Guardia Médica - Parodi y Otros

PARODI-HIGANER-SOSA-GRE> .. > ,: . ~- ::: . ' . .; :~: ... : ..

ENFOQUE PRCTICO D URGENCIAS Y EMERGENCfAs>:;: : .. : ...

CORPllf

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Secretara de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Mdicas | 1

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IN DICE Prlogo ................................................................................................ 17

(ARDIOLOGfA Y PATOLOGA-VASCULAR 1. Dolor torcico ~ 19 2. Sfndromes coronarios agudos ....................................................... 24 3 Edema agudo de pulm6n , ................................................. ~ 31 4 E~ergencias y urgencias hipertf;!nsivas ............................. ; 36 5 Arritmias. cardacas ~.~ 41

~ Reanimaci6n cardiopulmonar ~ ...... 46 7 Shocl< . -..~ . o~ 51

8~ Shock anafilctico ........................................................... ~ .-. 56 9 Sincope ......................................................................... ; ......... .-..... 59

10. Isquemia arterial aguda ~ .......................................................... 65

DERMATOLOGfA 11. Urgencias ................ ~ .. ~ ............................................. a .~~ 69

ENOOCRINO~OGfA Y MED.IO INTERNO 12. Cet~_ac:;idosis diabtica.~!'~ .. ~ ~ ................. ~; . ~ .~ ....... 79 :l3. Hipoglucem~a .- ~ ~'.83 14. Trastornos del equilibrio cldo~bas~ . .- ~~85

-'

15. Trastornos del sodio ." : ~ ~ ............................................ 90 *~Jlt) 16. Trastornos ~el potasio ~ . ~ ~~~~~.99 17. Trastornos del catcto .............. ~ ........ .-............ .-.................................. 106 18. Crisis tirotxica ... ~ .......................................................................... 112 19. Coma mixedematoso~ ...... ~ . 114

GASTROENTEROLOGA . 20. Hemorragias digestivas~~~: ...... , .............. .-....................... ._ ~ 1~7 21. 'Abdomen agudo ~ .... ~~:;..-~121

~2. Encefalopat~ heptica ......................... ~ ............. ~ ...... ~ .. .-... ~ .. ~.:~ . 131 23. Sndrome asctico edematoso .-................ .-.. :1)6


GINECOLOGA Y BSTETRICIA 24. Hemorragias y embarazo ... ~ .................................................... 143 25. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo ........................... 147 26. Estados hipertensivos del embarazo.

Preectampsia/eclampsia ................................................ 154 27 .. Parto inminente ............................ ~ ............ .-....................... _159

INFECTOLOGA 28. Neutropen ia febril .......................... 163 29. Fiebre en el paciente esplenectomizado .......................... 169 _ 30. Infecciones necrosantes de partes blandas ...................... 174 31. Fiebre en el paciente con VIH y SIDA~~ 18o 32 Exposic",; l fl "d .. . 1on ocupac1ona a sangre o u os orgamcos ............... 185 33 Mordeduras ............................................................. 194 34 Monoartritis aguda ........................................................ 201

NEFROLOGA Y UROLOGA 35 Clic~s renales .................................... 207 36. Insuficiencia renal aguda ............... 211 37 Hematuria ..................................................................................... 217 38. Retencin aguda de orina ~ . ~ .... ~~.-.... ~ ... 222

1 ~ 39 n ecc1ones ur1nar1as ................................................................... 225 40. Escroto agudo .. .-...... .-............ ~.231

. NEUMONOLOGA 41. Tromboem bolismo de pulmn ............. ~ ............... 237 42. Neumona aguda de la comunidad ............................................... 243 43 Derrames pleurales ...................................................................... 250 44 Neumotrax ......................................... ~ .. 254 45 Ex~cerbacin de enfermedad pulmonar

obstructiva crnica ~-- 258. 4~ Crisis asmtica ... ~ ................................. ~ ........................... 261 47 Hemoptisis ...................................................... -~66 48. Insuficiencia respiratoria ............ ~ ............ ~ .... ~ 268

NEUROLOGA 49 Cefaleas ............................................................... ~ 275 so. Meningitis aguda bacteriana .................................................... ~81 51. Estado de mal epilptico .............................................................. 286 52 Traumatismo encfalocraneano ........................ ~ ....... ~._ ... 294

Traumatismo raquimedular ..... -....... .-................................... 30_7 53 Coma~ 312 54 Accidentes cere~rovasculares ........................................ 317 55 Sndrome confusional ........................... ~ ................... 325 56. Mielopatas no traumticas .......................................................... 331

OFTALMOLOGA 57 Trauma ocular ...................................... _ .... ~ ............ 343 58. Ojo rojo ........................................................ ~ ............ ~ ....... 346

ONCOLOGA 59 Sndrome mediastinal.-.. ~ ... _ ....... ~ .... 351

Sndrome de vena cava superior (SVCS)_ .... ~ .. 353 6o. Sndrome de lisis tumoral ........................................................... ~.356 61. Metstasis cerebrales ......... ~ ............................... ~ .... ~.~: .. 360

OTORRINOLARINGOLOGA . ,

62. Epistaxis _-~ .. ~ 365_. PEDIATRA .

63. Introduccin ..... ~ ................ ~ .......................... .-.......... 369 64. Fiebre ........................................................................................... 370 65. Diarrea y deshidratacin ............................................................ 376 66. letargia, coma y convulsiones~ ..... 380 67. Tos y estridor .............................................................................. 385 68. Sndrome obstructivo bronquial ........................................ 390

PSI-QUITRA 69. Sndrme neurolptico maligno .................................................... 397 o. Estados delirantes agudos (psicosis agudas) ......................... 401


71. Crisis histrica .............................................................................. 406 72. 1 ntento de suicidio ......... ~ ............................................................. 410

TOXICOLOGf ;

13 Intoxicaciones agudas .............. ~.~.-............. -. .................................. 417 74 Sndrome de abstinencia alcohlica ............................................... 421

TRAUMATOLOGfA 75 Manejo inicial del paciente politraumatizado ................................ 427 76. Fracturas expuestas ............. ~ .................... -..................................... 431

PRCTICAS BSICAS 11 Sondaje nasogstrico~-435 78. Sondaje vesical ............ ~-437 79 Puncin lumba~ u 439 So. Intubacin orotraqueal ...................................................... ~ ......... 442 81. Taponaje nasal .............................................. ~ ......................... ~ .... 444 82. Toracocentesis ............................ ~~445 83. Puncin arterial ................................. .-:.~ ...................................... 448 84. Accesos venosos centra.les .......................... ~: ... :~ ............... ~~ .. ~ ..... 450 85. Paracen_tesis ................................................ ~~-454 86. Artrocentesis ...................................... .............. ~ .......................... 456

FARMACO LOG fA 87. F~rmacos de uso frecuente en la gua.rdia ...... ; .................... ~ .......... 459 , . . . . .

. lndice analtico .................................................. ~ .... u 469

PRLOGO El escenario de la Guardia Mdica con la atencin de consultas de emer-gencias y urgencias, presenta particularidades que le otorgan caractersticas propias y la diferencian de la actividad mdica en cualquier otro mbito.

La necesidad de tomar decisiones oportunas, de actuar rpidamente en muchos casos de enfermedades graves y la poca disponibilidad de tiemp~ para estudiar el pro.blema, constituyen los fundamentos que dieron origen a esta obra. Los tratados de Medicina, au.nque excelentes, 1?-0 se prestan por su extensin para leer frente a la urgencia, con el paciente esperando en la camilla.

Adems, en la mayora de estas situaciones, el porvenir del enfermo queda sellado por la actitud, correcta o iBcorrecta, del primer mdico que toma contacto con l, y este primer acercamiento a la atencin con frecuen-cia ocurre en la Guardia. . .

Con el afn de proveer alos colegas que enfrentan.da a da este tipo de vivencias, como as tambin de ofrecer a los estudiantes avanzados de Medi-cina que llevan a cabo sus priiD:eras prcticas, un texto accesible y actualizado, . es que hemos concebido GuardiaMdica. .

Hemos contado con el aporte de gran nmero de colabo~adores, en su mayora docentes de grado y posgrado, de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de .Rosario. . . . . . . . .

Se encontrar el lector con textos breves, concisos y abundantes en esquemas y algoritmos de diagnstico y tratamiento. Las consideraciones

fisiopatolgicas son escuetas y slo tien~n la funcin de-hacer comprensi-bles-los cuadros clnicos y los esquemas teraputicos. _Tambin se descri-ben brevemente las instrumenta

..... !, e ..... : ; R 1 1 y ;

PATOL "1 UL lor t ~ 411 1. racaco

ROBERTO PARODI Y ANDREA PLASENZOTTI

El dolor localizado a nivel del trax representa uno de los motivos de con-sulta ms frecuentes en la prctica clnica. Generalmente es leve, transitorio, y de etiologa benigna, pero en ocasiones requiere un manejo adicional ya que sus implicancias pronsticas pueden poner en peligro la vida del paciente.

Etiologa Aproximadamente el 6o% de los episodios dolorosos nd"tiene origen

orgnico. El dolor torcico msculo esqueltico es responsabl~ de un gran porcentaje

de los casos (36%), seguido de esofagitis por reflujo (13%)_. " La angina de pecho estable origina el n% de los cuadros dolorosos, en

tanto que la angina inestable o el infarto de miocardio sor{.i-esponsables de slo el 1,5%. La presencia de factores de riesgo y la edad del paciente contribuyen de manera importante en la preyalencia de las enfermedades coronarias.

. . .

m~4U4!1"''4* Cardiovascutar isqumico Cardiovascular no isqumico

Diseccin artica Miocarditis Pericarditis

Pared torcica Discopata cervical Costocondritis Fibrosltis Herpes zster Dolor neuroptico Fractura costal Artritis esternoclavicular

Psiquitrica Depresin Trastornos de ansiedad

Pulmonar Pleuritis Neumonfa. Embolia pulmonar Neumotrax a tensin Gastrointestinal Esofagitis Espasmo esofgico Enfermedad por reflujo Ruptura esofgica Pancreatitls lcera pptica Colangitis toledstitls

Coldocolitlasis.


\:,0 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca

Evaluacin El objetivo inicial de la evaluacin del dol9rtorcico es excluir la enfer- . medad arterial coronaria y otras condiciones potencialmente letales. Una' vez que stas han sido descartadas, se debe tratar de identificar .la causa especfica para el sntoma que refiere el paciente y' comenzar un trata-miento adecuado: Por lo tanto, la descripcin detallada del dolor por parte del paciente constituye .el pri~er paso en e~ diagnstico. La utilidad del examen fsico radica ~n apoyar 'o rechazar la impresin diagnstica generada a travs de la historia clnica, .. por'lo que debe estar orientado en ese sentido. CALIDAD Los pacientes con isquemia miocrdica suelen referir sensacin de opre-sin, tirantez, peso, aplastamiento o quemazn, y no dolortorcico.

Por el contrario, el dolor msculo esqueltico suele ser insidioso y persis-tente, pudiendo durar horas o semanas. Puede ser de carcter agudo y localizarse en un rea especfica o ser difuso y pobremente localizado; en ocasiones se rela-ciona con determinadas posiciones o se exacerl;nt con la respiracin profunda, con movimientos de los brazos o giratorios del tronco. LOCALIZACIN El dolor isqu.mico es un dolor difuso, difcil de localizar, en tanto que el dolor limitado a un rea peque~ del t~ax se origina ms probablemente en la pared torcica o en la pleura y no en las estructuras viscerales. IRRADIACIN :. El dolor de la isquemia miocrdica puede irradiar al cuello, mandbula, dientes, hombros o a los miembros superiore~. El

~2 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca

Estudios complementarios La realizacin de un electrocardiograma (si la etiologa cardaca es factible) y de una radiografa de trax (ante la posibilidad de enfermedad cardaca o pulmonar), pueden confirmfl.r el diagnstico inicial y permiten descartar causas infrecuentes pero serias como neumotrax y neumomediastino. En determinadas ocasiones pueden requerirse estudios ms especficos o ensayos teraputicos para ll~gar al diagnstico (ergometra, perfusin miocrdica, gammagrafa pulmonar,"TAC, entre otros).

La diseccin artica, si bien es una enfermedad relativamente in-frecuente, se presenta con dolor torcico y comprOmiso hernodinmico y siempre debe ser tenida en cuenta ya que su diagnstico temprano 'es crucial para la sobreyida del paciente. Generalmente se sospecha en base a la historia y el examen fsico, pero puede presentarse con manifestaciones atpicas, por lo que es necesario un alto ndice de sospecha. La tomografa axial computada de trax, la resonancia magntica por imgenes de trax y el ecocardiograma transesofgico son los mtodos preferidos para evaluar al paCiente con sospecha de diseccin artica.

Manejo inicial del paciente con dolor t~rcico . Como fue mencionado previamente, el principal objetivo de la evaluacin inicial es identificar aquellas patologas capaces de comprometer la vida del paciente.

Los sujetos con bajo riesgo de enfermedad c~ronaria (como mujer joven sin factores de riesgo y dolor atpico), generalmente no-requieren evaluacin cardaca sin embargo, algunos pacientes, en especial aquellos con historia familiar de enfermedad cardaca u otros factores de riesgo,

.. pue..den ne~esitar.~liha nvestigaeiri.Si se des~arta la presencia de enfer-' . medad cardiovascular., se debe tratar .. de identificar cau~as no cardacas del

. ... . . .

dolor torcico. Los pacientes con riesgo intrmedio o alto de enfermedad coronaria

(corno hombre de edad media, fumador), suelen precis.ar evaluacin car-daca, incluso .si el dolor torcico es atpico, lo que incluye la consulta con el servicio de cardiologa de la institucin o la derivacin a un centro espe-cializado en la atencin de estos pacientes.

Tratamiento del dolor torcico no cardiaco El tratamiento del dolor de causa cardaca ~er tr,a:tado en el

~4 Guardia Mdica- Parodi~Ghiganer-Sosa-Greca

Estas s~nsaciones se increm~ntarn ele manera perjudicial si existen retrasos en la investigacin, comentarios .o co~portamientos inapropiados por parte de los mdicos o por comentarios cont~adictorios o inconsistentes. Los pacientes con snto.mas leves o de corta duracin, generalmente. mejoran tras la obte~cin de resultdos de la evaluad.ri. negativos y con la simple explicacin del origen de su trastorno, de los ~ntomas asociados y del buen pronstico del mism~.

Si el dolor es de origen msculo esqueltico puede ser tratado con antii~flamator~os no esteroides, en tanto que. si son compatibles con. en-fermedad p~r. reflujo gastroesofgico ~ s~rn efectivos. los inhibido res de la bomba de protones, (omeprazol ~O mg/da, pantoprazol 40 mg/da, lansoprazol30 mg/da).

En pacientes con sntomas continuos y gran dscapacidad, en particular si se asocian a depresin, crisis de pnico u otros sntomas como fatiga o palpitaciones, se debe considerarla derivacin a un especialista en salud mental.

Bibliografia Meisel J. Dlagnostic approach to chest pain in adults. Up t date. Edicin 13.3. Meisei J. Differential diagnosis of chest.pain. Up to date. Edicin 13.3. Lee, T. "Molestias torcicas". En: Harrison: Principios deMediina Interna. 15!! ed. Madrid:

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2. Sindromes, coronari()s . agudos

CL\UDio MARreo y FAc:UNDO GALANT PRUNELL

Definicin Es la aparicin reciente d~ angina de. pecho de reposo o a mnimos es-fuerzos, con angina crnica previa o sin ella, debida a. insuficiencia co-ronaria agu.da. I a.ngor pu~de desencadenarse ante esfue~~os mayores, pero si permanece ~n el rep()SO tambin estamos frente a la pres~ncia de un sndrome coronario agudo (SOA). Es decir,. ste incluye los cu~dros

Cardiologa y patologa vascular 2~

clsicos de angina inestable e infarto (con y sin elevacin del segm~nto ST en el electrocardiograma).

Etiopatogenia y clasificacin

ANGINA INESTABLE 1

IMNQ

La ruptura de la placa arteriosclertica se conside'ra el sustrato fisiopa-tolgico de los SCA. El proceso din,inico de -1~ rup'i:ura de la .placa puede desarrollarse hacia un trombo oclusivo, produd.'ertdo tpicamen~ U.n.as-censo del segmento ST. El75% de estos pacientes termi~a desa~rollando un IAM con onda Q (IMQ), mientras el ~5% restante des.rrolla i~f.~to.de miocardio sin onda Q (IMNQ) .. . . .. '.: ..

Los .tro~bos ~o oclusivo's y los constituidos por unatra:ma d~ f.tbr.ii:i.~ me~ nos co:ffipacta con mayor pr~p~rcin de.agregados .pla

~6 Gua~dia Mdica- Parodi-Ghiganet-Sosa-Greca

Evaluacin inidal La evaluacin de un paciente con dolor torcico en el que no se puede des-cartar un SCAen el examen inicial, debe ser realizada por un cardilogo, un intensivista o un clnico.

Incluye: r) interrogatorio minucioso 2) examen fsico; g) ECGde I2 derivaciones; 4) marcadores bioqumicos de injuria/necrosis miocrdica 1. INTERROGATORIO Debe respondernos dos preguntas: a quin le duele?, cmo es el dolor? Pa:ra ello, interrogar: a) Factores de riesgo de enfermedad coronaria

Edad, sexo, dislipidemia, HTA, diabetes, tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura

b) Antecedentes de enfermedad cardiovascular previa Angina inestable, IAM, angioplastia, ciruga de revascularizacin

miocrdica, enfermedad vascular en miembros inferiores, cartidas, aneurisma de aorta abdominal

e) Caractersticas del dolor torcico (Tabla 2.I)

Retroesternat Cuello, mandfbula, brazo izquierdo Opresivo Sf (especialmente en IAM) 2 a 20 mln. Mayor: sospechar IAM

en el IAM

Apex, hemiabdomen in or

Pleurftlco, puntlforrpe No Fugaz (< 1 min). Horas o dfas No

Eq:uiva.lentes al sntoma a:riginoso: dolor en sitios de irradiacin habitual o en .C:'!pigastr.i?, disnea inexplicable, s.ncope, .nuseas~ vmitos, diaforesis, especialmente en ancianos y diabticos . . . 2. EXAMEN FSICO

Identificar causas no coronarias de dolor

Evaluar signos de aterosclerosis sistmica

Frote pericrdlco (pericarditis). Aslmetrfa de pulso y semiologa de insuficiencia artica (diseccin). TVP (TEP) Disminucin pulsos perifricos. Soplo femoral o carotfdeo Eval~ar probables precipltante.sdel SCA HTA, taquiarritmlas, tirotoxicosis

Signos.de lnsud~ncia cardfca (rales, tercer ruido, Evaluar el impacto hemodinmico _....,..,..,.......,_ ~ipotensln)

lVP: Trombosis venosa profunda TEP: Trombo embolismo de pulmn

Gardiologay patologa vascuh:zr 2!J.

3.ECG En un paciente con dolor torcico el ECG debe ser realizado dentro de los IO minutos; o tan pronto como sea posible si est asintomtico pero present un dolor cuyas caractersticas hacen sospechar un SCA. Un ECG normal no descarta un SCAante una clnica tpica, en especial si es obtenido fuera del dolor. Es importante obtener un ECGintraclolor, tanto en la presentacin como eri las recurrencias del mismo.

Las alteraciones que sumadas a un cuadro clnico compatible permiteJ;J. hacer el diagnstico de SCAson: e Ondas T negativas de ramas simtricas de una profundidad mayqr o igual

a0,2mV Supra o infraclesnivel del ST mayor de O, 05 m V (siempre en 2 derivaciones

contiguas); especialmente si esas alteraciones son dinmicas en forma espontnea o en respuesta al tratamiento (nitrito SL o EV). .

o Puede haber alteraciones que impidan su normal interpret~dn (bloqueo de rama izquierda, ritmo de marcapasos, hipertrona, necrosis previas), dificultando el diagnstico. Es de utilidad contar con un ECGprevio para evaluar cambios co.n el ECG actuaL

4 MARCADORES BIOQUMICOS En un paciente con un SCA dennido por clnic~ y EGG no d~bemos

. esperar los resultados de las enzimas para definir la conducta; los mar-cadores ayudarn a poner un ttulo al SCA y aportarn info.rmaGin pronstica.(Tabla 2.3) , .. .

Valor anormal Doble del mximo. normal , . Significado del aumen~~ . Necrosis (IAM clsico), si se

descarta causa no cardfaca. Ventana hasta elevarse 6 horas

S . . . . . . .. liJ\ayor dellfmite superior de lo.normal ...

.~on.CPI< normal: angina de altori.e~go .. , CPK alta: IAM . . . . . Hasta 8 horas

De la evaluacin inicial surge la pro habilidad de que los sntomas cons-tituyan unSGA. (Tabla 2.4) Ante la sospecha de SCA, todo paciente deber recibir en la guardia:

~cido acetilsaliclico (AAS), dosis de carga de. r6o a 325 mg, va oral, masticada; o pueden administrarse va endovenosa 500 mg.

\'J Dinitrato de isosorbide sublingual, 5 mg; especialmente si est con dolor al momento de la ~onsult~ y la presi.n arterial (PA) es n1.ayor de go/60 mmHg. Evaluar la respuesta clnica y del ECG al cabo ele 5 minutos, controlando laPA. En el paciente asintomtico puede ser de utilidad para detectar cambios dinmicos en el ECG.



En base al ECG se defuiir la estrategia teraputica a seguir. Los pa-cientes con el~vacin persistente.del ST son candidatos a terapias de reperfusin y los pacientes sin elevacin persistente del segtnento ST lo sern para ~ecibir terapia antiisqumicay antitr?mbtica.

Dolor torcico o en brazo Izquierdo, similar a angina previa Historia conocida de enfermedad coronarla

Dolor o en brazo Izquierdo como

sntoma principal;. edad > 70 aos; sexo mascu!lno; diabetes mellitus Enfermedad vascular extracardfaca

Sntomas isqumicos posibles en ausencia de los otros factores

Dolor torcico reproducible por la palpacin

Hipotensin, diaforesis, edema agudo de pulmn, rales crepltantes pulmonares Desviacin transitoria del ST (e:: 0,05 mV) o inversin de ondas T (~ 0,2 m V} con sntomas

Ondas Q Anormalidades del ST o de la T no claramente nuevas

Inversin de la onda Ten derivaciones con R dominante ECG normal Normales

. .

Aceleracin de los . sntomas isqumicos en ltimas 48 horas

Dolor en reposo prolongado(> 20 minutos)

EAP*, hipotensin, bradicardia, taquicardia, 3 ruido, edad > 75 aos

Normales

Antecedentes de,IAM*, enfermedad vascular perifrica, ACV*, CRM* o uso ~AAS. Dolor de reposo prolongado (sin dolor en la consulta) o no prolongado que calm con r~poso o nitritos Edad > 70 aos

Cambios de ST > o,os m V; Inversin de la onda T> 0,2 mV. Ondas Q

B.CRI nuevo; TVS* pat~lgicas ml > 0,01 ro< 0,1

Nuevo dolor o progresivo a CF* 111/IV en las ltimas dos semanas sin ser prolongado

Normal o sin cambios d!Jrante el episodio de dolor.

* ACC:American Coll~ge a{Cardiology; AHA:American HeartAssociation; IAM: infarto agudo e mio-crdlo; ACV: accidente cerebrovascular; CRM: clrugfa de.revascularlzacin miocardlca; CF: capacidad funcional; EAP: edema agudo de pulmn; TVS: taquicardia ventricular sostenida

Tratamiento .SCA sin supradesnivel del ST EN LA GUARDIA: AAS (dosis de carga) Nitrito sublingual (SL) EN UNIDAD CORONARIA: AAS: mantenimiento ele 75 a 16~ mgpor da

. : ....

Gardiologay patologa vascular 2;j

Beta-bloqueantes: titul~r dosis para 1nantener un doble producto adecuado Nitrogli~eri~a (NTG): diluir I ampolla de ~5 mgen ~50 ce de dextrosa al5%;

iniciar a IO ug/minuto (7 ml/hora) hasta ~00 ug/mi:r~.uto

RIESGO INTERMEDIO-ALTO (1)

uco AAS (LOPIDOGREL BETABLOQUEANTES : NITRITOS HEPARINA ESTA TINAS

GUARDIA EVALUACIN POR CARDILOGO

ESPECIALISTA DEFINIR INICIO DE

. TRATAMIENTO VfA ORAL Y EXTERNACrN O INTERNACIN EN SALA .GENERAL

EVALUAR REPERFUSIN .

SCA POSIBLE SfNTOMAS ATfPICOS + ECG NO DIAGNSTICO + MARCADORES INICIALES(-).

OBSERVACIN EN GUARDIA POR 812 HS.

ECG CADA 6 HORAS O CADA VEZ QUE REPITE DOLOR CPK BASAL Y UN DOSAJE ENTRE LAS 8 Y 12 HS. TROPONINA: AL M~NOS 1 DOSAJE _ ENTRE LAS 8 Y 12 HS. si LA CPI<

. .

ES NORMAL O ELEVADA CON SOSP6CH~ DE FALSO (+)

DOLOR NO CORONARIO. TRATAR SEGN DIAGNSTICO

EVOLUTIVA DEL ECG o MARCADORES (+)

SCA DEFINIDO)

Controlar presin arterial. l Heparinaendovenosa (EV): diluir 5 ce 'de heparina sdica en 500 ce de solucin

fisiolgica; bolo de 8oUI/kgy ina:ntenimiento de r8 UI/kg/hora (I

~o Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca

Estatnas (Sirri.vastatina QO a 40 ingpor da) Glopidogrel: dosis de carga de 300 mg (4 comprimidos); mantenimiento

de 75 mg por da.

Tratamiento de reperfusin SCA con supradesnivel del ST El S CA con supradesnivel del ST constituye una emergencia, dada la evolucin inminerlte a la necrosis miocrdica; por ello hay que actuar antes de la elevacin de los marcadores. As surge el concepto de sospecha de IAM, que se define como la presencia de sntomas (angor o equivalentes) persistentes (ms de 20 minu-tos) que no ceden con nitritos, asociados a supra desnivel del ST de al menos 2 mm en VI a V3 y I min en el resto de las derivaciones, en 2 ms derivaciones contiguas o la presencia de BRI nuevo o presumiblemente nuevo.

-Un paciente con estas caractersticas en la guardia debe recibir: Aspirina en la dosis mencionada previamente (si no la recibi) Nitrito SL Suplemento de oxgeno si la saturacin arterial es menor delgo%

Se debe dar aviso al mdico de Unidad Coronaria para su traslado ur-gente a la misma.

El tratamiento de reperfusin se aplicar a los pacientes con sospecha de IAM dentro de las'IQ horas de iniciados los sntomas y se realizar en el mbito de la Unidad Coronaria. Puede ser farmacolgico (fi.brinolticos como estre:ptoquinasa o RTP A) o mecnico (angioplastia primaria). Trombolisis: estreptoquinasa (STK) I 500 000 UI en 150 ce de suero

fisiolgico o dextrosa al 5% EVa pasar e~ menos de tina hora. . ... Angioplastia primaria: Segn la disponibili 10

minutos) o traumtica Punciones no compresibles lcera pptica activa Exposicin previa entre 5 dfas y un ao a STI< o

alergia a ella Embarazo

Doval H, C Tajer. Evidencias en Cardiologa IV. Buenos Aires: Gedic, 2005. Antman, E et al. "ACC/AHA Guidetines for the managment of patients with ST elevation

myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology / American Heart As-sociation" Task Force on Practice Guidelines Circulation 2004;110(9):82-292.

Braunwald E, Antman E, Beasly JW. "ACC/ AHA Guidelines for the managment of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction! a report of the American college of Cardiology 1 American Heart Assoclatlon" Tasi

~2 Gua1dia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca

Si bien ambos tienen diferentes causas, pueden ser difciles de distinguir debido a que las manifestaciones clnicas son similares; sin embargo, el diagnstico adecuado es importante ya que el tratamiento vara considera-blemente dependiendo de los mecanismos fis~opatolgicos subyacentes.

Fisiopatologa El edemacardiognico o por sobrecarga de volumen es debido a un rpido in-

cremento en la presin hidrosttica de los capilare-s pulmonares, lo que conduce al aumento de la filtracin transvascular de fluidos pobres en protenas. Esta elevacin de la presin hidrosttica generalmente se debe al aumento de la presin venosa pul'mona~, s~c~nda~ia a la elevacin de ia presin de fin de distole del ventrculo izquierdo y de la presin auricu-lar. Elevaciones de presin auricular entre 18 a 25 1nmHg causan edema de los espacios intersticiales p~rimicrovascul~res y peribroncovasculares, en tanto que con aumentos mayores a 2 5 mrn.Hg, el lquido se abre paso a travs del epitelio pulmonar alcanzando los espacios areos.

Por el contrario, el edemapulmonarno cardiognico es causado por un incremento de la permeabilidad vascular, sin evidencia hemoclinmica que sugiera etiologa cardaca (como presin dewedge < I8 mmHg), resultando en un aumento del flujo de lquidos y protenas hacia el intersticio y los espacios areos.

Cuedro dnico ,. Disnea Taquipnea Tos Expectoracin espumosa La presentacin dea.m.bas formas de edema pulmonar' es similar. El

edema intersticial causa disnea y taq11ipnea, en tanto que laacumulac.in de lquido a nivel alveolar conduce a hipoxemia: arte.rial y puede asociarse a tos y expectoracin espumosa. Por lo tanto, la distincin entr~ .ambos se basa con frecuencia en determinar el trastorno clni~o subyacente que condujo al edema de pulmn.

IEB:ioioga CAUSAS DE EDEMA CARDIOGNICO Isquemia con o sin infarto de miocardio DescOmpensacin de la iisuficien.cia cardaca crnica sistlica o diastlica Disfuncin val~lar mitra! o artica .

Sobrecarga de voh+men

?ard.iologay patologa vascular 3;.L

CAUSAS DE EDEMA NO CARDIOGNJCO. Neumona Sepsis Aspiracin del contenido gstrico Traumatismos. severos M-q.ltiples transfusiones Inhalacin de toxinas . Coagulacin int~~vascular diseminada (CID)

. Diagnstico Con respecto al examen fsico, los pacientes con ede.ma cardiognico

suelen tener alteraciones en la evaluacin cardaca como auscultacin de un 3 4 ruidos o ambos, y soplos consistentes con estenosis o in-suficiencia valvular. La elevacin de la presin venosacen~r.al (PVC) puede manifestarse con distensin de las venas del cuello, con la presencia de un hgado sensibley aumentado de tamao y de edemas perifricos. El exam~n pulmonar no permite diferenciar ambas formas de edema, ya que el llenado alveolar de cualquier causa suele manifestarse con rales crepitantes y a menudo con roncus, en tanto que s resultan de utidad. el examen abdominal, rectal y pelvi~no para excluir causas de edema pulmonar no cardiognico.

Con respecto a los exmenes de laboratorio, se pU:ede obtener una muestra de sangre arterial para evaluar gasoiT!etra, un he'!logr~lr(cicdinpleto para identificar infecciones o anemia, funcin renal, ami/asa y lipasa s ricas pra desca:rtar pancreatitis aguda. En pacientes con cuadros confusionales, las determinaciones de electrlitos, de.osmolarid~dsrica y de txicos pueden ser tiles.para el diagnstico de ingestin de sustancias no sospechadas~ Ante la sospecha de isquemia miocrdica se deben evaluar las enzimas cardfacas, los niveles de troponina, y se debe hacer un electl.'ocardiograma .. Los niveles plasmticos de pptido natriurtico atrial (PNA) son usados frecuentemente en la evaluacin del edema pulmonar. Este pptido es secreta:do en res- . puesta al estiramiento parietal o al aumento de las presiones intra~ardacas. En pacientes con falla cardaca congestiva, los niveles del PNA se correlacionan con la presin de fin de distole del veqtrculo izquierdo y con la presin de o.clusin de la arteria pulmonar. Se acepta que, por lo general, un PNA < 100 pg/ml indica que la falla cardaca es improbable, mientras que un nivel> 500 pg/ml indica que sta es probable. Tanto el valorpredictivo negativo (VPN) como el positivo (VPP) en estas situa-ciones es> go%. Sin embargo, valores entre roo y 500 pg/ml prov;;en una discriminacin diagnstica inadecuada.


~4 Guardia Mdica:- Pa'rodi-Chiganer-Sosa-Greca

.. Los hallazgo~ radiogrficos son similares en. edema cardiognico y no cardiognico, si bien se han descripto algunas caractersticas que pueden ser de utilidad en la d~stincin entre ambos.

Normal o > a normal Normal o> a normal Balanceada o invertida Uniforme o central Presente Presentes Generalmente

Generalmente normal Generalmente normal o < Normal o balanceada Parcheado o perifrico Generalmente ausente GeneraJmente ause"ntes

resente

.. El ecocardiograma transtorcico permite evaluar la funcin miocrdica y valvular, y puede ayudar a identificar la causa del edema pulmonar en pacientes en quienes la historia clnica, el examen fsico, el laboratorio y la radiografa de trax no son concluyentes.

Por ltimo, la cateterizacin de la arteria pulmonar para determinar la presin de oclusin de la misma (wedge) es considerada el gold standard para diagnosticar la causa del edema pulmonar. Una presin de wedge > r8 mmHg indica edema puhnohar cardiognico o por sobrecarga de volumen.

Tratamiento 1. EDEMA PULMONAR CARDIOGNIC:O: El paciente debe estar sentado, en lo posible con las piernas colgando al lado d~ la cama, lo que tambin reduce el retorno venoso. . .. .. O#genoterapia: con mscara, ve.ntil~cin no inya,siv.a (-yNI) (principal-

... m.e~te C~AP, presin positiv~ continua en va area)' o a travs .de tubo . .end~traqueal. .: . . o Sulfato de Morfina: en dosis de ~ a 4 mg endovenoso (EV) administrados

en 3 minutos aproximadamente, pudiendo repetirse a intervalos de 5 a I5 nlnutos. Reduce la .ansiedad, el dolor, el trabajo respiratorio y la disnea del paciente. Produce dilatacin arteria lar y venosa reduciendo la precarga y la poscarga.

" Diu.rticos: el ms usado es la furosemida a dosis endovenosa de ~o a 40 1ng. Tiene efecto inicial smil morfina en el edema agudo de pulmn, ya que causa venpdilatacin y disminuye la congestiqn pulmonar antes del comienzo del efecto diurtico.

Terapia vasodilatadora: la. reduccin dela poscarga se logra con la ad-ministracin EV de nitroprusiato de sodio en dosis de 0,3-10 ug/kg/

t~. ';' :.

Cardiologay patologa vascular 3?.J. min. La nitroglicerina en goteo EV, en dosis de ro a 350 ug/kg/min disminuye la precarga por venodilatacin mejorando los sntomas de congestin pulmonar.

EDEMA PULMONAR NO . CARDIOGNICO PROBAB

INFECCIN O HISTORIA DE ASPIRACIN ESTADO HIPERDINMICO RECUENTO DE LEUCOCITOS, EVIDENCIA DE PANCREATITIS o PERITONITIS

SILUETA CARDfACA NORMAL ANCHO PEDfCULO VASCULAR s; A 70 MM

. INFILTRADOS PERIFRICOS AUSENCIA LfNEAS B I70 MM INFILTRADOS CENTRALES PRESENCIA LfNEAS B ((ERLEY

AGRANDAMIENTO DE CMARAS CARDfACAS

REDUCCIN FUN(:IN VI .

WEDGE > 18 MMHG

.. Agentes inotrpicos: los pacientes con disfuncin sistlica, que persisten con edema pulmonar a pesar de las medidas anteriores, pueden beneficiarse con soporte inotrpico con dopamina. (dosis inotrpica 5-IO ug/kg/min) o dobutamina (acta primariamente en receptores Br adrenrgicos y la dosis inicial es de 2, 5 ug/kghnin en venoclisis, pudiendo incre.mentarse gradualmente si es tolerado a 7-~0 ug/kg/min).

Otras medidas: Milrinona y amrinona son inhibidores de la fosfodies-t~rasa que aumentan el in~ tropismo cardaco y dismiriuyen la resis-tencia vascular sistmica. Si bien los niveles de PNA estn aumerttados eri pacientes con fallo cardaco, estos tienen tpiCamente avidez par el sodio y un incremento de la resistencia vascular s~stinica; esta aparente


~6 Guardia Mdica-: Parod-Ghiganer-Sosa-Greca

paradoja se debe principalmente a los .niveles elevados de vasoconstric-tores, particularmente noradrenalina y angiotensina.II. Se ha ensayado la administracin exgena de nesiritide (pptido natriurtico cerebral re"combinante) debido a su potente accin.- vasodilatado~a. La dosis ini-cial en bolo EV es de~ :ug/kg~eguido de.una infusin continua de O,OI ug/kg/min. .. .

Finalmerite, los pacientes con shock cardiognico deben recibir apoyo cir-ctilato.rio mecnico con baln d~ cont~apulsacin intraarti~o mientras se intentan. medidas de revascularizacin miocrdica.

2. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGNICO El manejo clnico incluye el tratamiento de la causa subyacente (como

antibiticos en infecciones) y medidas de soporte para mantener la fun-cin celular y metablica mientras se espera la resolucin de la injuria pulmonar aguda.

Dichas medidas incluyen el manteni~iento de una nutricin adecuada, el correcto manejo de los lquidos y la ventilacin mecnica (ventilacin pro-tectora pulmonar que se basa en mantene~ alvolos reclutados mediante la

. aplicacin de presin positiva de fin de espiracin (PEEP) y utilizar volme-nes corrientesbajos de 6 ml/kg de peso, ideal para ventilar el pulmn en la zona de mejor compliance, no permitiendo presiones plateau > 30 cm H~ O).

Bibliografa .. Ware L, M Matthay. "Acute Putmonary Edema". N EnglJ Med 2005;353:278896. .:'. Colucci, W. "Acute decompensated heart failure (cardiogenic pulmonary edema)" Up To}': ..

Date. Edicin 13.3. Colucci, W. "Noncardiogenic pulmonary edema". Up To Date. Edicin 13.3. lasala F, Ludu~a G. "Insuficiencia cardaca". En: Battagliotti C, Greca A. Teraputica Clni-

ca. 1 ed. Rosario: Corpus, 2005;3141.

4 Emergencias y urgencias h i pertensivas

ROBERTO GALLO

Definicin La hipertensin arterial puede presentar diferentes complicaciones agu-das que requieran atencin urgente. Bajo la definicin comn de crisis

:.

Gardiologay patologa vascular 3!J. hipertensiva se rene un grupo heterogneo de situac.~ones en las que un;;t

~levacin aguda de la presin arterial es capaz de llegar a producir altera-ciones estructurales o funcionales en diferentes rganos. D.e acuerdo a su presentacin se las divide en dos grandes grupos: Exnergencia hipertensiva: Se caracteriza" por un cuadro de hipertensin

severa, cqn dao agudo de rganos bl~nco, a partir del cual la presin debe ser reducida en el trmino de minutos u horas.

. Urgencia hi.pertensiva: Representa un riesgo potencial, que an no ha .causado dao a rganos blanco y permite que la presin pueda ser redu-cida progresivamente en el trmino de 24-48 hs.

Cla$ificacln EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Cerebrovasculares

Encefalopata hipertensiva . A~cidentes cerebrovasculares (ver captulo Accidentes cerebrovasculares)

Oardacas Diseccin artica aguda . Insuf:tciencia ventricular izquier~a aguda (ver capitulo Edema agud~ de

pulmn) . Infarto agudo de miocardio -Angina inestable (ver captulo Sndromes

. . coronarios agudos) . . . . Exceso de catecolamin.as cir'culantes

Crisis de feocr

~8 Guardia Mdica- Parodi-C,hganer-Sosa-Greca

hasta Q.OO mmHg o d~ PAD hasta I50 mmHg pueden no aco~paarse de dao orgnico, mientras que en nios o mujeres embarazadas ste puede ocurrir con PAD de IOO-IIO mmHg.

Comprobada la elevacin de laPA, la anamnesis y la exploracin fsica nos orientarn en la bsqueda de sntbmas y signos hacia el rgano afectado. Los sntomas y signos de la crisis hipertensiva varan de pacien-te a paciente. Cefaleas, alteracin del nivel de conciencia, y/o seales neurolgicas focales sugieren encefalopata hipertensiva. En el examen fsico, estos pacientes pueden tener.retinopata con cambios arteriolares, hemorragias y exudados, as como papiledema. Aunque se ha pensado que el papiledema representa una lesin ms severa, no parece connotar

un pronstico peor que las hemorragias y exudados en la hipertensin acelerada, sino simplemente el compromiso de rganos en forma aguda y rpidamente progresiva. En otros pacientes, las manifestaciones car-diovasculares pueden predominar en la crisis hipertensiva, con angina, infarto agudo de miocardio o falla ventricular izquierda aguda. En raras ocaciones, la lesin severa. de los riones puede llevar a la falla renal aguda con oliguria y/o hematuria.

La diseccin artica debe ser considerada como un diagnstico pro-bable en pacientes que se presentan en el servicio de emergencia con dolor torcico (ver captulo Dolor torcico) y presin arterial elevada. La. propagacin

de la diseccin no slo es dependiente de la elevacin de la presin arterial sino tambin de la velocidad de eyecdnventricular izquierda.

En la evah,tacin inicial debe establecerse el us~ de medicaciones prescriptas o no prescriptas, y drogas como cocana y anfetaminas .

. Exmenes complementar~os INELUDIBLES Fondo de ojo Electrocardiograma Funcin renal .. RxTrax OPTATIVOS .. Ecocardiograma transesofgico TAC tracoabdominal TAC de crneo

Tratamiento 1.

La mayora de los pacientes con hipertensin severa no tendr dao de rgano agudo (urgencias hipertensivas). En estos pacientes laPA debe ha-

Gal'diologciy patologa vascular 3:.J. .. . jarse gradualmente .en u.n perodo de Q4-48 horas, preferiblemente con

:._medicacin oral. En pacientes con verdaderas emergencias hipertensivas, el control de laPA debe ser rpido, para limitar y prevenir dao extenso del rgano. Sin embargo, la PAno debe descenderse a niveles normales. .a mayora de los pacientes-con emergencias hipertensivas son hipertensos :rnicos y tendrn un cambio de la relacin presin-flujo (cerebral, renal .Y~oronario) y de la curva de autorregulacin. La reduccin rpida de la PA debajo del rango de autorregulacin cerebral, renal, y/o coronario

. producir una marcada reduccin en el flujo sanguneo del rgano pro-.. . vacando isquemia. Por esta razn debe manejarse a todos los pacientes con

6mergencia hipertensiva en una unidad de cuidados intensivos, donde el p~ciente puede ser controlado estrechamente. .


~O Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

Una variedad de drogas antihipertensivas est disponible para el uso en pacientes con crisis hipertensiva. La eleccin de la(s) droga(s) depender del rgano involucrado, as como el ambiente de control, describindose en el algoritmo de actuacin. (Grfico 4.1). Generalmente se. recomienda reducciop.es enlaPAD cerc~nas al 10-15% o a ;;._proximadamente IIO mmHg (algunos autores consideran un descenso de la presin arterial media (P AM) de n ~5%). Esto es logrado mejor por una infusin continua de un agente parenteral antihipertensivo de accin corta. En pacientes con aneuris:m.a disecante esta meta debe lograrse dentro de los 5-10 minutos; en todos los dems pacientes con da.o de rgano blanco debe lograrse dentro de la hora. Una vez conseguido ~1 objetivo, el paciente puede empezar con la terapia de mantenimiento oral y suspenderse el agente intravenoso.

5100 .1g/mln (perfusin) 0,52 ~lg/l


so.n benignas, a ve~es constituyen una.manifestacin d~ arritmias potencial-mente mortales. Como consecuencia de esto, se debe resolver con rapidez qu arritmias deben tratarse de inmediato y en cules puede diferirse su estudio y tratamient~. En el presente captulo, ~e desarrollar una gua diagnstica y teraputica racional.

Cuando nos encontramos frente a un pacient~ que ~onsulta o es deriva-do a un servicio de guardia por alteracin del ritmo cardaco, es primordial definir cua~to antes los pasos a seguir para actuar operativamente. stos se limitan a tres: ..

En la evaluacin del paciente debemos definir si hay signos de inestabi-lidad hemodinmica y si la fr~cuenci 'cardaca' es rpida: o lenta.

. . . . . : . .

. .

PRESENTA SIGNOS DE INESTABLrLIDAD? DOLOR TORCICO/IAM . . . . DIFICULTAD RESPIRATOA INSUFICIENCIA CARDfAcA HIPOTENSIN ARTERIAL

. DISMINUCIN DE~ NIVEL DE CONCIENCIA SHOC.K

. LAF.RECUENCIACARDfACA: e.s RPIDA O~Ei-m~o?

Al evaluar al paciente, debemos asegurar la va rea, colocar una va ve-nosa, controlar la presin arterial, conctarlo a un monitor ECGy realizar un ECG ele !2 derivaciones.

V"'REALlZARABE V"' ASEGURAR VfA AREA .i'CoLoCARV(A EV V"'CoNECTAR MONITOR ECG V"'QxfMETRO DE PULSO v'PA AUTOMTICA

: V"'EXPLORA'R SIGNSVITALES . V"'HISTORIA CLfNICAANTECEDENTES ./EXAMEN FfsiCO v'ECG DE 12 D.ERIVACIONES ..I'RXT9RAX

. l.!

Gardiologay patologa vascular 4'!1. El paso siguient~- es la identificaCin de 1~: arritmia. La observacin

de la configuracin del complejo Q.RS, la presencia o no de onda P y su relacin con el complejo Q.RS permite definir rpidamente qu arritmia afecta al paciente~

EL QRS ES DE APARIENCIA NORMAL?

~ HAY ONDA P?

~ HAY RELACIN NORMAL ENTRE ONDA P Y QRS?

~

~ No

c;=t> No

TAQUICARDIA SINUSAL BRADICARDIA SINUSAL

EXTRASfSTOLES VENTRIC.UlARES . TAQUICARDIA, VENTRICUlAR FIBRilACIN VENTRICUlAR ASISTOLIA VENTRICULAR TORSADE DE POINTES ....

FIBRilACIN AURICUlAR ALETEO AURICUlAR

BLOQUEOS A~V COMPLEJOS PREMATUROS DE lA UNIN COMPLEJOS DE ESCAPE Y RITMOS DE lA.UNIN TAQUICA~DIA SUPRAVENTRICUlAR

. . . .

.... .Identificada la arritmia y evaluado el estado he m o dinmico del pacien - . te, 's~podr precisar sise est f~.ente a un ritmo rp~do'.o lento, estable o. hiestable, lo qU:epermitir definir la conducta teraputica .. En el siguiente grfi.c~ s~ observa un algoritmo de d(;!cisin.

~~---- SI

EST INESTABLE? 1 . NO t . Es RPIDO O LENTO?

1 'f

TAQUIARRITMIA INESTABLE

+ CVEo DESFIBRilACIN

t BRADIARRITMIA

'INESTABLE

~ TRATAR E

IDENTIFICAR

t + Es RPIDO O LENTO?

1 t

TAQUIARRITMIA BRADIARRITMIA ESTABLE

1

t EST~BLE

IDENTIFICAR ARRITMIA Y LUEGO TRATAR



Si se est_ frente a una taquiarrit:rnia inestable, se debe plantear la cardioversin elctrica o la desfi.brilacin, de acuerdo a la arritmia, como se observa en el siguiente.grfi.co: .

TAQUIARRITMIA INESTABLE;

Y. ANALGESIA Y SEDAI:IN: MIDAZOLAM, DIAZEPAM

1

t t DESFIBRILACIN:. No SINCRONIZADA TV SIN PULSO } FV 200)-360) TORSADES D.E POINTES

~RDIOVERSIN EL}CTRICA: SICRONIZADA TPSV .100)-3601 fiBRIL. AURICULAR ALETEO AURICULAR .

Si el paciente presenta una bradiarritmia inestable la conducta se observa en el grfico siguiente.

fNo OBSERVAR

BRADIARRITMIA INESTABLE i'

ATROPINA MARCAPASOS TRANSCUTNEO (MTC)

DOPAMINA ADRENALINA

ISO!?ROTERENOL

+. BLOQUEO A-V DE 2 GRADO MOBITZ 11

o BLOQUEO A-V DE 3 GRAD?

. 1 . SI+ MARCAPASOS TRANSVENOSO MTC COMO PUENTE .

. Si la bradiarrib:riia -~s estable, 1~ d~ci~in: de colocarm_arcapasos tran-sitorio u observar depender de !)i se est frente a un bloqueo AV de segundo grado Mobitz II o de tercer grado.

fNo OBSERVAR

BRADIARRITMIA INESTABLE

+ BLOQUEO A-V DE 2 GRADO MOBITZ 11

o BLOQUEO AV

1DE 3" GRADO?

~~:;r. .. MARCAPASOS TRANSVENOSO MTC COMO PUENTE

Cardiologa y patologa vascular 4'!.J.

Si se est frente a una taquiarritmia estable, la conducta a seguir depen-. der del tipo de arritmia presente, como se observa en el siguiente grfico.

PUEDEN UTILIZARSE: DILTIAZEM B-BLOQUEANTES

.VERAPAMIL DIGOXINA ANTICOAGULANTE

Bibliografia

. LlDO 0,5 A 0,75mg/kg EN INYECCIN IV

HASTA UN TOTAL MXIMO DE 3mg/l

6. eanimaci cardiopulm

JAVIER SosA ;

Los principios bsicos de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) son es-. tablecer una serie de maniobras que tienen c~mo objetivo el soporte vital .bsico. En conjunto, estas medidas ~on denominadas elABCD.

. Primer ABCD A. (Airw~) va area permeable . B. (Breathing) respiracin a presi~ positiva C. ( Circulation) restablecer la circu,acin mediante compresiones torcicas D. (Defibrillation) desfibrilacin

Colocar al paciente en posicin supina y sobre una superficie dura Verificar la capacidad de respuesta moviendo suavemente a la vctima Activar el sistema de emergencia local

A. Apertura de la va area. Utilizar la m~niobra de extensin de la cabeza-elevacin del mentn para abrir la Va.area' a menos que se sospeche lesin en la columna cervical, en cuyo caso se debe abrirla via area mediante la maniobra de traccin de la mandbula:, sin extensinde la ~abeza.

. B. Respiracin. Verificar si la r~s~i;adn ~s adecuada. Si la respiracib._. no es la adecuada, administrar dos respiraciones artificiales de. re~cate. Todas las respiraciones de rescate deben durar un segundo. El volumen de cada

. r~spiracin artificial d.~ rescate debe ser s~ficiente como para logr


Diagnstico de la arritmia y desfibriladn. . Debe efectuarse sin demoras, utiliz.ndo las paletas del desfibrilador. En el paro sin pulso se incluye la fibrilacin ventricular (FV), taquicardia ven-tricular (TV), asistolia y actividad elctrica sin pulso (AESP) Tratamiento de la FV y TV sin p:ulso: la desfibrilacin inmediata es el tratamiento

de eleccin. Continuar la RCP mientras llega el desfibrilador y se realiza la carga. Tcnica para la colocaci(>n de las paletas del desfibrilador: colocar

una paleta en la parte alta del bor

~~Guardia Mdica- Pmodi-Chiganer-Sosa-Greca

cardaca congestiva, dolor torci~o, convulsiones U: otro signo de. shock originado por la bradicardia.

Atropina es la droga de primera lnea. Dosis inicial de O, 5 mg IV cada 3 a 5 minutos, hasta llegar a un mximo de 3 mg.

Marcapaso transcutneo est indicado si el paciente no responde a la atropina. Sin demora en pacientes sintomticos con bloqueo de alto grado (bloqueo de segundo o tercer grado).

Como drogas de segunda lnea, cuando no hay respuesta a la atropina, se pueden utilizar adrenalina en infusi? 2-IO p.g/min; dopamina 2-IO p.g/ kg/min o isoproterenol 2-20 p.g/min IV (esta ltima droga debe utilizarse con precaucin en caso de que haya hipotensin diastlica o en caso de que el paciente presente un evento coronario agudo).

Taquicardia El estado hemodinmico y el tipo de arritmia determinan el tratamiento. Obtener ECG, monitoreo de presin arterial y saturacin de oxihemo-

globina. Identificar y tratar las causas reversibles de taquicardia. Si el paciente se encuentra inestable (alteracin del estado mental, dolor

torcico, hipotensin u otros signos de shock) realizar cardioversin elctrica sincronizada.

Lacardioversinsincronizadase inicia con rooJ y contina con 200, .300y 360 J si la taquicardia no responde. . . . . . .

.. Taquicardia con complejo Q,RS angosto y ritm.o regular (TPS) Maniobras vasovagales (maniobra de Valsalva y masaje del seno ~arotdeo) y

adenosinc son los tratamientos iniciales. Adenosina 6mg intravenoso admi-nistrada en bolo rpido, administrando posteriormente 20 ml de solu-cin salina normal. Si no responde en. I-2 minutos, administrar 12 mg en bolo. Si no revierte, administ,rar una segunda dosis de .I~ mg ...

Si la. a.denosina falla en la reversin d. e la arritmia, JlU~den utiliza:rs antago- . ~istas de los ~~n~les de calcio co~o veraparnilo o diltiazem. V ~rapa milo: 2, 5 ~ 5 mg en bolo N en 2 minutos. Si no se obtiene respuesta, se puede repetir dosis de 5-IO mgcada r5-30minutoshasta un total de 20mg.Diltiazem: 15-20 mg IV en 2 minutos. Si es necesario se puede administrar 20-25 mg N en 15 minutos. Como segunda lnea pueden utilizarse E.-bloqueantes.

Taquicardia de com.plejo Q,RS ancho Es conveniente consultar con un e:Jq)erto . . Si el paciente se encuentra inestable, realizar cardioversin inmediata. ~.Ritmo regular:. . '-; .. rv o-ritmo incierto

Si el paciente se encuentra estable,: amida:rona 150 mg IV en IO minutos. '

Cardiologay patologa vascular S;J.

Repetir si es ne~esario hasta una dosis mxima de 2, ~ g/ 24 horas. TPS con conduccin aberrante Administrar adenosina.

Ritmo irregular: es conveniente consultar con expertos.

BibUografia . . Rea TD, Eisenberg Ms, Culley Ll, Becker l. ''Dispatcher-assisted. cardiopulmonary resusci-

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f) Eisenberg MS, TJ Mengert. "Cardlac resuscitation". N Engl] Med 2001;344:1304~1313.

7qj h e k JuAN CARLos PENDINO

Definicin Es un proceso que puede comprometer la vida del paciente, caracterizado por una :rp.ala distribucin delflujo sanguneo que implica U:n fracaso en la entrega y/o utilizacin de 'cantidades adecuadas de oxgeno a los tejidos, generando de ese.modo disoxia tis~ar.

.. cti~~c:a J Qt~ ante~edente~ son importante; para el diagnstico de un paci~nte .en shock? Hay-antecedentes inmediatos que son evidentes, como por ejemplo, la presencia de un trauma abierto o cerrado para el diagnstico de shock traum.tico e hipovol:mico; o un infarto agudo de miocardio (IAM) para sospechar shock cardiognico.

En cuanto al shock sptico, el antecedente de un proceso infeccioso parece obvio para su ~iagnstico. Sin embargo, en los pacientes ancianos o en los inmunocomprometidos, es probable que este dato no sea claro. Por ejemplo, en un an~ia11:o con ~emencia;. qtJ.e comienz~.'a manifestar mayor

. deterioro cognitivo, tiene cadas nis frecuentes o incontiiiertda U:rinaria, puede ser la nica manifestacin de una infeccin. ne esto se deduce que especialmente en sepsis, la sospec_ha clnica es de rigor.



Examen fisico Cmo reconocemos clnicamente al paciente con shock? Los datos ms tiles son hipotensin, lleno capilar lento y dis:m.inucin de la temperatura cutnea, principalmente en l


Temperatura: > 38!!C < 36C frecuencia cardaca:> 90 latidos/minuto

;~

Frecuencia respiratoria:> 20 ciclos/minuto o presin arterial de dixido de carbono (PaC02 ) < 32 mmHg leucocitos: > 12 OOO/mm3 < 4 OOO/mm 3 >10% formas Inmaduras

*Se define por la presencia de dos o ms de los anteriores, sin causa evidente que lo justifique Tratamiento MEDIDAS INICIALES: La resucitacin debe. iniciarse tall. pronto como. ~1 cuadro sea reco-nocido. Las primeras seis horas son crticas para comenzar una

re~ni:r.nacin adecuada. Se encuentra bien demostrado eri el shock sptico, y existe evidencia en otros tipos de sho.ck que si el paci~nte no es correcta y tempranamente reanimado se produce una deuda de ox-geno tisular. Por supuesto que adems del control he~odinmico del shock, de forma concomitante se deben tratar otros problemas como la ventihl.cin, trastornos neurolgicos, inmovilizacin en politrau-matismos, etc. Se debe colocar en forma inmediata, accesosvasculares venosos perifricos de tefln (N I4 16 French), lo que permite el paso de grandes volmenes de fluidos en forma rpida. 0 TIPO Y VOLUMEN DE FLUIDOS A ADMINISTRAR . A excepcin del shock cardiognico, donde el aporte d~ grandes volmenes de fluidos no ~st indicado, para los otros tipos de shock existen recomen-daciones precisas. Enelshocksptic, se sugiere administrar 500 a IOOO ml de soluciones cristaloides (solucin de .dorur~ de sodio al 0,9%) o coloides 300 a 500 ml en 30 minutos. OBJETIVOS RELACIONADOS CON EL CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL Shock hippvolmico por trauma e injuria pene:rantecon sangradO. no. controlado:- tole~ar hipot~p.sin con un valor de presi:r;t arterial med.ia (PAM) no menor a. 40 mrnHg, hasta que la hemorragia sea co.:rltrlada. en quirfano. N o hay consenso respecto de cul debera ser el valor de PAM en trauma cerra-do. Si hay trauma encfalo craneal sin evidencia de sangrado sistmico, la PAM no debera ser menor de go mmHg, para asegurar un adecuado flujo sanguneo cerebral. .

Shock cardiognico: se sugiere una PAS de al menos IOO mmHg cuando haya elevacin del segmento ST. .

En el resto de los cuadros de shock, la P AM no debera ser menor de 65 mmHg (re-. cordar que la: P AM s elparmetro qe mejor refleja la presin de perfusi6ii tisular y semide diredam:erit con un att~r en una'arteda perifrfa o in....; directamente a travs de un esfigmo manmetro) y con elsiguiente clculo: presin arterial diastlica+ 1/3 parte de la presin diferencial).

Ga1'diologay patologa vascular S'!ml.

o SHOCK SEPTICO Manejo hemodinmico ptimo en las primeras 6 horas. Cuando hay cri-

terios de SRIS +. P AS < 9 O mmHg y/ o determinacin de lactato arterial _ 4 mmOl/1, sospechar sepsis.

Inmediatamente comenzar a administrar fluidos y tener como objetivo inicialla PAM entre 65-90 mmHg. Es necesario colocar un catter venoso central para medir presin venosa central (PVC) y saturacin o presin venosa centraldeoxgeno (SvcO~ o PvcO), que son marcadores deper-fusin tisular." La PVC no debe ~er < 8-I2 mmHg ro- I5 cm H O .. . . . . . . . . . . . ~.

Colocar sonda ves.ical: la diuresis no debe ser< 0,5 ml/kg(hora. La SvcO ~o PvcO ~deberan ser no < 70% 40 :mmHg, respectivament~. Si con la administracin de fluidos, no se consiguen estos objetivos, ver

el valor de hemoglobinemia; si es'menor de 8" g/dl, se dehe.transfundir concentrado de glbulos rojos.

Ver saturacin arterial de la hemoglobina (SaO), si es < 93~, iniciarlas medidas necesarias'para mejorar la oxigenacin. Si los obJetivos prefi-jados no se lograron (PAM, PVC, SvcO o PvcO , Hb, SaO y diuresis), 2 ~ . 2 (Grfico 7 .I) .,-.

. . . . . . . -:.

Adems, en el shock sptico se debe obtener cultivos e ini~iar tratamiento antibitico (ATB) emprico y remocin del foco. Debe considerarse como una emergencia infecto lgica.- En un plazo no mayor a un,a hora se deben re.alizarlos cultiyos. perth~e~tes e in.mediatam;et:lte se; cH.nie~~a

.. ....


. . .

~~ Gu~~di~ Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

con el tratamientoATB de acuerdo al foco sospechado. Una indicacin. apropiada del ATB se relaciona con una disminucin de la mortalidad. Se drenar el foco sptico de acuerdo a su ubicacin y posibilidad de tra-tamiento quirrgico o drenaje bajo control imagenolgico.

Bibliografa

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~8 Guardia Mdica- Parodi-Ohiganer-Sosa-Greca

Tratamiento

MEDIDAS INICIALES Asegura~ va area, respiraciri, circulacin Obtener dos vas perifricas calibre r8 al menos, 6 canalizacin de va

central para aporte de fluido~ y drogas vasoactivas Colocar en decbito supino con piernas elevadas, para favorecer el re-

torno venoso

TRATAMIENTO FARMACOLGICO Oxgeno a 6-8litros/minuto por mscara Suero fisiolgico: en la primera hora 500 a 2 000 ml segn nece~idad Adrenalina dilucin I:I 000 (diluir una ampolla con 0,9 ml de agua

destilada), aplicar o, 3 ml intramuscular en cara lateral externa del mus-lo. Se puede repetir cada 15-20 minutos si fuera preciso. Paciente con cardiopata isqumica o angina de pecho: aplicar dosis de O, 15 ml cada I5 minutos

Difenhidramina 50 mg cada 8 h.;r~s oral o EV Ranitidina 50 mg cada 12 horas-, diluido en dextrosa al 5%; total20 ml,

administrar EVen 5 minutos . . Salbutamol nebulizado~ 2,5-5 mg en 3 ml de s'uero-fisiolgico, par~

:tratamie~to del broncoespasmo . . . . . .. . . Metilprednisolona, r-~ mg/kgpor 24 horas; o hidr~cortiso:ha~ 500 mg

cada 8 horas va EV (previene reacciones prolongadas y recadas) . Am.inofilina, 5 mg/kg en 30 min EV. AJustar dosis en base a edad, me-.

dicacio.nes conco1nitantes, enfermedades y uso previo Glucagn, I-5 mg EV ~n 5 minutos (en caso de tratamiento con beta

bloqueantes que dificultan la accin de la adrenalina) Si tras el trata1niento administrado no mejora se trasladar a Unidad

de Terapia Intensiva.

Bibliografa e "The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter"./ Ailergy.

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Gardiologay patologa vascular 5?.J. o O;Dowd LC, B Zweiman. "Anaphylaxis in adults". En: Rose, BD (ed.). UpToDate. 13-1 Welles-

ley: UpToDate, 2005. Lieberman, PL. "Anaphylaxis and Anaphylactold Reactions". En: Adl

~o G~ardia Mdica:- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca

Enfermedad del sistema de conduccin aurculoventric;ular (BAV) Taqu~cardias pa~oxstica~ supraventriculares y.ventriculares : . Sndromes hereditarios (Sndrome de QT prolongado, Sndrome de

Brugada *) . Funcionamiento anmalo de dispositivos l.mplantables (marcapasos,

desfibriladores) 4 ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CARDfACA O CARDIOPULMONAR (MECNICAS) Estenosis artica Miocardiopata hipertrfica obstructiva Infarto agudo de miocardio/isquemia Mixoma auricular mbolo pulmonar/Hipertensin pulmonar s.CEREBROVASCULAR Sndrome de robo vascular

Evaluacin diagnstica La primera pregunta que se debe plantear en la evaluacin del paciente que consulta por sncope es si ha tenido un sncope verdadero o ha sido una situacin no sincopal. Las afecciones que con mayor frecuencia se diagnostican mal, como sncope, son las que siguen. ALTERACIONES SI N AFECTACIN DE LA CONCIENCIA Cadas Catapleja Drop attacks Seudosncope psicognico Ataques isqumicos transitorios ALTERACIONES CON PRDIDA DE CONOCIMIENTO PARCIAL O COMPLETA Alteraciones metablicas (hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin con

hipocapnia) Epilepsia Intoxicaciones Ataque isqu1nico transitorio vrtebrobasilar

Establecido que la prdida de conocimiento transitoria ha sido un sncope verdadero, se debe investigar cul es su origen.

La evaluacin inicial es diagnstica en las siguientes circunstancias: *El de Brugada es un sndrome arritmgeno, que se caracteriza por un patrn de bloqueo de rama derecha (BRD)y alteracin de la repolarlzacin ventricular, que consiste en supradesnivel persistente del punto J y del segmento ST de V1 a V2 V3, con QTc normal, episodios sincopales y/o paro cardlorrespiratrio con tendencia elevada al desarrollo de taquicardia ventricular polimorfa muy rpida, que a menudo degenera en fibrilacin .. ventriculary muerte sbita. No se detectan alteraciones estructurales cardfacas durante su evaluac.ln diag-nstica. ~s un cuadro de carcter gentico familiar autosmico dominante (50%), por mutacin, que afecta uno o ms canales del sarcolema y el potencial de accin transmembrana de las clulas del corazn.

Cardiologa y patologa vascular 6:,

Sncop.~ vasovagal: Hay acontecimientos precipitantes como miedo,. dolor intenso, angustia, instrumentacin, visualizar sangre o estar de pie en forma prolongada. Est precedido por prdromos (mareos, nuseas) y acompaado de palidez y sudoracin. Generalmente ocurre de pie, en pacientes jvenes.

Sncope situacional: Ocurr~ durante .o inmediatamente despus de la miccin, la defecacin, la tos o la deglucin.

Sncope ortosttico: Aparece al incorporarse

~2 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

presentadC:, sncope, muy ~ara vez est~s alteraciones estn asociadas e~~ la causa del episodio sincopal.

Radiografa de trax Ecocardiograr,na

'a o.

( S[NCOPE J i"

HC EXAMEN FfSiCO ELECTROCARDIOGRAFfA

DIAGNSTICO (INCLUIDO VASOVAGAL,

SITUACIONAL, HIPOTENSIN

ORTOSTTICA Y POLIFARMACIA

EN ANCIANOS

(TRATAMIENTO)

SUGESTIVO (INCLUIDO ESTENOSIS

ARTICA,EMBOLIA PULMONAR, SfNTOMAS

NEUROLGICOS E HISTORIA FAMILIAR

DE SfNCOPE O MUERTE SBITA

(+) () ~

PRUEBAS ESPECIFICAS (ECOCAROIOGRAMA,

CATETERISMO CARDfACO, EXAMEN PULMONAR,

EOC: ENFERMEDAD ORGNICA CARDfACA

EVALUACIN PSIQUITRICA

LOOP RECODER: ELECTROCARDIOGRAFfA AMBULATORIA A LARGO PLAZO AoA.PTADO DEAnn lntern Med 1997; 127: 7686

Cardiologay patologa vascular 6:,_ PTATIVO

. ;, ~asaje del seno carotdeo. Pese a ser un test simple, no se realiza habi-tualmente. El test consiste en realizar un registro simultneo de presin

arterial y frecuencia cardaca mientras se aplica presin sobre el seno . carotdeo por 5 segundos. Clnicamente es de mayor Utilidad si se realiza

. ... con el paciente de pie y se reproducen los sntomas al existir una r~spuesta :de asistolia mayor de 3 segundos. Est contraindicado si existe soplo ca-rotdeo, antecedente de accidente cerebrovascular (ACV) o infarto agudo

. de miocardio (IAM) reciente. SELECTIVOS: (Estudios que debern plantearse si no se ha logrado el diag-

. lstico) . . Prueba con mesa oscilatoria (Tilttest). Consiste en inclinar alpacien~

te en una camilla, con soporte en los pies y mantenerlo indinado por un lapso variable, con o sin administracin de frmacos. Si el paciente desarrolla hipotensin y/o bradicardia sintomtica, se considera que

.:,desarroll una respuesta vasovagal. ,Monitorizacin electrocardiogrfica (sistema Holter) =Estudio electrofisiolgico (EEF) ~Elecrocardiografa ambulatoria a largo plazo (loop recoder)

Tratamiento CONSIDERACIONES GENERALES: .:~.Se recomienda la internacin por sncope frente ala evidencia o lasspecha de arritmias potencialmente malignas, cardiopata estructural, sospecha de :::/ ::embolismo pulmonar o bien si el sncope ocurri durante el esfuerzo. a:ra el tra:tamien to del sncope vasov~gal se deben evitar los facto,res de.sen :-.;.. tii,de:J?.antes comop~riodos pr,lo:n,gados depie,.lugares muy.calu:r:os9s u t::>otros factor~s precipitantes. . ~Existen otras medidas simples como el uso de medias elsticas para reducir

~lpool venoso y la terapia hdrica. o Otros tratamientos que estn e1nergiendo como de primera lnea en el :sndrome vasovagal, son los tratamientos fsicos, forzando la posicin . erecta durante perodos progresivamente ms prolongados, .llamados

~ntrenamientos de basculacin. , Las maniobras de contrapresin isomtrica de las piernas (cruzamiento .. . de pie;r-nas) o de lo's brazos (to:mars~ de las manos y tensar los brazos) soB

c~paces de inducir un aumento significativo de la presin arterial durante ... . la fase inminente del sncope vasovagal, evitand~ en. la mayora de los casos Ja prdida de conocimiento. . . ..



TRATAMIENTO FA.R.o/'ACOLGICO: n, bloqueantes: si bien estudios pequeos no controlados indican

que pueden ser tiles, los r.esultados no fueron reproducidos en ensayos clnicos controlados y randomizados. Los ms usados fueron el atenolol, metoprolol y pindolol; este ltimo elegido por su actividad simpaticomimtica intrnseca y menor- bradicardia. Aunque los datos sobre su utilidad son escasos, el principio fisiopatolgico y su buena tolerabilidad explican que sean las drogas ms utilizadas en el tratamiento del sncope neuromediado.

Clonidina: ha sido ensayada por su accin agonista a2, con la consiguiente reduccin en la capacitancia del territorio venoso.

Fludrocortisona: la terapia de.mantener el volumen intravascular es til, sobre todo, cuando la deshidratacin puede jugar un rol importante, como en atletas o en perodos prolongados de pie, en dosis de O,I mg/ da, provoca aumento en la retencin renal de sodio y agua, como tam-bin parece elevar la presin arterial a travs de un efecto vaso constrictor indirecto por sensibilizacin de los receptores a perifricos. El aumento de la ingesta de sal en combinacin con corticoides del tipo de la Jludrocortisona tambin puede

~esultar beneficioso en la insuficiencia autnoma primaria clasificada por lo general como atro-fia de sistemas mltiples (sndrome de S~-Drager) con evidencia de enformedad neurolgica central, como enformedad de Parkinson o como hipotensin ortosttica idioptica (sfndmme deBradbury-Eggleston) sin manifestaciones del sistema nervioso centra[ ..

Antidepresivos: a partir del rol de la serotonina en la regulacin central de la presin arterial y la frecuencia cardaca, la paroxetina (20 mg/da) y la sertralina (5O mg/ da), ambos antidepresivos inhibido res selectivos de la recaptacin de serotonina, han sido usados para el tratamientp del sncope vasovagal por un mecanismo no del todo' aclarado.

TRATAMI.ENTO ELCTRICO: .Escapa al objetivo de este libro, debindose ampliar el tema e.n tratados de la especialidad.

Bibliografa: Brignole M, Alboni P, Benditt D.G, etal. "Guidelines on management (Diagnosis and treat-

ment) of syncope". Eur Heartj. 2004;25:2054-2072. Fitzpatricl< AP, A Zaidi. "Tilt methodology in reflex syncope: Emerging evidence''. JACC

2000;36:179-180. Fenton AM, Hammill SC, Rea RF, low PA, Shen Wl


Exmenes comp~ementarios Laboratorio: hernograma con frmula leucocitaria, uremia, creatinine-

mia, ionograma srico, creatinfosfoquinasa, estudio de coagulacin, estado cido base con gases en sangre arterial

Electrocardiograma Radiografa de trax frente Ecografa doppler arterial perifrico Angiografa

Los estudios no deben demorar el inicio del tratamiento ni la con-sulta con el especialista (ciruga vascular, hematologa, etc.), ya que el resultado final es funcin del tiempo de isque:rnia.

Signos de alarma , IVfs tardamente puede aparecer cianosis, que indica trombosis del lecho

vascular y significa una menor probabilidad de revascularizacin exitosa. Tambin pueden aparecer ampollas, rigidez muscular o gangrena, otros

signos tardos que indican lesin irreversible.

Criterios de internacin e Deben internarse todos los pacientes con isquemia arterial aguda.

Tratamiento Reposo en cama, colocando la extremidad afectada moderadamente en

declive y con apoyo. . e Hidratacin parenteral y analgesia. Anticoagulacin sistmica con heparina sdica

Si el diagnstico es de embolia y el.miembro es viabl~,. el tnl.tamiento es la em.bo~ectoma quirrgic~. _Muchas veces. puede._hacers:e cbn a:ri~stt:;si~ lo~al . y el tratamientb tiene mejor resultado cuanto me~os tiempo tras"curra.

Cuando se sospecha trombosis se requieren procedi:n;lientos quirrgicos ms Complejos. Si la isquemia no pone en riesgo la viabilidad del miem-bro, se prefiere anticoagular, realizar una arteriografa y revascularizar de modo el~ctivo, mientras que si el miembro se encuentra comprometido se debe intervenir ele urgencia.

El tratamiento con trombolticos, si est disponible, puede ser til en trombosis sin compromiso de la viabilidad, ya que por lo general comienza

a s~.r efectivo a_las 24- _48 hs. de ser administrado.

Gardiologay patologa vascular 6?..J. ... J.

'Bibliografia .. . Neschis DG, MA Golden. "Clinical manifestations and evaluation of limb threatening . , ischemia". En: UpToDate 13.1. Rose, BD (ed.), Wellesley: UpToDate, 2005. : . .; Hirsch AT, Hasl

DERMATOLOGA 11~ Urgencias

RAMN FERNNDEZ BussY

.. S.

~o Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

e) Enfermedades sistmicas ( vasculitis, lupus eritematoso, eritema nudoso, eritrodermia)

d) Neoplasias (car(!inomas baso celulares y espino celulares, melanomas) e) Miscelneas (glositis, lengua geogrfica, neuralgia posherptica, mor-

deduras ele animales, etc.)

Dermatosis agudas ms frecuentes 1. URTICARIA: Es una dermatosis caracterizada por una erupcin de lesiones edematosas drmicas, denominadas ronchas. stas p~eden ser de color.rojo, rosado o blanquecino, de forma variada (circular, anular, oval o ameboide) y con tendencia a aumentar de tamao o unirse formando placas de tamao o for-mas diversas. En reas donde el tejido celular subcutneo es laxo (prpados, labios, genitales) el edema es mayor produciendo graneles deformidades (angioedema).

La roncha suele ser efmera (3 -4 horas) y en la forma comn desaparece sin dejar rastros. Slo cuando excede las 48-7Q hs. debe pensarse en urtica-ria vascultica, frecuentemente asociada a una enfermedad sistmica (lupus eritematoso sistmico, hepatitis B). Otro ele los diagnsticos diferenciales, si persiste, es con el eritema polimorfo. De acuerdo a su evolucin, la urticaria puede ser aguda o crnica. En el primer caso es de una duracin menor a 6 semanas, cuando la duracin es mayor se incluye dentro 'de las crnicas.

Urticaria y angioedema pueden ser la manifestacin clnica de varios mecanismos inmunolgicos o inflamatorios, o puedenseridiopticos. Los factores desencadenan tes ms frecuentes pueden ser exgenos (alimentos, frmacos, inhalantes, agentes fsicos) y endgenos (focos spticos, tiroi-deopatas, neoplasias, emocionales y gastrointestinales). .

Se deben evaluar los posibles factores desencaden~ntes mediante 1.,1n,. minucioso interrogatorio; indagar acerca de:frmacos, factores fsicos,

al~mentos, focos spticos, agentes laborales, factores endocrinos, psicol-gi~os y genticos. El hallazgo de alguno de ellos es de vital importancia para orientarnos en el diagnstico etiolgico. En el75 a 8o% de los casos no se encuentra el agente etiolgico. Tratamiento o Eliminar la causa desencadenante (alimentos, aditivos, f~rmacos, fro,

calor, presin, picaduras, inhalantes, factores emocionales) e Dieta de .eliminacin: suspender por IO das alimentos que contienen

pptidos o haptenos altamente inmungenos como riueces, pescado, mariscos y los que favorecen la liberacin de histanlina como el chocolate, pescado, frutilla, mariscos, cerdo, huevos, sacarina, caf; lcteos, banana,

Dermatologa 1!;.L

.tomate. A los IO das ~e ~omienza la incorporacin de un alimento nuevo cada 3 das observando si existe recada. :~Local: antipruriginosos (pastas mentoladas) ~Sist:m.ico: antihista~nicos anti-HI (cetirizina, difenhidramina, hi-.0..,. droxicina, loratadina, epinastina)

:;~De opcin; en casos de reacciones anafilcticas o para las urticarias por .. ;.:presin se reserva el uso de corticoides sistmicos de accin rpida y pro-longada para obtener una mejora de los sntomas mucho ms rpida. 2 EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS O FARMACODERMIAS: Las manifestaciones cutneas por efectos adversos de medicamentos son

fre~uentes. En ocasiones, los frmacos provocan reacciones por accin de lgn metabolito derivado de su interaccin con el organismo. Cuando se trata de reacciones adversas inmunolgicas, los medicamentos actan como haptenos, requiriendo una previa sensibilizacin para manifestarlas. . En un servicio de urgencias las farmacodermias ms frecuentes son: a) Exantemas urticarianos: se caracterizan porla sbita aparicin de

. ronchas o de placas eritematopapulosas, muy pruriginosas y de carcter fugaz, ya que desaparecen en algunas horas, aunque la recurrencia de las lesiones puede perpetuar el cuadro. Los determinantes ms frecuentes son los analgsicos, antipirticos, antiinflamatorios no esteroides, pe-

... nidlinas, cefalosporinas y sulfas. b) Exantemas morbiliformes: son mculo-ppulas eritematosas con ten-

. denda a la confluencia, frecuentemente simtricas, que suelen comeni.r .en el tronco y luego se extienden a las extremidades (centrf'P.gos). Los

determinantes ms frecuentes son los analgsicos, antipirticos, peni-,~:;, .dlinas, cefalosporina.s, eritroTI.licina, sulfas y alopurinol. .. (j Exantemasescarlati.nifor:.m,es: erupcin mculomicropapulosa co:ti:~ ..... fluente, ~imezando ~~exantema micropapulos9 de la escarlatina, cl.e

la que se diferencia por la descamacin en placas que coexiste con zonas . de eritema. Los determinantes son los mismos que aquellos que generan los exantemas morbiliformes.

d) Frmacofotodermias: diversas drogas como las tetraciclinas, griseoful-. vina, sulfonamidas, psoralenosytiacidas, actuando sinrgicamente con la luz solar o con fuentes a:):'tificiales (cama solar o lmparas de rayos ultravioleta) y producen reacciones cutneas, ms notorias en las regio-nes foto expuestas. El mecanismo de lesin puede ser foto txico o bien

. fo toalrgico. Ls derrrultosis sori eriterilatosas; del tipo de una quemadura .. solar y se producen dos a seis horasTuego de la exposicin. e) Exantemas purpricos: el petequial o la prpura franca se presenta en las

extremidades inferiores, son palpables y no se blanquean con la vitropre-


~2 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-G,.eca

sin, sugiriendo una vasculitis. Suelen comenzar con lesiones eritema tosas o urticariformes, que en pocas horas o algunos das evolucionan hacia pr-pura. La gentamicina y el piramidn suelen provocar estos exantemas.

f) Erupc;iones liquenoides: son clnica y mo;rfolgicamente indistinguibles dellquen plano. En algunos casos, el estudio histopatolgico es til para hacer la distincin. La isoniacida es una droga que las puede producir.

g) Eritema nudoso: son ndulos eritematosos de evolucin contusifor-me que se distribuyen en miembros inferiores, desde la rodilla hacia abajo. Entre los frmacos capaces de producirlo podemos mencionar a los anticonceptivos, sulfonamidas, penicilinas y tetraciclinas. Puede ser tambin manifestacin cutnea de un lupus eritematoso sistmico u otras afecciones sist~micas.

h) Erupciones ampollares: se las denomina pnfigo medicamentoso y son produ-ciclos por mecanismo autoinmune, principalmente por la penicilamina, aunque tambin pueden aparecer por el uso de piroxicam, fenilbutazona, tiacidas, furosemida, captpril, propranolol, barbitricos, rifampicina, ampicilina, cido nalidxico y ofros. El eritema polimorfo ampollar suele ser causado por antibacterianos (sulfamidas, betalactmicos) y antiinfla-matorios no esteroideos. ElsndromedeStevens-]ohnson y la necrolisisepidrmica txica (sndrome de Iyell) obedecen casi siempre a una alergia medicamentosa, codena, carbamacepina, piroxicam y otros diversos frmacos suelen ser responsables de estos cuadros.

Tratamiento: Identificar y suprimir al agente sospechoso. En el caso del eritema polimorfo menor, adems de los frmacos y el herpes, deberemos tener en cuenta otros agentes ~nfecc.iosos, aditivos alimentarios, colageno-patas, etc. Pero en las formas mayores casi siempre se debe a la administra-

. . cin de frmacos. Recordar que este proceso no es dependiente de dsis. Debemos inCluir dentro de las indicaciones una dieta libre de aditivos, edulcorantes, conservantes y saborizantes. I. En las formas menores, es suficiente ad1ninistrar por va oral algn an-

tihistamnico slo o asociado con dosis bajas de corticoides. . ~.En las fonnas mayores se debe internar al paciente, controlar el grado de

deshidratacin y, de ser necesario, rehidratarlo, reponer los electrlitos y restaurar la funcin renal. Se deben administrar dosis altas de corticoides por va intravenosa y tambin antibiticos.

3 En el caso del sndrome de Lyell, el tratamiento y la rehabilitacin del paciente es similar al de un gran quemado.

3 ECZEMAS AGUDOS DE CONTACTo: Constituye el 8o% de las dermatitis por contacto.' Muchas medicaciones locales, adems de cosmticos, pueden provocarla. Las manifestaciones

Dermatologa 7:.J.

varan desde un simple enrojecimiento con prurito o ardor hastales.iones ampollares e incluso ulceraciones nec~ticas. .

Ocurre con el contacto de todos los cidos y lcalis fuertes, los que di-fcilmente se usan excepto como custicos de lesiones o exfoliantes ..

. Existen sin embargo irritantes dbiles. que pueden ocasionar. estos ~rastornos en alguna~ personas por su contacto repetitivo o por su alta con- centracin. En tal situacin se hallan m-u-chos excipientes que integran las frmulas de medicaciones tpicas (solventes, tensioactivos, aceites, etc.) y

t~mbin algunos principios activos como mercurio,yodo, a;:,.ufie, nitrato de plata, . perxido de bem: .. oilo, permanganato de potasio, violeta de genciana, anilinas, hexaclorofeno, .alquitranes, resina de podofilino, resorcina, 5 -jluorouracilo, etc. . .

,. . Debe recordarse adems que las curas oc;:lusivas y las fomentacio~es pro-longadas, como as tambin procedimientos irritantes tales como fricciones,

. adems de producir por s mismos una dermatitis irritativa, potencian los efectos de las medicaciones. . : . .":. -El trat~miento es evitar el contacto d~ la sustancia y aplicar cremas con . corticoides en forma local y un antihistamnico anti-HI si las lesiones son . muy extendidas. 4: QUEMADURAS: Lesin a la piel causada por diversos factores: las qemaduras trmicas se . p1oducen por el contacto con llamas, lquidos calientes, superficies calientes .. Y otras fuentes de altas tempraturas; aunque el contacto con elementos a

:_~emperaturas extremadame~te bajas, tambin las produce. Tambin existen J~~ quen1adurasqu:rnicas y quem.aduras elctricas.. . .. :.phisificaciJ+ del Dr. Osvaldo Freddi: .

''::,.:':;~)._Primer grado: erltema (enrojecimiento) sin formacin de fl.ictenas., .:'-; .. con dolor . . . . ,., 1;>) Segundo- grado: eritema ms .fli~tenas

: ~).Tercer grado: necrosis de la piel, escara sin dolor . ::cO Cuarto grado: necrosis de-la piel ms lesin muscular subya~ente,

., sin dolor . e) Quinto grado: necrosis de la piel, msculos hasta egar al hueso

a. Quemaduras de primer grado: las quemaduras de primer grado se limitan a la capa superficial de la piel. La quemadura solar es en general

.-,_;.de-primer grado. Signos: ': Knroj ecimiento < ~ Dolor al tacto '~~ ::::, 7 Tumefaccin cutnea :T~~ta:rniento :. En general no requieren tratamiento y se resuelven en pocos

:-~~~-~ siil. deja_r cicatriz. Es conveniente r:efrescarse con agua, beber lquidos :} ;.: ~~


\!_4 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

. :y evitar la exposicin solar durante un tiempo. Se pu~den aplicar cremas hidratantes para nutrir la piel y, en ocasiones, si existe sensacin de ardor o quemazn, se pueden aplicar cremas con corticoides locales por dos o tres das para un alivio sintomtico. b. Quemadura de segundo grado: afectan las dos primeras capas de la

piel. Signos: Fuerte enrojecimiento de la piel Dolor Ampollas Apariencia lustrosa por el lquido que supura Posible prdida ele parte de la piel Tratamient~: se debe pinchar la ampolla para que drene el contenido y evitar infecciones, pero aconsejamos no desbridar o sacar toda la piel que forma la ampolla porque sirve de prot~ccin. La ropa caliente puede seguir provo-cando quemaduras, por lo que es importante enfriarla con agua. Exponer la zona lesionada rpidmnente al agua durante IO a 15 minutos. Si la zona es extensa, podemos aplicar paos mojados. 'Despus de refrescar la zona, es importante tratar de evitar la infeccin y cubrir la zona quemada con gasas o compresas estrHes si disponemos de ellas o con paos limpios en su defecto

. para evitar la entrada de grmenes. N o se deben emplear antispticos que tian la lesin (povidona iodada, mercromina), porque pueden ei_lmascarar su aspecto. Tras la cicatrizacin se recomienda aplicar cremas hidratantes, filtros solares y evitar la exposicin solar de la zona durante un ao. c. Quemaduras de tercer, cuarto gradoyquinto gt'ado: requieren deri-

vacin y atencin por especialistas y centro dedicado a quemaduras. Para ampliar se recomienda el libro Tratado de quemaduras del Dr. Osvaldo E. Fre

~6 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

Tratamiento Celulitis sin compromiso sistmico: cefalosporina de a generacin:

cefalexina 5o o mg cada 6 horas va .oral en el adulto y 5o mg/kg/ da en el nio en 3 4 dosis diarias. Como alternativas: azitromicina: 500 mg/da durante 5 das o IO mg/kg/da por 5 das. .

Celulitis con compromiso sistmico y celulitis orbitaria: internacin y . antibiticoterapia por va endovenosa (cefalotina I-~ g/ 4.-6 horas).

Infecciones virales xns frecuentes e:ri un servicio de urgencia: Herpes simple (VHS tipos I y II): causado por el herpes virus hominis tipo I y

~, comnmente el tipo I afecta la regin orof&cial y el tipo~ el rea genital. Am.bos tipos o.riginan una primo infeccin y una o ms reactivaciones. El virus puede ser eliminado en la saliva y en las secreciones genitales de pacientes asintomticos. El contagio se produce por contacto directo o por las microgotas de las secreciones infectadas: La primoinfeccin por el tipo I se produce a edad temprana (nios); aparece como una infecCin subclnica o inaparente, o como una erupcin localizada o generalizada, segn el estado inmunolgico del paciente; ms raramente cursa como una infeccin severa con encefalitis, hepatoesplenomegalia y secuelas se-rias. La primo infeccin del tipo ~ ocurre luego de la pubertad, a menudo por transmisin sexual y suele ser asintomtica. Las reactivaciones se pre-sentan en individuos previamente infectados,. clnica o subclnicamente, en cuyos ganglios nerviosos el virus ha permanecido latente.

... Gingivoesto:m.atitis herptica: es la forma clnica ms comn de la in-feccin primaria por el VHS tipo l. Predomina en nios de I a 5 aos. Luego de un perodo de incubacin de ~I das aparecen vesculas en la cavidad oral, labios, lengua, paladar, laringe, que al romper su techo deja:U una pseudomembrana amarillenta. Se ~compaa de fiebre, odi-nofagia, halitosis y linfoadenopata regl.onal.. La enferme.dad se resuelve en el curso de~ a 3.seman:as. Se localizan con ms frecuenci& en el borde labial aunque pueden situarse en cualquier rea de la superficie cutnea. : Los diagnsticos diferenciales incluyen lceras, aftas, .eritema polim~r- fo, herpangina, pnfigo vulgar, enfermedad de BehSecretara de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Mdicas | 34

~8 Guardia Mdica- Parodi-Chigan~r-Sosa-Greca

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12. Cetoaci G OSI S- iabtica GASTN Cr-IIGANER

:DE!finidn :La cetoacidosis (CAD) es una complicacin aguda de la diabetes mellitus pro-

.'ci~cida por un dficit importante en la actividad insulnica, con aumento de . cuerpos cetnicos, que se caracteriza por la presencia de deshidratacin, hiper-_ glucemia y acidosis metablica, con o sin alteracin del nivel de conciencia .

. Criterios diagnsticos

.T.Hiperglucemia > 250 mg/dL 2.Disminucin del bicarbonato plasmtico < 15 mEq/L 3.Dism.inucin del pH sanguneo< 7,3 4~ Cetonemia positiva . :., ..

: tiologa :!~i.: Infecciones (siendo las ms frecuentes respiratorias yurinarias) .;:~~ Omisi6n de dosis de insulina ?~~T

Guardia Médica - Parodi y Otros

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