GUÍAS DE MANEJO DEL 19 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR · El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una...

Diego Velásquez Meisel, MD

191919GUÍAS DE MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

IntroducciónEl tromboembolismo pulmonar (TEP) es una enfermedad común, causa importante de morbilidad y mortalidad. Junto con la trombosis venosa profunda (TVP), con la que comparte los mismos factores de riesgo pre-disponentes, confi guran el denominado tromboembolismo venoso (TEV). En la mayoría de los casos, el TEP es consecuencia de una TVP. Entre los pacientes con TVP proximal, alrededor de un 50% tiene evidencia de TEP usualmente asintomático en una gammagrafía pulmonar, y en aproxima-damente el 70% de los pacientes con TEP se puede demostrar una TVP de miembros inferiores (MMII) si se utilizan métodos de diagnóstico sensi-bles. El TEP puede llevar a una falla derecha aguda que amenaza la vida, pero que es potencialmente reversible. Por sus características clínicas va-riadas e inespecífi cas, su diagnóstico y manejo son un desafío para el mé-dico. La verdadera incidencia del TEV en la población general es difícil de estimar debido a su presentación clínica inespecífi ca. De hecho, estudios de autopsia sugieren que la incidencia de TEP como causa principal o contribuyente de muerte es mayor de lo que sugieren los estudios clíni-cos. La mortalidad, que puede llegar a ser hasta de un 30% en pacientes no tratados, puede disminuir de un 2% a un 8% con tratamiento adecuado. Un diagnóstico oportuno, que comienza con la sospecha clínica, asociado con una adecuada estratifi cación del riesgo, es de vital importancia para seleccionar la estrategia de manejo óptima en pacientes con TEP agudo.

Factores predisponentes

En la mayoría de los casos, los pacientes con TEV tienen uno o más factores de riesgo predisponente identifi cables (TEV secundario o provocado), pero en aproximadamente un 30% de los casos no se identifi ca ningún predispo-nente (TEV idiopático o no provocado). El TEV se considera resultado de la interacción entre factores de riesgo relacionados con el paciente y factores de riesgo relacionados con el medio, siendo los primeros usualmente permanen-tes y los últimos usualmente temporales. El valor predictivo de estos factores

GUÍAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDÍACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2017

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de riesgo no es igual (Tabla 1), pero hay evidencia de que el riesgo aumenta en proporción al número de factores predisponentes. La presencia de un factor de riesgo persistente, de manera opuesta a un factor de riesgo mayor temporal, puede afectar la decisión sobre la duración de la anticoagulación luego de un primer episodio de TEP.

Tabla 1. Factores de riesgo (predisponentes) para TEV

Factores de riesgo fuertes (OR >10)Fractura de miembro inferiorHospitalización por falla cardíaca o fibrilación/flutter auricular (en los 3 meses previos)Reemplazo de cadera o rodilla¶

Cirugía general mayor¶

Trauma mayorInfarto de miocardio (en los 3 meses previos)TEV previoLesión de médula espinalFactores de riesgo moderados (OR 2-9)Cirugía artroscópica de rodillaEnfermedades autoinmunesTransfusión sanguíneaLíneas venosas centralesQuimioterapiaFalla cardíaca congestiva o falla respiratoriaAgentes estimulantes de eritropoyesisTerapia de reemplazo hormonal (depende de la formulación)Fertilización in vitroInfección (específicamente neumonía, infecciones del tracto urinario y VIH)Cáncer (mayor riesgo en enfermedad metastásica)Enfermedad inflamatoria intestinalTerapia contraceptiva oralACV paralíticoPosparto (particularmente postcesárea); riesgo mayor en primeras 6 semanas y hasta los 3 mesesTrombosis venosa superficialTrombofiliaFactores de riesgo débiles (OR <2)Reposo en cama >3 díasDiabetes mellitusHipertensión arterialInmovilidad sentado (por ejemplo, viaje terrestre o aéreo prolongado)Edad avanzadaCirugía laparoscópica (por ejemplo, colecistectomía)ObesidadEmbarazo/preparto (riesgo mayor en el tercer trimestre)Venas varicosas

¶ El riesgo es mayor en las dos primeras semanas del postoperatorio, pero persiste elevado por 2 a 3 meses.ACV: accidente cerebrovascular; OR: odds ratio; TEV: tromboembolismo venoso; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Modificada de: Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism-web addenda. Eur Heart J. 2014;35:3033-3080.

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Fisiopatología

El TEP interfi ere con la circulación y con el intercambio gaseoso. La pre-sión de la arteria pulmonar se incrementa cuando más del 30% al 50% del área de sección transversal del lecho pulmonar es ocluida por los trom-boémbolos. La vasoconstricción inducida por liberación de tromboxano A2 y serotonina contribuye con el incremento inicial en la resistencia vascular pulmonar. La obstrucción anatómica y la vasoconstricción in-crementan abruptamente la resistencia vascular pulmonar a un nivel de poscarga que podría no ser soportado por el ventrículo derecho (VD) y la falla VD es la causa primaria de muerte. Puede ocurrir muerte súbita, usualmente por disociación electromecánica, o alternativamente se pue-de producir síncope y/o hipotensión, que puede progresar a choque por falla VD. El abombamiento del septo interventricular hacia la izquierda puede comprometer el gasto sistémico por disfunción del ventrículo iz-quierdo (VI). El aumento del estrés de la pared y de la presión intracavi-taria del VD pueden ocasionar isquemia miocárdica por compresión de la coronaria derecha, lo que contribuye con la falla derecha. La producción de microinfartos en el VD puede elevar las troponinas y la sobrecarga de presión de esta cavidad puede aumentar los péptidos natriuréticos (PNB y NT-proPNB). La activación simpática refl eja ayuda a restaurar el fl ujo pulmonar, el gasto cardíaco y la presión sistémica. El estado cardiovas-cular previo infl uencia la efi cacia de los mecanismos compensatorios y consecuentemente afecta el pronóstico. La insufi ciencia respiratoria en el TEP es predominantemente una consecuencia de las alteraciones he-modinámicas. Varios factores contribuyen con la hipoxemia, como son la presencia de un desequilibrio en la relación ventilación/perfusión y la presencia de un cortocircuito de derecha a izquierda a través de un fora-men oval permeable en un tercio de los pacientes.

Estratificación clínica del riesgo (severidad del TEP)

Actualmente se sugiere estratifi car el TEP en niveles de riesgo de muerte temprana (intrahospitalaria o a 30 días) con base en el estado clínico durante la presentación, en lugar de clasifi carlo según la carga y distri-bución de los trombos intrapulmonares utilizando términos como “ma-sivo” o submasivo”. Se considera que un TEP es de riesgo alto (mortali-dad a corto plazo >15%) cuando se presenta con choque o hipotensión persistente, y es de riesgo no alto (mortalidad a corto plazo <15%) cuando no hay choque ni hipotensión (Figura 1). Esta clasifi cación no solo tiene implicaciones pronósticas, sino que también ayuda a seleccionar la es-trategia diagnóstica óptima y el manejo inicial.


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Sospecha de TEP agudo

¿Choque o hipotensión?

Riesgo alto¶ Riesgo no alto¶

Sí No

Figura 1. Estratificación inicial del riesgo en el TEP agudo.§ Definido como una presión arterial sistólica <90 mm Hg o una caída de la presión arterial sistólica ≥40 mm Hg durante 15 minutos, si la causa no es una arritmia de inicio reciente, hipovolemia o sepsis.¶ Con base en la mortalidad intrahospitalaria o a 30 días estimada en el TEP.

Diagnóstico

Hallazgos clínicos y exámenes rutinarios

Para realizar el diagnóstico de TEP, hay que pensar en esta entidad como posibilidad diagnóstica. En la mayoría de los casos, se sospecha el TEP por cuadros que cursan con disnea de inicio reciente sin causa clara, dolor torácico, presíncope o síncope y/o hemoptisis como síntomas aislados o en combinación. Sin embargo, los síntomas y signos individuales no son muy útiles, pues no son ni sensibles ni específicos (Tabla 2), por lo que también es importante tener en cuenta la probabilidad de TEP con base en la presencia de factores predisponentes para TEV. La presentación clínica con síncope, hipotensión arterial o choque es rara, pero indica un TEP central o una reserva hemodinámica muy disminuida. El dolor pleurí-tico, combinado o no con disnea, es una de las formas de presentación más frecuentes. Es usualmente causado por irritación pleural debida a un émbolo distal que produce lo que se ha denominado infarto pulmonar, una hemorragia alveolar acompañada en ocasiones por hemoptisis. El dolor torácico en un TEP central puede tener características anginosas y posi-blemente refleja isquemia del VD. La disnea aislada de inicio rápido se debe usualmente a un embolismo más central, que produce consecuen-cias hemodinámicas más severas que el infarto pulmonar. En ocasiones, el inicio de la disnea puede ser más progresivo en el transcurso de varias semanas y el diagnóstico debe sospecharse por la ausencia de otras cau-

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sas clásicas de disnea progresiva. La presencia de factores predisponentes para TEV es esencial en la evaluación de la probabilidad de TEP, la cual se incrementa con el número de factores predisponentes presentes. Sin embargo, en aproximadamente un 30% de los casos no hay factores pre-disponentes evidentes (TEP idiopático o no provocado). La placa de tórax frecuentemente es anormal, pero los hallazgos más frecuentes (atelecta-sias laminares, derrame pleural, elevación de un hemidiafragma) no son específi cos; sin embargo, es útil para excluir otras causas de disnea y de dolor torácico. Aunque la hipoxemia es considerada un hallazgo típico, hasta un 40% de los pacientes tienen una SaO2 normal y una [D(A-a)O2] también normal. Signos en el electrocardiograma (ECG) de sobrecarga del VD, como inversión de las ondas T en V1-V4, QR en V1, el clásico S1Q3T3 y un bloqueo de rama derecha (BRDHH) completo o incompleto pueden ser útiles, pero estos cambios se dan generalmente solo en los TEP más severos y no son específi cos. En casos más leves, la única alteración ECG puede ser taquicardia sinusal, la cual está presente en el 40% de los casos. En resumen, los síntomas, los signos y los exámenes rutinarios no permi-ten confi rmar o excluir el TEP, pero incrementan el índice de sospecha.

Tabla 2. Características clínicas de los pacientes con sospecha de TEP en el servicio de urgencias

Característica TEP confirmado(n = 1880)

TEP no confirmado(n = 528)

DisneaDolor torácico pleuríticoTosDolor torácico subesternalFiebreHemoptisisSíncopeDolor unilateral de MISignos de TVP (edema unilateral de MI)

50%39%23%15%10%8%6%6%24%

51%28%23%17%10%4%6%5%18%

MI: miembro inferior; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.

Modificada de: Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;353033-3080.

Evaluación de la probabilidad clínica de TEP

A pesar de que la sensibilidad y la especifi cidad de los síntomas, los sig-nos y los exámenes rutinarios son limitadas, la combinación de estas va-riables, evaluadas con base en el juicio clínico del médico o por medio de reglas de predicción, permite discriminar la probabilidad pretest en los


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pacientes en quienes hay sospecha de un TEP. Este paso es fundamental en los algoritmos diagnósticos del TEP, pues la probabilidad postest de TEP depende no solo de los resultados del test realizado, sino también de la probabilidad pretest de TEP (Tabla 3). El juicio clínico es útil, pero no se puede estandarizar ni enseñar, por lo que se han desarrollado y validado varias reglas de predicción. Las reglas de predicción más utili-zadas son la de Wells y colaboradores y la de Ginebra. Ambas han sido extensamente validadas y tienen versiones simplificadas, en un intento por incrementar su adopción en la práctica clínica (Tabla 4). Cualquie-ra que sea la regla utilizada, la proporción de pacientes con TEP es de alrededor de un 10% en la categoría de baja probabilidad, de un 30% en la categoría de moderada probabilidad y de un 65% en la categoría de alta probabilidad, cuando se usa la clasificación de tres niveles. Cuando se utiliza la clasificación de dos niveles, la proporción de pacientes con TEP confirmado en la categoría de TEP improbable es de alrededor del 12% y de aproximadamente 50% en la categoría de TEP probable.

Tabla 3. Integración de la probabilidad clínica de TEP con los resultados de la gamma-grafía ventilación/perfusión (V/Q) en el estudio PIOPED

Gammagrafía V/Q(probabilidad)

Probabilidad clínica

Altamente probable(80%-100%)

Incierta(20%-79%)

Improbable(0%-19%)

AltaIntermediaBajaNormal/casi normal

96%66%40%0%

88%28%16%6%

56%16%4%2%

Total 68% 30% 9%

PIOPED: Prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis; TEP: tromboem-bolismo pulmonar.

Modificada de: Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL, et al. The diagnosis approach to acute venous thromboembolism. Clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(3):1043-66.Tabla 4. Reglas de predicción clínica para TEP

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Ítems Puntos en la regla de decisión clínica

Regla de Wells Versión original Versión simplificada

TVP o TEP previosFC ≥100/minCirugía o inmovilización en las últimas 4 semanasHemoptisisCáncer activoSignos clínicos de TVPDiagnóstico alternativo menos probable que TEP

1,51,51,51133

1111111


Puntaje de tres niveles Bajo Intermedio AltoPuntaje de dos niveles TEP improbable TEP probable

0-12-6≥7

0-4≥5

N/AN/AN/A

0-1≥2

Puntaje de Ginebra revisado Versión original Versión simplificada

TVP o TEP previosFC: 75-94/min ≥95/minCirugía o fractura en el último mesHemoptisisCáncer activoDolor unilateral de extremidad inferiorDolor a la palpación de las venas profundas y edema unilateral de extremidad inferiorEdad >65 años

3

3522234

1

1

1211111

1


Puntaje de tres niveles Bajo Intermedio AltoPuntaje de dos niveles TEP improbable TEP probable

0-34-10≥11

0-5≥6

0-12-4≥5

0-2≥3

FC: frecuencia cardíaca; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.

Modificada de: Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guide-lines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35:3033-3080.Dímero D


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El dímero D, producto de degradación de la fibrina circulante, se eleva en presencia de un coágulo agudo debido a la activación simultánea de la coagulación y la fibrinolisis. Por lo anterior, un dímero D normal hace muy improbable la presencia de una TVP o un TEP (alto valor predictivo negativo [VPN]). Por otra parte, aunque es muy específico por la fibrina, la especificidad de la fibrina por el TEV es pobre porque se produce en una amplia variedad de condiciones como cáncer, inflamación, sangra-do, trauma, cirugía, infección o necrosis (bajo valor predictivo positivo [VPP]). En otras palabras, el dímero D es útil para descartar un TEP, pero no para confirmarlo. Es medido en plasma por técnicas de ELISA o por aglutinación de látex. Las pruebas cuantitativas por técnica de ELISA han demostrado alta sensibilidad (>95%), pero menor especificidad (≈40%) y pueden utilizarse para descartar un TEP en pacientes con probabilidad moderada o baja. Las pruebas cuantitativas de aglutinación de látex son algo más específicas, pero menos sensibles y deben utilizarse para des-cartar un TEP únicamente en los pacientes con baja probabilidad. En pa-cientes con sospecha de TEP, unos niveles bajos de dímero D en plasma (<500 µg/mL) por técnicas de ELISA tienen un VPN del 95% al 98% y prácticamente descartan un TEP en pacientes ambulatorios, principal-mente si la probabilidad clínica de TEP no es alta (intermedia o baja). La especificidad del dímero D disminuye gradualmente con la edad y puede ser cercana al 10% por encima de los 80 años. Evidencia reciente sugiere utilizar valores de corte ajustados a la edad (edad × 10 µg/L) por encima de los 50 años, para incrementar la especificidad a un 34% a 46% mientras se conserva una sensibilidad por encima del 97%. El dímero D está más frecuentemente elevado en pacientes hospitalizados, en pacientes con cáncer o durante el embarazo. Aunque en estas situaciones conserva un alto VPN, el número de pacientes en quienes se tiene que medir el dímero D para descartar un TEP varía aproximadamente de 3 en el servicio de urgencias a ≥10 en estas circunstancias.

Ecocardiograma

El ecocardiograma es una herramienta diagnóstica útil, pero si es normal, no descarta TEP. En los pacientes con diagnóstico de TEP ya establecido, provee una estratificación de riesgo rápida, segura, ampliamente dispo-nible y fácilmente repetible. Evalúa la presencia y grado de hipocinesia y dilatación del VD, la hipertensión pulmonar, el desplazamiento del septo interventricular hacia la izquierda, la presencia de un foramen oval per-meable y la evidencia de trombo móvil en el VD, todos marcadores de alto riesgo de muerte o recurrencia del TEP. La disfunción ventricular derecha fue el predictor de riesgo de muerte más importante en el estudio ICOPER. Algunos hallazgos ecocardiográficos compatibles con TEP son: dilatación y/o hipocinesia del VD, hipocinesia/acinesia de la pared libre

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del VD con normocinesia del ápex (signo de McConnell), combamiento y/o movimiento paradójico del septo interventricular, insufi ciencia tri-cuspídea con una velocidad pico de 2,8 a 3,5 m/s, tiempo de aceleración de la eyección del VD <60 ms en presencia de un gradiente de presión de insufi ciencia tricuspídea ≤60 mm Hg (signo 60/60), dilatación de la arte-ria pulmonar, pérdida del colapso inspiratorio de la vena cava inferior e hipertensión pulmonar. Debido a la alta prevalencia de tromboémbolos pulmonares centrales bilaterales en pacientes con compromiso hemodi-námico, la ecocardiografía transesofágica puede confi rmar el diagnóstico en muchos de estos casos. Aunque muchos de los hallazgos descritos no son específi cos de TEP, la ecocardiografía en la cama del paciente es útil en aquellos con sospecha de TEP que están en condición crítica, para to-mar decisiones de manejo de emergencia. De hecho, en pacientes con sos-pecha de TEP de riesgo alto que se presentan con choque o hipotensión, la ausencia de signos ecocardiográfi cos de disfunción o sobrecarga del VD prácticamente excluyen un TEP como causa del compromiso hemo-dinámico. Por otra parte, la presencia inequívoca de signos de sobrecar-ga de presión y disfunción del VD en un paciente hemodinámicamente comprometido con sospecha de TEP podría justifi car el manejo agresivo para TEP (reperfusión de emergencia) si la condición crítica del pacien-te impide la realización de exámenes adicionales. La ecocardiografía no se recomienda como una estrategia de diagnóstico electiva en pacientes normotensos hemodinámicamente estables con sospecha de TEP, pero en los pacientes con TEP de riesgo no alto ya diagnosticado desempeña un papel en la estratifi cación adicional del riesgo. Adicionalmente, en los pacientes con disnea aguda, dolor torácico y/o colapso cardiovascular, la ecocardiografía es muy útil para el diagnóstico diferencial del TEP con entidades como el infarto de miocardio, la disección aórtica y el tapona-miento cardíaco. En algunos pacientes con sospecha de TEP agudo, la ecocardiografía puede detectar un incremento en el grosor de la pared del VD y/o una velocidad del jet de insufi ciencia tricuspídea más allá de los valores compatibles con una sobrecarga aguda de presión del VD; en estos casos, la hipertensión pulmonar crónica y la hipertensión pulmonar crónica tromboembólica deben considerarse en el diagnóstico diferencial.

Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión (V/Q)

Hasta hace algunos años, desempeñó un papel central en el diagnóstico del TEP, pero ha venido siendo reemplazada paulatinamente en muchos centros por la tomografía computarizada. Es no invasiva, muy segura, produce muy pocas reacciones alérgicas y ha sido evaluada en grandes estudios clínicos. Infortunadamente es diagnóstica en una minoría de casos; esto es, raramente es interpretada como normal o como de alta probabilidad. Algunos estudios han sugerido que la adquisición de datos


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en modo tomográfico, como una tomografía por emisión de fotón único (SPECT), aumenta la precisión diagnóstica y disminuye la frecuencia de gammagrafías no diagnósticas. Los resultados de la gammagrafía se cla-sificaron en el estudio PIOPED como normal/casi normal o de probabilidad alta, intermedia o baja para TEP. Esta clasificación ha sido controversial, ya que en el 16% de los pacientes con gammagrafía de baja probabilidad se documentó TEP por angiografía. Para facilitar la comunicación con los médicos clínicos, ulteriormente se propuso simplificar la clasificación del resultado en tres categorías: gammagrafía normal/casi normal (TEP excluido), gammagrafía de alta probabilidad (considerada diagnóstica en la mayoría de los pacientes) y gammagrafía no diagnóstica de probabilidad baja o intermedia (TEP ni excluido ni confirmado). Cualquiera que sea la clasificación que se utilice, los resultados de la gammagrafía deben ser interpretados a la luz de la probabilidad clínica de la enfermedad, pues el TEP es relativamente frecuente en pacientes con gammagrafía de baja probabilidad o no diagnóstica, pero con una sospecha clínica alta (Ta-bla 3). Una gammagrafía normal es muy segura para excluir un TEP y la combinación de una gammagrafía no diagnóstica con una probabili-dad clínica baja también es un criterio aceptable para excluir un TEP. Una gammagrafía de alta probabilidad establece el diagnóstico de TEP con un alto grado de probabilidad, pero en pacientes con una baja probabilidad clínica pueden ser necesarios más estudios. En todas las otras combina-ciones de resultado de la gammagrafía y probabilidad clínica, se deben realizar estudios adicionales. El estudio PIOPED sugirió que la fase de ventilación puede reemplazarse de manera válida por una radiografía de tórax, principalmente si la misma es normal, sin que la gammagrafía pierda utilidad de manera significativa. Por tratarse de un estudio que disminuye significativamente la radiación y que no utiliza material de contraste yodado, podría ser especialmente útil en pacientes ambulato-rios con probabilidad clínica baja y una radiografía de tórax normal, en pacientes jóvenes (particularmente mujeres), en embarazadas, en pacien-tes con historia de alergia a los contrastes yodados, en falla renal severa y en pacientes con mieloma y paraproteinemia.

Angiografía pulmonar por tomografía computarizada

Con su alta resolución espacial y temporal y calidad de la opacifica-ción arterial, la angiografía pulmonar por tomografía computarizada multidetector (MDCT) se ha convertido en el estudio de elección para visualizar las arterias pulmonares en sospecha de TEP, pues permite una visualización adecuada, al menos hasta el nivel de las arterias seg-mentarias. La especificidad y el VPP del MDCT dependen no solo de la probabilidad clínica, sino también de un nivel más proximal de los coágulos. La evidencia sugiere que una MDCT negativa es un criterio

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adecuado para excluir TEP en pacientes con una probabilidad clínica no alta, pero no es claro si los pacientes con una MDCT negativa y una probabilidad clínica alta deban ser sometidos a más estudios (por ejem-plo, ultrasonido de compresión [USC], gammagrafía V/Q, angiografía invasiva). Una MDCT que muestre TEP a nivel segmentario o más pro-ximal es una prueba adecuada en pacientes con probabilidad clínica no baja, pero el VPP es menor si la probabilidad clínica es baja y en estos casos se pueden considerar pruebas adicionales, especialmente en trom-bos limitados a las arterias segmentarias o subsegmentarias. El signifi -cado clínico de un TEP subsegmentario aislado en la angiografía por MDCT es cuestionable; su VPP es bajo y la variabilidad interobservador es mayor a nivel distal. En esta situación, un USC podría asegurar que el paciente no tenga una TVP que amerite tratamiento. En un paciente con TEP subsegmentario aislado sin TVP proximal, se debe individualizar la decisión del tratamiento teniendo en cuenta la probabilidad clínica y el riesgo de sangrado. Al respecto, el AT10 aclara que es más probable un diagnóstico falso positivo en el MDCT cuando se habla de un TEP subsegmentario que al hablar de un TEP a nivel segmentario o más pro-ximal, y citan varios factores que aumentan la posibilidad de que este hallazgo se trate de un verdadero positivo: angiografía por TC de buena calidad; presencia de múltiples defectos intraluminales, defectos más grandes (compromiso de arterias subsegmentarias más proximales), defectos que se ven en más de una proyección o defectos rodeados por contraste más que adherentes a la pared del vaso; paciente sintomático (vs. hallazgo incidental); probabilidad clínica alta pretest de TEP; y eleva-ción signifi cativa del dímero D no explicada por otra causa. Adicional a si el paciente tiene un TEP subsegmentario, ciertos factores aumentarían el riesgo de TEV progresivo o recurrente si no se anticoagulan: pacientes hospitalizados o con movilidad reducida; pacientes con cáncer activo (particularmente metastásico o en quimioterapia) o pacientes con un factor de riesgo no reversible para TEV. La decisión de anticoagular el paciente dependería de lo anterior y de si tiene una reserva cardiopul-monar baja o síntomas marcados no explicados por ninguna otra condi-ción, de si tiene o no un riesgo alto de sangrado y de las preferencias del paciente. Si se considera en principio no dar anticoagulación (AC), se les debe realizar un US bilateral de MMII para excluir una TVP (también debería realizarse en los miembros superiores [MMSS] en pacientes con catéteres venosos centrales o electrodos de marcapasos). Si no se detecta TVP proximal y el paciente tiene bajo riesgo de TEV recurrente o progre-sivo, se sugiere vigilancia clínica (que podría incluir US seriados), pero si tiene riesgo alto de TEV recurrente o progresivo (y no tiene riesgo alto de sangrado), se sugiere AC. El hallazgo incidental de un TEP no sospechado clínicamente es un problema que va en aumento, con una


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incidencia del 1%-2% en todos los MDCT torácicos; es más frecuente en pacientes con cáncer, pero también se ve en pacientes con fibrilación au-ricular (FA) paroxística o en falla cardíaca e historia de FA. No hay evi-dencia clara que guíe la decisión de cómo tratar un TEP no sospechado, pero la mayoría de los expertos opinan que los pacientes con cáncer y aquellos con trombos a nivel lobar o más proximal deben ser anticoagu-lados. Por otra parte, la tomografía evalúa las estructuras mediastinales y parenquimatosas y ayuda a descartar otras patologías, como disección de aorta, neumonía, cáncer de pulmón o neumotórax.

Resonancia nuclear magnética

La evidencia más reciente ha demostrado hasta ahora que esta técnica tiene una baja sensibilidad y una alta proporción de estudios no conclu-yentes, por lo que aún no es incluida en los algoritmos diagnósticos del TEP. Entre sus ventajas potenciales, estarían el hecho de ser no invasiva, el que no utiliza contraste yodado ni radiaciones ionizantes y que es relativamente rápida. Entre sus desventajas, están su baja sensibilidad, principalmente para émbolos pequeños (<1 cm) o subsegmentarios, la falta de disponibilidad en muchas instituciones, el alto costo, la contra-indicación relativa en presencia de dispositivos metálicos (por ejemplo, marcapasos) y la claustrofobia sufrida por muchos pacientes.

Angiografía pulmonar

Ha sido considerada como el estándar de referencia en el diagnóstico del TEP. Su sensibilidad y especificidad han sido estimadas entre un 95% y un 98%, aunque con alguna frecuencia es difícil de interpretar. No es libre de riesgos y en un estudio tuvo una mortalidad del 0,5% y una incidencia de complicaciones mayores del 1,0%, pero las muertes atribuidas a la angiografía han ocurrido usualmente en pacientes con compromiso hemodinámico o con falla respiratoria aguda. Con la an-giografía por sustracción digital se pueden visualizar trombos tan pe-queños como de 1 a 2 mm en arterias subsegmentarias, aunque la va-riabilidad interobservador es sustancial y esta técnica solo es posible en pacientes que puedan retener transitoriamente la respiración. Es el mé-todo de elección en todos los pacientes en quienes los métodos no inva-sivos han sido no concluyentes o no están disponibles, principalmente si la sospecha clínica de TEP es alta, aunque en la actualidad se usa más frecuentemente para guiar el tratamiento percutáneo con catéter del TEP agudo. No es necesaria cuando la gammagrafía de ventilación/perfusión o la angiografía por MDCT son normales. De hecho, actualmente es raramente necesaria, pues la MDCT ofrece una precisión diagnóstica similar. La arteriografía pulmonar no tiene contraindicación

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absoluta, pero sí varias relativas, como alergia al medio de contraste yodado, insufi ciencia renal, falla cardíaca severa, bloqueo de rama izquierda del haz de His, trombocitopenia severa o hipertensión pul-monar severa (>40 mm Hg). En caso de estar presente alguna de estas contraindicaciones, la decisión de realizar la angiografía se tomará te-niendo en cuenta la relación riesgo/benefi cio y exigirá una preparación adecuada. Los criterios diagnósticos directos de TEP validados en dife-rentes estudios son la obstrucción completa de un vaso (eventualmente con borde cóncavo en la columna de contraste, imagen denominada en copa) o un defecto de llenado intraluminal en al menos dos proyecciones angiográfi cas. Los signos indirectos de TEP tales como hipoperfusión regional, fl ujo lento del contraste, la prolongación de las fases arterial y/o venosa y la presencia de vasos tortuosos con disminución gradual del calibre no están validados y no son diagnósticos.

Detección de TVP en los miembros inferiores

En aproximadamente el 90% de los pacientes, el TEP se origina en una TVP de miembro inferior. El USC de los miembros inferiores ha reempla-zado a la venografía en el diagnóstico de la TVP. El único criterio validado para el diagnóstico de TVP por ultrasonido es la no compresibilidad de la vena, lo que indica la presencia de un coágulo; los criterios de fl ujo son menos confi ables. La sensibilidad y la especifi cidad del USC en la TVP proximal sintomática son del 95% y del 98%, respectivamente, y el hallazgo de una TVP proximal en un paciente con sospecha de TEP es jus-tifi cación sufi ciente para tratamiento anticoagulante sin necesidad de más estudios. En TVP proximal asintomática, la sensibilidad disminuye sig-nifi cativamente (62%), aunque conserva su especifi cidad (97%). Sin em-bargo, la mayoría de los pacientes con TEP no tiene síntomas o signos de TVP. Adicionalmente, el ultrasonido demuestra TVP únicamente en 30% a 50% de los pacientes con TEP confi rmado. Debido a esta baja sensibili-dad (30%-50%) en pacientes con sospecha de TEP, un USC normal no des-carta el evento. Sin embargo, el USC seriado a los 5-7 días permite obviar la angiografía cuando la gammagrafía es no diagnóstica. El USC seriado se fundamenta en el hecho de que en un paciente con una gammagrafía no diagnóstica y un USC inicial negativo, el riesgo debe ser muy bajo. El USC no descarta completamente la TVP porque es menos sensible para la TVP distal (pantorrilla), pero el riesgo embólico con esta es bajo, a menos que se extienda proximalmente. El examen seriado durante dos semanas permitiría detectar la extensión proximal de una TVP distal, y así identifi -caría los pacientes en quienes sería necesario el tratamiento anticoagulan-te. Recientemente se ha sugerido la realización combinada de venografía por MDCT junto con la tomografía del tórax, con una sola inyección de contraste. En el estudio PIOPED II, esta estrategia incrementó la sensibi-


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lidad para el diagnóstico de TEP del 83% al 90%, con una especificidad similar (aproximadamente del 95%), pero sin un incremento significativo en el VPN. Con base en esto, la venografía por TC incrementó solo mar-ginalmente la tasa de detección total en pacientes con sospecha de TEP, a expensas de un incremento significativo en la dosis de radiación, lo que puede ser motivo de preocupación principalmente en mujeres jóvenes.

Estrategias diagnósticas

La estrategia diagnóstica difiere en sospecha de TEP de riesgo alto y de riesgo no alto. La prevalencia final de TEP confirmado en los pacientes en que la enfermedad es inicialmente sospechada es baja (10%-35%). Se han estudiado varias combinaciones de la evaluación clínica, el dímero D, el US de MMII, la gammagrafía V/Q, la ecocardiografía y más recientemen-te la angiografía por MDCT, para obviar la necesidad de la angiografía que es invasiva, costosa y en ocasiones difícil de interpretar. Como sea, la aproximación diagnóstica ante la sospecha de TEP puede variar de acuer-do con la disponibilidad local de los exámenes en situaciones clínicas es-pecíficas. Los algoritmos diagnósticos más directos se presentan en las Figuras 2 y 3. La Tabla 5 muestra la información necesaria para crear al-goritmos alternativos basados en la evidencia, siempre que sea necesario.

Sospecha de TEP de riesgo alto

Esta es una situación donde el paciente se presenta con hipotensión o cho-que y hay amenaza para la vida. El diagnóstico diferencial incluye: cho-que cardiogénico, disfunción valvular aguda, taponamiento cardíaco y disección aórtica. El examen inicial más útil en esta circunstancia es la eco-cardiografía en la cama del paciente, la cual muestra usualmente signos indirectos de hipertensión pulmonar aguda y sobrecarga del VD cuando la causa de la inestabilidad hemodinámica es un TEP. Otros exámenes útiles en la cama del paciente son la ecocardiografía transesofágica (ETE), que puede permitir la visualización directa de los trombos en la arteria pulmonar, y el USC, que puede detectar la TVP proximal. Sin embargo, en los pacientes muy inestables o cuando no hay otros exámenes disponi-bles, se puede aceptar el diagnóstico de TEP con base únicamente en los hallazgos ecocardiográficos indirectos compatibles y proceder a la terapia de reperfusión inmediata (Figura 2). Si se logra estabilizar al paciente con medidas de soporte, se debe buscar un diagnóstico definitivo y debido a la alta carga de trombos en la circulación pulmonar, la MDCT usualmen-te es capaz de confirmarlo. Se debe evitar la angiografía convencional, porque implica un riesgo de mortalidad en pacientes inestables y porque aumenta el riesgo de sangrado si se realiza trombolisis.

439


Tabla 5. Criterios diagnósticos validados (basados en pruebas no invasivas) para el diagnóstico de TEP en pacientes sin choque o hipotensión, de acuerdo con la proba-bilidad clínica

Criterio diagnóstico Probabilidad clínica de TEP

Baja Intermedia Alta TEPimprobable

TEPprobable

Exclusión de TEP

Dímero D TEP

Resultado negativo, prueba altamente sensible + + – + –

Resultado negativo, prueba moderadamente sensible

+ ± – + –

Angiografía por MDCT

Angiografía por MDCT normal sola + + ± + ±

Gammagrafía V/Q

Gammagrafía V/Q normal + + + + +

Gammagrafía V/Q no diagnóstica¶ y USC proximal negativo

+ ± – + –

Confirmación de TEP

Angiografía por MDC que muestra al menos TEP segmentario

+ + + + +

Gammagrafía V/Q de alta probabilidad + + + + +

USC que muestra TVP proximal + + + + +

+/gris= criterio diagnóstico válido (no se requieren más exámenes); –/verde claro= criterio no válido (es obligatorio hacer más exámenes);±/verde = criterio controversial (se deben considerar más exámenes).¶ Gammagrafía V/Q de probabilidad baja o intermedia de acuerdo con la clasificación del estudio PIOPED.MDCT: tomografía multidetector; TEP: tromboembolismo pulmonar; USC: ultrasonido por compresión; V/Q: ventilación/perfusión.

Modificada de: Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guide-lines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35(43):3033-69.


440

Sospecha de TEP de riesgo alto (con choque o hipotensión)

Busque otras causas de

inestabilidad hemodinámica

Tratamiento específico para TEP:

reperfusión primaria‡

Busque otras causas de

inestabilidad hemodinámica

Ecocardiografía

Sobrecarga del VD

No§ Sí

No SíAngiografía por

MDCT disponible y paciente

estabilizado

Angiografía por MDCT inmediatamente disponible


No disponibilidad de otros exámenes¶ o paciente inestable

Positiva Negativa

Figura 2. Algoritmo diagnóstico propuesto para TEP de riesgo alto (con choque o hi-potensión). Modificada de: Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35(43):3033-69.§ Incluye los casos en los que la condición crítica del paciente permite únicamente exámenes en la cama.¶ Aparte del diagnóstico de disfunción VD, la ecocardiografía transtorácica en la cama del paciente puede confirmar el TEP por visualización de trombos móviles en las ca-vidades derechas. Los exámenes auxiliares en la cama del paciente incluyen la eco-cardiografía transesofágica, la cual puede detectar trombos en la arteria pulmonar y sus ramas principales, y el USC bilateral, el cual puede confirmar una TVP y así ser de ayuda en las decisiones de manejo de emergencia.‡ Trombolisis; alternativamente, embolectomía quirúrgica o tratamiento percutáneo con catéter.

441


Sospecha de TEP de riesgo no alto

Estrategia basada en la angiografía por TC

La angiografía por MDCT se ha convertido en el principal examen de imagen cuando hay sospecha de TEP. La gammagrafía V/Q persiste como una opción válida, pero se utiliza menos frecuentemente debido a una alta proporción de resultados no concluyentes. Sin embargo, como la mayoría de pacientes con sospecha de TEP no tienen realmente la enfermedad, la MDCT no debe ser el examen de primera línea. En los pacientes que llegan al servicio de urgencias, el primer paso lógico es la combinación de la probabilidad clínica y el dímero D. El dímero D no debe utilizarse si la probabilidad clínica es alta porque su VPN es bajo en esta población y también es menos útil en pacientes hospitalizados, por la frecuente presencia de comorbilidades que lo pueden elevar, lo que hace que el número de exámenes necesario para obtener un resulta-do negativo clínicamente relevante sea alto. Actualmente en la mayoría de centros, la MDCT es el examen de segunda línea en pacientes con dí-mero D elevado y de primera línea cuando la probabilidad clínica es alta (Figura 3). La tomografía computarizada (TC) de detector único (SDCT) y la MDCT son diagnósticas cuando muestran un coágulo, al menos a nivel segmentario. Debido a su VPN más bajo, la SDCT debe combinar-se con el US venoso de MMII para excluir con seguridad un TEP.

Papel del USC de MMIISu papel es debatido. Es obligatorio cuando se utiliza SDCT. Una MDCT negativa excluye con bastante certeza un TEP, al menos cuando la pro-babilidad clínica no es alta. Sin embargo, el USC muestra una TVP en el 30%-50% de los pacientes con TEP y el hallazgo de una TVP proximal en un paciente con sospecha de TEP es justifi cación sufi ciente para trata-miento anticoagulante sin más estudios. De esta forma, el USC previo a la MDCT podría ser útil en pacientes con contraindicación relativa para la TC, como falla renal, alergia al contraste o embarazo.

Papel de la gammagrafía V/QPersiste como una opción válida en centros donde está disponible, prin-cipalmente para pacientes con dímero D elevado y contraindicación para TC. El número de pacientes con un resultado no concluyente puede redu-cirse tomando en cuenta la probabilidad clínica (Tabla 3), principalmente si además se combina con el dímero D y con un USC de MMII.


442

Sospecha de TEP de riesgo no alto (sin choque o hipotensión)

Dímero D

Probabilidad clínica baja/intermedia o TEP improbable

Probabilidad clínica alta o TEP probable

Positivo


Negativo

No TEP TEP confirmado‡

Evalúe la probabilidad clínica de TEP (juicio clínico o regla de predicción)§


No TEP TEP confirmado‡

No tratamiento¶ Tratamiento¶ No tratamiento¶ o investigue más*

Tratamiento¶

Figura 3. Algoritmo diagnóstico propuesto para TEP de riesgo no alto (sin choque o hipotensión). Modificada de: Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35(43):3033-69.MDCT: tomografía computarizada multidetector; TEP: tromboembolismo pulmonar.§ Se puede utilizar dos esquemas de clasificación alternativos para la evaluación de la probabilidad clínica: 1 de 3 niveles (probabilidad clínica baja, intermedia o alta) o 1 de 2 niveles (TEP improbable o TEP probable). Cuando se utiliza una prueba moderadamente sensible, la medición del dímero D debe restringirse a pacientes con probabilidad clínica baja o TEP improbable, mientras una prueba altamente sensible puede utilizarse también en pacientes con probabilidad clínica intermedia. El dímero D es de utilidad limitada en sospecha de TEP que ocurre en pacientes hospitalizados.¶ Tratamiento se refiere a anticoagulación para TEP.‡ La angiografía por MDCT se considera diagnóstica de TEP si muestra trombos a nivel segmentario o más proximal.* En caso de una angiografía por MDCT, se considera diagnóstica de TEP si muestra trombos a nivel segmentario o más proximal.

Papel de la ecocardiografíaNo desempeña un papel primordial en el diagnóstico de TEP de riesgo no alto. Su sensibilidad es baja (60%-70%) y una ecocardiografía normal no descarta un TEP. Una ecocardiografía que muestre signos de disfunción VD en un paciente con probabilidad moderada o alta de TEP aumenta mucho la posibilidad del diagnóstico, aunque la mayoría preferirán bus-

443


car evidencia más directa de trombos en los MMII o en las arterias pul-monares antes de decidirse por un tratamiento anticoagulante de varios meses. Por lo tanto, el papel principal de la ecocardiografía en el TEP de riesgo no alto es en la estratifi cación pronóstica.

Evaluación pronósticaParámetros clínicosSimultáneamente con el diagnóstico de TEP se debe realizar una evalua-ción pronóstica, para estratifi car el riesgo y tomar decisiones terapéuticas. La estratifi cación del riesgo comienza con una evaluación clínica del estado hemodinámico para determinar la presencia de choque o hipotensión per-sistente y continúa con la ayuda de exámenes de laboratorio, para determi-nar la presencia de marcadores de disfunción VD y/o de lesión miocárdica. Adicional a la hipotensión y el choque, el síncope y la taquicardia y otros parámetros clínicos, rutinariamente disponibles relacionados con algunas condiciones preexistentes y comorbilidades, se asocian con un pronóstico no favorable a corto plazo. Varias reglas de predicción basadas en pará-metros clínicos han demostrado utilidad en la evaluación pronóstica. Entre ellas, el índice de severidad del embolismo pulmonar (PESI) y su versión simplifi cada (sPESI) (Tabla 6) es el sistema de puntaje más extensamente validado y es muy útil para la identifi cación de un desenlace adverso a 30 días. Su principal fortaleza es para la identifi cación de los pacientes en bajo riesgo de mortalidad a 30 días. Adicionalmente, este sistema de puntaje puede ser de utilidad para considerar una posible alta temprana con trata-miento ambulatorio de pacientes con TEP de riesgo bajo.

Imagen del VD por ecocardiografía o por angiografía con MDCTEn ≥25% con TEP se encuentran signos de disfunción VD, y aunque son predictores independientes de un desenlace adverso, incluso en pacientes hemodinámicamente estables, son heterogéneos y difíciles de estandarizar. Los hallazgos ecocardiográfi cos utilizados para estratifi -car el riesgo incluyen dilatación del VD, incremento en la relación del diámetro VD/VI, hipocinesia de la pared libre del VD, aumento de la velocidad del jet de insufi ciencia tricuspídea, disminución de la excur-sión sistólica del plano del anillo tricuspídeo, o una combinación de las anteriores. La disfunción VD por ecocardiografía se asocia con un incre-mento en el riesgo de mortalidad a corto plazo en pacientes sin inestabi-lidad hemodinámica, pero su VPP es bajo. Adicional a la disfunción VD, la ecocardiografía también puede identifi car un cortocircuito de derecha a izquierda a través de un foramen oval y la presencia de un trombo en las cavidades derechas, que también se asocian con un aumento en la mortalidad. La proyección de 4 cámaras de la angiografía por MDCT también puede detectar dilatación del VD como un indicador de disfun-


444

ción VD, lo que también es un indicador de un desenlace adverso en la población total y en los pacientes hemodinámicamente estables.

Tabla 6. PESI original y PESI simplificado

Parámetro Versión original Versión simplificada

Edad Edad en años 1 punto (si edad >80 años)

Sexo masculino + 10 puntos —

Cáncer + 30 puntos 1 punto

Falla cardíaca crónica

+ 10 puntos

1 puntoEnfermedad pulmonar crónica

+ 10 puntos

FC ≥110/min + 20 puntos 1 punto

PAS <100 mm Hg + 30 puntos 1 punto

FR >30 respiraciones/min

+ 20 puntos —

Temperatura <36 °C

+ 20 puntos —

Alteración del estado mental

+ 60 puntos —

SaO2 <90% + 20 puntos 1 punto

Estrato de riesgo¶

Clase I: ≤65 puntosRiesgo de mortalidad a 30 días muy bajo (0%-1,6%)Clase II: 66-85 puntosRiesgo de mortalidad bajo (1,7%-3,5%)Clase III: 86-105 puntosRiesgo de mortalidad moderado (3,2%-7,1%)Clase IV: 106-125 puntosRiesgo de mortalidad alto (4,0%-11,4%)Clase V: >125 puntosRiesgo de mortalidad muy alto (10,0%-24,5%)

0 puntos = riesgo de mortalidad a 30 días 1,0%(IC 95%: 0,0%-2,1%)

≥1 punto(s) = riesgo de mortalidad a 30 días 10,9%(IC 95%: 8,5%-13,2%)

FC: frecuencia cardíaca; FR: frecuencia respiratoria; PAS: presión arterial sistólica; PESI: índice de severidad del embolismo pulmonar; SaO2: saturación arterial de oxígeno.¶ Con base en la suma de puntos.

Modificada de: Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guideli-nes on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35:3033-3080.

445


Pruebas de laboratorio y biomarcadoresMarcadores de disfunción VD

La sobrecarga de presión del VD se asocia con estiramiento miocárdico, lo que lleva a liberación del péptido natriurético cerebral (BNP) y el N-ter-minal NT-proBNP. Los niveles plasmáticos de los péptidos natriuréticos refl ejan la severidad del compromiso hemodinámico y presumiblemente el grado de disfunción VD. Aunque en pacientes no seleccionados con TEP, la elevación de los péptidos natriuréticos refl eja un riesgo mayor de mortalidad temprana, el VPP en los pacientes normotensos es bajo. El va-lor de corte del NT-proBNP para riesgo elevado fue de 600 pg/mL en un estudio. Por otra parte, niveles bajos de los péptidos tienen un alto VPN y los pacientes hemodinámicamente estables con niveles bajos podrían ser candidatos para un alta temprana y tratamiento ambulatorio.

Marcadores de daño miocárdico

En pacientes que han muerto por un TEP masivo se ha reportado infarto transmural del VD con coronarias permeables. La elevación de las troponinas (T o I) se ha asociado con una mayor mortalidad temprana, aunque su valor pronóstico parece ser más limitado en los pacientes normotensos. El VPP de la elevación de las troponinas para mortalidad temprana es bajo, pero el VPN es alto, principalmente cuando se utilizan troponinas de alta sensibilidad.

La proteína unidora de ácidos grasos de tipo cardíaco (H-FABP) es un marcador temprano de daño miocárdico y en un estudio, un nivel ≥6 ng/mL tuvo un VPN de un desenlace adverso a 30 días muy alto (99%), pero un VPP bajo (28%).

Otros biomarcadores de laboratorio (no cardíacos)

Un aumento de la creatinina sérica y una disminución de la tasa de fi ltración glomerular calculada se relacionan con una mortalidad por todas las causas en el TEP. La lipocalina de los neutrófi los asociada con la gelatinasa (NGAL) y la cistatina C son indicadores de daño renal agudo y su elevación es de valor pronóstico. Una elevación del dímero D se ha asociado con un aumento en la mortalidad en algunos estudios, pero tiene un mejor VPN (99% para excluir mortalidad por todas las causas a 3 meses cuando es <1500 ng/mL).

Modalidades combinadas y puntajesEn pacientes con TEP agudo que estén hemodinámicamente estables, nin-gún hallazgo clínico, de imagen o de laboratorio predictor de riesgo de un desenlace adverso intrahospitalario puede, hasta la fecha, ser considera-do sufi ciente de manera aislada para justifi car una reperfusión primaria. Como resultado de lo anterior, se han propuesto varias combinaciones de hallazgos clínicos con exámenes de imagen y de laboratorio, en un intento por mejorar la estratifi cación del riesgo, pero la relevancia clínica de las diferentes modalidades y sistemas de puntaje está por defi nirse.


446

Estrategia para la evaluación pronóstica

Para la predicción del desenlace temprano (intrahospitalario y a 30 días), se deben tener en cuenta el riesgo relacionado con el TEP, el esta-do clínico del paciente y las comorbilidades. La definición del nivel de riesgo clínico se muestra en la Tabla 7. Las estrategias terapéuticas ajus-tadas al riesgo y el algoritmo recomendado con base en esta clasificación se muestran en la Figura 4.

Tabla 7. Clasificación de los pacientes con TEP agudo con base en el riesgo de mor-talidad temprana

Riesgo de mortalidad temprana

Choque o hipotensión

Parámetros de riesgo y puntajes

PESI clase III-V

o sPESI >1¶

Signos de disfunción VD en una prueba de imagen ß

Biomarcadores cardíacos de laboratorio§

Alto + (+)‡ + (+)‡

IntermedioIntermedio-alto – + Ambos positivos

Intermedio-bajo – + Uno (o ninguno) positivo Ω

Bajo– – Evaluación opcional; si se

realiza, ambos negativos Ω

PESI: índice de severidad del embolismo pulmonar; sPESI: índice de severidad del embolismo pulmonar simplificado; TEP: tromboembolismo pulmonar; VD: ventrículo derecho; VI: ven-trículo izquierdo.¶ PESI clase III a V indica riesgo de mortalidad a 30 días moderado a muy alto; sPESI ≥1 punto(s) indica riesgo de mortalidad a 30 días alto.ß Los criterios ecocardiográficos de disfunción VD incluyen dilatación VD y/o incremento de la relación del diámetro de fin de diástole VD/VI (en la mayoría de los estudios, los valores límite reportados fueron 0,9 a 1,0); hipocinesia de la pared libre del VD; aumento de la velocidad del jet de insuficiencia tricuspídea, o una combinación de las anteriores. En la an-giografía con MDCT (visión de 4 cámaras), la disfunción VD se define como un aumento en la relación del diámetro de fin de diástole VD/VI (con un límite de 0,9 a 1,0).§ Marcadores de daño miocárdico (por ejemplo, elevación de troponinas T o I o de la proteína unidora de ácidos grasos de tipo cardíaco) o de falla cardíaca por disfunción VD (elevación de péptidos natriuréticos).‡ Ni el cálculo del PESI (o el sPESI) ni las pruebas de laboratorio son necesarias en pacientes con hipotensión o choque.Ω Los pacientes en clase PESI I-II o con un sPESI de 0, pero con biomarcadores cardíacos eleva-dos o signos de disfunción VD en una prueba de imagen también se clasifican en la categoría de riesgo intermedio-bajo. Esto podría aplicar en situaciones en donde los resultados de imagen o de los biomarcadores estén disponibles antes del cálculo del índice clínico de severidad.

Modificada de: Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35):3033-3080.

447


Soporte hemodinámico y respiratorio

La falla VD aguda con un bajo gasto sistémico resultante es la principal causa de muerte en pacientes con TEP de riesgo alto. Una expansión agresiva de la volemia no es benéfi ca y puede aún empeorar la función VD por sobreestiramiento mecánico o por mecanismos refl ejos que deprimen la contractilidad, aunque una carga moderada de aproxima-damente 500 mL de solución salina puede producir un aumento del ín-dice cardíaco en los pacientes con TEP, presión arterial normal e índice cardíaco bajo. Sin embargo, la escasa evidencia disponible sugiere que el benefi cio puede ser más modesto cuando ya existe una marcada dis-tensión VD y que este tratamiento puede ser incluso deletéreo cuando hay hipotensión sistémica. La evidencia sobre el uso de inotrópicos y vasodilatadores en el TEP es limitada. El isoproterenol produce vaso-dilatación pulmonar, pero su uso es limitado por la inducción de ta-quicardia e hipotensión sistémica y podría ser perjudicial en pacientes con TEP y choque. La norepinefrina puede ser útil en pacientes con hipotensión. La dopamina y la dobutamina pueden ser utilizadas en pacientes con TEP, índice cardíaco bajo y presión arterial normal. La epinefrina combina los efectos benéfi cos de la norepinefrina y la dobu-tamina, sin los efectos vasodilatadores sistémicos de la última, por lo que puede ser útil en pacientes con TEP y choque. Los vasodilatadores disminuyen la presión arterial pulmonar y la resistencia vascular pul-monar, pero este efecto es menor en los pacientes con TEP, y adicional-mente disminuyen la presión arterial sistémica, lo que limita su uso. Recientemente se demostró en estudios clínicos pequeños que el óxido nítrico inhalado puede mejorar el estado hemodinámico y el intercam-bio gaseoso, posiblemente por su potente efecto vasodilatador pulmo-nar. Datos preliminares sugieren que el levosimendán puede restaurar el acoplamiento ventrículo derecho-arteria pulmonar en el TEP, por una combinación de vasodilatación pulmonar y aumento de la con-tractilidad VD. En TEP experimental, los antagonistas de la endotelina y los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 atenuaron el incremento en la presión pulmonar. La hipoxemia y la hipocapnia son frecuentes en el TEP, pero son moderadas en la mayoría de los pacientes. Un fora-men oval permeable puede empeorar la hipoxemia por cortocircuito de derecha a izquierda. La hipoxemia usualmente se corrige con la administración de oxígeno por cánula nasal, y rara vez hay necesidad de ventilación mecánica. Cuando se requiere esta última, se debe tener en cuenta que la presión intratorácica positiva inducida por la misma reduce el retorno venoso y empeora la falla VD.


448

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450

Anticoagulación (AC)

Desde el clásico estudio de Barritt y Jordan en 1960, se ha utilizado la anti-coagulación (AC) cuando se considera la posibilidad de TEP. Los objetivos del tratamiento anticoagulante son los de prevenir la muerte temprana y los eventos recurrentes sintomáticos o fatales. La AC se debe comenzar ante la sospecha inicial de TEP (principalmente en los pacientes con probabilidad clínica alta o intermedia) y se debe mantener mientras se confirma el diag-nóstico. El tratamiento en la fase aguda consiste en la administración de AC parenteral con heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso mo-lecular (HBPM) o fondaparinux en los primeros 5-10 días. La AC parenteral se debe superponer con el inicio de un antagonista de la vitamina K (VKA) o alternativamente puede ser seguida por dabigatrán o edoxabán. Si en lu-gar de los dos últimos anticoagulantes orales directos (DOAC) se utiliza rivaroxabán o apixabán, el tratamiento oral con uno de estos dos fármacos se debe iniciar directamente o luego de 1-2 días de un AC parenteral, con un aumento de la dosis en las primeras 3 semanas para el rivaroxabán y en los primeros 7 días para el apixabán. La duración mínima de la AC debe ser de 3 meses y en algunos casos puede ser necesario administrarla por más tiempo o incluso indefinidamente para prevención secundaria, luego de un análisis del riesgo de recurrencia vs. el riesgo de sangrado en cada paciente.

Anticoagulación parenteral

Con los anticoagulantes parenterales, tales como la HNF intravenosa (IV), la HBPM subcutánea (SC) o el fondaparinux SC, puede alcanzarse una anticoagulación rápida. Para la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) usualmente son preferibles las HBPM o el fondaparinux porque tienen un menor riesgo de sangrado mayor y de trombocitopenia inducida por heparina (HIT). La HNF estaría recomendada cuando se está consideran-do la reperfusión primaria (fibrinolisis o embolectomía), en compromiso severo de la función renal (depuración de creatinina <30 mL/min) o en obesidad severa, debido a su vida media corta, a la facilidad de monitori-zación de su efecto anticoagulante y a su reversión rápida con protamina. Cuando se usa HNF IV, se inicia con un bolo de 80 unidades (U) por kilo (o 5000 U), seguido de una infusión continua de 18 U/kg/h (o 1300 U/h), manteniendo el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) entre 60 y 80 segundos (1,5 a 2,5 veces el control) y una actividad anti-Xa entre 0,3 y 0,7 UI/mL. Aunque se prefiere la vía IV, la HNF también se puede administrar SC con monitorización (dosis inicial de 17 500 U SC o de 250 U/kg c/12 horas, con ajuste de la dosis para mantener un TPT equiva-lente a una actividad anti-Xa entre 0,3 y 0,7 UI/mL 6 horas luego de una inyección) o SC en dosis fija sin monitorización (dosis inicial de 333 U/kg seguida por 250 U/kg c/12 horas). Las HBPM aprobadas en TEP y sus dosis respectivas se muestran en la Tabla 8. Las HBMP no requieren

451


monitorización rutinaria, pero debe considerarse la medición periódica del nivel de actividad anti-Xa durante el embarazo, y eventualmente en obesidad mórbida o en presencia de falla renal, aunque en esta última cir-cunstancia se recomienda preferir la HNF. Los valores pico de actividad anti-Xa deben medirse 4 horas luego de la última inyección y los valores valle justo antes de la siguiente dosis. El rango terapéutico es 0,6-1,0 UI/mL para la administración dos veces al día y 1,0 a 2,0 UI/mL para la ad-ministración una vez al día. El fondaparinux es un inhibidor selectivo del factor Xa, que se administra una vez al día por vía SC, en dosis ajustadas al peso y sin necesidad de monitorización (Tabla 8). No se han reportado casos de HIT con el fondaparinux, pero está contraindicado en insufi cien-cia renal severa (depuración de creatinina [CrCl] <30 mL/min) porque se acumularía y aumentaría el riesgo de sangrado. En insufi ciencia renal moderada (CrCl de 30-50 mL/min) se debe disminuir la dosis un 50%.

El tratamiento inicial con HNF IV, HBPM SC o fondaparinux SC se debe mantener por un mínimo de 5 días.

Tabla 8. Heparinas de bajo peso molecular y fondaparinux (pentasacárido) aprobados para el tratamiento del tromboembolismo pulmonar

Dosis Intervalo

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Tinzaparina 175 U/kg Una vez al día

Dalteparina 100 UI/kg¶o

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Nadroparina Ω 86 UI/kgo

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Cada 12 horas

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Fondaparinux Peso corporal <50 kg: 5 mgPeso corporal 50-100 kg: 7,5 mgPeso corporal >100 kg: 10 mg

Una vez al día

Todos los regímenes se administran por vía subcutánea (SC).AC: anticoagulación; HBPM: heparina de bajo peso molecular; UI: unidades interna-cionales; VKA: antagonista de la vitamina K.§ Esta dosificación está aprobada para el tratamiento intrahospitalario en Estados Uni-dos y en algunos (pero no todos) los países europeos.¶ En pacientes con cáncer, la dalteparina se da a una dosis de 200 UI/kg (máximo 18 000 UI) una vez al día por 1 mes, seguida por 150 UI/kg diariamente por 5 meses. Ulteriormente se debe continuar AC con un VKA o una HBPM de manera indefinida o hasta que el cáncer se considere curado.Ω La nadroparina está aprobada en algunos países europeos (pero no en todos)

Modificada de: Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guide-lines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35(43):3033-3080


452

Antagonistas de la vitamina K (VKA)

Los VKA han sido el estándar de referencia para la AC oral por más de 50 años. Los VKA se deben iniciar tan pronto como sea posible y pre-feriblemente el mismo día de los anticoagulantes parenterales, y estos últimos se suspenden cuando el índice internacional normalizado (INR) haya permanecido entre 2,0 y 3,0 durante dos días consecutivos. La war-farina se puede comenzar en una dosis de 10 mg/día en pacientes jóve-nes (<60 años de edad) que no estuvieran hospitalizados antes del TEP y que sean por lo demás sanos, y en una dosis de 5 mg/día en pacientes de más edad y en los que ya estaban hospitalizados antes del evento.

Nuevos anticoagulantes orales (NOAC)

Los NOAC o anticoagulantes orales directos (DOAC) tienen un inicio de acción rápido, se administran en dosis fijas y no requieren monitori-zación de laboratorio. Los estudios con los DOAC en el tratamiento del TEP sugieren que no son inferiores (en términos de eficacia) y que son posiblemente más seguros (particularmente en términos de sangrado mayor) que el tratamiento estándar con una heparina y un VKA. Sin em-bargo, los estudios han incluido poblaciones de pacientes relativamente jóvenes y muy pocos pacientes con cáncer. Aunque a la fecha el dabiga-trán, el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán ya están aprobados tan-to por la Food and Drug Administration (FDA) como por la European Medicines Agency (EMA) para el tratamiento del TEP, las últimas guías de TEP de la ESC, publicadas en 2014, los recomiendan solo como una “alternativa” al tratamiento estándar con heparina y VKA, y no los reco-miendan en presencia de insuficiencia renal severa (CrCl <30 mL/min para rivaroxabán, dabigatrán y edoxabán, y <25 mL/min para apixa-bán). Sin embargo, la actualización más reciente de terapia antitrombó-tica del American College of Chest Physicians (ACCP) (AT10, febrero de 2016) ya sugiere los DOAC sobre los VKA en los pacientes con TEV sin cáncer para el tratamiento en los primeros 3 meses, sin preferencia por alguno de los cuatro DOAC aprobados ya mencionados. En los pa-cientes con cáncer, estas guías aún sugieren una HBPM sobre los VKA y los DOAC. Las dosis de los diferentes DOAC y su forma de inicio se muestran en la Tabla 9.

453


Tabla 9. Dosis y forma de inicio de los DOAC en el TEP

Medicamento Dosis Forma de inicio

Dabigatrán †§£æ 150 mg dos veces/díaosegún la EMA: 110 mg dos veces/día en ≥80 años de edad o bajo tratamiento concomitante con inhibidores moderados de la P-gp (verapamilo, amiodarona, quinidina), en pacientes con riesgo mayor de sangrado, incluidos los >75 años de edad, con >1 factor de riesgo para sangrado o si la CrCl es de 30-50 mL/min

Luego de 5-10 días de AC parenteral

Edoxabán †¶Ω£ 60 mg una vez/díao30 mg una vez/día si paciente tiene ≥1 de los siguientes: CrCl 15-50 mL/min, peso ≤60 kg, o uso concomitante de inhibidores de la P-gp, ciclosporina, dronedarona, eritromicina o ketoconazol

Luego de 5-10 días de AC parenteral

Rivaroxabán †§Ω¥ 15 mg dos veces/día por 3 semanas seguidos por 20 mg/día (según la EMA, considere 15 mg/día si el riesgo de sangrado sobrepasa el riesgo de TEV recurrente)

Directamente sin AC parenteral previa o luego de solo 1-2 días de AC parenteral

Apixabán †¶‡¥ 10 mg dos veces/día por 7 días seguidos por 5 mg dos veces/día. Luego de al menos 6 meses de tratamiento, se puede considerar 2,5 mg dos veces/día

Directamente sin AC parenteral previa o luego de solo 1-2 días de AC parenteral

AC: anticoagulación; CrCl: depuración de creatinina; CYP3A4: citocromo P450-3A4; DOAC: anticoagulantes orales directos; P-gp: glicoproteína-P; TEP: tromboembolismo pul-monar; VKA: antagonista de la vitamina K.† Alternativa a la combinación de AC parenteral con un VKA.§ No recomendados si la CrCl es <30 mL/min.¶ No recomendado si la CrCl es <15 mL/min.Ω No recomendado o contraindicado si hay compromiso hepático moderado o severo (Child-Pugh B o C) o enfermedad hepática asociada con coagulopatía.‡ No recomendado o contraindicado si hay compromiso hepático severo (Child-Pugh C) o enfermedad hepática asociada con coagulopatía.¥ No recomendado o contraindicado con uso concomitante de inhibidores o inductores dua-les fuertes del CYP3A4 y la P-gp.£ No recomendado o contraindicado con uso concomitante de inductores de la P-gp (por ejemplo, rifampicina).æ No recomendado o contraindicado con uso concomitante de inhibidores de la P-gp en pacientes con una CrCl <50mL/min.Adicional a las precauciones y contraindicaciones específicas mencionadas previamente, los DOAC deben evitarse en el manejo del TEP en pacientes hemodinámicamente inestables en quienes se pueda requerir fibrinólisis o embolectomía quirúrgica, en pacientes en diálisis y en mujeres durante el embarazo o la lactancia.

Modificada de: Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35):3033-3080. Konstantinides SV, Barco S, Lankeit M, et al. Management of pulmonary embolism: an upda-te. J Am Coll Cardiol. 2016;67(8):976-990.


454

Terapia fibrinolítica

Comparada con la anticoagulación, la fibrinólisis produce una resolución más rápida de la obstrucción tromboembólica y de las alteraciones hemo-dinámicas, aunque el beneficio es de corta duración y parece limitado a los primeros días. Una semana luego del tratamiento, los cambios en la severidad de la obstrucción vascular y en la reversión de la disfunción VD no difieren de manera significativa entre la fibrinolisis y la anticoagu-lación. Sin embargo, hay evidencia de que la terapia fibrinolítica puede disminuir la incidencia de aumento de la presión sistólica del VD y de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica a los 6 meses. La tera-pia fibrinolítica tiene un riesgo significativo de sangrado, con una tasa acumulativa de sangrado mayor de aproximadamente 13% y de hemo-rragia intracerebral o fatal del 1,9% al 2,2%. Las tasas de sangrado mayor han disminuido en los estudios más recientes, aparentemente en relación con un mayor uso de las imágenes no invasivas para confirmar el TEP. La mayoría de las contraindicaciones para terapia fibrinolítica son rela-tivas; además, deben tenerse en cuenta la historia natural y el pronóstico del TEP al evaluar la relación riesgo/beneficio. De esta manera, contra-indicaciones que podrían considerarse como absolutas en un infarto de miocardio podrían hacerse relativas en un paciente con un TEP de riesgo alto que amenaza la vida de manera inminente (Tabla 10). Los regímenes fibrinolíticos aprobados para TEP se muestran en la Tabla 11. En los TEP de más alto riesgo, tales como aquellos asociados con paro cardíaco, se han estudiado otros regímenes en bolo (alteplasa: 100 mg en 15 minutos o 50 mg en 1 minuto), pero los mismos no están oficialmente aprobados. Todos se administran por vía venosa sistémica. Aunque en algunos estu-dios la reteplasa y la desmoteplasa han sido comparadas con el activador tisular del plasminógeno (rtPA) y la tecneteplasa con placebo, ninguno de estos tres fibrinolíticos está aprobado aún en TEP. En términos generales, se prefieren los regímenes con tiempos de infusión cortos (por ejemplo, infusión de 2 horas) sobre aquellos con tiempos de infusión prologados (por ejemplo, infusión de 24 horas). Para los europeos, la HNF debe sus-penderse durante la administración de estreptocinasa o urocinasa, pero puede continuarse durante la infusión de rtPA. Los norteamericanos re-comiendan suspender la HNF durante la infusión de rtPA de 2 horas y reiniciarla luego de la misma, sin bolo inicial, una vez el TPT sea <80 se-gundos. En los pacientes que están recibiendo una HBPM o fondaparinux cuando se inicia la fibrinolisis, la infusión de HNF debe retardarse por 12 horas luego de la última dosis de HBPM en dosificación de 2 veces/día o por 24 horas luego de la última dosis de HBPM en dosificación de 24 horas o luego de fondaparinux. Los europeos recomiendan la terapia

455


trombolítica en pacientes con TEP de riesgo alto (con hipotensión o cho-que) que no tengan contraindicación para la misma (clase I). También la recomiendan en los pacientes con riesgo intermedio-alto que presenten signos clínicos de descompensación hemodinámica, como terapia de re-perfusión de “rescate” (clase IIa). La American Heart Association (AHA) considera que la fi brinólisis es razonable en pacientes con TEP “masivo” (TEP de riesgo alto), si el riesgo de sangrado es aceptable (recomendación clase IIa). También dice que puede ser considerada, pero solo como reco-mendación clase IIb, en pacientes con TEP “submasivo” (TEP de riesgo no alto) con evidencia clínica de pronóstico adverso (inestabilidad hemodi-námica nueva, empeoramiento de la insufi ciencia respiratoria, disfunción VD severa o necrosis miocárdica mayor) y riesgo bajo de complicaciones hemorrágicas. De manera similar, el AT10 sugiere que en pacientes selec-cionados que se deterioran incluso con una AC adecuada (por ejemplo, incremento en la frecuencia cardíaca; disminución de la presión arterial sistólica, aunque aún por encima de 90 mm Hg; aumento en la presión venosa yugular; empeoramiento del intercambio gaseoso; signos de cho-que como piel fría y sudorosa, disminución del gasto urinario, confusión; disfunción progresiva del VD en la ecocardiografía, o un incremento en los biomarcadores cardíacos), se considere la trombolisis sistémica, aun-que todavía no hayan desarrollado una hipotensión <90 mm Hg si tienen un riesgo bajo de sangrado. Ninguna sociedad científi ca recomienda su uso rutinario en TEP de riesgo no alto (clase III), aunque la AHA dice que podría considerarse en pacientes seleccionados con TEP de riesgo inter-medio luego de sopesar el riesgo de sangrado, y defi nitivamente no debe utilizarse en TEP de riesgo bajo. El benefi cio de la fi brinolisis en pacientes con trombo móvil en cavidades cardíacas derechas sigue siendo contro-versial. Algunas series han reportado buenos resultados, pero en otros reportes, la mortalidad a corto plazo fue >20% a pesar de la fi brinólisis.


456

Tabla 10. Contraindicaciones para terapia trombolítica

Contraindicaciones absolutas a

ACV hemorrágico o ACV de origen desconocido en cualquier momentoACV isquémico en los últimos 6 mesesDaño o neoplasias del SNCTrauma mayor/cirugía/lesión de cabeza reciente (en las 3 semanas precedentes)Sangrado gastrointestinal en el último mesTrastorno hemorrágico conocidoDisección de aorta

Contraindicaciones relativasICT en últimos 6 mesesTerapia anticoagulante oralEmbarazo o primera semana del pospartoHTA refractaria (sistólica >180 mm Hg y/o diastólica >110 mm Hg)Enfermedad hepática avanzadaEndocarditis infecciosaÚlcera péptica activaResucitación traumáticaPunciones no compresibles (por ejemplo, biopsia hepática, punción lumbar)

ACV: accidente cerebrovascular; HTA: hipertensión arterial; ICT: isquemia cerebral transitoria; SNC: sistema nervioso central.a Una contraindicación considerada absoluta en un infarto de miocardio podría hacerse relativa en un paciente con TEP de alto riesgo que amenace la vida de manera inminente.

Modificada de: Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism-web addenda. Eur Heart J. 2014;35(43):3033-3080.

Tabla 11. Regímenes trombolíticos aprobados en el TEP

Estreptocinasa Bolo de 250 000 UI en 30 minutos seguido por infusión continua de 100 000 UI/h durante 12-24 horas

Régimen acelerado: 1,5 millones de UI en 2 horas

Urocinasa Bolo de 4400 UI/kg en 10 minutos seguido por infusión continua de 4400 UI/kg/h durante 12-24 horas

Régimen acelerado: 3 millones de UI en 2 horas

rtPA 100 mg en 2 horas; o

0,6 mg/kg en 15 minutos (dosis máxima: 50 mg)

rtPA: activador tisular del plasminógeno recombinante; TEP: tromboembolismo pul-monar; UI: unidades internacionales.Modificada de: Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism-web addenda. Eur Heart J. 2014;35:3033-3080.

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Tratamiento percutáneo dirigido con catéteres

El objetivo es la remoción de los trombos obstructivos de las arterias pulmonares principales para facilitar la recuperación del VD y mejo-rar así los síntomas y la sobrevida. El tratamiento percutáneo dirigido con catéteres debe considerarse como una alternativa a la embolecto-mía quirúrgica en pacientes en quienes la fi brinolisis en dosis plena está contraindicada o ha fallado (clase IIa). La fi brinolisis dirigida con caté-teres utiliza una dosis menor del fi brinolítico, por lo que podría produ-cir menos complicaciones hemorrágicas en sitios remotos (por ejemplo, intracraneal, gastrointestinal). Adicionalmente, podría ser más efectiva porque alcanza una concentración local alta del fi brinolítico y porque la fragmentación del trombo con maniobras adicionales o el supuesto au-mento de su susceptibilidad a la acción del fi brinolítico con US liberado con el catéter pueden potenciar la fi brinolisis endógena o farmacológica. En pacientes con contraindicaciones absolutas para fi brinolisis, se han diseñado varios dispositivos para fragmentar, macerar y/o succionar los émbolos pulmonares; Las opciones incluyen:• Fragmentación de los trombos con catéter cola de cerdo (pig tail) o

catéter balón.• Trombectomía reolítica con dispositivos con catéter hidrodinámicos

(por ejemplo, Angiojet 6 F PE®).• Trombectomía de succión con catéteres para aspiración manual}• Trombectomía rotacional (por ejemplo, Aspirex®).

En pacientes sin contraindicaciones absolutas para fi brinolisis, se pre-fi eren la trombolisis en dosis bajas dirigida con catéter (sola o acelera-da con ultrasonido) y la trombolisis farmacomecánica (Angiojet 6F PE® Power Pulse™). La evidencia disponible del tratamiento percutáneo con catéteres está limitada a reportes de casos o series de pacientes de centros únicos. La fragmentación de los trombos puede eventualmente producir una mejoría hemodinámica signifi cativa y una vez se logre la misma, se debe terminar el procedimiento, sin importar los resultados angiográfi cos. Esta estrategia se puede utilizar como una alternativa a la fi brinolisis cuando esta está contraindicada o como terapia adjunta cuando la misma ha fallado en pacientes con choque que pueda ocasio-nar la muerte antes de que la fi brinolisis sistémica haya tenido efecto (por ejemplo, dentro de horas), o como una alternativa a la cirugía si no hay acceso inmediato disponible al bypass cardiopulmonar. Como sea, todas las guías publicadas a la fecha favorecen la fi brinolisis sistémica por vena periférica sobre aquella dirigida con catéteres, porque la sisté-mica tiene una evidencia de mejor calidad.


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Embolectomía quirúrgica

Se ha reservado tradicionalmente para pacientes con TEP que puedan necesitar resucitación cardiopulmonar. También se utiliza en pacientes con contraindicaciones o respuesta inadecuada a la fibrinolisis o a la embolectomía con catéter, y en aquellos con foramen oval permeable y trombo intracardíaco. En centros con programas de cirugía cardíaca con disponibilidad de bypass cardiopulmonar, la embolectomía pulmonar puede ser una operación relativamente simple. Aunque ha tenido tra-dicionalmente tasas de mortalidad temprana alta, con su uso en un es-pectro de indicaciones más amplio en pacientes con disfunción VD, pero sin choque severo, se han reportado tasas de mortalidad temprana ≤6%. En la actualidad se recomienda en pacientes con TEP de riesgo alto, en quienes la trombolisis esté contraindicada o haya fallado (clase I).

Alta temprana y tratamiento ambulatorio

En los pacientes con TEP agudo de riesgo bajo se puede considerar el alta temprana para continuar el tratamiento en la casa, si es posible ga-rantizar un cuidado ambulatorio apropiado y el tratamiento anticoagu-lante (clase IIa). El punto clave para poder definir esta estrategia es la selección de aquellos pacientes con riesgo bajo de desenlaces adversos tempranos. De los modelos de predicción de riesgo existentes, el más ex-tensamente validado es el índice de severidad del embolismo pulmonar (PESI) (Tabla 6 y Figura 4).

Aquí vale la pena anotar que no hay evidencia que demuestre el bene-ficio de la inmovilización en el desenlace del TEP. De hecho, la mayoría de datos provienen de pacientes con TVP y estudios recientes han de-mostrado una incidencia similar de TEP con compresión de la extremi-dad y ambulación temprana comparada con la inmovilización. El AT10 dice que aunque las reglas de predicción del riesgo como el PESI ayudan en la decisión, no se requiere un puntaje predefinido (por ejemplo, pun-taje PESI de bajo riesgo) para considerar el manejo ambulatorio. Adicio-nal a lo anterior, el paciente debe estar clínicamente estable y debe tener una buena reserva cardiopulmonar; no debe tener contraindicaciones como sangrado reciente, enfermedad renal o hepática severas o trom-bocitopenia severa (por ejemplo, <70 000/mm3); debe tener buena ad-herencia al tratamiento y sentirse lo suficientemente bien como para ser tratado en casa. La presencia de disfunción del VD o un aumento de los biomarcadores cardíacos debe desalentar el tratamiento ambulatorio. El tratamiento con un DOAC que no requiera AC parenteral inicial (riva-roxabán o apixabán) facilitaría el tratamiento sin admisión hospitalaria.

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Estrategias terapéuticas (Figura 4)

TEP de riesgo alto

Los pacientes con TEP de riesgo alto (choque o hipotensión) están en alto riesgo de muerte hospitalaria, particularmente en las primeras ho-ras del ingreso. En estos pacientes se debe preferir la HNF IV para la AC inicial, pues las HBPM y el fondaparinux no han sido estudiados en esta situación clínica. A menos que haya una contraindicación absoluta, a estos pacientes se les debe administrar fi brinólisis, pues la evidencia acumulada sugiere que la misma puede producir una disminución sig-nifi cativa de la mortalidad y de la recurrencia del TEP. En aquellos con contraindicaciones absolutas para fi brinólisis y en aquellos en quienes la misma haya fallado para producir una mejoría hemodinámica, la em-bolectomía quirúrgica es la terapia de elección. Como una alternativa a la cirugía podría considerarse la embolectomía/fragmentación de los trombos con catéter.

TEP de riesgo no alto (riesgo intermedio o bajo)

En general, estos pacientes tienen un buen pronóstico a corto plazo, y en la mayoría de estos casos, el tratamiento de elección son las HBPM o el fondaparinux, a no ser que el paciente tenga una disfunción renal severa o un riesgo alto de sangrado. Sin embargo, una vez se confi rme el diagnóstico de TEP, debe considerarse una estratifi cación adicional del riesgo que debe comenzar con un sistema de puntaje clínico validado, preferiblemente el PESI o el sPESI (Tabla 6). Los pacientes de riesgo bajo (PESI clase I o II y probablemente aquellos con sPESI de 0) se pueden considerar para un alta temprana, siempre que se les pueda brindar un tratamiento anticoagulante y un cuidado ambulatorio adecuados. En todos los otros pacientes se debe evaluar la función VD con ecocardio-grafía o angiografía por MDCT y se debe considerar la medición de un biomarcador, preferiblemente una troponina, y con base en los resulta-dos, defi nir la conducta según se muestra en la Figura 4. La evidencia disponible no ha demostrado un benefi cio claro con la terapia fi brino-lítica en los pacientes con un riesgo intermedio-alto y, por lo tanto, no es recomendada de manera rutinaria como el tratamiento primario en estos pacientes, aunque debe considerarse si aparecen signos clínicos de descompensación hemodinámica. Adicionalmente la relación riesgo/benefi cio de la fi brinolisis podría ser favorable en pacientes selecciona-dos de este grupo de riesgo intermedio-alto que no tengan un riesgo elevado de sangrado.


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Filtros de vena cava inferior (VCI)

Son implantados por vía percutánea para prevenir el TEP recurrente, pero no detienen el proceso trombótico. Su uso debe considerarse en pacientes con contraindicación absoluta para la anticoagulación (inclui-do el sangrado activo) y un riesgo alto de recurrencia del TEP (clase IIa), en TEP recurrente a pesar de los niveles terapéuticos de anticoagu-lación (clase IIa), en pacientes con TEP y con reserva cardiopulmonar muy pobre (incluidos aquellos con TEP “masivo”) (clase IIb) y después de embolectomía quirúrgica. También pueden considerarse en mujeres embarazadas que desarrollen trombosis extensas en las semanas previas al parto. Existen al menos nueve tipos de filtros de VCI aprobados por la FDA, pero no es posible aseverar si alguno es claramente superior a los otros y cada uno de ellos tiene ventajas y desventajas. Las complica-ciones a largo plazo de los filtros incluyen TVP recurrente en el 20% y síndrome postrombótico en el 40% de los pacientes. La oclusión de los filtros puede ser hasta del 33% a los 9 años sin importar el uso y la dura-ción de la AC, aunque la misma se recomienda si el riesgo de sangrado se resuelve. Debido a la preocupación sobre la seguridad a largo plazo de los filtros permanentes y a que ciertos pacientes solo tienen una ne-cesidad temporal de protección de eventos tromboembólicos, se han di-señado filtros no permanentes que pueden ser retirados luego de cierto tiempo después de su implante. Los filtros no permanentes pueden ser de dos tipos: temporales (deben ser retirados en pocos días) y recuperables (pueden dejarse por períodos más prolongados).

Anticoagulación a largo plazo: terapia indefinida o extendida

El objetivo de la AC a largo plazo es prevenir los eventos recurrentes de TEV fatal y no fatal. En la mayoría de los pacientes se usan los VKA, mientras las HBPM pueden ser una alternativa segura y efectiva en los pacientes con cáncer. Adicionalmente, tres de los nuevos DOAC (da-bigatrán, rivaroxabán y apixabán) ya están aprobados por la EMA y la FDA para la prevención secundaria a largo plazo de la recurrencia del TEV (terapia extendida) y el edoxabán también está aprobado por la EMA para esta indicación. Mientras la ESC los recomienda para esta indicación solo como una “alternativa” a los VKA (clase IIa), excepto en pacientes con compromiso severo de la función renal, en quienes son preferibles los VKA, el AT10 dice que cuando se decide continuar con terapia extendida luego de los 3 primeros meses de anticoagulación, no es necesario cambiar el anticoagulante (por lo que si se dio un DOAC en los 3 primeros meses, se puede continuar con él). En los pacientes que se rehúsan a tomar o no toleran cualquier forma de AC orales, se puede considerar el ácido acetilsalicílico (ASA) (clase IIb), que es significativa-

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mente menos efi caz para disminuir las recurrencias del TEV. En cuanto al ASA, el AT10 sugiere que en un paciente que decida suspender la AC cuando está recibiendo terapia extendida por un TEP no provocado se puede continuar con ASA si no tiene contraindicaciones para el mismo. Sin embargo, aclaran que el ASA es mucho menos efectivo que los AC para prevenir las recurrencias del TEP, por lo que no lo consideran una alternativa razonable a los AC en los pacientes que desean la terapia extendida. Los VKA se administran en dosis ajustadas para mantener el INR aproximadamente en 2,5 (rango de 2,0 a 3,0). Las dosis de los DOAC son de 20 mg/día para el rivaroxabán, 150 mg cada 12 horas para el dabigatrán (o 110 mg cada 12 horas en pacientes con edad ≥80 años o con tratamiento concomitante con verapamilo) y 2,5 mg cada 12 horas para el apixabán. La duración del tratamiento anticoagulante en un paciente particular representa un balance entre el riesgo estimado de recurrencia del TEP y el riesgo de complicaciones hemorrágicas durante el tratamiento anticoagulante, y esta relación riesgo/benefi cio de conti-nuar el tratamiento se debe revaluar a intervalos periódicos. El cáncer activo es un factor de riesgo mayor para recurrencia de TEV y por este motivo, estos pacientes son candidatos para AC indefi nida luego de un primer episodio de TEP; en los primeros 3-6 meses de AC se recomienda utilizar una HBPM y ulteriormente se continúa la AC con VKA o con HBPM indefi nidamente o hasta que el cáncer se considere curado. En los pacientes con un primer episodio de TEP secundario a un factor de riesgo transitorio o reversible (TEP provocado), como cirugía, trauma, inmovilización, enfermedad médica, uso de contraceptivos orales, tera-pia de reemplazo hormonal o embarazo, se recomienda anticoagulación por un período mínimo de 3 meses. No se recomienda continuar el tra-tamiento luego de 3 meses si el factor de riesgo transitorio ya no existe. La estratifi cación de riesgo en el TEP no provocado (idiopático) es más compleja y es un tema no completamente resuelto. Los siguientes facto-res de riesgo ayudan a identifi car los pacientes con más alto riesgo de recurrencia de TEV a largo plazo:• Uno o más episodios previos de TEV.• Trombofi lia (por ejemplo, síndrome antifosfolípido, defi ciencia de

proteína C o S).• Sexo masculino.• Historia familiar de TEV.• Trombosis residual en las venas proximales.• Persistencia de la disfunción VD en la ecocardiografía al alta.• Inmovilización.• Cáncer.• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.• Sobrepeso/obesidad.• Dímero D elevado luego de suspender la anticoagulación.


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Por otra parte, un dímero D negativo 1 mes después de suspender los VKA parece ser un factor “protector”. En cuanto a los portadores de una trombofilia, aquellos con anticoagulante lúpico, con deficiencia de pro-teína C o S, y los homocigotos para el factor V de Leiden o la mutación de la protrombina G20210A pueden ser candidatos para AC indefinida luego de un primer episodio no provocado de TEV. No hay evidencia de beneficio con la AC extendida en los heterocigotos para el factor V de Leiden o la mutación de la protrombina G2010A. Para definir la du-ración del tratamiento, es necesario considerar el riesgo de sangrado en adición al riesgo de recurrencia. Entre los factores de riesgo para sangra-do mayor durante la AC están:• Edad avanzada, particularmente por encima de los 75 años.• Sangrado gastrointestinal previo, particularmente si no está asociado

con una causa reversible o tratable.• Accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico previo o enfer-

medad renal o hepática crónicas.• Terapia antiplaquetaria concomitante.• Otras enfermedades agudas o crónicas severas, incluido el cáncer y

la diabetes mellitus.• Pobre control o monitorización subóptima de la terapia anticoagu-

lante.• Anemia.• Abuso de alcohol.• Caídas frecuentes.

Con base en lo anterior, los pacientes con un primer episodio de TEP idiopático o no provocado deben recibir VKA o DOAC por un mínimo de 3 meses; a este período inicial de tratamiento el AT10 lo denomina como terapia a largo plazo. En ese momento, se debe evaluar la relación riesgo/beneficio de continuar la terapia más allá de los 3 meses, lo que el AT10 denomina como terapia anticoagulante extendida, aunque también se le puede llamar indefinida. La terapia anticoagulante extendida está recomendada en pacientes con un primer episodio no provocado de TVP proximal o TEP y un riesgo bajo o moderado de sangrado, siem-pre que esto concuerde con las preferencias del paciente. Los términos “indefinida” o “extendida” no significan “de por vida”; periódicamen-te deben revaluarse los riesgos de recurrencia del TEV y de sangrado, para definir si se continúa o no la AC. En la mayoría de pacientes con un segundo episodio no provocado de TVP o TEP, la ESC recomienda tratamiento de por vida. En estos pacientes, el AT10 recomienda terapia extendida si el riesgo de sangrado es bajo y la sugiere si el riesgo de san-grado es moderado; si el riesgo de sangrado es alto, sugiere suspender la AC a los 3 meses.

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Problemas especiales

Embarazo

La exposición del feto a radiación ionizante es motivo de preocupación cuando hay sospecha de un TEP durante el embarazo, pero la misma es superada por los riesgos de pasar por alto un diagnóstico potencialmen-te fatal. Por otra parte, también es riesgoso exponer innecesariamente a la madre y al feto a la AC. El dímero D aumenta fi siológicamente duran-te el embarazo, pero alrededor del 50% de las mujeres tiene un dímero D normal en la semana 20 del embarazo. Un dímero D normal tiene el mismo valor predictivo negativo que en las no embarazadas. Un dímero D elevado debería ser seguido por un USC de MMII, porque un resul-tado positivo es indicación para AC y hace innecesarios los estudios de imagen del tórax. Si el USC es negativo, se debe continuar el proceso diagnóstico. El límite de radiación absorbida por el feto con peligro de lesión está alrededor de los 50 mSv (50 000 μGy) y todos los exámenes radiológicos están muy por debajo de este límite. La gammagrafía pue-de ser preferible a la angiografía por MDCT porque evita la dosis alta de radiación liberada por el MDCT en los senos de la mujer, con el resul-tante pequeño, pero signifi cativo aumento del riesgo de cáncer de seno en el transcurso de la vida de la paciente. La información aportada por la fase de ventilación de la gammagrafía cuando la placa de tórax es nor-mal no parece justifi car la radiación adicional, por lo que se considera innecesaria. Cuando la gammagrafía no es diagnóstica, se debe preferir la MDCT a la angiografía pulmonar, pues esta última entrega una dosis de radiación signifi cativamente mayor al feto (2,2 a 3,7 mSv vs. 0,2 a 0,6 mSv) cuando el acceso es femoral. La HNF y las HBPM no cruzan la placenta, no se encuentran en la leche en cantidad signifi cativa y son la base del tratamiento del TEP durante el embarazo. La experiencia en au-mento sugiere que las HBPM son seguras, y en dosis ajustadas al peso, son posiblemente el tratamiento de elección. Se puede considerar la mo-nitorización de la actividad anti-Xa en las pacientes en los extremos de peso corporal o con enfermedad renal, pero la monitorización rutinaria generalmente no se justifi ca. El fondaparinux no debe utilizarse porque no hay datos sufi cientes sobre su uso durante el embarazo y solo se recomienda, junto con la lepirudina, cuando no hay disponibilidad de danaparoide en el tratamiento del HIT durante el embarazo. Los VKA cruzan la placenta y producen una embriopatía bien defi nida durante el primer trimestre. Adicionalmente, su administración durante el tercer trimestre puede producir hemorragia fetal o neonatal y desprendimien-to de placenta y pueden asociarse con anomalías del sistema nervioso central en cualquier trimestre del embarazo. Aunque la warfarina puede administrarse con cautela durante el segundo trimestre, se recomienda


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preferir una HBPM. Los DOAC están contraindicados durante el emba-razo. Luego del parto, la heparina puede ser remplazada por un VKA y la AC debe continuarse por al menos 6 semanas luego del parto, con una duración total mínima del tratamiento de 3 meses. Los VKA se pueden administrar en las madres que están lactando. La estreptocinasa (y apa-rentemente otros fibrinolíticos) no cruzan la placenta y existen reportes de al menos 28 mujeres tratadas con fibrinolíticos durante el embarazo, principalmente rtPA, en la dosis de 100 mg en 2 horas, lo que sugiere que el riesgo de complicaciones para la madre puede ser similar al de las mujeres no embarazadas. La incidencia de sangrado fue de alrededor del 8%, usualmente a nivel del tracto genital. Este riesgo no parece irra-zonable si se compara con la tasa de mortalidad del TEP de riesgo alto tratado únicamente con heparina. Los fibrinolíticos no deben utilizarse en el periparto, excepto en casos críticos.

Malignidad

La asociación del TEP con el cáncer está bien documentada. De los pa-cientes que se presentan con un TEP idiopático, alrededor del 10% de-sarrollan finalmente un cáncer en el seguimiento a 5-10 años, con la ma-yoría de casos observada en los primeros 1-2 años luego del diagnóstico de TEP. Sin embargo, cuando se compara una evaluación extensa para un cáncer oculto (por ejemplo, MDCT de abdomen y pelvis combinado con mamografía y citología de esputo), con una evaluación clínica bá-sica no parece haber beneficio en la sobrevida a 5 años. Por consiguien-te, la búsqueda para un cáncer oculto debe restringirse a una historia clínica y un examen físico cuidadosos, pruebas de laboratorio básicas y una radiografía de tórax. El riesgo de TEV es cuatro veces mayor en los pacientes con cáncer que en la población general y se incrementa a 6,7 veces en los que reciben quimioterapia, aunque la AC profiláctica no está recomendada de rutina durante la quimioterapia ambulatoria, con excepción de los regímenes basados en talidomida o lenalidomi-da en mieloma múltiple. Muchos anticancerosos incrementan el riesgo de TEV y la combinación de terapia hormonal y quimioterapia parece tener un papel sinergístico. El riesgo de TEV es 90 veces mayor en las primeras 6 semanas luego de cirugía para cáncer (comparado con la po-blación sana) y persiste elevado (hasta 30 veces más) entre los meses 4 y 12 del postoperatorio. Como la profilaxis con AC cubre únicamente los primeros 30 días del postoperatorio, se hace necesaria una vigilancia continua. Los pacientes con cáncer también tienen mayor riesgo de com-plicaciones tromboembólicas recurrentes y mayor riesgo de sangrado durante el tratamiento anticoagulante. La evidencia disponible sugie-re que durante los primeros 3-6 meses de tratamiento del TEP en los pacientes con cáncer se debe utilizar una HBPM y que luego se puede

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continuar con un VKA o con una HBPM indefi nidamente o hasta que el cáncer se considere curado (clase IIa). El AT10 recomienda la terapia extendida en los pacientes con TVP o TEP y cáncer activo si el riesgo de sangrado no es alto, y la sugiere si el riesgo de sangrado es alto. La evidencia de tratamiento con fondaparinux o con los DOAC del TEP en pacientes con cáncer es limitada. El uso extendido de la MDCT ha aumentado el diagnóstico incidental de TEP asintomático en pacientes con cáncer; su signifi cado, principalmente cuando está restringido a un nivel segmentario o subsegmentario, no es claro, pero en vista del riesgo alto de desenlaces adversos reportado en estudios no controlados, la ESC recomienda considerar las mismas estrategias de tratamiento que se utilizan en el TEP sintomático.

Trombo en el lado derecho del corazón

La prevalencia de trombo en el lado derecho del corazón (probablemen-te en tránsito desde las venas periféricas al pulmón) en pacientes con TEP es <4%, pero su presencia, especialmente de trombos móviles, se asocia con un incremento en la mortalidad. Usualmente se detectan en la ecocardiografía, y cuando están presentes, se recomienda terapia in-mediata, pero el tratamiento óptimo es controversial pues no existen estudios controlados. Se ha realizado embolectomía quirúrgica con éxi-to en pacientes con trombo en el corazón derecho que atraviesa el septo interauricular a través de un foramen oval permeable.

Lecturas recomendadas

• Clark III C, McGiffi n DC, Dell’Italia LJ, et al. Submassive pulmonary embo-lism: where`s the tipping point?. Circulation. 2013;127:2458-64.

• Dudzinski DM, Giri J, Rosenfi eld K. Interventional treatment of pulmonary embolism. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10(2). pii:e004345. doi: 10.1161/CIR-CINTERVENTIONS.116.004345.

• Jaber WA, Fong PP, Weisz G, et al. Acute pulmonary embolism: with an emphasis on an interventional approach. J Am Coll Cardiol. 2016;67:991-1002.

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