Gran Quemado

Csar Crdenas L. Docente: E. Soledad Carvajal.

IntroduccionEn Chile, la tasa de mortalidad especfica por quemaduras muestra una tendencia significativa al descenso en todos los grupos de edad, con excepcin de los mayores de 60 aos.Los egresos hospitalarios totales por quemaduras muestran un aumento lineal significativo, sin embargo, al estratificar por grupo se observa que los egresos se han mantenido estacionarios para los pacientes entre 5 y 59 aos, por lo que el aumento real se concentra en los mayores de 60 aos, y en forma ms importante, en el grupo de menores de 5 aos.En conjunto, los menores de 5 aos y los mayores de 60 explican el 80,49% de la tendencia

Minsal 2007

Quemaduras: Definicin.Conjunto de fenmenos locales y sistmicos que resultan de la accin de muy alta temperatura, fro, agentes qumicos, electricidad, energa ionizante o cualquiera de sus combinaciones. Las quemaduras se pueden producir en cualquier lugar del organismo, pero son mucho ms frecuentes en la piel.

La epidermis esta formada por clulas epiteliales sin vasos sanguneos.

La dermis est formada por un marco de tejido conectivo que contiene vasos sanguneos, terminaciones nerviosas, glndulas sebceas y sudorporas.

El tejido subcutneo es una combinacin de tejido fibroso y elstico, as como de depsitos grasos.

Piel rgano mas extenso Tres capas tisulares: epidermis, dermis, y el tejido subcutneo. Alrededor del 15% peso corporal Total Funciones de la Piel: Barrera protectora contra el medio ambiente externo. Previene la prdida de lquidos. Regular la t corporal. El plano drmico contiene terminaciones nerviosas que conducen estmulos entre el cerebro y el cuerpo.

Fisiopatologa.Destruccin hstica por coagulacin, desnaturalizacin de protenas e ionizacin del contenido celular: Calor 50 dao irreversible Alteracin permeabilidad capilar

Alteraciones Inmunolgicas Alteracin barreras mecnicas (piel, mucosas) Prdida de protenas (alteracin de barrera endotelial, dficit sintsis) Alteracin de sistemas de defensa humoral y celular

Alteraciones Cardiovasculares Shock por quemadura G. C. disminuye 50% valor pre-lesin Perdidas importante de sangre y plasma Aumenta liberacin de catecolaminas (vasoconstriccin) G.C. alimenta 2-3 veces al 5to. da

Alteraciones pulmonares (Quemaduras o injuria Respiratoria) Quemaduras Faciales. Vibrisas Calcinadas Laringoespasmo, edema, obstruccin parcial o total Trastorno funcin ciliar, edema de mucosa, inactividad del surfactante Broncoespasmo Edema pulmonar

Efectos Hematolgicos Aumento viscosidad de la sangre y Hto. Serie roja: hemolisis intravascular Serie blanca: leucocitosis con neutro filia Plaquetas: trombocitopenia primeros das trombocitosis una semana Aumenta tiempo de coagulacin y TP.

Quemaduras o injuria inhalatorias.

Efectos Renales Insuficiencia renal aguda Prerrena: 1 horas o das Renal 2da. Semana Hemoglobinuria Mioglobinuria

Efectos Neurolgicos

Hipoxia, sepsis, efectos neurotxicos de inhalacin de humo, desequilibrio hidroelectroltico Encefalopata por quemadura(letargia, delirio, convulsiones, coma) Desorientacin persistente

Efectos hepticos

Lesiones iniciales sin evidencia de shock Alteracin en sistemas de detoxificar del hgado Transaminasas alimentan 5 veces su valor Etapa hipermetablica incrementa gluconeognesis y catabolismo proteico

Alteraciones dermatolgicas Prdida de lquidos, electrolitos y protenas Prdida de la barrera fsica protectora Edema puede comprometer el riego vascular Trastornos en conservacin de temperatura corporal

Efectos metablicos

Aumento metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas Aumento de catecolaminas Aumenta glucagn, ACTH, cortisol, hormona crecimiento. Aumenta requerimientos nutricionales

Quemaduras segn agente causal.1.-Trmicas: Llama directa: Suelen ser lesiones profundas, con perdida total de dermis y coagulacin intravascular por el calor. Slidos a alta temperatura. Lquidos a alta temperatura (Escaldadura): No suelen ser muy graves. 2.-Elctricas:(Atmosfricos, Industrial, Teraputico -Mdico). 3.-Qumicas:(cidos, lcalis, Algunos tipos de gases). 4.-Radiacin:(Sol y Radiaciones ionizantes).

Diagnostico en el gran Quemado. Se debe considerar:1.- La extensin

5.- La gravedad

2.- La profundidad

4.- La edad del paciente

3.- La localizacin

1.- ExtensionREGLA DE LOS NUEVE: la cabeza y el cuello, el trax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El perin completa el 1% restante de la superficie corporal total. Calculo de %SCQ (Superficie Corporal Quemada).

2.- Profundidad

http://cuidandomimundo.com/portal/primeros-auxiliosquemaduras/

Dr. Fortunato Benaim: pronstico de evolucin de la quemadura.

Tipo A: Superficial.

Afectan a la epidermis. Agentes de poca intensidad calorca. Cicatrizan en pocos das espontneamente con mnimos cuidados (Alrededor de 5 dias). Eritema. Dolor.

Tipo A-B: Intermedio.Drmica superficial: Drmica profunda: -Afecta a epidermis y dermis superficial. -Alcanza Estrato Germinativo, pero conservando folculos -Producidas por lo general por lquidos calientes. pilo sebceos y glndulas sudorparas. -Aspecto hmedo. -Pueden existir o no Flictenas. -Edema importante con formacin de Flictenas o ampollas -Color pardo -rojizo, con zonas moteadas. (liquido seroso). -Exudado. -Color rojizo brillante de la superficie quemada. -Poco dolorosas. -Cicatrizan espontneamente con adecuado tratamiento. -Curan lentamente, con formacin de cicatrices -Dolorosas. residuales. -Suelen tratarse quirrgicamente.

Tipo B: Profunda.

-Destruye la totalidad de la piel, pudiendo afectar a otros tejidos. -Producidas por llama, electricidad o agentes qumicos. -Color blanquecino o marmreo. -Requiere tratamiento quirrgico, siempre. -No dolorosas, insensibles y duras. -Son tejidos irrecuperables, cuando se calcinan. -Poco edema.

3.- Localizacin1. 2. 3. 4. 5. 6. Cara Cuello Manos Y Pies Pliegues Articulares Genitales Y Perin Mamas

4.- EdadPacientes < 2 aos Pacientes > 60 aos

5.- GravedadSe recomienda que los pacientes quemados sean calificados en trminos de su gravedad, como aproximacin pronstico, para orientar el manejo teraputico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusin del Rgimen de Garantas en Salud.

5.- Gravedad El ndice de gravedad a aplicar depende de la edad:

Clasificacin segn puntaje:En las categoras graves y siguientes debe incluirse adems a todos los pacientes con:

1. Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B 2. Quemadura respiratoria. 3. Quemadura de alta tensin. 4. Politraumatismo. 5. Quemados con patologas graves asociadas 6. Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin perineal

Ejemplo Clasificacin de gravedad. Paciente: 15 aos masculino, 60 kg %SCQT de 18% Tipo AB x Llama.Calculo: 40 15 (Edad) + 18 (%SCQT) x 2 (Quemadura tipo AB) = 61 PUNTOS = Riesgo Moderado Quemadura Respiratoria: CARA ANTERIOR. Inmediatamente se clasifica como RIESGO GRAVE.

Cara anterior, Trax anterior y EESS Derecha anterior

Tratamiento en unidad de paciente crtico (UPC)1. ndice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC 2. Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B 3. Paciente con injuria inhalatoria. 4. Quemaduras por electricidad de alta tensin. 5. Quemado politraumatizado o con traumatismo encfalocraneano. 6. Falla en la reanimacin. 7. Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria. 8. Patologas graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal, patologas cardacas y respiratorias, deficiencias inmunolgicas, diabetes)

Hospitalizar idealmente en unidad de aislamiento, uso de ropa estril y aislamiento de contacto.Va Area: Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente. La columna cervical debe ser asegurada a menos que no haya evidencia de dao en paciente quemado politraumatizado Establecido el diagnstico de injuria inhalatoria el paciente debe intubarse.

Ventilacin: Asegurar oxigenacin y ventilacin Apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo segn corresponda Control gasomtrico seriado segn necesidad Rx trax seriada al menos diaria. Considerar estudio fibroscpico para diagnstico o descarte de quemadura de va erea. Circulacin: Asegurar accesos vasculares perifricos y central si corresponde Lnea arterial para monitoreo y exmenes. Aporte de volumen debe ser realizado en base a la estimacin previa de la extensin y profundidad de las quemaduras.

Aporte de volumen en primeras 24 hrs El shock del paciente quemado es esencialmente por hipovolemia, a lo que se puede asociar disfuncin miocrdica. El tiempo considerado para hacer los clculos de hidratacin comienza desde el momento el accidente, que es la hora O (Cero). El objetivo primario es reestablecer perfusin tisular. Se recomienda usar como gua la frmula de Parkland: 4 cc suero Ringer Lactato x % SCQ x kg/peso. En los pacientes grandes quemados, con injuria inhalatoria o con resuscitacin tarda, sin embargo, los requerimientos se ven aumentados y se recomienda aumentar el aporte a 5,6 x % SCQ x kg/peso.Parkland: con Injuria Inhalatoria o Resucitacin Tarda de Volumen.5,6 cc x % SCQ x kg/peso.

Parkland: 4 cc suero Ringer Lactato x % SCQ x kg/peso

50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%.

Manteniendo perfusin adecuada y diuresis igual o mayor de 0,5 ml/kg/peso.

Accesos venososPrimera opcin: vena perifrica, rea no quemada Segunda opcin: vena central, rea no quemada Tercera Peor opcin: opcin: vena vena central, perifrica, rea quemada rea quemada

Aportes en siguientes 24 hrsAportar la mitad de los requerimientos del primer da, ms 2.000 ml de SG 5% adicionalmente o su equivalente en papilla.

Los fluidos pueden ser aportados como cristaloides y coloides.

Albumina: dosis es de 0,5 a 1 ml/kg/ % SCQ al da. El uso de albmina puede considerarse en los pacientes en quienes el aporte de fluido sobrepas en forma importante los requerimientos calculados inicialmente. Estimacin de la prdida de agua segn superficie corporal=(25 + % SCQ x M2 Superficie corporal)

Ejemplo reposicin de Volumen primeras 24 hrs.. Paciente: 17 aos masculino, 60 kgParkland inicial de 4cc x Kg peso x %SCQ

%SCQT de 40% Tipo AB sin signos de injuria inhalatoria.4cc x 60 (kg) x 40 (%SCQ) = 9.600 cc/24 hrs. De Ringer Lactato.

50 % (la mitad) del total a pasar en las primeras 8 Hrs. = 4.800 cc en primeras 8 Hrs. (resto en 16 hrs restantes)

Entonces: Aporte de volumen primeras 24 hrs = 9.600 cc de Ringer Lactato en: Primeras 8 hrs: 4.800 cc Siguientes 16 hrs: 4.800 cc

Aporte las Siguientes 24 Horas.

La Mitad Inicial + 2000 cc de SG5% = 4.800 cc de RL + 2000 cc SG5% (o equiv. En papilla en Kcal.)

En resumen para calculo Parkland se necesita: 1. Peso del Paciente en Kg. 2. Evaluar presencia o no de Injuria Inhalatoria 3. % de SCQ.

Mismo Paciente, pero con injuria inhalatoria

5,6 cc x Kg x SCQ = 5,6cc x 60 (kg) x 40 (%SCQ) = 13.440 cc SRL.

Seguir los pasos anteriores. Solo cambia los cc. De 4 a 5,6 x Kg. x %SCQ

Soporte Nutricional: Todo paciente quemado que ingrese a la UPC debe ser evaluado por equipo de Nutricin. El objetivo: otorgar soporte nutricional lo ms precoz , antes de las primeras 24 horas de ingreso a UPC, y asegurar aporte de micronutrientes. Usar la va digestiva, oral o por sonda enteral. Instalacin de SNY en pabelln si corresponde. La nutricin parenteral es de excepcin. Llegar a metas calrico proteicas lo antes posible. Prevencin de lceras de estrs segn protocolos locales. Analgesia:

Uso de analgesia en infusin continua al ingreso segn protocolos locales.

Prevencin y control de Infecciones: No se recomienda el uso profilctico de antibiticos. Toma rutinaria de cultivos de superficie al ingreso, y luego toma de cultivos cuantitativos y biopsia tisular. Toma de hemocultivos, cultivos de secrecin traqueal, urocultivo y otros en forma seriada. Incluir estudio para hongos.

Recomendaciones de monitoreo Clnico Saturacin de Oxgeno

Presin arterial horaria, mantener PAM de 70-80 mm/Hg Lnea arterial es necesaria cuando existe:o Inestabilidad hemodinmica o Quemaduras de extremidades con imposibilidad de usar esfingomanmetro o Si se requiere gasometra frecuente

Frecuencia cardaca:o Si < a 120, usualmente indica volumen adecuadoo Si > a 130, usualmente indica que dficit de volumen.

Temperatura:o Hay tendencia a la hipotermia inicial secundaria a una alteracin de la termorregulacin por la quemadura, que puede llevar a inestabilidad hemodinmica y deterioro de la perfusin tisular. o Mantener temperatura normales con medidas fsicas

Diuresis horaria:o Se requiere un flujo horario de 0,5 a 1 ml/hora, procurando no exceder de 1 ml/kg/hora, para evitar la formacin de exceso de edema.

Balance hdrico:o Es poco confiable porque las prdidas por las quemaduras son difciles de estimar. De utilidad es el peso diario.

Presin Venosa Central:o No es indispensable. Normalmente es baja en grandes quemados (0 a 5 cm de H20), an con adecuada resucitacin. Se intenta una PVC de 8-12 mmHg.

Electrocardiograma (arritmias son frecuentes en pacientes de edad avanzada y en quemaduras elctricas).

Laboratorio Gasometra arterial Lactato Hemograma (incluyendo plaquetas) Electrolitos plasmticos Creatinina y nitrgeno ureico Proteinemia Pruebas de coagulacin: Protrombina, TTPK Recuento de plaquetas Glicemia Saturacin venosa mixta (no indispensable) PCR CKT, ph urinario seriado, mioglobinuria (en caso de quemadura electrica) Calcio, fsforo, magnesio

Hallazgos en Pruebas Diagnsticas Hematocrito y hemoglobina: elevados debido al escape de lquidos, electrlitos y protenas desde el lquido intravascular (LIV), es caracterstico del perodo pos quemadura inmediato. Electrlitos: al principio pueden estar normales, pero cambiarn al comienzo del tratamiento. BUN y creatinina: los niveles pueden resultar falsamente elevados en relacin con el dficit de lquido. Glucosa sangunea: puede estar elevado como resultado de la respuesta al estrs. Albmina sangunea: el nivel puede estar disminuido como resultado de la prdida de protenas plasmticas, principalmente la albmina, hacia los tejidos lesionados debido al aumento de la permeabilidad capilar.

Gases arteriales: PaO2 puede ser normal al principio en las lesiones por inhalacin. Se debe registrar un pH basal en pacientes que sufren quemaduras elctricas porque suele aparecer acidosis. Carboxihemoglobina: signos y sntomas de intoxicacin por CO2 aparecen si est elevada ms del 10%. Enzimas cardacas: pueden estar elevadas (CK, MB) en lesiones por quemaduras elctricas. Mioglobinuria: presencia de mioglobina que se libera cuando se rompe el tejido muscular en quemaduras elctricas. La orina se pondr roja, rosada o de color t, pero no habr glbulos rojos.

Electrocardiograma: puede mostrar asistolia, fibrilacin ventricular u otras arritmias, en quemaduras por electricidad. Estudios radiolgicos: pueden ser necesarios radiografas vertebrales u seas si se produjo una cada o existi tetania prolongada. Radiografa de trax: en lesiones por inhalacin se observan cambios radiolgicos.

Tratamiento quirrgico Aseos quirrgicos y curaciones sean realizados en pabelln Respetar condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas Prevenir hipotermia Se recomienda aprovechar la instancia de la anestesia general para realizar procedimientos invasivos (catter venoso central, Sonda Foley, sonda nasoyeyunal)

Consignar cambios ocurridos en la quemadura cada vez que se efecte una curacin infeccin. No est indicada la profilaxis antibitica de rutina en estos pacientes.

Apsitos especiales la aparicin de signos de infeccin. Considerar la toma de biopsia de piel de la superficie quemada, en la primera o curacin o en las subsiguientes, si se estimara necesario para un diagnstico histopatolgico de

Aseo quirrgico inicialPreparacin inicial (sobre campos estriles impermeables):

Aseo que elimine suciedad, restos de ropas u otros materiales extraos Aseo por arrastre con agua o solucin fisiolgica Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno, excluyendo cejas. Incluir cuero cabelludo si est comprometido. Secado y preparacin de campo estril definitivo. Para la preparacin de la piel en este momento se recomienda:o Procedimientos < 2 horas o en cara: povidona espumosa o Procedimientos > 2 horas: clorhexidina 2%

Aseo quirrgico: Permite establecer el Diagnstico de Extensin, Profundidad, Compresin, Restriccin y el Pronostico Inicial y realizar las intervenciones mnimas para asegurar la estabilidad y supervivencia del paciente. Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes Lavado con suero fisiolgico abundante Escarotoma o Fasciotoma, desbridamiento compartimentos musculares cuando est indicado.

No corresponde realizar, en esta etapa, escarectoma, amputacines ni otras cirugas de la especialidad, ni de mayor envergadura, salvo que fueren necesarias para la sobrevida del paciente.

Aseos quirrgicos posteriores En quemaduras de espesor parcial se recomienda realizarlas a partir del 2-3 da de acuerdo al espesor de la lesin. Escarectoma Segn temporalidad las escarectomas se clasifican en: Inmediata: en las primeras 24-48 hrs Precoz: entre 3 y 5 da Tarda: posterior al 5 da

La recomendacin es realizar la escarectoma lo antes posible con el paciente estable y la conformacin de un equipo quirrgico experimentado.

Escarectoma tangencialIndicaciones: Procedimiento Se recomienda en quemaduras de 3er grado y algunas localizaciones de 2 grado profundo (cara, Puede realizarse con hoja de afeitar, navaja o dermtomo, cuello, dorso un lecho sangrante yyviable. hasta obtener de manos y pies, superficies articulares y pliegues) La eleccin depender de la zona espesor a intervenir, no Pacientes con quemaduras deanatmica parcial queel rea a escarectomizar y la experiencia del cirujano. consiguen epidermizar espontneamente. Pacientes mesomrficos,la profundidad de la La cobertura depender de con buena perfusin tisular.escarectoma y la posibilidad de epitelizacin espontnea o necesidad de diabticos, hipertensos, EPOC, tabquicos, cardipatas, Se excluyen obesos,injerto dermoepidrmico (IDE).portadores de enfermedad arterial oclusiva.

Escarectoma a fasciaProcedimiento: Indicaciones:

Debe asegurarse la preparacin previa del paciente, incluyendo: Pacientes con quemadura profunda mayor al 20% de o Estabilidad hemodinmica superficie corporal.

o Estado de la coagulacin, factores y plaquetas Quemadura de espesor total, an con rea menor al 20% de o Visita preanestsica o Reservas adecuadas con falla de la compatibles para transfundir superficie corporal yde hemoderivadosperfusin tisular, como: en caso necesario o Obesos, o Reservas adecuadas de homo o heteroinjertos o Diabticos, Escarectoma con electrobistur, incidiendo en el borde de la escara, o Hipertensos, penetrando hastael plano de la fascia inclusive, y resecando en bloque la o EPOC y/o tabquicos, escara, el celular y la fascia. o Cardipatas, Se debe poner especial cuidado en la correcta hemostasia de todos los o perforantes seccionados durante oclusiva. vasosPortadores de enfermedad arterialel procedimiento. Cobertura transitoria.

Valoracin de Enfermera.

1.- Respirar con normalidad Via aerea: valorar vibrisas quemadas, lesiones inflamatorias en mucosa respiratoria, paciemte entubado, taquipnea, disnea, secresiones, DOLOR, intoxicacion CO. Circulacion: Taquicardia, hipotension,, edema, cianosis, lesiones cutaneas e integridad de la piel hipotermia, %SCQT.

2.- Comer y beber adecuadamente Anorexia, eritema o flictenas en la mucosa oral, aumento de necesidades hidricas, aumento de requerimientos calaoricos.

3.- Eliminar los desechos del organismo Urinaria: disminucion de cantidad de orina, coloracion roja (mioglobinuria), Sondaje Vesical Fecal: Estreimiento, Laxantes, etc.

4.- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada Reposo absoluto en pacientes gran quemados, limitacin de movilidad por dolor o por zona articular afectada.

Descansar y dormirAlterada por dolor, alteraciones metabolicas, hospitalizacion, miedo, fobia, temor a la muerte y sedacion. Otras Alteraciones: Seleccionar vestimenta adecuada Mantener la higiene corporal. Comunicarse con otros , expresar emociones , necesidades , miedos u opiniones. Ejercer culto a Dios , acorde con la religin . Trabajar de forma que permita sentirse realizado. Participar en todas las formas de recreacin y ocio Estudiar , descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud .

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA1.- Alteracin de integridad cutnea r/c prdida de piel por quemaduras m/p eritema, flictenas, profundidad de lesin, cambio coloracin de piel. Objetivo: Paciente recuperar integridad cutnea por cuidados de enfermera y equipo multidisciplinario, en un plazo acorde a grado de lesion. 2.- Dolor r/c estimulacin de los receptores del dolor expuestos m/p quemadura tipo A AB (especialmente), EVA mayor de 5, referencia de paciente o expresin facial de dolor. Objetivo: Paciente disminuir dolor a niveles tolerables, a travs de administracin de analgesicos segn I.M. y cuidados del equipo de enfermera. 3.- Dficit de volumen de lquido intravascular r/c desplazamiento de lquidos desde el espacio intravascular hacia el espacio intersticial m/p hipovolemia, taquicardia, bradicardia. Objetivo: Paciente recuperar y mantendra volumen de liquidos intravascular, por cuidados de enfermeria e infusiones intravenosas. 4.- Ansiedad y temor r/c amenaza a la imagen de s mismo y amenaza de muerte m/p referencia del paciente y familia Objetivo: Paciente disminuira ansiedad y temor mediante el apoyo brindado por equipo de enfermera a paciente y familia.

5.- Patrn respiratorio ineficaz r/c intoxicacin de monxido de carbono m/p saturacin de oxigeno menor a 94%, cianosis, respiraciones agnicas y apneas. Objetivo: Paciente recuperar un patrn respiratorio aceptable y saturaciones optimas, por cuidados del equipo de enfermeria. 6.- Alteracin de intercambio gaseoso r/c intoxicacin por monxido de carbono e inhalacin de humo m/p saturacin de oxigeno menor a 94%, disnea y cianosis. Objetivo: Recobrar el intercambio gaseos mediante administracion de O2 segn I.M. y cuidados de ste por equipo de enfermeria. 7.- Deshidratacin r/c aumento de la permeabilidad de los capilares m/p prdida de lquido por evaporacin de la quemadura. Objetivo: Paciente aumentara hidratacin, mediante administracin de soluciones I.V. y cuidados de enfermera. 8.- Alteracin del equilibrio hidroelectroltico r/c edema y retencin de sodio m/p alteracin de electrolitos plasmticos y oliguria. Objetivo: Paciente recuperara niveles de electrolitos plasmticos ptimos para homeostasis, por cuidados del equipo de enfermeria.

9.- Alto riesgo de infeccin r/c alteracin del sistema tegumentario. Objetivo: Paciente no presentar infecciones en piel afectada por quemaduras. 10.- Riesgo de hipotermia r/c exposicin ambiental de las quemaduras. Objetivo: Paciente no presentar hipotermias, manteniendo una t corporal adecuada. 11.- Riesgo de hipo-perfusin tisular perifrica r/c edema generalizado, tejidos avascularizados e hipovolemia. Objetivo: Paciente no presentar hipoperfusion periferica, manteniendo una volemia adecuada. 12.- Riesgo de deterioro del intercambio gaseoso r/c injuria alveolar por inhalacin. Objetivo: Paciente no presentara deficit de intercambio gaseoso, mediante los cuidados de equipo de enfermeria.

Cuidados de enfermera Control de Signos vitales + EVA + Saturometria de Pulso Examinar va area para detectar signos de dao por inhalacin. Monitorizar la aparicin de hipoxia. valorar signos de adecuada oxigenacin Preveer la intubacin en pacientes con quemaduras importantes de la va area, cara, cuello y trax. Administrar oxgeno humidiicado por mascarilla, segn FIO, indicado (al inicio altas concentraciones). Minimizar la progresin del dao tisular eliminando las joyas y prendas de vestir. Solicitar antecedentes del accidente (hora, agente, enfermedades previas, etc.). Estimar porcentaje de superficie corporal quemada (regla dee los 9), profundidad (clasificacin de Benaim), localizacin y gravedad vital (frmula de Garcs).

Pesar o estimar el peso del paciente para clculo de volumen. Cubrir a la vctima con una sbana estril, abrigar y evitar hipotermia. Permeabilizar vas venosas perifricas de grueso calibre (N 16 a 18) e inicie reposicin de volumen indicado segn frmula de Parkland. Obtener muestras de sangre para exmenes de laboratorio. Ajustar la velocidad del goteo a las condiciones hemodinmicas del paciente. Mantener tcnica asptica en las situaciones que corresponde y tome medidas para prevenir las IIH. Cuidados de Sonda Nasoyeyunal, si corresponde. Administrar medicamentos analgsicos prescritos.

Valorar al paciente en busca de efectos esperados y efectos adversos de los frmacos administrados. Tranquilizar al paciente, d apoyo y explique acerca de los procedimientos que se le estn realizando. Instalar sonda nasogstrica para decomprensin gstrica, segn indicacin (en pacientes con ms del 15% de superficie corporal quemada generalmente). Instalar sonda Foley para medicin de diuresis horaria. Asegurar una produccin de orina de 30 a 50 ml /hora en adultos. Una disminucin por debajo de 30 mL/hora puede indicar que la sustitucin de lquidos es insuficiente. Colaborar en la cateterizacin de va venosa central si fuera necesario y mdala. Monitorizar en forma horaria: presin arterial, pulso, respiracin y diuresis, con monitrizacion constante y alarmas encedidas. Administrar tratamiento profilctico contra el ttano segn estado de inmunizacin del paciente.

Administrar medicamento antiulceroso prescrito. Evaluar signos y sntomas de compromiso circulatorio en quemaduras de extremidades: disminucin de los pulsos perifricos y del llenado capilar, la palidez o cianosis, aumento del dolor o parestesia. Segn evaluacin mdica, preparar al paciente para traslado al quirfano, para posible escarotoma descomprensiva si hay quemaduras circunferenciales (en manguito) tipo B en las extremidades. Valorar todas las necesidades del paciente y realice los cuidados pertinentes.

Estabilizar el paciente para la primera curacin, expuesta u oclusiva segn localizacin, respetando una estricta asepsia y segn normas de la unidad. Segn las condiciones del paciente y evaluacin mdica, preparar el traslado del paciente a centro especializado, si no existen condiciones adecuadas para el manejo del paciente. Registrar en los formularios correspondientes todos los cuidados que realiza, los controles hemodinmicos y las condiciones del paciente.

Evaluacin del cuidadoEl paciente: Recupera (recuperar) integridad cutnea. Manifiesta control adecuado del dolor. Recupera equilibrio de lquidos y electrlitos. Mantiene funcin respiratoria adecuada. Controla su nivel de ansiedad. Paciente recobro patrn respiratorio evidenciado por respiracin eupneicas y con una saturacin de oxgeno de 98% Paciente recobro intercambio gaseoso evidenciado por exmenes de gases normales y por una saturacin de oxgeno de 98% Paciente logra un equilibrio hidroelectroltico evidenciado por diuresis horaria = a 100ml/hora. Paciente disminuye signos y sntomas de deshidratacin evidenciado por una piel turgente, presencia de diuresis horaria = a 100ml/hora Mantiene temperatura corporal en 37C. Presenta pulsos palpables en todas las extremidades.

Anexo: Solicitud de Traslado a UPC. Servicio de Quemados.

Bibliografa. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007 Larrea B., MANEJO DE LA VA AREA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS, Revista Medica de Anestesiologa; 39: 137-140, 2010.

Soto I, Cruz M, Miranda L, Manual de Enfermera de atencin en Urgencia, MEDITERRANEO, Santiago 2009. Manual APHA Atencin Pre hospitalaria Avanzada.