•Grandes Síndromes pulmonares

•Alteraciones estructurales y funcionales

•Procesos hereditarios

•Enfermedades infecciosas.

Patología Respiratoria

1. Fibrosis quística

2. Síndrome de Cilios inmóviles

3. Déficit de a1 antitripsina

Procesos hereditarios

Caso clínico 1 • Mario tiene 13 años. Lleva 6 meses en España. • Sufre bronquitis frecuentes desde la primera infancia,

tos con expectoración purulenta a diario, se cansa con el ejercicio y no puede correr en la clase de educación física. Refiere tener “nariz taponada”.

• AP: embarazo y parto sin incidencias. Desarrollo psicomotor normal. Desarrollo físico con peso y talla < P3 desde la primera infancia. Vacunas al día.

• AF: padres sanos, abuelos con HTA y “sufren de los bronquios”. Un hermano fallecido a los 7 meses en el transcurso de una GEA.

• Exploración física: Peso: 33 kg (P3) Talla: 140 cm (P3) IMC 16,83 Kg/m2 (P≅15) FC: 110 lpm; FR: 25 rpm; saO2 94% TA: 115/75 (P5) BEG. Coloración normal de piel y mucosas, pobre panículo

adiposo, acropaquias en ambas manos. Secreciones purulentas en nariz, formación mucosa que ocluye fosa nasal izquierda a 1 cm de la narina. Auscultación Cardiaca (AC): Ruidos Cardiacos Ritmicos (RCR), no soplos; Auscultación Pulmonar: Murmullo Vesicular (MV) globalmente disminuido, roncus y crepitantes gruesos diseminados. Alguna sibilancia espiratoria; abdomen sin masas no megalias; pulsos llenos y simétricos. Tanner 1

• Exploraciones complementarias: Cloruro en sudor: 1ª determinación: 110 mmol/L 2ª determinación: 106 mmol/L

Caso clínico 2

• Lucía tiene 6 meses. Acude a urgencias por fiebre y probable infección respiratoria

• Antecedentes Personales: 1ªhija. Embarazo de curso normal, parto a termino, espontaneo. Peso RN: 3,100 (P10). Neonatal precoz sin datos a destacar. Cribado neonatal de enfermedades metabólicas: desconocido. Ingreso a las 4 meses por GEA con deshidratación grave e hiponatremia con hipocloremia. Refieren deposiciones abundantes y brillantes con todas las tomas. Suda mucho y “sabe salado” si se de da un beso

• Antecedentes Familiares: sin interés por el caso

• Exploración física: Peso: 4,5 kg (P<<3) Talla: 60 cm (P<3) PC: 42 cm (P25)

FC: 160 lpm; FR: 45 rpm; saO2 89% TA: 80/40 Regular Estado General. Muy irritable. Coloración pálida de piel y

mucosas, ojos hundidos y sin lágrimas, signo del pliegue positivo, aspecto desnutrido con abdomen prominente, tiraje subcostal y en yugulum. Secreciones claras en nariz. AC: RCR no soplos; AP: roncus y sibilancias difusas, más acentuado en hemitórax derecho en todos los campos; abdomen sin masas no megalias; pulsos algo débiles y simétricos.

• Exploraciones complementarias: Analítica sanguínea: Hb: 12 gr/dL; Hto: 36%, plaquetas 670x103mcL;

leucocitos: 18x103mcL (12x103mcLneutrofilos) PCR 4 mg/dl Ion sodio: 128 mEq/L (N: 135-145), cloro 90 mEq/L. (N: 95-105), Ferropenia. Gasometría: pH 7,52 (N: 7,35-7,45), bicarbonato 38 mmol/L (N: 22-

24), Exceso Bases + 12,4 mmol/L Grasas en heces de 24 horas: 18gr/24 horas (aumentado)

Cloruro en sudor: 1ª determinación: 105 mmEq/L 2ª determinación: 98 mmEq/L

Caso clínico 3

• Pedro tiene 48h de vida. Ingresa en la unidad neonatal por cuadro de vómitos y distensión abdominal de unas horas de evolución. Todavía no ha expulsado el meconio

• AF: 2º embarazo de padres sanos. Los padres son primos de segundo grado. Hermana de 3 años con bronquilitis a los 7 meses, posteriormente asintomática

• AP: Embarazo controlado. En ecografía de 3er trimestre se objetiva leve hidramnios

• Exploración física: FC: 180 lpm; FR: 45 rpm; saO2 98% TA: 85/40 mmHg REG. Letárgico. Coloración pajiza de piel, normal de mucosas,

leve tiraje subcostal debido a distensión abdominal muy manifiesta. AC: RCR no soplos; AP: MVC en ambos campos pulmonares, de forma simétrica; Abdomen muy distendido y timpanizado, no se pueden valorar la presencia de visceromegalias, RHA aumentados, se palpa masa en región de fosa iliaca derecha

A los 12 días de vida se recibe el resultado de TIR en sangre de talón (93ng/ml)

Al mes de vida se consigue muestra suficiente para realizar test del sudor

(96 mmol/L)

Caso clínico 4

• Rubén tiene 60 días. • AP: 1ºhijo. Embarazo de curso normal, parto a termino,

espontaneo. Peso RN: 3,210 gr. Neonatal precoz sin datos a destacar.

• AF: sin interés por el caso • Se mantiene asintomático • En cribado neonatal (en Castilla y León se hace

hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal, fenilcetonuria y fibrosis quística) tiene una tripsina inmunoreactiva (TIR) de 105 ng/ml.

• Exploración física: Peso: 4,2 kg (P3) Talla: 53 cm (P3) PC: 38 cm (P10) FC: 140 lpm; FR: 25 rpm; saO2 99% TA: 80/50 (P50) BEG. Coloración normal de piel y mucosas, una mancha café

con leche de 0,5x2 cm en muslo izquierdo. Secreciones claras en nariz. AC: RCR no soplos; AP: MV conservado en todos los campos; abdomen sin masas no megalias; pulsos llenos y simétricos.

• Exploraciones complementarias: Cloruro en sudor: 1ª determinación: 95 mmol/L 2ª determinación: 105 mmol/L Estudio del gen CFTR: mutación en el codón 508 con delección de

una fenilalanina (F508 del); mutación G551D, cambio de una glicina por ac. aspartico en el otro alelo

• ¿Qué tienen en común todos estos pacientes?

• ¿Puedes sufrir la misma enfermedad?

Definición • Trastorno hereditario multisistémico con: 1.Afectación de vías respiratorias caracterizada

por obstrucción, inflamación e infección 2.Afectación digestiva con maldigestión y

malabsorción • Trastorno autosómico recesivo

limitante más frecuente en la raza blanca

• Incidencia(1/1700-1/7000 ) España aprox.1/3500-5000

Genética

• Gen de la FQ codifica el CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulater): regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística

• Proteína de 1480 aa con función de canal iónico, principalmente de cloruro, regulado por el AMPc

CFTR Se encuentra en la superficie apical de las células epiteliales de vías respiratorias, digestivas, incluyendo páncreas, hígado y vía biliar, GLANDULAS SUDORIPARAS, Aparato genitourinario

• Se postula que las células FQ tienen una capacidad limitada de secretar cloro y absorben sodio en cantidad excesiva

• Habitualmente, el flujo de Cl- en todos los canales abiertos no requiere energía y es debido a un gradiente electro-químico. No es así por el CFTR

• Esto produce efectos en la hidratación de conductos epiteliales, secreciones “más densas”, predispone a mayor adherencia bacteriana, puede producir alteraciones en la respuesta inmune.

* Se desconoce mecanismo de acción que implica la conductancia anormal del cloro:

Funciones defensivas de vías respiratorias.?

Adherencia de bacterias a epitelio bronquial.?

Fibrosis quística

* Alteración de propiedades secretoras y absortivas del epitelio respiratorio. -Deshidratación relativa del secreciones -Deterioro transporte mucociliar -Obstrucción de vías respiratorias

* Infecciones bronquiales crónicas

Fisiopatología

Fisiopatología

• A nivel pulmonar las secreciones obstruyen desde los bronquios más pequeños, la obstrucción al flujo aéreo en las vías de menor calibre es la primera alteración. Siguen inflamación e infección, bronquiectasias

• Trastornos fisiopatológicos similar, salvo la infección, ocurren en conductos pancreáticos, biliares y en el conducto deferente,

Radiología pulmonar

Fisiopatología

• Células ductales de las glándulas sudoríparas reabsorben el Cl-: no se extrae la sal del sudor primario isotónico, que se transporta hasta la superficie cutánea. Por lo tanto los niveles de cloro y sodio en el sudor están aumentados

La determinación del cloro en sudor resulta ser el test diagnostico de elección

Manifestaciones clínicas respiratorias

• Infecciones bronquiales de repetición, inicialmente por gérmenes habituales (Haemophilus, neumococo, mayor frecuencia de estafilococo, Pseudomona spp, micobacterias no tuberculosas,

• Enfermedad pulmonar avanzada se caracteriza por hiperinsuflación torácica, atelectasias, neumotórax, hemoptisis, aspergilosis broncopulmonar alérgica, Insuficiencia Respiratoria Crónica terminal

Acropaquias

Manifestaciones clínicas respiratorias

• Obstrucción nasal por inflamación y tumefacción de la mucosa; pólipos nasales de grandes dimensiones

Manifestaciones clínicas digestivas

• Insuficiencia pancreática exocrina • No secrección enzimas pancreáticas

• Diarrea crónica con esteatorrea y creatorrea • Malnutrición • Déficit vitaminas liposolubles (A,D,E,K)

• Diagnóstico:

– Cuantificación heces 24h – Elastasa fecal

Manifestaciones clínicas digestivas Ileo meconial

• 10-20% FQ • Secrección intestinal espesa • Complicaciones

– Vólvulo-Malrotación-Microcolon – Perforación – Peritonitis meconial – Calcificaciones abdominales

• Tratamiento – Enema de Gastrografin® – Quirúrgico

Manifestaciones clínicas digestivas Sindrome de Obstrucción

Intestinal Distal • “Equivalente a ileo meconial” • Masa palpable Fosa Iliaca

Derecha +/- dolor abdominal • Diagnóstico Diferencial

– Apendicitis – Invaginación – Estreñimiento

• Tratamiento – Hidratación iv – Lactulosa / PEG – Gastrografin®

Manifestaciones clínicas digestivas Otras

• Pancreatitis recidivantes • Vólvulo • Prolapso rectal

Manifestaciones clínicas (otras)

• Ictericia neonatal • Hepatopatía que puede ser por esteatosis o

evolucionar a cirrosis biliar macronodular • Diabetes mellitus relacionado con la fibrosis

quística • Azoospermia como consecuencia de Agenesia

Bilateral Conductos Deferentes • Fertilidad fémina reducida • ALCALOSIS HIPOCLOREMICA

1. Clínica: (síntomas digestivos y respiratorios recidivantes,

nutricionales, pérdida de sal, azospermia y endocrinológicos) 2. Historia familiar (hermano) de Fibrosis quística 3. Test del sudor positivo (>60 mEq/L) en dos o más ocasiones 4. Identificar la mutación en análisis de DNA

Diagnóstico de la Fibrosis Quística

5. Otras exploraciones: Medidas de potenciales bioléctricos Concentraciones bajas tripatasa en heces Diagnostico prenatal en Liquido amniótico y vellosidades 6. Diagnostico en Recien nacido

Diagnóstico de la Fibrosis Quística

Cribado neonatal

* tripsinógeno inmunorreactivo

*

Test del Sudor

Positivo > 60 mmol/L Dudoso 30-60 mmol/L Negativo <30 mmol/L

1. Procesos pulmonares:

• Tos crónica recidivante

• Neumonía crónica recidivante

• Bronquiolitis recidivante

• Atelectasias

• Hemoptisis

• Neumonía estafilocócica

• Aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en vías respiratorias.

Indicaciones de la prueba de cloruros en el sudor

2. Procesos gastrointestinales * Íleo meconial

* Obstrucción intestinal neonatal

* Esteatorrea (Malabsorción)

* Cirrosis hepática infantil

* Pancreatitis

* Prolapso rectal

* Déficit de vitaminas A,D,E,K

* Ictericia neonatal prolongada por hiperbilirrubinemia conjugada.

Indicaciones de la prueba de cloruros en el sudor

3. Miscelanias

• Acropaquias digitales

• Retraso del crecimiento

• Antecedentes familiares de Fibrosis quística

• Sabor salado al besar

• Postración por el calor

• Alcalosis hiponatrémica e hipoclorémica

• Poliposis nasales

• Pansinusitis

• Aspermia

Indicaciones de la prueba de cloruros en el sudor

Aproximación de tratamiento

• Objetivo: mantener estable el paciente durante periodos de tiempo prolongados

• Prevenir, tratar intensamente y retrasar la evolución de la enfermedad pulmonar

• Mantener un adecuado nivel de nutrición que permita un crecimiento normal

• Normalizar en lo posible la vida de los niños y de sus familias

Tratamiento: tres pilares

• Antibioticoterapia • Fisioterapia • Soporte nutricional • Equipo multidisciplinar que precisa de

enfermera, fisioterapeuta, trabajador social, psicólogo, etc…

• Médicos con diferentes especializaciones

Tratamiento de la Fibrosis Quística

Complejo. - Precisa coordinación del equipo - Atención a nivel terciario Perdida de electrolitos Aumentar sal en la dieta Mantener actualizadas las inmunizaciones frente a virus y otros patógenos Proceso pulmonar: - Eliminar moco vías respiratorias

- Broncodilatadores, ADNasa en aerosol

- Controlar infección (Tobramicina)

- Antifúngicos si Aspergillosis pulmonar

- Tratamiento de bronquiectasias Insuficiencia pancreática: Enzimas pancreáticos Ileo meconial: intervención quirúrgica. Enemas.

La Fibrosis Quística es una enfermedad Crónica

que evoluciona de forma insidiosa y que presenta

múltiples complicaciones relacionadas con el moco

viscoso, la malabsorción y las infecciones.

Pronóstico de Fibrosis quística

Evolución La esperanza de vida se ha incrementado notablemente gracias a un mejor conocimiento de la fisiopatología de esta enfermedad y al tratamiento multidisciplinario de los pacientes

Pronóstico

• Aumento de la sobrevivencia, aún con algún grado de discapacidad física

• En general, se puede lograr vida adulta independiente y productiva

• Un número cada vez mayor de paciente FQ cada vez más planifican su vida a largo plazo y tienen hijos

1. Pulmonares:

• Bronquiectasias, bronquitis, broncquiolitis, neumonia

• Atelectasias

• Hemoptisis

• Neumotorax

• Polipos nasales

• Sinusitis

• Enfermedad reactiva de vias respiratorias

• Cor pulmonare

• Insuficiencia respiratoria

• Incrustacion mucoide en los bronquios

• Aspergilosis brocnopulmonar alérgica

Complicaciones de la Fibrosis Quística

2. Gastrointestinales:

• Íleo meconial

• Peritonitis meconial

• Síndrome de obstrucción intestinal distal

• Prolapso retal

• Invaginación

• Vólvulo

• Colopatía fibrosante (estenosis)

• Apendicitis

• Atresia intestinal

Complicaciones de la Fibrosis Quística

2. Gastrointestinales (continuación):

• Pancreatitis

• Cirrosis biliar

• Ictericia obstructiva neonatal

• Estenosis hepatica

• Reflujo gastroesofagico

• Colelitiasis

• Hernia inguinal

• Retraso crecimiento (por malabsorción)

• Cuadros deficitarios en vitaminas (A,K,E,D)

• Deficit de insulina (diabetes)

• Neoplasias malignas (raras)

Complicaciones de la Fibrosis Quística

3. Otras complicaciones

• Esterilidad

• Pubertad retrasada

• Edema-Hipoproteinemia

• Deshidratación-agotamiento por el calor

• Artritis osteoartropatía hipertrófica

• Acropaquias

• Amiloidosis

Complicaciones de la Fibrosis Quística