GUÍA FORMATIVA TIPO 2020 SERVICIO DE · Perfil pancreático (amilasa, lipasa) y hepático urgente...

COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

COMISIÓN DE DOCENCIA Avda. Barber, 30. 45004. Toledo. Teléfono 925269200 ext: 48560

GUÍA FORMATIVA TIPOSERVICIO DE

URGENCIAS HOSPITALARIO

COMPLEJO HOSPITALARIO

UNIVERSITARIO COMISIÓN DE DOCENCIA

GUÍA FORMATIVA TIPO 2020SERVICIO DE



UNIVERSITARIO DE TOLEDOCOMISIÓN DE DOCENCIA

2020



DE TOLEDO

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COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDOCOMISIÓN DE DOCENCIA Avda. Barber, 30. 45004. Toledo. Teléfono 925 269152

GUÍA FORMATIVA TIPO SERVICIO DE URGENCIAS

1. CARTERA DE SERVICIOS ASISTENCIALES Y DOCENTES DEL SERVICIO

1.1.- RECURSOS HUMANOS (ORGANIZACIÓN JERÁRQUICA Y FUNCIONAL). SECCIONES O

DEPARTAMENTOS QUE LO COMPONEN.

Jefe de Servicio Dr. Raúl Canabal Berlanga

Tutor Principal Dr. Rafael Rubio Díaz

Tutor 2 Dra. Isabel Nieto Rojas

Jefe de sección Dr/Dra. Natividad Laín Terés

Número de Facultativos

Nº 37 (+ 6 con tareas solo de atención continuada)

• Dra. Natividad Laín Terés. • Dr. José Acosta Roca • Dr. José L. Aguilar Florit • Dra. Miren A. Anduaga Aguirre • Dra. Ana DioneIbañez Segura • Dr. Ángel Blanco Bravo • Dra. Mª Mar Carmona Bas • Dra. Mª Isabel CorrioneroFradejas • Dra. Josefa Estebarán Martín • Dr. Luis Enoc Minier Rodríguez • Dra. Verónica S. Freund Vargas • Dra. Susana García García • Dr. Miguel A. González Canomanuel • Dra. Mª Cristina de la Cuadra Martín • Dr. Santiago Lázaro Rodríguez • Dr. Miguel A. López Varas • Dr. José L. Menéndez Gómez • Dra. Lina F. Moreno Ramírez • Dra. Ana B. Núñez Aceves • Dr. Jorge E. Olalla Linares • Dra. Mª José Palomo de los Reyes • Dra. Elena Sánchez Maganto • Dr. Rafael Rubio Díaz • Dra. Isabel Nieto Rojas • Dr. J. Guillermo Sentenac Merchán • Dr. Raúl Canabal Berlanga • Dra. Pilar Espinosa Lara • Dr. Fabio A. Quiñonez Bareiro • Dr. William E. López Forero • Dra. Tamara Martínez Maroto

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• Dr. Cesar Miramontes Campoy • Dr. José Luis Valdiviezo Tasayco • Dr. Pedro Valiente Maresca • Dr. Carlos Hernández González • Dra. Sandra Moreno Ruiz • Dra. Eva Espíldora Ancos • Dr. Victor López Terradas

Número de residentes en formación

Nº 0

El Servicio de Urgencias no posee residentes propios en formación, ya que en el momento actual, aún no está reconocida la especialidad como tal. Realizan guardias en el Servicio de Urgencias residentes de distintas especialidades y distintos años en función de su programa formativo. Realizan también rotaciones de un mes por el Servicio, los residentes de primer año de Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Interna, Medicina del Trabajo y Medicina Preventiva.

Secciones o departamentos del Servicio

Sección Responsable

Medicina Interna (consultas de asistencia rápida y boxes de agudos)

Natividad Laín Terés

Cirugía Natividad Laín Terés

ORL (dependiente de servicio de ORL)

Oftalmología (dependiente de servicio de oftalmología)

Traumatología (asistencia mixta S. Urgencias- S. Traumatología)

Pediatría (dependiente de servicio de Pediatría)

Psiquiatría (dependiente de servicio de Psiquiatría, actualmente en el Hospital Provincial)

Otros profesionales adscritos al servicio o unidad:

Solo tareas de atención continuada (Guardias)

• Dra. Verónica Cano Llorente • Dr. Javier García Moreno • Dr. Ramón Gutiérrez Moreno • Dra. Susana Gómez Blanco • Dra. Irena Jiménez Velasco • Dr. Miguel Rodríguez Cola

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1.2.- ESTRUCTURA FÍSICA Y UBICACIÓN. ESPACIOS FÍSICOS Y EQUIPAMIENTOS DISPONIBLES:

ÁREA DE TRIAJE

- Realiza la clasificación inicial de los pacientes que llegan a urgencias. Consta de 2

puestos y 1 sala de espera.

ÁREA DE MEDICINA INTERNA

- Consulta de asistencia rápida. Consta de 4 boxes y una consulta de enfermería dotada de

electrocardiograma, toma de oxígeno medicinal, bomba de vacío, tensiómetro y

pulsioxímetro (en una de las consultas existe un otoscopio). Anexa a estas salas se

encuentra una sala de espera con sillones donde los pacientes esperan los resultados de

pruebas y reciben los tratamientos.

- Boxes/Sala de agudos. Consta de 5 boxes dobles, 5 individuales, con capacidad para 15

pacientes en camilla, estando uno de ellos reservado para el aislamiento de los pacientes

que lo requieran. Además, posee un control de enfermería, recepción de muestras, box

de sillones con 7-10 puestos y área de trabajo médico para la realización de historias

clínicas informatizadas y visión de radiología digitalizada y pruebas complementarias de

laboratorio (ocho puestos con PCs, además de 3 PCs en el control de enfermería).

ÁREA DE CIRUGÍA

Consta de una sala de curas y una consulta compartida con ORL con comunicación directa

entre sí.

ÁREA DE ORL

Una consulta compartida con Cirugía.

ÁREA DE TRAUMATOLOGÍA

Consta de una sala grande, dividida mediante biombos en cuatro puestos de atención.

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ÁREA DE RADIOLOGÍA

Consta de una sala de radiología simple, zona de espera, área del personal técnico y

despacho médico.

ÁREA DE OBSERVACIÓN

- Ubicada en el semisótano, en la antigua zona de rehabilitación, consta de 17

camas separadas mediante cortinas, siendo las ultimas tres, camas de

monitorización situadas enfrente del control.

- Esta área dispone de dos aseos para pacientes, control de enfermería y área de

trabajo médico (3 puestos con PCs, además de 3 PCs más que comparte con la

Unidad de Pre-Ingreso-UPI).

- Como boxes de aislamiento se utilizan los actuales de la antigua Observación

(actualmente Sala de camillas; Box 18 y 19)

SALA DE CAMILLAS

- Ocupa el lugar de la “antigua observación” en la misma planta de la urgencias.

- Es un espacio mixto asistencial y “parking” (espera de resolución).

- Consta de un total de 19 camillas y 2 boxes de aislamiento (ver “área de

observación”)

ÁREA DE REANIMACIÓN, BOX VITAL o SALA DE REANIMACIÓN

- Consta de dos puestos totalmente dotados para la asistencia a pacientes en

situación crítica y de extrema urgencia (ampliables a tres, si la situación lo

requiere, o uno más pediátrico).

UNIDAD DE PREINGRESOS

- Dotada de 9 camas. - Está ubicada en el semisótano y comparte el mismo espacio con el área de

observación.

SALA DE ACAMILLAS ADYACENTE A TRAUMATOLOGÍA

- Con capacidad para 6 camas u 8 camillas concebida para pacientes estables, en

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situación de alta hospitalaria, observación o en espera de ambulancia.

- En ocasiones, uso como sala de sesiones del servicio.

ÁREA DE PEDIATRÍA

- Consta de 3 salas de consulta, sala de observación (dos camillas, una cuna y tres

sillones) y la sala de espera.

1.3.- CARTERA DE SERVICIOS

El Servicio de Urgencias ofrece una gran cartera de Servicios como corresponde a un

Hospital de tercer nivel. Como resumen destacamos:

- Asistencia urgente a cualquier patología tanto médica como quirúrgica. Además, de

los médicos asignados al Servicio de Urgencias, tenemos la posibilidad de

interconsultar a todas las especialidades tanto médicas como quirúrgicas (consultar

cartera de servicios del Complejo Hospitalario de Toledo). Las únicas especialidades

que no realizan guardias presenciales son: Cirugía Pediátrica (localizada), Cirugía

Plástica y Cirugía Maxilofacial.

- Servicio de Hematología. Se realizan las analíticas básicas para el proceso

diagnóstico-terapéutico, reserva de analíticas más complejas y difícilmente

realizables con carácter de urgencia, transfusión de sangre y hemoderivados y

disponibilidad de Hematólogo Clínico de guardia durante las 24 horas del día.

- Laboratorio de hematología: cartera de Servicios urgentes: Sistemático de sangre,

Estudio de coagulación incluyendo Dímero D. Fórmula leucocitaria en líquidos

extravasculares, y en casos especiales, determinación urgente de velocidad de

sedimentación globular (VSG). Este Servicio funciona las 24 horas del día durante los

365 días del año.

- Servicio de Bioquímica. Realiza el análisis básico de parámetros bioquímicos para el

correcto manejo y diagnóstico de los pacientes. También se realizan determinaciones

especiales como el ácido láctico, procalcitonina o amonio en sangre entre otras.

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o La Cartera de Servicios urgentes incluye, en suero: urea, creatinina, iones

(sodio, potasio, cloro, calcio). Marcadores de daño miocárdico o rabdomiolisis

(Troponina I). Perfil pancreático (amilasa, lipasa) y hepático urgente (GOT,

GPT, Bilirrubina), además de ácido láctico, LDH, proteína C reactiva,

procalcitonina y amonio en sangre. Gasometría arterial y venosa. LCR: pH,

proteínas, glucosa, recuento celular. Líquido sinovial: pH, proteínas, glucosa,

recuento celular. Líquido ascítico: pH, proteínas, glucosa, recuento celular.

Líquido pleural: pH, proteínas, glucosa, recuento celular. Orina: sistemático,

sedimento, test de gestación. Tóxicos en orina (batería estándar de 10

tóxicos).

- Radiodiagnóstico: se dispone de un radiólogo de guardia las 24 horas del día. Cartera

de Servicios urgentes:

o Radiología simple: se realiza en las salas de Rayos situadas en el Servicio de

Urgencias.

� Petición: realizada por el facultativo responsable del paciente

mediante petición electrónica

� Transporte del paciente: por los celadores de Rayos adscritos a

Urgencias.

� Recepción de imágenes: por vía digital a cualquier PC del Hospital.

� Habitualmente el radiólogo no informa la radiología convencional

salvo por petición del Médico de Urgencias o situaciones que el

Radiólogo considere oportunas.

o Ecografía: se realiza en la sala de Ecografía del Servicio de Radiodiagnóstico.

� Petición: realizada por el facultativo responsable del paciente

mediante petición electrónica. Previamente se contacta

telefónicamente con el radiólogo para comentar el caso y comunicarle

la solicitud. En los casos en que la gravedad del paciente así lo exija, la

ecografía se hará en el propio recinto de Urgencias, con ecógrafo

portátil.

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� Transporte del paciente: se hará por los celadores de radiología

adscritos a ecografía, y en ausencia de éstos, por los celadores del

Servicio de Urgencias.

� Recepción de imágenes e informe. Por vía digital, se pueden visualizar

tanto las imágenes como el informe realizado de forma urgente por el

radiólogo desde cualquier PC del hospital.

o TAC: se realiza en la sala de TAC del Servicio de Radiodiagnóstico.

� Petición: Al igual que el resto de pruebas radiológicas, se realiza por el

facultativo responsable del paciente mediante petición. Previamente

se contacta con el radiólogo para comentar el caso y comunicarle la

solicitud.

� Recepción de imágenes e informe. Por vía digital, al igual que el resto

de pruebas radiológicas señaladas con anterioridad.

� Transporte del paciente: se hará por los celadores de Rayos adscritos

al TAC y en ausencia de éstos, por los celadores del Servicio de

Urgencias.

o RMN. La realización de RMN en Urgencias es excepcional, utilizándose en

casos de lesión medular aguda traumática o no, y siempre tras comentar el

caso con el Radiólogo.

o Radiología intervencionista: hay disponibilidad de este tipo de pruebas

durante las 24 horas, aunque los profesionales que la realizan están de

guardia localizada a partir de las 15 horas.

- Banco de Sangre. Cartera de Servicios Urgentes: suministrar todos los derivados

hematológicos (hematíes, plaquetas, plasma) para su infusión urgente según

protocolo existente en Banco de Sangre. Cruzar y reservar los derivados

hematológicos hasta un máximo de 48 horas. Suministrar derivados hematológicos

de forma extremadamente urgente, sin cruzar (O y Rh-)

- Microbiología: disponibilidad del Servicio de Microbiología con la realización de las

pruebas urgentes más habituales (Zielh, Gram, test rápido de mononucleosis, Rosa

de Bengala, antigenuria para neumococo y Legionella, etc.). Además de realización de

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antígenos capsulares, procesamientos de muestras para cultivos, y de serologías para

estudio, etc. Estas técnicas se encuentran disponibles hasta las 22:00 horas y hasta

las 15:00 horas los sábados.

- Como procedimientos especiales, contamos con la realización de angioplastia primaria,

con la presencia de un hemodinamista localizado las 24 horas del día.

1.4.- ACTIVIDADES ASISTENCIALES QUE REALIZA EL SERVICIO Y ORGANIZACIÓN DE LAS MISMAS (CONSULTAS, PLANTA, HOSPITAL DE DÍA, QUIRÓFANOS, CDTS, ETC)

- Área de Medicina Interna:

o Consulta de Asistencia Rápida.

� 8-15h: 3-4 F.E.A

� 15-22h: 3 F.E.A y 1 MIR 2º año

� 22-8h: 1-2 F.E.A y 1 MIR 2º año

o Boxes/Sala de Agudos

� 8-15h: 6-8 F.E.A

� 15-22h: 2-3 F.E.A y 5-7 MIR

� 22-8h: 2-3 F.E.A y 5-7 MIR

- Área de Cirugía:

o 8-15h: 1-2 F.E.A

o 15-22h: 1-2 F.E.A y 1-2 MIR

o 22-8h: 1 F.E.A y 1-2 MIR

- Área de Observación:

o 8-15h: 2-3 F.E.A

o 15-8h: los F.E.A. de guardia del servicio responsable del paciente en cada

caso.

- Las áreas de Pediatría, Traumatología, Obstetricia y Ginecología, Otorrinolaringología

y Oftalmología, dependen de los facultativos adjuntos de esa área y son

independientes del servicio de Urgencias.

1.5.- ACTIVIDADES DOCENTES DEL PROPIO SERVICIO (SESIONES, SEMINARIOS, TALLERES, CURSOS, ETC) y DEL CENTRO (PLAN DE FORMACIÓN COMÚN TRANSVERSAL)

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- Sesiones clínicas realizadas por los residentes en rotación (1 cada residente rotante).

- Revisiones clínicas organizadas por facultativos del Servicio.

- Revisiones clínicas organizadas por facultativos de otros servicios para actualización

de distintas patologías.

- Curso básico de Urgencias (anual)

- Jornadas de Casos Clínicos de Urgencias de Residentes del CHUT (anual)

- Sesiones clínicas/organizativa-docente con R1 (anual)

- Sesiones generales.

1.6.- ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN (BECAS, PROYECTOS, LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN ACTIVAS EN EL SERVICIO, ETC)

- PROTOCOLO PRIMERA CRISIS EPILEPTICA (en colaboración con NEUROLOGIA)

- ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS:

o MODELO DE PREDICCION DE BACTERIEMIA EN URGENCIAS

o EVALUACIÓN DEL DIAGNÓSTICO Y DEL PRONÓSTICO EN EL PACIENTE CON

INFECCIÓN GRAVE EN URGENCIAS.

1.7.- DOCUMENTACIÓN Y PROTOCOLOS DISPONIBLES EN EL SERVICIO (GUÍAS, REVISIONES, PROTOCOLOS INTERNOS, ETC).

- MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACION EN URGENCIAS. CUARTA EDICIÓN. 2014. (Y REEDICIÓN 2016)

- MANEJO DE INFECCIONES EN URGENCIAS (CÓDIGO SEPSIS)

- PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL ANCIANO INSTITUCIONALIZADO (PROTOCOLO DE RESIDENCIAS)

- PROTOCOLO CODIGO ICTUS.

- PROTOCOLO SCACEST Y SCASEST

- PROTOCOLO DE PARADA CARDIORRESPIRATORIA

- PROGRAMA DE OPTIMIZACION DE ANTIOBIOTERAPIA (PROA): GUIAS DEL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN

INTRAABDOMINAL, MALARIA, CLOSTRIDIUM E INFECCIONES RESPIRATORIAS.

- PROTOCOLO DE PERFUSIONES DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO (1ª -2016- Y 2ª EDICIÓN -2018)

- PROTOCOLO PRIMERA CRISIS EPILEPTICA

- TRIPTICOS DEL GRUPO INFOURG:

O ATENCION CARDIOVASCULAR EMERGENTE (TAQUIARRITMIAS, BRADIARRITMIAS Y PCR) (JUNIO

2019)

O CUIDADOS DE ENFERMERIA DE ACCESOS VASCULARES TUNELIZADOS (OCT 2019)

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O ANEMIA E INDICACIONES DE TRASFUSION EN URGENCIAS (OCT 2019)

O DELIRIUM Y SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO EN URGENCIAS (OCT 2019)

O MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS (OCT 2019)

O CANALIZACION DE VÍA INTRAVENOSA (OCT 2019)

O URGENCIAS ONCOLOGICAS (NOV 2019)

O HEMORRAGIA DIGESTIVA EN URGENCIAS (NOV 2019)

O ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS (NOV 2019)

O PATOLOGÍA ALERGOLÓGICA EN URGENCIAS (DIC 2019)

O TRAUMATISMOS EN URGENCIAS (DIC 2019) Y EVALUACION INICIAL DEL TRAUMA GRAVE (POSTER

INFORMATIVO).

O COMUNICACION MALAS NOTICIAS EN URGENCIAS (INFOGRAFIA, RECOMENDACIONES)

O MANEJO DE LA CONSPIRACION DEL SILENCIO (INFOGRAFIA, RECOMENDACIONES)¡

1.8.- BIBLIOTECA Y ACCESOS (ELECTRÓNICOS) A LAS REVISTAS Y TRATADOS DE LA ESPECIALIDAD

- Algunos libros y revistas recomendados son:

o LIBROS

� Manual de protocolos de Urgencias.

� Manual de Infecciones en Urgencias

o REVISTAS

� Emergencias.

� Revista Clínica Española.

� Medicine.

� Revista Española de Cardiología.

- Bibliotecas del Complejo Hospitalario de Toledo

- Conexión a Internet y al portal e-biblioteca del SESCAM a través de las claves de

acceso o dirección Web (https://bvsaludclm.jccm.es/)

1.9.- UNIDADES DE APOYO EXISTENTES (INVESTIGACIÓN, FORMACIÓN, GRUPO DE AYUDA AL RESIDENTE INVESTIGADOR, BIOÉTICA, CALIDAD).

El hospital cuenta actualmente con el Área se Docencia, formación, investigación,

calidad y biblioteca.

- COORDINADOR DEL ÁREA DE D, F, I, C Y B :

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o Dr. AgusPnJulián-Jiménez

o Extensiones internas de teléfono: 48560 y 48558

o [email protected]

- DOCENCIA: [email protected]

- INVESTIGACION: [email protected]

- FORMACION CONTINUADA: [email protected]

- BIBLIOTECA: [email protected]

- CALIDAD: [email protected]

o SEGURIDAD DEL PACIENTE Y GESTIÓN DE RIESGOS: [email protected]

El responsable de investigación del servicio de urgencias es el Dr. William E. López

Forero.

El responsable de calidad y seguridad del paciente en el servicio de urgencias es el Dr.

Rafael Rubio Díaz.

1.10.- REUNIONES DE TUTORIZACIÓN. FIGURA Y FUNCIONES DEL TUTOR

La tutorización de los residentes que realizan guardias en el área de Medicina Interna de

Urgencias está representada por los facultativos adjuntos Rafael Rubio Díaz e Isabel Nieto

Rojas, especialistas en Medicina Interna y Medicina Familiar y Comunitaria respectivamente.

Se encargan del seguimiento y evaluación de los residentes que hacen guardia en el

Servicio, en colaboración con el resto de adjuntos, así como de la supervisión y aprobación

de los calendarios de guardias y los cambios surgidos mensualmente.

Los residentes que realizan guardias en las áreas de Traumatología, Oftalmología,

Otorrinolaringología, Cirugía y Pediatría son evaluados por los tutores responsables de

dichas especialidades.

Son funciones del tutor:

• Elaborar un plan individual de formación de los residentes, en coordinación con los

responsables del servicio y tutores de especialidad a la que pertenecen, para rotar por

las distintas áreas del mismo para la adquisición de los conocimientos y habilidades

correspondientes.

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• Realizar las evaluaciones formativas de los residentes utilizando el modelo estructurado

aprobado por la Comisión de Docencia.

• Participar en las actividades de Formación Continuada que a instancias de la Comisión

de Docencia se organicen para los tutores sobre aspectos relacionados con el

conocimiento y aprendizaje de métodos educativos, técnicas de comunicación,

metodología de investigación, gestión de calidad, motivación o aspectos éticos del

programa formativo.

1.11.- PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN DEL RESIDENTE

Durante todo el proceso de formación, el médico interno residente será supervisado y

evaluado según el protocolo de supervisión vigente, en el que se deben cumplir una serie de

objetivos, capacidades y habilidades necesarias para el abordaje del paciente urgente.

En dicho protocolo, se estable la progresiva adquisición de responsabilidades a lo largo de

los distintos años de residencia.

El médico interno residente ha de entregar, al finalizar el año de rotación, un modelo de

evaluación donde se puntúan diferentes aspectos en relación con conocimientos y actitudes

adquiridos.

El Servicio de Urgencias posee un protocolo de supervisión y responsabilidad progresiva

del residente, aprobado por la Comisión de Docencia que se actualiza regularmente. Está

disponible en la web de la Comisión de Docencia, en el apartado Subcomisión de Medicina y

dentro de la sección de Información de las Unidades y Servicios Docentes del CHT, también

en el área virtual de Urgencias situado en el Campus Virtual (www.schoology.com) y en la

web publica del Área Sanitaria de Toledo (Pestaña Complejo Hospitalario > Docencia

Formación e Investigación > Subcomisión de Medicina > Servicio de Urgencias. Enlace AQUÍ)

1.12.- MÉTODOS DE EVALUACIÓN DEL RESIDENTE. MEMORIA DOCENTE.

El residente contará con una evaluación anual global y una evaluación al final de la

residencia, además de una evaluación parcial semestral con el objetivo de corregir

eventuales debilidades formativas o de aprendizaje que se pueden corregir o recuperar

antes de la finalización del año de residencia.

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Todas ellas se realizaran con los modelos o formularios oficiales de la Comisión de

Docencia del CHT y mediante entrevista con el resto de los facultativos del Servicio.

2.- OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DE CADA AÑO DE RESIDENCIA

EN RELACIÓN AL PROGRAMA DOCENTE Y SEGÚN EL PROGRAMA NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD

ADAPTADO AL CHUT

Las funciones del residente en formación variarán según vaya adquiriendo

conocimientos, experiencia y responsabilidad a lo largo de los años. Desde hace años se

considera y divide desde el punto de vista organizativo, asistencial y docente a los residentes

como:

• R1 o residentes de primer año.

• R2 o residentes de segundo año.

• R3-5 o “residentes mayores” a los residentes de 3º-5º año.

Para graduar los niveles de responsabilidad empleados en la mayoría de protocolos de

supervisión consideraremos:

NIVELES DE RESPONSABILIDAD

NIVEL 1 DE RESPONSABILIDAD

Responsabilidad máxima con supervisión a demanda. Actuaciones o actividades realizadas directamente por el residente sin tutorización directa o permanente por el facultativo de Urgencias (aunque puede solicitar supervisión cuando lo estime oportuno o exista alguna duda o situación especial).


Responsabilidad media con supervisión directa. Actividades realizadas por el residente bajo supervisión del facultativo de Urgencias. El residente tiene suficiente conocimiento pero no alcanza la suficiente experiencia para realizar una determinada actividad asistencial de forma independiente.


Responsabilidad mínima, supervisión directa y continua. Actividades realizadas por el facultativo de Urgencias u otro personal sanitario del Complejo Hospitalario de Toledo que serán asistidas/observadas en su ejecución por el residente, además de realizar la correcta realización de la historia clínica. El residente sólo tiene un conocimiento teórico de determinadas actuaciones, pero ninguna experiencia.

Nota: el paso de un nivel 3 a 2 o de un nivel 2 a 1 será progresivo y dependerá no sólo del año de residencia, también de lo indicado por el tutor y la posible experiencia previa del residente en dichas actividades o formación específica

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Año Residencia

OBJETIVOS

Residentes de 1er año

Cabe destacar que desde hace años la incorporación de los nuevos residentes de

primer año a las guardias de urgencias se lleva a cabo tras la realización de un curso de

urgencias que debe ser aprobado, en el que se abordan los síndromes básicos y más

habituales, manejados en la urgencia. Además, deben de realizar un curso de soporte vital

básico con desfibrilador semiautomático y la realización de 3-5 guardias de “mochila”

donde la función de los residentes es docente, exclusivamente para poder familiarizarse

con el Servicio de Urgencias (circuitos existentes, manejo de la historia electrónica,

peticiones de pruebas complementarias, interconsultas, etc.), de forma que acompañan a

un residente de guardia sin tener pacientes a su cargo (Nivel 3).

Además, realizarán su labor asistencial y docente bajo la supervisión directa y de

presencia del facultativo especialista de urgencias al que consultarán y con el que

acordarán sus actuaciones y decisiones, teniendo, entre otras funciones las señaladas a

continuación:

1.Realizará una correcta historia clínica y completa exploración del paciente haciendo

una valoración inicial de la situación global del mismo. La realización de la primera

valoración, exploración y cumplimentación de la historia clínica se realizará según el

capítulo 1 del manual de Protocolos y Actuación en Urgencias que poseen todos los

residentes y facultativos (disponibles en la intranet e internet). Además, desde la

implementación de la historia clínica informatizada en el Servicio de Urgencias, todos los

residentes deberán elaborar la historia en este formato. (Nivel 2).

2.- Emitirá un juicio clínico de presunción y establecerá un diagnóstico diferencial

sindrómico del proceso urgente, que trasladará y discutirá con el facultativo responsable.

(Nivel 2).

3.- En sus primeras guardias, como norma, no deberán solicitar pruebas

complementarias ni indicar un tratamiento sin consultar al facultativo responsable de su

supervisión, con quien acordará dichas decisiones. (Nivel 2). Posteriormente y

progresivamente irá adquiriendo la capacidad de solicitar las pruebas complementarias

habituales: Radiología de tórax y abdomen, ECG, analítica básica que incluye

hemograma, coagulación, bioquímica y gasometría (Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del

año). Pero debiendo consultar durante su primer año de residencia la solicitud de otras

pruebas más específicas: Ecografía, TAC, RMN, pruebas rápidas a microbiología,

determinaciones especiales del laboratorio de urgencias (así codificadas en la petición),

solicitud de interconsulta a especialistas de otras especialidades y servicios de guardia,

ecocardiograma, endoscopia, cateterismo cardiaco, radiología intervencionista (Nivel 2).

Al finalizar el 1º año de residencia deberán demostrar ser capaces de realizar estas

actividades sin necesidad de consultar, y ser capaces de valorar los beneficios y riesgos

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antes de realizar cualquier procedimiento diagnóstico y terapéutico, de forma que

deberán superar la evaluación del Servicio de Urgencias para certificar su paso a la

categoría de residente de 2º año y así asumir las funciones y competencias asignadas a los

R2. (Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del año).

4.- Será responsable de informar al enfermo y a los familiares de l mi s m o , a su

llegada al Servicio de Urgencias, siendo acompañado por el facultativo responsable en sus

primeras guardias y siempre que la situación o las circunstancias del pacientes o familiares

lo requiera. La información se debe de realizar respetando la ley de autonomía del

paciente (ver anexo II: consideraciones y aspectos médico-legales importantes en

urgencias para el residente), trasmitiéndoles una primera impresión y comentando

brevemente lo que se va a hacer y un tiempo aproximado de la estancia del enfermo en el

Servicio. En el momento de proceder a dar el alta o realizar el ingreso (que siempre se

decidirán bajo la supervisión del facultativo responsable de urgencias) se debe volver a

informar tanto al paciente como a los familiares. En situaciones especiales (solicitud de

consentimientos, situaciones delicadas o críticas, dudas, etc) la información deberá

realizarse con más frecuencia. (Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del año).

5.- Rellenará los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de

consentimiento informado, cumplimentará los partes judiciales y la documentación que

sea necesaria en cada caso (todo ello con el asesoramiento del facultativo responsable).

(Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del año).

6.- Durante el primer año el residente debe capacitarse para la realización de técnicas y

habilidades básicas de urgencias como realización de fondo de ojo, artrocentesis,

paracentesis, toracocentesis, punción lumbar, accesos venosos periféricos y centrales,

gasometría, interpretación del ECG, de la radiología simple, de la analítica básica. (Nivel 3

pasando a nivel 2 al final del año).

7.- Informar a los compañeros que entren en el turno siguiente de la situación clínica

de los pacientes que estén a su cargo en ese momento ó que continúen en la sala de

Observación ("Pase de Guardia”). (Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del año).

8.- De forma obligatoria y de acuerdo con la Comisión de Docencia asistirá a las

sesiones establecidas a primera hora de la mañana, según el calendario mensual de

docencia, impartidas por los tutores del Servicio de Urgencias y otros especialistas, según

los temas de patología urgente abordados en dicha sesión. (Nivel 1).

Resumen: En general, los residentes de primer año realizarán funciones asistenciales

de los pacientes que acudan al Servicio de Urgencias en la zona de “boxes /sala de

agudos”: anamnesis, exploración física, solicitud de pruebas complementarias necesarias

para el diagnóstico y tratamiento inicial necesario para el paciente, siempre de acuerdo y

con supervisión directa de su adjunto asignado.

Los documentos de alta, ingreso o destino del paciente a observación deberán ir

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firmados por el facultativo supervisor y el médico en formación (con firmas legibles y nº

de colegiado).

Residentes de 2º año

Para ser considerados como tal y pasar a ejercer esta función, deben haber sido

evaluados por el/los tutor/es y colaboradores docentes de urgencias y considerados como

“aptos” por éstos. Considerando que están capacitados como residentes de primer año

para pasar a desempeñar funciones de “R2 o médicos de segundo año”. Es decir, todas las

actividades que deben pasar a nivel 1 de responsabilidad para los residentes de segundo

año. Realizarán su función asistencial fundamentalmente en el área de “box rápido” o

“consulta de asistencia rápida” cuando haya un solo médico en formación de segundo

año. En caso de coincidir dos o más en la misma guardia, podrían pasar dos al box rápido

o uno de ellos iría a la zona de agudos (en función de las instrucciones dadas por el tutor

de urgencias o facultativo responsable de la guardia, y situación del Servicio de

Urgencias). De forma habitual, el R2 y el adjunto, atenderán los pacientes cada uno en un

box diferente con la obligación por parte del adjunto de supervisar los pacientes a cargo

del residente. En este área adquirirán el manejo y la dinámica de los pacientes clasificados

en los grupos III-IV del Sistema Español de Triaje.

Estarán capacitados para realizar todas las funciones enumeradas en el apartado del

residente de primer año (nivel 1 o nivel 2 que pasa a 1) además de las funciones de toma

de decisiones respecto a la solicitud de pruebas diagnósticas, tratamientos iniciales,

destino de paciente… en función de lo determinado por el tutor y según las competencias

adquiridas. Debe, en todo caso, tener un facultativo asignado y localizado en la misma

área de urgencias, al que poder recurrir y consultar lo que considere necesario y que será

el responsable de su supervisión durante la guardia (en nuestro caso R2 y facultativo de

urgencias se situarán en boxes de consulta rapida diferentes) . El grado de “autonomía”

del médico en formación de segundo año será progresivo, de forma que al final de este

año tendrá capacidad para decidir sobre el destino del paciente y sobre la necesidad de

valoración del enfermo por otro especialista, así como consensuar decisiones con los

facultativos de Urgencias.

Por ello, durante las primeras guardias en el área de consulta rápida se mantendrá una

supervisión estrecha del residente, y progresivamente permitirá una mayor autonomía al

residente (de acuerdo con lo expresado por el tutor, el facultativo y el residente).

De esta forma el R2 tendrá como funciones:

• Realizará una correcta y completa historia clínica y exploración del paciente

haciendo una valoración inicial de la situación global del mismo. La historia clínica debe de

realizarse de forma informatizada según los modelos del Servicio de Urgencias. (Nivel 1).

• Emitirá un juicio clínico de presunción y establecerá un diagnóstico diferencial

sindrómico del proceso urgente, que trasladará y discutirá con el facultativo responsable.

Establecerá un diagnóstico final y podrá ser capaz (en la mayoría de los enfermos) de

18


decidir el destino y tratamiento final del paciente. (Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del

año).

• Estará capacitado para solicitar “las pruebas complementarias habituales”: r

adiología de tórax y abdomen, ECG, analítica básica que incluye hemograma, coagulación,

bioquímica y gasometría. (Nivel 1). De forma progresiva asumirá la interpretación de

dichas pruebas para poder hacer una valoración global del paciente y así definir más

completamente el diagnóstico, tratamiento y destino del paciente. (Nivel 2 pasando a

nivel 1 al final del año). Se capacitará en la solicitud de otras pruebas más específicas:

Ecografía, TAC, RMN, pruebas rápidas a microbiología, determinaciones especiales del

laboratorio de urgencias (así codificadas en la petición), solicitud de interconsulta a

especialistas de otras especialidades y servicios de guardia, ecocardiograma, endoscopia,

cateterismo cardiaco, radiología intervencionista (Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del

año). Al finalizar el 2º año de residencia deberá demostrar ser capaz de realizar estas

actividades sin necesidad de consultar, además de valorar los beneficios y riesgos antes de

realizar cualquier procedimiento diagnóstico y terapéutico, de forma que deberá superar

la evaluación del Servicio de Urgencias para certificar su paso a la categoría de residente

“mayor” y así asumir las funciones y competencias asignadas a los R3-5.

• Será responsable de informar al enfermo y a los familiares a su llegada al Servicio

de Urgencias, en el momento de proceder a dar el alta o realizar el ingreso y en ocasiones

especiales (solicitud de consentimientos, situaciones delicadas o críticas, dudas, etc)

donde la información deberá realizarse con mayor asiduidad. (Nivel 1).

• Rellenará los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de

consentimiento informado de las pruebas que lo requieran, cumplimentará los partes

judiciales y la documentación que sea necesaria (Nivel 1).

• Deberá mantener la capacitación adquirida de R1 respecto a la realización de

técnicas y habilidades básicas de urgencias ( fondo de ojo, artrocentesis, paracentesis,

toracocentesis, punción lumbar, accesos venosos periféricos y centrales, gasometría,

interpretación del ECG, de la radiología simple, de la analítica básica). (Nivel 2 pasando a

nivel 1 al final del año).

• Informar a los compañeros que entren en el turno siguiente de la situación clínica

de los pacientes que estén a su cargo en ese momento y de los que continúen en la sala

de observación ("Pase de Guardia”). (Nivel 1).

• De acuerdo con la Comisión de Docencia colaborará en la preparación de las

sesiones establecidas a primera hora de la mañana según el calendario mensual de

docencia que se realizan por los tutores del Servicio de Urgencias y otros especialistas,

según los temas de patología urgente abordados en dicha sesión. (Nivel 2 a 1 al final del

año).

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Residentes de 3er a 4-5º año (R mayores)

Para ser considerados como tal, han de haber sido evaluados por sus tutores como

aptos y capacitados como médicos de segundo año para pasar a desempeñar funciones

de “residente mayor” o médico en formación de tercer, cuarto y quinto año. Además, de

haber realizado el curso de soporte vital avanzado.

Todas las funciones señaladas para los residentes de primer y segundo año con Nivel 1

desde el inicio o que cambian a nivel 1 en algún momento del año, lo serán también para

los R3-5.

Además de realizar las funciones propias de los residentes de primer y segundo año,

de acuerdo con los facultativos responsables de la guardia, podrán realizar:

- Labores de ayuda en la clasificación o triaje de enfermos (Nivel 1).

- Organización de la labor asistencial en los boxes/sala de agudos o consulta rápida, y

colaboración y apoyo de los demás médicos en formación (R1 y R2). (Nivel 1).

- Tendrán la libertad de cambiar su ubicación, de acuerdo con el facultativo

responsable, a aquellas zonas donde la presión asistencial lo demande o el interés

docente lo recomiende. (Nivel 2).

Además:

1.- Deberían ser capaces de asistir, bajo la supervisión del facultativo responsable al

que ayudarán, en las funciones de reanimación y situaciones en las que se vean

involucrados enfermos críticos. (Nivel 3 pasando a nivel 2 al final de año para los R3; nivel

2 en función del residente, R4 -R5 y su experiencia previa).

2.- Orientarán y asesorarán a los R1 y R2 cuando éstos se lo demanden, colaborando

en la asistencia y docencia (Nivel 1), aunque siempre el responsable de la supervisión de

presencia física del R1 sea el facultativo especialista de urgencias. En este sentido, un

residente mayor no tendrá más de dos R1 “asignados” para realizar esta función de

asesoramiento y ayuda de otros residentes.

3. En caso de existir situaciones especiales, con enfermos conflictivos o cuando surja

algún problema con implicaciones legales o partes al Juzgado, deberá poner los hechos en

conocimiento del facultativo responsable, coordinador del SUH o Jefe de la guardia según

corresponda. (Nivel 2).

El grado de responsabilidad del “residente mayor” (R 3º-5º año) será progresivo,

pudiendo llegar a ser autónomo al final de su periodo de formación de la residencia,

siempre que el tutor de urgencias y su tutor de especialidad, y en su ausencia el

facultativo responsable de la guardia así lo considere y acepte. En cualquier caso, cuando

exista un problema que el residente considere importante, informará al facultativo

responsable (Nivel 2).

Todo residente, independientemente de su experiencia o año de formación, tiene el

derecho y la obligación de consultar sus dudas en cualquier momento de la guardia y

solicitar ayuda y consejo a los facultativos de guardia, quienes, ya sean tutores o no, dada

20


su condición de facultativos ligados a un Hospital Docente, tienen la obligación de

prestársela. Además, los residentes deben participar en actividades de investigación,

congresos, sesiones clínicas y en la publicación de artículos en revistas científicas. También

han de ser conscientes de que trabajan en equipo y que el respeto mutuo y las

discusiones forman parte de su trabajo diario. El residente deberá participar en la

totalidad de las actividades médicas del departamento donde realice la formación,

incluidas las guardias, de manera que dedique a esta formación práctica y teórica toda su

actividad profesional durante toda la semana de trabajo y durante todo el año. Su horario

de trabajo será el mismo del servicio al que esté adscrito en cada momento, con

independencia de las actividades que a juicio de su tutor o de la Comisión de Docencia se

estimen necesarias para su formación, fuera del estricto horario laboral.

La titulación de médico especialista sólo se puede obtener después de haber adquirido

una serie de conocimientos y habilidades que vendrán determinados en los programas de

formación de la especialidad.

El residente en ningún caso puede considerarse un estudiante, ya que es un médico,

siendo su derecho recibir docencia y supervisión pero su deber, prestar una labor

asistencial. Aunque siempre que exista cualquier tipo de duda en el manejo de un

paciente deberá pedir ayuda.

La responsabilidad legal del acto médico en Urgencias recae en el residente de guardia

(en función del año de residencia y la capacitación conseguida y evaluada por sus tutores),

compartida con el facultativo responsable asignado, sea de presencia física o “in

vigilando” en función de lo comentado previamente.

3.- ACTIVIDADES ASISTENCIALES A DESARROLLAR

3.1.- ESQUEMA GENERAL DE LAS ROTACIONES Y ESTANCIAS FORMATIVAS

- Residentes de primer año de Medicina Interna y Medicina Familiar y Comunitaria,

Medicina Preventiva y Medicina del Trabajo: Rotación de un mes por el Servicio

repartidos de Junio a Septiembre de su primer año.

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3.2.- PROGRAMA DE GUARDIAS

1. Guardias mensuales en el área de Medicina Interna de los residentes deespecialidades clínicas o medico-quirúrgicos

ESPECIALIDAD 1er año 2º año 3er año 4º año 5º año

ALERGOLOGIA 6 3 2 1

ANESTESIA 4 (hasta noviembre incl.) 0 0 0 0

CARDIOLOGIA 4 2 0 0 0

DERMATOLOGIA 6 (hasta diciembre) 0* 0* 0* 0*

DIGESTIVO 6** 0 0 0 0

ENDOCRINOLOGIA 6 3 2 1

GERIATRIA 6 3 2 1

HEMATOLOGIA 6 2*** 0 0 0

MEDICINA FAMILIA Variable según programa formativo (ver GFT MFyC)

MEDICINA INTENSIVA 6 0** 0 0 0

MEDICINA INTERNA 6 3 2 1 1

NEFROLOGIA 6 2 0 0 0

NEUROLOGIA 6 0 0 0 0

ONCOLOGIA 6 3 2 1 1

REHABILITACION 6 (hasta marzo) 0 0 0 0 * Dermatología: a partir de diciembre realiza guardias en área de cirugía de Urgencias, durante su 1er año y posteriormente opcionales. ** Digestivo y UVI : realiza 1-2 meses de guardias quirúrgicas *** A propuesta de los tutores de Hematología y de Urgencias, con carácter voluntario de R2 a R4 se podrá cambiar la realización de 1-2 guardias de especialidad por guardias en el Servicio de Urgencias.

2. Guardias mensuales en Urgencias por residente de especialidades quirúrgicas o médico-quirúrgicas.

ESPECIALIDAD 1er año 2º año 3er año 4º año 5ºaño

C. GRAL. 6* 6* 6* 6* 6*

CIRUGÍA VASCULAR 6 (junio) 0 0 0

DERMATOLOGIA

DIGESTIVO 1-2

MEDICINA DE FAMILIA Variable según programa formativo (ver GFT MFyC)

MEDICINA INTENSIVA

1-2

NEUROCIRUGÍA 6 0 0 0 0

OTORRINO 0 0 0 0 0

UROLOGIA 3** 0 0 0 0

*** Comparte calendario con Cirugía Gral Planta.

**Realizará 3 guardias en el Servicio de Urgencias (sección Cirugía General) y 3 guardias en Urgencias (área de Urología)

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4.- ACTIVIDADES DOCENTES, DE INVESTIGACIÓN Y CIENTÍFICAS A REALIZAR POR EL RESIDENTE

4.1.- Sesiones clínicas y bibliográficas a impartir por el residente

- Revisión clínica o de casos clínicos durante su rotación en Urgencias, con la supervisión de

un adjunto responsable.

- Además, en ocasiones puntuales, y ante un caso visto durante sus guardias de especial

interés docente, se realizará sesión extraordinaria para revisión del mismo.

4.2.- Calendario individual de cursos

- Es de obligatorio cumplimiento para los residentes de primer año, la realización del Curso

Básico de Urgencias que se imparte durante el mes de Junio en horario de tarde por

distintos facultativos del servicio en colaboración con residentes de 3º, 4º y 5º año de

distintas especialidades.

- Así mismo también es Obligatorio la realización del Curso de Simulación del Área Médica

que se realiza aproximadamente en Noviembre – Diciembre.

4.3.- Revisión o elaboración de guías clínicas, protocolos, documentos, etc. del servicio.

Durante el 2013-2014 se llevó a cabo la elaboración del Manual de Protocolos y

Actuación en Urgencias con la participación de los residentes y la supervisión de adjuntos del

Servicio, coordinado por el Dr. Agustín Julián Jiménez.

Además de pertenecer activamente a diferentes comisiones donde se elaboran

diferentes protocolos y guías (Comisión seguridad: Perfusiones de Medicamentos de Alto

Riesgo; Comisión de Infecciosas: Recomendaciones de tratamiento de infección abdominal,

Grupo PROA: infecciones intraabdominales y respiratorias; Comisión de Bioética; Comisión

de Farmacia, Comisión de Seguridad, Comisión de Hª Clínicas…).

En el año 2019 se creó un Grupo de Divulgación llamado INFOURG y coordinado por

el Dr. Rafael Rubio Díaz, donde el principal objetivo es implicar a los residentes a la

elaboración de trípticos, guías , pósters o infografías de patologías agudas y de ámbito

urgente (que incluyen diagnóstico y manejo en urgencias) en colaboración con los diferentes

servicios hospitalarios. Actualmente ya están publicados en línea el tríptico de Atención

23


Cardiovascular emergente (en colaboración con Cardiología y UVI), el tríptico de Anemia e

indicaciones de trasfusión en Urgencias (en colaboración con Hematología), el tríptico

Delirium y Síndrome Confusional Agudo en Urgencias (en colaboración con Geriatría) y el

tríptico de Cuidados de Enfermería de accesos vasculares tunelizados (realizado por

enfermería de Urgencias).

4.4.- Cursos opcionales, congresos, reuniones o jornadas científicas donde la asistencia de

los residentes es recomendable

Se recomienda y promueve, la asistencia y participación de los residentes a:

- Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias.

Realización anual en distintas sedes.

- Jornadas de Casos Clínicos de Urgencias para Residentes del CHUT de forma anual.

- Jornadas Interhospitalarias de casos clínicos de la Sociedad de Medicina de Urgencias

y Emergencias de Madrid-Castilla- La Mancha. Realización anual en distintas sedes

hospitalarias.

- Congreso Internacional Conceptos (patrocinado por la Soc. Española de Medicina de

Urgencias y Emergencias y la Univ. Católica de Chile)

4.5.- Presentación de comunicaciones y ponencias

Se recomienda y promueve la presentación de comunicaciones y ponencias a los

eventos previamente descritos.

Producción de los últimos años:

- 20 trabajos en las I jornadas de Casos Clinicos de Urgencias de Residentes del CHUT

(2017)

- 26 trabajos en las II jornadas de Casos Clinicos de Urgencias de Residentes del CHUT

(2018)

- 8 Trabajos enviados y presentados en las X Jornadas Autonómicas SEMES CLM-

Madrid (Albacete 2018)

- 52 Trabajos admitidos en el XXX Congreso Nacional SEMES (Toledo, 2018)

- 36 Trabajos admitidos en el XXXI Congreso Nacional SEMES (Girona, 2019)

- 48 trabajos en las III jornadas de Casos Clinicos de Urgencias de Residentes del CHUT

(2019)

24


4.6.- Trabajos de investigación o publicaciones

Se recomienda, promueve y supervisa la realización de trabajos de investigación o

publicaciones. No existe obligatoriedad en este Servicio al no disponer de residentes propios

de la especialidad pero el nivel de colaboración es alto teniendo una media de más 50

trabajos con residentes al año que se envían a las jornadas o congresos de las diferentes

sociedades de urgencias (SEMES y SEMES-CLM principalmente), además de participar en

estudios a nivel nacional (durante 2019 y 2020 el servicio colabora en un estudio

multicéntrico sobre bacteriemia y pronóstico del paciente con sospecha de infección grave

en Urgencias).

4.7.- CAMPUS VIRTUAL

El Servicio de Urgencias tiene área virtual propia donde se inscriben todos los

residentes que rotan o hacen sus guardias por Urgencias.

En este espacio se comparten documentos de interés, se publican noticias relevantes,

artículos científicos o guías, y se pueden generar discusiones o debates en relación con la

práctica clínica diaria, además de poseer un calendario compartido con las fechas más

importantes relativas al Servicio de Urgencias


TUTORES SERVICIO DE

Dr. Rafael Rubio Díaz

JEFE DE SERVICIO DE

JEFE DE ESTUDIOS DEL COMPLEJO HOSPITAL

LA APROBACIÓN POR LA SUBCOMISIÓN DE MEDICINA DE LA COMISIÓN DE DOCENCIA DEL

COMPLEJO HOSPITAL

Dr. Agustín Julián Jiménez.

DOCUMENTO APROBADO EN LA REUNIÓN DE LA SUB

Firmado en Toledo

TUTORES SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS

Rafael Rubio Díaz

Dra. Isabel Nieto Rojas

JEFE DE SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS

Dr. Raúl Canabal Berlanga.

JEFE DE ESTUDIOS DEL COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO


COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

LA REUNIÓN DE LA SUBCOMISIÓN DE MEDICINA DE LA COMISIÓN DE DOCENCIA DEL

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Toledo, 20 Enero de 2020

Isabel Nieto Rojas

UNIVERSITARIO DE TOLEDO TRAS


CENCIA DEL 20 DE ENERO DE 2020

GUÍA FORMATIVA TIPO 2020 SERVICIO DE · Perfil pancreático (amilasa, lipasa) y hepático urgente...

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