Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para ... › pdf › neumoconiosis.pdfGATISO para...

Con la seguridad de que constituyen un aporte fundamental al desarrollo científico y tecnológico de la práctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se erigirán en una herramienta esencial para la prevención de las enfermedades profesionales de mayor frecuencia en el país, el Ministerio de la Protección Social entrega a los actores del Sistema Integral de la Seguridad Social cinco Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO):

1. GATISO para desórdenes músculo esqueléticos relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores;

2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo;

3. GATISO para dolor lumbar inespecífico y enfermedad discal relacionados con manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo;

4. GATISO para hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo; y

5. GATISO para neumoconiosis.

Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde un enfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para prevenir, realizar el diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades profesionales objeto de las GATISO.

Este proyecto ha sido liderado por la Dirección General de Riesgos Profesionales y financiado con recursos del Fondo de Riesgos Profesionales. G

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República de ColombiaMinisterio de la Protección Social

NeumoconiosisGuía de Atención Integral Basada en la Evidencia

para Neumoconiosis (silicosis neumoconiosis del minero de carbón y asbestosis)5

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Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso

(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo

Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Neumoconiosis

(silicosis, neumoconiosis del minero de carbón y asbestosis)

Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERRECTORÍA ACADÉMICA – EDUCACIÓN CONTINUA

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Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para NeumoconiosisGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso

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Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Neumoconiosis

(silicosis, neumoconiosis del minero de carbón y asbestosis)

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DIEGOPALACIOBETANCOURTMinistro de la Protección Social

CARLOSJORGERODRÍGUEZRESTREPOViceministro Técnico

BLANCAELVIRACAJIGASDEACOSTAViceministra de Salud y Bienestar

ANDRÉSFERNANDOPALACIOCHAVERRAViceministro de Relaciones Laborales

ROSAMARÍALABORDECALDERÓNSecretaria General

ANAMARÍACABRERAVIDELADirectora General de Riesgos Profesionales

Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

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ISBN978-958-98067-3-9

Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Neumoconiosis (silicosis, neumoconiosis del minero de carbón y asbestosis)

AutorInstitucional:MinisteriodelaProtecciónSocial

MinisteriodelaProtecciónSocialAñodelapublicación:2007©Derechosreservados

Lareproduccióntotaloparcialdeestedocumento,puederealizarsepreviaautorizacióndelMinisteriodelaProtecciónSocial.

Interventoría:FranciscoJoséTafurSacipa,DirecciónGeneraldeRiesgosProfesionales,MinisteriodelaProtecciónSocial

DiseñoeImpresión

www.imprenta.gov.co PBX (0571) 457 80 00 Carrera 66 No. 24-09 Bogotá, D.C., Colombia

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Directora del Proyecto

BERTHAEUGENIAPOLOALVARADOMédicoEspecialistaenSaludOcupacional

Equipo Base de Investigación

ÓSCARNIETOZAPATAMédicoMScenSaludOcupacional

ADRIANACAMACHOHERRERAMédicoEspecialistaenSaludOcupacional

JORGEHUMBERTOMEJÍAALFAROMédicoEpidemiólogo

JULLYMARIANASANCHEZMédicoEspecialistaenMedicinaInternayNeumología

IVANSOLARTERODRÍGUEZMédicoEspecialistaenMedicinainternayNeumología


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LaDirecciónGeneraldeRiesgosProfesionalesdelMinisteriodelaProtecciónSocialpublicóenelaño2004elinformedeenfermedadprofesionalenColombia2001–2002,enelcualsedefineunplandetrabajocuyoobjetivofundamentalesincrementar el diagnóstico y prevenir las enfermedades profesionales de mayor prevalencia en Colombia. Dicho plan de trabajo fue incluido en el Plan Nacional de SaludOcupacional2003–2007,refrendandodeestamaneraelcompromisodelMinisteriofrentealtemadelaprevencióndelasenfermedadesprofesionales.

Elseguimientorealizadoalosdiagnósticosdeenfermedadprofesional,duranteelperíodo comprendido entre los años 2001 a 2005, permite llegar a las siguientesconclusiones:a)seconsolidaelsíndromedelconductocarpianocomolaprimeracausademorbilidadprofesionalenelrégimencontributivo.Dichapatologíapasóderepresentarel27%detodoslosdiagnósticosenelaño2001arepresentarel32%de los diagnósticos realizados durante el año 2004, presentando una tendenciacontinuaalincremento;b)eldolorlumbarcontinúasiendolasegundacausademorbilidad profesional reportada por las EPS, su porcentaje se incrementó entreel año 2001 al 2003, pasando de 12 al 22%, y se redujo en el año 2004, cuandorepresentóel15%delosdiagnósticos.Loanterior,talvezsepuedeexplicardebidoalaumentodeotrodiagnósticorelacionado:lostrastornosdediscointervertebral,loscualessehanincrementadodemaneranotabledurantelosaños2003y2004;c)lasorderaneurosensorialocupóeltercerlugardurantelosaños2001a2003,peroenelaño2004fuedesplazadaalcuartolugarporlostrastornosdediscointervertebral,loscualessetriplicaronalpasarde3%duranteelaño2002a9%duranteelaño2004; y d) tres diagnósticos merecen destacarse por su tendencia continua alincrementodurantelosaños2002a2004,ellossonsíndromedemanguitorotador,epicondilitisytenosinovitisdelestiloidesradial(DeQuervain).

Cuando se agrupan los diagnósticos por sistemas se hace evidente que losdesórdenes músculo esqueléticos (DME) son la primera causa de morbilidadprofesional en el régimen contributivo del SGSSS, con tendencia continua aincrementarse,pasandoderepresentarel65%duranteelaño2001arepresentarel82%detodoslosdiagnósticosrealizadosduranteelaño2004.EstosDMEestánafectandodossegmentoscorporales:miembrosuperiorycolumnavertebral.

Presentación

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Este panorama de la morbilidad profesional sustenta la elaboración de las cincoGuíasdeAtenciónIntegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidencia(GATISO)queelMinisteriodelaProtecciónSocialentregaalosactoresdelSistemaIntegraldelaSeguridadSocial:1)GATISOparadesórdenesmúsculoesqueléticosrelacionadoscon movimientos repetitivos de miembros superiores; 2) GATISO para hipoacusianeurosensorialinducidaporruidoenellugardetrabajo;3)GATISOparadolorlumbarinespecíficoyenfermedaddiscalrelacionadosconmanipulaciónmanualdecargasy otros factores de riesgo en el lugar de trabajo; 4) GATISO para hombro dolorosorelacionadoconfactoresderiesgoeneltrabajo;y5)GATISOparaneumoconiosis.

Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde unenfoqueintegral,esdecir,queemitenrecomendacionesbasadasenlamejorevidenciadisponibleparaprevenir,realizareldiagnósticoprecoz,eltratamientoylarehabilitacióndelostrabajadoresenriesgodesufriroafectadosporlasenfermedadesprofesionalesobjetodelasGATISO.

Este enfoque involucra a las diferentes disciplinas de la salud ocupacional, desdelas cuales se concretan las intervenciones para el control de los factores de riesgoocupacional. Es así como la prevención de las neumoconiosis y de la hipoacusianeurosensorial se aborda fundamentalmente desde la higiene industrial, mientrasque la prevención de los desórdenes músculo esqueléticos se acomete desde laergonomía.Lavigilanciadelasaluddelostrabajadoresserealizadesdelamedicinadeltrabajoyeldiagnósticoprecozytratamientoimplicaalasdiferentesespecialidadesmédicas.Finalmente,larehabilitaciónhaceénfasisenlolaboralsinolvidarelenfoqueintegralpropuestoporelManualGuíadeRehabilitación.

Lametodologíapara laconstruccióndeestasguíassebasóen lautilizadaparala elaboración de guías de práctica clínica, que involucra el rigor científico dela Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La MBE es una disciplina que aportaherramientas para mejorar la toma de decisiones en salud, tanto aquellas quedebenadoptarseenlaatenciónindividualdelpaciente,comolasquecomprometena un servicio clínico, a un hospital, o a una red de prestadores. “La MBE en uncomienzoestuvoorientadaalmanejode lospacientes individualesporpartedelosclínicostratantes,sehaextendidoalatomadedecisionesentodoslosnivelesdelossistemasdesalud,incluidoslosdesaludpúblicaysaludocupacional.LaMBEpuedeconcebirsecomoelusoconsciente,explícitoyjuiciosodelamejorevidenciadisponibleactualmente,enlatomadedecisionesacercadelcuidadodepacientesindividuales.”(Sackett,1996).

Dichametodologíainvolucróunafasedeplaneación,debúsqueda,clasificaciónyvaloracióndelaevidencia,deformulacióndelasrecomendacionespreliminaresy de validación. Esta última se llevó a cabo a través de evaluación por pares yde discusiones públicas, en las que participaron en promedio 40 asistentes, conrepresentaciónde losdiferentesactoresdelSistemadeSeguridadSocial Integral:EPS, ARP, sociedades, academia, trabajadores, empleadores, IPS, etc. Lo anteriorgarantizalaaceptacióndelasGuíasporpartedelospotencialesusuarios.

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De esta manera, el Ministerio de la Protección Social suministra cinco Guías deAtenciónIntegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidencia,conlaseguridaddequeconstituyenunaportefundamentalaldesarrollocientíficoytecnológicodelaprácticadelasaludocupacionalenColombia,yconlacertezadequeseerigiránenunaherramientafundamentalparalaprevencióndelasenfermedadesprofesionalesdemayorfrecuenciaenelpaís.

Ana María Cabrera VidelaDirectoraGeneraldeRiesgosProfesionales

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Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales Vicerrectoría Académica – Educación Continua


ÉdgarVelandiaB.–FASECOLDARubénReyes–LibertyARPCarlosCeballos–SURATEPJuanManualPuerto-LAEQUIDADSegurosO.C.SandraLilianaQuintero-PreviATEPÁngelaMarulanda–ColpatriaARPFúlverAmadoZárate–ARPInstitutodeSegurosSocialesAlfredoPasuyArciniegas–ARPALFAHumbertoGómezAdaime–LaPrevisoraVidaARPPatriciaBravo–BOLÍVARARPJairoJiménez–BOLÍVARARPJoséDavidMejía-COMFENALCOVALLEÁngelaReyes–GrupoSALUDCOOPFernandoGalindo–GrupoSALUDCOOPClaudiaAzuero–EPSSÁNITASCristianAlonsoRamírez–EPSFAMISANAR

CarlosAlbertoHurtado-SALUDVIDAEPSJeanetteJurado–SALUDTOTALAdrianaAcevedo–COLMÉDICAMireyaRodríguez–COLMÉDICADianaConstanzaCuervo–COLMÉDICAAdrianaVelásquez–COMPENSAREPSNormaVargasAcosta–SOSEPSLuisaMarcelaArévaloL.–SUSALUDClaraInésHerrera–REDSALUDEPSÁngelaSusanaPiñeros–HospitalSanJoséÉdgarGómez–UniversidaddelValleLeonardoBriceño–UniversidaddelRosarioJuanSebastiánOrtiz-UniversidaddelRosarioClaudiaPatriciaCarreño-UPTCdeTunjaMaríaTeresaEspinosa–UniversidadElBosqueEnriqueGuerrero–UniversidadElBosqueMayarisPizarroB.–UniversidadNacional

Directora del ProyectoBERTHAEUGENIAPOLOALVARADO,MédicoEspecialistaenSaludOcupacional

Equipo Base de InvestigaciónÓSCARNIETOZAPATA,MédicoMScenSaludOcupacionalADRIANACAMACHOHERRERA,MédicoEspecialistaenSaludOcupacionalJORGEHUMBERTOMEJÍAALFARO,MédicoEpidemiólogoÁLVARODEJESÚSARAQUE,IngenieroQuímico.EspecialistaenSeguridad,HigieneyGestiónAmbiental.JULLYMARIANASÁNCHEZMédicoEspecialistaenNeumologíaIVÁNSOLARTERODRÍGUEZMédicoEspecialistaenMedicinaInternayNeumología

Asesores Metodológicos JuanManuelLozano.MédicoPediatra,MScEpidemiologíaClínicaRodolfoDennis.MédicoNeumólogoMScEpidemiologiaClínica

Participantes en las Validaciones

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MoisésGuerrero–InstitutoNacionaldeSaludSilviaHelenaRodríguez-SociedadColombianadeMedicinadelTrabajoJorgeEstrada–EternitRigobertoQuinchía–EyCAmbientalSergioToro–SUTIMACLibardoSandoval–SUTIMAC

AgustínVega–UniversidadDistritalEdnaSánchez–UniversidadManuelaBeltránAsociaciónColombianadeEmpresasdeMedicinaIntegral–ACEMICarmenMoreno-ANECJoséDelgadillo–ConfederacióndePensionadosdeColombia,CPCWílmarEstradaGil–MaxifloresLtda.

Fecha en la cual se terminó de elaborar: 30 de noviembre de 2006 Válida hasta: 20 de noviembre de 2010 La guía tendrá validez durante un periodo de cuatro años.

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Resumenestructuradodelaguía...................................................................................................9

Conflictodeinterés............................................................................................................................. 23

Introducción.......................................................................................................................................... 25

1. Objetivo.................................................................................................................... 27

2. Metodología............................................................................................................ 27

2.1. Descripcióndelproceso............................................................................................... 27

2.2. Descripcióndelaestrategiaempleadaparaformularlaspreguntasdelaguía............................................................................................................................ 27

2.3. Descripcióndelasestrategiasutilizadasparabuscarlaevidencia.......... 27

2.4. Descripcióndeprocesoparaseleccionar,revisaryresumirlaevidencia........................................................................................................................ 28

2.5. Calificacióndelaevidencia.Descripcióndelprocesoutilizadoporelgrupoparaemitirlasrecomendaciones.................................................. 29

2.6. Formulaciónderecomendacionesconnivelesdeevidenciaygradoderecomendación......................................................................................... 30

2.7. Beneficios,riesgosycostos.......................................................................................... 31

2.8. Descripcióndelprocesoutilizadoparavalidarlasrecomendaciones..... 32

2.9. SeguimientoyactualizacióndelaGuía............................................................... 32

3. Poblaciónusuaria.................................................................................................. 33

4. Poblaciónobjeto.................................................................................................... 33

5. Resumendelasrecomendacionesalgoritmo................................................. 34

5.1. Vigilanciaambiental..................................................................................................... 34

5.2. Vigilanciamédica........................................................................................................... 36

5.3. Resumendelasrecomendaciones.......................................................................... 37

6. Marcoconceptual.................................................................................................. 39

6.1. Característicasdelosagentes.................................................................................... 39

Contenido

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6.2. Definicionesycaracterísticasclínicasdelasenfermedadesasociadas........................................................................................................................... 41

7. Recomendaciones................................................................................................. 44

7.1. Identificacióndepeligrosyevaluaciónderiesgos............................................ 44

7.2. Intervencionesparaelcontroldelosfactoresderiesgo................................. 64

7.3. Vigilanciadelasaluddelostrabajadores............................................................ 74

7.4. Diagnóstico....................................................................................................................... 88

7.5. Tratamiento....................................................................................................................... 96

7.6. Rehabilitación.................................................................................................................. 98

Bibliografía..................................................................................................................... 101

Apéndices....................................................................................................................... 111

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Resumen estructurado de la Guía

ObjetivoEmitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral(promoción,prevención,detecciónprecoz,tratamientoyrehabilitación)detresFORMAS DE NEUMOCONIOSIS (silicosis, neumoconiosis del minero de carbóny asbestosis) asociadas con la exposición laboral a sílice, carbón y asbestosrespectivamente.

Definición de la patologíaNeumoconiosis (CIE 10: J64) Se define como “la acumulación de polvo en lospulmones y las reacciones tisulares provocadas por su presencia”. Usualmenteseasociaconperíodosde latenciaprolongadosquepueden irdemeseshastadécadas. Se excluyen por convención de esta definición, entidades tales comocáncer,asma,bronquitisoenfisema.

AlcanceLaGATI-NEUMOtratasolodelasNeumoconiosisproducidasporsílice,asbestoy carbón en el lugar de trabajo, sin incluir, por tanto, las otras patologíasrelacionadas con la exposición a estos agentes como bronquitis o cáncer,entre otras. Aunque las recomendaciones fueron emitidas para la promoción,laprevención, ladetecciónprecoz,eltratamientoy larehabilitacióndelastresneumoconiosis, esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesosrelacionadosconladeterminacióndelorigenydepérdidadecapacidadlaboral.Lasrecomendacionespretendenorientarlabuenaprácticadelquehacerdelosusuariosdelaguía,noadoptarlasdeberátenerunajustificaciónsuficientementesoportada,entantoqueevalúanlamejorevidenciadisponible.

OpcionesSeconsideraronlasopcionesdelosfactoresderiesgo,lasdiferentesalternativasdepromociónyprevención,losaspectosdevigilancia,algunasdelasestrategiasdediagnóstico,manejoyrehabilitación.

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DesenlacesLas consecuencias evaluadas fueron el grupo de neumoconiosis compuestoporlasilicosis,laneumoconiosisdelminerodecarbónylaasbestosis,algunasdesuscomplicacionesysurepercusiónsobrelasaludydesempeñolaboraldelostrabajadores.

ValoresEneldesarrollodeestaguíanoseutilizarontécnicasdemaximizacióndeutilidadesniseincorporólaopinióndelapoblaciónobjeto.Lavaloracióndelaimportanciadelosdesenlaceslahicieronlosautoresynoseutilizarontécnicasexplícitasdeanálisisdedecisionesenlasquesecomparanriegos-costosyutilidades.

MetodologíaLa evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datosespecializadas,realizadaporelepidemiólogoasesormetodológico,orientadaporunaseriedepreguntasrelacionadasconlapromoción,laprevención,eldiagnóstico,eltratamientoylarehabilitacióndelastresNeumoconiosis(Silicosis,asbestosisyNeumoconiosisdelminerodecarbón), formuladasporelequipode trabajo.Losartículosseclasificarondeacuerdocon:eltipodeestudio,lacalidaddelartículo,elniveldeevidencia:queaportaba,yfinalmenteseevaluaronconbaseenlalistadechequeoajustadaparaestefin(Verdiagramadeflujo1yapéndice1).Luegoentrabajoconjuntocontodoslosmiembrosdelequiposerealizóunavaloracióndedichascalificaciones.

Beneficios, riesgos y costosConlaimplementacióndeestaguíaseobtendránbeneficiosparalosempleadoresy los trabajadores, principalmente desde el punto de vista preventivo, con ladisminución en la incidencia y en la prevalencia de las NEUMOCONIOSIS.Igualmentealclarificaryunificar lossistemasde registro, sedispondrádeunaestadísticarealacercadelamagnituddelproblema,yalhacerelprocesomásestandarizado,selograrádisminuirtiempoyrecursos,tantoenlarealizacióndelosdiagnósticos,comoenladecisiónterapéuticadecadacaso.Contodosesosaspectos, junto con la corrección de las condiciones generadoras del riesgo eincentivandoelreintegrolaboraltemprano,selograrácontribuirdirectamenteareducirloscostosporcargadeenfermedadenelSistemadeSaludColombiano.

Losriesgosquepuedenderivarsedelaaplicacióndelaguíaserelacionanconlatomaderadiografíasylatomadelaespirometría.

Aunqueunestudioformaldelasconsecuenciasdeimplementarlaguía,encuantoa los costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, se cree que los costosquesepuedanderivardeello,serelacionandirectamenteconlaverificacióndelaadherenciaalasrecomendacionesporpartedelapoblaciónusuaria,laevolucióndelascondicionesambientales,implementacióndeloscontroles,principalmentelosde ingenieríayde losprogramasdevigilanciamédicaqueserecomiendanyqueinvolucranlaparticipaciónactivadeprofesionalesdevariasdisciplinasydelos

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trabajadores(incluyelacapacitaciónyactualización).Adicionalmente,sederivandelabúsquedaactivadecasosparalaintervenciónprecozyoportuna,asícomodelaaplicacióndelasopcionesterapéuticas.Tambiénseimpactaránloscostosdelsistemaporlaimplementacióndeprogramasderehabilitaciónintegral.

Diagramas de flujo de la intervención ambiental y vigilancia médica.Verdiagramasdeflujo2y3másadelante.

Resumen de Recomendaciones ClaveLatotalidaddelasrecomendacionessepresentaresumidaenelnumeral5.3ydemaneradetalladaenelcapítulo7deestedocumento.

En la evaluación del riesgo para la salud derivado de la exposición a lasílice,elpolvodecarbónylosasbestos,serecomiendatenerencuentalaspropiedadesfísicasyquímicasdelosagentesylainteraccióndelasmismasconelorganismo,asícomolascondicionesdelambientedetrabajo(espaciosabiertosocerrados),sistemasdecontrol instalados(ventilación industrial,humectación),concentracióndelaspartículasenelairerespirable,formaytamañodelaspartículas,porcentajedeformasgeométricasdelasíliceenelcasodepolvosmineralesydecarbónyduracióndelaexposición.

Paralaestimacióndelaconcentraciónenelairedepolvosyfibrascausantesdeneumoconiosisserecomiendanlosmétodosespecíficosmencionadosenlarecomendación7.1.3.

Antediferentescriteriosinternacionalesencuantoalosnivelesdereferenciao valores límites permisibles, se sugiere que se aplique aquel que mejorfavorezcalasaluddeltrabajador.Losvaloresindicadosdebenserrevisadosanualmenteydebenajustarsecuandolasjornadasdetrabajosondiferentesalas8horasdíao40horasalasemana,utilizandoelmodelomatemáticodesarrolladoporBrief&Scala(1986).

Sedebedefinirlaperiodicidaddelasevaluacionesambientalesconbaseenlaconcentracióndelosagentesencontradasenloslugaresdetrabajo.

Serecomiendalaaplicacióndemedidasdecontroltécnicoyadministrativacomoestrategiasparaelcontroldelosriesgosdeexposiciónapolvosyfibrasenlossitiosdetrabajo.

Los elementos de protección personal respiratoria deben utilizarse comomedidaprovisionalmientrasseestablecenmedidasdeingenieríaenlafuenteyenelmedioydebenposeereletiquetadodeaprobaciónNIOSH/MSHA.

Serecomiendaquetodosaquellostrabajadoresexpuestosaagentesetiológicosdeneumoconiosisseanobjetodeunprogramadevigilanciamédica,conlossiguientescomponentesmencionadosenlasrecomendaciones7.3.1–7.3.3.

Serecomiendaestablecerunprogramadeseguimientopostocupaciónparalostrabajadoresquehayanestadoexpuestosaasbestoyasílice.

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De acuerdo con los resultados de los exámenes recomendados en laaproximacióninicialdeunapacienteconneumoconiosis,puedesernecesariocomplementarlas con otras pruebas de función pulmonar, imágenesdiagnósticas e incluso estudios invasivos tales como fibrobroncoscopia, obiopsias.

ValidaciónEl proceso de validación de la guía comprendió la revisión por pares externosy dos reuniones de discusión pública. Con 10 días de anticipación a las dos(2) reuniones de discusión pública de la guía, llevadas a cabo en Bogotá, seremitieroncadaunadelasversionespreliminaresdelaGATI-NEUMOjuntoconelinstrumentoparasuevaluación,alosdiferentesactoresdelSSSI,aligualquea las asociaciones y sociedades científicas y profesionales relacionadas con latemática objeto de la guía, universidades, agremiaciones, centrales obreras ysindicatos, empresas y profesionales independientes. Las observaciones de losparticipantes fueron analizadas, discutidas y definida su inclusión en la guíaporelgrupodetrabajoylainterventoría.Aquellasrecomendacionesquefueronacogidassesometieronalprocesometodológicodescritoanteriormente.

Patrocinador.EsteproyectofuefinanciadoensutotalidadporelFondodeRiesgosProfesionalesdelMinisteriodelaProtecciónSocial.ElinterventordelcontratoporpartedelMinisteriofueelDr.FranciscoJoséTafurSacipa.

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Los conflictos de interés se presentan cuando un autor o las instituciones a las que esté afiliado tienenrelaciones económicas o personales que influyen inadecuadamente (sesgan) sus juicios o acciones, yexistenindependientementedequeelindividuoencuestióncreaquelasmencionadasrelacionespuedenafectaronosujuicio.EstosconflictossoninevitablesenlaprácticayraravezdescalificanaunautorparaparticipareneldesarrollodeuntrabajocomoeldelapresenteGuía,porloquenoseaspiraaeliminarlos,peroseconsideraqueesimportanteadvertiraloslectoressobrecualquierconflictopotencial.

Enconsecuencia,atodoslosinvolucradosenelprocesodecreacióndelaGuíaselespidióhacerexplícitastodaslasrelacionesquepuedanserorigenpotencialdeconflictosdeinterésmedianteeldiligenciamientodel formato correspondiente. El resultado de la indagación a cada uno de los autores se presenta en elsiguientecuadro

Cuadro 1 AUTORES Y ASESORES a b c d e f g

IvánSolarte x xJullyMarianaSánchez x xÁlvarodeJesúsAraque x x xBerthaEugeniaPoloAlvaradoAdrianaCamachoHerreraÓscarNietoZapataJorgeHumbertoMejía x x xJuanManuelLozanoRodolfoDennis x x

EnlatablaanteriorsemarcaconXlasrespuestasafirmativasquecadaunodelosautoresdeclarócomoposibleconflictodeintereses.

a. En los últimos cinco años he tenido actividad clínica o profesional que incluye pacientes con lapatologíaositiosdetrabajoenlosqueexisteelfactorderiesgoobjetodelaGuía.

b. Tengo publicaciones científicas, actividad investigadora o de consultoría en curso, en el campo delobjetodelapresenteGuía(conindependenciadelorigendesufinanciación).

c. EnlosúltimoscincoañosheaceptadofinanciaciónopatrociniodeunaorganizaciónquesepuedabeneficiardelosresultadosdeestaGuía.

d. En los últimos cinco años he sido empleado de una organización que se pueda beneficiar de losresultadosdeestaGuía.

Conflicto de interés

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e. Poseoaccionesdebolsa,bonos,etc.,deunaorganizaciónquesepuedebeneficiardelosresultadosdeestaGuía.

f. SoyautorocoautordealgunodelosestudiosmencionadosenlasreferenciasdelaGuía.g. Enconsecuencia,declaroquetengounconflictodeinteréspotencial.

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Lasenfermedadespulmonaresdeorigenocupacionalsonuncapítulodeespecialrelevanciaenelcampodelamedicinaclínicayocupacional.Dentrodelasentidadesquehanllamadogranatenciónsemencionaalaneumoconiosis,lacualhasidoreconocidadesdelaantigüedad.Dentrodelasneumoconiosisquemásinteréshangeneradoestánlasilicosis, laneumoconiosisdelminerodecarbóny laasbestosis,entidadesque constituyen un problema importante en los países del Tercer Mundo donde se requiere mejorar lasestrategiassobresuprevención,reconocimientoymanejo.Surgedeestamaneraunespecialinterésparadesarrollarunaguíaquepermitaoptimizarelreconocimientotempranoylasmedidasdeprevenciónenaquellassituacionesqueinvolucranelpotencialdedesarrollarneumoconiosis.

EnEstadosUnidos,desde1990hasta1999,laneumoconiosisfuecausacontribuyenteosubyacentedemásde30.000muertes,latasademortalidadporestacausa,anualyajustadaporedadfueparaeseperiodode13,2pormillónparatodaslasneumoconiosisyde6,9paraasbestosis.Deestegrupodeenfermedadesseinformaquetodashandisminuidosumagnitud,aexcepcióndelaasbestosis,quehaaumentadoencercade10vecessufrecuencia1,hastallegaracontribuirconel52%deltotaldemuertesrelacionadasconlasneumoconiosisenEEUU.

Paraelaño2000,segúnelestudiodecargaglobaldeenfermedadrespiratorianomalignadebidaaexposiciónocupacional a material particulado (Driscoll et al., 2005) se calcula que la neumoconiosis derivada de laexposiciónasílice,asbestosypolvodecarbónocasiona30.000muertesy1´240.000añosdevidasaludablesperdidos(AVAD)2,yeslaantracosislaenfermedadquemáscontribuyeconlasmuertestotales3.

SegúnlaOMS(WorldHealthReport),enelaño2002losfactoresderiesgoocupacionalescontribuyeroncon1,5%detodoslosAVAD;adicionalmente,segúnlamismaentidad,ydesdelaperspectivadelamortalidad,alaspartículasensuspensiónselesatribuye1,6decada100muertes4.Esteeselfactorderiesgoocupacionalquemásaportaaltotaldemuertes.

Deotrolado,desdeelpuntodevistalegal,enelpaíssehanexpedidovariasnormasqueestánrelacionadasconlaspatologíasdeinterésdelapresenteGuía.ElDecreto1335de1987establecedisposicionessobrelahigieneyseguridadmineraen las laboressubterráneas,mientrasqueelDecreto 2222de1993contienedisposiciones similares para las labores de minería a cielo abierto y el Decreto 35 de 1994 reglamentaacercade lascondicionesdevida,salud,higieneyseguridadde laspersonasquedesarrollan laboresen

1 CouncilofStateandTerritorialEpidemiologist.Puttingdatatowork:Occupationalhealthindicatorsforthirteenpilotstates,2000.2 AVADsignificaañosdevidaperdidosajustadospordiscapacidad,1AVADequivaleaunañodevidasinsalud.3 Lasilicosiscausaría9.000muertesy490.000añosdevidasaludablesperdidos,laasbestosisaportaría7.000muertesy380.000añosdevidasaludablesperdidos,

lasrestantes14.000muertesseríanproducidasporlaantracosis,asícomotambiénresponderíapor370.000añossaludablesperdidos.4 Worldhealthreport2002.OMS,cuadro4.9,p.92.

Introducción

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excavacionesyambientessubterráneos,oenexplotacionesminerasdecualquier índole,al igualquelosprocedimientosaplicablesencasoderiesgoinminente,accidenteosiniestro.Específicamenteconrespectoalasbesto,pormediodelaLey436de1998,elpaísaprobóelConvenio162delaOITsobrelautilizacióndelasbestoencondicionesdeseguridad.

TantolasilicosiscomolasilicoantracosisylaasbestosisestáncontempladasenellistadodeenfermedadesprofesionalesenelDecreto1832de1994,enelcualademásseincluyenactividadeslaboralesendondesepodríapresentarlaexposiciónalosrespectivosagentesderiesgo.

EnlorelacionadoconlacalificacióndelapérdidadecapacidadlaboralporalgunadeestaspatologíassecuentaconelManualÚnicodeCalificacióndeInvalidez(Decreto917de1999,CapítuloIV,AparatoRespiratorio).

Comosetratadeenfermedadescrónicasdealtocostoyquegenerangranimpactoporladiscapacidadasociada, siguiendo los lineamientos del Plan Nacional de Salud Ocupacional el Ministerio de laProtecciónSocialestableceeldesarrollodelaGuíadeAtenciónIntegralparaNEUMOCONIOSIS(SILICOSIS,NEUMOCONIOSISDELMINERODECARBÓNYASBESTOSIS)basadaenlaevidencia,conlacualseesperadarunarespuestaeficienteyadecuadaalaproblemáticaplanteadaenlospárrafosanteriores.

Se trata de una guía de atención integral basada en la evidencia, es decir, una guía sobre la toma dedecisiones que se les ofrece a los profesionales que tienen relación con la salud de los trabajadores sobreaccionesespecíficasen individuo, agente y ambiente.Dichasaccionespuedenserdepromociónde salud (ej.,educación,hábitosdevidasaludable),prevención primaria (ej.,detecciónymodificacióndefactoresderiesgoyotrasmedidaspreventivas),prevención secundaria(ej.,tamizajeybúsquedadecasos,realizacióndeconsultasclínicasdeevaluaciónymantenimientodelasalud,diagnósticoeiniciaciónprecozdetratamiento),prevención terciaria(ej.:determinaciónymodificacióndefactorespronóstico,rehabilitación).

Esta guía constituye fundamentalmente una herramienta para la toma de decisiones frente a tresNEUMOCONIOSIS(SILICOSIS,NEUMOCONIOSISDELMINERODECARBÓNYASBESTOSIS)asociadasconlaexposiciónlaboralasílice,carbónyasbestorespectivamente,enlacualserecomiendancursosdeacciónóptimos y eficientes (pasos críticos), pero no se definen niveles mínimos de desempeño, ni se formulanprogramas o políticas. Esta guía contribuye a los procesos de determinación del origen y calificaciónde pérdida de la capacidad laboral, pero no define metodologías o procedimientos específicos para laevaluaciónyelcontrol.Dadoque las recomendaciones fueron emitidasconbaseen la mejorevidenciadisponible,noadoptarlasdeberíatenerunajustificaciónlosuficientementesoportada.

Seesperaqueelseguimientodelasrecomendacionesporpartedelosprofesionalesaquienesvadirigidalaguía,permitamejorarlaconsistenciaylacalidaddelaatenciónqueselesbrindaalostrabajadores,asícomolaeficienciayefectividadde lautilizaciónde losrecursosycontribuyaareducir labrechaentre laproduccióndelconocimientoysuutilizaciónenlaprácticapreventiva.

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Emitirrecomendacionesbasadasenlaevidenciaparaelmanejointegral(promoción,prevención,detecciónprecoz,tratamientoyrehabilitación)detresformasdeNEUMOCONIOSIS(silicosis,neumoconiosisdelminerodecarbónyasbestosis)asociadasconlaexposiciónlaboralasílice,carbónyasbestosrespectivamente.

�. Metodología

2.1. Descripción del proceso

Separtiódelaseleccióndelequipotécnicoparalaconstruccióndelaguía.UnavezintegradoesteequiposeprocedióasuestandarizaciónenlametodologíademedicinabasadaenlaevidenciaporpartedelosasesoresmetodológicosdelaUnidaddeEpidemiologíaClínicadelaUniversidadJaveriana,conquienesposteriormenteseiniciólaformulacióndelaspreguntasyelabordajedelaguía.Alconcluirlaconstrucciónde las preguntas, se procedió a la búsqueda de la evidencia científica de manera simultánea con laconstruccióndelmarcoconceptual.Cadaunodelosautorestemáticosseencargódecalificarlaevidenciaconbaseen lametodologíaproporcionadaporelgrupodeasesoresmetodológicos.Posteriormente,enreunionesdetrabajosediscutieronloscriteriosdecalificacióndelaevidenciayserealizólaevaluación.Paraloscasosenlosquelaevidencianofuesuficiente,seestablecióconsensoentreelgrupodetrabajo,basadoenlaexperienciadecadaunodesusmiembros.Enocasionesseprocedióalaconsultadeexpertos.

2.2. Descripción de la estrategia empleada para formular las preguntas de la guía

Seelaboróundocumentodeestandarizacióntécnico-metodológico,endondesedefinióelabordajedelaGuíacomounaguíadeatenciónintegral.Conbaseenestoyconelacompañamientodelosasesoresmetodológicosseprocedióaelaborarunlistadoexhaustivodepreguntasrelacionadasconelagente,elhospedero o anfitrión y el ambiente, con base en el modelo de la historia natural de la enfermedad deLeavellyClarkyteniendoencuentaelquehacerdelosusuariosdelaGuía.Unavezdefinidaslaspreguntas,seprocedióabuscarlaevidenciadisponibleparacadaunadeellas.

2.3. Descripción de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia

Se utilizaron las estrategias estándar formuladas por los asesores metodológicos y desarrolladasconjuntamenteconlosbibliotecólogosdeUniversidadJaveriana.

�. Objetivo

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SeutilizóelmotordebúsquedadeOVID(gateway.ut.ovid.com)yserealizólabúsquedaenlassiguientesbasesdedatos:BOOKS@Ovid,Journals@Ovid,CochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR),AmericanCollegeofPhysiciansJournalClub(ACPJournalClub),DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE),CochraneControlledTrialsRegistry(CCTR),OvidIndexMedicusonLine1966todate(OvidMEDLINE(R))yOvidIndexMedicusonLine(OvidMEDLINE(R))In-Process&OtherNon-IndexedCitations.

Igualmente,losautoresdelapresenteguíarealizaronbúsquedasenlaInternetyaportaronlosdocumentosqueteníandisponibles,unavezseibaconociendoelresultadodelasconsultasreciénmencionadas.

Se decidió trabajar preferentemente con publicaciones en inglés y español. En total se recuperaron 270publicacionesdeartículoscientíficosyestudiostécnicos,sinembargo,paraemitirlasrecomendacionesseutilizaron182publicaciones.

2.4. Descripción de proceso para seleccionar, revisar y resumir la evidencia

Parallevaracaboesteprocesoserealizólasiguienteestrategia:

Diagrama de flujo 1 Análisis de artículos

Artículo

¿Aportaaldesenlace1?

¿Esanalítico2?

Determinelapotenciadelestudio(niveldeevidencia)3

¿Niveldeevidencia1ó2?

Clasifiqueelestudiosegúneltipodeevidenciaqueaporta4

Aplicarelformatoquecorresponda5

Descartarlo

Dejarparaanalizaralfinal,sinohaymejorevidencia

Dejarparaanalizaralfinal,sinohaymejorevidencia

Sí

Sí

Sí

No

No

No

NOTAS1 Eldesenlaceserefierealapatologíadeinterés.2 Seconsideranestudiosanalíticosaquellosenloscualessecomparandosomásgruposdepoblaciónparainvestigarasociaciónentrevariables.Ejemplosdeestudios

analíticos(seenunciandemenoramayorpotencia):casosycontroles,cohortes,ensayosclínicosaleatorizadosoexperimentales.Sienunestudiodecortetransversal(crosssectional)secomparandosgruposdepersonas(unoconlacaracterísticadeinterésyotrosinella),sepuedeincluirenestegrupo.

3 Elniveldeevidenciaqueaportaelestudiolodeterminabásicamenteeldiseñodelestudio.Demenoramayor:estudiodecasos,prevalencia,corte(crosssectional),casosycontroles,cohortes,ensayoclínicoaleatorizadooexperimental.Elniveldeevidenciasedeterminadeacuerdoconloestablecidoenlaguía.(Verloscuadrosde“NivelesdelaEvidenciaparaEstudiosqueEvalúanIntervenciones”y“NivelesdelaEvidenciaparaEstudiosqueEvalúanPruebasDiagnósticas”).

4 Eltipodeevidencia:serefiereasielartículoaportaevidenciaencausalidadoriesgo,diagnóstico,intervenciónopronóstico.5 Para los estudios de causalidad o riesgo e intervención, aplica el formato de estudios de prevención o intervención. Para los estudios de diagnóstico (pruebas

diagnósticas),aplicaelformatodelmismonombre.Paralosestudiosdepronóstico,aplicaelformatodeigualdenominación.

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2.5. Calificación de la evidencia. Descripción del proceso utilizado por el grupo para emitir las recomendaciones

Apreciación críticai. Se utilizó el instrumento estandarizado de evaluación de calidad metodológica desarrollado por

Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html,adaptadoporelgrupodetrabajo(verApéndice1).

1. Evaluacióndevalidezinterna.2. Evaluacióndecalidaddeldiseñoydelaconduccióndelestudio.3. Determinacióndeconsistenciaderesultados,relevanciaclínicayposibilidaddegeneralización.

ii. Elaboracióndetablasdeevidencia:resumendetodaslasevidenciasvalidadasrelacionadasconcadapreguntaclave.

iii. Asignacióndenivelesdeevidenciaalasíntesisdeevidenciarelacionadaconcadapreguntaclave:calidadyadecuacióndeldiseñoyevaluacióndecalidad.Seutilizólapropuestadegradacióndeevidencia.

Elnivel de la evidenciaesunacalificacióndelacalidaddelconjuntodelaevidenciaconbaseenelcualseemiteunarecomendación.Esnecesariohacerénfasisenqueloquesepretendeescalificarelconjuntodelaevidenciaqueselogróreunirparaemitirunarecomendaciónmásquecadaunodelosestudiosindividualesqueformanpartededichaevidencia.

Sehansugeridoyutilizadomúltiplescriteriosyescalasparaestablecerelniveldelaevidenciayelgradodelasrecomendaciones.Sibienhaymarcadasdiferenciasentreestossistemastodosellostienenelmismopropósito. A continuación se presenta un sistema para calificar el nivel de la evidencia y el grado de lasrecomendacionesmodificadodelodisponibleenlassiguientesfuentes:

National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline development methods. Chapter 7:Reviewingandgradingtheevidence.http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual(fechadeconsulta:febrero24de2006)

New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinicalpracticeguidelines.www.nzgg.org.nz(fechadeconsulta:febrero24de2006)

ScotishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Aguidelinedeveloper’shandbook.http://www.sign.ac.uk/(Fechadeconsulta:febrero24de2006)

Niveles de la evidencia para estudios que evalúan intervenciones

Nivel Tipo de evidencia

1++ Revisionessistemáticasometaanálisisdeensayoscontroladosaleatorios(ECA)dealtacalidad(muybajaprobabilidaddesesgos).•

1+ECAdealtacalidad(muybajaprobabilidaddesesgos).Revisiones sistemáticas o metaanálisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) bien conducidos (bajaprobabilidaddesesgos).

••

1- ECAbienconducidos(bajaprobabilidaddesesgos)RevisionessistemáticasometaanálisisdeECAoECAconaltaprobabilidaddesesgos*.••

2++RevisionessistemáticasdealtacalidaddeestudiosdecohorteodeestudiosdecasosycontrolesEstudiosdecohorteodecasosycontrolesdealtacalidad,conmuybajaprobabilidaddeconfusión,sesgosoazaryunaaltaprobabilidaddeunarelacióncausal.

••

2+ Estudiosdecohorteodecasosycontrolesbienconducidos,conbajaprobabilidaddeconfusión,sesgosoazaryunaaltamoderadaprobabilidaddeunarelacióncausal.•

2- Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgosignificativodequelarelaciónnoseacausal*.•

•

•

•

�0


Nivel Tipo de evidencia3 Estudiosnoanalíticos(i.e.,seriesoreportesdecasos).•4 Consensoformal,opinionesdeexpertos.•

*Losestudiosconunniveldeevidencia“-“(menos)nodeberíanusarsecomobaseparaemitirrecomendaciones.

Cuadro 2 niveles de la evidencia para estudios que evalúan pruebas diagnósticas

Nivel Tipo de evidencia1a Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel12.•1b Estudiosdenivel12.•

2 Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel23.

Estudiosdenivel23.••

3 Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel34.

Estudiosdenivel34.••

4 Consensoformal,opinionesdeexpertos,experienciaclínicasinevaluacióncrítica,opinionesconbaseenfisiologíaoinvestigaciónbásicadelaboratorio.•

1: Homogeneidadsignificaquenohayvariacionesenladirecciónnienelgradodelosresultadosentrelosestudiosindividualesincluidosenlarevisión,oqueestasvariacionessonmenores.

2: Sonestudiosdenivel1:Losqueusaronunacomparaciónciegadelapruebaconunestándardereferencia(patróndeoro).Enunamuestradepacientesquereflejalapoblaciónenlaqueseaplicaríalaprueba.

3: Sonestudiosdenivel2losquesolotienenunodelossiguientesdefectos:Usaronunestándardereferenciapobre(lapruebaenevaluaciónformópartedelestándardereferenciaolosresultadosdelapruebaenevaluacióninfluyeronenladecisiónusarelestándardereferencia).Lacomparaciónentrelapruebayelestándardereferencianofueciega.Estudiosdecasosycontroles.

4: Sonestudiosdenivel3losquetienenmásdeunodelosdefectosmencionadosen3.

2.6. Formulación de recomendaciones con niveles de evidencia y grado de recomendación

Elequipodetrabajotécnicoencargadodecadaunadelostópicosdelaguíadesarrollólasrecomendaciones,teniendo en cuenta la evaluación previa de la evidencia y su experiencia. Cada recomendación veníaacompañadadeunresumendelaevidencia,elgradodelarecomendaciónylaevaluacióncríticadelaevidencia.Posteriormente,estetextoerarevisadoporlosotrosmiembrosdelequipo,quienesseencargaronderetroalimentarelproceso.Unavezselogróelconsenso,seestablecieronlasrecomendacionesdefinitivasconsurespectivosoporte.Seintegróeldocumento,fuesometidoalarevisiónindividualdecadaunodelosmiembrosdelequipoyenreunióndetrabajosedebatieronyseaclararoninquietudesyconceptos.Unavezconcluidoelprocesosepasóaevaluaciónfinalporelequipoasesormetodológico.

Lasrecomendacioneshansidoemitidasporelgrupodetrabajoquedesarrollólaguíateniendoencuentalafortalezaoconfianzaquesetieneenque,alseguirlarecomendación,selograrámásbeneficioquedañoenlossujetosmanejadossegúnlasrecomendaciones.

Estenivelsereflejaenelgrado de la recomendación,cuyaescalasepresentaacontinuación:

Cuadro 3 Grado de las Recomendaciones

Grado Criterio

A

Larecomendación(cursodeacción)seapoyaenevidenciabuenaLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseñoadecuadopararesponderlapreguntadeinterés.Enconsecuencia,hayrazonesmuyfirmesparasuponerquelosbeneficiosdelcursodeacciónsuperansusriesgososuscostos.

••

•

••

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B

Larecomendación(cursodeacción)seapoyaenevidenciaregularLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseñoadecuadopararesponderlapreguntadeinterésperohayalgunaincertidumbrerespectoalaconclusióndebidoainconsistenciasentre losresultadosoadefectosmenores,oLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudioscondiseñodébilpararesponderlapreguntadeinterésperolosresultadoshansidoconfirmadosenestudiosseparadosysonrazonablementeconsistentes.Enconsecuenciahayrazonesfirmesparasuponerquelosbeneficiosdelcursodeacciónsuperansusriesgososuscostos.

CLa recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones deexpertos)Paraalgunosdesenlacesnosehanadelantadoestudiosylaprácticasólosebasaenopinionesdeexpertos.

INosepuedeemitirunarecomendacióndebidoaquenoexisteningúntipodeevidenciaNo hay evidencia, esta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia no se puedeestablecerunbalanceentrelosbeneficiosylosriesgosoloscostosdelcursodeacción.

Comoesobvio,existeunarelacióndirectaentre lacalidadde laevidenciay laconfianzaquesetienealemitirlasrecomendaciones:silaevidenciaesdebuenacalidadelgrupoqueelaboralaGATISOtienemayorconfianzaensusrecomendaciones.

AdicionalmentesetuvieronencuentaparalaemisióndelasrecomendacioneslosposiblesbeneficiosquelaaplicacióndeestaGuía,lepuedanaportaralostrabajadoresyalaproductividaddelpaís,asícomolossiguientescriteriosreferentesalapertinencialocalyalaequidad.

Losdepertinencialocal,incluyenlaaplicabilidadlocal,lafactibilidadentérminosderecursosparasuaplicación,laaceptabilidadporpartedelosusuarios,lapoblaciónobjetoylosposiblesconflictosdeintereses.

Losdeequidadcontemplaron,laaplicabilidaddelaGuíaindependientementedelaafiliaciónalSistemadeSeguridadSocial,deltamañodelaempresa,deldesarrollodelprogramadesaludocupacionalydeltipodevinculaciónlaboral.

2.7. Beneficios, riesgos y costos

Con la implementación de esta Guía se obtendrán beneficios para los empleadores y los trabajadores,incluidos los pensionados, principalmente desde el punto de vista preventivo, con la disminución en laincidenciayenlaprevalenciadelasNEUMOCONIOSIS. Igualmentealclarificaryunificar lossistemasderegistro,sedispondrádeunaestadísticarealacercadelamagnituddelproblema,yalhacerelprocesomásestandarizado,selograrádisminuirtiempoyrecursos,tantoenlarealizacióndelosdiagnósticos,comoenladecisiónterapéuticadecadacaso.Contodosesosaspectos,juntoconlacorreccióndelascondicionesgeneradorasdelriesgoeincentivandoelreintegrolaboraltemprano,selograrácontribuirdirectamenteenlareduccióndeloscostosporcargadeenfermedadenelSistemadeSaludColombiano.

Losriesgosquepuedenderivarsedelaaplicacióndelaguíaserelacionanconlatomaderadiografías(aumentodeladosispoblacionalderadiacionesionizantesenlapoblacióntrabajadoraquesesometaalavigilanciade salud que se recomienda y sus posibles consecuencias en términos de mutaciones genéticas, cáncer yotrosefectosestocásticos)ylatomadelaespirometría(consecuenciasdecontraindicacionesnodetectadas,infeccionescruzadas,neumotórax,aumentodelapresiónintracraneal,síncope,vértigo,dolorenelpecho,tosparoxística,broncoespasmo,desaturacióndeoxígenoporinterrupcióndeterapiaconesteelemento).Esclaroquelaprobabilidaddequeocurranestosdesenlacesesbaja,principalmentesiserealizanconloscriteriosdecalidadestablecidos.

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Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la guía, en cuanto a los costos y elimpacto,trasciendealpresenteejercicio,secreequeloscostosquesepuedanderivardeello,serelacionandirectamenteconlaverificacióndelaadherenciaalasrecomendacionesporpartedelapoblaciónusuaria,elmonitoreode lascondicionesambientales, la implementación de loscontroles, principalmente losdeingenieríaydelosprogramasdevigilanciamédicaqueserecomiendanyqueinvolucranlaparticipaciónactivadeprofesionalesdevariasdisciplinasydelostrabajadores(incluyelacapacitaciónyactualización).Adicionalmente, se derivan de la búsqueda activa de casos para la intervención precoz y oportuna, asícomodelaaplicacióndelasopcionesterapéuticas.Tambiénseimpactaránloscostosdelsistemaporlaimplementacióndeprogramasderehabilitaciónintegral.

2.8. Descripción del proceso utilizado para validar las recomendaciones

El equipo de trabajo sometió el documento preliminar de la guía a un debate interno cuyo resultadopermitiórealizar losprimerosajustes.Simultáneamenteseconstruyóel instrumentodeevaluaciónde laguía,utilizandocomomodelo laherramientaestandarizadaAGREE (AppraisalofGuidelinesResearch&Evaluation).

Elprocesodevalidacióndelaguíacomprendió:larevisiónporparesexternosydosreunionesdediscusiónpúblicadelasversionespreliminares,efectuadasenBogotá.

Con10díasdeanticipaciónalasdos(2)reunionesdediscusiónpúblicadelaguía,seremitieroncadaunade las versiones preliminares de la GATI-NEUMO junto con el instrumento para su evaluación (apéndice2),alosdiferentesactoresdelSSSI,aligualquealasasociacionesysociedadescientíficasyprofesionalesrelacionadasconlatemáticaobjetodelaguía,universidades,agremiaciones,centralesobrerasysindicatos,empresasyprofesionalesindependientes.

Enlasreunionesdediscusiónpública,eldocumentosesometióaunprocesodeevaluacióndesuscontenidosydesuvalidezaparente.

Lasobservacionesdelosparticipantesfueronanalizadas,discutidasydefinidasuinclusiónenlaguíaporelgrupode trabajoy la interventoría. Aquellas recomendacionesque fueronacogidassesometieronalprocesometodológicodescritoanteriormente.

2.9. Seguimiento y Actualización de la Guía

Elmecanismodelaauditoríaparaverificarlaadherenciadelosusuariosalasrecomendaciones,duranteeltiempodevigenciadelaGuía(3años),seráestablecidoporelMinisteriodelaProtecciónSocial,aligualqueelmododeactualización.

Elmecanismodeactualizacióndebeiniciarseconanticipaciónalafechadevencimiento,utilizandolosresultadosobtenidosdelaaplicacióndel instrumentodeseguimientoylarevisiónporpartedeexpertosconvocadosporelMinisteriodelaProtecciónSocial.Posteriormenteestasconclusionessedeberánsometeraconsensodeexpertosparaestablecerlanecesidadylospuntosoaspectosamodificar,oactualizar,conloquesedefinelaaplicabilidaddelaguía.

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LaGuíaestádestinadaalosespecialistasdeSaludOcupacionalyáreasafines,asícomoalosprofesionalesdelasalud(médicodeltrabajo,médicosgeneralesoespecialistasyotrosprofesionalesquetienencabidadentrodelSistemadeSeguridadSocialIntegral)conelobjetivodeservirdeherramientaparalaatenciónintegral detresNEUMOCONIOSIS(silicosis,neumoconiosisdelminerodecarbónyasbestosis)asociadasconlaexposiciónlaboralasílice,carbónyasbestosrespectivamente.

�. Población Objeto

LapoblaciónobjetodeestaGuíaesaquellapoblacióntrabajadoraafiliadaonoalSistemadeSeguridadSocialIntegralyquien,envirtuddelaactividaddesempeñada,puedeencontrarseariesgodedesarrollarsilicosis,neumoconiosisdelminerodecarbónoasbestosis,asociadasconlaexposiciónlaboralpresente,pasadaofuturaasílice,carbónyasbestosrespectivamente.

�. Población Usuaria

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5.1 Vigilancia ambiental

Diagrama de Flujo 2. Diagrama General de Vigilancia Ambiental: aerosoles sólidos-sílice/asbesto/carbón.

�. Resumen de las Recomendaciones Algoritmo

Sesugiereaplicareldiagramadeflujo2,paraeldesarrollodeunalaestrategiadeevaluacióndelaspartículassólidasenaire(polvos,fibras,aerosolessólidos),elcualsedescribebrevementeacontinuación:

Inicio Identificaciónderiesgoshigiénicos

Gruposdeexposiciónsimilar

Estrategiauniversomuestra

Deg≤2.0Gesaceptable

Concentraciónrelativa<0,5Situacióncontrolada-

Reevaluaciónperiódica

Concentraciónrelativa≥0,5Situaciónfueradecontrol-

Controlinmediatoyvigilancia

Deg>2.0Gesnoaceptable

Revisemetodología

Caracterizacióndeambiente

Caracterizacióndecircunstancias

Fuentes

Procesos

Naturaleza

Controles

Tiempoacumuladode

exposición

Lugar

Turnos

Epp

ValoracióncualitativaCategoría

mg/m3Fibras/ccTWA

Sílice,carbónAsbesto

TLVsACGIHvigentes

Vigilanciamédica

Criteriosdedecisión

Evaluaciónobjetiva

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a. Tome como base para el inicio de la estrategia la identificación de peligros respiratorios que se hayarealizado en la empresa, (matriz de identificación de peligros, evaluación y control de riesgos o elpanoramageneralde factoresderiesgo), identificando laspartículassólidaspresentesen lossitiosdetrabajo, el factor de riesgo aerosoles sólidos, su interacción con la fuerza de trabajo (empleados) y elambientequerodeaaesta.

b. Recoja informacióndetalladatantodelambientedetrabajocomode lascircunstanciasenque lostrabajadoresseexponen.Tengaencuentalasfuentesquegeneranelriesgo,materiasprimas,productosintermediosyfinales,aditivos,materialesdemantenimientoyconstrucción,productosdeanálisisdelaboratorio,losprocesosproductivos,loscontrolestécnicosexistentes,elespaciodellugardetrabajo,lostiemposdeexposición,losturnosyloselementosdeprotecciónpersonal.

c. Realice un análisis de las tareas asignadas a los trabajadores. Confronte estas tareas con lasdenominacionesdeloscargosuoficiosestablecidosenlaempresa.

d. Conformegruposdeoficiosporprocesosdeproducciónyqueasujuicio,porlanaturalezadelatarea,puedan compartir el mismo agente de riesgo (polvos, fibras). Por ejemplo: Mineros, operadores detriturado,conductoresdeequipodetransportedemateriales,empacadores,etc.

e. Clasifiquelosgruposencategoríasdeexposiciónsegúnobservacionesdelatareaysurelaciónconlascircunstanciasyagentesdeexposición,comoporejemplo:crítico,alto,moderado,bajo.

f. Asignecódigosaestosgruposyclasifíquelosencategoríasderiesgoporexposiciónambiental,segúnsu juicio observacional. Asigne los códigos según la ubicación administrativa de los grupos paraidentificarlos adecuadamente. Estos serán los denominados Grupos de Exposición Similar (GES),los cuales se asume que tienen el mismo perfil de exposición en términos de la frecuencia con quedesarrollanlatareauoficio,losmaterialesutilizados,losprocesosimplicadosyengeneralenlaformadedesarrollodelaactividad.

g. ConfirmelaclasificacióncualitativadelosGES,mencionadaenelliteralanterior,mediantemuestreospersonales de la exposición ocupacional utilizando como estrategia la toma de al menos 6 a 10muestrasporcadaGES.Considerecomomínimo6muestrasporcadaGES,puesunnúmeromenorcreaunaalta incertidumbresobreelverdaderoperfilde laexposición.EstablezcaunaestrategiademuestreoenlostérminosrecomendadosenestaGuía.

h. ApliquemétodosycriteriosdereferenciaestandarizadosparalaevaluacióndelosGESalosfactoresderiesgo.

i. AlosresultadosdelasevaluacionesrealizadasencadaGESapliquelaestadísticadescriptivaparaelcálculodeparámetrosrequeridos,comoelrangodelasevaluaciones,losvaloresmínimoymáximo,el%demuestrassuperioresalosvaloreslímitespermisibles,lospromedios,lasdesviacionesestándar,lasdesviacionesgeométricas,loslímitesdeconfianzadelamedia,etc.

j. Tengaencuentalossiguientescriteriosdedecisiónfrentealriesgo,loscualesseconsiderannecesariosparavalidarlaaceptacióndelGESyorientarlasaccionesposteriores:

SilaDesviaciónEstándarGeométrica(DEG)esigualoinferiora2.0,considereelGEScomoaceptable.

SilaDesviaciónEstándarGeométrica(DEG)essuperiora2.0,considereelGEScomonoaceptable.Enestecasoreviselosresultadosdelasmedicionesyloscorrespondientesoficiosquemásafectanlavariabilidaddelosdatos,excluyendoaquelloscuyaconcentraciónhalladanoestécomprendidaentrelamitadyeldobledelamediaaritméticadelgrupo.Intentenuevosestimativosestadísticosy sus correspondientes DEG; estos para ser incorporados en otros GES con nuevos estimativosestadísticosysuscorrespondientesDEG.

CuandoelGESesaceptable:

Si la Concentración Relativa (CR), resultante de confrontar el nivel promedio de laconcentracióndelagentederiesgoysucorrespondientevalorlímitepermisible,esmenorde

•

•

•

•

��


0.5,lasituaciónestácontroladaysedebenestablecercampañasdereevaluaciónperiódica,segúnlasconsideracionesdeestaguía.

Si laConcentraciónRelativa (CR),comosedefinióanteriormente,esmayoro igualde0.5,lasituaciónnoestácontroladaestáfueradecontrolysedebenaplicarmedidasalamayorbrevedadposible.

5.2 Vigilancia Médica

Diagrama de Flujo 3. Vigilancia Médica

•

Fin

¿Esuncaso?

¿Estáexpuestoosevaa

exponeralagente?

EvaluarefectividaddeloscontrolesEvaluarclasificacióndelosGES

••

INICIO

Vigilanciaambiental

No

Carbón:ContenidoigualaevaluacióninicialRXTórax:Cada4-5añoslosprimeros15años;luegocada3años.Espirometría:cadaaño.durantelos3primerosaños;luego:cada2-3años

•

•

•

Sílice:ContenidoigualaevaluacióninicialPrimeraevaluaciónperiódicaalañoDelaño2al10:cada3añosDelaño10enadelante:cada2años

•

•

••

Asbestos:ContenidoigualaevalucióninicialHastaelaño10:cada3añosDelaño10enadelante:cada2años

•

••

HistoriamédicayocupacionalExamenfísicoCuestionariorespiratorioRayosXTórax(criteriosOIT)Espirometría(criteriosATS)SiexpuestoaSílice:TuberculinaConsejoantitabacoComunicaciónderiesgo

•

••

•

•

•

••

Seguimientomédicosegúnrecomendaciónespecializada

•

Evaluación Periódica

Evaluación Inicial

Evaluación Final

Contenidoigualalaevaluacióninicial,silaúltimaradiografíadetóraxtienemenosdeseismeses,nohacerla

•

Garantizarunniveldeesposiciónquenogeneremayorriesgo,siesnecesarioretirarloRemitiraespecialistaBuscarotroscasosenlaempresa

•

••

Si

No

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5.3. Resumen de las recomendaciones

En la evaluación del riesgo para la salud derivado de la exposición a la sílice, el polvo de carbón ylos asbestos, se recomienda tener en cuenta las propiedades físicas y químicas de los agentes y suinteracciónconelorganismo.

Los factores de riesgo en el ambiente de trabajo para el desarrollo de neumoconiosis incluyen lascondiciones del entorno laboral (espacios abiertos o cerrados), sistemas de control instalados(ventilación industrial, humectación, señalización, sistemas de alarma, etc.), concentración de laspartículas en el aire respirable, tamaño de las partículas (diámetro aerodinámico), porcentaje deformasgeométricasdelasíliceenelcasodepolvosmineralesydecarbónyduracióndelaexposición.

Para laestimaciónde laconcentraciónenelairedepolvosyfibrascausantesdeneumoconiosisserecomiendanlossiguientesmétodos:

Polvosdesílicelibre:NIOSH–7500–AnálisispordifracciónderayosX.

Polvosdecarbónypolvosquetengancontenidodesílicelibreocristalinaigualoinferioral1%enpeso:NIOSH0600-Análisisgravimétrico–Fracciónrespirable.

FibrasdeAsbestos:OSHAID-160-Análisispormicroscopiaópticadecontrastedefase.

Antelaexistenciadediferentescriteriosinternacionalesovaloreslímitespermisibles, sesugierequeseaplique aquel que mejor favorezca la salud del trabajador. Los valores indicados deben ser revisadosanualmente.

Paraajustarlosvaloreslímitespermisiblescuandolasjornadasdetrabajosondiferentesalas8horasdía o 40 horas a la semana, se recomienda aplicar el modelo matemático desarrollado por Brief &Scala,(1986).

Definirlaperiodicidaddelasevaluacionesambientalesconbaseenlaconcentracióndelosagentesencontradasenloslugaresdetrabajo.

Serecomiendalaaplicacióndemedidasdecontroltécnicoyadministrativocomoestrategiasparaelcontroldelosriesgosdeexposiciónapolvosyfibrasenlossitiosdetrabajo.

Laprotecciónpersonalrespiratoriasolodebeutilizarsecomomedidaprovisionalmientrasseestablecenmedidasdeingenieríaenlafuenteyenelmedio.SerecomiendasóloelusodeelementosdeprotecciónrespiratoriaqueposeaneletiquetadodeaprobaciónNIOSH/MSHAendichoelementoodemostradoporcertificaciónescritadeestosorganismos.

Loscomponentesdeunprogramadevigilanciamédicaenneumoconiosis incluyen:historiaclínicaestandarizadaconénfasisenlosantecedentesocupacionales,examenfísicoconénfasisensistemarespiratorio, radiografíade tórax,yespirometría:Adicionalmente la tuberculina,en los trabajadoresexpuestosasílice.

Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de neumoconiosisseanobjetodeunprogramadevigilanciamédica,incluirloscomponentesmencionadosyelcontroldelhábitodefumar.

Lavigilanciadesaludparalostrabajadoresariesgodeneumoconiosisdeberíacontenerporlomenoslos siguientes elementos: Evaluación de vigilancia inicial (examen preocupacional), valoracionesperiódicasdeacuerdoatiempodeexposiciónyalapresenciadesíntomasyevaluaciónfinalcuandoel paciente se retira del sitio de trabajo (evaluación postocupacional). Adicionalmente se debeimplementarunseguimientoalcesarlaexposiciónprincipalmenteparalostrabajadoresexpuestosasíliceyasbestos,cuyaperiodicidadycontenidoserándefinidosdeacuerdoconelcriteriomédico.

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El trabajador con exposición a sílice, carbón o asbesto debe contar con información relacionadasobrelosefectosadversosdelaexposiciónaestospolvos,lasmedidasdeprevenciónylarazóndelosprogramasdevigilanciamédica.

Los exámenes recomendados en la aproximación inicial de un trabajador con sospecha deneumoconiosisincluyenlaradiografíadetóraxylaespirometría.Deacuerdoconlosresultados,puedeser necesario complementarlos con otras pruebas de función pulmonar, imágenes diagnósticas einclusoestudiosinvasivostalescomofibrobroncoscopia,obiopsias.

Atodotrabajadordiagnosticadoconneumoconiosisseledeberetirardelaexposición,sinoesposiblegarantizarnivelesseguros.

Para la rehabilitación pulmonar de trabajadores con neumoconiosis, se recomienda seguir loslineamientosde ladeclaraciónconjuntade laAmericanThoracicSocietyy laEuropeanRespiratorySociety.

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6.1. Características de los agentes

6.1.1. SíliceLasíliceesladenominaciónconqueesconocidoeldióxidodesilicio(SiO2),elcualseencuentracomúnmenteenlacortezaterrestre.Laspropiedadesfísicasytoxicológicasdelasílicedependendelacomposiciónquímicaydelaestructuramolecular.Lasílicesepuedeencontrarenformascristalinaynocristalina.Lasformasdesílicecristalinacorrespondenaaquellasenlaquelasmoléculasestánordenadasbajounmismopatrón,estructuraenformageométricayrelaciónangulardelosátomos.Lasílicecristalinaincluyeelcuarzo, lacristobalita,latridimita,lakeatita,lacoesitaylamoganita(conocidostambiéncomopolimorfos).

El cuarzo alfa es el más común en la naturaleza y es tan abundante que frecuentemente se utiliza ladenominacióndecuarzoenlugardesílicecristalina.Lacristobalitaylatridimitaseencuentranenrocasvolcánicasyelsueloysepuedenproducirenalgunasoperacionesindustrialescuandoelcuarzoalfaolasílice amorfa se calientan, como ocurre en procesos de fundición, calcinación de tierra de diatomáceas,fabricacióndeladrillosycerámicayproduccióndecarburodesilicio,aligualquelaquemadedesechosagrícolas o productos tales como la cascarilla del arroz. La keatita, coesita, estisovita y moganita casinuncaseobservanenlanaturaleza(Virta,1993;NIOSH1974;Weilletal.1994;Virta1993;Altierietal.1984;Rabovsky1995;IARC1997;AmpianyVirta1992,citadosporNIOSH2002,p.1).

Losotrospolimorfos(keatita,coesitaymagnanita)sonmuyraros,pocoseencuentranenlanaturalezaysoloseformanbajocondicionesdemuyaltapresión.Porloanteriorestospolimorfosnohansidodeinterésparasuestudioenhigieneindustrial.

Lasformasnocristalinasoamorfasdelasíliceocurrencuandolasmoléculasdeldióxidodesilicioestándistribuidassinordengeométricodeterminado.Laceniza,loshumosdesíliceylasílicagelcontienensíliceamorfa.Latierradediatomáceases88%síliceamorfayestácompuestadelesqueletodepequeñasplantasprehistóricasacuáticas.

Tantolasílicecristalinacomolasíliceamorfapuedenserobjetodetransformación.Lasíliceamorfapuedetransformarseensílicecristalinabajocondicionesdealtastemperaturasyciertasformasdesílicecristalinapasanaotrostiposdepolimorfosaelevadastemperaturasypresiones.

6.1.2. CarbónElcarbónesunarocasedimentariaycombustibleformadaporacumulación,compactaciónyalteraciónfisicoquímicaderestosvegetales,esencialmenteleñosos.Secreequelamayorpartedelcarbónfueformado

�. Marco Conceptual

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durantelaeracarbonífera(hace280a345millonesdeaños).Esunamezclaprincipalmentedecarbono,oxígeno y sílice cristalina, que puede además contener otros elementos traza tales como boro, cadmio,níquel,hierro,antimonio,plomoyzinc.Laantracita,unaformadecarbón,tienelamayorcapacidaddecombustión, con un contenido de carbón de alrededor del 98%. Otras formas de carbón (bituminoso ysubituminoso)tienencontenidosdecarbónde90-95%.

Elcarbónseclasificasegúnsutipo,gradoyrango.Eltipodecarbónserefierealosmaterialesdelaplantadelacualseorigina.Elgradodelcarbóntienequeverconsupurezaencuantoalacantidaddematerialorgánicooinorgánicodespuésdesucombustión.Elrangodelcarbónindicasugradodemetamorfosisyestárelacionadoconsuedadgeológica.Elrangotambiénindicaelporcentajedecarbonocontenidoenelcarbónmineral.

6.1.3. AsbestoAsbesto es el nombre asignado a un grupo de seis materiales fibrosos diferentes (amosita, crisotilo,crocidolitay las formasfibrosasdetremolita,actinolita,yantofilita)queocurrenen formanaturalenelambiente.Sonsilicatosdehierro,sodio,magnesioycalcio,conestructuracristalinayquesedisponenenfinísimasfibras,queseagrupanformandofibrascomotales(fibra:longitudsuperiora5micras,diámetroinferiora3micras).

Existen dos tipos principales de asbesto: El crisotilo que es un silicato de magnesio hidratado de colorblancooverduzco,confibrasquesepresentanenvetasmúltiplesverticales,generalmentedeunos2cmdeancho.Eseltipodeasbestomásutilizado(másdel95%delaproducciónmundial),principalmenteparalaproduccióndetejidosycintasdeamianto.Laamosita,esunsilicatodemagnesiodehierro,decolorgrismarrón.Contienefibrasdurasysepresentaigualmenteenvetasdemásomenos30cmdeancho.Noesútilparaelhilado,perosíparaaislamientotérmico.

Presentanunadensidadrelativadeaproximadamente2,5yunpuntodefusiónsuperiora1.000ºC.Debidoasucomposiciónquímica,sonmineralesresistentesalcalor(sedestruyenatemperaturassuperioresa800ºC).Sonincombustibleseinsolubles;presentanimportanteresistenciaeléctricayaldesgaste.

Debidoaestascaracterísticas,elasbestosehausadoparaunagranvariedaddeproductosmanufacturados,principalmenteenmaterialesdeconstrucción(tejas,baldosasyazulejos,productosdepapelyproductosde cemento con asbesto), productos de fricción (embrague de automóviles, frenos, componentes de latransmisión), materias textiles termoresistentes, envases, empaquetaduras y revestimientos. Algunosproductosdevermiculitaodetalcopuedencontenerasbesto.Elasbestomásutilizadoenlaindustriaeselcrisotilo(95%delaproducción),seguidodecrocidolitayamosita.

La clasificación de las fibras es relevante en cuanto a interpretación de hallazgos básicos, clínicos yepidemiológicosenlaevaluaciónderiesgo.EstasseclasificandeacuerdoalovistoenlaTabla1.

Tabla 1. Categorías de fibras

Asbesto Otros silicatos Fibras minerales hechas por el hombreCrisotilo Atapulgita Filamentoscontinuos(fibradevidrio)Crocidolita Erionita LanasparainsularAntofilita Sepeolita Fibrasrefractarias(cerámica)Amosita Talco Fibrasconpropósitosespeciales(microfibrasdevidrio)

Tremolita-actinolitaVermiculitaWolastonita

Fuente: MerchantJA.Humanepidemiology:Areviewoffibbertypeandcharacteristicsinthedevelopmentofmalignantandnonmalignantdisease.EnvironHealthPerspect1990;88:287-293.

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6.2. Definiciones y características clínicas de las enfermedades asociadas

6.2.1. Neumoconiosis CIE 10 -J64ParalapresenteguíaseadoptanlasdefinicionesdelaEnciclopediadeSaludySeguridadenelTrabajodelaOITytraducidaalespañolporelMinisteriodeTrabajoyAsuntosSocialesdeEspaña(2001),comoaparecenacontinuación:

“Laneumoconiosiseslaacumulacióndepolvoenlospulmonesylasreaccionestisularesprovocadasporsupresencia.Alosfinesdeestadefinición,‘polvo’esunaerosolcompuestoporpartículasinanimadassólidas”.

Asíqueseconsideracomounacondiciónenlacualseproduceunaalteraciónenlaestructurapulmonartraslainhalaciónypermanenciadepolvosinorgánicoseneltejidopulmonar.Conelfindeevitarerroresde interpretación, en ocasiones se añade la expresión no neoplásica a las palabras “reacción tisular”(Katzenstein ALA, 1997). Usualmente se asocia con períodos de latencia prolongados que pueden ir demeseshastadécadas.Seexcluyenporconvencióndeestadefinición,entidadestalescomocáncer,asma,bronquitisoenfisema.

6.2.2. Silicosis CIE-10 J62“La silicosis es una enfermedad pulmonar profesional atribuible a la inhalación de dióxido de silicio,comúnmentedenominadosílice,enformascristalinas,generalmentecomocuarzo,perotambiénenotrasformascristalinasimportantesdesílice,comolacristobalitaylatridimita.Estasformastambiénrecibenelnombrede“sílicelibre”paradiferenciarlasdelossilicatos.

Existentresformasdepresentacióndelasilicosis:

Lasilicosiscrónicahacereferenciaaunaenfermedaddeevolucióncrónica,queaparecedespuésdeunaexposicióndevariosaños.Estaformacrónicatieneasuvezdosformasclínicas:Simple,caracterizadaporunpatrónnodularenlaradiografíadetóraxycomplicada,caracterizadaporlapresenciademasasllamadasfibrosismasivaprogresiva.

Lasilicosisagudaesunaformaclínicarápidamenteprogresivaquepuedeevolucionarenuncortoperíododetiempo,despuésdeexposiciónintensaasílice.Separecealaproteinosisalveolarysueleserdemalpronóstico.

Lasilicosisaceleradaesotraformaclínica,intermediaentrelaagudaylacrónica.

6.2.3. Neumoconiosis del Minero de Carbón CIE-10 J60“La neumoconiosis de los mineros del carbón (NMC) es la enfermedad más frecuentemente asociadaconlamineríadelcarbón.Noesunaenfermedaddedesarrollorápido,ysueletardaralmenosdiezañosen manifestarse, a menudo mucho más cuando las exposiciones son bajas. En sus fases iniciales, es unindicador de una excesiva retención pulmonar de polvo, y puede asociarse a escasos síntomas y signospropios.Sinembargo,amedidaqueavanza,sitúaalmineroenunriesgocadavezmayordedesarrollarfibrosismasivaprogresiva(FMP),unprocesomuchomásgrave”.

6.2.4. Asbestosis CIE-10 J61“Asbestosiseselnombredadoalaneumoconiosissubsiguientealaexposiciónalpolvodeamianto.Enelcasodelaasbestosis,lareaccióntisularescolagenosa,ycausaunaalteraciónpermanentedelaarquitecturaalveolarconcicatrización”.

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6.2.5. Manifestaciones clínicas de las neumoconiosisElcuadroclínicoessimilaralquepresentaunpacienteconenfermedadpulmonarparenquimatosadifusadonde el síntoma cardinal es la disnea de instauración gradual y progresiva, que se puede asociar conempeoramientodelaaparienciaradiográficaydelafunciónpulmonarmedidaporespirometría.Puedeacompañarsedetossecaoproductiva,especialmentesihaybronquitisindustrialasociadaotabaquismoactivo. Koshimen H, (1985), analizó a 144 pacientes finlandeses con silicosis y encontró que el 87%manifestabandisneayel46%mencionabaexpectoraciónpersistente.ElestudiodeWang(2000)demostróunacorrelaciónentreelgradodedisnea,laseveridaddelatosyelcompromisofisiológicoyradiográficoentrabajadoresexpuestosasílice,asbestoycarbón,siendoestossíntomasmuchomásfrecuentesenlostrabajadoresexpuestosasílice.

La hemoptisis no suele ser una manifestación común, pero cuando está presente debe considerarse labúsquedaactivadetuberculosisocáncerpulmonar.

6.2.6 Aspectos relacionados con la exposiciónSeestimaquelasprincipalesactividadeseconómicasdondeexistemayorprevalenciadeexposiciónasíliceyasbestossonlamineríaylaconstrucción.Vertabla2

Tabla 2. Porcentajes promedio de trabajadores expuestos a Sílice y Asbestos,

por grandes subsectores económicos en la Unión Europea

Carcinógeno Agricultura Minería Manufactura Electricidad Construcción Comercio Transporte Finanzas ServiciosSílice 0.3 23.0 2.3 1.4 18.8 0.0 0.4 0.0 0.0Asbestos 1.2 10.2 0.5 1.7 5.2 0.2 0.6 0.0 0.2

Tomadode:Driscol,etal2005.Theglobalburdenofnon-malignantrespiratorydiseaseduetooccupationalairborneexposuresTabla1(fromCAREX–FIOH1998)

Lainhalaciónextra-ocupacionaldecuarzopuedeocurrirmientrasseusaunaampliagamadeproductoscomerciales,talescomolimpiadores,cosméticos,talcos,pinturasetc.,sinembargo,nosedisponedenivelesambientalesdeexposicióncuantitativosparaelusodedichosagentes.Porcontrastelaexposiciónocupacionalapolvodecuarzoesquizáslaexposiciónocupacionalmásestudiada,puessepuedeaproximarquetodoslos depósitos minerales contienen cuarzo (Greskevitch et al., 1992), también se sabe que la exposición acuarzo proviene de mezclas de material particulado, con un contenido variable en cuarzo que debe sermedidoparaafinarelcriteriodeexposición.Freeman&Grossman,(1995)enlaboresdecumplimientoparaOSHA,identificanqueen48decada100industriasevaluadassesuperanlosvaloreslímitespermisibles.Lostrabajadoresquesedesempeñanenfundiciónpuedenestarexpuestosanivelesdecuarzocuyorangooscilaentre5%acercade100%delmaterialparticulado,especialmenteestostrabajadoressonaquellosquesedesempeñanenactividadesdepreparacióndemezclas,trituración,limpieza,usodechorrodearena,entreotras.Inclusoseencuentrannivelesambientalesdeexposiciónenfundicionesdehierro,aceroyaluminioen rangos que van de 0.19 a 5.26 mg/m3 en Finlandia, y de 0.13 a 0.63 mg/m3 en Suecia. También seencuentranniveleselevadosdeexposiciónentrabajadoresdelaindustriacerámica,delcemento,asícomoenlaindustriadelvidrio.Trabajadoresqueenestassubactividadeseconómicassedesempeñanenmezcla,moldeoypulidoestabanmayormenteexpuestos.Tambiénsonclásicaslasexposicionesenlasactividadesdelaconstruccióndondeseperfora,puleofragmentamaterialrocosoosuperficiesdeconcreto,entreotros.También se describe en EEUU exposiciones elevadas en trabajadores durante el cultivo del arroz, y en lacosechadealgunasfrutas(nivelesde0.02a0.07mg/m3);adicionalmentetambiénhaysobre-exposiciónen

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aquellostrabajadoresquelaboranenactividadesdenominadas“misceláneas”talescomolasincineradorasderesiduossólidosylosbomberos(IPCHEM,2000)5.

Alobservarelexcesodemuertescomotrazadordelefectodelaenfermedadsobrediversasocupaciones,yutilizandocomoindicadorlasrazonesdemortalidadproporcional,seencuentra:

Tabla 3. Razones de mortalidad proporcional para neumoconiosis por ocupación. RMP (IC 95%) Para neumoconiosis por

ocupación en residentes de EEUU > 15años, periódo 1987 - 1996. (Fuente NSSPM [1999])

OcupaciónIntervalo de confianza 95%

RMP Límite inferior Límite superior

Operariosdemáquinaenminería 68,74 63,65 74,47

Supervisores,oficiosextractivos 28,51 14,70 49,76

Electricistas 3,56 2,33 5,22

Soldadores 3,14 1,91 4,85

Ingenierosdeoperación 2.66 1,45 4,46RMP:Razonesdemortalidadproporcional6.Fuente:NIOSH.WorkerHealthChartbook,2000-PublicationNo.2000-127.

Tabla 4. Razones de mortalidad proporcional para neumoconiosis del carbón por ocupación. RMP (IC 95%) Para neumoconiosis

del carbón por ocupación en residentes de EEUU > 15años, periódo 1987 - 1996. (Fuente NSSPM [1999])

OcupaciónIntervalo de confianza 95%

RMP Límite inferior Límite superior

Operariosdemaquinariaenminería 108,75 105,58 112,46

Supervisores,oficiosextractivos 21,58 14,99 30,01

Mineros 5,80 3,09 9,91

Operariosdelocomotora 3,12 1,88 4,87

Operariosdeequiposquemovilizanmaterialmiscelánico 2,94 1,47 5,26RMP:Razonesdemortalidadproporcional,7.Fuente:NIOSH.WorkerHealthChartbook,2000-PublicationNo.2000-127.

Para asbestosis, el exceso de muertes es notoriamente mayor en diversos grupos ocupacionales, que seempleanenindustriasvariadas.

Tabla 5. Razones de mortalidad proporcional para asbestosis por ocupación. RMP (IC 95%) Para asbestosis por ocupación en

residentes de EEUU > 15 años, periodo 1987–1996. (Fuente: NSSPM [1999].)

OcupaciónIntervalo de confianza 95 %

RMP Límite inferior Límite superiorTrabajadoresdeaislamientos 192,27 160,23 229,99Trabajadoresdecalderas 44,69 34,11 57,52Plomerosytrabajadoresdemantenimientodetuberíasycañerías. 19,98 17,37 22,94Trabajadoresdehojasdemetal 13,54 10,03 17,86Mecánicosdecalefacción,aireacondicionado,refrigerantes 9,86 5,73 15,78

RMP:Razonesdemortalidadproporcional,8.Fuente:NIOSH.WorkerHealthChartbook,2000-PublicationNo.2000-127.

5 INTERNATIONALPROGRAMMEONCHEMICALSAFETYConciseinternationalchemicalassessmentdocumentno.24crystallinesilica,quartz.2000.6 UnaRMPsuperiora1.0indicaquehayunexcesodemuertesconrespectoalasesperadasenesaocupaciónoindustriaporlacausaespecíficaqueseestudia.7 Ibid68 UnaRMPsuperiora1.0indicaquehayunexcesodemuertesconrespectoalasesperadasenesaocupaciónoindustriaporlacausaespecíficaqueseestudia.

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7.1. Identificación de peligros y evaluación de riesgos

7.1.1. ¿Cuáles son las propiedades del agente (sílice, carbón, asbestos) que se asocian con un incremento del riesgo ocupacional de silicosis, neumoconiosis del minero de carbón y asbestosis?

Recomendación:

�. Recomendaciones

Enlaevaluacióndelriesgoparalasaludderivadodelaexposiciónalasílice,elpolvodecarbónylosasbestos,serecomiendatenerencuentalacomposiciónquímicadelagenterespectivo,laconcentraciónenelaire,eltamaño,laforma,labiopersistenciaylatoxicidadespecíficadelaspartículasydelafibra.

Adicionalmente:

En el caso del sílice, debe tenerse en cuenta qué tan recientemente han sido fracturadas laspartículas,lainfluenciadelatemperaturayelíndicedecristalinidad;

Enelcasodelcarbón:lacapacidadcalóricadelmaterial;

En el caso de los asbestos, el tipo de fibra, su solubilidad, su biopersistencia, su capacidad deproducciónderadicaleslibresyelcontenidodehierro.

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Nivel de evidencia: 4

Grado de recomendación: C

Resumen crítico de la evidencia:

Sílice

Existen7formasdesílicecristalinarelacionadasconlaneumoconiosis:Cuarzo(alfaybeta),cristobalita,moganita,tridimita,keatita,coesitayestisovita.Lasformasdesílicecristalinamáscomunesenlaindustriasonelcuarzo,lacristobalitaylatridimita.

El cuarzo alfa es el tipo de sílice más frecuentemente liberado durante el trabajo con minería, arenas yconstrucción.Lacristobalitaseasociaconlaindustriadelacerámica,derefractariosytierrasdiatomáceas,tambiénseformacristobalitaenelprocesamientodematerialescrudosqueinvolucranelcalentamientoaaltastemperaturas.Esimportanteentoncesobservarqueelcuarzopuedesertransformadoduranteelproceso industrial especialmente si es sometido a procesos térmicos y esto puede cambiar su estructuracristalina.Enlafigura1seilustralainfluenciadelatemperaturasobrelaestructuracristalinadelcuarzo.

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La estructura cristalina transformada es más tóxica o patogénica que la estructura cristalina tipo alfaoriginal. La reactividad biológica de los tres tipos de sílice cristalina no es similar, así el potencial delcuarzoparainducircambiosfibrogénicosesmayorqueeldelatridimitayeldeestaasuvezsuperioraldelacristobalita.(CastranovaVetal,2000).Perosiseajustanlascargasaláreadesuperficie,elpotencialfibrogénicodeestassustanciaseselmismo

SegúnGuthrie(1997),dellaboratoriodegeologíaygeoquímica,LosAlamosNuevoMéxico,másalládelosmecanismosbiológicos,existenpropiedadesdelosmineralesquepuedeninfluenciarlaactividadbiológicadeestos,dentrodelascualessedestacan:

El tamaño y la forma de las partículas son factores importantes universalmente considerados en lafibrogénesispulmonar,estosatributosafectanprincipalmentelosmecanismosdedepósito,translocaciónyclearancepulmonar(laspartículasconuntamañode0.5μma2μmsondeimportanciameridianaenlagénesisdelasilicosis,sehadescritoadicionalmentequepartículascontamaño<de1μmsonlasmáspatogénicas).Tambiéndeterminaneláreasuperficialdeunapartículaporunidaddevolumenoporunidadde masa; dicho de otra manera, las partículas pequeñas ocupan mayor área superficial por unidad demasa,locualindicaqueestaspequeñaspartículastienenmássuperficiereactivaporunidaddemasaquelaspartículas“grandes”yportantomayorpodercatalizador.DriscollyMaurerinformanquelareactividadbiológicadelostejidostambiénseaumentacuandoseencuentranexpuestosapartículasmuypequeñas.

Figura 1 Influencia de la temperatura sobre la estructura cristalina del cuarzo (Castranova V et al, 2000).

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Cuarzoalfa

Calentamientoa578°C

Cuarzobeta

Cambioenlaspropiedadesfísicasyenlaestructuradelcristal.

Enfriamiento

Calentamientode578a1470°C Calentamiento>a1470°C

Tridimita Cristobalita

Lasdimensionesexa

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