es reco-mendado como terapia inicial (A), sino se alcanza la meta de 130/80con intervencin en el estilo de vida y esta farmacoterapia puede serconsiderado una tiazida (D). Si el I-ECAo el antagonista de receptor deangiotensina no son bien tolerados puede ser sustituido por bloquea-dor cardioselectivo (B), calcio antagonista (C) o tiazida (B)

Los bloqueadores no estn recomendados como agentes de primeralnea en diabticos hipertensos (A).Tabla 21

Seleccin de medicamento inicial en HTA

BB: bloqueador; ARA: antagonistas de receptores de angiotensina, BCC: bloqueadores de ca-nales del calcio, ANTI- ALD; antialdosterona.

10.3.4 Respuesta inadecuada al tratamiento antihipertensivo

Se considera que hay respuesta inadecuada al tratamiento de la hiper-tensin arterial en aquellas personas que permanecen con presin arterialmayor de 140/90 a pesar de adecuada adherencia al tratamiento, con tresmedicamentos a dosis ptimas (uno de ellos debe ser diurtico) o en perso-


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nas mayores de 60 aos en quienes la presin sistlica permanece por enci-

ma de 160 a pesar tomar adecuadamente tres medicamentos en dosis mxi-mas tolerables.

Se deben descartar algunas circunstancias antes de declarar una respues-ta inadecuada al tratamiento como: seudohipertensin, uso de manguitoinadecuado, hipertensin de bata blanca, sobrecarga de volumen. Ascomo dao renal progresivo, exceso de sal, retencin hdrica y dosis in-adecuada de diurtico

Falta de adherencia al tratamiento

Las principales causas de inadecuada respuesta al tratamiento son: taba-quismo, persistencia de obesidad, apnea obstructiva del sueo, resisten-

cia a la insulina, consumo de alcohol, dolor crnico, crisis de ansiedad,hiperventilacin y crisis de pnico

Adems, desempean un papel importante las interacciones medicamen-tosas como en este caso, los antiinflamatorios no esteroides, esteroides,descongestionantes y simpaticomimticos que tal vez son los medica-mentos que con mayor frecuencia pueden afectar una buena respuesta altratamiento antihipertensivo

Otros aspectos muy importantes para considerar son las dosis subtera-puticas, la eleccin inadecuada del medicamen-to o de la terapia combinada (Anexo 1).Frmacos para hipertensin arterial.

Se presentan las principales caractersticasde los diferentes grupos de antihipertensivos(41,63-65).

En pacientes condisfuncin sistlica

estn recomendadoscomo terapia inicial I-ECA

(A) y bloqueador (A).Para pacientes en clase

funcional III-IV de laNew York Heart

Association o posinfartoest recomendado

antagonista dealdosterona (B).


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Tabla 22

Diurticos hidroclorotiazida*

* Como terapia inicial con HTA diastlica con o sin HTA sistlica, puede ser monoterapia(recomendacin A).

** La hipocalemia debe ser evitada con la combinacin con retenedores de potasio (recomen-dacin C).

Tabla 23

Bloqueadores*

* Como terapia inicial con HTAdiastlica con o sin HTAsistlica, puede ser monoterapia (reco-mendacin B).

*


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Tabla 27

Bloqueadores

Tabla 28

Vasodilatadores (Minoxidil)

Tabla 29

Agonistas de receptores en el sistema nervioso central


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Recomendaciones para la toma correcta de la presin

arterial En todas las visitas mdicas se debe medir la presin

arterial, determinar el riesgo cardiovascular y monito-rear el tratamiento antihipertensivo.

La PA debe ser medida por profesionales de la saludque han sido entrenados par

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