Guía para o manexo ambulatorio dos problemas7.1. Persoas implicadas en actividades de risco 85 7.2....

Guía para o manexo ambulatorio dos problemasrelacionados co consumo de alcohol

EDITAXUNTA DE GALICIAConsellería de Sanidade

SERVIZO GALEGO DE SAÚDESecretaría Xeral

SUBDIRECCIÓN XERAL DE SAÚDE MENTAL E DROGODEPENDENCIASVictor Pedreira Crespo

RESPONSABLE DO PROGRAMA DE SAÚDE MENTALFernando Márquez Gallego

PSIQUIATRA ADSCRITO AO PROGRAMA DE SAÚDE MENTALErnesto Ferrer Gómez del Valle

AUTORGerardo Flórez Menéndez

DIRECCIÓN E COORDINACIÓN Fernando Marquéz Gallego

GRUPO REVISORAna Mª Caaveiro GarcíaMercedes Castro ValBraulio del Palacio LópezGerardo Flórez MenéndezAlfonso García CarballalBraulio García ZamoranoCarmen Guimarans FreijeiroKaty Gómez BenAngeles Lorenzo LagoFernando Márquez GallegoLuis Nogueira FernándezLucía Pérez Rey

APOIO TÉCNICOJosé María Alonso RamosConsuelo Carballal BalsaJuan Juarez CasadoSara Fernández LamasTeresa Castro Lado

DIFUX, S.L.

D.L.: C–3136–2008

O alcoholismo é un problema de saúde cada vez máis relevante e que afec-ta de xeito crecente aos grupos máis novos. Na pasada década o noso país situou-se entre o terceiro e o quinto posto mundial en consumo de alcohol porhabitante. A repercusión social no noso medio é enorme. Un de cada catro gale-gos coñece persoas no seu contorno familiar e social que tiveron problemas coconsumo de alcohol. A incidencia na morbi-mortalidade directa en adultos é indi-recta (accidentes de tráfico) en mozos, e presenta novos comportamentos grupaisde risco en menores e mozos (botellón, uso combinado con outras substanciasadictivas).

Está guía ten como obxectivo describir os métodos de diagnóstico e trata-mento, xunto coa súa evidencia clínica actual, de persoas que presentan proble-mas relacionados co alcohol tanto en atención primaria como en consultas deespecialidades. Faise un detallado percorrido polas técnicas de detección do tras-torno en atención primaria e especializada, intervencións breves a realizar en pri-maria e os tratamentos especializados de desintoxicación e deshabituación. Asímesmo ofrécese información útil aos enfermos e familiares para un correcto tra-tamento e información sobre actitudes axeitadas en situacións de risco concretas(actividades perigosas, embarazo, coñecidos con sospeita de abuso, persoas conmedicacións, con enfermidades mentais, terceira idade, adolescentes).

Mª José Rubio VidalConselleira de Sanidade

Presentación

En primeiro lugar quero resaltar o esforzo e acerto do autor desta guía dealcoholismo que tenta facilitar ao clínico, tanto de atención primaria como deespecializada, as pautas da avaliación diagnóstica como do tratamento nos dife-rentes estadios polos que pasan os pacientes alcohólicos. Esta publicación intentapromover a excelencia clínica ao que todo bo clínico debe aspirar.

Para a elaboración desta guía clínica, o Dr. Flórez, en consonancia coasaxencias sanitarias internacionais que promoven pautas ou protocolos deactuación clínica, propón recomendacións orientadas ás actuacións xerarquizadasen función do estado clínico e asistencial dos pacientes. Aposta dende a ditaactuación respectiva polas actuacións clínicas baseadas nas probas, o que implicao uso axeitado do valor dos estudos publicados en revistas de referencia, peroinclúe así mesmo o decisivo valor que a experiencia clínica achega.

A guía, promovida polo Programa de Saúde Mental da Subdirección Xeralde Saúde Mental e Drogodependencias do Sergas, achega non só o estado dasprobas de efectividade das estratexias farmacolóxicas senón tamén das interven-cións psicoterapéuticas e psicosociais, tanto as dirixidas a producir cambio deactitude cara ao tratamento como as dirixidas a manter abstinencia.

Estou convencido que esta guía contribuirá ao ordenamento e xerar-quización das pautas de avaliación e tratamento dos consumos prexudiciais eadiccións ao alcohol e será enriquecida coa necesaria e debida experiencia clínica,e así mesmo resultará de utilidade tanto para os pacientes e familiares como paraos profesionais que os atenden.

Julio BobesCatedrático e Xefe do Servizo de Psiquiatría

Universidade de OviedoPresidente de Socidrogalcohol

Prólogo

Niveis de evidencia e graos de recomendación 8Niveis de evidencia 10Graos de recomendación 11

Introdución 131.1. Definicións 15

1.1.1. Unidade de bebida estándar (UBE) 151.1.2. Consumo de risco 161.1.3. Consumo prexudicial 171.1.4. Síndrome de dependencia alcohólica 18

Detección e avaliación 192.1. Detección a través da historia clínica 21

2.1.1. Complicacións físicas 212.1.2. Complicacións neuropsiquiátricas 222.1.3. Complicacións sociais 232.1.4. Técnicas para a elaboración da historia clínica 23

2.2. Detección a través de instrumentos de avaliación 252.2.1. Cuestionario CAGE 252.2.2. Cuestionario AUDIT 262.2.3. Cuestionario MALT 272.2.4. Índice europeo de gravidade da adicción (EuropASI) 282.2.5. Interrogatorio sistematizado de consumos

alcohólicos (ISCA) 282.3. Detección a través de marcadores biolóxicos

de consumo de alcohol 292.3.1. Volume corpuscular medio (VCM) 302.3.2. Gammaglutamiltranspeptidase (GGT) 302.3.3. Transaminases (GOT/GPT) 312.3.4. Transferrina deficiente de carbohidratos (CDT) 312.3.5. Outras probas biolóxicas de interese 322.3.6. Medición do consumo recente de alcohol 33

Intervención breve 353.1. Esquema dunha intervención breve 393.2. O enfoque motivacional 413.3. Derivación e seguimento 43

1

2

3

Indice

Desintoxicación 474.1. Desintoxicación ambulatoria 494.2. Tratamentos farmacolóxicos para a desintoxicación 51

4.2.1. ¿Cando non é necesaria a medicación? 514.2.2. Benzodiapecinas (BZD) 524.2.3. O clometiazol 534.2.4. Fármacos anticonvulsionantes 53

4.2.4.1. Gabapentina 534.2.4.2. Carbamazepina e oxcarbamazepina 544.2.4.3. Ácido valproico 55

4.2.5. Suplementos vitamínicos 564.2.6. Antipsicóticos 574.2.7. Betabloqueantes 57

4.3. Outros aspectos relacionados coa desintoxicación ambulatoria 584.4. Delirium tremens 594.5. Crises convulsivas (Rum Fits) 59

Deshabituación 615.1. Tratamentos farmacolóxicos 63

5.1.1. Naltrexona 635.1.2. Nalmefeno 645.1.3. Acamprosato 655.1.4. Disulfiram 665.1.5. Inhibidores selectivos da recaptación de

serotonina (ISRS) 675.1.6. Fármacos anticonvulsionantes 68

5.1.6.1. Carbamazepina 685.1.6.2. Ácido valproico 695.1.6.3. Topiramato 69

5.1.7. Tiapride 695.1.8. Combinacións terapéuticas 705.1.9. Aspectos clínicos dos fármacos indicados para a

deshabituación alcohólica 705.2. Intervencións psicoterapéuticas 71

5.2.1. Reforzamento comunitario 715.2.2. Manexo de continxencias 725.2.3. Terapia de exposición a pistas 735.2.4. Adestramento en habilidades sociais e de afrontamento 735.2.5. Prevención de recaídas 745.2.6. Terapia condutual familiar 75

Índice

4

5

Información para o paciente e para os seus familiares 776.1. Información para desintoxicación ambulatoria 796.2. Normas de consumo moderado 80

Información para grupos de poboación específicos 837.1. Persoas implicadas en actividades de risco 857.2. Persoas responsables de establecementos onde se serven

bebidas alcohólicas 857.3. Persoas que teñen algún familiar con problemas relacionados

co alcohol 857.4. Persoas que padecen enfermidades mentais 867.5. Persoas que toman algunha medicación de forma crónica ou

puntual 867.6. Persoas da terceira idade 867.7. Persoas novas (18–25 anos) 877.8. Adolescentes 877.9. Mulleres embarazadas ou que desexan quedar embarazadas 88

Información para o persoal sanitario 898.1. Principais interaccións entre o alcohol e os fármacos 91

8.1.1. Analxésicos 918.1.2. Anestésicos 918.1.3. Antiandroxénicos 918.1.4. Antiarrítmicos 918.1.5. Antiasmáticos 928.1.6. Anticoagulantes 928.1.7. Antidiabéticos 928.1.8. Antihipertensivos 928.1.9. Antihistamínicos 938.1.10. Antiinfecciosos 938.1.11. Antineoplásicos 938.1.12. Antiparkinsonianos 938.1.13. Psicofármacos 93

8.2. Recursos para a entrevista motivacional 948.2.1. O discurso motivacional 948.2.2. Técnicas motivacionais 95

Desenvolvemento desta guía clínica 97

Anexos 113

Versión en castelán 125

Índice

6

7

8

9

10

Niveis de evidencia

1++ Meta–análises de alta calidade, revisións sistemáticas de ensaioscontrolados e aleatorizados ou ensaios controlados e aleatorizadoscon moi baixo risco de presentar nesgos.

1+ Meta–análises ben deseñadas, revisións de ensaios controlados ealea torizados ou ensaios controlados e aleatorizados con baixo riscode presentar nesgos.

1- Meta–análises, revisións de ensaios controlados revisións de ensaioscontrolados e aleatorizados ou ensaios controlados e aleatorizadoscon alto risco de presentar nesgos.

2++ Revisións sistemáticas de alta calidade de estudos caso–control oude cohortes. Estudos caso–control ou de cohortes de alta calidadecon moi baixo risco de presentar nesgos e unha alta probabilidadede que a relación sexa causal.

2+ Estudos caso–control ou de cohortes ben deseñados con baixo riscode presentar nesgos e unha moderada probabilidade de que a rela-ción sexa causal.

2- Estudos caso–control ou de cohortes con alto risco de presentarnesgos e unha baixa probabilidade de que a relación sexa causal.

3 Estudos non controlados (series de casos, casos illados).

4 Opinión dun ou varios expertos na materia.

A Existe polo menos unha meta-análise, unha revisión sistemática deensaios controlados e aleatorizados ou un ensaio controlado aleato-rizado cun nivel de evidencia 1++, e con conclusións directamenteaplicables á poboación diana; ou existe un corpo de evidencia, conresultados homoxéneos, formado principalmente por estudos cunnivel de evidencia 1+, e con conclusións directamente aplicables ápoboación diana.

B Un corpo de evidencia, con resultados homoxéneos, que inclúe estu-dos cun nivel de evidencia 2++, e con conclusións directamente apli-cables á poboación diana; ou conclusións extraíbles de estudos cunnivel de evidencia 1++ ou 1+.

C Un corpo de evidencia, con resultados homoxéneos, que inclúe estu-dos cun nivel de evidencia 2+, e con conclusións directamente apli-cables á poboación diana; ou conclusións extraíbles de estudos cunnivel de evidencia 2++.

D Niveis de evidencia 3 ou 4; ou conclusións extraíbles de estudos cunnivel de evidencia 2+.

Os graos de recomendación relaciónanse cos niveis de evidencia peronon reflicten a importancia clínica da recomendación.

Graos de recomendación

Introdución 1

O noso país está á cabeza mundial en consumo de alcohol. Estímase quedurante a pasada década en España se consumían entre 9–10 litros deetanol por habitante e ano; oscilando o noso país entre o terceiro e oquinto posto mundial no que a consumo de alcohol se refire. Calcúlaseque un 65 % da poboación española consome de forma regular bebidasalcohólicas; entre o 7 % e o 10 % da nosa poboación é bebedora de risco eun 50 % dos bebedores de risco cumpren criterios de dependencia. Anual-mente son atendidos uns 34.000 pacientes con problemas de dependenciaalcohólica, xerando un gasto que se estima ao redor dos 4.000 millónsde euros.

Está guía ten como obxectivo describir os métodos de diagnóstico e trata-mento, xunto coa súa evidencia clínica actual, de persoas que presentanproblemas relacionados co alcohol.

1.1. Definicións

1.1.1. Unidade de bebida estándar (UBE)

As UBE representan un sistema ideado para medir de forma rápida e estan-darizada o consumo diario de alcohol dunha persoa (1). A súa fórmula é aseguinte:

UBE = volume en litros pola porcentaxe de alcoholque contén a bebida por 0,8

Cada UBE representa uns 8–10 g de etanol —isto pode variar en función dacantidade de alcohol que se serve na bebida e das diferentes cantidades dealcohol presentes nas distintas variedades dun mesmo tipo de alcohol(viños, cervexas, etc)—; un vaso de viño de mesa (100 ml) representa unhaUBE, unha cana de cervexa (250 ml) representa unha UBE, unha copadunha bebida destilada (30 ml) (vodka, xenebra, etc) representa unha UBE.Unha botella de viño convencional (750 ml cunha porcentaxe de alcohol entorno ao 12 %) contén unhas 7–8 UBE e unha botella dunha bebida destila-

15Introdución

da convencional (700 ml cunha porcentaxe de alcohol ao redor do 40 %)contén unhas 28 UBE.

En resumo, a UBE é un sistema rápido pero inexacto para estandarizar osconsumos de alcohol realizados por unha persoa (o cálculo dos gramos deetanol é unha medida máis exacta, aínda que tamén difícil de obter a travésde entrevistas co paciente e cos seus familiares).

1.1.2. Consumo de risco

Termo de gran aceptación e difusión entre os profesionais sociosanitarios. Oconsumo de risco implica: un consumo diario en homes superior a 40 g deetanol (5 UBE ou máis) e en mulleres superior a 20 g de etanol (3 UBE oumáis) e/ou un consumo semanal igual ou superior a 21 UBE semanais parahomes e a 14 UBE semanais para mulleres, isto quere dicir que o consumoque se considera seguro se se toma alcohol todos os días é de: 3 UBE diariaspara homes e 2 UBE diarias para mulleres.

Estas medidas son puntos de corte extraídos de estudos epidemiolóxicosque comparaban o risco de sufrir problemas de saúde cos consumos dealcohol relatados polas persoas entrevistadas (2). Un consumo superior a40 g en homes dobraba o seu risco de padecer enfermidades hepáticas (o 60% presentan alteracións hepáticas ao cabo de 10 anos), hipertensión arte-rial, algúns cancros, e para sufrir unha morte violenta. En mulleres o consu-mo superior a 24 g de etanol aumenta o risco de padecer enfermidadeshepáticas e cancro de mama (2).

Tamén cómpre ter en conta aspectos cualitativos do consumo: beber ensituacións de ansiedade ou depresión, beber co único obxectivo de alcanzaros efectos psicoactivos do alcohol, beber a soas ou mesturar o alcohol conoutras drogas son situacións que aumentan o risco, favorecer a absorción doalcohol bebendo en xaxún ou consumindo bebidas alcohólicas carbonatadas(cava, viño con gasosa, cuba–libre, etc), beber bebidas alcohólicas con bebi-das que conteñan cafeína que atrasa os efectos neurolóxicos da intoxicación.

16 Introdución

17Introdución

En comparación con outras drogas o alcohol tarda en desenvolver un cadrode dependencia, e por iso os problemas aparecen en torno aos 40–45 anos.Non obstante, cambios nas pautas de consumo (mesturas con bebidas car-bónicas que favorecen a absorción e aumentan a capacidade de consumo, opaso de bebidas fermentadas a bebidas destiladas) están provocando unadiantamento na aparición de cadros de dependencia, os cales empezan adetectarse en torno aos 30–35 anos (4).

Para facilitar o labor dos clínicos existen varios cuestionarios validados paraa nosa poboación que miden o grao de dependencia, valorando síntomas(físicos, afectivos, condutuais) e patróns de consumo, como son: o Cuestio-nario sobre a gravidade da dependencia ao alcohol (SADQ) (5, 6) ou a Escalada intensidade da dependencia ao alcohol (EIDA) (7).

1.1.3. Consumo prexudicial

Para a CIE–10 (décima revisión da Clasificación Internacional de Enfermida-des) o consumo prexudicial implica unha forma de consumo que actual-mente afecta a saúde física (por exemplo: dano hepático) e/ou psíquica (porexemplo: cadros depresivos secundarios ante consumos masivos de alcohol)sen que haxa síntomas de dependencia (3). De forma estándar considéraseque un consumo superior a 60 g/día de etanol no home e superior a40 g/día na muller provocará con toda seguridade as alteracións propias doconsumo prexudicial.

18 Introdución

1.1.4. Síndrome de dependencia alcohólica

Para a CIE–10 a síndrome de dependencia consiste nun conxunto de mani-festacións fisiolóxicas, de comportamento e cognoscitivas no cal o consumode alcohol adquire a máxima prioridade para o individuo, maior incluso quecalquera outro tipo de comportamento dos que no pasado tiveron o valormáis alto. A manifestación característica desta síndrome é o desexo (amiúdo forte e ás veces insuperable) de consumir alcohol (3). A recaída tras unperíodo de abstinencia leva á instauración máis rápida da síndrome en com-paración con suxeitos non dependentes.

O diagnóstico de dependencia só se debe facer se durante ou nalgúnmomento dos 12 meses previos estiveron presentes tres ou máis dosseguintes trazos:

Desexo intenso ou vivencia dunha compulsión a consumir alcohol.

Diminución da capacidade para controlar o consumo de alcohol,unhas veces para controlar o comezo do consumo e outras parapoder terminalo.

Síntomas somáticos de abstinencia cando o consumo de alcoholse reduce ou cesa (por exemplo: tremor, suores, insomnio,taquicardia, ansiedade, e en casos graves, convulsións ou delirium).O alcohol, ou substancias similares, consómese coa intención de aliviarou evitar este cadro.

Tolerancia. Para alcanzar os mesmos efectos son necesarias cada vezdoses máis elevadas.

Abandono progresivo doutras fontes de pracer ou diversións a causa doconsumo de alcohol. Aumento do tempo necesario para obter ou inxerira substancia ou para recuperarse dos seus efectos.

Persistencia no consumo da substancia a pesar das súas evidentes con-secuencias, físicas ou psíquicas, prexudiciais.

Detección e avaliación 2

2.1. Detección a través da historia clínica

A realización dunha historia clínica exhaustiva ante calquera caso que acudaá consulta é unha ferramenta básica á hora de detectar unha serie de com-plicacións —signos e síntomas— que poden facer sospeitar ao médico dapresenza dun problema derivado dun consumo excesivo de alcohol.

2.1.1. Complicacións físicas

A continuación preséntase unha lista de alteracións físicas relacionadas cunconsumo prexudicial de alcohol (en negriña as máis significativas) e que todoprofesional sanitario debe ter en conta á hora de elaborar unha historia clínica:

Alteracións dixestivas: alteracións hepáticas (esteatose hepática, he pa -tite alcohólica, cirrose alcohólica), pancreatite (aguda e crónica), alte -racións gástricas (gastrite e ulceras pépticas), malabsorción intestinal,síndrome de Mallory–Weiss.

Alteracións musculoesqueléticas: gota, osteoporose, miopatía.

Alteracións endócrinas: hipogonadismo masculino, pseudo Cushing.

Alteracións cardiovasculares: arritmias (fibrilación atrial), hiperten sión(dun 20 % a un 30 % dos casos), ACV, cardiomiopatía, enfermidadecoronaria.

Alteracións respiratorias: pneumonía e tuberculose.

Alteracións metabólicas: hipoglicemia, cetoacidose, hiperlipidemia.

Alteracións hematolóxicas: anemia con macrocitose, ferropenia, neutro-penia, trombocitopenia.

Alteracións neurolóxicas: crises convulsivas, neuropatía periférica, alte -racións cerebelosas, ambliopía e encefalopatía alcohólica.

Alteracións cutáneas: psoríase, eccema.

21Detección e avaliación

Traumatismos, accidentes, alteracións do nivel de conciencia.

Dada a elevada presenza de alteracións físicas relacionadas cun consumoexcesivo de alcohol e o elevado número de ingresos e complicacións médi-cas que se detectaron en estudos epidemiolóxicos (8, 9, 10) (nivel de evidencia 3e 4) é conveniente recomendar que:

Grao de recomendación D: a exploración dos hábitos de con-sumo alcohólico debe ser rutineira na práctica médica diaria,tanto hospitalaria como ambulatoria.

2.1.2. Complicacións neuropsiquiátricas

O consumo excesivo de alcohol pode provocar ou precipitar os seguintescadros (11):

Trastornos psicóticos: alucinacións transitorias, alucinose alcohólica,intoxicación con síntomas psicóticos, celotipia.

Trastornos do comportamento: intoxicación patolóxica.

Trastornos do nivel de conciencia: delirium tremens, síndromede Wernicke.

Trastornos cognitivos: amnesia (episódica ou crónica como na síndromede Korsakoff), demencia (alcohólica ou por déficit vitamínico).

Se a isto se lle suma a elevada comorbilidade entre o consumo excesivo dealcohol e os trastornos psiquiátricos (sobre todo cos trastornos afectivos, coaesquizofrenia e cos trastornos de personalidade) detectada en estudos epide-miolóxicos (12, 13, 14) (nivel de evidencia 3 e 4) é conveniente recomendar que:

Grao de recomendación D: a exploración dos hábitos de con-sumo alcohólico debe ser rutineira na práctica psiquiátricadiaria, tanto hospitalaria como ambulatoria.

22 Detección e avaliación

GD

GD

2.1.3. Complicacións sociais

Problemas familiares: maltrato e abandono.

Problemas laborais: absentismo, baixo rendemento, accidentes.

Problemas económicos.

Problemas xudiciais: condutas violentas, condución baixo os efectos do alcohol.

A pesar de todas as complicacións relatadas, a taxa de detección de persoasque teñen problemas derivados do seu excesivo consumo de alcohol é baixaen todos os ámbitos (15, 16). A miúdo descoñécense as claves diagnósticas, nonhai unha excesiva vixilancia a pesar de que se trata dun problema de eleva-da prevalencia, algúns profesionais non se senten cómodos preguntandoacerca dos consumos de alcohol, outros non preguntan porque dubidan quefacer ante un posible caso; ademais os pacientes séntense xulgados e confrecuencia minimizan o seu consumo (17), algo que non parece suceder nosestudos de investigación (18).

2.1.4. Técnicas para a elaboración da historia clínica

Para aumentar a capacidade de detección a través da entrevista clínica reco-méndanse as seguintes técnicas:

Realizar unha entrevista semiestruturada que é presentada ao paciente e aos seus acompañantes como un proceso rutineiro. A entrevista pode iniciarse cunha frase do estilo da seguinte: “Sempre lle pregunto a todo o mundo que vén á miña consulta acerca dos seus hábitos de bebida, creo que é un tema de saúde máis que sedebe tratar sen que ninguén se sinta comprometido”. A partir destepunto a entrevista debe continuar con preguntas abertas acerca desituacións ou momentos nos cales o paciente ou algún achegado sepreo cuparon polos consumos de alcohol ou por situacións derivadasdeses consumos (“Dígame, ¿algunha vez o alcohol lle trouxo


problemas na súa vida?”), preguntar sobre preocupacións ou sentimen-tos negativos en primeiro lugar facilita a entrevista, xa que suxire anecesidade de descubrir cal foi a xénese deles; preguntarlle inicialmenteao paciente canto bebe acostuma xerar respostas automáticas poucoinformativas como: “o normal”. A continuación xa pode comezar o inte-rrogatorio sistematizado sobre os hábitos de bebida.

Recordar grupos e presentacións de risco: persoas que viven en condi-cións de illamento social, persoas que cambian de domicilio, de traballo,de relacións con frecuencia, persoas que se encontran en situacións deconflito familiar constante, persoas que se queixan de nerviosismo, irri-tabilidade, insomnio, depresión, amnesia, persoas con queixas suicidas,persoas que acoden de forma frecuente a puntos de urxencia con quei-xas inespecíficas, persoas que tiveron repetidos accidentes ou traumatis-mos, persoas con queixas gastrointestinais, trastornos cardíacosinex plicables, crises convulsivas de aparición tardía, hipertensión mode-rada ou grave, persoas que abusan doutros tóxicos como a nicotina, per-soas con queixas de disfunción sexual, persoas con queixas de tosecrónica e náuseas e vómitos matutinos.

Detectar signos clínicos de consumo excesivo de alcohol: facies pletórica,acne hipertrófico no nariz, arañas vasculares, inxección conxuntival,xinecomastia, obesidade, tremor nas mans, arroibamento das palmas dasmans, paso alongado e ángulo profundo do xeonllo.

Buscar fontes alternativas de información: a opinión de familiares e per-soas próximas ao paciente é fundamental.

A continuación preséntanse os aspectos básicos que se deben recollernunha entrevista clínica duns 15–20 minutos de duración:

Historia familiar: antecedentes de consumo de alcohol, presenza deenfermidades orgánicas e/ou trastornos psiquiátricos.

Historia persoal: enfermidades e tratamentos previos e actuais, historiaescolar, laboral, social, forense.


Patróns de consumo de alcohol: evolución do consumo de alcohole dos problemas relacionados con el, reconstrución dun día típico debebida recente (actividades e consumos de alcohol detallados), recons-trución do consumo ao longo dunha semana recente, influencia actualdo alcohol na personalidade do paciente e nas súas actividades.

Períodos previos de abstinencia: duración, motivo, métodos empregadospara conseguilo.

Motivación do paciente para deixar de beber.

En resumo, diferentes grupos de expertos (1, 19) (Nivel de evidencia 4) avalan aentrevista clínica como ferramenta para detectar e iniciar o tratamento dospacientes con problemas relacionados co consumo de alcohol, por iso éconveniente recomendar:

Grao de recomendación D: a entrevista clínica semiestrutu-rada debe ser utilizada como ferramenta diagnóstica dosproblemas relacionados co alcohol en todos os ámbitos clíni-cos sempre que se dispoña polo menos de 15 minutos pararealizala.

2.2. Detección a través de instrumentos de avaliación

Existen diversos cuestionarios, traducidos e validados para a nosa poboa-ción, de grande utilidade para detectar de forma rápida, precoz e precisaaqueles casos nos cales o alcohol supón un problema de saúde. A continua-ción presentamos os máis utilizados.

2.2.1. Cuestionario CAGE (Anexo I)

Este cuestionario desenvolvido por Ewing, J.A. (20), e validado para a nosapoboación por Rodríguez–Martos, A. (21), consta de 4 ítems heteroaplicadosdicotómicos (SI = 1 punto/NON = 0 puntos). 3 destes ítems exploran valora-cións subxectivas da persoa acerca do consumo de alcohol e o 4° ítem valo-


GD

ra aspectos relacionados coa abstinencia alcohólica. O cuestionario pásasecon rapidez e as preguntas poden mesmo camuflarse dentro da entrevistaclínica. Os puntos de corte recomendados son os seguintes:

0 puntos: non hai problemas relacionados co alcohol.

1 punto: indicio de problemas relacionados co alcohol.

2-4 puntos: presenza de problemas relacionados co alcohol.

O CAGE demostrou a súa eficacia en todos os ámbitos clínicos, sobre todopara detectar problemas de dependencia (22, 23, 24). Agora ben, a súa intempo-ralidade non permite precisar a situación actual de consumo polo que podenaparecer un maior numero de bebedores problemáticos dos que en realidadehai, véndose a especificidade do cuestionario afectada. Ademais os ítems 2 e3 referidos a sensacións subxectivas negativas derivadas do consumo debebidas alcohólicas teñen menor capacidade discriminativa en lugares ondea tolerancia social ao consumo é alta, como en España e Galicia.

2.2.2. Cuestionario AUDIT (Anexo 2)

Este cuestionario desenvolvido pola Organización Mundial da Saúde (25) evalidado para a nosa poboación por Rubio, G. (26), consta de 10 ítems autoa-plicados que exploran o consumo de alcohol e os problemas derivados del.Cada ítem ten criterios operativos específicos de puntuación (que oscilanentre 0 e 4 puntos), oscilando a puntuación total entre 0 e 40. Os puntos decorte recomendados son os seguintes:


Homes Mulleres

Sen problemas 0–7 0–5

Bebedor de risco 8–12 6–12

Problemas físico–psíquicose probable dependenciaalcohólica

13–40 13–40


Este cuestionario foi elaborado para axudar os médicos de atención primariaa identificar precozmente problemas en relación co consumo de alcohol enpersoas que aínda non cumprían criterios de dependencia nin presentabanproblemas físicos ou psicosociais crónicos. Os tres primeiros ítems avalían oconsumo de alcohol, do cuarto ao sexto refírense á dependencia ao alcohol,o sétimo e o oitavo a reaccións negativas á bebida e o noveno e o décimo aproblemas derivados do consumo.

O AUDIT (cuxo tempo de execución é de 5 minutos) demostrou ser superiorao CAGE en canto á súa sensibilidade á hora de detectar consumos de risco —as súas preguntas son máis concretas, refírense a un consumo recente(durante o último ano), e as súas catro alternativas de resposta permitenmatizar as situacións— (23, 24); para conseguir a sensibilidade do AUDIT o CAGEprecisa que se lle incorporen preguntas de consumo diario e semanal (27).

2.2.3. Cuestionario MALT (Anexo 3)

Este cuestionario desenvolvido por Feurlein, W. (28), e validado para a nosapoboación por Rodríguez–Martos, A. (29), consta de dúas partes; a primeira, oMALT–S, configúrana 27 ítems autoaplicables dicotómicos (SI = 1 punto/NON = 0 puntos) acerca da percepción subxectiva do paciente sobre osseus problemas actuais co alcohol, a segunda, o MALT–O, configúrana 7ítems dicotómicos (SI = 4 puntos/NON = 0 puntos) indicadores orgánicos(obtidos a partir da historia clínica e de probas de laboratorio) da dependen-cia alcohólica (esta parte debe ser administrada polo clínico). Os puntos decorte recomendados son:

0-5 puntos: non hai problemas relacionados co alcohol.

6-10 puntos: sospeita de problemas relacionados co alcohol.

11 ou máis puntos: presenza de problemas relacionados co alcohol.

O MALT é un cuestionario diagnóstico de gran precisión (30) pero require arealización de análise de sangue, polo que non se pode considerar unha

proba de detección senón de confirmación da presenza de problemas rela-cionados co alcohol.

2.2.4. Índice europeo de gravidade da adicción (EuropASI) (Anexo 4)

Este instrumento diagnóstico desenvolvido por Kokkevi, A. (31), e validado paraa nosa poboación por Bobes, J. (32), é unha entrevista semiestruturada e estan-darizada que proporciona información sobre: aspectos vitais do paciente quepuideron contribuír ao seu consumo de tóxicos, necesidades do paciente, pla-nificar tratamentos e avaliar resultados. Consta de seis áreas diferentes: situa-ción médica (16 ítems), situación laboral/soportes (26 ítems), consumo dealcohol/outras drogas (28 ítems), problemas legais (23 ítems), relacións fami-liares/sociais (26 ítems), estado psiquiátrico (22 ítems). Cada área contén ítemsobxectivos e subxectivos (con puntuacións específicas), conxugándoos obten-se unha puntuación de gravidade (de 0 a 9) que determina a necesidade ounon dun tratamento máis ou menos intensivo segundo cada puntuación.

Esta entrevista é heteroaplicada, a súa duración estímase entre 45–60minutos, e recoméndase realizar un curso previo para a súa correcta utiliza-ción. O EuropASI foi utilizado con éxito en pacientes con problemas deriva-dos do seu consumo de alcohol no noso país (33).

A súa duración e complexidade reserva o EuropASI para consultas especiali-zadas na valoración e tratamento das adiccións.

2.2.5. Interrogatorio sistematizado de consumos alcohólicos (ISCA) (Anexo 5)

Este cuestionario, desenvolvido por Gual, A. (34), permite detectar precozmentebebedores de risco que acoden ás consultas de atención primaria, para isoavalíase o patrón de consumo alcohólico semanal, regular e irregular. Constade tres preguntas —consumo de alcohol, frecuencia do consumo, variaciónsentre días festivos e laborais—. Os consumos transfórmanse en UBE. Instru-mento heteroaplicado cuxos puntos de corte son: 28 UBE semanais parahomes e 17 para mulleres (valorando a situación nos casos entre 11 e 16).


Niveis de evidencia 1 ++, 2 ++, 2 + permiten recomendar:

Grao de recomendación B: o cuestionario AUDIT pode serutilizado en consultas de atención primaria para a cribaxe deproblemas relacionados co alcohol.

Grao de recomendación B: o cuestionario CAGE pode ser uti-lizado en consultas de atención primaria para a cribaxe deproblemas relacionados co alcohol sempre que vaia acompa-ñado de medicións de patróns de consumo (por exemplo:ISCA).

Grao de recomendación C: o cuestionario MALT e o EuropASIdeben reservase para confirmar diagnósticos e planificarestratexias terapéuticas en consultas especializadas.

Todas estas recomendacións indican a necesidade de explorar de forma ruti-neira os consumos de alcohol de todos os pacientes que acoden tanto aconsultas de atención primaria como de psiquiatría, e a mellor maneira derealizar esa exploración de forma eficaz é o uso de cuestionarios validados.

2.3. Detección a través de marcadores biolóxicos deconsumo de alcohol

Existen hoxe en día diversos marcadores biolóxicos que poden ser utilizados paraa detección de pacientes con problemas relacionados cos consumos de alcohol.Estes marcadores permiten abordar casos nos cales o paciente nega ou minimizao consumo e para introducir unha motivación clara para controlar o consumo oualcanzar a abstinencia, ademais permiten determinar a gravidade física do con-sumo e monitorizar a evolución; tamén se poden utilizar para detectar consumosexcesivos en grandes grupos poboacionais. Actualmente non dispoñemos dunmarcador individual cunha especificidade e sensibilidade suficiente para ser utili-zado de forma individual, sendo máis recomendable a utilización dunha bateríade marcadores (35, 36, 37). Sempre é importante recordar que estas probas non miden


GB

GB

GC

outras áreas, sociofamiliares ou psicopatolóxicas, onde o alcohol pode estarxerando problemas que xa xustifiquen unha intervención.

A continuación preséntanse os marcadores biolóxicos máis utilizados:

2.3.1. Volume corpuscular medio (VCM)

A elevación deste parámetro é o achado hematolóxico que con máis fre-cuencia se encontra en pacientes con problemas relacionados co alcohol.Parece estar relacionado con alteracións que o alcohol produciría de formadirecta nos eritroblastos. Require consumos de alcohol elevados (máis de 60gramos por día) durante períodos prolongados.

A sensibilidade desta proba sitúase ao redor do 20–50 %, cunha especifici-dade de 55–90 % (35, 38). Existen unha serie de condicións médicas, algunhasfrecuentes en pacientes alcohólicos, que producen ou agravan esta eleva-ción do VCM, e que deben ser tidas en conta á hora de interpretar os resul-tados dunha análise, estas condicións son: déficit de vitamina B ou ácidofólico (especialmente frecuente en pacientes alcohólicos), enfermidadeshepáticas, tabaquismo e certos fármacos. O VCM require un período prolon-gado para normalizarse (isto é debido á longa vida media dos eritrocitos(uns 120 días)), unha vez que se alcanza a abstinencia, polo que non é un boparámetro para medila a curto prazo.

2.3.2. Gammaglutamiltranspeptidase (GGT)

A elevación da GGT é o parámetro biolóxico máis utilizado hoxe en día. É unbo indicador do aumento da actividade enzimática microsomal inducidapolo alcohol. Dado que a GGT non é un enzima exclusivamente hepático(tamén se encontra no ril, no páncreas e no intestino delgado) existen unhaserie de situacións clínicas alleas ao consumo de alcohol que poden aumen-tar os seus niveis en sangue como son: enfermidades hepatobiliares, proce-sos pancreáticos, insuficiencia cardíaca, diabetes, obesidade, tabaquismo,certos fármacos como as benzodiacepinas ou os anticonceptivos (35, 36, 37).


A GGT presenta unha sensibilidade do 35–90 % e unha especificidade do50–90 % (39, 35). Se a GGT se elevou por un consumo excesivo de alcohol, aabstinencia de bebidas alcohólicas produce unha rápida diminución dela,normalizándose ao redor das 1-4 semanas (isto depende do nivel de altera-ción previo) pero presentando unha caída nos primeiros 5 días que é patog-nomónica (35, 39).

2.3.3. Transaminases (GOT/GPT)

A transaminase glutámico–oxalacética (GOT ou ASAT) é un enzima intrace-lular presente no fígado, músculo estriado, ril e noutros tecidos orgánicos. Atransaminase glutámico–pirúvica (GPT ou ALAT) é un enzima intracelularcase exclusivamente hepático. A GOT pode elevarse en sangue por diversaspatoloxías (afeccións musculares, infartos de miocardio, enfermidadesrenais e hepáticas) nas cales a súa elevación é parella ao grao de necrosecelular. Pola súa parte a GPT elévase en procesos hepáticos crónicos ou agu-dos (35, 36, 37).

A sensibilidade destes enzimas para detectar alteracións producidas por unconsumo de alcohol sitúase ao redor do 10–40 % e a súa especificidade éinferior ao 50 %. Nas hepatopatías provocadas polo alcohol o cocienteGOT/GPT acostuma ser superior a 2, ao contrario que noutras hepatopatíasnas cales a GPT está máis elevada que a GOT (35, 36, 37).

2.3.4. Transferrina deficiente de carbohidratos (CDT)

A CDT é unha transferrina cuxa concentración aumenta parella ao incre-mento do consumo de alcohol. Existen circunstancias alleas a este consumo,menos prevalentes que nas probas mencionadas anteriormente, que podenalterar esta proba: enfermidades hepáticas avanzadas, embarazo, déficitsconxénitos e alteracións xenéticas. Para que a CDT apareza alterada requí-rense consumos superiores a 60 gramos por día durante polo menos unhasemana (35, 39, 40).


A súa sensibilidade para a detección de consumos excesivos de alcohol sitú-ase ao redor do 75–90 % (a máis elevada) e a súa especificidade ao redor do70–100 %. Coa abstinencia de bebidas alcohólicas o seu valor normalízasenunhas dúas semanas (35, 39, 40, 41, 42). Unha diminución igual ou superior ao 30 % da inicial indica unha redución significativa do consumo.

De todos estes marcadores a CDT parece o máis valioso, incluso se conside-ra que a súa combinación coa GGT permite establecer un valor preditivo do100 % en consumos superiores a 60 gramos de alcohol por día, porén estaproba non se realiza de forma rutineira no noso medio clínico, polo que serecomenda combinar os valores da GGT co VCM (35, 38, 43).

Niveis de evidencia 2 + permiten recomendar:

Grao de recomendación B: os marcadores biolóxicos de con-sumo excesivo de alcohol, especialmente a combinación daGGT e o VCM, débense utilizar en situacións de detección,tanto en atención primaria como en consultas especializa-das, cando existan indicios de que a información que dá opaciente é pouco fiable. Estes marcadores non deben ser uti-lizados como única técnica de detección de problemas rela-cionados co consumo de alcohol.

Estes marcadores permitirán ademais aumentar a motivación do paciente emonitorizar os seus progresos.

2.3.5. Outras probas biolóxicas de interese

Aínda que sen un obxectivo diagnóstico ou de detección, máis ben para ava-liar o estado físico dun caso xa confirmado, recoméndase realizar a seguintebatería analítica (35):


GB

Hemograma completo.

Bioquímica xeral: función hepática (transaminases, GGT, bilirrubina total,fosfatases alcalinas), urea e creatinina, lípidos, glicosa, ácido úrico, elec-trólitos, CPK, amilase.

Análise de urina.

VSG.

Proteinograma.

Estudo de coagulación.

Marcadores de VHC e VHB e seroloxía luética.

2.3.6. Medición do consumo recente de alcohol

Os marcadores biolóxicos presentados nos puntos anteriores permiten estu-dar consumos crónicos de alcohol, pero non son válidos para determinarconsumos agudos del. En ocasións, como en dispositivos de emerxencia, adetección dun consumo agudo pode ser a forma de detectar un pacienteque presente problemas en relación co seu consumo de alcohol. Para reali-zar esta detección hai que determinar os niveis actuais de alcohol no orga-nismo. Estes niveis pódense medir en sangue e en urina (os máis fiables; nonse debe utilizar alcohol como antiséptico cutáneo cando se realice unhaextracción sanguínea); ademais existen probas para a detección de alcohol ensaliva, en aire espirado, en suor ou a nivel transdérmico. Niveis de alcohol ensangue de entre 100 (ataxia)–300 (alteracións do nivel de conciencia) mg/dlson suxestivos de intoxicación alcohólica (niveis superiores a 150 mg/dl sensignos de intoxicación suxiren gran tolerancia ao alcohol), aínda que os pro-blemas de atención e a euforia aparecen xa con niveis de 30 mg/dl, e con 50mg/dl xa se poden presentar problemas de coordinación. As probas dan posi-tivas ata 24 horas despois do consumo, o ritmo de aclaración do alcohol ensangue é duns 15 mg/100 ml hora (35). A medición de alcohol a través do aire


espirado e a saliva é a forma máis sinxela de medir os niveis de alcohol ensangue e pode ser útil para monitorizar a abstinencia (44).


Grao de recomendación B: os dispositivos de emerxenciadeben dispor de medios para poder medir de forma inmedia-ta os niveis de alcohol presentes no organismo.


GB

Intervención breve 3

37Intervención breve

Na bibliografía referente ao tratamento dos problemas relacionados coalcohol as intervencións breves cobren un rango temporal que vai desde os5 ata os 45 minutos. Non obstante, a maior parte dos estudos de efectivida-de realizados implicaban unha intervención de entre 5 e 20 minutos, cunharevisión breve para comprobar os resultados obtidos e afianzar a melloría (45).

As siglas FRAMES resumen a esencia da intervención breve (45):

Feedback (retroalimentación): sobre un risco para a saúde e o benestar,físico e/ou psíquico, do paciente. O médico debe informar o paciente deforma neutra sobre as implicacións do seu consumo de alcohol no seuestado físico e/ou psíquico.

Responsability (responsabilidade): o médico enfastía a necesidade defacerse responsable do problema para cambiar, o paciente é responsablede si mesmo e polo tanto libre de elixir entre modificar ou non as súascondutas.

Advice (consello): o médico aconsella, ou recomenda de forma clara,sobre as necesidades de cambio nos hábitos do paciente no que ao seuconsumo de alcohol se refire, indicando a necesidade de abstinencia oudun consumo non de risco. Hai que evitar o estilo autoritario e mostrarapoio e comprensión.

Menu (menú de cambio): o médico ofrécelle ao paciente un abano deposibilidades, o paciente escolle a que prefire. Ambos teñen que chegar aun acordo concreto (deter–reducir–estabilizar o consumo de alcohol),con obxectivos claros e medibles.

Empathy (empatía): o médico debe buscar un ton empático, cálido, refle-xivo e de apoio, evitando as actitudes condenatorias e a confrontación.Debe explorar co paciente as razóns que este ten para cambiar a súaforma de consumir bebidas alcohólicas.

Self efficacy (auto–eficacia): o médico debe reforzar a confianza dopaciente en si mesmo, débese mostrar seguro de que o paciente conse-guirá alcanzar os seus obxectivos.

Estas intervencións demostraron a través de numerosos estudos e meta-análises a súa eficacia para reducir os consumos de risco en pacientes queacoden ás consultas de atención primaria durante un período dun ano (46-64),non hai evidencias claras do que sucede despois dese período (65-69). Estímaseque é necesario tratar de 7 a 9 pacientes para conseguir reducir de formaeficaz o consumo de alcohol nun deles (isto demostra unha moi elevada efi-cacia, hai que recordar que é necesario tratar entre 40 e 125 pacienteshipertensos para previr un accidente cardiovascular en cinco anos nundeles) (49, 50, 70, 71); agora ben, dado que só o 5 % dos pacientes que acoden aunha consulta de atención primaria son candidatos para esta intervención, énecesario realizar unha avaliación eficaz duns 1000 pacientes para que aintervención sexa eficaz (49, 51, 59, 60, 72). Tampouco se demostrou con claridadecanto debe durar a intervención para que esta sexa máis operativa e eficaz, éposible que intervencións de 5–10 minutos teñan a mesma eficacia queoutras de 20 a 45 minutos (73-75).

Os estudos presentan variacións no momento de realizar a intervención,algúns propoñen realizala o mesmo día da detección e outros prefiren con-certar unha nova cita para iso (73-75).

O uso dunha cita de revisión e de material impreso mellora os resultados daintervención (53).

A intervención está descrita para pacientes con consumos de risco ou con-sumos prexudiciais que se identifican por primeira vez na consulta do médi-co de atención primaria (76). Pacientes que cumpren criterios de dependenciaou que presentan comorbilidade psiquiátrica ou orgánica severa non soncandidatos para esta intervención (76).

38 Intervención breve

Os estudos demostraron a necesidade de que o persoal de atención primariaque vaia realizar a intervención reciba o adestramento adecuado (77, 78).

Estes modelos de intervención breve tamén demostraron a súa eficacia enservizos de urxencias (79, 80) e consultas de atención prenatal (81).

Niveis de evidencia 1 ++, 1 +, 3, 4 permiten recomendar:

Grao de recomendación A: os dispositivos de atención pri-maria deben aplicar intervencións breves para reducir oucontrolar o consumo de alcohol daqueles pacientes aos que,durante a avaliación diagnóstica, se lles detecte un consumode risco ou prexudicial. Estas intervencións non se debenaplicar a pacientes que presenten síntomas ou signos dedependencia ao alcohol ou que presenten comorbilidade psi-quiátrica ou orgánica severa.

Grao de recomendación D: o persoal dos dispositivos deatención primaria que vaia aplicar estas intervencións deberecibir un adestramento específico nelas.

Grao de recomendación B: os servizos de urxencias e as con-sultas de atención prenatal deben aplicar estas intervenciónsbreves cando detecten un paciente cun consumo de alcoholde risco ou prexudicial. Polo tanto, tamén deben recibir unadestramento adecuado.

3.1. Esquema dunha intervención breve

A continuación preséntase un esquema en que se sintetizan os pasos quehai que seguir durante unha intervención breve.


GA

GD

GB


Detección e avaliación do problema

Técnica de entrevista, instrumentos de avaliación, dispoñibilidade deprobas biolóxicas.

¿Detéctanse problemas durante a avaliación ou presenta o paciente unconsumo de risco (en homes consumo diario superior a 40 g de etanol (5UBE ou máis), e en mulleres consumo diario superior a 20 g de etanol (3UBE ou máis) e/ou consumo semanal superior a 21 UBE semanias parahomes, e a 14 UBE semanais para mulleres) ou prexudicial?

Non-intervención

Asegurar que non hai consumosesporádicos excesivos, ou problemasmédicos que indiquen a necesidadede abstinencia alcohólica, ouhistoria familiar de alcoholismo.

¿Presenta o paciente un cadro de dependencia, ou presenta comorbillidadeorgánica ou psiquiátrica severa?

RevisiónSe non se conseguen obxectivos

Aplicar a intervención (FRAMES)

¿Móstrase o paciente interesadona intervención?

Redución

Establecer obxectivos medibles.

Proporcionar información.

Avaliar resultados.

Abstinencia

Buscar apoio sociofamiliar.

Considerar o uso de fármacos paratratar síntomas de abstinencia epara a deshabituación.

Avaliar resultados.

Determinar obxectivos Derivar a Consultas Especializadas

SI

SI

NON

NON SI

NON


3.2. O enfoque motivacional

A entrevista motivacional (19, 82) —un estilo de entrevista que evita xulgar econfrontar os pacientes e cuxo obxectivo é que o propio paciente xulgue asvantaxes e desvantaxes do seu consumo e aumente a súa eficacia á hora dereducir ou eliminar o consumo de bebidas alcohólicas— representa un estiloterapéutico que foi utilizado con éxito nas intervencións breves (82).

Para aplicar os métodos da entrevista motivacional é necesario coñecer cal éa predisposición ao cambio do paciente cando acode por primeira vez á con-sulta. Os Estadios do cambio de Prochaska e Di Clemente ilustran as distin-tas posibilidades (83):

Segundo a fase de cambio en que acuda o paciente as intervencións podenser diferentes, tal e como se mostra no esquema da páxina 38.

Cando se debe aconsellar abstinencia: se o paciente respondeu de formaafir mativa a 3 ou 4 preguntas do CAGE ou a súa puntuación no AUDITsupera os niveis de consumo de risco, se se trata dunha muller embarazadaou que planea ter fillos, se hai alteracións físicas relacio nadas co consumo

Recaída

Mantemento

Acción

Decisión

Contemplación

Pre-contemplación

ALTA

INICIO

SAÍDA


Paciente en pre-contemplación

O paciente non cre que teña que cambiar os seus hábitos de consumo

A través de preguntas abertas e unha actitude non axuizadora búscase que opaciente fale do seu consumo de alcohol. Mostrar empatía e crear discrepancia.

Paciente en contemplación

O paciente comprende o positivo e o negativo dos seus hábitos de consumo dealcohol, pero aínda non decidiu realizar cambios neles: móstrase ambivalente

Valórase de forma obxectiva se existen problemas relacionados co alcohol(entrevista, instrumentos, probas de laboratorio). Formar autoeficacia.

Paciente en decisión

O paciente decidiu que debe cambiar os seus hábitos de consumo debebidas alcohólicas.

Determínanse obxectivos cuantificables (estabilización, redución ouabstinencia). Porporcionar información escrita ao paciente.

Paciente en acción

O paciente iniciou cambios nos seus hábitos de consumo.

Autovixilancia a través dun diario de consumo, páutase unha visita derevisión para valorar o cumprimento dos obxectivos e redefinilos se énecesario. Implicar a rede social do paciente.

Paciente en mantemento

O paciente conseguiu cambiar os seus hábitos de consumo e debe consolidaras novas condutas.

Seguimento segundo a situación do paciente. Valorar de forma positiva oconseguido polo paciente. Obter información da rede social do paciente.

de alcohol, se o paciente informa de amnesias lacunares en relación co con-sumo, intentos previos de redución falidos, historia familiar de alcoholismo,disfunción sociofamiliar en relación co consumo.

Cando se debe aconsellar redución: se o paciente respondeu de forma afir-mativa a 2 ou menos preguntas do CAGE ou a súa puntuación no AUDIT sesitúa nos niveis de consumo de risco ou o seu patrón de consumo diarioe/ou semanal o sitúa nun consumo de risco. O paciente non presenta com-plicacións físicas, psíquicas ou sociofamiliares relacionadas co seu consu-mo de alcohol ou que se poidan ver agravadas polo consumo de alcohol.

Cando se debe aconsellar estabilización: se o paciente responde de formanega tiva a todas as preguntas do AUDIT ou a súa puntuación no AUDITo sitúa na zona de “sen problemas”. O paciente non presenta complica-cións físicas, psíquicas ou sociofamiliares relacionadas co seu consumode alcohol ou que se poidan ver agravadas polo consumo de alcohol.

Existe un instrumento autoaplicado deseñado para avaliar o estadio docambio en que se encontra o paciente, Readiness to Change Questionnaire(RCQ) (84), que dispón dunha versión española (85).


Grao de recomendación B: as técnicas da entrevista motiva-cional deben ser aplicadas nas intervencións breves que serealicen en atención primaria destinadas a reducir, estabili-zar ou suprimir os consumos de bebidas alcohólicas. Por iso énecesario que o persoal sanitario que se vaia involucrar nes-tas intervencións breves reciba o adestramento adecuadopara dominar estas técnicas.

3.3. Derivación e seguimento

Aqueles pacientes detectados en atención primaria con consumos de alco-hol problemáticos que presenten signos ou síntomas de dependencia ou que


GB

presenten comorbilidade psiquiátrica ou orgánica severa, así como conaqueles outros nos cales as intervencións breves non fosen eficaces, debenser derivados a un dispositivo asistencial específico para o tratamento deproblemas relacionados co alcohol. Estes dispositivos deben cumprir asseguintes características (86-90):

Dispor de profesionais especializados en aplicar distintas modalidadespsicoterapéuticas: terapia cognitivo–condutual, terapia motivacional,terapia familiar, adestramento en habilidades de afrontamento e comu-nicación, programas de prevención de recaídas.

Dispor de persoal médico cualificado para manexar os fármacos quedemostraron a súa utilidade no mantemento da abstinencia.

Manter un contacto estreito cos dispositivos de atención primaria:para axilizar as derivacións (o atraso asóciase claramente ao fenómenodo abandono terapéutico) (91-93), para dar apoio a aqueles profesionais deatención primaria máis involucrados nas intervencións breves e paraorganizar o seguimento dos pacientes.

Manter un estreito contacto con servizos médicos especializados:para axilizar as derivacións cando aparecen problemas físicos severosque requiren a intervención de servizos médicos especializados(por exemplo: medicina interna, dixestivo, neuroloxía, etc) (94, 95).

Dispor de persoal cualificado para avaliar e tratar a comorbilidade psi-quiátrica que poidan presentar os pacientes, recordando que en casos decomorbilidade con trastornos afectivos menores e de ansiedade estámáis indicado tratar primeiro e con máis intensidade os problemas quepoida ter xerado o alcohol (96, 97).

Manter un estreito contacto cos dispositivos hospitalarios e de urxen-cias: para poder programar ingresos cando sexa necesario e para coordi-nar de forma eficaz o plan de tratamento dos pacientes que vaian serdados de alta e requiran atención ambulatoria por presentar problemasrelacionados co alcohol (94).


Niveis de evidencia 1 ++, 1 + ,2 ++, 3, 4 permiten recomendar:

Grao de recomendación A: os pacientes detectados en aten-ción primaria con consumos de alcohol problemáticos quepresenten signos ou síntomas de dependencia ou que pre-senten comorbilidade psiquiátrica ou orgánica severa, asícomo aqueles outros nos cales as intervencións breves nonfosen eficaces, deben ser derivados a un dispositivo asisten-cial específico para o tratamento de problemas relacionadosco alcohol. Estes servizos deben dispor do persoal e osmedios adecuados para tratar a uns pacientes con numerosacomorbilidade.

Grao de recomendación B: os dispositivos específicos debenmanter unha estreita relación con atención primaria paraaxilizar as derivacións e garantir os seguimentos.

Grao de recomendación B: os dispositivos específicos debenmanter unha estreita relación cos servizos médicos especia-lizados para garantir a avaliación e o tratamento das posi-bles patoloxías físicas que presenten os pacientes.

Grao de recomendación B: os pacientes con problemas deri-vados polo consumo de alcohol que á vez presenten un tras-torno depresivo leve–moderado ou un trastorno de ansiedadedeben ser tratados primeiro do problema derivado do consu-mo de alcohol.


GA

GBGB

GB

Desintoxicación 4

49Desintoxicación

A desintoxicación implica axudar o paciente a superar a posible síndrome deabstinencia que lle provoque o abandono do consumo de bebidas alcohóli-cas, é polo tanto o primeiro paso no proceso terapéutico. Para moitospacientes este foi un obstáculo insuperable naquelas ocasións en que deci-diron intentar abandonar o consumo de alcohol sen axuda sanitaria.

A síndrome de abstinencia provocada polo cesamento ou a diminución debebidas alcohólicas é un cadro que pode presentar os seguintes síntomas:desorientación, alteracións na atención, suores, insomnio, ansiedade, tre-mor, taquicardia, síntomas gastrointestinais, axitación, alteracións no con-tacto cos demais, alucinacións, ideas delirantes e crises convulsivas. A súaduración media é de 48 horas tras o último consumo. A causa deste cadro éa regulación á baixa do neurotransmisor GABA e á alta do neurotransmisorglutamato que produce o consumo crónico e habitual de alcohol (98).

4.1. Desintoxicación ambulatoria

A desintoxicación ambulatoria é a primeira opción que hai que considerar xaque:

En pacientes con diagnóstico de dependencia ao alcohol non se encon-traron diferenzas ao cabo de seis meses (no que se refire a número depacientes que permanecían en abstinencia) entre pacientes que realiza-ron a desintoxicación de forma ambulatoria e os que a realizaron ingre-sados (99, 100).

Tres de cada catro pacientes poden ser desintoxicados con éxito nunprograma ambulatorio (99, 100).

O tratamento ambulatorio é máis eficiente (99-104).

A maioría dos pacientes prefiren realizar a desintoxicación no seu domicilio (103).

Sempre e cando o proceso de desintoxicación sexa supervisado de cerca porpersoal sanitario experimentado, a desintoxicación ambulatoria debe ser aopción para aqueles pacientes que presenten un cadro de abstinencia de

50 Desintoxicación

leve a moderado. Non obstante, hai unha serie de situacións nas cales opaciente debe ser derivado a un servizo hospitalario para realizar a desinto-xicación (104, 105):

O paciente está confuso ou ten alucinacións.

Ten historia previa de síndrome de abstinencia complicada(delirium tremens).

Ten historia de crises convulsivas.

Está desnutrido.

Ten vómitos ou diarrea severa.

Hai risco suicida.

O grao de dependencia é alto e o paciente non pode acudir con frecuen-cia a revisións ambulatorias.

Presenta síntomas de abstinencia, tremor agudo ou taquicardias, incon-trolables con medicación oral.

Ten un episodio agudo dunha enfermidade psiquiátrica comórbida.

Presenta unha enfermidade física severa (cirrose).

Presenta un abuso de múltiples substancias tóxicas.

No seu ambiente sociofamiliar non ten os suficientes apoios.

Intentos de desintoxicación ambulatoria previa fracasaron.

51Desintoxicación

Niveis de evidencia 1 ++, 1 +, 2 ++, 2 -, 3 permiten recomendar:

Grao de recomendación A: a desintoxicación dos pacien-tes con dependencia ao alcohol débese realizar de formaambulatoria sempre que non existan causas que o contrain -diquen. Esta desintoxicación debe ser supervisada por persoalsanitario con experiencia en desintoxicacións e que dispoñado tempo suficiente para seguir e avaliar cada caso de formaestreita.

4.2. Tratamentos farmacolóxicos para a desintoxicación

4.2.1. ¿Cando non é necesaria a medicación?

Aqueles pacientes que presentan unha dependencia leve non adoitan preci-sar medicación. Cando o consumo era inferior a 15 UBE por día en homesou a 10 UBE por día en mulleres e o paciente non informa de síntomasrecentes ou de consumos recentes para inhibir a síndrome de abstinenciatampouco acostuma ser necesaria a medicación (105).

Nos bebedores que non consomen alcohol a diario non adoita ser necesariaa medicación a non ser que presenten consumos superiores a 20 UBE pordía (105).

(Nivel de evidencia 4) é conveniente recomendar que:

Grao de recomendación D: é conveniente valorar a necesida-de de medicación. A aqueles pacientes que non se lles recei-te ningún tratamento é necesario informalos de que osprimeiros días é posible que se sintan algo nerviosos e conalgunhas dificultades para conciliar o sono.

GA

GD

52 Desintoxicación

4.2.2. Benzodiacepinas (BZD)

As BZD presentan unha tolerancia cruzada co alcohol, característica funda-mental para ser fármaco de elección para tratar a síndrome de abstinenciaprovocada por un tóxico, e demostraron a súa eficacia en numerosos estu-dos controlados (106-113), por iso son os fármacos de primeira elección. Dadoque as BZD teñen os seus propios efectos secundarios (sobre todo as súasinterferencias nos procesos de aprendizaxe e planificación) e que a síndromede abstinencia alcohólica non é de duración prolongada, os réximes de tra-tamento ambulatorio con BZD non deben superar os 7–12 días (106-112), aíndaque en ocasións se produce unha síndrome de abstinencia prolongada outardía que require manter o tratamento durante máis tempo.

Ningunha BZD demostrou unha eficacia superior ás outras no tratamentoda abstinencia alcohólica, por iso a elección dunha ou outra BZD está deter-minada por outros aspectos como (106-113):

O diazepam (dose recomendada entre 30–80 mg por día, empezando contres tomas ao día) é a BZD que máis se asocia a consumos con fins adic-tivos e a intoxicacións máis severas cando se mestura con alcohol.É preferible reservar esta BZD para uso hospitalario, especialmente sehai risco de crises convulsivas (114-120).

O clordiazepóxido (200–400 mg por día, empezando con catro tomasao día) e o ketazolam (60–90 mg por día, empezando con dúas outres tomas ao día) e o clorazepato dipotásico (15–200 mg por día, empe-zando con catro tomas ao día) alcanzan a súa concentración plasmáticasanguínea máis lentamente, o que atrasa e diminúe o seu efecto psico-activo e por iso o risco de abuso é menor. Dado que as presentacións doclordiazepoxido son de baixa dose, recoméndase a utilización do cloraze-pato dipotásico ou do ketazolam nos tratamentos ambulatorios (114-122).

O lorazepam (3–15 mg por día, empezando por tres tomas día) presentaunha metabolización hepática máis rápida e que xera un metabolitoinactivo, polo que é de elección en casos de insuficiencia hepática e enpersoas de idade avanzada (123).

53Desintoxicación

Niveis de evidencia 1 ++, 1 +, 2 ++, 2 +, 3, 4 permiten recomendar:

Grao de recomendación A: as BZD son o fármaco de primei-ra elección na desintoxicación alcohólica. A elección dunhaBZD non depende da súa maior ou menor eficacia para tra-tar esta síndrome, senón dos seus efectos secundarios e dascaracterísticas farmacolóxicas. A duración do tratamentonon debe superar os 7 días.

4.2.3. O clometiazol

O clometiazol (1.344–2.680 mg por día, empezando por catro tomas aodía) tamén demostrou a súa tolerancia cruzada co alcohol polo que é untratamento eficaz para a síndrome de abstinencia alcohólica (122, 124, 125). Nonobstante, o clometiazol presentou un alto índice de interaccións mortaisao consumirse xunto con alcohol e numerosos problemas de tolerancia,polo que é pouco seguro en pautas ambulatorias; por outro lado non serecomenda en casos de insuficiencia hepática ou para persoas de idadeavanzada (124, 125).

Niveis de evidencia 1 -, 3, 4 permiten recomendar:

Grao de recomendación D: o clometiazol non se debe usar endesintoxicacións alcohólicas ambulatorias como primeiraopción terapéutica.

4.2.4. Fármacos anticonvulsionantes

4.2.4.1. Gabapentina

O mecanismo de acción exacto deste fármaco non se coñece, pero relacióna-se cun aumento da acción do neurotransmisor GABA (126), este efecto é o que,

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a nivel teórico, apoia o o seu uso na síndrome de abstinencia alcohólica (127).Diversos estudos abertos (monoterapia) (128-129) e un estudo controlado (combi-nada con clometiazol) (130) demostraron a súa eficacia, a dose de polo menos1200 mg por día en tres tomas diarias. A gabapentina presenta un moi baixorisco de adicción, non produce alteracións cognitivas, e pode ser utilizada enpacientes con insuficiencia hepática ou alteracións hematolóxicas.

Niveis de evidencia 2 -, 3 permiten recomendar:

Grao de recomendación D: a gabapentina é unha opciónterapéutica de segunda elección para o tratamento da absti-nencia alcohólica. Pacientes que presenten contraindica-cións ás BZD ou nos cales a dose de BZD non se poidapautar ás súas doses máis altas poderían beneficiarse duntratamento en mono ou politerapia con gabapentina.

4.2.4.2. Carbamazepina e oxcarbamazepina

A carbamazepina demostrou ser eficaz no tratamento da abstinencia alcohóli-ca, tal vez a través do seu efecto anti-kindling implicado nos fenómenos bio-lóxicos que fan que cada novo episodio de abstinencia sexa máis grave (131). Aausencia de potencial adictivo e a escasa afectación que para o seu metabolis-mo implica a disfunción hepática convértea nunha opción terapéutica segurapara os tratamentos ambulatorios. É necesario ter en conta que o consumo dealcohol a grandes doses inhibe o metabolismo da carbamazepina.

Varios estudos randomizados demostraron a eficacia de carbamazepina enmonoterapia e politerapia (dose de 200–400 mg tres veces ao día) no trata-mento da síndrome de abstinencia alcohólica (132-134), de intensidade leve amoderada.

A oxcarbamazepina é un análogo da carbamazepina que non presenta osproblemas de interaccións farmacolóxicas nin algúns dos efectos secunda-rios que presenta a primeira. Require doses un 50 % superiores á carbama-zepina para ser eficaz (128), e aínda que non hai estudos que demostren a súa

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eficacia no tratamento da síndrome de abstinencia alcohólica, o seu meca-nismo de acción análogo ao da carbamazepina fai supor a súa eficacia (128).

Niveis de evidencia 1 -, 2 ++, 2 + permiten recomendar:

Grao de recomendación B: a carbamazepina débese conside-rar unha segunda opción terapéutica para a desintoxicaciónalcohólica ambulatoria. Pacientes que presenten contraindica-cións ás BZD ou nos cales a dose de BZD non se pode pautarás súas doses máis altas poderían beneficiarse dun tratamentoen mono ou politerapia con carbamazepina. A oxcarbamazepi-na, aínda que presenta un prometedor futuro, non se debeconsiderar fármaco de elección para o tratamento da absti-nencia alcohólica ata que se realicen estudos que demostren asúa eficacia.

4.2.4.3. Ácido valproico

O ácido valproico demostrou en varios estudos controlados ser un trata-mento eficaz, en monoterapia ou politerapia, para o tratamento da síndro-me de abstinencia alcohólica, en especial para casos graves (138-142) (doses de500 mg, tres veces ao día).

Niveis de evidencia 1 -, 2 ++, 2 + permiten recomendar:

Grao de recomendación B: o ácido valproico débese conside-rar unha segunda opción terapéutica para a desintoxicaciónalcohólica ambulatoria. Pacientes que presenten contraindi-cacións ás BZD ou nos cales a dose de BZD non se pode pau-tar ás súas doses máis altas poderían beneficiarse duntratamento en mono ou politerapia con ácido valproico.

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4.2.5. Suplementos vitamínicos

Os signos clásicos do déficit vitamínico do complexo B (confusión, ataxia,oftalmoplexía, nistagmo, alteracións da memoria, hipotermia–hipotensión, een casos extremos coma) que forman a síndrome de Wernicke–Korsakov,non se manifestan abertamente ata que o déficit vitamínico é moi intenso epor iso pode ser pasado por alto. É por isto que o uso de fórmulas terapéuti-cas que conteñan un complexo vitaminado B é práctica rutineira na desin-toxicación alcohólica (143-146).

Se o paciente presenta algún síntoma de Wernicke–Korsakov ou está nunhasituación de risco (diarrea, vómitos, desnutrición severa, anorexia severa,enfermidades físicas graves) é necesario tratar o paciente con tiamina (B1)por vía parenteral, xa que por vía oral a tiamina só ten un tope de absorciónao redor dos 5–10 mg por día, o que impide tratar por esta vía as situaciónsde urxencia (144, 146). O uso de ampolas intramusculares (2 ampolas de 100 mgpor día durante tres días, e logo unha ata que se tolere o tratamento oral) éo que recomendan os expertos (146). En pacientes que non estean en situa-cións de risco recoméndase o tratamento oral (200–300 mg por día, envarias tomas para facilitar a absorción; é necesario recordar que o alcoholdiminúe a súa absorción) (144,143).

Niveis de evidencia 1+, 4 permiten recomendar:

Grao de recomendación B: pacientes en tratamento de desin-toxicación alcohólica con síntomas, incluso leves, da síndro-me de Wernicke–Korsakov ou en situación de risco parapadecela deben recibir unha pauta de tiamina intramuscular.

(Grao de recomendación D) pacientes en tratamento de desin-toxicación alcohólica cunha dieta deficiente pódense benefi-ciar dun tratamento con vitaminas do grupo B por vía oral.

(Grao de recomendación D) pacientes cun problema de alco-hol crónico, estean ou non en tratamento para desintoxicar-se, pódense beneficiar dun tratamento con vitaminas dogrupo B por vía oral.

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4.2.6. Antipsicóticos

A diminución da actividade dopaminérxica durante o período de abstinen-cia, xunto coas alteracións térmicas e hepáticas e a diminución do limiarpara padecer crises convulsivas desaconsella o uso de fármacos antipsicóti-cos no tratamento da abstinencia alcohólica. A única excepción é o tiapride,que demostrou eficacia en estudos controlados no tratamento da abstinen-cia alcohólica, e que se pode utilizar por vía intramuscular ou intravenosa(400 a 1.200 mg por día en varias tomas) con relativa seguridade. Por víaoral establécese unha dose máxima de 800 mg por día (136, 147-150). O tiapridepode ser particularmente útil en pacientes con insuficiencia respiratoria oupacientes que presentan síntomas psicóticos.

Niveis de evidencia 1 - ,2 + permiten recomendar:

Grao de recomendación C: o tiapride débese considerar unhasegunda opción terapéutica para a desintoxicación alcohóli-ca ambulatoria. Pacientes que presenten contraindicaciónsás BZD ou nos cales a dose de BZD non se pode pautar ássúas doses máis altas poderían beneficiarse dun tratamentoen mono ou politerapia con tiapride.

4.2.7. Betabloqueantes

Betabloqueantes como o propanolol ou o atenolol poden ser útiles para tra-tar certos síntomas da síndrome de abstinencia alcohólica, como a taquicar-dia ou o tremor. Non obstante o uso destes fármacos só se recomenda enpoliterapia, pois son inferiores ás BZD no control da sintomatoloxía queprovoca a abstinencia alcohólica (151).

Niveis de evidencia 1 - permiten recomendar:

Grao de recomendación C: os beta bloqueantes pódense utili-zar como medicación complementaria na síndrome de absti-nencia alcohólica para tratar síntomas como o tremor ou ataquicardia; pero nunca deben ser utilizados en monoterapia.

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4.3. Outros aspectos relacionados coa desintoxicaciónambulatoria

A desintoxicación ambulatoria exixe unha estreita vixilancia e monitoriza-ción da situación do paciente. Para facilitar ese labor existen instrumentoscomo a “Escala de valoración da intensidade da síndrome de abstinencia”(Clinical Institute Withdrawal Assessment: CIWA–AR) (152-153), que permitenvalorar a situación inicial do paciente e a súa evolución axustando o trata-mento en función das puntuacións obtidas coa escala; está modalidade deredución de doses non demostrou ser, en consultas de atención primaria,máis eficaz que a diminución de doses en pautas fixas (154-158).

Niveis de evidencia 1 +, 2 + permiten recomendar:

Grao de recomendación B: as pautas fixas de medicaciónpara o tratamento da abstinencia alcohólica son o sistemaque se recomenda para as consultas de atención primariasempre que se poida realizar unha monitorización exhausti-va. As consultas especializadas presentan unha poboación depacientes máis heteroxénea que require en ocasións pautasde tratamento máis flexibles.

Os pacientes de idade avanzada poden presentar con máis facilidade un epi-sodio confusional no contexto da abstinencia, sobre todo se padecen enfer-midades crónicas. Por outro lado, a súa capacidade metabólica é menor; nonobstante, non requiren coidados especiais durante o período de abstinenciae tamén son candidatos ao tratamento ambulatorio (158,159).


Grao de recomendación C: os pacientes de idade avanzadadeben recibir o tratamento convencional para a síndrome deabstinencia alcohólica; nestes pacientes sempre se debe teren conta á hora de planificar o tratamento as enfermidadescrónicas que padece cada paciente.

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4.4. Delirium tremens

O delirium tremens é a principal complicación da síndrome de abstinenciaalcohólica. Trátase dun episodio confusional agudo cuxa tríade sintomáticaclásica consiste en: diminución do nivel de conciencia, alucinacións que podenafectar calquera modalidade sensorial e tremor intenso (outros síntomas son:medo, delirios paranoides, delirios ocupacionais, axitación e insomnio, altasuxestionabilidade, hiperexcitabilidade do sistema nervioso autónomo consuores, anorexia, hipertensión, febre). O cadro aparece tras 24–150 horas des-pois da última consumición alcohólica, alcanzando un pico sintomático entreas 72 e as 96 horas, a súa duración é de 3 a 5 días. É frecuente o inicio noctur-no. Trátase dun cadro que pode pór en perigo a vida do paciente, estimándoseque un 5 % dos pacientes que ingresan con este cadro falecen (por colapsocardiovascular, deshidratación ou infeccións concomitantes) (11).

Dada a gravidade deste cadro a súa sospeita a nivel ambulatorio implicaunha derivación hospitalaria para confirmación de diagnóstico e ingreso seé necesario (105).

Niveis de evidencia 4 permiten recomendar:

Grao de recomendación D: os servizos ambulatorios debendispor de protocolos de derivación urxente de pacientes consospeita de delirium tremens.

4.5. Crises convulsivas (Rum Fits)

As crises convulsivas que aparecen en relación coa síndrome de abstinenciaalcohólica adoitan ser tónico–clónicas, acostuman aparecer ás 7-48 horasda abstinencia cun pico de incidencia entre 12–24 horas. Os status epilépti-cos son infrecuentes e con respecto á epilepsia estas crises aparecen máistardiamente (160).

O tratamento das crises é a da síndrome de abstinencia, e non é precisoengadir ningún anticonvulsivante (como a fenitoína) como tratamento de

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60 Desintoxicación

mantemento para previr novas crises (esta práctica clínica non demostrouser superior a placebo cando dos grupos de investigación se exclúen aquelespacientes que tiñan un diagnóstico previo de epilepsia) (161).

Niveis de evidencia 2 ++ permiten recomendar:

Grao de recomendación B: os pacientes que presenten crisesconvulsivas no contexto dunha síndrome de abstinenciaalcohólica e non teñan antecedentes de epilepsia non requi-ren tratamento de mantemento cun anticonvulsivante.

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63Deshabituación

Unha vez completada a desintoxicación o paciente entra na fase de deshabi-tuación. Nesta fase, que debe ser controlada por persoal especializado, opaciente debe neutralizar os mecanismos da adicción para logo concentrarseen previr as recaídas.

Diversos tratamentos farmacolóxicos e psicoterapéuticos demostraron a súaeficacia nesta fase; a continuación preséntanse aqueles que, ata a data, obti-veron un maior apoio nos estudos científicos.

5.1. Tratamentos farmacolóxicos

5.1.1. Naltrexona

O antagonista opiode naltrexona desenvolveuse para previr as recaídas enpacientes que completasen unha desintoxicación de opiáceos. Ten unha vidamedia dunhas 4 horas, aínda que o seu principal metabolito activo, o6–ß–naltrexol, alcanza as 12 horas de vida media. A naltrexona absórbeserapidamente alcanzando o pico plasmático aos 60–90 minutos tras a súainxestión; sofre un primeiro paso hepático. O seu antagonismo opiode blo-quea os efectos reforzantes do alcohol, mediados por receptores opiodes, noscircuítos motivacionais cerebrais (162).

A naltrexona, a doses de 50 mg por día, demostrou en numerosos estudoscontrolados a súa eficacia durante a fase de deshabituación alcohólica (163-176).A naltrexona parece ser máis eficaz evitando recaídas que promovendo aabstinencia. É posible que a naltrexona reduza o craving e a euforia asociadaco consumo de bebidas alcohólicas. A naltrexona demostrou ser eficaz encombinación con intervencións psicosociais. É necesario indicar que os estu-dos realizados con naltrexona tiveron unha duración de 12 semanas de tra-tamento e posteriormente de 12 semanas de seguimento. Son necesariosestudos que investiguen a utilidade terapéutica do fármaco pasadas as pri-meiras 12 semanas.

A naltrexona presenta un baixo índice de efectos secundarios, sendo as náu -seas, que aparecen nun 10 % dos pacientes, o síntoma máis frecuente. Outrosefectos secundarios son: cefalea (8 %), vertixe (4 %), nerviosismo (4 %), fatiga(4 %), insomnio (3 %), vómitos (3 %), ansiedade (2 %) e somnolencia (2 %) (177).

64 Deshabituación

A naltrexona está contraindicada en pacientes que presenten unha dependen-cia a opiáceos ou que requiran fármacos analxésicos derivados do opio; éimportante recordar o efecto antagonista opiode á hora de pautar un trata-mento analxésico (o ácido acetilsalicílico, o paracetamol e o ibuprofeno son osindicados); se o tratamento analxésico con derivados do opio é imprescindible,é necesario deter o tratamento con naltrexona e realizar un período de lavadode tres días. Dado que a naltrexona pode producir toxicidade hepática, aíndaque este é un efecto dose–dependente que adoita aparecer con doses de 200mg por día ou superiores, é necesario revisar periodicamente a función hepá-tica, sobre todo se o paciente toma outros fármacos con potencial hepatotóxi-co (por exemplo o paracetamol ou o disulfiram) (177).

A dose habitual é de 50 mg por día, en pacientes cun desexo recorrente deconsumir alcohol a dose pode elevarse a 100 mg por día. O tratamento pro-grámase para os primeiros 3–6 meses, aínda que pode ser necesario prolonga-lo ata os 12 meses. Naltrexona pódese combinar con antidepresivos sen queapareza un aumento de efectos secundarios ou interaccións. Antes de iniciar otratamento recoméndase un período de abstinencia de 5 a 7 días.


Grao de recomendación A: a naltrexona, a doses de 50 mg pordía, débese utilizar en pacientes con diagnóstico de dependen-cia alcohólica que cumpran os seguintes criterios: que esteanmédica e socialmente estables, que non teñan unha enfermida-de hepática activa, que desexen tomar o fármaco, que nonconsuman derivados opiodes legais ou ilegais, cuxo obxectivoterapéutico sexa a abstinencia e que reciban a naltrexona den-tro dun programa de tratamento psicosocial.

5.1.2. Nalmefeno

O nalmefeno é outro antagonista opiode de estrutura e actividade similar á danaltrexona. Estudos preliminares confirman a súa eficacia con menor risco

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65Deshabituación

hepatotóxico. Son necesarios novos estudos que confirmen os datos prelimi-nares. As doses sitúanse entre 20 e 80 mg por día (178, 179).


Grao de recomendación B: o nalmefeno preséntase como unhaalternativa eficaz á naltrexona, especialmente en casos en quese detecte unha enfermidade hepática activa.

5.1.3. Acamprosato

O acamprosato é un análogo estrutural do neurotransmisor GABA, con alta afi-nidade polos receptores gabaérxicos. O acamprosato modula a actividade gaba-érxica e bloquea o receptor NMDA glutamatérxico, sobre todo a nivel do núcleoAccumbens, estrutura central nos sistemas motivacionais cerebrais (180, 181).

O acamprosato non se metaboliza no fígado e expúlsase de forma preferentepolo ril, cunha vida media de 18 horas. O seu efecto secundario máis frecuen-te é a diarrea (10 %). O acamprosato non parece interaccionar con outros psi-cofármacos (181-182). O acamprosato necesita sete días para alcanzar niveisterapéuticos.

Estes efectos na neurotransmisión cerebral dotan dunha base teórica os resul-tados obtidos polo acamprosato en numerosos estudos de investigación con-trolados (182-193). A dose de 1.332 mg por día (4 comprimidos por día en 3 tomasdiarias) en pacientes cun peso inferior a 60 kg e de 1.998 (6 comprimidos pordía en 3 tomas diarias) se o peso é superior a 60 kg o período de tratamentonos estudos abarcou de 3 a 12 meses de terapia cun seguimento de ata 12meses, mantendo o acamprosato a súa eficacia tras 6-12 meses de se ter sus-pendido a súa administración. Con estas doses e períodos de tratamento, oacamprosato demostrou ser superior a placebo no que ao mantemento daabstinencia se refire (181-192).

Non debe ser administrado a persoas con insuficiencia renal ou fallo hepáticograve, ou a mulleres embarazadas ou en período de lactación.

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66 Deshabituación


Grao de recomendación A: o acamprosato, coa dose segundo opeso corporal, débese utilizar en pacientes con diagnóstico dedependencia alcohólica que cumpran os seguintes criterios:que estean médica e socialmente estables, que non teñan unhainsuficiencia renal activa, que desexen tomar o fármaco, que oseu obxectivo terapéutico sexa a abstinencia e que reciban oacamprosato dentro dun programa de tratamento psicosocial.

5.1.4. Disulfram

O disulfiram introducido en 1949 inhibe o enzima hepático aldehido deshidro-xenase bloqueando o metabolismo do alcohol no estado de acetaldehido; esteúltimo acumúlase no organismo provocando unha reacción tóxica (o efectoantabus) que se caracteriza por: cefalea, suores, taquicardia–palpitacións,aumento da frecuencia respiratoria, arroibamento facial, náuseas, sensaciónsubxectiva de calor, vómitos, sequidade da mucosa bucal e da garganta emalestar xeral. Inxestións elevadas de alcohol poden producir arritmias, hipo-tensión e desmaios. A reacción adoita empezar 10-30 minutos despois deconsumir alcohol e dura varias horas. A reacción pode chegar a ser perigosapara pacientes coas seguintes patoloxías: fallo cardíaco, enfermidade corona-ria, insuficiencia hepática ou renal, insuficiencia respiratoria, hipertensión,diabetes ou epilepsia (194-199).

Se se produce unha reacción severa con fallo cardiovascular hai que tombar opaciente coas pernas elevadas e debe administrárselle un vasopresor xuntocon vitamina C ou un antihistamínico intravenoso.

Cando ao paciente se lle receita o fármaco, a decisión de beber ou non só setoma unha vez ao día (no momento en que se decide tomar ou non tomar ofármaco). Se o toma sabe que experimentará a reacción negativa e iso axúdaoa resistir en posibles situacións en que desexe beber alcohol. Trátase dun pro-ceso en que se vai producindo unha aprendizaxe secundaria.

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A dose diaria é de 100 a 200 mg por día (os intentos de crear un implante sub-cutáneo fracasaron xa que a dispoñibilidade sanguínea do fármaco era moi irre-gular (200)) e require varios días para alcanzar un efecto pleno. Os seus efectossecundarios máis frecuentes son: letarxia, fatiga, vómitos, halitose e sabor oraldesagradable, impotencia e en ocasións dificultades respiratorias. O disulfiraminteracciona con varios fármacos: aumenta o efecto das warfarinas, inhibe ometabolismo dos antidepresivos tricíclicos, da fenitoína e das BZD.

Dado que o efecto inhibidor do disulfiram se prolonga durante sete días é posiblerealizar unha pauta na cal o fármaco só se tome dúas veces por semana.

O disulfiram demostrou ser eficaz en situacións en que o fármaco se utilizoucon pacientes motivados dentro dun programa terapéutico (194-199).


Grao de recomendación C: o disulfiram débese utilizar enpacientes con diagnóstico de dependencia alcohólica quecumpran os seguintes criterios: que estean médica e social-mente estables; que non teñan as seguintes patoloxías: fallocardíaco, enfermidade coronaria, insuficiencia hepática ourenal, insuficiencia respiratoria, hipertensión, diabete ou epi-lepsia; que desexen tomar o fármaco, que o seu obxectivoterapéutico sexa a abstinencia e que reciban o disulfiram den-tro dun programa de tratamento psicosocial.

(Existe outro fármaco, a cianamida cálcica, que tamén inhibe a aldehido des-hidroxenase. A dose terapéutica é de 50 mg cada 12 horas. A inhibición émáxima ás 2 horas e desaparece ao cabo de 24 horas. Os seus efectos secun-darios son menores que os do disulfiram, pero apenas se realizaron estudosque demostren a súa eficacia fronte a placebo ou fronte a disulfiram).

5.1.5. Inhibidores selectivos da recaptación de serotonina (ISRS)

Os ISRS son un grupo de antidepresivos cun perfil de efectos secundariosmellorado con respecto a antidepresivos máis antigos (tricíclicos, tetracíclicos,

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IMAOS). Dada a implicación do sistema serotoninérxico no control do estadode ánimo, da ansiedade e dos impulsos (funcións alteradas nos pacientes condependencia alcohólica) e, tendo en conta a posible implicación do sistemaserotoninérxico na resposta cerebral ao consumo de alcohol, realizáronsenumerosos estudos controlados para comprobar a eficacia dos ISRS no trata-mento da dependencia ao alcohol.

Os resultados dos estudos realizados en pacientes non deprimidos son incon-sistentes; nalgúns casos os estudos reflectiron resultados positivos (201, 202), nou-tros os resultados foron iguais para o ISRS e para o placebo (203), e noutros osresultados foron incluso negativos (204, 205) —aumentando o consumo de alcoholen alcohólicos tipo B: máis impulsivos, con maior disforia, e un cadro dedependencia alcohólica máis severo e máis precoz (206)—. Cando os pacientespresentaban un trastorno depresivo ou de ansiedade comórbido os resultadosobtidos foron positivos (207).


Grao de recomendación B: os ISRS non se deben utilizar comoprimeira opción para o tratamento farmacolóxico durante a fasede deshabituación. O seu uso débese reservar para pacientesque cumpran criterios de depresión ou de ansiedade e non per-tenzan ao subtipo B de alcoholismo.

(O ondansetron, antagonista serotoninérxico 5-HT3, demostrou ser eficaz nafase de deshabituación de pacientes cun inicio precoz da dependencia alcohó-lica (208, 209)).


5.1.6.1. Carbamazepina

A carbamazepina demostrou ser eficaz na fase de deshabituación nun estudocontrolado (210).

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O ácido valproico demostrou ser eficaz na fase de deshabituación nun estudocontrolado (211).

5.1.6.3. Topiramato

O topiramato demostrou ser eficaz na fase de deshabituación nun estudocontrolado (212).


Grao de recomendación C: os axentes anticonvulsivantes car-bamazepina, ácido valproico e topiramato non reuniron ata adata suficiente evidencia científica para poder ser recomenda-dos como fármacos de primeira elección no tratamento dadeshabituación alcohólica; polo tanto o seu uso recoméndaseen situacións de comorbilidade, como tratamento adxunto ouse aparecen intolerancias aos fármacos de primeira elección.

5.1.7. Tiapride

O antagonista dopaminérxico D2 demostrou, nun estudo controlado, sercapaz de promover a abstinencia en pacientes alcohólicos con sintomatoloxíadepresiva ou ansiosa. Non obstante, o seu perfil de efectos secundarios difi-culta o seu uso prolongado (213, 214).


Grao de recomendación C: o tiapride non reuniu ata a datasuficiente evidencia científica para poder ser recomendadocomo fármaco de primeira elección no tratamento da deshabi-tuación alcohólica; polo tanto o seu uso recoméndase ensituacións de comorbilidade, como tratamento adxunto ou seaparecen intolerancias aos fármacos de primeira elección.

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5.1.8. Combinacións terapéuticas

Dado que numerosos sistemas de neurotransmisión parecen estar implicadosna dependencia ao alcohol e no proceso de recaída, é lóxico pensar que acombinación de varios fármacos para o tratamento da dependencia alcohólicapoida dar resultados superiores ao uso individual de cada un deses fármacos.Ademais, o uso de varios fármacos podería permitir reducir as doses eficacesde cada un aumentando a tolerancia ao tratamento ao diminuír os efectossecundarios dose dependente.

As combinacións ensaiadas en estudos controlados foron:

Acamprosato e disulfiram: nun estudo dobre cego, disulfiram aumentou aeficacia de acamprosato ao incrementar o número de días que os pacien-tes permaneceron abstinentes. Porén, o tratamento con disulfiram non sealeatorizou senón que foi voluntario (190).

Outras combinacións están sendo investigadas pero aínda non se publicaronresultados.


Grao de recomendación C: as combinacións terapéuticas nonreuniron ata a data suficiente evidencia científica para poderser recomendadas como estratexias farmacolóxicas de primei-ra elección no tratamento da deshabituación alcohólica; polotanto o seu uso recoméndase en situacións de comorbilidade,en pacientes resistentes á monoterapia ou se aparecen intole-rancias aos fármacos de primeira elección.

5.1.9. Aspectos clínicos dos fármacos indicados para a deshabituaciónalcohólica

Os tratamentos descritos nesta epígrafe non producen un alivio inmediatodos síntomas.

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Os seus efectos beneficiosos prodúcense a longo prazo mantendo a absti-nencia e previndo recaídas.

Estes dous feitos unidos aos efectos reforzantes do consumo de alcohol ea que os pacientes non adoitan atribuír á medicación ningún papel nomantemento da abstinencia complican a adherencia ao tratamento. É poristo que o uso destes fármacos se debe realizar no contexto dun programapsicoterapéutico que garanta a adherencia.

5.2. Intervencións psicoterapéuticas

As terapias psicolóxicas son compoñentes críticos para o tratamento efecti-vo na fase de deshabituación do alcohol. A continuación preséntanse aque-les que obtiveron unha maior validación e aprobación científica. Cómprerecordar que os estudos que a continuación se mencionan foron realizadosen dispositivos que garantían a formación e o adestramento dos seus tera-peutas.

5.2.1. Reforzamento comunitario

O Community Reinforcement Approach (CRA) (215) é un programa condutualque conta cun gran soporte empírico. Este modelo psicoterapéutico aplícasede forma individual ou en grupo, e é útil en medios ambulatorios e hospitala-rios. O seu obxectivo é reducir o consumo de alcohol e mellorar o funciona-mento social e laboral dos pacientes mediante as seguintes técnicas:

Tratamento con disulfiram que supervisa un familiar do paciente; a adhe-sión refórzase mediante técnicas operantes.

Adestramento en habilidades de comunicación. O paciente e aspersoas máis relevantes do seu medio adéstranse para crear unha rutinade actividades non relacionadas co alcohol. O medio do paciente reforzasocialmente este programa. A intoxicación comporta a perda dese reforzosocial.

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Creación dun “club social de abstemios” que ofrece actividades sociais eposibilidades de reinserción sociolaboral.

Adestramento para se enfrontar aos desexos de beber e á presión socialpro–consumo de alcohol.

Este modelo foi obxecto de numerosas investigacións controladas nas calesdemostrou a súa eficacia (216-223).


Grao de recomendación B: o Community ReinforcementApproach é unha modalidade psicoterapéutica que se debeconsiderar como primeira opción terapéutica no tratamentode deshabituación alcohólica tanto en pacientes ambulatorioscomo en pacientes hospitalarios.

5.2.2. Manexo de contixencias

Nesta modalidade psicoterapéutica o consumo de alcohol enfócase comounha conduta operante mantida polos efectos biolóxicos do alcohol e o refor-zo social. Esta situación inténtase modificar ofrecendo reforzadores tanxiblesda abstinencia, eses reforzadores poden ser bens ou servizos.

Esta modalidade utilizouse máis noutras adiccións e por iso non hai suficientesestudos que avalen o seu uso nos problemas relacionados co alcohol (224-228).


Grao de recomendación C: o manexo de continxencias débeseconsiderar unha opción psicoterapéutica de segunda liña notratamento da deshabituación alcohólica.

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5.2.3. Terapia de exposición a pistas

Para este modelo psicoterapéutico (Cue Exposure Treatment, CET), os estímu-los neutros que se van asociando ao consumo de alcohol poden chegar a sercapaces de provocar respostas condicionadas de consumo de alcohol. Oobxectivo do tratamento é desactivar esa asociación de estímulos neutros –desexo de consumir alcohol.

Tanto os estudos realizados no laboratorio (229) como os realizados con poboa-ción clínica (230-234) obtiveron resultados equívocos.


Grao de recomendación C: o manexo de continxencias débeseconsiderar unha opción psicoterapéutica de segunda liña notratamento da deshabituación alcohólica.

5.2.4. Adestramento en habilidades sociais e de afrontamento

Esta modalidade psicoterapéutica, enmarcada na corrente cognitivo–condu-tual, ten como obxectivo principal dotar o paciente de habilidades de comuni-cación que lle permitan enfrontarse e controlar situacións de risco,entendendo como tales situacións sociais en que estímulos concretos desen-cadean o desexo de consumir alcohol.

Numerosos estudos controlados (235-245) e meta–análises (246-250) avalan a efecti-vidade desta intervención. Ademais, esta intervención demostrou mellorar osseus resultados cando se combina con fármacos como a naltrexona (251, 252) e oacamprosato (253), aínda que non todos os estudos foron capaces de replicareses achados (254).


Grao de recomendación A: o adestramento en habilidades sociaise de afrontamento débese considerar como primeira opción tera-péutica no tratamento da deshabituación alcohólica.

GC

GA

74 Deshabituación


Grao de recomendación C: o adestramento en habilidadessociais e de afrontamento débese considerar a modalidadepsicoterapéutica ideal para combinar con tratamentos farma-colóxicos.

5.2.5. Prevención de recaídas

O programa psicoterapéutico de Marlatt e Gordon, Relapse Prevention , éunha variante do modelo cognitivo–condutual cuxa base teórico–práctica étraballar para detectar situacións de alto risco de recaída no consumo de alco-hol; unha vez detectadas trabállase co paciente para poder afrontalas congarantías de éxito.

Diversos estudos controlados (164, 255-261) e meta–análises (247, 248, 262, 263, 264) avalan autilización desta modalidade psicoterapéutica durante a fase de deshabitua-ción alcohólica. Ademais, esta modalidade psicoterapéutica demostrou a súaeficacia no tratamento dos pacientes máis graves (con niveis de dependenciamáis intensos, comorbilidade psiquiátrica e peor apoio social) en comparacióncon outras intervencións (265).


Grao de recomendación A: a prevención de recaídas débeseconsiderar como primeira opción terapéutica no tratamentoda deshabituación alcohólica.

Na páxina seguinte preséntase un esquema de modelo de prevención de recaí-das, cos pasos que levan á recaída e as medidas coas que afrontar cada undeles e deter o proceso.

GC

GA

75Deshabituación

5.2.6. Terapia condutual familiar

A terapia condutual familiar céntrase en mellorar as capacidades de comuni-cación na familia. Esta terapia utiliza múltiples ferramentas dos modelosexpostos con anterioridade e o seu aspecto diferencial é o traballo co pacientee os integrantes do seu medio familiar (266, 267).

Diversos estudos controlados (221, 223, 268-275) e unha revisión dos estudos realiza-dos (259) avalan o uso de técnicas de manexo familiar na deshabituación alco-hólica.


Grao de recomendación A: a incorporación da familia, e enespecial da parella, do paciente débese considerar como partefundamental do tratamento da deshabituación alcohólica.

GA

76 Deshabituación

Modificar estilode vida

Estilo vida inadecuado(debo versus quero)

Condutas de indulxencia/gratificacion inmediata

Urxencia ouCraving/nesgoscognitivos e condutuais

Situación de alto risco

Respostas deafrontamentoinadecuadas

Baixa autoeficacia+ expectativa anteo consumo

Consumo agudo

Recaída–efecto deviolacion da abstinencia

Intervencióncognitiva

Role–playing

Buscar indulxenciaspositivas


Avaliación desituacións de risco(actuais e pasadas)

Buscar “adiccións”positivas (deporte)

Control de estímulosexposicióncontrolada

Promover oautocontrol

Adestrar habilidades(Role–playing)

Psicoeducación.Táboas de decisión

Elaborar contratos etarxetas de recordo

Relaxación, controldo estrés, aumentoda sensacionde eficacia

Información para o paciente epara os seus familiares 6

79Información para o paciente epara os seus familiares

6.1. Información para desintoxicación ambulatoria

Se decidiu deixar de beber alcohol é posible que durante os primeirosdías se encontre nervioso, axitado, suorento ou con insomnio.Estes síntomas forman parte da síndrome de abstinencia alcohólica. Estasíndrome, que algunhas persoas padecen ao deixar de beber, ou reducir oconsumo, aparece tras un período longo tomando de forma regularbebidas alcohólicas. Para evitar estes síntomas tan desagradables o seumédico teralle receitado unha medicación. Dado que este síntoma alcan-za a súa máxima intensidade ás 48 horas e desaparece ao redor dos 7días, non necesitará o tratamento máis alá dese período de tempo. O seumédico explicaralle como debe tomar o tratamento, siga as súas reco-mendacións.

Ao deixar de beber bebidas alcohólicas a xente acostuma ter sede. Procu-re beber auga, leite e zumes de froitas pero sen excederse (2 litros ao díaé suficiente), non se trata de “lavar” o alcohol que hai no corpo. Nonbeba máis de 3 cafés ou 5 tés ao día xa que ambas as bebidas conteñencafeína que é un excitante e provoca nerviosismo e insomnio.

Procure relaxarse. O máis importante agora é pasar este difícilperíodo sen beber alcohol. Realice actividades que o distraian e o mante-ñan afastado do alcohol (pasear, escoitar música, etc). Procure realizarun pouco de exercicio (20 minutos á mañá e 20 á tarde, pero non fagaexercicio despois das 20:00 horas).

Incluso co tratamento pode notar que ten dificultades para durmir,non se preocupe e, sobre todo, non volva beber alcohol para mellorar oseu sono. Trátase dunha situación transitoria que nuns días desaparece-rá. Evite durmir durante o día.

Recorde que o tratamento que lle indicou o seu médico pode producirsomnolencia, sobre todo os primeiros días, por iso procure non conducirnin realizar tarefas perigosas.

80 Información para o paciente epara os seus familiares

Procure comer regularmente aínda que non teña moita fame, comapequenas cantidades. O seu apetito recuperarase pronto.

Se se sente moi somnolento non tome a seguinte dose.

Busque o apoio dos seus familiares e amigos.

Se está tomando outros medicamentos consulte o seu médico.

6.2. Normas de consumo moderado

É recomendable que antes de iniciar un período de consumo moderadoestea 2 ou 3 semanas sen beber nada de alcohol, desta forma é máis fácilcomezar o consumo nos límites establecidos que se se vai reducindo acantidade que se bebe gradualmente.

Non beba máis de 3 UBE (300 ml de vino de mesa) se é un home e2 UBE se é unha muller.

Non beba máis de 4 días á semana.

Non beba a soas.

Beba sempre co estómago cheo.

Non beba se se sente mal, especialmente se está deprimido.

Beba soamente cando se sinta física e psiquicamente estable.

Non pida outra bebida ata que remate que está consumindo.

Beba a sorbos e apoie sempre o vaso entre sorbo e sorbo.

Tarde polo menos 15 minutos en tomar cada consumición alcohólica;déalle polo menos 6 sorbos a cada bebida alcohólica.

Intercale bebidas non alcohólicas coas consumicións que siteñan alcohol.

81Información para o paciente epara os seus familiares

Procure evitar as bebidas destiladas, especialmente as mesturas de bebi-das destiladas con bebidas gasosas que conteñan cafeína.

Pida consumicións con menor volume (curtos en vez de canas de cerve-xa; chupitos en vez de copas, etc.).

Rexeite participar en roldas de bebida.

Leve sempre un reconto do que xa bebeu.

Procure levar a cabo actividades que sexan incompatibles co alcohol(practicar un deporte).

Evite beber alcohol con persoas que consomen de forma excesiva e per-den o control con facilidade.

Información para grupos depoboación específicos 7

85Información para grupos depoboación específicos

7.1. Persoas implicadas en actividades de risco

Se nas súas actividades cotiás manexa maquinaria, vehículos, explosivos ouarmas de fogo; ou se practica ou supervisa actividades deportivas que impli-quen un risco para a integridade física das persoas, debe evitar as bebidasalcohólicas antes e durante esas actividades.

Recorde que incluso pequenas cantidades de alcohol poden afectar os seusreflexos e a súa capacidade de xulgar o perigo e de intervir se sucede al -gunha complicación.

Canto máis alcohol consuma máis tardará o seu corpo en eliminalo. En xeral,o noso corpo necesita unha hora para eliminar unha UBE (uns 100 ml deviño de mesa) e se a cantidade que bebeu é importante o tempo de elimina-ción de cada UBE será aínda maior.

7.2. Persoas responsables de establecementos onde seserven bebidas alcohólicas

Debe vostede promover un consumo responsable evitando servir alcohol apersoas xa intoxicadas. Se unha persoa con signos de intoxicación pide unhanova bebida suxíralle que tome unha consumición sen alcohol. Supervise oconsumo das persoas novas. Dispoña de comida para os seus clientes. Inten-te que os seus clientes alternen bebidas non alcohólicas coas consumiciónsque si teñan alcohol. Procure dispor dun medio de transporte seguro paraaqueles clientes que non poidan conducir.

7.3. Persoas que teñen algún familiar con problemasrelacionados co alcohol

Se algún familiar directo (pai, nai, irmáns, avós, tíos ou primos) seu tivo outen problemas co alcohol debe vostede vixiar a cantidade de alcohol quetoma, xa que é posible que teña vostede unha maior vulnerabilidade aoalcohol. Procure non beber todos os días da semana.

86 Información para grupos depoboación específicos

7.4. Persoas que padecen enfermidades mentais

O consumo de alcohol empeora as enfermidades mentais (en especial adepresión, e dentro da depresión a ideación suicida) e entorpece os seus tra-tamentos. Por iso, se vostede está a tratamento por padecer algunha enfer-midade mental evite tomar bebidas alcohólicas.

Se é vostede unha persoa ansiosa evite combater esa ansiedade tomandoalcohol, xa que, aínda que a curto prazo o alcohol pode controlar esa ansie-dade, a longo prazo empeorará o seu estado de ánimo e diminuirá a súacapacidade de responder aos problemas diarios xeradores de ansiedade,provocando un empeoramento da ansiedade.

Recorde que o alcohol altera o sono. Abonda con tomar unha consumiciónalcohólica para que se produzan espertares precoces que empeoran a cali-dade do sono.

7.5. Persoas que toman algunha medicación de formacrónica ou puntual

Lea o prospecto do medicamento, mesmo se se trata dun produto de medi-cina natural, e verifique se o fármaco interacciona ou non co alcohol. Setoma calquera fármaco con efectos sedantes (ansiolíticos, hipnóticos, anal-xésicos derivados do opio) suspenda o consumo de bebidas alcohólicasmentres tome o tratamento.

Se toma vostede varios tratamentos o risco é sempre superior.

Ante calquera dúbida consulte o seu médico ou o seu farmacéutico.

7.6. Persoas da terceira idade

Coa idade a capacidade do corpo para eliminar o alcohol diminúe e isto faique as persoas maiores toleren peor o alcohol. Ademais, as persoas maiorespresentan máis patoloxías crónicas, o que as obriga a tomar combinaciónsde fármacos de forma continuada; estas combinacións farmacolóxicas

87Información para grupos depoboación específicos

implican un maior risco de interaccións co alcohol. Por outro lado, o risco defracturas debido a caídas aumenta coa idade.

Por todo isto recoméndase que as persoas maiores non beban máis dunhaUBE ao día, sempre e cando non presenten enfermidades ou tomen medici-nas que impliquen a necesidade dunha abstinencia total.

7.7. Persoas novas (18–25 anos)

As persoas novas son as que máis risco teñen de presentar complicaciónsagudas en relación con consumos excesivos de alcohol (accidentes, pelexas,sexo inseguro e condutas suicidas).

Cómpre que compares os efectos beneficiosos do alcohol a curto prazo (adesinhibición e a euforia) cos riscos que ese consumo de alcohol implica.

Lee con atención o ANEXO 7.2. e utiliza aquelas estratexias que sexan máisútiles para controlar o teu consumo de alcohol.

7.8. Adolescentes

A capacidade dun adolescente para tolerar o alcohol depende do seu graode desenvolvemento físico e psíquico. En xeral a súa capacidade é inferior ádos adultos, ademais fáltalles a experiencia dos adultos no manexo do con-sumo de alcohol.

En xeral, canto antes se empeza a beber alcohol máis risco hai de ter proble-mas relacionados co alcohol no futuro.

Se decides non beber alcohol busca o apoio doutros que tomasen a mesmadecisión ca ti. Bebe o menos posible. Busca o consello dos adultos da túafamilia se tes algunha dúbida con respecto ao alcohol.

88 Información para grupos depoboación específicos

7.9. Mulleres embarazadas ou que desexan quedarembarazadas

O alcohol atravesa a placenta e alcanza o sistema circulatorio do neno, istopode afectar o seu desenvolvemento, especialmente durante as primeirassemanas do embarazo. Non se sabe con exactitude a partir de que niveis dealcohol aparece o risco de malformacións, por iso o mellor é non beber alco-hol durante o embarazo.

Se a pesar desta información decide beber alcohol durante o seu embarazonon debe beber máis dunha UBE ao día.

Xa que as primeiras semanas son as máis críticas, aquelas mulleres que poi-dan quedar embarazadas tamén deberían aplicar estas normas de consumo.

Estas normas tamén son aplicables a mulleres que estean dando lactaciónmaterna aos seus fillos, xa que pequenas achegas de alcohol no leite mater-no causan irritabilidade, perda de apetito e alteracións do sono aos nenos.

Información para o persoalsanitario 8

91Información para o persoal sanitario

8.1. Principais interaccións entre o alcohol e os fármacos (276,

277)

8.1.1. Analxésicos

Salicilatos: o alcohol potencia o seu efecto ulceroxénico ao aumentar asecreción gástrica. A inxestión de AAS aumenta a dispoñibilidade doalcohol ao diminuír a actividade da ADH gástrica.

Paracetamol: a inxesta aguda de alcohol aumenta a súa vida media;a inxesta crónica de alcohol, ao actuar sobre o CYP2E1 diminúe asúa vida media. O risco de toxicidade é elevado debido a ese efecto enzi-mático e a que, en casos de malnutrición secundaria a un alcoholismocrónico, os niveis de glutation e de glicosa poden ser baixos o que difi-culta a metabolización do paracetamol. É por isto que o uso de paraceta-mol en persoas que consomen alcohol de forma crónica estácontraindicado.

Derivados do opio: potenciación do efecto depresor sobre o SNC.

8.1.2. Anestésicos

Halotano–Enfluorano: o alcohol atrasa a súa metabolización ao interfe-rir na función do CYP2E1 aumentando a súa toxicidade.

8.1.3. Antiandroxénicos

Ciproterona: o alcohol reduce o seu efecto clínico.

8.1.4. Antiarrítmicos

Procainamida: o alcohol reduce a súa vida media.

Disopiramida: o alcohol aumenta a súa aclaración renal.

92 Información para o persoal sanitario

8.1.5. Antiasmáticos

Teofilinas: o alcohol aumenta as súas concentracións plasmáticase o seu efecto farmacolóxico.

8.1.6. Anticoagulantes

Dicumarol: a inxesta aguda de alcohol potencia o seu efecto anticoagu-lante; a inxesta crónica de alcohol reduce o seu efecto anticoagulante.

Warfarina: a inxesta crónica de alcohol reduce o seu efecto anticoagu-lante.

8.1.7. Antidiabéticos

Insulina: o alcohol potencia o efecto hipoglicemiante da insulina aoreducir a gliconeoxénese hepática.

Sulfonilureas: o alcohol potencia o seu efecto hipoglicemiante.

Biguanidas: o alcohol potencia o seu efecto hipoglicemiante.

Efecto antabus: tolbutamida, clorpropamida.

8.1.8. Antihipertensivos

Antagonistas do calcio: o alcohol aumenta os efectos farmacolóxicos defelodipino e nimodipino; o verapamilo aumenta a concentración de alco-hol e ten efecto antabus.

Vasodilatadores (guanetidina, hidralazina, metildopa): o alcoholaumenta o seu efecto vasodilatador.

Nitratos: o alcohol aumenta o seu efecto hipotensor.

Propanolol: o alcohol reduce os seus efectos farmacolóxicos.


8.1.9. Antihistáminicos

H-1: o alcohol aumenta os seus efectos depresores sobre o SNC.

H-2: a cimetidina inhibe o sistema microsomal hepáticopotenciando os efectos do alcohol.

8.1.10. Antiinfecciosos

Doxiciclina: o alcohol reduce o seu efecto antimicrobiano.

Efecto antabus: metronidazol, griseofulvina, ketoconazol, furazolidona,quinacrina, isoniazida, cloramfenicol e as cefalosporinas.

8.1.11. Antineoplásicos

Metrotrexate: o alcohol aumenta a súa toxicidade hepática.

8.1.12. Antiparkinsonianos

Bromocriptina: o alcohol aumenta os seus efectos tóxicos.

8.1.13. Psicofármacos

Antipsicóticos: o alcohol aumenta a depresión do SNC que producenestes fármacos. A inxesta de alcohol en pacientes que tomen antipsicóti-cos e que á vez padezan de asma, EPOC ou outros problemas respirato-rios pode ser fatal.

Barbitúricos: o alcohol aumenta a depresión do SNC que producen estesfármacos. A dose letal dos barbitúricos redúcese a un 50 % se á vez seinxire alcohol.

Benzodiazepinas: o alcohol aumenta a depresión do SNC que producenestes fármacos nun 20-30 %. Ademais, grandes cantidades de alcoholinhiben o metabolismo das BZD.


IMAOS: estes fármacos inhiben a ADH potenciando os efectos do alco-hol. O alcohol aumenta a síntese catecolaminérxica no SNC.

Mianserina: o alcohol aumenta a depresión do SNC que produceeste fármaco.

Fenitoína: consumos elevados de alcohol inhiben a metabolización enzi-mática da fenitoína, é importante recordar este aspecto cando o pacien-te inicia un tratamento de desintoxicación–deshabituación alcohólica.

Trazodona: o alcohol aumenta a depresión do SNC que produceeste fármaco.

Antidepresivos tricíclicos: o alcohol aumenta a depresión do SNCque producen estes fármacos. Tanto o alcohol como estes fármacosreducen o limiar convulsivo.

8.2. Recursos para a entrevista motivacional

8.2.1. O discurso motivacional

Expresar empatía: a empatía baséase no respecto. É necesario aceptar eescoitar o punto de vista do paciente. O médico debe intentar compren-der a situación do paciente, sen criticar, xulgar ou condenar. A ambiva-lencia á hora de decidir abandonar unha conduta como é o consumoexcesivo de alcohol é unha actividade psicolóxica normal, non é unhaconduta patolóxica. Todo isto non significa darlle a razón ao paciente eaprobar o seu consumo excesivo de alcohol.

Desenvolver discrepancia: a maior parte dos pacientes recoñecen osefectos adversos que o consumo excesivo de alcohol xera nas súas vidas.Desenvolver discrepancia implica intensificar, amplificar e acentuar apercepción, cognitiva e emocional, deses efectos negativos. Fronte a eleshai que situar obxectivos familiares, sociais, laborais e de saúde que sepoden ver prexudicados polos efectos negativos do consumo de alcohol.É conveniente buscar exemplos recentes dese efecto prexudicial.


Evitar a confrontación: a confrontación directa volve o paciente remisoao cambio. É preferible traballar sempre desde a óptica do paciente. Fra-ses como: “vostede é un alcohólico”, “vostede mente” só obstaculizan ocambio.

Traballar a resistencia: a resistencia ao cambio debe ser presentadacomo un fenómeno normal e natural, aínda que superable, da experien-cia humana. A motivación para vencer esa resistencia ten que xurdir dopaciente. As ameazas, máis ou menos veladas, débense evitar.

Estimular a confianza nun mesmo: o paciente debe confiar nas súasposibilidades para controlar o seu consumo de alcohol. A esperanza e aconfianza son ingredientes fundamentais. O médico debe estimular aidea de que un cambio no comportamento é posible, especialmentecando o paciente se fai responsable dese cambio.

Clarificar obxectivos: o médico debe axudar o paciente a establecerobxectivos realistas, alcanzables e medibles.

Axuda activa: o médico, aínda respectando a liberdade de decisión dopaciente, non se debe comportar de forma pasiva. O seu obxectivo émanter a terapia en marcha e por iso, non só debe informar e aconsellar,senón que tamén ten que facilitar o acceso ás citas e debe intentar recu-perar o paciente se este abandona a terapia.

8.2.2. Técnicas motivacionais

Para conseguir este cambio no comportamento son útiles as seguintes téc-nicas:

Empregar preguntas abertas como: ¿Que é o que lle preocupa acerca dasúa forma de beber?, ¿Como cre que o podo axudar?

Utilizar a escoita reflexiva para concentrarse nas preocupacións e ambi-valencias do paciente con respecto aos seus hábitos de bebida: xa vexo,escóitoo, cónteme máis acerca diso.


Facer que o paciente analice os efectos positivos e negativos tanto debeber alcohol, como de deixar de facelo.

Reforzar con mensaxes de apoio o relato do paciente para inspirar con-fianza: conseguiu reducir o seu consumo en pouco tempo, podo entenderporque bebe, agradézolle que sexa tan sincero nesta entrevista.

Destacar do discurso do paciente mensaxes promotores de cambio:

Recoñecemento de problemas: “nunca me din conta do moito quebebo, é posible que estea correndo un risco estúpido”.

Manifestacións de preocupación: “estou preocupado polo que a miñafamilia poida pensar de min”.

Intencións de cambio: “non sei cómo, pero quero intentar cambiar”.

Optimismo: “podo facelo, vou solucionar este problema”.

AS TÉCNICAS MOTIVACIONAIS PÓDENSERESUMIR NA SEGUINTE FRASE:

UNHA PERSOA CRE O QUE SE ESCOITA DICIR A SI MESMA.

Desenvolvemento destaguía clínica 9

99Desenvolvemento desta guía

Os niveis de evidencia presentes nesta guía clínica obtivéronse a travésdunha revisión sistemática da literatura realizada nas seguintes bases dedatos: Medline, Embase, Healthstar, Cinahl, PsychINFO e The CochraneLibrary. O período temporal abranguido vai de 1990 a 2003, incluíndo arti-gos anteriores ao ano 1990 cando se consideraron de alto interese. Estabusca foi complementada con material dos seguintes textos:

PÉREZ, A.; FERNÁNDEZ, J.R.; FERNÁNDEZ, C.; AMIGO, I.: Guía detratamientos psicológicos eficaces. Madrid: Pirámide, 2003.

BOBES, J.; CASAS, M.; GUTIÉRREZ, M.: Manual de evaluación y tratamientode drogodependencias. Barcelona: Ars Médica, 2003.

BERGLUND, M.; THELANDER, S.; JONSSON, E.: Treating alcohol and drugabuse. Wienheim: Wiley–VCH, 2003.

EDWARDS, G.; MARSHALL, E.; COOK, Ch.: The treatment of drinkingproblems. Cambridge: Cambridge University Press, 2003.

SANTO–DOMINGO, J.; JIMÉNEZ–ARRIERO, M.A.: Consenso de la SociedadEspañola de Psiquiatría sobre diagnóstico y tratamento del alcoholismo yotras adicciones. Sociedade Española de Psiquiatría, 2003.

SOCIEDADE ESPAÑOLA DE ALCOHOLISMO: Manual SET de alcoholismo.Madrid: Editorial Panamericana, 2003.

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277 BAZIRE. S.: Psychotropic Drug Directory 2003/04.Salisbury: Fivepin Publishing Limited 2003.

Anexos 10

115Anexo

1. Cuestionario CAGE

2. Test AUDIT

116 Anexo

117Anexo

3. Müncher Alkolismustes Test (MALT)

118 Anexo

4. Índice europeo de gravidade da adicción (EuropASI)

119Anexo

120 Anexo

121Anexo

122 Anexo

123Anexo

124 Anexo

5. Interrogatorio Sistematizado de Consumos Alcoholicos (ISCA)

Guía para el manejo ambulatorio de los problemasrelacionados con el consumo de alcohol

El alcoholismo es un problema de salud cada vez más relevante y que afec-ta de forma creciente a los grupos más jóvenes. En la pasada década nuestro paísse situó entre el tercer y el quinto puesto mundial en consumo de alcohol por habi-tante. La repercusión social en nuestro medio es enorme. Uno de cada cuatro galle-gos conoce personas en su entorno familiar y social que tuvieron problemas con elconsumo de alcohol. La incidencia en la morbi-mortalidad directa en adultos esindirecta (accidentes de tráfico) en jóvenes, y presenta nuevos comportamientosgrupales de riesgo en menores y jóvenes (botellón, uso combinado con otras sus-tancias adictivas).

Esta guía tiene como objetivo describir los métodos de diagnóstico y trata-miento, junto con su evidencia clínica actual, de personas que presentan problemasrelacionados con alcohol tanto en atención primaria como en consultas de especia-lidades. Se hace un detallado recorrido por las técnicas de detección del trastornoen atención primaria y especializada, intervenciones breves a realizar en primaria ylos tratamientos especializados de desintoxicación y deshabituación. Así mismo seofrece información útil a los enfermos y familiares para un correcto tratamiento einformación sobre actitudes adecuadas en situaciones de riesgo concretas (activi-dades peligrosas, embarazo, conocidos con sospecha de abuso, personas con medi-caciones, con enfermedades mentales, tercera edad, adolescentes).

Mª José Rubio VidalConselleira de Sanidade

Presentación

En primer lugar quiero resaltar el esfuerzo y acierto del autor, de esta guíade alcoholismo que intenta facilitar al clínico, tanto de atención primaria como deespecializada, las pautas de evaluación diagnóstica como del tratamiento en losdiferentes estados por los que pasan los pacientes alcohólicos. Esta publicaciónintenta promover la excelencia clínica a la que todo buen clínico debe aspirar.

Para la elaboración de esta guía clínica, el Dr. Flórez, en consonancia con lasagencias sanitarias internacionales que promueven pautas y protocolos de actua-ción clínica, propone recomendaciones orientadas a actuaciones jerarquizadas enfunción del estado clínico y asistencial de los pacientes. Apuesta desde dichaactuación respectiva por las actuaciones clínicas basadas en las pruebas, lo queimplica el uso adecuado del valor de los estudios publicados en revista de referen-cia, pero incluye así mismo el decisivo valor que la experiencia clínica concede.

La guía, promovida por el programa de Saúde Mental de la SubdirecciónXeral de Saúde Mental e Drogodependencias do Sergas, reúne no sólo el estado delas pruebas de efectividad de las estrategias farmacológicas sino también de lasintervenciones psicoterapéuticas y psicosociales, tanto las dirigidas a producircambio de actitud cara al tratamiento como las dirigidas a mantener abstinencia.

Estoy convencido que esta guía contribuirá al ordenamiento y jerarquiza-ción de las pautas de evalucación y tratamiento de los consumos perjudiciales yadicciones al alcohol y será enriquecida con la necesaria y debida experiencia clíni-ca, y así resultará de utilidad tanto para los pacientes y familiares como para losprofesionales que los atienden.

Julio BobesCatedrático y Jefe del Servicio de Psiquiatría

Universidad de OviedoPresidente de Socidrogalcohol

Prólogo

Niveles de evidencia y grados de recomendación 134Niveles de evidencia 134Grados de recomendación 135

Introducción 1371.1. Definiciones 139

1.1.1. Unidad de bebida estándar (UBE) 1391.1.2. Consumo de riesgo 1401.1.3. Consumo perjudicial 1411.1.4. Síndrome de dependencia alcohólica 142

Detección y evaluación 1432.1. Detección a través de la historia clínica 145

2.1.1. Complicaciones físicas 1452.1.2. Complicaciones neuropsiquiátricas 1462.1.3. Complicaciones sociales 1442.1.4. Técnicas para la elaboración de la historia clínica 147

2.2. Detección a través de instrumentos de evaluación 1492.2.1. Cuestionario CAGE 1492.2.2. Cuestionario AUDIT 1502.2.3. Cuestionario MALT 1512.2.4. Índice europeo de gravedad de la adicción (EuropASI) 1522.2.5. Interrogatorio sistematizado de consumos

alcohólicos (ISCA) 1522.3. Detección a través de marcadores biológicos

de consumo de alcohol 1532.3.1. Volume corpuscular medio (VCM) 1542.3.2. Gammaglutamiltranspeptidase (GGT) 1542.3.3. Transaminases (GOT/GPT) 1552.3.4. Transferrina deficiente de carbohidratos (CDT) 1552.3.5. Otras pruebas biológicas de interés 1562.3.6. Medición del consumo reciente de alcohol 157

Intervención breve 1593.1. Esquema de una intervención breve 1633.2. El enfoque motivacional 1653.3. Derivación y seguimiento 167

1

2

3

Indice

Desintoxicación 1714.1. Desintoxicación ambulatoria 1734.2. Tratamientos farmacológicos para la desintoxicación 175

4.2.1. ¿Cuando no es necesaria la medicación? 1754.2.2. Benzodiapecinas (BZD) 1764.2.3. El clometiazol 1774.2.4. Fármacos anticonvulsionantes 177

4.2.4.1. Gabapentina 1774.2.4.2. Carbamazepina y oxcarbamazepina 1784.2.4.3. Ácido valproico 179

4.2.5. Suplementos vitamínicos 1804.2.6. Antipsicóticos 1814.2.7. Betabloqueantes 181

4.3. Otros aspectos relacionados con la desintoxicación ambulatoria 1824.4. Delirium tremens 1834.5. Crisis convulsivas (Rum Fits) 183

Deshabituación 1855.1. Tratamientos farmacológicos 187

5.1.1. Naltrexona 1875.1.2. Nalmefeno 1885.1.3. Acamprosato 1895.1.4. Disulfiram 1905.1.5. Inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina (ISRS) 1915.1.6. Fármacos anticonvulsionantes 192

5.1.6.1. Carbamazepina 1925.1.6.2. Ácido valproico 1935.1.6.3. Topiramato 193

5.1.7. Tiapride 1935.1.8. Combinaciones terapéuticas 1945.1.9. Aspectos clínicos de los fármacos indicados para la

deshabituación alcohólica 1945.2. Intervenciones psicoterapéuticas 195

5.2.1. Reforzamiento comunitario 1955.2.2. Manejo de contingencias 1965.2.3. Terapia de exposición a pistas 1975.2.4. Entrenamiento en habilidades sociales

y de afrontamiento 1975.2.5. Prevención de recaídas 1985.2.6. Terapia conductual familiar 199

132 Índice

4

5

Información para el paciente y para sus familiares 2016.1. Información para desintoxicación ambulatoria 2036.2. Normas de consumo moderado 204

Información para grupos de población específicos 2077.1. Personas implicadas en actividades de riesgo 2097.2. Personas responsables de establecemientos donde se sirven

bebidas alcohólicas 2097.3. Personas que tienen algún familiar con problemas relacionados

con el alcohol 2097.4. Personas que padecen enfermedades mentales 2107.5. Personas que toman alguna medicación de forma crónica o

puntual 2107.6. Personas de la tercera edad 2107.7. Personas jóvenes (18–25 años) 2117.8. Adolescentes 2117.9. Mujeres embarazadas o que desean quedarse embarazadas 212

Información para el personal sanitario 2138.1. Principales interacciones entre el alcohol y los fármacos 215

8.1.1. Analgésicos 2158.1.2. Anestésicos 2158.1.3. Antiandrogénicos 2158.1.4. Antiarrítmicos 2158.1.5. Antiasmáticos 2168.1.6. Anticoagulantes 2168.1.7. Antidiabéticos 2168.1.8. Antihipertensivos 2168.1.9. Antihistamínicos 2178.1.10. Antiinfecciosos 2178.1.11. Antineoplásicos 2178.1.12. Antiparkinsonianos 2178.1.13. Psicofármacos 217

8.2. Recursos para la entrevista motivacional 2188.2.1. El discurso motivacional 2188.2.2. Técnicas motivacionales 219

Desarrollo de esta guía clínica 221

Anexos 237

133Índice

6

7

8

9

10

Niveles de evidencia

1++ Meta–análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayoscontrolados y aleatorizados o ensayos controlados y aleatorizadoscon muy bajo riesgo de presentar sesgos.

1+ Meta–análisis bien diseñados, revisiones de ensayos controlados yaleatorizados o ensayos controlados y aleatorizados con bajo riesgode presentar sesgos.

1- Meta–análisis, revisiones de ensayos controlados y aleatorizados oensayos controlados y aleatorizados con alto riesgo de presentarsesgos.

2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios caso–control ode cohortes. Estudios caso–control o de cohortes de alta calidad conmuy bajo riesgo de presentar sesgos y una alta probabilidad de quela relación sea causal.

2+ Estudios caso–control o de cohortes bien diseñados con bajo riesgode presentar sesgos y una moderada probabilidad de que la relaciónsea causal.

2- Estudios caso–control o de cohortes con alto riesgo de presentarsesgos y una baja probabilidad de que la relación sea causal.

3 Estudios no controlados (series de casos, casos aislados).

4 Opinión de uno o varios expertos en la materia.

A Existe por lo menos un meta-análisis, una revisión sistemática deensayos controlados y aleatorizados o un ensayo controlado aleato-rizado con un nivel de evidencia 1++, y con conclusiones directamen-te aplicables a la población diana; o existe un cuerpo de evidencia,con resultados homogéneos, formado principalmente por estudioscon un nivel de evidencia 1+, y con conclusiones directamente apli-cables a la población diana.

B Un cuerpo de evidencia, con resultados homogéneos, que incluyeestudios con un nivel de evidencia 2++, y con conclusiones directa-mente aplicables a la población diana; o conclusiones extraíbles deestudios con un nivel de evidencia 1++ o1+.

C Un cuerpo de evidencia, con resultados homogéneos, que incluyeestudios con un nivel de evidencia 2+, y con conclusiones directa-mente aplicables a la población diana; o conclusiones extraíbles deestudios con un nivel de evidencia 2++.

D Niveles de evidencia 3 ó 4; o conclusiones extraíbles de estudios conun nivel de evidencia 2+.

Los grados de recomendación se relacionan con los niveles de evidenciapero no reflejan la importancia clínica de la recomendación.

Grados de recomendación

Introducción 1

Nuestro país está a la cabeza mundial en consumo de alcohol. Se estimaque durante la pasada década en España se consumían entre 9-10 litros deetanol por habitante y año; oscilando nuestro país entre el tercero y elquinto puesto mundial en lo que a consumo de alcohol se refiere. Se cal-cula que un 65% de la población española consume de forma regularbebidas alcohólicas; entre el 7% y el 10% de nuestra población es bebedo-ra de riesgo y un 50% de los bebedores de riesgo cumplen criterios dedependencia. Anualmente son atendidos unos 34,000 pacientes con pro-blemas de dependencia alcohólica, generando un gasto que se estimaalrededor de los 4.000 millones de euros.

Esta guía tiene como objetivo describir los métodos de diagnóstico y trata-miento, junto con su evidencia clínica actual, de personas que presentanproblemas relacionados con el alcohol.

1.1. Definiciones

1.1.1. Unidad de bebida estándar (UBE)

Las UBEs representan un sistema ideado para medir de forma rápida yestandarizada el consumo diario de alcohol de una persona (1). Su fórmulaes la siguiente:

UBE = volume en litros por el porcentaje de alcoholque contiene la bebida por 0,8

Cada UBE representa unos 8 - 10gr de etanol (siendo 10gr la medida máspráctica y utilizada) – esto puede variar en función de la cantidad de alcoholque se sirve en la bebida y de las diferentes cantidades de alcohol presentesen las distintas variedades de un mismo tipo de alcohol (vinos, cervezas, etc)-; un vaso de vino de mesa (100ml) representa una UBE, una caña de cerve-za (250 ml) representa una UBE, una copa de una bebida destilada (30 ml) –vodka, ginebra, etc – representa una UBE. Una botella de vino convencional(750 ml con un porcentaje de alcohol en torno al 12%) contiene unas 7-8

139Introducción

UBEs y una botella de una bebida destilada convencional (700 ml con unporcentaje de alcohol en torno al 40%) contiene unas 28 UBEs.

En resumen, la UBE es un sistema rápido pero inexacto para estandarizar losconsumos de alcohol realizados por una persona (el cálculo de los gramosde etanol es una medida más exacta, aunque también difícil de obtener através de entrevistas con el paciente y sus familiares).

1.1.2. Consumo de riesgo

Término de gran aceptación y difusión entre los profesionales socio-sanita-rios. El consumo de riesgo implica: un consumo diario en varones superior a40gr de etanol (5 UBEs o más) y en mujeres superior a 20gr de etanol (3UBEs o más) y / o un consumo semanal igual o superior a 21 UBEs semana-les para varones y a 14 UBEs semanales para mujeres, esto quiere decir queel consumo que se considera seguro si se toma alcohol todos los días es de:3 UBEs diarias para varones y 2 UBEs diarias para mujeres.

Estas medidas son puntos de corte extraídos de estudios epidemiológicosque comparaban el riesgo de sufrir problemas de salud con los consumos dealcohol relatados por las personas entrevistadas (2). Un consumo superior a40gr en varones doblaba su riesgo de padecer: enfermedades hepáticas (el60% presentan alteraciones hepáticas al cabo de 10 años), HipertensiónArterial, algunos cánceres; y para sufrir una muerte violenta. En mujeres elconsumo superior a 24gr de etanol aumenta el riesgo de padecer enferme-dades hepáticas y cáncer de mama (2).

También es necesario tener en cuenta aspectos cualitativos del consumo:beber en situaciones de ansiedad o depresión, beber con el único objetivo dealcanzar los efectos psicoactivos del alcohol, beber a solas o mezclar el alco-hol con otras drogas son situaciones que aumentan el riesgo, favorecer laabsorción del alcohol bebiendo en ayunas o consumiendo bebidas alcohóli-cas carbonatadas (cava, vino con gaseosa, cuba–libre, etc), beber bebidasalcohólicas con bebidas que contengan cafeína que retrasa los efectos neu-rológicos de la intoxicación.

140 Introducción

En comparación con otras drogas el alcohol tarda en desarrollar un cuadrode dependencia, y por ello los problemas aparecen en torno a los 40-45años. Sin embargo, cambios en las pautas de consumo (mezclas con bebidascarbónicas que favorecen la absorción y aumentan la capacidad de consu-mo, el paso de bebidas fermentadas a bebidas destiladas) están provocandoun adelantamiento en la aparición de cuadros de dependencia, los cualesempiezan a detectarse en torno a los 30-35 años(4).

Para facilitar la labor de los clínicos existen varios cuestionarios validadospara nuestra población que miden el grado de dependencia, valorando sín-tomas (físicos – afectivos – conductuales) y patrones de consumo, comoson: El Cuestionario sobre la Gravedad de la Dependencia al alcohol(SADQ)(5,6) o la Escala de la Intensidad de la Dependencia al Alcohol (EIDA)(7).

1.1.3. Consumo perjudicial

Para la CIE -10 (Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfer-medades) el Consumo Perjudicial implica una forma de consumo queactualmente afecta a la salud física (p.e. daño hepático) y / o psíquica (p.e.cuadros depresivos secundarios a consumos masivos de alcohol) sin quehaya síntomas de dependencia (3). De forma estandar se considera que unconsumo superior a 60gr / día de etanol en el hombre y superior a 40gr / díaen la mujer provocará con toda seguridad las alteraciones propias del con-sumo perjudicial.

141Introducción

142 Introducción

1.1.4. Síndrome de dependencia alcohólica

Para la CIE-10 el Síndrome de Dependencia consiste en un conjunto demanifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual elconsumo de alcohol adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayorincluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasadotuvieron el valor más alto. La manifestación característica de este síndromees el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de consumir alcohol (3).La recaída tras un periodo de abstinencia lleva a la instauración más rápidadel síndrome en comparación con sujetos no dependientes.

El diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si durante o en algúnmomento de los 12 meses previos han estado presentes tres o más de lossiguientes rasgos:

Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir alcohol.

Disminución de la capacidad para controlar el consumo de alcohol, unasveces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder termi-narlo.

Síntomas somáticos de abstinencia cuando el consumo de alcohol sereduce o cesa (p.e. temblor, sudoración, insomnio, taquicardia, ansiedad,y en casos graves, convulsiones o delirium).El alcohol, o sustancias simi-lares, se consume con la intención de aliviar o evitar este cuadro.

Tolerancia. Para alcanzar los mismos efectos son necesarias cada vezdosis más elevadas.

Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a causadel consumo de alcohol. Aumento del tiempo necesario para obtener oingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos.

Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes con-secuencias, físicas o psíquicas, perjudiciales.

Detección e avaliación 2

2.1. Detección a través de la historia clínica

La realización de una Historia Clínica exhaustiva ante cualquier caso queacuda a consulta es una herramienta básica a la hora de detectar una seriede complicaciones - signos y síntomas - que pueden hacer sospechar almédico de la presencia de un problema derivado de un consumo excesivo dealcohol.

2.1.1. Complicaciones físicas

A continuación se presenta una lista de alteraciones físicas relacionadas con unconsumo perjudicial de alcohol (en negrita las más significativas) y que todo pro-fesional sanitario debe tener en cuenta a la hora de elaborar una Historia Clínica:

Alteraciones digestivas: alteraciones hepáticas (la esteatosis hepática –hepatitis alcohólica – cirrosis alcohólica), pancreatitis (aguda y crónica),alteraciones gástricas (gastritis y ulceras pépticas), malabsorción intesti-nal, síndrome de Mallory – Weiss.

Alteraciones musculoesqueléticas: gota, osteoporosis, miopatía.

Alteraciones endócrinas: Hipogonadismo masculino, pseudo Cushing.

Alteraciones cardiovasculares: arritmias (fibrilación atrial), hipertensión(de un 20% a un 30% de los casos), ACV, cardiomiopatía, enfermedadcoronaria.

Alteraciones respiratorias: neumonía y tuberculosis.

Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, cetoacidosis, hiperlipidemia.

Alteraciones hematológicas: anemia con macrocitosis, ferropenia, neu-tropenia, trombocitopenia.

Alteracións neurolóxicas: crisis convulsivas, neuropatía periférica, altera-ciones cerebelosas, ambliopía y encefalopatía alcohólica.

Alteraciones cutáneas: psoriasis, eczema.

145Detección y evaluación

Traumatismos, accidentes, alteraciones del nivel de conciencia.

Dada la elevada presencia de alteraciones físicas relacionadas con un consu-mo excesivo de alcohol y el elevado número de ingresos y complicacionesmédicas que se han detectado en estudios epidemiológicos(8,9,10) (nivel de evi-dencia 3 y 4) es conveniente recomendar que:

Grado de recomendación D: La exploración de los hábitos deconsumo alcohólico debe ser rutinaria en la práctica médicadiaria, tanto hospitalaria como ambulatoria.

2.1.2. Complicaciones neuropsiquiátricas

El consumo excesivo de alcohol puede provocar o precipitar los siguientescuadros(11):

Trastornos Psicóticos: Alucinaciones transitorias, alucinosis alcohólica,intoxicación con síntomas psicóticos, celotipia.

Trastornos del Comportamiento: Intoxicación patológica.

Trastornos del nivel de Conciencia: Delirium Tremens, Síndrome de Wernicke.

Trastornos Cognitivos: Amnesia (episódica o crónica como en el Síndro-me de Korsakoff), demencia (alcohólica o por déficit vitamínico).

Si a esto se le suma la elevada comorbilidad entre el consumo excesivo dealcohol y los Trastornos Psiquiátricos (sobre todo con los Trastornos Afecti-vos, con la Esquizofrenia y con los Trastornos de Personalidad) detectada enestudios epidemiológicos(12,13,14) (nivel de evidencia 3 y 4) es convenienterecomendar que:

Grado de recomendación D: La exploración de los hábitos deconsumo alcohólico debe ser rutinaria en la práctica psiquiá-trica diaria, tanto hospitalaria como ambulatoria.

146 Detección y evaluación

GD

GD

2.1.3. Complicaciones sociales

Problemas familiares: Maltrato y abandono.

Problemas laborales: Absentismo, bajo rendimiento, accidentes.

Problemas económicos.

Problemas judiciales: Conductas violentas, conducción bajo los efectosdel alcohol.

A pesar de todas las complicaciones relatadas, la tasa de detección de perso-nas que tienen problemas derivados de su excesivo consumo de alcohol esbaja en todos los ámbitos(15,16). A menudo se desconocen las claves diagnósti-cas, no hay una excesiva vigilancia a pesar de que se trata de un problemade elevada prevalencia, algunos profesionales no se sienten cómodos pre-guntando acerca de los consumos de alcohol, otros no preguntan porquedudan qué hacer ante un posible caso; además los pacientes se sienten juz-gados y con frecuencia minimizan su consumo(17) (algo que no parece suce-der en los estudios de investigación(18)).

2.1.4. Técnicas para la elaboración de la historia clínica

Para aumentar la capacidad de detección a través de la entrevista clínica serecomiendan las siguientes técnicas:

Realizar una entrevista semi – estructurada que es presentada al pacien-te y a sus acompañantes como un proceso rutinario. La entrevista puedeiniciarse con una frase del estilo de la siguiente: “Siempre pregunto atodo el mundo que viene a mi consulta acerca de sus hábitos de bebida– creo que es un tema de salud más que se debe tratar sin que nadie sesienta comprometido”. A partir de este punto la entrevista debe conti-nuar con preguntas abiertas acerca de situaciones o momentos en losque el paciente o algún allegado se preocuparon por los consumos dealcohol o por situaciones derivadas de esos consumos (“Dígame, ¿algunavez el alcohol le ha traído problemas en su vida?), preguntar sobre preo-


cupaciones o sentimientos negativos en primer lugar facilita la entrevis-ta, ya que sugiere la necesidad de averiguar cuál fue la génesis de losmismos; preguntar inicialmente al paciente cuánto bebe suele generarrespuestas automáticas poco informativas como: “lo normal”. A conti-nuación ya puede comenzar el interrogatorio sistematizado sobre loshábitos de bebida.

Recordar grupos y presentaciones de riesgo: Personas que viven en con-diciones de aislamiento social, personas que cambian de domicilio – tra-bajo – relaciones con frecuencia, personas que se encuentran ensituaciones de conflicto familiar constante, personas que se quejan denerviosismo – irritabilidad – insomnio – depresión - amnesia, personascon quejas suicidas, personas que acuden de forma frecuente a puntosde urgencia con quejas inespecíficas, personas que han tenido repetidosaccidentes o traumatismos, personas con quejas gastrointestinales –trastornos cardíacos inexplicables – crisis convulsivas de aparición tardía– hipertensión moderada o grave, personas que abusan de otros tóxicoscomo la nicotina, personas con quejas de disfunción sexual, personascon quejas de tos crónica y náuseas y vómitos matutinos.

Detectar signos clínicos de consumo excesivo de alcohol: Facies pletóri-ca, acné hipertrófico en la nariz, arañas vasculares, inyección conjuntival,ginecomastia, obesidad, temblor en las manos, enrojecimiento de las pal-mas de las manos, paso alargado y ángulo profundo de la rodilla.

Buscar fuentes alternativas de información: La opinión de familiares ypersonas cercanas al paciente es fundamental.

A continuación se presentan los aspectos básicos a recoger en una entrevis-ta clínica de unos 15-20 minutos de duración:

Historia familiar: Antecedentes de consumo de alcohol, presencia deenfermedades orgánicas y / o trastornos psiquiátricos.

Historia personal: Enfermedades y tratamientos previos y actuales, histo-ria escolar – laboral – social – forense.


Patrones de consumo de alcohol: Evolución del consumo de alcohol y delos problemas relacionados con el mismo, reconstrucción de un día típicode bebida reciente (actividades y consumos de alcohol detallados),reconstrucción del consumo a lo largo de una semana reciente, influenciaactual del alcohol en la personalidad del paciente y en sus actividades.

Periodos previos de abstinencia: Duración, motivo, métodos empleadospara conseguirlo.

Motivación del paciente para dejar de beber.

En resumen, diferentes grupos de expertos (1,19) (Nivel de evidencia 4) ava-lan la entrevista clínica como herramienta para detectar e iniciar el trata-miento de los pacientes con problemas relacionados con el consumo dealcohol, por ello es conveniente recomendar:

Grado de recomendación D: La entrevista clínica semi–estructurada debe ser utilizada como herramienta diagnósti-ca de los problemas relacionados con el alcohol en todos losámbitos clínicos siempre que se disponga de al menos 15minutos para realizarla.

2.2. Detección a través de instrumentos de evaluación

Existen diversos cuestionarios, traducidos y validados para nuestra pobla-ción, de gran utilidad para detectar de forma rápida, precoz y precisa aque-llos casos en los que el alcohol supone un problema de salud. Acontinuación presentamos los más utilizados.

2.2.1. Cuestionario CAGE (Anexo I)

Este cuestionario desarrollado por Ewing JA.(20), y validado para nuestrapoblación por Rodríguez- Martos A.(21), consta de 4 ítems heteroaplicadosdicotómicos (SÍ=1 punto/NO = 0 puntos). 3 de estos ítems exploran valora-ciones subjetivas de la persona acerca del consumo de alcohol y el 4° ítem


GD

valora aspectos relacionados con la abstinencia alcohólica. El cuestionariose pasa con rapidez y las preguntas pueden incluso camuflarse dentro de laentrevista clínica. Los puntos de corte recomendados son los siguientes:

0 puntos: No hay problemas relacionados con el alcohol.

1 punto: Indicio de problemas relacionados con el alcohol.

2-4 puntos: Presencia de problemas relacionados con el alcohol.

El CAGE ha demostrado su eficacia en todos los ámbitos clínicos, sobre todopara detectar problemas de dependencia (22, 23, 24). Ahora bien, su intempo-ralidad no permite precisar la situación actual de consumo por lo que puedenaparecer un mayor numero de bebedores problemáticos de los que en realidadhay, viéndose la especificidad del cuestionario afectada. Además los ítems 2 y3 referidos a sensaciones subjetivas negativas derivadas del consumo de bebi-das alcohólicas tienen menor capacidad discriminativa en lugares donde latolerancia social al consumo es alta, como en España y Galicia.

2.2.2. Cuestionario AUDIT (Anexo 2)

Este cuestionario desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (25)y validado para nuestra población por Rubio G. (26), consta de 10 ítemsautoplicados que exploran el consumo de alcohol y los problemas derivadosdel mismo. Cada ítem tiene criterios operativos específicos de puntuación(que oscilan entre 0 y 4 puntos), oscilando la puntuación total entre 0 y 40.Los puntos de corte recomendados son los siguientes:


Hombres Mujeres

Sin problemas 0–7 0–5

Bebedor de riesgo 8–12 6–12

Problemas físico–psíquicosy probable dependenciaalcohólica

13–40 13–40


Este cuestionario fue elaborado para ayudar a los Médicos de Atención Pri-maria a identificar precozmente problemas en relación con el consumo dealcohol en personas que todavía no cumplían criterios de dependencia nipresentaban problemas físicos o psicosociales crónicos. Los tres primerosítems evalúan el consumo de alcohol, del 4-6 se refieren a la dependencia alalcohol, el 7 y el 8 a reacciones negativas a la bebida y el 9 y el 10 a proble-mas derivados del consumo.

El AUDIT (cuyo tiempo de ejecución es de 5 minutos) ha demostrado ser supe-rior al CAGE en cuanto a su sensibilidad a la hora de detectar consumos deriesgo –sus preguntas son más concretas, se refieren a un consumo reciente(durante el último año), y sus cuatro alternativas de respuesta permiten mati-zar las situaciones–(23,24); para conseguir la sensibilidad del AUDIT el CAGE pre-cisa que se le incorporen preguntas de consumo diario y semanal(27).

2.2.3. Cuestionario MALT (Anexo 3)

Este cuestionario desarrollado por Feurlein W. (28), y validado para nuestrapoblación por Rodríguez- Martos A.(29), consta de dos partes; la primera, elMALT-S, la configuran 27 ítems autoaplicables dicotómicos ( SÍ = 1 punto /NO = 0 puntos) acerca de la percepción subjetiva del paciente sobre sus pro-blemas actuales con el alcohol, la segunda, el MALT-O, la configuran 7 ítemsdicotómicos ( SÍ = 4 puntos / NO = 0 puntos) indicadores orgánicos – (obte-nidos a partir de la Historia Clínica y de pruebas de laboratorio) de la depen-dencia alcohólica (esta parte debe ser administrada por el clínico). Lospuntos de corte recomendados son:

0-5 puntos: No hay problemas relacionados con el alcohol.

6-10 puntos: Sospecha de problemas relacionados con el alcohol.

11 o más puntos: Presencia de problemas relacionados con el alcohol.

El MALT es un cuestionario diagnóstico de gran precisión(30) pero requiere larealización de análisis de sangre, por lo que no se puede considerar una

prueba de detección sino de confirmación de la presencia de problemasrelacionados con el alcohol.

2.2.4. Índice europeo de gravedad de la adicción (EuropASI) (Anexo 4)

Este instrumento diagnóstico desarrollado por Kokkevi A. (31), y validado paranuestra población por Bobes J.(32), es una entrevista semiestructurada y estan-darizada que proporciona información sobre: aspectos vitales del paciente quehan podido contribuir a su consumo de tóxicos, necesidades del paciente, pla-nificar tratamientos y evaluar resultados. Consta de 6 áreas diferentes: situa-ción médica (16 ítems), situación laboral / soportes (26 ítems), consumo dealcohol/ otras drogas (28 ítems), problemas legales (23 ítems), relaciones fami-liares / sociales (26 ítems), estado psiquiátrico (22 ítems). Cada área contieneítems objetivos y subjetivos (con puntuaciones específicas), conjugándolos seobtiene una puntuación de gravedad (de 0 a 9) que determina la necesidad ono de un tratamiento más o menos intensivo según cada puntuación.

Esta entrevista es heteroaplicada, su duración se estima entre 45 – 60 minu-tos, y se recomienda realizar un curso previo para su correcta utilización. ElEuropASI ha sido utilizado con éxito en pacientes con problemas derivadosde su consumo de alcohol en nuestro país(33).

Su duración y complejidad reserva el EuropASI para consultas especializadasen la valoración y tratamiento de las adicciones.

2.2.5. Interrogatorio sistematizado de consumos alcohólicos (ISCA) (Anexo 5)

Este cuestionario, desarrollado por Gual A.(34), permite detectar precozmentebebedores de riesgo que acuden a las consultas de Atención Primaria., para ellose evalúa el patrón de consumo alcohólico semanal, regular e irregular. Constade 3 preguntas – consumo de alcohol, frecuencia del consumo, variacionesentre días festivos y laborales -. Los consumos se transforman en UBE. Instru-mento heteroaplicado cuyos puntos de corte son: 28 UBE semanales paravarones y 17 para mujeres (valorando la situación en los casos entre 11 y 16).


Niveles de evidencia 1 ++, 2 ++, 2 + permiten recomendar:

Grado de recomendación B: el cuestionario AUDIT puede serutilizado en consultas de Atención Primaria para el cribadode problemas relacionados con el alcohol.

Grado de recomendación B: el cuestionario CAGE puedeser utilizado en consultas de Atención Primaria para el cri-bado de problemas relacionados con el alcohol siempreque se acompañe de mediciones de patrones de consumo(p.e ISCA).

Grado de recomendación C: el cuestionario MALT y el Euro-pASI deben reservase para confirmar diagnósticos y planifi-car estrategias terapeúticas en consultas especializadas.

Todas estas recomendaciones indican la necesidad de explorar de formarutinaria los consumos de alcohol de todos los pacientes que acuden tanto aconsultas de Atención Primaria como de Psiquiatría, y la mejor manera derealizar esa exploración de forma eficaz es el uso de cuestionarios validados.

2.3. Detección a través de marcadores biológicos deconsumo de alcohol

Existen hoy en día diversos marcadores biológicos que pueden ser utilizadospara la detección de pacientes con problemas relacionados con los consu-mos de alcohol. Estos marcadores permiten abordar casos en los que elpaciente niega o minimiza el consumo y para introducir una motivaciónclara para controlar el consumo o alcanzar la abstinencia, además permitendeterminar la gravedad física del consumo y monitorizar la evolución; tam-bién pueden utilizarse para detectar consumos excesivos en grandes grupospoblacionales. Actualmente no disponemos de un marcador individual conuna especificidad y sensibilidad suficiente para ser utilizado de forma indivi-dual, siendo más recomendable la utilización de una batería de marcado-


GB

GB

GC

res(35, 36, 37). Siempre es importante recordar que estas pruebas no miden otrasáreas, sociofamiliares o psicopatológicas, donde el alcohol puede estargenerando problemas que ya justifiquen una intervención.

A continuación se presentan los marcadores biológicos más utilizados:

2.3.1. Volumen corpuscular medio (VCM)

La elevación de este parámetro es el hallazgo hematológico que con másfrecuencia se encuentra en pacientes con problemas relacionados con elalcohol. Parece estar relacionado con alteraciones que el alcohol produciríade forma directa en los eritroblastos. Requiere consumos de alcohol eleva-dos (más de 60 gramos por día) durante periodos prolongados.

La sensibilidad de esta prueba se sitúa en torno al 20-50%, con una especi-ficidad de 55-90%(35, 38). Existen una serie de condiciones médicas, algunasfrecuentes en pacientes alcohólicos, que producen o agravan esta elevacióndel VCM, y que deben ser tenidas en cuenta a la hora de interpretar losresultados de unos análisis, estas condiciones son: déficit de vitamina B oácido fólico (especialmente frecuente en pacientes alcohólicos), enfermeda-des hepáticas, tabaquismo y ciertos fármacos. El VCM requiere un periodoprolongado para normalizarse (esto es debido a la larga vida media de loseritrocitos (unos 120 días)), una vez que se alcanza la abstinencia, por lo queno es un buen parámetro para medir a corto plazo la misma.

2.3.2. Gammaglutamiltranspeptidase (GGT)

La elevación de la GGT es el parámetro biológico más utilizado hoy en día. Es unbuen indicador del aumento de la actividad enzimática microsomal inducidapor el alcohol. Dado que la GGT no es una enzima exclusivamente hepática(también se encuentra en el riñón, en el páncreas y en el intestino delgado)existen una serie de situaciones clínicas ajenas al consumo de alcohol que pue-den aumentar sus niveles en sangre como son: enfermedades hepatobiliares,procesos pancreáticos, insuficiencia cardiaca, diabetes, obesidad, tabaquismo,ciertos fármacos como las Benzodiacepinas o los Anticonceptivos(35,36,37).


La GGT presenta una sensibilidad del 35-90% y una especificidad del 50-90%(39,35). Sí la GGT se ha elevado por un consumo excesivo de alcohol, laabstinencia de bebidas alcohólicas produce una rápida disminución de lamisma, normalizándose en torno a las 1-4 semanas (esto depende del nivelde alteración previo) pero presentando una caída en los primeros 5 días quees patognomónica(35,39).

2.3.3. Transaminases (GOT/GPT)

La Transaminasa Glutámico – Oxalacética (GOT o ASAT) es una enzimaintracelular presente en el hígado, músculo estriado, riñón y en otros tejidosorgánicos. La Transaminasa Glutámico – Pirúvica (GPT o ALAT) es una enzi-ma intracelular casi exclusivamente hepática. La GOT puede elevarse en san-gre por diversas patologías (afecciones musculares, infartos de miocardio,enfermedades renales y hepáticas) en las que su elevación es pareja al gradode necrosis celular. Por su parte la GPT se eleva en procesos hepáticos cróni-cos o agudos(35, 36, 37).

La sensibilidad de estas enzimas para detectar alteraciones producidas porun consumo de alcohol se sitúa en torno al 10-40% y su especificidad esinferior al 50%. En las hepatopatías provocadas por el alcohol el cocienteGOT/GPT suele ser superior a 2, al contrario que en otras hepatopatías en lasque la GPT está más elevada que la GOT (35, 36, 37).

2.3.4. Transferrina deficiente de carbohidratos (CDT)

La CDT es una transferrina cuya concentración aumenta pareja al incremen-to del consumo de alcohol. Existen circunstancias ajenas a este consumo,menos prevalentes que en las pruebas mencionadas anteriormente, quepueden alterar esta prueba: enfermedades hepáticas avanzadas, embarazo,déficit congénitos y alteraciones genéticas. Para que la CDT aparezca altera-da se requieren consumos superiores a 60 gramos por día durante al menosuna semana (35,39, 40).


Su sensibilidad para la detección de consumos excesivos de alcohol se sitúaen torno al 75-90% (la más elevada) y su especificidad en torno al 70-100%.Con la abstinencia de bebidas alcohólicas su valor se normaliza en unas dossemanas (35, 39, 40, 41, 42). Una disminución igual o superior al 30% de la inicialindica una reducción significativa del consumo.

De todos estos marcadores la CDT parece el más valioso, incluso se conside-ra que su combinación con la GGT permite establecer un valor predictivo del100% en consumos superiores a 60 gramos de alcohol por día, sin embargoesta prueba no se realiza de forma rutinaria en nuestro medio clínico, por loque se recomienda combinar los valores de la GGT con el VCM (35, 38,43).

Niveles de evidencia 2 + permiten recomendar:

Grado de recomendación B: los marcadores biológicos deconsumo excesivo de alcohol, especialmente la combinaciónde la GGT y el VCM, deben utilizarse en situaciones de detec-ción, tanto en Atención Primaria como en consultas especia-lizadas, cuando existan indicios de que la información queaporta el paciente es poco fiable. Estos marcadores no debenser utilizados como única técnica de detección de problemasrelacionados con el consumo de alcohol.

Estos marcadores permitirán además aumentar la motivación del paciente ymonitorizar sus progresos.

2.3.5. Otras pruebas biológicas de interés

Aunque sin un objetivo diagnóstico o de detección, más bien para evaluar elestado físico de un caso ya confirmado, se recomienda realizar la siguientebatería analítica (35):


GB

Hemograma completo.

Bioquímica general: función hepática (transaminasas, GGT, bilirrubinatotal, fosfatasas alcalinas), urea y creatinina, lípidos, glucosa, ácido úrico,electrolitos, CPK, amilasa.

Análisis de orina.

VSG.

Proteinograma.

Estudio de coagulación.

Marcadores de VHC y VHB y serología Luética.

2.3.6. Medición del consumo reciente de alcohol

Los marcadores biológicos presentados en los puntos anteriores permitenestudiar consumos crónicos de alcohol, pero no son válidos para determinarconsumos agudos del mismo. En ocasiones, como en dispositivos de emer-gencia, la detección de un consumo agudo puede ser la forma de detectar aun paciente que presente problemas en relación a su consumo de alcohol.Para realizar esta detección hay que determinar los niveles actuales de alco-hol en el organismo. Estos niveles se pueden medir en sangre y en orina (losmás fiables; no debe utilizarse alcohol como antiséptico cutáneo cuando serealice una extracción sanguínea); además existen pruebas para la detecciónde alcohol en saliva, en aire espirado, en sudor o a nivel transdérmico. Nive-les de alcohol en sangre de entre 100 (ataxia) – 300 (alteraciones del nivel deconciencia)mg / dl son sugestivos de intoxicación alcohólica (niveles supe-riores a 150mg / dl sin signos de intoxicación sugieren gran tolerancia alalcohol), aunque los problemas de atención y la euforia aparecen ya conniveles de 30mg / dl, y con 50mg / dl ya pueden presentarse problemas decoordinación. Las pruebas dan positivas hasta 24 horas después del consu-mo, el ritmo de aclaramiento del alcohol en sangre es de unos 15mg / 100ml hora(35). La medición de alcohol a través del aire espirado y la saliva es la


forma más sencilla de medir los niveles de alcohol en sangre y puede ser útilpara monitorizar la abstinencia(44).

Niveles de evidencia 2 + permiten recomendar:

Grado de recomendación B: los dispositivos de emergenciadeben disponer de medios para poder medir de forma inme-diata los niveles de alcohol presentes en el organismo.


GB

Intervención breve 3


En la bibliografía referente al tratamiento de los problemas relacionados conel alcohol las intervenciones breves cubren un rango temporal que va desdelos 5 hasta los 45 minutos. Sin embargo, la mayor parte de los estudios deefectividad realizados implicaban una intervención de entre 5 y 20 minutos,con una revisión breve para comprobar los resultados obtenidos y afianzarla mejoría(45).

Las siglas FRAMES resumen la esencia de la intervención breve(45):

Feedback (retroalimentación): Sobre un riesgo para la salud y el bienes-tar, físico y / o psíquico, del paciente. El médico debe informar al pacien-te de forma neutra sobre las implicaciones de su consumo de alcohol ensu estado físico y / o psíquico.

Responsability (responsabilidad): El médico enfatiza la necesidad de hacer-se responsable del problema para cambiar, el paciente es responsable de símismo y por lo tanto libre de elegir entre modificar o no sus conductas.

Advice (consejo): El médico aconseja, o recomienda de forma clara, sobrelas necesidades de cambio en los hábitos del paciente en lo que a su con-sumo de alcohol se refiere, indicando la necesidad de abstinencia o de unconsumo no de riesgo. Hay que evitar el estilo autoritario y mostrarapoyo y comprensión.

Menu (menú de cambio): El médico ofrece al paciente un abanico deposibilidades, el paciente escoge la que prefiere. Ambos tienen que llegara un acuerdo concreto (detener – reducir – estabilizar el consumo dealcohol), con objetivos claros y medibles.

Empathy (empatía): El médico debe buscar un tono empático, cálido,reflexivo y de apoyo, evitando las actitudes condenatorias y la confron-tación. Debe explorar con el paciente las razones que éste tiene paracambiar su forma de consumir bebidas alcohólicas.

Self efficacy (auto - eficacia): El médico debe reforzar la confianza delpaciente en sí mismo, debe mostrarse seguro de que el paciente conse-guirá alcanzar sus objetivos.

Estas intervenciones han demostrado a través de numerosos estudios ymeta-análisis su eficacia para reducir los consumos de riesgo en pacientesque acuden a las consultas de Atención Primaria durante un periodo de unaño(46-64), no hay evidencias claras de lo que sucede después de ese periodo(65-

69).Se estima que es necesario tratar de 7 a 9 pacientes para conseguir redu-cir de forma eficaz el consumo de alcohol en uno de ellos (esto demuestrauna muy elevada eficacia, hay que recordar que es necesario tratar entre 40y 125 pacientes hipertensos para prevenir un accidente cardiovascular encinco años en uno de ellos)(49,50,70,71); ahora bien, dado que sólo el 5% de lospacientes que acuden a una consulta de Atención Primaria son candidatospara esta intervención, es necesario realizar una evaluación eficaz de unos1000 pacientes para que la intervención sea eficaz(49,51,59,60,72). Tampoco se hademostrado con claridad cuanto debe durar la intervención para que éstasea más operativa y eficaz, es posible que intervenciones de 5-10 minutostengan la misma eficacia que otras de 20 a 45 minutos(73-75).

Los estudios presentan variaciones en el momento de realizar la interven-ción, algunos proponen realizarla el mismo día de la detección y otros pre-fieren concertar una nueva cita para ello(73-75).

El uso de una cita de revisión y de material impreso mejora los resultados dela intervención(53).

La intervención está descrita para pacientes con consumos de riesgo o con-sumos perjudiciales que se identifican por primera vez en la consulta delMédico de Atención Primaria(76). Pacientes que cumplen criterios de depen-dencia o que presentan comorbilidad psiquiátrica u orgánica severa no soncandidatos para esta intervención(76).


Los estudios han demostrado la necesidad de que el personal de Atención Pri-maria que vaya a realizar la intervención reciba el entrenamiento adecuado(77,78).

Estos modelos de intervención breve también han demostrado su eficaciaen: Servicios de Urgencias(79,80), consultas de atención prenatal(81).

Niveles de evidencia 1 ++, 1 +, 3, 4 permiten recomendar:

Grado de recomendación A: los dispositivos de Atención Pri-maria deben aplicar intervenciones breves para reducir ocontrolar el consumo de alcohol de aquellos pacientes a losque, durante la evaluación diagnóstica, se les detecte unconsumo de riesgo o perjudicial. Estas intervenciones nodeben aplicarse a pacientes que presenten síntomas o signosde dependencia al alcohol o que presenten comorbilidad psi-quiátrica u orgánica severa.

Grado de recomendación D: el personal de los dispositivos deAtención Primaria que vaya a aplicar estas intervencionesdebe recibir un entrenamiento específico en las mismas.

Grado de recomendación B: los Servicios de Urgencias y lasconsultas de atención prenatal deben aplicar estas interven-ciones breves cuando detecten a un paciente con un consu-mo de alcohol de riesgo o perjudicial. Por lo tanto, tambiéndeben recibir un entrenamiento adecuado.

3.1. Esquema de una intervención breve

A continuación se presenta un esquema en el que se sintetizan los pasos aseguir durante una intervención breve.


GA

GD

GB

Detección e evaluación del problema

Técnica de entrevista, instrumentos de evaluación, disponibilidad depruebas biológicas.

¿Se detectan problemas durante la evaluación o presenta el paciente unconsumo de riesgo (en varones consumo diario superior a 40 g de etanol (5UBE o más), y en mujeres consumo diario superior a 20 g de etanol (3 UBEo más) y/o consumo semanal superior a 21 UBEs semanales para varones, ya 14 UBEs semanales para mujeres) o perjudicial?

No-intervención

Asegurar que no hay consumosesporádicos excesivos, o problemasmédicos que indiquen la necesidadde abstinencia alcohólica, o historiafamiliar de alcoholismo.

¿Presenta el paciente un cuadro de dependencia, o presenta comorbilidadorgánica o psiquiátrica severa?

RevisiónSi no se consiguen objetivos

Aplicar la intervención (FRAMES)

¿Se muestra el paciente interesadoen la intervención?

Reducción

Establecer objetivos medibles.

Proporcionar información.

Evaluar resultados.

Abstinencia

Buscar apoyo sociofamiliar.

Considerar el uso de fármacos paratratar síntomas de abstinencia ypara la deshabituación.

Evaluar resultados.

Determinar objetivos Derivar a Consultas Especializadas

SI

SI

NO

NO SI

NO


Según la fase de cambio en que acuda el paciente las intervenciones puedenser diferentes, tal y como se muestra en el siguiente esquema:

Cuándo aconsejar abstinencia: Si el paciente ha respondido de forma afir-mativa a 3 ó 4 preguntas del CAGE o su puntuación en el AUDIT supera losniveles de consumo de riesgo, si se trata de una mujer embarazada o queplanea tener hijos, si hay alteraciones físicas relacionadas con el consumo

3.2. El enfoque motivacional

La entrevista motivacional (19,82) – un estilo de entrevista que evita juzgar yconfrontar a los pacientes y cuyo objetivo es que el propio paciente juzguelas ventajas y desventajas de su consumo y aumente su eficacia a la hora dereducir o eliminar el consumo de bebidas alcohólicas – representa un estiloterapéutico que ha sido utilizado con éxito en las intervenciones breves (82).

Para aplicar los métodos de la entrevista motivacional es necesario conocercual es la predisposición al cambio del paciente cuando acude por primeravez a la consulta. Los ESTADIOS DEL CAMBIO de Prochaska y Diclementeilustran las distintas posibilidades (83):

Recaída

Mantenimiento

Acción Decisión

Contemplación

Pre-contemplación

ALTA

INICIO

SALIDA



Paciente en pre-contemplación

El paciente no cree que tenga que cambiar sus hábitos de consumo

A través de preguntas abiertas y una actitud no enjuiciadora se busca que elpaciente hable de su consumo de alcohol. Mostrar empatía y crear discrepancia.

Paciente en contemplación

El paciente comprende lo positivo y lo negativo de seus hábitos de consumo dealcohol, pero todavía no ha decidido realizar cambios en ellos: se muestra ambivalente

Se valora de forma objetiva si existen problemas relacionados con el alcohol(entrevista, instrumentos, pruebas de laboratorio). Fomentar autoeficacia.

Paciente en decisión

El paciente ha decidido que debe cambiar sus hábitos de consumo debebidas alcohólicas.

Se determinan objetivos cuantificables (estabilización, reducción oabstinencia). Porporcionar información escrita al paciente.

Paciente en acción

El paciente ha iniciado cambios en sus hábitos de consumo.

Auto-vigilancia a través de un diario de consumo, se pauta una visita derevisión para valorar el cumplimiento de los objectivos y redefinirlos si esnecesario. Implicar a la red social del paciente.

Paciente en mantenimiento

El paciente ha conseguido cambiar sus hábitos de consumo y debe consolidarlas nuevas conductas.

Seguimiento según la situación del paciente. Valorar de forma positiva loconseguido por el paciente. Obtener información de la red social del paciente.

de alcohol, si el paciente informa de: amnesias lacunares en relación con elconsumo, intentos previos de reducción fallidos, historia familiar de alco-holismo, disfunción socio – familiar en relación con el consumo.

Cuándo aconsejar reducción: Si el paciente ha respondido de forma afir-mativa a 2 o menos preguntas del CAGE o su puntuación en el AUDIT sesitúa en los niveles de consumo de riesgo o su patrón de consumo diarioy / o semanal le sitúa en un consumo de riesgo. El paciente no presentacomplicaciones físicas, psíquicas o socio – familiares relacionadas con suconsumo de alcohol o que puedan verse agravadas por el consumo dealcohol.

Cuándo aconsejar estabilización: Si el paciente responde de forma nega-tiva a todas las preguntas del AUDIT o su puntuación en el AUDIT le sitúaen la zona de “sin problemas”. El paciente no presenta complicacionesfísicas, psíquicas o socio – familiares relacionadas con su consumo dealcohol o que puedan verse agravadas por el consumo de alcohol.

Existe un instrumento autoaplicado diseñado para evaluar el estadio delcambio en que se encuentra el paciente, Readiness to Change Questionnai-re (RCQ) (84), que dispone de una versión española (85).

Niveles de evidencia 1+ permiten recomendar:

Grado de recomendación B: las técnicas de la entrevistamotivacional deben ser aplicadas en las Intervenciones Bre-ves que se realicen en Atención Primaria destinadas a redu-cir, estabilizar o suprimir los consumos de bebidasalcohólicas. Por ello es necesario que el personal sanitarioque vaya a involucrarse en estas Intervenciones Breves reci-ba el entrenamiento adecuado para dominar dichas técnicas.

3.3. Derivación y seguimiento

Aquellos pacientes detectados en Atención Primaria con consumos de alco-hol problemáticos que presenten signos o síntomas de dependencia o que

GB


presenten comorbilidad psiquiátrica u orgánica severa, así como con aque-llos otros en los que las intervenciones breves no hayan sido eficaces, debenser derivados a un dispositivo asistencial específico para el tratamiento deproblemas relacionados con el alcohol. Estos dispositivos deben cumplir lassiguientes características (86 - 90):

Disponer de profesionales especializados en aplicar distintas modalida-des psicoterapeúticas: terapia cognitivo–conductual, terapia motivacio-nal, terapia familiar, entrenamiento en habilidades de afrontamiento ycomunicación, programas de prevención de recaídas.

Disponer de personal médico cualificado para manejar los fármacos quehan demostrado su utilidad en el mantenimiento de la abstinencia.

Mantener un contacto estrecho con los dispositivos de Atención Prima-ria: Para agilizar las derivaciones (el retraso se asocia claramente al fenó-meno del abandono terapéutico (91-93)), para dar apoyo a aquellosprofesionales de Atención Primaria más involucrados en las Intervencio-nes Breves y para organizar el seguimiento de los pacientes.

Mantener un estrecho contacto con servicios médicos especializados:Para agilizar las derivaciones cuando aparecen problemas físicos severosque requieren la intervención de servicios médicos especializados (p.e.Medicina Interna, Digestivo, Neurología, etc) (94,95).

Disponer de personal cualificado para evaluar y tratar la comorbilidadpsiquiátrica que puedan presentar los pacientes, recordando que encasos de comorbilidad con trastornos afectivos menores y de ansiedadestá más indicado tratar primero y con más intensidad los problemasque pueda haber generado el alcohol (96,97).

Mantener un estrecho contacto con los dispositivos hospitalarios y deurgencias: Para poder programar ingresos cuando sea necesario y paracoordinar de forma eficaz el plan de tratamiento de los pacientes quevayan a ser dados de alta y requieran atención ambulatoria por presen-tar problemas relacionados con el alcohol (94).


Niveles de evidencia 1++ 1+,2++, 3, 4 permiten recomendar:

Grado de recomendación A: os pacientes detectados enAtención Primaria con consumos de alcohol problemáticosque presenten signos o síntomas de dependencia o que pre-senten comorbilidad psiquiátrica u orgánica severa, así comoaquellos otros en los que las intervenciones breves no hayansido eficaces, deben ser derivados a un dispositivo asistencialespecífico para el tratamiento de problemas relacionadoscon el alcohol. Estos servicios deben disponer del personal ylos medios adecuados para tratar a unos pacientes connumerosa comorbilidad.

Grado de recomendación B: los dispositivos específicos debenmantener una estrecha relación con Atención Primaria paraagilizar las derivaciones y garantizar los seguimientos.

Grado de recomendación B: los dispositivos específicos debenmantener una estrecha relación con los servicios médicosespecializados para garantizar la evaluación y el tratamientode las posibles patologías físicas que presenten los pacientes.

Grado de recomendación B: los pacientes con problemasderivados por el consumo de alcohol que a la vez presentenun Trastorno Depresivo Leve – Moderado o un Trastorno deAnsiedad deben ser tratados primero del problema derivadodel consumo de alcohol.


GA

GBGB

GB

Desintoxicación 4

173Desintoxicación

La desintoxicación implica ayudar al paciente a superar el posible síndrome deabstinencia que le provoque el abandono del consumo de bebidas alcohólicas,es por lo tanto el primer paso en el proceso terapéutico. Para muchos pacien-tes este ha sido un obstáculo insuperable en aquellas ocasiones en que deci-dieron intentar abandonar el consumo de alcohol sin ayuda sanitaria.

El síndrome de abstinencia provocado por el cese o la disminución de bebidasalcohólicas es un cuadro que puede presentar los siguientes síntomas: deso-rientación, alteraciones en la atención, sudoración, insomnio, ansiedad, tem-blor, taquicardia, síntomas gastrointestinales, agitación, alteraciones en elcontacto con los demás, alucinaciones, ideas delirantes y crisis convulsivas. Suduración media es de 48 horas tras el último consumo. La causa de este cuadroes la regulación a la baja del Neurotransmisor GABA y al alta del Neurotransmi-sor Glutamato que produce el consumo crónico y habitual de alcohol (98).

4.1. Desintoxicación ambulatoria

La desintoxicación ambulatoria es la primera opción a considerar ya que:

En pacientes con diagnóstico de dependencia al alcohol no se encontra-ron diferencias al cabo de seis meses (en lo que a número de pacientesque permanecían en abstinencia) entre pacientes que realizaron la desin-toxicación de forma ambulatoria y los que la realizaron ingresados (99,100).

Tres de cada cuatro pacientes pueden ser desintoxicados con éxito en unprograma ambulatorio (99,100).

El tratamiento ambulatorio es más eficiente (99-104).

La mayoría de los pacientes prefieren realizar la desintoxicación en sudomicilio (103).

Siempre y cuando el proceso de desintoxicación sea supervisado de cercapor personal sanitario experimentado, la desintoxicación ambulatoria debeser la opción para aquellos pacientes que presenten un cuadro de abstinen-cia de leve a moderado. Sin embargo, hay una serie de situaciones en las que

174 Desintoxicación

el paciente debe ser derivado a un servicio hospitalario para realizar ladesintoxicación (104,105):

El paciente está confuso o tiene alucinaciones.

Tiene historia previa de Síndrome de Abstinencia complicado (deliriumtremens).

Tiene historia de crisis convulsivas.

Está desnutrido.

Tiene vómitos o diarrea severa.

Hay riesgo suicida.

El grado de dependencia es alto y el paciente no puede acudir con fre-cuencia a revisiones ambulatorias.

Presenta síntomas de abstinencia, temblor agudo o taquicardias, incon-trolables con medicación oral.

Tiene un episodio agudo de una enfermedad psiquiátrica comórbida.

Presenta una enfermedad física severa (cirrosis).

Presenta un abuso de múltiples sustancias tóxicas.

En su ambiente socio – familiar no tiene los suficientes apoyos.

Intentos de desintoxicación ambulatoria previa fracasaron.

175Desintoxicación

Niveles de evidencia 1++ 1+,2++,2-, 3, permiten recomendar:

Grado de recomendación A: la desintoxicación de los pacien-tes con dependencia al alcohol debe realizarse de formaambulatoria siempre que no existan causas que lo contraindi-quen. Dicha desintoxicación debe ser supervisada por personalsanitario con experiencia en desintoxicaciones y que dispongadel tiempo suficiente para seguir y evaluar cada caso de formaestrecha.

4.2. Tratamientos farmacolóxicos para la desintoxicación

4.2.1. ¿Cuando no es necesaria la medicación?

Aquellos pacientes que presentan una dependencia leve no suelen precisarmedicación. Cuando el consumo era inferior a 15 UBEs por día en varones oa 10 UBEs por día en mujeres y el paciente no informa de síntomas recienteso de consumos recientes para inhibir el síndrome de abstinencia tampocosuele ser necesaria la medicación (105).

En los bebedores que no consumen alcohol a diario no suele ser necesaria lamedicación a no ser que presentasen consumos superiores a 20 UBEs pordía (105).

(Nivel de evidencia 4) es conveniente recomendar que:

Grado de recomendación D: es conveniente valorar la necesi-dad de medicación. A aquellos pacientes que no se les receteningún tratamiento es necesario informarles de que los pri-meros días es posible que se sientan algo nerviosos y conalgunas dificultades para conciliar el sueño.

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4.2.2. Benzodiacepinas (BZD)

Las BZD presentan una tolerancia cruzada con el alcohol, característica fun-damental para ser fármaco de elección para tratar el Síndrome de Abstinen-cia provocado por un tóxico, y han demostrado su eficacia en numerososestudios controlados (106-113), por ello son los fármacos de primera elección.Dado que las BZD tienen sus propios efectos secundarios (sobre todo susinterferencias en los procesos de aprendizaje y planificación) y que el Sín-drome de Abstinencia Alcohólica no es de duración prolongada, los regime-nes de tratamiento ambulatorio con BZD no deben superar los 7 - 12 días(106-112), aunque en ocasiones se produce un Síndrome de Abstinencia prolon-gado o tardío que requiere mantener el tratamiento durante más tiempo.

Ninguna BZD ha demostrado una eficacia superior a las otras en el trata-miento de la abstinencia alcohólica, por ello la elección de una u otra BZDestá determinada por otros aspectos como (106-113):

El Diazepam (dosis recomendada entre 30-80mg por día, empezando contres tomas al día) es la BZD que más se asocia a consumos con finesadictivos y a intoxicaciones más severas cuando se mezcla con alcohol.Es preferible reservar esta BZD para uso hospitalario, especialmente sihay riesgo de crisis convulsivas (114-120).

El Clordiazepóxido (200 – 400mg por día, empezando con cuatro tomas aldía) y el Ketazolam (60 – 90mg por día, empezando con dos o tres tomas aldía) y el Clorazepato Dipotásico (15-200mg por día, empezando con cua-tro tomas al día) alcanzan su concentración plasmática sanguínea máslentamente lo que retrasa y disminuye su efecto psicoactivo y por ello elriesgo de abuso es menor. Dado que las presentaciones del Clordiazepoxi-do son de baja dosis, se recomienda la utilización del Clorazepato Dipotási-co o del Ketazolam en los tratamientos ambulatorios (114-122).

El Lorazepam (3 – 15mg por día, empezando por tres tomas día) presen-ta una metabolización hepática más rápida y que genera un metabolitoinactivo, por lo que es de elección en casos de insuficiencia hepática y enpersonas de edad avanzada (123).

177Desintoxicación

Niveles de evidencia 1++ 1+,2++,2+, 3, 4 permiten recomendar:

Grado de recomendación A: las BZD son el fármaco de pri-mera elección en la desintoxicación alcohólica. La elecciónde una BZD no depende de su mayor o menor eficacia paratratar este síndrome, sino de sus efectos secundarios ycaracterísticas farmacológicas. La duración del tratamientono debe superar los 7 días.

4.2.3. El clometiazol

El Clometiazol (1344 – 2680 mg por día, empezando por cuatro tomas aldía) también ha demostrado su tolerancia cruzada con el alcohol por lo quees un tratamiento eficaz para el Síndrome de Abstinencia Alcohólico (122,124, 125). Sin embargo, el Clometiazol ha presentado un alto índice de inte-racciones mortales al consumirse junto con alcohol y numerosos problemasde tolerancia, por lo que es poco seguro en pautas ambulatorias; por otrolado no se recomienda en casos de insuficiencia hepática o para personas deedad avanzada (124,125).

Niveles de evidencia 1-, 3,4 permiten recomendar:

Grado de recomendación D: el Clometiazol no debe usarse endesintoxicaciones alcohólicas ambulatorias como primeraopción terapeútica.


4.2.4.1. Gabapentina

El mecanismo de acción exacto de este fármaco no se conoce, pero se rela-ciona con un aumento de la acción del neurotransmisor GABA (126), este efec-to es el que, a nivel teórico, apoya su uso en el Síndrome de Abstinencia

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Alcohólica (127). Diversos estudios abiertos (monoterapia) (128-129) y un estudiocontrolado (combinada con Clometiazol) (130) han demostrado su eficacia, adosis de al menos 1200mg por día en tres tomas diarias. Gabapentina pre-senta un muy bajo riesgo de adicción, no produce alteraciones cognitivas, ypuede ser utilizado en pacientes con insuficiencia hepática o alteracioneshematológicas.

Niveles de evidencia 2-, 3 permiten recomendar:

Grado de recomendación D: la Gabapentina es una opciónterapeútica de segunda elección para el tratamiento de laabstinencia alcohólica. Pacientes que presenten contraindi-caciones a las BZD o en los que la dosis de BZD no puedapautarse a sus dosis más altas podrían beneficiarse de untratamiento en mono o politerapia con Gabapentina.

4.2.4.2. Carbamazepina y oxcarbamazepina

La Carbamazepina ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la abstinenciaalcohólica, tal vez a través de su efecto Anti-kindling implicado en los fenómenosbiológicos que hacen que cada nuevo episodio de abstinencia sea más grave (131).La ausencia de potencial adictivo y la escasa afectación que para su metabolismoimplica la disfunción hepática la convierte en una opción terapeútica segura paralos tratamientos ambulatorios. Es necesario tener en cuenta que el consumo dealcohol a grandes dosis inhibe el metabolismo de la Carbamazepina.

Varios estudios randomizados han demostrado la eficacia de Carbamazepinaen monoterapia y politerapia (dosis de 200 – 400mg tres veces al día) en eltratamiento del Síndrome de Abstinencia Alcohólica (132-134), de intensidadleve a moderada.

La Oxcarbamazepina es un análogo de la Carbamazepina que no presenta losproblemas de interacciones farmacológicas ni algunos de los efectos secunda-rios que presenta la primera. Requiere dosis un 50% superiores a la Carbama-zepina para ser eficaz (128), y aunque no hay estudios que demuestren su eficacia

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en el tratamiento del Síndrome de Abstinencia Alcohólica, su mecanismo deacción análogo al de la Carbamazepina hace suponer su eficacia (128).

Niveles de evidencia 1-,2++ ,2+ permiten recomendar:

Grado de recomendación B: la Carbamazepina debe conside-rarse una segunda opción terapeútica para la desintoxica-ción alcohólica ambulatoria. Pacientes que presentencontraindicaciones a las BZD o en los que la dosis de BZD nopuede pautarse a sus dosis más altas podrían beneficiarse deun tratamiento en mono o politerapia con Carbamazepina.La Oxcarbamazepina, aunque presenta un prometedor futu-ro, no debe considerarse fármaco de elección para el trata-miento de la abstinencia alcohólica hasta que se realicenestudios que demuestren su eficacia.


El Ácido Valproico ha demostrado en varios estudios controlados ser un tra-tamiento eficaz, en monoterapia o politerapia, para el tratamiento del Sín-drome de Abstinencia Alcohólica, en especial para casos graves (138-142) (dosisde 500mg tres veces al día).

Niveles de evidencia 1- ,2++ ,2+ permiten recomendar:

Grado de recomendación B: el Ácido Valproico debe conside-rarse una segunda opción terapéutica para la desintoxica-ción alcohólica ambulatoria. Pacientes que presentencontraindicaciones a las BZD o en los que la dosis de BZD nopuede pautarse a sus dosis más altas podrían beneficiarse deun tratamiento en mono o politerapia con Ácido Valproico.

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179Desintoxicación


4.2.5. Suplementos vitamínicos

Los signos clásicos del déficit vitamínico del complejo B (confusión, ataxia,oftalmoplejia, nistagmo, alteraciones de la memoria, hipotermia – hipoten-sión, y en casos extremos coma) que forman el Síndrome de Wernicke – Kor-sakov, no se manifiestan abiertamente hasta que el déficit vitamínico esmuy intenso y por ello puede ser pasado por alto. Es por esto que el uso defórmulas terapéuticas que contengan un complejo vitaminado B es prácticarutinaria en la desintoxicación alcohólica (143-146).

Si el paciente presenta algún síntoma de Wernicke – Korsakov o está en unasituación de riesgo (diarrea, vómitos, desnutrición severa, anorexia severa,enfermedades físicas graves) es necesario tratar al paciente con Tiamina(B1) por vía parenteral, ya que por vía oral la Tiamina sólo tiene un tope deabsorción en torno a los 5-10mg por día, lo que impide tratar por esta víalas situaciones de urgencia (144, 146). El uso de ampollas intramusculares (2ampollas de 100 mg por día durante tres días, y luego una hasta que se tole-re el tratamiento oral) es lo que recomiendan los expertos (146). En pacien-tes que no estén en situaciones de riesgo se recomienda el tratamiento oral(200 – 300mg por día, en varias tomas para facilitar la absorción; es necesa-rio recordar que el alcohol disminuye su absorción) (144,143).

Niveles de evidencia 1+ ,4 permiten recomendar:

Grado de recomendación B: pacientes en tratamiento de desin-toxicación alcohólica con síntomas, incluso leves, del Síndromede Wernicke – Korsakov o en situación de riesgo para padecer-lo deben recibir una pauta de Tiamina intramuscular.

(Grado de recomendación D) pacientes en tratamiento de desin-toxicación alcohólica con una dieta deficiente pueden beneficiar-se de un tratamiento con vitaminas del grupo B por vía oral.

(Grado de recomendación D) pacientes con un problema dealcohol crónico, estén o no en tratamiento para desintoxi-carse, pueden beneficiarse de un tratamiento con vitaminasdel grupo B por vía oral.

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4.2.6. Antipsicóticos

La disminución de la actividad dopaminérgica durante el periodo de absti-nencia, junto con las alteraciones térmicas y hepáticas y la disminución delumbral para padecer crisis convulsivas desaconseja el uso de fármacosantipsicóticos en el tratamiento de la abstinencia alcohólica. La única excep-ción es el Tiapride, que ha demostrado eficacia en estudios controlados en eltratamiento de la abstinencia alcohólica, y que puede utilizarse por víaintramuscular o intravenosa (400 a 1200mg por día en varias tomas) conrelativa seguridad. Por vía oral se establece una dosis máxima de 800mg pordía (136,147-150). El Tiapride puede ser particularmente útil en pacientes con Insu-ficiencia Respiratoria o pacientes que presentan síntomas psicóticos.

Niveles de evidencia 1- ,2+ permiten recomendar:

Grado de recomendación C: el Tiapride debe considerarseuna segunda opción terapeútica para la desintoxicaciónalcohólica ambulatoria. Pacientes que presenten contraindi-caciones a las BZD o en los que la dosis de BZD no puedepautarse a sus dosis más altas podrían beneficiarse de untratamiento en mono o politerapia con Tiapride.

4.2.7. Betabloqueantes

Beta Bloqueantes como el Propanolol o el Atenolol pueden ser útiles paratratar ciertos síntomas del Síndrome de Abstinencia Alcohólica, como lataquicardia o el temblor. Sin embargo el uso de estos fármacos sólo se reco-mienda en politerapia, pues son inferiores a las BZD en el control de la sin-tomatología que provoca la Abstinencia Alcohólica (151).

Niveles de evidencia 1- permiten recomendar:

Grado de recomendación C: los Beta Bloqueantes pueden utili-zarse como medicación complementaria en el Síndrome de Abs-tinencia Alcohólica para tratar síntomas como el temblor o lataquicardia; pero nunca deben ser utilizados en monoterapia.

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181Desintoxicación


4.3. Otros aspectos relacionados con la desintoxicaciónambulatoria

La desintoxicación ambulatoria exige una estrecha vigilancia y monitoriza-ción de la situación del paciente. Para facilitar esa labor existen instrumentoscomo la “Escala de Valoración de la Intensidad del Síndrome de Abstinencia”(Clinical Institute Withdrawal Assessment: CIWA-AR) (152-153), que permitenvalorar la situación inicial del paciente y su evolución ajustando el tratamien-to en función de las puntuaciones obtenidas con la escala; está modalidad dereducción de dosis no ha demostrado ser, en consultas de Atención Primaria,más eficaz que la disminución de dosis en pautas fijas (154-158).

Niveles de evidencia 1+ ,2+ permiten recomendar:

Grado de recomendación B: las pautas fijas de medicaciónpara el tratamiento de la abstinencia alcohólica son el siste-ma que se recomienda para las consultas de Atención Prima-ria siempre que se pueda realizar una monitorizaciónexhaustiva. Las consultas especializadas presentan unapoblación de pacientes más heterogénea que requiere enocasiones pautas de tratamiento más flexibles.

Los pacientes de edad avanzada pueden presentar con más facilidad un epi-sodio confusional en el contexto de la abstinencia, sobre todo si padecenenfermedades crónicas. Por otro lado, su capacidad metabólica es menor;sin embargo, no requieren cuidados especiales durante el periodo de absti-nencia y también son candidatos al tratamiento ambulatorio (158,159).


Grado de recomendación C: los pacientes de edad avanzadadeben recibir el tratamiento convencional para el Síndromede Abstinencia Alcohólica; en estos pacientes siempre debetenerse en cuenta a la hora de planificar el tratamiento lasenfermedades crónicas que padece cada paciente.

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4.4. Delirium tremens

El Delirium Tremens es la principal complicación del Síndrome de AbstinenciaAlcohólica. Se trata de un episodio confusional agudo cuya triada sintomáticaclásica consiste en: disminución del nivel de conciencia, alucinaciones que pue-den afectar cualquier modalidad sensorial y temblor intenso ( otros síntomasson: miedo, delirios paranoides, deliros ocupacionales, agitación e insomnio, altasugestionabilidad, hiperexcitabilidad del Sistema Nervioso Autónomo con sudo-ración, anorexia, hipertensión, fiebre). El cuadro aparece tras 24-150 horas des-pués de la última consumición alcohólica, alcanzando un pico sintomático entrelas 72 y las 96 horas, su duración es de 3 a 5 días. Es frecuente el inicio noctur-no. Se trata de un cuadro que puede poner en peligro la vida del paciente, esti-mándose que un 5% de los pacientes que ingresan con este cuadro fallecen (porcolapso cardiovascular, deshidratación o infecciones concomitantes) (11).

Dada la gravedad de este cuadro su sospecha a nivel ambulatorio implicauna derivación hospitalaria para confirmación de diagnóstico e ingreso sinecesario (105).

Niveles de evidencia 4permiten recomendar:

Grado de recomendación D: los servicios ambulatorios debendisponer de protocolos de derivación urgente de pacientescon sospecha de Delirium Tremens.

4.5. Crisis convulsivas (Rum Fits)

Las crisis convulsivas que aparecen en relación con el Síndrome de Absti-nencia Alcohólica suelen ser tónico – clónicas, suelen aparecen a las 7-48horas de la abstinencia con un pico de incidencia entre 12-24 horas. Losstatus epilépticos son infrecuentes y con respecto a la epilepsia estas crisisaparecen más tardíamente (160).

El tratamiento de las crisis es el del Síndrome de Abstinencia, y no es precisoañadir ningún anticonvulsivante (como la fenitoína) como tratamiento de

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183Desintoxicación


mantenimiento para prevenir nuevas crisis (esta práctica clínica no ha demos-trado ser superior a placebo cuando de los grupos de investigación se exclu-yen aquellos pacientes que tenían un diagnóstico previo de epilepsia) (161).

Niveles de evidencia 2++ permiten recomendar:

Grado de recomendación B: los pacientes que presenten cri-sis convulsivas en el contexto de un Síndrome de AbstinenciaAlcohólica y no tengan antecedentes de epilepsia no requie-ren tratamiento de mantenimiento con un anticonvulsivante.

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Deshabituación 5

187Deshabituación

Una vez completada la desintoxicación el paciente entra en la fase de des-habituación. En esta fase, que debe ser controlada por personal especializa-do, el paciente debe neutralizar los mecanismos de la adicción para luegoconcentrarse en prevenir las recaídas.

Diversos tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos han demostradosu eficacia en esta fase; a continuación se presentan aquellos, que hasta lafecha, han obtenido un mayor respaldo en los estudios científicos.

5.1. Tratamientos farmacológicos

5.1.1. Naltrexona

El antagonista opiode Naltrexona se desarrolló para prevenir las recaídas enpacientes que habían completado una desintoxicación de opiáceos. Tieneuna vida media de unas 4 horas, aunque su principal metabolito activo, el 6-ß-naltrexol, alcanza las 12 horas de vida media. Naltrexona se absorbe rápi-damente alcanzando el pico plasmático a los 60 – 90 minutos tras suingesta; sufre un primer paso hepático. Su antagonismo opiode bloquea losefectos reforzantes del alcohol, mediados por receptores opiodes, en los cir-cuitos motivacionales cerebrales (162).

Naltrexona, a dosis de 50mg por día, ha demostrado en numerosos estudioscontrolados su eficacia durante la fase de deshabituación alcohólica (163-176).Naltrexona parece ser más eficaz evitando recaídas que promoviendo laabstinencia. Es posible que Naltrexona reduzca el Craving y la euforia aso-ciada al consumo de bebidas alcohólicas. Naltrexona ha demostrado ser efi-caz en combinación con intervenciones psicosociales. Es necesario indicarque los estudios realizados con Naltrexona han tenido una duración de 12semanas de tratamiento y posteriormente de 12 semanas de seguimiento.Son necesarios estudios que investiguen la utilidad terapeútica del fármacopasadas las primeras 12 semanas.

Naltrexona presenta un bajo índice de efectos secundarios, siendo las náuseas,que aparecen en un 10% de los pacientes, el síntoma más frecuente. Otrosefectos secundarios son: cefalea (8%), vértigo (4%), nerviosismo (4%), fatiga(4%), insomnio (3%), vómitos (3%), ansiedad (2%) y somnolencia (2%) (177). Nal-

188 Deshabituación

trexona está contraindicada en pacientes que presenten una dependencia aopiáceos o que requieran fármacos analgésicos derivados del opio; es impor-tante recordar el efecto antagonista opiode a la hora de pautar un tratamientoanalgésico (el Ácido Acetilsalicílico, el Paracetamol y el Ibuprofeno son los indi-cados); si el tratamiento analgésico con derivados del opio es imprescindible, esnecesario detener el tratamiento con Naltrexona y realizar un periodo de lava-do de tres días. Dado que a Naltrexona puede producir toxicidad hepática, aun-que este es un efecto dosis – dependiente que suele aparecer con dosis de200mg por día o superiores, es necesario revisar periódicamente la funciónhepática, sobre todo si el paciente toma otros fármacos con potencial hepato-tóxico (por ejemplo el Paracetamol o el Disulfiram) (177).

La dosis habitual es de 50mg por día, en pacientes con un deseo recurrente deconsumir alcohol la dosis puede elevarse a 100mg por día. El tratamiento seprograma para los primeros 3-6 meses, aunque puede ser necesario prolongar-lo hasta los 12 meses. Naltrexona puede combinarse con antidepresivos sin queaparezca un aumento de efectos secundarios o interacciones. Antes de iniciarel tratamiento se recomienda un periodo de abstinencia de 5 a 7 días.


Grado de recomendación A: Naltrexona, a dosis de 50mg pordía, debe utilizarse en pacientes con diagnóstico de depen-dencia alcohólica que cumplan los siguientes criterios: queestén médica y socialmente estables, que no tengan unaenfermedad hepática activa, que deseen tomar el fármaco,que no consuman derivados opiodes legales o ilegales, cuyoobjetivo terapéutico sea la abstinencia y que reciban la Nal-trexona dentro de un programa de tratamiento psicosocial.

5.1.2. Nalmefeno

Nalmefeno es otro antagonista opiode de estructura y actividad similar a lade la Naltrexona. Estudios preliminares confirman su eficacia con menor

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riesgo hepatotóxico. Son necesarios nuevos estudios que confirmen losdatos preliminares. Las dosis se sitúan entre 20 y 80mg por día (178,179).


Grado de recomendación B: Nalmefeno se presenta como unaalternativa eficaz a Naltrexona, especialmente en casos enque se detecte una enfermedad hepática activa.

5.1.3. Acamprosato

El Acamprosato es un análogo estructural del Neurotransmisor GABA, conalta afinidad por los receptores Gabaérgicos. Acamprosato modula la activi-dad Gabaérgica y bloquea el receptor NMDA Glutamatérgico, sobre todo anivel del Núcleo Accumbens, estructura central en los sistemas motivacio-nales cerebrales (180,181).

Acamprosato no se metaboliza en el hígado y se expulsa de forma preferen-te por el riñón, con un vida media de 18 horas. Su efecto secundario másfrecuente es la diarrea (10%). Acamprosato no parece interaccionar conotros psicofármacos (181-182). Acamprosato necesita siete días para alcanzarniveles terapéuticos.

Estos efectos en la neurotransmisión cerebral dotan de una base teórica alos resultados obtenidos por Acamprosato en numerosos estudios de inves-tigación controlados (182-193). A dosis de 1332mg por día (4 tabletas por día en3 tomas diarias) en pacientes con un peso inferior a 60 Kg. y de 1998 (6tabletas por día en 3 tomas diarias) si el peso es superior a 60 Kg. El periodode tratamiento en los estudios abarcó de 3 a 12 meses de terapia con unseguimiento de hasta 12 meses, manteniendo el Acamprosato su eficaciatras 6-12 meses de haber suspendido su administración. Con estas dosis yperiodos de tratamiento, Acamprosato ha demostrado ser superior a place-bo en lo que al mantenimiento de la abstinencia se refiere (181-192).

No debe ser administrado a personas con insuficiencia renal o fallo hepáticograve, o a mujeres embarazadas o en lactancia.

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189Deshabituación

190 Deshabituación


Grado de recomendación A: Acamprosato, a dosis según pesocorporal, debe utilizarse en pacientes con diagnóstico dedependencia alcohólica que cumplan los siguientes criterios:que estén médica y socialmente estables, que no tengan unainsuficiencia renal activa, que deseen tomar el fármaco, que suobjetivo terapéutico sea la abstinencia y que reciban el Acam-prosato dentro de un programa de tratamiento psicosocial.

5.1.4. Disulfiram

El Disulfiram introducido en 1949 inhibe la enzima hepática Aldehido Deshi-drogenasa bloqueando el metabolismo del alcohol en el estado de acetaldehí-do; este último se acumula en el organismo provocando una reacción tóxica(el efecto Antabus) que se caracteriza por: cefalea, sudoración, taquicardia –palpitaciones, aumento de la frecuencia respiratoria, enrojecimiento facial,náuseas, sensación subjetiva de calor, vómitos, sequedad de la mucosa bucal yde la garganta y malestar general. Ingestiones elevadas de alcohol puedenproducir arritmias, hipotensión y desmayos. La reacción suele empezar 10-30minutos después de consumir alcohol y dura varias horas. La reacción puedellegar a ser peligrosa para pacientes con las siguientes patologías: fallo cardía-co, enfermedad coronaria, insuficiencia hepática o renal, insuficiencia respi-ratoria, hipertensión, diabetes o epilepsia (194-199).

Si se produce una reacción severa con fallo cardiovascular hay que tumbaral paciente con las piernas elevadas y debe administrársele un vasopresorjunto con Vitamina C o un Antihistamínico Intravenoso.

Cuando al paciente se le receta el fármaco la decisión de beber o no sólo setoma una vez al día (en el momento en que se decide tomar o no tomar elfármaco). Si lo toma sabe que experimentará la reacción negativa y eso leayuda a resistir en posibles situaciones en que desee beber alcohol. Se tratade un proceso en el que se va produciendo un aprendizaje secundario.

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La dosis diaria es de 100 a 200mg por día (los intentos de crear un implantesubcutáneo fracasaron ya que la disponibilidad sanguínea del fármaco era muyirregular (200)) y requiere varios días para alcanzar un efecto pleno. Sus efectossecundarios más frecuentes son: letargia, fatiga, vómitos, halitosis y sabor oraldesagradable, impotencia y en ocasiones dificultades respiratorias. Disulfiraminteracciona con varios fármacos: aumenta el efecto de las warfarinas, inhibe elmetabolismo de los antidepresivos tricíclicos, de la fenitoína y de las BZD.

Dado que el efecto inhibidor de Disulfiram se prolonga durante siete días es posi-ble realizar una pauta en la que el fármaco sólo se tome dos veces por semana.

Disulfiram ha demostrado ser eficaz en situaciones en que el fármaco se hautilizado con pacientes motivados dentro de un programa terapéutico (194-199).


Grado de recomendación C: Disulfiram debe utilizarse enpacientes con diagnóstico de dependencia alcohólica quecumplan los siguientes criterios: que estén médica y social-mente estables, que no tengan las siguientes patologías:fallo cardíaco, enfermedad coronaria, insuficiencia hepáticao renal, insuficiencia respiratoria, hipertensión, diabetes oepilepsia; que deseen tomar el fármaco, que su objetivo tera-péutico sea la abstinencia y que reciban el Disulfiram dentrode un programa de tratamiento psicosocial.

(Existe otro fármaco, la Cianamida Cálcica, que también inhibe la AldehidoDeshidrogenasa. La dosis terapéutica es de 50mg cada 12 horas. La inhibi-ción es máxima a las 2 horas y desaparece al cabo de 24 horas. Sus efectossecundarios son menores que los del Disulfiram, pero apenas se han realizadoestudios que demuestren su eficacia frente a placebo o frente a Disulfiram)

5.1.5. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Los ISRS son un grupo de antidepresivos con un perfil de efectos secundariosmejorado con respecto a antidepresivos más antiguos (tricíclicos, tetracíclicos,

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IMAOS). Dada la implicación del sistema serotoninérgico en el control delestado de ánimo, de la ansiedad y de los impulsos (funciones alteradas en lospacientes con dependencia alcohólica) y, teniendo en cuenta la posible impli-cación del sistema serotoninérgico en la respuesta cerebral al consumo dealcohol, se han realizado numerosos estudios controlados para comprobar laeficacia de los ISRS en el tratamiento de la dependencia al alcohol.

Los resultados de los estudios realizados en pacientes no deprimidos soninconsistentes; en algunos casos los estudios reflejaron resultados positivos(201,202), en otros los resultados fueron iguales para el ISRS y para el placebo(203),y en otros los resultados fueron incluso negativos (204,205) – aumentando elconsumo de alcohol en alcohólicos tipo B: más impulsivos, con mayor disfo-ria, y un cuadro de dependencia alcohólica más severo y más precoz (206) -.Cuando los pacientes presentaban un Trastorno depresivo o de ansiedadcomórbido los resultados obtenidos fueron positivos (207).


Grado de recomendación B: los ISRS no deben utilizarse comoprimera opción para el tratamiento farmacológico durante lafase de deshabituación. Su uso debe reservarse para pacien-tes que cumplan criterios de depresión o de ansiedad y nopertenezcan al subtipo B de alcoholismo.

(El Ondansetron, antagonista serotoninérgico 5-HT3, ha demostrado sereficaz en la fase de deshabituación de pacientes con un inicio precoz de ladependencia alcohólica (208,209)).


5.1.6.1. Carbamazepina

La Carbamazepina ha demostrado ser eficaz en la fase de deshabituación enun estudio controlado (210).

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El Ácido Valproico ha demostrado ser eficaz en la fase de deshabituación enun estudio controlado (211).

5.1.6.3. Topiramato

El Topiramato ha demostrado ser eficaz en la fase de deshabituación en unestudio controlado (212).


Grado de recomendación C: los agentes anticonvulsivantes Car-bamazepina, Ácido Valproico y Topiramato no han reunido hastala fecha suficiente evidencia científica para poder ser recomen-dados como fármacos de primera elección en el tratamiento dela deshabituación alcohólica; por lo tanto su uso se recomiendaen situaciones de comorbilidad, como tratamiento adjunto o siaparecen intolerancias a los fármacos de primera elección.

5.1.7. Tiapride

El antagonista Dopaminérgico D2 ha demostrado, en un estudio controlado,ser capaz de promover la abstinencia en pacientes alcohólicos con sintoma-tología depresiva o ansiosa. Sin embargo, su perfil de efectos secundariosdificulta su uso prolongado (213,214).


Grado de recomendación C: el Tiapride no ha reunido hasta lafecha suficiente evidencia científica para poder ser recomen-dado como fármaco de primera elección en el tratamiento dela deshabituación alcohólica; por lo tanto su uso se reco-mienda en situaciones de comorbilidad, como tratamientoadjunto o si aparecen intolerancias a los fármacos de prime-ra elección.

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5.1.8. Combinaciones terapéuticas

Dado que numerosos sistemas de neurotransmisión parecen estar implica-dos en la dependencia al alcohol y en el proceso de recaída, es lógico pensarque la combinación de varios fármacos para el tratamiento de la dependen-cia alcohólica pueda dar resultados superiores al uso individual de cada unode esos fármacos. Además, el uso de varios fármacos podría permitir reducirlas dosis eficaces de cada uno aumentando la tolerancia al tratamiento aldisminuir los efectos secundarios dosis dependiente.

Las combinaciones ensayadas en estudios controlados han sido:

ACAMPROSATO Y DISULFIRAM: En un estudio doble ciego, Disulfiramaumentó la eficacia de Acamprosato al incrementar el número de díasque los pacientes permanecieron abstinentes. Sin embargo, el tratamien-to con Disulfiram no se aleatorizó sino que fue voluntario (190).

Otras combinaciones están siendo investigadas pero todavía no se hanpublicado resultados.


Grado de recomendación C: las combinaciones terapéuticas nohan reunido hasta la fecha suficiente evidencia científica parapoder ser recomendadas como estrategias farmacológicas deprimera elección en el tratamiento de la deshabituación alco-hólica; por lo tanto su uso se recomienda en situaciones decomorbilidad, en pacientes resistentes a la monoterapia o siaparecen intolerancias a los fármacos de primera elección.

5.1.9. Aspectos clínicos de los fármacos indicados para la deshabituaciónalcohólica

Los tratamientos descritos es este apartado no producen un alivio inme-diato de los síntomas.

GC

Sus efectos beneficiosos se producen a largo plazo manteniendo la abs-tinencia y previniendo recaídas.

Estos dos hechos unidos a los efectos reforzantes del consumo de alco-hol y a que los pacientes no suelen atribuir a la medicación ningún papelen el mantenimiento de la abstinencia complican la adherencia al trata-miento. Es por esto que el uso de estos fármacos debe realizarse en elcontexto de un programa psicoterapéutico que garantice la adherencia.

5.2. Intervenciones psicoterapéuticas

Las terapias psicológicas son componentes críticos para el tratamiento efec-tivo en la fase de deshabituación del alcohol. A continuación se presentanaquellos que han obtenido una mayor validación y aprobación científica. Esnecesario recordar que los estudios que a continuación se mencionan fue-ron realizados en dispositivos que garantizaban la formación y el entrena-miento de sus terapeutas.

5.2.1. Reforzamiento comunitario

El Community Reinforcement Approach (CRA) (215) es un programa conduc-tual que cuenta con un gran soporte empírico. Este modelo psicoterapéuticose aplica de forma individual o en grupo, y es útil en medios ambulatorios yhospitalarios. Su objetivo es reducir el consumo de alcohol y mejorar el fun-cionamiento social y laboral de los pacientes mediante las siguientes técni-cas:

Tratamiento con Disulfiram que supervisa un familiar del paciente; laadhesión se refuerza mediante técnicas operantes.

Entrenamiento en habilidades de comunicación. El paciente y las perso-nas más relevantes de su medio se entrenan para crear una rutina deactividades no relacionadas con el alcohol. El medio del paciente refuer-za socialmente este programa. La intoxicación conlleva la perdida de eserefuerzo social.

195Deshabituación

196 Deshabituación

Creación de un “club social de abstemios” que ofrece actividades socialesy posibilidades de reinserción socio–laboral.

Entrenamiento para enfrentarse a los deseos de beber y a la presiónsocial pro – consumo de alcohol.

Este modelo ha sido objeto de numerosas investigaciones controladas en lasque ha demostrado su eficacia (216-223).


Grado de recomendación B: El Community ReinforcementApproach es una modalidad psicoterapéutica que debe con-siderarse como primera opción terapéutica en el tratamien-to de deshabituación alcohólica tanto en pacientesambulatorios como en pacientes hospitalarios.

5.2.2. Manejo de contigencias

En esta modalidad psicoterapéutica el consumo de alcohol se enfoca comouna conducta operante mantenida por los efectos biológicos del alcohol y elrefuerzo social. Esta situación se intenta modificar ofreciendo reforzadorestangibles de la abstinencia, esos reforzadores pueden ser bienes o servicios.

Esta modalidad se ha utilizado más en otras adicciones y por ello no haysuficientes estudios que avalen su uso en los problemas relacionados con elalcohol (224-228).


Grado de recomendación C: el Manejo de Contingencias debeconsiderarse una opción psicoterapéutica de segunda líneaen el tratamiento de la deshabituación alcohólica.

GB

GC

5.2.3. Terapia de exposición a pistas

Para este modelo psicoterapéutico (Cue Exposure Treatment, CET), los estí-mulos neutros que se van asociando al consumo de alcohol pueden llegar aser capaces de provocar respuestas condicionadas de consumo de alcohol.El objetivo del tratamiento es desactivar esa asociación de estímulos neutros– deseo de consumir alcohol.

Tanto los estudios realizados en el laboratorio(229) como los realizados conpoblación clínica(230-234) han obtenido resultados equívocos.


Grado de recomendación C: el Manejo de Contingencias debeconsiderarse una opción psicoterapéutica de segunda líneaen el tratamiento de la deshabituación alcohólica.

5.2.4. Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento

Esta modalidad psicoterapéutica, enmarcada en la corriente cognitivo–con-ductual, tiene como objetivo principal dotar al paciente de habilidades decomunicación que le permitan enfrentarse y controlar situaciones de riesgo,entendiendo como tales situaciones sociales en las que estímulos concretosdesencadenan el deseo de consumir alcohol.

Numerosos estudios controlados(235-245) y meta–análisis(246-250) avalan la efecti-vidad de esta intervención. Además, esta intervención ha demostrado mejo-rar sus resultados cuando se combina con fármacos como laNaltrexona(251,252) y el Acamprosato(253), aunque no todos los estudios han sidocapaces de replicar esos hallazgos(254).


Grado de recomendación A: El Entrenamiento en Habilidades Socia-les y de Afrontamiento debe considerarse como primera opciónterapéutica en el tratamiento de la deshabituación alcohólica.

GC

GA

197Deshabituación

198 Deshabituación


Grado de recomendación C: El Entrenamiento en HabilidadesSociales y de Afrontamiento debe considerarse la modalidadpsicoterapéutica ideal para combinar con tratamientos far-macológicos.

5.2.5. Prevención de recaídas

El programa psicoterapéutico de Marlatt y Gordon, Relapse Prevention, esuna variante del modelo cognitivo – conductual cuya base teórico – prácticaes trabajar para detectar situaciones de alto riesgo de recaída en el consumode alcohol; una vez detectadas se trabaja con el paciente para poder afron-tarlas con garantías de éxito.

Diversos estudios controlados(164, 255-261) y meta–análisis(247, 248, 262, 263, 264) avalan lautilización de esta modalidad psicoterapéutica durante la fase de deshabi-tuación alcohólica. Además, esta modalidad psicoterapéutica ha demostradosu eficacia en el tratamiento de los pacientes más graves (con niveles dedependencia más intensos, comorbilidad psiquiátrica y peor apoyo social) encomparación con otras intervenciones (265).


Grado de recomendación A: La Prevención de Recaídas debeconsiderarse como primera opción terapéutica en el trata-miento de la deshabituación alcohólica.

A continuación se presenta un esquema de modelo de prevención de recaí-das, con los pasos que llevan a la recaída y las medidas con las que afrontarcada uno de ellos y detener el proceso:

GC

GA

5.2.6. Terapia conductual familiar

La Terapia Conductual Familiar se centra en mejorar las capacidades decomunicación en la familia. Esta terapia utiliza múltiples herramientas delos modelos expuestos con anterioridad y su aspecto diferencial es el traba-jo con el paciente y los integrantes de su medio familiar(266,267).

Diversos estudios controlados(221,223, 268-275) y una revisión de los estudios reali-zados(259) avalan el uso de técnicas de manejo familiar en la deshabituaciónalcohólica.


Grado de recomendación A: la incorporación de la familia, yen especial de la pareja, del paciente debe considerarsecomo parte fundamental del tratamiento de la deshabitua-ción alcohólica.

GA

199Deshabituación

200 Deshabituación

Modificar estilosde vida

Estilo vida inadecuado(debo versus quiero)

Condutas de indulgencia/gratificacion inmediata

Urgencias oCraving/nesgoscognitivos y condutuais

Situación de alto riesgo

Respuestas deafrontamientoinadecuadas

Baja autoeficacia+ expectativa anteel consumo

Consumo agudo

Recaída–efecto deviolacion de la abstinencia


Role–playing

Buscar indulgenciaspositivas


Evaluación desituaciones de riesgo(actuales y pasadas)

Buscar “adicciones”positivas (deporte)

Control de estímulosexposicióncontrolada

Promover elautocontrol

Entrenar habilidades(Role–playing)

Psicoeducación.Tablas de decisión

Elaborar contratos ytarjetas de recuerdo

Relajación, controldel estrés, aumentode la sensacionde eficacia

Información para el paciente ypara sus familiares 6

203Información para el paciente ypara sus familiares

6.1. Información para desintoxicación ambulatoria

Si ha decidido dejar de beber alcohol es posible que durante los prime-ros días se encuentre nervioso, agitado, sudoroso o con insomnio.Estos síntomas forman parte del Síndrome de Abstinencia Alcohólica.Este síndrome, que algunas personas padecen al dejar de beber, o redu-cir el consumo, aparece tras un periodo largo tomando de forma regu-lar bebidas alcohólicas. Para evitar estos síntomas tan desagradables sumédico le habrá recetado una medicación. Dado que este síntomaalcanza su máxima intensidad a las 48 horas y desaparece en torno alos 7 días, no necesitará el tratamiento más allá de ese periodo detiempo. Su médico le explicará cómo debe tomar el tratamiento, sigasus recomendaciones.

Al dejar de beber bebidas alcohólicas la gente suele tener sed. Procurebeber agua, leche y zumos de frutas pero sin excederse (2 litros al día essuficiente), no se trata de “lavar” el alcohol que hay en el cuerpo. Nobeba más de 3 cafés o 5 tés al día ya que ambas bebidas contienen cafe-ína que es un excitante y provoca nerviosismo e insomnio.

Procure relajarse. Lo más importante ahora es pasar este difícil periodosin beber alcohol. Realice actividades que le distraigan y le mantenganalejado del alcohol (ir a pasear, escuchar música, etc). Procure realizar unpoco de ejercicio ( 20 minutos a la mañana y 20 a la tarde, pero no hagaejercicio después de las 20:00 horas).

Incluso con el tratamiento puede notar que tiene dificultades para dor-mir, no se preocupe y, sobre todo, no vuelva a beber alcohol para mejo-rar su sueño. Se trata de una situación transitoria que en unos díasdesaparecerá. Evite dormir durante el día.

Recuerde que el tratamiento que le ha indicado su médico puede produ-cir somnolencia, sobre todo los primeros días, por ello procure no condu-cir ni realizar tareas peligrosas.

204 Información para el paciente ypara sus familiares

Procure comer regularmente aunque no tenga mucha hambre, comapequeñas cantidades. Su apetito se recuperará pronto.

Si se siente muy somnoliento no tome la siguiente dosis.

Busque el apoyo de sus familiares y amigos.

Si está tomando otros medicamentos consulte a su médico.

6.2. Normas de consumo moderado

Es recomendable que antes de iniciar un periodo de consumo moderadose esté 2 ó 3 semanas sin beber nada de alcohol, de esta forma es másfácil comenzar el consumo en los límites establecidos que si se va redu-ciendo la cantidad que se bebe gradualmente.

No beba más de 3 UBEs (300 ml de vino de mesa) si es un hombre y 2UBEs si es una mujer.

No beba más de 4 días a la semana.

No beba a solas.

Beba siempre con el estómago lleno.

No beba si se siente mal, especialmente si está deprimido.

Beba solamente cuando se sienta física y psíquicamente estable.

No pida otra bebida hasta que haya terminado la que está consumiendo.

Beba a sorbos y apoye siempre el vaso entre sorbo y sorbo.

Tarde por lo menos 15 minutos en tomar cada consumición alcohólica;dele por lo menos 6 sorbos a cada bebida alcohólica.

Intercale bebidas no alcohólicas con las consumiciones que sí tenganalcohol.

205Información para el paciente ypara sus familiares

Procure evitar las bebidas destiladas, especialmente las mezclas de bebi-das destiladas con bebidas gaseosas que contengan cafeína.

Pida consumiciones con menor volumen (cortos en vez de cañas; chupi-tos en vez de copas, etc.).

Rechace participar en rondas de bebida.

Lleve siempre un recuento de lo que ya ha bebido.

Procure llevar a cabo actividades que sean incompatibles con el alcohol(practicar un deporte).

Evite beber alcohol con personas que consumen de forma excesiva ypierden el control con facilidad.

Información para grupos depoblación específicos 7

209Información para grupos depoblación específicos

7.1. Personas implicadas en actividades de riesgo

Si en sus actividades cotidianas maneja maquinaria, vehículos, explosivos oarmas de fuego; o si practica o supervisa actividades deportivas que impli-quen un riesgo para la integridad física de las personas, debe evitar lasbebidas alcohólicas antes y durante esas actividades.

Recuerde que incluso pequeñas cantidades de alcohol pueden afectar a susreflejos y a su capacidad de juzgar el peligro y de intervenir si sucediesealguna complicación.

Cuanto más alcohol consuma más tardará su cuerpo en eliminarlo. En gene-ral, nuestro cuerpo necesita una hora para eliminar una UBE (unos 100 mlde vino de mesa) y si la cantidad que ha bebido es importante el tiempo deeliminación de cada UBE será todavía mayor.

7.2. Personas responsables de establecimientos donde sesirvan bebidas alcohólicas

Debe usted promocionar un consumo responsable evitando servir alcohol apersonas ya intoxicadas. Si una persona con signos de intoxicación pide unanueva bebida sugiérale que tome una consumición sin alcohol. Supervise elconsumo de las personas jóvenes. Disponga de comida para sus clientes.Intente que sus clientes alternen bebidas no alcohólicas con las consumicio-nes que sí tengan alcohol. Procure disponer de un medio de transporteseguro para aquellos clientes que no puedan conducir.

7.3. Persoas que tienen algún familiar con problemasrelacionados con el alcohol

Si algún familiar directo (padre, madre, hermanos, abuelos, tíos o primos)suyo ha tenido o tiene problemas con el alcohol debe usted tener vigilar lacantidad de alcohol que toma, ya que es posible que tenga usted una mayorvulnerabilidad al alcohol. Procure no beber todos los días de la semana.

210 Información para grupos depoblación específicos

7.4. Personas que padecen enfermedades mentales

El consumo de alcohol empeora las enfermedades mentales (en especial ladepresión, y dentro de la depresión la ideación suicida) y entorpece los tra-tamientos de las mismas. Por ello, si usted está a tratamiento por padeceralguna enfermedad mental evite tomar bebidas alcohólicas.

Si es usted una persona ansiosa evite combatir esa ansiedad tomando alco-hol, ya que, aunque a corto plazo el alcohol puede controlar esa ansiedad, alargo plazo empeorará su estado de ánimo y disminuirá su capacidad de res-ponder a los problemas diarios generadores de ansiedad, provocando unempeoramiento de la ansiedad.

Recuerde que el alcohol altera el sueño. Basta con tomar una consumiciónalcohólica para que se produzcan despertares precoces que empeoran lacalidad del sueño.

7.5. Persoas que toman alguna medicación de formacrónica o puntual

Lea el prospecto del medicamento, incluso si se trata de un producto demedicina natural, y verifique si el fármaco interacciona o no con el alcohol.Si toma cualquier fármaco con efectos sedantes (ansiolíticos, hipnóticos,analgésicos derivados del opio) suspenda el consumo de bebidas alcohólicasmientras tome el tratamiento.

Si toma usted varios tratamientos el riesgo es siempre superior.

Ante cualquier duda consulte a su médico o a su farmacéutico.

7.6. Personas de la tercera edad

Con la edad la capacidad del cuerpo para eliminar el alcohol disminuye yesto hace que las personas mayores toleren peor el alcohol. Además, las per-sonas mayores presentan más patologías crónicas, lo que les obliga a tomarcombinaciones de fármacos de forma continuada; estas combinaciones far-

211Información para grupos depoblación específicos

macológicas implican un mayor riesgo de interacciones con el alcohol. Porotro lado, el riesgo de fracturas debido a caídas aumenta con la edad.

Por todo esto se recomienda que las personas mayores no beban más de unaUBE al día, siempre y cuando no presenten enfermedades o tomen medici-nas que impliquen la necesidad de una abstinencia total.

7.7. Personas jóvenes (18–25 años)

Las personas jóvenes son las que más riesgo tienen de presentar complica-ciones agudas en relación con consumos excesivos de alcohol (accidentes,peleas, sexo inseguro y conductas suicidas).

Es necesario que compares los efectos beneficiosos del alcohol a corto plazo(la desinhibición y la euforia) con los riesgos que ese consumo de alcoholimplica.

Lee con atención el ANEXO 7.2 y utiliza aquellas estrategias que te sean másutiles para controlar tu consumo de alcohol.

7.8. Adolescentes

La capacidad de un adolescente para tolerar el alcohol depende de su gradode desarrollo físico y psíquico. En general su capacidad es inferior a la de losadultos, además les falta la experiencia de los adultos en el manejo del con-sumo de alcohol.

En general, cuanto antes se empieza a beber alcohol más riesgo hay de tenerproblemas relacionados con el alcohol en el futuro.

Si decides no beber alcohol busca el apoyo de otros que hayan tomado lamisma decisión que tú. Bebe lo menos posible. Busca el consejo de los adul-tos de tu familia si tienes alguna duda con respecto al alcohol.

212 Información para grupos depoblación específicos

7.9. Mujeres embarazadas o que desean quedarseembarazadas

El alcohol atraviesa la placenta y alcanza el sistema circulatorio del niño,esto puede afectar a su desarrollo, especialmente durante las primerassemanas del embarazo. No se sabe con exactitud a partir de qué niveles dealcohol aparece el riesgo de malformaciones, por ello lo mejor es no beberalcohol durante el embarazo.

Si a pesar de esta información usted decide beber alcohol durante su emba-razo no debe beber más de una UBE al día.

Ya que las primeras semanas son las más críticas, aquellas mujeres que pue-dan quedarse embarazadas también deberían aplicar estas normas de con-sumo.

Estas normas también son aplicables a mujeres que estén dando lactanciamaterna a sus hijos, ya que pequeños aportes de alcohol en la leche mater-na causan irritabilidad, pérdida de apetito y alteraciones del sueño a losniños.

Información para el personal sanitario 8

215Información para el personal sanitario

8.1. Principales interacciones entre el alcohol y losfármacos (276, 277)

8.1.1. Analgésicos

Salicilatos: El alcohol potencia su efecto ulcerogénico al aumentar lasecreción gástrica. La ingesta de AAS aumenta la disponibilidad del alco-hol al disminuir la actividad de la ADH gástrica.

Paracetamol: La ingesta aguda de alcohol aumenta su vida media; laingesta crónica de alcohol, al actuar sobre el CYP2E1 disminuye su vidamedia. El riesgo de toxicidad es elevado debido a ese efecto enzimático ya que, en casos de malnutrición secundaria a un alcoholismo crónico, losniveles de glutation y de glucosa pueden ser bajos lo que dificulta lametabolización del paracetamol. Es por esto que el uso de paracetamolen personas que consumen alcohol de forma crónica está contraindica-do.

Derivados del opio: Potenciación del efecto depresor sobre el SNC.

8.1.2. Anestésicos

Halotano–Enfluorano: El alcohol retrasa su metabolización al interferiren la función del CYP2E1 aumentando su toxicidad.

8.1.3. Antiandrogénicos

Ciproterona: El alcohol reduce su efecto clínico.

8.1.4. Antiarrítmicos

Procainamida: El alcohol reduce su vida media.

Disopiramida: El alcohol aumenta su aclaración renal.

216 Información para el personal sanitario

8.1.5. Antiasmáticos

Teofilinas: El alcohol aumenta sus concentraciones plasmáticas y suefecto farmacológico.

8.1.6. Anticoagulantes

Dicumarol: La ingesta aguda de alcohol potencia su efecto anticoagu-lante; la ingesta crónica de alcohol reduce su efecto anticoagulante.

Warfarina: La ingesta crónica de alcohol reduce su efecto anticoagu-lante.

8.1.7. Antidiabéticos

Insulina: El alcohol potencia el efecto hipoglucemiante de la insulina alreducir la gluconeogénesis hepática.

Sulfonilureas: El alcohol potencia su efecto hipoglucemiante.

Biguanidas: El alcohol potencia su efecto hipoglucemiante.

Efecto antabus: Tolbutamida, Clorpropamida.

8.1.8. Antihipertensivos

Antagonistas del calcio: El alcohol aumenta los efectos farmacológicosde Felodipino y Nimodipino; el Verapamilo aumenta la concentración dealcohol y tiene “efecto Antabus”.

Vasodilatadores (guanetidina, hidralazina, metildopa): El alcoholaumenta su efecto vasodilatador.

Nitratos: El alcohol aumenta su efecto hipotensor.

Propanolol: El alcohol reduce sus efectos farmacológicos.


8.1.9. Antihistáminicos

H-1: El alcohol aumenta sus efectos depresores sobre el SNC.

H-2: La Cimetidina inhibe el sistema microsomal hepático potenciandolos efectos del alcohol.

8.1.10. Antiinfecciosos

Doxiciclina: El alcohol reduce su efecto antimicrobiano.

Efecto antabus: Metronidazol, Griseofulvina, Ketoconazol, Furazolidona,Quinacrina, Isoniazida, Cloramfenicol y las Cefalosporinas.

8.1.11. Antineoplásicos

Metrotrexate: El alcohol aumenta su toxicidad hepática.

8.1.12. Antiparkinsonianos

Bromocriptina: El alcohol aumenta sus efectos tóxicos.

8.1.13. Psicofármacos

Antipsicóticos: El alcohol aumenta la depresión del SNC que producenestos fármacos. La ingesta de alcohol en pacientes que tomen antipsicó-ticos y que a la vez padezcan de asma, EPOC u otros problemas respira-torios puede ser fatal.

Barbitúricos: El alcohol aumenta la depresión del SNC que producenestos fármacos. La dosis letal de los barbitúricos se reduce a un 50% si ala vez se ingiere alcohol.

Benzodiazepinas: El alcohol aumenta la depresión del SNC que producenestos fármacos en un 20-30%. Además, grandes cantidades de alcoholinhiben el metabolismo de las BZD.


IMAOS: Estos fármacos inhiben la ADH potenciando los efectos delalcohol. El alcohol aumenta la síntesis catecolaminérgica a nivel del SNC.

Mianserina: El alcohol aumenta la depresión del SNC que produce estefármaco.

Fenitoína: Consumos elevados de alcohol inhiben la metabolización enzimá-tica de la fenitoína, es importante recordar este aspecto cuando el pacienteinicia un tratamiento de desintoxicación – deshabituación alcohólica.

Trazodona: El alcohol aumenta la depresión del SNC que produce estefármaco.

Antidepresivos tricíclicos: El alcohol aumenta la depresión del SNC queproducen estos fármacos. Tanto el alcohol como estos fármacos reducenel umbral convulsivo.

8.2. Recursos para la entrevista motivacional

8.2.1. El discurso motivacional

Expresar empatía: La empatía se basa en el respeto. Es necesario aceptary escuchar el punto de vista del paciente. El médico debe intentar com-prender la situación del paciente, sin criticar, juzgar o condenar. La ambi-valencia a la hora de decidir abandonar una conducta como es elconsumo excesivo de alcohol es una actividad psicológica normal, no esuna conducta patológica. Todo esto no significa dar la razón al pacientey aprobar su consumo excesivo de alcohol.

Desenvolver discrepancia: La mayor parte de los pacientes reconocen losefectos adversos que el consumo excesivo de alcohol genera en sus vidas.Desarrollar discrepancia implica intensificar, amplificar y acentuar la per-cepción, cognitiva y emocional, de esos efectos negativos. Frente a elloshay que situar objetivos familiares, sociales, laborales y de salud que pue-den verse perjudicados por los efectos negativos del consumo de alcohol.Es conveniente buscar ejemplos recientes de ese efecto perjudicial.


Evitar la confrontación: La confrontación directa vuelve al paciente rea-cio al cambio. Es preferible trabajar siempre desde la óptica del paciente.Frases como: “usted es un alcohólico”, “usted miente” sólo obstaculizanel cambio.

Trabajar la resistencia: La resistencia al cambio debe ser presentadacomo un fenómeno normal y natural, aunque superable, de la experien-cia humana. La motivación para vencer esa resistencia tiene que surgirdel paciente. Las amenazas, más o menos veladas, deben evitarse.

Estimular la confianza en uno mismo: El paciente debe confiar en susposibilidades para controlar su consumo de alcohol. La esperanza y laconfianza son ingredientes fundamentales. El médico debe estimular laidea de que un cambio en el comportamiento es posible, especialmentecuando el paciente se hace responsable de ese cambio.

Clarificar objetivos: El médico debe ayudar al paciente a establecer obje-tivos realistas, alcanzables y medibles.

Ayuda activa: El médico, aún respetando la libertad de decisión delpaciente, no debe comportarse de forma pasiva. Su objetivo es mante-ner la terapia en marcha y por ello, no sólo debe informar y aconsejar,sino que también tiene que facilitar el acceso a las citas y debe intentarrecuperar al paciente si éste abandona la terapia.

8.2.2. Técnicas motivacionales

Para conseguir este cambio en el comportamiento son útiles las siguientestécnicas:

Emplear preguntas abiertas como: ¿Qué es lo que le preocupa acerca desu forma de beber?, ¿Cómo cree que yo puedo ayudarle ?.

Utilizar la escucha reflexiva para concentrarse en las preocupaciones yambivalencias del paciente con respecto a sus hábitos de bebida: ya veo,le escucho, cuénteme más acerca de eso.


Hacer que el paciente analice los efectos positivos y negativos tanto debeber alcohol, como de dejar de hacerlo.

Reforzar con mensajes de apoyo el relato del paciente para inspirar con-fianza: ha conseguido reducir su consumo en poco tiempo, puedoentender porque bebe, le agradezco que sea tan sincero en esta entre-vista.

Destacar del discurso del paciente mensajes promotores de cambio:

Reconocimiento de problemas: nunca me di cuenta de lo mucho quebebo, es posible que esté corriendo un riesgo estúpido..

Manifestaciones de preocupación: estoy preocupado por lo que mifamilia pueda pensar de mí.

Intenciones de cambio: no sé cómo, pero quiero intentar cambiar..

Optimismo: puedo hacerlo, voy a solucionar este problema.

LAS TÉCNICAS MOTIVACIONALES SE PUEDENRESUMIR EN LA SIGUIENTE FRASE:

UNA PERSONA CREE LO QUE SE ESCUCHA DECIR A SI MISMA.

Desarrollo de esta guía 9

223Desarrollo de esta guía

Los niveles de evidencia presentes en esta guía clínica se obtuvieron a travésde una revisión sistemática de la literatura realizada en las siguientes basesde datos: Medline, Embase, Healthstar, Cinahl, PsychINFO y The CochraneLibrary. El periodo temporal abarcado va de 1990 a 2003, incluyendo artícu-los anteriores al año 1990 cuando se consideraron de alto interés. Esta bús-queda fue complementada con material de los siguientes textos:

PÉREZ, A.; FERNÁNDEZ, J.R.; FERNÁNDEZ, C.; AMIGO, I.: Guía detratamientos psicológicos eficaces. Madrid: Pirámide 2003.

BOBES, J.; CASAS, M.; GUTIÉRREZ, M.: Manual de evaluación y tratamientode drogodependencias. Barcelona: Ars Médica 2003.

BERGLUND, M.; THELANDER, S.; JONSSON, E.: Treating alcohol and drugabuse.Wienheim: Wiley – VCH 2003.

EDWARDS, G.; MARSHALL, E.; COOK, Ch.: The treatment of drinkingproblems. Cambridge: Cambridge University Press 2003.

SANTO–DOMINGO, J.; JIMÉNEZ–ARRIERO, M.A.: Consenso de la SociedadEspañola de Psiquiatría sobre diagnóstico y tratamiento del alcoholismo yotras adicciones. Sociedad Española de Psiquiatría 2003.

SOCIEDADE ESPAÑOLA DE ALCOHOLISMO: Sociedad Española deAlcoholismo. Manual SET de alcoholismo. Madrid: Editorial Panamericana2003.

HEATHER, N.; STOCKWELL, T.: The essential handbook of treatment andprevention of alcohol problems. Chichester: Wiley and Sons 2004.

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235Bibliografía

Anexos 10

Sí No

1. ¿Tuvo usted alguna vez la impresión de que debería beber menos?

2. ¿Le molestó alguna vez la gente criticándole su forma de beber?

3. ¿Se sintió alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber?

4. ¿Alguna vez lo primero que hizo por la mañana fué beber para calmar sus nervios o para librarse de una resaca?

239Anexo

1. Cuestionario CAGE

Ítems Criterios operativos de valoración

1.¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?1. Una o menos veces al mes2. De 2 a 4 veces al mes3. De 2 a 3 veces a la semana4. Cuatro o más veces a la semana

2. ¿Cuantas consumiciones de bebidas alcohólicas acostumbra realizaren un dia de consumo normal

2. Cinco o 63. De 7 a 94. Diez o más

3. ¿Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas en una sola ocasiónde consumo?

2. Mensualmente3. Semanalmente4. A diario o casi a diario

4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año fue incapaz de pararde beber una vez empezó?


5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque bebiera?


6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año necesitó beber en ayunas para recuperarse después de beber mucho el día anterior?


7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año tuvo remordimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido?

2. Mensualmente3. Semanalmente4. A diario o case a diario

8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no pudo recordar lo que sucedió la noche anterior porque estuviera bebiendo?


9. ¿Usted o alguna otra persona resultaron heridos porque ustedbebiera?

4. Sí, el último año

10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario mostraronpreocupación por su consumo de bebidas alcohólicas o le aconsejaronque deje de beber?

0. Nunca

0. Una o 21. Tres o 4

0. Nunca1. Menos de una vez al mes






0. No1. Si, pero no en el curso del último año

4. Sí, el último año

0. No1. Si, pero no en el curso del último año

2. Test AUDIT

240 Anexo

Cuestionario MALT-O

Sí No

Sí No

1. Enfermedad hepática (mínimo 1 síntoma clínico, p. ej., hepatomegalia, dolor a la presión, etc.,y por lo menos 1 valor de laboratorio patológico, p. ej., GOT, GPT, GGT). (Solo procede cuando se trata de una hepatopatía alcohólica o de origen desconocida: descartar hepatitis viral,hepatomegalia de hepatopatía congestiva, etc.)

2. Polineuropatía (solo procede cuando no existen otras causas conocidas, p. ej., diabetes mellitus o intoxicaciones crónicas específicas)

3. Delírium trémens (actual o en la anamnesis)

4. Consumo de alcohol superior a los 150 ml (en la mujer 120 ml) de alcohol puro al día, por lo menos durante unos meses

5. Consumo de alcohol superior a los 300ml (en la mujer 240ml) de alcohol puro, una o más veces al mes

6. Aliento alcohólico (en el momento de la exploración)

7. Los familiares o allegados ya buscaron, en una ocasión, consejo acerca del problema alcohólico del paciente (con el médico, asistente social o instituciones pertinentes)

Cuestionario MALT-S

1. En los últimos tiempos me tiemblan a menudo las manos

2. Por temporadas, sobre todo por las mañanas, tengo una sensación de náuseas o ganas de vomitar

3. Alguna vez, intenté calmar la resaca, el temblor o la náusea matutina con alcohol

4. Actualmente, me siento amargado por mis problemas y dificultades

5. No es raro que beba alcohol antes de almorzar o de comer

6. Tras los primeros vasos de una bebida alcohólica, a veces siento la necesidad irresistible de continuar bebiendo

7. Frecuentemente puendo en el alcohol

8. A veces bebí alcohol, igual cuando el médico me lo prohibió

9. En las temporadas en que bebo más, como menos

10. En el trabajo me llamaron ya la atención por mis ingestas de alcohol o alguna vez faltéal trabajo por haber bebido demasiado en vísperas

11. Últimamente, prefiero beber alcohol a solas (y sin que me vean)

12. Bebo de un trago y más rápido que los demás

13. Desde que bebo más, soy menos activo

14. Frecuentemente me remuerde la conciencia (sentimiento de culpa) después de haber bebido

15. Ensayé un sistema para beber (p. ej., no beber antes de determinadas horas)

16. Creo que debería limitar mi ingestión de alcohol

17. Sin alcohol no tendría tantos problemas

18. Cuando estoy excitado bebo alcohol para calmarme

19. Creo que el alcohol está destruyendo mi vida

20. Tan pronto quiero dejar de beber como cambio de idea y vuelvo a pensar que no

21. Otras personas no pueden comprender por que bebo

22. Si no bebiese, me llevaría mejor con mi esposo/a (o pareja)

23. Ya probé a pasar temporadas sin alcohol

24. Si no bebiese, estaría contento conmigo mismo

25. Repetidamente me mencionaron mi «aliento alcohólico»

26. Aguanto cantidades importantes de alcohol sin apenas notarlo

27. Por momentos, al despertar, después de un día de haber bebido mucho, aúnque sin emborracharme,no recuerdo en absoluto las cosas que ocurrieron en la víspera

3. Müncher Alkolismustes Test (MALT)

241Anexo

242 Anexo

INSTRUCIONES

1. Cubrir totalmente.Cuando sea preciso utilizar:

X = pregunta no contestadaN = pregunta no aplicable

Use un solo carácter por ítem2. Las preguntas rodeadas por un

círculo van dirigidas al estudiode seguimiento. Las preguntascon asterisco son acumulativas,y deberían ser reformuladas parael seguimiento

3. Existe espacio al final de cadasección para realizar comentariosadicionales

ESCALAS DE GRAVEDAD

Las escalas de severidad midenestimaciones de necesidades detratamiento en cada área. El rangode la escala oscila desde 0 (nonecesita ningún tratamiento) hasta9 (tratamiento necesario en situaciónde riesgo vital).Cada escala está basada en historiade síntomas problema, estado actualy valoración subjetiva de susnecesidades de tratamiento en cadaárea. Para una mejor calificación de esta severidad consultar el manual

SUMARIODE AUTOEVALUACIÓN

DEL PACIENTE

0. Ningunha1. Leve2. Moderado3. Considerable4. Extrema

A. N.º deidentific.

B. TIPODE TRATAMIENTO:

1. Desintoxicación ambulatoria2. Desintoxicación hospitalaria3. Tratamiento substitutivo

ambulatorio4. Tratamiento libre de drogas

ambulatorio5. Tratamiento libre de drogas

hospitalario6. Centro de día7. Hospital psiquiátrico8. Otro hospital/servicio9. Otro:0. Sin tratamiento

C. FECHADE ADMISIÓN:

D. FECHADE LA ENTREVISTA:

*E. Hora de inicio:

*F. Hora de fin:

G. TIPO:1. Ingreso2. Seguimiento

H. CÓDIGO DE CONTACTO:1. Personal2. Telefónico

I. SEXO:1. Hombre2. Mujer

J. CÓDIGO DEL ENTREVISTADOR:

K. ESPECIAL:1. Paciente finalizó la entrevista2. Paciente rechazó3. Paciente incapaz de responder

INFORMACIÓN GENERAL

*1. LUGAR DE RESIDENCIAACTUAL:

1. Ciudad grande ( > 100.000)2. Mediana (10-100.000)3. Pequeña (rural) (< 10.000)

*2. CÓDIGODE LA CIUDAD:

*3. Desde cuando vive usteden esa dirección años meses

*4. Ese lugar de residencia, ¿espropiedad de ustedo de su familia?0 1= No = Sí

*5. EDAD

*6. NACIONALIDAD

*7. PAÍS DE NACIMIENTO DEL:

Entrevistado

Padre

Madre

*8. ¿Estuvo ingresado en el último mes en un centro de este tipo?

1. No2. Carcel3. Tratamiento de alcohol

o drogas4. Tratamiento médico5. Tratamiento psiquiátrico6. Únicamente desintoxicación7. Otro:

*9. ¿Cuantos días?

RESULTADOS DE LOS TESTSADICIONALES

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

PERFIL DE GRAVEDAD

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

SA

MEL

BO

RP

OCI

DÉ

M

SE

TR

OP

ED/

OLE

PM

E

LO

HO

CLA

SA

GO

RD

LA

GEL

LAI

COS/

AILIM

AF

OCI

GÓL

OCIS

P

*Ítems opcionales.

4. Índice europeo de gravidade da adicción (EuropASI)

243Anexo

244 Anexo

245Anexo

246 Anexo

1. Estado civil:1. Casado2. Casado en 2.ªs nupcias3. Viúdo4. Separado5. Divorciado6. Soltero

2. ¿Hace cuanto tiempo tiene este estado civil? años meses

3. ¿Está satisfechocon esa situación?0. No1. Indiferente2. Sí

4. Convivencia habitual (en los últimos 3 años)1. Pareja e hijos2. Pareja3. Hijos4. Padres5. Familia6. Amigos7. Solo8. Medio protegido9. No estable

5. ¿Cuanto tiempo vivió en esasituación? años meses

(Si es con padres o familia contar a partir de los 18 años)

6. ¿Está satisfecho con esa convivencia?0. No1. Indiferente2. Sí

¿Vive con alguien que:0. No 1. Sí

6A. Actualmente tiene problemas relacionados con alcohol?

6B. Usa drogas psicoactivas?

7. ¿Con quién pasa la mayor parte do su tiempo libre?

1. Familia, sin problemasactuales de alcohol o drogas

2. Familia, con problemasactuales de alcohol o drogas

3. Amigos, sin problemasactuales de alcohol o drogas

4. Amigos, con problemasactuales de alcohol o drogas

8. ¿Está satisfecho con la forma en que utiliza su tiempo libre?0. No1. Indiferente2. Sí

9. ¿Cuantos amigos íntimos tiene?

Instrucciones para 9A a 18: Ponga un«0» en la categoría familiar cuando larespuesta sea claramente no paratodos los familiares de la categoría,«1» cando la respuesta es claramentesí para algún familiar dentro de esacategoría, «X» cando la respuesta noesté de todo clara o sea «no se» y«N» cuando nunca esistiese unfamiliar en dicha categoría.

9A. ¿Diría usted que tuvorelaciones próximas, duraderas,personales con alguna de lassiguientes personas en su vida?

Madre

Padre

Hermanos/hermanas

Pareja sexual/marido

Hijos

Amigos

Tuvo períodos en queexperimentó problemas serios con:

0. No 1. SíÚltimo A lo largo

mes de la vida

Último A lo largomes de la vida

10. Madre

11. Padre

12. Hermanos/hermanas

13. Pareja sexual/marido

14. Hijos

15. Otro familiar

16. Amigos íntimos

17. Vecinos

18. Compañeros de trabajo

¿Algunas de estas personas (10-18) abuso de usted?

0. No 1. Sí

18A. Emocionalmente? (insultándolo, etc.)

18B. Físicamente? (produciéndole daños físicos)

18C. Sexualmente? (forzándolo a mantenerrelaciones sexuales)

19. ¿Cuantos días en el último mestuvo problemas serios

A. Con su familia?

B. Con otra gente? (excluir familia)

PARA LAS PREGUNTAS 20 Y 23,POR FAVOR, PÍDALE AL PACIENTE

QUE UTILICE LA ESCALA DE AUTOEVALUACIÓN

¿Cuanto le molestaron opreocuparon en el último mes sus

20. Problemas familiares?

21. Problemas sociales?

¿Qué importancia tiene ahora parausted el asesoramiento para eses:

22. Problemas familiares?

23. Problemas legales?

ESCALA DE GRAVEDAD PARA EL ENTREVISTADOR

24. ¿Cómo puntuaría la necesidad del paciente de asesoramiento familiar y/o social?

PUNTUACIONES DE VALIDEZ

La información anterior estásignificativamente distorsionada por:

25. ¿Imagen distorsionada del paciente?

0. No 1. Sí

26. ¿La incapacidad paracomprender del paciente?

0. No 1. Sí

Comentarios

RELACIONES FAMILIARES/SOCIALES

dosis

dosis dosis

247Anexo

1. Si en alguna ocasión toma bebidas alcohólicas (vino, cerveza, etc.). ¿Cuantas consumiciones toma el día que bebe? (expresado en UBE)

2. ¿Con qué frecuencia lo hace? (número de días a la semana)

3. ¿Los fines de semana (o los días laborales) cambia sus hábitos de consumo?

Hoja de registro (en UBE):

Cantidad Días Subtotal

Consumo días laborales

Consumo días festivos

Total: __________________________

248 Anexo

5. Interrogatorio Sistematizado de Consumos Alcoholicos (ISCA)

CONSELLERÍA DE SANIDADE

Subdirección Xeralde Saúde Mental e Drogodependencias

Guías, manuais, protocolos, procesos,procedementos e normativa

Servizo Galegode Saúde

Protocolos de intervenciónen urxencias extrahospitalarias

06103

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