UNIVERSIDAD

de MÁLAGA

Guías de práctica Clínica en laAsistencia Médica Diaria

Manuel García-CaballeroCoordinador

Edita: Universidad de MálagaImprime: ImagrafDepósito Legal:

Agradecimientos

A Yolanda Ortega por su estrecha colaboración en el formato y puesta a punto de la versión final de este libro

Autores

Coordinador

García-Caballero, Manuel (Málaga)Profesor Titular de Cirugía de la UMA. Investigador Principal del Proyecto FIS 01/10098sobre: "Guía de recursos y métodos de recuperación y análisis de guías de práctica clínica"

Balibrea, José Luis (Madrid)Catedrático de Cirugía de la UniversidadComplutense de Madrid. Director de la Revis-ta Cirugía Española.

Briones Pérez de la Blanca, Eduardo (Sevilla)Jefe de Servicio de la Agencia de Evaluaciónde Tecnologías Sanitarias de Andalucía. Con-sejería de Salud.

De la Fuente Perucho, Agustín (Málaga)Catedrático de Cirugía de la UMA. Jefe deDepartamento de Cirugía del Hospital Uni-versitario Carlos Haya de Málaga.

Delgado, Miguel (Jaén)Catedrático de Epidemiología de la Universi-dad de Jaén.

García Gutiérrez, José Francisco (Granada)Profesor de la EASP.

Martín Rico, Patricia (Málaga)FEA de Medicina Interna y SubdirectoraMédica del Hospital Universitario CarlosHaya de Málaga.

Minué, Sergio (Granada)Profesor de la EASP.

Montaño Barrientos, Antonio (Sevilla)Departamento de Efectividad Clínica. Distritode Atención Primaria de Sevilla.

Narbona, Benjamín (Ejido-Almería)Jefe de Servicio de Cirugía del Hospital dePoniente en Ejido-Almería.

Neugebauer, Edmund (Colonia)Catedrático de Investigación Quirúrgica de laUniversidad de Colonia-Alemania.

Ochoa Labarta, Luis (Ejido-Almería) FEA del Servicio de Cirugía del Hospital dePoniente en Ejido-Almería.

Romero Simó, Manuel (Alicante), ProfesorAsociado de Cirugía de la UniversidadMiguel Hernández de Alicante.

Sauerland, Stefan (Colonia)Profesor de Investigación Quirúrgica de laUniversidad de Colonia-Alemania.

Villalobos Talero, José Antonio (Málaga)Jefe de Sección de Cirugía y Director deApoyo a la Asistencia Sanitaria del HospitalUniversitario Virgen de la Victoria de Málaga.

Villegas, Rafael (Sevilla)Agencia de Evaluación de Tecnologías Sani-tarias de Andalucía. Consejería de Salud.

Índice

CAPÍTULO I. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC) EN EL CONTEXTO DE LA ORGANIZACIÓNY CONTROL DE LA ASISTENCIA SANITARIA

1. Nuevos mecanismos de control de la calidad de la asistencia sanitaria...........................13M García-Caballero, JA Villalobos, Málaga

2. GPC y autonomía profesional ..........................................................................................23M García-Caballero, A de la Fuente Perucho, Málaga

3. ¿Por qué GPC? ¿Qué son las GPC? Diferencia entre GPC, Vías Clínicas y Protocolos......35M García-Caballero, Málaga

4. Criterios para elegir los temas en los que es necesario desarrollar una GPC .................43M García-Caballero, Málaga

CAPÍTULO II. PROCESO DE DESARROLLO DE LAS GPC

5. Modelos de desarrollo de GPC: Composición y entrenamientode un grupo de desarrollo ................................................................................................49M García-Caballero, Málaga

6. Revisión sistemática de la evidencia ...............................................................................59M Delgado, Jaén

7. Traducir evidencia y experiencia en recomendaciones concretas de actuación clínica......65M Romero Simó, Alicante

8. Consulta y revisión de las recomendaciones por evaluadores independientes ..............77JL Balibrea, Madrid

9. Presentación, diseminación y actualización de las GPC. Mecanismos de adaptaciónde una GPC en un hospital ...............................................................................................83R Villegas, E Briones y A Montaño, Sevilla

CAPÍTULO III. IMPLANTACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA DE LAS GPC. DIFICULTADPARA DESARROLLARLAS Y RESISTENCIA PARA USARLAS

10. Desarrollo de la competencia profesional y estrategias de aprendizaje .........................95M García-Caballero, Málaga

11. Criterios para evaluar la validez de una GPC ..............................................................105M. Delgado, Jaén

12. Métodos y estrategias para la implementación de las GPC:¿cómo hacer que las GPC sean efectivas? .....................................................................................................111JF García Gutiérrez y S Minué Lorenzo, Granada

13. Desarrollar nuevas guías o adaptar las ya existentes: pensar de forma global; actuar de forma local ....................................................................................................135M Romero Simó, Alicante

14. Traducción de la GPC en asistencia sanitaria: guías en la cabecera del paciente .......147B Narbona y L Ochoa Labarta, Ejido-Almería

15. Efecto de las GPC en los resultados de la Asistencia Sanitaria ...................................161M García-Caballero, Málaga

16. ¿Cuántas GPC hay publicadas? Principales productores y repertorios ........................171S Sauerland, Colonia

17. ¿Por qué se resisten los médicos a trabajar con GPC? ................................................177B Narbona y L Ochoa Labarta, Ejido-Almería

18. ¿Debe regularse el desarrollo y uso de GPC en cada país? .........................................183S Sauerland, Colonia

CAPITULO IV. PRESENTE Y FUTURO DE LAS GPC

19. GPC ¿merece la pena su desarrollo? ...........................................................................193P Martín Rico, Málaga

20. Efecto de las GPC en la calidad y el uso de tecnologías sanitarias ............................199E Briones, Sevilla

21. Convergencia de los sistemas de salud europeos y las GPC........................................213E. Neugebauer, Colonia

Las guías de práctica clínica (GPC) sur-gieron como respuesta de los sistemas de sa-lud a la variación de la práctica, costes y re-sultados de la asistencia sanitaria. Para solu-cionar estos problemas, los médicos hemosintentado una serie de medidas que tienen encomún el reconocimiento de que nuestras de-cisiones no sólo influyen en la salud de nues-tros pacientes, si no que también determinanel coste de la asistencia sanitaria. Por lo que lacapacidad para influir en la práctica médicapuede mejorar la calidad de la atención altiempo que controlar sus costes.

Debido a las medidas políticas y econó-micas para controlar los costes que alteran lapráctica médica, los médicos nos hemos vis-to desafiados a mantener los estándares decalidad y a adaptarnos a este nuevo escena-rio de asistencia sanitaria por el beneficio denuestros pacientes y de nuestra profesión.La explosión de nuevos conocimientos mé-dicos complica aún mas este desafío. Cadames aparecen 33.000 nuevas citas en Medli-ne. En una época en que todo se cuenta y semide, la capacidad de los médicos para ac-tualizar nuestros conocimientos e integrar lanueva información adquirida en el contextode la ya existente con la finalidad de mejo-rar la práctica clínica, se convierte en unaexigencia.

Este es el contexto en el que se comenza-ron a desarrollar las GPC, como intento de lassociedades profesionales para identificar lamejor práctica médica, educar a los profesio-nales y mejorar la asistencia. Las GPC facili-tan datos basados en la evidencia necesariospara ayudar a los clínicos a tomar decisionesinformadas y a oponerse a las presiones de losgestores, que pueden alterar su práctica en un

sentido que puede no ser el mejor para el in-terés de sus pacientes.

Aunque se ha intentado asimilar las GPCcon otros escritos médicos tradicionales, sonúnicas en cuanto a presentar recomendacionescoherentemente secuenciadas, que conectaninformación específica con usos concretos.No son libros de cocina. Resumen los conoci-mientos actuales fomentando la aplicaciónflexible de las recomendaciones al problemaclínico de cada paciente. Son el sustrato paraclínicos con experiencia que interpretan laciencia con la intención de practicar el arte dela medicina para beneficiar a los pacientes.

Aunque están hechas con el propósito deincorporar los resultados de la investigaciónen la rutina clínica diaria y suplementar masque reemplazar el juicio clínico, los médicosrecelan aún de su intención. Además, la tre-menda proliferación de guías a veces mal de-sarrolladas y de contenido conflictivo que sepublican, desafían la capacidad de los clínicospara conocer la existencia de las verdadera-mente relevantes.

Sólo recientemente se ha demostrado sueficacia para mejorar los resultados de la asis-tencia clínica, de manera que algunas socie-dades profesionales han empezado a hacer unseguimiento de la efectividad de sus GPC da-do el alto coste de su desarrollo.

Hoy día se reconoce que las GPC cola-boran a mejorar la calidad de la asistenciamédica y por tanto hay que mantenerlas, pe-ro no son suficientes por si mismas, como secreyó en un principio, para cambiar la formade hacer en nuestra profesión y para alcan-zar las mejoras que el público espera. Se re-conoce también que para conseguir sus ob-jetivos, las estrategias para su implantación

Planteamiento general y objetivos

son tan importantes como los métodos parasu desarrollo.

Así la nueva era de GPC continuará con elesfuerzo para desarrollar GPC que sean sim-ples, pragmáticas, utilizables y flexibles, peroorientada de forma creciente en las estrategiaspara promover su implantación. En este senti-do existe poca teoría, experiencia o investiga-ción para formular el enfoque ideal que mejo-re la capacidad de las GPC para cambiar laconducta de los médicos.

Como las GPC están relacionadas con lacalidad y el valor de la asistencia sanitariamas que con el examen de los costes, pueden

ayudarnos a mantener los objetivos que inte-resan a nuestra profesión, que son la calidadde la asistencia sanitaria y la mejora de los re-sultados de nuestros pacientes.

Este libro se plantea estudiar las GPC co-mo instrumento de mejora de la asistenciasanitaria, analizando los pasos que sigue sudesarrollo, los problemas de su implantacióny uso práctico, el papel y los usos que deellas pueden hacer los sistemas de salud ysus perspectivas de futuro a medio y largoplazo.

M. García-Caballero

CAPÍTULO I. Guías de Práctica Clínica (GPC)en el contexto de la organización y control de la

Asistencia Sanitaria

Los mecanismos externos de control de lacalidad Asistencial tales como la Acredita-ción, la certificación de acuerdo con las nor-mas de la International Organization of Stan-darization (ISO), la valoración con el modelode la European Foundation of Quality Mana-gement (EFQM) y la Revisión por Pares deacuerdo con el modelo de Visita holandés (vi-sitatie), en resumen no son mas que la aplica-ción de mecanismos de control a los Sistemasde Asistencia Sanitaria.

Las aristas del término "control" se pue-den mitigar hablando sobre mecanismos deresponsabilidad o confianza mutua, pero loesencial es que no sólo deben asegurar, o in-cluso mas bien mejorar, la calidad de un ser-vicio evaluado sino que tienen también queasegurar o mejorar la confianza de actores ex-ternos tales como pacientes, entidades que fi-nancian y gobierno.

En 1988 se declaró la década de los no-venta como la de la responsabilidad en Me-dicina (1). Aunque el pensaba mas en Guíasde Práctica Clínica (GPC) e indicadores deresultado, su visión era apta para todos los ti-pos de Servicios de Asistencia Sanitaria enoccidente.

La reforma de la Asistencia Sanitaria hacreado un contexto en el que hay espacio pa-ra nuevos mecanismos de responsabilidad quese creyó podían ocupar los cuatro modelos an-tes mencionados y usados en el proyecto EX-PERT (European research project on externalpeer review mechanisms).

Los mecanismos de control se entiendenmal si se describen sólo en términos técnicos.Por supuesto ayuda comparar estándares ymetodologías, pero para un mejor entendi-miento de la adopción y adaptación de ciertomodelo en un sistema de asistencia sanitariaespecífico, una política de análisis mas con-cienzuda, mirando el tema "quién quiere quéde quién" parece garantizado.

El análisis debe realizarse planteándoselas siguientes cuestiones:

- ¿Cuál es la naturaleza del contexto polí-tico en los países del oeste europeo en el mo-mento actual que les hace receptivos al desa-rrollo e incorporación de nuevos mecanismosde control externo de calidad en los serviciosde salud?

- ¿Qué papel juegan los diferentes actoresdel sistema de asistencia sanitaria y qué cam-bio de responsabilidad se está observando?

- ¿Cuál es la naturaleza de los cuatro me-canismos dominantes en términos de antece-dentes, concepto de servicios de salud, enfo-que y métodos?

- ¿Cómo puede su naturaleza explicar surelativa popularidad e incorporación?

- ¿Qué tipo de adaptación puede observar-se en los cuatro modelos en los últimos añosy cómo puede esto influir futuras incorpora-ciones y convergencias mutuas?

La primera pregunta se contesta con de laliteratura sobre las reformas de los sistemassanitarios europeos. Las otras se contestancon los resultados del proyecto EXPERT.

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1. Nuevos mecanismos de control de la calidadde la asistencia sanitariaManuel García-Caballero, José Antonio Villalobos Talero

Necesidad de nuevos mecanismos deresponsabilidad en los sistemas de salud delos países europeos occidentales

Los últimos 25 años de reforma de laAsistencia Sanitaria en Europa occidentalha estado dominada por los intentos de me-jorar la eficiencia y efectividad de los siste-mas de salud, manteniendo un cierto nivelde equidad.

En respuesta a la crisis económica de lossetenta y al aumento de los costes asistencia-les, se hicieron varios intentos por parte de losestados para cambiar la relación entre los dis-tintos actores del sistema sanitario.

Estos sistemas sanitarios no están aisla-dos del marco político y económico que losrodea, con el que están entrelazados y al queafectan de forma significativa debido a su ta-maño e importancia.

Tanto el sistema basado en tasas como elsistema basado en aseguradoras redefinen lasrelaciones entre los que proporcionan el servi-cio (instituciones y profesionales), los pacien-tes, los que lo financian, los que diseñan laspolíticas sanitarias y los legisladores.

El eslogan común adoptado de los EstadosUnidos para definir las reformas, fue que seintrodujeron reformas "orientadas al merca-do", y el término inglés división "suministra-dor-comprador" (provider-purchaser) se tra-dujo en muchos idiomas europeos.

El impacto de este tipo de reformas en la ca-lidad del sistema sanitario ha sido discutido endetalle en un número especial de la revista In-ternational Journal for Quality Health Care (2).

El re-ordenamiento del papel de suminis-tradores y financiadores en una estructura masorientada al mercado, con suficientes ga-rantías sociales y una fuerte orientación regio-nal, resulta en una convergencia de los mode-los basados en tasas y de los basado en asegu-radoras (3).

Con este cambio entre los que proporcio-nan el servicio, los pacientes, los que lo fi-

nancian y el gobierno aumenta la necesidadde mecanismos de control de calidad. El en-foque de estos mecanismos de control difieredependiendo del papel de los distintos actoresdel sistema sanitario.

La descripción de los papeles y el escena-rio de un sistema de salud puede ayudar a en-tender la dinámica futura; la introducción denuevos mecanismos de responsabilidad esuno de estos fenómenos (4).

El papel del gobierno en la mayoría delos países europeos esta cambiando. El es-fuerzo por conseguir eficiencia ha dado lugara marcos legislativos que garanticen un mí-nimo nivel de equidad y acceso, pero dejan-do la ejecución y financiación de la Asisten-cia Sanitaria a unos servicios y autorida-des/aseguradoras sanitarias regionales ylocales mas independientes.

De forma global, el escenario de la Asis-tencia Sanitaria en Europa se caracteriza porun intento de desregulación, descentralizacióny auto-regulación, aumentando así el papel delos gestores del suministro de asistencia sani-taria por una parte, y de las autoridades regio-nales o aseguradoras por otra.

Este movimiento ha sido forzado por elcreciente papel de las organizaciones de pa-cientes y la subyacente filosofía liberal delibertad individual y responsabilidad y unpapel del gobierno mas "facilitador" que"paternalista".

Así los modelos externos para asegurar lacalidad de la Asistencia Sanitaria se percibenpor los gobiernos como nuevos mecanismosde control dentro del nuevo mercado asisten-cial establecido, que deben garantizar no so-lo la calidad de los servicios sino también laresponsabilidad y transparencia necesariapara conseguir un sistema sanitario mas efi-ciente y fiable.

Para los propios Servicios Sanitarios losmecanismos para asegurar el control de cali-dad externo se ven desde una perspectiva di-ferente. Se adaptan a la retórica sobre res-

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ponsabilidad, pero su verdadero interés estri-ba en aumentar la eficiencia, la comprensiónde las ventajas competitivas y/o un estímuloexterno para seguir el desarrollo de sistemasde calidad internos.

Intentarán controlar la selección y ejecu-ción de modelos, y reaccionarán de maneramas defensiva si los modelos se les intentanimponer.

Con el aumento del papel de los gestores enlos servicios sanitarios la orientación de losejecutivos será hacia modelos de servicios ba-sados en la industria (tales como ISO y EFQM)que funciona en otras áreas de la sociedad.

Para la profesión médica, el debate sobrenuevos mecanismos para asegurar la calidadpueden ser mejor entendidos como una refor-mulación de la autonomía profesional.

La profesión médica ha creado en mu-chos países europeos sus propios nuevosmecanismos para ejercer la responsabilidad,tales como GPC, auditorias, acreditación deltítulo de especialista (5) o el sistema visita-tie en Holanda. Todos ellos pueden enten-derse como nuevos pasos en el proceso deprofesionalización (6).

Así para entender la actitud de las organi-zaciones profesionales ante los distintos mo-delos, debemos analizar la cuestión de si uncierto modelo realmente interfiere con el tra-bajo clínico y/o si la profesión médica está (enparte) implicada en el control del desarrollo yaplicación de un determinado modelo externode control de calidad.

El papel de los pacientes se ha menciona-do ya varias veces. Su posición ha sido refor-zada en muchos países europeos aunque su in-fluencia real en los esquemas de control ex-terno de calidad es aún limitada. Se centranprincipalmente en la transparencia, la incor-poración de la perspectiva del paciente y lamejora de la toma de decisiones informadaspor parte de los pacientes.

Para las organizaciones de pacientes, eldebate sobre los mecanismos externos de con-

trol de calidad es uno de los aspectos en queellos pueden aumentar su influencia y trabajode una forma mas igualitaria en el control delos sistemas sanitarios.

Para los financiadores, debido a su nuevopapel, los mecanismos de control de calidadexterno les plantea un desafío mayor. Sin em-bargo, aunque participan activamente en eldebate su papel no es el mas dominante en lamayoría de los países. En su búsqueda de nue-vos mecanismos de responsabilidad parecendepender en gran medida de las ideas desarro-lladas por gestores y profesionales, y con fre-cuencia acuden a los gobiernos para recabarconsejo sobre el modelo a elegir.

Su interés en los mecanismos de controlde calidad se equilibra con su desgana a in-vertir mas en actividades administrativas, enlas que la relación coste-efectividad no seconoce.

Además, especialmente cuando hay com-petencia entre aseguradoras, las inversionesen este tipo de actividades puede reducir laventaja que supone dicha competencia.

Es decir, los mecanismos externos de con-trol de calidad en la Asistencia Sanitaria sedesarrollan e introducen en un contexto ca-racterizado por: 1) la convergencia de losmodelos de financiación de la asistencia sani-taria por tasas y aseguradoras; 2) estrategiasgubernamentales basadas en desregulación,descentralización y autorregulación, con au-mento del papel de los pacientes; 3) mecanis-mos de responsabilidad como la creación deun nuevo balance entre confianza y controlde los distintos actores de la asistencia sani-taria; 4) un dominio de las ideas económicase industriales en el desarrollo de modelos; 5)un cambio hacia una mezcla de suministrado-res de servicio público/privado y financiado-res con varios agentes semi-públicos, y unamayoría de suministradores de servicio sinánimo de lucro.

Este contexto, diferente en los distintospaíses europeos, determina la adopción y uso

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de mecanismos externos de control de calidaddiferentes.

De esta manera, la dinámica del entornopolítico que rodea la elección y uso de un mo-delo tienen con frecuencia mas que ver conlos cambios en la dinámica en el poder de losdistintos agentes involucrados, que con lapropia racionalidad del modelo.

En el proyecto europeo de investigaciónsobre los nuevos mecanismos externos decontrol de calidad EXPERT, se analizaroncuatro modelos. Klazinga analiza sus funda-mentos prestando especial atención a su aline-ación con las distintas perspectivas de losagentes involucrados en los sistemas sanita-rios (7).

ISO, EFQM, Acreditación y Visitatie

El proyecto EXPERT identifica los cuatromodelos mas usados en los países de EuropaOccidental. Estos modelos fueron analizadoscomparando sus métodos estándar y de traba-jo (8), centrándose en los antecedentes y elconcepto que cada uno de ellos tiene sobre co-mo garantizar la calidad y mejorar en una or-ganización (9).

ISO (Internacional Organization of Stan-darization)

El modelo ISO tiene sus raíces en la in-dustria de la posguerra. Se acordó que para eldesarrollo económico internacional era nece-sario cierto nivel de estandarización de pro-ductos y servicios para acomodar el comercio.

Da una perspectiva sobre los sistemas decalidad y el proceso de control.

ISO consiste en aproximadamente 180 co-mités. Las series del ISO 9000 son un conjun-to de cinco estándares internacionales indivi-duales pero relacionados sobre manejo y ga-rantía de calidad; son genéricos y noespecíficos para ningún producto en particular.

Los estándares fueron desarrollados paradocumentar de forma efectiva los elementos

del sistema de calidad que deben ser implan-tados para mantener este sistema de calidadeficiente. Actualmente se utilizan en mas de120 países y son la base de unos 200.000 sis-temas de calidad (10).

La auditoría real se realiza por organiza-ciones autorizadas, que en la mayoría de loscasos operan en base a un sistema de puntua-ción y son reconocidas por consejos naciona-les de acreditación.

La actual ISO 9001 esta dividida en 20 capí-tulos. Estos capítulos demuestran que la ISO9001 en la mayoría de los casos evalúan una or-ganización en términos de proceso.

El proceso es genérico y no pretende en-trar en características precisas de un procesode producción determinado, tales como si elproducto es de utilidad o en los resultados delproceso de producción.

La auditoría se lleva a cabo por expertosen normas ISO y no por expertos en un tipo deorganización determinado. Es decir, no es unaforma de revisión por pares. Esto se justificapor el hecho de que las normas genéricas seaplican a todo tipo de organizaciones y la cer-tificación es sobre el sistema de calidad y nosobre el contenido real del trabajo.

Aplicado a la asistencia sanitaria, ayuda afortalecer la orientación del proceso de unservicio de salud pero no dará ninguna ga-rantía sobre lo apropiado de la selección detratamientos para pacientes, o los resultadosde salud. En general, no toca el proceso clíni-co y se referirá principalmente al proceso degestión en que tiene lugar la toma de decisio-nes clínicas.

Por lo tanto, no debe sorprender que lasnormas ISO son mas fácil de aplicar a depar-tamentos técnicos como laboratorio o radio-logía que a departamentos clínicos. Estas li-mitaciones no han sido siempre reconocidaspor agentes externos tales como pacientes yfinanciadores cuando los sistemas sanitarioseuropeos empezaron a buscar mecanismosexternos de control de calidad.

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Después de la influencia inicial de las or-ganizaciones de certificación en el mercadode la asistencia sanitaria, al darse cuenta delas limitaciones dió lugar a un movimientoanti-ISO en relación a la evaluación de la ca-lidad de la asistencia sanitaria en algunos paí-ses, especialmente en Alemania.

Actualmente la situación parece menos po-larizada y en algunos países, como Holanda ySuiza, se han encontrado vías para integrar lasnormas ISO con un enfoque mas específico pa-ra la acreditación de la asistencia sanitaria.

Lo que aún queda es la naturaleza de áni-mo de lucro de la certificación, los costesasociados para los usuarios y la observaciónde que ISO es mas popular en las áreas deasistencia sanitaria donde existe competencia.

Los cambios que se desarrollan en las nor-mas ISO parecen prometer su posible conver-gencia con otros modelos.

EFQM (European Foundation of QualityManagement)

Fue fundado en 1988 por los presidentesde las 14 mayores compañías europeas con elaval de la Comisión Europea. En el momentoactual mas de 600 organizaciones de toda Eu-ropa están implicadas.

Este modelo da una perspectiva de la cali-dad del desarrollo del proceso de gestión.

Los principales objetivos del EFQM sonestimular y prestar asistencia a organizacioneseuropeas, para que participen en actividadesde mejora que al final produzcan un estado deexcelencia en la satisfacción del consumidor,de los empleados, un impacto en la sociedad ybuenos resultados en los negocios.

Además, EFQM quiere ayudar a los res-ponsables de las organizaciones europeas enla implantación de una Gestión de CalidadTotal (Total Quality Management).

En contraste con ISO, cuyo objetivo es laimplementación de normas internacionales,EFQM no estandariza sistemas de calidad si-no que promueve una gestión de calidad.

Los instrumentos para llevarlo a cabo sebasan en el esquema de concesión, y la publi-cación de un modelo que pueda usarse para laauto-valoración (11).

Es interesante poner de manifiesto el con-cepto de organización para EFQM. Se distin-gue entre dimensiones permitidas y dimensio-nes de resultados, y se representan en un gua-rismo de nueve apartados. Tienen unaestructura operativa y elementos de los resul-tados de las organizaciones, así como elemen-tos de resultados del servicio prestado.

De forma conceptual, EFQM parece ser elmodelo mas completo de una organizacióndesignada para cumplir ciertos objetivos encomparación con los conceptos escondidos enISO, los programas de Acreditación o el mo-delo holandés de Visita (visitatie).

Esto no es por causalidad. Ya que el obje-tivo del modelo es promover una Gestión deCalidad Total, es necesario un concepto clarode lo que constituye el total de las áreas de ca-lidad que deben ser gestionadas.

De todas formas, EFQM es un modelogenérico y no está adaptado a ramas específicasde la industria tales como la asistencia sanitaria.

Características tales como alto grado devalidez, auto-valoración que facilita la experi-mentación, simplicidad y compatibilidad conel enfoque estructura-proceso-resultado, ayu-dan a explicarse su relativa popularidad en lossistemas de salud de Europa Occidental.

Los gestores de la asistencia sanitaria quebuscan un modelo de control de calidad exter-no, encontrarán el EFQM no demasiado com-plejo, accesible, barato, validado de formaempírica en otras industrias y complementa-rio con los objetivos de desarrollo de sus or-ganizaciones.

El uso del modelo para la auto-valoraciónpuede considerarse como una forma de revi-sión por pares, en la que todos los miembrosde la organización se consideran como pares.Los costes son relativamente bajos y se puedecrear una ventaja competitiva si la organiza-

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ción consigue una certificación de calidad ba-sada en el EFQM.

Las características positivas del EFQMson también su punto débil: se mantiene gené-rico y aparte del reconocimiento certificado,no lleva a un reconocimiento específico conuna función externa como los certificados ob-tenidos a través de la certificación ISO o de laAcreditación como ocurre en los programasespecíficos para asistencia sanitaria de Esta-dos Unidos, Australia o Nueva Zelanda.

Modelo Europeo de AcreditaciónConstituye la perspectiva desde la organi-

zación de la asistencia sanitaria. Estos progra-mas desarrollados y en uso en Estados Uni-dos, Canadá, Australia y Nueva Zelanda, co-menzaron a desarrollarse a principios delsiglo veinte y constituyeron la respuesta es-tratégica a una revisión externa de la calidaden países con dinámicas distintas a las queexisten en Europa Occidental entre profesio-nales, hospitales y gobierno.

Con las reformas de la asistencia sanitariahacia un modelo casi orientado al mercado enlos años ochenta junto a la filosofía de desre-gulación, muchos países europeos se inspira-ron en los programas de Acreditación para laasistencia sanitaria existentes.

Comparado con el EFQM, no se profundi-za tanto en el concepto y visualización de lanaturaleza de los servicios de asistencia sani-taria como organizaciones.

Los programas de Acreditación inicial-mente estaban relacionados con los distintosdepartamentos o funciones existentes en loshospitales, y sólo mas recientemente están te-niendo un enfoque dirigido a la estructura,proceso y resultados, con una filosofía de sis-temas de calidad y Gestión de Calidad Total.

La Joint Comisión International Acredita-tion Standards para hospitales evalúa los si-guientes capítulos:

1. Acceso y continuidad de la asistencia2. Derechos del paciente y los familiares

3. Valoración de los pacientes4. Asistencia a los pacientes5. Calidad de la Gestión y Aprovecha-

miento6. Educación de los pacientes y la familia7. Gobierno, liderazgo y dirección8. Gestión y seguridad de las instalaciones9. Educación y gestión del personal10. Gestión de la información11. Prevención y control de las infeccionesLa Joint Comission conceptualiza todas

las actividades hospitalarias centradas en lospacientes (1 al 5) y las relacionadas con la or-ganización de la asistencia (6 al 11).

Lo mejor de la mayoría de los programasde Acreditación es que reflejan realmente y endetalle los servicios específicos de la asisten-cia sanitaria que oferta una organización. Porlo tanto, es mucho mas específica que la ISO,ya que ISO se limita sólo a la calidad del sis-tema mientras que la Acreditación tiene encuenta contenidos relevantes tales como lasinfecciones hospitalarias.

Otra ventaja de los programas de Acredi-tación sobre los modelos ISO o EFQM esque, siguiendo los desarrollados en EstadosUnidos, ponen el énfasis en los indicadoresde rendimiento. De esta manera, los progra-mas de Acreditación tienen una gran validezpara ser aplicados de forma específica en laasistencia sanitaria y gustan a los defensoresde la medicina basada en la evidencia, de losindicadores clínicos y de los criterios de re-ferencia.

Aunque la Acreditación puede tener uncoste alto, los esquemas operan con frecuen-cia en organizaciones sin ánimo de lucro. Laintroducción del modelo de Acreditación confrecuencia no está directamente relacionadacon la introducción de competencia entre su-ministradores del servicio, sino mas bien conla necesidad de los gobiernos de tener una al-ternativa al control gubernamental en el terre-no de control externo de calidad y responsabi-lidad global.

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El modelo de Visita holandés (visitatie) Es un sistema de revisión por pares exter-

no que funciona en Holanda desde la segundamitad de los años ochenta y en el que todas lassociedades médicas especializadas han desa-rrollado programas.

Da una perspectiva profesional del controlde calidad de la asistencia.

El programa consiste en la Visita sistemá-tica por pares seleccionados, a partir de lacual elaborarán un informe. Esta organizadapor especialidades e inspirada en un modelosimilar para los hospitales docentes que ha si-do operativo en ese país como parte del con-trol de calidad en los programas de Residen-tes desde 1967. Los programas tienen sus raí-ces en la profesión y son desarrollados yejecutados por la profesión. El énfasis se po-ne en el rendimiento clínico en términos deconocimientos, capacidades y actitud.

Los distintos programas no han concep-tualizado la organización de la asistencia sa-nitaria de un modo coherente, toman el fun-cionamiento de un grupo de especialistas aso-ciados como el punto de partida. Con el pasode los años los programas han sido sistemati-zados y se han incluido temas organizativos.Sin embargo, el funcionamiento como un gru-po de médicos de la misma especialidad den-tro del contexto de un hospital es la perspecti-va dominante.

De los cuatro modelos examinados, el mo-delo de Visita holandés (visitatie) parece serel que mas se acerca a la realidad del rendi-miento clínico en términos de estructura, pro-ceso y resultado (7).

¿Hay un modelo ideal?

Todos los modelos descritos tienen susventajas y sus inconvenientes. Con frecuen-cia, sus perspectivas y enfoques se solapan.La perspectiva del ISO puede incorporarse to-talmente en un modelo de Acreditación oEFQM. La Visita y la Acreditación son las

mas cercanas a la ejecución real de la asisten-cia sanitaria mientras que ISO y EFQM secentran principalmente en las condiciones degestión y organización bajo los que se ejecu-tan los procesos médicos.

Durante el proyecto EXPERT se explora-ron en detalle los solapamientos. Los modelosaparecen como complementarios mas quemutuamente excluyentes. Las principales di-ferencias parecen deberse a sus distintos orí-genes, perspectivas y objetivos.

La popularidad e incorporación relativa sepuede explicar por los atributos de los distintosmodelos y el papel del actor del sistema sanita-rio que lo promueve. Los profesionales tiendena estar a favor de la Visita y la Acreditación porestar mas cerca de su forma de trabajo e incluirrevisión por pares. El entusiasmo parece de-pender de quién vaya a usar el modelo.

Cuando se elige la Acreditación por losgestores del hospital, empieza un largo deba-te entre las organizaciones de gestores y pro-fesionales para asegurar que el programa deAcreditación examine los aspectos de rendi-miento profesional que sean consideradosapropiados por los propios profesionales. Esdecir, un debate sobre la elección del modeloy del método es realmente un debate sobre elcontrol profesional.

Para los gestores de las instituciones sanita-rias la popularidad de los modelos depende desus objetivos de auto-regulación versus respon-sabilidad. Pueden promover EFQM como unintento poco problemático y de bajo coste paraseguir con el desarrollo de la Gestión de Cali-dad Total. Al mismo tiempo pueden estar a fa-vor o en contra del modelo de Visita depen-diendo de su perspectiva gerencial de cómo de-be desarrollarse la burocracia profesional. Losgestores que estén a favor de la autogestiónprofesional, estimularán la participación enprogramas tipo modelo de Visita holandés,mientras que los gestores que buscan un mayorcontrol de los profesionales favorecerán losmodelos de Acreditación o ISO.

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Los responsables de la financiación y losgobernantes establecerán el modelo que lesproporcione el nivel de responsabilidad desea-do. Los Ministerios de Sanidad estarán a favordel ISO y EFQM dependiendo de la populari-dad que de estos enfoques tengan sus colegasen los Ministerios de Economía y Finanzas. Elatractivo internacional de ISO y el atractivo pa-ra los miembros de la Unión Europea delEFQM pueden ser también factores en la po-pularidad de estos modelos entre los encarga-dos de diseñar las estrategias en Sanidad.

De nuevo el debate no es tanto sobre elcontenido y método del modelo sino mas biensi la introducción del modelo conseguirá un ba-lance de poder entre los actores en el Sistemade Salud que esté de acuerdo con las políticasglobales del gobierno. Los desarrollos futurosdependerán de los cambios en los propios mo-delos, pero sobre todo de la forma en que lossistemas sanitarios europeos reconstruyan lasresponsabilidades del control externo de cali-dad de los servicios de asistencia sanitaria.

Futuro de los mecanismos externos decontrol de calidad

De cara al futuro, aunque tanto ISO comoEFQM están siendo revisados para conseguirhacerlos mas específicos en el campo sanita-rio y mas orientados a los consumidores. Am-bos siguen siendo muy generales sin entrar enel contenido clínico de los procesos.

Esto les sigue teniendo separados de losesquemas de la Acreditación en los que la re-lación con los procesos clínicos es considera-da de forma creciente a través de indicadoresde rendimiento.

En general , la revisión de los esquemas deAcreditación parece estar incorporando mastemas clínicos, así como mas modelos genéri-cos de desarrollo de organización. En estesentido tienden a converger ISO, EFQM yAcreditación.

El modelo de Visita holandés, de orien-tación profesional, también está cambiando

aunque la influencia de los modelos de or-ganización están menos claros. En este sen-tido parece existir tensión entre el continuoenfoque en temas clínicos tales como indi-caciones, diagnóstico y tratamiento y laatención a los temas de organización talescomo control de procesos y la incorporacióndel funcionamiento de los clínicos en el pro-ceso global de organización hospitalaria(como por ejemplo el desarrollo de las uni-dades clínicas).

Una observación preliminar sería que enpaíses donde existen ambos esquemas,Acreditación y Visita, hay convergencia masque divergencia. Uno de los peligros de estedesarrollo es que ambos modelos sean arras-trados fuera de la toma real de decisionesclínicas.

Es decir, el desarrollo actual parece de-mostrar una incorporación de las ventajas yatributos positivos de unos modelos en losotros, en lo que parece un intento de conse-guir el modelo "ideal". Si por otra parte pen-samos en el intento de convergencia a travésde la Unión Europea de los distintos Serviciosde Salud, se puede prever un abordaje unifi-cado de los mecanismos externos de controlde calidad, favorecido por la legislación euro-pea común (12).

Sin embargo, hay al menos cuatro dificul-tades potenciales (7).

Primero, la distribución de responsabilida-des sobre calidad asistencial existente difiereentre los sistemas de Asistencia Sanitaria eu-ropeos, lo que afectaría a la implantación deun esquema de control externo de calidad masuniforme ya que esto implica desplazamientode poder y control.

Segundo, la tendencia natural en el desa-rrollo de sistemas cuando están involucradosactores distintos a la profesión está fuera de latoma de decisiones clínicas, por lo que elacuerdo se alcanzaría en formas como la acre-ditación que realmente no influyen en la prác-tica médica.

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Tercero, todos los modelos tienen la ten-dencia a ser más burocráticos especialmentecuando funcionan durante un largo periodo detiempo, lo que puede socavar el potencial delos modelos para introducir cambios y conte-ner la innovación en la asistencia sanitaria.

Por último, la justificada atención en laeficiencia, orientación a los pacientes y au-mento de la influencia de los pacientes puededominar las discusiones y sin querer dar comoresultado lo que se describe como la segundadificultad.

Los Sistemas Nacionales o Autonómicosde Asistencia Sanitaria absorben los cuatromodelos y los adaptan a su propio contexto.La futura convergencia de los cuatro modelosidentificados no es garantía de que su adop-ción y adaptación resultará en abordajes con-vergentes en los distintos países europeos, yaque esto último parece ser objeto de la recom-posición de la confianza entre los principalesactores en los sistemas de asistencia sanitaria.

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La autonomía de los médicos para decidirque es lo mejor para curar a cada paciente esalgo consustancial con la profesión, casigenético. Desde las primeras noticias que setienen sobre la aplicación de medidas terapéu-ticas para ayudar a un hombre enfermo, elprofesional médico era el único agente que in-tervenía en la toma de decisiones sobre lo quehabía que hacerle al semejante enfermo.

A lo largo de la historia la medicina siem-pre ha sido una profesión liberal y, como tal,nunca ha intervenido ningún otro agente en larelación médico-enfermo.

Sin embargo, la situación ha ido cambian-do a lo largo del tiempo, de tal manera que laescena que acabamos de describir ya hacetiempo que no existe. La Asistencia Sanitariaes un Servicio Público pagado por el estado,que por tanto tiene derecho a regular su desa-rrollo. A pesar de esto, como vamos a ir vien-do a lo largo del capítulo, hay una serie decondicionamientos de la Atención Médicadifíciles de "tocar" por su propia esencia.

El hecho real, es que el médico siempreha tenido libertad total para decidir lo quehabía que hacerle al paciente. Y el hecho porel que se incluye este capítulo en este libro esporque esa autonomía podría verse presumi-blemente amenazada cuando se práctica lamedicina usando GPC.

En la actualidad, el problema central de lapolítica sanitaria en los países occidentales escomo garantizar un mínimo nivel de asisten-cia sanitaria para todos. Este problema no

puede resolverse sin considerar el papel delos médicos y las decisiones que ellos toman.Es decir, el debate sobre la contención decostes en la Asistencia Sanitaria no puedeevitar su confrontación con la AutonomíaProfesional (1).

Los profesionales siempre hemos intenta-do perfeccionar nuestros métodos para ofre-cer al paciente lo mejor y las GPC son un in-tento mas. Aunque los intentos por describirla Práctica Médica deseada en términos de re-comendaciones firmes es tan viejo como laMedicina, el término GPC se está utilizandocomo un instrumento potencialmente válidopara curar muchos de los problemas del siste-ma sanitario.

Hay tres grupos de razones para justificarel interés actual en el desarrollo de GPC.Asociaciones profesionales, políticos, geren-tes y consumidores ven las GPC como un ins-trumento que puede ayudarle a conseguir susobjetivos. Siempre se oculta tras una jerga debuenas intenciones mutuas que la consecu-ción de todos estos objetivos es conflictiva.Esto significa que las GPC no son la panacea.Sería mejor identificar los objetivos que sepersiguen con el desarrollo de cada una deellas.

Respecto de la Autonomía Profesional,parece que la profesión debe usar las guías pa-ra seguir profesionalizándose (2), para refor-zar su responsabilidad frente a otros grupos(3) y como medio para mejorar su eficiencia yjustificar el uso de medios (4).

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2. Guías de práctica clínica (GPC) y autonomíaprofesionalManuel García-Caballero, Agustín de la Fuente Perucho

Para valorar cómo pueden afectar las GPCa la Autonomía Profesional, vamos a analizarprimero lo que es la autonomía profesional,para ver después cómo puede afectar a la au-tonomía profesional el trabajo con GPC.

Concepto de Autonomía Profesional

El concepto de Autonomía Profesional sepuede valorar desde dos enfoques distintos. ElEmpírico-sociológico, en que el concepto deAutonomía Profesional se enmarca dentro delpoder o competencias de los médicos dentrodel sistema sanitario. Demuestra el poder realde las profesiones, admitiendo que el poderprofesional es una realidad social y que laspretensiones profesionales tienen una funciónde vigilancia que no nace necesariamente de lapráctica profesional (5). Pero, ¿es necesario unalto grado de Autonomía Profesional paraconseguir la excelencia profesional? ¿Cuálesson los límites de esta Autonomía Profesional?

En el segundo enfoque, Normativo, elconcepto Autonomía Profesional es conside-rado como un ideal profesional en relación alestándar de excelencia (5). Estos estándarespueden encontrarse en otras profesiones conservicios a personas con alto grado de confi-dencialidad. El profesional tiene la obligaciónde "secreto" y debe cumplirlo con exquisitadiscreción.

La diferencia entre ambos es que el norma-tivo proporciona una visión del ideal profesionalo estándar de la profesión, describiendo las tare-as y obligaciones de la profesión frente a sus de-rechos.

Antes de presentar una visión normativa dela profesión médica es conveniente clarificarcuáles son las características de una profesión

Características de una profesión

Distintos autores están de acuerdo en quelos siguientes tres hechos son esenciales paraconsiderar una profesión:

1) Una profesión esta marcada por un altogrado de Control sobre la determinación de lasustancia de su propio trabajo (6).

2) Se centra alrededor de un cuerpo de co-nocimientos altamente especializado (7).

3) Cada profesión proporciona un servi-cio muy apreciado por la sociedad y requie-re un alto grado de confianza profesional /cliente (7).

Una profesión se caracteriza por privile-gios legales y competencias, que son conferi-das por el Estado a la profesión porque pro-porciona servicios muy apreciados por la so-ciedad. En el caso de la profesión médica esteservicio es la salud y el bienestar.

Esto significa que los médicos, aunque seganan la vida con su profesión, se dedican auna prestación desinteresada de asistencia.Esto puede parecer muy idealista, ya que losmédicos cobran precios altos por sus servi-cios. Pero, como veremos, es de vital impor-tancia para la profesión mantener este ideal.Esto no significa que en sí sea erróneo ganardinero y ayudar a la gente, sino que la estruc-tura de la normativa interna de la práctica mé-dica establece límites serios (8).

También hay ciertas exigencias inherentesa una profesión: 1) Los no profesionales noestán capacitados para evaluar el trabajo, porlo que 2) Se exige que los profesionales seanresponsables (se confía que trabajen a con-ciencia sin supervisión!) y 3) Que pueda con-fiarse en que la propia profesión ejerza unaacción reguladora en las raras ocasiones en lasque uno de sus miembros no hace su trabajode forma ética y competente.

La profesión es la única fuente de compe-tencia para reconocer una actuación desviaday es, además, suficientemente ética para con-trolar conductas desviadas y para autorregu-larse en general. Su autonomía está justifica-da y comprobada por su propia regulación(esto puede fallar si tiene que defenderse deintromisiones de ajenos que intenten asumiresta tarea, sería mejor aliarse con la profesión

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y dejarla que ejerza las tareas que le son inhe-rentes) (6).

Estas exigencias llaman a una actitud crí-tica hacia los profesionales. Freidson (6) es-cribe: "Creo que ser un experto tiene cada vezmas el peligro de ser usado como una másca-ra de privilegios y poder más que, como seexige, como una forma de avanzar en el in-terés público".

Los privilegios de los miembros de unaprofesión se refieren a su competencia discre-cional y a su autonomía para manejar su tra-bajo, su control de calidad, su educación, susreglas disciplinarias y la admisión de nuevosmiembros. Aquí encontramos la Paradoja dela autonomía profesional. Los dos polos deesta paradoja son:1) La autonomía es esencialpara que los miembros de una profesión pue-dan desempeñar su labor de forma adecuada.2) La propia autonomía hace que sea muydifícil comprobar si desempeñan su tarea ade-cuadamente (9).

El éxito de la autorregulación de un profe-sión es un test y una justificación de su propiaautonomía (6). Esto significa que el apoyo dela sociedad a esta autonomía sólo aguantará sila profesión médica como tal y sus miembrosindividualmente aceptan su responsabilidaden el ejercicio de la práctica médica.

Autonomía Profesional e intento de ra-cionalización actual en el reparto de recursos

Hoy día se pueden identificar tres amena-zas para la Autonomía Profesional.

La primera es la pérdida del control de ca-lidad interno de la profesión médica y el usode la autonomía en el propio provecho.

La segunda esta relacionada con el racio-namiento en los sistemas sanitarios de lospaíses occidentales, debido al desbordantedesarrollo tecnológico, de manera que unaforma de contener los costes sería restringirla Autonomía Profesional. Uno de los princi-pios determinantes de este problema es el de-

sarrollo tecnológico. Las opciones tecnológi-cas de tratamiento han aumentado enorme-mente. Hay técnicas que visualizan las partesaccesibles del cuerpo humano. Es posiblediagnosticar enfermedades muy precozmen-te. Los análisis genéticos aumentan cada vezmas con este desarrollo, de manera que es po-sible encontrar enfermedades antes de queuna persona las padezca. De forma exageradapodíamos afirmar que todos estamos enfer-mos mientras no se demuestre que estamossanos (11). Esto significa que la gente quiereser examinada para asegurarse de su salud,las posibilidades terapéuticas han aumentadotambién y son caras. Esta tendencia puedellevarnos a un aumento progresivo de la de-manda de instalaciones. La mayoría de losgastos en Asistencia Sanitaria derivan de de-cisiones médicas. Una forma de contener loscostes sería restringir la Autonomía Profesio-nal: influyendo en las decisiones médicas loscostes podrían reducirse (10,11).

La tercera amenaza consiste en una formadistorsionada de entender la profesión, basadaen un tipo de conocimiento formal y la tecno-logía relacionada con él, pero olvidando otrasdimensiones normativas de la práctica médicay la diferencia entre la estructura narrativa delmundo del paciente y la especializada de laprofesión (12).

La actuación médica esta impregnada deun racionalismo pragmático, entendiendo porracionalización "el uso omnipotente de larazón sustentado cuando sea posible por me-didas para conseguir la eficiencia funcio-nal"(6). Podemos caracterizar la racionalidadque regula esta clase de conocimiento comoracionalidad técnica o instrumental. El núcleode este tipo de racionalidad es la relación en-tre el objetivo y los medios de acción. Está di-rigida a encontrar el medio más racionalmen-te efectivo y eficiente para conseguir los obje-tivos. Una orientación racional de una acciónhumana consiste en realizar las acciones co-rrectas para conseguir objetivos individuales

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o colectivos. Desde esta perspectiva otros se-res humanos con sus propios objetivos sóloson medios, o factores circunstanciales para elfin y nunca finalidades en sí mismos.

Su funcionamiento está separado de la in-teracción comunicativa que tiene como metael entendimiento mutuo. Como consecuenciala ética se deja al margen. En esta visión, laética es sólo relevante respecto a la elecciónde los objetivos y a la aplicación de las técni-cas apropiadas para conseguirlos.

La sociedad moderna está dominada poresta racionalidad y la coordinación de las ac-ciones relacionadas con ella. En esta forma deproceder, las acciones racionales orientadas aobjetivos concretos están colonizando la vidadel mundo como el espacio en que los sereshumanos interpretan su existencia y le dansentido. No obstante, esta parte de la vida hu-mana necesita otra racionalidad para ser re-producida de forma correcta: la racionalidadde la acción comunicativa (5).

Respecto a este conocimiento instrumen-tal o racional podemos decir dos cosas:

1) El nivel de abstracción de este conoci-miento difiere del de la estructura normativade la vida humana. El paciente consulta almédico una queja de su propia existencia.Su dolor o enfermedad le impiden funcionarnormalmente. Hay una frustración del signi-ficado coherente de la vida diaria. Cuandoconsulta al médico, el paciente habla sobresu queja en el lenguaje de su propio ambien-te. Este lenguaje es traducido por el médicoa términos de su conocimiento formal. Laqueja es interpretada y reconstruida a con-ceptos clínicos. En este proceso de interpre-tación y traducción, partes del mensaje ori-ginal se pierden y otros se analizan y racio-nalizan. Si el médico desatiende ladiferencia epistemológica entre su conoci-miento formal y el significado real de lasquejas del paciente, y no traduce sus conclu-siones médicas en lo que el paciente real-mente necesita, puede surgir un problema de

comunicación, lo que puede socavar la con-fianza entre ambos (5).

2) El significado y la normativa intrínsecade la vida del paciente es filtrado en el cono-cimiento profesional. Este conocimiento for-mal se caracteriza por una racionalidad e ins-trumentación orientada a objetivos profesio-nales. Lo mismo sucede con la tecnología,cuyo uso esta basado en el conocimiento for-mal. Es un medio para asignar los objetivospor los que la usa el médico quien, en su de-seo de ayudar al paciente, a veces usa la tec-nología sólo porque existe. Esto subraya lacrítica de que la medicina moderna es dema-siado técnica, haciendo a los pacientes depen-dientes y fracasando en la consideración delpaciente como ser humano (14,15).

La vida del paciente estaría colonizada porel conocimiento formal de los profesionales,de manera que los pacientes perciben al médi-co como un agente de tecnología médica ba-sado en conocimientos formales, afanándosepor conseguir objetivos por sí mismos. Lospacientes no confían necesariamente que elmédico use sus herramientas profesionales enun sentido que corresponda con lo que ellosnecesitan.

Esta clase de desconfianza en la profesiónmédica puede claramente socavar la Auto-nomía Profesional. La solución sería ampliarel proceso de racionalización a la interaccióncomunicativa, lo que significa perder la visióntradicional de la vida y basarla en el contextoracional entre los agentes participantes, lo quedisminuiría el impacto de la visión dogmáticade la vida y la religión a favor de una actitudde búsqueda del entendimiento mutuo, respe-tando los procedimientos básicos de la comu-nicación simétrica (6), aunque dejar a un ladola visión sustancial de la vida, da lugar a lapérdida del significado de la propia vida y delos valores básicos.

Es decir, la racionalización en los paísesoccidentales ocasiona una pérdida total de li-bertad y significado que no puede resolverse

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sólo extendiendo la racionalidad instrumentala un concepto más amplio de racionalidad enla comunicación, sino que necesita comple-mentarse con una visión sustancial del signi-ficado de la vida y la realidad, que no puedederivar de los procedimientos formales queregulan un tipo racional de acción comunica-tiva. No es suficiente resistir la colonizaciónde la vida por la racionalidad instrumental,debe afrontarse la pérdida de la visión sustan-cial del mundo basada en la tradición, ya quees esta pérdida la que disminuye la resistenciaa un creciente dominio del conocimiento for-mal y la tecnología.

Para Hoogland y Jochemsen (12) estasamenazas de la vida profesional requieren unareflexión sobre la estructura y carácter de laprofesión médica, y del marco regulador so-bre tales amenazas. Esto demostrará que laprofesión médica tiene una estructura norma-tiva que sólo puede revelarse con enfoques re-guladores de la salud, asistencia sanitaria,práctica médica y profesionalismo ideal. Esteanálisis debe proporcionar preceptos en elcarácter normativo de la profesión médica yproporcionar el contexto para un entendi-miento con sentido de la función y los límitesde la Autonomía Profesional.

Estructura normativa de la prácticamédica

La estructura normativa de la práctica mé-dica tiene varios elementos.

En primer lugar, es una práctica normati-va. La profesión médica se entiende como unapráctica en sentido de la actividad humana ycompetencias relacionadas. Estas competen-cias se basan en reglas. Aquí el concepto deregla no se refiere a reglas en el sentido de"saber que", sino en el sentido de "saber co-mo" que es una conciencia instintiva de reglaque consiste en la capacidad de actuar deacuerdo a una regla y evaluar lo correcto de suaplicación. Está claro que realizar una prácti-

ca no se puede aprender sólo mediante ins-trucción teórica, sino que es indispensable in-corporarse a la práctica. Así, existe una com-petencia en la capacidad de actuar de acuerdocon las (usualmente implícitas reglas) de esapráctica particular. Estas reglas tienen una na-turaleza normativa intrínseca en el sentido deque describen un cierto modo de realizar lapráctica y al mismo tiempo constituyen la po-sibilidad de evaluar lo correcto de las accio-nes realizadas en esa práctica. Es decir, las re-glas funcionan como estándares de calidadpara la realización de la práctica (12).

También "se entiende como práctica cual-quier forma coherente y compleja de activi-dad cooperativa humana socialmente estable-cida a través de la cual los bienes internos deesa forma de actividad son hechos realidad enel intento de conseguir esos estándares de ex-celencia que son apropiados para, y parcial-mente definitivos, esa forma de actividad, conel resultado de que los poderes humanos paraconseguir la excelencia y la concepción hu-mana de los fines y bienes relacionados, seextienden sistemáticamente" (16). El término"bienes internos" como se usa en esta defini-ción, se interpreta con frecuencia en términosde objetivos. Pero los fines se relacionansiempre con actores individuales o colectivos.Y los objetivos que se plantean los actores in-dividuales no constituyen necesariamente losbienes internos de una práctica. Para evitar laambigüedad del término bienes internos nosreferimos a finalidad de una práctica. La fina-lidad de un práctica determina qué objetivosson apropiados en su práctica y contiene losestándares que son decisivos para el tipo depuesta en escena/realización que es adecuadaen esa práctica.

Integrando los dos elementos anteriores,se describe la práctica como una forma cohe-rente de actividad humana en la que reglas re-lacionadas en la naturaleza interna y finalidadde la práctica, define las competencias yestándares de adecuado ejercicio de la prácti-

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ca. Las reglas que combinan estas caracterís-ticas se definen como constitutivas. Las reglasconstitutivas hacen una práctica reconociblecomo práctica específica y determinan su fi-nalidad. La estructura normativa de una prác-tica, su lado constitutivo, se puede considerarel "campo de juego" para los objetivos y ac-ciones concretas dentro de esa práctica (12).

¿Cómo encontramos y/o desarrollamos lareglas normativas constitutivas de una prác-tica? En cada práctica se distinguen diferen-tes aspectos. Aquí el concepto de "aspecto"se refiere a un modo irreductible de expe-riencia humana que al mismo tiempo consti-tuye un modo de evaluar la actividad huma-na, por ejemplo, la realización de prácticas(17). La forma en que una persona ejerce unapráctica puede valorarse desde el punto devista lógico-cualitativo, social, económico,legal, estético y ético, ¿cómo encontramoslos criterios para la evaluación desde estospuntos de vista?

Cada uno de estos aspectos formales tie-nen un significado nuclear que es un princi-pio normativo. Estos principios normativospueden usarse como criterios en la evalua-ción del ejercicio particular de una práctica.Las reglas constitutivas pueden derivarse deesos principios normativos. Es decir, cadauno de los aspectos en los que funciona lapráctica, proporciona un principio normativoy regla constitutiva relacionada que define unejercicio adecuado de la práctica (12).

Todas las prácticas funcionan en todos losaspectos, pero las reglas relacionadas con losaspectos no se aplican a todas las prácticas delmismo modo, las reglas constitutivas puedendividirse en 3 categorías (12):

- Las reglas calificadoras derivan del prin-cipio normativo del aspecto que da a cadapráctica su propio carácter típico, el aspectocalificador. Está directamente relacionado conla finalidad de la práctica. Por ejemplo, lapráctica del manager de una empresa está edi-ficada económicamente con eficiencia como

principio normativo y producción eficiente(de mercancía o servicios) como su finalidad.

- Las reglas fundamentales se relacionancon el fundamento de la práctica. Pertenecena las actividades técnicas apropiadas para unapráctica específica. Este aspecto de funda-mentos es generalmente técnico, por ejemplo,la específica práctica de un violinista.

- Las relacionadas con los aspectos social,económico y legal son las reglas condicionan-tes. La adhesión a las reglas fundamentales ycondicionales debe ser guiada por el principionormativo del aspecto calificador, que está re-lacionado con la finalidad de la práctica.

El ejercicio competente de una práctica re-quiere la realización simultánea de las reglasrelacionadas con los diferentes aspectos. Co-mo las reglas constitutivas también funcionancomo estándar de calidad, este modelo puedeservir de base para el manejo integral de la ca-lidad para la práctica médica.

Debemos añadir otro elemento al modelo.El lado constitutivo de una práctica pertenecea las reglas constitutivas normativas que rela-cionan varios aspectos del ejercicio de unapráctica desde los que puede valorarse. Sinembargo, una evaluación siempre conllevauna interpretación específica de las reglas. Enotras palabras, el ejercicio de una práctica tie-ne lugar desde una amplia perspectiva inter-pretativa sobre el significado de esta prácticapara la vida humana y la sociedad, y por lotanto, sobre la dirección que debe seguir elejercicio de esa práctica. Lo llamamos aspec-to regulador de la práctica.

En este nivel, la visión del mundo tieneuna función reguladora: dependiendo de suvisión del significado y de la realidad, la gen-te actúa de forma diferente en prácticas con-cretas. La estructura (constitutiva) de unapráctica no determina la dirección de su ejer-cicio, las reglas de un juego no determinan elcurso de un juego real, sino qué curso es co-rrecto. Es parte del carácter de la práctica nor-mativa que sólo puede abrirse por ideas regu-

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ladoras sobre el significado y la coherenciaestructural de la experiencia humana.

En segundo lugar, el análisis estructural dela profesión médica implica un repaso a susreglas constitutivas y reguladoras.

Reglas constitutivas. ¿Qué significa estemarco teórico de las prácticas sociales respec-to a la profesión médica? Para trazar las reglasconstitutivas de la profesión médica por el nú-cleo de situación médica es cuando un enfer-mo pide ayuda a un médico. El paciente es unser humano con necesidades, debido a su con-dición física o mental. En su necesidad buscaayuda de alguien que cree que puede y quiereayudarle. Esta situación médica nuclear tiene3 elementos: a) La llamada del paciente quesufre su queja; b) La especial competencia dela profesión médica; c) El carácter profesionaldel profesión médica.

El tercer elemento es básico para los otrosdos. Una profesión se puede definir como un"cuerpo de personas que pueden ser llama-dos", en la que la llamada se puede formularcomo la de un servicio público.

El juramento profesional realizado antesde empezar a practicar su profesión debe servisto en este contexto. Tiene que asegurar alpaciente/cliente que el profesional usará losconocimientos y herramientas especializadaspara los mejores intereses del paciente/cliente.

Esta garantía de fiabilidad en los profesio-nales es necesaria debido a que tratan los in-tereses vitales de sus pacientes, que no pue-den valorar si el servicio prestado es en sumejor interés debido al carácter especializadode las actividades profesionales.

Para mantener la confianza de sus clien-tes potenciales, la profesión necesita contro-lar la calidad de los servicios prestados porsus miembros y tener la voluntad de ser res-ponsable de sus actividades y normas paratoda la sociedad.

De este análisis de la esencia de la aten-ción médica, se concluye que la relación mé-dico-paciente es esencialmente una relación

de asistencia y cuidado. El principio cuidado,o más específicamente, el principio de bene-volencia es el principio normativo del aspectoético. Es decir, el principio ético y la finalidadde la profesión médica es la benevolencia. Esdecir, la forma ética de valorar la profesiónmédica regula la valoración correspondiente aotras reglas constitutivas. Hay que analizar apartir de este análisis con respecto a las reglastécnicas y económicas, ya que ambas jueganun papel importante en este contexto, la rela-ción entre profesional y los servicios de salud.

Las reglas técnicas son indicadores de lacorrecta aplicación de los conocimientos yherramientas médicas. Definen el campo decompetencia del médico y son las reglasconstitutivas fundamentales. Esto significaque la justificación de una intervención mé-dica no es la petición del paciente sino laindicación médica profesional. La peticióno consentimiento de un paciente competen-te es una precondición esencial para el tra-tamiento, pero no su fundamento.

Es decir, el consentimiento informado esotra de las reglas legales que es necesario ob-servar en la profesión médica. Pero las reglaslegales son condicionantes y no fundamenta-les ni calificadoras. Si el aspecto legal califi-cará la profesión médica, la petición y el de-recho de autodeterminación (informado ycompetente) del paciente sería justificaciónsuficiente para intervenir. La Autonomía Pro-fesional se aplica sólo a cómo se debe realizarla intervención. La atención sanitaria seríaesencialmente un servicio médico.

Sin embargo, nuestro modelo normativopara la práctica médica requiere la observa-ción simultánea de todas las reglas. Las técni-cas y herramientas no sólo deben usarse deforma competente, sino que debe ir dirigida ahacer realidad la finalidad de la práctica mé-dica. La finalidad no es dar respuesta a la pe-tición de ayuda médica per se, sino la protec-ción y promoción del estado de salud de lospacientes (9).

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El análisis también tiene consecuenciaspara el aspecto económico de la prácticamédica. El médico se gana la vida con supráctica. Ahora nadie exigiría el carácter es-pecífico, es decir, la finalidad de la prácticamédica consiste en hacer dinero. Ni tampo-co nadie valoraría la calidad del trabajo mé-dico en cantidades de dinero. Esto es porquela finalidad de la práctica médica está deter-minada por el aspecto ético, del que el prin-cipio normativo es benevolencia, cuidados.Es decir, el aspecto económico es inherentee importante para la práctica médica. El he-cho de que los médicos se ganen la vidapracticando la medicina significa que pue-den dedicarse en exclusiva a la práctica. Ha-cer un uso eficiente del tiempo y los mediosdisponibles es parte de un ejercicio compe-tente de la práctica médica. Sin embargo, loque es visto como derroche económico den-tro de la práctica médica no sólo debe deter-minarse por coste-efectividad, sino exami-nando lo que es necesario y eficiente desdeun punto de vista ético.

Es contrario a los elementos constitutivosde la práctica médica pedir al médico que se-leccione los pacientes para un cierto trata-miento por razones diferentes a los funda-mentos técnicos. El médico debe hacer todolo posible para ayudar y atender al paciente.Esto significa que el servicio de salud no de-be pagar a los médicos en modo que puedagenerar un conflicto entre los intereses econó-micos del médico y la salud del paciente.

Reglas reguladoras. Las prácticas nor-mativas como la médica, no sólo tiene un la-do constitutivo o estructural, sino ademásotro regulador. Éste pertenece a una visiónde la vida y del mundo que proporciona unmarco interpretativo para la acción y expe-riencia humanas. En la práctica médica, lasideas reguladoras de médicos y pacientescoinciden sobre salud, enfermedad, medici-na y la buena vida. Todo influencia como sepractican las reglas constitutivas (12).

Con frecuencia las ideas o concepcionesreguladoras permanecen bastante implícitas.Hoy día, las ideas que trascienden el conoci-miento positivo de las ciencias y las humani-dades, han perdido la mayor parte de su legi-timidad en el debate público. La visión delmundo y las creencias religiosas se ven comoperspectivas subjetivas que no se pueden jus-tificar de forma racional. Sin embargo, el he-cho de que no sea posible dar una justifica-ción científica a nuestras creencias y convic-ciones fundamentales no significa que no seanimportantes. Sin embargo, como la prácticamédica no está aún regulada por una visióncomún de la vida, está amenazada por expec-tativas poco realistas.

En nuestra era postmoderna, sólo el razo-namiento científico parece tener fuerza. Laciencia se ha convertido en su propio marcoregulador. Esta es la razón por la que cienciay tecnología pueden jugar, al parecer, un pa-pel autónomo en la práctica médica. Es im-portante hacer explícitas las ideas reguladoraspredominantes, y discutirlas con la sociedad.Desde un punto de vista médico-técnico yeconómico, una idea realista de lo que la me-dicina puede hacer por la condición humanaes necesaria para mantener un sistema de sa-lud que no sólo sea económicamente sosteni-ble, sino además éticamente justificable.

¿Cómo puede afectar el trabajo conGPC a la Autonomía Profesional?

De forma conceptual, GPC y AutonomíaProfesional tienen una relación paradójica. Apesar de ser la quintaesencia del conocimien-to médico corporativo (consensuado), lasGPC disminuyen la autonomía clínica indivi-dual y por tanto amenazan la justificación dela medicina por su autonomía. Los teóricosargumentan que retendremos la AutonomíaProfesional a través de la dominación elitistade los clínicos, mientras que la investigacióncomparada sugiere que la autonomía econó-

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mica puede ser cedida (en países donde aún semantenía) para retener la autonomía clínica.

En Ontario (Canadá) la presión guberna-mental para controlar el aumento del preciopor acto médico en el Sistema Público de Sa-lud, hizo que la organización que representa alos profesionales (Ontario Medical Associa-tion, OMA) promoviera GPC de uso volunta-rio, esperando contener los costes y preservarla Autonomía Profesional de la AsistenciaSanitaria (18). Los clínicos de Ontario no hi-cieron caso a las llamadas de la OMA paraaplicar las GPC, sugiriendo que en ausenciade control externo los médicos podían mante-ner su dominio elitista. Sin embargo, la auto-nomía clínica y económica no controlada jun-to a la evidencia de una gran variabilidad in-terprovincial en la práctica médica, sirviópara legitimar el control unilateral cada vezmayor del gobierno sobre los actos médicosque pagaba, hasta que en 1993 impuso unprecio global por acto médico. Es decir, elfracaso de la organización médica colegialpara contener el gasto a través del uso deGPC ocasionó una disminución de la Auto-nomía Profesional.

La aparición y evolución del movimientopara el desarrollo de GPC en Ontario es cohe-rente con la idea de que la autonomía médicaestá supeditada a un amplio espectro de fuer-zas de clase, y con el concepto de que las or-ganizaciones profesionales deben ser el ins-trumento que medie en el control de nuestrasactividades (18).

Por tanto, las GPC parecen ser una herra-mienta efectiva para mantener la AutonomíaProfesional en un contexto social cambiante yen una situación de rápida expansión del cono-cimiento científico mas que una amenaza. Sir-ven para mejorar la racionalización de la Me-dicina y ayudar así a su legitimación social. Elúnico cambio que se nota es el paso de la auto-nomía profesional individual a una autonomíamas colectiva a nivel de las sociedades cientí-ficas y asociaciones profesionales (4).

Ya que inevitablemente debemos elegir co-mo emplear los medios limitados, un númerocada vez mayor de médicos han llegado a laconclusión de que políticos / gestores debenasumir el riesgo financiero de proporcionar laasistencia sanitaria. En este contexto, otrosgrupos de médicos han adoptado GPC comoestrategia para proporcionar asistencia de altacalidad y eficiente, en un intento de mantenerlas decisiones médicas bajo el único control delos profesionales (19).

¿Es conveniente para el proceso deAsistencia Sanitaria preservar la Auto-nomía Profesional del médico?

La Autonomía Profesional ha sido tradi-cionalmente una característica central de lasprofesiones y naturalmente de la profesiónmédica. El análisis que acabamos de hacerpone claramente de manifiesto que hoy día seencuentra seriamente amenazada (erosión in-terna, presión para contener costes, atenciónbasada en conocimiento formal).

Es importante que la profesión se enfrentea estas amenazas ya que, en opinión de la ma-yoría de los expertos externos, una Auto-nomía Profesional bien regulada es esencialpara el ejercicio de la medicina. A la larga unapérdida de la Autonomía Profesional seríaperjudicial para los pacientes.

Puede ser fácil caer en el imperativo tec-nológico que significa que los pacientes pidanun tratamiento porque buscan certeza y espe-ran un efecto positivo (20). A veces la posibi-lidad de que un determinado tratamiento ten-ga un efecto positivo es, no obstante, muy pe-queña e incluso puede ser perjudicial (21-23).Sin autonomía ni limites profesionales a latecnología médica, y con fuerte énfasis a laautonomía del paciente, existe el peligro deque médicos y pacientes sean engañados porla "trampa tecnológica" (24). Por este caminoel médico terminaría siendo un mero técnicoenvés de un profesional de alta cualificación.

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Esto no sólo incrementaría los costes sinoque, además, sería perjudicial para los pacien-tes. Esencialmente, el respeto por la Auto-nomía Profesional es importante para prote-ger a los pacientes contra los intereses de ter-ceros para restringir tratamientos por razoneseconómicas (15).

La situación socio-cultural actual se carac-teriza por el pluralismo, que no sólo significauna visión plural del mundo. La importanciade la visión de la vida esta disminuyendo. Elhombre actual no tiene una visión coherentede la vida y la realidad. Su propia vida e ideadel mundo están muy fragmentadas. Esto sig-nifica que el hombre actual no tiene una ideabien definida de la práctica médica ni de loslimites éticos de la Asistencia Sanitaria (25).Esta parece ser la principal causa del impera-tivo implícito de que todo lo que es técnica-mente posible respecto de los cuidados médi-cos se aplicará antes o después. Cada vez maslos médicos nos sentimos presionados paraponer todas las posibilidades técnicas dispo-nibles a disposición de los pacientes. Hoy díaes muy difícil para un médico negar un trata-miento, incluso si puede ocasionar mas per-juicio que beneficio.

La normativa inherente de la práctica estásobre-regulada por objetivos subjetivos demédicos y pacientes, y el médico que tiene ra-zones para negar un tratamiento determinadoes sustituido por otro que está dispuesto aaplicar el tratamiento que los pacientes quie-ren (12). En este punto, las GPC determinande forma consensuada los estándares de trata-miento, fijando lo mejor para cada grupos depacientes. Añaden un elemento de juicio cua-lificado y basado en experiencias clínicas an-teriores para tomar decisiones en cada caso.

Esta clase de pluralismo, no es una visiónplural del mundo sino mas bien proviene deuna indiferente visión de la vida y es muy ne-gativo para tener una idea común de una pro-fesión. La calidad profesional se entiende ca-da vez mas como estándar de conocimiento

instrumental y tecnológico aparentementeneutro ya que es muy difícil tener una idea re-al de la profesión.

La solución puede venir en parte de lapropia estructura normativa de la práctica mé-dica que pone claramente de manifiesto que laatención médica en principio tiene una fun-ción ética: procurar bienestar al pacientecuando esté afectada su salud física o mental.El límite de la intervención técnica debe de-terminarse de acuerdo a la cualificación éticade la práctica médica, aunque parece impres-cindible que la solución final provenga de unintenso y amplio debate público sobre el de-sarrollo de la Asistencia Sanitaria que de oca-sión a los agentes implicados a justificar suvisión en base a conceptos e ideas fundamen-tales sobre su visión de la vida (12).

Si continua el desacuerdo en determina-dos temas, los distintos agentes deberán op-tar por una "ética restrictiva", caracterizadapor una gran precaución respecto de trata-mientos y tecnologías que son muy discuti-das en todos los sentidos. Así, para mantenerun sistema sanitario de financiación públicase debe evitar añadir nuevos procesos te-rapéuticos de eficacia no probada. Aunque,debe cambiar la actitud respecto de trata-mientos y terapias controvertidos desde elpunto de vista ético como ciertas técnicas deprocreación artificial. Asimismo, debe evi-tarse que los profesionales compitan paraaplicar procedimientos éticamente contro-vertidos impidiendo así que los pacientespuedan conseguir que se aplique el trata-miento que quieren. Por otra parte, los médi-cos debemos ser reticentes a aplicar trata-mientos con efectos positivos mínimos o in-ciertos o cuyo efecto sea desproporcionado ala invasividad o los costes (12).

Esta "ética restrictiva" debía incorporarsea los códigos de conducta profesional paraque fuera parte constituyente de nuestra Auto-nomía Profesional. Sin esta medida, en nues-tra sociedad plural, los médicos nos enfrenta-

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mos con unos amplios límites de tratamientoque terminan socavando la autonomía y elcontrol profesional, y que tendrá un efecto ne-gativo en la Asistencia Sanitaria.

Conclusiones

Del análisis que acabamos de hacer se de-duce que:

1. La Autonomía Profesional de los médi-cos es un valor fundamental en el actual siste-ma de salud. Por lo tanto, la organización delsistema le debe dedicar amplia atención y cui-dar de que la profesión esté capacitada pararesponder de su uso adecuado.

2. La Autonomía Profesional sólo puedejustificarse si los miembros de la profesiónsometen su actividad y sus decisiones a laevaluación crítica por otros miembros de laprofesión y a los pacientes.

3. Para mantener la Autonomía Profesio-nal es necesario que las organizaciones profe-sionales continúen reflexionando sobre elcarácter de la profesión y regulando sus acti-vidades profesionales de acuerdo con el resul-tado de tal reflexión.

4. Las GPC son estrategia para proporcio-nar una asistencia uniforme, racional, de altacalidad y eficiente. Vendrían a proteger la Au-tonomía Profesional frente a las amenazas quela contención de costes está ocasionando

5. Las GPC son la respuesta de la profe-sión médica para hacer una Asistencia de ca-lidad y eficiente.

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Los médicos siempre hemos aspirado a ba-sar nuestras decisiones en los mejores conoci-mientos científicos disponibles. Tradicional-mente esto se ha producido intentando cadauno de forma individual, conseguir las mejo-res fuentes de conocimiento para posterior-mente, cada cual a su manera, analizar, asimi-lar e incorporar ese conocimiento a su activi-dad clínica diaria.

Sin embargo, la desmesurada aparición denuevos conocimientos que está teniendo lugaren las últimas décadas (1,2), ha hecho imposi-ble ni conseguir toda la información disponi-ble y, mucho menos, analizarla de maneraadecuada para que se transforme en accionesconcretas para resolver de la forma mas eficazlos problemas clínicos de nuestros pacientes.

Estas limitaciones se pusieron claramentede manifiesto cuando se estudió en una con-sulta de medicina general, qué conocimientosofrecían los profesionales a sus pacientes. Elestudio constató que las soluciones a los pro-blemas que se planteaban estaban basadas enaproximadamente el 30% del mejor conoci-miento disponible (3). Por lo tanto, había queafrontar la formación continuada de los profe-sionales de la salud de otra forma.

Para facilitar el trabajo de recogida y sín-tesis de información, e incorporar la opiniónde los profesionales con mas experiencia a lainterpretación de las evidencias que producela práctica diaria, de manera que se pudieraofrecer a los profesionales una informaciónque pudiera ser utilizada en los pacientes lo

mas directamente posible se han intentado di-ferentes métodos.

En los años setenta, los National HealthInstitutes americanos fueron los primeros endar una respuesta al problema a través del de-sarrollo de las Conferencias de Consenso in-formales, ejemplo metodológico líder seguidodespués en Inglaterra, Francia, Suecia y Ho-landa. Progresivamente se ha ido dando unformato mas formal a esta síntesis de las ex-periencias y su traducción en recomendacio-nes prácticas a través del movimiento de me-dicina basada en la evidencia (2,4,5,6) y, so-bre todo, de las GPC para tratar de acercar lasrecomendaciones a la realidad.

¿Qué son las GPC?

El término GPC puede tener varios signi-ficados para clínicos, gestores, compañías deseguros que sólo sirven para crear confusiónen el debate sobre su propósito y su papel enla Atención Sanitaria (7). Existe una conside-rable confusión en la terminología: -términosdiferentes referidos al mismo concepto; -elmismo término se aplica para diferentes con-ceptos -el uso de términos ha variado con eltiempo.

La definición mas utilizada y aceptada deGuías de Práctica Clínica -GPC- ("ClinicalPractice Guidelines" en inglés) es la hecha porel Committee to Advise the Public Health Ser-vice on Practice Guidelines del Institute of Me-dicine del gobierno USA: "Directrices elabora-

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3. ¿Qué son las GPC? Diferencias conprotocolos, algoritmos y vías clínicasManuel García-Caballero

das sistemáticamente para asistir a los clínicosy a los pacientes en la toma de decisiones sobrela atención sanitaria adecuada para problemasclínicos específicos" (8), o en un sentido másutilitarista, como una de las distintas herra-mientas a nuestro alcance para organizar la me-jor evidencia científica disponible para ser uti-lizada en la toma de decisiones clínicas.

Las GPC no son estándares que establecenreglas rígidas para el cuidado de los pacientes.Las GPC deben ser mas bien flexibles, de ma-nera que puedan acomodarse a las caracterís-ticas individuales de los pacientes, las prefe-rencias de clínicos y pacientes, y a las cir-cunstancias locales (9).

Los objetivos con los que se desarrollan laGPC tienden a ser vagos y sin aclarar los cri-terios por los que se ha llegado a ellos (7). Losobjetivos primarios de la casi totalidad de lasorganizaciones que desarrollan GPC son me-jorar la efectividad clínica y la calidad de laasistencia. De forma secundaria la inmensamayoría pretenden además controlar los cos-tes. Menos frecuente es mencionar entre losobjetivos la resolución de problemas éticos olegales, aunque alguna sociedad ha desarro-llado guías con la intención de ayudar mane-jar los riesgos de la mala práctica y a reducirlas primas de las compañías de seguros pormala práctica (10).

Pueden utilizarse como fuentes de infor-mación para actividades de formación conti-nuada; como herramientas para contestar aproblemas clínicos del día a día en pacientesconcretos; o como sistemas de referencia enactividades de control de la calidad asistencial(por ejemplo, audit médico). Entendemos co-mo estándares de calidad, directrices recono-cidas sobre los niveles mínimos aceptables depráctica clínica o resultados, o niveles de ex-celencia de la práctica clínica o de resultadosó rangos aceptables en niveles de práctica clí-nica o resultados

Se utilizan para mejorar de la calidad de laatención sanitaria que reciben los pacientes

mediante la reducción de la variabilidad no jus-tificada en la práctica clínica y en los resulta-dos de las intervenciones y el fomento de la uti-lización de puntos de buena práctica : excelen-cia clínica.

La definición del Institute of Medicine hasido muy útil para enfatizar la necesidad deelaborar GPC rigurosas y racionales. El tér-mino se emplea cada vez más para describiruna amplia gama de documentos-guía no to-dos de calidad equivalente. Por eso es necesa-rio examinar las GPC utilizando criterios decalidad pre-establecidos antes de adoptarlaspara su uso clínico (11). La UE ha financiadoun proyecto para elaborar criterios de evalua-ción de las GPC, en un intento de clarificar ladefinición del Institute of Medicine, basándo-se en: -metas de política sanitaria; -nivel deelaboración del documento; -nivel de la tomade decisiones (12).

A este respecto existen diferentes tipos deguías dependiendo del método utilizado paradesarrollarlas (13,14,15): - GPC basadas en laopinión de expertos; - GPC basadas en el con-senso; - GPC basadas en la evidencia. Estosmodelos se analizarán con mas detenimientoen el capítulo que analiza los modelos de de-sarrollo de las GPC.

La metodología de las GPC evidentestiene como base las Revisiones Sistemáticasó "metodología formal y explícita para loca-lizar, integrar, seleccionar, sintetizar, anali-zar, interpretar y transmitir los resultados delas investigaciones sobre la atención sanita-ria". En una Revisión Sistemática, los auto-res localizan toda la evidencia científica dis-ponible -dentro de los límites de lo posible,y preferentemente ensayos aleatorizados ycontrolados- y la analizan y sintetizan em-pleando técnicas de meta-análisis. Los re-sultados de la revisión se presentan en unformato similar al de los artículos científi-cos tradicionales. Repertorios de RevisionesSistemáticas son: Cochrane Library¸ClinicalEvidence y Bandolier.

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¿Dónde están las Guías de Práctica Clíni-ca (GPC)?

Podemos encontrarlas en: -Medline(GRATEFULMED y PUBMED, la "literaturagris" de las GPC); -Networks & Clearinghou-ses (Internet: La casa de las GPC).

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¿Por qué GPC?

Detrás de los diferentes esfuerzos paradesarrollar GPC se pueden identificar tresgrupos de razones que podemos denominarprofesionalización, responsabilidad y efi-ciencia (15).

La profesionalización parece ser la razónmas importante para el desarrollo de GPC enla profesión médica. Desde que el conoci-miento científico se considera la base de lapráctica médica, los intentos para formularrecomendaciones que representaran el mejorgrado de conocimiento se pueden consideraruna consecuencia lógica del profesionalismo.

Ayudan a mantener las características que de-terminan que la práctica de la medicina es unaprofesión. Además las GPC cumplen tres fun-ciones complementarias: son el soporte delmovimiento hacia la medicina basada en laevidencia (17); ayudan a estar al día en elcomplejo y rápido desarrollo científico; yproporcionan un contacto entre ciencia ypráctica. En este sentido, las GPC sirven co-mo instrumento profesional que ayuda a re-ducir la incertidumbre de la práctica médica,es decir, se pueden considerar un acto de pro-fesionalización que refuerza la base científicadel quehacer médico.

La responsabilidad ha sido consideradacomo la tercera revolución en medicina (18).Las dudas sobre la efectividad de la atenciónmédica (19), la variabilidad en la práctica clí-nica (20), los efectos secundarios de los me-dicamentos, la emancipación de los pacientesy la tensión cada vez mayor como consecuen-cia de la diferencia entre lo que se espera dela medicina y lo que la medicina ofrece (21),ha llevado a reconocer que la confianza en laprofesión médica no está asegurada. Comosucede con otras actividades en nuestra socie-dad, la profesión médica tiene que ser respon-sable de sus actividades. Esto no es nada nue-vo, pero se han creado algunos mecanismospara satisfacer estos deseos de responsabili-dad. Las GPC son uno de estos mecanismos,ya que hacen la práctica médica explícita ypor lo tanto transparente a los demás agentesque intervienen en la Atención Sanitaria (go-bierno, gestores y pacientes). Esta transparen-cia es solicitada e incluso tiene mas importan-cia en sistemas sanitarios que intentan incor-porar en su gestión elementos de mercado.Por otra parte, las GPC proporcionan a losconsumidores un instrumento para comprobarsi la confianza que depositan en la medicinaesta justificada, además de una oportunidadpara discutir el estado de forma de los Servi-cios de Salud y para introducir los valores ynormas de los pacientes en el proceso de toma

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de decisiones médicas. En resumen, las GPCson un instrumento concreto de la profesiónmédica para alcanzar las expectativas sobreresponsabilidad (15).

El tercer grupo de razones es la eficiencia.Debido a las restricciones económicas de lossistemas sanitarios, los responsables de admi-nistrar el presupuesto buscan instrumentosque les ayuden a justificar el uso de personaly medios. Como las GPC hacen la prácticamédica transparente y basada en el conoci-miento científico, son percibidas como un ins-trumento sensible para aumentar la eficienciay es la razón central de algunos programas na-cionales de desarrollo de GPC en EstadosUnidos, Inglaterra y Alemania.

Los tres grupos de razones que acabamosde describir son legítimos y diferentes, aun-que un programa de desarrollo de GPC no tie-ne porque cumplir los tres objetivos de formaautomática. Sin embargo, si que es necesarioser explicito en cuanto a las razones por la quese desarrollo la GPC para poder evaluar si esefectiva. La pregunta ¿guían las GPC la prác-tica clínica? Siempre debe ir seguida de otrapregunta, ¿quién lo pregunta? (22).

El uso de GPC asume la siguiente hipóte-sis (23): "La evidencia científica y el juicioclínico se pueden combinar de forma sistemá-tica para producir recomendaciones operati-vas clínicamente válidas para una AtenciónSanitaria apropiada que pueden y serán utili-zadas para persuadir a clínicos, pacientes yotros agentes sanitarios a cambiar su prácticaen un sentido que lleve a mejores resultadosde salud y disminuya los costes sanitarios".Bajo esta hipótesis, el grupo que la formulóasumía que: 1) Hay suficientes pruebas cientí-ficas para justificar todas las formas de actuarde los médicos. 2) El volumen de programasde GPC debe ser de tal envergadura que cubrauna parte sustancial de la práctica médica. 3)Exista suficiente número de clínicos dispues-tos a leer, entender, aceptar y usar las GPC. 4)Un cambio de conducta suficiente para mos-

trar un cambio en los resultados para la salud.5) Todas las GPC dan lugar a una contenciónde los costes. 6) Los programas de desarrollodeben ser lo suficientemente flexibles comopara ajustarles a nuevos desarrollos.

La suma de estas asunciones es impresio-nante e ilustra sobre la dificultad de respon-der a la simple pregunta de si funcionan lasGPC. Se ha avanzado mucho en el mundo delas GPC como veremos a lo largo de estaobra, pero en el momento actual todavía nose puede contestar de forma satisfactoria atodos los intereses que demandan respuesta.Lo que si podemos hacer es resumir las pe-queñas muestras de evidencia que emergende la experiencia de los programas de desa-rrollo de GPC ejecutados en las dos últimasdécadas. Esta evidencia es el mejor soportepara varias cuestiones que subyacen en losprocedimientos actuales de metodología eimplementación, aunque sólo sea relevantepara una GPC concreta desarrollada con ob-jetivo específico en un contexto concreto ycon una metodología y estrategia de imple-mentación determinadas.

Algunas apreciaciones útiles cuando seevalúan las GPC que existen en la actualidadson: - si la GPC se ha desarrollado con el ob-jetivo primario de educar a los clínicos ofundamentalmente enfocada al proceso decontrol (efectividad o eficiencia); - si se hadesarrollado a nivel nacional o local (con-senso nacional o aplicabilidad local); - si seusará en el marco de actividades para asegu-rar la calidad interna o como control externode calidad (instrumento para ayudar en eltrabajo o para la evaluación externa); - si laGPC esta enfocada a la aplicación o la selec-ción (cómo puede ser mejor aplicada unatécnica o si nisiquiera esa técnica debe apli-carse ya que existen otras opciones y limita-ciones por los costes).

Esta última distinción es especialmente útilpues deriva del debate sobre las GPC de la es-fera de la ciencia y evaluación profesional a la

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esfera de los valores sociales, hecho que debeinfluir la metodología y los fundamentos delos participantes. Aunque parece evidente quelos distintos objetivos que subyacen en el pro-ceso de racionalización llamado desarrollo deGPC pueden entrar en conflicto. Si las GPCtienen que contemplar todas las expectativasincluidas en la hipótesis enunciada por el Ins-titute of Medicine (23), se asume un acuerdode la sociedad sobre los objetivos últimos de laAtención Sanitaria a nivel individual y colec-tivo, y una conducta racional de todas las par-tes e individuos implicados en el proceso deAsistencia Sanitaria hacia los objetivos comu-nes (15): La experiencia demuestra que esteacuerdo es deseable aunque extremadamentedifícil de conseguir.

Por tanto, el proceso de desarrollo de GPCcomo actividad para establecer formas de ac-tuar comunes en Medicina, es tan importantecomo el hecho de si con el uso de GPC sepuede alcanzar realmente esa forma común deactuación entre los profesionales.

Diferencias entre GPC, protocolos, al-goritmos y vías clínicas

Todos estos términos tienen en común elser un conjunto de principios y recomenda-ciones elaboradas para facilitar a los médicosla apropiada toma de decisiones en la aten-ción clínica de los pacientes en situacionesespecíficas (24).

Las GPCs describen una serie de indica-ciones para ayudar a decidir sobre las posiblesacciones y diferentes alternativas que se pre-sentan en la práctica clínica para un problemaconcreto. La mayoría de las veces las GPCspublicadas en papel incluyen algoritmos clíni-cos, que sirven de referencia y que luego sedesarrollan a lo largo del documento (25).Otras veces, aún no apareciendo dicho algo-ritmo de manera explícita, sí existe implícita-mente una estructuración similar de esta in-formación. Por esta razón las GPCs pueden

representarse como un diagrama de flujo o al-goritmo clínico, que refleje esta secuencia deacciones y alternativas.

En una GPC se diferencian las siguientespartes : 1) Titulo e Información General de laGPC. Se incluye una descripción del proble-ma clínico específico tratado por la GPC, losusuarios a los que va dirigida la guía, infor-mación sobre sus autores, fechas de publica-ción y revisión, el método utilizado para suelaboración y otra información relativa a todoel documento. 2) El Diagrama de Flujo con-tiene la descripción de los pasos a seguir encada problema clínico. Por un lado, para defi-nir la estructura del algoritmo se describen lasrelaciones de dependencia entre sus nodos.Luego se describe la información de los nodosen sí, es decir, de cada paso dentro del algo-ritmo clínico, para lo cual pueden utilizarsetodos los recursos multimedia que se quieran.Hay tres tipos de nodos : Acción, Estado Clí-nico y Decisión. Estos tipos de nodos han si-do descritos en una propuesta estándar paraalgoritmos clínicos publicada por un comitéde la Society for Medical Decision Making(MDM) (26). 3) Glosario. Utilizado para ano-tar explicaciones, definiciones, referencias bi-bliográficas o aclaraciones sobre términosque aparezcan en cualquier parte del docu-mento de la GPC.

Existen varios problemas cuando se repre-senta gráficamente en papel una GPC comoun algoritmo clínico. Si la complejidad del al-goritmo no es trivial es difícil seguir el algo-ritmo y a veces es imposible evitar que los ar-cos del diagrama se crucen (27).

El protocolo puede definirse como unasecuencia ordenada de conductas que se apli-can a un paciente para mejorar su curso clí-nico. O como un conjunto de procedimientosque pueden utilizarse en pacientes con uncuadro clínico determinado. El protocolo clí-nico constituye un plan preciso y detalladopara el estudio diagnóstico y manejo te-rapéutico de un problema clínico específico.

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Debe ser corto y realista, fácil de entender yrecordar y, sobre todo, debe servir a los inte-reses de quienes lo usan. Debe ser siempreelaborado de forma original o re-elaborado yconsensuado por los propios profesionalespara que sea fácil su seguimiento.

Los protocolos describen en detalle los pa-sos a seguir en procedimientos clínicos con-cretos. Son más específicos y son más am-pliamente utilizados en la práctica clínica realque las GPC.

Por Vía Clínica se entienden los planesasistenciales que se aplican a pacientes conuna determinada patología y que presentan uncurso clínico predecible (28). Coordinan y en-samblan las dimensiones de la calidad asis-tencial, tanto de médicos (calidad científico-técnica, atención óptima, coordinación inter-profesional), como de pacientes (información,participación) y gestores (evaluación conti-nua, gestión de costes, eficiencia).

Definen la secuencia, duración y respon-sabilidad en cada uno de los actos clínicos demédicos, enfermeras y demás profesionalessanitarios en un intento de mejorar el uso delos recursos y la calidad asistencial. Se suelenpresentar en forma de matriz temporal, repre-sentándose el tiempo y la ubicación del pa-ciente en el eje de abscisas, y las intervencio-nes clínicas (criterio de ingreso, evaluaciónclínica, pruebas de laboratorio, dieta, cuida-dos de enfermería, medicación, fisioterapia,criterio de alta) en el eje de ordenadas.

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La experiencia de los diferentes gruposque han desarrollado GPC ha demostrado quela selección de temas adecuados para el desa-rrollo de una guía es crucial.

Las GPC se pueden desarrollar en un am-plio rango de temas. Las áreas clínicas pue-den relacionarse con patologías (hemorragiauterina anormal, enfermedad de la arteria co-ronaria) o procedimientos terapéuticos (histe-rectomía, bypass aorto-coronario).

Debido al gran número de áreas potencialesse necesita algún criterio de prioridad para se-leccionar un área en la que sea necesario desa-rrollar una GPC.

Las áreas potenciales pueden deducirse deuna evaluación de:

- las causas mas importantes de morbilidady mortalidad para una determinada población,

- dudas sobre la idoneidad del proceso deasistencia sanitaria,

- evidencias de que son efectivas para me-jorar los resultados de los pacientes, o

- necesidad de ahorrar recursos para laadecuada atención sanitaria.

El Comité Consultivo de "Guidelines forGuidelines" de Nueva Zelanda ha subrayadola importancia de que las GPC se relacionencon una necesidad específica de la AsistenciaSanitaria y que "exista expectación de que elcambio es posible y deseable y que, si se si-guen las recomendaciones de la GPC, se pue-de mejorar la calidad de la Asistencia y/o losresultados del paciente" (1).

A esto hay que añadir el requisito de que

exista evidencia fuerte de una práctica clínicaefectiva en la que basar las recomendacionesde la GPC: "Problemas clínicos importantes ybien definidos en los que haya evidencia sufi-ciente y de buena calidad para indicar unapráctica óptima. Si no es así, GPC pueden tra-tar temas en los que no haya acuerdo y, portanto, ser difícil su implantación " (2).

El Scotish Intercollegiate Guidelines Net-work (SIGN) elige sus temas en base a el pe-so de la enfermedad en la Asistencia Sanita-ria, la existencia de variación en la prácticaclínica, y su potencial para mejorar los resul-tados (3). SIGN considera los siguientes crite-rios para seleccionar y priorizar los temas pa-ra el desarrollo de la GPC (tabla 1):

1. Áreas de incertidumbre clínica puestode manifiesto por la variación en la asistenciay los resultados

2. Enfermedades en las que está demostra-do un tratamiento efectivo y en las que se pue-de reducir la mortalidad o la morbilidad

3. Enfermedades o intervenciones iatrogéni-cas que conllevan riesgos o costes significativos

4. Áreas clínicas prioritarias para el Siste-ma Nacional de Salud: actualmente son lasenfermedades coronarias y la apoplejía, elcáncer y las enfermedades mentales. Tambiénentran en consideración los fines estratégicosdel Sistema Nacional de Salud, como mejorala salud y hacer frente a la desigualdad, espe-cialmente respecto de niños y jóvenes, desa-rrollando la asistencia primaria y comunitariay reformando los servicios hospitalarios.

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4. Criterios para elegir los temas en los que esnecesario desarrollar una GPCManuel García-Caballero

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Una vez decidido el tema, necesita seraquilatado antes de evaluar la evidencia pararesponder a cuestiones concretas. La forma fi-nal de definir el tema es mediante el dialogoentre clínicos, pacientes y los potencialesusuarios o evaluadores de la GPC. También sediscutirá sobre el enfoque de la GPC en el se-no del grupo de desarrollo.

Tabla 1.- Cuestiones claves para elegir un tema (4)

Si no se depura el tema, la cuestión clínicapuede tener un ámbito demasiado amplio. Así,una GPC sobre el tratamiento de la diabetespodría cubrir elementos primarios, secundariosy terciarios del tratamiento y también múltiplesaspectos del manejo clínico tales como scree-ning, diagnóstico, tratamiento dietético, farma-cológico, de los factores de riesgo o indicacio-nes para remitir el paciente al especialista.

Todos estos aspectos pueden ser el temade una GPC, pero la tarea para desarrollar unaGPC con todos estos componentes sería ar-dua. Por lo tanto el grupo de desarrollo tieneque tener claro que áreas están y cuáles nodentro del ámbito de su actividad.

Es posible desarrollar GPC que tienen unámbito amplio y basadas en la evidencia, pe-ro para hacerlas se requiere mucho tiempo ydinero. Ambas circunstancias se subestimancon frecuencia por grupos sin experiencia enel desarrollo de GPC basadas en la evidencia.

Proceso de selección de los temas

Un método para definir la cuestión clíni-ca de interés e identificar el proceso para elque la evidencia necesita ser recogida yevaluada, es la construcción de modelos ovías causales (tabla 2).

Una vía causal es un diagrama que ilustrala relación entre la intervención de interés yel resultado intermedio, sustitutivo y de sa-lud que se piensa que dicha intervenciónpuede influir.

Al diseñar la vía causal, los encargados dedesarrollarla hacen explicitas la premisas so-bre las que se basa su asunción de efectividady los resultados (beneficios y perjuicios) queconsideran importantes.

Esto identifica las cuestiones importantesque deben ser contestadas por la evidencia pa-ra justificar las conclusiones de efectividad yesclarecer lagunas en la evidencia en las quesería necesaria mas investigación en el futuro.

Tabla 2.- Proceso de selección de los temas (5)

Para el Scotish Intercollegiate GuidelinesNetwork cualquier grupo o individuo puedeproponer un tema para GPC. SIGN ha pro-puesto 7 subgrupos (3):

- El tema tiene gran volumen asistencial,alto riesgo, alto coste?

- Hay variaciones asistenciales grandes oinexplicables?

- Es el tema importante en términos del pro-ceso y resultados del cuidado del paciente?

- Hay posibilidad de mejora?- Es probable recuperar la inversión en

tiempo y dinero?- Es probable el consenso?- Cambiará el beneficio para los pacientes?- Pueden implantarse los cambios?

Construcción de vías causalesDiagramas que ilustran la relación entre

la intervención de interés y el resultado in-termedio, alternativo y final que se piensa

que dicha intervención puede influir

Hace explicitas las premisas en que sebasa la asunción de efectividad y resultados

(beneficios y perjuicios) importantes

Identifica cuestiones importantes que de-ben ser contestadas por la evidencia parajustificar las conclusiones de efectividad

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- cáncer- enfermedades cardiovasculares- medicina general- salud mental- atención primaria- cirugía- salud de mujeres y niñoscuyo uso establece una red clínica para iden-

tificar una "lista deseada" de temas de GPC. Por ejemplo, tras consultar con varias socie-

dades científicas y organismos que agrupan a losmédicos generales, el grupo de atención prima-ria identificó la osteoporosis y la otitis media co-mo los dos temas en los que una GPC podía serde mas ayuda. Una vez que demostraron quecumplían los criterios de selección, ambos te-mas se aceptaron en el programa de desarrollode GPC del grupo.

Un grupo coordinador del Programa deGPC supervisa el progreso de los subgruposespecializados y asegura que existe una apro-piada comunicación e interacción entre los dis-tintos subgrupos, ya que la mayoría de los te-mas son relevantes para varias especialidades.

Este grupo consultivo tiene representantesde las Instituciones encargadas de velar por la

calidad y la evaluación de tecnologías sanita-rias de los sistemas de salud responsables delárea dónde se desarrolla la GPC, con la ideade asegurar que los programas de ambas ins-tituciones y de la responsable del desarrolloson complementarios.

Además el grupo consultivo debe tener encuenta el programa de otras instituciones o so-ciedades científicas que desarrollen GPC paraevitar la potencial duplicación de esfuerzos.

Los distintos subgrupos de especialidadesenvían sus listas de temas prioritarios al gru-po coordinador que a su vez seleccionará lostemas que serán trabajados en propuestas de-talladas para ser discutidas en unas JornadasAnuales para la selección de temas.

Procedimiento de solicitud

Cuando un grupo o individuo propone untema para desarrollar una GPC, la sugeren-cia se discute en primer lugar con el grupocoordinador. Si el grupo considera que el te-ma puede cumplir los criterios de selección,se lo envía al subgrupo especializado masapropiado (figura 1).

Cáncer, enfermedades cardiovasculares,medicina general, salud mental, atenciónprimaria, cirugía, ysalud de mujeres y niños

Tener en cuenta otrosprogramas autonómicos onacionales

Individuo o grupo propone tema GPC

Grupo Coordinador (GC) encarga estudiotema al subgrupo apropiado

Subgrupo elabora lista de prioridades trasconsulta multidisciplinar

Propuesta completa al organismo que la desarrolla

Discusión en Jornadas Abiertas

Decisión organismo desarrollador de convertirtema propuesto en GPC

Vuelve a discutirse con GC y Proponente: se eligetema para preparar propuesta

FORMACIÓN DEL GRUPO DE DESARROLLO

Figura 1. Propuesta y selección de temas para el desarrollo de una GPC con el modelo SIGN

El subgrupo especializado utiliza su redclínica multidisciplinaria para evaluar si hayacuerdo general sobre la necesidad de desa-rrollar una GPC en este área. Si hay acuerdo,el subgrupo especializado trabaja con quiénrealizo la propuesta en la preparación de unapropuesta formal.

El formulario de solicitud de SIGN re-quiere la siguiente información (3):

1. Un resumen del problema clínico y losresultados del tema a tratar.

2. Detalles del grupo o institución queapoyan la propuesta.

3. Un breve resumen de los antecedentesdel tema.

4. Evidencia de la variación de la prácticaclínica en la atención sanitaria del procesoque se propone.

5. Una idea de los probables beneficiosque se puedan obtener del desarrollo e im-plantación efectiva de la GPC.

6. Definición del grupo de pacientes a losque se aplicará la GPC.

7. Definición de los aspectos sobre el ma-nejo clínico del proceso que tratará la GPCpropuesta, indicando además si la GPC seaplicara en atención primaria, de segundo ni-vel o en ambas.

8. Indicar los profesionales de la salud queparticiparán en el desarrollo de la GPC.

9. Indicar la cantidad y fuerza de la evi-dencia disponible para apoyar las recomenda-ciones de práctica efectiva, citando artículosclaves.

10. Información sobre otras GPC o revi-siones sistemáticas que existan sobre el temapropuesto.

Conclusiones

1. La elección del tema en que se desarro-llará la GPC es ya un ejercicio de estudio yconsenso sobre el problema clínico-asistencial.

2. La participación en la elección de todoslos agentes afectados en el proceso de Asis-

tencia Sanitaria favorecerá la implantación dela GPC.

3. Es importante que la institución respon-sable de la Atención Sanitaria cree un orga-nismo y organice un registro que controlen eldesarrollo e implantación de las GPC en su te-rritorio.

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CAPÍTULO II. Proceso de desarrollo de las GPC

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Las GPC son cada vez mas conocidas en-tre la clase médica. Siguiendo el ejemplo deEstados Unidos y Canadá, un número cadavez mayor de países europeos parecen habercogido lo que alguien ha llamado ya la "gui-delinemania" (GPCmanía) (1,2).

El ejemplo metodológico que lideró estemovimiento fueron las "Conferencias deConsenso" iniciadas por los "National Institu-tes of Health" americanos en los años setenta.En los últimos 20 años, las experiencias alter-nativas del American College of Physicians yla Agency for Health Policy and Research hancaptado la atención de los sistemas de Saludeuropeos.

Aunque el intento de describir la prácticamédica deseada en términos de enunciados

firmes es tan viejo como la Medicina (Hipó-crates, Williams Osler), el término GPC seusa en la actualidad como potencial instru-mento útil para curar la multitud de problemasque aquejan a la Asistencia Sanitaria (1,2).

Modelos de desarrollo de GPC

La producción de una GPC consiste en unamezcla de evidencia científica, opiniones pro-fesionales, experiencia práctica, intereses so-ciales y de los pacientes e intereses económi-cos. Esto se puede conseguir de tres formas:GPC basadas en la opinión de expertos, en elconsenso o en la evidencia científica. Las dife-rencias básicas entre los distintos modelos seresumen en la tabla 1.

OPINIÓN DE EXPERTOS CONSENSO BASADO EN LA EVIDENCIANo estructurado Estructurado Estructurado Rápido y barato Lento y Caro Lento y caroInformal Formal FormalPotenciales conflictos de Muchos participantes Explícito intereses, y un único punto de Diferentes puntos de vista Método reproduciblevista seleccionado.Evidencia implícitas Evidencia implícita Evidencia explícitaDefinición de experto según Posible enfrentamiento Metodología formal y rigurosacontenido entre los participantesDesavenencias entre expertos Como el consenso es la Todos los métodos y decisiones

meta, se puede llegar a él están disponibles para ser a expensas de la evidencia revisados(Transparencia absoluta)

Estrategias sesgadas en el Puede haber sesgos en Muestreo riguroso, explícitomuestreo de los resultados la selección de estudios. y reproduciblede las investigaciones

5. Modelos de desarrollo de GPC. Composición yentrenamiento de un grupo de desarrolloManuel García-Caballero

Tabla 1. Diferencias entre los tres métodos para la elaboración de GPC

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Aunque los programas de GPC difieren enel enfoque y localización, se pueden identificaralgunas similitudes en los modelos de desarro-llo a nivel de la producción, implantación y re-sultados de los diferentes programas (3,4).

Antes de comenzar el desarrollo de unaGPC, el primer paso es explorar lo que hay he-cho, es decir, si existen GPC en el tema en quenos planteamos desarrollar y cuántas existen(figura 1). Es difícil encontrar un tema en elque no exista ya una GPC. Esto puede facili-tarnos el trabajo, ya que podemos estudiar si esposible simplemente adoptar alguna de las yadesarrolladas siempre que de respuesta a lasnecesidades y objetivos que provocaron la ne-cesidad de nuestro desarrollo. Encontrar unaque satisfaga directamente nuestras necesida-des será difícil. Sin embargo, puede haber al-guna a partir de la cuál podamos dar respuestaa lo que queremos, es decir, podemos incorpo-rarla a nuestro trabajo después de un procesode adaptación que además ayudará a que elgrupo tenga sensación de "propiedad", lo quemejorará el trabajo diario con la Guía.

En todos los modelos la evidencia científi-ca y la opinión profesional tienen el papel masimportante, variando entre los distintos pro-gramas la influencia de los otros factores an-tes aludidos. En todos los programas la racio-nalización de los argumentos que serán teni-dos en cuenta es una característica dominante.

La evidencia científica debe presentarsecon revisiones, síntesis de la literatura y resul-tados de meta-análisis (5). La opinión de losprofesionales debe basarse en expertos con re-conocimiento en el mundo académico y profe-sional. La experiencia práctica entra en la dis-cusión en base a revisiones y experimentos clí-nicos y no a la experiencia individual.

Los argumentos que expresan los interesesde los pacientes y de la sociedad deben teneruna cierta legitimidad, bien en base al statusde la persona que expresa el argumento o apo-yarse en una teoría legal o ética.

Los intereses económicos se expresan enforma de resultados de análisis coste-benefi-cio y coste-efectividad, apareciendo en tér-minos cuantitativos y emparejándose con las

VALORACIÓN, ADOPCIÓN, ADAPTACIÓNAntes de comenzar el desarrollo GPC, explorar lo que hay hecho !

Es difícil encontrar un tema en el no exista ya GPC ! !

Valorar la calidad de GPC encontradas

Se puede ADOPTAR directamente alguna de las encontradas?

Hay que ADAPTARLA a las condiciones locales?ESTIMULA LA SENSACIÓN DE "PROPIEDAD" !

MEJORA LA IMPLANTACIÓN ! !

Figura 1. Valoración, adopción o adaptación de las GPC existentes.

expectativas de un foro de discusión cientí-fico.

Las similitudes entre el modelo de confe-rencias de consenso y del sistema judicial noes accidental: el desarrollo de GPC se basa ensopesar la evidencia, y hay reglas sobre queevidencia se permite en los juzgados.

El proceso de desarrollo de GPC tiene encomún el que todos se centran alrededor de unproceso de grupo en el que, a través de un de-bate racional, las opiniones comunes se ex-presan en un documento escrito (6,7). Losprogramas difieren en el número de compo-nentes del grupo, la estandarización del pro-ceso, la estructuración del debate y la formade escribir las recomendaciones.

Para entender el formato del proceso degrupo es relevante preguntarse quién es eldueño del programa. Parece evidente, dadolas distintas razones que subyacen en los pro-gramas de desarrollo de GPC, que programasiniciados y pagados por el gobierno de entra-da tienen ante los ojos de los usuarios unaimagen diferente a los programas que tienensu origen en institutos de investigación o en lapropia profesión.

El iniciador, el financiador y el organiza-dor tienen todos sus propios motivos, y esosmotivos tendrán un reflejo en la naturaleza y,posiblemente el efecto de los programas.

Los procesos de grupo están estructuradosde forma distinta. Algunos programas usansólo un grupo, los expertos, que se reúnen,discuten y escriben las GPC.

La mayoría de los programas usan la opi-nión de los expertos sólo como el inicio deuna discusión mucho mas amplia entre unaaudiencia interesada pero mas neutra. El mo-delo de consenso original del National Institu-te of Health usa un modelo de jurado en elque, un jurado seleccionado de forma cuida-dosa juzga la evidencia de los expertos y es-cribe el texto final de la GPC. Este modelo hasido copiado por varias Conferencias de Con-senso en el Reino Unido y Francia.

El programa de GPC de los Médicos Ge-nerales Holandeses (MGH) ha desarrolladoun enfoque distinto: el borrador de la GPC de-sarrollado por los expertos se envía para su re-visión crítica a un grupo amplio de médicosgenerales. En el modelo MGH de Conferen-cias de Consenso el debate real sobre la opi-nión de los expertos se lleva a cabo en unareunión de un día en la que toda la audienciaes invitada a participar en la discusión que fi-nalmente dará lugar a la GPC.

En todos los programas se intenta conse-guir el compromiso formal de diferentes gru-pos profesionales al proceso de desarrollo dela GPC (8). Los expertos son representantesoficiales de sus respectivas sociedades cientí-ficas, y las conferencias se organizan por o encolaboración con grupos organizados de pro-fesionales. Este compromiso oficial obtenidoal inicio del programa, se piensa es un prere-quisito para la futura aceptación de la GPC enla comunidad científica.

Aunque las discusiones del grupo tienenlugar en líneas de debate científico racional,se pueden identificar dinámicas de grupo me-nos racionales en algunos grupos. La personadel moderador parece jugar un papel muy im-portante: el moderador debe ser conocido enel área pero no pertenecer a ningún grupo deinterés y tiene que tener la capacidad de ma-nejar procesos de grupos sociales complejos.

De forma ideal en las discusiones de gru-po se identifican y analizan los diferentes pro-blemas y cuestiones, se hace un inventario deargumentos a favor y en contra, juicios de va-lor de los diferentes argumentos se hacenexplícitos junto con los criterios del grupo pa-ra sopesar los juicios de valor y se extraen lasconclusiones.

Este ideal es difícil de obtener en la prác-tica. Sin embargo, el uso de técnicas específi-cas de racionalización y discusión puede serde ayuda para mantener al grupo de expertosunido. Algunas Conferencias de Consensotienen una lista de preguntas fija para ser con-

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testada por los expertos, como eje de la discu-sión y del informe.

A veces se usan técnicas del área de la to-ma de decisiones médicas para hacer explíci-tas las opiniones implícitas de forma mascuantitativa, haciendo así el proceso de tomade decisiones en el grupo de expertos mastransparente (9).

El fruto del proceso de desarrollo de lasGPC es un documento escrito. De forma ide-al todas las afirmaciones de este documentose formulan en términos conductuales expre-sados en un lenguaje sin ambigüedades. Lasconclusiones pueden estar ligadas a la argu-mentación y juicios de valor, y se añade unaestrategia para la implantación. En la realidad

la calidad de la GPC difieren cuando se com-paran con estos criterios.

Algunos programas de GPC y de consensoson catalogados como Evaluación Tecnológi-ca, y otros se presentan como actividades en elcampo del Control de Calidad. Esta denomina-ción parece mas un reflejo de las raíces semán-ticas de los cuerpos organizativos que la expre-sión de una diferencia esencial. EvaluaciónTecnológica y Control de Calidad son camposcomplementarios y la formulación de GPC debuena práctica clínica es una actividad que serealiza en el sitio donde ambas se solapan (10).Dicho de forma simple, las GPC son el resulta-do de la Evaluación Tecnológica y el inicio delControl de Calidad al mismo tiempo.

Modelos de desarrollo en UE: AGREE Appraisal of Guidelines, Research, and Evaluation in Europe

Int J Technol Assess Health Care 2000;16:1039-49.

Figura 2. GPC en la UE: países que colaboran en el proyecto AGREE

Países: Alemania, Dinamarca, Escocia, España (País Vasco y Cataluña), Finlandia, Francia,Holanda, Inglaterra y País de Gales y Suiza

Objetivo: Identificar diferencias y similitudes más importantes en el desarrollo de GPC en UE

7 países política nacional; 3 aún discutiendo??? 6 países desarrollo GPC nivel nacional; 4 regional o local Algunos países han publicado o están preparando estrategia de diseminación e implantación

Gran variación en métodos y políticas de desarrollo GPC Europa- Identificar características de los mejores programas como base de iniciativas políticas apo-yadas en la investigación, ayudando a asegurar que GPC juegan un papel central para ase-gurar la mejora de la atención sanitaria en el próximo milenio.

Las raíces profesionales del programa pa-rece ser de vital importancia para ser acepta-do por la profesión, pero al mismo tiempopuede constituir un obstáculo para su acepta-ción pública general.

Interesante es también el proceso de desa-rrollo e implantación en los países de nuestroentorno. En el seno de la Unión Europea exis-te ya un grupo de colaboración denominadoAGREE (The Appraisal of Guidelines, Rese-arch, and Evaluation in Europe). Reciente-mente este grupo ha llevado a cabo un estudioen 10 países europeos incluyendo España so-bre el desarrollo de las GPC en Europa, paraidentificar las diferencias y similitudes masimportantes (11).

Con financiación de la Comisión Europease organizó una colaboración de investigado-res para comparar el enfoque en el desarrollode GPC en los países colaboradores (figura2). El programa comprendía una serie de tare-as. La primera fue identificar y documentarlos procedimientos de GPC mediante la reali-zación de una encuesta en los distintos países:Alemania, Dinamarca, Escocia, España (PaísVasco y Cataluña), Finlandia, Francia, Holan-da, Inglaterra y País de Gales y Suiza.

El estudio mostró como 7 países tienenuna política nacional para la producción, dise-minación e implantación de GPC y tres países(incluyendo España) están aún discutiendo supolítica. Una mayoría de las GPC se estánproduciendo en la actualidad a nivel nacionalen 6 de los países y a nivel regional o local enlos otros cuatro, con financiación y soportecentral o nacional en seis. Otras fuentes de fi-nanciación adicionales provienen de las so-ciedades médicas, industria farmacéutica ycompañías aseguradoras. Algunos de los paí-ses han publicado o están preparando evalua-ciones de su estrategia de diseminación.

El estudio pone de manifiesto la gran varia-ción en los métodos y políticas para el desarro-llo de GPC en Europa. El grupo AGREE va aidentificar las características de los mejores

programas con la idea de proporcionar una ba-se de iniciativas políticas apoyadas en la inves-tigación de cara al futuro, ayudando a asegurarque GPC juegan un papel central para asegurarla atención sanitaria en el próximo milenio.

Formación de un grupo de desarrollode GPC

Para desarrollar con éxito una GPC es ne-cesario involucrar a mas de un grupo. Un equi-po debe asumir el desarrollo del trabajo diario:identificar, sintetizar e interpretar la evidencia,coordinación de los grupos participantes y laproducción de las recomendaciones (12).

El proceso de desarrollo de las GPC debeincluir la participación de representantes degrupos clave de las disciplinas afectadas (2)."Al menos que una GPC refleje de forma cer-tera la práctica clínica rutinaria de la mayoríade los médicos, servirá sólo como un admira-ble "gold Standard" (13). La participación derepresentantes de distintas especialidades tie-ne una gran influencia en el adecuado balancede las recomendaciones finales (14,15).

Es recomendable además, que los médicosque desarrollan una GPC cuenten con la cola-boración de grupos afectados por la interven-ción específica como son los pacientes y lasinstituciones responsables de la Atención Sa-nitaria (16).

Por tanto, en la formación del grupo de de-sarrollo es necesario asegurarse de que:

1. Están representados todos los gruposrelevantes proporcionando experiencia nece-saria para abordar todos los momentos delproceso de atención del paciente.

2. Se ha localizado toda la evidenciacientífica y se ha evaluado de forma crítica.

3. Se han identificado y tratado los proble-mas prácticos en el uso de la GPC.

4. Los grupos de interés verán la GPC co-mo creíble y cooperarán en su implementación.

Los grupos de desarrollo se aconsejan quetengan no menos de 6 y no mas 20 miembros.

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Demasiados pocos limita la discusión adecua-da y muchos hace difícil el funcionamientodel grupo. En GPC de áreas muy amplias pue-de ser necesario tener una representacióncompleta en sacrificio de tener un grupo fun-cional (12). Se aconseja también que exista unbalance geográfico.

Hay que ser consciente de los muchos fac-tores psicológicos, incluyendo el problema dela jerarquía profesional, que puede afectar eldesenvolvimiento de grupos pequeños y po-ner tanto empeño en su equilibrio como en larevisión de la evidencia (16). Se ha puesto demanifiesto una clara relación entre el status delos miembros del grupo y el nivel de contri-bución en las discusiones, de manera quemiembros con el status mas alto con frecuen-cia tienen mas experiencia investigadora, quees muy positiva para interpretar la evidencia.En consecuencia, es importante seleccionarun grupo balanceado que evite desequilibriosen relación con el status de jerarquía.

Participación de los pacientes en el de-sarrollo de GPC

Los pacientes pueden tener perspectivasdistintas a los médicos sobre prioridades, pro-cedimientos y resultados de la atención sanita-ria. La participación de pacientes o represen-tantes de los pacientes en el proceso es impor-tante para asegurar que las GPC reflejan lasnecesidades e intereses de los pacientes. Lospacientes tienen también un papel importanteen la implantación de las GPC y es importanteque tengan acceso a información sobre las re-comendaciones de las GPC publicadas (17).

Su principal función en el proceso es iden-tificar donde la perspectiva de los pacientesdifiere de la perspectiva de los profesionales,y asegurarse de que la GPC trata los interesesclaves de los pacientes. Ayuda a que el gruposea consciente de los intereses de los pacien-tes, tales como consentimiento informado,equidad de acceso a la atención, acogerse a

los estándares y el derecho del paciente a ele-gir.

Para poder integrarse en el desarrollo de laGPC, los representantes de los pacientes ne-cesitan estar informados de la naturaleza deldesarrollo de una GPC, dándoles el entrena-miento apropiado y apoyándolos durante eldesarrollo.

Responsabilidad de los miembrosdel Grupo

Los papeles requeridos en el seno de ungrupo de desarrollo son miembros del grupo,líder, especialista en búsqueda, soporte técni-co y soporte administrativo.

El papel del líder del grupo es crucial pa-ra asegurar que el grupo funciona y consiguesus objetivos. Debe ser sensible a las tensio-nes interprofesionales pre-existentes y asegu-rarse que todos los miembros del grupo sesienten capaces de contribuir en el proceso(18). Debe estar preparado para resolver con-flictos mediante negociación cuidadosa.

Los miembros del grupo deben hacer uncompromiso con el grupo y las tareas rela-cionadas con el desarrollo de la GPC y serresponsable de las áreas de interés ante elpresidente. Además deben tener presenteque representan a un grupo o área geográfi-ca y, por lo tanto, consultarles para asegurarque recogen el mas amplio abanico de opi-niones posible.

Deben tener las siguientes capacidades: 1)experiencia clínica en su especialidad; 2) otraexperiencia especializada (servicios sociales,economía sanitaria, etc); 3) entendimientopráctico de problemas relacionados con la ad-ministración de cuidados médicos; 4) capaci-dad crítica para evaluar la literatura.

No se espera que un profesional se integreen un grupo tenga todas estas capacidades,pero durante el desarrollo de la GPC su co-nocimientos y experiencia serán de gran va-lor. Algunos miembros temen no tener sufi-

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cientes conocimientos para realizar la evalua-ción crítica de la literatura, por lo que las ins-tituciones responsables del desarrollo de lasGPC suelen organizar un seminario antes delcomienzo del trabajo para entrenar ese aspec-to. Las instituciones mejor organizadas tie-nen además una metodología de trabajo defi-nida y dan soporte regular a sus miembros, ycontrolan que dicha metodología se aplica y

documenta correctamente durante el desarro-llo del proceso.

Desarrollo del proceso

La vida media de un grupo de desarrolloes de aproximadamente 24 meses (figura 3),con reuniones cada dos meses y subgruposque pueden reunirse con más frecuencia.

La distribución de las tareas durante esos24 meses es la siguiente:- Meses 1 y 2, establecer el grupo y los plazos:

* definir los plazos* entrenar la capacidad de evaluación crí-

tica de la literatura* planificar el proceso de desarrollo

* compartir conocimientos y experiencia relevantes

* identificar cuestiones y términos clavespara la búsqueda bibliográfica

* discutir los requisitos de la revisión sistemática de la literatura.

- Meses 3 y 4, búsqueda de la literatura:

Distribución de las tareas en el tiempo 24 meses

establecer Búsqueda y Borrador Incorporación correccionesgrupo- evaluación GPC discusión abierta Publi-plazos literatura Discusión Evaluación externa cación

Abierta

2 meses 6 meses 4 meses 11 meses 1 mes

- criterios revisión crítica- revisión crítica- clasificación por ordeninterés y síntesis

- Recomendaciones derivadasevidencia- Borrador GPC

Publicación ydiseminación

- definir los plazos- entrenar la capacidad de evaluación crítica de la literatura- planificar el proceso de desarrollo- compartir conocimientos y experiencia relevantes miembros- identificar cuestiones-términos claves para búsqueda literatura- discutir los requisitos de la revisión sistemática de la literatura

Figura 3. Distribución en el tiempo de las tareas de desarrollo de una GPC basada en la evidencia

* Revisar resúmenes para seleccionar losartículos para la revisión detallada.

- Meses 5 a 8, evaluación de las evidencias:* aclarar los criterios para la revisión

crítica de la evidencia* revisión crítica de la evidencia* clasificación por orden de interés y

síntesis de la evidencia (con frecuencia se distribuye en subgrupos).

- Meses 9 y 10, borrador de recomendaciones:* borrador de recomendaciones derivadas

de la revisión de la evidencia.- Meses 11 y 12, borrador de GPC:

* preparar borrador de GPC* discusión abierta a todos los profesiona-

les de las recomendaciones.- Meses 13 a 18, revisión externa:

* incorporación de las correcciones e ideas de las discusiones abiertas.

- Meses 19 a 23, revisión externa:* valoración del borrador final por evalua-

dores externos.- Mes 24, publicación y diseminación.

Entrenamiento de los miembros delGrupo

Las instituciones que desarrollan GPCbien organizadas ofrecen a los miembros delos grupos de desarrollo el entrenamiento ne-cesario para que su contribución sea efectiva.Cuando es posible este entrenamiento se rea-liza antes de entrar a formar parte del grupopara que tengan una idea clara del compromi-so que se requiere.

En la primera reunión de un nuevo grupo sesuele ofrecer un seminario de mediodía sobre lametodología a seguir. Este seminario trata (19):

- Un bosquejo del proceso de desarrollo,con los diferentes estadios y la documenta-ción requerida para establecer el estudio derevisión asociado.

- Una descripción detallada del proceso derevisión sistemática de la literatura y comoserá su participación en dicho proceso

- Indicación de algunos de los aspectosclaves de la dinámica de pequeños grupos quepuede perjudicar el proceso de desarrollo y laforma en que puede ser evitado en el seno delgrupo.

Aparte de este seminario suele haber uncurso para entrenar y aunar criterios sobre laforma de realizar la revisión crítica de la evi-dencia. Este curso suele durar un día y tratalos siguientes temas:

- Valoración crítica de los diferentes tiposde estudios clínicos.

- Evaluación de estudios de economía sa-nitaria.

- Dinámica de pequeños grupos.- Usar un enjuiciamiento considerado para

conectar evidencia con recomendaciones.- Cuestiones metodológicas en el desarro-

llo de GPC.

Declaración de intereses

Algunas instituciones implicadas en el de-sarrollo de GPC exigen a los miembros de losgrupos de desarrollo una declaración de inte-reses personales y no personales (19).

El interés personal incluye el pago por lasservicios individuales, por ejemplo consultasu otros trabajos pagados por cuotas encarga-dos por o compartidos en la industria far-macéutica. El interés no personal incluye pa-gos que beneficien a algún grupo, unidad odepartamento del que el individuo sea respon-sable, por ejemplo donaciones u otro tipo deapoyo de la industria farmacéutica.

Bibliografía1. Lomas J, Anderson GM, Domnick-Pierre K,

Vayda E, Enkin MW, Hannah WJ. Do practiceguidelines guide practice? The effect of a con-sensus statement on the practice of the physi-cians. N Engl J Med 1989; 321: 1306-11.

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19. SIGN 50. A guideline developers´ handbook.SIGN Febrero 2001.

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La diferencia entre revisión y revisión sis-temática radica que en la segunda se pretendecontestar a una pregunta de investigación me-diante el uso de métodos que intentan reducirla presencia de cualquier sesgo. La sistemati-cidad pone énfasis tanto en la localización delas evidencias, como en los criterios de inclu-sión, en los que deben figurar aspectos de ca-lidad. Hace algunos años el concepto de revi-sión sistemática se encontraba ligado al meta-análisis (1), mientras que en la actualidad se

reserva la noción de metaanálisis para cuandose combinan las evidencias mediante métodoscuantitativos (2).

Para bastantes profesionales, la revisiónsistemática constituye el paradigma de la me-dicina basada en la evidencia. Conviene re-cordar a este respecto que no supera las defi-ciencias de los estudios en los que se apoya.El esquema de una revisión sistemática es elque figura en la tabla 1 (3,4). Sus diferentesetapas se tratan seguidamente.

6. Revisión sistemática de la evidenciaMiguel Delgado Rodríguez

1. Una hipótesis de trabajo.2. Selección de la población de estudio

* Identificación de las fuentes de información: bases informatizadas, búsquedamanual en la bibliografía de los artículos recuperados, contacto con los autores de los estudios originales, etc.* Criterios de búsqueda de la información: procedimiento utilizado para buscar en repertorios con indicación expresa de las palabras clave utilizadas.* Criterios de inclusión de una investigación: idioma, tipo de diseño, exposición y efecto que se investigan, etc.

3. Evaluación de la información* Valoración de la validez de los estudios primarios. * Método seguido para la extracción de la información relevante y pertinente de cada investigación

4. Síntesis cuantitativa o metaanálisis* Métodos estadísticos empleados para la combinación de resultados. * Metodología empleada para tratar el problema de la heterogeneidad. * Análisis de sensibilidad. * Valoración estadística del sesgo de publicación

Tabla 1. Esquema de una revisión sistemática

Origen de la hipótesis

Lo ideal es que se origine con otros datosque no sean los que den origen a la revisión(por ejemplo, en estudios de animales de ex-perimentación); cuando la hipótesis surge trasla lectura de estudios que luego formarán par-te de la revisión causa rechazo en algunos in-vestigadores formales.

Selección de la población de estudio

Aquí existen diferentes estrategias genera-les: localizarlo todo (incluido lo no publicado),basarse sólo en estudios publicados (mayor po-sibilidad de sesgo de publicación) o hacerse delas bases de datos (menos factible). Las fuentesde información para los estudios publicadossuelen ser los repertorios informatizados; en elmomento actual se recomienda que al menosse utilicen dos (por ejemplo, Medline y EMba-se). Es obligado consultar las referencias de losartículos recuperados por el procedimiento an-terior. Cuando se intenta definir la posibilidadde un sesgo de publicación se pueden recurrir aotras fuentes, tales como las actas de congre-sos, repertorios de tesis doctorales, consultacon investigadores o proyectos aprobados porcomités de ética e investigación.

Debe indicarse la estrategia de búsqueda:palabras clave y nexos lógicos con los que secombinan (and, or, not, etc.). Los criterios deinclusión primarios deben ser explícitos: tipode exposición, tipo de efecto, tipo de estudio,e idioma. Ojo a los criterios de inclusión poridioma porque se ha documentado que existela posibilidad de sesgo de publicación (5). Siel número de estudios en idiomas distintos alos elegidos es elevado se pueden aplicar cri-terios de restricción geográfica y el problemase puede solucionar.

Conviene dar, de acuerdo con la declara-ción QUORUM (6), el flujo de los estudios:citas localizadas, cuáles cumplen los criteriosa priori diseñados, los estudios que se recupe-

ran y cuáles de ellos se descartan por no cum-plir los criterios de inclusión.

Evaluación de la información

En una fase siguiente, en el concepto de re-visión sistemática existe una valoración de lacalidad de las evidencias. Sea cual fuere el pro-tocolo que se aplique, es necesario seguir en suvaloración una estrategia cuidadosa que eviteel sesgo del observador. La estrategia podríaser la siguiente (7). El cuestionario debe apli-carse por investigadores enmascarados frente aciertas caracterís-ticas del estudio a evaluar, yasí no se influyan por ciertos aspectos del mis-mo (la institución ejecutora y el nombre de losautores, el formato de la revista y el sentido dela asociación (si hay relación positiva, negativao nula entre la exposición y el efecto). Esto seconsigue mediante barrido óptico.

Se considera que es suficiente que seandos los evaluadores, pero que realicen su tareacon independencia. Una vez concluida, exa-minarán sus conclusiones de manera conjun-ta. Hay que analizar la concordancia (porejemplo, mediante el test de kappa). Si existendiscrepancias, deberán intentar solucionarlasentre ellos, y si se mantienen en sus posturasiniciales, la decisión final será tomada por untercer investigador o consultor.

Los cuestionarios de evaluación tienen uninconveniente, su validación. No existencuestionarios ideales para ser aplicados en to-da situación. En la literatura científica se hanpublicado muchos cuestionarios para la eva-luación de ensayos clínicos controlados. Lositems contenidos en cada uno de estos cues-tionarios no se pueden obtener de todos losestudios, lo que constituye otro inconvenien-te. Una dificultad adicional son los resultadosdel estudio de Jüni et al (8), que en un me-tanálisis de la heparina de bajo peso molecu-lar frente a la convencional en la prevenciónde la trombosis, aplicaron 25 escalas de cali-dad diferentes (descritas en 9). Con posterio-

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ridad realizaron un metanálisis con los estu-dios de alta calidad de cada escala (que noeran los mismos) y los resultados fueron muyvariables: con unas escalas ambas heparinaseran similares, mientras que con otras la he-parina de bajo peso molecular era superior.Esto arroja muchas dudas sobre la baremaciónglobal de ensayos clínicos, que las hace de-pendientes de la escala utilizada.

Los problemas son mayores con los estu-dios de observación, en los que la uniformi-dad es más difícil.

No todo el mundo está de acuerdo en la in-troducción de criterios de restricción por cali-dad, aunque parece una estrategia razonableexigir que las evidencias cumplan unos requi-sitos mínimos. Si se descartan estudios hayque justificarlo de manera explícita.

Metaanálisis

No todas las revisiones acaban en meta-análisis. Los tres apartados básicos aquí sonlos métodos cuantitativos, el análisis de la he-terogeneidad y la valoración del sesgo de pu-blicación. Si se sigue un orden lógico lo pri-mero sería comprobar que no hay sesgo, acontinuación comprobar que no hay heteroge-neidad y finalmente combinar. No obstante, la

valoración de la heterogeneidad y del sesgorequieren tener un estimador central, por loque éste suele calcularse en primer lugar.

Por diferentes razones (ver 10) preferimosempezar con un modelo de efectos fijos, quees más sensible para detectar heterogeneidad(cuyas pruebas estadísticas tienen poca poten-cia estadística) y si hay heterogeneidad y nose justifica, entonces emplear un modelo deefectos aleatorios. El procedimiento de Petono es aconsejable ya que está sesgado (11); apesar de ello se sigue utilizando.

Toda ponderación debe ir acompañada deuna prueba de heterogeneidad. La mejor es laQ de DerSimonian-Laird (12). Si hay hetero-geneidad (p < 0,1 y no tan solo 0,05) hay queinvestigar sus causas, que pueden radicar en as-pectos de población, características metodoló-gicas o posibilidades de sesgo. Para ello sepueden utilizar diferentes técnicas, desde elanálisis estratificado, la meterregresión (regre-sión lineal múltiple tomando como variable de-pendiente el estimador -odds ratio (OR), riesgorelativo (RR), etc.- del estudio), el análisis deinfluencia (identificación de los estudios res-ponsables de la heterogeneidad) o el metaaná-lisis acumulado (realizar un metaanálisis segúnuna variable ordenable y cada vez se añade unestudio nuevo según el orden de la variable).

Tabla 2. Directrices para la valoración de revisiones sistemáticas

* ¿Son los resultados válidos?1. ¿Se valora una pregunta sensata?2. ¿Se detallan los criterios de búsqueda completos y fue exhaustiva?3. ¿Fueron de alta calidad los estudios primarios?4. ¿Fue reproducible y estuvo libre de sesgos la valoración de los estudios primarios?

* ¿Cuáles fueron los resultados de la revisión?6. ¿Fueron similares los resultados individuales? (Ausencia de heterogeneidad)7. ¿Cuáles fueron los resultados globales?8. ¿Cuál fue su precisión?

* ¿Cómo se pueden aplicar los resultados de la revisión?9. ¿Cómo puedo interpretarlos de la mejor manera y aplicarlos a mis pacientes? 10. ¿Se consideraron todos los efectos clínicos relevantes?11. ¿Los beneficios superan los coste y riesgos potenciales?

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ResumenObjetivosFuentes de datos

Métodos de revisión

Resultados

Conclusión

Introducción

MétodosBúsquedaSelección

Valoración de validezExtracción de datosCaracterísticas de los estudios

Síntesis cuantitativa

ResultadosFlujo del estudioCaracterísticas de los estudios

Síntesis cuantitativa

Discusión

* Usar un formato estructurado* Ser explícito el problema clínico * Qué bases de datos y otras fuentes de información* Criterios de selección, métodos de validez,extracción de datos, características de los estudios, métodos de síntesis

* Características de los ECAs incluidos y exclui-dos; hallazgos cuali- y cuanti-tativos; y análisis desubgrupos* Los resultados principales

* Problema clínico explícito* Razón de la intervención* Razón de la revisión

* Fuentes de información con detalle y cualquierrestricción (idioma, año, etc.)* Criterios de inclusión y exclusión, intervención,efectos principales, diseño de estudio* Criterios y métodos* Cómo se ha realizado* Tipo de diseño, carácterísticas de los participan-tes, detalles de la intervención, definición del efec-to, valoración de la heterogeneidad clínica* Mediciones principales de efecto* Métodos de combinación* Manipulación de datos perdidos* Valoración de la heterogeneidad* Análisis de sensibilidad y de subgrupos* Valoración del sesgo de publicación

* Darlo* Datos descriptivos de cada ensayo* Acuerdo en la valoración de validez y selección* Presentar datos resumen simples (para cada tra-tamiento, etc.)* Presentar datos necesarios para calcular la mag-nitud del efecto e intervalos de confianza en losanálisis de intención de tratar

* Resumir los hallazgos clave* Discutir las inferencias clínicas según la validezexterna-interna* Interpretar los resultados según la totalidad de laevidencias* Describir los sesgos potenciales en el proceso derevisión* Agenda de futura investigación

Tabla 3. Declaración QUORUM

63

La valoración del sesgo de publicación estambién un aspecto preceptivo. Se pueden re-alizar gráficos en embudo o árboles de navi-dad, según se coloque el valor del estimador -OR, RR- en las ordenadas o en las abscisas,respectivamente, y en el eje contrario el errorestándar del estimador o el tamaño muestral.También se puede calcular el número de estu-dios con resultado no significativo necesariopara que una asociación a nivel global signifi-cativa desaparezca. En los últimos tiemposhan proliferado los métodos de regresión so-bre gráficos y el más recomendado es el Ma-caskill et al (13).

Valoración de revisiones sistemáticas ymetaanálisis

Los criterios de la User's Guide to the Me-dical Literature se exponen en la tabla 2 (14).Sería conveniente incluir entre ellos la valora-ción del sesgo de publicación.

Para finalizar se expone en la tabla 3 la de-claración QUORUM (Quality Of ReportingOf Meta-analysis) (6), aplicable especialmen-te a las revisiones sistemáticas de ensayos clí-nicos, pero algunos de sus aspectos son per-fectamente generalizables para revisiones deestudios de observación.

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taanálisis en epidemiología. I. Característicasgenerales. Gac Sanit 1991;5:265-72.

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14. Guyatt G, Oxmann R, Hayward D. User's Gui-de to the Medical Literature. American Medi-cal Association, 2002, edición electrónica.

Desde el nacimiento, en 1989, de las de-nominadas "clinical practice guidelines" co-mo respuesta a la necesidad de promover laeficiencia sanitaria, estas diversas acepcioneshan ido extendiéndose en el mundo occidentalsanitario por servicios clínicos y hospitales,promovidas por organizaciones médicas na-cionales, sociedades profesionales, Ministe-rios, compañías de seguro, etc. Sin embargo,parece que aún se adolece de estrategias ade-cuadas para su implantación y, más aún, parauna evaluación científica de los resultadosque aportan en la realidad clínica en términosde calidad y eficiencia (1).

En este trabajo vamos a tratar de exponercómo se puede traducir la evidencia disponi-ble, aunada a la experiencia de un grupo de tra-bajo en recomendaciones concretas de actua-ción clínica, poniendo como ejemplo prácticola elaboración de la guía de práctica clínica(GPC) en el cáncer colorrectal por la SociedadValenciana de Cirugía (2,3), cuyo algoritmo deelaboración se resume en la tabla 1.

La Sociedad Valenciana de Cirugía (SVC)consciente de la necesidad de consensuar pe-riódicamente la actitud diagnóstico-terapéuti-ca de la patología quirúrgica general y diges-tiva en dicha Comunidad, comenzó a realizarlas correspondientes actualizaciones en deter-minados procesos.

La primera de ellas fue la guía de prácticaclínica en el cáncer colorrectal (CCR). No setrata de un documento vinculante, sino deunas directrices que reflejan nuestro pensa-

miento actual y que pretende ayudar a los pro-fesionales en la toma de decisiones clínicas,tratando de arrojar alguna luz sobre determi-nadas áreas que hasta ahora son motivo dediscusión. Esta guía ha de valorarse desde laperspectiva de cada Servicio de Cirugía y decada Hospital, siendo evidente que los avan-ces científicos y el tiempo han de relativizarsu valor, por ello, es propósito de la sociedadcientífica actualizarla cada tres años.

Para su elaboración, la SVC seleccionó aun amplio grupo de personas con especial de-dicación a este tema en la Comunidad. El pro-ceso de selección de expertos es clave en estametodología y suele basarse en 3 criterios (4):

- Ser profesionales con mucha experienciay reconocido prestigio en el tema tratado.

- Procurar una representación proporcio-nada de especialistas según el ámbito abarca-do por el estudio (nacional, autonómico, pro-vincial, comarcal, local).

- Incentivar el carácter multidisciplinar delos grupos de trabajo, incluyendo especialis-tas con opiniones notoriamente discrepantessobre el procedimiento evaluado.

El grupo de trabajo sobre cáncer colorrec-tal de la SVC está constituido por cirujanos,digestólogos, oncólogos, patólogos y radiote-rapéutas con especial dedicación en su centrode trabajo a esta patología, que contaronademás con el asesoramiento de profesionalesen el campo de la epidemiología.

Este grupo de trabajo, inspirándose en lasguías homónimas del Reino Unido (Royal

65

7. Traducir evidencia y experiencia enrecomendaciones concretas de actuaciónManuel Romero Simó

66

College of Surgeons of England & Associa-tion of Coloproctology of Great Britain andIreland) (5) y de Estados Unidos (AmericanCollege of Surgeons & American Society ofColon and Rectal Surgeons) (6) y tras el aná-

lisis de las mismas, decidió tomar como do-cumento base de trabajo la guía realizada porlos ingleses, dado su impecable diseño, perorealizando modificaciones que la hiciesenmás adaptable al medio en que trabajamos.

Tabla 1. Algoritmo de elaboración de la guía de práctica clínica en el cáncer colorrectal dela Sociedad Valenciana de Cirugía (SVC)

Evaluación del proceso deimplementación

Junio 2003

DISEMINACION

REUNION GRUPO DE TRABAJORedacción versión preliminar

Octubre 1997

REVISION EXTERNA Y DEVOLUCIONAL GRUPO DE TRABAJO

Noviembre 1997

PRESENTACION CURSO DE LA SOCIEDAD (SVC)

ENERO 1998

REDACCIONDEFINITIVA

ENCUESTAMarzo 1998

PUBLICACIONJunio 1998

ACTUALIZACIONESAnuales: Por el comité de expertos

Trianuales. Conferencia de consenso

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Siguiendo el modelo de medicina basadaen la evidencia, hay que valorar cada una delas directrices según un sistema en el que secontemple su grado de evidencia, y despuésde razonarlas, y en función de esos grados deevidencia, la guía debe emitir la correspon-diente recomendación, que también deberásometerse a una escala de gradación. En elcaso de la guía de práctica clínica en el CCRde la Sociedad Valenciana de Cirugía, se uti-lizó un sistema diseñado por la Unidad de In-vestigación de Ciencias de la Salud (HealthServices Research Unit) de la Universidadde Aberdeen.

Este sistema se resume de la siguienteforma:

A) GRADO DE EVIDENCIAIa: Evidencia obtenida de meta-análisis o es-

tudios prospectivos randomizados.Ib: Evidencia obtenida a partir de al menos un

estudio prospectivo randomizado.IIa: Evidencia obtenida de al menos un estu-

dio prospectivo bien diseñado aunque nosea randomizado.

IIb: Evidencia obtenida de al menos un estu-dio bien diseñado quasi-experimental.

III: Evidencia obtenida de estudios descripti-vos no experimentales, bien diseñados,así como estudios comparativos, estu-dios de correlación y estudios de casosclínicos.

IV: Evidencia obtenida de publicaciones de

EN EL CÁNCER DE COLON

* QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA:- Estadio II de riesgo y estadio III: 15 Hospitales- Estadio III: 2 Hospitales

EN EL CÁNCER DE RECTO

* QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA SOLA: Ninguno* QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA SOLA:

- Estadio II de riesgo y Estadio III: 3 Hospitales- Estadio II de riesgo: 4 Hospitales

* RADIOTERAPIA PREOPERATORIA SOLA: - Ciclo largo: T4 : 2 Hospitales

T3, T4 y N+: 2 Hospitales- Ciclo corto: Ninguno

* RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA SOLA: Ninguno.* RADIO-QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA:

- T4 / Ganglios +: 2 Hospitales- T3 y T4 : 1 Hospital

* RADIO-QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA.- Márgenes afectos tras resección curativa: 2 Hospitales- Estadio III: 3 Hospitales- Estadio II de riesgo y Estadio III: 9 Hospitales

Figura 1.- Terapéutica adyuvante

68

Comités de Expertos u opiniones y/o ex-periencias clínicas de autoridades en lamateria.

B) GRADO DE RECOMENDACIONA: Se requiere al menos que exista un ensayo

prospectivo randomizado como parte de labibliografía que recomienda la adopciónde dicha medida (Niveles Ia, Ib).

B: Se requiere la disponibilidad de estudiosclínicos bien realizados aunque no existanensayos prospectivos randomizados a lahora de recomendar una medida determi-nada (Niveles II a, II b, III).

C: Se requiere la evidencia de publicacionesde un Comité de Expertos y/o la experien-cia clínica de autoridades en la materia.Indica la ausencia de estudios clínicos di-rectamente aplicables (Nivel IV).A la hora de elaborar una GPC, el grupo

de trabajo debe tener en cuenta una serie deatributos deseables de la misma y que fueronlos que se trataron de concretar en la guía delCCR a la que estamos haciendo referencia co-mo ejemplo práctico.

Atributos deseables de una Guía dePráctica Clínica

Siguiendo los trabajos de Field (7) se puedenresumir 8 atributos deseables a revisar en todaguía de práctica clínica. Cuatro de estas carac-terísticas hacen referencia a la elaboración y lasotras cuatro al contenido de la misma (tabla 2).

La confluencia en una guía de estos 8 atri-butos daría mucha credibilidad a sus reco-mendaciones y a su potencial utilización, loque supondría la obtención de los resultadosclínicos deseados.A.- Características en relación a la elabora-ción.1) Claridad en el texto. Deberá definirse los

términos con precisión, evitando la am-bigüedad en el lenguaje, procurando una re-dacción fluida con sencillez en su presenta-ción.

2) Documentación y Metodología explíci-tos. Deberá describirse de la forma más me-ticulosa posible los participantes implica-dos, el material científico revisado, los cri-terios de evidencia utilizados así como losgrados de recomendación de las distintasdirectrices.

3) Elaboración multidisciplinar. Se aconse-ja la participación de expertos en distintas,aunque complementarias, áreas de conoci-miento (cirujanos, oncólogos médicos,oncólogos radioterapéutas, gastroenterólo-gos, anatomopatólogos, etc).

4) Actualización periódica. Es evidente quela patología quirúrgica, objeto de las poten-ciales guías de práctica clínica está en cons-tante evolución, disponiéndose cada vezcon mayor frecuencia de nuevos avancescientíficos, que con el trasncurso del tiemporelativizan su valor, es por ello que las guíasdeben ser actualizadas con periodicidad.

a) DE LA ELABORACION

· Claridad del texto.

· Documentación y metodología explícitas.

· Multidisciplinaria.

· Actualización práctica.

b) DEL CONTENIDO

· Validez.

· Aplicabilidad clínica.

· Flexibilidad.

· Reproducibilidad y viabilidad.

Tabla 2 . Guías de práctica clínica. Características deseables.

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B.- Características en relación al contenido1) Validez. Constata que si las recomendacio-

nes de la guía se llevan a la práctica se con-seguirán los resultados esperados.

2) Aplicabilidad. Los pacientes y las situa-ciones clínicas deben estar perfectamenteidentificados en la guía para poder utilizar-la en la práctica cotidiana. Por otro lado,una guía bien elaborada ofrece la clara ven-taja de significar una normalización elegidapor los propios clínicos y no impuesta des-de fuera o por una sola persona, que les per-mite actuar con los mismos criterios antelas mismas situaciones y que reduce la in-certidumbre, al ofrecer el procedimientodiagnóstico o terapéutico más correcto y rá-pido. Asimismo, la aplicación de guías con-sensuadas propician el trabajo en equipo,rompiendo esquemas individualistas.

3) Flexibilidad. Basada en directrices para unacorrecta toma de decisiones clínicas que hu-ya de dogmatismos injustificables. Se sugie-re que un objetivo de las guías de práctica

clínica debería ser el acotar las variacionesinaceptables de la práctica quirúrgica, y no elminimizar las diferencias legítimas de opi-nión (8). Por tanto, es aconsejable recurrir alos estándares o valores que adquieren uncriterio y que actúan como límite entre loaceptable y lo inaceptable, es decir, aquellosdonde hay, en general, casi total acuerdo enlo que se deba hacer u obtener y para lo quese requiere un consenso total. Estos valorespueden ser ideales y óptimos, como determi-nados porcentajes o frecuencias basadas enresultados o en experiencias empíricas, obien ideales y absolutos, como por ejemplovalores del 0 al 100% (9).

4) Fiabilidad y Reproducibilidad. Una guíade práctica clínica es fiable si es interpreta-da y utilizada por distintos profesionales dela misma manera. Entendemos por reprodu-cibilidad el hecho de que si un panel de ex-pertos distinto utilizase la misma evidenciay el mismo método de elaboración, se ob-tendría una guía similar.

HOSPITAL JEFE DE SERVICIO CIRUJANO ENCARGADO

H. UniversitarioSan Juan (Alicante) J. Medrano Heredia M. Romero Simó

H. General de Alicante A. Arroyo Guijaro A. Arroyo Guijarro

H. Universitario de Elche R. Calpena Rico R. Calpena Rico

H. "Virgen de los Lirios"(Alcoy) A. Baltasar Torrejón L.A. Cipagauta Bazurto

H. "Marina Alta" (Denia) E. De la Morena Valenzuela F. Villalba Ferrer

H. Villajoyosa M. Diego Estévez M. Diego Estévez

H. "Vega Baja" (Orihuela) J. Vázquez Rojas A. Hernández Quiles

H. Comarcal de Vinaroz E. Marcote Valdivieso R. Adell Carceller

H. Gran Vía (Castellón) R. Corell Planelles R. Corell Planelles

H. General de Castellón J.L. Salvador Sanchís J. Nomdedeu Guinot

Tabla 3. Relación de hospitales participantes en la encuesta de la SVC.

70

Una vez elaborada la guía y antes de di-fundirla, para conocer la situación real delmanejo del cáncer colorrectal en los hospita-les de la Comunidad Valenciana, el grupo de

trabajo remitió una encuesta a todos los Ser-vicios de Cirugía de los hospitales públicos dela Comunidad Valenciana (10).

H. "Lluís Alcanyís" (Játiva) J. Aguiló Lucía V. Viciano Pascual

H. Universitario "La Fé" (Valencia) S. Sancho Rodriguez-Fornos R. Estevan Estevan

H. General U. de Valencia R. Trullenque Peris F. Puchades Gil

H. de Sagunto J.V. Roig Vila R. Alós Company

H. Arnau de Vilanova (Valencia) J. Ruiz del Castillo F. Asencio Arana

H. de Requena F. Checa Ayet F. Checa Ayet

H. Clínico Universitario de Valencia S. Lledó Matoses J. García Armengol

Tabla 4. Resultados globales en el apartado diagnóstico

COLONOSCOPIACOMPLETA

COLONOSCOPIA+

ENEMA OPACO

ENEMA OPACO SOLO

DISPONIBILIDAD DEECOGRAFIA ENDO-RRECTAL

LOCALIZACION DEMETASTASIS HEPA-TICAS

TOTAL

47.73% (20 - 85)

48.46% (30 - 100)

19% (5 - 40)

2 Hospitales

ECOGRAFIA+

TAC (En recto)

OBSERVACIONES

Intraoperatoria: sólo en 1hospital (20% de sus co-lonoscopias)

Sólo 1 hospital realiza latécnica de doble contrasteaunque sólo en un 17% delos pacientes

Este porcentaje es la me-dia de los 5 únicos hospi-tales que lo realizaron

En 2 hospitales hacensiempre ecografía. Sólohacen TAC en seguimien-to de ADC rectal conCEA elevado y ecografíanegativa

ESTANDAR

90%

El enema opaco debe ha-cerse siempre con la téc-nica de doble contraste

71

La metodología aplicada fue de análisisretrospectivo mediante encuesta sobre 45items con modelo de respuesta abierta. Losdatos debían obtenerse desde el año 1.997 ha-cia atrás, siendo agrupados por años naturales.

La encuesta abordó siete apartados delmanejo del cáncer colo-rectal estudiando tan-to parámetros de estructura como de procesoy resultados de los mismos.

1.- Diagnóstico: Criterios de utilización ydisponibilidad de técnicas diagnósticas tales co-mo colonoscopia, enema opaco, ecografía ab-dominal, ecografía endorrectal, TAC y RNM.

2.- Cirugía programada: Cirujanos queoperan esta patología, tiempo entre diagnósti-co y cirugía, existencia de estomaterapeuta,marcaje previo de colostomía, preparación decolon, profilaxis antibiótica, profilaxis trom-

bo-embólica, cantidad de cánceres colo-recta-les y localización de los mismos operadosanualmente, porcentaje de resecciones curati-vas, porcentaje de amputaciones abdomino-perineales y resecciones anteriores en cáncerrectal, mortalidad operatoria, infección de he-rida, filtración anastomótica clínicamente ma-nifiesta tras resección anterior y tras otras re-secciones, recidiva local a dos años en cáncerde colon y en cáncer de recto.

3.- Cirugía de urgencias: Promedio anual decánceres colo-rectales obstructivos y perfora-dos operados, promedio anual de intervencio-nes de Hartmann practicadas en cirugía de cán-cer colo-rectal y porcentaje que se reconstruyenulteriormente, promedio anual de reseccionescon anastomosis primarias y tipo de técnica quese utiliza, así como mortalidad operatoria.

CIRUGIA REALIZADAPOR MIEMBROS DELSERVICIO

TIEMPO ENTRE ELDIAGNOSTICO Y LAINTERVENCION

EXISTENCIA DE ES-TOMATERAPEUTA

PREPARACION DE CO-LON

PROFILAXIS ANTIBIO-TICA

PROFILAXIS TROM-BOEMBOLICA

TOTAL

*TODOS: 13 hospitales(76.4%)*GRUPO DETERMINA-DO: 3 hospitales (17.64%)

< 2 semanas: 9 hospitales

2-4 semanas: 8 hospitales

SI: 14 hospitalesNO: 3 hospitales

SI: 17 (100%)

SI: 17 (100%)

SI: 17 (100%)

OBSERVACIONES

En un hospital se realizaun sistema mixto. Todosoperan ADC de colon pe-ro sólo un grupo, el ADCrectal.

Todos usan polietilenglicol

· Anaerobicida + Amino-glucosido:15 hospitales· Anaerobicida + Amino-glucosido + Ampicilina: 1hospital· Anaerobicida + Aztreo-nam: 1 hospital

Todos usan heparinas debajo peso molecular

ESTANDAR

Debería realizarse por ungrupo especializado

No más de 4 semanas

Debe existir

Se aconseja

Debe realizarse

Debe realizarse

Tabla 5. Resultados globales en el apartado de cirugía programada.

72

4.- Terapeútica adyuvante: Criterios deutilización de quimioterapia y radioterapia encáncer cólico y rectal.

5.- Enfermedad avanzada: Papel de la ci-rugía, papel de la quimioterapia, uso de qui-mioterapia intraarterial.

6.- Seguimiento: Protocolo de segui-miento.

7.- Anatomía patológica: Media de gan-glios aislados, clasificación utilizada, especifi-cación del grado de diferenciación. (diagnósti-co, cirugía programada, cirugía de urgencias,terapéutica adyuvante, enfermedad avanzada,seguimiento y anatomía patológica), estudian-do tanto parámetros de estructura como deproceso y resultados de los mismos.

Nº ADC DE COLONOPERADOS AL AÑO

- Derecho- Transverso- Izquierdo- Sigmoide

Nº ADC DE RECTOOPERADOS AL AÑO

- 1/3 superior- 1/3 medio- 1/3 inferior

% DE RESECCIONESCURATIVAS CON CRI-TERIO HISTOLOGICO

% DE RESECCIONESANTERIORES

% DE AMPUTACIO-NES ABDOMINO-PERI-NEALES

% MORTALIDAD OPE-RATORIA

% INFECCION DE HE-RIDA

% DE FILTRACIONANASTOMOTICA- Tras resección anterior- Tras otras resecciones

% DE RECIDIVAS LO-CALES EN ADC REC-TAL

850

240 (28.3%)76 (9%)131 (15.5%)403 (47.4%)

467

143 (30.6%)157 (33.7%)167 (35.7%)

80.72% (58% - 99%)

65% (42% - 90%)

35% (10% - 58%)

4.26% (2% - 7%)

13.58% (3.5% - 30%)

6.3% (5% - 10.6%)

8.85% (5% - 11.2%)3.75% (2% - 5.57%)

10.71% (6% - 18.8%)

64.5% de todos los ADCcolorrectales

35.5% de todos los ADCcolorrectales

Sólo en 2 hospitales se in-forma la afectación delmárgen circunferencial

En 2 hospitales el porcen-taje es del 90% (Grupodeterminado de cirujanos)

> 60%. Tener en cuenta elmargen circunferencial

> 60%

< 40%

< 5%

< 10%

< 8%< 4%

< 10%

73

Los resultados pueden resumirse dicien-do que se remitieron un total de 20 cuestio-narios obteniéndose 17 respuestas (85%) LosServicios colaborado en esta encuesta se re-cogen en la tabla 3. Sólo 2 hospitales(11.7%) disponían de ecografía endorrectal.Ninguno realizaba por sistema enema de do-ble contraste. El resto de criterios de utiliza-ción y disponibilidad de técnicas diagnósti-cas se recogen en la tabla 4.

Sólo en 3 hospitales (17.64%), el cáncerrectal era tratado por un grupo determinadode cirujanos. Los resultados de los demásparámetros evaluados en cirugía programadase resumen en la tabla 5. En este mismo sen-tido, se evalúa la cirugía de urgencias,mostrándose los valores en la tabla 6, lla-mando la atención de que sólo cinco hospita-les (29.4%) realizaban con asiduidad el lava-

do colónico intraoperatorio en la cirugía delcáncer obstructivo. Los criterios de utiliza-ción de terapéutica adyuvante, tánto en elcáncer de colon como en el de recto, se resu-men en la figura 1.

Se realizó algún tratamiento preoperatoriode este tipo únicamente en 7 hospitales(41.1%), siendo la cifra global de recidivas lo-cales del 10.71% a los dos años de segui-miento. En el apartado de anatomía patológi-ca, así como el seguimiento, los resultados seesquematizan en la tabla 7. No existía ningúnprotocolo establecido de seguimiento posto-peratorio de estos pacientes en 3 hospitales(17.64%). El número medio de ganglios aisla-dos por pieza quirúrgica era de 9 y sólo 2 cen-tros (11.7%) reflejaban en sus informes anato-mopatológicos la afectación del margen cir-cunferencial.

Nº DE ADC COLO-RRECTAL OBSTRUC-TIVO AL AÑO

Nº DE ADC COLO-RRECTAL PERFORA-DO AL AÑO

Nº DE OPERACIONESDE HARTMANN PORADC COLORRECTALAL AÑO

% DE HARTMANN RE-CONSTRUIDOS

REALIZACION DEANASTOMOSIS PRI-MARIA TRAS LAVADOINTRAOPERATORIO

MORTALIDAD OPE-RATORIA

TOTAL

282

39

131

36.26% (10% - 70%)

Lo realizan 7 hospitales

13.3% (10% - 20.7%)

OBSERVACIONES

21.4% de todos los ADCcolorrectales operados

2.9% de todos los ADCcolorrectales operados

10% de todas las inter-venciones realizadas

5 hospitales lo realizancon una asiduidad igual osuperior al 50% de la ci-rugía de urgencias

ESTANDAR

Debería tender a realizar-se con mayor asiduidad

< 20%

Tabla 6. Resultados globales en el apartado de cirugía de urgencias

74

Por último, en la figura 2, se resumen lasindicaciones de la cirugía y la quimioterapiaen la enfermedad avanzada.

De los resultados obtenidos en esta en-cuesta y su posterior comparación con la lite-ratura concluimos:

1) En el aspecto diagnóstico tenemos quemejorar el porcentaje de colonoscopias com-pletas. Los enemas opacos, cuando se reali-cen, deberían hacerse, por sistema, mediantela técnica de doble contraste. Sería aconseja-ble implantar la ecografía endorrectal comoexploración de rutina para el correcto estadia-

je del cáncer rectal y así realizar una correctaselección de pacientes candidatos a terapéuti-ca adyuvante preoperatoria.

2) En cirugía electiva, dado que la cirugíadel cáncer rectal es cirujano-dependiente,pensamos que debería realizarse por personalespecialmente entrenado en ella.

3) Respecto a la cirugía del cáncer colo-rrectal obstructivo, si las condiciones del pa-ciente lo permiten, debería tratarse de aumen-tar el porcentaje de resecciones con anastomo-sis primaria entrenando al equipo quirúrgico enla realización del lavado intraoperatorio.

Nº MEDIO DE GANGLIOS AIS-LADOS

CLASIFICACION UTILIZADA

* TNM

* DUKES

*AMBAS

EXISTENCIA DE UN PROTO-COLO DE SEGUIMIENTO UNI-FORME POR PARTE DE TODOEL SERVICIO

TOTAL

9 (4 - 15)

8 hospitales

5 hospitales

4 hospitales

- SI en 14 hospitales- NO en 3 hospitales

ESTANDAR

12 - 15

Se aconseja TNM

Debe existir

Tabla 7. Resultados globales en el apartado de anatomía patológica y seguimiento

4) Se necesitan estudios prospectivos paravalorar el régimen terapéutico adyuvante pre-operatorio más adecuado.

5) Es recomendable que los distintos hos-pitales dispongan de protocolos de segui-miento postoperatorio homogéneos, con la fi-nalidad de uniformizar el control de estos pa-cientes, además de prestarles un apoyopsicológico y servir de auditoría de sus pro-pios resultados.

6) Debe tratarse de que en los informes

anatomopatológicos se especifique el margencircunferencial, así como intensificar el aisla-miento de ganglios linfáticos a fin de evitar elinfraestadiaje tumoral.

En junio del año 2003 el grupo de trabajoha previsto realizar la misma encuesta, au-mentada con algunos otros items a los mismoshospitales, con la finalidad de ver el grado deimplementación de la guía y en qué medidaésta ha servido para mejorar los puntos ante-riormente mencionados.

75

Bibliografía1.- Lomas J, Anderson GM, Domnick-Pierre K,

Vayda E, Enkin MW, Hannah WJ. Do practiceguidelines guide practice?. The effect of a con-sensus statement on the practice of physicians.N.Eng.J.Med.,1989;321 (19):1306-1311.

2.- Romero,M. Coordinador de la "Guía de Prácti-ca Clínica en el cáncer colorrectal de la Socie-dad Valenciana de Cirugía". Revista internet dela Sociedad Valenciana de Cirugía.http://www.svcir.com/svc/colorectal1.html.

3.- Romero,M;Alós,R;Aparicio,J;Estevan,R;Gar-cia,J;Grau,E;Moreno,A;Navarro,S; Nomde-deu,J; Picón,G;Viciano,V. Resumen de la guíade práctica clínica en el cáncer colorrectal de laSociedad Valenciana de Cirugía.Cir.Esp.,1999;65:326-330.

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5.- RCSE (Royal College of Surgeons of England)and ACGBI (Association of Coloproctology of

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10.- Romero, M; Alós, R; Aparicio, J; Estevan, R;Garcia Armengol, J; Grau,E; Moreno,A; Navarro,S; Nomdedeu, J; Picón, G; Viciano, V. Tratamien-to del cáncer colorrectal: Encuesta de la SociedadValenciana de Cirugía. Cir.Esp.,2000;67:417-425.

* NO CONTESTAN: 3 Hospitales* INDICACIONES DE CIRUGIA: 14 Hospitales

- Paliación (Resección ó colostomía)- Metastasectomía hepática- Recidiva local

* QUIMIOTERAPIA- Pacientes menores de 80 años con estado general aceptable: 12 Hospitales- En todos los pacientes: 2 Hospitales

* QUIMIOTERAPIA INTRAARTERIAL: 1 Hospital

* No se pidió opinión sobre el empleo específico de Radioterapia en la enfermedad avanzada.

Figura 2. Tratamiento de la enfermedad avanzada

77

Un capítulo importante en la realización deuna Guía de Práctica Clínica (GPC) es cumplircon la necesidad de que antes de su redaccióndefinitiva y publicación, sus recomendacionessean consultadas y revisadas por evaluadoresindependientes. Este punto es decisivo para ga-rantizar la calidad de la GPC, por lo que debeser estructurado con precisión en su proceso dedesarrollo. Este proceso de Consulta y Revisión

hay que hacerlo siguiendo unas normas genera-les, que se han recogido esquemáticamente enla tabla 1: Ha de planificarse adecuadamente,con una sistemática bien organizada en sus ele-mentos. Lógicamente, la mayor importancia re-cae en la elección de los expertos ó evaluadoresindependientes, ya que su credibilidad y presti-gio son los que, a su vez, otorgan credibilidad yprestigio a la GPC.

8. Consulta y revisión de las recomendacionespor evaluadores independientesJosé Luis Balibrea

Tabla1

PROCESO DE CONSULTA Y REVISIÓN

Normas generales

- Proceso sistemático, planificado- Necesaria organización de sus elementos- Realizado por expertos independientes- Expertos con credibilidad y prestigio- Implica un juicio de valor- No supone toma de decisiones- Orientado a mejorarla- Aportar consejos y recomendaciones

78

Por tanto, un requisito básico es una idóneaelección de estos evaluadores, que sean exper-tos en este tipo de Consultas y Revisiones,prestigiosos en el área de conocimiento respec-tiva; y además, han de tener demostrada inde-pendencia con respecto al Grupo de desarrollo,y sin ningún conflicto de intereses relacionadoscon las recomendaciones que se hacen en laGPC(1): porque hay que tener en cuenta la in-

fluencia que ejercen estas recomendaciones so-bre gran número de médicos, influencia incre-mentada por la autoridad profesional de los au-tores. Este requisito es válido tanto para las re-comendaciones farmacológicas como, en elcaso de las especialidades quirúrgicas, para losdiseños tecnológicos (ej.: cirugía endoscópica).Esta independencia es, si cabe, aún mayorcuando se hace la Consulta y Revisión; en

EVIDENCIAS RECOMENDACIONES

REVISIÓN POR EXPERTOS

INCORPORACIÓN DE OBSERVACIONES

PÁGINA WEB PRESENTACIÓN INSTITUCIONES

REVISIÓN POR EL GRUPO

CONSIDERACIÓN DE OBSERVACIONES

REVISIÓN EDITORIAL

APROBACIÓN EDITORIAL

APROBACIÓN DEFINITIVA

FIRMA FINAL

DIFUSIÓN - IMPLEMENTACIÓN

Tabla 2. Algoritmo de consulta y revisión de las recomendaciones de una GPC antes de su publicación

cualquier caso, se debe declarar el tipo de rela-ción; porque tampoco se puede ignorar la in-fluencia que tiene la ayuda de la industria far-macéutica y tecnológica en programas concre-tos como la investigación. Por tanto, hay quereconocer que es muy difícil que expertos se-leccionados para la realización de las GPC notengan algún tipo de relación (como ejemplo,el 87% de los autores de 44 GPC norteameri-canas y europeas de tratamientos farmacológi-cos tenían algún tipo de relación con la indus-tria farmacéutica; y para algunas enfermeda-des, como diabetes ó ulcus péptico, el 100%).No obstante, de lo que se trata fundamental-mente es de garantizar la honestidad profesio-nal de los integrantes del Grupo de desarrollo yde los evaluadores independientes que hacen laConsulta y Revisión de la GPC.

Otro factor importante es que estos eva-luadores independientes sean conocedores delnuevo sistema de grados de recomendación,dimanados de los niveles de evidencia basa-dos en la calidad de los estudios considerados(2). También conviene tener claro que esteproceso de Consulta y Revisión implica hacerjuicios de valor: realmente, no supone una to-ma de decisiones, sino que su labor funda-mental es proporcionar una orientación paramejorar la elaboración inicial de la GPC he-cha por el Grupo de desarrollo, aportar conse-jos y recomendaciones.

El algoritmo de la puesta en práctica de laConsulta y Revisión de las recomendacioneshecha por evaluadores independientes está es-quematizado en la tabla 2. Puesto que difiereen algunos puntos de las secuencias señaladasen otras GPC, seguidamente se hacen obser-vaciones en cada uno de los pasos gradualeshasta llegar a la redacción final para poste-riormente hacer su difusión e implementa-ción:

A) El Grupo de participantes en la redac-ción inicial de la GPC (Grupo de desarrollo)hace su propuesta de recomendaciones basa-das en los niveles de evidencia.

B) Estas recomendaciones son ahora revi-sadas por expertos que han de ser evaluadoresindependientes con respecto al Grupo de de-sarrollo. La participación de estos expertosdebe hacerse en este paso inicial, a diferenciade lo indicado en la propuesta SIGN(3) queestablece su intervención posteriormente. Losjuicios de estos evaluadores independientesdeber ser prioritarios, de tal modo que la GPCsea expuesta a otras revisiones después; teóri-camente, éstas incorporarán modificacionesmás de orden práctico que básicas.

- Es conveniente que esta revisión porevaluadores independientes sea realizada si-guiendo una metodología bien establecida. ElNEW ZELAND GUIDELINES GROUP(4)recomienda, acertadamente, seguir el Apprai-sal of Guidelines Research and Evaluation inEurope", también difundido con el términoacróstico AGREE Evaluation Instrument, encuya redacción han participado 11 nacioneseuropeas y Canadá. En él se contienen 23items agrupados en 6 dominios, de los cualeslos más importantes son:

Que los objetivos de la GPC estén perfec-tamente señalados.

Que los participantes en el Grupo de desa-rrollo inicial deben tener la suficiente cate-goría profesional para que no sea posterior-mente puestos en duda su prestigio y autori-dad científica. Y si existen conflictos deintereses, éstos no deben influir en su inde-pendencia.

El desarrollo de la elaboración de la GPChabrá seguido una metodología rigurosa, re-visándose los estudios que han servido para suredacción: correcta elección y adecuada valo-ración de los niveles de evidencia. Es conve-niente hacer una búsqueda bibliográfica paradetectar omisiones de estudios que se consi-deren de necesaria inclusión. De igual forma,las recomendaciones establecidas en gradosserán revisadas. Hay que insistir en que estaparticipación de evaluadores independientesno supone en sí misma una toma de decisio-

79

nes, sino que implica hacer juicios de valorsobre los métodos usados y la validez de lasrecomendaciones finales. De éstas, los puntosmás importantes a considerar son: Que seanválidas y realizables en la práctica, ya que nodebe olvidarse que las GPC son, precisamen-te, guías de utilidad clínica. Y deben ser deaplicabilidad sencilla por aportar recomenda-ciones concretas que se puedan seguir sin di-ficultad. No obstante, es conveniente incluirlas potenciales dificultades, así como las im-plicaciones económicas en su implementa-ción clínica, como pueden ser métodosdiagnósticos o terapéuticos. La redacción seráclara y concisa, pensando a quienes va dirigi-da, con una presentación editorial cuidadosa yde fácil manejo.

- Se recomienda identificar áreas poten-ciales de integración para una mayor eficien-cia de aplicación, consiguiéndose su acepta-ción en ámbitos extensos que incluso vayanmás allá que el propio País. Por esto, es con-veniente establecer comparaciones con GPCya existentes y de reconocida utilidad: seráuna forma de evitar duplicaciones innecesa-rias y esfuerzos que lleven a conclusiones yaperfectamente señaladas, con recomendacio-nes de general aceptación al haberse demos-trado su idoneidad.

C) Las observaciones (tal vez la mejor ex-presión sería "los juicios de valor") de estaConsulta y Revisión hechas por los evaluado-res independientes ("peer review") deben serincorporadas a la redacción previa realizadapor el Grupo de desarrollo, discutiéndolascon sus miembros y razonando la necesidadde hacer modificaciones. No hay que suponerexistan dificultades para cumplimentar estaetapa, puesto que si ambos Grupos (el de eva-luadores independientes y el inicial de desa-rrollo) basan sus razonamientos en eviden-cias de estudios relevantes, será realmenteuna labor de perfeccionamiento de la GPC.Es difícil que existan discrepancias importan-tes si el trabajo de ambos Grupos se ha hecho

siguiendo las directrices de la Medicina basa-da en la Evidencia.

D) La GPC será ahora expuesta a la con-sideración de quienes individual ó institucio-nalmente estén interesados en su aplicación, yque además puedan aportar observaciones úti-les. Sería una especie de "test-piloto", y esuna fase a la que los editores alemanes, DASLEITLINIEN MANUAL (5), dan una impor-tancia decisiva. Su realización puede ser muyvariable, y dependerá de aspectos inherentes ala propia GPC, como son el carácter general oespecífico de su contenido (ej.: GPC de infec-ciones quirúrgicas vs. GPC de proctología), ósu aplicación en Medicina primaria vs. Espe-cializada.

- La publicación mediante página Web,debidamente difundida su existencia, será unaforma de participación no-presencial en la quepueden intervenir muchas personas.

Es cierto que la tabulación de las observa-ciones así recogidas tendrá una gran disper-sión, pero no hay duda que se podrán recogeropiniones interesantes.

- La presentación pública es convenientehacerla a dos niveles distintos: uno inicial,restringido, invitando a participar en él a pro-fesionales de reconocido prestigio y que conseguridad podrán hacer una crítica constructi-va de la GPC. Posteriormente, se ha de man-tener un "meeting" ya más amplio, de ámbitonacional (también se puede solicitar la pre-sencia de una representación de pacientes), enel que participen además de expertos con tra-yectoria científica notoria, profesionales im-plicados en una preferente dedicación prácti-ca, sean médicos generales o especialistas,según los objetivos de la GPC. Obviamente,no hay que olvidar solicitar la opinión de Di-plomados en Enfermería cuando se considereque las recomendaciones tienen connotacio-nes de evidente participación de este estamen-to sanitario.

Con estas presentaciones el Grupo de de-sarrollo tiene la ocasión de explicar el proce-

80

81

so de elaboración de la GPC, la identificaciónde sus miembros, dudas y discusiones que ha-yan podido existir, metodología, bibliografíaconsiderada para establecer los niveles de evi-dencia y los grados de recomendación, las ob-servaciones y juicios de valor que han hecholos evaluadores expertos independientes. Deesta forma, se recogen sugerencias, ideas al-ternativas, y además se genera una sensaciónde "autoría participativa", de haber influidoen la redacción final de la GPC.

- La participación de Instituciones es con-siderada bajo dos aspectos: para informacióna las mismas, y para solicitar sus sugerenciasy opiniones. Además de instituciones comoFacultades de Medicina u organizaciones sa-nitarias, la principal fuente de posibles modi-ficaciones dimana de las Sociedades científi-cas. Aunque es cierto que la mayoría de susmiembros más relevantes con toda probabili-dad habrán formado parte integrante de losGrupos de desarrollo o de la peer-review.

E) El Grupo de desarrollo ha de recogertodas las observaciones y sugerencias que sehan obtenido de las acciones anteriores, con-siderándolas en su pertinencia de incorpora-ción a la redacción final. No es ésta una tareafácil, ya que si la difusión ha sido amplia y latemática hace referencia a una realidad clíni-ca con alta incidencia, es seguro que necesi-tarán mucha dedicación para analizarlas. Elnúmero de cambios a introducir tiene una re-lación inversa con la exactitud de la labor de-sarrollada por el propio Grupo y de las reco-mendaciones de los expertos independientes

que hicieron la peer-review.F) La que ya se debe considerar como

GPC definitiva necesitará después una Revi-sión editorial, en la que se atienda no sólo sucontenido, sino también aspectos formales co-mo estilo, ordenación y otras característicaseditoriales.

El siguiente paso será la aprobación defi-nitiva por cada miembro integrante del Grupode desarrollo, que corroborarán con la firmafinal. Y ya la fase sucesiva será disponer losmedios necesarios para lograr que la GPC ob-tenga la mayor difusión posible, con imple-mentación de cuantos cauces se considerenimportantes. No hay que olvidar que el es-fuerzo y dedicación de quienes han elaboradola GPC y han aportado modificaciones tienenun sentido teleológico evidente: ser útil parauna mejor práctica clínica.

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tionship between authors of clinical practiceguidelines and the pharmeceutical industry.JAMA 2002, 287: 612-617.

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4. Das Leitlinien Manual. Begutachtung und Pi-lotversuch. Z.Ä Fortbild.Qual.Sich 95 (Suppl.I): 54-56. Urban Fischer Verlag. Köln, 2001.

5. New Zeland Guidelines Group. University of Auc-kland. Pp. 77-83. Wellington, New Zeland. 2001.

83

Introducción

Desde hace unos años el ámbito de la ges-tión plantea una mayor participación de losclínicos en las decisiones ya que, entre otrasrazones, éstas generan una parte importantede los costes de la atención y se basan gene-ralmente en los valores y recursos existentes(1-3). Las Guias de Práctica Clínica (GPC)cumplen un papel central en este debate pre-cisamente por implicar a los clínicos en com-promisos de gestión adecuada de los pacien-tes. La gestión clínica queda así definida co-mo una forma de organizar los serviciossanitarios que pone el énfasis en involucrar alprofesional sanitario (esencialmente médico)

en la gestión de los recursos utilizados en supropia práctica clínica y en la toma de deci-siones clínicas sobre grupos de pacientes. Enesta definición queda implícita que la base deesta gestión clínica debe ser la mejor eviden-cia científica disponible sobre las decisionesque estemos considerando (4). Si presentamosde forma esquematizada el ciclo de la calidad,podemos comprobar en qué puntos es necesa-rio considerar la evidencia disponible, comose muestra en la figura 1; por un lado hay queconsiderar la evidencia sobre las intervencio-nes clínicas (evidencia sobre lo que debería-mos estar haciendo), y por otro la evidenciasobre las estrategias que estamos usando (evi-dencias sobre la gestión del cambio).

9. Presentación, diseminación y actualización deuna GPC. Mecanismos de adaptación de unaGPC en un hospitalRomán Villegas Portero, Eduardo Briones Pérez de laBlanca, Antonio Montaño Barrientos

Figura 1: El ciclo de la calidad y la evidencia

¿Qué deberíamos estarhaciendo?

EVIDENCIA(SOBRE LA EFECTIVI-

DAD DE LAS INTERVEN-CIONES CLÍNICAS)

MEDICIÓN

EVIDENCIA(SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES PARA LA GESTIÓN DEL CAMBIO)

¿Hemos resuelto los problemas?

¿Estamos haciéndolomejor?

¿Por qué no loestamos haciendo?

¿Estamos haciéndolo?

Ante los retos externos que influyen en el"¿Qué deberíamos estar haciendo?" ha llega-do a surgir una propuesta de nuevo profesio-nalismo médico liderada por el Colegio deMédicos Americano, por la Federación Euro-pea de Medicina Interna y por la SociedadAmericana de Medicina Interna (5), en el quese propone unos compromisos de usar la me-jor evidencia disponible, de generar nuevasevidencias, y de promover el uso justo deunos recursos que son finitos.

Vemos por tanto que existe un interés cre-ciente por las GPC, tanto en promover su pro-ducción, como en favorecer su implantación yla evaluación de sus efectos, entendiendolascomo núcleos fundamentales de las estrate-gias de calidad. El Consejo de Ministros de laComunidad Europea en su recomendación13/2001, aconseja entre otros puntos, desarro-llar marcos nacionales de política sobre GPC,asegurar que las GPC se implementan de for-ma adecuada y se monitorizan, y facilitar ladisponibilidad y uso de las GPC.

Muestra de este interés han sido los análi-sis de la situación en nuestro medio que ya sehan realizado (6) y el que en estos momentosestá realizando nuestro grupo por el Fondo deInvestigaciones Sanitarias. La situación enEspaña se puede resumir en varios puntos:

- Existen múltiples iniciativas (Agenciasde Evaluación de Tecnologías, gobiernosautónomos, sociedades científicas e institu-ciones proveedoras de salud), pero con escasasistemática en la producción.

- Entre los promotores también se encuentrala industria, que favorece la producción de GPCcomo medio de difusión de sus productos.

- Se muestra un problema conceptual, uti-lizándose el término "guías" en documentosque realmente son protocolos internos de ac-tuación de unidades asistenciales. Cabe re-cordar de manera general que los protocolosson de aplicación más local, inmediata, y au-toaceptados por acuerdo buscando un benefi-cio convenido

- Incluso dentro de los documentos quepueden considerarse GPC, existe escasa fun-damentación en la evidencia científica de lasrecomendaciones, algunas sin aportar biblio-grafía y sin actualizar tras la primera versión.

- Existen GPC de todo tipo con repeticio-nes e inconsistencias entre las mismas.

Tabla 1: Ítems del AGREE relacionados con la pre-sentación y la claridad

Ante este panorama es importante señalarproyectos que abordan las GPC como herra-mientas dentro del ciclo de calidad y comomotor del cambio de la práctica profesional(7-9). Esto es especialmente importante anteel aumento del número de guías disponibles(unas 9.000 al año durante la década de losnoventa (10). Ante esta "epidemia" de GPC, yuna vez identificados programas rigurosos dedesarrollo de guías, hay que recordar que lapresentación, diseminación y actualizaciónadecuadas de las GPC no aseguran la aplica-ción de sus recomendaciones en la prácticaclínica diaria, aunque constituyen una condi-ción necesaria para ello.

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Ítem 15. Las recomendaciones debenser específicas y evitar laambigüedad.

Ítem 16. Las diferentes opciones dediagnóstico y/o tratamientodeben ser presentadas clara-mente.

Ítem 17. Las recomendaciones clavedeben ser ser identificablesfácilmente.

Ítem 18. La guía debe apoyarse en ins-trumentos para su aplicación.

En éste capitulo trataremos de responder alas siguientes preguntas:

· ¿Cuál es la forma más idónea de presen-tar una GPC?

· ¿Cuál es la mejor forma de que la guía al-cance a sus destinatarios?

¿Cuál es la mejor forma de presentarlas GPC?

Los atributos mínimos que clásicamentese le piden a una GPC fueron desarrolladospor el Institute of Medicine de EEUU (11) yse centran en dos aspectos (fondo y forma):1.- En el Contenido

- Validez: las GPC han de ser ante todo vá-lidas, basadas en las mejores evidenciasdisponibles.

- Fiabilidad: han de ser fiables para losusuarios principales (que no únicos) queserán los clínicos.

- Reproducibilidad: - Aplicabilidad clínica: es decir que sean

adecuadas al contexto clínico y poblacio-nal al que van dirigidas y que debe estarestablecido de forma explícita.

- Flexibilidad clínica: las GPC deben decontemplar y explicitar las excepciones asus recomendaciones.

2.- En la Elaboración- Deben de estar desarrolladas y redactadas

con claridad, precisión y sencillez.- Es importante que estén desarrolladas por

un equipo multidisciplinar e implicado enel manejo de la patología.

- El contenido y metodología deben serexplícitos.

- Debe existir un fecha para la revisión pro-gramada.Respecto a los apartados y la estructura de

las GPC, es poco lo que sabemos sobre comoinfluyen en la adhesión a sus recomendaciones,pero la aplicación de estos conocimientos esesencial para que la producción de guías noquede en un ejercicio teórico (12). En este apar-tado hay que destacar la revisión publicada porel Centre for Reviews and Dissemination de laUniversidad de York (13) en la que se pone demanifiesto que cualquier esfuerzo de cambio depráctica (y las guías deben de considerarse así)debería utilizar un enfoque sistemático y reali-zar una planificación previa diseñada en base aun diagnóstico de barreras y facilitadores de laaplicación local. En la misma línea encontra-mos otra interesante revisión sobre barreras pa-ra la implementación de las GPC (14), que con-cluye que los estudios sobre adherencia a lasguías pueden no ser generalizables. En general,las recomendaciones que proponen cambios enla práctica existentes son seguidas en menos ca-sos que las que no los proponen (44% vs 67%)(15); dentro de las que proponen cambios, lasque sugieren eliminar prácticas establecidas son

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Ítem 15. Una recomendación debe ofre-cer una descripción concreta y precisasobre qué medida es adecuada en quésituación y en qué grupo de pacientes, enbase a las evidencias disponibles.

Recomendación específica: Los anti-bióticos han de ser prescritos en niños dedos o más años con otitis media aguda siel dolor persiste más de tres días o si lasmolestias empeoran tras la consulta, apesar de un adecuado tratamiento conanalgésicos; en estos casos la amoxicili-na debe administrarse durante 7 días(añadiendo aquí un cuadro de dosifica-ción).Recomendación ambigua: Los antibió-ticos están indicados en casos de unaevolución anormal o complicada.

Tabla 3: Recomendaciones específicasy ambiguas

Tabla 2: Ítem 15 del instrumento AGREE

mucho más difíciles de seguir que las dirigidasa implementar nuevas prácticas (14).

Recientemente, y como respuesta al cre-ciente número de GPC aparecidas, se ha de-sarrollado un instrumento de evaluación deguías, así como de la calidad de algunos as-pectos de sus recomendaciones. El Instru-mento AGREE (16) es una herramientagenérica diseñada principalmente para ayu-dar a productores y usuarios de guías depráctica clínica, en la evaluación de la cali-dad metodológica de éstas, pero que tambiénpuede ser usado como "mapa" para el desa-rrollo de nuevas guías.

Tabla 4: Ítem 16 referente a la consideración de to-das las opciones en la guía

Consiste en 23 ítems claves organizados enseis áreas. Cada área intenta abarcar una di-mensión diferenciada de la calidad de la guía,y como se puede ver, es superponible a la es-tructura que se ha detallado anteriormente.

Alcance y Objetivo (ítems 1-3) se refiereal propósito general de la guía, a las pregun-tas clínicas específicas y a la población dianade pacientes.

Participación de los implicados (ítems 4-7) se refiere al grado en el que la guía repre-senta los puntos de vista de los usuarios a losque está destinada. Está relacionado con elatributo de multidisciplinareidad propugnadopor el IOM (11).

Tabla 5: Ejemplo de cómo se deben de considerartodas las opciones en la guía

Rigor en la elaboración (ítems 8-14) ha-ce referencia al proceso utilizado para reuniry sintetizar la evidencia, los métodos para for-mular las recomendaciones y para actualizar-las. De hecho, las recomendaciones de guíassolidamente basadas en evidencias se siguenmás que las de guías poco o nada basadas enevidencias (71% vs 57%)(15)

Claridad y presentación (ítems 15-18) seocupa del lenguaje y del formato de la guía.Como se ha comentado anteriormente, la cla-ridad es un requisito imprescindible (aunqueno suficiente) para asegurar la adhesión a laguía. En el cuadro 1 se muestran los 4 ítemsrelacionados con la presentación de las GPC.

Tabla 6: Ítem 17 referente a las recomendaciones

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Ítem 16. Una guía debe considerar lasdiferentes opciones para el cribado, pre-vención, diagnóstico o tratamiento de lasenfermedades que aborda. Estas posiblesopciones deben estar claramente presen-tadas en la guía.

Ítem 17. Los usuarios deben poder en-contrar fácilmente las recomendacionesmás relevantes.Tales recomendaciones responden a lasprincipales cuestiones clínicas abordadasen la guía. Pueden identificarse de diver-sas formas. Por ejemplo, pueden ser re-sumidas en un recuadro, escritas en ne-grita, subrayadas o presentadas mediantediagramas de flujo o algoritmos.

Una recomendación sobre el manejo dela depresión debe incluir las siguientesalternativas:a. El tratamiento con antidepresivos

tricíclicos.b. El tratamiento con ISRS.c. La psicoterapia.d. La combinación de terapias farma-

cológicas y psicoterapias.

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Aplicabilidad (ítems 19-21) hace refe-rencia a las posibles implicaciones de la apli-cación de la guía en aspectos organizativos,de comportamiento y de costes. Las reco-mendaciones se deben hacer teniendo encuenta los valores existentes entre los desti-natarios de la guía.

Independencia editorial (ítems 22-23)tiene que ver con la independencia de las re-comendaciones y el reconocimiento de los po-sibles conflictos de intereses por parte delgrupo de desarrollo de la guía.

La claridad (de las definiciones, del len-guaje y del formato) es un atributo que reco-nocen como fundamental la mayoría de losmanuales metodológicos, así como el uso deun lenguaje poco ambiguo y con definicionesprecisas de todos los términos (17). En el ins-trumento AGREE se evaluan juntas la clari-dad y la presentación en los ítems 15 a 18. Unclaro ejemplo (ver tablas 2 y 3) es como lasrecomendaciones vagas y no específicas se si-guen en un 36%, mientras que las claras se si-guen en un 67% (15).

Deben de quedar explícitas las opcionesde diagnóstico y de tratamiento que se consi-deran en la guía (tablas 4 y 5).Las recomen-daciones deben de ser fácilmente identifica-bles para los lectores. En los cuadros 6 y 7 semuestra el ítem 17 referente a la identifica-ción de recomendaciones y un ejemplo.

Finalmente, y enlazando con la estrategiade diseminación, la guía se debe diseñar te-

niendo en cuenta una serie de materiales adi-cionales que serán fundamentales en la adhe-sión a las recomendaciones (ver tabla 8).

Respecto a la estructura, hay recomenda-ciones de los programas de desarrollo de GPC(17-19), que coinciden en señalar una serie deaspectos que deben de incluirse, y que debende intentar reflejar el proceso de desarrollo dela guía que haya seguido el grupo.

Tabla 7: Ejemplo de recomendaciones fácilmente reconociblesFuente: Martín P, Ruiz-Canela J. Manejo de la otitis aguda en la infancia. Guía de práctica clínica basadaen la evidencia. Sevilla: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA), 2001

DIAGNÓSTICO

IRA: infección respiratoria aguda de vías altasOMA: otitis media aguda

RinitisTosFiebreRechazo alimentación

SíntomasIRA

SíntomasOMA

OTOSCOPIA

DESCARTAR OTRASENFERMEDADES

OMA pocoprobable

AbombamientoOpacificación

Movilidad del tímpano

OtorreaOtalgia, se toca el oído,no descanso nocturno

DIAGNÓSTICODE OMA

NO

NO

NO

SÍSÍ

SÍ

* Información "preliminar"- Autores de la guía, con indicación de su

cualificación profesional y de su papel en eldesarrollo de las recomendaciones.

- Fuente de financiación y conflictos deinterés.

- Advertencia sobre el papel del juicio clí-nico en la toma última de decisiones ante elpaciente considerado en su individualidad.

- Fecha de publicación, y a ser posible unaindicación de la duración de su validez y de lafecha prevista para su actualización.

Tabla 8: Ítem 18 que sugiere diferentes materiales adicionales

* Introducción: el documento debe de em-pezar con una explicación del argumento de laguía (el tema que se está considerando en lamisma) y de su ámbito de aplicación, docu-mentando la necesidad de la guía, su relevan-cia, la variabilidad del comportamiento clíni-co, así como definiendo a los usuarios princi-pales. Se puede incluir aquí una explicaciónde la metodología de desarrollo de la guía.

* Cuerpo del documento: debe de incluiral inicio una explicación de las decisiones po-sibles en cuanto a diferentes opciones/inter-venciones en diferentes tipos de pacientes. Enla mayoría de las condiciones clínicas, las de-cisiones que se pueden tomar son numerosas,por lo que uno de los objetivos de la guía seráindentificar estas posibilidades y señalar las

más relevantes en la práctica. A partir de esteanálisis de posibilidades, se deben establecerrecomendaciones explícitas, con una evalua-ción crítica de la evidencia disponible y unagradación de la fuerza de la recomendación.Las recomendaciones deben de estar acom-pañadas de una formulación de los resultadosesperados, expresados en medidas relevantespara el paciente (por ejemplo el NNT).

Las recomendaciones deben tener explica-ciones de cómo incluir las preferencias y losvalores de los pacientes en el proceso de la to-ma de decisiones(20). Así mismo debe de in-cluirse una discusión sobre los aspectos prác-ticos o de contexto que pueden condicionarlas recomendaciones en casos concretos. Esmuy recomendable incluir también un algorit-mo o gráfico de flujo, donde quede reflejadagraficamente la secuencia de las decisiones.

* Apéndices:- Síntesis de la información científica (re-

ferencias incluídas, tablas de extracción dedatos, evaluación de la calidad), que ha cons-tituido la base de las recomendaciones.

- Sugerencias para la individualización delas recomendaciones, e instrumentos paraevaluar la adhesión a las mismas (audit).

- Recomendaciones para líneas de investi-gación que cubran las lagunas detectadas du-rante la elaboración de la guía, así como elimpacto de la aplicación de la misma.

- Resumen para el profesional.- Resumen para el paciente- GlosarioTambién se han publicado propuestas de

abstracts estructurados (21):Objetivo: resumen de el problema de sa-

lud tratado, los pacientes diana y la razónprincipal por la que se desarrollan las reco-mendaciones.

Opciones: principales opciones que sehan considerado en la guía.

Resultados: resultados en salud y en cos-tes identificados como consecuencias poten-ciales de la aplicación de la guía.

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Ítem 18. Para que una guía sea efectivanecesita ser diseminada e implantadamediante materiales adicionales. Estospueden incluir:

- documento resumen- guía de consulta rápida- herramientas educativas- folletos para pacientes- soporte informático

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Evidencia: metodología usada para labúsqueda, selección y síntesis de la evidencia.

Valores: personas y método utilizados pa-ra asignar valores (importancia relativa) a losresultados de opciones alternativas.

Beneficios, daños y costes: tipos y mag-nitud de los resultados esperados con la im-plementación de la guía.

Recomendaciones: Breve y específicalista de las recomendaciones clave.

Validación: resultados de la evaluaciónexterna, o de la comparación con las guías deotros grupos.

Financiadores: personas o grupos quehayan patrocinado de cualquier modo laguía.

CAMBIO DE LA PRÁCTICA CLÍNICA:MODELO DEL “DÉFICIT DE

INFORMACIÓN”

CAMBIO DE LA PRÁCTICA CLÍNICA:UN MODELO MÁS REALISTA

Publicación de los resultados de lainvestigación científica Problema de efectividad clínica: (Presentación)

Evaluación de las barreras (Diagnóstico)

Intervenciones adecuadas (Tratamiento)

Cambio de la práctica clínica/Mejora de lacalidad (cura)

Audiencia destinataria

Cambios en la práctica clínica

Existen barreras internas y externasque dificultan la transferencia de los

resultados de la investigación a lapráctica clínica cotidiana

¿Cuál es la mejor forma de que la guíaalcance a sus destinatarios?

Como se señalaba anteriormente, el ítem 18del instrumento AGREE recomienda el diseñode material adicional para la guía, ya que dife-rentes audiencias necesitan diferentes forma-tos. Además de contar con la versión completade la guía, a la hora de realizar la diseminación

son útiles versiones resumidas, guías de con-sulta rápida, materiales educativos, versionespara los pacientes, puntos clave para la evalua-ción, etc. Hay que tener en cuenta que la difu-sión pasiva no suele ser efectiva en el cambiode práctica, por lo que hay que planificar estra-tegias de diseminación complejas (con diferen-tes componentes) teniendo en cuenta a los di-ferentes destinatarios de la guía (13;22)

Figura 2: Dos modelos de cambio de práctica clínica. Fuente: Grimshaw JM. Curso de Guías de PrácticaClínica. Barcelona, 1999

Actualización y revisión programada delas GPCs.

Desde los primeros documentos del co-mité sobre guías del Institute of Medicine serecoge la importancia de programar la revi-sión y actualización de las guías que se pro-duzcan. Éste es uno de los ocho atributos con-siderados deseables y relevantes en relación alproceso de desarrollo y presentación de lasguías (IOM 1992). Por tanto, es uno de losatributos que ayudan a diferenciar guías desa-rrolladas de forma sistemática de los libros detexto u otros documentos de conocimiento ge-neral y afectan a su credibilidad y aplicaciónen la práctica.

Las etapas que se distinguen en la elabo-ración de guías también incluyen, tras la fasesde desarrollo, implantación y evaluación, lafase de revisión. Como parte de un procesoque debe ser dinámico e interactivo, la revi-sión de una guía debe estar presente desde elprincipio, pero especialmente como conse-cuencia de la evaluación del impacto. Éstotambién incluye prever la actualización de laevidencia, desde el momento de su publica-ción y difusión.

Entre los 23 items del instrumento AGREEse recoge en el apartado 14 la pregunta sobrela inclusión de un procedimiento para actualizarla guía. En la explicación recoge:

Las guías necesitan ser un reflejo de la in-vestigación actualizada. Deben establecer cla-ramente un procedimiento de actualización.Por ejemplo pueden establecer un cronogra-ma o un sistema para incorporar búsquedasbibliográficas actualizadas regularmente y re-alizar los cambios requeridos.

Por tanto, un factor clave de las guías esque incluyan información concreta sobre sufecha de caducidad y aborden el procedimien-to previsto de actualización.

Sobre esta base cabe plantearse, ¿en quésituaciones está indicada la actualización deuna guía?. En general los manuales de meto-

dología, recomiendan que las guías incluyanuna revisión periódica, especialmente cuandose producen cambios sustanciales, pero algu-nas veces estos cambios son lentos. La evolu-ción de la investigación es variable, y depen-de mucho de cada campo e incertidumbrescientíficas concretas. En algunos casos duran-te la elaboración de la guía puede preverseque existen ensayos en marcha que podránaportar datos sustanciales. En otros casos, lapropia elaboración de la guía es la que detec-ta las lagunas del conocimiento, condicionan-do la necesidad de futuros estudios sobre pre-guntas concretas e identificadas.

Cuando la guía ya está publicada y en fa-se de implementación cabe plantear la ac-tualización en las siguientes situaciones(23):

· Cambios sustanciales en la evidencia dis-ponible, publicación de nuevos estudios quepuedan modificar las recomendaciones.

· Cambios en las medidas de resultado quese consideran importantes (calidad de vida,capacidad de resolución, estancia postquirúr-gica). Puede ocurrir que a lo largo del tiempose empiece a prestar mayor interés a otras va-riables que no fueron consideradas en el mo-mento de la producción.

· Cambios en las intervenciones disponi-bles (nuevas tecnologías). La rápida evolu-ción de las tecnologías condiciona que apa-rezcan nuevas alternativas de prevencióndiagnóstico o tratamiento capaces de modifi-car las pautas clínicas. En este campo es muyimportante la colaboración con las agenciasde evaluación de tecnologías sanitarias.

· Cambios en los costes. Es frecuente quelos costes de las tecnologías disminuyan conel paso del tiempo, al disminuir los precios deadquisición cuando entran en fase de uso ge-neralizado. Esto puede cambiar los plantea-mientos que se hicieron cuando se elaboró laguía en algunos casos concretos.

· Cambios en los recursos disponibles: ladisponibilidad de presupuestos en determina-

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das áreas clínicas puede cambiar con el tiem-po, al modificarse las prioridades de asigna-ción, lo que también puede cambiar el umbralde coste-efectividad alcanzable y las reco-mendaciones de una guía.

· La práctica actual ya cumple la GPC: enalgunos casos una guía hace especial énfasisen algunas recomendaciones que pasan a serestándares de práctica con el tiempo. La ac-tualización puede requerir mayor énfasis enotros aspectos.

Puede comprobarse que estos criteriospodrían también aplicarse a la formación con-tinuada y a la actualización necesaria de cual-quier clínico y tendrían un paralelismo con laspreguntas que cabe hacerse sobre la actualiza-ción de los conocimientos sobre un tema.

¿Cómo realizar la actualización?Algunas guías especifican una fecha de

actualización en su contenido, aunque gene-ralmente se hace de una forma arbitraria. Porejemplo, la National Guidelines Clearinghou-se tiene como criterio para seleccionar lasguías en su base de datos que su fecha de ela-boración sea inferior a cinco años. Sin embar-go puede ocurrir que este tiempo sea dema-siado corto y se malgasten recursos por unaactualización prematura en un campo que sedesarrolla de forma lenta. Al contrario, encampos de desarrollo muy rápido pueden que-dar desfasadas antes de la fecha prevista.

Otras guías establecen que serán actuali-zadas cuando se produzca nueva información,pero es difícil establecer un mecanismo de vi-gilancia que haga operativo este criterio.

En el año 2000 se realizó una evaluaciónsobre la validez de 17 guías promovidas entre1990-96 por la Agency for Healthcare Rese-arch and Quality (AHRQ), consideradas debuena calidad y representativas de un ampliorango de temas (23). Para identificar la nuevaevidencia potencialmente significativa se uti-lizó una combinación de búsqueda enfocadade la literatura y asesoramiento de expertos encada campo. La búsqueda se centro en las

principales revistas y especialmente sobre laseditoriales y comentarios en los temas de ca-da recomendación. A los expertos se les envióuna encuesta sobre la vigencia y validez ac-tual de las principales recomendaciones de lasGPCs evaluadas. Finalmente, la informaciónfué sometida al juicio de un panel para califi-car la actualización de las principales reco-mendaciones de las guías consideradas.

Se encontró que 7 guías necesitaban ac-tualización en alguno de los aspectos princi-pales, 6 en aspectos menores y 3 mantenían suvalidez. Se concluye que la mitad de las guíasnecesitaban actualización tras 5.8 años de vi-gencia y recomiendan que, como regla gene-ral, deben revisarse antes de los tres años,aunque dependiendo de la previsión de avan-ce científico en cada campo.

Finalmente, es importante que estas con-sideraciones sobre la actualización de lasguías puedan incluirse en el círculo de mejo-ra de la calidad e incorporación de la eviden-cia a la práctica clínica, según el esquemaantes presentado.

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Capítulo III. Implantación y evaluación de laeficiencia de las GPC. Dificultad para

desarrollarlas y resistencia para usarlas

Las dudas sobre la seguridad de los pa-cientes, variaciones geográficas de la Asisten-cia Sanitaria no relacionadas con la cienciamédica, y deficiente servicio a los pacientesha cuestionado la competencia de los médicosy del sistema sanitario (1,2). Muchos médicosestán descontentos en su quehacer diario, al-gunos piensan que su educación no les ha pre-parado para afrontar desafíos complejos yotros que sus valores entran en conflicto conel trabajo que deben desarrollar a diario (3).

Para dar respuesta a esta situación se handefinido seis competencias que configuran yde alguna manera definen lo que sustancia lamedicina, independientemente de la especiali-dad o el modelo del sistema sanitario. Estasseis competencias son (4):

- asistencia a los pacientes, - conocimiento médico, - aprendizaje y mejora basados en la prác-

tica clínica, - capacidades de comunicación e interper-

sonales, - profesionalismo, y - práctica basada en sistemas. El alcanzar estas competencias y su eva-

luación, contribuyen al intento de la profesiónmédica de autorregularse.

La competencia profesional se define co-mo "el uso habitual y juicioso de la comuni-cación, el conocimiento, las capacidades téc-nicas, el razonamiento clínico, las emociones,los valores, y la reflexión en la práctica diariapara el beneficio del individuo y la comuni-

dad a la que se sirve" (5). La adquisición decapacidades es un proceso evolutivo. La com-petencia se desarrolla a lo largo del tiempo yse configura reflexionando sobre nuestras ex-periencias; es un hábito (5).

Recientemente se ha desarrollado un mo-delo de adquisición de conocimiento y capa-cidades simple y elegante y de relevancia enmedicina. Las etapas se denominan:

- novicio, - principiante avanzado, - competente, - autosuficiente, - experto, y mas recientemente - maestro

añaden profundidad y amplitud al tema de lacompetencia y ofrecen alternativas que refle-jan la naturaleza evolutiva de la competenciaprofesional (6).

De forma conjunta con las seis competen-cias descritas anteriormente, este modelo escercano a la realidad de cómo aprendemos losmédicos. Para cada una de la seis competen-cias hay reglas que se deben aprender (novi-cio y principiante avanzado), y estas reglasdeben aplicarse en contextos cada vez mascomplejos (competente, autosuficiente, ex-perto y maestro). Por el hecho de existir mu-chos niveles de capacidad, hay también mu-chas posibilidades de perder capacidad. Porejemplo, comunicadores envenenados no pue-den conocer las reglas necesarias para la asis-tencia sanitaria, mientras que las personas quecreen en las reglas pueden ser incapaces de

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10. Desarrollo de la competencia profesional yestrategias de aprendizajeManuel García-Caballero

funcionar en situaciones ambiguas que carac-terizan a la mayor parte de la práctica médica.

El periodo de residencia debe fomentar deforma sistemática la evolución de principian-te avanzado a competente. Llevado a cabo deforma apropiada tal evolución forma los indi-viduos a médicos que tienen el hábito de lacompetencia profesional.

Para llegar a ser competentes, los residen-tes deben estar suficientemente involucradoscomo para llegar a ser responsables. Las Fa-cultades de Medicina, los programas de resi-dentes y los que se plantean el aprendizaje alargo plazo de forma seria pueden beneficiarsedel modelo Dreyfus (6). Aunque la vida no sepuede condensar, los modelos pueden ayudar aentenderla. De forma ideal los estudiantes demedicina progresan de novicios a principian-tes avanzados, y los residentes de principian-tes avanzados a ser médicos competentes.

El modelo mencionado caracteriza este pro-greso como el paso de conductas basadas en re-glas a conductas basadas en el contexto. Cuan-do los residentes se enfrentan a un paciente enconcreto e intentan aplicarle las reglas correctasestán forzados a seleccionar una perspectiva.No todos los detalles de un caso concreto sonigualmente significativos, sino que unos sonmas relevantes que otros. Los aprendices selec-cionan que detalles son relevantes y de esta ma-nera seleccionan una perspectiva desde la quever el caso. En este estadio de la formación(competente), el resultado depende de la pers-pectiva adoptada por el aprendiz, que se sentiráresponsable de su elección (6).

Cuando se comete un error hay dos formasde proceder que se hacen aparentes. Una, im-plica un distanciamiento y la creación de nue-vas reglas que prevengan que el error puedavolver a ocurrir; el aprendiz vuelve a la activi-dad clínica con mas reglas todavía. Esta res-puesta retrasa su desarrollo en un círculo vicio-so entre principiante avanzado y competente.

Otra forma, que lleva mas allá del estadio decompetente en la escala de aprendizaje, requie-

re una implicación mas completa de todas lasfacultades humanas (6). La implicación y no eldistanciamiento conduce a la responsabilidad.

Dreyfus sugiere que es necesario sentirsemal para llegar a ser competente (6). De algunamanera, sentirse mal de los errores y bien de ladecisiones correctas proporcionan la adecuadaintimidad con el contexto que conduce al apren-dizaje real del contexto y no sólo de las reglas.Esta forma de proceder probablemente propor-ciona y refuerza un patrón de reconocimientoseguro. No es infrecuente para un clínico reco-nocer una enfermedad en segundos o minutos,para después utilizar los siguientes minutos pa-ra confirmar o rechazar la impresión inicial. Eneste caso las reglas se transforman en sublimi-nales y se integran con la intuición. Emerge asíel conocimiento tácito, conocimiento que es se-guro pero difícil de explicar (7).

Dimensiones de la competencia profe-sional

La competencia se construye en base a ca-pacidades clínicas básicas, conocimientocientífico y desarrollo moral (5).

Incluye una función cognitiva que permiteadquirir y usar conocimientos para resolverproblemas de la vida real. Incluye un núcleo deconocimientos, capacidades de comunicaciónbásicas, información sobre dirección, utiliza-ción del conocimiento tácito y la experienciapersonal, resolución de problemas abstractos,capacidad de reconocer lagunas de conocimien-to, capacidad de generar preguntas sobre lapráctica clínica, utilización de fuentes médicas(evidencia, publicada, consulta con compañe-ros, …), capacidad aprender de la experienciadiaria y capacidades técnicas para el examen fí-sico y los procedimientos quirúrgicos.

Una función integradora que utiliza datosbioquímicos y psico-sociales en el razona-miento clínico; incorpora el juicio científico,clínico y humanístico, usando las estrategias derazonamiento clínico (hipotético-deductivas,

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patrones de reconocimiento, conocimiento ela-borado); conecta el conocimiento básico con elclínico en la disciplina y tiene capacidad paramanejar la incertidumbre. Todo esto en el con-texto del marco de la práctica clínica diaria yutilizando el tiempo de forma adecuada.

Una función de relación que a través deluso de unas capacidades de comunicación bá-sicas, manejo de conflictos, trabajo en equipoy enseñar a otros (pacientes, estudiantes ycompañeros), permite la correcta comunica-ción con pacientes y compañeros.

Y, finalmente, una función afectivo/moralo voluntad, paciencia y conciencia emocionalpara utilizar nuestras capacidades de formajuiciosa y humana. Incluye capacidad de tole-rancia de la ambigüedad y la ansiedad, inteli-gencia emocional, respeto por los pacientes,responsabilidad con los pacientes y la socie-dad, y asistencia.

La competencia depende de hábitos de lamente, es decir, observación de cómo pensa-mos, nuestras emociones y técnicas. Ademásincluye:

- atención, - curiosidad crítica, - auto-concienciación para reconocer y dar

respuesta a la parcialidad cognitiva y emocio-nal, y

- personalidad o voluntad para reconocer ycorregir errores.

La competencia profesional es evolutiva,temporal y depende del contexto (5).

Adquisición y uso del conocimiento

La medicina basada en la evidencia (MBE)es una forma explicita de generar una cuestiónque se puede responder, interpretando nuevosconocimientos y valorando como aplicar esteconocimiento en la práctica clínica (8). Sin em-bargo, la competencia esta definida por el co-nocimiento tácito mas que por el explicito (9).El conocimiento tácito es aquel que conocemospero que normalmente no es fácil de explicar,

incluyendo el uso informado de la heurística(de modo implícito), la intuición y patrones dereconocimiento. La valoración de las capacida-des de la MBE es difícil porque muchas de lafuentes usadas por los novicios son remplaza-das por cortocircuitos por los expertos (10), asícomo otras capacidades clínicas (11).

El conocimiento personal es el conocimien-to utilizable ganado a través de la experiencia.Los clínicos utilizamos nuestro conocimientopersonal cuando observamos la conducta denuestros pacientes (la expresión de la cara) ycon ello podemos llegar a un diagnóstico provi-sional (como coledocolitiasis) antes de recabarla información específica para confirmarlo.

Pero debido a que la experiencia no necesa-riamente lleva al aprendizaje y la competencia(12), la auto-concienciación cognitiva y emo-cional es necesaria para ayudar en el plantea-miento de preguntas clínicas, buscar nueva in-formación y ajustar la parcialidad subjetiva.

Estrategias de aprendizaje en la prácti-ca médica

De forma clásica los médicos hemos apren-dido en respuesta a problemas específicos (ca-so de un enfermo concreto) ó generales (actua-lización de conocimientos o técnicas) (13). Ca-da tipo de problema está asociado a una formaparticular de aprender: - semiestructurada (lec-turas y fuentes de consulta que se usan para re-solver problemas específicos); y - aprendizajeformal (proyectos planeados de aprendizaje,cursos en congresos de la especialidad en ge-nerales) (14). Además, aprendemos de la pro-pia solución de problemas clínicos concretosque tiene como resultado un aumento de losconocimientos y capacidades, mientras que elaprendizaje asociado a problemas generalesproduce cambios de elementos mayores de lavida y práctica de los médicos (15).

El aprendizaje auto-dirigido de los médi-cos varia con la naturaleza del problema queocasiona el episodio y el estadio en el que en-

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cuentra para su resolución. Los estadios sedistinguen entre sí por sus objetivos, fuentesde aprendizaje, reflexión y criterios para ter-minarlo. Estos episodios de aprendizaje pue-den terminar por razones que pueden o no es-tar justificadas (tabla 1).

El uso de las fuentes de aprendizaje estáacorde con el problema que se tenga que re-solver. Para resolver el problema de un pa-ciente se utilizan los inmediatemente disponi-bles (revistas, libros, consulta compañero).Estas fuentes son accesibles (fácil de localizary de entender), aplicable (esta relacionada conel problema a resolver) y familiares (son lasfuentes que ha usado siempre) (16).

El uso de fuentes para actualizarse depen-de del estadio del episodio de aprendizaje y dela naturaleza del problema (enfermedad quese trata con frecuencia, medio diagnósticousado comúnmente, medio terapéutico usado

comúnmente, técnica de tratamiento usadacomúnmente), aunque vienen a ser las mis-mas que para problemas los problemas es-pecíficos (congresos de la especialidad, inter-cambios conocimientos con compañeros enlos congresos, revistas especializadas en bi-bliotecas médicas. El número de recursos uti-lizado varia según problema y la etapa de for-mación: - el menor número mientras se ganaexperiencia (residencia), pues se necesita ad-quirir y reflexionar sobre la experiencia paraintegrarla; - la mayoría de los recursos se uti-lizan para evaluar el problema y para adquirirlos conocimientos y la capacidad para resol-verlo, necesitándose normalmente mas recur-sos para actualizarse sobre la enfermedad quepara actualizarse sobre los medios de diagnós-tico o tratamiento; - se necesitan mas recursospara aprender sobre el enfoque que sobre latécnica terapéutica (17).

Tabla 1. Episodios de aprendizaje médico autodirigido (19)

Estadio aprendizaje / Tipo problema

Estadio 0Identificar problemas, ideas.. paraempezar aprendizaje

Estadio 1Evaluar el problema y decidir si elproblema potencial encontradomerece la pena seguirlo

Estadio 2Aprender capacidades y conoci-mientos: aprender lo que se necesitapara resolver el problema

Estadio 3Ganar experiencia usando lo que seha aprendido

Específico (necesidad paciente)

Médico esta alerta de fuentes poten-ciales

Médico siente necesidad de accióninmediata y decide sobre la marchasi toma el problema ; alternativa leerhablar con otros, y decide rápido

Aprender lleva consigo leer (revis-tas típicas, otros textos) y hablar concompañeros que ofrecen sugeren-cias

Aprender significa intentar las solu-ciones al problema en cuestión yviendo lo que sucede

General (actualizar conocimien-tos/técnicas)

Médico alerta de problemas quepuede necesitar resolver y, cuandose encuentre con problemas poten-ciales, pasa al siguiente estadio

Médico se siente inseguro (quizásdebo revisar ) y se pregunta: es estorealmente un problema? Es posibleuna solución? Existe algún sitiodónde aprender lo que necesito?Estoy preparado para introducir enmi práctica los cambios que requie-re lo que estoy aprendiendo?

Aprender lleva consigo lectura com-prensiva y participar en cursos dis-ponibles y apropiados

Aprender significa intentar nuevastécnicas y conocimientos en distin-tas situaciones y ganar experienciacon los resultados. Leer de nuevopara ver las experiencias que hantenido otros utilizando lo mismo

Conocer la forma como funciona un pro-ceso da la oportunidad entenderlo e invocar-lo para conseguir los objetivos deseados. EnMedicina, permite intervenciones que pre-vienen la enfermedad y la tratan cuando apa-rece. En Educación Médica, permite inter-venciones que facilitan la práctica clínica,permitiéndonos aprender técnicas y conoci-mientos que utilizaremos cuando se presenteel problema clínico (17).

Pero, ¿cómo se consiguen estos objetivos?Sabemos que los adultos aprenden cuandoperciben que tienen un problema (18). En laPráctica Médica, el simple reconocimiento deun problema aunque es necesario no es sufi-ciente per se, sino que primero el médicoevalúa el problema para decidir lo siguiente:1) ¿Es realmente un problema que debo tra-tar?; 2) ¿Es probable que tenga una solución?;3) ¿Dispongo los recursos necesarios?; 4)Una vez se ha realizado el aprendizaje, ¿estoypreparado para resolver el problema? (19).

Los expertos en pedagogía recomiendanpara hacer una formación médica con éxitoque: - se de la información y se permita a losaprendices que decidan si la toman (porque lesayuda a resolver un problema que tienen ); - seconozcan problemas de los aprendices en supráctica diaria; - se conozca la forma como en-focan habitualmente los problemas (20).

Diferentes aspectos de la capacidad deasistencia médica

La competencia profesional es mas que lademostración de competencias aisladas (21)."Cuando vemos el total, vemos sus partes deforma diferente que cuando las vemos de for-ma aislada" (9). Así, un estudiante capaz derealizar una anamnesis y exploración clínicas,de suturar de forma correcta, que conoce laanatomía de la vesícula y árbol biliar, y la víametabólica de la bilirrubina, no puede diag-nosticar y tratar a un paciente con litiasis sin-tomática. Un clínico competente posee,

además, la habilidad integradora de pensar,sentir y actuar como un médico (22).

Es decir, la competencia profesional es al-go mas que la capacidad de resolver proble-mas con soluciones claras; es la capacidad demanejar problemas ambiguos, tolerar la incer-tidumbre y tomar decisiones con informaciónlimitada (23).

La competencia se basa en el uso expertodel juicio científico, clínico y humanístico en elrazonamiento clínico. Aunque los clínicos ex-pertos utilizan el patrón de reconocimiento pa-ra los problemas rutinarios y el razonamientohipotético-deductivo para los complejos, el ra-zonamiento clínico experto lleva consigo inter-pretaciones de trabajo elaboradas en el seno deredes de conceptos (24). Estas redes ayudan alos profesionales a iniciar un proceso de reso-lución de problemas a partir de una informa-ción mínima, usando información postrera pa-ra terminar de entender el problema. La refle-xión ayuda a los clínicos a examinar yperfeccionar las estrategias de razonamiento.

Un factor de importancia central en laasistencia médica es la calidad de la relaciónmédico-paciente. Este aspecto influye en lasalud y recuperación de la enfermedad (25),en los costes (26), evolución de las enferme-dades crónica al influir en el grado de conoci-miento de su enfermedad por parte del pa-ciente y reduciendo su ansiedad (27). Un ele-mento clave en esta conducta es que respondaa la emociones del paciente y hacerle tomarparte en las decisiones que le afecten (28).

Las dimensiones moral y afectiva de lapráctica médica se evalúa de forma mas ade-cuada por los pacientes y los observadores ex-ternos que por los propios estamentos médicos(29). Recientemente hemos adquirido la capa-cidad de medir con instrumentos validados, in-tangibles tales como la confianza y el profe-sionalismo (30). Se ha demostrado que lasemociones constituyen el eje central de todoslos juicios y toma de decisiones clínicas, loque pone una vez mas de manifiesto la impor-

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tancia de evaluar la inteligencia emocional y laauto-conciencia en la práctica clínica (31).

Por otra parte la competencia para ejercerla medicina depende de los hábitos de la men-te que le permiten al médico estar atento, sercurioso, consciente de su responsabilidad ycon voluntad para identificar y corregir erro-res. Estos hábitos de la mente son caracterís-ticos de buena práctica clínica aunque sonmuy difíciles de objetivar (5). Un profesionalcompetente y responsable debe ser capaz dejuzgar su nivel de ansiedad cuando se enfren-ta a un caso clínico ambiguo, y ser conscientede cómo esta ansiedad por la falta de certezaen el manejo del caso, puede influir en su so-lución. Por lo tanto, algunos errores médicospueden provenir del exceso de certeza de quenuestras impresiones al juzgar un caso estánfuera de toda duda (32).

Respecto del contexto donde se ejerce laasistencia médica diaria, la competencia pro-fesional se ha definido como el balance en larelación entre una capacidad (de una persona),una tarea (en la sociedad) y la ecología del sis-tema de salud y contexto clínico en el que esatarea tiene lugar (33). Esta forma de valorar lapráctica médica contrasta con la idea del mé-dico como un conjunto de capacidades (cono-cimiento científico, capacidades técnicas y ac-titudes) que se asumen que sirven al médicopor igual en todas las situaciones en que se en-cuentre. Parece claro que la realidad contradi-ce claramente esta asunción, incluso dentro deun mismo país, no todos los profesionales a lahora de enfrentarse a un caso similar disponende los mismos medios para resolverlo.

Todo el mundo esta de acuerdo en que laMedicina es un proceso de aprendizaje que du-ra toda la vida y debe ser una experiencia di-vertida y gratificante. En este sentido, el estu-dio de la historia de la profesión y de todos susaspectos humanos ofrece una excelente opor-tunidad para apreciar ideas y conceptos ante-riores. Por tanto, la competencia profesional esun proceso evolutivo que no se acaba nunca.

En lo que no hay tanta unanimidad es enqué capacidades deben adquirirse en cada eta-pa del proceso de entrenamiento: - cuando de-be empezar a entrenarse el razonamiento clí-nico mediante experiencias clínicas con pa-cientes o resolución de casos clínicos; - cómose puede evaluar la capacidad para relacionar-se con el paciente; - cómo entrenar y desarro-llar la toma de decisiones en equipo que de-mostrado que influye de forma positiva en losresultados finales (26), y cuando se debenevaluar estas capacidades.

El cambio en la práctica médica y delcontexto en que se ejerce invita a redefinir elconcepto de competencia profesional en elque deberían introducirse entre otros, el usode medios electrónicos y el cambio en las ex-pectativas de los pacientes (34).

Papel de la evaluación de la competen-cia en la mejora de la práctica clínica

Cualquier evaluación de la competenciaprofesional debe definir dos aspectos funda-mentales: 1) qué se evalúa, cómo se evalúa ypara qué se evalúa; y 2) que los métodos demedida que se utilicen recojan las cualidadesque definen a un buen médico. Existen pocosestudios que demuestren una asociación entrelos resultados de la evaluación y el rendi-miento clínico real (35).

Los objetivos de la evaluación pueden sermúltiples (5). Al médico, la evaluación de sucompetencia profesional le proporciona infor-mación útil sobre sus puntos fuertes y débilesque le guiará en su aprendizaje futuro, sirvien-do de punto de partida para promover la auto-reflexión y la capacidad para poner remedio asus necesidades formativas, y permitiéndole endefinitiva acceder al entrenamiento avanzado.

Desde el punto de vista curricular, le per-mite responder a la falta demostrada de com-petencia que puede impedirle su promoción.Certifica la consecución de objetivos curricu-lares y promueve la realización de cursos pa-

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ra corregir sus deficiencias y darle coheren-cia. Valida otras formas de evaluación delcurrículo estableciendo estándares de compe-tencia en las distintas etapas de la formación.

Algo similar puede suponer para la insti-tución sanitaria, la evaluación de la compe-tencia de sus miembros, ayudándole a guiarun proceso de auto-reflexión y tomar medidaspara mejorar las deficiencias. Le permiteidentificar a los candidatos a formación y pro-moción, y pone de manifiesto los valores de lainstitución en base a lo que evalúe y a la for-ma de evaluarlo. Igualmente la evaluación dela competencia de sus profesionales le permi-tirá compartir valores educativos, promocio-nar el desarrollo profesional e incluso propor-ciona datos para la investigación educativa.

Por último, de cara a la sociedad, certificael nivel de competencia de los profesionales.

La sociedad espera que los profesionalesde la salud hagan esta evaluación de cara aconseguir un mayor autocontrol y capacidadde comunicación y trabajo en equipo (36).

Los métodos mas usados hasta ahora paramedir la competencia profesional han sido laevaluación subjetiva supervisada, los exáme-nes multi-respuesta para evaluar conocimien-tos objetivos y la capacidad para resolver pro-blemas abstractos (37), la evaluación de lascapacidades técnica y de comunicación me-diante el examen de pacientes estándar (38)que en la práctica tiene un índice de aciertosde 10% (35,39). Muy pocas de estas evalua-ciones miden la toma de decisiones en equipo,que ha demostrado ser un buen predictor deresultados (40), el razonamiento clínico, laasistencia sistematizada, la influencia de latecnología o la relación médico-paciente (38).

NIVEL DE EVALUACIÓN TIPO DE ASISTENCIAConoce Conoce Muestra Hace Problema Enfermedad Urgencia Preventiva Hospital

como como nuevo crónica agudosAutoevaluación y reflexiónInformación recogida de paciente y familiaRelaciones interpersonalesy profesionalismo

Examen físicoProcedimientos (suturar, coger vías)Interpretación test diag-nósticos (ECG, estado mental, imagen)Razonamiento diagnóstico(aspectos psico-sociales)Juicio clínico: indicar exámenes complementariosJuicio clínico: Generarplan terapéuticoAcceso, interpretación yaplicación literatura médicaPresentación de datos a compañeros (cartas, informes)Mecanismos básicos (anatomía, inmunología, microbiología)Fisiopatología enfermedad(dermatología, renal, gastrointestinal) Ciencias sociales(epidemiología, psicología, cultura / diversidad)Temas especiales(espiritualidad, ética, economía)

Tabla 2. Estructura de una auto-evaluación

Una buena evaluación es una forma deaprender, mejorar nuestra responsabilidad yevitar errores (41). Una forma de auto-evalua-ción queda resumida en la Tabla 2 (42).

Recientemente están apareciendo nuevasformas de evaluación multi-modales y adap-tadas a los objetivos y el contexto en queserán usadas, por lo que proporcionan una in-formación más útil y son mas eficientes paraevaluar a estudiantes y residentes que los for-matos tradicionales. Incluyen medidas del ra-zonamiento clínico en situaciones de incerti-dumbre diagnóstica, ejercicios con pacientesestándar relacionados con pruebas previas so-bre fisiopatología y razonamiento clínico,ejercicios para valorar el uso de la literaturamédica, ejercicios de trabajo en equipo, valo-ración de pacientes estándar desconocidos enclínica, valoración por parte de los pacientesde la actuación médica, evaluación por paresdel profesionalismo, valoración de casos envídeo, y evolución tras seguir un plan deaprendizaje (5,43,44).

Un buen sistema de salud se caracterizapor la continuidad, colaboración entre médi-cos y pacientes, el trabajo en equipo y la co-municación entre los distintos servicios (45).Este esfuerzo está avalado por datos que de-muestran que los niveles de satisfacción delos pacientes tienen una buena correlacióncon los resultados biomédicos, el estrés emo-cional, el uso de la Asistencia Sanitaria, y lasdenuncias por malpraxis (28,46,47).

Para promover la reflexión y la acción, lasinstituciones requieren un plan de aprendizajeen el que los médicos en formación reflejensus necesidades de aprendizaje, las formas deadquirirlo, el momento en que lo realizarán yla forma de verificar el rendimiento (48).

La promesa de que una evaluación masamplia de la competencia profesional puedemejorar la práctica clínica, cambiar la educa-ción médica, y reducir los errores debe ser es-tudiado en estudios controlados. La confianzade la sociedad en la clase médica y la capaci-

dad de los médicos para aprender de los erro-res depende de evaluaciones válidas y fiables.

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Las guías de práctica clínica (GPC) sonherramientas sistemáticamente desarrolladaspara ayudar las decisiones del paciente y delmédico acerca de la asistencia sanitaria apro-piada de circunstancias clínicas específicas(1), con el propósito específico de realizar re-comendaciones explícitas con la intenciónclara de influir en la conducta de los clínicos(2). Debe quedar claro que ayudan al juicio delos clínicos y que no deben sustituirlo nunca(3), aunque, como es obvio contribuyen a lamejora asistencial al ayudar a los profesiona-les menos experimentados a tomar las deci-siones correctas.

Una revisión de la GPC ha comprobadoque muchas de ellas distan de ser idóneas yque es necesario la aplicación de una serie decriterios para su evaluación (4). Una de las or-ganizaciones que más han progresado en esteaspecto ha sido la escocesa SIGN (The Scot-tish Intercollegiate Guidelines Network), quese formó en 1993 (3). La evaluación de unaGPC se puede estructurar en dos grandesapartados: la evaluación preimplantación (in-terna y externa, que es previa a su difusión yla postimplantación (5,6).

Evaluación preimplantación

Los criterios para la valoración de GPCsugieren que las GPC sean probadas median-te un estudio piloto antes de su publicación.El grupo SIGN considera que esta fase se lle-va a cabo mejor a nivel local, como parte del

proceso de implantación, ya que la factibili-dad de aplicación en un determinado entornopuede no ser generalizable a otro. Sin embar-go, como un estímulo precoz de este proceso,el grupo SIGN también propone la celebra-ción de una reunión a un nivel más amplio(nacional, por ejemplo), de carácter abiertopara discutir las recomendaciones de la GPCcontenidas en un documento borrador. Estotiene lugar mientras la GPC está aún en fasede desarrollo y proporciona al grupo que lalleva a cabo la oportunidad de presentar susconclusiones preliminares a una audienciamayor. Los beneficios de esta reunión abiertason dos

- El grupo de desarrollo de la GPC obtie-ne información útil de las sugerencias hechaspor la audiencia, que puede modificar el do-cumento final.

- Los participantes son capaces de contri-buir e influir el documento final de la GPC, loque genera un sentimiento de copropiedad dela GPC, lo que puede facilitar extraordinaria-mente la implementación de la GPC en lapráctica clínica.

Estas etapas se resumen en las figuras si-guientes, tomadas del grupo SIGN. En la fi-gura 1 se representan dos círculos imbricadosen el ciclo de efectividad clínica. El primerorepresenta estrictamente el desarrollo de laguía, en cuyo interior se situaría la evalua-ción preimplantación. En la figura 2 se pre-senta el proceso específicamente de evalua-ción previa a la implantación. Se recomienda

105

11. Criterios para evaluar la validez de una GPCMiguel Delgado Rodríguez

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que se coloque el documento un tiempo en lapágina web para recoger comentarios libresde todos los profesionales interesados. Tam-bién se contempla la fase de reunión cara acara con los profesionales interesados para

recoger los comentarios pertinentes. Tras ellose somete la GPC a una revisión por pares ex-ternos al grupo. Estos tres son los elementosclave del proceso de evaluación antes de laimplantación.

Evaluación postimplantación

En la figura 1, dentro del ciclo de efectivi-dad clínica se resumen los principales hechosde esta fase. Podría diferenciarse en esta figurados aspectos diferentes, uno teórico y otro prác-tico, que no tienen porque ser coincidentes.

1. Evaluación teóricaTras la difusión de una GPC se puede rea-

lizar una valoración teórica, sobre el papel deldocumento, que intente reflejar si se cumplenlos principios de la medicina basada en la evi-dencia. Sobre este aspecto en la literaturacientífica se encuentran dos valoraciones. Laprimera es la descrita por la conocida serieUser´s Guide to the Medical Literature (7).Cuatro son las preguntas fundamentales que

hay que realizar a la GPC:(1) ¿Se consideraron todos los grupos de

pacientes relevantes, las opciones de interven-ción y los efectos posibles?

(2) ¿Hay una revisión sistemática de lasevidencias que relacionan las opciones conlos efectos para cada pregunta relevante?

(3) ¿Hay una especificación apropiada delos valores o preferencias asociados con losefectos?

(4) ¿Indican los autores la fortaleza de susrecomendaciones? Para ello los autores de lasUser´s Guide utilizan el esquema de la tabla 1.

Se recomienda que en las preguntas ante-riores se aplique un análisis de sensibilidad,cambiar la puntuación de los parámetros in-ciertos, para ver si la decisión cambia.

Figura 1. Ciclo de efectividad clínica (grupo SIGN)

Evaluacion

RevisiónEducacion

Equipamiento estándar yservicio de acreditación

Auditoría clínica

Investigación ydesarrollo

Evaluación Tecno-logías Sanitarias

GPC

Desarrollo

Implantación

Diseminación

107

El segundo de los elementos que se co-menta es la escala AGREE (Appraisal ofGuidelines for REsearch & Evaluation), quela recomienda el grupo SIGN y que fue de-sarrollada recientemente merced a un pro-yecto BIOMED de la UE (8), y que se en-cuentra disponible gratuitamente en inter-net:

Consiste en 23 preguntas clave que se or-ganizan en seis apartados, cada uno de los

cuales pretende captar una dimensión separa-da de la calidad de la guía. El número de eva-luadores debe ser dos como mínimo, aunquesus autores recomiendan un número de cua-tro. Cada uno de los items de la escala se va-lora de 1 a 4, según la valoración siguiente:

Totalmente de acuerdo 4De acuerdo 3En desacuerdo 2Totalmente en desacuerdo 1

Nivel Claridad del Fortaleza de la metodología Implicacionesriesgo-beneficio

1 A Claro ECAs sin limitaciones importantes Recomendación elevada paratodos los pacientes en la mayoría de los casos

1 B Claro ECAs con limitaciones importantes Recomendación elevada queprobablemente se puede aplicar a la mayoría de lospacientes

1 C+ Claro ECAs que no tratan la cuestión, pero Recomendación elevada paraque permiten la extrapolación todos los pacientes en lainequívocamente o estudios de mayoría de los casosobservación con evidencias sobrecogedoras

1 C Claro Estudios de observación Recomendación moderada;puede cambiar cuando haya evidencias mejores

2 A No claro ECAs sin limitaciones importantes Recomendación moderada: lamejor acción puede cambiar según los casos o los valores del paciente o de la sociedad

2 B No claro ECAs con limitaciones importantes Recomendación débil; otrasalternativas pueden ser mejores para algunos pacientes en algunos casos

2 C No claro Estudios de observación Recomendación muy débil;otras opciones pueden ser igualmente razonables

Tabla 1. Grado de las recomendaciones

La ecuación para obtener la puntuación esuna especie de kappa: (obtenida - mínimo)/(máximo - mínimo).

Perspectiva y propósito: tiene 3 items yse interesa por las metas, las preguntas clíni-cas específicas y la población diana.

1. Está(n) descrito(s) específicamenteel(los) objetivo(s) de la guía.

2. Está(n) descrita(s) específicamente la(s)pregunta(s) clínica(s) de la guía.

3. Están descritos específicamente los pa-cientes a los que se van aplicar la guía.

Participación de los usuarios futuros:tiene 4 items y se centra en el grado en que laguía representa los puntos de vistas de suspretendidos usuarios.

4. El grupo de desarrollo de la guía inclu-ye individuos de todos los grupos profesiona-les relevantes.

5. Se han buscado los puntos de vista ypreferencias de los pacientes.

6. Se define con claridad los usuarios dia-na de la guía.

7. Se ha hecho un estudio piloto de la guíaen los usuarios diana.

Rigor del desarrollo: incorpora 7 items yse ocupa del proceso aplicado para reunir ysintetizar las evidencias, de los métodos paraformular las recomendaciones y para actuali-zarlas.

8. Se han utilizado métodos sistemáticospara buscar la evidencia.

9. Se definen con claridad los criterios pa-ra seleccionar las evidencias.

10. Se describen con claridad los métodospara la formulación de las evidencias.

11. Se han considerado en la formulaciónde las evidencias los beneficios para la salud,los efectos colaterales y los riesgos.

12. Hay una unión explícita entre las reco-mendaciones y las evidencias que las apoyan.

13. La guía se ha revisado por expertos ex-ternos antes de su publicación.

14. Se proporciona un procedimiento parala actualización de la guía.

Claridad y presentación: tiene 4 items ytrata el lenguaje y formato de la guía.

15. Las recomendaciones son específicasy sin ambigüedades.

16. Las diferentes opciones de manejo dela condición se presentan con claridad.

17. Se identifican con claridad las reco-mendaciones clave.

18. Se apoya la guía con herramientas pa-ra su aplicación.

Aplicabilidad: valora en 3 items las posi-bles implicaciones administrativas, de con-ducta y de coste derivadas de la aplicación dela guía.

19. Se han discutido las barreras potencia-les de tipo administrativo en la aplicación delas recomendaciones.

20. Se han considerado la implicación delos costes potenciales en la aplicación de lasrecomendaciones.

21. Presenta la guía los criterios de revi-sión clave con vistas a una auditoría o moni-torización.

Independencia editorial: en los 2 últi-mos items se analiza la independencia de lasrecomendaciones y el reconocimiento de losposibles conflictos de interés en el grupo queha desarrollado la guía.

22. La guía es editorialmente indepen-diente del grupo que la financia.

23. Se han registrado los conflictos de in-terés de los miembros que han desarrollado laguía.

2. Evaluación prácticaEl grupo SIGN en la figura 2 establece cual

debe ser la evaluación final, sobre el terreno,una vez que la guía se ha llevado a la práctica.Es la evaluación de la contribución de la GPC ala mejora de la asistencia sanitaria. Según el te-rreno que aborde la guía así serán los paráme-tros que se elegirán. Podrán ir desde aspectosrelacionados con la morbilidad de los pacientes(descenso de mortalidad, menor número decomplicaciones, etc.) hasta aspectos relaciona-dos con el coste tras su implementación. Los

108

109

Figura 2. Evaluación pre-implantación de una GPC (grupo SIGN)

REPASO DE LITERATURASISTEMATICA Y RECOMEN-

DACIONES DIVERSAS

Guía borrador presentada y dis-cutida en una reunión nacional

abierta

Características e ideas incorpora-das y guía borrador presentada en

SIGN

Guía borrador en la pagina webSIGN por un período limitado

Edición interna y comprobacio-nes metodológicas

Informes exhaustivos obtenidosBorrador circulando con informa-ción para varias organizaciones

de salud

Comentarios recopilados y discuti-dos con el jefe del grupo en desa-

rrollo y con el grupo

El grupo editorial SIGNrepasa laguía y comenta los informes

en detalle

Los miembros del grupo de desa-rrollo de la guía firman

el borrador final

DISEMINACION Y APLICACION

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principios que se pueden aplicar entran de llenoen el terreno de la evaluación sanitaria, y pue-den ser objeto de las distintas oficinas de valo-ración de tecnologías que se han implantado anivel nacional, autonómico y privadamente.

Bibliografía1. Lohr KN, Field MJ. A provisional instrument

for assessing clinical practice guidelines. In:Field MJ, Lohr KN (eds). Guidelines for clini-cal practice. From development to use. Was-hington DC, National Academy Press, 1992.

2. Hayward RSA, Wilson MC, Tunis SR, BassEB, Guyatt G, for the Evidence-Based Medici-ne Working Group. Users' guides to the Medi-cal Literature. VIII. How to Use Clinical Prac-tice Guidelines. A. Are the RecommendationsValid? JAMA, 1995;274: 570-574.

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king Group. Edinburgh: Scottish Office,1993.

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5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN). Clinical guidelines: criteria for apprai-sal for national use. Edinburgh: SIGN, 1995.281: 1900-5

6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN). SIGN guidelines: an introduction toSIGN methodology for the development ofevidence-based clinical guidelines. Edinburgh:SIGN, 1999.

7. Guyatt G, Oxmann R, Hayward D. User's Gui-de to the Medical Literature. American Medi-cal Association, 2002, edición electrónica.

8. AGREE Collaboration. Appraisal of Guideli-nes for REsearch & Evaluation (AGREE) Ins-trument. www.agreecollaboration.org

Nota de los autores: Se ha decidido em-plear el término "implementación" -aunqueno forma parte del vocabulario español- de-bido a que la palabra "implantar" carece delas connotaciones del término inglés "imple-menting", que serían implantar activamente+ monitorizar + evaluar).

A modo de introducción

Tendiendo puentes entre la evidenciacientífica y la atención sanitaria

Durante los últimos 30 años se han realiza-do enormes inversiones en investigaciónes clí-nicas que han producido un incremento sustan-cial del conocimiento científico y en la dispo-nibilidad de nuevos medicamentos ytecnologías sanitarias. Sin embargo, en los sis-temas sanitarios actuales, la evidencia científi-ca no se aplican de forma sistemática ni imme-diata a la práctica clínica. El periodo entre eldescubrimiento de formas más eficaces de tra-tamiento y su incorporación a la práctica clíni-ca diaria es excesivamente largo, oscilando en-tre 15 y 20 años (3). Además, persiste una alar-mante variabilidad en determinadas áreasclínicas -con fuerte evidencia científica y altogrado de consenso entre expertos- que nos in-dica: a) que los esfuerzos de diseminación de laevidencia están fracasando en llegar a muchosclínicos y pacientes, y b) que disponemos deinsuficientes herramientas e incentivos parapromover la rápida adopción de criterios debuena práctica clínica.

Obviamente, se necesitan mejores infraes-tructuras -y más efectivas- que faciliten laaplicación de la evidencia a la práctica clíni-ca. Al mismo tiempo, son necesarios mayoresesfuerzos a nivel internacional en el desarro-llo de metodologías sistemáticas para analizary sintetizar la evidencia médica. Actualmenteexisten varias iniciativas públicas y privadas -incluyendo la Cochrane Collaboration, elACP Journal Club y los Evidence BasedPractice Centers- que podrían tomarse comomodelos. Sin embargo, sintetizar la evidenciaes una "condición necesaria pero no suficien-te" para convertir el conocimiento en una he-rramienta útil para clínicos y pacientes.

Las iniciativas para promover cambios enla práctica clínica basados en la evidencia sesustentan en cuatro principios básicos:

1. Buena información -basada en los re-sultados resumidos de investigaciones evalua-das críticamente y en formatos aplicables pa-ra resolver problemas prácticos.

2. Buena accesibilidad -con mecanismosde diseminación y sistemas que permitan a losusuarios (clínicos y pacientes, gestores y pla-nificadores) fácil acceso a la información.

3. Ambitos propicios -en ambientes físicose intelectuales en los que se apoye y promuevala investigación basada en el conocimiento

4. Promoción basada en la evidencia pa-ra la adopción del conocimiento -medianteintervenciones que hayan demostrado produ-cir cambios positivos de comportamiento y/ode los resultados en salud.

111

12. Métodos y estrategias para laimplementación de las guías de práctica clínica(GPC) ¿Cómo hacer que las GPC sean efectivas?José Francisco García Gutiérrez, Sergio Minué Lorenzo

Guías de Práctica Clínica (GPC):Implementando la evidencia en la aten-

ción sanitaria.A finales de la década de los 80 y princi-

pios de los 90, nacieron numerosas iniciati-vas para desarrollar Guías de Práctica Clíni-ca (GPC), definidas como "directrices ela-boradas sistemáticamente para asistir a losclínicos y a los pacientes en la toma de de-cisiones sobre la atención sanitaria adecua-da para problemas clínicos específicos"(50). Aunque convertir la evidencia en GPCsupone un primer paso esencial, la mera di-seminación de las GPC no ha sido un méto-do muy efectivo para mejorar la práctica clí-nica (6).

Las GPC aparecieron ante la necesidad deintroducir la Medicina Basada en la Evidencia(MBE) en la práctica clínica. Desde entonces,se han elaborado gran cantidad de GPC con lafinalidad de: a) mejorar la calidad de la aten-ción sanitaria, b) reducir el uso de interven-ciones innecesarias, inefectivas o dañinas, yc) facilitar a los pacientes tratamientos con lamáxima probabilidad de beneficio, con el mí-nimo riesgo de producir daños, y con un cos-te aceptable.

Tradicionalmente las GPC se elaboraban através del consenso entre expertos, aunque es-te procedimiento tiene limitaciones bien co-nocidas que pueden llevar a conclusiones ses-gadas o erróneas. En la actualidad, se aceptaque las GPC deberían basarse, siempre quesea posible, en la identificación y síntesis sis-temática de la mejor evidencia científica dis-ponible (26, 27).

En general, se ha asumido que las GPCpodrían ser efectivas para producir cambiosen la práctica clínica y mejorar los resultadosen salud. Sin embargo, las GPC son sólo unaherramienta para facilitar la toma de decisio-nes, teniendo en cuenta las preferencias y losvalores de los pacientes, los valores y la ex-periencia de los clínicos, y la disponibilidadde recursos

Existe un considerable volumen de litera-tura sobre las GPC, que incluye estudios des-criptivos generales, informes sobre elabora-ción e implementación, un número muy redu-cido de publicaciones sobre evaluación yalgunos meta-análisis. Aunque la efectividadde las GPC es controvertida, la mayoría de losautores concluyen que pueden ser útiles parapromover cambios. Lo que no está claro es elnivel adecuado de utilización y los resultadosque se pueden esperar de ellas

Además, existe un déficit de conocimien-to sobre la actitud de los clínicos frente a lasGPC, sobre las estrategias efectivas para suimplementación, y sobre todo, sobre la eva-luación de los efectos y resultados de las GPC(tanto para modificar la práctica clínica comopara mejorar los resultados en los pacientes).Cuando se inició el movimiento de las GPC seesperaba que éstas producirían mejoras sus-tanciales en la práctica clínica y, por consi-guiente, en los resultados para los pacientes.Aún no se ha podido demostrar que esta pre-misa sea cierta. A pesar de ello, la producciónde GPC se ha convertido durante los últimosaños en una floreciente industria.

¿Por qué las GPC no han obtenido los re-sultados que se esperaban de ellas?

La revisión de las publicaciones existentessobre GPC muestra la enorme complejidad delos factores que actúan sobre las diferentes in-terfases del proceso: elaboración, evaluaciónde la calidad de las guías, diseminación, im-plementación y evaluación de resultados.

Ciertos aspectos, como la filosofía de laMBE y su finalidad o las barreras para laadopción y utilización de las GPC, aparecencomo temas recurrentes en la literatura dispo-nible. Las barreras incluyen aquellas relacio-nadas directamente con el médico, con el me-dio en el que trabaja, y con factores relacio-nados con el paciente que impiden laaplicación de las GPC por parte de los profe-sionales sanitarios. Algunos clínicos son reha-

112

cios a utilizar las GPC, y sospechan de las ra-zones por las que se desarrollan las GPC o delcontenido de las recomendaciones. Aunque laliteratura apoya el uso de las GPC para infor-mar a los pacientes, no se dispone de evalua-ciones ni del impacto ni del grado de utiliza-ción real de las GPC por los consumidores.

A continuación se resumen los factoresmás importantes que parecen influir en el im-pacto de las GPC:

- Aunque parece que las GPC basadas en laevidencia ("gold standard") deberían mejorarla práctica clínica, esto no ha sido probado.

- Las GPC desarrolladas a nivel local (apartir de una GPC nacional o internacional)suelen ser más efectivas dado que favorecenel sentido de posesión local y la necesidadpercibida de la guía;

- Existen sospechas de que las GPC podríanutilizarse para reducir costes en vez de parapromover mejoras de la calidad asistencial;

- Existen temores de que las GPC podríancondicionar las asignaciones presupuestariasy de recursos materiales y humanos;

- Existe una gran preocupación de que lasGPC se empleen y sean aceptadas como prue-bas de buena práctica en caso de demandas;

- Existen ciertas circunstancias en las quelas recomendaciones de las GPC pueden serinapropiadas para un paciente determinado yno deben ser utilizadas. Esto es un factor deter-minante en atención primaria, donde prevaleceel paradigma de la aproximación holística;

- Los pacientes no han desempeñado to-davía un papel relevante ni en la elaboraciónni en la utilización de las GPC;

- A pesar de la abundancia de estudios,existen dudas sobre cuales serían las estrate-gias de implementación más efectivas. Sinembargo, está claro que la diseminación pasi-va de las GPC no es una estrategia de imple-mentación efectiva;

- En general, la utilización y la implemen-tación de las GPC ha sido escasa, tanto a ni-vel nacional como internacional;

- La evaluación del impacto de las GPC esproblemática. Disponemos de pocos estudiosque hayan demostrado cambios positivos enla práctica clínica y resultados positivos paralos pacientes.

Diseminación e implementación deGPC

Aunque se han realizado numerosos estu-dios sobre implementación de GPC, y se re-conoce universalmente que la "diseminacióne implementación planificadas" son esencia-les para asegurar que las GPC sean utilizadas,no está claro cuales serían los métodos másefectivos. Las estrategias múltiples, dirigidasa las barreras -que pueden ser diferentes paracada médico y para cada ámbito clínico- pare-cen ser las más efectivas, aunque hay divisiónde opiniones respecto a qué combinacionesfuncionan mejor. Por otra parte, y a pesar deque se reconoce que la diseminación pasivade las GPC (por ej, a través del correo tradi-cional y/o electrónico) tiene pocas probabili-dades de ser efectiva, éste sigue siendo el mé-todo de "implementación" más utilizado a ni-vel mundial.

DiseminaciónLas GPC deben presentarse en un formato

y con un estilo que sea adecuado para la au-diencia diana. El coste económico no deberíaser jamás una barrera para su accesibilidad.Las estrategias de diseminación dependeránen gran medida de la naturaleza de la GPC yde la audiencia diana. Se dispone de varias al-ternativas posibles:

* diseñar resúmenes para uso directo delos profesionales en diversos formatos (publi-caciones, posters, cintas de audio y video, pá-ginas de Internet, CDs y diskettes);

* involucrar a los consumidores en el de-sarrollo y diseminación de las guías;

* utilizar los medios de comunicación ylas revistas médicas u otras publicaciones,(por ejemplo, las de organizaciones de consu-midores, asociaciones profesionales, unidades

113

docentes, hospitales, centros de atención pri-maria o universidades);

* aprovechar las vías de comunicación es-tablecidas por los colegios profesionales yotros grupos afines;

* solicitar la colaboración de los líderes(clínicos) de opinión para promover la utiliza-ción de las GPC;

* asignar incentivos económicos;* incorporar las GPC dentro de las activi-

dades de formación médica continuada;* incorporar las GPC dentro de procedi-

mientos rutinarios, como las actividades demejora de la calidad dentro de organizacionesrelevantes;

* usar tecnologías de la información; * visitar y discutir de forma individualiza-

da las GPC con los profesionales sanitarios ensu lugar de trabajo habitual;

* pilotar las GPC para comprobar su via-bilidad y facilitar su evaluación posterior;

* ofrecer "feedback" sobre cumplimientode las recomendaciones de las GPC;

* presentar y discutir las GPC en confe-rencias, congresos, seminarios y otras reunio-nes profesionales;

* emplear servicios profesionales de co-municación y marketing.

Sin embargo, debe quedar claro que la di-seminación pasiva de las GPC no sirve paramodificar los comportamientos clínicos. Losprofesionales sanitarios suelen cambiar supráctica clínica habitual preferentementecuando están implicados en los procesos decambio, y cuando dichos procesos incluyenintervenciones que afectan directamente a laconsulta diaria con los pacientes.

ImplementaciónSe han propuesto numerosas estrategias

que parecen ser útiles para modificar el com-portamiento clínico y/o los resultados en sa-lud, entre los que cabría destacar:

- contar con el apoyo de líderes de opinión(y con su participación activa en actividades demarketing en los medios de comunicación);

- apoyo de grupos clínicos clave; - interconsultas docentes con expertos re-

conocidos en el lugar de trabajo; - educación de pacientes; - provisión de materiales educativos; - seminarios y conferencias;- sistemas de recuerdo incorporados al tra-

bajo clínico diario;- audit clínico y "feedback" de datos; - mejora continua de la calidad;- adaptación local consensuada de las re-

comendaciones;- implicación local directa en la evaluación;- incentivos.Paralelamente, parece que las nuevas tec-

nologías de la información podrían ayudar adiseminar e implementar las GPC de formamás efectiva mediante: a) la mejora de las ba-ses de datos; b) la publicación electrónica -yactualización continua- de las GPC a través deInternet; c) histórias clínicas electrónicas; d)métodos de aprendizaje interactivo; e) siste-mas de recuerdo electrónicos y, f) sistemas deapoyo para la toma de decisones.

La importancia de la implementación

Implementación y cambios de prácticasclínicas

La aceptación de las GPC implica proce-sos de cambio en la práctica clínica. Dadoque el cambio de prácticas es difícil, la im-plementación de las GPC es un proceso com-plejo y controvertido. Disponemos de algu-nos estudios que han valorado la actitud delos clínicos frente a las GPC (45, 55, 77) quedemuestran que su aceptación a nivel inter-nacional ha sido variable, pero generalmentebaja. Los fracasos de muchas experienciasde GPC tienen como común denominador laimplementación no-planificada y/o dirigidaa audiencias diana inadecuadas (2, 46, 76).

Tanto la premisa de que las GPC podríanser una herramienta efectiva para introducirla MBE y para producir cambios de prácti-

114

cas, como la noción de que la "implementa-ción inefectiva" es la causa principal delfracaso relativo de las GPC, son los temasmás debatidos en las publicaciones más re-cientes sobre el tema (56, 83). Aunque ca-da vez más profesionales sanitarios cono-cen las GPC basadas en la evidencia y lasrespetan, muchos deciden no utilizarlas(58). Como reconocía recientemente un mé-dico general: "Son sólo evidencia; no son laverdad" (14).

Otras cuestiones importantes que necesi-tan ser clarificadas son: a) determinar quéorganismos deben ser los responsables últi-mos de la implementación; b) determinarqué tipo de relación contractual debe existirentre los finaciadores de las guías y los gru-pos de elaboración e implementación (56).Parece que la falta de acuerdo sobre estosaspectos está condicionando que la única es-trategia de implementación empleada -en lamayoría de los casos- sea la diseminaciónpasiva de las guías. Y algunos autores pien-san que ésta es la principal causa por la quelas guías no son ni reconocidas ni utilizadas(49, 74).

Las estrategias de implementación deGPC para ser efectivas deben tener impacto acuatro niveles, y en el siguiente orden (6):

1. Aumentar el conocimiento, es decir,conseguir que los clínicos conozcan la exis-tencia de las GPC y sus contenidos (influen-cia formativa);

2. Cambiar actitudes, de forma que los clí-nicos acepten que las recomendaciones repre-sentan mejores estándares de asistencia (fac-tores personales);

3. Cambiar comportamientos, y hacer quelos clínicos cambien su práctica clínica deacuerdo con las guías, teniendo en cuenta laspreferencias de los pacientes y las influenciasadministrativas y económicas; y

4. Modificar los resultados, mejorando lacalidad de la asistencia y la salud de los pa-cientes.

Preparando la implementaciónAntes de incorporar nuevos conocimien-

tos a la práctica clínica, los profesionales sa-nitarios deben "auto-reconocer" que son cier-tos, aplicables y sostenibles en sus comunida-des locales. La representatividad de losdistintos grupos profesionales involucradosen la elaboración y la circulación pública deborradores para ser comentados parecen serestrategias útiles que ayudan a que las GPCsean mejor aceptadas. Otros factores que con-dicionan la aceptabilidad son el grado deacuerdo de las recomendaciones con la prácti-ca clínica habitual (rutinaria y automática) ysu grado de complejidad. Por otra parte, es ne-cesario que existan "factores desencadenantesmotivadores" para el cambio de prácticas, co-mo el reconocimiento de que con la prácticahabitual los pacientes no obtienen buenos re-sultados, o que con las nuevas recomendacio-nes se obtienen resultados más eficientes, oconvenientes. Sin embargo, existen muchosotros factores, poco conocidos y poco estu-diados, que determinan la actitud de los pro-fesionales sanitarios frente a la "toma de deci-siones clínicas con base científica".

Esta curiosa reflexión de un médico deNueva Zelanda resumiría, desde la prespecti-va clínica, los problemas determinantes de laimplementación de las GPC:

"Lo malo de las GPC es que tienes que le-erlas, extraer de ellas lo que no sabías y deci-dir en quien lo vas a aplicar. Luego tienes queser capaz de recordar lo que vas a aplicar y enque pacientes ... en el momento de la consulta".

Sin embargo, el mismo médico tambiénreconoce el potencial que tienen las GPC pa-ra ayudar a la toma de decisiones compartida:

"Para mí la mayor utilidad de las GPC esque puedo emplearlas para ayudar a los pa-cientes a tomar decisiones sobre lo que quie-ren hacer. Las GPC resumen muchos concep-tos difíciles en unas pocas preguntas esencia-les que pueden ser respondidas por lospropios pacientes".

115

Las dos cuestiones esenciales que deter-minan el marco de preparación de la imple-mentación son: ¿Por qué los clínicos actúanahora de una forma determinada? y ¿Por quélos clínicos podrían no adoptar las nuevas di-rectrices?

Una vez que estas preguntas clave han si-do debidamente contestadas, será el momentode determinar:

* La audiencia diana;* El método más apropiado para llegar a la

audiencia diana (grupos profesionales, co-mités de especialidades, entidades financiado-ras, instituciones docentes, conferencias, pu-blicaciones, pacientes, medios de comunica-ción ...);

* El cronograma detallado de implementa-ción;

* El periodo de pilotaje;* El método de evaluación de la imple-

mentación .

Métodos de implementación

Puntos clave* "Todas las estrategias de implementa-

ción son efectivas en algunas circunstancias,pero ninguna lo es en todas las circunstan-cias".

* Las estrategias de implementaciónvarían desde actividades sencillas y de bajocoste hasta complicadas estrategias múltiples,en las que las guías se emplean en combina-ción con otras herramientas de mejora conti-nua de la calidad asistencial. (92)

* El rango de estrategias de implementa-ción incluye: cursos de formación sobre me-dicina basada en la evidencia en general(10), incorporación a actividades de mejorade la calidad ya existentes (15), reconoci-miento de la guía por organizaciones nacio-nales e internacionales de prestigio (69),contar con la colaboración de los líderes deopinión para iniciar el cambio (68), progra-mas de formación médica continuada en pe-

queños grupos (19), seminarios interactivosa través de Internet (47), audit, acreditacióny certificación (63).

* Existen estrategias más complejas querequieren personal y recursos especializados:actividades de formación individualizadas(16) apoyadas con sistemas de toma de deci-siones por ordenador ("Computer DecisionSupport Systems") y/o sistemas de recuerdoespecíficos -en formato papel o electrónico-(18, 52, 95) seguidos de audit clínico y retor-no de información desagregada individual-mente (23, 67).

* Las estrategias de bajo coste y baja efec-tividad -por otra parte indispensables- inclu-yen la diseminación mediante envío postal delas GPC a la audiencia diana, la publicaciónen revistas profesionales o la presentación pú-blica en conferencias y reuniones (23).

* La literatura internacional hace cada vezmás énfasis en la necesidad de diseñar previa-mente un plan detallado de implementación,que implique además de profesionales sanita-rios a los medios de comunicación, a los gru-pos claves de ámbito local y al público en ge-neral (66).

* Algunos grupos de GPC han empleadoestrategias y expertos de "marketing" parapromocionar las guías como "productos deconsumo" (25). Aunque pueden ser efectivas,promueven que muchos clínicos tiendan aconsiderar las GPC como material publicita-rio, y a los autores y promotores como gruposcon intereses creados ("conflictos de intere-ses") (53).

Revisión general de los métodos de imple-mentación: ¿Cuáles son las opciones?

Una vez que se han elaborado las GPC,queremos que se dén cambios de prácticas, yentonces nos enfrentamos a una serie de op-ciones: ¿Organizamos un programa de cur-sos? ¿Ofrecemos incentivos económicos?¿Amenazamos con sanciones a aquellos queno cooperen?

116

117

Es imposible decir qué estrategias funcio-nan y bajo qué circunstancias. Sin embargo,disponemos de una cantidad razonable de pu-blicaciones sobre las que basar nuestras deci-siones. El grupo Cochrane Effective Practiceand Organization of Care (22) fue establecidopor la Colaboración Cochrane para realizar re-visiones sistemáticas sobre las intervencionespara mejorar las prácticas profesionales y laefectividad de los sistemas sanitarios. Estas re-visiones forman parte de la Cochrane Library(y están traducidas al español en la CochraneLibrary Plus); los resúmenes son de acceso li-bre a través de Internet (http://www.update-software.com/abstracts/mainindex.htm).

Tanto las publicaciones originales comolas revisiones sistemáticas disponibles tienenvarias limitaciones importantes:

- no explican el contexto en el que se de-sarrolla cada estrategia, lo que dificulta lasextrapolaciones; una estrategia que ha funcio-nado en un contexto determinado puede nofuncionar en un ámbito diferente;

- provienen fundamentalmente de Norte-américa, por lo que los resultados pueden noser aplicables en otros sistemas sanitarios;

- se centran casi exclusivamente en medirla eficacia;

- en general, no cubren cuestiones relacio-nadas con el coste-efectividad de las interven-ciones;

- contienen pocas comparaciones directasentre las diferentes estrategias; y

- metodológicamente, tienen una calidadmuy variable.

A pesar de estas limitaciones, estos docu-mentos representan "la mejor evidencia dis-ponible en la actualidad", y permiten catego-rizar los diferentes métodos según su gradoglobal de efectividad -ver Tabla 1, modifica-da de (5).

(*) Dado que la correspondencia de algu-nos términos en inglés y en español es difícilo equívoca, se ha optado por incluir el térmi-no en los dos idiomas cuando se ha creídoconveniente.

(**) Es preciso recalcar que esta tabla essólo una "guía" basada en literatura imperfec-ta. Claramente, las interconsultas docente-asistenciales no funcionan en todos los ámbi-tos, ni los materiales educativos son casi

Efectividad consistente

Interconsulta docenteasistencial Educationaloutreach visits

Sistemas de recuerdoRemainders

Sistemas electrónicos deapoyo a la toma de deci-siones Decision-supportsystems

Reuniones EducativasInteractivas

Intervenciones múltiples

Medios decomunicaciónde masas

Efectividad variable

Audit clínico y "feed-back"

Líderes localesde opinión

Procesos de consensolocal

Intervenciones mediadaspor los pacientes

Efectividad escasa o nula

Diseminación

Formación MédicaConti-nuada (CME)

Educación deconsumido-res/pacientes

Adaptación local

Materiales educativos(sólo)

Reuniones Educativas-Didácticas ("clasesmagistrales")

Efectividad desconocida

Incentivos económicos

Intervenciones adminis-trativas

Tabla 1.- Efectividad de los diferentes métodos de implementación (*) (**)

siempre inefectivos. ¿Quién sabe lo efectivoque puede ser un panfleto bien colocado en ellugar y en el momento adecuados?

Descripción de los métodos de implemen-tación de GPC

A continuación se presenta una descrip-ción general de cada método de implementa-ción. Los métodos han sido divididos "artifi-cialmente" en cuatro categorías: a) efectivi-dad consistente; b) efectividad variable; c)efectividad escasa o nula; y d) efectividaddesconocida. Para una correcta lectura, el lec-tor debe mantener siempre presente que "to-das las estrategias de implementación sonefectivas en ciertas circunstancias pero queninguna es efectiva en todas las circunstan-cias".

a) Intervenciones con efectividad consis-tente

Interconsultas docentes-asistenciales (Edu-cational outreach visits)

Las interconsultas docentes-asistencialesson visitas individualizadas "cara-a-cara" deprofesionales especializados con los clínicosen su lugar habitual de trabajo (hospital, cen-tro de salud, etc). Su finalidad es "enseñar re-solviendo" casos clínicos concretos. Las com-pañías farmaceúticas han invertido -y sigueninvirtiendo- gran cantidad de recursos huma-nos y económicos en esta estrategia, que tieneefectos significativos bien conocidos para in-fluenciar las decisiones de prescripción de me-dicamentos (8, 85). Los servicios sanitarios denumerosos países emplean también esta estra-tegia -a través de farmaceúticos- para tratar deinfluenciar a los prescriptores. En otros ámbi-tos, por ejemplo, las matronas lo han utilizadopara modificar la posición de dormir de losbebés. La fortaleza fundamental de esta estra-tegia es la "personalización". Aunque resultacara si se realiza a gran escala, también esefectiva -y asumible económicamente porcualquier institución- a pequeña escala (78-81)

Sistemas de recuerdo (Decision-supportsystems and other reminders)

Los sistemas de apoyo a la toma de deci-siones y de recuerdo incluyen todas aquellasactividades -manuales o automatizadas- queincitan a los profesionales sanitarios a realizardeterminadas actuacioes clínicas. Algunosejemplos serían:

- recuerdo sobre actividades preventivas yde screening;

- informes de laboratorio con los resulta-dos anormales resaltados;

- seguimiento de los sistemas de citaciónde consultas; y

- anotaciones específicas en las historiasclínicas o en la planillas de actividad ("stic-kers on charts").

Estos sistemas han demostrado su utilidadpara mejorar las decisiones de los médicossobre dosificación de medicamentos, la provi-sión de servicios preventivos, y el manejo clí-nico general de los pacientes, pero de mo-mento no han sido útiles para mejorar los pro-cedimientos diagnósticos (48). La ventajaprincipal de los sistemas de recuerdo es queson fáciles de usar y de implementar, no soncaros y están disponibles para el clínico en elmomento preciso en que son necesarios.

Sesiones formativas interactivasEstas sesiones exigen la "participación ac-

tiva" de los profesionales sanitarios y se reali-zan a través de seminarios, talleres, pequeñosgrupos de discusión y sesiones de aprendizajebasados en problemas concretos extraídos dela práctica cotidiana. Se han convertido en laestrategia de formación estándar de muchasindustrias, pero aún no se aplican de formageneralizada en el sector salud (5).

Intervenciones múltiplesLas estrategias que incluyen intervencio-

nes múltiples parecen ser más efectivas quelas intervenciones aisladas. Se dispone de es-tudios que han demostrado la efectividad de lacombinación de audit y feedback, sistemas derecuerdo, procesos de consenso a nivel local y

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marketing. Parece lógico pensar que cualquiercombinación de actuaciones con un mensajecomún y consistente debería ser más efectivaque las acciones aisladas, ya que cubren me-jor el espectro del proceso de cambio (10, 71).

Campañas en los medios de comunicaciónde masas

Aunque cualquier campaña (tanto planifi-cada como no-planificada) puede tener éxito através de los medios de comunicación, losefectos reales en la utilización de los serviciossanitarios es impredecible, aunque suele sermodesta (34). Los medios de comunicaciónsirven fundamentalmente para llegar a todoslos grupos diana al mismo tiempo, dado quelos consumidores, los profesionales sanita-rios, los gestores, los planificadores y los polí-ticos, como cualquier otro grupo social, leenel periódico, oyen la radio y ven la televisión.

Existen muchas formas diferentes de utili-zación de los medios de comunicación, inclu-yendo:

- facilitar información a los periodistas;- facilitar fotografías clave; - publicar artículos escritos por líderes de

opinión;- acceso directo- programas de radio y te-

levisión, cartas al director; y· publicidad /anuncios.Estas campañas se suelen realizar a nivel

nacional y regional, pero también son efecti-vas a nivel local, profesional y comercial. Esuna estrategia que puede resultar muy cara sise contratan empresas de relaciones públicas,pero en ocasiones puede resultar tan baratacomo una simple llamada teléfonica al lugar ya la persona adecuada.

b) Intervenciones con efectividad variableAudit clínico y feedbackLa estrategia de "audit y feedback" se ba-

sa en un proceso continuado en el que las ac-tuaciones clínicas realizadas durante un perio-do de tiempo determinado son tabuladas y re-sumidas, y los datos obtenidos se retornan de

forma individualizada a cada clínico (86). Es-ta información puede incluir o no recomenda-ciones de cambio, o datos comparativos conotros clínicos ("benchmarking"). Para serefectivo, el audit y feedback debe ser conti-nuado, cíclico y recurrente. Según Greco y Ei-senberg (33), esta estrategia tiene mayor pro-babilidad de éxito si los clínicos que recibenla información de retorno:

· reconocen que su práctica habitual debecambiar;

· son capaces de cambiar; y· pueden responder al feedback con inme-

diatez. Líderes de opinión localesLos líderes de opinión local son personas

que tienen el reconocimiento y la confianza desus colegas por su capacidad de evaluar críti-camente -y de forma objetiva- las novedadesmédicas y tecnológicas a nivel local. (En reali-dad, y dependiendo del tema, el nivel puedevariar desde el hospital/centro de salud, al ám-bito provincial, regional, o incluso nacional).

Los líderes locales de opinión no son ne-cesariamente los "innovadores" o las personascon cargos de autoridad, sino individuos dereferencia a los que se consulta con frecuen-cia, poseen habilidades de comunicación, yson considerados clínicamente competentes.En teoría, tienen el potencial de cambiar lapráctica clínica entre sus pares. Sin embargo,algunos ensayos randomizados y controladosrealizados en este área han obtenido resulta-dos contradictorios (81, 86)

Procesos de consenso localEs importante involucrar a todos los gru-

pos diana para resolver problemas locales, so-bre todo porque éstos conocen muchas barre-ras que pueden permanecer ocultas para losobservadores externos. Esto permite planifi-car soluciones más realistas -que por supues-to no necesariamente funcionan (5)

Intervenciones mediadas por los pacientesLas intervenciones mediadas por los pa-

cientes incluyen cualquier actividad dirigida a

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cambiar el comportamiento clínico por la víade la solicitud o la presión de los consumido-res. Algunos ejemplos son:

* envío directo de información (mailing)a los consumidores ;

* consejos ofrecidos a los pacientes porotros profesionales (counselling);

* recogida directa de información/opinio-nes de los consumidores que posteriormentese entrega procesada a los profesionales sani-tarios; y

* campañas en los medios de comunica-ción.

Esta estrategia se ha empleado desde hacetiempo con buenos resultados en actividadespreventivas (93), y está siendo adoptada pro-gresivamente por otras áreas de la atenciónsanitaria (54)

c) Intervenciones con efectividad escasa onula

DiseminaciónLa diseminación "pasiva" es la forma más

empleada de implementación (seguida de laformación médica continuada-FMC). La dise-minación por correo postal es generalmenteinefectiva si se emplea como estrategia aisla-da de implementación, aunque puede servirpara sensibilizar al lector sobre la necesidaddel cambio (19, 34). La adopción de una guíaa través de la diseminación se basa en la pre-misa -no demostrada- de que si resume la evi-dencia científica disponible en un formato fá-cil de usar y entender, y se avala por una ins-titución de referencia, esto podría mejorar lasactuaciones clínicas (35).

Desafortunadamente, el conocimiento so-bre la existencia de una guía no puede ser uti-lizado como indicador de efectividad, ni essuficiente para moficar la práctica clínica(53), aunque algunos autores se empeñen enconsiderarlo como medida del éxito de la im-plementación (87). Tras la diseminación, elconocimiento sobre la existencia de la GPC yde sus contenidos puede ser elevado. Sin em-

bargo, este conocimiento no presupone laaceptación de las recomendaciones, ni se tra-duce necesariamente en cambios permanentesy mantenidos en el tiempo de la práctica clí-nica habitual (88). A pesar de las limitacionesde la diseminación, ciertos materiales, comolas revistas médicas de gran circulación -conanuncios, noticias y resúmenes de las guías-,en combinación con otras estrategias de im-plementación pueden contribuir a facilitar al-gunos cambios de prácticas (1, 42).

Formación Médica Continuada (FMC)La Formación Médica Continuada (FMC)

sigue siendo universalmente utilizada comouna herramienta para implementar cambios.Sin embargo, su efectividad está siendo muycuestionada, tanto como método educativogeneral (71), como herramienta para cambiarla práctica clínica o como estrategia para im-plementar las GPC (10).

En un interesante estudio sobre las razo-nes que llevan a los médicos generales a cam-biar sus comportamientos se mostraba quedos tercios de estos cambios no tienen una ba-se educativa y que las GPC eran raramente ci-tadas como causas del cambio (1). La FMCsuelen recibirla aquellos que menos la necesi-tan, o quienes tienen un interés previo en el te-ma tratado. Parece que la FMC puede influiren los conocimientos y en las actitudes, peroraramente en los cambios de práctica. Cuandola FMC es interactiva y los participantes pue-den practicar "in situ" las habilidades aprendi-das, resulta más efectiva para cambiar el com-portamiento de los profesionales sanitariosque las sesiones didácticas (tipo clases magis-trales) (11)

Educación de pacientes/consumidoresLa educación de los consumidores y pa-

cientes ha mostrado ser efectiva (72) para au-mentar las expectativas sobre el tratamientoque reciben, y consecuentemente las de losprofesionales sanitararios que los atienden(65). Estudios recientes proponen elaborarsiempre materiales educativos y recomenda-

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ciones dirigidas a los pacientes para mejorarla aceptabilidad de las GPC (82). Esto tieneespecial importancia en las guías de activida-des preventivas y de screening en las que sehacen recomendaciones específicas relaciona-das con la edad, como es el caso de las reco-mendaciones de mamografía a partir de los 50años (89) .

Adaptación a nivel local de las GPC na-cionales

Las GPC desarrolladas a nivel local (77) olas readaptaciones locales de guías nacionales(28) tienen mayor probabilidad de ser utiliza-das. Por ello, los grandes grupos de GPC a ni-vel internacional consideran la adaptación lo-cal de guías y protocolos como una actividadfundamental dentro de la fase de implementa-ción (51). Este procedimiento facilita: a) el re-conocimiento y la aceptación del problemaclínico por parte de los líderes locales de opi-nión; b) la adaptación al contexto y a las es-tructuras organizativas locales; c) la adecua-ción de la evidencia al ámbito local y, d) laparticipación de los profesionales implicados(94). Un peligro potencial de la adaptación lo-cal es la disminución de la validez global dela guía (85, que puede minimizarse mediantela identificación explícita de recomendacio-nes que no deben ser modificadas en las GPCnacionales e internacionales (69).

Materiales educativosLos materiales educativos incluyen reco-

mendaciones clínicas (como las GPC o los pro-tocolos), materiales audiovisuales, publicacio-nes electrónicas y artículos de revistas médi-cas. La diseminación de materiales parecetener un efecto muy limitado para alterar lapráctica clínica, pero su coste-efectividad no hasido evaluado. Por otra parte, no debemos olvi-dar que son la condición "necesaria pero no su-ficiente" para desarrollar otras actividades.

Cuando se emplean materiales educativos -sea de forma pasiva y/o interactiva- es necesa-rio seleccionar los métodos y formatos según eltipo de barrreras identificadas. ¿Emplearemos

fuentes impresas, video, audio, ordenadores, In-ternet, o una combinación de formatos? ¿Usa-remos estrategias comunes o individualizadaspara los diferentes grupos diana? Una referen-cia esencial sobre este tema, recientemente pu-blicada por las autoridades australianas, puedeconseguirse de forma gratuita a través de Inter-net: How to Present the Evidence for Consu-mers: Preparation of Consumer Publications(65) (http://www.nhmrc.gov.au/)

Sesiones educativas tradicionalesLas intervenciones educativas tradiciona-

les en formato de clases, conferencias magis-trales, seminarios, etc -es decir, sesiones con"asistentes pasivos" en las que no se realizanactividades explícitas para inducir cambios-suelen fracasar para modificar las prácticasclínicas y/o mejorar los resultados en salud.Sin embargo, pueden servir para informar ytransmitir conocimientos "pasivos", son bara-tas y fáciles de organizar (24).

d) Intervenciones de efectividad descono-cida

Incentivos y penalizacionesEn los sistemas sanitarios operan muchos

tipos de incentivos que pueden influir en elcomportamiento de los clínicos. Sin embargo,su efectividad para producir cambios de prác-ticas es desconocida y está poco estudiada.Entre ellos podríamos destacar:

- Incentivos económicos; por ejemplo, sis-temas diferenciales de reembolso, sistemasprospectivos de pago, gestión clínica, listasnegras, financiación de formación vinculada alas recomendaciones de las GPC (29, 30).

- Satisfacción personal, asociada al reco-nocimiento de colegas y expertos.

- Incentivos profesionales, como la acredi-tación y la formación continuada.

- Créditos académicos (ej., puntos deFMC).

- Invitaciones a reuniones y congresos (ej.,los médicos tienden a prescribir un determi-nado medicamento si han asistido a "semina-

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rios" de fin de semana, en centros turísticos delujo, con los gastos pagados, acompañadospor sus parejas ... y que han sido organizadospor el fabricante de ese medicamento (70).

- Protección subsidiaria frente a demandasjudiciales (64).

- Regulación gubernativa.- Recibo de información personalizada, de-

purada y relevante, obtenida tras procedimien-tos de evaluación clínica y económica.

Además de los incentivos y de las penali-zaciones, es necesario considerar que loscambios en las prácticas clínicas son menosprobables si existen "desincentivos". Estos in-cluirían:

- Mayor carga de trabajo; - Más tiempo de dedicación; - Falta de remuneración asociada a lo an-

terior; - Necesidad de recursos humanos y mate-

riales añadidos; y - Necesidad de habilidades y equipamien-

to especializados.En el caso de los pacientes, los desincenti-

vos incluirían, por ejemplo, los costes asocia-dos, las complicaciones o la necesidad de via-jar a centros especializados para recibir trata-mientos. En la actualidad, la investigación decalidad sobre todos estos aspectos es muy li-mitada.

Intervenciones administrativas Las intervenciones administrativas para

facilitar o forzar los cambios de prácticas enlos profesionales sanitarios son ampliamenteutilizadas, pero han sido raramente evaluadas(33). Estas intervenciones incluyen:

- Crear barreras (por ejemplo, requerir laaprobación de un especialista para utilizarciertas pruebas diagnósticas o prescribir de-terminados medicamentos);

- Remover barreras (por ej., simplificandolos formularios para la petición de pruebas);

- Incentivos (por ej., asignando pagos-ex-tra para los médicos generales que consigandeterminadas tasas de inmunización);

- Sanciones (por ej., asociadas a la revi-sión de la actividad profesional por las autori-dades sanitarias);

- Regulación de precios (por ej., estable-ciendo el mismo pago para las cesáreas y lospartos por vía vaginal).

Parece que en ciertos casos concretos, loscambios de comportamiento deberían tratarde implementarse preferentemente a travésde leyes, regulación y políticas instituciona-les, pero la efectividad real de estas medidasestá muy poco estudiada.

Comparación entre las diferentes estrate-gias

* El periodo óptimo que se requiere paraque cualquier estrategia (o combinación deestrategias) produzca cambios permanentes alargo plazo es desconocido (12). En una re-ciente publicación del NICE (National Insti-tute for Clinical Excellence www.nice.org.uk) se propone que las estrategias de implemen-tación deben mantenerse durante 3-5 años trasintroducir las guías. Un informe de Nueva Ze-landa (http://www.nzgg.org.nz) sobre el usode las guías de la National Heart Foundation(NHF) muestra que, pasados seis años, algu-nas recomendaciones se están llevando a lapráctica de forma generalizada mientras queotras no (incluyendo el uso efectivo de hipoli-pemiantes, registro sobre estilos de vida y cál-culo del índice de masa corporal (9). En con-traste, un reciente estudio australiano muestraque dos años después de la diseminación porcorreo de una guía nacional, sobre el trata-miento de las infecciones urinarias, seguíaexistiendo un desconocimiento generalizadosobre la existencia de la guía y de sus reco-mendaciones (82) .

* Los meta-análisis y revisiones disponi-bles sobre la efectividad de las estrategias deimplementación presentan resultados contra-dictorios. Grol (40) interpreta que "todas lasestrategias son efectivas en ciertos casos, pe-ro que ninguna lo es en todas las circunsta-

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cias". Actualmente, están en periodo de ela-boración varios meta-análisis sobre nuevasestrategias de implementación, como los sis-temas de recuerdo generados de forma ma-nual (75), automáticamente en formato impre-so (32) o en la pantalla de ordenadores (31), eintervenciones basadas en la identificación debarreras al cambio en Atención Primaria (7).

* Es probable que las estrategias quecombinan cuatro o más intervenciones dirigi-das a cuestiones prioritarias, con monitoriza-ción constante (6) y mantenidas en el tiempo(19) podrían tener un efecto sinérgico y sermás efectivas a largo plazo (69. Sin embargo,esto no ha sido probado en Atención Prima-ria (37, 91). Aunque algunas guías sean usa-das de forma generalizada en hospitales, susrecomendaciones no necesariamente seránaceptadas por lo médicos generales (90).Además, estrategias exitosas para una guía enun área determinada, pueden fracasar conotras guías (44)

Estrategias para el cambio

Modelos para inducir cambios de com-portamiento

Como se ha comentado anteriormente, noexisten "soluciones mágicas" para la imple-mentación (85) -es decir, estrategias que pro-duzcan cambios de prácticas en todas las cir-cunstancias y ámbitos de trabajo. Algunas ra-zones de porqué ciertas intervenciones sonmás apropiadas en determinadas circunstan-cias pueden extraerse de los modelos teóricossobre procesos y/o estadios de los cambios decomportamiento. Los dos modelos más cono-cidos son: 1) El modelo de difusión de inno-vaciones y, 2) el modelo transteórico, tambiénconocido como "modelo de estadios de pre-disposición al cambio".

* Modelo de difusión de innovacionesEn este modelo la adopción de innovacio-

nes (nuevas ideas, comportamientos y prácti-cas) se estratifica en cuatro etapas (5):

1. Etapa de conocimiento, que incluye lainformación y el aprendizaje sobre la innova-ción;

2. Etapa de persuasión, en la que los indi-viduos desarrollan actitudes positivas o nega-tivas sobre la innovación;

3. Etapa de decisión, durante la que se con-forma la aceptación o no de la innovación; y

4. Etapa de adopción o rechazo de la inno-vación.

Las características específicas de cada in-novación influyen en el proceso de cambio,sobre todo en lo que se refiere a la viabilidadde adaptar la innovación a las circunstanciaslocales, la complejidad de la innovación, sucompatibilidad con las normas locales y per-sonales existentes, y la posibilidad de quepueda ser evaluada y descartada en el caso deque no funcione (57). Esta teoría pone granénfasis en los "agentes del cambio" -indivi-duos que intentan influir en la audiencia dia-na para que adopten la innovación identifi-cando e identificándose con las barreras exis-tentes. Sin embargo, no contempla factoresclave como la auto-eficacia o el nivel de co-nocimienos y habilidades de los grupos diana.

* Modelo transteórico de cambios decomportamiento

Este modelo, desarrollado por Prochaskay DiClemente (1983), concibe los cambios decomportamiento como un proceso continuoen cinco estadios:

* El primer estadio, 'precontemplación', escuando los individuos no cosideran la posibi-lidad del cambio. Encauzarlos hacia el segun-do estadio, "contemplación", requiere la mo-dificación de conocimientos y actitudes.

* Los dos siguientes estadios -'prepara-ción para la acción' y 'acción' - requerirán ac-titudes positivas hacia el cambio, capacidadpara conseguir el cambio, habilidades para re-alizarlo, y apoyo organizativo.

* El quinto estadio - 'mantenimiento delcambio' - necesitará compromiso organizativoy social, y sistemas de incentivos (62).

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Una de las ventajas de este modelo es queobliga a seleccionar diferentes estrategias deimplementación para cada uno de los diferen-tes estadios.

¿Qué estrategias de implementación de-ben ser empleadas?

Como hemos visto en las secciones anterio-res, no existe una única -ni sencilla- respuesta aesta pregunta, pero existen algunos principiosgenerales que pueden ser de gran utilidad:

1. Deben emplearse varias estrategias("multi-intervenciones"). Algunas han de-mostrado su efectividad de manera consisten-te, mientras que otras no. Recuerde que, engeneral, ninguna ha sido probada en el con-texto específico en el que usted trabaja.

2. Casi siempre existen estrategias adicio-nales y/o alternativas en su mente y en las desus colegas -personas que conocen adecuada-mente las condiciones a nivel local.

3. Siempre existen barreras frente al cam-bio. Varían según las circunstancias locales ymuchas pueden salvarse mediante intervencio-nes diseñadas "a medida" para cada situación.

4. Las "intervenciones múltiples" suelen sermás efectivas que las intervenciones únicas.

5. Deben diseñarse estrategias específicaspara cada grupo diana. En algunos casos estasestrategias tendrán puntos comunes, pero enotros no.

Diseño de un programa de implementaciónLos componentes fundamentales para el

diseño de un plan de implementación efectivoson:

- el objetivo general;- los mensajes clave;- la audiencia diana a la que se quiere llegar;- las barreras, incluyendo la preparación

de la audiencia diana para el cambio; - el presupuesto;- el tiempo disponible;- los recursos humanos y otros recursos

disponibles; y- la prioridad del tema.Además es importante seleccionar adecua-

damente el nivel de implementación: indivi-dual, grupal o poblacional (62). Dicha selec-ción debería basarse en la identificación debarreras y en los niveles de preparación parael cambio. Por ejemplo, no sería necesario re-currir a líderes nacionales de opinión si la ma-yoría de los clínicos estuvieran a favor de lasrecomendaciones de una determinada GPC.Sin embargo, es siempre conveniente formargrupos de trabajo a nivel local para potenciarla aceptación de la guía.

La Tabla 2 (adaptada de 62) asocia ele-mentos de la predisposición al cambio con elnivel -individual o poblacional- al que debendirigirse las intervenciones. Es un guía útil

Estadio de preparación al cambio Estrategias (basadas en la evaluación de las barreras frente al cambio)Individuales/grupales Poblacionales

Pre-contemplación Líderes locales de opinión Diseminación de GPC mediante envios postales,

Entrevistas cara-a-cara Internet y/o publicaciones (ej, interconsultas) (revistas y libros) Diseminación de información a Adopción de planes oficialestravés de talleres/conferencias conformato tradicional Líderes nacionales de

opiniónPequeños grupos de discusión

Contemplación FMC innovadora (participativa y Concienciación a través defacilitadora de la adquisición de los medios de comunicación

habilidades) Campañas educativas a ntravés de los medios de

Modificación del ámbito de la comunicaciónpráctica clínica para mejorar la toma de decisiones

Tabla 2.- Selección de intervenciones según el estadio de preparación al cambio.

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para el diseño de estrategias, pero por supues-to no una lista de "obligado cumplimiento".

Lomas (85) propone que la selección deestrategias debería realizarse desde un angulodiferente. Este autor sostiene que las decisio-nes clínicas se ven influenciadas por la legis-lación, la regulación, las actitudes sociales, eltipo de contrato económico, las creencias per-sonales, la religión, el apoyo comunitario, elsistema presupuestario, la experiencia clínica,las preferencias de los pacientes, y muchosotros factores.

La Tabla 3 presenta una adaptación de es-tas ideas, y resume el tipo de información y elformato preferido por diferentes grupos depersonas. Como muchas otras propuestas con-tenidas en este artículo, debe ser tomada co-mo una "sugerencia" ya que no está basada ensólidas evidencias científicas. Sin embargo,tampoco debemos olvidar que en la actualidadno se dispone de "mejores evidencias" parajustificar la selección de intervenciones deimplementación teniendo en cuenta las barre-ras al cambio.

De la teoría a la prácticaUna vez que se ha diseñado el plan de im-

plementación, éste debe ser puesto en prácti-ca. Aunque existen muchos modelos, a conti-nuación se proponen dos estrategias (una ge-neral y una específica) que son fácilmenteadaptables a cualquier ámbito, y que han de-mostrado su efectividad en diferentes siste-mas sanitarios.

Una estrategia general: El ciclo PDSAEsta estrategia proviene del Instituto para la

Mejora de la Atención Sanitaria (Institute forHealthcare Improvement www.ihi.org), unainstitución sin ánimo de lucro, con sede en Bos-ton (USA), cuya misión es acelerar la mejora delos sistemas de salud de Estados Unidos, Ca-nadá y Europa, y fomentar la colaboración in-ternacional entre organizaciones sanitarias.

Se apoya en un "Modelo para la MejoraAcelerada" (Model for Accelerating Improve-ment) que se sustenta en tres procesos asocia-dos a tres preguntas fundamentales:

1. Priorizar metas - ¿qué estamos tratandode conseguir?

Contemplación Educación clínica interactiva y no Campañas educativas inter-interactiva de pacientes activas a nivel comunitario(ej, intervenciones mediadas porlos pacientes) Regulación gubernativa

Conferencias de consenso local

Implicación de usuarios en eldesarrollo/adaptación de las GPC

Intervenciones administrativas (ej., modificación de planillas)

Preparación/acción/mantenimiento Audit y feedback Feedback de perfiles de práctica

Revisión por paresFeedback de resultados en

Intervenciones administrativas salud(ej., modificación de planillas)

Envios postales de recuerdoSistemas electrónicos de recogida a clínicos y pacientesy almacenamiento de datos

Campañas en los medios de Sistemas de recuerdo comunicación para mantener

la concienciación

Fuente: Modificado por Moulding et al (1999) de Prochaska & DiClemente (1983)

126

2. Establecer indicadores -¿cómo sabre-mos si se están produciendo mejoras?

3. Desarrollar cambios - ¿cuáles son loscambios que podemos realizar para obtenermejoras?

Posteriormente se emplea un ciclo -deno-minado plan-do-study-act (PDSA) cycle: pla-nificar-actuar-evaluar-intervenir- que permitemonitorizar e implementar los cambios selec-cionados.

(P) La fase de planificación (planning stage )incluye:

- establecer los objetivos del ciclo; - realizar predicciones sobre lo que ocu-

rrirá y porqué; y- diseñar un plan para pilotar los cambios.

(D) La fase de acción (doing stage ) comporta:- realizar el pilotaje;- documentar los problemas encontrados y

los hallazgos inesperados;

Audiencia

Legislativa

Administrativa

Clínica

Industrial

Consumidores

Tipo de decisor

- Político- Burócrata- Grupo de interés

- Planificador- Gestor- Directivo- Administrador

- Clínicos- Sociedad profesional- Paneles de expertos

- Científicos de com-pañías- Ejecutivo corporativo- Inversor

- Paciente- Amigo/pariente- Personas con enferme-dades crónicas- Persona sana

Necesidades de informa-ción

- Definición del problema- Descripción de proba-bles causas - "Ideas" para la planifi-cación

- Evaluación de progra-mas- Variabilidad de la prác-tica- Coste-efectividad

- Efectividad- Dimensión ética- Preferencias de lospacientes

- Productos de mercado

- Efectividad- Seguridad- Coste

Formato preferido

- Cara-a-cara- Resumen ejecutivobreve ("memorandum")- Medios de comunica-ción

- Contacto especial- Informe resumido- Seminario/taller especí-fico

- Colegas- Síntesis orientada a laacción

- Depende entre científicoversus no-científico

- Personal

Fuente: Adaptado de Lomas (85)

Tabla 3.- Resumen de tipos de audiencia, necesidades de información y formatos preferidos para la im-plementación de cambios de prácticas clínicas.

- iniciar el análisis de datos. (S) La fase de evaluación (study stage) se re-fiere a:

- completar el análisis de datos;- comparar los datos reales con las predic-

ciones; - resumir lo que se ha aprendido durante el

pilotaje.(A) La fase de intervención (acting stage)conlleva:

- determinar las modificaciones a realizar; - preparar el plan para el siguiente ciclo

PDSA.A continuación se inicia el siguiente ciclo,

y así el equipo de trabajo va refinando pro-gresivamente sus objetivos. Los defensores deesta estrategia sostienen que la interacción desucesivos ciclos de pequeños cambios es efec-tiva para contrarrestar la resistencia natural delas organizaciones a los cambios de gran en-vergadura.

Una estrategia específica: La experienciade Nueva Zelanda

El Grupo de GPC de Nueva Zelanda(NZGG New Zealand Guidelines Group,www.nzgg.org.nz) (61) propone una estrate-gia específica para la implementación deguías clínicas basada en cinco fases: 1) Iden-tificar los obstáculos/barreras al cambio;2)Seleccionar intervenciones dirigidas especí-ficamente a los obstáculos/barreras; 3) Di-señar un plan de implementación; 4) Poner enmarcha dicho plan, monitorizaar y evaluar losprogresos; 5) Re-evaluar los procesos.

1.- Identificar los obstáculos para el cam-bio

- Determinar la actitud de los clínicos ha-cia las GPC en general, y sobre la GPC que seintenta implementar en particular;

- Establecer la receptividad de otros gru-pos diana hacia la GPC, y buscar activamentesu apoyo;

- Identificar posibles grupos que puedanrealizar la adaptación local de la GPC (por

ejemplo, colegios y asociaciones profesiona-les).

2.- Asociar las intervenciones a los obstá-culos identificados

- Como regla general, se recomienda tra-bajar con grupos a nivel local en la elabora-ción de planes de mejora, en la promoción dela atención sanitaria basada en la evidencia, yen la implementación activa de una o dosGPC anualmente.

- Si los grupos locales deciden implemen-tar una GPC en particular, deberán establecerel grado en que la práctica clínica actual di-fiere de la práctica efectiva recomendada.

- Además, los grupos locales deberán re-elaborar las recomendaciones modificables dela guía para acomodarlas a su ámbito (rural ourbano). Los formatos simples, claros y con-cisos (dos páginas), y que incluyen un algorit-mo y una fecha de caducidad, suelen ser me-jor aceptados por los clínicos.

- Para la selección de las estrategias de im-plementación se deberán tener en cuenta lasactitudes de los clínicos, y es convenientecontar con el apoyo de expertos en implemen-tación de GPC.

- Se deberán pilotar las estrategias de im-plementación elegidas, y modificarlas sobrela marcha si fuera necesario.

3.- Diseñar un plan de implementación- Los grupos locales serán los encargados

de implementar las guías e idealmente emple-arán varias estrategias de forma simultánea.Estas pueden incluir líderes de opinión, for-mación interactiva en pequeños grupos, revi-sión por pares, audit y feedback, materiales deeducación a pacientes, software para el segui-miento de indicadores o envío postal de laguía adaptada a los usuarios diana.

- Las actividades del plan de implementa-ción deberán programarse en el transcurso devarios meses y de forma continuada, en dife-rentes franjas horarias y en diferentes días (in-

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cluso durante los fines de semana), realizandovarias actualizaciones anuales.

4.- Puesta en marcha del plan, monitoriza-ción y evaluación

Como pre-requisito para poder medir laefectividad es fundamental disponer de unanálisis previo sobre los "puntos clave" que sepretende mejorar con la guía. Si no sabemosque es lo que está sucediendo en la actualidad,no será posible demostrar los cambios poste-riores en la práctica clínica ni en los resulta-dos de salud.

5.- Re-evaluar el procesoLa re-evaluación continua del ciclo permi-

te monitorizar la efectividad de las estrategiasde implementación, y realizar modificacionessiempre que se considere necesario.

Algunas conclusiones y recommendationspara planificar estrategias de implementa-ción y evaluación

* La efectividad de las estrategias para im-plementar GPC dependerán en gran medidade la necesidad real de la guía en un determi-nado ámbito. Esto implica que:

- Si se desconocen los indicadores de lapráctica actual y no se tienen claras las razo-nes por las que se ha elaborado una guía, estáno servirá para conseguir "mejoras basadas enla mejor evidencia científica disponible".

- Se debe disponer de un presupuesto es-pecífico para la implementación incluso antesde empezar a elaborar la guía.

- Los objetivos que se pretenden conseguircon la guía deben estar claramente definidos ylos planes de implementación deben ser di-señados especificamente para su consecución.La ausencia de objetivos dificulta/imposibili-ta la selección de estrategias adecuadas y lapriorización de indicadores para la medida deresultados.

- Es esencial que exista un consenso pre-vio y explícito entre los objetivos de la agen-

cia reguladora, los profesionales que elaboranla guía, la institución que financia la imple-mentación y otros grupos implicados (clíni-cos, pacientes, etc).

- Asegurar la financiación a largo plazo esun requisito esencial.

* La planificación de estrategias de imple-mentación y evaluación de GPC -como decualquier otra herramienta de la evidencia- re-quiere actuaciones sistematizadas, que de for-ma resumida y adaptada al contexto interna-cional general deberían incluir (40):

1. Definir claramente los objetivos y losgrupos diana.

2. Asegurarse de que los "puntos crucialesde práctica clínica" que se quieren cambiarson conocidos (y pueden ser medidos) antesde iniciar la elaboración de la guía ("the prac-tice gap");

3. Asegurarse de que todos los grupos im-plicados están de acuerdo en el proceso y enel cronograma que se va a seguir, y de que seha establecido un calendario de reuniones pe-riódicas con objetivos concretos explícitos.

4. Asegurarse de que existe un presupues-to asignado para cada una de las fases: análi-sis de situación, elaboración de la guía e im-plementación, incluyendo la implementacióna nivel local y las actividades de evaluación.

5. Identificar las barreras al cambio y laactitud de los profesionales sanitarios hacialas GPC en general, y hacia la guía que se pro-pone en particular.

6. Determinar la actitud de otros gruposimplicados y buscar/potenciar activamente suapoyo.

7. Involucrar a todos los grupos relevantesen la readaptación local de la guía: colegiosprofesionales, asociaciones profesionales,instituciones académicas, grupos de mejora yasociaciones de pacientes.

8. Dirigir prioritariamente las intervencio-nes hacia las barreras y trabajar conjuntamen-te con los grupos locales en el desarrollo deplanes anuales de mejora.

128

9. Si los grupos locales deciden implemen-tar una GPC en particular, deberán establecerel grado en que la práctica clínica actual difie-re de la práctica efectiva recomendada.Además, deberán re-elaborar las recomenda-ciones modificables de la guía para acomodar-las a su ámbito (rural o urbano). La estrategiade implementación deberá tener en cuenta lasactitudes de los clínicos, y ser pilotada, y pos-teriormente modificada si fuera necesario.

10. La evaluación será progresiva y tendrácomo punto de referencia el análisis de situa-ción previo a la introducción de la guía.

11. La efectividad de cada estrategia seráre-evaluada de forma continua, lo que permi-tirá modificarla (o abandonarla) cuando seconsidere necesario.

Evaluación de la efectividad de las GPC

La evaluación de las GPC es esencial.¿Cómo decidiremos si merece la pena desa-rrollar, diseminar e implementar GPC si noconocemos los cambios que producen en lapráctica clínica y en los resultados de salud?.El proceso de evaluación pretende fundamen-talmente medir la validez de las guías y laefectividad de las estrategias de diseminacióne implementación. Además debería incluiruna evaluación económica (es decir, informa-ción comparativa entre los costes reales y loscostes previstos para producir los cambiosplanificados), y una evaluación de los proce-sos. Aunque es una medida intermedia de re-sultados -que no nos indica nada sobre loscambios de prácticas y resultados- la evalua-ción del proceso es también importante, yaque sirve para medir la eficiencia técnica ypara detectar los errores técnicos que hayanocurrido

En teoría, todo plan de evaluación deberíacentrarse en la medida de los cambios de losresultados en salud -es decir, en la validez delas GPC. Para ello se requiere información so-bre procesos, prácticas clínicas y resultados, y

estos requisitos deben ser tenidos en cuentadurante la fase de elaboración de la guía paraadecuar de antemano los sistemas de informa-ción a los indicadores requeridos. "Sin infor-mación, no hay evaluación". Las GPC de-berían ser revisadas y evaluadas al menos ca-da tres años, aunque en áreas del conocimientocon continuas innovaciones la evaluación de-bería ser anual.

En la realidad, las GPC se encuentran in-mersas en el complejo entramado de la aten-ción sanitaria donde interaccionan múltiplesfactores e intereses (profesionales sanitarios,organizaciones, consumidores, políticos y fi-nanciadores) (59). Dado que la influencia deestos factores no se puede medir por separadoalgunos autores sostienen que los resultadosde la implementación de las GPC no se pue-den ni se deben generalizar (4). Por estarazón, la "evaluación ideal" tendría seis com-ponentes:

1. Antes de iniciar el proceso de interven-ción (identificación y evaluación de aquellostemas en los que existe variabilidad no justifi-cada de la práctica clínica (análisis de situa-ción); esto serviría además para seleccionar ypriorizar las guías a desarrollar)

2. Durante la fase de elaboración y dise-minación.

3. En la fase de implementación (evalua-ción de las estrategias seleccionadas (únicas omúltiples) y del cumplimiento de las reco-mendaciones de la guía).

4. Evaluación de los cambios en la prácti-ca clínica.

5. Evaluación de los resultados en salud.6. Evaluación económica.Los grupos implicados en el desarrollo e

implementación de GPC deberían tambiénparticipar en la evaluación de al menos uno deestos componentes, ya que es improbable queun único grupo sea capaz de evaluar todosellos. Además, el grupo que elabora la GPCdebería proponer -e incluir dentro la guía- lametodología de evaluación a seguir.

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A continuación se presenta una selecciónde criterios consensuados en la literatura in-ternacional para la evaluación de la disemina-ción e implementación de GPC (63).

Evaluación de la diseminaciónLa evaluación de la diseminación de las

GPC es bastante frecuente y relativamentesencilla. Algunas preguntas relevantes serían:

¿Cuántas copias de la guía se han reparti-do? De las que se han repartido, ¿cuántas hanllegado a sus destinatarios? ¿ Cuántos las hanabierto?, ¿leído parcialmente? ¿leído porcompleto? , ¿entendido? ¿Cuántos posters sehan enviado? ¿Cuántos se han desplegado enlugares apropiados? ¿Cuántos artículos sehan publicado? ¿En cuántas entrevistas de ra-dio y televisión sobre las guías se ha partici-pado? ¿Cuántos consumidores/pacientes lasconocen? ¿Cuántas entradas (y "downloads"de la guía) se han contabilizado en la página-web?

Estos criterios pueden emplearse para eva-luar si la diseminación ha conseguido o no susobjetivos. Las tasas de respuesta esperada pa-ra cada actividad puede encontrarse en la ex-tensa bibliografía existente sobre "marketingpublicitario".

Evaluación de la implementaciónNo cabe duda de que la implementación es

el factor clave que determina el cumplimientode las recomendaciones de las GPC entre losprofesionales sanitarios y los consumidores.A continuación se presentan algunas cuestio-nes que deben ser respondidas para evaluaradecuadamente los resultados de la imple-mentación.

- ¿Cúal es el grado de conocimiento sobrela existencia y los contenidos de la guía en ca-da uno de los grupos diana (encuesta post-im-plementación)?

- ¿Cúal es el grado de relevancia auto-per-cibida de la guía entre los componentes de losgrupos diana?

- ¿En que medida se han solucionado lasbarreras conocidas a la implementación?

- ¿Cúales han sido los cambios observadosen la práctica clínica?

- ¿Ha sido la guía suficientemente flexiblepara ser adaptada en el ámbito local y regio-nal?

- ¿Han sido las recomendaciones interpre-tadas de forma consistente por los diferentesgrupos diana?

- ¿Cuánto ha sido el coste económico de laimplementación?

- ¿Ha conseguido el grupo de implementa-ción sus objetivos en términos de formación(conocimientos y habilidades) y participaciónactiva de los grupos diana?

- ¿Han participado los líderes de opiniónadecuados?

- ¿Se han comparado los costes de las in-tervenciones recomendadas en la guía con loscostes de la práctica habitual?

- ¿Cada cuánto tiempo se revisará la guía?¿Aparece en el documento la fecha exacta pa-ra la revisión? ¿Se especifica quién debe rea-lizar la revisión y en qué términos?

Para la evaluación de las guías para usua-rios/pacientes deben valorarse los siguientesaspectos:

- ¿Qué procedimiento se ha empleado pa-ra elaborar las recomendaciones a pacientes, ysi éstos han participado activamente en suelaboración?.

- ¿Cúal ha sido el método utilizado paramedir la claridad, aceptabilidad y relevanciade la información?.

- ¿Cómo se ha verificado la existencia delos productos y servicios que se recomiendanen la guía?

- ¿Cúal es la fecha de caducidad de laguía?

- ¿Cómo se ha seleccionado la estrategiade implementación para consumidores?

- ¿Cómo se ha diseminado la guía entrelos consumidores?

- ¿Cómo se medirá la satisfacción de losusuarios con la guía?

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Antes de comenzar la elaboración de unaGuía de Práctica Clínica (GPC), debemos se-leccionar la condición clínica motivo de lamisma. Esta debe constituir un problema pre-valente y con una variabilidad clínica impor-tante, en la que exista suficiente evidenciacientífica. El proceso de elaboración de laGPC, que puede durar entre 9 meses y 2 años,podría ajustarse a las siguientes etapas (1):

1.- Identificar la condición clínica sobre laque versará la guía.

2.- Especificar posibles resultados (clíni-cos, económicos) a tener en cuenta (Factibili-dad de aplicación de la GPC).

3.- Revisión sistemática de las evidenciascientíficas (Ver si hay otras GPC; si éstas sonde calidad, seleccionar la más reciente y con-textualizarla).

4.- Redacción de la versión preeliminar.5.- Revisión externa, por expertos, de esta

versión. 6.- Realización de una prueba piloto.7.- Redacción de versión definitiva

- Formato extenso.- Formato breve (¿algoritmos?).- Versión para pacientes.

8.- Diseminación de la GPC a los poten-ciales usuarios.

9.- Evaluación del proceso de implemen-tación de la GPC (Factor impacto) (definir in-dicadores).

10.- Actualizaciones.Al realizar la revisión sistemática de la

evidencia científica, se investigó la existencia

de GPC previas, seleccionando por su diseñoy calidad la Guía del Royal College of Sur-geons of England & Association of Colo-proctologyn of Great Britain And Ireland(RCSE & ACGBI) como documento base detrabajo, a fin de contextualizarla y adaptarla anuestro medio de trabajo. Por tanto, ya tenía-mos hecha una parte del trabajo, y éste secompletó siguiendo el algoritmo expuesto enla Tabla 1 (Ver capítulo 7 página 66).

Pero las guías de práctica clínica debenestar adaptadas a la población en la que sevan a aplicar, sobre todo por el lenguaje y lasdiferencias culturales, ésto trae consigo la ne-cesidad de someterlas a un proceso de valida-ción de su calidad. Para lograrlo hemos so-metido a evaluación la guía original (inglesa)por un lado, y la guía elaborada por nosotrospor otro lado, empleando en ambos casos, eldenominado instrumento AGREE (2), que esel único que contiene al menos una preguntapara cada uno de los atributos que debeexigírsele a una GPC.

El instrumento AGREE es una herra-mienta genérica diseñada principalmente pa-ra ayudar a productores y usuarios de guíasde práctica clínica, tanto nuevas, como las yaexistentes, en la evaluación de la calidad me-todológica de éstas.

Se entiende por calidad de las guías depráctica clínica la confianza en que los sesgospotenciales del desarrollo de la guía han sidoseñalados de forma adecuada y en que las re-comendaciones son válidas tanto interna co-

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13. Desarrollar nuevas guías o adaptar las yaexistentes: pensar de forma global, actuar deforma localManuel Romero Simó

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mo externamente, y se pueden llevar a lapráctica. Este proceso incluye valorar los be-neficios, daños y costes de las recomendacio-nes, así como los aspectos prácticos que con-llevan. Por tanto, la evaluación incluye juiciosacerca de los métodos utilizados en el desa-rrollo de las guías, el contenido de las reco-mendaciones finales y los factores relaciona-dos con su aceptación.

El proyecto AGREE surgió con estepropósito y con el objetivo final de aumentarla aceptación y uso de las propias GPC. Ac-tualmente tenemos la ventaja de que este ins-trumento está validado en castellano (2).

Dentro de la colaboración AGREE seestán desarrollando nuevos esfuerzos con elfin de formar una base de datos de libre ac-ceso. En ésta se incluirían aquellas GPC tes-tadas y validadas por el instrumentoAGREE y que, por tanto, presentan una ga-rantía de calidad en sus recomendaciones,de cara a la toma de decisiones en los servi-cios sanitarios.

AGREE consiste en 23 items claves orga-nizados en seis áreas, cada una de las cualesintenta abarcar una dimensión diferenciada dela calidad de la guía. Estas áreas son:

Alcance y objetivo (items 1-3). Se refiereal propósito general de la guía, a las pregun-tas clínicas específicas y a la población dianade pacientes.

Participación de los implicados (items 4-7). Se refiere al grado en el que la guía repre-senta los puntos de vista de los usuarios a losque está destinada.

Rigor en la elaboración (items 8-14). Hacereferencia al proceso utilizado para reunir y sin-tetizar la evidencia, los métodos para formularlas recomendaciones y para actualizarlas.

Claridad y presentación (items 15-18).Se ocupa del lenguaje y del formato de laguía.

Aplicabilidad (items 19-21). Hace refe-rencia a las posibles implicaciones de la apli-cación de la guía en aspectos organizativos,de comportamiento y de costes.

Independencia editorial (items 22-23).Tiene que ver con la independencia de las re-comendaciones y el reconocimiento de losposibles conflictos de intereses por parte delgrupo de desarrollo de la guía.

Cada guía debe ser valorada por, al menos,dos evaluadores y preferiblemente por cuatro,dado que esto aumentará la fiabilidad de laevaluación.

Cada item está graduado mediante unaescala de 4 puntos desde el 4 "Muy deacuerdo" hasta el 1 "Muy en desacuerdo",con dos puntos intermedios: 3 "De acuerdo"y 2 "En desacuerdo". La escala mide la in-tensidad con la que un criterio (item) ha si-do cumplido.

Las puntuaciones de las distintas áreaspueden calcularse sumando todos los puntosde los items individuales de un área y estan-darizando el total como porcentaje sobre lamáxima puntuación posible de esa área.

Las puntuaciones de las seis áreas son in-dependientes y no deben ser agregadas en unaúnica puntuación de calidad, siendo útiles pa-ra comparar guías y apoyar la decisión sobresi utilizar o recomendar una guía de prácticaclínica.

Ambas guías fueron sometidas al juiciode 4 evaluadores externos, alcanzando losresultados desglosados, tanto por items co-mo por áreas, que se exponen en las tablas2 a 15.

137

ITEM 1 ITEM 2 ITEM 3 TOTALEvaluador 1 4 4 4 12Evaluador 2 3 4 3 10Evaluador 3 4 4 4 12Evaluador 4 4 4 4 12Total 15 16 15 46

ITEM 4 ITEM 5 ITEM 6 ITEM 7 TOTALEvaluador 1 4 3 4 3 14Evaluador 2 4 3 4 3 14Evaluador 3 4 1 4 1 10Evaluador 4 3 1 4 2 10Total 15 8 16 9 48

Máxima puntuación posible = 4 (Muy de acuerdo) x 3 (Items) x 4 (evaluadores) = 48 Mínima puntuación posible= 1 (Muy en desacuerdo) x 3 (Items) x 4 (evaluadores) = 12 La puntuación estandarizada del área será:

Puntuación obtenida - mínima puntuación posible = 46 - 12 = 34Máxima puntuación posible - mínima puntuación posible 48-12 36 = 0.94x100 =94 %

Máxima puntuación posible = 4 (Muy de acuerdo) x 4 (Items) x 4 (evaluadores) = 64 Mínima puntuación posible= 1 (Muy en desacuerdo) x 4 (Items) x 4 (evaluadores) = 16La puntuación estandarizada del área será:Puntuación obtenida - mínima puntuación posible

=48 - 16

=32

= 0.66 x 100 = 66 %Máxima puntuación posible - mínima puntuación posible 64 - 16 48

Tabla 2. Instrumento AGREE. Area 1: Alcance y Objetivo de la Guía SVC

Tabla 3. Instrumento AGREE. Area 2: Participación de los implicados de la guía de la SVC.

138

ITEM 8 ITEM 9 ITEM 10 ITEM 11 ITEM 12 ITEM 13 ITEM 14 TOTALEvaluador 1 1 4 4 3 4 4 4 24Evaluador 2 3 4 4 3 4 4 3 25Evaluador 3 4 4 4 3 4 2 2 23Evaluador 4 4 4 4 4 4 2 4 26Total 12 16 16 13 16 12 13 98

ITEM 15 ITEM 16 ITEM 17 ITEM 18 TOTALEvaluador 1 4 4 4 1 13Evaluador 2 3 4 4 3 14Evaluador 3 4 4 4 2 14Evaluador 4 4 4 4 4 16Total 15 16 16 10 57

Máxima puntuación posible = 4 (Muy de acuerdo) x 7 (Items) x 4 (evaluadores) = 112 Mínima puntuación posible= 1 (Muy en desacuerdo) x 7 (Items) x 4 (evaluadores) = 28La puntuación estandarizada del área será:Puntuación obtenida - mínima puntuación posible

=98 - 28

=70

= 0.83 x 100 = 83 %Máxima puntuación posible - mínima puntuación posible 112 - 28 84

Máxima puntuación posible = 4 (Muy de acuerdo) x 4 (Items) x 4 (evaluadores) = 64 Mínima puntuación posible= 1 (Muy en desacuerdo) x 4 (Items) x 4 (evaluadores) = 16La puntuación estandarizada del área será:Puntuación obtenida - mínima puntuación posible

=57 - 16

=41

= 0.85 x 100 = 85 %Máxima puntuación posible - mínima puntuación posible 64 - 16 48

Tabla 4. Instrumento AGREE. Area 3: Rigor en la elaboración de la guía SVC

Tabla 5. Instrumento AGREE. Area 4: Claridad y presentación de la guía SVC

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Máxima puntuación posible = 4 (Muy de acuerdo) x 3 (Items) x 4 (evaluadores) = 48Mínima puntuación posible = 1 (Muy en desacuerdo) x 3 (Items) x 4 (evaluadores) = 12La puntuación estandarizada del área será:Puntuación obtenida - mínima puntuación posible

=31 - 12

=19

= 0.52 x 100 = 52 %Máxima puntuación posible - mínima puntuación posible 48 - 12 36

ITEM 19 ITEM 20 ITEM 21 TOTALEvaluador 1 3 1 4 8Evaluador 2 2 2 4 8Evaluador 3 1 1 4 6Evaluador 4 3 3 3 9Total 9 7 15 31

ITEM 22 ITEM 23 TOTALEvaluador 1 4 1 5Evaluador 2 4 2 6Evaluador 3 4 1 5Evaluador 4 3 3 6Total 15 7 22

Máxima puntuación posible = 4 (Muy de acuerdo) x 2 (Items) x 4 (evaluadores) = 32Mínima puntuación posible = 1 (Muy en desacuerdo) x 2 (Items) x 4 (evaluadores) = 8La puntuación estandarizada del área será:Puntuación obtenida - mínima puntuación posible

=22 - 8

=14

= 0.58 x 100 = 58 %Máxima puntuación posible - mínima puntuación posible 32 - 8 24

Tabla 6. Instrumento AGREE. Area 5: Aplicabilidad de la guía SVC

Tabla 7. Instrumento AGREE. Area 6: Independencia editorial de la guía SVC

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ITEM 1 ITEM 2 ITEM 3 TOTALEvaluador 1 4 4 4 12Evaluador 2 3 4 3 10Evaluador 3 4 4 4 12Evaluador 4 4 4 4 12Total 15 16 15 46

Máxima puntuación posible = 4 (Muy de acuerdo) x 3 (Items) x 4 (evaluadores) = 48Mínima puntuación posible = 1 (Muy en desacuerdo) x 3 (Items) x 4 (evaluadores) = 12La puntuación estandarizada del área será:Puntuación obtenida - mínima puntuación posible

=46 - 12

=34

= 0.94 x 100 = 94 %Máxima puntuación posible - mínima puntuación posible 48 - 12 36

ITEM 4 ITEM 5 ITEM 6 ITEM 7 TOTALEvaluador 1 4 3 4 4 15Evaluador 2 4 3 3 3 13Evaluador 3 4 1 4 3 12Evaluador 4 3 1 4 3 11Total 15 8 15 13 51

Máxima puntuación posible = 4 (Muy de acuerdo) x 4 (Items) x 4 (evaluadores) = 64 Mínima puntuación posible= 1 (Muy en desacuerdo) x 4 (Items) x 4 (evaluadores) = 16La puntuación estandarizada del área será:Puntuación obtenida - mínima puntuación posible

=51 - 16

=35

= 0.73 x 100 = 73 %Máxima puntuación posible - mínima puntuación posible 64 - 16 48

Tabla 8. Instrumento AGREE. Area 1:Alcance y Objetivo de la Guía RCSE & ACGBI

Tabla 9. Instrumento AGREE. Area 2: Participación de los implicados de la Guía RCSE & ACGBI

141

ITEM 8 ITEM 9 ITEM 10 ITEM 11 ITEM 12 ITEM 13 ITEM 14 TOTALEvaluador 1 1 4 4 3 4 4 4 24Evaluador 2 3 4 4 3 4 3 4 25Evaluador 3 4 3 4 2 4 1 2 20Evaluador 4 4 4 4 4 4 3 4 27Total 12 15 16 12 16 11 14 96

Máxima puntuación posible = 4 (Muy de acuerdo) x 7 (Items) x 4 (evaluadores) = 112 Mínima puntuación posible= 1 (Muy en desacuerdo) x 7 (Items) x 4 (evaluadores) = 28La puntuación estandarizada del área será:Puntuación obtenida - mínima puntuación posible

=96 - 28

=68

= 0.81 x 100 = 81 %Máxima puntuación posible - mínima puntuación posible 112 - 28 84

ITEM 15 ITEM 16 ITEM 17 ITEM 18 TOTALEvaluador 1 3 4 4 1 12Evaluador 2 3 4 4 3 14Evaluador 3 4 4 4 4 16Evaluador 4 4 4 4 4 16Total 14 16 16 12 58

Máxima puntuación posible = 4 (Muy de acuerdo) x 4 (Items) x 4 (evaluadores) = 64 Mínima puntuación posible= 1 (Muy en desacuerdo) x 4 (Items) x 4 (evaluadores) = 16La puntuación estandarizada del área será:Puntuación obtenida - mínima puntuación posible

=58 - 16

=42

= 0.87 x 100 = 87 %Máxima puntuación posible - mínima puntuación posible 64 - 16 48

Tabla 10. Instrumento AGREE. Area 3: Rigor en la elaboración de la Guía RCSE & ACCGBI

Tabla 11. Instrumento AGREE. Area 4: Claridad y presentación de la Guía RCSE & ACGBI

142

Máxima puntuación posible = 4 (Muy de acuerdo) x 3 (Items) x 4 (evaluadores) = 48Mínima puntuación posible = 1 (Muy en desacuerdo) x 3 (Items) x 4 (evaluadores) = 12La puntuación estandarizada del área será:Puntuación obtenida - mínima puntuación posible

=29 - 12

=17

= 0.47 x 100 = 47 %Máxima puntuación posible - mínima puntuación posible 48 - 12 36

ITEM 19 ITEM 20 ITEM 21 TOTALEvaluador 1 1 1 4 6Evaluador 2 2 2 4 8Evaluador 3 1 1 4 6Evaluador 4 3 3 3 9Total 7 7 15 29

ITEM 22 ITEM 23 TOTALEvaluador 1 4 4 8Evaluador 2 4 3 7Evaluador 3 2 1 3Evaluador 4 4 3 7Total 14 11 25

Máxima puntuación posible = 4 (Muy de acuerdo) x 2 (Items) x 4 (evaluadores) = 32Mínima puntuación posible = 1 (Muy en desacuerdo) x 2 (Items) x 4 (evaluadores) = 8La puntuación estandarizada del área será:Puntuación obtenida - mínima puntuación posible

=25 - 8

=17

= 0.71 x 100 = 71 %Máxima puntuación posible - mínima puntuación posible 32 - 8 24

Tabla 12. Instrumento AGREE. Area 5: Aplicabilidad de la guía RCSE & ACGBI

Tabla 13. Instrumento AGREE. Area 6: Independencia editorial de la guía SVC

143

ÁREA SVC RCSE & ACGBI1.- ALCANCE Y OBJETIVO 94% 94%2.- PARTICIPACIÓN DE LOS IMPLICADOS 66% 73%3.- RIGOR EN LA ELABORACIÓN 83% 81%4.- CLARIDAD Y PRESENTACIÓN 85% 87%5.- APLICABILIDAD 52% 47%6.- INDEPENDENCIA EDITORIAL 58% 71%

ÁREA ITEMS1.- ALCANCE Y OBJETIVO NO2.- PARTICIPACIÓN DE LOS IMPLICADOS 6 y 7*3.- RIGOR EN LA ELABORACIÓN 9, 11, 13 y 144.- CLARIDAD Y PRESENTACIÓN 15 y 18**5.- APLICABILIDAD 19**6.- INDEPENDENCIA EDITORIAL 22 y 23*

Tabla 14. Comparación de las puntuaciones estandarizadas entre ambas guías

* En negrita los items en que la diferencia entre ambas guías es de 4 puntos.** En cursiva los items en que la diferencia entre ambas guías es de 2 puntos.

En el resto de intems, la diferencia entre ambas guías es de sólo 1 punto.

Tabla 15. Comparación de los items en que hay diferencias entre ambas guías

Discusión de los resultados

Al comparar las puntuaciones estandariza-das por áreas (Tabla 14) observamos que losporcentajes son más que aceptables, no exis-tiendo diferencias significativas entre ambasguías en la mayoría de las áreas. No obstanteexisten 3 datos importantes a comentar:

Área 2 (Participación de los implicados):La diferencia de puntuación (SVC: 66% vsRCSE & ACGBI: 73%) se explicaría porqueal ser, la guía inglesa anterior a la de la SVCparecería lógico que aquella requiriese un ma-yor número de implicados, no siendo tan ne-cesario en la guía de la SVC al estar basada enla anterior.

Área 5 (Aplicabilidad) (SVC: 52% vs RC-SE & ACGBI: 47%): La puntuación estanda-rizada no es muy alta, ya que muchas veces elaplicar la guía requiere transformar el funcio-namiento de algunos Servicios, siendo éste unproceso laborioso. Por ejemplo, el que el cán-cer de recto sea operado por un determinadogrupo de cirujanos requeriría, probablemente,distribuir el Servicio de Cirugía en unidadesfuncionales.

Área 6 (Independencia editorial) (SVC:58% vs RCSE & ACGBI: 71%): La diferen-cia de puntuación se debió probablemente a lainterpretación de uno de los evaluadores, quevaloró la independencia de distribución de laguía una vez realizada, en lugar de la inde-pendencia de los autores que elaboraron lamisma. En concreto, la distribución de la pri-mera edición de la guía de la SVC la realizóun laboratorio farmacéutico.

Si efectuamos la comparación por items(Tabla 15), sólo hay diferencias significativasen dos:

Item 7 en el que se pregunta textualmente:¿La guía ha sido probada entre los usuariosdiana? No fue necesario hacer el estudio pilo-to en la guía de la SVC, porque éste se habíarealizado en la guía inglesa, si bien se susti-tuyó éste por una encuesta para valorar la re-

alidad del manejo clínico del cáncer colorrec-tal en nuestro medio.

Item 23 que cuestiona: ¿Se han registradolos conflictos de intereses de los miembros delgrupo de desarrollo?. Si bien se consideró deforma tácita que no había conflicto de interesespor parte de todos y cada uno de los miembrosdel grupo que desarrolló la guía de la SVC, enésta no hubo una declaración explícita por es-crito sobre la inexistencia de los mismos.

Si efectuamos el análisis de los grados derecomendación en ambas guías (Tabla 16),nos damos cuenta de que en la guía de la SVCse realizan 7 recomendaciones más que en laguía inglesa, 3 de tipo A y 4 de tipo C. En am-bas guías el tipo de recomendación predomi-nante es el B (49 y 57% respectivamente),siendo las de tipo A y C más frecuentes en laguía de la SVC.

Centrándonos en las variaciones de las re-comendaciones de mayor grado (tipos A y B)de la guía de la SVC respecto a la RCSE &ACGBI vemos que éstas se registran en 3 epí-grafes, que son:

- Diagnóstico: Se añade una recomenda-ción B.

- Terapéutica adyuvante: Hay 1 recomen-dación más de tipo B y 2 más de tipo A en laguía de la SVC (una de ellas, que era de tipoB en la guía RCSE & ACGBI).

- Seguimiento: Se da 1 recomendaciónmás de tipo A, que era de tipo B en la ediciónde la guía RCSE & ACGBI).

Por lo tanto, y a modo de conclusión, anteel dilema de "desarrollar nuevas guías o adap-tar las ya existentes" podemos responder:

- Si existe una GPC, es más eficiente suadaptación al medio, que la elaboración "denovo".

- Si el tiempo ha revelado evidencias, es elmomento de incorporarlas a la GPC adaptada.

- Es recomendable revisar el cumplimien-to de la GPC, para garantizar su operatividad,y así alcanzar la premisa de "pensar de formaglobal y actuar de forma local".

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Bibliografía1.- Jovell AJ, Navarro - Rubio MD, Aymerich M,

Serna - Prat M. Metodología de diseño de guías

de práctica clínica en atención primaria.Aten.Primaria.,1997; 20: 259-66.

2.- The AGREE Collaboration. AGREE Instru-ment Spanish version. http://www.agreecolla-boration.org

GUIA SVC GUÍA RCSE & ACGBIDIAGNÓSTICO A: 0; B: 4; C: 5* A: 0; B: 3; C: 2ACCESIBILIDAD ALTRATAMIENTO A: 0; B: 3; C: 0 A: 0; B: 3; C: 0PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA A: 3; B: 0; C: 3 A: 3; B: 0; C:3CIRUGÍA ELECTIVA A: 0; B: 6; C: 1 A: 0; B: 6; C: 1CIRUGÍA DE URGENCIA A: 0; B: 2; C: 2 A: 0; B: 3; C: 1TERAPÉUTICA ADYUVANTE A: 4; B: 3; C: 0 A: 2; B: 2; C: 1TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD AVANZADA A: 1; B: 2; C: 1 A: 1; B: 2; C: 1RESULTADOS A: 2; B: 3; C: 0 A: 2; B: 3; C: 0SEGUIMIENTO A: 1; B: 2; C: 3 A: 0; B: 2; C: 2ANATOMÍA PATOLÓGICA A: 0; B: 1; C: 0 A: 0; B:1; C: 0TOTAL 51 44Nº Recomendaciones A, B, C A: 11; B: 25; C:15 A: 8; B: 25; C: 11% Recomendaciones A, B, C A:21.5%; B:49%; C:29,5% A:18%; B:57%; C:25%

* En negrita los grados de recomendación que diferencian ambas guías

Tabla 16. Comparación de los grados de recomendación por epígrafes entre ambas guías

Calidad de la asistencia sanitaria

El coste de los cuidados médicos se incre-menta de forma geométrica sin que esto setraduzca en una mejora proporcional de losíndices que tradicionalmente miden el estadode salud de la población. Paralelamente se in-corpora nueva tecnología más y más cara conel incremento consiguiente en el coste de laasistencia sanitaria Esta situación puesta enevidencia en el último tercio del siglo pasadono solo plantea problemas en la calidad de laprestación del servicio sino que pone en peli-gro la estructura entera del sistema incluyen-do la estructura profesional.

Una primera aproximación al problema hasido preguntarse como obtener el máximo enlos cuidados con los recursos que tenemosasignados; es la forma mas desarrollada y so-bre la que se han asignado mas recursos de in-vestigación. Se busca estandarizar los cuida-dos reduciendo los errores y trabajando sin fa-llos siendo más eficientes, se busca calidadevitando errores en los procedimientos con elconsiguiente coste "no necesario".

Otra forma de aproximación al problema,esta siendo a través de dos factores que jue-gan un papel importante en el paradigma dela variabilidad clínica: 1. La incertidumbre enla decisión clínica individual y 2. Tratar deexplicar así porque se usa de forma diversa latecnología medica (incluyendo medicamen-tos, procedimientos y dispositivos); o inclusono se usa tecnología efectiva por la necesidad

de contener el gasto o por falta de accesibili-dad. Se busca una mejora que no esté ligadanecesariamente a una contención del coste si-no a gastar mejor. Es posible que inclusocueste más en algunos aspectos pero mante-niendo valores de los sistemas públicos desalud como son equidad y accesibilidad.

La decisión clínica

Los médicos realizan su misión en la ca-becera del paciente mediante un proceso quebásicamente son tomas de decisiones que sesustenta en conocimientos y habilidades ad-quiridos en su proceso de formación. Un pro-ceso de formación que es continuo y que aso-cia aspectos formales e informales. Termina-do su proceso inicial de formación tanto en elnivel de licenciatura como de especializaciónla puesta al día de sus conocimientos va a de-pender más de aspectos menos formales comola experiencia clínica la lectura de las publi-caciones medicas y la asistencia a cursos ycongresos de la especialidad.

Pero la "decisión clínica" no se toma solosobre la base de conocimientos o a informa-ción conocida con su evidencia; también lascircunstancias o las preferencias determinanesa decisión. Indudablemente poder tener ac-ceso a determinadas tecnologías tanto diag-nosticas como terapéuticas como de investi-gación y los valores que en cada momento ylugar tengan los individuos y la población ge-neral modulan la decisión clínica.

147

14. Traducción de la “GPC” en asistencia sanita-ria: Guías en la cabecera del pacienteBenjamín Narbona Calvo, Luis Ochoa Labarta

La toma de decisiones tiene como carac-terística fundamental la incertidumbre cuandose compara con otros ámbitos de trabajo yque viene motivado tanto por la falta de prue-bas, es la falta de evidencia (evidence= prue-ba) como por la falta de acceso a las pruebaso a la evidencia.

Desde los años 70 del pasado siglo se vie-ne asistiendo a un crecimiento exponencial dela literatura científica relacionada con la me-dicina que hace imposible que esta sea asimi-lada por muy especializada que sea la practi-ca de los médicos y limitada su área de cono-cimiento; hay una falta de acceso a laevidencia que incrementa la incertidumbre.

La suma de incertidumbre en la toma dedecisiones y por otro lado la necesidad decontención del gasto no puede más que tenerefectos negativos sobre los cuidados sanita-rios a la población al negar el acceso a tecno-logía medica eficaz, incluso tecnología coste-efectiva y rompiendo con la accesibilidad.

Medicina basada en la evidencia

Se ha definido como el uso de la mejorevidencia de forma consciente explicita y jui-ciosa en las decisiones individuales con lospacientes. Suma a la mejor practica diaria po-sible las mejores pruebas para sustentar lasdecisiones, uniendo dos escenarios, el de lainvestigación y el de la practica clínica.

La Medicina Basada en la Evidencia(MBE) trata de disminuir los niveles de in-certidumbre de la decisión clínica obtenien-do las pruebas que apoyen o sustenten la de-cisión. Las pruebas se desarrollan en forma deguías, protocolos, pautas o consensos que sepublican y quedan a disposición de los médi-cos para aplicarlas en su trabajo diario. El de-sarrollo de estos tres pasos facilita el acceso ala información a los médicos en un proceso deselección de la mejor evidencia. Paliar la in-certidumbre trasmitiendo con rapidez la in-formación más especifica, diseminando la in-

formación "justo a tiempo" no solo a los pro-fesionales de forma global sino también indi-vidualmente.

MBE integra la mejor evidencia externacon la experiencia clínica individual y con laelección de los pacientes. La evidencia exter-na no remplaza sino que informa y el expertoes el que sigue decidiendo delante de cada pa-ciente sobre la base de su experiencia pero encualquier caso mejor informado lo que es be-neficioso para el medico y su paciente.

Estas herramientas de trabajo se han de-nominado de diversas maneras a lo largo deldesarrollo de la MBE. Sean protocolos, re-comendaciones, pautas, consenso o GUIASDE PRACTICA CLINICA (GPC) tienen co-mo objetivos actuar sobre la efectividad dis-minuyendo la incertidumbre de la decisiónclínica

Guías de práctica clínica

El desarrollo de Guías de Practica Clíni-ca basadas en la Evidencia GPC-MBE ha si-do espectacular en los últimos años comoantes lo había sido el desarrollo de la infor-mación biomédica. Si uno había conducido ala necesidad de documentos que recogieranlo mejor de lo mucho publicado como herra-mienta que facilitase el acceso a la informa-ción como son las propias GPC, la situaciónactual plantea problemas serios de elección eimplantación de las mejores GPC; siemprey cuando se haya producido ese mínimocambio cultural en los profesionales, queexige ver las GPC como una herramienta útilpara la mejora de la calidad de sus decisio-nes y no como una amenaza a su libertad deactuación.

Existen organismos e institutos con diver-sa financiación, publica o no, con intereses di-versos generando GPC que se encuentran conrelativa facilidad en Internet o en publicacio-nes en formato papel. En otros capítulos deesta monografía se plantea la consecuencia de

148

este desarrollo y como evitar o conocer lossesgos y buscar donde esta la buena evidencia.

En general nos gusta ver en las GPC de ca-lidad un elemento que facilita la elección co-mo es una referencia rápida dentro de lapropia GPC en la primera pagina. Esta debemostrar de forma clara:

* OBJETIVO que debe ser concreto.Ejemplo: uso clínico de la pHmetria en la eva-luación del reflujo gastroesfágico,

* donde se busco la PRUEBA O EVI-DENCIA explicitando la revisión bibliográfi-ca sobre que años se realizó y en que basesbibliográficas, reuniones de consenso, opinio-nes de expertos etc. Esto es el nivel de evi-dencia (o de prueba)

* el BENEFICIO que se espera obtener deseguir las recomendaciones

* una lista de RECOMENDACIONES oLINEAS GUIA que son la esencia de las GPCy que deben ir ligadas a niveles de evidencia,estas recomendaciones son las que deben con-ducir los cambios en la practica clínica y laestandarización de nuestros cuidados.

* No debe de faltar un elemento de VALI-DACION de la GPC, esto es una auditoría ex-terno al grupo que elaboró la GPC y que con-firma el valor de las líneas guía

* debe estar explicada la financiación y suprocedencia en la elaboración de la GPC. UnaGPC supone organizar durante un tiempo aun grupo de profesionales de distintas espe-cialidades hay que aportar las fuentes bi-bliográficas y buscar de forma profesionaliza-da la evidencia para que se discuta y escribael documento que después debe ser validadopor otro grupo de profesionales. Y esto cues-ta mucho dinero que debe ser aportando porfuentes publicas o privadas y esto debe estaclaro en el documento.

* Por último debe estar clara la fecha de laúltima revisión y los mecanismos de actuali-zación de la GPC. (figura 1)

Pero pese al desarrollo de esta tecnología locierto es que los médicos aun conociendo las

GPC propias de su especialidad y que deberíanfacilitar la toma de decisiones siguen sin usarlas,excepto una minoría. La trasferencia de infor-mación pasiva desde los institutos de investiga-ción a los profesionales a través de los formatoshabituales en papel o en la red esta fracasando yse entiende que el coste que ocasiona el desa-rrollo y mantenimiento de una GPC debe com-pletarse en un coste parecido en programas queabran caminos facilitadores que pongan en lapractica diaria la evidencia (ver tema 12).

Desde un punto de vista más practico de-bemos buscar la evidencia científica en aque-llas situaciones que por su frecuencia en lapractica diaria conviene estandarizar. Debe-mos estandarizar nuestras actuaciones másfrecuentes para evitar errores y costes innece-sarios a la vez que modificamos nuestra prac-tica con la mejor evidencia y minimizamos lavariabilidad de nuestras actuaciones y deci-siones. Esto exige sistemas de informaciónaccesibles que permitan evaluar los cambiose introducir nuevas mejoras.

Sistemas de información

Empezamos por los sistemas de informa-ción que necesitamos antes que hablar de có-mo hemos implantado recomendaciones basa-das en la evidencia en nuestra practica clínicadiaria puesto que ha sido clave en el desarro-llo de nuestra área de gestión.

Si consideramos nuestro sistema sanitariocomo un todo, distinguiríamos enseguida tresniveles de actuación y de gestión: 1º. macro-gestión grandes líneas estratégicas (Plan An-daluz de salud, Plan de calidad); 2º. mesoges-tión que corresponde a los centros sanitarios(presupuestos, inversiones); y 3º. microges-tión que es la gestión clínica que correspondea los servicios y unidades clínicas. Cada unode estos niveles tiene necesidades de informa-ción diferentes tanto para conocer el grado decumplimiento de sus objetivos como para se-guir mejorando en sus rutinas diarias.

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150

Sin embargo, en nuestro medio los siste-mas informáticos, herramienta fundamentalcuando hablamos de sistemas de informaciónse han desarrollado básicamente alrededor dela macrogestión y en la dirección de los cen-tros sanitarios (mesogestión) y en una vertien-te fundamental para el funcionamiento del sis-temas sanitario como es proporcionar infor-mación puntual al responsable último delfuncionamiento del sistema sanitario desdelos distintos centros. Las inversiones en siste-mas informáticos (macroinformática) se han

dirigido a cubrir las necesidades de los servi-cios dependientes de la dirección administra-tiva y de suministros que requieren servido-res con gran capacidad de memoria y gran se-guridad con lenguajes no accesibles para elclínico y poco versátiles. Estos sistemas uti-lizan un nivel de complejidad informático queesta fuera del uso por parte de los gestores clí-nicos y que precisa del mantenimiento porparte de profesionales informáticos depen-dientes organizativamente de la dirección delos centros sanitarios.

Figura 1. Guía rápida al inicio de una GPC

1.The palpable breast lump: informationand recomendations to assist decision-making when a breast lump is detectedThe Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treat-ment of Breast Cancer

Abstract

Objective: To provide information and recommendations for assisting women and theirphysiciarns in mading the decisions necessary to establish or exclude the presence ofcancer when a lump is felt in the breast.Evidence: Guidelines are based on a systematic review of published evidence and expertopinion. References were identified through a computerized citation search using MED-LINE (from 1966) and CANCERLIT (from 1985) to January 1996. Nonsystematicreview of breast cancer literature continued to January 1997.Benefits: Exclusion or confirmation of the presence of cancer with the minimum ofintervention and delay.Recommendations:· Investigation of women with a breast lump or suspicious change in breast texture startswith a history, physical examination and usually mammography.· The clinical history should establish how long the lump has been noted, whether anychange has been observed and whether there is a history of biopsy or breast cancer. Riskfactors for breast cancer should be noted, but their presence or absence should notinfluence the decision to investigate a lump further.· The physical examination of the breast should aim to identify those features that dis-tinguish malignant from benign lumps.· Mammography can often clarify the nature of the lump and detect clinically occultlesions in either breast.· Fine-needle aspiration can establish whether the lump is solid or cystic. When a tumouris solid, cells can be obtained for cytologic examination.· Ultrasonography is an alternative method to fine-needle aspiration for distinguishing acyst from a solid tumour.· Whenever reasonable doubt remains as to whether a lump is benign or malignant, ablopsy should be carried out.· When surgical biopsy is used, the aim is to remove the whole lump in one piece alongwith a surrounding culf of normal tissue.· Core biobsy, either clinically or image-guided, can usually establish or exclude malig-nancy, thus reducing the need for surgical biopsy.· Thermography and light sanning are not recommended diagnostic procedures. Thevalue of magnetic resonance imaging is still under investigation. It is not a routine diag-nostic procedure at this time.· The choice of procedure should take into account the experience of the diagnosticianand availability of the technology in question.· The work-up should be completed expeditiously and the patient kept fully informedthroughout.· Even when malignancy is not found, it may be prudent, in some cases, to arrange folo-wup survellance.Validation: Guidelines were reviewed and revised by the Writing Committee, expert pri-mary reviewers, secondary reviewers selected from all regions of Canada and by the Ste-ering Committe. The final document reflects a consensurs of all these contributors.Sponsor: The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Tre-atment of Breast Cancer was convened by Health Canada.Completion date: July 1, 1997

Special Supplement

See page S83 for a list of themembers of the SteeringCommittee

See page S7 for the names of thosewho also contributed to theauthorship of this document

This guideline has been peerreviewed.

151

Solo cuando se ha establecido la necesi-dad de cruzar información económica con in-formación clínica se ha vuelto la vista a lasnecesidades de información clínica que fue-sen algo mas que la documentación y gestiónde historias clínicas.

Las necesidades de información clínica másinmediata a los puestos de gestión clínica pare-cería que están cubiertos con el desarrollo delConjunto Mínimo Básico de Datos (CMBDA)y la explotación de la información que propor-cionan en términos de grupos relacionados porel diagnóstico (GRD). Este sistema sigue utili-zando un nivel de complejidad informático queno es accesible a los gestores clínicos, aunquepodría serlo. Proporciona información clínicaagrupando pacientes por diagnostico de consu-mo, en términos de estancias, que se comportamal en muchas especialidades medicas por nodesagregar suficientemente procesos distintos.Este sistema esta siendo la lengua común por laque comienzan a entenderse el nivel de micro-gestion o gestión clínica con la dirección de los

centros sanitarios. Pero las bases de datos que guardan la in-

formación proporcionada por el CMBDA si-guen siendo poco flexibles y accesibles paralas necesidades de gestión. Los sistemas deexplotación del conjunto mínimo básico dedatos (CMBD) solo dan información dediagnósticos principales, secundarios y proce-dimientos, y las consultas solo se pueden es-tablecer cuando los datos de CMBD se han in-corporado al sistema (6 meses de retraso mí-nimo) y no se pueden modificar para otrasfinalidades clínicas.

Se necesita un nivel de microinformáticaadecuado al nivel de microgestion, en el cualcon el mismo esquema de elaboración delCMBDA, es decir, el momento del alta hospi-talaria, se guarden datos clínicos en bases dedatos prospectivas que utilicen elementos demicroinformática, accesibles y versátiles, quepermite a los responsables de los servicios yunidades clínicas explotar los datos de unaforma más inmediata. (figura 2).

Figura 2. Ventajas e inconvenientes de los sistemas informáticos

MACROINFORMÁTICAMUY SEGURAMUY POTENTELENGUAJE COMPLEJOPOCO VERSATILPOCO ACCESIBLE DEPENDIENTE STAFF GERENCIAL

MICROINFORMÁTICAMENOS SEGURAPOTENTELENGUAJE FACILVERSATILACCESIBLE DEPENDIENTE CLINICOS

152

Desde el inicio del Servicio de Cirugíadel Hospital de Poniente en marzo 1996 tene-mos experiencia en el uso de bases de datos re-lacionadas de uso común en microinformáticapara la gestión clínica. Las altas son cargadasen una base de datos (Access de Microsoft)consistente en una tabla de pacientes con susdatos biográficos y una tabla de ingresos rela-cionadas por el número de historia clínica. Elsistema permite colgar todas las tablas que sequiera y se desarrollen de la tabla de pacientes(ejemplo, seguimiento pacientes oncológicos)siempre y cuando se relacionen con el númerode historia clínica. La información se carga enel momento del alta, ya que el sistema es elque genera los informes clínicos. Al alta unacopia se la lleva el paciente y otra se envía a sumédico de familia (continuidad). Todas las al-tas del área de cirugía se generan y se carganel mismo día que el paciente se va de alta, in-cluyendo cirugía mayor ambulatoria, cirugíamenor y procedimientos en consulta.

Disponemos de 11242 informes de altahasta enero 2002. Cada alta lleva 24 camposnuméricos, texto libre y fechas, que inclu-yen fechas de ingreso y alta codificaciónCIE 9, antecedentes personales, enfermedadactual, exploración, exploraciones especia-

les, endoscopia, ecografía/tac, diagnostico,tratamiento, cirujano, anatomía patológica,evolución, complicaciones y revisiones enconsulta. Permite realizar consultas que enel momento actual monitorizamos: adheren-cia a protocolos de profilaxis antibiótica yantitrombotica, estancias de cada procedi-miento, complicaciones quirúrgicas, inter-venciones quirúrgicas y altas hospitalariaspor cirujano, auditoría anual de cirugía pro-ceso apendicitis aguda, cirugía procesosproctológicos, cirugía del proceso hernia in-guinal, cirugía del proceso colelitiasis, ci-rugía del proceso cáncer colorrectal y ci-rugía del proceso disfunciones del tiroides

Se precisan herramientas de informaciónmás inmediatas que los grandes servidores in-formáticos de los hospitales para poder ges-tionar la clínica diaria. Ello esta siendo posi-ble desde soluciones microinformáticas porsu versatilidad y fácil acceso para los clínicos.Los lenguajes de ambos sistemas empiezan aser compatibles entre sí por lo que podemosproporcionar información clínica a las basesde datos de nuestros hospitales situadas en losgrandes servidores con mayor capacidad dememoria y de procesamiento de datos aunquecon menor versatilidad.

Figura 3. Organigrama de un hospital. Niveles de gestión y necesidades informáticas

DIRECCIÓN HOSPITAL

CIRUJANOS

MESOGESTIÓN

MICROGESTIÓN

UNIDAD INFORMÁTICA

DIRECTORCALIDAD

GERENTE DIRECTOR GERENTE

DIRECTOR ENFERMERÍA

CALIDAD

DIRECTOR ÁREACIRUGÍA

DIRECTOR FINANCIERO

Garantía de calidad servicio cirugía

Los servicios quirúrgicos deben perse-guir la medicina basada en la evidencia. Me-dir los resultados de la cirugía debe ser el finde cualquier sistema para asegurar la calidaddel cuidado a los pacientes. Los cirujanostenemos un conjunto de variables in menteque pueden predecir los buenos y los malosresultados, pero tenemos que desarrollarmejores predictores y, sobre todo, cuantifi-carlos para predecir de morbilidad y morta-lidad y compararse con estándares.

Desde abril de 1996 en que empezó a fun-cionar el Servicio de Cirugía del Hospital dePoniente (El Ejido-Almería), existe un siste-ma de información cuyo núcleo es una basede datos relacionadas, de uso común en mi-croinformática que recoge todas las altas hos-pitalarias y ambulatorias que se producen enel servicio. Recoge todos los procedimientosquirúrgicos y médicos de los que somos res-ponsables y que se alimenta en el mismo mo-mento del alta ya que es el mismo sistema elque genera los informes de alta.

Sin esta base de datos que guarda infor-mación por paciente (identificado por numerode historia clínica) y que permite añadirle ele-mentos de seguimiento no seria posible reali-zar auditorias internas anuales que son la ba-se de nuestro plan de calidad: sabiendo lo quehacemos, como lo hacemos,podemos mejoraral compararnos con nosotros mismos.

Utilizamos además todas las fuentes deinformación que se generan y desarrollan enel hospital y que nos sean fácilmente acce-sibles. Destacaríamos el cuadro de mandogenerado por la unidad de informática quenos da información monitorizada mensualde la actividad en términos de producción yalgún elemento de calidad, y la informaciónde explotación de CMDBA que recibimostrimestralmente generada por la unidad dedocumentación clínica, que clasifica la in-formación por servicios y por GRD.

La Unidad Informática remite el 15 decada mes a cada Director de Área, una ho-ja de cálculo que recoge la actividad reali-zada en cada área propia del hospital (hos-pitalización, consultas, actividad quirúrgi-ca, urgencias, etc) de forma global ydesagregada por cada área de gestión. Lasfilas son los ítem y las columnas los docemeses del año a la que se añaden tres co-lumnas mas: la primera es una proyecciónpara lo que falta de año, la segunda es lacuantificación del objetivo cuando el datocoincide con algún objetivo del Pacto deservicios, y la tercera recoge el valor alcan-zado en el año anterior. Es un elemento deinformación que ayuda a corregir y tomardecisiones a lo largo del año corrigiendodesviaciones, lo que es realmente propio dela gestión clínica.

Monitoriza elementos de calidad comoreintervenciones, número de infecciones encirugía limpia, altas voluntarias, consumofarmacéutico, etc. Pero que no desagregapor procesos, sino por servicios y unidadesde gestión.

Sería conveniente señalar en este mo-mento, que no generamos ningún sistema deinformación especifico para nuestras audito-rias sino que nos "aprovechamos" de todaslas bases de datos que se generan en el hos-pital y que nos puedan ser útiles. No hay unconsumo de recursos para elaborar audito-rias internas o informes de calidad aparte deltiempo de los cirujanos. Además cuando de-finimos la estructura de indicadores para losprocesos a auditar, siempre hemos preferidomedir aquello que nos sea fácil de medir pordelante de un teórico "perfecto indicador"que supusiera consumo de recurso extra yponer en marcha sistemas específicos de in-formación.

Este esquema ha permitido introducir lí-neas guía de practica clínica basadas en laevidencia, ya que al definir los procesos quepor su frecuencia o trascendencia íbamos a

153

auditar de forma prospectiva anualmente,definíamos también las necesidades de in-formación clínica y los recursos que en for-ma de protocolos o guías dieran respuesta alas dudas que se planteaban. Estabamos sinsaberlo estandarizando nuestra actuación.Es un mecanismo que se ha desarrollado deforma intuitiva y que quizás se asemeje a loque los expertos llaman metodología IDEF(Integration Definition for Function Mode-ling).

Durante estos 6 años 1996-2002 se hanido introduciendo en el Plan de Calidadprocesos que son evaluados por medio deauditorías, y que en la fase de elaboracióndel proceso se ha introducido elementosprovenientes de GPC. Los procesos se hanseleccionado bajo tres criterios: 1. Frecuen-cia del proceso o procedimiento en funciónde la información que nos daba explotaciónGRD 2. Consumo farmacéutico alto sobretodo productos de uso profiláctico (antibió-ticos y heparinas de bajo peso molecular); y3. Procesos frecuentes que detectáramos lanecesidad de disminuir la variabilidad clíni-ca.

Este orden no es un orden de prioridad.Durante el primer año se elaboraron proto-colos de profilaxis en cirugía, tanto de in-fecciones como de enfermedad tromboem-bolica. No teníamos referencias históricas yteníamos que decidir en todas las interven-ciones quirúrgicas quiénes se beneficiabande la profilaxis y aplicarla. Cuando tuvimosdatos de la frecuencia de nuestros procedi-mientos se comenzó a trabajar con los GRDmás frecuentes. Esto ocurrió en 1999 conelaboración de auditorias anuales a los pro-cesos apendicitis aguda, hernia inguinal yproctologia que incluye fisura ano, fístula deano, hemorroides y sinus pilonidal.

Posteriormente se comenzó con otro tipode procedimientos/procesos donde interesa-ba disminuir variabilidad y clarificar laatención primaria entre el propio grupo de

cirujanos y en su relación con otros servi-cios situados en el mismo hospital o en hos-pitales de referencia. Ejemplo: cáncer de co-lon y recto, colecistectomía laparoscópica,neumotórax espontáneo.

En el momento actual tenemos estableci-dos los siguientes guias/protocolos solo enel ámbito de la cirugía general y de aparatodigestivo junto con la GPC-MBE que hemoselegido y que seguimos en sus distintas ac-tualizaciones:

1. Profilaxis infección herida quirúrgica(GPC Asociación española de cirujanos);

2. Profilaxis de la enfermedad trombo-embólica en pacientes quirúrgicos (GPCAmerican College Chest Physicians);

3. Tratamiento del neumotorax espontá-neo (GPC Sociedad Española Patología Apa-rato Respiratorio);

4. Selección de pacientes Colelitiasis/Co-lecistitis para cirugía laparoscópica.(Indica-ciones cirugía laparóscopica no ginecologica.Agencia Evaluación Tecnológica);

5. Adaptación Gestión Proceso Cáncer demama (Plan Calidad Consejería Salud);

6. Selección de pacientes para cirugía ma-yor ambulatoria (Guía de organización y fun-cionamiento. Agencia Evaluación Tecnológi-ca);

7. Protocolos de nutrición parenteral y suscontroles

8. Protocolos de Nutrición Enteral condietas elementales (Guía práctica de nutriciónartificial);

9. Selección de pacientes oncológicos pa-ra tratamiento coadyuvante (Consenso conservicio oncología Centro Hospitalario To-rrecárdenas, Almería);

10. Guía clínica de Neoplasia Colorrectal(GPC Sociedad Valenciana de Cirugía).

Este proceso es continuo. Algunas GPCque nos fueron útiles al comienzo han sidoabandonadas por otras mejor elaboradas,más claras y aparentemente mejor actualiza-das. Lo mismo ocurre con las necesidades

154

del Servicio que año tras año incrementasus necesidades de trabajar bajo la cobertu-ra de la evidencia.

Las auditorias anuales son el momentopara actualizar nuestros protocolos e incor-porar, si es preciso, líneas guía con másprueba de diagnostico y tratamiento en losdistintos procesos.

Elección de Guías de Práctica Clínica

La búsqueda de la evidencia para res-ponder a preguntas planteadas en la elabo-ración de nuestras guías, no ha seguidoningún criterio especifico, salvo la lógicade buscar en las bases bibliográficas, GPCactuales y actualizadas. Cuando existían di-ferencias en distintas guías después de ana-lizar la evidencia que aportaban, nos hemosdecantado por la situación que más se adap-taba a nuestra realidad, siempre contandocon el consenso de todos los cirujanos delservicio.

En general no suele haber dificultad paraencontrar evidencia. Lo normal es encontrarun exceso de documentos, y lo difícil es ele-gir los buenos, eliminando los de peor cali-dad para quedarse con uno que siendo útilse actualice periódicamente con la mismacalidad. Es aquí donde las agencias que ela-boran evidencia, ayudan al clasificar las dis-tintas GPC en Internet hay varias direccio-nes útiles. Se puede encontrar un listado deellas en la Guia de Diseño y Mejora Conti-nua de Procesos Asistenciales editada por laConsejería de Salud de la Junta de Anda-lucía .

La elaboración dentro del Plan de Cali-dad por un amplísimo número de profesio-nales, bajo el patrocinio de la Consejería deSalud, de los procesos asistenciales másfrecuentes dentro del ámbito de la Comuni-dad Autónoma Andaluza, debe de ser unfactor determinante a la hora de introducirevidencia médica en nuestra práctica coti-

diana. Es una forma de estandarizar cuida-dos con todo lo que ello aporta a la calidady un esfuerzo de actualizar la práctica mé-dica.

Algunos ejemplos de estructura de in-dicadores utilizados en el Servicio Ci-rugía Hospital de Poniente

Los procedimientos de profilaxis másfrecuentes en una unidad de cirugía son: laprofilaxis de la infección de herida quirúrgi-ca y la profilaxis de enfermedad trombo-embólica. Ambos representan el mayor con-sumo de farmacia hospitalaria como mues-tra de forma constante el desglose de gastofarmacéutico desde que empezó la actividadquirúrgica de nuestra unidad

Los sistemas de información del hospitalnos monitorizan mensualmente a través delservicio de medicina preventiva las tasas deinfección nosocominal incluyendo las heri-das quirúrgicas en su clasificación ya clási-ca.

Fueron los dos primeros procesos estan-darizados tanto en sus indicaciones como enel procedimiento. La auditoria se decidióhacerla anualmente mediante la revisión deuna muestra de casos consecutiva de 1 mesque ha sido siempre el mes de mayo. Estorepresenta revisar 100 historias clínicasanualmente.

Se recogen los porcentajes de pacientestratados correctamente de acuerdo al proto-colo, el porcentaje de insuficientemente tra-tados y los tratados en exceso, en su mayorparte por no cesar la administración del fár-maco en el tiempo establecido. Los resulta-dos se muestran en la Tabla1 que viene a re-sumir la evolución en el tiempo de adheren-cia a nuestros protocolos de profilaxis tantode infecciones de herida quirúrgica como deenfermedad tromboembólica.

El proceso apendicitis aguda es auditadoanualmente en el 100% de los casos como

155

156

corresponde a uno de los procesos más fre-cuentes (Tabla 2). Los GRD 165-167 se re-fieren todos a apendicitis aguda complicada

o no, tratada mediante apendicetomía, y a suvez con o sin complicaciones postoperato-rias.

Correcto % % por defecto % por exceso %error fármacoProfilaxis ETV 2000 70.4 18.1 11.32001 76, 5 15 0Prof. Infección 2000 73.75 18.1 6.1 4.542001 85 6,6 3,3 5

ETV: enfermedad trombótica venosa

*epine: encuesta epidemiologia de infección nosocomial.**iasist: anuario resultados para ese GRD de CMBD de 800 hospitales europeos.***SAS: anuario servicio andaluz de salud.

CRITERIO OBJETIVO ESTÁNDARES 1999 (n=172) 2000 (n=192)Mortalidad 0% <1% (iasist)* 0,58% 0%Infección herida nocomplicada 2% 4% epine** 1,5% 4%Infección herida perforadas 7% 15% epine 10% 14,3%Abscesos intraabdominales <3% <5% (iasist) 1,7% 2,6%Reintervenciones <1% 3% (iasist) 1,7% 1,04%Reingresos <3% IASIST 1,7% 5,2%Cirugía innecesaria 15% EstudiosCD T 66000M:00100 7% observacionales 2,9% 4,1%M:49000Hiperplasia linfoideM 49000 No hay 5,8% JUNTO 4.1%Estancia GRD 167 3 4,12 SAS*** 3,08 2,9Estancia GRD 165 5 6,9 SAS 4,82 5,4GRD166/GRD 167 <10% Jefe servicio 6,6% 4,2%

Tabla 1. Adherencia a protocolo prof. antibiótica y antitrombótica

Tabla 2. Auditoría Proceso Apendicitis Aguda

157

Los criterios fundamentales en el procesoapendicitis aguda se refieren a las infeccionespostoperatorias, abscesos intraabdominales(estos como causa de reingreso) y a la cirugíainnecesaria, donde establecimos un objetivoen función de lo publicado y estamos mante-niendo valores de correlación clínico patoló-gica del 95%.

El proceso hernia inguinal es auditado en el100% de los casos, porque representa no soloun proceso frecuente dentro de nuestro medio,

sino porque es el índice de funcionamiento dela Cirugía Mayor Ambulatoria y de la resolu-ción de hospital de día que conseguimos.

El cuadro de mandos del hospital monito-riza el porcentaje de resolución en hospital dedía de todos los procedimientos de cirugía ge-neral susceptible de ser tratados ambulatoria-mente, pero no los desagrega. Los GRD 161 y162 se refieren a hernia inguinal en mayoresde 17 años, complicada y no complicada res-pectivamente

GRD 162: HERNIA INGUINAL EN PACIENTE MAYOR DE 17 AÑOS NO COMPLICADA.GRD 161: HERNIA INGUINAL EN PACIENTE MAYOR DE 17 AÑOS COMPLICADA.

CRITERIO Objetivo Estándares 1999 2000 2001

Mortalidad 0% <1% (iasist) 0% 0% 0%Infección herida 1% 4% epine 1.5% 0.72%(2) 0%GRD162 estancia 1.5 3.96 SAS 1.87 1.56 1,47GRD 161estancia 3 7.04 SAS 3.33 4.1 3,25Reintervenciones <1% Jefe servicio 0% 0% 0%Recidivas 1 año 1-2% <3% nivel C 0% 0% 0%% estancia >2x Jefe servicio 6% 5.38% 8,9%Reingresos <3% Jefe Servicio 0% 1,1%(1)Extracción malla <1% 1% 0% 0%Resolución CMA 60% 51.12% 55.05%Nº GRD 161 8 8Nº GRD 162 266 198

Se refleja en la tabla los objetivos y lafuente de los estándares, que pueden proce-der de fuentes bibliográficas, de anuarios deSistema Andaluz de Salud, de organismoscomo IASIST (que edita anuarios con in-formación de CMBD de unos 800 hospitaleseuropeos) y algunos estándares de los queno tenemos fuente, y los marcamos a nivelde la dirección del servicio en función dedatos históricos y por consenso.

El cáncer colorrectal representa la neopla-sia mas frecuente en nuestro medio. Siendo sutratamiento básicamente quirúrgico hay evi-dencia de la mejora de resultados cuando serealiza una aproximación multidisciplinariacomo se ha puesto de manifiesto con neopla-sias de otras localizaciones.

La necesidad de diagnosticar, de estadiar enel preoperatorio para seleccionar pacientes adistintas caminos de tratamiento secuenciales y

Tabla 3. Auditoría Hernia Inguinal

158

de seguimiento a largo plazo que diagnostiqueprecozmente recidivas accesibles a nuevos tra-tamientos, precisa de una fuerte estandariza-

ción, y acuerdo entre varias especialidades. So-bre todo, cuando algunas de ellas están locali-zadas, en otros hospitales de referencia.

El objetivo es establecer con los Serviciosde Oncología cuadros de seguimiento paraevitar duplicidad de revisiones y pruebas com-plementarias, y ser más eficaces en la detec-ción de la recidiva.

Toda la información debe quedar guarda-da en bases de datos prospectivas, de formaque estos registros sirvan para evaluación in-terna. Pero además deben ser accesibles a au-ditores externos, y en suma deben ser la basepara acreditar unidades para la realización detratamientos quirúrgicos especializados quese haya demostrado que la realización de unnúmero de casos al año por profesionales es-pecíficos, es determinante de mejores resulta-dos.

Conclusiones

Nuestra experiencia nos ha enseñado a noser impacientes en los resultados. Es más im-portante influir en cambios culturales conconstancia y coherencia que exigir o esperargrandes resultados. No es posible cambiar lapráctica clínica todos los años ni deseable. Alo sumo, es posible mejorar actualizando unao dos prácticas anualmente, en base a los as-pectos formativos que tiene la búsqueda de laevidencia y que complementan a otros aspec-tos de la formación continuada, y al “feed-back” que se establece con las auditorías in-ternas, al tener conocimiento de los resultadosque obtenemos con nuestra practica. Redirigirlas sesiones clínicas dentro del Servicio en es-te sentido esta siendo útil y provechoso.

CRITERIO OBJETIVO RECOMENDACIONES HASTA 2000 2001

ESTÁNDAR** 121 CASOS 46 CASOS

Mortalidad cirugía electiva <5% B 4.09% 5.01%Mortalidad cirugía urgencias <20% B 13% 0.0%Infección herida quirúrgica 10% A 10.5% 11%Dehiscencia suturacolon <4% B 5.55% 0%Dehiscencia recto <8% B 11.1% 0%Dehiscencia coloanal <20% B 16.7% 14.3Recidiva local <10% A 13% 13%Abscesos intraabdominales <5% 5.1%Estancia 15 días 21 SAS* 13.8 12.3

*SAS Servicio Andaluz de Salud**Nivel Recomendación GPC Sociedad valenciana cirugía15

Tabla 4. Auditoría Cáncer colon y recto

159

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161

Las GPC tienen en último extremo la fina-lidad de producir una mejora de la calidad dela asistencia para los pacientes. Para que estehecho llegue a producirse, deben haberse pro-ducido con anterioridad toda una cadena deacontecimientos (figura 1) que, de alguna ma-nera, corresponden a lo expuesto en los capí-tulos acabamos de describir en este libro. Esdecir, si se ha elegido el tema en que se desa-rrolló la GPC con los criterios que hemos des-

crito, se desarrollo teniendo en cuenta la evi-dencia y la opinión, intereses y condicionan-tes de todos los agentes implicados, se ha es-crito de forma que sea fácil de usar, quién laha elegido ha usado los criterios adecuadospara elegir una GPC de calidad y se ha imple-mentado de forma que los encargados depracticar la medicina, han seguido sus reco-mendaciones para tratar la patología de suspacientes.

15. Efecto de las GPC en los resultados de laasistencia sanitariaManuel García-Caballero

Figura 1. Cadena de acontecimientos para producir unas GPC efectivas (1)

Investigación

Conocimento publicado

Desarrollo de GPC Revisión

Revisión

Revisión

Diseminación

Implantación

Evaluación

162

Concentrarse sólo en la evaluación de losresultados de los pacientes como medida deléxito de las GPC es insuficiente y poco prác-tico, dadas las dificultades para interpretar losdatos del pequeño número de pacientes en unalocalidad.

Por lo tanto para que el análisis del im-pacto de las GPC en los resultados de la Asis-

tencia Sanitaria sea realista, tiene que ser mi-nucioso y abarcar a todos los factores involu-crados en el proceso. Vamos a analizar el im-pacto desde dos puntos de vista: su efectivi-dad y cómo deben usarse (figura 2). En amboscasos haremos un repaso por los aspectos quemas pueden interesar al clínico interesado ensu uso.

Antes de comenzar el análisis es impor-tante hacer notar que no tendría mucho senti-do medir los efectos de las GPC sobre la me-jora de la salud de los pacientes, si antes nohemos conseguido que las GPC tengan el me-canismo de acción necesario para alcanzar di-cho efecto. Dicho de otra manera, para esta-blecer una relación causa-efecto entre el usode las GPC y los resultados de la asistencia alos pacientes, primero hay que estar seguro deque la GPC adecuada se ha utilizado de formaadecuada en el tratamiento de esos pacientes.

Sólo entonces podremos establecer esa rela-ción.

En este sentido hay que tener en cuenta quela evidencia ha identificado varias razones quese están presentando para la adopción rutinariade las recomendaciones válidas basadas en lainvestigación. Estas razones son problemas deinformación (2), la necesidad de afrontar deforma individual el problema de cada paciente(3), el efecto del importante nivel de estrés quesoportan los profesionales sanitarios que redu-cirían su capacidad para el cambio y el hecho

1. Efectividad de las GPC- Diferentes expectativas- Evidencia científica

(conocimiento, actitud, cambio práctica) - Resultados

(salud, costes, reclamaciones)- Daños potenciales de las GPC

2. Cómo deben usarse las GPC? Educación versus uso forzado- Políticas para forzar su uso

(evaluación calidad, legislación, riesgo en la asistencia)- Definen las GPC la asistencia óptima?- Lenguaje de las GPC- Consecuencias de forzar el uso de las GPC- Modelo racional para forzar el uso de las GPC

ANÁLISIS DEL IMPACTO DE LAS GPC EN LA ASISTENCIA SANITARIA

Figura 2. Análisis del impacto de las GPC en la Asistencia Sanitaria (2)

163

de no encontrar los individuos apropiados parael grupo (4), y el mantenimiento del status quopor la tendencia que existe a volver a los pa-trones de práctica clínica previa de motivacio-nes específicas y recordatorios (5).

Efectividad de las GPC vista desde laperspectiva de los distintos agentes queparticipan en la Asistencia Sanitaria

Para evaluar el impacto de las GPC en laasistencia hay que tener en cuenta las expec-

tativas de los distintos agentes interesados(figura 3). Responder a la pregunta si lasGPC son buenas o malas para la práctica mé-dica depende de lo que entendamos por bue-no y por malo, y de cuál de los agentes queintervienen en un sistema de salud juzgue eléxito o fracaso. En lo único que si existeunanimidad es en el objetivo que debe perse-guir el trabajo con GPC, que no es otro quemejorar la calidad de la asistencia a los pa-cientes (figura 3).

Figura 3. Efectividad de las GPC desde las expectativas de los diferentes agentes involucrados en la Asistencia Sanitaria (6)

Efectividad de las GPC desde las diferentes expectativas

GPC buenas o malas para la medicina?- definición de bueno y malo- quién evalúa el éxito (médicos, pacientes, gestores, políticos, jueces)

Objetivo común: MEJORAR LA CALIDAD DE LA

ASISTENCIA DE LOS PACIENTES

Favorecer actitud hacia GPC

Mejorar resultados: salud pacientes,controlar costes, ...

Cambiar práctica clínica

MECANISMO

DE

ACCIÓN

Mejorar conocimientos

Los médicos buscan mejoras en los resul-tados clínicos aunque también quieren evitarimposiciones que puedan llevarles a perder suautonomía de decisión, remuneración y au-mente su riesgo medico-legal (7). Los Servi-cios Sanitarios quieren utilizar la GPC para re-ducir la variabilidad de la Asistencia Sanitariay reducir los gastos (8). Los gestores sanitariosy los gerentes de los hospitales las quieren pa-ra identificar la Asistencia inadecuada y paraoptimizar la eficiencia y la gestión (9). Y losperitos médicos y abogados las quieren comoayuda para probar la negligencia médica (10).

Es difícil desarrollar un instrumento quepueda realizar todas estas tareas al mismotiempo, es decir, cada uno de los agentes des-critos cuando desarrollen una GPC lo haráncon el objetivo principal de dar respuesta asus necesidades y, por tanto, es difícil que sir-va para los otros fines. Por esta razón, ya he-mos subrayado en otras partes de esta obra, laimportancia primaria del origen de la GPC co-mo primera criba a la hora de evaluar si esapropiada para nuestros fines.

Por otra parte, el objetivo común de mejo-rar la calidad de la asistencia a los pacientespuede ser interpretado de distinta forma de-pendiendo de la función principal de la orga-nización que desarrolle la GPC. Así las GPCdesarrolladas por los responsables económi-cos centraran sus esfuerzos en recomendar losprocedimientos mas coste-efectivos que pue-den diferir de los mejores que se les puedeofrecer al paciente. Las sociedades médicasmiraran mas por la calidad de la asistencia sinponer tanta atención a los costes. Sin embar-go, puede haber patologías cuyo tratamientoesté en disputa entre distintas especialidades yque puede verse tendenciosamente reflejadaen las recomendaciones de GPC desarrolladaspor cada una de ellas. Este hecho añade unadificultad y un criterio mas a la hora de selec-cionar una GPC para nuestro uso.

Otro aspecto a la hora de evaluar la efecti-vidad de las GPC para mejorar los resultados

de la Asistencia Sanitaria de los pacientes es através de qué mecanismo de acción produce lamejora (figura 3). Las GPC pueden actuarmejorando los conocimientos de los clínicossobre las recomendaciones óptimas para trataruna determinada patología; influyendo en laactitud respecto a la GPC que le haría estar deacuerdo y aceptar las recomendaciones comoel nuevo estándar de tratamiento de una en-fermedad; produciendo un cambio en la con-ducta de los clínicos que les haga cambiar suspatrones de trabajo para adaptarse a las reco-mendaciones de la GPC; mejorando los resul-tados de la actuación médica, mejorando lasalud del paciente, reduciendo los costes, etc.El éxito del uso de una GPC puede ser valo-rado directamente midiendo los resultados desalud o mediante la mejora de algunos de losaspectos parciales que acabamos de describir.

Evidencia científica de la efectividad delas GPC

Como fuente de información médica, lasGPC pueden considerarse como una forma deeducación médica continuada. Los estudios aeste respecto han puesto de manifiesto que elhecho de diseminar GPC por si mismo es po-co efectivo en la mayoría de los casos si no vaacompañado de otras medidas. Es decir, pue-de haber muchos profesionales que ni siquie-ra conozcan de la existencia de este instru-mento y, por lo tanto, mal puede influir sobrecualquier actividad que tenga que ver con sutrabajo clínico.

Así, referente sencillamente a si los médi-cos tienen conocimiento de las GPC publica-das, algunos estudios demuestran que EstadosUnidos y Canadá el 60% médicos conocenGPC al año de publicarse. El conocimientoaumenta con estrategias diseminación masagresivas (11,12).

En cuanto a la actitud de los médicos an-te las GPC, se ha comprobado que la acepta-ción de las recomendaciones mejora con una

164

distribución sistemática. Entre un 6 y un12% no están de acuerdo con las recomenda-ciones. Por otra parte, mas de dos tercios delcontenido GPC es congruente con la prácticaactual (12).

Es difícil conseguir un cambio en la prác-tica clínica. Así, los estudios demuestran có-mo entre 13 y 42% de los profesionales no si-guen las recomendaciones de las GPC (13).Hay estudios observacionales comparando lapráctica antes y después de incorporar GPC,viendo como en sólo el 33% de los profesio-nales cambiaron la práctica como resultado dela introducción de las GPC (12). Diferentesrevisiones de múltiples estudios que cubren lapractica totalidad de los aspectos de la Asis-tencia Sanitaria cada vez ponen mas de mani-fiesto el efecto positivo del uso de las GPCtanto en el proceso asistencial como en la me-jora de los resultados (14-17). Otros detallesde la influencia de la introducción de las GPCen el cambio de conducta de los profesionalesse pueden encontrar en el capítulo sobre “im-plementación” de las GPC.

Efectividad de las GPC para cambiarlos resultados de la Asistencia Sanitaria

Los resultados son conflictivos especial-mente debido a la gran variabilidad en la for-ma de introducir las GPC en los diferentesmedios asistenciales.

Para la salud, la investigación demuestraque no se mide un efecto estadísticamente sig-nificativo por diseminación simple de las GPC(19). Otro estudio concluye que GPC a travésde ordenador no produce cambios ni en la con-ducta de los médicos ni en los resultados delos pacientes (20). Sin embargo, si se ha de-tectado que el uso de GPC reduce la variabili-dad en la práctica clínica (21). Incluso algunosautores consideran que la implantación efecti-va de GPC en la práctica clínica puede produ-cir mas beneficios que la introducción de al-gunas nuevas tecnologías (22). Un auténtico

cambio de conducta requiere una estrategiaque incluya: 1) La identificación de todos losgrupos afectados por el cambio. 2) Las carac-terísticas de los cambios propuestos que pue-den influir en su adopción (23).

GPC que no están bien construidas o/ybien implementadas serán inefectivas paracambiar cualquier aspecto de la práctica clíni-ca. Una GPC bien construida es la que espe-cifica: 1) El tipo profesionales que la desarro-llan; 2) La estrategia utilizada para identificarla evidencia primaria; y 3) Hace una clara gra-dación de las recomendaciones (24). Una re-ciente revisión de 431 GPC demostró que el54% no incluye ninguno de estos elementos ysólo el 5% incluye los 3 elementos (24).

Como decía antes, difícilmente se puedeapreciar un cambio en los resultados del trata-miento si no se aplica lo que se quiere medirsu efecto: GPC.

Para los costes, algunos estudios demues-tran una importante reducción en gastos de la-boratorio (25), urgencias pediátricas (26), enel tratamiento de la úlcera péptica (27) y de lacolecistectomía (28). Algunos otros ejemplosdescritos en otros capítulos de este libro justi-fica el progresivo desarrollo e implantaciónde este instrumento.

También se ha demostrado una importantereducción en las reclamaciones por mala prác-tica tras adoptar GPC de monitorización intra-operatoria por reducción del número de lesio-nes por hipoxia (29). En Estados Unidos elpago de las aseguradoras por reclamacionestras accidentes con anestesia en general pasa-ron de suponer el 12 al 3% (30).

En resumen, la evidencia parece poner demanifiesto que el uso de GPC mejora los co-nocimientos de los profesionales y modificasus actitudes, pero sólo esta parcialmente de-mostrado que además tenga un impacto posi-tivo en los resultados, en parte debido a la de-ficiente política seguida en la “implementa-ción” clínica de las GPC lo que provoca unbajo grado de conocimiento y uso correcto.

165

Daños potenciales de la GPC en el con-texto de la Asistencia Sanitaria

También hay que tomar en consideraciónlas posibles desventajas que puede tener eltrabajo clínico con GPC.

En este sentido la crítica mas unánime esque el trabajo siguiendo las recomendacionesde las GPC se puede promover una medicinahecha como la receta de un "libro de cocina",lo que provocaría una uniformidad insana queno respetaría la diferencia entre la individua-lidad de los pacientes y las circunstancias lo-cales (31).

Otros argumentos que se esgrimen en con-tra son que: algunas de las recomendacionesson poco razonables (32); se pueden utilizarpara denegar servicios (33); pueden ser utili-zadas como evidencia en casos de mala prác-tica médica (34); pueden dificultar la innova-ción (35); pueden impedir la aplicación deciertos tratamientos (36).

Además, desde el punto de vista educativose considera que un contacto precoz con lasGPC puede impedir la adquisición de razona-miento médico y el pensamiento independien-te (37).

¿Cómo deben usarse las GPC? Educa-ción versus uso forzado

Como hemos venido analizando, el traba-jo con GPC han demostrado tener ventajas einconvenientes, intentando dar una mejor ba-se de conocimientos en los que basar las deci-siones y ofrecer una guía para compartir la in-formación con los profesionales y ayudarles adecidir lo mejor para tratar a los pacientes ecada caso. Pero, hemos visto como los profe-sionales no actuamos con la simple informa-ción sin tener otros incentivos.

Las políticas para forzar el uso de las GPChan llevado a utilizar penalizaciones econó-micas a los profesionales que no las utilizarana la hora de tomar sus decisiones clínicas a

diario (38), exigir la autorización previa paraaplicar determinados procedimientos (39),inspección de Práctica Clínica para controlarla aplicación de las recomendaciones de de-terminadas GPC (39), evaluación de la cali-dad asistencial convirtiendo las GPC en crite-rios de revisión de la práctica médica (40,41),exigiendo por mandato legal el uso de las for-mas de proceder que detallan las recomenda-ciones de una GPC determinada como sucedecon la monitorización intra-operatoria enanestesia general en los estados de Massa-chussets y Nevada en los Estados Unidos(42), definiendo como negligencia profesio-nal el trabajar fuera de las recomendacionesque dictan determinadas GPC (7), como unaexigencia de los seguros responsabilidad civilpara pagar las indemnizaciones (43), usandolas recomendaciones de las GPC como justifi-cación legal de la práctica médica no rebatiblepor el testimonio de expertos (44).

Creo que la lista de usos reales que acabode describir es suficientemente esclarecedorade lo que las recomendaciones de las GPC sonen algunas zonas y pueden llegar a ser, para elcontrol de la práctica médica. En el últimocapítulo de este libro se exponen experienciassimilares a las de algunos estados norteameri-canos en la UE.

¿Definen las GPC la asistencia óptima?

Lo expuesto en el apartado anteriortendría incluso justificación si estuviéramosla certeza absoluta de que las recomendacio-nes de las GPC aseguran la asistencia óptimapara todos los pacientes. Sin embargo existenalgunas razones por las que no se puede ase-gurar este extremo:

1) La ciencia no puede definir la asistenciaóptima con certeza, de manera que pocas delas maniobras que realizamos a diario estánbasadas en estudios bien diseñados con resul-tados que no dejen lugar a la duda. En defini-tiva, es imposible estar seguro de que la evi-

166

dencia en que se basan las GPC es la correctay que posibles alternativas no lo sean (6).

2) El proceso para analizar la evidencia yexpresar opiniones es imperfecto tanto en loque se refiere a la síntesis de la evidencia co-mo respecto a la opinión de los expertos quepuede expresar lo que ellos creen que es me-jor, no lo que está probado (45), además de laposible pérdida de objetividad de una organi-zación para proteger los intereses económicosde sus miembros (46).

3) Los pacientes no son uniformes: la his-toria del paciente, la co-morbilidad y otrascircunstancias personales pueden suponer queel individuo esté mejor atendido por opcionesdistintas a las que ofrece la GPC aplicable(47).

No hay certeza completa de que las reco-mendaciones de una GPC aseguren una asis-tencia óptima para todos los pacientes.

Lenguaje de las GPC

Los problemas que hemos ido analizandorespecto del uso de las GPC no serían limi-tantes siempre que la verbalización de las re-comendaciones y de la evidencia en que sebasa cada una de ellas se hiciera de forma ho-nesta. Es decir, cada recomendación debe iracompañada de una explicación de la expe-riencia en que se basa, bien sean estudios clí-nicos especificándose qué tipo de estudio o enla opinión de expertos y, en este último caso,debe precisarse cómo ha sido recogida esaopinión (48). Debe presentar honestamente laincertidumbre del grupo de desarrollo sobre laasistencia óptima, así como una gradación dela consistencia de las recomendaciones (49).

Un lenguaje inflexible sobre que prácticasson correctas o incorrectas sólo es apropiadosi existe evidencia científica definitiva y elproceso de análisis es incontrovertible y apli-cable a todos pacientes. Se prefiere un len-guaje flexible que permita a los clínicos queestén en desacuerdo con la interpretación de

la evidencia o a los que tengan que acomo-darse a las necesidades individuales de sus pa-cientes, elegir opciones distintas a las pro-puestas por la GPC (50). Los autores se sien-ten muy fuertes a la hora de hacerafirmaciones. Hay una tendencia a verbalizarlas recomendaciones basadas en opinionescon demasiada intensidad (51).

La claridad de las afirmaciones es un atri-buto clave de buenas GPC (52). A los clínicosinexpertos les gusta leer claridad cómo reali-zar los procedimientos, aunque en este senti-do se apunta el posible perjuicio por el armaque se facilita la labor de los jueces a la horade juzgar posibles negligencias. El intento deser muy específico (sobre a la hora de añadircantidades) lleva a veces a redactar recomen-daciones demasiado rígidas en aras de la cla-ridad.

¿Tiene sentido imponer el uso de lasGPC?

Si no estamos seguros de que las GPC re-presenten la asistencia óptima y si la forma deredactar las recomendaciones puede no repre-sentar de forma adecuada los conocimientoscientíficos actuales sobre una determinadamateria, la mejor opción sería dejar que cadaprofesional juzgará la calidad de las recomen-daciones y actuara en consecuencia.

Por lo tanto, parece fuera de toda duda im-poner el uso de un instrumento, a menos quepreviamente nos aseguremos de que realmen-te representa el mejor estándar de actuaciónexistente. En el momento actual el utilizarcualquiera de las GPC disponibles de formaimpuesta podría significar que: 1) La calidadde la asistencia de los pacientes puede verseafectada de forma adversa (53); 2) Puede in-terferir con la individualización de la asisten-cia pueden indicar servicios innecesarios obloquear el acceso a otros necesarios (54); 3)Puede perjudicar a los médicos que difierande GPC con razones legítimas (menos salario,

167

denegar permiso para procedimientos, ...)(55); 4) Puede aumentar el coste de la asisten-cia pruebas diagnósticas, fármacos y procedi-mientos recomendados sin suficiente eviden-cia por grupos de interés (56).

Esto valdría para las GPC en general, aun-que podríamos también encontrar algunos ar-gumentos a favor de imponer el uso de deter-minadas GPC. En general estaría justificadoobligar el uso de GPC como por ejemplocuando hubiera constatación de que la asis-tencia sea inapropiada. En estos casos, esesencial usar GPC que definan una asistenciaóptima, limitando el uso de las GPC a aque-llas que cumplan estándares de calidad cientí-fica y clínica como han hecho recientementeen Alemania (ver capítulo 22).

Los gestores utilizan las GPC para: -Evitarvariabilidad asistencial; -Reducir costes; -Mi-nimizar mala práctica (evidencia legal masque científica). Podríamos encontrar distintassituaciones clínicas en que se podrían utilizardistintas estrategias de uso de GPC. Estaríaindicado presionar para que se usen GPC pa-ra evaluar masas mamarias palpables, uso deantibióticos precoces en meningococia, acon-sejar parar fumar. La diseminación simple:GPC baja calidad o inapropiadas (punciónlumbar fiebre niños). Y programas educativosagresivos: en las de calidad intermedias(trombolisis en infarto agudo de miocardio)(57,58).

Conclusiones

1. GPC obtienen su mayor beneficio me-jorando el conocimiento médico mas que co-mo instrumento punitivo.

2. Los efectos adversos se pueden minimi-zar con un modelo de desarrollo abierto quese anticipe a los potenciales problemas.

3. Es necesario mejorar los métodos, utili-zar la evidencia e introducir nuevos modelosde colaboración a nivel local para conseguiruna mas fácil implantación.

4. Es fundamental una evaluación delefecto de GPC sobre los resultados de la asis-tencia a los pacientes, y averiguar la relaciónentre el modelo de desarrollo, implantación yresultados.

5. GPC ayudarán a establecer las priorida-des en investigación clínica de cara a comple-tar la evidencia que falta para hacer recomen-daciones con certeza.

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171

Como el desarrollo de las GPC se remontaa 1970 o probablemente antes, podemos espe-rar que haya muchas disponibles hoy en día.

Estas GPC pueden haber sido desarrolla-das a un nivel internacional, nacional o dehospital (figura 1), y pueden haber sido reali-

zadas sólo por médicos (directrices internas),o en colaboración con otras organizacionesrelacionadas con el cuidado de la salud, comopueden ser las sociedades médicas, com-pañías de seguros o la Administración Sanita-ria (directrices externas).

16. ¿Cuántas GPC hay publicadas? Principalesproductores y temasStefan Sauerland (traducido por M García-Caballero)

Guideline Mania?

Figura 1. La manía por las GPC

172

Como puede esperarse con este amplio es-pectro de escenarios, no todas las GPC sonpublicadas en revistas médicas o son accesi-bles a través de internet.

A nivel nacional, las distintas institucionesresponsables del cuidado de la salud en Europautilizaban en su mayoría criterios similares pa-ra fijar las prioridades a la hora de elegir un te-ma en el que era necesario desarrollar una GPC.Por ejemplo, la alta prevalencia de la enferme-dad, un alto impacto social o económico, y laevidencia de variabilidad en la práctica clínica.Por lo tanto, para aquellas enfermedades quecumplan con estos criterios, existen un gran nú-mero de GPC. Así, son numerosas las GPC so-bre el dolor de espalda, la diabetes mellitus, elasma y varios tipos de cáncer (1).

La mayor fuente de información para en-contrar una GPC sobre un tema determinadosigue siendo todavía la literatura médica. Conuna búsqueda superficial en PubMed usandoel término "practice guideline", se encuentranalrededor de 6.000 artículos de relevancia. Dehecho, parece no haber un solo tema en medi-cina en el que aún no exista una GPC. De es-tas innumerables GPC, sin embargo, muchasse remontan a más de 5 años, y deberían estardescartadas por estar desfasadas. Quizás ne-cesitamos un sistema similar al "CochraneCollaboration" para evitar una innecesaria du-plicidad de trabajo, y también para reducir lacarga de éste, dividiendo temas guía entre di-ferentes naciones y/o entre quiénes desarro-llan las GPC (2).

¿Es suficiente pedir a clínicos expertos que busquen y citen los artículos relevantes?

- Los clínicos expertos no son expertosen buscar la literatura. - Identificación de estudios aleatoriza-dos:Sensibilidad: 0.21 (95%-CI: 0.11 -0.30)Especificidad: 0.80 (95%-CI: 0.64 to0.95)- El desarrollo de toda GPC debe acom-pañarse de una búsqueda sistemática.- Es importante la ayuda de un bibliote-cario experto.

Sauerland S, Neugebauer E; Surg Endosc 2000; 14: 908-910.

Figura 2. Importancia de una buena revisión sistemática de la literatura para la calidad de GPC

80 % noidentificados

20%incorrectamente

identificados

173

Otro problema importante es que las GPCen las publicaciones médicas muy a menudocarecen de calidad. Shaneyfelt y colaborado-res (3) han demostrado que a menudo se ig-noran los principios básicos para desarrollaruna GPC válida. El principal problema es queestas GPC normalmente fueron desarrolladaspor simple acuerdo o consenso de expertos,sin una adecuada búsqueda de la evidenciacientífica existente.

Un ejemplo típico son las GPC publicadaspor la European Association for EndoscopicSurgery (EAES). Estas GPC quirúrgicas fue-ron desarrolladas en la pasada década con pro-cedimientos de consenso formales. A los ex-pertos se les invitó a buscar la publicación porsí mismos. Más tarde, sin embargo, resultó queun experto tuvo de promedio sólo un 20% desensibilidad para encontrar un estudio contro-lado aleatorizado (ECA) relevante del tema es-tudiado (4). Incluso peor, el 20% de esos artí-culos, que los expertos creían ser ECA, en re-alidad no lo eran, resultando en unaespecificidad del 80%. De esta manera, pode-

mos concluir que todos los desarrollos de di-rectrices deben incluir una búsqueda sistemá-tica de publicaciones, que es mejor delegar aalguien con gran experiencia en publicacionesy bases de datos de medicina (figura 2).

La búsqueda de GPC de sociedades nacio-nales es mejor hacerla a través de internet.Los sitios www.guidelines.gov y www.leitli-nien.de pueden proporcionar una visión glo-bal y útil. Desafortunadamente no se puedeacceder de forma gratuita a todas las GPC, si-no que algunas agencias sólo permiten acce-der a sus GPC previo pago de determinadascantidades.

En Estados Unidos existen ya algunascompañías que venden Vías Clínicas y GPC,a los proveedores de Asistencia Sanitaria y alos hospitales. En este contexto, es compren-sible que la mayoría de los hospitales no pu-bliquen sus GPC internas (u otro tipo deestándares), porque estas GPC son el princi-pal soporte de gestión, que también les aportasuperioridad sobre sus oponentes en el merca-do de la Asistencia Sanitaria no pública.

Figura 3. Criterios de cribado mamográfico para el cáncer de mama en distintas GPC Nacionales

ACPMACR-S

AUSACS

CATFNZG

SIGNUSPSTF

Edad: 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100No mamografía cribado anual

Sólo pacientes con riesgo cribado bianual

Para lesiones sospechosas si el tratamiento es una opción

174

Si examinamos la calidad de las GPC pu-blicadas a nivel nacional, esperaríamos quefueran de mejor calidad y estuvieran mas ac-tualizadas. En parte, es así, pero también haymuchos ejemplos de GPC de baja calidad anivel nacional.

En una comparación de GPC sobre las in-dicaciones del examen mamográfico para elcribado del cáncer de mama se encontró unamplio espectro de recomendaciones diferen-tes (Dr. Hanna Kirchner, ÄZQ, manuscrito sinpublicar, figura 3). Mientras algunos gruposrecomiendan el examen en todas las mujerespor encima de 40, otras GPC lo recomiendansólo entre los 50 y los 68 años, y otro (SIGN)no lo recomienda en ningún caso. Además,los intervalos de examen varían. Estas discre-pancias no provienen de diferencias basadas

en la revisión de la evidencia, ya que sóloexisten ocho ECA, ampliamente conocidos,sobre el tema. El problema es valorar estos es-tudios de forma seria y sacar conclusiones anivel nacional. ¿Vale la pena y nos podemospermitir investigar en 1.000 pacientes durante10 años para evitar una muerte por cáncer demama? ¿Compensan los efectos secundariosdel cribado en salud (tales como los falsos po-sitivos que llevan a biopsia y cirugía) a los be-neficios que podemos obtener con el estudio?

Este ejemplo muestra que el desarrollo deGPC incluye mucho más que trasladar el100% de la evidencia a la práctica clínica.También muestra que las GPC procedentes deentornos distintos deben ser consideradas conprecaución antes de adoptarlas para conseguirnuestros fines.

Figura 4. ¿Quién participa en el desarrollo de la GPC?

Médicos(Usuarios)

Pacientes(Consumidores)

Gobierno(Control)

Aseguradores(Pagadores)

Desarrollode GPC

175

También es importante el grupo que tomóparte en la confección de las recomendaciones(figura 4). Las GPC más recientes incluyen confrecuencia la opinión de los pacientes. Esto esútil para incluir también el punto de vista delpaciente en la GPC, porque a veces el pacientees más capaz de describir sus objetivos (cali-dad de vida, libertad desde el dolor, etc.) y susproblemas con el tratamiento (por ejemplo,conformidad). La función de las aseguradoras

en el desarrollo de las GPC es objeto de deba-te en la actualidad, pero es obvio que una GPCtambién debe prestar atención a los costes delos tratamientos. Por otra parte, la implementa-ción de GPC conducirá hacia enormes proble-mas en la Asistencia Sanitaria, ya que no estáclaro aún si una completa introducción de lamedicina basada en la evidencia realmente re-duciría o incrementaría el presupuesto de laatención sanitaria a nivel nacional.

Figura 5. Balance en el desarrollo de GPC (modificado de 5)

En conclusión, el desarrollo de una GPCes una mezcla de métodos científicos y socio-políticos que tiene en cuenta argumentos des-de ambos puntos de vista (figura 5).

Aunque es más fácil generalmente modifi-car una GPC existente que desarrollar unanueva, las GPC existentes tienen que ser ana-lizadas con precaución. Los principales pro-blemas consisten en buscar la evidencia, in-

cluyendo todos las partes relevantes en el gru-po de desarrollo de la GPC, y actualizar lasGPC existentes.

Por lo tanto, la mayoría de las GPC exis-tentes debe realizar un análisis detallado (me-diante el uso del instrumento AGREE, -vercapítulo 12-) antes de ser usadas en la prácti-ca clínica o formular recomendaciones inter-nas en un hospital.

Ventajas:* Evaluación sistemá-tica de la evidencia* Alta validez* Transparencia

Basada enevidencia

Riesgos:* Políticamente irreal* Ø Legitimación* Dificultad parausarlas* Ø Aceptación

Central / externo:* Expertos nacionales* Autores respetados * Pasado político

Local / interno:* Médicos que usarán lasGPC* Adaptación a las circunstan-cias locales

Ventajas:* Multidisciplinaridad* Legitimación democrá-tica* Los valores estánincluidos

Basada en consenso de

expertos

Riesgos:* Exigencias politicas* Deficits información* Predominio de ungrupo* Manipulación

Óptimo

176

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Fundamentos para el uso clínico de GPC

Los cuidados sanitarios incrementan sucoste año tras año en todos los países delmundo desarrollado sin una traducción claraen mejoras sustanciales en los indicadores desalud. La necesidad que tienen los estados encontener este incremento del gasto, que supo-ne porcentajes crecientes en los presupuestoanuales, para no desatender otras áreas de res-ponsabilidad de los estados ha puesto en mar-cha diversas estrategias con dos objetivos:mantener la calidad de los servicios prestados;e incorporar nuevas tecnologías siempre carasfruto de la investigación y desarrollo.

Esto ha supuesto, o al menos debería supo-ner, cambios "culturales" en los profesionalespues el reconocimiento de que las actuacionesmédicas tienen consecuencias económicas, leslleva a asumir cierta corresponsabilidad en lacontención del gasto en aras al mantenimientodel sistema y la calidad del mismo, evitando laquiebra, como mejor forma de mantener el de-sarrollo profesional. Si evitamos estrategiaseconomicistas y hacemos una aproximaciónracional y multidisciplinaria al problema, vere-mos que en los últimos años nos enfrentamosal problema preguntándonos como obtener elmáximo rendimiento con los recursos que te-nemos asignados. Se busca estandarizar loscuidados reduciendo errores y trabajando sinfallos, siendo más eficientes.

Este enfoque esta agotado según los ex-pertos y lo que tratamos ahora es de minimi-

zar la variabilidad clínica actuando sobre dosfactores:

1. La incertidumbre en la decisión clínicaindividual y

2. El uso de forma distinta de la tecnologíamédica (incluyendo medicamentos, procedi-mientos y dispositivos).

Se busca una mejora que no esté ligadanecesariamente a una contención del coste si-no a gastar mejor. Es posible que inclusocueste más en algunos aspectos pero mante-niendo valores de los sistemas públicos (equi-dad y accesibilidad).

Se sigue estandarizando las decisiones clí-nicas con un argumento que debería ser sufi-ciente como es el desarrollo de la MedicinaBasada en la Evidencia.

Base para tomar decisiones clínicas

Las decisiones que toman los médicosjunto a sus pacientes se sustentan en conoci-mientos y habilidades adquiridos en un proce-so de formación, que es continuo y que asociaaspectos formales e informales. La puesta aldía de sus conocimientos va a depender de laexperiencia clínica y la lectura de las publica-ciones medicas.

Pero la "decisión clínica" no se toma sólosobre la base de conocimientos o a informa-ción conocida con su evidencia, hay otras va-riables que de alguna manera determinan omodulan esa decisión y que tienen que vercon circunstancias o preferencias tanto por

177

17. ¿Por qué se resisten los médicos a trabajarcon Guías de Práctica Clínica?Benjamín Narbona Calvo, Luis Ochoa Labarta

178

parte del médico como por parte del paciente.Cuando hay alternativas el médico informa yel paciente debe de elegir basándose en el res-peto al principio de autonomía. Indudable-mente poder tener acceso a determinadas tec-nologías tanto diagnósticas como terapéuticascomo de investigación y los valores que encada momento y lugar tengan los individuos yla población general modulan la decisión clí-nica (figura 1).

La toma de decisiones tiene como carac-terística fundamental la incertidumbre cuandose compara con otros ámbitos de trabajo yviene motivado tanto por la falta de pruebas,como por la falta de acceso a las pruebas o ala evidencia.

La Medicina Basada en la Evidencia(MBE) trata de disminuir los niveles de incer-tidumbre de la decisión clínica obteniendo laspruebas que apoyen o sustenten la decisión.

Figura 1. Lugar en el que influyen las GPC dentro de los elementos de la decisión clínica

DECISIÓN CLÍNICA

Eficacia

EVIDENCIA InformaciónConocimiento

CIRCUNSTANCIAS MediosTecnología

PREFERENCIAS Valores individuosDe la población

GPC ACTUAR INCERTIDUMBREDECISIÓN CLÍNICA

Las pruebas se desarrollan en forma de guías,protocolos, pautas y consensos que se publi-can y quedan a disposición de los médicospara aplicarlas en su trabajo diario. Paliar laincertidumbre trasmitiendo con rapidez la in-formación más especifica, diseminando la in-formación "justo a tiempo" no solo a los pro-fesionales de forma global sino también indi-vidualmente, debería hacer más cómoda latoma de decisiones

MBE integra la mejor evidencia externacon la experiencia clínica individual y con laelección de los pacientes. La evidencia ex-terna no remplaza sino que informa, y el ex-perto es el que sigue decidiendo delante decada paciente sobre la base de su experienciapero, en cualquier caso mejor informado, loque es beneficioso para el médico y su pa-ciente.

El gran desarrollo de la informaciónbiomédica había conducido a la necesidadde documentos que recogieran lo mejor delo mucho publicado como herramienta quefacilitase el acceso a la información. La si-tuación actual plantea problemas serios deelección de las mejores GPC, siempre ycuando se haya producido en los profesiona-les ese mínimo cambio cultural que se exigepara ver las GPC como una herramienta útilpara la mejora de la calidad de sus decisio-nes y no como una amenaza a su libertad deactuación.

En una encuesta realizada entre miem-bros del American College of Phyicians(ACP) el 60% reconocía que las GPC teníanalguna influencia en su toma de decisionespero solo 16% reconocían que la influenciaera muy importante, porcentaje en cualquiercaso inferior a la influencia que tenían pro-gramas de formación continuada o libros detexto, formas clásicas de transferencia de in-formación. Solo 11%-18% reconocía algúncambio durante el ultimo año por influenciade GPC-MBE de la asociación o por cual-quier otra GPC respectivamente.

Freno al uso de las GPC

Hay suficientes hechos que ponen de ma-nifiesto el pobre poder de las GPC para indu-cir cambios de calidad en la practica clínica.Prueba de ello es además, el número de en-cuestas que se desarrollan preguntado a losmédicos sobre el uso de GPC. Si analizamoslas preguntas que se le hacen a los profesio-nales encontraremos el contexto, las causasque dificultan el uso masivo de esta tecno-logía, que por otra parte, no tiene otro objeti-vo que facilitar la toma de decisiones.

Parece como si el mensaje no llegara al re-ceptor. Las GPC no llegan a los médicos y portanto estos no cambian su practica clínica: lasGPC no son capaces de modificar la conduc-ta profesional de los médicos.

La actitud positiva ante cualquier mensajees elemento fundamental en la comunicación.Hay una falta de actitud positiva ante las re-comendaciones de las GPC en una mezcla deobstáculos personales-profesionales y de or-ganización, que tienen que ver con falta dehabilidad en su manejo, falta de percepción denuestra insuficiencia de conocimientos y ne-cesidades de información, sobrestimación denuestra actuación, actitud negativa ante lasGPC por desconfianza en el contenido, en elpromotor y en su utilidad. Miedo al cambio ya asumir la responsabilidad que conlleva. Or-ganización desmotivada no abierta a nueva in-formación. Además hay otros factores perso-nales: edad, antigüedad en la formación, de-pendencia económica, que también juegan unpapel. Así como la cultura organizativa la re-lación entre los profesionales, la considera-ción de equipo, la relación con lideres de opi-nión y con la organización directiva.

Se intuyen problemas de validación e in-tenciones, sobre todo en lo que se refiere a lautilización de las GPC por gestores públicos oprivados, buscando a través de programas decalidad e instituciones que revisen las GPC,resultados a corto plazo que son percibidos

179

como un agresión a la autonomía profesional.Esta forma de actuación por parte de algunosresponsables sanitarios no puede más queconducir al fracaso cuando se analiza como secambia la práctica médica.

Los cambios en la práctica médica ocurrencuando se diseñan programas de formacióncontinuada que afectan a los curricula y a lacarrera profesional. El aspecto formativo esesencial en estos cambios. Las GPC son unelemento de formación que ofrece estrategiasóptimas de diagnóstico y tratamiento, pero suinfluencia en los médicos es muy pequeña. Sehan apuntado como causas:

* No están escritas por y para los médicosque pasan consultas, sino que son una formade resumen del mejor conocimiento científicoy hay por tanto problemas de aplicabilidad alos pacientes concretos.

* Se suele estar en desacuerdo con lasGPC escritas por expertos (los médicos cam-bian su practica basándose en su propia expe-riencia o en colegas próximos).

* Factores no médicos: financieros y de li-tigación médica

Hay pocos estudios sistemáticos cuyo ob-jetivo sea conocer estas causas. Sin embargoalgunas encuestas bien elaboradas desde unpunto de vistas técnico, cuyos resultados vie-nen a decir que en Medicina Interna se de-muestra una actitud positiva en profesionalescon actividad pública frente a actividad priva-da, asalariado frente a pago por acto medico ysin sobrecarga en su trabajo, (20 horas/sema-na de consulta directa con pacientes).

Factores personales como edad y fechade licenciatura muestran diferencias signifi-cativas. Profesionales mas jóvenes confíanmenos en su "experiencia" y asumen riesgoscon más facilidad. La influencia en ellos esmayor por parte de GPC. La adherencia a lasGPC es mayor con menos años de licencia-tura y GPC elaboradas por instituciones na-cionales frente a GPC elaboradas por su aso-ciación profesional.

Otra relación curiosa al menos es la fideli-dad de los profesionales más especializados alas GPC elaboradas por su propio grupo de es-pecialidad, frente a la situación de médicosgeneralistas que son más eclécticos eligiendolas GPC más por su practicabilidad que por suprocedencia. Esto es importante porque es undato que procede de países que tienen agen-cias gubernamentales cuya misión es elaborary clasificar GPC con la libertad que da la in-dependencia financiera.

El sistema español parte de un financiadorúnico y da cobertura universal. La infraes-tructura es propia y los profesionales/provee-dores son asalariados, por lo que reúne condi-ciones idóneas para implantar evidenciacientífica por dos motivos: su estabilidad y sumenor fraccionamiento. Pero por otro lado ladificultad para introducir riesgos financierosen los profesionales (sistemas de incentivaroneconómica, presupuestos clínicos), estandari-zación en la actividad (protocolos, guías depráctica clínica, auditorias clínicas, garantíade calidad) y la ausencia de competitividad entodos los niveles, suponen una limitación a laintroducción de cualquier innovación

Pese al desarrollo de esta tecnología locierto es que los médicos aun conociendo lasGPC propias de su especialidad y que de-berían facilitar la toma de decisiones siguensin usarlas de forma masiva. La transferenciade información pasiva desde los institutos deinvestigación a los profesionales a través delos formatos habituales en papel o en la red,está fracasando y se entiende que el coste queocasiona el desarrollo y mantenimiento deuna GPC, debe completarse en un coste pare-cido en programas activos que abra caminosfacilitadores para usar la evidencia en la prác-tica diaria.

Por otro lado, parece que disminuir la va-riabilidad y dar facilidades para acceder a co-nocimientos con fuerte soporte en la eviden-cia, diera a los profesionales que trabajan di-rectamente con los pacientes la posibilidad de

180

estar más seguros frente a la amenaza del liti-gio. Sin embargo la percepción que tiene nose corresponde con esa idea. En ese sentidosolo el 18 % piensa que disminuye la malapráctica, y solo 13 % espera que disminuya lapráctica de la medicina defensiva. Además el68 % piensa que puede ser usada con inten-ción disciplinaria, especialmente en el grupode médicos que trabajan mas horas a las se-mana directamente en consultas (más de 20horas/semana).

La procedencia de las GPC es un factordeterminante para su uso. Los médicos pareceque confían más en las guías que proceden desu propio grupo profesional, con bajo nivel deconfianza en las GPC de origen gubernamen-tal o de las compañías aseguradoras. Este fac-tor probablemente tiene menos que ver conlos contenidos y más con el posible uso "per-verso" por la autoridad sanitaria.

Buscar esfuerzos de colaboración entreagencias gubernamentales y organizacionesprofesionales puede ser un buen camino quegenere, en base a sinergias e intereses comu-nes, un mayor grado de confianza y por tantode recomendación profesional de uso.

Cambiar la práctica clínica

Las GPC solo influyen en el conocimien-to y poco o nada en las circunstancias y en losvalores que forman el conjunto de variablespor el cual los médicos toman sus decisiones.No tener en cuenta estas premisas sería espe-rar demasiado de la influencia de las GPC enmodificar la práctica clínica.

Sin embargo, cuando se estudia los meca-nismos por los cuales los médicos modificansu práctica, dicen los expertos que se agrupanen estos apartados:

1. Formación2. Feed-back (retroalimentación)3. Participación4. Intervención administración5. Incentivacion-Castigo

En la bibliografía hay ejemplos de mode-los de investigación controlados en cada unade estas estrategias, y en lo que no vamos a en-trar por exceder a los objetivos de este libro.

Si se revisan los errores y los aciertoscuando se han establecido programas de for-mación y se ha elegido influir a través de al-guno de estos mecanismos, se debería concluiral menos que, en principio, a la luz de la expe-riencia previa y como medidas iniciales paravencer la resistencia a implantar las GPC en lapráctica se debería seguir como estrategia:

1. FORMACIÓN. Actuar a través de liderespróximos lo que no quiere decir a traves de losjefes (liderazgo no es lo mismo que jefazgo)

2. RETROALIMENTACIÓN. Cuando seaplican mecanismos de retroalimentación sedebe permitir que las personas que reciben elfeed-back sean las que tomen las decisiones ylas puedan aplicar inmediatamente

3. Buscar siempre la participación inci-diendo en los aspectos positivos que tiene tra-bajar con evidencia allí donde la hay, esto esla calidad más que el gasto. Esto sería unaconsecuencia de la mejora de la calidad y enla eficiencia más que en el resultado.

4. INTERVENCIÓN DE LA ADMINIS-TRACIÓN. Cuando la administración actúa lodebe de hacer con prudencia y visión global enel proceso, sino rápidamente los efectos per-versos se manifestaran. Es conocido el efectobeneficioso que tiene sobre el uso de antibióti-cos a nivel hospitalario las trabas burocráticaspara usar determinados antibióticos restringi-dos. Pero también es conocido el efecto per-verso que tiene restringir determinados fárma-cos para uso exclusivo hospitalario con incre-mento de hospitalización para acceder a ellos.

5. INCENTIVACION/CASTIGO. Es unode los mecanismos menos usado en nuestromedio por la ausencia de competitividad. Laintroducción en nuestro modelo público deelementos de competitividad y de incentiva-ción ligados a la carrera profesional (acredita-ción por procesos, evaluación de conocimien-

181

182

tos, presupuesto clínicos, salario ligado a obje-tivos), modificaría sustancialmente el entornoy facilitaría la introducción de innovación.

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8 Terol E, Hamby EF, Minue,S. Gestión de en-fermedades (Disease Management) Una apro-ximación integral a la provisión de cuidadossanitarios. MEDIFAM 2001; 11:47-54

183

Cuando consideramos los distintos tiposde GPC, (GPC externas nacionales, GPC in-ternas de hospital), queda claro que las direc-trices sólo pueden ser reguladas a nivel nacio-nal. La decisión de regular o no, y cómo re-gular las GPC debe ser tomada en el ámbitopolítico.

Este proceso puede variar entre los paíseseuropeos, porque la Administración y legisla-ción sanitaria está organizada de diferentesformas en Europa.

En relación con el desarrollo de GPC, es ló-gico que sólo se pueda utilizar para regular laAsistencia Sanitaria una GPC que sea perfecta.Los detalles de lo que constituye el desarrollometiculoso de GPC se discuten en el capítulo 5de este libro, así que el resto de este capítulo seconcentrará en las posibilidades para la aplica-ción de GPC por ley y reembolso restringido delos servicios médicos. En Alemania se tiene yavarios años de experiencia en estos métodosmás estrictos para poner en práctica las GPC.

En 1993 (tabla 2 y figura 1), cuando lasGPC fueron introducidas en la Sanidad Ale-mana, se hizo de forma espontánea, pidiéndo-le a las sociedades médicas (como la Asocia-ción Alemana de Cirugía, etc.) que escribie-ran GPC para sus miembros. Las distintassociedades médicas comenzaron rápidamentecon el desarrollo de GPC, pero sus métodosno cumplían los modelos de desarrollo quehoy se consideran apropiados. A menudo, las

GPC no fueron desarrolladas para ayudar a lagestión clínica, sino para defender interesespolíticos.

Una GPC sobre rinitis alérgica, por ejem-plo, definía que a todos los pacientes se ledebía practicar una rino-manometría y el testalérgico completo (figura 2). En otras áreas,por ejemplo la artroplastia de cadera, socieda-des médicas rivales, tales como cirujanos or-topédicos y traumatológicos, emitieron GPC

18. ¿Debe regularse el desarrollo y uso de lasGPC en cada país?Stefan Sauerland (traducido por M García-Caballero)

GPCs internas GPCs externasAutores Sólo médicos Agencias Asistencia Sanita-riaEnfoque Educativas Instrumento médico-legalPropósito Mejora de los resultados del Racionalización de la

paciente Asistencia Sanitaria Auditoría Médica Reducción de costes

Seguimiento Bueno (38%) Pobre (21%)

Tabla 1. Los dos tipos principales de GPC (1)

184

conflictivas para ganar la batalla entre ambasdisciplinas. El desarrollo de la GPC interdis-ciplinarias era poco común.

Aunque la metodología de estas GPC erapobre y fue criticada ya en 1997, la producción

de GPC no paró. En el 2002, se habían desarro-llado casi 1000 GPC por la AWMF (la organi-zación que engloba a todas las sociedades médi-cas en Alemania). Algunas de estas GPC estánen sitios de internet frecuentemente visitados.

Paralelamente, se inició un proceso clari-ficador de la situación por parte de la AWMFy la Agencia Alemana de Control de Calidad(ÄZQ, Ärztliche Zentralstelle Qualitätssiche-rung). Este proceso clarificador define tres ca-tegorías de GPC: - S1 (paso 1) las GPC basa-das en la opinión de los expertos; - S2 basadasen reuniones de consenso; y - S3 las basadasen la evidencia que constituye el mas altoestándar de calidad.

En la actualidad, sólo un puñado de GPCcumplen los criterios de S3, que incluyen de-sarrollo inter-disciplinar, análisis de estructu-ra lógica, análisis de todos los resultados de

pacientes potencialmente relevante, y la revi-sión sistemática de la literatura.

Mientras los médicos desarrollaban GPCde manera más o menos espontánea, la polí-tica sanitaria alemana empezó a usar GPCcomo instrumento para alcanzar sus objeti-vos. En 1997, se creó una agencia nacionalpara emitir instrucciones sobre nuevos trata-mientos, con el fin de decidir si estos trata-mientos deberían ser pagados por los segurospúblicos. Esta agencia ha emitido alrededorde 40 directivas, vinculantes para médicos yseguros. Estas directivas, sin embargo, se re-ferían sobre todo a nuevos tratamientos de

Figura 1. Procedimientos pagados y pendientes des ser incorporados a la cobertura por el seguro públicoen la Asistencia Sanitaria alemana en 1990

Tonsillectomy

Asistenciarembolsada

Chondrocyteimplantation

Shock wavetherapyAcupunture

Osteodensitometry

Asistencia pendiente autorización

Colectomy

Cholecsystectomy

Carpal tunnel release

etc.

etc.

etc.Hip arthroplasty

ArthroscopyKnee arthroplasty

Obesity surgery

Internal aneurysmgraftign

Plastic surgery

Appendectomy

Inguina Iherniarepair

185

dudosa eficacia, como la acupuntura o laoxigenoterapia. En la mayoría de los casos,las directivas simplemente vienen a decirque no hay ninguna información clínica dis-

ponible sobre el tratamiento en cuestión, yque sólo establece que el tratamiento no hademostrado su valor y que por lo tanto no de-bería ser aplicado.

En el año 2000, la ley de restricción decobertura se extendió tanto a los tratamientosnuevos como a los ya cubiertos hasta ese mo-mento (figura 3). Esta ley que todavía no estáen uso se dirige a identificar campos médicosque deberían ser racionados. Aunque la ma-yoría de los médicos alemanes no tienen aúnuna total comprensión de los conceptos de lamedicina basada en la evidencia, sorprenden-temente, el término "GPC basadas en la evi-dencia" se usa explícitamente en la ley. En laactualidad, la naturaleza exacta de estos pro-cesos está bajo discusión, porque la ley ha si-do formulada de modo muy impreciso.

Además algunos aspectos de la ley están enduda, y ha comenzado un juicio para clarifi-car si estas nuevas GPC están interfiriendo anivel individual en la libertad profesional demédicos.

En un tercer escalón, el Parlamentoalemán emitió una ley en junio de 2001 paracomenzar programas de gestión de la enfer-medad (gestión por procesos, -disease mana-gement programme-DMP). El DMP será defi-nido en base a GPC basadas en la evidencia.En este sentido, el foco de interés no está enla elección de los tratamientos sino en proble-mas intersectoriales, por ejemplo, entre la

Problema: Los expertos tienden a usar GPC para defender sus propios intereses

Procedimientos diagnósticos necesarios en pacientes con rinitis alérgica ("hay fever") según ...

...La GPC holandesa:

- Examen clínico de la nariz

...La GPC Alemana :

- Examen clínico de la nariz- Examen completo de oído y gar-ganta - Endoscopia de nariz y faringe - Rinomanometría- Radiografía del seno maxilar- Tests de alergia

Figura 2. Disparidad entre las recomendaciones de distintas GPC

186

atención primaria y la hospitalaria. Por lo tan-to, los primeros DMP y sus GPC ponen el én-fasis en definir qué paciente debería ser trata-do en el hospital y cuándo deberían ser dadosde alta. Los DMP (la gestión por procesos)

son una forma de implementar la AsistenciaSanitaria integrada y probablemente llevarána algún modelo de gestión asistencial, aunqueesto depende de los resultados de los tests pi-loto de los DMP.

Los que desarrollaron DMP encontraronque las 1000 GPC médicas desarrolladas enAlemania hasta ese momento, son una baseinsuficiente para decidir los procesos a utili-zar en la asistencia sanitaria. Debido a su na-turaleza mono-disciplinaria y a la falta de ba-se bibliográfica, casi todas estas GPC se con-sideraron de escasa utilidad para definir lagestión de los cuatro procesos utilizados co-mo experiencia piloto (cáncer de mama, en-fermedad coronaria, asma y diabetes).

Así resulta que, el enorme trabajo em-pleado en desarrollar 1.000 GPC fue casicompletamente en vano, porque no se inclu-

yeron todas los agentes interesados en losgrupos de desarrollo (ver tema 5). Casi to-das las GPC existentes fueron escritas pormédicos, cuyo interés se centraba en la asis-tencia al paciente y en que el proceso fueracubierto por la sanidad pública. Otros nive-les de interés, como equidad y eficiencia dela asistencia no se tomaron en consideraron.En justicia podemos decir, que el objetivode la GPC determina de alguna manera sucontenido, y una GPC cuyo objetivo es laefectividad recomendará unos tratamientosdistintos a otra cuyo objetivo sea el coste-eficiencia.

Figura 3. Procedimientos pagados, cuya incorporación a la subvención pública ha sido rechazada (fueradel circulo), antes subvencionados y ahora no (tachados dentro del circulo) tras las distintas reformas de

la cobertura por el seguro público en la Asistencia Sanitaria alemana hasta 2001

Tonsillectomy

Asistenciarembolsada

Chondrocyteimplantation

Shock wavetherapyAcupunture

Osteodensitometry

Colectomy

Cholecsystectomy

Carpal tunnel release

etc.

etc.

etc.Hip arthroplasty

ArthroscopyKnee arthroplasty

Obesity surgery

Internal aneurysmgraftign

Plastic surgery

Appendectomy

Inguina Iherniarepair

187

Por lo tanto, el primer paso antes de desa-rrollar una GPC debería ser siempre examinarcuál es el problema asistencial que queremosresolver y cuál debería ser exactamente el ob-jetivo de una GPC en ese contexto (tabla 2).

Después de la publicación y durante la di-fusión e implantación, las GPC deberían servaloradas por su efectividad. En este sentido,las GPC basadas en la evidencia finalmentedeben cumplir los mismos criterios por losque evalúan otras intervenciones o tratamien-tos de la Asistencia Sanitaria (tabla 3). Inclu-so puede ocurrir que las GPC, debido a lo quecuesta desarrollarlas, no sean herramientas

coste-efectivas para resolver los problemasasistenciales, a menos que estén conectadascriterios de pago por procedimiento.

En Alemania, la decisión de no incluiren la cobertura del seguro público algunostratamientos o procedimientos de cribado,como mamografía, ha llevado a la mayoríade los médicos a ofrecer estos servicios deforma privada. Esta tendencia ha hecho queaumente la preocupación entre la población,por el temor de estar asistiendo al desarro-llo de dos clases de medicina, donde la ma-yoría de la población recibe sólo unos ser-vicios básicos. En este contexto merece la

Tabla 1. Resumen de la experiencia alemana en el desarrollo y uso de GPC

1990 El ministerio de Sanidad propone empezar el desarrollo de GPC. 1993 Las Sociedades Médicas Nacionales empiezan su trabajo. 1997 El consejo de Colegios Médicos y y la Mesa Nacional de Compañías de Seguros

reclaman un programa para mejorar el desarrollo de GPC.1997 Una nueva Ley indica que una Agencia Nacional puede publicar GPCS que serán

de obligado cumplimiento. 1998 Varias agencias acuerdan "aclarar el proceso de GPC".1998 Se publican GPC sobre varios nuevos tratamientos (p. e.: acupuntura) para

prevenir su uso clínico.2000 Se han desarrollado aproximadamente 1000 GPC. El informe para aclarar el

proceso de GPC demuestra que - 95% GPC alemanas son de baja calidad (expertos), - 4% calidad media (consenso), y - 1% de alta calidad (evidencia).

2000 La Ley se extiende no sólo a nuevos tratamientos sino también a otros ya existentes, pero todavía es difícil superar problemas legales y metodológicos.

2001 Las Sociedades Médicas Nacionales empiezan a desarrollar nuevas GPC. Esta Ley usa la palabra "GPC basadas en la evidencia".

2001 Se aprueba en el Parlamento el acta sobre "Gestión por Procesos Patológicos" (GPP-DMP-) (Disease Management Programmes) para reducir los problemas de competencias (pe. entre hospitales y médicos generales). GPC se definen como la base de la GPP.

2002 Las Compañías de Seguros mas importantes empiezan proyectos piloto sobre GPC.Las GPC se desarrollan de forma conjunta por médicos y aseguradores. Los pacientes deben dar su consentimiento para ser tratados con GPC. La Oficina Federal para el Control de las Aseguradoras supervisa los proyectos.

188

pena recordar una declaración conjunta delos Ministerios de Sanidad Europeos, di-ciendo que las GPC "no deberían ser usadaspara objetivos de puro racionamiento o con-

tención de coste". (Recomendaciones No.2001/13, emitidas 10/10/2001, disponiblesen: http: //cm.coe.int/ta/rec/2001/2001r13.htm)

Una herramienta bien conocida paraevaluar y controlar el uso de las GPC es lagestión de calidad (QM, quality manage-ment). Actualmente, en Alemania hay va-rias agencias trabajando en este campo, y

tienen gran interés en evaluar los efectos delas GPC. De hecho, la sinergia potencial en-tre las GPC y QM es prometedora, ya queambas ideas se complementan entre sí (fi-gura 4).

Eficacia: Cuál es la asistencia óptima para este paciente individual? Funciona estetratamiento?

Efectividad: Cuál es la mejor asistencia sanitaria para este grupo de pacientes? Funciona el tratamiento en condiciones de rutina diaria?

Coste eficiencia: Cuál es la asistencia sanitaria óptima mas barata para estos pacientes?Puede pagarlo la sociedad?

Equidad: En qué medida varia la asistencia sanitaria entre distintos grupos de pacientes? Se aplica el tratamiento de forma similar en todos lospacientes?

Tabla 3. Lecciones aprendidas: Primero decidir los objetivos

Figura 4. Sinergia potencial entre GPC y programas de gestión de calidad

189

Al considerar el área de contacto entre lasGPC y QM, hay que tener en cuenta que lasGPC no evitan necesariamente que hospitalesy médicos rindan por encima de la media. Só-lo intentan evitar el bajo rendimiento, aunquelas vías clínicas normalmente son suficiente-mente amplias para permitir nuevos y mejorestratamientos que se incluyan en la GPC. En larealidad clínica, muchos hospitales que tienenimplantados algún tipo de programa gestiónde calidad, también han empezado a usarGPC, aunque en este contexto se les llameProcedimientos Operativos Estándar (SOP,Standard Operating Procedures).

La regulación de GPC que tiene lugar a unnivel global o a nivel nacional, le resulta impo-sible controlar la calidad de las GPC internasde un hospital. Sin embargo, se puede esperarque las GPC internas de un hospital mejorensustancialmente su calidad asistencial, cuandoexistan GPC nacionales bien diseñadas y pue-den ser usadas como modelo para el desarollode las GPC internas. Para controlar el uso yefectos de las GPC dentro del hospital, la ges-

tión de calidad interna o externa parece ser laherramienta de elección.

Por debajo del nivel nacional y de hospital,existe todavía un nivel mas fundamental en lainteracción médico-paciente. Aquí, las GPC fi-nalmente se ponen en uso, y su correcta aplica-ción depende de ambos: médico y paciente.Ambos tienen sus puntos de vista individualessobre los objetivos y opciones tratamiento po-sibles, ambos tienen la experiencia y las ilusio-nes en el mejor tratamiento, y ambos trabajan yviven en sus propios medios y ambiente socialy cultural. Por lo tanto, las GPC no están diri-gidas a promocionar "una medicina de libro decocina", sino a permitir elecciones informadascon el más alto nivel de conocimientos.

Estas ideas están llevando de vuelta hacialos conceptos fundamentales de medicina ba-sada en la evidencia (EBM), de manera quelas GPC son sólo una forma de EBM, queconsidera un grupo de pacientes en lugar depacientes individuales. Dicho esto, queda cla-ro que las GPC y EBM son vecinos pero norivales (tabla 4).

GPC internas de hospital GPC Basadas en la Evidencia

Nivel Efectividad Eficacia

Cuestión ¿Funciona el tratamiento ¿Funciona el tratamiento

en la práctica diaria? en este paciente individual?

Tabla 4. GPC y Medicina Basada en la Evidencia (2)

Al resumir la experiencia alemana con lasGPC, es importante resaltar y no ocultar elerror que se produjo. Si queremos utilizar lasGPC como un instrumento en la Asistencia Sa-nitaria, las GPC tienen que cumplir los están-dares más altos, de forma que se las considereválidas por todos los grupos implicados.

No tiene ningún sentido desarrollar másGPC de baja calidad o sin la implicación de

todas las partes relevantes. El futuro pondráde manifiesto si los médicos podremos imple-mentar nuestras propias GPC de forma eficazy voluntaria. La experiencia alemana hastaahora sugiere que sólo formas de regulaciónmás rígida podría producir cambios reales enla conducta de los médicos.

190

Bibliografía1. Grilli R, Penna A, Zola P, Liberati A. Physi-

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CAPÍTULO IV: Presente y futuro de las GPC

193

En respuesta a esta pregunta sobre lasGPC, y tras al menos una década de gran en-tusiasmo inicial e inversión de recursos enellas, en la actualidad podemos decir que lasGPC son "una tecnología sanitaria en evalua-ción" respecto a su capacidad de conseguir losefectos que con ellas se persiguen y que exis-te un debate suficientemente documentado yconstructivo a este respecto (4,31).

La necesidad o el auge de las GPC basa-das en la evidencia se sustento fundamental-mente sobre 4 pilares (1):

1.- Incapacidad del médico de mantenerseal día dado el volumen de información que segenera.

2.- Un espíritu crítico respecto a las guíasde "revisión" o de opinión de expertos sin cla-ra vinculación con la evidencia.

3.- Variabilidad en la práctica injustificaday en muchos casos cara.

4.- Una demanda creciente de los pacien-tes de participación informada en la toma dedecisiones.

Beneficios y limitaciones potenciales delas GPC

Sin duda el auge inicial se derivaba de la po-sibilidad de alcanzar unos potenciales benefi-cios cuyo contenido básico y principal es la me-jora de la calidad de la asistencia del pacientepara obtener resultados óptimos para la salud.En el otro lado de la balanza, la principal limi-tación o perjuicio derivaría de que las recomen-daciones de las GPC fuesen equivocadas (2).

Si intentamos sistematizar estos benefi-cios y limitaciones podríamos clasificarlos enlos que afectan a profesionales, pacientes ysistemas sanitarios, tal como se recoge en latabla 1.

19. Guías de Práctica Clínica ¿Merece la pena sudesarrollo?Patricia Martín Rico

PacientesBeneficiosMejora en los resultados de sa-lud: promoción de interven-ciones eficaces vs ineficaces

Información (versiones divul-gativas): opciones, probabili-dad y magnitud de resultados.

Participación informada

LimitacionesRecomendaciones inadecuadas

Falta de flexibilidad paraadaptarse a las condiciones onecesidades particulares deun paciente

Desestimación de sus prefe-rencias

Confusión si están mal redacta-das o son poco comprensibles

Tabla 1. Beneficios y limitaciones de las CPC

194

Cada uno de estos beneficios y perjuiciosestán directamente relacionados con el bienha-cer y la adecuación de cada una de las fases dedesarrollo de las GPC y con el impacto real queéstas tienen sobre la practica clínica diaria.

No cabe duda de que la base racional delas GPC es recoger de forma sistematizadala evidencia científica y transformarla y re-lacionarla en unas recomendaciones con unsustento metodológico robusto para llevar-las al contexto clínico de modo que susten-ten la decisión clínica y político sanitariapara alcanzar un beneficio en salud y equi-dad, controlando razonablemente los poten-ciales perjuicios. Esta es la base racional,

pero lo que está en el debate es si verdade-ramente conseguimos estos beneficios, enque grado, de que modo se ve afectado porlas diferentes fases de desarrollo de lasGPC, cuales son las barreras y cuales sonnuestras posibilidades de superarlas: resu-miendo, investigar sobre la eficacia y efecti-vidad de las GPC, sobre todo en el contextoclínico diario. (figura 1).

Parece necesario pues antes de continuarla producción y el desarrollo indolente deGPC, hacer una parada y observar la realidadactual para poder planear el futuro de unasGPC que verdaderamente merezca la pena elesfuerzo y el coste:

Profesionales

Sistemas

BeneficiosAyuda en la decisión clínica

Investigación:- incertidumbres - áreas que precisan mayor

desarrollo

Herramienta educativa:- Revisión sistemática

- valoración crítica

Control de calidad:- Soporte de indicadores de

evaluación- Vías clínicas- Auditorías

Uso apropiado de recursos(standarización de cuidados)

Gestión por procesos (diseasemanagement) (32-33)

Acreditación

Planificación sanitaria

LimitacionesInformación inadecuada

Información confusa (inclusocontrapuesta)

Recomendaciones de deriva-ción entre especialidades

Recomendaciones arbitrariaso simplistas que pueden serauditadas

Médico-legales (7)

Cuando son insensibles a lafinanciación, desviación derecursos hacia intervencionesde alto coste, desplazándolasdesde prácticas más eficacespara población más extensa.

"Racionamiento" (3)

195

1.- Parece que las GPC pueden mejorar lapráctica profesional (gold standard) y los re-sultados clínicos de los pacientes, sin embar-go este hecho no está probado y los estudiosque muestran datos positivos son escasos e in-suficientes para sacar conclusiones consisten-tes (gran variabilidad, contextos de investiga-ción) (8-10).

2.- Aunque hay mucho escrito sobre lanecesidad de priorizar en el desarrollo deGPC, parece existir gran variabilidad en co-mo se determina la priorización. ¿Enferme-dades frecuentes vs más raras? ¿Cuándoexiste clara evidencia de variabilidad en la

práctica? ¿En entidades de alto coste?¿Cuán-do se detectan por auditoría deficientes pro-cesos o resultados? ¿Cuándo ya existenotras?¿ Existe disparidad entre las guías quelos profesionales demandan y las que se pro-ducen?(11-15).

3.- Con frecuencia encontramos deficien-cias en las GPC (17-21) en las que:

-No se muestran objetivos claros.-No existe un esfuerzo por documentar

la disparidad entre la práctica clínica habi-tual y la hipotéticamente recomendada co-mo óptima ni un esfuerzo por entender estasdiferencias.

Figura 1. Adaptada de Rico Iturrioz R. (4)

Investigación de eficacia y efectividad

Decisión clínica

Implementación

Desarrollo

Evaluación

Decisión político-sanitaria

Investigación de efi-cacia y efectividad

Investigación de coste-efectividad

Evaluación deTecnologíaSanitaria

GPC

-No se muestran explícitamente los dife-rentes intereses de las partes (financiador deldesarrollo, equipo de desarrollo, financiadorde la implementación).

-No disponen de un "etiquetado" que per-mita diferenciar las de calidad de las que nolo son.

-No contemplan flexibilidad en su apli-cación.

-No disponen de sugerencias sobre estra-tegias de implementación y un presupuestoestimado para la implementación

-No definen indicadores de resultado y unpresupuesto de evaluación.

4.- La implementación general de lasGPC que se han producido es escasa. Existeinternacionalmente poca claridad acerca delas estrategias de implementación eficaces(16, 21-28).

5.- Se conoce poco sobre los métodos pa-ra evaluar la efectividad de las GPC y estaevaluación es al menos tan cara como la im-plementación (27, 30,31).

A la luz de esta realidad, los financiadoresy los usuarios de las GPC a la hora de entraren el debate sobre el valor del desarrollo denuevas GPC deberían plantearse al menos lossiguientes aspectos (5,6):

a) ¿Quién y cómo se deben priorizar lasGPC a desarrollar?

b) ¿Cuántas GPC pueden los profesionalesdiana asimilar en un año?

c) ¿Debería de invertirse más dinero enentender las necesidades de información delclínico y en entender como cambiar su com-portamiento clínico en vez de producir másGPC?

d) ¿Debería de existir un sistema de iden-tificación de las GPC de calidad (válidas, fia-bles e independientes)?

e) La implementación y evaluación de unaGPC son caras (coste = difusión + disemina-ción + almacenamiento de datos + explota-ción de datos), probablemente más que su de-sarrollo (coste = personal). Sin embargo es

difícil encontrar presupuesto para la imple-mentación. ¿Debería una GPC desarrollarsesin que exista un presupuesto asociado paraimplementación y evaluación?

No cabe duda que las GPC pueden consti-tuir una herramienta muy valiosa, pero el va-lor de una herramienta no esta en ella por simisma sino en su capacidad de alcanzar losobjetivos para los que esta construida.

Posiblemente el método para incremen-tar la eficacia y el impacto de las GPC seaun modelo sinérgico de estrategias y recur-sos que actúa a nivel tanto del médico, comode las organizaciones como del paciente yque puede resumirse en un modelo que An-derson y colaboradores denominan Empu-jar-Tirar-Capacitar ("push-pull-capacity"model) (28) y que se ilustra en la figura 2.Debe existir un empuje de ciencia y tecno-logía que cree suficiente evidencia para sus-tentar GPC creíbles y de calidad; debenexistir fuerzas que tiren de su uso, una de-manda de mercado desde médicos (necesi-dad de información, prestigio por parte lassociedades profesionales), pacientes (de-manda desde asociaciones e individualmen-te) y organizaciones (eficiencia, mejora deresultados, incentivos basados en indicado-res de adherencia a GPC, financiación liga-da a su uso, acreditación) y una capacitacióno facilitación en las organizaciones que in-cluye una adaptación de los sistemas de laorganización para facilitar y estimular la ad-herencia a las GPC así como su evaluación(sistemas de información adaptados al usode GPC, cultura de evaluación, política deincentivos). Únicamente por este caminopodremos sacarle partido y el beneficio pro-metedor a esta herramienta.

196

197

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Modelo sinérgico para incrementar la efectividad de las GPC(Push-pull-capacity)

Meta: Incrementar la calidad, adopción e impacto de las GPC

Empuje de ciencia y tecnología

Crear bases de evidencia para desarrollo e imple-mentación de GPC

Capacitación

Desarrollo de siste-mas organizacionalesque faciliten la imple-mentación

Demanda de mercado

Creación de mercadoy demanda de proto-colos basados enrecomendaciones deGPC

Síntesis adecuada y Sistemas de información Indicadores e incentivosexperta de evidencia clínicos basados en GPCcientífica Política de incentivación Soporte de sociedades

Medida de resultados y profesionalesfeedback Información a pacientes

Figura 2. Adaptado de Curry S. Organizational interventions to encourage guideline implementation. Chest2000; 118(2) Suppl. 40S-46S (28)

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199

Problemas derivados de la introduccióny del uso de las tecnologías sanitarias en losSistemas de Salud

Desde el momento que se produce una in-novación tecnológica, se entra en un procesode adopción de esta por parte de los profesio-

nales que se muestra en la figura 1(1). En estafigura se muestra el proceso por el que se in-troduce una tecnología en un sistema sanitario,por la adopción de la misma por diferentes ti-pos de profesionales (en relación a su repuestaa los avances tecnológicos), y que marcan lasdiferentes fases de introducción.

20. Efecto de las Guías de Práctica Clínica en lacalidad asistencial y en el uso de tecnologíassanitariasEduardo Briones Pérez de la Blanca, Román Villegas

Figura 1: Curva de Adopción de la Tecnología

Desde el momento en que se produce lainnovación, una tecnología sanitaria pasa porla fase de introducción o incorporación a losservicios sanitarios, de una manera más o me-nos rápida; la fase de expansión, mucho másrápida y de menor duración, y una fase de usoextendido, en la cual la tecnología ya es deuso común. Algunas tecnologías pueden en-trar finalmente en una fase de sustitución, quese suele solapar con la fase de expansión deotra tecnología sustitutiva.

Definición de tecnología sanitaria

Para dejar sentada la amplitud del campoque estamos abarcando conviene recordar ladefinición de tecnología sanitaria que se utili-za en la actualidad y que se debe a la Office ofTechnology Assessment (OTA)(2): “conjuntode medicamentos, dispositivos y procedi-mientos médicos o quirúrgicos usados en laatención sanitaria, así como los sistemas orga-nizativos y de soporte dentro de los cuales seproporciona dicha atención".

Centrándonos en las dos fases de mayor du-ración, la de introducción y la de uso extendi-do, se pueden observar diferentes problemas.

La fase de incorporaciónLa fase de incorporación de nuevas tecno-

logías en los servicios sanitarios implica amenudo una multitud de factores, lo que com-plica el proceso de la toma de decisiones. En-tre estos factores habría que destacar:

* La velocidad de emergencia de nuevastecnologías. El enorme desarrollo de la inves-tigación sanitaria y su aplicación industrialhace que las tecnologías actualmente disponi-bles sean totalmente diferentes que las de ha-ce sólo 20 años y que se estime en 8.000 elnúmero de dispositivos que se comercializananualmente en Estados Unidos (3). A esto hayque añadir la dificultad para detectar el mo-mento en que una tecnología pasa de experi-mental a incorporarse en la práctica cotidiana.

* El llamado imperativo tecnológico de laasistencia sanitaria. La tecnología abre la po-sibilidad de actuación, y en el proceso de de-cisión sobre usarla o no, el peso de la dispo-nibilidad, la imagen de progreso (y la aparen-te asociación entre progreso y beneficio), asícomo la falta de restricciones explícitas, de-canta a los profesionales a usarla. En muchasocasiones optan por la idea de que "todo aque-llo que pueda beneficiar de alguna forma a mipaciente debe ser, al menos intentado y portanto, financiado", enfrentando el óptimo in-dividual frente al óptimo social.

* Dificultad de clínicos y gestores paradisponer de información objetiva, completa yactualizada. A consecuencia del crecimientode las publicaciones científicas y el enormevolumen existente, nos enfrentamos general-mente al problema de localizar y discernir lainformación relevante, al que se añaden lasdificultades para interpretarla y valorarla entérminos su validez científica y de las pruebas("evidencias") que aportan. El desarrollo delas "revisiones sistemáticas" como método ydisciplina científica puede ayudar enorme-menrte en este proceso, especialmente paraconseguir un lenguaje común y un terreno demayor objetividad en la toma de decisiones.

* El contexto actual en la gestión de servi-cios sanitarios: contención del gasto, aumentode la demanda social y de la necesidad de mu-chas prestaciones y exigencia de calidad. To-dos estos elementos obligan a buscar herra-mientas que permitan priorizar en la distribu-ción de los recursos y permitan cuantificar losefectos previsibles sobre los centros.

* Se constata que en nuestro contextoexiste poca experiencia en realizar evaluacio-nes de esta naturaleza. Las circunstancias enlas que se toman estas decisiones no suelenser las más adecuadas: elaboración de planesde inversiones, propuestas no estructuradas dejefes clínicos, etc.

Estos y otros factores hacen que la planifi-cación y gestión de las tecnologías sanitarias

200

201

sea un proceso fundamental en el desarrolloestratégico de cualquier centro sanitario, y sinembargo la introducción de una nueva tecno-logía se produce en la mayoría de los casos almargen de esta planificación. Esto incluyetanto las nuevas intervenciones vinculadas ala práctica clínica, la puesta en marcha denuevos programas, unidades o formas organi-zativas, como la adquisición de grandes equi-pos o la remodelación de sistemas informáti-cos y de información.

La fase de uso generalizado. Variacionesen el uso de TS

La variabilidad en el uso de una tecno-logía sanitaria se define como las diferenciassistemáticas en la frecuencia de uso de un

procedimiento clínico entre distintas unida-des poblacionales de estudio. Esta variabili-dad en la utilización de procedimientos se hainvestigado para casi todas la actividades sa-nitarias, tanto de diagnóstico (4), como detratamiento y en menor medida de preven-ción (5;6)

En las figuras 2 y 3 se muestran dos ejem-plos de esta variabilidad. La figura 2 presentaun ejemplo clásico de Wennberg sobre tasasde varias intervenciones quirúrgicas, y com-para para una misma intervención la tasa másbaja con la más alta. Pueden observarse tasaspoblacionales diez veces mayores en algunosprocedimientos en el área hospitalaria más al-ta, respecto a la más baja.

Figura 2: Tasas por 10.000 habitantes de diferentes intervenciones quirúrgicas en 11 hospitales, 1995.Fuente: Wennberg JE. In: Quality in Health Care: Theory, Aplication and Evolution. Aspen Publishers,

1995. (T&A: tonsilectomía y amigdalectomía)

90

80

70

60

50

40

30

20

10

T & A Prost. Apend.

Baja

Alta

202

En la figura 3 se muestran las tasas estan-darizadas de realización de cateterismocardíaco en diferentes hospitales de Anda-lucía, según datos del CMBD del año 2000.Para su cálculo se estudiaron los flujos de pa-cientes, ajustando el denominador de cadaunidad de hemodinámica de acuerdo a las áre-as geográficas funcionales de atracción.

Estas diferencias en la frecuencia de uso delos procedimientos deben interpretarse siemprecon cautela, pero nos sitúan ante la suposiciónde que diferentes pacientes en las mismas con-diciones serían atendidos de maneras diferen-tes y tendrían resultados diferentes no achaca-bles a su situación clínica (en clara contradic-ción con el principio ético de justicia).

Es decir nos plantea si suponen una dife-rencia en la calidad de la atención, además desuponer diferencias en el gasto sanitario y enla eficiencia de los servicios. Sin embargo, esdifícil conocer cúal es el peso relativo de ca-da uno de los factores explicativos de esta va-riabilidad, por lo que nos debemos tener encuenta el siguiente esquema (5, 7):

1. Inexactitudes en los datos o en su aná-lisis: las bases de datos clínico-administrati-vas presentan diferentes fuentes de error,que básicamente se pueden diferenciar endos: las que afectan al numerador de la tasa(número de intervenciones, de pruebas,

etc.), como son cobertura variable de los da-tos, omisiones en la contabilización de in-gresos, etc., y los que afectan al denomina-dor de la misma (población de referencia),ya que hay que recordar que probablementeno toda la población es candidata a recibir laintervención.

2. Factores de la población, como las dife-rencias en la morbilidad, los factores de-mográficos (edad, sexo, etc.), o las caracterís-ticas socioeconómicas y las diferencias en lademanda de servicios.

3. Factores de la oferta de servicios, comodiferencias en el número de profesionales, ca-

Figura 3: Tasas de cateterismo cardiaco año 2000. CMBD Andalucía. Fuente: elaboración propia.

10.00

180.00

180.00

TC=105

140.00

120.00

100.00

80.00

60.00

40.00

20.00

2 3 4

HOSPITALES

5 6 7 8 9

203

mas, cobertura y la accesibilidad, o la organi-zación de estos servicios.

4. Factores relacionados con la actuaciónde los profesionales sanitarios como decisoresen la prestación de servicios, en torno al mo-do adecuado de utilización de las tecnologíassanitarias o lo que es lo mismo lo relacionadocon los conocimientos y pautas clínicas y laefectividad de las intervenciones.

La mayoría de los estudios sobre variabi-lidad en la práctica coinciden en señalar el al-to grado de incertidumbre clínica que acom-paña a las decisiones como una de las princi-pales causas. La incertidumbre clínica segenera en la falta de evidencia científica sobrelos resultados de las posibles alternativas te-rapéuticas o sobre el valor de determinadaspruebas diagnósticas en situaciones concretas(5). Es interesante señalar que se aprecia ma-yor variabilidad en los procedimientos consi-derados electivos, que en los considerados co-mo urgentes o realizados sobre patologías que

comprometen seriamente la supervivencia delos pacientes (8).

Adecuación e inadecuaciónCuando se realizan estudios de variabili-

dad se comparan y analizan las tasas de usoentre distintos centros, cuantificando el gradode variación y se apuntan posibles causas.Una de las preguntas que debe plantearse escuál sería el nivel óptimo o razonable, comose esquematiza en la figura 4. Si seguimos lahipótesis de la incertidumbre como principalcausante de la variabilidad es razonable pen-sar que existirá cierto número de intervencio-nes realizadas más allá de lo considerado ade-cuado (sobre-uso), y un número de pacientesque necesiten la intervención y a los que no seles aplique (infra-uso) (9). Dado que esto seproducirá en situaciones con alta incertidum-bre, uno de los grandes retos se encuentra enestablecer criterios de adecuación y de necesi-dad que sean científicamente sólidos y a lavez operativos.

Figura 4: Rango de idoneidad en el uso de las tecnologías

Infrautilización Rango de idoneidad Sobreutilización

Intervención Intervenciónnecesaria apropiada

La respuesta no es sencilla, pero existe unmétodo suficientemente contrastado y debuena aceptación. El método del uso apropia-do de RAND fue desarrollado a mediados delos años ochenta por investigadores deRAND y de la Universidad de California, yse ha usado en diferentes países para detectarconsenso acerca de la adecuación de uso di-ferentes tecnologías (10-15). Básicamentecombina una síntesis de la mejor evidenciadisponible con el juicio de un panel de exper-tos utilizando un método Delphi modificadode dos rondas (16).

En un estudio realizado con este métodoen EEUU, se detectó que una alta proporciónde procedimientos médicos fue realizada porrazones inapropiadas o dudosas. En el caso dela angiografía coronaria el 17% de los proce-dimientos fue realizado por razones inapro-piadas y el 9% por razones dudosas. El 32%de las endarterectomías carotídeas fueron ina-propiadas y otro 32% dudosas, mientras queel 17% de las endoscopias del tracto digestivosuperior fueron inapropiadas y el 11% dudo-sas. Otro estudio demostró que el 16% de lashisterectomías en EEUU fueron realizadaspor razones inapropiadas y el 25% por razo-nes dudosas (9-14). En muchos de estos estu-dios se ha demostrado que no siempre los cen-tros con mayor tasa de uso presentan mayortasa de sobre-utilización y por tanto, que re-duciendo el número de procedimientos reali-zados no se reduce necesariamente la propor-ción de uso inapropiado.

Una posible explicación sería la ausenciade guías o estándares para orientar a los mé-dicos hacia el uso apropiado de los procedi-mientos. En ausencia de tales estándares, nosorprende que el uso inapropiado pueda ocu-rrir simultáneamente con el racionamiento yla infrautilización. La siguiente pregunta quenos surge inmediatamente es ¿cómo fomentarel uso adecuado de tecnologías?, que tambiénpodríamos formularla ¿cómo cambiar la prác-tica profesional?

Las Guía de Práctica Clínica como he-rramientas para la mejorar la adecuacióny el uso de las tecnologías sanitarias

Las Guías de Práctica Clínica son instru-mentos que en los últimos años han atraído graninterés por diferentes actores de los sistemas sa-nitarios. Se definen como recomendaciones de-sarrolladas de forma sistemática para ayudar alos médicos y a los pacientes a tomar decisionesacerca de la atención adecuada en circunstan-cias clínicas específicas (17). De esta definiciónpodemos extraer que el objetivo de una GPC esmejorar el grado de adecuación de la atenciónsanitaria, lo cual nos explica el interés que segeneró en la última década (9.000 guías en losúltimos 10 años) (18), y que está relacionadocon la búsqueda de soluciones a los problemasque ya hemos apuntado: variabilidad de la prác-tica, inadecuación de uso de algunas tecno-logías, incremento de los costes de la asistencia,interés por la calidad de esta asistencia, etc.

No podemos olvidar que el proceso de to-ma de decisiones, cualquiera que sea el ámbitode la decisión, como apuntábamos al comienzode este capítulo, está condicionado por grancantidad de factores, y que cualquier propuestade cambio (como por ejemplo las GPC) debende tener en cuenta esta serie de barreras y faci-litadotes (19-21). Son las intervenciones com-binadas las que han resultado ser más efectivasen el cambio de la práctica, y dentro del diseñode estas intervenciones es donde se articulanlas GPC como elementos de mejora. En la fi-gura 5 se muestra la estrategia para la localiza-ción de documentos sobre efectividad clínica,donde aparecen la GPC basadas en la eviden-cia en lo más alto del diagrama.

La Guía de Adquisición de Nuevas Tec-nologías (GANT) como herramienta parala sistematización de un proceso

Hasta ahora habíamos planteado las GPCcomo una herramienta para solucionar proble-

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mas en la fase de uso generalizado de las tec-nologías sanitarias. También se pueden plante-ar como un instrumento útil en la introducciónde nuevas tecnologías, pero esta fase tiene con-dicionantes suficientemente específicos comopara necesitar de otra herramienta.

La incorporación de nuevas tecnologíasestá regulada por el Real Decreto 63/95 de or-denación de las prestaciones sanitarias delSistema Nacional de Salud y los desarrollosposteriores del Ministerio y el Consejo Inter-territorial, con el referente en Andalucía de laLey 2/98 de Salud (art. 4). Sin embargo, elRD 63/95 dejaba muchas lagunas que no hansido cubiertas, quedando los procesos de in-

corporación sin una regulación eficaz (en laactualidad, esta problemática ha sido recogidapor la Ley de Cohesión y Calidad).

Muchas de las nuevas tecnologías se incor-poran en los centros sanitarios por la vía de loshechos, comenzando a utilizarse sin evalua-ción previa sistematizada, en parte por la pre-sión de los clínicos por innovar (el ya comen-tado imperativo tecnológico), y en parte por laausencia de mecanismos explícitos para estaevaluación. Esto origina también un alto gradode variabilidad en los procesos de incorpora-ción y pueden encontrarse nuevas técnicas deforma dispersa e irregular en hospitales de di-ferentes niveles.

Figura 5: Estrategia para la localización de documentos sobre efectividad clínicaFuente: Guía de diseño y mejora continua de procesos asistenciales. Consejería de Salud, Junta de An-dalucía, 2001. GPCB: Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia. RS: Revisiones Sistemáticas.

IETS: Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

La Agencia de Evaluación de Tecno-logías Sanitarias de Andalucía (AETSA) de-sarrolló en 1999 la guía de adquisición denuevas tecnologías (GANT) (22) con el ob-jetivo de introducir la cultura de la evalua-ción de nuevas tecnologías en los centros,ofreciendo instrumentos estructurados y de

ayuda a la toma de decisiones con base en laevidencia científica. Trata de facilitar instru-mentos y respuestas a los interrogantes quese plantean en el debate entre clínicos y ges-tores cuando se producen peticiones concre-tas, tanto de adquisición de nuevos equipos otécnicas, como de cambios en los procedi-

Búsqueda deGPCBE

Actualizar

Actualizar

Búsqueda deRS/IETS

Búsqueda de losEstudios Originales

Formulación de larecomendación

Adopción oadaptación de larecomendación Realizar una RS de

novo o actualizarla(según sea necesario)

¿Resultadopositivo?

¿Es válida?

¿Es válida?

¿Está actualizada?

¿Está actualizada/o?

¿Resultadopositivo?

Sí No

No

No

No

No

No

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

mientos habituales. Los objetivos específi-cos fueron los siguientes:

a) Proporcionar elementos metodológicosde forma estructurada, dirigidos a orientar latoma de decisiones ante la posibilidad de in-corporar nuevas tecnologías, aportando la ex-periencia existente en el campo de evaluaciónde las tecnologías sanitarias.

b) Facilitar la interlocución entre clínicosy gestores, mediante la elaboración de un mo-delo de ficha o lista de comprobación que de-be realizarse conjuntamente en caso de solici-tud de incorporación de una tecnología nueva.

La guía está compuesta por tres elemen-tos:

a) Recomendaciones sobre el proceso aseguir.

b) Cuestionario de solicitud.c) Criterios de evaluación.Tanto el cuestionario como los criterios de

evaluación se han elaborado buscando la sim-plicidad y evitando el uso de términos espe-cializados, de forma que no sea imprescindi-ble contar con formación muy especializadaen métodos estadísticos, de investigación o deevaluación económica de tecnologías sanita-rias. Sin embargo, al finalizar el proceso poresta guía se debe haber mejorado sustancial-mente la información disponible sobre la in-tervención propuesta, especialmente en cuan-to a su efectividad, a las mejoras esperablesen los resultados clínicos y en las implicacio-nes para la organización y gestión de los ser-vicios, incluyendo el impacto económico y enlos indicadores asistenciales.

El cuestionario en sí consta de cinco sec-ciones, que recoge cada una los datos más re-levantes: descripción de la tecnología o servi-cio propuesto, características clínicas e indi-caciones, datos sobre la efectividad yseguridad, impacto sobre la organización ygestión de servicios y evaluación económica.Los cuestionarios deben ser cumplimentadosprincipalmente por los servicios o unidadessolicitantes, pero es muy aconsejable que se

produzca la colaboración necesaria de otrasunidades o áreas, incluyendo otras unidadesclínicas relacionadas con el proceso, sistemasde información, unidades de investigación oepidemiología clínica, datos para la evalua-ción económica, etc.

La información aportada en la solicitudpara cada una de estas preguntas puede califi-carse como favorable, desfavorable o, con da-tos insuficientes, y la solicitud se clasificaglobalmente en alguna de las categorías quese muestra el la tabla 1, según las siguientesrecomendaciones de evaluación.

1. Una calificación desfavorable o con da-tos insuficientes en los apartados de informa-ción básica puede considerarse excluyente,dado que implica la ausencia de algún requi-sito fundamental y prácticamente obliga a de-sestimar la solicitud, incluyéndose en la Cate-goría A. Si la solicitud se considera relevante,puede requerirse más información o las modi-ficaciones necesarias para garantizar que secumplen los requisitos básicos, y ser reeva-luada.

2. Si las preguntas relativas a la efectivi-dad reciben la calificación de desfavorable odatos insuficientes la solicitud se clasifica enCategoría B.

3. En el caso de que la información pro-porcionada en los apartados anteriores sea fa-vorable, se debe valorar su nivel de efectivi-dad frente a las alternativas existentes, consi-derando además los apartados referentes alimpacto en la organización de servicios y loscostes. Si esta comparación se considera des-favorable se incluiría en la Categoría C. Encaso de existir una duda razonable, podría sernecesario realizar una consulta específica pa-ra evaluar la calidad de la evidencia que seaporta o realizar un análisis coste-efectividad.

4. Si el proyecto supera los requisitos an-teriores, puede ser aconsejable su incorpora-ción, pero con modificaciones específicas deadaptación a la organización y gestión delcentro, incluyéndose en la Categoría D.

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5. El apartado de evaluación económicapuede ser excluyente en los casos en que elcoste de la adquisición esté por encima de ladisponibilidad del hospital, o bien ser consi-

derado para los planes futuros de adquisicióne inversiones del centro. Esta informaciónpuede ser útil para realizar priorizaciones eneste sentido.

Las características de las tecnologías nue-vas o propuestas para ser incorporadas son lassiguientes:

- Cambios sustancialmente novedosos onuevas indicaciones de equipos o productosya existentes en la terapéutica, diagnóstico,prevención o rehabilitación.

- Requerir nuevos equipos específicos omodificar de modo significativo las formas osistemas organizativos de atención de pacien-tes o afectar potencialmente a amplios secto-res de la población o determinar un claro im-pacto económico.

- No encontrarse en fase de investigaciónbásica o experimental. Si la tecnología no hasuperado esta fase debe recomendarse su in-clusión en un ensayo clínico o en un estudiocon diseño adecuado.

- No debe tratarse de una tecnología ex-cluida de las prestaciones sanitarias por el Re-al Decreto 63/1995 o relacionada con éstas.

Para la elaboración de la GANT se consti-tuyó un grupo de trabajo, compuesto por pro-

fesionales extraídos de un amplio rango de es-pecialidades y nivel de responsabilidad quedecidió la metodología a seguir y los compo-nentes que debía tener la guía, desarrollándo-se los siguientes pasos:

* Revisión de la literatura: se realizó unabúsqueda en las principales bases de datos do-cumentales (Medline, Embase, Cochrane,INAHTA), así como en los principales textosde metodología de Evaluación de TecnologíasSanitarias y búsquedas secundarias a partir delas listas de referencias. Se incluyeron los si-guientes tipos de artículos:

- Los que describen los procesos de tomade decisiones en la adquisición de nuevastecnologías y los factores relacionados.- Decisiones sobre inclusión en los pa-quetes de cobertura de asistencia sanita-ria.- Guías o modelos de proceso para facili-tar la toma de decisiones.- Experiencias previas de aplicación deeste tipo de guías.

A. No se recomienda por ausencia de algunos requisitos básicos.

B. No se recomienda por insuficiente evidencia de su efectividad.

C. La tecnología puede ser efectiva para las indicaciones propuestas, pero nosupera el análisis comparativo o de coste-efectividad frente a las alternativas existentes.

D. Se recomienda su incorporación con modificaciones o recomendacionesespecíficas en el proyecto de implantación.

E. Existe suficiente información para recomendar su incorporación

Tabla 1: Categorías propuestas para la evaluación de la GANT

* Estudio del Marco legal de la incorpora-ción de nuevas tecnologías.

* Análisis de la situación en Andalucía.* Elaboración del cuestionario.* Elaboración de elementos y criterios pa-

ra evaluar las solicitudes.* Estudio preliminar de factibilidad y va-

lidación de la guía. El grupo de trabajo obtuvo una serie de

conclusiones y recomendaciones. En primerlugar que la asistencia sanitaria está en unconstante proceso de cambio y de mejora do-tando de un gran potencial para mejorar los re-sultados en términos de efectividad y eficien-cia. Por otro lado, la incorporación de innova-ciones sigue un proceso complejo y con unaelevada variabilidad, dependiendo en buenamedida de las características de cada centro yde cada sistema sanitario, reconociendo que laevaluación de tecnologías sanitarias es un mé-todo de análisis sistemático de la evidenciacientífica e integración de las perspectivas clí-nica, social, y económica, que puede resultarde gran utilidad en estas situaciones.

Se consideró que en el Sistema SanitarioPúblico de Andalucía sería importante estruc-turar el proceso de toma de decisiones, princi-palmente a través de un modelo de solicitud ocuestionario en el que se recogieran de formasistemática la información y se facilitaran cri-terios para valorarla y recomendaciones para latoma de decisiones. El cuestionario debería sercumplimentado por el solicitante, aunque de-bería tratar de recoger información detallada ycontrastada de las diferentes partes implicadas.

Comparando las conclusiones del grupode trabajo con las experiencias publicadas enotros países y contextos, pudo comprobarseque la problemática es muy similar. A modode ejemplo, se analizaron algunos de los ser-vicios o unidades vinculadas a tecnologías es-pecíficas puestas en marcha recientemente ode forma piloto en un hospital andaluz (inclu-yendo unidades o técnicas de rehabilitaciónrespiratoria, tratamiento paliativo del dolor,

de enfermedades musculares, de narcolepsia,histeroscopia, antitabaco, de sueño, etc). To-das se habían puesto en marcha a iniciativa delos profesionales, sin pasar por un procesoformal de evaluación y algunas como parte deun proyecto de investigación, contando conpersonal becario. Alguna de ellas estabansiendo aceptadas después de haber sido pues-tas en marcha, mientras que de otras aún no setenía constancia de forma oficial.

Tras elaborar la primera versión del cues-tionario, fue sometido a pruebas iniciales en elHospital Universitario Virgen de las Nieves yen la propia Agencia, de la que se extrajeronimportantes conclusiones prácticas que se in-corporaron en las versiones posteriores. Des-pués la guía se puso en marcha durante dosmeses en cuatro hospitales del Servicio Anda-luz de Salud (Hospital Universitario VirgenMacarena de Sevilla, Hospital UniversitarioVirgen de la Victoria de Málaga, Hospital Uni-versitario Virgen de las Nieves de Granada, yHospital Juan Ramón Jiménez de Huelva).

La evaluación del proceso de aplicaciónde la guía se basó, además de en la valoraciónde los formularios recibidos, en un cuestiona-rio dirigido a los evaluadores en el que se re-cogen los siguientes aspectos:

* Validez de la guía: elementos que pue-den añadirse o quitarse, facilidad de compren-sión, exactitud de los términos empleados, or-den de los apartados, etc.

* Utilidad del proceso seguido: - ¿mejora el nivel de información con quese cuenta para tomar las decisiones?- ¿mejora la interlocución con los solici-tantes?- ¿ha evitado la incorporación de algunatecnología considerada innecesaria o me-nos eficiente que las alternativas disponi-bles?

* Aspectos a mejorar de la guía.Se cumplimentaron un total de nueve for-

mularios, abarcando un amplio espectro detécnicas y procedimientos:

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* Prótesis endovasculares en aneurismasde aorta

* Revascularización transmiocárdica per-cutánea con láser

* Sonda para detección de ganglio centi-nela en melanoma

* Implantación de desfibriladores automá-ticos implantables

* Revascularización transmiocárdica conláser de CO2

* Densitómetro* Sistema de suspensión del cuello uterino

en prolapsos vesicales* Test de screening de citotóxicos * Desinfección de endoscopios.La opinión general hacia la guía fue muy

positiva, considerando que era útil para es-tructurar la información, que ayudaba en latoma de decisiones y que facilitaba la interlo-cución con los solicitantes. Se consideró, asi-mismo, que las preguntas eran relevantes ysuficientes, pudiendo ser cumplimentadas demanera relativamente sencilla.

Los apartados que resultaron más difícileso confusos fueron los relativos a la evaluacióneconómica, especialmente en cuanto a la de-terminación del coste anual de la tecnología.

En cuanto a la calidad de la informaciónaportada, en general fue insuficiente y con po-co nivel de detalle. Esto pudo deberse a la no-vedad del proceso y al poco tiempo facilitadopara cumplimentar los datos. Se constataronlas dificultades en el apartado de la evidenciasobre la efectividad y seguridad de las tecno-logías. En general se aportaron pocos datos ocifras contrastables en los apartados que re-querían cuantificación.

La calificación obtenida en la evaluaciónde la mayoría de los casos fue de informacióninsuficiente y no se recomendó su incorpora-ción, excepto en dos solicitudes, en las que seaceptó la incorporación, condicionada a com-pletar la información necesaria. En un casoconcreto en el Hospital Universitario Virgende las Nieves, el cuestionario fue elaborado

exclusivamente por los profesionales del Ser-vicio solicitante, llegando a la conclusión quela tecnología no era adecuada para sus necesi-dades y que los incrementos en costes no jus-tificaban los posibles beneficios.

El proceso seguido en los hospitales tam-bién fue útil para proporcionar informaciónsobre los recursos, los apoyos y la formaciónnecesarios, así como el circuito seguido porlas solicitudes, tanto en su elaboración comoen su evaluación.

Experiencia con la GANT

Una vez que se terminó el proceso de pi-lotaje, se difundió la guía a todos los hospita-les andaluces, y en el año 2002 se realizó unaencuesta sobre conocimiento y utilización dela Guía. Se envió un cuestionario a las Direc-ciones-Gerencias de los 32 hospitales andalu-ces. El objetivo fue conocer el grado de difu-sión que ha tenido la guía GANT y su gradode utilización. Los resultados ponen de mani-fiesto una situación heterogénea en cuanto alconocimiento y utilización de la guía: aproxi-madamente un tercio de los centros tiene dis-ponible el GANT y lo ha utilizado alguna vez.

Los resultados de esta encuesta puedencompletarse con la información del registrode procesos GANT que se mantiene en laAgencia de Evaluación. En este registro cons-tan en primer lugar los centros que participa-ron en el pilotaje de la Guía, cumplimentandoal menos un GANT, y posteriormente los hos-pitales que han participado o llevado a caboalgún proceso.

En el Hospital Universitario Virgen de lasNieves se ha realizado una evaluación com-pleta del proceso de implantación del GANTcon un total de 323 peticiones solicitandonuevos artículos (no incluidos en el catálogode compras del centro). De ellas fueron admi-tidas 135 como nuevas tecnologías de las quese han evaluado siguiendo este procedimientoun total de 14 propuestas (10%). El informe

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ha sido positivo en 3 casos, negativo en 5 ycondicionado en 6. El tipo de propuestas hasido: 6 diagnósticas, 5 terapéuticas y 3 otras.

Durante el tiempo de experiencia con elGANT se han identificado las dificultades pa-ra implementar las recomendaciones de laguía. En primer lugar, se detectan inercias enlas rutinas de gestión y en la cultura profesio-nal respecto a la evaluación de nuevas tecno-logías. A esto hay añadir la ausencia de cir-cuitos establecidos vinculados al proceso decompras o de decisión de inversiones y de ins-trumentos adaptados a los centros y la necesi-dad de apoyo metodológico.

Se están desarrollando las siguientes líne-as de trabajo:

* Facilitar recursos de búsqueda de infor-mación y valoración crítica cuando se solicitadesde los centros.

* Mejorar la difusión en los niveles degestión y de práctica clínica.

* Evaluación de experiencias concretas enhospitales que lo tienen implantado.

* Revisión de la Guía y nuevos instru-mentos.

Conclusiones

Las tecnologías sanitarias tienen un granpotencial de impacto sobre los sistemas sani-tarios, especialmente si tenemos en cuenta larapidez de innovación y la receptividad de losprofesionales sanitarios en incorporarlas.

Estas tecnologías están inmersas en un ci-clo que va desde que se produce la innovaciónhasta que son sustituidas por otras. Es difícilconocer el momento exacto en que dejan deestar en fase de investigación y pasan a incor-porarse al uso, pero a partir de aquí comienzaun proceso de generalización que al principioes lento, pero que termina por acelerarse has-ta su uso generalizado. Cada una de estas fa-ses presenta problemas, y dos de los más im-portantes son la incorporación sin una evalua-ción completa previa y la variabilidad en el

uso una vez que está generalizado. Se han re-pasado dos herramientas para evitarlos. Porun lado la Guía de Incorporación de NuevasTecnologías producida por AETSA como he-rramienta que sistematiza un proceso, inten-tando facilitar el diálogo entre los participan-tes en la toma de la decisión y difundir la cul-tura de la evaluación de tecnologías en unsistema sanitario. Por otro lado, las Guías dePráctica Clínica como herramientas para me-jorar la adecuación de la asistencia sanitaria, ypor tanto aumentar su calidad.

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Los sistemas de salud de todos los paísesindustrializados se enfrentan a problemas simi-lares: aumento de los costes como consecuen-cia de la incorporación de nuevos serviciosasistenciales, utilización de tecnologías cadavez mas caras, envejecimiento de la población,exigencia de la calidad? Que lleva a veces auna asistencia sanitaria en parte inadecuada(por exceso o defecto) y el razonable deseo porparte de los sistemas de salud o bien de los pa-cientes de recibir la mejor asistencia posible.

Ante estos argumentos, médicos y respon-sables de la organización y financiación de laasistencia sanitaria entienden las GPC comoinstrumentos con los que la asistencia sanita-ria puede minimizar de forma consistente yeficiente la diferencia entre la asistencia queprestan los médicos y los conocimientoscientíficos. Por lo tanto, las GPC se aceptan anivel internacional como instrumento signifi-cativo de la calidad de la gestión.

Ejemplos en Europa

En Francia se utilizan las GPC con Pro-gramas de Control de Calidad. El uso de GPCse monitoriza mediante el uso de indicadoresde calidad. En cirugía existen GPC para el usoperioperatorio de antibióticos en las artroplas-tias, tratamiento de la enfermedad inflamato-ria intestinal, monitorización de los catéteresvenosos centrales, etc La responsabilidad re-cae sobre la "Agence Nationale de Accredita-tion et de Evaluation en Santé (ANAES).

En Inglaterra existe una red de institutos yagencias que producen GPC. El desarrollo deGPC se financia por el sistema nacional de sa-lud (Nacional Health Service, NHS). El exa-men de la GPC no se efectúa aún de forma re-gular. En el futuro está previsto encargar estafunción a una organización (NICE) con laconsecuencia de cerrar los hospitales si no si-guen las GPC acordadas. En Cirugía existenen Inglaterra por ejemplo, GPC para CirugíaLaparoscópica, Hernias Inguinales, Carcino-ma Colorrectal, Prevención de úlceras dedecúbito, Artroscopia, Tratamiento de las he-ridas.

En Escocia existe el Scottish Intercolle-giate Guideline Network (SIGN) responsabledel desarrollo de GPC. También aquí existenGPCs de prevención y tratamiento de fractu-ras de cadera, profilaxis antibióticos en ci-rugía, de carcinoma colorectal, de transfusiónperioperatoria y para cirugía carotídea.

En Alemania se creo por estímulo delConsejo para la Acción Concertada en Cono-cimiento de la Salud el AWMF (Arbeitsge-meinschaft der Wissenschaftlich Medizinis-chen Fachgesellschaften, la organización queengloba a todas las sociedades médicas enAlemania) para desarrollar GPC por especia-lidades para los médicos. A través de novelarel texto del Libro de Leyes sociales V se ex-plicitaron por primera vez las GPC en un tex-to legal. Esto tuvo como consecuencia que to-dos los médicos y hospitales empleados enCompañías de Seguros a las que afecta la Ley,

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21. Convergencia de los sistemas de saludeuropeos y GPCE. Neugebauer (traducido por M García-Caballero)

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están obligados desde el 1 de Enero del 2000a actuar con los criterios que dicta la Ley pa-ra mejorar el rendimiento desde el punto devista clínico y económico (Deutscher Bundes-tag -Parlamento Alemán- 1999).

En Alemania existen 1000 GPC de calidadmuy diferente. La AWMF se ha movido deforma conjunta con ÄZQ (Ärztliche Zentrals-telle Qualitätssicherung, ó Agencia Alemanade Control de Calidad) para mejorar la calidadde las GPC, con el objetivo de desarrollar unmayor número de GPC basadas en la eviden-cia. Un Comité Nacional fijará que GPC sonprioritarias para ser desarrolladas con los masaltos estándares de calidad y las Compañíasde Seguros también deben tomar nota. Laelección se realiza orientada a problemas.Hasta ahora se han aprobado 4 GPC por eseComité para asma, cáncer de mama, infarto demiocardio y diabetes. Estas GPC se integranen un Programa de Gestión por Procesos.

GPC en Europa 1999 ha creado un comité deexpertos de la UE (European Health Commit-tee) para definir las condiciones marco para eldesarrollo de GPC en los países miembros, asícomo métodos de implementación y evalua-ción de su efectividad.

El comité debe armonizar las metodo-logías nacionales con las internacionales. Elobjetivo es mejorar la eficiencia de la Asis-tencia Sanitaria y a través de esta mejora de laasistencia ahorrar en los costes. El Comité hacelebrado cuatro reuniones con los correspon-dientes informes. En estas reuniones tomaronparte los siguientes países: Austria, Francia,Alemania, Holanda, Noruega, Rumania, Eslo-vaquia, Eslovenia, Suecia, Suiza e Inglaterra.Un informe de este Comité con el título "De-veloping a Methodology for Drawing UpGuidelines on Best Medical Practices" reali-zado por los ministros de Sanidad el 10 deOctubre de 2001 se encuentra en

Figura 1. Propuesta de marco de trabajo para una cooperación internacional en GPC

http://cm.coe.int/ta/rec/2001/2001rl3.htm.Asimismo se encuentra publicado en distintosidiomas una Lista de Preguntas Validada parala Evaluación de las GPC (instrumentoAGREE, septiembre 2001). En la figura 1 semuestra el efecto conjunto de las organizacio-nes que participan a distintos niveles y quedeben servir a la armonización del desarrollode GPC en Europa.

Conclusiones

En Europa, las GPC ya no son sólo instru-mentos científicos y médicos para mejorar lacalidad de la Asistencia Sanitaria, sino queestán entrando en la esfera política de los Sis-temas de Salud.

El objetivo debe ser no desarrollar GPCpor duplicado sino desarrollarlas de alta cali-dad y adaptarlas posteriormente a las circuns-tancias nacionales o locales.

De todo lo referente a las GPC, lo que tie-ne mas significado es evaluar el grado de usoy los efectos de las GPC para que lo que esimprescindible implantar programas de eva-luación de calidad nacionales.

A nivel europeo se debe crear un Comitéque regule el intercambio de experiencias res-pecto del desarrollo, diseminación e imple-mentación de GPC y haga recomendacionesen cuanto a la forma de proceder de cara al fu-turo.

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