Guías de HTA 2013-2014 Análisis razonado de sus diferencias

fundamentales

Mariano de la Figuera

CAP Sardenya. Unidad Docente ACEBA

Barcelona

ACMCB. Barcelona, 28 de mayo 2014

Área Básica de Salut (ABS: 22.000)

y su Centro de Atención Primaria (CAP)

CAP Sardenya

Las principales Guías

• NICE 2011

• Europea 2013

• JNC-8 2014

• SCATHTA 2014

Las principales Guías

• NICE 2011: “la más simplificada”

• Europea 2013: “la más completa”

• JNC-8 2014: “la que pudo ser,…”

• SCATHTA 2014: “la nostra”

Los temas comunes (“no siempre”)

• Diagnóstico

• Tratamiento inicial

• Tratamiento posterior

Guía actualizada

Esta guía actualiza y reemplaza a “Hypertension:

management of hypertension in adults in primary care’

(NICE clinical guideline 34, 2006)”

La guía NICE clínica 34 era una actualización parcial de la

"Hypertension" (guía de NICE clínica 18, 2004).

Esta actualización se ha realizado con la colaboración de la

Sociedad Británica de Hipertensión

“Me siento ambivalente”

Admiración Crítica

• Diseño

• Simplificación

• Interpretación de la

evidencia

• Algunas

recomendaciones

La Guía SBH/NICE

Versión completa 325 páginas

Miembros

• Director del Centro Nacional sobre Guías Clínicas Investigadores y “revisores”

Informáticos

• Director del Grupo para el desarrollo de Guías

• Profesores y Profesionales de Atención Primaria

• Profesionales de Enfermería

• Farmacéuticos

• Economistas de la Salud

• Representantes de pacientes

La evidencia en la Guía NICE

• Meta-análisis de ensayos clínicos

• Grading of Recommendations Assessment,

Development and Evaluation (GRADE)

• Estudios observacionales

• Estudios sobre diagnóstico

• Estudios cualitativos

• Análisis económicos

“Los dos puntos clave”

1.- Generalización dela MAPA en el diagnóstico

2.- Simplificación máxima del tratamiento (A/C)

Temas no contemplados

• Prevención de la HTA

• Cribado

• Intervención no farmacológica

• HTA y Diabetes

• Niños y adolescentes

• HTA y embarazo

• HTA secundaria (diagnóstico y tratamiento)

• HTA acelerada

• HTA aguda y tratamiento en Urgencias

Definiciones

HTA estadio 1:

• PA clínica ≥ 140/90 mmHg and

la media diurna de MAPA o AMPAd ≥ 135/85 mmHg.

HTA estadio 2:

• PA clínica ≥ 160/100 mmHg and

la media diurna MAPA o AMPAd ≥ 150/95 mmHg.

HTA severa o estadio 3:

• PAS clínica ≥ 180 mmHg o

PAD clínica ≥ 110 mmHg.

Si la PA clínica es ≥ 140/90 mmHg, realizar una MAPA para

confirmar el diagnóstico de HTA.

Si HTA severa >180/110 mmHg iniciar el tratamiento

immediatamente sin esperar pruebas de medida ambulatoria.

Diagnóstico (1)

MAPA:

–Al menos 2 medidas/hora en período de vigilia.

AMPAd:

–2 medidas consecutivas separadas 1’

–PA medida en 2 ocasiones durante el día, mínimo 4 días,

preferiblemente 1 semana.

–Descartar las medidas del 1er día.

Diagnóstico (2)

Ahorro total para la población de UK

Año Cambio en el coste de diagnóstico

(£m)

Cambio en el coste de tratamiento

(£m)

Ahorro neto (£m)

año 1 £5.1 − £2.5 £2.6 año 2 £5.1 − £5.8 − £0.7 año 3 £5.1 − £9.1 − £4.0 año 4 £5.1 −£12.4 − £7.3 año 5 £5.1 −£15.7 −£10.5

Críticas al tema MAPA

• Condiciona el diagnóstico de HTA

• El diagnóstico de HTA se basa en la

MAPA diurna.

• No contempla el registro de 24h

• Antes de la confirmación de HTA, hay

que evaluar L.O.D

Utilizar una estimación habitual del RCV para valorar el

pronóstico.

Realizar en todos los casos de HTA:

–Indice A/C en orina

–Análisis de sangre: glucosa, electrolitos, creatinina, FGe,

colesterol total y HDLc

–Fondo de ojo

–ECG.

Evaluación del RCV y LOD

Diagnóstico (3)

Si el paciente no es diagnosticado de HTA, pero hay evidencia

de LOD (e.g HVI, Microalb, etc), hay que investigar otras causas

de LOD. [Nuevo 2011] [1.2.7]

Si el paciente no es diagnosticado de HTA, hay que medir la PA /

5 años, y considerar medidas más frecuentes si la PA clínica

está cerca de 140/90 mmHg. [Nuevo 2011] [1.2.8]

J Hypertens 2013; 31:1281-1357

“Declaración de principios”

1) Ofrecer las mejores y más equilibradas recomendaciones disponibles

para todos los profesionales involucrados en la HTA.

2) Presentar una extensa revisión crítica acompañada de “Cuadros” donde

se resumen las recomendaciones prácticas.

3) Los grandes ensayos clínicos son la principal fuente de evidencias en

terapéutica; pero, cuando sea necesario, también se considerarán estudios

observacionales y otras fuentes de datos con un alto nivel científico.

4) Las Guías tienen una finalidad educativa y no coercitiva o prescriptiva

ante el paciente individual.

5) Evitar una clasificación rígida de las diferentes recomendaciones en

base a los niveles de evidencia.

ESH/ESC 2007. J Hypertens 2007,25:1105-87

“Algunos datos sobre diseño-extensión”

• Revisores: 40

• Plazos de redacción: 18 meses

• Extensión: 78 páginas

• Bibliografía: 735 citas

• Tablas : 17

• Figuras: 5

• Bloques recomendaciones: 18

Los grandes bloques temáticos

Aspectos epidemiológicos

Evaluación diagnóstica

Estratificación del riesgo

Tratamiento

Seguimiento

Mejora del control

Tratamiento

Inicio (“cuándo”)

Objetivos terapéuticos (“hasta dónde”)

Estrategias (“cómo”)

Estilos de vida

Fármacos

Situaciones especiales

Factores de riesgo asociados

Aspectos novedosos

• Datos epidemiológicos sobre control de HTA en Europa.

• Valor pronóstico / diagnóstico de la AMPA / MAPA

• Énfasis en la valoración del riesgo global

• Actualización del significado pronóstico de las LOD

• HTA en gente joven

• No iniciar tratamiento farmacológico en PA normal-altaHTA

• Objetivo general de control de PAS < 140 mmHg

Aspectos novedosos

• Liberalización en la elección de los fármacos

• Revisión del esquema de combinaciones fármacos

• Nuevos algoritmos para alcanzar los objetivos.

• Especial y extensa sección sobre situaciones especiales

– Ancianos y octogenarios.

– LOD

• Especial atención a la HTA resistente

• Estrategias a largo plazo

Los grandes bloques temáticos

Aspectos epidemiológicos

Evaluación diagnóstica

Estratificación del riesgo

Tratamiento

Seguimiento

Mejora del control

Estratificación del riesgo CV

Guia de la SCATHTA 2014

Estratificació del RCV en HTA. SCHTA 2013

Los temas comunes

• Diagnóstico

• Tratamiento inicial

• Tratamiento posterior

Algoritmo de

manejo

PAC ≥160/100 mmHg &

MAPA/AMPAd

≥ 150/95 mmHg

HTA estadio 2

Considerar derivar a

especialista HTA

Iniciar tratamiento

antihipertensivo

Iniciar MEV

Si < 40 años

Si LOD o RCV a 10 años > 20%

Revisión anual para monitorizar PA, proporcionar soporte y discutir sobre las MEV,

valorar síntomas y la medicación

Iniciar educación e intervenciones para mejorar la adherencia al tratamiento

PAC ≥140/90 mmHg &

MAPA/AMPAd

≥ 135/85 mmHg

HTA estadio 1

Paso 4

Resumen del

tratamiento

antihipertensivo

Edad > 55 años u origen

familiar afroamericano o

caribeño de cualquier

edad Edad <

55 años

C2

A

A + C2

A + C + D

HTA resistente

A + C + D + considerar añadir otro

diurético o alfa-bloq. o

beta-bloq.

Considerar asesoramiento por experto en

HTA

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Claus

A – IECA o ARA II de bajo coste1

C – Calcioantagonista

D – Diurético tiazídico

2 Diurético si C no

se tolera o IC

D (CLORTALIDONA

INDAPAMIDA)

Críticas al esquema terapéutico

• La separación artificial por edad (basadas en una supuesta y

generalizada diferencia en la activación del SRA).

• Se incluyen ensayos y meta-análisis con evidencias en

contra, pero se interpretan de otra forma

• La no inclusión de HCTZ (la más presente en las

combinaciones fijas con IECA y ARAII)

• No contempla las indicaciones específicas de los Diuréticos.

Conclusiones sobre las Guías NICE

• Las Guías NICE suponen un avance en la simplificación de

algunas recomendaciones.

• Dichas recomendaciones están basadas, en algunos casos,

en la opinión y “sabiduría” de sus autores, más que en

evidencias incontestables (Zanchetti&Mancia).

J Hypertens 2013; 31:1281-1357

Tratamiento

Inicio (“cuando”)

Objetivos terapéuticos (“hasta dónde”)

Estrategias (“cómo”)

Estilos de vida

Fármacos

Situaciones especiales

Factores de riesgo asociados

Tractament en función del RCV SCHTA 2013

Tratamiento

Inicio (“cuando”)

Objetivos terapéuticos (“hasta dónde”)

Estrategias (“cómo”)

Estilos de vida

Fármacos

Situaciones especiales

Factores de riesgo asociados

Tratamiento

Inicio (“cuando”)

Objetivos terapéuticos (“hasta dónde”)

Estrategias (“cómo”)

Estilos de vida

Fármacos

Situaciones especiales

Factores de riesgo asociados

Algoritmo de tratamiento

Guía Europea de HTA 2013 Elección de fármacos antihipertensivos

Recomendaciones Clasea Nivelb

Diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida), betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARA son los fármacos recomendados tanto en el tratamiento inicial como en su mantenimiento, bien en monoterapia o en combinación

I A

Mancia G, et al. J Hypertens 2013;31:1281-357.

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA: antagonistas de los receptores de angiotensina

a: clase de recomendación; b: nivel de evidencia

Combinaciones de antihipertensivos

“No se apuesta por la simplificación”

De la Figuera M. Hipertensión 2013

• Daño orgánico subclínico HVI IECA, CA, ARA II Aterosclerosis asintomática CA, IECA Microalbuminuria IECA, ARA II Disfunción renal IECA, ARA II

• Eventos clínicos Ictus previo Cualquier antihipertensivo Infarto de miocardio previo BB, IECA, ARA II Angor pectoris BB, CA Insuficiencia cardíaca Diuréticos, BB, IECA, ARA II, antialdosterónicos Fibrilación auricular

‒ Prevención ARAII, IECA, BB, antialdosterónicos ‒ Control de la FC BB, CA no dihidropiridínicos ‒ Fallo renal terminal/proteinuria IECA, ARA II, diuréticos de asa

‒ Enfermedad arterial periférica CA, IECA

Fármacos de elección. Guía Europea de HTA 2013

Mancia G, et al. J Hypertens 2013;31:1281-357.

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina; BB:

betabloqueantes; CA: calcioantagonistas; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; FC: frecuencia cardíaca

• Otras condiciones

HTA sistólica aislada (ancianos) Diuréticos, CA

Síndrome metabólico IECA, ARA II, CA

Diabetes mellitus IECA, ARA II

Embarazo CA, metildopa, BB

Raza negra Diuréticos, CA

Fármacos de elección. Guía Europea de HTA 2013

Mancia G, et al. J Hypertens 2013;31:1281-357.

“El paciente real”

HTA sistólica aislada en anciano, con DM2, Enfermedad de Parkinson, MPOC, Cardiopatía Isquémica, ACxFA anticoagulado, arteriopatía Periférica, Enfermedad

Renal crónica (FGe 33 ml/min), hipertrofia benigna de próstata

y,…… que consulta porque quiere tomar algo para “coger más ánimos y tener más fuerza, ya me entiende doctor”

Fármacos de elección: ¿es tan simple?

Los grandes bloques temáticos

Aspectos epidemiológicos

Evaluación diagnóstica

Estratificación del riesgo

Tratamiento

Seguimiento

Mejora del control

Seguimiento

• Visitas 2-4 semanas al inicio para titular dosis

• Visitas 3-6 meses una vez controlada la PA

• Variabilidad tensional entre visitas = mayor riesgo CV

• HTA “bata blanca”: AMPA / MAPA anual

• Monitorizar regresión LOD

Sensibilidad en la detección de cambios en LOD y valor pronóstico

67

¿Qué ocurre en los EE.UU? -Desde 2003 (JNC-8) no se actualiza la Guía

-En 2009 se crea un Comité y se ponen a trabajar

* Colaboran 14 expertos de diferentes ámbitos, elegidos entre 400.

* Solo se consideran ECR, no revisiones ni meta-análisis

-2010, Bakris (ASH) anuncia que el JNC8, “como un buen vino, se hace

esperar”

-El NHLBI remite el informe a 20 revisores externos y 16 Agencias

Federales

-El NHLBI decide no publicar Guías

-Final 2013 se publica el JNC-8 limitado a 3 preguntas

-Se publica una Guía de la ASH/ISH con enfoque “planetario”

-Una “minoría” del JNC-8 se desmarca de algunas recomendaciones…

68

1ª: En adultos hipertensos, ¿iniciar el tratamiento farmacológico a partir de unos niveles específicos de presión arterial mejora los resultados en salud? 2ª: En adultos hipertensos, ¿el tratamiento farmacológico dirigido a alcanzar unos objetivos específicos de presión arterial mejora los resultados en salud? 3ª: En adultos hipertensos, ¿existen diferencias entre las diferentes clases de fármacos antihipertensivos en relación con los beneficios y riesgos del tratamiento?

Las preguntas del JNC8

,

Date of download: 12/18/2013 Copyright © 2012 American Medical Association. All

rights reserved.

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members

Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

JAMA. 2013;():. doi:10.1001/jama.2013.284427

70

Las 9 recomendaciones

1ª En > 60 años, iniciar el tratamiento farmacológico a partir de PAS>150 o PAD>90 mmHg. Cifras objetivo PA < 150/90 (A) 2ª En < 60 años, iniciar el tratamiento farmacológico a partir de una PAD>90 mmHg. Cifras objetivo PAD <90 (A) en sujetos entre 30-59 años y (E) 18-29 3ª En < 60 años, iniciar el tratamiento farmacológico a partir de PAS>140 mmHg. Cifras objetivo PAS <140 (E) 4ª En > 18 años con Enfermedad Renal Crónica (ERC), iniciar el tratamiento farmacológico a partir de PAS>140 ó PAD>90 mmHg. Cifras objetivo PA <140/90 (E) 5ª En > 18 años con Diabetes, iniciar el tratamiento farmacológico a partir de PAS>140 mmHg o PAD>90 mmHg. Cifras objetivo PA <140/90 (E)

71

Las 9 recomendaciones (cont)

6ª En sujetos no negros, incluidos los diabéticos, el tratamiento farmacológico inicial debe incluir: diurético tiazídico, bloqueador de los canales del calcio (BCC), IECA o ARAII. (B) 7ª En sujetos de raza negra, incluidos los diabéticos, el tratamiento farmacológico inicial debe incluir: diurético tiazídico o BCC. (C) 8ª En todos los sujetos > 18 años con ERC, el tratamiento farmacológico inicial (o en combinación) debe incluir un IECA o ARAII. (B) 9ª El objetivo fundamental del tratamiento es alcanzar el control tensional. Si no se consigue al cabo de un mes, puede aumentarse la dosis del fármaco o combinar alguno de los fármacos citados. Si no se consigue el control con 2 fármacos, añadir un tercero. No usar IECA+ARAII . Si tampoco se consigue el control, puede utilizarse un 4º fármaco de otra clase diferente a las recomendadas en el tratamiento inicial y consultar a un especialista en HTA. (E)

Algunas cuestiones pendientes

1.- ¿Hay que tratar a todos los hipertensos de Grado 1 y riesgo

CV bajo-moderado?

2.- ¿Hay que tratar a los pacientes ancianos con cifras de PAS

entre 140-160 mmHg?

3.- ¿Hay que tratar a los pacientes con HTA de bata blanca?

4.-¿En qué pacientes con PA normal alta hay que indicar

tratamiento farmacológico?

5.-¿Cuáles son los objetivos óptimos de control tensional (con

mayor protección CV, además de seguros) en diferentes áreas

geográficas o situaciones clínicas diversas?

Algunas cuestiones pendientes

6.- ¿Las estrategias basadas en el control ambulatorio de la PA

tienen alguna ventaja (menor número de fármacos y efectos

adversos, reducción de la morbimortalidad CV) sobre las

medida en la consulta?

7.- ¿Cuál es la cifra óptima de control ambulatorio de la PA?

8.- En pacientes de alto riesgo CV, ¿los objetivos de control

tensional han de ser más o menos estrictos?

9.-¿Cuál es el papel de la PA central?

Algunas cuestiones pendientes

10.-¿Cuál es el valor pronóstico de los cambios inducidos por el

tratamiento sobre las lesiones asintomáticas de órganos diana?

11.- ¿En qué medida son capaces los cambios de estilos de

vida de reducir la morbimortalidad CV?

13.- La disminución de la variabilidad tensional de 24h, ¿añade

algo en la protección CV del hipertenso?

14.- La reducción de la PA en la HTA resistente, ¿disminuye el

riesgo CV?