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1 GUÍA PRÁTICA DE ATENCIÓN AL PACIENTE CON COVID-19 EN EL BLOQUE QUIRÚRGICO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO La ASUSS, en el marco de Decreto Supremo N° 3561 aprobado el 16 de mayo de 2018 como ente fiscalizador, y en cumplimiento de sus objetivos y competencias, presenta el proceso de atención al paciente COVID – 19 documento que permitirá al personal del Bloque Quirúrgico regule y realice sus actividades de forma segura brindando una atención precisa y oportuna, a través de procedimientos y protocolos claramente establecidos para efectuarlos.
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GUÍA PRÁTICA DE ATENCIÓN AL
PACIENTE CON COVID-19 EN EL
BLOQUE QUIRÚRGICO DE LOS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE
LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO
PLAZO
La ASUSS, en el marco de Decreto Supremo N° 3561
aprobado el 16 de mayo de 2018 como ente
fiscalizador, y en cumplimiento de sus objetivos y
competencias, presenta el proceso de atención al
paciente COVID – 19 documento que permitirá al
personal del Bloque Quirúrgico regule y realice sus
actividades de forma segura brindando una atención
precisa y oportuna, a través de procedimientos y
protocolos claramente establecidos para efectuarlos.
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GUÍAPRÁTICADEATENCIÓNALPACIENTECONCOVID-19ENELBLOQUEQUIRÚRGICODELOSESTABLECIMIENTOSDESALUDDELASEGURIDADSOCIALDECORTOPLAZO
La ASUSS, en el marco de Decreto Supremo N° 3561 aprobado el 16 de mayo de 2018 como ente fiscalizador, y en cumplimiento de sus objetivos y competencias, presenta el proceso de atención al paciente COVID – 19 documento que permitirá al personal del Bloque Quirúrgico regule y realice sus actividades de forma segura brindando una atención precisa y oportuna, a través de procedimientos y protocolos claramente establecidos para efectuarlos.
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INDICE
1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 4
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN AL PACIENTE COVID-19 EN BLOQUE QUIRÚRGICO: 11
INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN........................................................................... 14
1.1. ANEXO 1. ESPECIFICACIONES EN EQUIPAMIENTO DE QUIRÓFANO ............ 14
1.2 ANEXO 2. MANEJO DEL PACIENTE CON COVID 19 DURANTE EL PERIOPERATORIO ..................................................................................................... 15
1.3 ANEXO 3. PRIORIZACIÓN DE CIRUGÍAS ............................................................ 23
1.4 ANEXO 4. INSTRUCTIVO DE TRASLADO INTRAHOSPITALARIO ...................... 29
1.5 ANEXO 5. CHECK LIST DE VERIFICACIÓN DE EPP DEL PACIENTE................. 30
1.6 ANEXO 6. INSTRUCTIVO DE USO DE MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD .............. 31
1.7 ANEXO 7. ACTUACIÓN DEL PERSONAL DE QUIRÓFANO ................................. 36
1.8 ANEXO 8. CHECK LIST PASOS SECUENCIALES PARA VESTIR EL EPP .......... 37
1.9 ANEXO 9. CHECK LIST CIRUGIA SEGURA OMS ................................................ 38
1.10 ANEXO 10. CLASIFICACIÓN DE RIESGOS EN PROCEDIMIENTOS ................. 39
1.11 ANEXO 11. CHECK LIST DE PROCEDIMIENTOS DE CONTACTO CON EL PACIENTE ................................................................................................................... 39
1.12 ANEXO 12. CHECK LIST PASOS SECUENCIALES PARA DESVESTIR EPP .... 40
1.13 ANEXO 13. INSTRUCTIVO DE MANEJO DE RESIDUOS, LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE AMBIENTES Y EQUIPOS PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE ..................................................................................................................................... 41
1.14 ANEXO 14. RECOMENDACIONES PARA REALIZACIÓN DE RCP .................... 44
1.15 ANEXO 15. RECOMENDACIONES PARA RUTA DE TRASLADO DE PACIENTE COVID-19 .................................................................................................................... 45
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 46
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GUIA PRÁCTICA DE ATENCIÓN AL PACIENTE CON COVID – 19 EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO
1. INTRODUCCIÓN
Ante la epidemia del COVID -19, la toma de decisiones para la atención debe ser adecuada, oportuna y precisa, y la misma solo es posible sobre la base de una guía donde se refleje las acciones que exprese en su estructura, sus procesos y efectos esperados con la finalidad de atender al paciente con calidad. El contar con una Guía Práctica de Atención al Paciente con COVID -19, permite orientar direccionar la atención en una sola dirección, evitando que se disperse las acciones que impliquen mayor cantidad de recursos. La Guía Práctica de Atención al Paciente con COVID -19, debería permitir que el equipo de salud del establecimiento de salud de la Seguridad Social de Corto Plazo que realiza la atención pueda: identificar, aislar, tratar y referir, así como de posibilitar una toma de decisiones entre todos aquellos que trabajan en el establecimiento para ello se requieren de elementos y herramientas prácticas para las intervenciones. La complejidad de la epidemia hace que sea cada vez más necesario contar con guías, herramientas precisas para la toma de decisiones y para demostrar un impacto en la tasa de recuperación y así contribuir a proteger el capital humano de la SSCP. En este contexto, se desarrolló la Guía Práctica de Atención al Paciente con COVID -19 en Establecimientos de Salud de la SSCP, sin embargo, su implementación, requiere directrices precisas que puedan ser llevadas a cabo por todos los operadores del equipo de salud del establecimiento en todos los servicios, siendo esta la razón de ser de la presente guía. ¿A quiénes va dirigida la Guía Práctica de Atención al Paciente con COVID - 19? La guía está dirigida a los equipos de salud de los servicios de atención del establecimiento de salud de la SSCP, y a todas aquellas personas interesadas en los procesos de atención de pacientes con COVI -19.
¿Cuándo se utiliza la guía?
Se utiliza durante todo el proceso de atención y se encuentra estructurada para ser utilizada de manera práctica y sencilla en todas etapas: identificación, aislamiento, tratamiento y referencia es decir en la estructura sus procesos y efectos. Lo que significa, que se debe portar la guía de manera continua para ser una herramienta de consulta permanente que oriente a seguir los pasos prácticos.
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ESTRUCTURA DE LA GUÍA PRÁCTICA DE ATENCIÓN AL PACIENTE CON COVID 19 EN EL BLOQUE QUIRÚRGICO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LA SSCP.
La guía se encuentra compuesta por 6 Unidades conformadas de la siguiente manera:
UNIDADES DE LA GUIA
PRIMERA UNIDAD: COMPONENTES Y OBJETIVOS Se presentan Componente y los objetivos claros y concisos, de la guía, que se deben tener presentes al utilizarla.
SEGUNDA UNIDAD: FASES DE LA ATENCIÓN Y METODOLOGIA En esta unidad se incluyen las fases y metodología a utilizarse durante toda la guía, en una forma fácil, esquemática y práctica que apoye a los usuarios a enfocarse en el desarrollo de un análisis efectivo de las acciones en la atención, para una adecuada toma de decisiones.
TERCERA UNIDAD: ESTRUCTURA DE REQUERIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN Con esta unidad, los usuarios podrán identificar todos los recursos humanos, técnicos y de insumos necesarios para realizar todos los procedimientos adecuados en la atención del paciente con COVID -19, de una manera sencilla, esquemática.
CUARTA UNIDAD: PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS
Con esta unidad, los usuarios podrán identificar todos los procedimientos técnicos y de tratamiento adecuados en la atención del paciente con COVID -19, de una manera sencilla, esquemática.
QUINTA UNIDAD: CONTROL Y SUPERVISIÓN
Con esta unidad, los usuarios podrán identificar indicadores trazadores para hacer el control y supervisión de los procedimientos técnicos esenciales y vitales en la atención del paciente con COVID -19, de una manera sencilla, esquemática.
SEXTA UNIDAD: CAJA DE HERRAMIENTAS Con esta unidad, los usuarios podrán hacer consulta a herramientas de soporte de interés práctico, como una consulta para los usuarios de la guía.
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PRIMERA UNIDAD: COMPONENTES Y OBJETIVOS
Componente de la Guía para la Atención
La guía cuenta con 5 componentes: Servicio de emergencias, Materno Infantil, Quirófano,
Hospitalización y Terapia Intensiva, en este módulo nos enfocaremos en la descripción del
servicio de Quirófano.
Objetivo General:
Brindar la atención a los pacientes quirúrgicos minimizando la posibilidad de
contagio entre pacientes, la exposición del personal de salud y el desarrollo de
complicaciones postoperatorias.
Objetivos Específicos:
Lograr una identificación rápida y una oportuna acción de las patologías quirúrgicas
de urgencia y electivas inaplazables.
Lograr que el equipo de salud del servicio alcance una coordinación en el manejo
del paciente con COVID – 19, con eficacia y eficiencia.
Lograr un monitoreo de las intervenciones aplicas en el manejo de pacientes.
Evaluar los procesos y procedimientos de atención en todas sus fases.
Servicio de Emergencias
Ingreso del
Paciente
Materno Infantil
Hospitalización
Terapia Intensiva
Quirófano
Salida del
Paciente
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SEGUNDA UNIDAD: FASES EN LA ATENCIÓN Y METODOLOGIA
1. FASE DE RECEPCIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE Recepción y preparación del paciente quirúrgico con los EPP y cumplimiento estricto de medidas de Bioseguridad establecidas, que deben registrarse en el Expediente Clínico.
2. FASE DE ASISTENCIA AL PACIENTE (PRE E
INTRAOPERATORIA) Preparar al paciente para la aplicación de la técnica anestésica establecida para el procedimiento a realizarse de acuerdo a protocolos establecidos y resolución de la patología quirúrgica de acuerdo a protocolo.
3. FASE POSTOPERATORIA Y ALTA A SALAS DE INTERNACIÓN
Recuperación anestésica, alta y traslado a sala de internación correspondiente con constantes vitales estables cumpliendo estrictamente las medidas de Bioseguridad.
4. FASE DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN
Manejo de residuos, limpieza y desinfección de las áreas del bloque quirúrgico.
METODOLOGÍA En cada una de las fases en atención del servicio se aplica la Guía siguiendo los siguientes pasos:
1. Descripción de las fases.
2. Determinación de la utilidad de acción.
3. Determinación del objeto de atención en el servicio.
4. Definición de los responsables que realiza cada fase.
5. Determinación de requerimientos para realizar la atención dependiendo de la fase.
6. Descripción práctica de los pasos para la atención dependiendo de la unidad, por servicios.
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TERCERA UNIDAD: ESTRUCTURA DE REQUERIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN
Los requerimientos son los siguientes:
EQUIPAMIENTO
o Máquina de anestesia adecuada (Ver Anexo 1, Pag. 14) o Monitor Multiparamétrico adecuado (Ver Anexo 1, Pag. 14) o Mesa anestésica (Ver Anexo 1, Pag. 14) o Aspirador de secreción (aparato suctor) (Ver Anexo 1, Pag. 14) o Aparato de cauterio (Ver Anexo 1, Pag. 14) o Material para la cirugía (Ver Anexo 1, Pag. 14) o Otros, El quirófano debe contar además con:
Contenedor con agua jabonosa o solución desinfectante para el material reciclable que se utilice en sala.
Contenedores con bolsa roja para depositar la ropa. Cuatro depósitos para residuos biosanitarios
adecuadamente etiquetados: Tres de ellos distribuidos por el quirófano y uno próximo a la cabecera del paciente para depositar el material desechable (material de intubación, sonda de aspiración y guantes).
Contenedor especial para material cortopunzante. 2 portasueros o atriles.
INSUMOS MEDICOS
o Bata Impermeable larga o Mascarilla tipo FFP 2, FFP 3 o Guantes de nitrilo y estériles o Protección Ocular o Gorros quirúrgicos o Zapatos quirúrgicos o Pantalla facial o Bata quirúrgica
NORMATIVA
o Manejo del paciente con COVID-19 durante el perioperatorio (Ver Anexo 2, Pag. 15-23)
o Instructivo de traslado intrahospitalario (Ver Anexo 4, Pag. 29-30) o Check List para Vestir y Desvestir EPP (Ver Anexo 8 y 12, Pag. 37 y
40) o Instructivo de Uso de Medidas de Bioseguridad (Ver Anexo 6, Pag.
31-35) o Instructivo de Manejo de residuos, limpieza y desinfección de
ambientes y equipos para la atención del paciente (Ver Anexo 13, Pag. 41-43)
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CUARTA UNIDAD: PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS -
FLUJOGRAMA
Los procesos y procedimientos en el Bloque Quirúrgico se describen en el siguiente cuadro 1. Posterior cumplimiento de criterios de Priorización quirúrgica (Nivel 1a, 1b, 2, 3 o 4), ver caja de herramientas, (anexo 1)
CUADRO 1 PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS EN BLOQUE QUIRÚRGICO
CUADRO COMANDO DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
PROCESO PROCEDIMIENTO RESPONSABLE DOCUMENTO DE
REFERENCIA
1. Fase de recepción y preparación del paciente
1.1 Notificar de ingreso de paciente quirúrgico, y activar protocolo de traslado de paciente (30 min antes del traslado)
Enfermera del servicio
Protocolo de traslado de paciente (Anexo 4, Pag. 29-30)
Instructivo de uso de medidas de bioseguridad (Anexo 6, Pag. 31-35)
1.2 Comunicar al Team quirúrgico
Enfermera o Auxiliar de enfermería de bloque quirúrgico
Guía de procedimientos de enfermería en cirugía 1.3 Preparado de equipo y
material quirúrgico
1.4 Verificar y recepcionar al paciente en el Transfer a bloque quirúrgico, bajo estrictas medidas de bioseguridad y procedimientos de enfermería
Instructivo de uso de EPP del paciente (Anexo 5, Pag. 30)
Guía de procedimientos de enfermería en cirugía
1.5 Acomodar al paciente quirúrgico en mesa de sala prevista
Enfermera Circulante Guía de procedimientos de enfermería en cirugía
1.6 Preparar al paciente para procedimiento anestésico
1.7 Verificar que paciente correcto, cirugía correcta
1.8 Asistir al Médico Anestesiólogo en atención anestésica
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2. Fase de asistencia al paciente (pre e intraoperatoria)
2.1 Realizar Inducción anestésica de acuerdo a la condición del paciente
Anestesiólogo 2 Instructivo de uso de medidas de bioseguridad (Anexo 6, Pag. 31-35)
2.2 Realizar Sedación bajo protocolo con las medidas de estrictas de Bioseguridad
Asistencia anestésica
2.3 Intubación bajo protocolo con las medidas estrictas de Bioseguridad
Anestesiólogo 1
2.4 Monitorizar constantes vitales, mantener anestesia durante el tiempo de duración del acto quirúrgico
Anestesiólogo 1 Protocolo de Anestesiología
Asistencia de procedimiento quirúrgico
2.5 Realizar procedimiento quirúrgico de acuerdo a técnica quirúrgica
Team quirúrgico Protocolo de acuerdo a técnica quirúrgica
Emersión del paciente
2.6 Realizar Emersión anestésica bajo protocolo y uso de medidas de bioseguridad
Anestesiólogo 2
Protocolo de Anestesiología
Instructivo de uso de medidas de bioseguridad (Anexo 6, Pag. 31-35)
3. Fase posoperatoria y alta a salas de internación
3.1 Valorar la recuperación anestésica del paciente en sala quirúrgica *
Anestesiólogo 1
Hoja de Registro de recuperación de paciente postoperatorio
3.2 Registrar y trasladar al paciente a unidad correspondiente
Circulante Protocolo de traslado de paciente (Anexo 4, Pag. 29-30)
4. Fase de limpieza y desinfección
4.1 Comunicar al personal de limpieza para realizar la desinfección del área (30 minutos después de realizado el traslado del paciente)
Auxiliar de enfermería de bloque
quirúrgico Procedimiento de limpieza y desinfección (Anexo 13, Pag. 41-43) 4.2 Realizar la limpieza y
desinfección de las áreas quirúrgicas de acuerdo a protocolo establecido
Personal de Limpieza
*La valoración de recuperación se realizará en el quirófano y no debe pasar a URPA.
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FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN AL PACIENTE COVID-19 EN BLOQUE QUIRÚRGICO:
PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE QUIRÚRGICO COVID-19
Enfermera CordinadoraAux. Enf. Bloque
QuirúrgicoCirculante Anestesiólogo 1 Anestesiólogo 2
Cirujano - Instrumentadora
Fase
lim
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tra
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era
tori
a)
Fase
po
sto
pe
rato
ria
y a
lta
INICIO
Comunicar a Bloque Quirúrgico
Registro
1.1Preparado de
equipo y material quirúrgico
Registro
Comunicar al Team Quirúrgico
Verificar y recepcionar al paciente en el transfer bajo estrictas medidas de Bioseguridad y
procedimientos de enfermería
1.3
1.4
Acomodar al paciente en Mesa
Quirúrgica
Preparar al paciente para anestesia
Verificación de paciente correcto
Realizar Inducción Anestésica
Registro
Brindar asistencia al Médico
Anestesiólogo
1.5
1.6
1.7
1.8
Realizar SedaciónIntubar al paciente bajo Medidas de
Bioseguridad
2.1
2.22.3
Monitorizar al paciente y
mantener anestesia
Registro
2.4
Emersión Anestésica
Q
Valorar y controlar signos vitales
durante recuperación
anestésica
RegistroTraslado a su
UnidadRegistroH
Comunicar al Personal de
limpieza
Limpieza y desinfección
Registro
2.5
3.13.2
4.14.2
1.2
2.6
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QUINTA UNIDAD: CONTROL Y SUPERVISIÓN
El control y supervisión en el Bloque Quirúrgico debe ser realizado de manera periódica y programada por el supervisor o supervisora de acuerdo a lo establecido en el siguiente cuadro 2.
CUADRO 2. CONTROL Y SUPERVISIÓN DE BLOQUE QUIRÚRGICO
PROCESO PROCEDIMIENTO CONTROL INSTRUMENTO DE
VALORACIÓN
1. Fase de recepción y preparación del paciente
1.1 Recibir notificación de ingreso de paciente quirúrgico, y activar protocolo de traslado de paciente (30 min antes del traslado)
Notificación del tiempo ingreso del paciente quirúrgico.
Expediente Clínico
Uso de medidas de bioseguridad.
Chek list de uso de medidas de bioseguridad (Anexo 5, Pag. 30)
Ruta de traslado del paciente quirúrgico
Check list de la ruta de traslado (Anexo 15, Pag. 45)
Check list cirugía segura para pacientes COVID 19 (Anexo 9, Pag. 38)
1.2 Comunicar al Team quirúrgico
Registro de comunicación
Registro de programación quirúrgica (hoja o panel)
Check list cirugía segura para pacientes COVID 19 (Anexo 9, Pag. 38)
1.3 Preparado de equipo y material quirúrgico.
Registro de enfermería Hoja de registro de enfermería
1.4 Verificar y recepcionar al paciente en el Transfer a bloque quirúrgico, bajo estrictas medidas de bioseguridad y procedimientos de enfermería.
Registro de enfermería Hoja de registro de enfermería del expediente clínico
Uso de medidas de bioseguridad para el paciente
Check list de uso de EPP por el paciente (Anexo 5, Pag. 30)
1.5 Acomodar al paciente quirúrgico en mesa de sala prevista
Registro de enfermería
Hoja de Registro de Procedimientos de Enfermería 1.6 Preparar al paciente
para procedimiento anestésico
1.7 Verificar que paciente correcto, cirugía correcta
Check list cirugía segura para pacientes COVID 19 (Anexo 9, Pag. 38)
1.8 Asistir al Médico Anestesiólogo en atención anestésica
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2.Fase de asistencia al paciente (pre e intraoperatoria)
2.1 Realizar Inducción anestésica de acuerdo a la condición del paciente *
Registro de anestesiología
Hoja de Registro de Procedimientos de Anestesiología en el intraoperatorio
2.2 Realizar Sedación bajo protocolo con las medidas de estrictas de Bioseguridad *
Asistencia anestésica
2.3 Intubación bajo protocolo con las medidas estrictas de Bioseguridad *
Check list cirugía segura para pacientes COVID 19 (Anexo 9, Pag. 38)
2.4 Monitorizar constantes vitales, mantener anestesia durante el tiempo de duración del acto quirúrgico *
Asistencia de procedimiento quirúrgico
2.5 Realizar procedimiento quirúrgico de acuerdo a técnica quirúrgica *
Registro de procedimiento quirúrgico
Hoja de Registro de protocolo operatorio
Emersión del paciente
2.6 Realizar Emersión anestésica bajo protocolo y uso de medidas de bioseguridad *
Registro de anestesiología Hoja de Registro de Procedimientos de Anestesiología en el intraoperatorio
Registro de contacto con el paciente en expediente clínico
Chek list de procedimiento de contacto con el paciente (Anexo 11, Pag. 39)
Check list cirugía segura para pacientes COVID 19 (Anexo 9, Pag. 38)
3. Fase posoperatoria y alta a salas de internación
3.2 Valorar la recuperación anestésica del paciente en sala quirúrgica *
Registro de anestesiología
Check list de cirugía segura para pacientes con COVID 19 (recuperación del paciente) (Anexo 9, Pag. 38)
3.3 Registrar y trasladar al paciente a unidad correspondiente
Notificación del tiempo ingreso del paciente quirúrgico.
Expediente Clínico
Uso de medidas de bioseguridad.
Chek list de uso de medidas de bioseguridad (Anexo 5, Pag. 30)
Ruta de traslado del paciente quirúrgico
Check list de la ruta de traslado (Anexo 15, Pag. 45)
4. Fase de limpieza y desinfección
4.1 Comunicar al personal de limpieza para realizar la desinfección del área 30 minutos después de realizado el traslado del paciente
Registro de limpieza y desinfección en el quirófano
Check list de manejo de manejo de residuos limpieza desinfección (Anexo 13, Pag. 41-43)
4.2 Realizar la limpieza y desinfección de las áreas quirúrgicas de acuerdo con protocolo establecido
Ante alguna complicación durante el procedimiento y en caso de requerir de Maniobras de RCP
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SEXTA UNIDAD: CAJA DE HERRAMIENTAS
INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN
1.1. ANEXO 1. ESPECIFICACIONES EN EQUIPAMIENTO DE QUIRÓFANO ESPECIFICACIONES EN EQUIPAMIENTO DE QUIRÓFANO
EQUIPO ESPECIFICACIÓN PARA EL MANEJO DE PACIENTES COVID-19
Máquina de anestesia
Cubierta plástica de protección
Compartimentos vacíos
Circuito anestésico circular con filtros hidrófobo en rama espiratoria y de ser posible también en la rama inspiratoria.
Filtro hidrófobo intercambiador de calor y humedad (Heat and Moisture Exchanging Filter: HMEF) de alta eficacia para conectarse entre la mascarilla facial o tubo orotraqueal y el circuito anestésico.
La línea de capnografía debe conectarse a dicho filtro (nariz artificial).
Vaporizadores llenos.
Cal sodada limpia.
Monitor Multiparamétrico
Cubierta plástica de protección.
Trazo electrocardiográfico (EKG).
Oximetría de pulso (SpO2).
Presión Arterial no Invasiva (PANI)
Capnografía.
Mesa anestésica
Equipo para intubación: Idealmente un video-laringoscopio con hojas descartables de los tamaños requeridos y un laringoscopio desechable si es posible, o convencional con sus respectivas hojas
Tubos endotraqueales con balón adecuados para las características del paciente. Idealmente se utilizarán tubos con balón.
Guías conductoras para tubo endotraqueal.
Cánulas de Guedel del tamaño requerido, aunque su uso no es recomendado.
Máscara laríngea del tamaño adecuado para el paciente, como rescate de la vía aérea en caso de vía aérea difícil.
Un estetoscopio exclusivo. Medicación anestésica: antisialogogo, inductores, opioides, relajante neuromuscular de acción rápida (succinilcolina o bromuro de rocuronio, en caso se disponga). Se preparará toda la medicación potencial de uso, colocándola sobre una bandeja, evitando en lo posible la manipulación de los carros de medicación. Equipo de anestesia regional (epidural y raquídea). Guantes desechables, idealmente de nitrilo: de caja y quirúrgicos Solución hidroalcohólica para lavado de manos y para desinfección de superficies como el frasco o bolsa del suero, su descartable y la válvula. Funda plástica protectora para la cubrir la cabeza del paciente durante la intubación, o caja de acrílico diseñada para tal fin. La decisión de su uso dependerá de la experiencia y comodidad del operador. Sueros intravenosos.
Aspirador de secreción (aparato suctor)
Al menos 2 tubos (tygones). Cánulas rígidas de aspiración (tipo Yankauer) o sondas blandas del tamaño adecuado para el paciente.
Aparato de cuaterio Las unidades de electrocirugía deben establecerse en la configuración más baja que sea posible. Se debe minimizar el uso de electrocirugía monopolar, disectores ultrasónicos y dispositivos bipolares avanzados, ya que estos pueden conducir a la aerosolización de partículas.
Material para la cirugía
El material precisado para la intervención quirúrgica deberá ser solicitado directamente por el cirujano y ubicado en el quirófano antes de la llegada del paciente. Deberán tenerse en consideración posibles alternativas de material ante eventualidades y complicaciones durante el acto quirúrgico, de modo que lo que sea potencialmente necesario para la cirugía esté disponible en el quirófano, con el fin de evitar la apertura de puertas tras la entrada del paciente.
Fuente: Protocolo de atención paciente COVID (+) o sospechoso en Sala de Operaciones, Asociación de Médicos Anestesiólogos de El Salvador (AMAES)
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1.2 ANEXO 2. MANEJO DEL PACIENTE CON COVID 19 DURANTE EL PERIOPERATORIO Los protocolos son un conjunto de recomendaciones sobre los procedimientos diagnósticos a utilizar ante cualquier enfermo con un determinado cuadro clínico, o sobre la actitud terapéutica más adecuada ante un diagnóstico clínico o un problema de salud.
Para tal efecto, se considera la siguiente clasificación en relación con la pandemia actual:
CUADRO N° 1: DEFINICION DE CASOS
DEFINICION DE CASOS Caso Sospechoso
A Paciente con INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (FIEBRE y al menos un signo/síntoma de enfermedad respiratoria, por ejemplo: TOS, dificultad para respirar), Y SIN otra etiología que explique completamente la presentación clínica Y Historial de viaje o residencia en un PAÍS/ÁREA O TERRITORIO QUE REPORTÓ LA TRANSMISIÓN LOCAL DE LA ENFERMEDAD COVID-19 durante los 14 días anteriores a la aparición de síntomas
B Paciente con alguna INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA que haya estado en CONTACTO con un caso COVID-19 confirmado en los últimos 14 días antes del inicio de los síntomas
C Paciente con INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA GRAVE (FIEBRE y al menos un signo/síntoma de enfermedad respiratoria, por ejemplo: TOS, dificultad para respirar) Y que requiere hospitalización Y sin otra etiología que explique Completamente la presentación clínica.
Caso Confirmado
Caso sospechoso con prueba de laboratorio RT-PCR para SARS-CoV-2 Positiva.
Caso Descartado
Caso sospechoso con prueba de laboratorio RT-PCR para SARS-CoV-2 Negativa.
Caso Probable
Caso sospechoso para quien las pruebas para el virus COVID-19 no son concluyentes, o Caso sospechoso para quien las pruebas no pudieron realizarse por ningún Motivo.
Caso Recuperado
Caso confirmado que DESPUÉS DE LA REMISIÓN DEL CUADRO CLÍNICO INICIAL presenta 2 pruebas negativas de RT-PCR para SARS-CoV-2, con intervalo mínimo de 24 horas entre ambas pruebas (Anexo N°32).
Fuente: Guía para el manejo del COVID-19, Bolivia Mayo 2020.
Las recomendaciones para la cirugía en pacientes con enfermedades víricas altamente transmisibles a través de fluidos recomiendan accesos mínimamente invasivos para minimizar el contagio a miembros del equipo quirúrgico. En el caso del COVID-19 el contagio se produce por vía aérea y contacto, aunque no se ha descartado la vía fecal-oral. Así, también se debe considerar el riesgo de aerosolización de partículas y fluidos.
Se recomienda realizar pruebas de detección de COVID-19 de forma rutinaria antes de una intervención quirúrgica urgente (Nivel 1a, 1b) o electiva inaplazable (Nivel 2-4) (Ver Anexo 3, Pag. 23-28)
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Paciente urgente: Test rápido, TC Tórax, PCR convencional.
Paciente programado (no diferible): Test rápido, PCR convencional.
Ante la situación actual de pandemia, se debe considerar a todo paciente que requiera de un tratamiento quirúrgico como sospechoso de COVID-19.
1. PROPOSITO:
El propósito del presente documento es que el personal de salud realice las acciones necesarias para el traslado del paciente quirúrgico desde las diferentes unidades hospitalarias hasta el bloque quirúrgico y dentro del área quirúrgica para minimizar la posibilidad de contagio entre pacientes, la exposición del personal de salud y el desarrollo de complicaciones postoperatorias.
2. ALCANCE:
Personal de salud encargado del traslado de pacientes y del bloque quirúrgico.
3. OBJETIVO:
Brindar la atención a los pacientes quirúrgicos minimizando los riesgos para el paciente y el personal de salud.
4. DESCRIPCION DE LAS TAREAS
Traslado del paciente a sala de operaciones
a) El paciente que llega a sala de operaciones puede proceder de la Unidad de Emergencia, de la Unidad de Cuidados Intensivos o del Servicio de Hospitalización, debe ser comunicado su traslado con 30 minutos de anticipación, tiempo en el cual el personal de piso procederá a la preparación del paciente, vestimenta de EPP, activación del Protocolo de Traslado de pacientes COVID-19 (Ver Anexo 4, Pag. 29-30) y preparación del bloque quirúrgico.
b) El paciente será trasladado con el personal mínimo indispensable para ello, ya sea un trabajador de servicio, médico y/o una enfermera, según sea el caso y la condición del paciente, por la ruta establecida por el establecimiento o en su defecto tomando en cuenta las acciones para evitar el contagio y contacto con otros pacientes y personal de salud (Anexo 15, Pag. 45). Todos deberán tener adecuadamente colocada una mascarilla de alta eficiencia, guantes y protección ocular y el paciente una mascarilla quirúrgica (Ver Anexo 6, Pag. 31-35).
c) El personal de quirófano esperara al paciente en el Transfer y comunicara al Team Quirúrgico. El personal de enfermería realizara el Check List antes del ingreso a quirófano. (Ver Anexo 5, Pag. 30)
d) De igual modo, el personal mínimo lo pasará a la mesa quirúrgica a menos que el paciente sea obeso o esté ventilado, en cuyo caso recibirá ayuda del resto del personal.
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d) La ruta de este traslado debe ser aislada del resto del hospital y permanecer señalizada como “Ruta de Circulación Paciente COVID”. En lo posible considerar el uso de cámaras de aislamiento para realizar el traslado del paciente. Actuación del personal en el quirófano. La intervención quirúrgica se llevará a cabo bajo las siguientes consideraciones: a) Se limitará el número de asistentes al mínimo personal necesario.
b) Se mantendrán las puertas en todo momento cerradas, salvo necesidad de paso de material o personal al interior de quirófano.
c) En caso de necesitar material del exterior, se realizará por el personal correspondiente utilizando la puerta designada para este efecto. (Ver Anexo 7, Pag. 36)
d) Antes de entrar al quirófano, el personal se retirará joyas, bolígrafos, identificación y dispositivos y vestirse con el EPP correspondiente siguiendo los pasos establecidos. (Ver Anexo 8, Pag. 37)
e) Se realizará desinfección de los guantes con solución hidroalcohólica inmediatamente después de cada contacto con el paciente. Personal Encargado Para disminuir el riesgo de contagio el personal sanitario se reducirá al mínimo indispensable: Atención Quirúrgica El número de cirujanos se reducirá al mínimo requerido para realizar la intervención quirúrgica. Usarán EPP nivel 3. Deberá implementar la lista de chequeo para personal de salud paciente COVID-19 conjuntamente al Check List de Cirugía Segura de la OMS. (Ver Anexo 9, Pag. 38) Atención Anestésica Se requerirá la presencia de 3 profesionales que se denominarán: a) Anestesiólogo 1: Será el responsable de la anestesia y realizará la instalación del monitoreo, la intubación y conexión al ventilador mecánico, el mismo que deberá programarse antes de que llegue el paciente. Será el que permanecerá en contacto más próximo con el paciente. Deberá ser el personal más experimentado en el manejo de la vía aérea y usar el EPP nivel 3.
b) Anestesiólogo 2: Será el personal de apoyo al profesional 1, administrará los fármacos evitando entrar en contacto con el paciente y desinfectando la llave y el punto de inyección del descartable de suero con solución alcohólica. Será el responsable de vigilar que su compañero no se contamine y también deberá usar un EPP nivel 3.
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c) Anestesiólogo 3 (OPTATIVO): Permanecerá afuera del quirófano, inmediato a la puerta y será el responsable de realizar las tareas administrativas correspondientes y de apoyo para suministrar material o medicación adicional que se requiera dentro del quirófano y también el encargado de contactar con otras especialidades si fuera necesario. Usará EPP nivel 2.
Atención de Enfermería
Se contará con:
a) Enfermera 1. Será la circulante de la sala.
b) Enfermera 2. Será la instrumentista. Ambas usarán EPP nivel 3.
c) Enfermera 3. Enfermera auxiliar que apoye el suministro de todo instrumental o material requerido y que permanecerá fuera del quirófano. Usará un EPP nivel 2. Vestimenta de cirujano e instrumentista y lavado quirúrgico a) La secuencia para su colocación puede verse en el Anexo 8, Pag. 37.
b) Debido a que la técnica de colocación del EPP nivel 3 conlleva el uso de doble guante, en el caso de los cirujanos y de la enfermera instrumentista, se recomienda que los primeros guantes serán estériles y de talla adecuada, colocándose por fuera del traje. c) El lavado quirúrgico se hará con gel de alcohol sobre este primer par de guantes. (Ver Anexo 6, Pag. 31-35)
d) Proceder a la colocación de la bata quirúrgica estéril habitual.
e) Colocación de guantes estériles habituales (Segundo par de guantes estériles) Manejo anestésico del paciente El plan anestésico deberá ser establecido antes de que el paciente llegue a sala. Siempre que sea posible, la técnica anestésica de elección será la anestesia regional en cuyo caso el paciente mantendrá la mascarilla quirúrgica todo el tiempo. De preferencia no se realizarán bloqueos periféricos. Inducción Anestésica a) Se procederá a brindar anestesia general sólo cuando sea indispensable, debido a que el abordaje de la vía aérea es un procedimiento de muy alto riesgo de contagio. (Ver Anexo 10, Pag. 39). Por ello debe tenerse en cuenta ciertas precauciones para minimizar la generación de aerosoles durante su manipulación.
b) Las únicas personas que estarán presentes en la sala durante la inducción e intubación del paciente, serán los 2 profesionales de anestesia encargados y la enfermera circular; el resto del personal ingresará al quirófano 15 minutos después de haberse verificado la intubación. Esto con el fin de exponer al menor número de personas a los eventos de mayor riesgo de contagio.
c) En todo momento se usará técnica de doble guante. (Ver Anexo 11, Pag. 39)
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d) La intubación debe procurarse de un sólo intento, por lo que debe reservarse para los profesionales más experimentados.
e) Considerar el uso de la caja de acrílico o una cubierta plástica sobre la cabeza del paciente, para evitar la dispersión de aerosoles. Para lo mismo, el profesional deberá haberse capacitado en su uso y sentirse cómodo. Caso contrario, no se recomienda su uso.
f) Se realizará una adecuada pre-oxigenación con oxígeno al 100% durante un periodo de al menos 5 minutos, asegurando un adecuado sellado de la mascarilla con la cara del paciente, tratando así de minimizar las fugas aéreas y utilizando el circuito circular de la máquina de anestesia. g) Debe evitarse la ventilación manual (presión positiva) antes de la intubación. Si ésta fuera indispensable, se recomienda realizarla con volumen corriente bajo y aumentando la frecuencia respiratoria.
h) El profesional de anestesia 2 realizará una inducción de secuencia rápida, administrando los anestésicos requeridos y un bloqueante neuromuscular de acción, para lograr la intubación en el menor tiempo posible, asegurando que el paciente no presente tos en ningún momento. Debe evitarse en lo posible el uso de ketamina por el aumento de secreciones.
i) La intubación se realizará idealmente con un video-laringoscopio con hojas descartables, siempre y cuando el profesional tenga la debida experiencia en su uso. De lo contrario deberá usar el laringoscopio convencional. j) No es conveniente la intubación con fibrobroncoscopio en paciente despierto. La pulverización del anestésico local y los episodios de tos durante la misma pueden aerosolizar el virus, por lo que deben evitarse.
k) Deben evitarse los dispositivos supraglóticos por riesgo de propagación de aerosoles. Se recomiendan únicamente para rescate de la vía aérea, en caso de estar frente a una vía aérea difícil, para lo cual se prefieren los de segunda generación.
l) Siempre deberá usarse un tubo endotraqueal con balón, el cual se insuflará según necesidad en cuanto se haya colocado.
m) Es recomendable pinzar o “clipar” el tubo endotraqueal mientras se insufla el balón y se conecta al circuito anestésico.
n) Para la aspiración de secreciones orofaríngeas o vómitos, se recomienda de preferencia el uso de Yankauer (evitar sondas flexibles por el mayor riesgo de contaminación por contacto).
o) Una vez finalizado el procedimiento, se depositará la hoja en el contenedor correspondiente a los deshechos bioinfecciosos o se entregará el laringoscopio al profesional 2, para su posterior desinfección.
p) A continuación, se retirará el segundo par de guantes depositándolos en el contenedor, luego de lo cual realizará una adecuada higiene de manos con solución hidroalcohólica.
q) Finalmente se colocará un nuevo par de guantes quirúrgicos que le proporcionará el profesional 2 o la enfermera, quien además se mantendrá atenta y avisará si detecta alguna anormalidad o fallo en la actuación.
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Mantenimiento Anestésico Dependerá de la técnica elegida. a) Se recomienda profilaxis antiemética doble en todos los pacientes para evitar riesgo de contaminación por vómito en el postoperatorio inmediato. b) Cualquier medicación extra que sea requerida durante el acto quirúrgico debe ser facilitada por el profesional número 3 desde el exterior de quirófano y por la puerta asignada para su entrada. c) Si el paciente no está intubado, deberá permanecer con mascarilla quirúrgica. En caso de ser necesario, se colocará cánula nasal con flujo de oxígeno bajo y sobre la misma, se colocará la mascarilla quirúrgica. d) Si se mantiene intubado, deberá conectarse a la máquina de anestesia, alguna extracción de gases anestésicos. Emersión Anestésica a) Paciente con criterio de ingreso en UCI: Se procederá al traslado del paciente intubado, evitando en lo posible la desconexión del sistema. b) Paciente sin criterio de ingreso en UCI:
Se realizará la extubación en el quirófano, recordando que también se trata de una maniobra de alto riesgo de contagio.
Puede valorarse la administración de medicamentos para reducir la probabilidad de tos durante esta maniobra (ej.: Lidocaína intravenosa, aunque esto podría prolongar el tiempo de extubación).
Es recomendable el uso de cubierta plástica o caja de acrílico para la extubación.
Preferentemente debe extubarse al paciente sin desconectar el circuito anestésico e inmediatamente se coloca la mascarilla quirúrgica al paciente.
Únicamente los profesionales de la anestesia responsables y la enfermera circular permanecerán en el quirófano, durante esta fase. Antes y después de cualquier maniobra de riesgo, debe hacerse limpieza de los guantes con solución hidroalcohólica y cambio de los guantes externos por unos nuevos en caso de contacto con secreciones del paciente.
Recuperación Anestésica
El paciente extubado no pasará a Sala de Recuperación, sino que permanecerá en el quirófano bajo monitoreo y la vigilancia de la enfermera circulante y los profesionales de anestesia durante el postoperatorio inmediato, hasta estar apto para su traslado al servicio.
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Traslado del paciente desde sala de operaciones Cuando el paciente reúna las condiciones para su alta desde sala de operaciones, será trasladado directamente al servicio de hospitalización, acompañado únicamente por el trabajador de servicio, médico y/o enfermera, según sea el caso. (Ver Anexo 4, Pag. 29-30) Previo al traslado, debe comunicarse a la unidad receptora para que prepare anticipadamente todo lo necesario. De igual modo el operativo del traslado y recepción debe ser planificado. a) Traslado a UCI:
El trasporte del paciente será realizado por la enfermera circulante, un miembro del personal de anestesia (profesional 3) y de ser necesario un trabajador de servicio.
Antes del transporte, el personal sanitario vestido con EPP nivel 2 debe realizar la higiene de las manos y ponerse una bata y guantes nuevos, para reducir la posible contaminación de las superficies ambientales (puertas, botones de ascensores). Éste deberá mantener idealmente una distancia de 2 metros de separación con el paciente en todo momento.
Los pacientes intubados deben tener un filtro HEPA insertado entre el tubo endotraqueal y el dispositivo de ventilación (Ambu o respirador de transporte).
b) Traslado a servicio de hospitalización:
Los pacientes no intubados deben permanecer en todo momento con mascarilla quirúrgica.
El traslado del paciente será realizado por la enfermera, quien podrá ir acompañada del ayudante de servicio si fuera necesario, siendo éste quien interactuará con el medio ambiente. Deberá mantener en todo momento la distancia indicada del paciente.
Se cumplirá una estricta higiene de manos antes y después del contacto con el
paciente y de la retirada del equipo de protección individual (bata de protección, mascarilla, guantes y protección ocular).
Manejo de residuos, desinfección y limpieza (Ver Anexo 13, Pag. 41-43) a) Cada institución deberá establecer un protocolo de limpieza y desinfección que incluya horario y personas que lo realizarán.
b) El personal de limpieza realizará una limpieza TERMINAL del quirófano y lavabo según protocolo habitual. El mismo solamente podrá ingresar al quirófano luego de que hayan pasado 30 minutos de la salida del paciente y de todo el personal.
c) Se recogerá el quirófano desechando todo lo posiblemente contaminado, incluyendo el circuito anestésico junto con filtros utilizados y cal sodada.
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d) Posteriormente se realizará lavado del canister con adecuada desinfección.
e) En caso de haberse usado un laringoscopio convencional, se retirarán las pilas (las cuales se desecharán) y se realizará un proceso completo de desinfección, tanto de la hoja como del mango, se colocará dentro de una doble bolsa identificada como material biológico de riesgo, siguiendo un protocolo similar al de las gafas de protección.
f) Se desechará en bolsa roja identificada con tal fin, todo el material descartable (jeringas, compresas y gasas, hayan sido usadas o no). Todo material cortopunzante se depositará en el contenedor correspondiente.
g) A la salida del paciente de quirófano, el auxiliar de limpieza se pondrá
el EPP nivel 3 y pasará al interior para limpieza y desinfección de la sala.
h) El ayudante de servicio o en su defecto, el profesional de anestesia 2 se encargará de la desinfección del material de anestesia: cables, monitor, máquina de anestesia etc. Las hojas del laringoscopio, mascarillas, cánulas y otros materiales no desechables se sumergirá
durante 15 minutos en solución desinfectante, se lavarán, secarán y se meterá
en papel grado médico para su esterilización.
i) Todo el instrumental quirúrgico (se haya sacado o no de la caja), se colocará abierto en las bandejas. A su vez, cada bandeja se colocará en una bolsa que se cerrará con un nudo, introduciéndose nuevamente en una segunda bolsa que se anudará igualmente. j) Si las bolsas no tienen el signo de “desecho bioinfeccioso”, se colocará una viñeta que lo indique de forma visible (sin tocar el nudo con el papel identificativo del nombre del instrumental).
k) Se procederá de la misma manera con el resto de los contenedores (doble bolsa anudada y con indicativo de riesgo biológico).
l) Se avisará al servicio de esterilización del envío de instrumental contaminado, lo más rápido posible. Salida de Quirófano a) La salida del personal de quirófano siempre será de uno en uno y por la puerta designada para la salida.
b) Los cirujanos y la instrumentista se retirarán la bata y los guantes quirúrgicos como lo hacen habitualmente, dentro del quirófano, evitando tocarla, plegarla con la parte externa (donde está la contaminación de sangre, salpicaduras, etc.) hacia dentro, y los guantes envueltos sobre si mismos. Desechar en el contenedor.
c) En la puerta del quirófano se colocará en el suelo una sábana impregnada en lejía o desinfectante con amonio cuaternario para desinfección de los zapatos.
d) Se retirarán el EPP en el lugar indicado y bajo supervisión de una persona (profesional 3, auxiliar o compañeros de quirófano). Tanto la colocación como el retiro del EPP, deben ser controlados para evitar posibles fallos y ayudar a disminuir el riesgo de contaminación del personal.
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e) Es fundamental retirar el EPP de una forma calmada, lenta, evitando movimientos bruscos. Se debe realizar lo más apartado posible del paciente y cerca de la puerta.
f) Debe contarse con una lista de chequeo de la secuencia detallada de la colocación y el retiro protocolizado el EPP, siendo su aplicación de cumplimiento obligatorio para evitar la contaminación del usuario. (Ver Anexo 12, Pag. 40)
g) Los componentes desechables se depositarán en los cubos preparados para tal fin, mientras que el equipo de protección ocular se depositará en un contenedor con solución desinfectante, para su próximo uso.
h) El personal de limpieza será el último en salir del área y la enfermera le esperará para supervisar su retiro de EPP.
i) Se dispondrá de paquetes de gasas abiertas para activar los dispensadores de solución hidroalcohólica sin necesidad de tocarlos. j) A continuación, se dirigirá al vestuario habilitado para ello donde se cambiará el uniforme.
k) Cada profesional colocará su ropa quirúrgica en doble bolsa, sin mezclar con el resto de ropa. Esta doble bolsa se anudará por el profesional que estará provisto de guantes no estériles (siempre debe haber una caja en el vestuario) y la dejará en un cubo rotulado “ropa contaminada” que recogerá el servicio de limpieza.
l) El personal procederá a bañarse, para lo que deberá contarse con un baño provisto de ducha y jabón suficiente, así como con toallas para que se seque. La toalla usada debe tirarse también en la doble bolsa, junto con la ropa.
1.3 ANEXO 3. PRIORIZACIÓN DE CIRUGÍAS
PRIORIZACIÓN QUIRÚRGICA
Prioridad Nivel 1a (Emergencia) Requiere cirugía dentro de las 24 horas
Prioridad Nivel 1b (Urgencia) Requiere cirugía dentro de las 72 horas
Prioridad Nivel 2 Cirugía que puede ser diferida hasta 4 semanas
Prioridad Nivel 3 Cirugía que puede ser diferida hasta 3 meses
Prioridad Nivel 4 Cirugía que puede ser diferida por más de 3 meses
Fuente: Recomendaciones para realizar procedimientos quirúrgicos en el marco de la Pandemia por COVID-19. EsSalud – Perú.
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29
1.4 ANEXO 4. INSTRUCTIVO DE TRASLADO INTRAHOSPITALARIO 1. PROPOSITO:
El propósito del presente documento es que el personal del Hospital optimice el traslado intrahospitalario en los distintos servicios del establecimiento de salud de forma segura al paciente con diagnostico positivo para COVID -19.
2. ALCANCE:
Todo el personal de la institución
3. OBJETIVOS:
Optimizar de forma segura el correcto traslado intrahospitalario de pacientes con COVID-19 positivos.
4. DESCRIPCION DE LAS TAREAS PACIENTES CON VENTILACION ESPONTANEA
a) Se solicitará el traslado del paciente COVID-19 informando al camillero b) El traslado será realizado por el médico tratante y personal de camilleros. c) El personal debe vestir el equipo de protección personal mencionado en la
Guía Nacional para el Manejo del COVID-19 (Anexo 7 página 94).
PACIENTES CON VENTILACION MECANICA
a) Se solicitará el traslado del paciente COVID-19 informando al camillero. b) El traslado será realizado por el médico tratante y personal de camilleros. c) El personal debe vestir el equipo de protección personal mencionado en la
Guía Nacional para el Manejo del COVID-19 (Anexo 7 página 94) d) El médico tratante deberá asegurar un adecuado nivel de sedación y en casi
todos los casos bloqueo neuromuscular priorizando el alto riesgo de aerosolización de virus en caso de que el paciente se desconecte.
e) Lo ideal es trasladar con la menor cantidad de bombas de infusión posible para seguridad del paciente como del personal y favorecer el menor tiempo de traslado posible.
f) En caso de estar disponible se utilizará el ventilador mecánico de traslado como primera elección, en caso de falta de disponibilidad y siempre y cuando el estado clínico del paciente lo permita se puede utilizar la ventilación con bolsa, válvula de PEEP y fracción inspirada de oxígeno 100 %.
g) En la terapia intensiva será recepcionado por dos operadores. La auxiliar de enfermería y el médico de UTI. El médico que está a cargo del traslado con equipo de protección personal, se hará cargo de la vía aérea al momento del traspaso. Una vez posicionado sobre la cama de terapia intensiva y
30
conectado al monitor multiparamétrico se deben retirar los operadores del traslado intrahospitalario.
RECOMENDACIONES
a) Durante el traslado ambos operadores deben procurar evitar cualquier contacto con superficies ajenas a paciente, camilla y dispositivos del traslado (ej. botones, ascensor, puertas). El personal de seguridad responsable del área debe procurar liberar y mantener el ascensor despejado para el traslado y será responsable de seleccionar el piso de acuerdo a la ruta de traslado establecida.
b) Las puertas de la terapia intensiva estarán abiertas previamente para evitar demoras e interacción con el medio.
c) Una vez finalizado el traslado, el camillero procederá a retirar la camilla de habitación y luego de retirarse el EPP procederá a la limpieza de la camilla.
d) El resto del equipo utilizado (monitor, bombas de infusión, caja de traslado, etc.) se colocará dentro de una bolsa sobre la camilla para ser higienizado por el personal de limpieza responsable del área del paciente (ej. Central de Emergencias).
1.5 ANEXO 5. CHECK LIST DE VERIFICACIÓN DE EPP DEL PACIENTE
CHECK LIST DE EPP DEL PACIENTE
SUPERVISOR FECHA:
NOMBRE:
PERSONAL SUPERVISADO
NOMBRE:
N° SECUENCIA DE COLOCACIÓN DEL EPP SI OBSERVACIONES
EL PACIENTE TRASLADADO A UNIDAD QUIRÚRGICA CUENTA CON
1 NO se evidencian objetos personales (reloj, pendientes, bisutería, etc) antes de la colocación del EPP
2 Botas y gorro quirúrgico (desechables)
3 Bata quirúrgica
4 Mascarilla FPP2 o FPP3
5 Mascarilla quirúrgica por encima de la primera (opcional)
6 Cámara de aislamiento (opcional)
Fuente: Elaboración Propia
31
1.6 ANEXO 6. INSTRUCTIVO DE USO DE MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD 1. PROPOSITO:
El propósito del presente documento es que el personal del Hospital realice sus actividades en los distintos servicios de forma segura ante los riesgos de exposición al brindar una atención precisa y oportuna al paciente con diagnostico positivo para COVID -19, a través de un adecuado uso del equipo de protección personal y de lavado de manos.
2. ALCANCE:
Todo el personal de la institución
3. OBJETIVOS:
Implementar el correcto uso del equipo de protección personal y lavado de manos como practica segura en la atención de pacientes COVID-19 positivos.
4. DESCRIPCION DE LAS TAREAS a) Todo el personal de la institución debe realizar las medidas de bioseguridad
antes de ingresar a sus servicios b) La supervisión de la correcta aplicación de las medidas de bioseguridad será
realizada y registrada por el personal auxiliar de enfermería, para lo cual se usará el formulario (código) del “Correcto uso de medidas de bioseguridad”
c) Para el personal de Terapia Intensiva, cuando realice los procedimientos que generen aerosoles deberán usar equipo de protección personal especial y adicional mencionado en el cuadro 1.
CUADRO 1. RECOMENDACIONES DE LA OMS (EPP)
Fuente: OMS, tabla modificada de uso racional de EPP 27 feb 2020. Extractado de la “Guía para la atención del paciente crítico con infección por COVID 19 – COMMEC”
32
El cuadro 2 describe los pasos establecidos por la OMS para vestir adecuadamente el equipo de protección personal
Cuadro 2. Pasos para vestir adecuadamente el equipo de protección personal
Fuente: OMS
33
El cuadro 3 describe los pasos establecidos por la OMS para desvestir adecuadamente el equipo de protección personal
Cuadro 3. Pasos para desvestir adecuadamente el equipo de protección personal
Fuente: OMS
34
El cuadro 4 describe los pasos establecidos por la OMS para realizar el adecuado lavado de manos
Cuadro 4. Pasos para lavarse adecuadamente las manos
Fuente OPS
35
El cuadro 5 describe los pasos establecidos por la OMS para realizar la adecuado desinfección o higienización de manos con el alcohol en gel.
Cuadro 5. Pasos para lavarse adecuadamente las manos
Fuente: OMS
36
1.7 ANEXO 7. ACTUACIÓN DEL PERSONAL DE QUIRÓFANO
Fuente: Manejo quirúrgico de pacientes con infección por COVI-19. Recomendaciones de la Asociación Española de Cirujanos. www.elsevier.es/cirugia
37
1.8 ANEXO 8. CHECK LIST PASOS SECUENCIALES PARA VESTIR EL EPP
PASOS SECUENCIALES PARA VESTIR EL EPP
SUPERVISOR FECHA:
NOMBRE:
PERSONAL SUPERVISADO
NOMBRE:
N° SECUENCIA DE COLOCACIÓN DEL EPP SI OBSERVACIONES
Instrucciones paso a paso para la colocación del EPP
1 Retirar TODOS los objetos personales y accesorios de los bolsillos del pijama (reloj, pendientes, bisutería, etc) antes de la colocación del EPP
2 Higiene estándar de manos
3 Colocación de calzas y primer gorro (desechable)
4 Enfundar un primer par de guantes de nitrilo
5 Colocar la bata impermeable
6 Colocar mascarilla FPP2 o FPP3
7 Colocar mascarilla quirúrgica por encima de la primera
8 Colocar gafas protectoras cerradas
9 Colocar un gorro quirúrgico desechable (sobre el que se ha colocado previamente)
10 Colocar pantalla facial
11 Higiene quirúrgica de manos por encima de los guantes con producto a base de alcohol
12 Entrada a quirófano
13 Colocación de bata quirúrgica habitual (con ayuda para atarla)
14 Colocación de guantes estériles habituales Fuente: Elaboración Propia
38
1.9 ANEXO 9. CHECK LIST CIRUGIA SEGURA OMS
Fuente: OMS
39
1.10 ANEXO 10. CLASIFICACIÓN DE RIESGOS EN PROCEDIMIENTOS
CLASIFICACIÓN DE RIESGO EN PROCEDIMIENTOS
Procedimientos de BAJO RIESGO de transmisión vírica
Procedimientos de ALTO RIESGO de transmisión vírica
Colocación de cánula de Guedel Aerosoloterapia, nebulización
Colocación de mascarilla facial de oxigenoterapia con filtro espiratorio Gafas nasales de alto flujo
Compresión torácica Ventilación manual con mascarilla
Desfibrilación, cardioversión, colocación de marcapasos transcutáneo Ventilación no invasiva CPAP/BiPAP
Inserción de vía venosa o arterial Intubación orotraqueal
Administración de fármacos o fluidos intravenosos
Traqueotomía quirúrgica y percutánea
Broncoscopía, gastroscopía
Aspiración de secreciones
Resucitación cardiopulmonar
Fuente: Protocolo de Atención del Paciente COVID (+) o sospechoso en sala de operaciones – Asociación de Médicos Anestesiólogos de El Salvador (AMAES)
1.11 ANEXO 11. CHECK LIST DE PROCEDIMIENTOS DE CONTACTO CON EL PACIENTE
CHECK LIST DE PROCEDIMIENTOS DE CONTACTO CON EL PACIENTE
Procedimiento Actividad Si No Observación
Inducción Anestésica, Intubación
Procedimiento realizado con doble guante
Uso de caja acrílica de aislamiento
Se realizó preoxigenación con oxígeno al 100% por 5 minutos
Intubación con tubo endotraqueal de balón inflable
Entrega de laringoscopio a para su desinfección
Retiro de segundo par de guantes
Desinfección de primer par de guantes
Calzado de segundo par de guantes
Emersión anestésica y extubación
Procedimiento realizado con doble guante
Uso de caja acrílica de aislamiento
Colocación de mascarilla al paciente inmediatamente
Retiro de segundo par de guantes
Desinfección de primer par de guantes
Calzado de segundo par de guantes (si es necesario)
Fuente: Elaboración propia
40
1.12 ANEXO 12. CHECK LIST PASOS SECUENCIALES PARA DESVESTIR EPP PASOS SECUENCIALES PARA DESVESTIR EL EPP
SUPERVISOR FECHA:
NOMBRE:
PERSONAL SUPERVISADO
NOMBRE:
N° SECUENCIA DE RETIRADA DEL EPP SI OBSERVACIONES
Orden de retirada del EPP
1 Retirar como habitualmente los guantes quirúrgicos, sin tocarlos por fuera
2 Lavado de los guantes interiores con solución alcohólica (el observador la irriga sobre los guantes del profesional)
3 Retirar como habitualmente la bata quirúrgica
4 Evitar tocarla por fuera
5 Estirarla desde el frontal rompiendo las cintas
6 Plegarla con la parte externa contaminada hacia dentro
7 Desechar todo en el contenedor (debe estar a corta distancia)
8 Lavado de los guantes interiores con solución alcohólica (el observador la irriga sobre los guantes del profesional)
9 Retirada de calzas - polainas
10 Lavado de manos con solución alcohólica
11 Retirar la pantalla facial: agachar la cabeza, cerrando ojos y boca
12 Colocar aparte en bandeja con desinfectante si se reutiliza
13 Desechar en contenedor si es material desechable
14 Retirar gorro externo y desechar (cerrando ojos y boca)
15 Lavado de manos con solución alcohólica
16 Retirar gafas: agachar la cabeza, cerrando ojos y boca
17 Lavado de manos con solución alcohólica
18
Retirada de la mascarilla y del gorro interno, agachar la cabeza hacia delante, cerrando ojos y boca, sujetar las cintas desde atrás y retirar hacia delante y hacia abajo, NO se debe tocar la parte delantera de la mascarilla, desechar en el contenedor cogiéndola únicamente por las cintas
19 Lavado de manos con solución alcohólica
20 Retirada de la bata protectora (secuencia igual a la bata quirúrgica)
21 Desechar en el contenedor (debe estar a corta distancia)
22 Lavado de manos con solución alcohólica
23 Retirar los guantes de nitrilo, sin tocarlos por fuera
24 Salida de quirófano
25 Higiene quirúrgica de manos
26 Retirada de mascarilla FPP2/FPP3
27 Retirada de gorro interno
28 Lavado de manos con solución alcohólica
29 Colocar guantes de nitrilo
30 Rociar zuecos con solución alcohólica y retirarlos
31 Lavado de manos con solución alcohólica
32 Ducha Fuente: Elaboración propia
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1.13 ANEXO 13. INSTRUCTIVO DE MANEJO DE RESIDUOS, LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE AMBIENTES Y EQUIPOS PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE
1. PROPOSITO:
El propósito del presente documento es que el personal de limpieza destinado (preferentemente exclusivo) al tratamiento y manejo de residuos, desinfección y limpieza de los ambientes y equipos para la atención del paciente COVID-19 realice sus funciones de forma segura.
2. ALCANCE:
Personal de limpieza exclusivo de las áreas designadas para la atención de pacientes COVID-19.
3. OBJETIVOS:
Optimizar de forma segura el correcto manejo de residuos, desinfección y limpieza de los ambientes y equipos para la atención de pacientes con COVID-19 positivos.
4. DESCRIPCION DE LAS TAREAS 4.1 Manejo de residuos
Usar precauciones estándar al manejar residuos potencialmente contaminados con el virus del COVID-19 fuera de la sala de aislamiento. Residuos biocontaminados (infecciosos) incluyen residuos directamente asociados con sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones, residuos de laboratorio directamente asociados con procesamiento del espécimen, tejidos humanos y tejidos animales y objetos punzantes o cortantes descartados.
Todo residuo generado en la sala de aislamiento se retirará en tachos con rueda o coches de transporte, los mismos que deben estar contenidos en bolsa de color rojo según lo establecido en la normativa vigente.
Los residuos se clasificarán de acuerdo con las normas nacionales. Se procurará no contaminar el exterior de la bolsa cuando se depositen en
ella los residuos. Si ocurriera la contaminación del exterior de la bolsa, se cubrirá ésta con otra bolsa; si ello no es posible, se limpiará y desinfectará el exterior de la bolsa antes de retirarla de la sala de aislamiento.
Usar guantes al transportar los residuos fuera de la sala y posteriormente realizar la higiene de manos.
Se manipulará las heces de los pacientes con cuidado evitando la generación de aerosoles (por ejemplo, evitar el uso de “spray” de agua para retirar las heces de un recipiente o de la ropa).
La orina y las heces podrán ser eliminadas hacia el desagüe. Tapar el inodoro antes de correr el agua para eliminar heces y orina.
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4.2 Limpieza y desinfección de ambientes
La limpieza del ambiente precederá a la desinfección. De acuerdo con norma vigente Guía de limpieza y desinfección de establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo.
Ver lista de desinfectantes con acción contra el virus del COVID-19 (ver Tabla N° 01).
Las salas de estos pacientes deberán limpiarse al menos una vez al día y se hará limpieza terminal luego del alta. Además de la limpieza de pisos, se limpiarán y desinfectarán otras superficies que se tocan con frecuencia.
Para evitar la reaerosolización, usar un paño húmedo para la limpieza. Empezar por las áreas menos contaminadas y cambiar frecuentemente las soluciones desinfectantes, los paños de limpieza y los trapeadores.
No usar desinfectantes en aerosol. El personal asignado para la limpieza y desinfección es exclusivo, no
debiendo circular por otras áreas del establecimiento de salud. El equipo de limpieza como baldes o paños deben ser exclusivos para dicha
área. Tabla 1. Preparación de soluciones para limpieza y desinfección.
Fuente: Norma Técnica de Procedimientos de Bioseguridad para la prevención del contagio COVID-19, Ministerio de Salud, Bolivia, Mayo 2020
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4.3 Manejo del equipamiento para la atención del paciente Seguir las precauciones estándar, entre otras recomendaciones, para manipular y reprocesar el equipamiento para la atención del paciente:
La limpieza es previa a la desinfección. De ser posible, colocar el equipamiento contaminado en bolsas o contenedores
adecuados antes de retirarlo de la sala de aislamiento. Limpiar el equipamiento sucio y aplicarle un desinfectante efectivo contra el virus del
COVID-19, antes de retirarlo de la sala de aislamiento.
Al transportar equipamiento contaminado fuera de la sala de aislamiento, usar guantes y posteriormente realizar la higiene de manos.
De no estar visiblemente sucio, aplicar un desinfectante apropiado sobre la superficie externa de los equipos portátiles usados para tomar radiografías u otros procedimientos antes de retirarlos de la sala.
4.4 Vajilla y utensilios para comer
Aplicar precauciones estándar al manipular vajilla y utensilios usados por los pacientes (sospechosos, probables o confirmados) para comer:
Lavar con agua tibia y detergente los artículos reusables usando guantes de goma. Posteriormente al lavado se puede utilizar un desinfectante.
Los artículos descartables se descartarán con los residuos generales.
4.5 Ropa Usar precauciones estándar al manipular la ropa que pudiera estar contaminada con sangre, fluidos corporales, secreciones o excreciones de pacientes (sospechosos, probables o confirmados):
Colocar la ropa sucia en una bolsa de lavandería en la sala de aislamiento.
La ropa muy sucia será doblada tratando de colocar en el centro la parte más sucia. Las heces se retirarán de la ropa usando guantes y papel toalla envolviendo las heces en papel toalla y eliminándolas al inodoro.
No sacudir la ropa sucia. El personal de lavandería también seguirá las precauciones estándar al manipular
la ropa sucia.
Lavar y secar la ropa de acuerdo con el procedimiento rutinario. De ser posible, descartar la ropa que contenga secreciones o fluidos, colocándolas
en bolsas rojas como residuos biocontaminados.
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1.14 ANEXO 14. RECOMENDACIONES PARA REALIZACIÓN DE RCP
NO REALICE SOPORTE VITAL AVANZADO SIN EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL ADECUADO. Hospital (Servicio de Urgencias, hospitalización, traslado de pacientes)
Se sugiere que el equipo esté compuesto por cuatro personas (médicos y enfermeras), Podría añadirse una persona más para supervisar la colocación y la retirada del EPP y ayudar en la protección contra la infección, esta persona puede actuar como "apoyo logístico" en caso de ser necesario puede ser un "miembro del equipo en reserva" en caso de que se necesite ayuda y todos deben portar un EPP completo.
Use un desfibrilador automático (DEA) o monitor desfibrilador, verifique el ritmo y continúe con la reanimación, si no tiene acceso inmediato al mismo, inicie únicamente compresiones torácicas siempre y cuando porte al menos un Equipo de Protección Personal básico.
Paciente que ingresa con enfermedad respiratoria y compromiso vital
Si el sistema de referencia y contrareferencia, prealerta sobre un paciente en paro cardíaco, todo el equipo se colocara un EPP completo y realizará una retroalimentación asignando los roles de cada miembro y el de los procedimientos.
En el caso de un paciente ingresando que sufre una parada cardiorrespiratoria
Un miembro del equipo con un EPP básico (gafas, máscara, guantes y bata) puede iniciar compresiones torácicas continuas mientras todos los demás miembros del equipo se visten con un EPP completo.
Una vez equipados con el EPP completo, un miembro del equipo releva a su compañero en las compresiones torácicas para que él pueda retirarse el equipo, desinfectarse y colocarse un EPP completo.
Continuar la resucitación según el algoritmo estándar de soporte vital avanzado (SVA) actual, con la monitorización adecuada, la desfibrilación y el manejo de la vía aérea tan pronto como sea posible (con casco cefálico para intubación por ser un PGA).
Procederá a la intubación orotraqueal del paciente lo antes posible con un videolaringoscopio con un monitor separado (para permitir la mayor distancia al paciente). Lo aconsejable es utilizar un casco cefálico y un bougie, estas dos medidas aumentan considerablemente el éxito de la intubación en el primer intento y minimizar el riesgo de exposición de aerosoles.
Si el primer intento fracasa, coloque un Dispositivo Supraglotico (DSG). No ventile con balón-máscara (por el riesgo de salpicaduras y generación de
aerososles que conlleva).
Si el paciente presenta retorno a la circulación espontanea inicie con cuidados posparada cardiaca y realice los estudios epidemiológicos necesarios.
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Paciente COVID-19 confirmado o sospechoso, presenta PC sin retorno a la circulación espontanea a pesar del RCP.
Proceda a las disposiciones específicas de manejo de cadáveres.
En todos los casos, una vez que la resucitación ha terminado retire el EPP bajo
supervisión para evitar la contaminación y en todo momento aplique los 5
momentos de lavado de manos.
PUNTOS CLAVE: 1. No compruebe la respiración (no oír, ni sentir). Use un desfibrilador automático
(DEA) monitor desfibrilador y verifique el ritmo. 2. No realice ventilación balón-máscara si no tiene un casco cefálico para
procedimientos productores de aerosoles 3. Cualquier paciente en paro cardíaco atendido por el equipo de respuesta rápida
puede estar infectado por el COVID-19 4. Evite iniciar la resucitación sin usar el equipo de protección personal al menos
básico. 5. Evite el abordaje de la vía aérea sin un equipo de protección personal completo. 6. Tenga especial cuidado al retirarse el equipo de protección personal. 7. Al inicio del turno realice una reunión previa para asignar funciones y tareas ante
un paciente en PCR COVID-19, esto reduce los errores, contaminación y la infección.
8. Ensaye y simule los procedimientos continuamente para disminuir riesgo de infección.
1.15 ANEXO 15. RECOMENDACIONES PARA RUTA DE TRASLADO DE PACIENTE COVID-19
RUTA DE TRASLADO DEL PACIENTE SI NO OBSERVACIÓN
Se cuenta con ruta exclusiva de traslado del paciente con COVID-19
EN CASO DE NO CONTAR CON RUTA EXCLUSIVA SI NO OBSERVACIÓN
Activar Protocolo de traslado
Informar a todo el personal del traslado de paciente COVID-19
Despejar ruta para el traslado del paciente
Verificar EPP en paciente a ser trasladado
Verificar EPP del personal a cargo del traslado del paciente
Uso de Cámara de aislamiento
Registro de personal que tuvo contacto con el paciente
Limpieza y desinfección de la ruta de traslado Fuente: Elaboración propia
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BIBLIOGRAFÍA
Protocolo de Organización Perioperatoria de Pacientes con Nuevo Coronavirus (SARS-CoV-2), Servicio de Anestesiología, Cuidados Intensivos de Anestesia y Tratamiento del Dolor, Hospital Univesitario de Getafe. Salud Madrid.
Manejo quirúrgico de pacientes con infección por COVID-19. Recomendaciones de la Asociación Española de Cirujanos. CIR ESP. 2020;98(5) 251-259.
Protocolo ante el COVID-19 en el área quirúrgica del H.U.M. VALDECILLA (versión 2.0).
Consideraciones para el manejo seguro en brote de enfermedad por coronavirus (COVID-19). ¿Cómo preparar una unidad quirúrgica? Revista Mexicana de Anestesiología. Abril-Junio 2020. Vol. 43. No. 2. 121-129.
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