GUÍA DE MANEJO SINDROME DE FIBROMIALGIA

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SINDROME DE FIBROMIALGIA

Código. Versión: 04 Fecha. Marzo 2018 Pág.1 de 33

1. INTRODUCCION

La fibromialgia es una enfermedad crónica y compleja que se caracteriza por dolor crónico en sitios anatómicos determinados asociado a otros síntomas que pueden llegar a ser incapacitantes. Podría considerarse como un problema de salud pública por su alta prevalencia y morbilidad, la importante afectación de calidad de vida de los pacientes, las limitaciones en el conocimiento de su etiología y por lo mismo en su manejo. Se ha sugerido un abordaje de estos pacientes interdisciplinario, para realizar un diagnóstico diferencial, el manejo y las posibles tipologías que presentan los pacientes y que permiten diferenciarlos entre sí. Por la prevalencia de la enfermedad, la frecuencia de presentación en la IPS y la capacidad de hacer un abordaje holístico e integral se decide elaborar la presente guía de práctica clínica.

2. OBJETIVO

Establecer herramientas para orientar a los profesionales médicos en la identificación, diagnóstico y tratamiento del paciente con cuadro compatible con fibromialgia.

3. POBLACION OBJETO

Equipo médico que atienda usuarios que presenten síntomas compatibles con fibromialgia.

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4. MARCO TEORICO

4.1 Definición

Fibromialgia deriva de: "FIBROS" = tejidos blandos del cuerpo, "MIOS" = músculos y "ALGIA" = dolor. Es decir, "Dolor músculo-esquelético". A esta definición podemos añadir, "generalizado crónico y de causa desconocida". La OMS define la entidad clínica como: "aquella alteración o interrupción de la estructura o función de una parte del cuerpo, con síntomas y signos característicos y cuya etiología, patogenia y pronóstico pueden ser conocidos o no". Estas condiciones se dan en la fibromialgia que presenta síntomas y signos típicos con una etiopatogenia multifactorial en la que se combinan factores genéticos y epigenéticos que condicionan una alteración persistente del sistema de autorregulación, de control del dolor y del estrés en el Sistema Nervioso Central. La fibromialgia fue reconocida por la OMS como una nueva entidad clínica, denominada "síndrome de fibromialgia", que fue incorporada a la clasificación internacional de enfermedades. El Síndrome de Fibromialgia (SFM) es un síndrome doloroso crónico sin una etiología orgánica totalmente conocida, que se caracteriza por un dolor musculo-esquelético generalizado, aumento de la sensibilidad al dolor, rigidez, fatiga, entendida como cansancio continuo y sueño no reparador (alteraciones en la fase IV) de manera que tienen la sensación de no haber descansado durante la noche al ser un sueño superficial de mala calidad con despertares frecuentes durante la noche. En una gran proporción de pacientes aparecen asociados otras patologías como el síndrome de colon irritable, cefaleas tensionales de predominio posterior, fenómeno de Raynaud, parestesias en los miembros superiores, sensación de hinchazón o tumefacción en las manos según va evolucionando el SFM. Con frecuencia aparece una depresión ansiosa, así como anomalías psicológicas de personalidad en mujeres perfeccionistas, muy exigentes consigo mismas y con los demás, que intentan ser muy eficaces con sus quehaceres diarios (Mera Varela, 1991), rasgos depresivos, e hipocondríacos, disfunciones sexuales y dificultades funcionales diversas como la patología de la articulación temporo-mandibular.

4.2 Abreviaturas

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FMG: fibromialgia

SFM: Síndrome de Fibromialgia.

4.3 Epidemiologia La naturaleza y existencia de esta entidad se identificó en 1904 y se ha ido revisando desde entonces. La Organización Mundial de la Salud (OMS) incorporó la fibromialgia en su décima revisión de la clasificación internacional de enfermedades de 1991. En 1990 se publicó, bajo la dirección del American College of Rheumatologist (ACR), un gran ensayo clínico multicéntrico que estableció los criterios diagnósticos de fibromialgia que se utilizaban hasta el año 2010, donde la ACR estableció los nuevos criterios que se usan habitualmente en la actualidad. La fibromialgia es un problema frecuente en la práctica clínica; su prevalencia difiere según la población estudiada y oscila entre el 0,7 y el 20%.

4.4 Etiopatogenia

Se han descrito casos de fibromialgia que comienzan después de procesos agudos o situaciones de estrés físico o emocional, como puede ser una infección bacteriana o viral, un accidente de automóvil, la separación matrimonial o el divorcio, una pérdida de un ser querido, un problema con los hijos, entre otros; también aparece después de que otra enfermedad conocida limite la calidad de vida del enfermo (Artritis reumatoide, lupus eritematoso, entre otros). Estos agentes desencadenantes no causan la enfermedad, sino que lo que probablemente hacen es desencadenarla en una persona que ya tiene una predisposición previa para padecer alteraciones en su sistema de regulación del estrés y del dolor. La base fisiopatológica de este fenómeno es la hiperactivación de los receptores de Nmetil-D-aspartato (NMDA), y la sustancia P en el asta dorsal de la médula espinal. El sinergismo entre sustancia P y los receptores NMDA desempeña un papel fundamental en la perpetuación de la hiperalgesia secundaria de origen central. La fibromialgia es más que un dolor muscular, es un tipo de dolor neuropático general. Los rasgos multidimensionales de la fibromialgia pueden ser explicados por una respuesta patológica de los mecanismos de adaptación al estrés crónico y al dolor.

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Tanto la sensibilidad nociceptiva como la analgésica están determinadas genéticamente y condicionan vulnerabilidades funcionales de los sistemas opioide, serotoninérgico y de las catecolaminas cerebrales, entre otros. Las enfermas con FMG (fibromialgia) muestran una sensibilización anormal al dolor (Wind-up) a través del sistema glutamato/aspartato y sustancia P que disminuyen el umbral al dolor y median en la producción de alodinia (respuesta de dolor a estímulos inocuos) hiperalgesia (respuesta nociceptiva intensa a estímulos dolorosos) y dolor espontáneo, de mayor intensidad en las mujeres que en los hombres. Los estudios médicos en la fibromialgia se han orientado a analizar si hay lesiones en los músculos, alteraciones en el sistema inmunológico, anomalías psicológicas, problemas hormonales o como se ha señalado previamente alteraciones en los mecanismos protectores del dolor. Respecto de los factores periféricos, es una evidencia que no existe defecto global en el músculo de pacientes con SFM, aunque hay observaciones clínicas que señalan varias alteraciones en el músculo probablemente secundarias a la disminución de la actividad motora. Se han detectado en el sistema nervioso de personas con fibromialgia varias alteraciones neurobiológicas como: Niveles bajos de algunas sustancias importantes en la regulación del dolor, particularmente la serotonina, que es un neurotransmisor muy importante en la regulación cerebral del dolor, sueño y humor (los tres parámetros más alterados en el SFM). También podría estar alterado el L-tryptófano (precursor sanguíneo de la serotonina cerebral), concretamente disminuido, así como alteraciones en los puntos dolorosos: la biopsia de los puntos gatillo, no revelan anomalías histológicas, aunque algunos autores destacan pequeñas diferencias al compararlas con la población control como: - Bennett (Bennett, 1989): menor flujo sanguíneo y una disminución del metabolismo del fosfato de alta energía en esas áreas.- (Simms, Goldenberg, Felson, et. al., 1988) y otros: Depósitos de inmunocomplejos dermoepidérmicos apareciendo positividad a títulos bajos para los ANA, C3, IL-2, anormal actividad de los linfocitos NK, y depósito granular fino de la lg G (similar al lupus). – (Awad, 1973) en los puntos gatillo se observa un incremento del depósito amorfo intracelular con abundantes mastocitos plaquetas y miofilamentos intracelulares gigantes. Umbral doloroso más bajo (Simms et al., 1988) debido a una anormalidad funcional en el SNC que según a ciertos autores se debe a un flujo sanguíneo regional cerebral más bajo del normal (Mountz et al., 1995). Disfunción del eje hipotálamohipofisario (Russell, 1989) demostrado por la aparición en estos enfermos de una supresión de dexametasona anormal. Alteraciones bioquímicas cerebrales: disminución de la dinorfina, una endorfina cerebral (lo cual explicaría la sensibilidad al dolor) y aumento de la sustancia P (Herch, 1989).

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Alteración del sueño, concretamente del sueño no REM (Moldofsky, 1989) (Smithe y Moldofsky, 1977). El sueño se divide esencialmente en sueño No REM (un sueño caracterizado por un umbral de vigilia relativamente alto y en el que no existe supresión del tono muscular) que se divide a su vez en fases 1-2- 3-4 (siendo las dos últimas de ondas lentas características tanto teta como delta), y el sueño REM o de andas rápidas, alfa, o sueño paradójico (de movimientos oculares rápidos caracterizado por un aumento del metabolismo cerebral, y es en el que se da la mayor actividad onírica). Moldofsky (Moldofsky, 1989; Moldofsky y Lue, 1980; Moldofsky y Scarisbrick, 1976; Moldofsky, Scarisbrick, England y Smythe, 1975) consiguió reproducir los signos y síntomas fibromiálgicos interrumpiendo con estímulos auditivos el sueño no REM de individuos control, no así cuando interrumpía el sueño REM, ya que en tal caso no conseguía reproducir este síndrome. Al hacer un EEG mientras dormían se comprobó que el sueño de las fases 3 y 4, las ondas teta y delta de baja frecuencia, eran interrumpidas por otras ondas alfa de alta frecuencia, a lo que se denominó fenómeno de intrusión de ondas alfa.

La ansiedad y la depresión se presentan con igual frecuencia en la fibromialgia que en otras enfermedades dolorosas crónicas como pueden ser la lumbalgia o la artritis reumatoide. Por este motivo no se cree que sean fundamentales en la causa de la enfermedad, pero sí en el aumento de los síntomas.

4.5 Factores de riesgo La fibromialgia tiene predisposición familiar, los familiares de las personas con fibromialgia tienen un riesgo más alto de padecerla. En un estudio reciente, parientes de primer grado de pacientes con FMG fueron 8 veces más susceptibles de tener FMG que los familiares del grupo control de pacientes con artritis reumatoide (AR). Los factores ambientales, como traumatismos o lesiones físicas, infecciones (por ejemplo, enfermedad de Lyme y la hepatitis C, entre otras), y otros factores de estrés (por ejemplo, trabajo, vida familiar e historia de abuso, etc.), plantean un riesgo adicional. Por último, el sexo es un factor de riesgo, las mujeres son diagnosticadas con FMG aproximadamente 7 veces más a menudo que los hombres.

4.6 Cuadro clínico

Dolor: El síntoma más importante de la fibromialgia es el dolor. El dolor es difuso, afectando una gran parte del cuerpo, en algunas ocasiones inicia en sitios específicos y luego se disemina y en otras ocasiones comienza en forma generalizada.

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La característica del dolor la describen como ardor, espasmo, quemazón, molestia o desazón. Frecuentemente, el dolor y rigidez empeoran por la mañana y pueden doler más los músculos que se utilizan de forma repetitiva.

Espasmos musculares.

Rigidez generalizada: En especial al levantarse por las mañanas y sensación de hinchazón mal delimitada en manos y pies.

Parestesias: Sensación de hormigueos poco definidos que afectan de forma difusa sobre todo a las manos.

Cansancio: Sensación de fatiga o cansancio que se mantiene durante casi todo el día. Este síntoma puede ser leve en algunos pacientes pero muy severo en otros. A veces se describe como fatiga mental, con sensación de abatimiento general, como si le hubiesen quitado la energía y con pocas ganas de hacer las labores habituales. Otras veces los pacientes la refieren como si tuviesen los brazos y piernas metidos en bloques de cemento.

Disminución de la tolerancia al esfuerzo físico: Las personas que padecen la fibromialgia tienen una mala tolerancia al esfuerzo físico. Se encuentran como si se les hubiera agotado la energía ("como si me hubieran dado una paliza"). Este hecho condiciona que cualquier ejercicio de intensidad poco corriente produzca dolor, lo que hace que se evite. La consecuencia es que cada vez se hacen menos esfuerzos, la masa muscular se empobrece y el nivel de tolerancia al ejercicio desciende aún más.

Alteración del sueño: Hay pacientes que presentan insomnio de conciliación o reconciliación con despertares y con dificultad para volver a conciliar. Los paciente se quejan de tener un sueño de mala calidad ("me levanto más cansado de lo que me acuesto"), empeorando el dolor los días que duermen mal.

Psiquismo: Generalmente acompañado de ansiedad y depresión.

Otros síntomas asociados: Cefalea, dismenorrea, alteraciones en el habito digestivo con síntomas asociados a este nivel, rigidez en articulaciones, alteración cognitiva o de la memoria, mareos, entre otros.

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Con frecuencia los síntomas varían en relación con la hora del día, el nivel de actividad, los cambios climáticos, la falta de sueño o el estrés. Los cambios en el clima, ambientes fríos o muy secos, hormonales (menopausia), estrés, depresión, ansiedad y exceso o deficiencia de ejercicio son factores que pueden contribuir al empeoramiento de los síntomas.

4.7 Diagnóstico El diagnóstico se realiza generalmente mediante criterios clínicos tomando como base la anamnesis y exploración física del paciente. La fibromialgia se diagnostica sobre la base de los síntomas característicos y la exclusión de otras enfermedades que pueden conducir al mismo patrón de síntomas.

Anamnesis: La historia clínica y dentro de ella, la anamnesis es fundamental para el diagnóstico del síndrome de fibromialgia. Hay que hacer énfasis en el síntoma clave que es el dolor y preguntar al paciente sobre su aparición y los antecedentes traumáticos, físicos o psicológicos relacionados temporalmente con su inicio, localización, irradiación, características, frecuencia, intensidad, situaciones que lo empeoran o mejoran, así como la respuesta a los analgésicos. También es importante, si el paciente no lo refiere de forma espontánea, preguntar por un conjunto de síntomas que con frecuencia acompañan a la FMG, como cefalea, parestesias, cansancio, acufenos, inestabilidad y clínica compatible con intestino irritable, entre otras. También es importante preguntar sobre el psiquismo, ansiedad, alteraciones del sueño, síntomas de depresión, frustraciones, conflictos, etc.

Examen físico: La exploración física detallada y exhaustiva es esencial, tanto para confirmar la FMG como para descartar otras enfermedades, en especial del sistema osteoarticular. La exploración de la movilidad articular debe ser normal, a menos que la FM coexista con otra enfermedad osteoarticular de cualquier tipo. Los puntos típicos y necesarios para confirmar el diagnóstico no deben tener signos inflamatorios.

Recientemente, ACR propuso nuevos criterios diagnósticos para la fibromialgia que incluye síntomas comunes tales como fatiga, trastornos del sueño y problemas cognitivos, así como el dolor. El examen de los

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puntos sensibles se remplaza con un índice de dolor generalizado (WPI) y severidad de los síntomas (SS). El examen físico completo se sigue recomendando junto con otras pruebas de diagnóstico para identificar las causas de los síntomas, además de la fibromialgia. En lugar del recuento de los puntos sensibles, los pacientes pueden aprobar 19 regiones del cuerpo en las que se experimentado el dolor durante la última semana. Se da un punto por cada área, por lo que la puntuación está entre 0-19. Este número se refiere como Índice de dolor generalizado (WPI) y es uno de los dos índices requeridos para hacer el diagnóstico de fibromialgia. La segunda parte de la puntuación necesaria para diagnosticar FMG implica la evaluación de los síntomas del paciente. El paciente puntúa sus síntomas específicos en una escala de 0-3. Estos síntomas incluyen: Fatiga, sueño no reparador, síntomas somáticos, cognitivos, síntomas generales (por ejemplo, dolor de cabeza, debilidad, problemas intestinales, náuseas, mareos, entumecimiento / hormigueo, pérdida de cabello). Los números asignados a cada uno se suman, para un total de 0-12. La fibromialgia se diagnostica en base a los criterios descritos en el año 2010 por el Colegio Americano de Reumatología (ACR): Un paciente cumple criterios diagnósticos para fibromialgia si están presentes las siguientes tres condiciones: 1. Índice de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index – WPI) ≥ 7 e

índice de Gravedad de Síntomas (Symptom Severity Score – SS

Score) ≥ 5 ó WPI 3‐6 y SS ≥ 9. 2. Los síntomas han estado presentes, en un nivel similar, durante los

últimos tres meses o más. 3. No hay otra causa que pueda explicar el dolor Índices:

Índice de dolor generalizado (WPI - Widespread Pain Index): El paciente valora el número de áreas en las que el dolor se presentó durante la última semana (resultado 0-19):

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CRITERIO RESULTADO

CRITERIO RESULTADO

Cintura Escapular Izquierda Pierna inferior Izquierda

Cintura Escapular Derecha Pierna inferior Derecha

Brazo Superior Izquierdo Mandíbula Izquierda

Brazo Superior Derecho Mandíbula Derecha

Brazo Inferior Izquierdo Cuello

Brazo Inferior Derecho Tórax (Pecho)

Nalga Izquierda Abdomen

Nalga Derecha Espalda Superior

Pierna Superior Izquierda Espalda Inferior

Pierna Superior Derecha

Índice de Severidad de Síntomas - Symptom Severity Score: Consta de dos partes:

SS-Parte 1: Para cada uno de los síntomas indicados, se elige el nivel de gravedad durante la última semana. SS-1=0-9

CRITERIOS DIAGNOSTICOS ACR

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Código. Versión: 04 Fecha. Marzo 2018 Pág.10 de

33 FATIGA SUEÑO NO

REPARADOR SÍNTOMAS COGNITIVOS

0 = Sin problemas 0 = Sin problemas 0 = Sin problemas

1 = Problemas leves o intermitentes



2 = Problemas moderados considerables presentes a menudo



3 = Problemas graves generalizados, constantes e inquietantes con interferencia de las actividades diarias.



FATIGA 0 1 2 3

SUEÑO NO REPARADOR

0 1 2 3

SINTOMAS COGNITIVOS

0 1 2 3

Sume el valor de todas las casillas marcadas, el valor de SS-Parte 1 oscila entre 0 y 9.

SS-Parte 2: Señale cuales de los siguientes síntomas padece habitualmente (Durante la semana pasada): SS-2 = 0-3.

Dolor muscular Sibilancias -

Pitidos al respirar

Picores Fenómeno de Raynaud

Visión borrosa Debilidad muscular

Urticaria Zumbidos en los odios

Dolor de cabeza Moretones frecuentes (Equimosis - hematomas)

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33 Dolor torácico Acidez del

estomago

Ansiedad Aftas orales (Ulceras)

Mareo Pérdida o cambios en el gusto

Insomnio Convulsiones

Depresión Ojo seco

Náuseas Sequedad bucal

Vómitos Pérdida del apetito

Estreñimiento Erupciones - Rash

Diarrea Sensibilidad o intolerancia al sol

Dolor en la parte alta del abdomen

Trastornos auditivos

Fatiga/cansancio extremo - agotamiento

Parestesias - Entumecimiento - Hormigueo

Sind. Intestino irritable

Caída de cabello excesiva

Problemas de comprensión, para pensar o de memoria

Micción frecuente

Dolor/calambres en el abdomen

Micción dolorosa

Respiración entrecortada

Espasmos vesicales

Cuente el número de síntomas marcados y regístrelo: _____. Si tiene 0 síntomas su puntuación es 0. Entre 1 y 10 su puntuación es 1. Entre 11 y 24 su puntuación es 2. 25 o más su puntuación es 3. Registre puntuación de la SS-Parte 2 (Entre 0 y 3):______. Sume la puntuación de la SS-Parte 1 + SS-Parte 2=_______. Verifique que la puntuación se encuentre entre 0 y 12 puntos.

Pruebas y exámenes complementarios: No existe ninguna prueba de laboratorio ni hallazgo radiológico específico de FMG. Es más, la normalidad es un elemento que se debe considerar a

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33 favor del diagnóstico de FMG. Los exámenes complementarios sirven fundamentalmente para descartar otras enfermedades que puedan simular una FMG o que puedan estar asociadas a ella. Se sugiere solicitar hemograma completo, velocidad de sedimentación globular, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, TSH, T3, T4, CPK, vitamina D, fosfatasa alcalina, PCR (Proteína C Reactiva), función renal (creatinina) y pruebas de función hepática (transaminasas, gamaglutamil transferasa), los cuales son necesarios para descartar otros trastornos.

4.8 Aspectos psicológicos y psiquiátricos: Las enfermas con SFM como en otros trastornos de dolor crónico padecen las formas más frecuentes de estrés sufrido por los pacientes y que lamentablemente sigue siendo "uno de los problemas asistenciales más graves de nuestro tiempo" como en 1974 denunciara Bonica. Los aspectos emocionales del dolor crónico son inseparables de los aspectos neurobiológicos, así como de los conductuales y de los cognitivos. El estudio del dolor solo es posible en el marco de la teoría cognitiva de la emoción que propone que las experiencias emocionales resultan de la activación reticulolimbicocortical, de las atribuciones (cogniciones que el sujeto hace respecto de su contexto y de los efectos retroinformativos de la conducta). La expresión de la enfermedad forma parte de cada persona, siendo diferente dependiendo de quién la padezca. Existen unas formas individuales de reaccionar ante estímulos externos tanto biológicos como psicológicos. ¿Por qué un paciente enferma de una forma y no de otra? Todo esto depende de lo que hoy día llamamos vulnerabilidad. La vulnerabilidad es un concepto interdisciplinario que nos permite conocer los factores predisponentes que desencadenan o mantienen una enfermedad y la repercusión psicológica que la misma ejerce sobre cada individuo. El dolor puede ser útil, como mecanismo de defensa del organismo o como aviso de funcionamiento anormal y no fisiológico. Cumple así una misión biológica y adaptativa. Es el caso del dolor agudo, que siempre va relacionado con daño orgánico y tiene carácter temporal. Pero también puede ser innecesario, en el sentido de que no desaparece tras extinguirse la causa que lo produce. Se prolonga más allá del proceso de enfermedad y permanece durante largos períodos de tiempo. Es el dolor crónico. Este podría ser el caso del dolor experimentado por los pacientes con Fibromialgia. La mayoría de los estudios psicológicos y psiquiátricos (Moreno Gallego y Montaño Alonso, 2000) realizados sobre pacientes con fibromialgia

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33 han utilizado instrumentos que no controlan adecuadamente la variable dolor y pueden ser falsamente interpretados como indicativos de aumento de depresión, histeria o hipocondría. Sin embargo se sabe que un dolor mantenido durante más de tres meses va a llevar siempre consigo una respuesta psicológica, y además va a afectar la calidad de vida del paciente. El dolor mantenido, produciría de forma secundaria en los pacientes, ansiedad, depresión y trastornos del sueño. La controversia existente hacia la no especificidad de los aspectos psicológicos en la fibromialgia puede estar justificada debido a las propias expresiones clínicas de cada paciente y a las propias características del dolor que pueden confundir al médico y desmoralizar al propio paciente.

4.9 Manejo: En el momento actual no existe un tratamiento que produzca la curación definitiva de esta enfermedad, pero es una enfermedad en la que se puede conseguir una gran mejoría en la calidad de vida de la persona con diagnóstico de fibromialgia, Los pasos a seguir para el correcto tratamiento de la fibromialgia son: el diagnóstico firme, la explicación de la naturaleza de la enfermedad, la educación para evitar los factores agravantes, el tratamiento de las alteraciones psicológicas asociadas si las hay, el cambio de comportamiento, el ejercicio físico, el tratamiento con medidas locales como infiltraciones y masajes y el uso de analgésicos y otros medicamentos que aumenten la tolerancia al dolor. También hay otras herramientas como la homeopatía, homotoxicologia, acupuntura, ozonoterapia entre otras. 4.9.1 Educación: Un aspecto muy importante en el planteamiento

terapéutico de los enfermos con FMG es informar desde un principio de forma correcta al paciente sobre el diagnóstico, pronóstico y posibilidades terapéuticas de la enfermedad que padece. La información debe ser directa, objetiva y acorde con el grado de conocimiento científico que se posee de la enfermedad. El desconocimiento de la etiología y, por ende, del tratamiento específico no debe ser excusa en modo alguno para minimizar el trastorno. De este modo, el paciente puede adaptarse y tener una expectativa adecuada a la enfermedad crónica que padece. No hay que olvidar que la mayoría de estos enfermos ha recorrido previamente las consultas de numerosos médicos y recibido con demasiada frecuencia respuestas desconcertantes (p. ej.: “esto no es nada”, “son nervios», etc.). En cuanto a la naturaleza de la enfermedad hay que aclarar que la fibromialgia no tiene nada que ver con el cáncer, no destruye

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33 las articulaciones, y no ocasiona lesiones irreversibles ni deformidades. Es necesario evitar los factores que agravan los síntomas. Educación en adecuación física: Si se adoptan posturas forzadas y no fisiológicas, se fuerzan las inserciones de los músculos que se hacen dolorosas. Por este motivo habrá que cuidar los asientos en el trabajo o en la casa. Hay que evitar levantar o sostener pesos para los que la musculatura de la persona en cuestión no está preparada. La obesidad es un factor de sobrecarga músculotendinosa. Por este motivo se recomienda pérdida de peso en las personas obesas con fibromialgia y por ende cambios de hábitos de alimentación con aumento de consumo de alimentos más saludables, sin dejar periodos de ayuno tan prolongados, aumentar el consumo de frutas y verduras y evitar los carbohidratos simples no naturales, balancear adecuadamente el consumo de carbohidratos, proteínas y grasas. La ansiedad y la depresión no son la causa de la fibromialgia, pero cuando se asocian a esta enfermedad hacen que su tratamiento sea más complejo; por este motivo es fundamental buscar la presencia de estos problemas y su tratamiento, dependiendo del grado se evaluará si se requiere colaboración del psiquiatra. Hay que adecuar el comportamiento al padecimiento de esta enfermedad. No basta con ir a buscar los medicamentos al médico. Una actitud positiva ante las cosas de cada día es fundamental. Uno de los elementos claves de la fibromialgia es el saber que la excesiva preocupación por los pequeños problemas, está en la raíz de la enfermedad, por este motivo hay que procurar un cambio de mentalidad tanto en el enfermo como en los que le rodean, buscando un ambiente familiar relajado y libre de exigencias constantes. Es conveniente marcarse objetivos diarios que se sepa que se pueden cumplir (ir a comprar a tal sitio, no dejar de hacer aquello que se había previsto, intentar no dar a los pequeños problemas de cada día más importancia de la que tienen...).

4.9.2 Ejercicio: Es primordial en el tratamiento el ejercicio físico y una adecuada fortaleza muscular. Es evidente que el ejercicio por

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33 encima de la capacidad física del individuo empeora el dolor, lo que invita a abandonarlo. Por eso esta fortaleza muscular se ha de conseguir poco a poco. Pasear, caminar en un tapiz rodante o nadar en una piscina climatizada pueden servir para iniciar el entrenamiento físico. Es decir se recomienda iniciar un programa de ejercicio aeróbico, lento gradual con aumento de la actividad.

4.9.3 Tratamiento farmacológico: En la actualidad, existe una amplia variedad de agentes farmacológicos frecuentemente utilizados solos o en combinación para controlar los síntomas de la fibromialgia, sin embargo, sólo tres están formalmente indicados por la FDA, para fibromialgia:

Dos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina norepinefrina (IRSN), duloxetina y milnacipran. Son antidepresivos usados para ayudar a controlar el dolor y la fatiga asociados al síndrome de fibromialgia. La duloxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina (5-HT) y de noradrenalina (NA). Inhibe débilmente la recaptación de dopamina, pero no muestra ninguna afinidad significativa por los receptores histaminérgicos, dopaminérgicos, colinérgicos y adrenérgicos. La duloxetina incrementa de forma dosis-dependiente los niveles extra celulares de serotonina y noradrenalina en varias zonas del cerebro de los animales. La duloxetina normaliza el umbral del dolor en varios modelos preclínicos de dolor neuropático e inflamatorio y atenúa el comportamiento doloroso en un modelo de dolor persistente. Este efecto se explica por la acción inhibitoria sobre el dolor que presenta la duloxetina como resultado de la potenciación de los tractos descendentes inhibitorios del dolor en el sistema nervioso central. Interacciones: No se recomienda el uso de la duloxetina en combinación con otros antidepresivos, especialmente con los inhibidores de la recaptación de serotonina y los inhibidores reversibles selectivos de la monoaminooxidasa (IMAOS). Deben tomarse precauciones si la duloxetina se administra concomitantemente con fármacos inhibidores de las CYP1A2. Se recomienda precaución si se administra duloxetina con medicamentos que son metabolizados predominantemente por el CYP2D6 (risperidona, antidepresivos tricíclicos como nortriptilina, amitriptilina e imipramina) particularmente si tienen un estrecho índice terapéutico (como flecainida, propafenona y metoprolol). Los fármacos inductores de la CYP12A reducen las

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33 concentraciones plasmáticas de la duloxetina. Los estudios farmacocinéticos en fumadores han mostrado que estos sujetos tienen concentraciones plasmáticas de duloxetina casi un 50% más bajas que los no fumadores. Aunque no se han evaluado sistemáticamente las combinaciones de la duloxetina con otros medicamentos que actúan en el SNC, se aconseja precaución cuando el fármaco se administre con otros medicamentos o sustancias de acción central, incluyendo alcohol y medicamentos sedantes (benzodiazepinas, morfinomiméticos, antipsicóticos, fenobarbital y antihistamínicos sedantes). Se debe tener precaución cuando se combine duloxetina con anticoagulantes orales o agentes antiplaquetarios debido a un riesgo potencial incrementado de sangrado que se atribuye a una interacción farmacodinámica. Se han notificado además, incrementos en los valores de INR cuando se administra conjuntamente la duloxetina a pacientes tratados con warfarina. Efectos secundarios: Trastornos gastrointestinales: Náuseas 20%, Sequedad de boca 15%, Constipación 11%, Diarrea 8%, Vómitos 5%. Trastornos de metabolismo y nutrición: Disminución del apetito 8%, Pérdida de peso 2%. Trastornos generales: Fatiga 8%. Trastornos del sistema nervioso: Mareos 9%, Somnolencia 7%, Temblor 3%. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Aumento de transpiración 6%. Trastornos vasculares: Golpes de calor (sofocos) 2%. Trastornos de los ojos: Visión borrosa 4%. Trastornos psiquiátricos: Insomnio 11%, ansiedad 3%, otros menos frecuentes. Esta información hay que ampliarla en el caso de formular estos medicamentos de acuerdo a las condiciones particulares del paciente. Está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la duloxetina o a algunos de los componentes de su formulación, en pacientes con una enfermedad hepática que produzca insuficiencia hepática, en pacientes con hipertensión no controlada ya que esta situación podría ocasionar una crisis hipertensiva a estos pacientes, embarazo, niños y lactancia. El milnacipran es clasificado como un inhibidor específico de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina o IRSN, ello quiere decir que su principal mecanismo de acción se basa en impedir que las neuronas presinápticas reabsorban parte de los neurotransmisores que han secretado (en este caso, específicamente la serotonina y la noradrenalina), de manera que dicho neurotransmisor permanece más tiempo disponible en el espacio sináptico. Así, hace que existan mayores concentraciones a nivel cerebral de noradrenalina y serotonina.

https://psicologiaymente.net/neurociencias/noradrenalina-neurotransmisor

https://psicologiaymente.net/neurociencias/serotonina-hormona

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33 Interacciones: Asociaciones contraindicadas: con inhibidores de la MAO no selectivos (iproniazida): riesgo de síndrome serotoninérgico*. Debe haber un intervalo de dos semanas entre el final del tratamiento con un inhibidor de la MAO y el inicio de la terapia con Milnacipran, y como mínimo una semana entre el final del tratamiento con milnacipran y el inicio con un inhibidor de la MAO. *Síndrome serotoninérgico: algunos casos de sobredosificación o ciertas medicaciones (litio) pueden causar un síndrome serotoninérgico que requiere la interrupción inmediata del tratamiento con milnacipran. El síndrome serotoninérgico consiste en el desarrollo simultáneo o secuencial (a veces repentino) de una serie de síntomas que pueden requerir hospitalización o incluso causar la muerte. Se pueden producir los síntomas siguientes: psiquiátricos (agitación, confusión, hipomanía, posiblemente coma); motores (mioclonías, temblor, hiperreflexia, rigidez, hiperactividad); vegetativos (hipo o hipertensión, taquicardia, escalofríos, hipertermia, sudación); gastrointestinales (diarrea). El cumplimiento estricto de la posología prescripta es un factor esencial en la prevención de la aparición de este síndrome. Con inhibidores selectivos B de la MAO (selegilina): riesgo de hipertensión paroxística. Riesgo de hipertensión, vasoconstricción de las arterias coronarias por efectos serotoninérgicos aditivos. Debe haber un intervalo de una semana entre el final del tratamiento con Milnacipran y el inicio de la terapia con sumatriptán. Asociaciones no recomendables: con adrenalina, noradrenalina (alfa y betasimpaticomiméticos): en caso de acción sistémica por vía parenteral. Hipertensión paroxística con posible arritmia (inhibición de la entrada de adrenalina o noradrenalina con la fibra nerviosa simpática). Con clonidina y sustancias relacionadas (notificados con desipramina e imipramina): inhibición del efecto antihipertensivo de clonidina (antagonismo con receptores adrenérgicos). Con digoxina: riesgo de potenciación de los efectos hemodinámicos, especialmente por vía parenteral. Con inhibidores selectivos A de la MAO (moclobemida, toloxatona): riesgo de desarrollo de un síndrome serotoninérgico*. Si no se puede evitar esta combinación, se requiere una vigilancia muy estricta. Iniciar esta combinación con la dosis mínima recomendada. Asociaciones que requieren precaución en su empleo: con adrenalina, noradrenalina (alfa y betasimpaticomiméticos): cuando se busca la acción hemostática por inyección subcutánea o gingival: hipertensión paroxística con posible arritmia (inhibición de la entrada de adrenalina o noradrenalina en la fibra nerviosa simpática). Limitar la

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33 administración, por ejemplo, a menos de 0,1mg de adrenalina en 10 minutos o 0,3mg en una hora, en adultos. Con litio: riesgo de desarrollo de síndrome serotoninérgico*. Realizar un monitoreo clínico regular del paciente. Algunos de los efectos secundarios más habituales son la hiperhidrosis o sudoración excesiva, náuseas y vómitos, mareos y sofocos, visión borrosa, estreñimiento, dificultades urinarias o disminución de la líbido. Otros efectos secundarios más graves son la posibilidad de taquicardias e hipertensión, disminución de los niveles de socio y problemas hepáticos. También se ha visto que en algunos casos graves puede provocar convulsiones. También se ha visto que en algunas personas con trastorno bipolar, puede llevar a un episodio maníaco, así como a exacerbar alucinaciones y delirios en pacientes con trastornos psicóticos. Contra indicado en menores de edad, lactancia y embarazo.

Pregabalina: Es un anticonvulsivo. la pregabalina es un ligando de una subunidad auxiliar (proteína α2-δ) de los canales de calcio dependientes del voltaje en el Sistema Nervioso Central, desplazando potencialmente a [3H]-gabapentina. Su afinidad hacia esta subunidad es mayor que la de la gabapentina. Sin embargo, no se conoce con exactitud el mecanismo de acción ya que no interacciona con los receptores a GABA-A o B, ni afecta a la recaptación del GABA. El perfil farmacológico de la pregabalina es similar al de la gabapentina: en modelos animales de dolor neuropático, la pregabalina muestra una actividad antihiperalgésica y antialodínica unas 4 veces superior a la gabapentina. Tanto la pregabalina como la gabapentina modulan la liberación de neuropéptidos sensoriales (sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calcitonina) de los tejidos espinales de la rata, pero sólo en condiciones que implican una inflamación de la médula espinal. Interacciones: Dado que la pregabalina se excreta principalmente inalterada en orina, experimenta un metabolismo insignificante en humanos (<2% de la dosis recuperada en orina en forma de metabolitos), no inhibe el metabolismo de fármacos in vitro y no se une a proteínas plasmáticas, no es probable que produzca interacciones farmacocinéticas o sea susceptible a las mismas. Efectos secundarios: Las reacciones adversas comunicadas con más frecuencia han sido mareos y somnolencia. Entre otros efectos secundarios son Trastornos del metabolismo y de la nutrición: aumento del apetito (>1/10); Anorexia (<1/100);

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33 Hipoglucemia (1/1000). Trastornos del oído y del laberinto: Vértigo (1/10); Hiperacusia (< 1/1000). Trastornos cardíacos: taquicardia (1/100); bloqueo aurículo-ventricular de primer grado, taquicardia sinusal, arritmia sinusal, bradicardia sinusal (< 1/1000). Trastornos gastrointestinales: sequedad de boca, estreñimiento, vómitos, flatulencia (1/10); distensión abdominal, hipersecreción salivar, enfermedad de reflujo gastroesofágico, hipoestesia oral (1/100); ascitis, disfagia, pancreatitis (<1/1000). Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: espasmo muscular, hinchazón de las articulaciones, calambres musculares, mialgia, artralgia, dolor de espalda, dolor en las extremidades, rigidez muscular (1/100); espasmo cervical, dolor de cuello, rabdomiólisis (< 1/1000). Trastornos renales y urinarios: disuria, incontinencia urinaria (1/100); oliguria, insuficiencia renal (<1/1000). Trastornos del aparato reproductor y de la mama: Disfunción eréctil (1/10); retraso en la eyaculación, disfunción sexual (1/100); amenorrea, dolor de mamas, secreción mamaria, dismenorrea, hipertrofia mamaria (< 1/1000). Trastornos oculares: visión borrosa, diplopía (1/10); trastornos visuales, sequedad de ojos, hinchazón de ojos, disminución de la agudeza visual, dolor de ojos, astenopía, aumento de la lacrimación (1/100); fotopsia, irritación de los ojos, midriasis, oscilopsia, percepción de la profundidad visual alterada, pérdida de la visión periférica, estrabismo, brillo visual (1/1000). Trastornos psiquiátricos: euforia, confusión, disminución de la líbido, irritabilidad (1/10); pérdida de la personalidad, anorgasmia, inquietud, depresión, agitación, balanceos, exacerbación del insomnio, estado de ánimo depresivo, dificultad para encontrar palabras, alucinaciones, sueños extraños, aumento de la líbido, ataques de pánico, apatía (1/100); desinhibición, estado de ánimo elevado (1/100 ). Trastornos del sistema nervioso: mareos, somnolencia (1/10); ataxia, alteraciones en la concentración, coordinación anormal, deterioro de la memoria, temblor, disartria, parestesia (1/100); trastorno cognitivo, hipoestesia, defecto del campo visual, nistagmo, trastornos del habla, mioclonía, hiporreflexia, discinesia, hiperactividad psicomotora, mareo postural, hiperestesia, ageusia, sensación de ardor, temblor intencional, estupor, síncope (1/1000); Hipocinesia, parosmia, disgrafía (< 1/1000). A pesar de la falta formal de aprobación, los pacientes y prescriptores utilizan otros agentes no autorizados, con diversos grados de éxito para controlar los síntomas de fibromialgia. Algunos de estos agentes incluyen

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33 AINES, acetaminofén, opioides, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antiespasmódicos, agonistas de dopamina, hipnóticos, benzodiacepinas y relajantes musculares. Sin embargo, sólo cuatro de los agentes farmacéuticos mencionados tienen respaldo de ensayos multicéntricos para su uso: Amitriptilina, pregabalina, milnacipran y la duloxetina. Esta información hay que ampliarla en caso de formular este medicamento de acuerdo a las condiciones particulares del paciente.

4.9.4 Medicina biológica – Homotoxicología – Homeopatía: En cuanto a la Homotoxicologia, el enfoque terapéutico es muy diferente al convencional. Como se trata de una afección crónica, hay que emplear todas las estrategias de los 3 pilares del tratamiento antihomotoxico. Tratamiento antihomotoxico: en este encontramos los siguientes enfoques:

Limpiar el terreno del paciente

Regular el proceso de inflamación al principio de la cadena inflamatoria (sin supresión).

Dar apoyo al tejido afectado.

Regenerar en lo posible.

Mejorar la calidad de vida del paciente.

Podemos encontrar en el tratamiento antihomotoxico de la fibromialgia 4 pilares principales que son:

Drenaje y decodificación.

Inmunomodulación.

Soporte celular y orgánico específico.

Manejo sintomático

El abordaje combinado de la fibromialgia con la estrategia antihomotoxica de los 4 pilares busca:

Limpiar el terreno del paciente. Se limpiará el medio extracelular para mejorar el transporte de nutrientes, mediadores, etc., pero también para facilitar la eliminación de los productos metabólicos de desecho y otras posibles

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33 toxinas; así mismo se limpiara el medio intracelular y se optimizará la actividad mitocondrial.

El proceso inflamatorio está regulado de tal forma que se conservan las características fisiológicas al tiempo que los aspectos negativos y destructivos se reducen al mínimo. Mediante esta regulación eliminamos las homotoxinas causales e inhibimos los síntomas.

Se da apoyo al tejido que sufre el daño: Se crean las condiciones en que se sustentan las funciones fisiológicas se las células productoras de neurotransmisores y sustancias moduladoras del umbral del dolor, conduciendo a su regulación.

Apoyo sintomático: Adicional a los tres pilares se indicaran medicamentos sintomáticos de acuerdo a las características de la expresión de la enfermedad de cada paciente.

La homeopatía es un sistema médico que trata las enfermedades con los semejantes, su nombre proviene de homos: semejante y pathos: enfermedad, por lo tanto, uno de sus principios fundamentales es la "Ley de semejanza", es decir que trata las enfermedades con medicamentos o remedios que son capaces de producir en el hombre sano un conjunto de trastornos y síntomas semejantes a los de la enfermedad que se quiere combatir, es decir es la patogenesia del medicamento. Este mismo remedio, administrado al hombre enfermo, que presenta los síntomas del remedio en el hombre sano y a dosis mínimas lo cura, sería el principio de "Similia, Similibus, Curantur”.

Es un sistema terapéutico basado en:

Ley de semejanza (origen hipocrático).

Individualización del enfermo y no de la enfermedad (basado en las patogenesias).

Dosis infinitesimales o microdosis de sustancia activa.

Leyes de Hering o leyes de curación. La primera es donde el proceso de curación avanza desde las partes más profundas del organismo (mental, emocional y órganos vitales) hacia las externas, como la piel y las extremidades.

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33 La Segunda: la curación progresa en orden inverso a su aparición original (visible en enfermedades crónicas). Tercera: la curación evoluciona desde la parte superior del cuerpo hacia la inferior. Las leyes de Hering son de inestimable valor para el pronóstico y las podemos confirmar a diario en los pacientes.

La homeopatía es un método terapéutico que favorece la reacción del organismo enfermo mediante la aplicación de la Ley de semejanza:

Toda sustancia farmacológicamente activa produce en un individuo sano y sensible a ella un conjunto de síntomas que son característicos de dicha sustancia.

Todo individuo enfermo presenta un conjunto de síntomas que caracterizan su enfermedad.

Se entiende por curación, la desaparición de los síntomas de la enfermedad y el retorno a una situación anterior a la enfermedad; puede obtenerse mediante la administración (a dosis infinitesimales), de la sustancia que produce experimentalmente en el individuo sano síntomas semejantes a los del enfermo.

Para poder llegar a encontrar la sustancia medicamentosa o remedio adecuado al caso clínico, necesitamos conocer la materia médica (conjunto de experimentaciones patogenéticas) de cada uno de los remedios. Patogenesia: Se llama patogenesia a la recopilación, según determinados criterios, de los síntomas obtenidos por:

Experimentación de las sustancias homeopáticas en individuos sanos (a dosis infinitesimales).

Toxicología (a dosis tóxicas).

Confirmaciones de curación clínica con homeopatía (usando dosis infinitesimales).

La homeopatía es un método experimental ya que utiliza la experimentación humana en individuos sanos. Utiliza sustancias, tanto orgánicas como vegetales o minerales en cantidades infinitesimales, para luego, según su similitud, poder aplicarla en enfermos con los síntomas dados en la experimentación con personas sanas. La homeopatía se basa en una

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33 filosofía distinta, y no actúa provocando efectos directos sobre los síntomas de una persona como la medicina convencional, sino que estimula el organismo, lo que eleva el nivel de salud, al controlar y recuperar el equilibrio del organismo en su globalidad. A continuación se describirán algunos medicamentos que pueden incluirse en el tratamiento del paciente, de acuerdo a la patogénesia descrita del medicamento donde se especificarán algunos que pueden incluirse en el tratamiento del usuario y su selección se realizará de acuerdo al criterio médico según el cuadro clínico del paciente, es decir se pueden elegir medicamentos que estén o no en el presente listado ya que el tratamiento es individualizado y el listado de medicamentos es muy extenso (Consultar materia médica):

Agaricus Muscarius: Dolor intenso en los músculos de la región lumbar y sacra que se agravan por pasear al aire libre, sentarse y voltearse. SACUDIDAS ESPASMÓDICAS EN LOS MIEMBROS. Dolores intensos en las piernas que mejoran por el calor. Temblores, debilidad y parálisis de los miembros inferiores.

Alumina: Dolores en las piernas como si los huesos estuvieran apretados fuertemente. Sensación de pesantez y vacilación en las extremidades inferiores agravándose por la noche.

Acidum Sulphuricum: Gran debilidad de columna vertebral,

principalmente sentado o parado. Rigidez de espalda, a la mañana. Sensación de rotura en espalda y riñones. Calambres con contracciones en brazos y manos. Pesadez de miembros, gran debilidad. Pesadez y entumecimiento de piernas. Necesidad de estirar las piernas. Contracciones espasmódicas de dedos. Influencia intensiva del metabolismo del cartílago.

Asarum Europeum: Agotamiento generalizado, sensación como si todos los músculos estuvieran comprimidos o presionados. Dolor desgarrante en la nuca que se agrava por el movimiento. Cuando quiere reflexionar, sus ideas se desvanecen gradualmente. Se queja de tener el cerebro vacío. Hipersensibilidad nerviosa: no puede soportar el menor contacto de una tela; no tolera el roce con la uña ni en una tela delgada como la seda. Cefalalgia frontal presiva y desgarrante. Ojos ardorosos y lagrimeantes; sensación como si estuvieran comprimidos. Cefalea y dolores oculares inmediatamente mejorados por lavados de agua fría.

Aranea Diadema: Cabeza caliente, cefalea frontal con dolores que irradian a la mandíbula inferior, que empeoran por el tiempo húmedo y

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33 mejoran al aire libre, por fumar y por pasear. Dolores intensos, punzantes en los brazos y en las tibias, particularmente del lado derecho que se agravan por la mañana, en la cama y SE PRESENTAN A INTERVALOS REGULARES. Dolores profundos y taladrantes en los talones (calcáneo). Los dolores siempre son acompañados de sensación de hinchazón con pesantez, hormigueo y entorpecimiento. Reumatismo con fiebre después de haber permanecido en la humedad.

Árnica: Dolores musculares en la espalda como si hubiese sido golpeado. Rigidez en todos los miembros, con sensación de magulladura como si lo hubiesen golpeado. Dolor que puede sobrevenir por esfuerzo prolongado o por exceso de ejercicio físico.

Argentum Metallicum: Debilidad muscular con temblores, calambres en los miembros, rigidez y entorpecimiento, dolores articulares sin hinchazón.

Asclepias Tuberosa: Reumatismos articular y muscular con dolores agudos, punzantes que se agravan por el movimiento, afectando al cuerpo diagonalmente: miembro superior izquierdo y miembro inferior derecho o a la inversa.

Baptisia Tinctoria: DEPRESIÓN NERVIOSA INTENSA. Aversión a todo esfuerzo mental, no puede pensar. Indiferencia completa a todo lo que ocurre a su alrededor. Insensible y completamente torpe; cara roja obscura, mirada fija e idiotizada. AGITACION INTENSA. No puede encontrar un lugar como en su cama, el enfermo se siente magullado y cualquier posición que tenga y las regiones sobre las cuales reposa se ponen dolorosas. Confusión mental con o sin delirio. Sensación generalizada de MAGULLAMIENTO y de CANASANCIO en los músculos que están dolorosos y no pueden soportar la menor presión. Sensación de magulladura intolerable en la región del sacro.

Calcárea carbónica: Dolores opresivos y constrictivos provocados o gravados por el frío húmedo. Dolores en los hombros y entre los hombros, que impiden la respiración. Tirones en la región lumbar y de arriba hacia abajo. Dolor en la región lumbar, que impide al enfermo levantarse de su asiento, agravado por el reposo, mejorado por el calor. Encorvamiento de espalda; DESVIACION DE COLUMNA VERTEBRAL.

Calcárea Fluorica: Dolores tirantes, lancinantes, agravados por el tiempo húmedo y frío, mejoría por las aplicaciones calientes y el masaje. Lumbago crónico que se repite al menor esfuerzo. Hidrartrosis crónica, de repetición. LAXITUD ARTICULAR, LUXACIONES FACILES.

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33 Sensación de tirón y dolor en la parte inferior de la espalda (sacro) con sensación de quemadura, plenitud, y constricción intestinal. Dolor de espalda que simula una irritación espinal con debilidad. Lumbago peor al empezar a moverse, pero mejorado continuando el movimiento. Lumbago crónico que se repite al menor esfuerzo; dolor peor después del descanso, mejorado por el movimiento continuo y por el calor.

Calcárea phosphorica: Dolores reumatoides y rigidez de cuello a la menor corriente de aire. Dolor en la región de la columna lumbar; a la mañana, al despertar; dolores y calambres en cuello, región de los omóplatos y renal, al levantarse y al caminar. DOLOR EN LA ZONA DE LA SINFISIS SACRO-ILIACA. ESPINA DORSAL HUNDIDA. MAL DE POTT. TIENE ACCION ELECTIVA EN TODA SUTURA O SINFISIS. Dolores en la región de las suturas craneanas y en huesos ilíacos. DOLORES OSEOS Y EN LAS ARTICULACIONES, PEOR EN CADA CAMBIO DE TIEMPO. ENTUMECIMIENTO Y DOLORES CON SENSACION DE FRIO Y RIGIDEZ PEOR A CADA CAMBIO DE TIEMPO.

Caléndula: Dolores tirantes en los músculos y en las articulaciones que se agravan por el movimiento.

Causticum: Rigidez dolorosa de la espalda y del sacro que se agrava al levantarse de una silla. Dolores tirantes en los miembros que se agravan por el movimiento con entorpecimiento, deformaciones, contracturas y acortamiento de los tendones. RIGIDEZ Y DOLORES EN NUCA Y CUELLO; LOS MUSCULOS PARECEN ANUDADOS, APENAS PUEDE MOVER LA CABEZA. TORTICOLIS; a veces la cabeza está inclinada hacia el costado por encogimiento, contractura de músculos de la nuca, de este lado. Es el remedio por excelencia para semejantes casos de contractura de tendones y músculos. PARALISIS DE UNO O DOS MIEMBROS, SUPERIORES O INFERIORES. DOLOR TIRONEANTE SORDO EN MANOS Y PIES; TIRONES Y DOLORES DESGARRANTES EN MUSLOS, PIERNAS, RODILLAS, PIES, AGRAVADOS AL AIRE LIBRE Y MEJORADOS EN LA CAMA.

Cimicifuga: Dolores reumáticos y de condición raquítica de los

músculos, dolores espasmódicos del corazón, del conducto gastrointestinal, de la vesícula biliar y en área de los órganos sexuales femeninos. Migraña cervical. Neuralgia, mialgias y dolores óseos.

Colocynthis: Dolores intensamente violentos, con agitación extremada (Cham.), desgarradores, CALAMBROIDEOS, intermitentes, aparecen generalmente después de una cólera, una vejación, más frecuentes a la

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33 izquierda, siempre agravados por la extensión y mejorados por la flexión y por la presión fuerte. Abdomen distendido y doloroso (Mag., Carb.). Dolores muy violentos, CALAMBROIDEOS, PUNZANTES, como si el intestino estuviera comprimido entre dos piedras (Cocc.) mejorado por una presión dura (Stann.). CALAMBRES DOLOROSOS en los miembros. Dolores agudos, desgarrantes, con entorpecimiento (Rhus tox., Graph.) con agravación a la izquierda. Dolor en el deltoides derecho (Phyt., Sang). Ciática izquierda que mejora por la flexión de la pierna, la presión fuerte y el calor; agravación por la extensión y por el más ligero contacto.

EUPATORIUM PERFOLIATUM: Huesos sensibles, dolorosos a la menor presión. SENSACIÓN DE QUEBRANTAMIENTO Y DE LASITUD GENERALIZADA (Arn., Bryo.) con rigidez, lumbago intenso y dolores articulares y musculares, sobre todo a nivel de las pantorrillas. Cefalea occipital periódica cada tres o siete días (Sang., Sulph.), agravación al aire libre y mejoría por permanecer en la habitación.

Gelsemium: SENSACION DE DOLORES PESADOS, DE PESADEZ DOLOROSA; EN MASAS MUSCULARES, RELAJAMIENTO Y PARALISIS DE TODO EL SISTEMA MUSCULAR FATIGA, LOS MUSCULOS PARECEN MAGULLADOS; EL MENOR MOVIMIENTO FATIGA. TEMBLOR EXCESIVO de todos los miembros y debilidad excesiva. Dolores agudos de localización profunda en músculos y articulaciones. Dolores en cuello, sobre todo en región esternocleidomastoidea. Dolor en región sacro lumbar, que suben de abajo hacia arriba, a lo largo de músculos de la espalda, o irradian a caderas y extremidades inferiores.

Guaiacum: Dolores musculares y articulares con retracciones tendinosas, limitando los movimientos y produciendo deformaciones. Articulaciones hinchadas, rígidas y dolorosas; el enfermo no puede soportar la menor presión ni el calor. Sensación de calor o de ardor en las regiones afectadas. AGRAVACIÓN: Por el calor, el movimiento, el contacto y la presión. MEJORÍA: Por las aplicaciones locales frías y por baños con agua.

Magnesia Phosphorica: Dolores espasmódicos, BRUSCOS, agudos, punzantes, cortantes, erráticos, intermitentes, con contracciones musculares espasmódicas muy dolorosas, arrancando gritos al paciente. Cefalalgia que comienza en el occipucio y se extiende a toda la cabeza, agravada del lado derecho (Sang., Sil.) y de las 10 a las 11 de la mañana y de las 4 a las 5 de la tarde, mejorando si se arropa el enfermo para estar caliente (Sil.).

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Medorrhinum: Columna vertebral sensible y magullada, dolores al tacto, sobre todo a nivel de las vértebras lumbares. Sensación de quemadura intensa de la nuca y el cóccix con rigidez y dolor que se agrava por la mañana. Dolores articulares con rigidez y debilidad, agravación por el tiempo frío y húmedo y durante una tempestad. Dolor en el vértice de la escápula que se agrava por el movimiento y se extiende a los dedos. Deformación dolorosa de las articulaciones de los dedos con rigidez. Agitación intensa de las piernas y de los pies con dolores. No puede descansar tranquilo. Sensibilidad marcada de los talones. Ardor de las manos y de los pies que obliga a descubrirlos.

Natrum sulphuricum: Dolores violentos en la región dorsal y en la nuca con sensación de fractura. Dolores en los miembros que se agravan al caminar y por la humedad con crujidos en las articulaciones que obligan al enfermo a cambiar constantemente de posición. Dolor en la cadera izquierda que empeora al agacharse. Edema de los pies con sensación de quemadura.

Nux vómica: DOLOR DE ESPALDA, SOBRE TODO MARCADO EN CAMA. DE NOCHE SE DEBE SENTAR EN EL LECHO PARA DARSE VUELTA; CUANDO ESTA EN PIE ES MUY DOLOROSO ENDEREZARSE, INCLINARSE, DARSE VUELTA; CAMINA DOBLADO EN DOS; AGRAVACIÓN CUANDO ESTA SENTADO. Dolores localizados sobre todo en región lumbar, aunque pueden localizarse en región dorsal. Puede estar EN RELACION CON HEMORROIDES AUNQUE EL LUMBAGO POR ONANISMO PUEDE también encontrar en él su mejor remedio. Ataca de preferencia músculos de tronco y grandes articulaciones. ESTADOS PARALÍTICOS DIVERSOS EN MIEMBROS. Pérdida súbita de fuerza en piernas a la mañana; manos y pies se duermen fácilmente. ENTUMECIMIENTO Y HORMIGUEOS A LO LARGO DE COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES. Dolores tirantes con rigidez y contracciones a todo lo largo de CIATICO; AGRAVADOS A LA MAÑANA. POR FRIO, ACOSTÁNDOSE SOBRE EL LADO ENFERMO, POR MOVIMIENTO; aplicaciones calientes Y REPOSO MEJORAN.

Phytolacca: Agotamiento intenso. Lasitud general con debilidad muscular y deseo de descansar acostado. TODOS LOS MUSCULOS ESTAN ADOLORIDOS, de la cabeza a los pies (Arn.). Temblores al menor movimiento. Rigidez de todos los miembros. Cefalea presiva frontal con náuseas que se agravan por el tiempo húmedo, del lado derecho y al caminar. Dolores neurálgicos, reumatismales y óseos,

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33 aparecen bruscamente y desaparecen de igual manera, como una sacudida eléctrica (Kalm.), irradiando a todo el cuerpo y cambiando brúscamente de lugar (Lac. c., Puls.), agravación por el tiempo húmedo, el movimiento y por la noche (Mez., Syph.). Dolores periósticos, vivos, quemantes, se agravan por la noche y el tiempo húmedo (Rhus., Merc.), forzando al enfermo a moverse (Rhus tox.) sin alivio.

Rhus toxicodendron: SENSACION DE MACHACAMIENTO EN LA REGIÓN SACROLUMBAR con RIGIDEZ INTENSA que se agrava al descansar sentado, después de haber descansado por largo tiempo inclinado, mejoría por el movimiento continuo y estando acostado sobre alguna superficie dura. RIGIDEZ DOLOROSA DE LOS MIEMBROS con agravación por la mañana, aumentada por los primeros movimientos y mejorando por la continuidad del movimiento. Sensación de parálisis de los miembros con entumecimiento y hormigueo que se mejora por el reposo, obligando al enfermo a moverse. Debilidad paralítica del brazo izquierdo con entumecimiento que se agrava por la noche. Dolores desgarrantes en los tendones y los ligamentos peri articulares, agravándose por el frío húmedo. El aire fresco es intolerable y pone la piel dolorosa. Reumatismo, ataca sobre todo el tejido fibroso y periarticular.

Spigelia: Cefalalgia nerviosa, violenta, generalmente unilateral y periódica. Dolor que empieza en el occipucio, irradiando a la región frontal para fijarse por arriba de un ojo, generalmente el izquierdo. agravación por el movimiento, la marcha, un paso en falso, un esfuerzo (Bryo.), empezando al salir el sol, disminuyendo al salir éste (Nat. mur.); máximum: al medio día. Dolores vivos en los globos oculares, que empeoran al menor movimiento de los ojos. NEURALGIA DEL TRIGEMINO que invade la órbita y maxilar superior, empeorando por el movimiento. Dolores constrictivos y violentos de la zona del corazón con opresión y ansiedad que se agrava por el menor movimiento (Naja) al sentarse o inclinarse hacia adelante. TIENE QUE ACOSTARSE SOBRE EL LADO DERECHO (Phos., Natr. mur.). CON LA CABEZA ALTA (Cact., Spong.), no puede soportar un vestido ajustado (Lach.). Dolor desgarrante sobre el pezón izquierdo que se extiende al omóplato y al brazo izquierdo, que empeora durante la inspiración o con una respiración profunda.

Spiraea Ulmaria: Calambres en los músculos del antebrazo para levantar algo. Venas distendidas en las manos. Pesadez en los miembros inferiores como si estuvieran llenos, peor al subir escaleras. Dolores tirantes en las articulaciones. Dolores convulsivos,

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33 especialmente en los antebrazos. Dolor y rigidez articular más marcado en los antebrazos y manos. Epicondilitis.

Stannum: Debilidad muscular acentuada que empeora al menor movimiento. Las piernas ceden bruscamente cuando quiere sentarse. Sacudidas espasmódicas en los músculos del antebrazo y de la mano. Dolores vivos en el deltoides y en los brazos.

Syphilinum: Dolores vertebrales que empeoran por la noche y por el movimiento y mejoran por las aplicaciones calientes. Dolores en las articulaciones que se agravan por la noche y mejoran por el calor. Dolor en los hombros que empeoran al elevar los brazos paralelamente obligando al enfermo a levantarse por la noche y a pasearse.

Hay otras herramientas terapéuticas y de manejo como los catalizadores del ciclo de Krebs (Coenzyme – ubichion, etc.) y los órganos preparados para darle a poyo al tejido afectado según la valoración del usuario, teniendo en cuenta la individualidad e integralidad del paciente; a continuación se describirán algunos:

Ubichinon: Actúa principalmente aportando los catalizadores responsables del buen funcionamiento del proceso de respiración celular (cadena transportadora de electrones). Ayuda en la síntesis de ATP, estimula la biogénesis mitocondrial y reactiva los sistemas enzimáticos bloqueados en caso de disfunciones enzimáticas crónicas y de enfermedades degenerativas.

Coenzyma: Actúa principalmente aportando los catalizadores responsables del buen funcionamiento del Ciclo de Krebs, Mejora el metabolismo mitocondrial, reforzando el aporte energético celular.

Organopreparados: Cerebro, hipófisis, tálamo, hipotálamo, glándula suprarrenal, músculo, entre otros.

Para la aplicación del tratamiento Homotoxicologico se seleccionaran los medicamentos sintomáticos de acuerdo a las características clínicas según sea referido por el paciente.

Las vías de administración se seleccionaran por el profesional pudiendo ser endovenoso, oral, intramuscular o subcutánea. La periodicidad de administración será según las condiciones del paciente.

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33 4.9.5 Procedimientos terapéuticos: Dentro del proceso de atención

del paciente se evaluara la necesidad de realizar procedimiento tales como acupuntura, homeosinatria, terapia neural, hidroacupuntura, biopuntura y ozonoterapia; para cada uno de estos procedimientos tener en cuenta lo siguiente:

Consentimiento informado: Le debe ser informado al paciente, en que consiste el procedimiento, teniendo en cuenta previamente las contraindicaciones de cada caso específico, así mismo se le debe informar , los riesgos, beneficios y las otras posible opciones terapéuticas; después de esto se debe garantizar la firma del consentimiento o disentimiento informado.

Previa asepsia y antisepsia: Antes de cada procedimiento se debe realizar las actividades de sepsia y antisepsia; que incluye el lavado de manos con agua y jabón según los pasos descritos en el manual de bioseguridad, se debe realizar limpieza del área a puncionar del centro a la periferia con el antiséptico seleccionado. Realizar el procedimiento con guantes de manejo o estériles y con el uso de elementos de bioseguridad según el procedimiento seleccionado a realizar.

4.9.6 Procedimientos de ozono: Para ampliar la información descrita a continuación por favor dirigirse a la guía de ozono, en especial lo relacionado con la técnica. El Ozono es un gas con estructura alotropa del Oxígeno, lo que significa que siendo los mismos átomos se pueden arreglar de forma distintas con propiedades diferentes (Oxigeno molecular = O2 y Ozono = O3), el Ozono a temperatura ambiente y en la atmosfera baja tiende a liberar un átomo de oxígeno de su estructura molecular generando una especie de oxígeno radical, que es muy reactiva y con afinidad por las estructuras orgánicas. El Ozono es un gas que se aprecia incoloro a bajas concentraciones, más denso que el aire y de olor penetrante. Es tóxico al ser inhalado, sin embargo se crea con relativa facilidad y está presente a muy bajas concentraciones en nuestra vida, determinándose como un contaminante ambiental peligroso para la salud. Es estable a muy bajas temperaturas y bajas presiones como en las capas más altas de la atmosfera. La actividad desinfectante del ozono es bien reconocida y se utiliza en todo el mundo para la esterilización del agua. El uso de ozono para uso médico es menos conocido. El Ozono en las concentraciones adecuadas ha demostrado ser efectivo en el tratamiento médico. El Ozono medicinal, se utiliza en diferentes maneras, insuflación

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33 rectal, en tratamientos de heridas abiertas colocado en bolsas alrededor de la herida o el miembro afectado, tratamiento en sangre extracorpórea (Autohemoterapia), inyección intradiscal, paravertebral, intraarticular, insuflación en el espacio intraperitoneal, entre otras. El Ozono para uso médico no se utiliza inhalado, ni en inyecciones intravenosas o intraarteriales. El efecto farmacológico del Ozono en contacto con la sangre, sigue el principio de la Hormesis, bajas concentraciones o dosis, estimulan, y si las concentraciones aumentan en forma importante el efecto disminuye hasta revertirse y causar efectos tóxicos. El Ozono directamente en contacto con la sangre, incrementa los peróxidos e hidroperóxidos y los diaaldehidosmalonicos (malonedialdehidos MDA) metabolitos marcadores del estrés oxidativo. Llevando al agotamiento de los sistemas antioxidantes en la porción de sangre extracorpórea tratada. En bajas proporciones se consigue más bien un estímulo de estos sistemas antioxidantes, por activación del factor Nrf2. La terapéutica con Ozono usa una mezcla Oxigeno/Ozono, por tanto las acciones en sangre venosa son: 1- Asimilación del Oxigeno molecular sobre los glóbulos rojos. 2- Inmunomodulación por la activación de células blancas. 3- Regulación del sistema antioxidante hacia el alza de

enzimas relacionada.

Bajo la acción del Ozono los sistemas antioxidantes son consumidos, pero en 20 minutos el dehidroascorbato, el glutatión oxidado y los antioxidantes hidrofílicos retornan a sus niveles normales, por la acción de las moléculas reductoras, como el alfa-lipoato, la vitamina E y la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato. El subproducto generado por la acción del Ozono, el peróxido de Hidrógeno (H2O2) ingresa en las células circulantes y actúa como estimulante de distintas reacciones químicas. La activación de la glucólisis se verifica en los eritrocitos, con incremento de los niveles de adenosin trifosfato y 2,3-difosfoglicerato. Así mismo, se reconoce el aumento de la actividad fagocítica de los neutrófilos, mientras que en linfocitos y macrófagos se observa la activación de tirosinquinasas, la fosforilación del complejo del factor nuclear kappaB y la liberación de citoquinas, incluidas el interferón gamma y la interleuquina 8. En relación con las plaquetas, se verifica mayor expresión del factor transformador de crecimiento beta-1, que se ha vinculado con la cicatrización de las úlceras en el contexto de la arteriopatía periférica. Se estima que la concentración intracelular de

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33 H2O2es de 4 µmol lo que representa lo necesario para desencadenar estas reacciones, mientras que la vida media plasmática del H2O2 es menor a un minuto. En consecuencia, no se detectan moléculas circulantes de H2O2 en la sangre que es reinfundida al paciente durante las técnicas de Autohemoterapia. La acción exclusiva del Ozono, es debida a su carácter dipolar que origina una reacción selectiva con los dobles enlaces aislados de ácido graso insaturado (C=C), y con grupos sulfhidrilo (SH-). Lo que lleva a la generación de peróxidos no radicales, como por ejemplo, los lipoperóxidos (LOPs). De una forma menos agresiva el Ozono induce una segunda función de mensajero a los antioxidantes en regulación al alza de las siguientes enzimas antioxidantes: Superoxido dismutasa, Catalasa, Glucosa 6 Fosfato dehidrogenasa, Glutatión peroxidasa, Glutatión reductasa, entre otras. Este mecanismo de estímulo, puede ser la explicación fisiológica más adecuada para las diferentes indicaciones de la terapia con Ozono cuando se utiliza en contacto directo con la sangre, en la conocida Autohemoterapia. En los casos de la acción del ozono en contacto con otros tejidos, cuando su efecto no es antibiótico, el mecanismo puede seguir un enfoque similar, aunque aún no está establecido. Autohemoterapia con Ozono, o tratamiento con de la propia sangre Ozonificada. Gran Autohemoterapia con Ozono o con Oxígeno/Ozono (GAH-O3) que sería la denominación más apropiada. Esta consiste en exponer 50 a 200 mL de sangre recolectada en un recipiente estéril a la mezcla Oxigeno/Ozono en una concentración 10 - 60 µg/mL. Luego de unos minutos la sangre se reinfunde en el mismo paciente. Para realizar la técnica se requiere usar un anticoagulante, ya que la sangre permanece fuera del cuerpo un aproximado de 15 minutos. La literatura ha estandarizado las concentraciones a ser usadas en la GAH- O3, 10-40 µg/mL para estimulo fisiológico y patologías sistémicas. De 60-80 µg/mL para efectos antibióticos. La GAH-O3 es utilizada entre otras en las enfermedades relacionadas con el estrés oxidativo ya sea éste la causa o el efecto de la enfermedad, en las patologías asociadas a trastornos del sistema inmune, en aquellas asociadas a una disfunción vascular, en las disfunciones metabólicas, complementaria en el cáncer, y las enfermedades donde hay una deficiencia del metabolismo del oxígeno. En estudio publicado en enero de 2016 en donde las patologías en las cuales se pudo establecer satisfactoriamente el tratamiento con autohemoterapia mayor fueron: Enfermedad autoinmune, pie diabético, fibromialgia, acné, enfermedad alérgica, en paciente diabético.

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