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EDITORIAL MEDICA

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SBN 950060841

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ISBN 950-06-0841

ANALISIS ORINAATLASCOLOR

SISTER LAURINE GRAFF

AIS, QS, MT(ASCP)

EDICIÓN REVISADA

c ]pai\Afi\crican )

CALZADA DE TLALPAN 5022. 14090 MÉXICO. D.F,

BOGOTÁ . BUENOS AIRES . CARACAS . MADRID . SAO PAULO

Título del original en InglésA HANDBOOK OF ROUTINE URINALYSIS

© 1983, by Sister Laurlne Graf

I* reimpresión, mayo de 1987

Traducción de

EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.Aefectuada por elDr. PABLO RUBEN KOVAL

Supervisión a cargo de laDra. AÍDA V. WASSERMAN

ISBN 950-06-0841-3

IMPRESO EN MÉXICO/PRiNTING IN MEXICO

Todos los derechos reservados.

Este libro o cualquiera de sus partesno podrán ser reproducidos n( archivados en sistemas recuperables.ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio,ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopladoras. grabacioneso cualquier otro, sin el permiso previode Editorial Médico Panamericana. S.A. de C.V.

6 1987. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA. S.A.Junín 831. 1er. piso - Buenos Aires

Esta edición se terminó de Imprimiren el mes de mayo de 1987. en los talleresde Liloarlo. S.A. de C.V. San Andrés Atoto 21-A.

Col. Ind. Atoto. Naucalpan. 53519. Eao de México.

Indice

Prefacio

Agradecimientos

\ Introducción al análisis de orina

Formación de la orina

Recolección de lo muestro

15

17

19

19

22

22

23

24

24

24

24

26

Peso especifico 27Urinómetro

Refroctómetro

Tiras reactivos pora determina-ción del peso especifico Peso especifico vs. osmolali-dad

Métodos

Conservación

Momento de obtención de lomuestra

Examen de las características físicos

Características

Color

Aspecto

2 Examen químico

pH urinario Tiros reactivas

Proteino

Pruebas selectivos

Tiras reactivas Ácido sulfosalicilico Pruebo con calor y ácido acéticoPruebo del anillo de Heller ...

Proteino de Bence-Jones

Prueba de precipitación con ca-lor Prueba del ácido toluensulfóni-co

28

28

30

30

32

34

35

35

37

37383839

39

40

41

Glucosa y otros sustancias reducto-ros

Prueba de lo glucosa oxidoso ...Determinación de sustancias re-

ductaras

Tabletas Oinitest

Reacción cualitativa de Bene-

dlcl

Cetonas

Tiras reactivos

Tabletas Acetest Reacción de Rathera ..Reacción de GerhardtReacción de Hart

41

43

44

44

45

46

47

48

48

48

49

Sangre oculto 49

Hematuria 50Hemoglobinurla 51Mioglobinuria 52Pruebas selectivas 52

Tiras reactivos 52Hematest 53Prueba con sulfato de amonio 54

Bilirrubino y urobilinógeno 54

Pruebas selectivas para bilirrubi-no (bilis) 56

Tiros reactivas 57íctotest 57Pruebo de lo espumo 58Reacción del yodo de Smith ... 58Reacción de Horrison 58

Pruebas selectivas para urobilinó-geno 58

6 Análisis de orina

Tiros reocllvos

Reacción cualitativa de Ehrlich

Nitrito

N-Multistix .

Chemstrip 8

Control de calidad e instrumenta-

ción

3 Examen microscópico del sedimentourinario

Preparación del sedimento y uso delmicroscopio

Células

Eritrocitos

Leucocitos

Células epiteliales Células epiteliales del túbulorenal

Células epiteliales de transi-ción

Células epiteliales pavimento-soso escamosas

Cristales

Orinas ácidos

Cristales de ácido úrico Cristales de oxalato de calcioUrato amorfo

Cristales de ácido hipúrico Uratos de sodio

Cristales de sulfato de calcio .Cristales de cistina

Leucina

Tlrosina Colesterol

Cristales de sulfamidas y deotros fármacos

Orinas alcalinas

Triple fosfato Fosfato amorfo Carbonato de calcio

Fosfato de calcio

Biurato de amonio

Cilindros

Cilindros hialinos Cilindros eritrocitarios Cilindros leucocitarios

Cilindros granulosos Cilindros de células epiteliales ..

59

59

60

60

60

60

63

64

65

65

.67

69

69

70

70

70

7272

72

Cilindros céreos 96

74

74

75

75

81

81

81

83

86

86

88

88

90

90

90

93

93

94

94

96

Cilindros grasos 99

Estructuras diversas

5 Procedimientos selectivos especia-les

Stix

Reacción de Rous para hemosideri-

Phenistix

99

99Bacterias

Hongos 100Cilindroides 100

Espermatozoides 100Filamentos de moco 100

Cuerpos ovales grasos y gotitas degrasa libre 103

Artefactos 105

Cristales de almidón 105Fibras 105Gotitas de aceite 107Estructuras diversas 107

Parásitos 107

4 Sedimento urinario. Atlas 114

194

Ácido oscórbico 194

C-Stix 194194

73 na (reacción de azul de Prusia) 194Tiras reactivas paro leucocitos 195Prueba de lignina para sulfamidas 195Ácido homogentísico 195

Prueba del cloruro férrico 196Prueba alcalina 196

Prueba de lo película 196

Melanina 196

Prueba del cloruro férrico 197Prueba del bromo

197

Reacción de Thormáhlen para me-lanógeno 197

Fenilcetonurio 197

198

Prueba del cloruro férrico 199

Errores congénitos del metabolismo 199

Aminoacidurio 200

índice 7

Pruebas selectivas 200 Porfirina y porfobiIinógena 205Prueba del cloruro férrico 202

Prueba del bromuro de cetiltri-

metilamanio 203Prueba de la dinifrofenilhidra-cina 203

Prueba del cianuro-nitropru-siato 204

Prueba del nilrosonaftol 204

Prueba de la ninhidrina 205

Prueba selectiva para porfirina 207Reacción de Watson-Schwartz ... 207

Reacción de Hoesch para porfobi-I i nógena 208

Bibliografía 209

Indice analítico 216

Lista de figuras

\-} El tracto urinario 201-2 El riñón y el nefrón 211-3 Urinómetro para medición del

peso específico 281- 4 Diagrama esquemático del re-

froctómetro de sólidos totales 292- 1 A) Vía de excreción normal de

la bilirrubina y del urobili-nógeno 1 4

B) Vía de excreción de la bili-rrubina y del urobilinógenoen la ictericia hepática 55

C) Vía de excreción de la bili-rrubina y del urobilinógenoen la ictericia obstructiva .. 56

D) Vía de excreción de la bili-rrubina y del urobilinógenoen la ictericia hemolítica .. 56

3- 1 Partículas de fosfato amorfo yun cilindroide hialino 65

3-2 Eritrocitos 66

3-3 Eritrocitos y leucocitos 673-4 Leucocitos en orina hipofónico 683-5 Acumulas de leucocitos 683-6 Leucocitos en cantidad numero-

sa 69

3-7 Células del epitelio renal y leu-cocitos en cantidad numerosa 71

3-8 Células del epitelio de transi-ción 71

3-9 Células del epitelio de transi-ción, varias células del epiteliopavimentoso y leucocitos 71

3-10 Células del epitelio pavimento-so 72

3-11 Cristales frecuentemente halla-dos en orinas ácidos 74

3-12 Otros cristales hallados en ori-nas ácidos 75

3-13 Cristales de ácido úrico 76

3-14 Cristales de ácido úrico en for-mación de roseta 76

3-15 Cristal de ácido úrico de seis

caras

3-16 Cristal de ácido úrico polarizo-

do 3-1 7 Cristales de oxalato de calcio3-1 8 Cristales de oxalato de calcio y

células del epitelio pavimento-so

3-19 Partículas de urato amorfo 79

3-20 Cristal de ácido hipúrico 79

3-21 Cristales de urato de sodio ..

3-22 Cristal de cistino

3-23 Cristales de cistina 813-24 Esferoides de leucina y leucoci-

tos 823-25 Cristales de tirosino

82

3-26 Los mismos cristales de tirosma

de la figura 3-25, pero conmayor aumento 83

3-27 Cristal de colesteral con típicosbordes dentados 84

3-28 Cristales de sulfamido 843-29 Cristales de medio de contraste

radiográfico (Hypoque) 853-30 Cristales de medio de contraste

radiográfico (Renografin) 853-31 Cristales de medio de contraste

radiográfico (Hypoque) 863-32 Cristales polarizados de medio

de contraste radiográfico 873-33 Cristales de bilirrubina 87

3-34 Cristales hallados en orinas al-

calinas 883-35 Cristales del fosfato triple 893-36 Partículas de fosfato amorfo ..3-37 Cristales de carbonato de calcio

3-38 Cristales de fosfato de calcio .

3-39 Placa de fosfato de calcio o vai-na de fosfato 91

77

77

78

78

80

80

8990

91

Análisis de orino

3-40 Cristales de biuroto de amonio 923-41 Cristales de biuroto de amonio

sin espículas 923-42 Cillndrohialinoyglóbulosrojos 943-43 Cilindro eritrocitario y eritroci-

tos 953-44 Cilindro leucocitarlo y leucoci-

tos 95

3-45 Cilindros granulosos de partí-culos finas 96

3-46 Cilindro granuloso de partícu-las gruesas 97

3-47 Cilindro de células epiteliales 97

3-48 Cilindros céreos y leucocitos ... 983-49 Cilindros céreos

, leucocitos ybacterias 98

3-50 Cilindro graso 993-51 Bacterias (bacilos, cocos y ca-

denas) 1003-52 Células mlcóticas 1013-53 Cilindroide 1013-54 Espermatozoides 1023-55 Filamentos de moco 102

3-56 Cuerpo oval graso y una fibra 1033-57 Gotitas de grasa 104

3-58 Gotitas de grasa anisotrópicopolarizadas 104

3-59 Cristal de almidón

105

3-60 Cristales polarizados de almi-dón 106

3-61 Fibras de género 106 4-18

3-62 Fibras

1073-63 Fibra

108

3-64 Gotita de aceite 108

3-65 Cabello y un cilindro granulosode partículas gruesas 109

3-66 Fragmentos de vidrio 109 4-213-67 Burbu)a de aire y partículas de

urato amorfo 1 103-68 Partículas de talco 110

3-69 Contaminación fecal 111

3-70 Trichomonos vaginalis 111

3-71 Huevo de Enlerobius vermicu-

laris y leucocitos 1123-72 Cabeza de adulto hembra de

Enterobius vermiculoris 1123- 73 Huevo de Schistosomo haema-

lobium 1134- 1 Orina hipotónica que contiene

leucocitos, un hematíe, dos cé-

lulas del epitelio renal y unocélula del epitelio de transición 114

4-2 Células epiteliales, leucocitos,hematíes y bacterias 115

4-3 Gran número de hematíes y

4-4

4-5

4-6

4-7

4-8

4-9

4-10

4-11

4-12

4-13

4-14

4-15

4-16

4-17

4-19

4-20

4-22

4-23

4-24

4-25

4-26

4-27

4-28

4-29

4-30

una célula del epitelio pavi-mentoso 115

Leucocitos, unos pocos hematíesy bacterias 116Maso de leucocitos de gran ta-maño y gran cantidad de célu-las del epitelio pavimentóse .. 116Leucocitos deformados 117

Masa de leucocitos y cuatro cé-lulas epiteliales 11 7Leucocitos y células del epiteliopavimentóse 118Células del epitelio renal 118Lámina de células del epiteliopavimentoso y leucocitos 119Numerosos leucocitos y unaspocas células del epitelio detransición 119

Células del epitelio pavimento-so y cristales de oxalato de cal-cio 120Partículas de urato amorfo 120Partículas de urato amorfo 121Cristales de ácido úrico, de for-ma de diamonte o de rombo 121Cristales de ácido úrico en la

orina de un paciente con un cál-culo renal 122Cilindro leucocitario, cilindro

granuloso de partículas finos ycristales de ácido úrico 122Cristales de ácido úrico en for-mación de roseta 123Cristales de ácido úrico de for-

ma atípica 123Formación de cristales de ácidoúrico 124Formaciones densas en roseta

de cristales de ácido úrico bojopoco aumento 124Densa formación en roseta con

mayor aumento 125Cristales de ácido úrico y deoxalato de calcio 125

Cristales polarizados de ácidoúrico 126

Cristal polarizado de ácido úri-co 126Cristales de ácido úrico forman-do un seudocilindro 127Cristales de oxalato de calcio 127Cristales de oxalato de calcio 128Cristales de oxalato de calcio,partículasde urato amorfo y de-tritos 128Cristales de oxalato de calcio

Lista de figuras 11

ogrupodos alrededor de detrl- 4-65tos 129 4-66

4-31 Cristales de oxalato de calcio ypartículas de urato amorfo 129 4-67

4-32 Cristales de ácido hipúrico 1304-33 Cristales de urato de sodio

130

4-34 Partículas de urato de sodio y 4-68un leucocito 131 4-69

4-35 Cristales de urato de sodio 131 4-70

4-36 Cristales de cistina

132 4-714-37 Cristal de cistina de caras desi-

guales 132 4-724-38 Cristales de cistma y leucocitos 133 4-734-39 Cristal de cistina con una cara

laminado o estratificada 1334-40 Cristales de cistina

, unos pocos 4-74leucocitos y células del epitelio 4-75pavimentoso 134

4-41 Cristales de cistina y una célula 4-76del epitelio pavimentase 134

4-42 Cristales de cistina

135 4-774-43 Cristales de cistina de diverso

tamaño 135 4-784-44 Cristal de cistina con superficie 4-79

picada 1364-45 Cristales de cistina formando

un seudocilmdro 136 4-804-46 Cristales de tirosma

137

4-47 Cristales de tirosma 137 4-81

4-48 Cristales de tirosina

138 4-824-49 Cristales de tirosino

138 4-83

4-50 Cristales de tirosma

139

4-51 Cristales de medio de contraste

radiográfico 139 4-844-52 Cristales de medio de contraste

radiográfico 140 4-854-53 Cristales polarizados de medio

de contraste radiográfico 140 4-864-54 Cristales de bilirrubina

. leuco-

citos teñidos con bilirrubmo y 4-87un cilindro granuloso 141

4-55 Cristales de bilirrubina, gotitas 4-88

de grasa y sedimento teñido 4-89con bilirrubina 141 4-90

4-56 Cristales de fosfato triple 1424-57 Cristales de fosfato triple y par- 4-91

ticulas de fosfato y partículas defosfato amorfo 142

4-58 Cristales de fosfato triple 143 4-924-59 Cristales de fosfato triple 143 4-934-60 Cristales de fosfato triple y por- 4-94

ticulas de fosfato amorfo 1444-61 Cristales de fosfato triple 144 4-954-62 Cristales de fosfato triple 1454-63 Cristal de fosfato triple y moco 1454-64 Cristal de fosfato triple 146 4-96

148

148149

Cristales de fosfato de calcio .. 146

Placas de fosfato de calcio ypartículas de fosfato amorfo .. 147Placa de fosfato de calcio (o vai-na de fosfato) y partículas defosfato amorfo 147Cristales de biurato de amonio

Cristales de biurato de amonio

Cristales de biurato de amonioCristales de biurato de amonio,

moco y un leucocito 149Cristales de biurato de amonio 150Cristal de biurato de amonio yuna célula del epitelio pavi-mentoso 150Cristales de biurato de amonio 151Cristales de biurato de amonio

sin espículas 151Cristales de biurato de amoniode forma esferoidal 152Cilindro hialino, leucocitos, 4hematíes y bacterias 152Cilindros hialinos 153

Cilindro hialino plegado sobresi mismo y gran numero de he-matíes 153Cilindros hialinos y gran núme-ro de hematíes 154Cilindros hialinos 154Cilindro hialino 155Gran cantidad de cilindros hia-

linos y leucootonos, y escasonúmero de hematíes 155Cilindro hialina, leucocitos, he-

matíes y células epiteliales 156Cilindro hialino con pocas in-clusiones granulares 156Cilindro entrocitario contornea-do 157

Cilindro erítrocitano y gran nú-mero de hematíes 157Cilindro eritrocilano 158Cilindro erilrocitano 158

Cilindro erilrocitano y partícu-las de urato amorfo 159Cilindro leucocilario, leucocitos

y células del epitelio pavimen-toso y moco 159Cilindro leucocitarío 160Cilindro leucocilario 160

Cilindros, fibras y sedimento te-ñidos con bilirrubina 161Cilindro mixto, leucocitos, he-

matíes y pxxos células epitelia-les 161

¿Cilindro leucocitorio teñido

12 Análisis de orina

con bilirrubino o cilindro gra-nuloso7 162

4-97 Gran cantidad de cilindros leu-

cocitarios y de leucocitos 1624-98 Cilindro granuloso teñido con

bilirrubina 1634-99 Cilindro granuloso de portícu-

los finos 163

4-100 Cilindro granuloso de partícu-las finas, leucocitos y bacterias 164

4-101 Cilindro granuloso ancho 1644-102 Cilindros granulosos de partí-

culas finos, leucocitos y hema-tíes 165

4-103 Cilindros granulosos de porli-culos finas y leucocitos 165

4-104 Cilindro granuloso de partícu-las gruesas 166

4-105 Cilindro granuloso de partícu-las gruesas 166

4-106 Cilindro granuloso de panícu-las gruesos 167

4-107 Cilindro granuloso de porticu-las gruesos, placo de fosfato decalcio y partículas de fosfatoamorfo 167

4-108 Cilindro granuloso de partícu-las gruesos 168

4-109 Cilindro granuloso 168

4-110 Cilindro céreo y partículas de

uroto amorfo 169

4-11 1 Cilindro céreo tenido con bili-

rrubina, cilindro granuloso,leucocitos y sedimento amorfo 169

4-1 12 Cilindro céreo largo, leucocitosy células epiteliales 170

4-113 Cilindro granuloso de portícu-los finos convirtiéndose en uncilindro céreo 170

4-114 Cilindro céreo contorneado 1714-115 Cilindro céreo contorneado 1714-116 Cilindro de células epiteliales 1724-117 Cilindro mixto 172

4-118 Cilindro mixto, células micótí-

cos y un leucocito 1734-119 Cilindro mixto 173

4-120 Gran numero de cilindros, he-

matíes, leucocitos y sedimentoamorfo, todo teñido con bilirru-bino 174

4-121 Un cilindro ancho, granulosomixto y eritrocitario, y un cilin-dro granuloso ancho 174

4-122 Cilindroide granuloso 175

4-123 Cilindroide hialino

175

4-124 Bacterias

176

4-1 25 Hongos, leucocitos, algunos he-matíes y bacterias 176

4-126 Células micóticas

177

4-127 Cilindro granuloso de partícu-las finas y hongo 177

4-128 Espermatozoides y células epi-teliales 178

4-129 Moco que contiene leucocitos yeritrocitos 178

4-130 Gotitas de graso y células epite-liales 179

4-131 Cuerpo oval graso, cilindro gra-nuloso y partículas de urotoamorfo 179

4-132 Cuerpo oval graso 1804-133 Cuerpo oval graso 1804-134 Cuerpo oval graso y leucocitos 1814-135 Cuerpo oval graso 1814-136 Cuerpo oval graso 182

4-137 Cuerpo oval graso 1824-138 Cristales de almidón y portícu-

los de uroto amorfo 183

4-139 Cristales de almidón

183

4-140 Cristales polarizados de almi-

dón que muestran lo típica for-mo de cruz de Malta 184

4-141 Detritos procedentes de un pa-ñal 184

4-142 Cilindro granuloso de partícu-las finas y leucocitos 185

4-143 Fibra

1854-144 Fibra

1864-145 Fibra

1864-146 Fibra

187

4-147 Detritos provenientes de un pa-ñal 187

4-148 Fibras

1884-149 Fibras

188

4-150 Fibra

1894-151 Fibras

189

4-152 Fibra, cristales de oxalato de

calcio y partículas de urotoamorfo 190

4-153 Fibra

190

4-154 Burbujas de aire, placa de fos-fato y partículas de fosfatoamorfo 191

4-155 Portículos de talco y pocas célu-las del epidelío pavimentoso . 191

4-156 Huevo de oxiuro y leucocitos 1924-157 Huevo de Enterobius vermicu-

lans u oxiuro 192

Lista de figuras 13

4-158 Coló de oxiuro adulto hembro 193 fabolitos de lo fenilalanino co-4- 159 Huevo de oxiuro y leucocitos 193 mo consecuencia de un déficit

5- 1 Vía melobólico normol de la fe- de la hidroxilasa de la fenilalo-

mlalanina y de la tirosino 196 nina 1985-2 Formación aumentado de me- 5-3 Biosíntesis del hemo

206

Prefacio

La expresión "análisis de orina de rutina"incluye una serie de pruebas selectivas o dedetección que permiten descubrir una variedadde enfermedades renales, del tracto urinario ysistémicas.

El objetivo de este texto es proporcionar unmanual sobre el análisis de orina de rutina quepueda servir como ayuda en la enseñanza paraestudiantes de tecnología mddica y demás perso-nal de laboratorio, v también como libro de refe-rencia en el laboratorio médico. Análisis de

orina. Atlas color presenta una explicación clíni-ca simple de las diversas propiedades y consti-tuyentes de la orina que son estudiados en losanálisis de rutina. Trata los principios de laspruebas, proporciona una explicación de los re-sultados anormales y presenta varios procedi-mientos que pueden ser usados como pruebasalternativas o confirmatorías. Por medio de 231

microfotografías en color, el libro intenta fami-liarizar al estudiante o al lector con las estructu -

ras normales y anormales que se encuentran enel sedimento urinario.

El capítulo 5 contiene algunos procedimien-tos selectivos especiales que no forman parte delanálisis de orina de rutina. Algunos puedenutilizarse como pruebas confirmatorias, mien-tras que los restantes, debido a su naturalezacualitativa, por lo general quedan relegados alpersonal que realiza los análisis de orina derutina.

La información que se presenta en el capítulo2 en cuanto a las reacciones de las diferentes

pruebas con tiras reactivas está actualizada a lafecha de redacción del libro. Como los fabrican-

tes con frecuencia tratan de mejorar sus produc-tos, los reactivos, la sensibilidad, el grado dedetección y los tiempos pueden cambiar. Enconsecuencia, es importante seguir las indica-ciones más recientes del fabricante y utilizaruna carta de colores actualizada.

Para beneficio de cualquier persona que de-see obtener microfotografías del sedimento uri-nario, me gustaría compartir algunos descubri-mientos que hice, a expensas de varios rollos depelícula y muchas buenas muestras. Comprobéque el tipo de película que está concebida parausar con luz de tungsteno da fotografías de colorgris azulado. Pueden verse algunas en el libro.Cuando utilicé película para exponer con luzdeldía con el filtro azul apropiado de acuerdo conlas indicaciones del fabricante (filtro que sesupone compensa la fuente de luz de tungste-no), obtuve fotografías de color azul. Comprobéque obtuve los mejores resultados, con el colorreal, utilizando película para exponer con luzdel día, pero sin usar ningún tipo de ñltro.

Me gustaría también mencionar que, con sólodos excepciones, las microfotografías en estelibro corresponden a sedimento urinario sin tin-ción, de modo que el color que se ve es el de lapropia estructura.

SlSTER LaUBINF. (ÍRAKK

Agradecimientos

Quisiera agradecer nuevamente a aquellaspersonas que me ayudaron en la formulaciónoriginal de este libro como tesis para el Master enla San Francisco State Vniversity. Por otra partequisiera agradecer a Marie Lucianc. directorade la Editorial Medcom, Inc. y al Dr. GeorgeSchreiner por permitirme el uso de las figuras3-24 y J-28; al Dr. Kenneth A. Borchardl por el

San Francisca State University y al Dr. John R.Krause de la Universidad de Pittsburgh porpermitirme el uso de sus fotomicroscopios: y aLisa A. Biello de J. B. Lippincott Company porsu estímulo y ayuda.

De un mmlo especial, quiero expresar mireconocimiento a mi comunidad religiosa, lasHermanas de la Divina Providencia, por haber-

usode la figura 3-73; al Dr. Gregory Antipa de la me apoyado en este proyecto.

1

Introducción al análisis de orina

Desde hace mucho tiempo se reconoce que laspropiedades físicas y químicas de la orina consti-tuyen indicadores importantes del estado de sa-lud. El objetivo de este libro es el de presentaruna explicación de las pruebas incluidas en elexamen de orina de rutina, y también el deincluir algunas de las pruebas selectivas que sesolicitan.

El término "selectivas" (screenitig) implicaque un resultado positivo debe ser seguido conestudios más amplios, tales como pruebas cuan-titativas. En este manual no se incluye la des-cripción de dichas pruebas.

El análisis de orina de rutina que no es solici-tado como "análisis de orina completo

"

, incluyeel examen del color, del aspecto, de la densidad,del pH, la detección de proteínas, glucosa, ceto-nas y sangre oculta, así como el examen micros-cópico del sedimento. Debido a la reciente fabri-cación de tiras reactivas que pueden medir sieteu ocho parámetros, algunos laboratorios in-cluyen ahora la detección de bilirrubina, denitrito y de urobilinógeno en el análisis de ruti-na. Un examen de orina completo en el niñodebería incluir también pruebas selectivas paradetección de sustancias reductoras con el objetode poder detectar defectos congénitos en el me-tabolismo de los hidratos de carbono.

A pesar de todos los avances técnicos en ellaboratorio clínico, el valor del examen de orina

depende de la capacidad del técnico que lo reali-za. Debe tenerse el cuidado de hacer una inter-

pretación y evaluación apropiadas de las dife-rentes pruebas. Es el objetivo de este libro pro-porcionar una explicación simple de dichaspruebas, y por medio de microfotografías fami-liarizar al lector con estructuras que se encuen-tran en el sedimento urinario.

FORMACIÓN DE LA ORINA

Los ríñones son órganos pares ubicados en laparte estrecha de la región dorsal a ambos lados

de la columna vertebral. Son responsables delmantenimiento de la homeostasis, compren-diendo la regulación de los líquidos corporales,del equilibrio ácido-base, del equilibrio electro-lítico y la excreción de los productos de desecho.También participan en el mantenimiento de lapresión arterial y en la eritropoyesis. La funciónrenal está influida por el volumen sanguíneo, lapresión arterial y la composición de la sangre,así como también por las glándulas suprarrena-les e hipófisis.

La formación de orina comprende los com-plejos procesos de filtración de la sangre, reab-sorción de sustancias esenciales incluyendo elagua, y secreción tubular de ciertas sustancias.Después de su formación en el riñón. la orinapasa por el uréter hacia la vejiga, donde es alma-cenada en forma temporaria antes de ser excre-tada a través de la uretra (fig. I -1).

El nefrón es la unidad funcional del riñón;hay aproximadamente un millón de nefrones encada riñón. El nefrón está constituido por unared capilar, denominada glomérulo, y por unlargo túbulo que se divide en tres sectores: eltúbulo contorneado proximal, el asa de Henle yel túbulo contorneado distal. Cada nefrón des-

carga en un túbulo colector al que están conec-tados otros nefrones. La orina se colecciona

luego en la pelvis renal que a su vez se conectacon el uréter. El glomérulo y los túbulos contor-neados están ubicados en la corteza del riñón,mientras que el asa de Henle se extiende en lamédula renal. En la figura 1-2 el nefrón fueestirado y se eliminaron los vasos sanguíneoscircundantes con el objeto de demostrar las dife-rentes secciones del túbulo.

Aproximadamente el 20-25 % de la sangreque sale del ventrículo izquierdo del corazónentra en los ríñones a través de las arterias

renales. Esto significa que en el adulto normalla sangre pasa a través de los ríñones a unavelocidad de unos 1.200 ml/min, o de 600 mi/

min/riñón. Después que la arteria renal entra

20 Análisis de orina

Riñón

Uréter

Vejiga

I Irelro

Fig. 1-1. El tracto urínarío.

en el ríñón, da lugar a ramas más pequeñashasta formar miles de minúsculas artcríolas.Estas arteríolas se denominan aferentes porquellevan la sangre hacia los nefrones. Cada arte-

ríola aferente forma luego la red capilar delglomérulo.

El glomérulo está rodeado por una estructuradenominada cápsula de Bowman, y el espacioque queda formado entre la cápsula y el glomé-rulo se denomina espacio de Bowman. Comoconsecuencia de su estructura especial, la paredglomerular actúa como un ultrafiltro muy per-meable al agua. La presión de la sangre en elinterior del glomérulo fuerza al agua y a lossolutos disueltos de peso molecular inferior a50.000 a través de la membrana capilar semiper-meable y hacia el interior del espacio de Bow-man (Shaw y Benson, 1974). El resto de lasangre, incluyendo células sanguíneas, proteí-nas plasmáticas y moléculas de gran tamaño,

abandona el glomérulo a través de la arteríolaeferente y entra en una segunda red capilar,

denominada red de capilares perítubulares, querodea a los túbulos.

Aproximadamente 120 ml/min, o un quintodel volumen plasmático renal, es filtrado a tra-vés de los glomérulos formando lo que se conocecomo un ultrafiltrado. El ultrafiltrado posee lamisma composición que el plasma sanguíneopero normalmente carece de proteínas, con ex-cepción de unos 10 mg/dl de proteínas de bajopeso molecular (Sisson, 1976). Entre los pro-ductos filtrados se encuentra agua, glucosa,electrólitos, aminoácidos, urea, ácido úrico,creatinina y amoníaco.

A medida que el filtrado glomerular pasa através de los túbulos proximales, una gran por-ción de agua, cloruro de sodio, bicarbonato,potasio, calcio, aminoácidos, fosfatos, proteí-nas, glucosa y otras sustancias umbrales necesa-rias para el organismo son reabsorbidas pasandonuevamente a la corriente sanguínea. Estas sus-tancias son reabsorbidas en proporciones varía-bles, de modo que las proteínas y la glucosa, por

Introducción al análisis de orina 21

Córtelo

Espocio de Bowman

Aneriolo aferente

Arleriolo efefenle

Cápsula de BowmanTúbulo contorneo do

próxima!

Glomérulo

Médula

-.

Vena renal

Arteria renal

Pelvis renal

Uréter

Asa de Henle

Túbulo contorneado/ dista!

- Conducto colector

Riftón Ne(r6n

Fír. 1-2. El riñón y el ncfrrtii.

ejemplo, parecen ser casi completamente reab-sorbidas, el cloruro de sodio lo es sólo en forma

parcial, y no hay reabsorción de creatinina. Esla singular estructura del túbulo proximal loquehace que esta reabsorción sea posible. Las célu-las epiteliales que revisten esta porción del tú-bulo poseen un borde en cepillo formado pormicrovellosidades que proporciona una gran su-perficie para la reabsorción y la secreción. Estasmicrovellosidades contienen diversas enzimas,como la anhidrasa carbónica, que ayudan enestos procesos (Bennett y Classnock n.d.).

Las sustancias umbrales son aquellas que soncasi completamente reabsorbidas por los túbulosrenales cuando su concentración plasmática seencuentra dentro de límites normales. Cuando

el nivel plasmático normal es superado, la sus-tancia ya no es reabsorbida en forma total y, enconsecuencia, aparece en la orina. La glucosa esuna sustancia de umbral alto ya que por lo gene-ral no aparece en la orina hasta que la concen-tración plasmática supera los 160 a 180 mg/di.Entre otras sustancias umbral pueden mencio-narse el cloruro de sodio, los aminoácidos, el

potasio, la creatinina y el ácido ascórbíco.A medida que el filtrado se moviliza a través

de los túbulos, diversas sustancias se le agreganpor el proceso de secreción tubular. En el túbuloproximal, entre las sustancias que se secretanpuede mencionarse a los sulfatos, los glucuróni-dos, los hipuratos, los iones hidrógeno y a ciertosfármacos como la penicilina. Tanto en el túbulo

proximal como en el distal, los iones hidrógenoson intercambiados por iones sodio provenientesdel bicarbonato de sodio. Los iones hidrógeno secombinan luego con el bicarbonato en el filtradopara formar ácido carbónico, que en presenciade la anhidrasa carbónica se desdobla en agua ydióxido de carbono. El dióxido de carbono luegodifunde fuera del túbulo, y de este modo el sodioy el bicarbonato son reabsorbidos.

Del mismo modo que el túbulo proximal, larama descendente del asa de Henle es muy per-meable al agua; sin embargo en esta parte del asano ocurre reabsorción de solutos (Murphy andHenry, 1979). La rama ascendente, por el con-trarío, es casi impermeable al agua, pero existeen ella reabsorción activa de sodio, cloro, calcio

y magnesio. Como consecuencia de la pérdida decloruro de sodio, el líquido que sale del asa deHenle posee una osmolalidad menor que la delplasma. En esta sección del túbulo y en lo queresta de él se secretan ion hidrógeno y amoníaco.

El mecanismo de absorción de agua en el asadescendente, y la reabsorción de solutos sinagua en la rama ascendente se denomina multi-plicación por contracorriente. Existe un grupode vasos sanguíneos denominados "vasa recta"que corren paralelos al asa de Henle adoptandosu misma forma. En la rama descendente de los

vasos rectos, los solutos pasan por difusión des-de el intersticio medular hacia el interior del

vaso, para luego en la rama ascendente pasarnuevamente hacia el intersticio. En cambio, el

22 Análisis de orina

agua se moviliza en dirección opuesta, es decir.sale de la rama descendente y entra en la ascen-dente. F.l efecto neto es retener en el intersticio

medular sólo soluto, no agua. Este proceso uni-do al de reabsorción de soluto en el asa ascen-dente de líenle da como resultado un intersticio

hipertónico, determinando de este modo que seaabsorbida agua en el asa descendente v en eltubo colector.

Aproximadamente el 90 % del filtrado glomerular ya ha sido reabsorbido en el momento enque llega al túbulo distal (Wílson. I975j. Laprincipal lunción de los túbulos distales v colec-tores es el ajuste del pll. de la osmotalulad y delcontenido electrolítico de la orina, así como la

regulación de aquellas sustancias aún presentesen el filtrado En esta porción del nefrón sesecreta potasio, amoníaco v iones hidrógeno.reabsorbiéndose sodio V bicarbonato por ei mismo mecanismo que existe en el túbulo proximal1 amblen existe intercambio de iones potasio poriones sodio, siendo este intercambio incremen

lado por la acción de la aldosterona. hormonasegregada por la corte/a adrenal. II amoníacosecretado se combina con iones hidrógeno paraformar iones amoniodMIV +H' =NH.4,)yesto ayuda a regular la concentración de ion hidró-geno (H*) en la orina. I n el conducto colectortambién se reabsorbe urea.

La absorción de agua en la porción distal delnefrón está regulada por la hormona antidiuréti-ca (AÜIL que es segregada por la hipófisisCuando el organismo necesita conservar agua sesegrega ADI I, y las paredes de los túbulos distales \ colec tores se tornan muy permeables, perñutiendo de este modo la reabsorción de agua. Siel organismo presenta un exceso de agua seproduce menor cantidad de ADH. las paredestubulares se tornan menos permeables y el volumen excretado de orina aumenta.

De los aproximadamente 120 ml/min de líquido filtrado en el glomérulo. sólo un promedio deI ml/min es excretado finalmente en la forma de

orina. Esta cantidad puede vahar desde 0,3 mien la deshidratación a IS mi en la hidratación

excesiva. Hará el adulto el volumen diario promedio normal de orina es de unos 1.200-1.5(X)

mi y se produce mayor cantidad durante el díaque durante la noche. No obstante, el intervalonormal puede encontrarse entre 600 y 2.000ml/24 h (Bradley y col., 1979). Ijípoliuria es unaumento anormal del volumen de orina

(> 2.500 mi), comoocurre en la diabetes insfpida y en la diabetes mellitus. U) oliguria es unadisminución del volumen de orina, comoocurre

con el«hock y en la nefritis aguda. Ijí el adulto

con frecuencia se define como < 500 ml/24 h

(WagoneryHolley, 1978; Muth, l978)o< iOOmlJm'/24 h. El término anuría significa la supre-sión completa de la formación de orina, aunqueen un sentido más amplio del término a veces sedefine como una producción de < 100 ml/24 hdurante 2 o 3 días consecutivos, pese a unaelevada ingesta de líquidos (Rényi-Vámos y Ba-bles, 1972).

Los principales constituyentes de la orina sonagua, urea, ácido úrico, creatinina, sodio, pota-sio, cloro, calcio, magnesio, fosfatos, sulfatos yamoníaco. En 24 horas el organismo excretaaproximadamente 60 g de material disuelto, lamitad del cual está constituida por urca (Race yWhitc, 1979). En algunos procesos patológicosaparecen en gran cantidad sustancias tales comocuerpos cetónicos, proteínas, glucosa, porfiri-nas y bilimibina. La orina también puede con-tener estructuras como cilindros, cristales, cé-lulas sanguíneas y células epiteliales.

Entre las erffcrmedadcs urológicas que elanálisis de orina ayuda a diagnosticar puedenmencionarse la cistitis (inflamación de la vejiga),la nefritis (inflamación del riñón, que puedepresentarse con infección bacteriana, pielone-friüs, o sin ella, glomerulonefritis) y la nefrosis,(degeneración del riñón sin inflamación).

RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA

La realización de un análisis de orina exactocomienza con una adecuada técnica de recolec-ción. Existen diversos métodos utílizables, de-

pendiendo del tipo de muestra necesaria.El primer paso en importancia es utilizar un

envase limpio y seco. La mayoría de los laborato-rios prefieren los envases dcscartables, ya quede este modo se evita la posibilidad de contami-nación por lavado inadecuado de los frascos derecolección. Las muestras para cultivo debenser recolectadas en envases estériles. En el caso

de que la muestra sea recolectada primero enuna chata, ésta también debe estar estéril.

Métodos

Un método que con frecuencia se usa es el derecolectar la totalidad del volumen orinado. El

problema con este método es que la muestra nopuede ser usada para el examen bacteriológico.Por otro lado, en los pacientes de sexo femeninola orina con frecuencia resulta contaminada porsecreciones vaginales.

A veces es necesario hacer cateterización de

la vejiga para obtener muestras confiables. Este

Introducción al análisis de arina 23

método puede usarse si el paciente presentadificultades en la micción, y también en pacien-tes de sexo femenino para evitar la contamina-ción vaginal, en especial durante el períodomenstrual. Pero como este método lleva en sí laposibilidad de introducir microorganismos en lavejiga que, a su vez, pueden causar infección.no debería utilizarse de rutina en la recolecciónde muestras para cultivo.

ca. Si esto no es posible, debo ser refrigeradahasta el momento del examen. Las muestras

dejadas a temperatura ambiente comienzan adescomponerse con rapidez, principalmente porla presencia de bacterias. I s bacterias desdo-bladoras de urea producen amoníaco, que secombina luego con iones hidrógeno produciendoamonio; de este modo se incrementa el pl I de laorina. Este aumento del pli da lugar a la dcs-

A veces se hace aspiración suprapúbica de la composición de cualquier cilindro que puedavejiga en lugar de la cateterización para obteneruna muestra única de orina. Consiste en la

inserción de una aguja directamente en la vejigadistendida. Esta técnica evita la contaminación

vaginal y uretral y también puede ser útil en larecolección de orina en lactantes y en niños decorta edad. La muestra obtenida con este méto-do puede utilizarse para estudios citológicos.

Por lo general el método de elección es el deobtener una muestra del chorro medio en forma

limpia. Es fácil de realizar y proporciona unamuestra que puede usarse para el examen bacte-riológico, así como para el análisis de rutina.Antes de la recolección se limpian bien los geni-tales con una solución antiséptica suave. Se dejaescapar la porción inicial del chorro de orina y serecolecta la porción media en un frasco estéril.La mujer debe separar los labios de la vulva en elmomento de la micción. También debe descar-

tarse la porción final del chorro de orina.Este procedimiento puede modificarse si no

es necesario el examen bacteriológico de lamuestra. La recolección del chorro medio sin el

lavado previo y sin usar un envase estéril, pro-porciona una muestra satisfactoria para el exa-men de rutina.

Con el objeto de obtener muestras adecuadasen lactantes y en niños de corta edad, se disponede colectores pediátricos que se fijan a los geni-tales. Son blandos y plegables y no causan dema-siada incomodidad al paciente. No obstante,como en todos los casos de recolección de orina,se debe tratar de evitar la contaminación fecal.

Una técnica utilizada por personal de enfer-mería para la obtención de muestras de lactan-tes, totalmente inadecuada

, es la práctica deexprimir pañales, en especial pañales descarta-bles. La muestra obtenida consiste en orinafiltrada y fibras del pañal (véase fig. 3-62); laparte más importante de las estructuras del se-dimento quedan en el pañal.

Conservación

De modo ideal, la muestra para el análisis derutina debería ser examinada

, estando aún fres-

estar presente, ya que esas estructuras tiendena disolverse en orinas alcalinas. Si existe gluco-sa, las bacterias pueden usarla como fuente deenergía y es posible que esto dé lugar a resulta-dos falsos negativos para glucosuria.

Aun en el caso de que no exista contamina-ción bacteriana, algunos componentes de la ori-na, tales como células sanguíneas v cilindros,tienden a deteriorarse. Sin embargo, si el pH dela muestra es bajo y la densidad es elevada(> 1,015) el deterioro tarda más tiempo en pro-ducirse.

Existen situaciones en que la muestra deorina para un análisis de orina completodebe serconservada durante un período más prolongadoque el recomendado. Esto ocurre comúnmentecuando las muestras son enviadas a laboratorios

comerciales para el análisis. Existen diversosconservadores químicos que pueden adicionarsea la muestra para el examen de rutina pero lamayoría interfiere de algún modo en el procedi-miento de la prueba. Por esta razón, no se reco-mienda el uso de rutina de sustancias conserva-doras.

Las sustancias preservativas que puedenusarse para el análisis de orina completo son lassiguientes: I) Tolueno (2 ml/IOG mi de orina).Es efectivo para los constituyentes químicospero no contra bacterias ya presentes en la ori-na. Como flota sobre la superficie de la orina.puede ser difícil su separación para realizar laspruebas. 2) Formalina (I gpta/3() mi de orina).Éste es un buen conservador para el sedimentourinario pero si se utiliza en concentración de-masiado elevada provoca la precipitación de lasproteínas (Krupp y col.. 1979). además da resul-tados positivos falsos para sustancias reductoras.J) Timol (1 cristal pequeño), interfiere la prue-ba de precipitación con ácido para proteínas4) Tabletas conservadoras (I tableta/30 mi deorina). Estas tabletas, disponibles en el comer-cio. por ic general actú in por liberación deformaldehído. A esta concentración el formal-

dehído no interfiere la prueba para sustanciasreductoras. pero concentraciones más elevadaspueden dar lugar a resultados positivos falsos.

24 Análisis de orina

Las tabletas de formaldehído incrementan la

densidad en 0.005/1 tableta/30 mi (Bradley yhoras, los médicos a veces indican muestras

recogidas en períodos de 12 o de 2 horas. Sincol., 1979). 5) Cloroformo. Esta sustancia quí- embargo, si no se recolectan en forma adecuada,mica ha sido utilizada para inhibir el desarrollobacteriano pero no se recomienda para el análi-sis de orina completo porque modifica las carac-terísticas del sedimento celular (Race y White,1979).

Momento de obtención de la muestra

Una muestra al azar es por lo general sufi-ciente para la realización de la mayoría de laspruebas selectivas; pero como la primera mic-ción matinal es más concentrada, resulta por logeneral la muestra de elección. Las muestrasrecolectadas al azar durante el día a veces pre-sentan tal dilución, por un aumentoen el consu-mo de líquidos, que tienden a dar un cuadrofalso del estado de salud del paciente.

Existen algunas pruebas que se logran mejoren muestras obtenidas en ciertos momentos del

día. Por ejemplo, la glucosuria se detecta n\ásfácilmente en muestras obtenidas 2 a 3 horas*

después de la comida, mientras que el urobilinó-geno se evalúa mejor en una muestra recolecta-da en las primeras horas de la tarde.

Como las sustancias de la orina se excretan enconcentraciones variables durante el dfa, es ne-

cesario recolectar las muestras con un régimenhorario con el objeto de cuantificar de modoexacto sustancias como la creatinina, glucosa,proteínas totales, electrólitos, hormonas y urca.1 .< muestra más comúnmente utilizada es la

obtenida en un lapso de 24 horas. En este proce-dimiento, el paciente vacía su vejiga y descartaesa orina. Esto por lo general se hace a las 8 de lamañana. Luego se recolecta toda la orina duran-te las 24 horas siguientes incluyendo una mues-tra obtenida a las 8 de la mañana del día siguien-te. El envase que se utiliza en este procedimien-to debe guardarse en la heladera durante latotalidad del período de recolección. Puede sernecesario agregar diversos conservadores quími-cos en el envase colector, según la sustancia quedeba estudiarse. Para algunas determinaciones,como de creatinina y de proteína, la refrigera-ción es suficiente como único método de conser-vación

Con el objeto de obtener resultados exactos,es importante que toda la orina excretada du-rante el período establecido sea recolectada. Estambién importante que la medida del tiemposea exacta.

Debido a las dificultades que a veces se en-cuentran cuando se realizan recolecciones de 24

éstas pueden dar lugar a resultados erróneos.

EXAMEN DE LAS CARACTERÍSTICASFÍSICAS

Como se mencionó anteriormente, el análisis

de orina de rutina comprende el examen de:I) las características físicas: color, aspecto ydensidad; 2) las características químicas, in-cluyendo el pH, el contenido de proteínas, glu-cosa, cetonas, sangre oculta y. a veces, de bili-rrubina, urobilinógeno y nitrito, y 3) las estruc-turas microscópicas presentes en el sedimento.

La muestra enviada para un análisis comple-to, sea obtenida en cualquier momento del día osea la primera micción de la mañana, debe tenerpor lo menos un volumen de 15 mi. En los casosnecesarios, como en los niños pequeños, el pro-cedimiento puede realizarse en volúmenes me-nores, pero es preferible de 10 a 15 mi. Si seenvía una sola muestra para realizar el estudiobacteriológico y el de rutina, debe efectuarseprimero el cultivo antes de realizar el análisis derutina.

Características

Durante siglos las características visuales dela orina fueron utilizadas por los médicos comopiedra angular del diagnóstico. Con el progresode la ciencia médica, estudios químicos y mi-croscópicos permiten ahora una interpretaciónmás acabada de la orina. Por ejemplo, el análisismicroscópico permite revelar ahora la causaexacta de la turbidez. Los procedimientos quí-micos para determinar glucosa y cetonas ofrecenahora una explicación para el olor dulce o fruta-do de algunas muestras. Las pruebas químicaspara sangre combinadas con el examen micros-cópico permiten por lo general revelar la causade orinas rojas.

Como, en la mayoría de los casos, es escasa lainformación que agrega el informe del color o delaspecto cuando se dan los resultados de todos losdemás procedimientos de rutina, algunos labo-ratorios ya no incluyen más esa información enel resultado de los estudios comunes.

Color

La orina normal presenta una amplia gama decolores, lo cual está determinado por su concen-tración. El color puede variar de un amarillo

Introducción al análisis de orina 25

pálido a un ámbar oscuro, según la concentra-ción de los pigmentos urocrómicos y, en menormedida, de la urobilina y de la urocritrina.Cuando más pigmento tenga, mayor será la in-tensidad del color. Sin embargo existen muchosfactores y constituyentes que pueden alterar el

color normal de la orina, incluyendo medicacio-nes y dietas, así como diversos productos quími-cos que pueden estar presentes en situacionespatológicas. En el cuadro I - I se presentan algu-nas de las sustancias que pueden influir en elcolor. Kste cuadro no debe ser considerado como

Cuadro 1 -1. Sustancias que pueden colorear la orina

Color Patológicas No patológicas

Blanco

Amorillo o anaranjado

Rosado a rojo

Rop a casloñoa púrpura

Castaño o negro

Azul a verde

Quila

Pus (muchos leucocitos)

BilirrubinaUrobilina

Eritrocitos

HemoglobinaMiagiobinaPorfobilina

PaHirinas

PoHobilino

Porfobi I i nógenoUroporfirina

Acido homogentlsicoÁcido p-hidroxifenílpirúvicoBilirrubinaFenol

IndicanMelanina

MelaKemog lobinaMiagiobinaPorfirinas

Biliverdina

Infección por Pseudomonos

Fosfatos

AcriflavinaAzo-GantrísinColorantes de alimentos

NitrofurantoinoOrina concentrada

PyrtdiumQuinocrinaRiboflavina

RuibarboSenaSerotonina

SulfosalarinaZanahorias

AmmopirinaAntipirlnaBramosulftolelno

Cáscara

Colorantes de alimentosDifenilhidantolna

FenocetinaFenol ftalelna

FenolsulfonftaleinaFenotiazma

MetildopaPyridiumRemolacha (antocianina)Sena

Compuestos de hierroCloroqutnaHidroquinonaLevodopoMetildopaMetronidozolNitrofurantoino

Quinina

Resorcinol

Acriflavina

AmitriptillnoAzul de Evons

Azul de metileno

Azur A

Compleia de vitamina BCreosota

Fenil salicilatoTi mol

Tálamo

Tnamtireno

26 Análisis de orina

una lista completa, puesto que existen numero-sos fármacos. que no se incluyen, con capacidadde modificar el color de la orina. Debería seña-

larse que el pH influye en el color que muchosproductos químicos producen. Por otra parlepueden existir varios factores colorantes en lamisma orina, lo cual puede dar lugar a un colordiferente del esperado.

La orina muy pálida o incolora es muy diluida,lo cual puede deberse a un elevado consumo delíquidos, a medicación diurética, a diuréticosnaturales como el café o el alcohol o a estados

patológicos como la diabetes mellitus o la diabe-tes insípida.

La causa más común de orina roja es la pre-sencia de eritrocitos (hematuría). El color rojode la orina puede también deberse a la presenciade hemoglobina libre (hemoglobinuria),

de mu»globina (mioglobinuria), o a la presencia de con-centraciones elevadas de uroeritrina

, lo cual

puede ocurrir en procesos febriles agudos. Enalgunos tipos de porfirinuria,

la orina emitidapuede ser roja o de color vino de Oporto. o bienadquiere coloración roja sólo si permanece du-rante cierto tiempo en el frasco. En orinas alca-

melanógeno. Con la exposición a la luz estecromógeno se convierte en melanina, que esnegra, y por lo tanto la orina se oscurece (véaseel capítulo 5).

Los pacientes que tienen ictericia obstructivaexcretan pigmentos biliares como la bilírrubina.y la orina es de color castaño amarillento a verdeamarillento. El pigmento verde corresponde a labilíverdina. el producto oxidado de la bilirrubi-na, y si la muestra se deja en el recipiente, elcolor verde se acentuará.

Existen diversas medicaciones y colorantesque imparten un color característico a la orina,pero esos colores carecen de significación clíni-ca. Entre ellos puede mencionarse al Pyridium yal azul de metileno, que se utilizan como anti-sépticos urinarios. El Pyridium (fenazopiridi-na), que también actúa como analgésico a nivelde la vejiga, da un color anaranjado a la orina y ala espuma que pueda existir. El azul de metilenopuede dar lugar a una orina azul o azul-verdosa.La presencia de Azur A después de la pruebacon Diagnex Blue para HCI puede conferircolor azul o azul verdoso durante varios días.

Las multivitaminas y la riboflavina pueden darlinas, el colorante fenolsulfonftalefna. que se un color amarillo brillante. Incluso colorantesusa en pruebas de función renal, puede darlugar a un color rojo. Por otra parte algunosindividuos orinan con color rojo después de co-mer remolacha (Berman. 1977). Este color sedebe a la presencia de pigmentos complejos de-nominados antocianinas (Bauer y col.. 1968).

La orina que contiene eritrocitos o pigmentosde hematina puede, en realidad, variaren mati-ces que van desde el rosado al negro. El colorfinal lo determina la cantidad de glóbulos rojos ode pigmento presente, el pH de la orina y laduración del contacto entre ésta y el pigmento.Por ejemplo, una orina ácida que contiene he-moglobina se oscurecerá si se deja en el frasco.por la formación de metahemoglobina. Estareacción puede ocurrir tanto in vivo, por ejem-plo en la vejiga, como in vitro. durante la esperahasta que se realiza el estudio.

Otra causa de urina de color castaño oscuro a

negro es la alcaptonuria, un trastorno poco fre-cuente que se caracteriza por la excreción deácido homogentfsico en la orina. Se debe a lafalta congénita de la enzima oxidasa del ácido

comestibles como los usados en golosinas pue-den ser excretados en la orina y afectar así sucoloración.

Si bien algunos laboratorios ya no informanmás de rutina sobre el color de la orina

, no deben

subestimarse las pistas dadas por las caracterís-ticas físicas. Por ejemplo, si no se incluye ladeterminación de bilirrubina en el examen de

rutina por el tipo de tira reactiva utilizada, peroel color de la orina sugiere fuertemente su pre-sencia. debe realizarse una prueba para bilirru-bina e informarse los resultados. Éste puede serel primer indicio para el médico acerca delproblema del paciente. Debería informarsesiempre sobre todo color muy anormal,

como

negro o castaño, así como también sobre la pre-sencia de orinas rojas con lectura negativa parasangre oculta (pueden existir porfirinas).

AspFcro

La orina normal habilualmente es clara peropuede tornarse turbia por precipitación de partí-

homogentísicoque media un importante paso en tulas de fosfato amorfo en orinas alcalinas, o deel catabolismo de la tirosina y de la fenilalanina.La orina tiene color normal en su estado de

emisión reciente pero se torna oscura en el reci-piente o cuando es alcalinizada (véase cap. 5).

En pacientes con melanoma maligno apareceen la orina un pigmento incoloro denominado

urato amorfo en orinas ácidas. El fosfato amorfo

constituye un precipitado blanco que se disuelvecuando se agrega un ácido. El urato amorfo confrecuencia posee un color rosado por los pigmen-tos urinarios y se disuelve al calentar lamuestra.

Introducción al análisis de orina 27

La orina puede ser turbia por presencia de y el volumen urinario. Por lo general el pesoleucocitos o de células epiteliales, y esto puede específico se eleva cuando la ingesta de líqui-confirmarse mediante el examen microscápíco dos es baja, y desciende si es alta. Como eldel sedimento. Las bacterias pueden causar tur peso específico varía en el curso del día, unabidez, en especial si la muestra queda en el sola lectura al azar puede no dar al médicorecipiente a temperatura ambiente. Ll moco mlorinación siifu-irnli-, de imxlo que debe in-puede dar a la orina un aspecto brumoso y la dicarsc una recolección de 24 horas. Hl rangopresencia de eritrocitos puede determinar una para la muestra de 24 horas es de 1.015 aorina de aspecto ahumado o turbio. La grasa y el 1,025.quilo dan un color lechoso. El peso específico puede ser útil para esta-

Existcn sólo unas pocas situaciones donde el blccer la diferencia entre una diabetes insípi-olur de la orina tiene importancia. Las ectonas da y unadialietes mellitus. Ambas enfenneda-pueden conferirle un olor dulce o a frutas. Una des producen un volumen urinario alto, peromuestra contaminada con bacterias puede tener en la diabetes insípida el peso específico esun olor picante por el amoníaco pniducido. La muy bajo porque en este caso existe una defi-excreción de orina que huele como el jarabe de ciencia de A OII. En la diabetes mellitus exis-arec constituye un índice de un trastorno meta- te un déficit de insulina y por lo tanto unbólico congénito que se ha denominado apropia- exceso de glucosa que superad umbral renal ydamentc "enfermedad de la orina con olor a es excretada en la orina. L as moléculas de

jarabe de arce"

. Se dice que la orina de un glucosa son de elevado peso y, en consecuen-lactantecon fenilcetonuria tiene unolor'Van- cia, el peso específico de la orina puede serció

"

o "a ratón". El olor de orina que se ase- muy alto.meja al de

"

pies sudados"

se encuentra en la Como el peso específico resulta afectadoacidemia isovalérica o en individuos que prc- por la presencia de moléculas de elevado pe-sentan cantidades excesivas de ácido butírico so, tales como proteínas o glucosa, algunoso hexanoico (Creenhill y Gruskin, 1976). I¿i autores indican que debe hacerse una correc-hipennetioninemia ha sido asociada con un ción de acuerdo con la concentración de gluco-olor a

"manteca rancia"

o a "pescado". Como sa y de proteína. La corrección consiste enexisten diversos trastornos hereditarios que se restar 0,003 de la lectura del peso específicoasocian con un olor específico, Thomas y Ho- (después de haber efectuado la corrección porwell (1973) recomendaron que ante la presen- temperatura) por cada g/dl de proteína, ycia prolongada de cualquier olor inusual y 0,004 por cada g/dl de glucosa. Existen algu-fuerte en la orina de un lactante debe hacerse ñas dudas en cuanto a si esta corrección esuna investigación bioquímica completa. necesaria, por eso pocos lalioratorios la efec-

túan.

Peso específico El término/itposfenuria se utili/a cuando elpeso específico de la orina se mantiene l>ajo (<

El peso específico es la relación o cociente 1,007). Se piensa que el peso específico delentre el peso de un volumen de orina y el peso filtrado glomerular se encuentra alredcnlor dedel mismo volumen de agua destilada medí- los l,007(Wolf, 1962; Bradley ycol., 1979), dedos a una temperatura constante. Constituye modo que en la hipostenuria existe un proble-un índice de la concentración del material ma de concentración. La excreción de orina de

disuelto en la orina; sin embargo, no sólo de- peso específico inusualmente elevado se de-pende del número de partículas, sino también nomina hiperstenuria y puede deberse a pri-del peso de éstas en la solución. El peso espe- vación hídrica. Isostenuria significa densidadcífico se utiliza para medir el poder concentra- fija de 1.010, lo cual indica una mala reabsor-dor y diluyente del riñón en su esfuerzo por ción tubular (antes se pensaba que el pesomantener la homeostasis en el organismo. La específico del filtrado glomerular era 1,010).capacidad concentradora del riñón es una de Algunas de las cansas que producen aumen-las primeras funciones que se pierden como to del peso específico son las siguientes: deshi-consecuencia del daño tubular. dratación, proteinuria, glucosuria, eclampsia

El intervalo normal para una muestra tomada y nefrosis lipoidea. El peso específico puedeal azar es de 1,003-1.035, aunque en casos de también presentar valores falsamente altoshidratación excesiva la lectura puede llegar a por la presencia de compuestos de elevado1,001 (el valor del agua es de I). Q valor varía peso específico como dextranos y sustancias

enormemente según el estado de hidratación de contraste radiológico. Según el tiempo

28 Análisis de orina

transcurrido entre el procedimiento radiográ-fico y la obtención de la muestra, el peso espe-cífico puede ser mayor de 1.050. Como el

riñon está limitado en cuanto ai grado de con-centración de la orina que exc reta, un valor depeso específico mayor de 1,035 debe hacersospechar la presencia de solutos anormales ode sustancias de contraste.

Entre las enfermedades que pueden darlugar a un peso específico disminuido puedenseñalarse las colagenopatías. la pielonefritis. ladesnutrición proteica, la polidipsia y ladiabe

peso específico de la muestra, más alto flotaráel urinómetro. Cuando se utiliza este aparatoes necesario hacer la corrección térmica en el

caso de que la temperatura de la orina no seade 20- C. Porcada.!' C por debajo de los 20" Crestar 0,001 de la lectura. Por cada 3" C porencima de los 20" C sumar 0,001.tn consecuencia, es necesario que la orina

alcance la temperatura ambiente antes de rea-lizar la medición Debe controlarse periódica-mente el estado del urinómetro utilizando aguadestilada para determinar si la lectura es de

mo la ingesta de diuréticos naturales (café,alcohol), puede también dar lugar a muestrasde bajo peso específico.

Urinómetro

El urinómetro es un hidrómetro calibradopara medir el peso específico de la orina a unatemperatura específica, por lo general a 20" C.Está basado en el principio de la flotación,

de

modo que el urinómetro flota a nivel más altoen la orina que en el agua porque la orina esmás densa. De este modo

, cuanto mayor es el

tes insípida. La medicación diurética, así co- 1.000. En el caso de que no sea así, debe utili-zarse un factor de corrección en todas las medi-

ciones que se efectúen con ese instrumento.Periódicamente también debe estudiarse una

solución de peso espec ífico conocido; si la lec-tura es muy inexacta, el urinómetro debe serdescartado.

Primero la orina debe ser mezclada y luegocolocada en un tubo cilindrico que por lo generalrequiere unos 15 mi para poder efectuar la lec-tura (fig. 1-3). Es necesario eliminar la espumaque pueda existir porque las burbujas interfie-ren la lectura del menisco. El hidrómetro nodebe contactar con el fondo ni con las caras del

tubo. Si el urinómetro toca el fondo debe agre-garse más orina hasta que flote libremente. Esnecesario hacer girar el instrumento de modoque flote en el centro del tubo. Hacer la lecturaa nivel de la parte inferior del menisco con elhidrómetro a la altura del ojo. El valor más altoen la mayoría de los urinómetros es de 1,035,aunque algunos están calibrados hasta 1,045. Siel peso específico de la muestra es demasiadoelevado y resulta imposible determinar su va-lor, es necesario hacer una dilución 1;2 de la

urina utilizando agua destilada. M ultiplicar losúltimos dos dígitos del valor de la lectura por 2para obtener la densidad real. Por ejemplo, siel valor para la dilución es de 1,026, el pesoespecífico de la orina será de 1,052.

Rp.hRACTÓMEl RO

Fig. 1-3. Urinómetro para inrdidón del pev) especifico. rauf, 1974).

El medidor de sólidos totales (ST) es un refrac»ómetro específicamente ideado para medirsólidos totales de una solución. El refractóme-troen realidad mide el índice de refracción de la

solución, pero algunos modelos poseen escalascalibradas de modo que pueden obtenerse lectu-ras para peso específico, proteínas totales ysólidos totales. Algunos estudios han permiti-do establecer la relación entre el índice derefracción y estas otras medidas (Juel y Stein-

Introducción al análisis de orina 29

Fig. 1-4. Diagrami esquemático delrefractómetro cíe sólidos totales. (Cor-testa de A menean Optícal Cx>mpany.)

t

Ocular

Lente ob|etivo .

r-

-

1

t

3 = 3 A,utte de la lente

Prisma de liquidoparo termocompensooón

Prisma principal

Dispositivoparo retenciónde la burbuja

El índice de refracción es la relación entre lavelocidad de la lu?. en el aire y la velocidad de laluz en una solución. I I haz de luz se desvía alentrar en una solución, y cl forado de desviacióno refracción es proporcional al peso específico dela solución. Como ocurre con el peso específico,

el índice de refracción varía también con latemperatura, pero el medidor de ST está termo-compensado entre 60" F y lOO" F (aproximada-mente 15,5 y 37.7" C, N. del T.), por loque noes necesario efectuar correcciones dentro deesos límites. El medidor de ST contiene un

líquido en una cámara sellada en la línea óptica.este líquido modifica también su índice de re-fracción con la temperatura, compensando deeste modo los cambios en el índice de refracciónde la muestra. 1.a cámara contiene también una

burbuja de aire que permite la expansión dellíquido, pero un dispositivo especial impide quese coloque en la linca de luz. La figura I -4 es undiagrama esquemático de un refractómetro ymuestra cómo el baz luminoso entra y es desvia-do por la solución y por los prismas internos.

III refractómetro requiere sólo una gota de la

30 Análisis de orina

muestra, lo cual constituye una ventaja conrespecto al urínómetro. Debido al elevado volu-men de orina necesario para el urinómetro.

con

frecuencia hace Falta informar que la cantidadno es suficiente para medir el peso específico;el refractómetro elimina este problema. Pararealizar la prueba primero hay que lavar,

lue-

go secar la superficie de la tapa y el prisma.Cerrar la tapa y permitir que la gota caigadebajo de ella por acción papilar. Dirigir elinstrumento hacia una fuente de luz y leer laescala de peso específico en el límite luz-oscu-

ridad. La escala permite lecturas de hasta1,035, de modo que las muestras que superan

este valor deben ser diluidas.El valor cero del instrumento se debe verifi-

car diariamente con agua destilada, pero rarasveces es necesario su ajuste. Si la lectura obteni-da no es de 1, se repetirá la prueba antes detocar el tornillo de ajuste que mueve la lenteobjetivo en la linca de luz. Este tipo de instru-mento carece de partes con movimiento mecáni-co y, en consecuencia, mantiene su exactitud encualquier punto de la escala. Verificando unalectura correcta en un punto, se verifica la exac-titud en toda la escala (Coldberg, 1965).

Tiras reactivas para uetkrminación

DBt PKSO ESPECÍFICO

La nueva tira N-Multistix SG (de Ames Co.)contiene un área reactiva para determinar elpeso específico. La pruel>a se basa en el cam-bio de pKa de ciertos polielectrólitos pretrata-dos en relación con la concentración iónica; en

consecuencia, con este procedimiento se mi-de en realidad la concentración iónica de la

orina, lo cual está relacionado con el pesoespecífico. Los polielectrólitos del área reacti-va contienen grupos ácidos que se disocian deacuerdo con la concentración iónica de lamuestra. Cuanto más iones existan en la

muestra, mayor número de grupos ácidos sedisociarán, liberándose iones hidrógeno y pro-duciéndose la mixtificación del pll. 1-1 áreareactiva contiene un indicador de pH (azul debromtimol) que mide el cambio en el pH.Cuando más elevada sea la densidad de lamuestra de orina, más ácida se tomará el áreareactiva.

Los colores del área reactiva varían desde el

azul verdoso intenso en orinas de baja concen-tración iónica ai amarillo verdoso en orinas de

mayor concentración iónica. Los bloques de co-lor tienen incrementos de 0

,005 para lecturas dedensidad entre I y 1,030.

I.i naturaleza química de la tira reactiva parapeso específico puede determinar resultadosligeramente diferentes de los obtenidos conotros métodos para medir peso específicocuando existen cantidades elevadas de ciertos

constituyentes en la orina. Las orinas que con-tienen glucosa o urea en concentraciones su-periores al 1% pueden presentar valores depeso específico más bajos que los que se obtie-nen con otros métodos, mientras que cantida-des moderadas de proteína (100-750 mg/dl)pueden determinar lecturas elevadas. Las ori-nas que contienen sustancia de contraste ra-diológico presentan valores de peso específicomás bajos que los hallados con otros métodosporque- el yodo del contraste no se encuentraen estado iónico y en consecuencia no reaccio-na con el reactivo. Ijjs orinas muy alcalinasdeterminan también lecturas de valor infe-

rior, por eso el fabricante sugiere que paralograr mayor exactitud debe sumarse 0,0O5 alos valores de peso específico de orinas con pHa 6

,5 (Ames. 1981).

Peso específico vs. osmolaliuad

Tanto la osmolalidad como el peso específi-co constituyen medidas de la concentracióntotal de solutos en la orina, pero no proporcio-nan la misma información. La osmolalidad de-pende del número de partículas presentes enla solución, mientras que el peso específicodepende del número y del peso de los solutos.Como la osmolalidad no resulta afectada por elpeso específica de solutos como la glucosa,proteínas, dextranos o sustancias de contrasteradiológico (Race y White, 1979), constituyeun mejor indicador de la capacidad concentra-dora y diluyente del riñon Pero en el pasado,la determinación de la osmolalidad requeriamás tiempo y más equipo que la determina-ción de la densidad; por esa razón no se incluíaen los estudios de rutina.

Normalmente la osmolalidad y el peso espe-cífico de la orina presentan una relación bas-tante lineal; aproximadamente 40 millosmolesse corresponden con cada unidad de peso es-pecífico. Ijjs valores de peso específico de1,010, 1,020 y 1,030 equivalen más o menos a

400, 800 y 1.200 miliosmoles/kg de agua res-pectivamente (Sotelo-Avila y Gooch, 1976).Pero en la enfermedad renal y en presencia desustancias de elevado peso específico, esta re-lación se pierde.

El adulto normal con dieta normal produceuna orina cuya osmolalidad es de unos 500-850

Introducción al análisis de orina 31

mosmol/kg de agua. El riñón normal debe pro- ción del punto crioscópico o por medición de laducir una orina con una dilución de hasta 40-80 presión de vapor, que disminuye. El método quemosmol/kgde agua en la hidratación excesiva, y con más frecuencia se usa es el del osmómetrocon una concentración de hasta 800-1.400 mos- que mide el punto crioscópico 0 de congelaciónmol/kg de agua en los casos de deshidratación de una solución. Una solución que contiene I(Wilson, 1975; Bradley y col., 1979). En la osmol o 1.000 mosmol/kg de agua disminuye elinsuficiencia renal terminal la osmolalidad de la punto crioscópico en I ó" C por debajo del va-orina puede permanecer en alrededor de 285 lor para el agua (0*C). De modo que cuanto másmosmol/kg, la cual es la osmolalidad del plasma bajo sea el punto crioscópico, mayor será lay del filtrado glomerular, indicando que el riñón osmolalidad. El volumen necesario de la mues-no puede diluir ni concentrar la orina. tra puede variar entre 0,25 y 2 mi según el

La osmolalidad puede medirse por determina- instrumento y el tipo de cubeta que se utilice.

2

Examen químico

El análisis de orina de rutina incluye pruebasquímicas para pH. proteínas, glucosa, cetonas ysangre oculta. Algunos laboratorios también in-cluyen pruebas para bilirrubina, urobílinógenoy nitrito, según el tipo de tira reactiva que seutilice. Es recomendable que se incluya unaprueba selectiva para sustancias reductoras enlos exámenes de orina en los niños. Estos proce-dimientos pueden ser mediciones cualitativas(positivos o negativos) o semicuantitativas (porej., de trazas a 4 + ).

Desde la introducción de tiras reactivas sim-

ples y múltiples, cintas de prueba y tabletas, elexamen químico de la orina se ha convertido enun procedimiento sensible y rápido. Actualmen-te es posible analizar hasta nueve pruebas dife-rentes en menos de 60 segundos. Existen dosmarcas básicas de tiras reactivas y cada unaposee tiras reactivas con posibilidad de medirdesde una hasta nueve reacciones diferentes.

¿Qué es una tira reactiva? Esencialmente, esuna banda angosta de plástico con pequeñostacos adheridos. Cada taco contiene reactivos

para una reacción diferente, lo que permite ladeterminación simultánea de varías pruebas.Un requerimiento crítico es que las reaccionesde las tiras sean leídas en el momento prrscríptodespués de haber sido sumergidas en la mues-tra, y luego deben ser comparadas cuidadosa-mente con la carta de colores proporcionada porel fabricante. Con el objeto de obtener resulta-dos exactos y confiables con las tiras reactivas,deben tomarse ciertas precauciones para ayudara mantener la reactividad de los reactivos. Las

tiras no deben estar expuestas en medios húme-dos, a la luz directa del sol, al calor ni a sustan-cias volátiles, debiendo ser almacenadas en su

envase original. Dicho envase no debe ser guar-dado en la heladera ni ser expuesto a temperatu-ras superiores a iO" C. Estos envases contienen

En general, en este capítulo se considerarán un desecante, pero aun así las tiras no debenaquellas tiras que miden nueve parámetros,aunque ambas compañías poseen diversas tirasque pueden medir las mismas reacciones.

La Ames Company* fabrica el producto N-Multistix (las demás tiras reactivas que fabricaAmes también llevan el sufijo "stix"), y la Boch-ringer Mannheim Corporation*' (BMC) fabricael Chemstrip 8 (en los EE.UU. las demás tirasfabricadas por este laboratorio también se deno-minan Chemstrip). Ambas tiras miden pH, pro-teínas, glucosa, cetonas, sangre oculta, bili-rrubina. urobílinógeno y nitritos. Aquellos labo-ratorios que utilizan las tiras Labstix (Ames) oChemstrip 5 (BMC) no incluyen en los estudiosde rutina la detección de bilirrubina. de uro-

bílinógeno ni de nitrito. Existen algunas dife-rencias entre ambas marcas, pero las dos midencon exactitud los mismos constituyentes (Smithy col.. 1977).* Amn Company. División de Mites Ijboraiories, Inc..Elkhart. Indiana

Bio-Dynamics/bmc. División de BoehrinKer Mann-heim, Indianapolis. Indiana y Alemania Occidental.

quedar expuestas a la humedad. Sacar sólo lacantidad de tiras necesarias por vez y luegpcerrar herméticamente el envase. Si los bloquesde color de la tira no se parecen a los bloques"

negativos"

de la carta de colores, o si ha pasadola fecha de vencimiento impresa en el envase,las tiras deben ser descartadas. Si la muestra de

orina fue refrigerada debe dejarse que alcance latemperatura ambiente antes de efectuar laspruebas.

El procedimiento para usar las tiras reactivases el siguiente:

I. Sumergir completamente las áreas deprueba de la tira en orina fresca, bien mezcladay sin centrifugar y retirar la tira en forma inme-diata Debe tenerse el cuidado de no tocar lasáreas reactivas.

2. Eliminar el exceso de orina de la tira tocan-

do con el borde de ésta el frasco que contiene lamuestra. El N-Multistix debe ser sostenido en

posición horizontal después de ser sumergido; elChemstrip 8 debe ser sostenido en posición ver-tical.

Examen químico 33

3. En el momento apropiado comparar las

áreas reactivas con la correspondiente carta decolores del envase. La lectura debe hacerse con

buena iluminación para lograr una comparaciónexacta del color.

Al mismo tiempo que se introducen mejorasen las características de las tiras reactivas pue-den modificarse las indicaciones para su uso.Esto puede significar una diferencia en los tiem-pos o en los reactivos utilizados; por eso es im-portante seguir siempre las últimas indicacionesdel fabricante.

En el cuadro 2-1 se presentan algunos de losmuchos tipos de tiras y tabletas reactivas que seencuentran disponibles para realizar determi-naciones simples o múltiples. Como se ha men-

cionado, en este capítulo se hará referenciaprincipalmente al N-Multistix y al Chemstrip8

. pero también se tratarán otros productos se-ñalados en la lista como procedimientos confir-matorios o de control.

Aun con el amplio uso de estos rápidos vconvenientes procedimientos de análisis, siguesiendo necesario comprender los principios bá-sicos de las pruebas, así como la técnica correctaque debe usarse. Este capítulo incluye una ex-plicación clínica de los constituyentes químicosque se estudian, los principios en que se basanesos estudios, un análisis de los resultados anor-

males y diversos procedimientos, además de lastiras reactivas, que pueden utilizarse comopruebas alternativas o confírmatorías. Tambiénse incluye una breve discusión acerca del con-

Cuodro 2-1. Productos poro determinación rápida

nMw 11 Suftoocios deie<iodai

phPro-

teínas

Glu-

cosa

Celo-

ñasSangre

Bilí- Urobií-

rrubina nógenoNi-

trito

Leuco- Peso eí

citos peciiieo

NMullistix*

Chemstrip 8tMultistix'

Chemstrip 7tBili-Labsiix'

Chemstrip 6tKova Stnp 64lobstix'

Chemstrip 5tHema-Combislix*Combistix*NUnstix*

Unstix*

Chemstrip GP*Keto-Diaslix*

Chemstrip GKtDiaslix*

Clinistix*

Cliniteit*

Chemstrip GtTes-TopetAlbustix*

Hemastix*

Hemotest*

Ketostix'

Chemstrip KtAcetest*

Urobilistix*

Ictotest*

Microstix-Nitrite*

BocUDipTChemstrip 9tChemstrip LtN-Multistix SG'

x

X

X X

I

X

X

X

X

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| ftMCI tCL Sc-e/M-ltcI f UHy ond CoT Worn* Chtlcott lobofotOíiet

34 Análisis de orina

trul di- calidad y de la ínslrumi'ntaeión en loslaboratorios donde se realizan los análisis deorina de rutina.

pH URINARIO

Una de las funciones de los ríñones es mante

ner el equilibrio ácido-base en el organismoPara mantener un pl I constante (concentraciónde ion bidrógeno) en la sangre (alrededor de7

.40), el riñon debe modificar el pH de la orinapara compensar la dieta y los productos del me-tabolismo. l- sta regulación se produce en la porción distal del nelrón con la secreción de iones

bidrógeno y de amoníaco en el librado y con lareabsorción de bicarbonato. Si se secreta en el

túbulo suficiente cantidad de iones hidrógeno(H'), todo el bicarbonato presente será reabsorbido, pero si se secreta menor cantidad de H ' osi existe un exceso de bicarbonato, parte de ésteserá excretada en la orina Ule Wardener, 19671.I i continuación de la secreción de H ' babién

dose reabsorbido ttxlo el bicarbonato provocarála caída del pH del filtrado dando lugar a unaorina ácida.

I .a secreción de H ' en el túbulo está reguladapor la cantidad de este ion presente en el organismo. Si existe un exceso de ácido en el orga-nismo (acidosis), se excretará mavor cantidad deH* y la orina será ácida. Cuando existe unexceso de base en el organismo (alcalosisi, seexcretará menor cantidad de H ' y la orina seráalcalina. Los iones hidrógeno son excretados enla orina sea en la forma de H1 libres, en asociación con una sustancia bulfer como el fostato, ounidos al amoníaco en la forma de iones amonio

El pH de la orina está determinado por la concentración de 11' libre.

Como el pll es la recíproca de la concentración de ion bidrógeno. a medida que la concentración de este ion aumenta, el pll disminuye ose torna más ácido. A medida que la concentra-ción de ion H* disminuye, el pll aumenta o setoma más alcalino. II pll de la orina puedevariar entre 4,6 y 8. pero en promedio se en-cuentra alrededor de 6. de modo que por logeneral es ligeramente ácido. No ha\ un íntervalo anormal ya que la orina puede normalmentevariar de ácida a alcalina Por esta ra/ón. es

importante para el médico poder correlacionarel pH de la orina con otra información paradeterminar si existe 0 no algún problema. En laacidosis tubular renal, por ejemplo, a pesar de laacidosis sistémica. el pH de la orina puede mantenerse por arriba de 6 porque los túbulos care-cen de la capacidad para secretar suficiente

cantidad de iones hidrógeno (Douglas v Kcrr.1971).

Como el metabolismo normal produce un ex-ceso de ácidos, la orina es por lo general ácida.Una alimentación con alto contenido proteico yla ingesta de algunas frutas como el arándanoagrio de los pantanos dan lugar a orinas acidas.Los estados patológicos que se acompañan deorinas ácidas son, entre otros, la acidosis respi-ratoria (retención de CO2) y la acidosis metabó-lica, como en la cetosis diabética, en la uremia,en la diarrea severa y en la inanición. Las infec-ciones del tracto urinario causadas por Escheri-chia coli producen orinas ácidas (Alba, 1975).Un déficit de potasio puede causar una orinaligeramente ácida aun cuando la persona puedaencontrarse en alcalosis metabólica (Bradlev vcol., 1979).

Debido a la excreción de ácido en el interiordel estómago tras la ingesta, normalmente laorina se torna alcalina o menos ácida en el perío-do posprandial. por lo común esto se designacomo

"marea alcalina"

. Una dieta con alto con-

tenido en vegetales y en frutas cítricas tambiénda lugar a una orina alcalina. En la alcalosisrespiratoria (hiperventilación) y en la alcalosismetabólica (como en los vómitos), la orina ten-drá pH alcalino, (.as infecciones urinarias cau-sadas por bacterias desdobladoras de urea comoel Proteus y la Pseudomoms pueden determinarorinas alcalinas con pH de basta 9. Esta mismareacción puede ocurrir si una muestra contami-nada con este tipo de bacterias queda durantemucho tiempo en el recipiente antes de su análi-sis. Las bacterias pueden desdoblar la urea: seproducirá así amoníaco y el pH de la orina au-mentará. Por esta razón, un pH elevado en unaorina añeja carece de significación diagnóstica.

A veces es necesario regular el pH de la orinapara impedir la formación de cálculos renales opara ayudar a la excreción de una sustanciadeterminada. Pueden utilizarse sustancias aci-dificantes como el cloruro de amonio, la metio-nina, el ácido mandélico o el ácido ascórbico

para suprimir infecciones bacterianas crónicas(Meyers y col., 1978) o para impedir la forma-ción de cálculos alcalinos, incluyendo los defosfato y los de carbonato de calcio. Puedeninducirse orinas alcalinas con bicarbonato desodio, citrato de potasio, o acetazolamida (uninhibidor de la anhidrasa carbónica). La alcali-nización de la orina incrementa la velocidad de

excreción del salicilato, por eso se usa en eltratamiento de la intoxicación salicílica. Tam-bién se utiliza para impedir la cristalización yposterior formación de cálculos de sulfamidas.

Examen químico 35

ácido úrico, oxalato de calcio y cistina, todasestas sustancias pueden precipitar en orinasácidas. Existen también algunas infecciones deltracto urinario que pueden tratarse de esaforma.

Tiras reactivas

Ambas marcas de tiras reactivas utili/an dos

indicadores, el rojo de metilo v el a/ul de hnmMitimol. (|ue cubren la escala del pl I entre S y 8. 5 o9.IM colores van del anaranjado al amarillo vdel verde al a/.ul. I < resultados pueden infor-marse en unidades enteras o bien en valores

intermedios (media unidad) (James y col.. 1978a). Si se necesita una lectura más precisa, pue-den hacerse las metliciones utiii/ando un pea-chímetro con electrodo de vidrio. Algunos lalxi-ratorios informan la reacción como "ácída"."

neutra"

o "alcalina", en lugar de dar valores

muestra de orina pueden también utilizarse,para tener un valor aproximado, papel de toma-sol o papel Nitra/.ine.*

PROTEÍNAS

La presencia de una concentración elevada deproteína en la orina puede constituir un impor-tante índice de enfermedad renal. Puede ser elprimer signo de un problema grave y aparecermucho antes que otros síntomas clínicos. Exis-ten, sin embargo, estados fisiológicos como elejercicio y la fiebre que pueden dar lugar a unaumento en la excreción de proteínas en la orinaen ausencia de enfermedad renal. Existen tam

bién algunas enfermedades renales en las queno existe proteinuria.

F.n el rífión normal sólo una pequeña canti-dad de proteína de bajo peso molecular (BI'M) sefiltra en el glomérulo. La estructura de la mem-

numéricos. El momentode lectura del pH no es ranf glomeruiar impide el pasaje de proteínasun elemento crítico; el N-Mullistix puede leer-se dentro del lapso de un minuto (Ames, 198!);y el Chemstrip debe leerse al cabo de dos minutos (BMC, 1978). Sin embargo, es recomenda-ble que el pll sea leído en forma inmediata yaque de este modo se evitarán lecturas erróneaspor rebosamiento (run-over).

Recientemente hubo adelantos en la preven-ción del fenómeno comicido como nin-orer. Este

término se ulili/a para describir lo que ocurrecuando queda un exceso de orina sobre la tiradespués de sumergida, produciéndose el pasajedel bulfer ácido del reactivo existente en el área

para detección de proteínas hacia el área para

de alto peso molecular (APM) incluyendo laalbúmina (peso mol. = 69.000). La mayor par-te de la proteína filtrada se reabsorbe en iostúbulos; se excretan < 150 mg/24 h (o 20 mg/di) de proteína. En el niño la excreción normales de menos de I(X) mg/nr/24 h (James. 1976).Entre las proteínas normalmente excretadasexiste una mucoproteína denominada "proteínade Tamm-Horsfall". que no está presente en elplasma sino que es secretada por los túbulosrenales. Esta protefna forma la matriz de lamayoría de los cilindros urinarios (véase cap.3).

Puede observarse que existen dos mecanis-mos principales que pueden dar lugar a protei-

detcrminacióndelpll Esta contaminación pue nuria: el daño glomeruiar o un defecto en elde dar lugar a una falsa disminución del valordel pll. en especial en los casos de orinas álcaliñas o neutras. El efecto run nver a veces puedeser reconocido por el técnico, porque el Ixirdemás cercano al área para determinación de pro-teínas por lo general se m<xlifíca primero. Noobstante, si la tira no se observa en forma cons-

tante después de ser sumergida, ese efecto pue-de pasarse por alto. En un esfuer/o por minimi-zar esta contaminación, el nuevo N Multistix

posee una superficie hidrofóbica entre los tacos.esto hace que la orina forme espuma sobre ella yse redu/ca así el efecto run-over. En las tirasChemstrip existe una malla de nylon que sostiene los tacos de prueba y en lugar de la tiraplástica hay papel absorbente. La malla permiteuna difusión uniforme de la orina sobre los tacos

de prueba, y el papel subyacente absorbe ele\ceso de orina evitando el efecto rwn-otrr.

Si sólo se necesita averiguar el pll en una

proceso de reabsorción a nivel tubular. En eldaño glomeruiar, las paredes de los capilares setornan más permeables, permitiendo de estemodo que moléculas de gran tamaño como laalbúmina pasen a su través y sean excretadas enla orina. Algunas de las enfermedades que seasocian con proteinuria glomeruiar son la glo-merulonefrítis, el lupus erítematoso sistémico,

la hipertensión, la amiloidosis, el embarazo, la

diabetes mcllitus y la nefrosis lipoidea.En los casos de disminución de la reabsorción

tubular las proteínas BPM que están normal-mente presentes en el filtrado no son reabsorbi-das en forma completa, de modo que aparecenen la orina en cantidades aumentadas. Esa pato-logía se denomina proteinuria tubular y puedeobservarse en enfermedades como la acidosis

'

División de t : K SquibbSi S<ins. Olm Mj|hir«HiC:hi-mical Cocp . Nc» York. N Y )

36 Análisis de orina

tubular renal, la pielonefritis, la cistinosis, la

enfermedad de Wilson, el síndrome de Fanconi.

la enfermedad qufstica medular, la nefritis in-tersticial y en el rechazo de aloinjertos de riñón.Debe recordarse que pueden existir en lormaasociada daño glomcrular y disfunción tubularen el mismo paciente.

Puede ocurrir proteinuria como resultado decambios en el flujo sanguíneo glomerular sinque existan necesariamente anomalías estruc-turales. Esto se observa en la insuficiencia car-

díaca congestiva, pero la cantidad de proteínaque se pierde no supera los 500 mg/día (Pryor,I977)olos 1 000mg/día(DouglasyKcrr. 1971)a menos que exista también daño glomerular.

La concentración de proteína en la orina noindica necesariamente la gravedad de la enfer-medad renal. Las proteínas de alto peso molecu-lar son por lo general eliminadas a menor veloci-dad que las proteínas BPM, de modo que esposible predecir el tipo de enfermedad renal porla cantidad y el tamaño de las proteínas presen-tes (Wilson, 1975).

La proteinuria grave, la moderada y la mínima tienen diferente significación en la evalua-ción de la enfermedad renal. La proteinuriagrave (> 3,5 g/día [Kissner. 1979; Papper,1978| ) se observa de modo característico enpacientes con glomcrulonefrítis, nefritis lúpica,enfermedad amiloidca. nefrosis lipoidea, glome-ruloesclerosis intercapilar y congestión venosagrave del riñón. Además de en estos casos, pue-de encontrarse proteinuria moderada (0,5 - }

,5

g/día) en muchos tipos de enfermedad renal:nctroesclerosis, enfermedades del intersticio

tubular, preeclampsia, mieloma múltiple, nc-

fropatía diabética, hipertensión maligna, pielo-nefritis con hipertensión y nefropatías tóxicascomo la nefritis por radiación Se puede obser-var proteinuria mínima (< 0,5 g/día) en loscasos de ríñones poliquísticos, pielonefritis cró-nica, glomcrulonefrítis crónica inactiva, protei-nuria ortostática benigna y en algunas enferme-dades de los túbulos renales.

Como se mencionó previamente, puede noexistir proteinuria en ciertas enfermedades re-nales. Esta ausencia a veces se observa en proce-sos obstructivos por cálculos o tumores renales,

en malformaciones congénitas del riñón, duran-te ciertas fases de la pielonefritis aguda y cróni-ca (Bradley y col., 1979; Kurtzman y Rogers.1974), y en las nefropatías de la hipercalcemia yde la depleción de potasio.

Existe un estado que fue denominado pro-teinuria "ortostática" o "poslural".

Este térmi-

no se aplica en casos donde aparece proteinuria

cuando el individuo se encuentra de pie pero nucuando está recostado. Estos individuos puedenposeer una ordenación anatómica inusual de losvasos renales, los que probablemente resultancomprimidos en la posición de pie (Arnow.1966). El diagnóstico de proteinuria ortostáticapuede hacerse recolectando la primera orina dela mañana después de haber estado el pacienteen posición horizontal durante toda la noche, yobteniendo luego otra muestra después de que elpaciente haya estado de pie y caminando duran-te unas dos horas. La proteinuria ortostática seasocia con proteinuria negativa en la posición dereposo y con proteinuria positiva en la posiciónde pie. Este trastorno se considera benigno,aunque en algunos casos posteriormente se de-mostraron signos de daño glomerular; el nivel deproteína excretada raras veces supera el gramodiario(Bradley y col., 1979). Este tipo de protei-nuria puede estar presente en hasta el 5 % deadolescentes v adultos jóvenes sanos (Douglas vKerr, 1971).

La presencia de proteína en la orina no signi-fica necesariamente que exista un problema re-nal, ya que puede encontrarse en individuos porlo demás sanos. Estas proteinurias benignaspueden aparecer en la fiebre, con el stress emo-cional, durante el tratamiento con salicilatos,

después de la exposición al frío y luego de ejerci-cios físicos intensos. Los atletas con frecuencia

presentan proteinuria y el nivel aumenta con laintensidad del ejercicio (Haber y col., 1979).Estose ha atribuido a un aumento de la permea-bilidad glomerular, sin embargo, puede existiren forma concomitante un nivel bajo de reabsor-ción tubular (Bailey y col., 1976). Se han infor-mado también proteinurias benignas en casos dealergias alimentarias no mediadas por IgE(Crook. 1977).

Como las proteínas entran en la orina a niveldel riñón, las anomalías e infecciones del tracto

urinario inferior por lo general no dan lugar aproteinuria a menos que el riñón esté compro-metido o que presente lesiones. Si existe infec-ción del tracto urinario en ausencia de proteinu-ria, es razonable pensar que la infección es en eltracto inferior y que el riñón no está comprome-tido (Lippman. 1957; VVeller. 1971). Por su-puesto puede haber infecciones urinarias simul-táneamente con enfermedad renal, de modo quela presencia de proteinuria con piuria (leucoci-tos en la orinal no necesariamente significa quela infección sea en el riñón. El análisis micros-

cópico del sedimento urinario por lo general esútil en la determinación del origen de la infec-ción, en especial si existen cilindros.

Examen químico 37

Pruebas selectivas

Las pruebas selectivas para pruteinuría sebasan sea en el principio de "error proteico deios indicadores", o en la capacidad de las proteí-nas de precipitar con ácido o con calor. Es reco-mendable que se realice una prueba con tirareactiva y una con ácido (Assa. 1977). La razónpara esto es que la sensibilidad difiere entreestas pruebas. Las tiras reactivas son más sensi-bles a la albúmina que a otras proteínas, mien-tras que las pruebas con calor y con .ácido sonsensibles a todas las proteínas. Por otra parte.algunas sustancias que interfieren las pruebasde precipitación no lo hacen con la reacción enlas tiras reactivas.

La contaminación de la orina con secreción

vaginal, semen, moco espeso, pus o sangre pue-de dar resultados positivos falsos, con cual-quier método que se utilice (Baker y col., 1966).L'

na orina muv diluida puede dar una reacciónnegativa falsa porque la concentración proteicafluctúa con el flujo de orina (de Wardener.1967); en consecuencia es importante interpre-tar los resultados en correlación con la densidad

de la muestra. Trazas de proteína en una orinadiluida indican mayor pérdida proteica que loque indican trazas en una muestra concentrada.

Si existe proteína en grandes cantidades, es-tará alterada la tensión superficial de la orina.Al agitar la muestra aparece en su superficieespuma de color blanco Su presencia puedeconstituir un útil indicador de proteinuria.

Con el objeto de medir en forma exacta el "grado de proteinuria y de diferenciar los tipos deproteína presentes, las pruebas selectivas positivas confirmadas pueden ser seguidas por procedimientos cuantitativos y/o por estudios electroforéticos. inmunoelectroforéticos. de inmuno

difusión y de ultracentrifugación.

¡"

iras ri M 11\ \>-

Lste método colorimétrico se basa en el con-

cepto conocido como "

error proteico de los indi-cadores

"

. un fenómeno que se caracteriza porque el punto de cambio de color de algunosindicadores de pll es diferente en presencia deproteínas. Por lo general d indicadnr cambia delamarillo al azul (o verde)entre pl I i v pl I 4. peroen presencia de proteína el cambio de color seproduce entre pH 2 y pH í. Ln consecuencia,en presencia de proteína se produce un "error

"

en el comportamiento del indicador (Free vLree, 1974). Ll indicador que se utiliza enel N-Multistix es el azul de tetrabromofenol

'

.S" '

. 5"-tetrabromofenolsulfonftaleína |Bo-wie y col., 19771). y el indicador del CJhemstrip8 es el 3,,3".5',S"-tetraclorofenol-J,4,S,6-tetra-

bromosulfonftaleína (BMC. 1978).En el área reactiva se agrega un buffer ácido

para mantener un pH constante de 3, que enausencia de proteinuria da un color amarillo.

La

aparición de color verde o azul indica la presen-cia de proteína con el N-Multistix; en elChemstrip 8. el color cambia al verde. La inten-sidad del color es proporcional a la cantidad deproteína presente. El tiempo de lectura en elN-Multistix no es un factor crítico, y puedeleerse en forma inmediata. Para obtener unalectura semicuantitativa en el Chemstrip 8,

efectuar la lectura a los 60 segundos (seguir lasúltimas indicaciones del fabricante). El colordel área reactiva debe compararse cuidadosa-mente con la carta de colores proporcionada por

I fabricante. Los resultados por lo general pueden informarse como negativos o hasta i+ o4 + .

I-as dos marcas de tiras reactivas poseen ilik-rentes áreas blanco, de modo que no son clínica-mente intercambiables (Hinherg y col. 1978;Jamesycol., 1978b). Ixis valores de las diferen-tes lecturas son los siguientes:

Tra/aí

I +

2 +

3 +

n Mutllilix

5 20 tnKAll

ttl mn/¿\IU0 mt'.ll

ín myJiWmis dr > üüü miVill

( hemstnp H

b 20 mg/dl10 myi/dlIU0 ni mil

SOU mji/iW a más

Ijus valores señalados para "

trazas"

son sólo

aproximados. No todas las orinas con esos valo-res darán necesariamente la reacción positivapara

"

trazas"

. Deben tenerse a disposiciónpruebas selectivas para discriminar entre con-centraciones normales y anormales, pero es po-sible obtener una reacción positiva con las lirasreactivas en el paciente normal porque el área de"

trazas" es muy sensible (Brody y col., 1971,

James y col.. 1978 b). Esta situación puedepresentarse si la muestra es muy concentrada.

El procedimiento con tiras reactivas es de altasensibilidad para la detección de albúmina, proteína que se excreta principalmente CUMIO con-secuencia de daño o enlermedad glomerular(l)ouglasy Kerr.

1971, BMC. 1978) i js demás

proteínas de la orina como las gammaglobulinas,las glucoproteínas, la ribonucleasa,

la lisozima.la hemoglobina, la mucoproteína de ! amm-Horstall, y la proteína de Bence-Jones se detec-tan con mucho menos facilidad que la albúmina

38 Análisis de orina

(Hinbcrg y col.. 1978; Frcc y Frce. 1974;BMC 1978). En consecuencia una prueba ne-gativa con lira reactiva no necesariamente des-carta la presencia de estas proteínas.

Resultados positivos falsos: orinas muy alcali-nas (pH S* 9) que pueden ser consecuencia demedicación alcalina o de orinas añejas puedensuperar el burt

'

er ácido del reactivo, con cambio

de color del área en ausencia de protefna. Si sedeja la tira sumergida en la orina demasiadotiempo se lavará el buffer del reactivo, el pHaumentará y la tira virará al a/.ul o al verde aunsin que exista proteína en la muestra (F-rcc yFree. 1978). Los compuestos de amonio cuater-nario que pueden utilizarse para limpiar losfrascos de orina modifican el pH dando reaccio-nes positivas falsas. Con el Chemstrip 8 puedehaber reacciones positivas falsas durante el tratamientocon fenazopiridina y tras la infusión depolivinilpirrolidona como expansor plasmático(BMC. 1978).

Resultados negativos falsos: éstos puedenproducirse en orinas diluidas y cuando existenotras proteínas diferentes de la albúmina enconcentraciones ligeramente elevadas.

Acido sutfosAUc&ico

Existen diversos ácidos que pueden usarsepara precipitar proteínas, y éstos son: el ácidosulfosalicflico. el tricloroacético. el nítrico y elacético. El ácido sulfosalicflico es el ácido de

prueba que se utiliza con mayor frecuencia por-que no requiere necesariamente el uso de calor.Se han utilizado distintas concentraciones yproporciones de este ácido y cada una de ellas dadiferentes escalas de resultados. El procedímiento que se trata aquí utiliza la solución cono-cida como reactivo de Exton. constituida porácido sulfosalicflico al S % en una solución de

sulfato de sodio. Exton (1925) comprobó queagregando sulfato de sodio al ácido sulfosalicfli-co se logra la formación de un precipitado másuniforme.

Este procedimiento, más sensible que el delas tiras reactivas, es específico para todas lasproteínas incluyendo la albúmina, las globuli-nas. las glucoprotefnas y la protefna de Bencc-Joncs (Bradley y col.. 1979). Por esta razón confrecuencia se realiza junto con la prueba selecti-va con tira reactiva.

Agregar 50 g de ácido sulfosalicflico v diluir a1.000 mi.

Reactivo de Fjcton

Disolver 88 gde sulfato de sodio en 600 mi deagua destilada con la ayuda de calor. Enfriar.

Procedimiento

I. Centrifugar una alícuota de orina y luego

utilizar el líquido sobrenadan e.2

. Mezclar volúmenes igua es del líquido so-brenadante y del reactivo de f-Aton.

I, Graduar la turbide/ en la siguiente forma:Negativa: no existe turbidez.Trazas: se percibe turbidez sólo contra un

fondo negro.1 + : se observa turbidez pero no es granular.2-1- : se observa turbidez y es granular.

3+ : la turbidez es considerable y existeaglutinación.

4 -I- : la nube es densa con masas aglutinadasde gran tamaño que pueden solidifi-carse.

Muchos laboratorios prefieren obtener lectu-ras más exactas comparando los resultados de laprueba con un grupo de patrones graduados.

Resultados positivos falsos: Estos pueden pro-ducirse en el tratamiento con tolbutamida. con

dosis masivas de penicilina (Andrassy y col.,1978). con sulfamidas, y hasta durante tres dfasdespués de la administración de sustancias decontraste radiológico (Lippman, 1957, Bradley ycol., 1979).

Resultados negativos falsos: Urinas muy alca-linas pueden dar reacciones negativas falsas.También pueden ocurrir negativos falsos conmuestras muy diluidas (Wilson, 1975).

Prukba con calor v Acido acético

Las proteínas son más susceptibles a los agen-tes precipitantes cuando se encuentran en el pHde su punto isoeléctrico, que por lo general esbajo (Race y White, 1979). El método que sedescribe a continuación utiliza este principio,así como el hecho de que el calor torna a lasproteínas insolubles provocando su coagula-ción.

Procedimiento

i. Centrifugar o filtrar unos 10 mi de orina y

decantar el sobrenadante en un tubo pyrex. Eltubo debe estar lleno en sus dos terceras partes.

2. Sostener la parte inferior del tubo con un

soporte y hacer bullir la parte superior del tubodurante unos 2 minutos. (El tubo debe ser soste-nido formando un ángulo sobre la llama y apun-

Examen químico 39

lando en dirección opuesta al cuerpo.) Si apare- un precipitado blanco en la unión de ambosce lurbidez, puede deberse a la presencia deproteínas, fosfatos o carbonates.

3. Agregar de i a 5 gotas de ácido acético al 5 o

10 % y colocar nuevamente la porción superiordel tubo sobre la llama. ácido disolverá los

fosfatos o carbonatos quv puedan ser la causa dela turbidez.También disminuirá el pH. lleván-dolo más próximo al punto isoeléctrico de lasproteínas; en consecuencia, la turbidez puedetornarse más intensa tras el agregadodel ácido alaumentar la precipitación proteica.

líquidos al cabo de tres minutos indica la presen-cia de proteína. Puede intentarse cuantificar ladensidad del anillo formado.

Resultados positivos falsos: lista prueba re-sulta afectada por los mismos fármacos que in-terfieren las pruebas con calor y con ácido. Con-centraciones elevadas de ácido úrico y de ureapueden dar resultados positivos lalsos, pero es-tos obstáculos pueden salvarse diluyendo la ori-na y repitiendo la prueba (Baker y col., 1966).

Resultados negativos falsos: Como esta prue-4

. Leer el grado de turbidez de la porción ba no es muy sensible, las orinas diluidas pue-superior del tubo e informar de acuerdo con lamisma escala utilizada en la reacción de Fxton.

Algunas orinas permanecen claras cuando sehierven, pero desarrollan turbidez al agregarácido y volver a hervir. Esto se debe a que lametaproteína en solución alcalina no coagula,pero cuando la solución se torna ligeramenteácida o neutra, la proteína precipita (Baker vcol., 1966).

Este procedimiento permite detectar albúmi-na, globulinas y mucoproteínas, la proteína deBcnce-Jones puede detectarse si se observa eltubo cuidadosamente durante el calentamiento.

La prueba es muy sensible y se pueden detectarhasta S mg/dl de proteína; no obstante, la hemo-globina y la miogiobina no precipitan con estemétodo (Sisson, 1976).

Resultados positivos falsos: La tolbutamida,dosis masivas de penicilina y sustancias de con-traste radiográfico pueden dar reacciones positi-vas falsas (VVilson, 1975),

Resultados negativos falsos: Como se mencKhnó anteriormente, la hemoglobina y la miogiobi-na no se detectan con este método. Orinas muyalcalinas y muestras muy diluidas pueden darresultados negativos falsos.

PRIhBA 1)11 ANIU.O 1)1: HllllH

Este método puede ser útil cuando sólo sedispone de una cantidad pequeña de orina, perono es tan sensible como las demás pruebas deprecipitación. También es muy difícil semi-cuantifícar los resultados (Extun, 1925; Race yWhite. 1979).

Procedimiento. Colocar unos pocos mililitrosde ácido nítrico concentrado en el fondo de un

tubo de ensayo. Cubrir el ácido con orina centri-fugada, pero cuidando de que ésta se deslicelentamente por la pared del tubo; de este modose forman dos capas de líquido. 1.a formación de

den dar resultados negativos falsos.El uso de rutina de ácido nítrico concentrado

en esta prueba puede constituir una desventaja.II nrocedimientu para la reacción del anillo deRobert es idéntico al de la reacción de Heller

,

salvo que el reactivo para la primera está forma-do por una parte de ácido nítrico concentrado y 5partes de sulfato de magnesio saturado.

Proteína de Bence-Jones

La proteína de Bence-Jones está formada pordímeros de cadenas livianas, sea kappa o lamb-da, procedentes de inmunoglobulinas. Esta pro-teína fue reconocida por primera vez por HenryBence-Jones en 1847 debido a sus inusualespropiedades de solubilidad: precipita al calentara 40-60 C pero se solubiiiza nuevamente cuan-do se calienta hasta la ebullición (Stryer, 1975).El peso molecular de la proteína es bajo, alrede-dor de 44.000 (Wellcr, 1971). de modo quefiltra con facilidad a través de glomérulos sanos.

Con el objeto de comprender el proceso por elcual M excretan cadenas livianas libres en laorina, es necesario rastrear la fuente de produc-ción de estas cadenas. En algunas enfermedadesse forma un clon maligno de inmunocitos pro-ductores de inmunoglobulinas (Erslev y Cabuzda, 1975). Todas las células de un clon son elresultado de la proliferación de una sola célula,de modo que poseen propiedades idénticas. Es-las células producen una inmunoglobulma ho-mogénea (por ej. IgC o IgA) y/o un solo tipo decadena liviana libre, sea kappa o lambda. ündesequilibrio en la producción de subunidades(cadenas livianas y pesadas) que componen lamolécula de inmunoglobulina puede dar lugar ala superproducción de cadenas livianas que se-rán filtradas en el glomérulo y excretadas en laorina (proteína de Bence-Jones). Pero esto de-pende de las cantidades relativas de cadenaslivianas y pesadas que el clon produzca.

Pueden existir tres tipos de anomalías. Pri-

40 Análisis de orina

mero, el clon puede producir cantidades igualesde un tipo de cadena liviana y de un tipo decadena pesada. Éstas se combinarán formandouna inmunoglobulína homogénea que puede serdetectada como una espiga monoclonal en elpatrón electroforético del suero. Como no seproducen cadenas livianas en exceso, no se ob-servarán en la orina (proteína de Bence-Jonesnegativa). Hn segundo lugar, el clon puede pro-ducir mayor cantidad de cadenas livianas que decadenas pesadas. Las cadenas livianas se combi-narán con todas las cadenas pesadas disponiblesy la inmunoglobulina resultante podrá detectar-se en el estudio electroforético del suero. Elexceso de cadenas livianas será excretado en la

orina (protefna de Bence-Jones positiva). En eltercer tipo de anomalía, el clon produce sólocadenas livianas homogéneas sin formación decadenas pesadas. El estudio electroforético delsuero no presentará la espiga monoclonal, yaque no pueden formarse moléculas de inmuno-globulina homogénea Todas las cadenas livia-nas se excretarán en la orina a menos que existainsuficiencia renal

, en consecuencia, la orinacontendrá grandes cantidades de proteína deBence-Jones, y la mejor forma de identificaciónserá la presencia de una espiga en la electrofore-sis de la orina (Boggs y VVinkelstein, 1975).

El mieloma múltiple, una enfermedad en laque existe proliferación maligna de células plas-máticas, habitualmente en la médula ósea, es laenfermedad que se asocia más a menudo con lapresencia de proteína de Bence-Jones. Se estimaque del 50 al 80 por ciento de los pacientes conmicloma múltiple tienen proteína de Bence-Jones en su orina. El resto de los casos puedendiagnosticarse por electroforesis o por inmuno-electroforesis del suero, con lo cual es posibledetectar la inmunoglobulina monoclonal ( East-ham, 1976).

La proteinuria de Bence-Jones no es específi-ca para mieloma múltiple, ya que puede encontrarse también en casos de linfoma, macro-globulinemia, leucemia, sarcoma osteogénico,amiloidosis y en otras enfermedades malignas(Balant y Fabre. 1978). La excreción urinariade cadenas livianas puede variar desde menos deI g/díaa l5a20g/día(ErslevyCabuzda, 1975)En el mieloma múltiple es característico que siexiste proteína de Bence-Jones en la orina, aparece en grandes cantidades (de VVardener1967). Después de períodos prolongados de proteinuria de Bence-Jones la membrana glomerular puede tornarse más permeable a proteínas demayor tamaño, y debido a la gran demanda dereabsorción proteica las células tubulares su

fren un proceso de degeneración (Bradley y col.,1979), de modo que aparecen también en laorina proteínas séricas normales, albúmina yglobulinas (Lippman, 1957).

l .i búsqueda de proteinuria de Bence-Jonesno es parte del análisis de orina de rutina, peropuede reconocerse su presencia en forma acci-dental con las pruebas que utilizan calor y ácido.Si se solicita la determinación de proteína deBence-Jones puede hacerse en primer lugar lareacción de ácido sulfosalicílico como pruebaselectiva para proteínas. Si el resultado es nega-tivo, no existe proteína de Bcnce-Iones en lamuestra, pero si es positivo se necesitan pruebasadicionales para determinar si el precipitadocorresponde a proteína de Bence-Jones o a otrasproteínas. El mejor método para detectar la pre-sencia de estas cadenas livianas es el de electro-

foresis e inmunoelectroforcsis proteica utilizan-do antisuero específico en una muestra de orinabien concentrada, por lo general mediante diáli-sis (Pruzanski, 1975). Existen otras dos prue-bas selectivas que pueden usarse, pero no sontan confiables como la electroforesis. Uno de los

métodos se basa en las inusuales propiedades desolubilidad de la proteína de Bence-Jones, mien-tras que el otro es una reacción de precipitaciónque utiliza ácido toluensulfónico (ATSj.

Prukba oe precipitación con cai.oh

La proteína de Bence-Jones precipita a tem-peraturas entre 40 y 60' C (valor óptimo 56* C),pero se vuelve a disolver cuando alcanza loslOO" C. Si se deja enfriar, el precipitado reapa-recerá alrededor de los 60° C y volverá a disol-verse por debajo de los 40" C.

Procedimiento

1. Colocar varios mililitros de orina centrifu-

gada en un tubo de ensayo y acidificarla hastapH 5, o 5.5, con ácido acético al 10 %.

2. Calentar durante 15 minutos en baño Ma-

ría a 56'' C. Si se forma un precipitado, es indi-cativo de proteína de Bence-Jones.

3. Si ocurre precipitación, colocar el tubo en

agua hirviendo durante 3 minutos. Si el precipi-tado disminuye, se debe a la presencia de proteí-na de Bence-Jones, mientras que si aumenta sedebe a que hay otras proteínas.

4. Si se produce un aumento de la precipita-

ción a 100" C. filtrar la orina estando ésta caliente

para eliminar proteínas que puedan interferir.La proteína de Bence-Jones se encontrará ensolución a esa temperatura y, en consecuencia,permanecerá en el filtrado.

Examen químico 41

5. Al enfriarse la orina, el precipitado corres-

pondiente a la protefna de Bcnce-Jones reapare-cerá en el ñltrado a aproximadamente 60 C y sedisolverá nuevamente por debajo de 40" C.

Resultados negativos falsos: Un precipitadomuy cargado de proteínas de Henee-Jones a56' CJ puede no volverse a disolver al ser calenta-do a lOO" C", de modo que el procedimiento enese caso debe repetirse diluyendo la orina. Si esnecesario realizar el cuarto paso,

es decir, filtra-ción de la muestra

, ésta debe conservar una

temperatura superior a 70 C durante el procesodel filtrado, de lo contrario la protefna comenza-rá a precipitar v quedará en el filtro.

pRL'FBA PQ ACtOQ lOUKNSl'l.HÓMtO

Kl reactivo ATS provoca la precipitación de laprotefna de Bence-Jones y permite detectar can-tidades de hasta O.OJ mg/ml (Race y VVhite,1979). NoproviK.i la precipitación de la albúmi-na. pero las globulinas pueden dar resultadospositivos si existen a concentraciones mavoresde 500 mg/IÜO mi (Krupp y col., 1979).

Reactivo ATS

Acido p-toluensulfonico : 12 gAcido acético glacial : c.s.p. 100 mi

Procedimiento

1. Colocar 2 mi de orina limpia en un tubo deensayo.

2. Agregar I mi de reactivo ATC dejando que

caiga lentamente por la pared del tubo. (Tardarde IS a 30 segundos en el agregado del reactivo.)

3. Dar golpecitos al tubo con un dedo para

mezclar.

4. La formación de un precipitado al cabo de S

minutos indica la presencia de cadenas livianaslibres.

GLUCOSA Y OTRAS SUSTANCIASREDUCTORAS

presencia de cantidades significativas deglucosa en la orina se denomina glucosuría (oglicosuria). La cantidad de glucosa que apareceen la orina depende del nivel de glucemia, de lavelocidad de filtración glomerular y del grado dereabsorción tubular. Por lo general no existeglucosa en la orina hasta que el nivel de glucosaen sangre no supera los 160-180 mg/dl, cifra quees el umbral renal normal para la glucosa (VV'e-

ller, 1971). Cuando el valor de glucemia superael umbral renal, los túbulos no pueden reabsor-ber toda la glucosa filtrada, y se produce gluco-suria. Normalmente este nivel no es sobrepasa-do, aun después de la ingesta de grandes canti-dades de hidratos de carbono. Puede existir una

pequeña cantidad de glucosa en la orina normal.pero el nivel de ayuno en un adulto es de sóloalrededor de 2-20 mg de glucosa por I(X) mi deorina (Krupp y col.. 1979).

Para comprender la presencia de glucosa en laorina lo mejor es revisar en primer lugar lafuente de glucosa que se encuentra en la sangre.Existen tres fuentes principales de glucosa san-guínea; I) la digestión de almidones y de hidra-tos de carbono produce glucosa que es absorbidadesde el intestino; 2) la gluconeogénesis. que esla conversión de precursores diferentes de loshidratos de carbono en glucosa, por ejemplo.protefna y grasa, y 3 ) la glucogenólisis, es decir lahidrólisis del glucógeno almacenado en el hígado(Henry, 1974).

La principal causa de glucosuría es un eleva-do nivel de glucemia (hiperglucemia). La diabe-tes mellitus es la enfermedad más común que seacompaña de hiperglucemia. Lsta enfermedadse debe o a un defecto en la producción deinsulina o a la inhibición de la acción de dichahormona Como una adecuada utilización de la

glucosa depende de la insulina, en esta enferme-dad existe no sólo un trastorno del metabolismode los hidratos de carbono sino también del de

las grasas y de las proteínas. Cuando la hiper-glucemia persiste, las moléculas de glucosa ejer-cen un efecto diurético osmótico que da lugar ala pérdida de grandes volúmenes de agua y deelectrólitos. Por eso los síntomas característicos

de la diabetes mellitus son poliuria, polidípsia(aumento de la sed [por perdida de líquidos|l ypolifagia (aumento del hambre |por pérdida deglucosa y de otros nutrientes)). presencia deglucosa no constituye per se el diagnóstico dediabetes mellitus, ya que existen otras causas cleglucosuria. II diagnóstico de esa enfermedaddebe basarse en las pruebas de tolerancia a laglucosa.

Existen otras causas de hiperglucemia que seacompañan de glucosuría. Si se ingiere una grancantidad de hidratos de carbono en un momento

determinado, pasará azúcar del intestino a lacorriente sanguínea a una velocidad que superala capacidad del hígado para captarla. Este tipode glucosuría se denomina alimentaria, y tam-bién puede ocurrir si se ingiere una comida dealto valor calórico tras ayuno de varios días.debido a que la tolerancia a la glucosa por parte

42 Análisis de orina

del organismo se encuentra disminuida. Estetipo de hiperglucemia es transitoria.

i I stress y la ansiedad pueden dar lugar a unaumento de la secreción de epinefrina y de glu-cocorticoides. La epinefrina moviliza glucosa apartir del depósito hepático de glucógeno y elcortisol estimula la gluconeogénesis y a su vezdisminuye la capacidad del organismo para usarla glucosa (DTTamo y McAnear, 1974). En elsíndrome de Cushing también existe una pro-ducción excesiva de glucocorticoides.

Las enfermedades pancreáticas pueden darlugar a una disminución de la producción deinsulina que se acompañará también de niveleselevados de glucosa. Entre otras causas diversasde hiperglucemia pueden señalarse las siguien-tes: hipertiroidismo, infección, asfixia, gastrec-tomía. infarto de miocardio, anestesia general,tumores cerebrales, hemorragia cerebral, obesi-dad y enfermedades que afectan el depósito deglucógeno. La administración de diuréticos delgrupo de las tiazidas o la de csterotdcs puedetambién afectar el metabolismo de ios hidratos

de carbono dando lugar a hiperglucemia (Waifc.1979).

La glucosuria nunca se debe a un aumentodelíndice de filtración glomerular (de Wardener,1967) , pero si éste es muy bajo toda la glucosafiltrada será reabsorbida aunque la concentra-ción plasmática pueda ser elevada (Pitts, 1968).Esto puede explicar la razón por la cual unpaciente que se encuentra en coma diabéticopuede ocasionalmente no presentar glucosuriamensurable. El índice de filtración se encuen-

tra a veces muy reducido en los casos de deshi-dratación extrema. Un paciente diabético demuchos años de evolución puede desarrollar unelevado umbral renal para la glucosa. Esto pro-bablemente se deba a una disminución del índi-

ce de filtración glomerular que puede ocurrir enla nefrupatía diabética (Waife. 1979; Pitts,1968) .

El tercer factor que puede afectar la glucosu-ria es un defecto en la capacidad de reabsorciónde los túbulos renales que da como resultado loque se denomina glucosuria renal. Algunos in-dividuos poseen de manera congénita un nivelbajo en el umbral renal para la glucosa. Estapatología es benigna, pero para efectuar el diag-nóstico debe confirmarse la existencia de nive-

les de glucemia normales concomitantes con laglucosuria. Por alguna razón no les resulta posi-ble reabsorber la cantidad de glucosa que reab-sorbe el individuo promedio. A veces coexisteglucosuria renal con diabetes en niños, y el niñopuede presentar una glucosuria constante a pe-

sar de niveles sanguíneos bajos de glucosa (Wai-fe, 1979). En estos casos el tratamiento debebasarse en los niveles de glucemia. También secree que la glucosuria observable en el embarazose debe a una disminución del umbral renal parala reabsorción de glucosa (de Wardener, 1967).

Aparte del tipo benigno de glucosuria existenotros defectos tubulares acompañados de dismi-nución de la capacidad para reabsorber glucosa.Entre esos trastornos puede señalarse el síndro-me de Fanconi, la cistinosis y la intoxicacióncon metales pesados.

La glucosa no es el único azúcar que puedeaparecer en la orina. También pueden encon-trarse galactosa, lactosa, fructosa, mañosa ypentosav De éstos azúcares el de mayor signifi-cación es la galactosa, que aparece en lactantescon un defecto congénito del metabolismo. Lalactosa puede aparecer en la orina de mujeres enel período'de lactancia y en las últimas semanasdel embarazo. También se la encuentra a vecesen la orina de lactantes prematuros (Stedman,1976). Todos estos azúcares, incluso la glucosa,son sustancias reductoras, de modo que aquellosprocedimientos que se basan en la capacidad dela glucosa para reducir el cobre pueden tambiéndetectarlos si se encuentran presentes. Cual-quier otra sustancia reductora que se encuentreocasionalmente en la orina, como dextrínas,

ácido homogentísico y glucuronatos puedetambién dar positivas las pruebas de reducción.

Existen dos tipos básicos de pruebas que seutilizan para efectuar determinaciones o con-troles de la glucosuria. Los procedimientos queutilizan la enzima oxidasa de la glucosa sonespecíficos para ese azúcar, mientras que laspruebas de reducción del cobre detectan cual-quier tipo de sustancia reductora. Como ocurrecon las demás pruebas selectivas o de detección,las pruebas positivas deben correlacionarse conotros hallazgos. La interpretación de una prue-ba positiva para glucosa debe basarse en otraspruebas selectivas, incluyendo la determina-ción de la densidad, de cetonas y de albúmina;pero es de mayor importancia la correlación quedebe hacerse con el nivel de glucemia, así comocon la historia personal, antecedentes familia-res y cuadro clínico. A la determinación de glu-cosuria la seguirán estudios tales como la pruebade tolerancia a la glucosa, la determinación de laglucemia posprandial (a las 2 h de la ingesta), yla determinación de glucemia en ayunas. Lamejor forma de diferenciar la existencia de unasustancia reductora distinta de la glucosa es conla cromatografía de capa delgada o de papel.

Examen químico 43

Reacción de la glucosa oxidasa

Con tiras reactivas impregnadas con la enzi-ma glucosa o\ídasa puede detectarse sólo gluco-sa l .stas tiras utili/

.an las dos reacciones en/.i-

máticas secuenciales siguientes:

11/) + cnMnflK'""" rfn'

enwGflCUS oxidad» + lljC)

111 cromógeno que se utiliza varía con lasdiferentes tiras reactivas. En el cuadro 2-2 se

presentan las principales tiras reactivas que seutili/.m, junto con el correspondiente cromóge-no. la molida ación del color que se produce y losvalores de los diferentes bloques de color marca-dos en la tira o en el envase (éstos están sujetos acambios por el fabricante). I n los análisis deorina de rutina se utilizan el N-Multistix y el(Jhemstrip 8. I -os otros métodos que se mencio-nan pueden ser usados por los pacientes diabé-'-cos para controlar sus niveles de glucusuria.momento de lectura es diferente para cada unode los productos señalados, l .s imperativo respe-tar cuidadosamente los tiempos de lectura, asícomo las demás indicaciones. Por ejemplo, lalectura de la prueba de glucosa en la tira Chems-trip 8 debe hacerse a los 60 segundos para obte-ner valores semicuantitativos; como la reacción

del color es cinética, continúa pasados los 60segundos; por lo tanto toda lectura hecha pasadoese tiempo dará valores falsamente elevados.Por el contrario, la tira Chemstrip G (UMCt)utiliza la misma reacción cinética de color, perola reacción debe completarse antes de efectuarla lectura comparativa. (La carta de colores esdiferente de la del Chemstrip 8.) De modo quevalores interiores a 100 mg/dl (0,1 %) puedenleerse al minuto, pero valores superiores debenleerse a los 5 minutos (BMC, 1978).

Resultados positivos falsos: No se conocenconstituyentes de la orina que puedan dar prue-bas enzimáticas positivas falsas, pero si la mues-tra de orina está contaminada con peróxidoo conhipoclorito puede ocurrir una reacción positivafalsa.

Resultados negativos falsos: Una concentra-ción urinaria elevada de ácido ascórbico (vitami-na C) puede inhibir la reacción enzimática, locual puede dar lugar a una lectura con valoresreducidos o a un resultado negativo falso. I n lasegunda parte de la reacción enzimática el ácidoascórbico es oxidado por el peróxido de hidróge-no, en consecuencia compite con la oxidacióndel cromógeno y da como resultado inhibición dela formación del color (Brandt y col., 1977). Laingestión de una cantidad normal de vitamina Cpor lo general no presenta problemas, pero elreciente interés en la autoprescripción de dosiselevadas de vitamina C (2-15 g/día) para preve-nir o curar el resfrío común ha creado un proble-ma potencial. Puede observarse una concentrarión elevada de ácido ascórbico en la orina des

pués de la administración parenteral de vitamina C o de antibióticos que contienen ácido as-córbico como agente estabilizador (por ej., tetra-ciclinas). Si se sospecha la interferencia delácido ascórbico debe repetirse la prueba por lomenos 24 horas después de la última ingesta deese producto.

En la tira N Multistix, una densidad supe-'riora 1,020, en particular combinada con un pHelevado, puede reducir la sensibilidad de laprueba de glucosa, y es posible que esto dé lugara resultados negativos falsos en los casos deconcentración baja de ese azúcar. Niveles decetona moderadamente elevados (40 mg/dl) pue-den también reducir la sensibilidad y dar resul-tados negativos falsos con niveles de glucosa de100 mg/dl (Court y col., 1972). Sin embargo espoco frecuente que exista ese nivel de cetonas

Cuadro 2-2, Tiras reactivas para determinación o control de glucosuria

Produelo Cromógeno Cambio de color Concentración %

Trozai »+ 2* 3 + 4 +

N-Multislix*

Chemstrip 8tTet-TapetClimilix*

Diostlx*

Chemsinp Gt

Yoduro de potasioCÍAPACO-Tolídino

O-Tolidina + colo-

rante rojoYoduro de potasioCIAPAC

Azul-verde-casta ño

Ama r 11 lo-costa ño

Amarillo-verde-azul

Rosado púrpura

Azul-verde <astoño

Amarillo-castaño

\i\o

1/10

1/4

1/10

1/10

p

1/7 I

m i1/4 113

M G

1/4 1/3 I

1/10 1/4 I

2

i2

I II- lilly ond Co

P - ConixJod p«qu«AaM = Cont-óad modavada

G = Coni-dod flfonde

44 Análisis de orina

en un diabético con glucosuría escasamente elevada (Ames. 1979).

centraciones de hasta el 0.1 %. mientras quecon el Clinitest (prueba de reducción) se detec-

En las tiras Chemstrip 8. cambios en el pH en tan sólo concentraciones del 0.25%.el rango de 4 a 8 no afectan la reacción del color.Se demostró que concentraciones urinarias decetonas de hasta 250 mg/dl no interfieren laprueba semícuantitativa para glucosa delChemstrip (BMC. 1978).

Ijos métodos con glucosa oxidasa son mássensibles en soluciones de glucosa en agua quede glucosa en orina; en consecuencia, son mássensibles en las orinas diluidas que en las con-centradas (Frec y Free, 1974). Por otro lado,como éste es un método en/imático, debe dejar- Tabletas CUNITBSTseque las orinas refrigeradas alcancen la tempe-ratura ambiente antes de efectuar las pruebas.

Los métodos utilizados para detectar sustan-cias reductoras se basan en el hecho de que ensoluciones fuertemente alcalinas y en presenciade calor, los azúcares reductores producen lareducción de iones cúpricos en óxido cuproso.La reacción provoca un cambio de color del azulal anaranjado (o rojo) pasando por el verde, locual depende de la cantidad de sustancias re-ductoras presentes en la orina.

Determinación de sustancias reductoras

Las pruebas de reducción del cobre, Clinitest

El Clinitest (Ames Co.) es un método deautocalentamiento para la determinación semi-cuantitativa de sustancias reductoras en la ori-

na. Las tabletas contienen los siguientes reacti-vos: sulfato de cobre, ácido cítrico, hidróxidode

sodio y carbonato de sodio. Cuando se colocany Benedict, se utilizan para la determinación de cn una n)ezd]| dt. y orina sc disuc|vi.n c(lnglucosa pero también detectan cualquier otrasustancia reductora que pueda estar presente.Estos procedimientos pueden usarse para deter-minación de sustancias reductoras, para controlde la orina en el diabético o como pruebas confir-matorias en casos de pruebas de glucosa oxidasapositivas. En los análisis de orina de rutina detodos los pacientes pediátricos debe incluirseuna prueba para sustancias reductoras. Estopermitirá la detección temprana de aquellos de-fectos metabólicos que se caracterizan por ex-creción de azúcares, i.e. la galactosemia.

Para determinar si una prueba de reaccióncon cobre positiva se debe a la presencia deglucosa o a la de otra sustancia reductora, debecorrelacionarse con los resultados obtenidos en

pruebas con glucosa oxidasa. A continuación sepresenta una lista con los posibles resultadosjunto a su interpretación.

dlmcis.i OMll.lVI

+

Hcducclóncobre

+

+

+

üi-l Inlcrprctación

tusuncias reduc-toras difcrenlrs dela glucosa (salvoque haya jkido as-córbico cn lamuestra l

glucosa en pequeñas cantidades

La tercera posibilidad, es decir una pruebaenzimática positiva junto a una de reducciónnegativa, puede ocurrir sólo en los casos en queexiste una pequeña cantidad de glucosa en laorina. La prueba enzimática permite medir con-

rapidez por la acción del carbonato de sodio y delácido cítrico que actúan como efervescentes. Elhidróxido de sodio proporciona el medio alcalinonecesario para la reacción, y el calor requeridoes proporcionado por la reacción del hidróxidode sodio con el agua y el ácido cítrico. Las sus-tancias reductoras presentes en la orina reaccio-nan con el sulfato de cobre reduciendo los ionescúpricos a óxido cuproso.

Procedimiento

1. Colocar 5 gotas de orina en un tubo deensayo (o bien 0,3 mi).

2. Agregar 10 gotas de agua (o 0.6 mi) y

mezclar agitando.3

. Colocar una tableta Clinitest en el tubo yobservar la reacción completa. No agitar el tubodurante la reacción o hasta 15 segundos despuésde que haya finalizado la ebullición.

Se deben

tomar precauciones porque el fondo del tubo setorna muy caliente.

4. Al finalizar el período de 15 segundos de

espera, agitar el tubo suavemente para luegocomparar el color obtenido con la carta de colo-res. La prueba se informa como negativa,

(o trazas),'/2%(1 -f-);V4%(2 -(-); 1% (3 + ). o2% (4 + ). Si durante la reacción el color pasarápidamente del anaranjado brillante al marrónoscuro o marrón verdoso

, informar el re sultado

como superior al 2%. (Fenómeno de pass-through o de "pasaje

"

.)

El Clinitest constituye un procedimiento demucha exactitud siempre que se sigan detenida-

Examen químico 45

Sulfato de cobre: 17,3 gCitrato de sodio o de potasio: 173 %

Agua destilada para completar: I.CXK) mi

Disolver el citrato y el carbonato en unos 700mi de agua con ayuda de calor. Filtrar. Disolverel sulfato de cobre en aproximadamente 100 mide agua caliente y vertirlo en la solución decitrato-carbonato revolviendo. Dejar que se en-fríe antes de diluir hasta completar los 1.000 micon agua.

l'roceJimienlo

li Colocar S mi del reactivo en un tubo de

ensayo.

mente las indicaciones del fabricante Si no se Reactivoobserva la reacción mientras se está producien-do las lecturas pueden ser falsamente bajas. I Ifenómeno del "pasaje ' del anaranjado brillanteal marrón oscuroo marrón verdoso puede ser tan Cristales de carbonato de sodio: 200 grápido que es posible pasarln por alto si no se o carbonato de sodio anhfdríco: 100 gobserva la reacción ateniamentc. Si desde el

punto de vista médico se desea medir valoressuperiores al 1%. se dispone de un método alter-nativo (el mélodode las dos gotas

"

), que consis-te en el agregado de sólo 2 gotas de orina a 10gotas de agua, pero debe usarse una cana decolores especial. Permite la determinación deconcentraciones de hasta el 5 %. pero inclusoion este método puede producirse el tenómenodel "pasaje" cuando existen concentracionesmuv elevadas de azúcar en la muestra.

Resultados positivos falsos: El ácido nalidf-xico, las celalosporinas, el probenecid y losconservadores urinarios formalina v formaldebido pueden, si se encuentran presentes en 2 » KOtas de orina V ™7clar bien.grandes cantidades, dar lugar a resultados positivos falsos. Se consideraba que altas concentra-ciones de ácido ascórbico daban resultados posi-tivos falsos, pero estudios recientes hechos invivo por Smilh v Young (1977 » y por Nahata vMe Leod (1978) ponen en duda que esto consti-tuya realmente un problema. 1.a sensibilidad delClinitest es de de mixto que una cantidadde Benedict (la sensibilidad es de alrededor del0

,05%), en la mayoría de los casos no se encuen-trai en cantidades suficientes como para reac-cionar con el Clinitest. por cj., salicilatos ypenicilina (Ames. 1978 a).

Resultados negativos falsos: No los hay si sesiguen estrechamente todas las indicaciones pa-ra realizar el procedimiento.

El Clinitest constituye una prueba exacta yconfiable para la determinación de sustanciasreduetoras. Fue recomendado por Court y col.(1972) como la prueba de elección para pacien-tes diabéticos con mal estado general, cuando elcontrol del diabético es malo, cuando existe

ceionuna y durante el proceso de estabilizaciónde esos pacientes.

\\l U ( lÚN l L Al 1 I.MIV \ 1)1 Bl SI im I

Li prueba de Benedict fue durante muchotiempo el método estándar de determinación deglucosuria. a pesar de no ser específica paraglucosa. La reacción es muy similar a la delClinitest. y el reactivo sulfatode cobre, alcalinov de color azul es reducido, formándose un pre-cipitado rojo de óxido cuproso

durante 5 minutos o calentar con llama hasta suebullición durante 1-2 minutos,

4. Dejar que se enfríe lentamente.

La prueba por lo general se gradúa en intensi-dad de acuerdo con lo que sigue:

Negativa color azul claro, puede formarse unprecipitado azul.

Trazas: color verde azulado

1 + color verde, precipitado verde o ama-rillo.

2 + color amarillo a verde, precipitado ama-rillo.

i + : color amarillo-anaranjado, precipitadoamarillo-anaranjado.

4 +: color amarillo rojizo, precipitado rojoladrillo o rojo.

liste procedimiento es muy sensible, y pue-den detectarse concentraciones de basta el0

.02 %(Kruppycol.. 1979; Frankel. l%3a).odel 0,05 % (Sisson, 1976. Bradley y col., 1979;de sustancias reduetoras. y en el otro extremo dehasta el 4 % (Race y White. 1979). Debido a suextrema sensibilidad, individuos sanos puedenpresentar una reacción con

"

trazas"

.

Resultados positivos falsos; El reactive) de Be-nedict es también reducido por glucurómdos ypor el ácido homogentísico. Dtwis masivas dediferentes fármacos incluvendo penicilina, estreptomicina, salicilatos, oxiletraciclina.polivinilpirrolidona, dextrán y el ácido p-aminosalicílico pueden también dar reacciones positivas falsas. D)s conservadores urinarios, for

46 Análisis de orino

malina v i'

urmaldehfdo, son sustancias reducto-

ras. de modo que su presencia puede dar lu ar aresultados positivos falsos; éstos también sonposibles, según Bradley y col. (1979) con laebullición prolongada durante el procedimien-to. Una protemuna importante y considerablesdepósitos de uratos pueden también interferir lareacción, dando resultados positivos falsos(Uppman, 1957). las proteínas pueden elimi-narse mediante su precipitación y filtrado de laorina antes de realizar el procedimiento. Parauna lista más completa de las sustancias queinterfieren véanse Wirth v Thompson (1965) oWilson (1975).

Hesultados negativos falsos: sólo son posiblessi el procedimiento no ha sido seguido correcta-mente.

CETONAS

Los cuerpos cetónicos se forman durante elcatabolismo de los ácidos grasos. Uno de losproductos intermediarios de la degradación delos ácidos grasos es la acetil CoA. lista entra enel ciclo del ácido cítrico ciclo de Krebs) en elorganismo si la degradación de las grasas y de loshidratos de carbono se encuentra en el equili-brio apropiado. B primer paso en el ciclo dekrebs es la reacción de la acetil CoA con oxal-

acetato para formar citralo. En los casos en queno existen hidratos de carbono disponibles o nose utilizan en la forma adecuada, todo el oxal-

acetato disponible se utilizará para formar glu-cosa, de modo que no existirá esa sustancia parasu condensación con la acetil CoA (Stryer,1975). Cuando la acetil CoA no puede entrar enel ciclo de Krebs es desviada hacia la formación

de cuerpos cetónicos.Los cuerpos cetónicos son el ácido aceto-

acético (ácido diacético), el ácido 3-hidroxi-butíricoy la acetona. I I ácido acetoacético es laprimera cetona que se forma a partir de la acetilCoA, y las demás cetonas se forman a partir delácido acetoacético de la siguiente manera:

El ácido f3 - h id rox i butírico se forma por unmecanismo de reducción reversible, y la acetonase forma por un mecanismo lento de descarbo-xilación espontáneo.

Q ácido acetoacético y el ácido p hidroxi-butírico constituyen combustibles normales dela respiración y son fuentes importantes deenergía. De hecho, el músculo cardíaco y lacorteza renal prefieren usar acetoacetato en lu-gar de glucosa (Stryer, 1975).l.i mayor parte de la acetona producida en el

organismo se elimina a través de los pulmonesEl olor a acetona puede detectarse en el alientodel individuo con altos niveles de cetonas en la

sangre

Normalmente existen pequeñas cantidadesde cuerpos cetónicos en la sangre. (Weisbcrg[1974] considera como límites normales 2 y 4mg/dl, mientras que Henry 11964] da los valoresde 0,5 y 3 mg/dl). Las proporciones relativas delos diferentes cuerpos cetónicos son aproxima-damente 20% de ácido acetoacético. 2% de ace-

tona y 78% de ácido p hidroxibutírico. No obs-tante, pueden existir considerables variacionesen la proporción entre los diferentes individuos(Meyers, 1973). ü>strastornosquesecaracteri-zan por una alteración en el metabolismo de loshidratos de carbono pueden dar lugar a unadegradación excesiva de grasa para obtenerenergía.

Esto, a su vez, determina un aumento en el

nivel de cuerpos cetónicos presentes en la sangre (cetonemia) y niveles aumentados de ceto-nas en la orina (cetonuna). El término cetosisimplica el aumento de los cuerpos cetónicostanto en la sangre como en la orina. Cuando lacapacidad de los tejidos para utilizar los cuerposcetónicos es superada, el exceso se excreta en laurina. Cuando es superada la capacidad de losríñones para excretar cetonas, éstas se acumu-lan en la sangre (Latner, 1975, Henry, 1974).En consecuencia existirá cetonuria antes de quese produzca un aumento significativo de cetonasen la sangre.

CO,O

H.,C-C-CHj -COOH

Ácido oceioocético

NAOHi

CEf-C-CH,

Acciono

OH

NAIV

CH,-CH -CH,-COGI I

Acido P hidfoxiburinco

Examen químico 47

Puede encontrarse cetosis en situaciones aso-

ciadas con una reducción de la ingesta de hidra-tos de carbono(inanición), con una disminuciónde la utilización de hidratos de carbono (diabe-tes mellitus}. con trastornos digestivos, con de-sequilibrios diabéticos (dietas de alto contenidograso, dietas de bajo contenido en hidratos decarbono), en la eclampsia, en los vómitos delarga duración y en la diarrea. En la enfermedadde von Gicrkc (enfermedad del depósito de glu-cógeno) puede ocurrir también producción ex-cesiva de cetonas. Puede aparecer cetosis en latirotoxicosis, en el ejercicio intenso y prolonga-do y en los estados febriles, debido a que en esoscasos existe un aumento del metabolismo con

mayor requerimiento de hidratos de carlxiiui(Latner, 1975). Cuando el hígado se encuentragravemente dañado debido a procesos patológi-cos o a intoxicaciones, los hidratos de carbono

no pueden ser almacenados en cantidades ade-cuadas, de modo que se quema grasa a un ritmoaumentado y aparece cetosis.

Los cuerpos ectónicos son levemente tóxicos,tienden a interferir la excreción de ácido úrico ya producir moderada depresión del sistema ner-vioso central (Weisberg. 1974). Pueden ionizary liberar iones hidrógeno, de modo que si seencuentran en grandes cantidades aparece uncuadro de acidosis. El ácido acetoacético y el3-hidroxibutfríco se combinan con bicarbonatode sodio formando sales de sodio, dióxido de

carbono y agua. I as sales de sodio se excretan enla orina, lo cual provoca una disminución delnivel sanguíneo de bicarbonatode sodio y consti-tuye, por lo tanto, otra razón para la aparición deacidosis. El término cetoacidosis se refiere a la

.icidosis resultante de la presencia de cuerposectónicos.

Uno de los trastornos de mayor importanciaen los que puede aparecer cetoacidosis es ladiabetes mellitus. Si la acidosis es grave y perdu-ra suficiente tiempo el paciente se torna somno-liento y embotado, pasa luego a un estado decoma (coma diabético) y puede morir si no se lotrata con prontitud (Arnow, 1966). La apariciónde cetosis en un diabético constituye un signodeque la enfermedad no está controlada; en esecaso el médico debe reajustar la medicación. Esasituación puede producirse con bastante facili-dad en los pacientes diabéticos juveniles. Algu-nas de las causas subyacentes a la cetoacidosisdiabética son infección, traumatismo, o falta deadministración de insulina (Howanitz y Howa-nitz, 1979). La presencia de una concentraciónimportante de glucosa y de cuerpos cetónicos enla orina implica que la cetoacidosis diabética

está presente o que es inminente su aparición.Para determinar el curso del tratamiento debe

controlarse el nivel de la glucemia, el nivel decuerpos cetónicos y los electrólitos.

Los procedimientos selectivos que se utilizanpara detectar cetonuria no reaccionan con todoslos cuerpos ectónicos. Como las tres cetonas seencuentran presentes en la orina y todas poseenla misma significación, es suficiente determinarel incremento de una o de dos de ellas. La

mayoría de los procedimientos permiten deteclar el ácido diacético (ácido acetoacético) y/o laacetona.

Existen algunas dudas en cuanto a los límitesnormales de cetonas en la orina (Henry, 1964).pero Sisson (1976) señala como límite para elácido acético hasta 2 mg/dl I loffman (1970) yRacey VVhiteí I979)establecenqueel individuonormal con una dieta normal puede excretarhasta alrededor de 20 mg de cuerpos cetómiospor día. En la acidosis diabética grave, la excre-ción diaria de cetonas piléde llegar a los 40 g/día(Hoffman, 1970).

Como la acetona se pierde en el aire si se dejala muestra a temperatura ambiente,

las deter-minaciones deben hacerse inmediatamente obien debe mantenerse la orina en refrigeradoren un envase cerrado.

Tiras reactivas

El N-Multislix contiene como reactivos elnitroprusiato de sodio y un buffer alcalino; lareacción con el ácido diacético de la orina formaun color castaño. Esta tira no reacciona con

acetona ni con el ácido |3-hidroxibulírico(Ames, 1981). El N-Multistix se lee a los 15segundos y permite detectar niveles de ácidodiacético de hasta 5-10 mg/dl. El cambio decolor es desde un rosado ante al castaño, y lareacción se informa como negativa, trazas, can-tidad moderada, gran cantidad, o como: negati-va, 5, 15, 40

. 80 o 160 mg/dl (Ames, I9HI iCon el N-Multisti\ pueden ocurrir resulta-

dos positivos falsos (tra/as o menos i en los casosen que la muestra de orina es muy pigmentada ocuando posee grandes cantidades de metabohtosde la levodopa. Algunas muestras con elevadadensidad y bajo pH pueden dar reacciones posi-tivas falsas (hasta trazas, 5 mg/dl) (Ames,1981).

Debido a la especificidad del nuevo \Multistix para determinación de ácido diacéti-co. el reactivo para cetonas no da resultadospositivos con controles que contienen acetona.

El Chemstrip 8 contiene los siguientes reacti-

48 Análisis de orina

vos: niíroferrocianuro sódico, glicina v un buF-fer alcalino. El nitroferrocianuro de sodio y laglicina reaccionan con el ácido diacético y con laacetona en medio alcalino formando un com-

plejo color violeta. Esta tira reactiva es mássensible al ácido acético que a la acetona; nopermite detectar ácido f3-hidroxibut(rico. ElChemstrip 8 se Ice a los 60 segundos y permitedelectar niveles de ácido diacético de 5-10 mg/dly de acetona de -lO-TO mg/dl. El color cambiadesde el beige al violeta, y la reacción se gradúade la siguiente forma: negativa, I + (5-40 mg/di). 2+ (40-100 mg/dl), o 3+ (>I00 mg/dl)(BMC, 1978).

Las fenilcetonas pueden dar lugar a una colo-ración rojo-anaranjada. Los compuestos de fta-Icfna usados en las pruebas funcionales hepáti-cas y renales producen una coloración rojizadebido a la alcalinidad de la zona reactiva. Sin

embargo, estos colores son fácilmente distingui-bles de los obtenidos con los cuerpos cetónicos(Bio-Dynamics/bmc, 1979 a).

Tabletas Acetest

La tableta Acetest (Ames Co.) contiene nitro-prusiato de sodio, glicina, un buffer alcalinofuerte (fosfato disódico) y lactosa. Puede usarsepara determinar cuerpos cetónicos en la orina,en el suero, en el plasma o en sangre wm***» Elácido diacético y la acetona reaccionan con elnitroprusiato de sodio y con la glicina en unmedio alcalino formando un color púrpura. Lalactosa presente en la tableta ayuda a realzar elcolor (Tietz, 1976). El Acetest es unas 10 vecesmás sensible para el ácido diacético que para laacetona y no reacciona con el ácido p-hidroxi-butírico. En la orina permite detectar niveles dehasta 5-10 mg/dl de ácido diacético. Bradley ycol. (1979) establecen que permite detectar ni-veles de acetona de 20-25 mg/dl.

Procedimienlo

I. Colocar una tableta sobre un trozo de papelblanco limpio y seco.

2. Colocar una gota de orina, suero, plasma o

sangre entera directamente sobre la tableta.i

. Para la orina, el color debe compararse conla carta de colores a los 30 segundos. Para elsuero o el plasma la comparación debe hacerse alos 2 minutos. Para sangre entera, eliminar elcoágulo tonnado sobre la tableta a los 10 min.para comparar el color con los colores de la carta.

Los resultados se intorman como pequeña,moderada o gran cantidad. En la orina, al bloque

de color que indica "cantidad pequeña" corres-ponden aproximadamente 5-10 mg/dl de ácidodiacético, al bloque "cantidad moderada" 30-40mg/dl y al bloque

"

gran cantidad"

aproximada-mente 80-100 mg/dl. Para el caso del suero,plasma o sangre entera, el límite inferior dedetección es de 10 mgde ácido diacético por 100mg (Ames, 1975 a).

Aquellas sustancias que interfieren la reac-ción en las tiras, también lo hacen con el Ace-

test, ya que está involucrada la misma reacciónqufmica.

Reacción de Rothera

La reacción de Hothera es una prueba queutiliza nitroprusiato, y en la que se forma unanillo. Es muy sensible al ácido diacético peroen menor medida a la acetona; no permite detec-tar ácido (3-hidroxibutfríco. Este método permi-te determinar alrededor de 1-5 mg/dl de ácidodiacético y 10-25 mg/dl de acetona (Bradley ycol., 1979).

Reactivos

I. Reactivo de Rothera. Pulverizar y mezclar

7,5 g de nitroprusiato de sodio y 200 mg de

sulfato de amonio.2. Hidróxido de amonio concentrado.

Procedimiento (Bradley y col., 1979).

1. Agregar aproximadamente I g de reactivo

de Rothera a 5 mi de orina en un tubo de ensayoy mezclar bien.

2. Cubrir con I mi de hidróxido de amonio

concentrado.3

. Si la prueba es positiva se forma un anillorojo a púrpura al cabo de I 1/2 minuto en elpunto de contacto. Informar como sigue:

Negativa: no se forma anillo, o se forma unanillo marrón.

Trazas: tenue anillo púrpura tirando a ro-sado.

2 + : anillo púrpura oscuro estrecho, limi-tado.

44-: anillo púrpura oscuro extenso.

Este procedimiento ha sido, en la mayoría delos laboratorios

, reemplazado por las tiras reac-tivas y por el Acetest.

Reacción de Gerhardt

La prueba de Cerhardt se basa en la reaccióndel cloruro férrico con ácido diacético que da un

Examen químico 49

color de vino de oporto a rojo bordó. Este proce-dimiento no permite detectar acetona ni ácidoP-hidroxibutíríco

. No es una prueba muy sensi-ble, ya que sólo permite detectar niveles de unos25-50 mg/dl de ácido diacético (Henry. 1964).

Rnctfao

Cloruro ferriet) al 10 %: 10 gde cloruro férri-co; c.s.p. 100 mi con agua destilada.

Procedimiento

I. Colocar de a 5 mi de orina en un tubo de

ensayo.2

. Agregar solución de cloruro férrico al 10 %gota a gota hasta que precipiten todos los fosfa-tos, agregar luego un ligero exceso de cloruroférrico. Si existe ácido diacético, aparece uncolor rojo.

3. Existen otras sustancias que reaccionandando colores como a/ul a rojo-violeta (salicila-los), verde (ácido fenilpirúvico), rojo oscuro(aminopirina) y gris (melanína) (Lippman,1957). I os fármacos del grupo de las fenotiazi-nas también dan reacciones positivas falsas. Pa-ra confirmar la presencia de ácido diacético,calentar hasta que entre en ebullición otra por-ción de orina durante 15 minutos; esto producela descomposición del ácido diacético en aceto-na, que no es detectada por el cloruro férrico.Hepetir la prueba en la muestra calentada, y siresulta nuevamente positiva, el color se debe auna sustancia que interfiere. Si el resultado esnegativo, el color de la primera prueba se debía ala presencia de ácido diacético.

I i reacción de Cerhardt es un procedimientocualitativo; se informa como positivo o negativo.Debido a la baja sensibilidad de este método, unresultado positivo implica un nivel significativode cuerpos cetónicos en la orina.

Reacción de Hart

I .i reacción de Hart es un método indirecto

para la detección de ácido p-hidroxibut(rico enla orina. La primera parte del procedimientoutili/a la ebullición para descomponer el ácidodiacético presente en acetona, luego la acetonase elimina por evaporación. Posteriormente seoxida el ácido p-hidroxibutfríco en la orina. Laprimera parte del procedimiento utiliza la ebu-llición para descomponer el ácido diacético pre-sente en acetona; luego la acetona se elimina porevaporación. Posteriormente se oxida el ácido

P-hldroxibutfrico a ácido diacético y acetonacon el uso de peróxido. (Pueden utilizarse tam-bién iones férrico o dicromato.) El ácido diacéti-co y la acetona formados pueden entonces detec-tarse con cualquiera de los procedimientos queutilizan al nitroprusiato como reactivo.

Procedimiento

1. Colocar 20 mi de orina en un vaso.

2. Agregar 20 mi de agua destilada y unas

pocas gotas de ácido acético.3

. Hervir hasta que el volumen se reduzca a10 mi. Estos p.isos permiten la eliminación delácido diacético y de la acetona.

4. Diluir hasta 20 mi con agua destilada,

mezclar y dividir el ctmtenido en tíos porcionesiguales.

5. A una de las porciones agregar I mi de

peróxido de hidrógeno, calentar suavemente yluego dejar enfriar. listo permite el paso delácido |3-hidroxibutíríco a ácido diacético, y par-te de éste se transformará en acetona.

6. Determinar en ambas porciones la presen-

cia de ácido diacético y de acetona utilizandocualquiera de los métodos con nitroprusiato.

7. Si existe ácido f3-hidroxibutíhco en la

muestra, el tubo que contiene peróxido de hi-drógeno presentará una reacción positiva. En elotro tubo la reacción será negativa.

Este procedimiento puede realizarse en me-nos de 20 mi de orina. Si, por ejemplo, se utili-zan 15 mi, agregar entonces 15 mi de aguadestilada, evaporar hasta 7,5 mi y diluir nueva-mente hasta completar los 15 mi.

SANGRE OCULTA

I ns métodos utilizados para determinar lapresencia de sangre en la orina permiten detec-tar cantidades mínimas, por lo cual la prueballeva esa denominación. Otra razón para deno-minarla así es que estos procedimientos detec-tan en realidad hemoglobina libre procedente dehematíes lisados. Mejoras recientes en las tirasreactivas permiten ahora la detección de hema-tíes intactos provocando su lisis al tomar contac-to con el taco reactivo. En el pasado no eraposible detectar la presencia de hematíes intac-tos. En los casos donde todos los eritrocitos

permanecían intactos era posible obtener resul-tados negativos para sangre aun cuando el exa-men microscópico revelaba la presencia de he-matíes.

50 Análisis de orina

Los méuxlos químicos que se utilizan en elexamen de orina de rutina para detección desanare (hematuria) también detectan hemoglo-bina libre (hemoglobinuría) y mioglobina míoglobinuría). Como normalmente en la orina noexisten estas sustancias, una prueba positivapara sangre oculta debe ser seguida por la deter-minación de la causa y origen exactos de estehallazgo anormal. F.sa prueba se debe correla-cionar también con el examen microscópico, yéste debe realizarse haciéndose las siguientespreguntas: ¿Hay hematíes presentes? -Fl núme-

ro de hematíes concuerda con la intensidad de la

prueba química? ¿Existen cilindros hemáticos ohemoglobínicos? ¿Existen membranas correspendientes l hematíes vacíos (eritrocitos acró-micos)? ¿Existen células epiteliales escamosasen cantidad abundante (posible contaminaciónmenstrual?) Debe señalarse que hematuria, he-moglobinuria y mioglobinuria pueden apareceren forma individual o conjunta.

Hematuria

Hematuria es la presencia de sangre o dehematíes intactos en la orina. Orinas muy alca-linas o de muy baja densidad (< 1,007) puedenprovocar la lisis de los eritrocitos, liberándose sucontenido de hemoglobina en la orina. I-a pre-sencia de este tipo de hemoglobina se consideratambién hematuria cuando se conoce su origen,pero es muy difícil de distinguir de la hemogíobinuria verdadera. Cuando existe lisis el examen

microscópico puede mostrar la presencia demembranas correspondientes a hematíes vacíosque con frecuencia se informan como eritrocitosacrómicos o corpúsculos fantasmas.

En la microhematuria es tan pequeña la can-tidad de sangre presente en la orina que el colorde la muestra no resulta afectado y la detecciónpuede hacerse sólo química o microscópicamen-te. Por el contrario, la hematuria maniñesta

altera el color de la orina y es visible macroscópi-camente. Existe cierta controversia en lo querespecta al número de hematíes que puedenexistir normalmente en la orina, y el númeroque constituyen una microhematuria (Freni ycol., 1977). Por lo general no se encuentranhematíes en la orina centrifugada normal, peroel hallazgo de 1-2 hematíes por campo con eleva-do aumento no debe considerarse anormal (Wil-son. 1975; ROCOM. 1975; Bradicy y col..

1979; Hoffinan, 1970).Los glóbulos rojos pueden entrar en la orina

en cualquier sitio, desde el glomérulo hasta lauretra. Por lo tanto puede existir hematuria en

enfermedades renales como en la glomerulone-fritis aguda, que con frecuencia se denominanefritis hemorrágica debido a la frecuencia conque se acompaña de hematuria. Entre otrasenfermedades renales y no renales que puedencausar hematuria pueden mencionarse: hiper-tensión maligna, poliquistosis renal, nefritis lú-pica, infarto renal, nefrocsclerosis maligna, in-fección renal aguda, tumores renales, trombosisde la vena renal, glomerulonefritis crónica, tu-mores renales, trombosis de la vena renal, glo-merulonefritis crónica, tuberculosis renal, pe-riureteritis, síndrome nefrótico, necrosis papi-lar aguda, hidronefrosis y daño glomerular porla acción de toxinas, por ejemplo. Los cálculosrenales pueden producir hematuria intermiten-te (Lytton, 1977). El traumatismo renal confrecuencia se acompaña de hematuria que pue-de variar de moderada a grave; sin embargo, elgrado de hematuria no necesariamente se corre-laciona con la gravedad de la lesión (Bright vcol., 1978). I I hallazgo de cilindros hemáticosen el examen microscópico y/o de proteinuriaayuda a señalarla como de origen renal.

También puede ocurrir hemorragia en eltracto urinario inferior. Lytton (1977) señalaque la causa más común de hematuria es lacistitis aguda. Entre otras causas pueden señalarse cálculos y tumores en el uréter o en lavejiga, traumatismos, lesiones, infecciones, es-trecheces, carcinomas, cistitis por radiación ycarúnculas ureterales. Fn el hombre

, la ure-

troprostatitis puede causar hemorragia que apa-rece en la orina (James, 1976). Eíl ejercicio in-tenso hecho por individuos normales puede darlugar a hematuria (Frcd y Natelson, 1977);Fred (1978) concluyó que este tipo de hemorra-gia se origina en la vejiga, pero su mecanismoproductor sigue siendo sólo conjetura. La hematuria que aparece después del ejercicio es sólotransitoria.

Puede existir hematuria en cualquier trastor-no hematológico. como leucemia (Boyd, 1977),trombocitopenia, deficiencias en los factores dela coagulación, en la drepanocitosis oen pacien-tes con rasgo depranocítico y en el escorbuto quepuede observarse en individuos desnutridos(Lytton. 1977). Los fármacos anticoagulantestambién pueden causar hematuria. II uso depenicilinas y de cefalosporinas puede dar origenI una nefritis intesticial aguda o una cistitishemorrágica que se manifiestan con hematuria(Chudwin y col.. 1979; James, 1976). Puedeconstituir un signo acompañante de un estadofebril y de una endocarditis bacteriana subagu-da, y también ser el resultado de reacciones

Examen químico 51

tóxicas ante diierentes iármacus. Lstudios he-

chos por f-'

reni y col. (1977) demuestran que elhábito de fumar tabaco determina niveles eleva-dos de ortoaminofenoles como resultado del me-

tabolismo anormal del triptófano. Se sabe queesos metabolitos son carcinogenéticos, y puedeser ésa la ra/ón por la cual los estudios demuestran una relación significativa entre el hábito defumar y la microhematuria. Se informaron ca-sos en los cuales la hematuria se debió a un alto

consumo de gaseosas (Thompson. 1978).Debe recordarse que en la mujer puede ser el

resultado de la contaminación menstrual.

Hemoglobinuria

I lemoglobinuria es la presencia de hemoglobina libre en la orina como consecuencia de

hemolisis intravascular. 1.a hemólisis que ocu-rre en la orina estando ésta en el tracto urinario

o después de la micción por baja densidad nelevada alcalinidad puede considerarse hemo-globinuria pero no posee la misma ttgwfflwttfilque la hemoglobinuria verdadera. La hemoglobinuria sin hematuria se debe a la existencia dehemoglobina libre en la sangre, y en principio notiene nada que ver con los ríñones aunque, enforma secundaria, puede producir daño renal

Normalmente en el espacio intravascular su-fren destrucción menos del 10 % de los hema-tíes; el resto es destruido en las células del

reticuloendotelio (RE). Illillman y finch.1974.) La hemoglobina liberada de los hematíesse une rápidamente a una globulina plasmáticaespecial denominada haptoglobina, cuya función es la de impedir la excreción glomerular dela hemoglobina Ksta unión sirve para conservarhierro y para proteger a los lóbulos del nocivoefecto de la hemoglobina cuando parte de ella esreabsorbida (Hoffman, 197ü). complejohemoglobina-haptoglobina es eliminado de lacirculación por el sistema RIL La vida media delcomplejo hemoglobina-haptoglobina es de 2-ihoras (Sisson, 1976). Fn los procesos hemolítieos la haptoglobina es eliminada a un ritmomayor que el de reemplazo; en consecuencia, suconcentración plasmática disminuye; por otraparte, en las hemólisis graves puede alcanzar unnivel cero en 8-12 horas (Miaie, 1977).

Como la haptoglobina se une a la hemoglobinaen forma estoiquiométrica (mol por mol), laconcentración de haptoglobina es el factor quedetermina la cantidad de hemoglobina que pue-de unirse. Los niveles plasmáticos normales dehaptoglobina se encuentran alrededor de los 100mg/dl de plasma (Erslev y Cabuzda. 1975; Rit-

chie, 1979). Hitchie (1979) señala que son co-munes, en adultos jóvenes normales, valores dehaptoglobina en estado estable de 10-50 mg/dl,lo cual significa que la destrucción de 2 a 1,5 mide hematíes eliminaría toda la haptoglobina disponible. Cuando la capacidad de unión de lahaptoglobina es superada, se pierde hemoglobina en la orina. La hemoglobina plasmática libre.no unida a la haptoglobina, proteína de alto pesomolecular, se filtra iácilmente a través de los

glomérulos. V.s reabsorbida en parte por las üélulas del epitelio tubular, donde el hierro esextraído y depositado en el interior de las célulasen forma de ferritina y de hemosiderma I liliman v Linch (1974) señalan que hasta 5 g/díadehemoglobina filtrada puede ser procesada sinsuperar la capacidad de captación tubular. Lahemoglobina filtrada que no se reabsorbe sepierde en la orina. 1.a presencia de gránulos dehemosiderina en células tubulares constituyeun signo valioso que indica que el paciente padece o padeció recientemente hemólisis intravas-cular (véase el capítulo 5). Cuando se filtrahemciglobina a través del glomérulo puede hal>ertres lormas de excreción: de hemosiderina sola

mente, de hemosiderina v de hemoglobina, o dehemoglobina solamente si la hemólisis es aguday masiva (iiillman v Linch, 1974).

Entre los procesos que se asocian con hemólisis intravascular y que pueden dar hemoglobinuria, señalamos los siguientes: anemias hemo-líticas por fármacos, agentes químicos o parási-tos del paludismo Imalaria hemolítica),

transfu-

siones de sangre incompatible, quemaduras gra-ves; ejercicios intensos, tales como la marcha(en especial sobre pavimento duro) y el trote; yenvenenamiento por mordeduras de serpientes,

(«ir picaduras de arañas o por toxinas bacteriañas. I s posible encontrar hemoglobinuria enenfermedades graves como la fiebre amarilla y laescarlatina (Lrankel, I96Í a) Puede tambiénobservarse en la hemoglobinuria paroxísticanocturna y en la hemoglobinuria paroxística porIrío, siguiendo a la exposición de todoel cuerpoode parte de él a bajas temperaturas. II favismo(sensibilidad a las habas) puede dar una anemiahemolítica grave. Puede ocurrir también hemólisis en individuos que tienen una válvula car-díaca protésica.

La muestra de orina con contenido de hemo-

globina puede variar en el color desde el normalhasta el castaño oscuro (color de coca-cola) si esácida, o desde el rosado al rojo si es alcalina.Debe sospecharse hemoglobinuria cuando laprueba para sangre oculta es positiva perú elexamen microscópico no revela presencia de

52 Análisis de orina

hematíes, o si el grado de la prueba positiva parasangre oculta no corresponde con el número dehematíes que se ven con el microscopio. 1.amioglobinuria presenta el mismo patrón depruebas selectivas que la hemoglobinuria.

La presencia de hemoglobina en la orinasiempre es significativa, sin embargo no es lahemoglobinuria lo importante sino más bien lahemólisis intravascular subyacente (Berman.1977).

Mioglobinuria

La mioglobina es la proteína del hem delmúsculo estriado. Sirve como reserva en la pro-visión de oxígeno y también facilita el movimien-to de éste en el interior del músculo (Stryer,1975). I :i lesión del músculo cardíaco o esquelé-tico da lugar a la liberación de mioglobina haciala circulación. Aun lesiones sutiles de células

musculares pueden causar liberación de mioglo-bina (Berman, 1977). ívsta posee un peso mole-cular de aproximadamente 17.000, de modo quefiltra fácilmente a través de los glomérulos ypasa a la orina (Arnow, 1966; Bauer y col.,1968; Sisson, 1976). Como se elimina con rapi-dez de la d reulación. el plasma permanece i neo-loro, aunque la orina puede ser de color rojo anegro, pasando por el marrón; esto depende de laintensidad de la mioglobinuria. La mioglobinaes una sustancia muy tóxica para los túhulosrenales; en grandes cantidades se asocia coninsuficiencia renal aguda (Grcenhill y Gruskin,1976; Bradley y col.. 1979; Sisson, 1976).

La mioglobulina aparece en procesos en loscuales hay destrucción muscular, como lesionespor aplastamiento, ejercicio intenso o inusual,golpe de calor, descarga eléctrica (Berman.1977). traumatismo incluyendo mordeduras.polimiositis y convulsiones. Puede también apa-recer con infartos del miocardio, habiéndosesugerido que la determinación de mioglobinuriapuede constituir una útil ayuda clínica para eldiagnóstico de esa patología (Cloonan y col..1976; Markowitz y Wobig. 1977). Tambiénexiste destrucción muscular en la enfermedadde McArdle. en enfermedades virales (Grecn-hill y Gruskin, 1976). en la intoxicación porpescado (enfermedad de Haff). en la mordedurapor serpiente marina, en la hipertermia, en lamiositis por triquinosis (Sisson, 1976), en elinfarto de músculos esqueléticos de gran tama-ño y en trastornos asociados con rabdomiólisis,como la mioglobinuria paroxística familiar.

Pruebas selectivas

Aquellas pruebas que permiten la determina-ción de sangre oculta detectan hematuría, he-moglobinuria y mioglobinuria. Como se mencio-nó anteriormente, estos estados pueden coexis-tir. Si la correlación del examen microscópicocon los resultados químicos no implica hematu-

ría. deben realizarse evaluaciones y estudiosadicionales para determinar si el resultado posi-tivo se debe a la presencia de hemoglobina o demioglobina. 1.a prueba de diagnóstico definitivapara diferenciar estas dos situaciones es la elcc-troforesis (Sisson. 1976). Otros métodos quepueden utilizarse son la inmunodifusión, la in-hibición de la hemoaglutinacíón o la inmunoe-lectroforesis.

Berman (1977) sugirió la siguiente regla parauna rápida diferenciación entre hemoglobinuriay mioglobinuria: plasma rojo más orina roja esigual a hemoglobina; plasma claro más orina rojaes igual a mioglobina. Otro procedimiento selec-tivo es la prueba con sulfato de amonio que sedescribirá en esta sección.

Durante mucho tiempo el uso de bencidinapara la detección de sangre oculta fue el procedi-miento estándar, pero al comprobarse que labencidina es carcinogenética su uso de rutinafue dejado de lado, por eso no se lo incluye eneste libro.

Tiras rfactivas

El procedimiento de detección de sangreoculta con tiras reactivas se basa en la actividad

tipo peroxidasa de la hemoglobina y de la mioglo-bina. que catalizan la oxidación de un indicadorpor la acción de un peróxido orgánico. En elN-Multistix el indicador es el 3

,3'

,5,5'

-te-

trametilbencidina y el peróxido es el hidroperó-xido de eumeno (Ames, 1981). El Chcmstríp 8utiliza el indicador tetrametilbencidina y el pe-róxido es el 2,5-dimetil-2.5-dihidro-peroxi-hexano (Bio-Dynamics/bmc. 1979 a).

Ambas marcas de tiras reactivas permiten ladetección de eritrocitos intactos, así como he-

moglobina libre y mioglobina. Los hematíes in-tactos de la orina se hemolizan al contactar con

el taco reactivo. La hemoglobina liberada reac-ciona con el reactivo dando puntos verdes sobreun fondo amarillo o anaranjado. Entonces, lapresencia de hematíes intactos da una reacciónde color verde punteado, mientras que la hemo-globina libre y la mioglobina dan una coloraciónuniforme de color verde o del verde al azuloscuro.

Examen químico 53

El N-Multistix se lee a los 25 segundos, y elcolor cambia del anaranjado al azul oscuro pa-sando por el verde. Por lo general permite detec-tar 5 a 15 hematíes intactos por microlitro, obien 0,015 a 0,060 mg/dl de hemoglobina libre(Ames, 1981). Esta sensibilidad es menor enorinas con elevado peso específico o con con-tenido de ácido ascórhico de más de 5 m /dl.La prueba es ligeramente más sensible parahemoglobina libre y para mioglobina que parahematíes intactos. Los resultados se informan

en una escala que va desde Ira/as hasta i + (ogran cantidad). Pueden ocurrir reacciones posi-tivas falsas si la orina o la tira reactiva se conta-

minan con BctadilK | H;is()ulpour v col.. 1978).El Chemstrip 8 se lee a los 60 segundos y el

color cambia del amarillo al verde. I i concen

tración más baja que puede detectarse es deunos 5 hematíes íntactos/p.1. o la cantidad dehemoglobina libre equivalente a 10 hematíes/MI Niveles elevados de ácido ascórhico dan re

soltados con valores más bajos o incluso negativos falsos. La presencia de nitrito en la orina encantidades superiores a 10 mg/dl retarda la reac-ción (Bio-Dvnamics/bmc. 1979 al. Existen dos

escalas separadas de color, una para eritrocitos yotra para hemoglobina. 1.a escala de colores parahematíes intactos mide concentraciones de

aproximadamente 5-10 hematíes/p.1 i límites 5-15). 50 hematíes/jil (límites JO 100) v 250 he-matíes/p.1 'límites I5O-Í00). La escala de colorespara hemoglobina mide concentraciones corres-pondientes a 50 hematíes/p.1 (JO-150). v 250hematíes/pl ( 150 J00) (BMC. 1978)

Ambas marcas de tiras reactivas dan resulta

dos positivos falsos en presencia de ciertos conlaminantes oxidantes como hipocloritos quepueden usarse para la limpie/.a de los frascos derecolección de orina. Estudios hechos por Smithy col. (1977) demostraron que el hipoclorito deMidió en concentración de 100 mg/litro de orinada un resultado positivo 2 + con ambos tipos deliras reactivas, lo cual demuestra cuan sensibles

son los reactivos ante los agentes oxidantes.C

'uando la orina se encuentra contaminada con

una alta concentración de bacterias puede haberuna reacción positiva falsa por acción de lasperoxidasas bacterianas (Wilson. 1975). 1.acontaminación de la orina con sangre menstrualda resultados positivos falsos.

Ambas marcas de tiras reactivas dan lecturas

más bajas o negativas falsas en presencia deniveles elevados de ácido ascórhico. Si fuera

necesario la prueba debe repetirse por lo menos24 horas después de la última dosis de vitaminaC Si la muestra de orina no se me/da bien

antes de realizar la prueba puede obtenerse unresultado negativo falso porque los hematíestienden a ubicarse en el fondo del frasco.

Hkmaikst

Pueden usarse las tabletas Hematest (Ames

Co.) para detectar sangre oculta en la orina.aunque por lo general se usan para detectarsangre oculta en muestras de materia fecal. Losreactivos presentes en la tableta son: ácido tartá-rico. acetato de calcio, peróxido de estroncio ycromógenoortotolidina. Cuando se humedece latableta de Hematest con agua, los reactivos sonarrastrados mediante lavado, pasando al filtro depapel que contiene la muestra. El ácido tartári-co y el acetatode calcio reaccionan con el peróxi-do de estroncio formando peróxido de hidrógeno. La hemoglobina presente en la urina descompone el peróxido de hidrógeno con liberación de hidrógeno, que luego oxida a la ortotoli-dina. formándose un derivado de color a/ul.

Este procedimiento es muy poco sensiblecuando se utiliza para detectar sangre oculta enla orina. No permite detectar, de modo confiable. concentraciones de menos de 200 hematíes/

campo de gran aumento, a menos que algunascélulas se hayan hemoli/ado Es más sensiblepara detectar hemoglobina libre, permite la detección de cantidades producidas por la hemohsis de 25-Í0 hematíes/campo de gran aumento(Ravel, 1978).

l'rfKeJimiento

I Colocar una gota de orina en un filtro depapel.

2. Colocar una tableta en el centro de la

porción humedecida del filtro.i

. Colocar una gota de agua sobre la tableta.esperar 5 10 segundos, poner luego una segúnda gola sobre la tableta de modo que corra porsus lados y caiga en el papel de liltni.

4. Si la prueba es positiva aparecerá un color

azul en el papel de filtro alrededor de la tabletadespués de 2 minutos (el color de la tabletacarece de significación). I .a intensidad del colores proporcional a la cantidad de hematíes, dehemoglobina o de mioglobina presente, pero esdifícil semicuantificar los resultados Intonn.ir

como negativa o pgfUfvi

Resultados positivos falsos Pueden deln-rse ala contaminación de la orina con hipocloritos ocon gran cantidad de bacterias con actividad deperoxidasa.

54 Análisis de orina

Kesultadus negativos talsos: Debido a la bajasensibilidad del prucedimíentu, las orinas conun contenido de menos de 200 hematíes/campode Kran aumento, o con un contenido de hemo-globina inferior al correspondiente a 25hematíes/campo de ajan aumento pueden darnegativas para sangre oculta.

Prueba con SULFATO ki amonio

Este procedimiento puede usarse para dife-renciar entre hemogiobinuria y mioglobinuriadespués de una prueba positiva para sangreoculta ton un examen microscópico negativo ocon escasos hematíes.

Procedimiento. Preparar una solución de ori-na saturada al 80 % con sulfato de amonio agregando 2,8 g de sulfato de amonio a 5 mi de orinaen un tubo de ensayo. Mezclar hasta disolver.luego filtrar o centrifugar. Con este procedi-miento la hemoglobina precipita y la mioglobinapermanece en solución, de modo que si apareceun precipitado pigmentado corresponderá a he-moglobina, y si el sobrenadante es coloreadocorresponderá a mioglobina.

BILIRRUBINA Y UROBILINOGENO

1.a bilirrubina se forma a partirde la degrada

dón de la hemoglobina en el sistema reticuloendotelial: unida a la albúmina, es WHwportMfapor la sangre hasta el hígado. I'.sta bilirrubinalibre o no conjugada es insoluble en agua y nopuede filtrar a través del glomérulo. l\n el higado es captada por las células parenquimatosas vconjugada con ácido glucurónico para formardiglucurónido de bilirrubina. Ksta bilirrubinaconjugada, que también se denomina bilirrubi-na directa, es hidrosoluble y se excreta por el

hígado a través del conducto biliar hacia el duo-deno. Normalmente, cantidades muy pequeñasde bilirrubina conjugada siguen el camino in-verso (regurgitación) desde el conducto biliarhacia el sistema sanguíneo (Diggs, 1971). Enconsecuencia pueden encontrarse cantidadesmuy pequeñas de bilirrubina en el plasma, peronunca en concentraciones superiores a 0,

2-0,4

mg/dl (/.immerman, 1979). Como la bilirrubinaconjugada no está unida a las pmteínas filtrafácilmente a través de los glomérulos y es excre-tada en la orina toda ve/ que aumenta el nivelplasmático. Normalmente, en la orina no exis-ten cantidades detectables de bilirrubina (a ve-ces se la denomina "bilis").

En el intestino, las enzimas bacterianas con-

vierten la bilirrubina, pasando por un grupo decompuestos intermedios, en diversos compues-tos relacionados que se denominan en formacolectiva "urobilinógeno

"

(Zimmerman, 1979).I

,i mayor parte del urobilinógeno (pigmento in-coloro) y su variante oxidada, la urobílina (pigmentó marrón), se pierde con las heces. Aproxi-madamente el 10 al 15 % del urobilinógeno esreabsorbido, pasa al torrente sanguíneo, retornaal hígado y es reexcretado hacia el intestino.L'na pequeña cantidad de este urobilinógeno seexcreta también por los ríñones, y en la orinaexiste un nivel normal de aproximadamente I -4mg/24 h, 0 menos de I unidad l

'

.hrlich/2 h (Sis-son. 1976; Zimmerman, 1979). El diagrama dela figura 2-1A muestra la vía normal de excre-ción de la bilirrubina y del urobilinógeno. (Laspartes anatómicas se han reacomodado con laintención de hacer más clara la ilustración).

El nivel normal de bilirrubina total en el

suero es de alrededor de I mg/dl o menos Kruppy col., 1979). Está formada principalmente porbilirrubina directa o no conjugada, pero tam-bién existe una pequeña cantidad de bilirrubina

MigadoRinón Bilirrubina

Intestino

(i

V-I

E

Urobilinógeno urinario

A Urobilinógeno fecalFig. 2-IA. Vfa de excrec-ión nornuJ de Ubilimibina y del umhilinÓKenu.

Examen químico 55

directa u conjugada. Cuando el nivel de bilirru-bina total supera la cifra de 2,5 muAH aproxima-damente (Zimmerman, 1979). los tejidos tomand color amarillo de aquélla, y este estado sedenomina ictericia. Si la ictericia se debe a unaumento en el nivel de bilirrubina no conjugada. no habrá excreción de ésta en la orina.

porque la bilirrubina no conjugada no puedefiltrar a través de! glomérulo. Pero si la causa dela ictericia es un aumento del nivel de bilirrubi

na conjugada bidrosoluble, entonces habrá bili-rrubina en la orina.

Existen tres tipos fundamentales de ictericia.la hepática, la obstructiva y la hemolítíca Comoestos tipos difieren en las sustancias excret.ul.i-.en la orina, pueden ser diferenciados determi-nando la presencia o no de bilirrubina y deurobilinógeno en la orina.

I .i ictericia hepática es la que aparece comoconsecuencia de daño hepático. MI cuadro clíni-co varía de acuerdo con el tipo y grado de lesiónPuede existir lesión de células del parénquimacausada por virus (hepatitis viral) o por un pro-ceso cirrótico. La intoxicación con productosquímicos o reacciones farmacológicas lamhiénpuede dar lugar u ictericia hepática. Eü la figura2-1B se muestra la posible vía de excreción quesiguen la bilirrubina y el urobilinógeno en laictericia hepática. Fstá inhibido el flujo de bili-rrubina conjugada hacia el duodeno, de modoque la bilirrubina retrocede, entra en el torrentesanguíneo y puede causar ictericia según el gra-do de inhibición que exista. En ciertos tipos delesiones hepáticas d hígado puede perder lacapacidad de conjugar la cantidad normal debilirrubina, de modo que la ictericia resultantese debe en esos casos a la presencia de ambostipos de bilirrubina, la conjugada y la no conju-gada. En los casos de obstrucción parcial delflujo de bilirrubina hacia el duodeno, ciertacantidad pasa, convirtiéndose fuego en urobili-

nógeno. I js heces tienen en esos casos un colormás claro debido a la menor cantidad de urobili-na presente, producto que es la forma oxidadadel urobilinógeno. El hígado puede perder lacapacidad de captar y de reexcretar el urobilinó-geno absorbido desde el tubo digestivo: en estoscasos el urobilinógeno aparece en cantidadesmayores en la orina. El cuadro clínico de laictericia hepática puede ser el de: bilirrubina enorina, positiva; disminución del urobilinógenofecal; y, según el tipo de daño hepático, nivelesnormales, disminuidos o aumentados de urobili-nógeno en la orina.

En ciertos tipos de daño hepatocitario, la víanormal de conjugación y excreción de la bilirrubina no resulta afectada, pero las células hepáti-cas pierden la capacidad de captar el urobilinó-geno circulante. Este puede observarse a vecesen la cirrosis hepática, en los carcinomas conmetástasis hepáticas y en fa insuficiencia car-díaca congestiva (Zimmerman. 1979). El cua-dro efínico en estos casos es: bifirrubina en fa

orina, negativa, urobifinógeno fecaf normaf.urobilinógeno en la orina aumentado.

El segundo tipo fundamental de ictericia, faobstructiva, puede deberse a una obstrucción enef colédoco provocada por cáfeufos bifiares. car-cinoma, pancreatitis, afección de gangfios finfá-ticos que rodean at colédoco o carcinoma de tacabe/adef páncreas. La obstrucción también escausada a veces por ef bfoqueo intrahepático defos conductos bifiares de menor cafibre por tu-mores. Otro tipo de obstrucción mtrahepáticaes ef que se observa en casos graves de intoxica-ción por fármacos (Havef, 1978). En fa figura2-IC se ilustra fa vía de excreción que sigue fabifirrubina en presencia de obstrucción totaf.I .i obstrucción impide fa entrada de bilirrubinaen ef duodeno. I .i bifirrubina retrocede pasandoa la sangre; en estos casos aparece ictericia porbilirrubina conjugada y luego ésta es excretada

Fig. 2-IB, Vía de excreción de la bdimi-bina y del urobilinógeno en la k-tericia he-pática.

Bilirrubina

?

Sit

o 5

sisV

54IÍBilirrubina- j

Urobilinógenourinario variable

B

TConcentración fecal

de urobilinógenoreducido

56 Análisis de orina

Bilirrubina

Bilirrubina

Obstrucción

cV

Ausencia de urobilinógervo

Fin 2 K . Vía de excreción de U bilimibina v del urobilinógeno en la ictericia obs-tructiva.

en la orina. Como no llc a al intestino, no seforma urobilinógeno; en estos casos las hecesaparecen, de modo característico, despigmenta-das o bien de color blanco grisáceo. El cuadroclínico en la obstrucción total es: bilirrubina en

la orina positiva, urobilinógeno en la orina nega-tivo y urobilinógeno en las heces negativo otrazas. Si la obstrucción es parcial el cuadroclínico se asemejará al presentado en la Hgura2-IB

.

La ictericia hemolítica es un tipo que se debea una producción excesiva de bilirrubina. Ladestrucción aumentada de hematíes produce bi-lirrubina a un ritmo que supera la capacidad delhígado para conjugarla y excretarla. I n conse-cuencia, la causa de la ictericia es la bilirrubinano conjugada. Qimu se muestra en la figura

bina en la orina negativa, urobilinógeno en laorina aumentado y urobilinógeno fecal aumen-tado. I n algunos casos pueden dar positivas laspruebas para sangre oculta en la orina debido ala presencia de hemoglobina libre. Lntre lasposibles causas de ictericia hemolítica puedenseñalarse: hemólisis intravascular, anemia, enespecial la hemolítica, y talasemia.

Pruebas selectivas para bilirrubina (bilis)

Las pruebas selectivas para determinación debilirrubina en orina no constituyen necesaria-mente parte del examen de rutina en todos loslaboratorios. No obstante, con frecuencia se

pide esta determinación cuando se sospecha en-fermedad hepática. Puede detectarse bilirruhi-

2-1D, el hígado puede excretar la totalidad de la na en la orina antes de que aparezcan o se

bilirrubina conjugada a medida que se forma; laexcreción aumentada de bilirrubina conjugada

reconozcan otros signos clínicos. Li detecciónde pequeñas cantidades tiene mucha importan-

determina un aumento del urobilinógeno fecal, cia en el diagnóstico temprano de las ictericiasRsto por lo general se acompaña de una mayorreabsorción de urobilinógeno a partir del intcstino y, en consecuencia, de niveles mayores deurobilinógeno en la orina. De modo que el cua-dro clínico en la ictericia hemolítica es: bilirru-

obstructiva y hepática (Assa, 1977). Esta deter-minación también es útil en el diagnóstico dife-rencial entre ictericia obstructiva (positiva) eictericia hemolítica (negativa).

1-a bilirrubina es sensible a la acción de la luz

,

Concenírooón

aumentadade bilirrubina

.5'

s .9y c

E au

ConcenTroción

aumenlodo de

urobilinógeno en orina

DConcentración aumentada

de urobilinógenoen lo materia fecal

Fifr 2-1D. Vía ¿e excreción de la bilirm-bina y del urobilinógeno en la ictericia hc-mnlítii -i

Examen químico 57

de modo que se debe proteger la orina en frascososcuros y examinarla loantes posible. Cuando laorina permanece en el frasco, y en especialcuando queda expuesta a la luz, la bilirrubina,que tiene color amarillo-castaño se oxida a bili-verdina. de color verde. Muchos de los procedi-mientos utilizados para detectar bilirrubina noreaccionan con bilivcrdina, de modo que puedenobtenerse resultados negativos falsos si no sehacen las pruebas con orina fresca.

Normalmente no existen cantidades detecta-

bles de bilirrubina en la orina, por eso los resul-tados con algunos métodos simplemente se in-forman como positivos o negativos.

El procedimiento de elección cuando se sos-pecha enfermedad hepática es el letotest. debi-do a su sensibilidad.

Tiras reactivas

Las liras reactivas (N-Multistix v (Jhemstrip8) se basan en la reacción de acoplamiento deuna sal de díazonio con la bilirrubina en un

medio ácido. Difieren, sin embargo, en la sal dediazonio utilizada y en el color que aparece.

El N-Multistix contiene la sal de 2.4-dicloro-

anilina diazonio. Se lee a los 20 segundos y el colorvaría del ocre a diferentes tonos de canela i tosta-

do) o púrpura. Se miden así 0,2-0,5 mg/dl debilirrubina.

El Chcmstrip 8 contiene 2,6-dicloro-benceno-diazonio-tctrafluorborato. Se lee a los

0-60 segundos, y el color cambia del rosado alrojo-violeta según la concentración de bilirrubi-na. La prueba permite detectar concentracionesde 0,5 mg/dl de bilirrubina.

Los resultados con ambos tipos de tiras pue-den informarse como I -t-. 2+ o + . o cantidadpequeña (débil , rmxlerada o grande (fuerte;. Paraobtener resultados exactos el color de la tira debe

ser comparado cuidadosamente con el de la cariade colores.

Kesultados negativos falsos: Puede haberlosen presencia de elevada concentración de ácidoascórbico, de nitrito, o si la bilirrubina sufrióoxidación a biliverdina.

Resultados positivos falsos: Lu pacientes quereciben altas dosis de clorpromacina puedentener estos resultados, los cuales se deben tam-bién. a veces, a metabolitos de fármacos como la

fena/opiridina, que da un color rojo a pH bajo.

U mu si

El letotest (Ames Co.) es una prueba contableta que se basa en la misma diazo reacción

de las tiras reactivas, pero es mucho más sensi-ble que éstas; el letotest permite delectar de0

,05 a 0.1 mg/dl. Debido a su elevada sensibili-dad es el procedimiento recomendado cuandosólo se solicita la determinación de bilirrubina.

También sirve como buena prueba confirmato-ria para resultados positivos con tiras reactivas.

La tableta contiene los siguientes reactivos:p-nitrobenceno-díazonio p-toluensulfonato,

ácido sulfosalicílico, bicarbonato de sodio y áci-do bórico. En el procedimiento se utiliza unaespecie de paspartú que está hecho de una mez-cla de asbesto y celulosa. Cuando se coloca laorina sobre el paspartú, sus cualidades absor-bentes hacen que la bilirrubina quede en su caraexterna. El ácido sulfosalicílico proporciona elmedio ácido para la reacción. También actúacon el bicarbonato de sodio tornando la tableta

efervescente, lo cual ayuda en parte a su disolu-ción. La sal de diazonio se une a la bilirrubina

sobre el paspartú, y se obtiene color azul o púr-pura.

i'rocedimiento

I. Colocar 5 gotas de orina en I cm' de paspar-tú especial proporcionado con el letotest.

2. Colocar una tableta en el centro del área

humedecida.i

. Dejar caer dos gotas de agua sobre la table-ta de modo que caiga por los lados de la misma ymoje el paspartú.

4. Observar el color formado sobre el paspar-tú alrededor de la tableta al cabo de 30 segundos.Si -.parece un color azul o púrpura, la prueba espositiva. Cualquier otro color, incluyendo elrosado o el rujo, es negativo.

Kesultados positivos falsos: La orina de pa-cientes que reciben altas dosis de clorpromacina(Ampliactil. N. H.. en el original Thorazine, N.del T.) puede dar reacciones positivas falsas.

Si se sospecha que la orina puede conteneruna concentración elevada de clorpromacinapuede usarse la técnica de arrastre por lavado.Preparar dos paspartúes con 5 golas de orina encada uno. Sobre uno de ellos agregar 10 golas deagua para arrastrar por lavado los metabolitosdel fármaco. Colocar una tableta sobre cada uno

de los paspartúes y efectuar el procedimientoque hemos explicado. Si el color que se forma esaproximadamente el mismo en ambos paspar-túes. existe bilirrubina en la orina, ya que per-manece adsorbida sobre la superficie del paspartú. Si el paspartú

"lavado" tiene una coloración

mucho más tenue o bien no presenta coloración

58 Análisis de orina

alguna, entonces probablemente la reacción sedeba a los metabolitos de la clorpromacina (Frccy Free. I97HI

Pfil I HA 1)1 1 \ I SPL MA

Si la orina tiene un color castaño amarillento

o amarillo verdoso y si se sospecha la presenciade bilirrubina. agitar la muestra. Si se lormaespuma amarilla o amarillo verdosa es muy pro-bable que exista bilirrubina. I i bilirrubina alte-ra la tensión superlicial de la orina y al agitarlase íorma espuma. F

'

l color amardlo se debe al

pigmento de la bilirrubina. La presencia de fe-nazopíridina en la muestra puede dar una prue-ba |xisiin.i lalsa il.ippman. 1957).

La prueba de la espuma debe ser seguida poralguna otra prueba más exacta. No obstante,puede constituir un buen indicio sobre la pre-sencia de bilirrubina. v el tícnico debería des-

cartar la posibilidad de bilirrubinuria.

Reac&ón obi raoo oí Smiyh

Colocar S mi de orina acida en un tubo deensayo. Cubrirla con 2 mi de una solución deyodoalO.T'í , en alcohol etílico al 95 %. Cuandohay bilis se lorma un anillo de color verde esme-ralda en la intcrflM de ambos líquidos, l a prue-ba permite determinar concent raciones de 0. i-1mg/dl de bilirrubina'llenrv. 1964) I os ri Mili.idos se inlormarán como positivos o como nega-ll\ns

Hl U C1ÓN i>i Hakhison

Ln la reacción de Marrison el cloruro de bariose combina con radicales sulfato en la orina.

formando un precipitado de sulfato de bario. Lospigmentos biliares presentes se adhieren a estasmoléculas de gran tamaño. El cloruro férrico enpresencia de ácido tricloroacético causa la oxi-dación de la bilirrubina 'amarilla) o biliverdinatverde)(Bakerycol., 1966). Lsteprocedimientoes muy sensible; se dice que permite detectarconcenfracionos de 0,005 a 0,1 mgftfl de bili-rrubina (Henry, 1964).

tleteUsm

I. Heactivo de Fouchet. que contiene:Acido tricloroacético: 25 gSolución de cloruro férrico al 10%: I» miAgua destilada: 100 mi

2. Solución de cloruro de bario al 10 %.

Procedimiento

1. Agregar 5 mi de la solución de cloruro de

bario al 10 % a 10 mi de orina acidificada. .

2. Agitar bien y filtrar para eliminar el preci-

pitado.i

. Desparramar el precipitado sobre otro pa-pel de filtro dejando que se seque.

4. Agregar una gota del reactivo de Fouchet

sobre el precipitado. Si existe bilirrubina pre-sente aparecerá un color verde o azul verdoso.Informar como positivo o negativo.

Pueden también utilizarse tiras de papel deliltro grueso impregnadas en cloruro de bario.

I lumedeier una de ellas con orina y agregar unagota del reactivo de Fouchet sobre el áreamojada.

PRUEBAS SELECTIVAS PARAUROBILINÓGENO

La detección de urobilinógeno por lo generalno forma parte del análisis de rutina a menosque el lalxiratorio use tiras reactivas múltiples.de 7 u 8 áreas de prueba Sin embargo, consti-tuye una útil determinación para conocer elestado de la función hepática y por eso se solicitacon frecuencia.

Existen otros dos factores distintos de la en-

lermedad hepática que deben tenerse presentescuando se interpretan los resultados. Los pa-cientes que reciben antibióticos de amplio es-pectro u otras sustancias que alteran la llorabaclerian.i intestinal normal

, no excretan uro-

bilinógeno en la orina o lo hacen en cantidadespequeñas |x>rque no se forma urobilinógeno enel intestino. Por otro lado, en los casos de obs-

trucción intestinal pueden ser absorbidas canti-dades significativas de urobilinógeno a partir delintestino aumentando por lo tanto los nivelesurinarios (Sobotka y col.. 1953).

A diferencia de la bilirrubina. normalmente

existe urobilinógeno en la orina pero en concen-traciones de I unidad Fibrlich o menos por 100mi de orina. Algunos procedimientos detectansólo cantidades superiores a éstas, pero las tirasreactivas permiten la detección de concentra-ciones normales. Ninguno de estos procedi-mientos selectivos detecta la ausencia o niveles

bajos de urobilinógeno.L'

node los problemas importantes en la medi-ción del urobilinógeno es la inestabilidad de esteproducto. El urobilinógeno se convierte en uro-bilina cuando la orina permanece en el frasco en

Examen químico 59

presencia de uxígenu u ante la exposición al aire.Pur esta razón, las pruebas deben hacerse conmuestras frescas.

Parece ser que el pico de la excreción deurobilinógeno se produce entre las 14 y 16 h, demodo que cuando se investigue el daño hepáticoes aconsejable recolectar la orina en ese momen-to del día (Simmons v Gentskow, 1955; Alba.1975; Baucrycol., 1968).

Los procedimientos que se describen a conti-nuación son cualitativos. Existen, sin embargo,diversos métodos cuantitativos disponibles parala detección de urobílinógeno. V.n el capítulo 5se incluye un procedimiento cualitativo conoci-do como reacción de Watson Schwart/ que pue-de usarse para diferenciar urobilinógcno deporfobilinógeno.

TlflAS Kl U 1 IV \S

Las diferentes marcas de tiras reactivas in-

cluyen reacciones diferentes para la determina-ción de urobilinógcno.

El N-Multistix se basa en la reacción de ;ildehído de l.hrlicb I'l reactivo es p-dimetilaminoben/aldehído que reacciona con el urobi-linógcno en un medio fuertemente ácido, produ-ciendo una modificación del (.olor del amarillo al

castaño anaranjado. Permite detectar concen-traciones de hasta l). I L' I hrlich/dl. I;.n la carta

de colores hay dos bloques que corresponden avalores normales (0,1 y I L: Lbrlich/dl); en estecaso el resultado puede informarse como

"

nor-

mal"

, o bien pueden darse los valores numéri-cos. Los demás bloques de color corresponden a2

, 4, 8 y 12 unidades Lhrlich, y mediante inter-polación pueden estimarse valores intermedios.El color se Ice a los 45 segundos.

El N-Multistix no es específico para urobili-nógcno. El porfobilinógeno, el índol y el escatoldan el mismo color que el urobílinógeno. Lainterferencia de los pigmentos bilirrubina y he-moglobina es mínima. Sin embargo, existenotras sustancias que pueden interferir este pro-cedimiento (sulfisoxasol, ácido p-aminosali-cílico y fenazopindina). pero dan una reacciónde color atípico (Hager y Eree, 1970).

El Chemstrin 8 contiene el reactivo 4-meloxi-

benccno-dia/.onio-tetrafluorborato, que reac-ciona con el urobilinógcno en un medio ácidodando un color rojo a/.oico. El cambio de color esdesde el blanco al anaranjado-rojo pasando porel rosado. La reacción es casi instantánea, y suintensidad constituye un índice de la concentra-ción de urobilinógcno. I m valores pueden leer-se entre los 10 y los 30 segundos. El límite

inferior de detección es de alrededor de 0,4

mg/dl, y los resultados pueden informarse delmismo modo que con el N-Multistix.

I .i concentración de nitrito superior a 5 mg/di. v las de formalina superiores a 200 mg/dlpueden afectar de modo negativo la reacción delChemstrip 8 (Bio-Dynamics/bmc, 1979 a). Laorina de pacientes que reciben fenazopiridinapuede presentar una reacción positiva falsa.

Mi lo iún OUAUTATiVA m EllRUt ti

Antes de la introducción de las tiras reactivasla reacción de Ehrlich era la prueba selectivacualitativa estándar.

RtactífO de Ehrlich

p dimetilaminolK-nzaldcbído: 10 gHCl concentrado: 75 miAgua destilada; 75 mi

Procedimiento

I, Colocar 10 mi de orina recién emitida en

un tuixi de ensayo permitiendo que alcance latemperatura ambiente.

2. Agregar I mi del reactivo de Ehrlich ymezclar.

] Dejar en reposo durante 5 minutos.4

. Concentraciones normales de urobilinógc-no determinan que la solución cambie a un colorrosado que puede observarse mirando el tubodesde arriba. Niveles elevados de urobilinógcnodan un color rojo cereza.

Con este método también se detecta porfobilinógeno. El agregado de 5 mi de solución saturada de acetato de sodio (150 g de acetato de sodioanhídrico más 100 mi de agua) produce la inten-sificación del color si éste se debe a la presenciade urobilinógcno. pero el color no se modifica sise debe a porfobilinógeno (Baker y col.. 1966).La fenazopiridina. el indol, y el ácido p-amino-salicílico también determinan el paso del rosadoal rojo, color que es indistinguible del producidopor el urobilinógcno.

Esta prueba puede utilizarse ramo procedi-miento semicuantitativo diluyendo la orina en1:10, 1:20. 1:30, 1:40. etc. Se informará ladilución más elevada que muestre el color rosa-do más débil (Frankel, 1963 a). Se consideranormal la existencia de coloración en dilución

de hasta 1:20 (Krupp y col.. 1979).

60 Análisis de orina

NITRITO

La prueba para detección de nitrito es unmétodo rápido, indirecto, para el diagnósticotemprano de bacteriuria significativa y asinto-mática. Los organismos comunes que causaninfección del tracto urinario, como la Esche-richia coli. el Enterobacter, el Citwbacter, laKlehsiella y las especies de Proteus, contienenenzimas que reducen el nitrato de la orina anitrito. Para que esto ocurra, debe dejarse incu-bar la orina en la vejiga durante un mínimo decuatro horas. Por lo tanto, la primera orina de lamañana es la muestra de elección.

La prueba debe hacerse inmediatamente des-pués de ser emitida la orina, porque si se deja lamuestra a temperatura ambiente durante variashoras pueden desarrollarse organismos conta-minantes y producir nitrito( Lree y Free, 1978).

Un resultado negativo nunca debe interpre-tarse como indicador de ausencia de infección

bacteriana. Hay varias razones para decir esto;I) pueden existir gérmenes patógenos en la ori-na que no formen nitrito; 2) la orina pudo nohaber estado en la vejiga bastante tiempo comopara que el nitrato se convierta en nitrito; 3)existen casos en que la orina no contiene nitra-to, y puede existir infección bacteriana conreacción negativa, y 4) en ciertas circunstanciaslas en/imas bacterianas pueden haber reducidoel nitrato en nitrito y el nitrito formado en nitró-geno, con resultados negativos para el nitrito(Ames, 1976). I os estudios hechos por James ycol. (1978 c) demostraron que determinacionesnegativas falsas de nitrito o interferencias nega-tivas pueden ser consecuencia de niveles anor-malmente elevados de urobilinógeno, de la pre-sencia de niveles de ácido ascórbico de hasta 5

mg/dl (nivel muy bajo), y de pl I urinario de 6 omenos.

La prueba de nitrito no fue concebida parareemplazar a otros estudios bacteriológicos derutina como cultivos o extendidos. II procedi-miento con liras reactivas se utiliza sólo como

una prueba selectiva que permite detectar bac-teriuria aun en los casos en que no se sospechaclínicamente. Si existen síntomas clínicos de-

ben realizarse las pruebas bacteriológicas comu-nes aun si la prueba de nitrito es negativa.Lxisten otras pruebas rápidas para detección denitrito que pueden hacerse en el laboratoriobacteriológico para dar al médico informacióntemporaria durante el tiempo que tardan loscultivos en desarrollarse. EO Microstix (AmesCo.) ((¡atenby y col., 1974) y el Bac U-üip(VVarner-Chilcott l iboratories) 'Maiulolph y

Monis, 1974) son dos tiras reactivas que cum-plen esa función, no se tratarán en este libro.

N-Mullistix

En el medio ácido del área reactiva el nitrito

reacciona con el ácido p-arsanílico formando uncompuesto de diazonio. Este compuesto se uneluego con la 1.2,3,4-tetrahidro-benzo íh( qui-nolina-í-ol produciendo un color rosado. Latira se lee a los 40 segundos. Cualquier grado decolor rosa uniforme debe interpretarse comoprueba de nitrito positiva y sugiere la presenciade 10* o más organismos por mi de orina. Eldesarrollo del color no es proporcional al númerode bacterias. La presencia de puntos o de bordesde color rosa no debe considerarse como pruebapositiva. Si el color rosado uniforme es débiles mejor verlo colocando la tira sobre fondoblanco.

Esta prueba permite detectar concentraciones de 0,03-0.06 mg/dl de iones nitrito en orinasde densidad normal y con niveles moderados deácido ascórbico (menos de 25 mg/dl). La sensibilidad de la prueba se reduce en orinas de densi-dad elevada o con niveles altos de ácido ascórbico

y en las situaciones va descriptas. La prueba seinforma como negativa o positiva.

Chemstrip 8

En la tira Chemstrip 8, una amina aromática.la sulfanilamida. reacciona con nitrito en pre-sencia de un buffer ácido produciendo una salde diazonio. Esta sal de diazonio se une luegocon la 3-hidroxi-I,2,3,4-tetrahidro-

ben/.o-(h)-quinolina. formando un coloranteazoico, l a intensidad del color rojo refleja laconcentración del nitrito presente, pero miconstituye un índice de la gravedad de la infec-ción (UMC. 1978). La prueba se lee a los 30segundos, y el color cambia del blanco al Rijapasando por el rosa pálido.

Es posible detectar concentraciones de tno0

,05 mg/dl que coinciden con el color rosa pálido. El tratamiento con fármacos que conlienenfenazopiridina puede determinar una reaci ióncon formación de un color algo similar al de laprueba positiva de nitrito. La sensibilidad de laprueba se reduce en presencia de concentraciónelevada de ácido ascórbico.

CONTROL DE CALIDAD EINSTRUMENTACIÓN

El control de calidad debería desempeñar unimportante papel en el lalxiratorio donde se n a

Examen químico 61

lizan exámenes de orina de rutina. Debido a la

naturaleza subjetiva de muchas de las pruebasrealizadas en esta sección del laboratorio (por ej.interpretación visual de tiras reactivas, examenmicroscópico) es bastante difícil implementarun rígido programa de control de calidad. Noobstante, es Justamente la subjetividad de estosprocedimientos loque hace necesario establecerun buen programa de control de calidad.

Ixis controles de orina deben propender averificar las pruebas con tiras reactivas y todoslos demás procedimientos químicos cualitativos. (Existen diversos tipos de controles comer-ciales disponibles para la verificación de laspruebas con tiras reactivas ya de las determinacio-nes de densidad; algunos laboratorios prefierenhacer sus propios controles. I'n el libro de Bra-dley y col. (1979), en el de Ottaviano y DiSalvo(1977) y en el de McNeely (1980) pueden encontrarse varias recetas para controles. Siempreque sea posible las pruebas cualitativas ddbcnllevarse a cabo con controles positivos y negi tivos. Los controles positivos para estos proccmientos pueden ser muestras urdidas o mues-tras conservadas de orinas conocidas como posi-tivas.

I ii programa de control de calidad de losexámenes de orina de rutina debería comprender los siguientes puntos:

I. Kn los pncedbnfelltm manuales se debe

dar una descripción detallada de cada uno, seña-lar las pruebas confirmatorias que deben usarsepara los resultados positivos y describir los controles que se usarán con cada prueba.

2. Deben llevarse a calx> controles positivos y

negativos por lo menos una ve/ con cada cambio.Donde sea posible, intnxlucír muestras reparti-das como controles "secretos". Hegistrar los re-sultados de los controles y averiguar si estamosante una situación sin control.i

. Hegistrar la temperatura de los refrigeradores, baños de agua y. en los casos donde seutilicen, de los osmómetros.

4. Efectuar diariamente la calibración y el

control de todos los instrumentos, como el re

tractómetro y el osmómelro.5

. Heali/ar el mantenimiento preventivo delinstrumental, (porej. microscopio, centrifuga-dora, instrumentos automáticos y semiautomá-ticos).

6. Seguir las indicaciones del fabricante para

el almacenamiento y uso de las tiras reactivas.Comparar cuidadosamente con la carta de colo-res proporcionada por el laboratorio, los resulta-dos de éstas.

7. Al preparar el sedimento urinario, utilizar

una cantidad específica así como una velocidad ytiempo definidos de centrifugación. Se disponeahora de algunos controles para el examen microscópico.

En un esfuerzo por eliminar parte de la subje-tividad en el examen de orina de rutina, los dos

fabricantes más importantes de tiras reactivasofrecen ahora un instrumento semi-

automatizado para lecturas de sus respectivosproductos. II uso de un instrumento que lee lastiras reactivas sumergidas manualmente, elimína errores que se originan en los tiempos y en latécnica utilizada por el operador, en diferenciasen la percepción del color entre el personal y endiferencias en cuanto a la iluminación. Tanto el

Clini l ek de Ames Company como el Urotronde Boehringer Mannheirn Corporation puedenleer hasta ocho pruebas diferentes. Estas comprenden: pll. proteínas, glucosa, cetonas. bilírrubina. sangre oculta, urobilinógeno y nitritoAmbos instrumentos se basan en el principio deretlettancia (la cantidad de luz reflectada es

inversamente proporcional a la concentraciónde la sustancia presente).

Kl Clini-Tek utiliza tiras reactivas especialmente diseñadas, las cuales contienen un blo

que blanco de referencia que le permite al instrumento identificar el tipo de tira a leer. Losresultados de la prueba aparecen en un panel enla parte frontal del instrumento, y puede obtenerse un impresor optativo para proporcionarun informe escrito de los resultados II instru-

mento puede incluso ser conectado a una computadora. Nos remitimos a Peele y col. (1977 a y1977 b) para los resultados de un estudio dondecomparan las lecturas hechas en forma visualcon las obtenidas por rcflectancia y de una eva-luación de reproductibilidad en el Clmi Tek.

El Urotrom es programado con la inserción deuna tarjeta cixlificada en cuanto al tipo de tiraque se está utilizando. I as tiras reactivas espe-cialmente diseñadas contienen una placa blancaadicional que se usa para sustraer el color de laorina individual, eliminando de este nvxtii las

interferencias del color propio de la orina. Losresultados quedan registrados y el instrumentopuede conectarse a una computadora.

El Clinilab (Ames Co.) es un instrumentoautomático que realiza siete reacciones químicas (por ej. pii, proteínas, glucosa, cetonas,bilirrubina, sangre oculta y urobilinógeno) y ladeterminación de la densidad urinaria. Las

reacciones químicas son similares a las de lastiras reactivas. El peso específico se mide conel método de la caída de la gota, en el cual se

62 Análisis de orina

rclacicmael pesoesptx-ífícofon el tifinpíxiiic 1972). Por esta ra/ón, las orinas muy pig-tarda la gota de orina en pasar entre dos gru- mentadas deben ser examinadas con los métodospos de células fotoeléctricas Una muestra de manuales.elevado peso específico es más pesada y caí- El C'línilab tiene capacidad para manejar 120con tuayor velocidad (pie una iinieslra diluida. muestras por hora, por eso puede resultar muy

I js orinas muy pigmentadas pueden dar re- útil en un laboratorio con gran volumen de tra-sudados químicos positivos falsos si el color se bajo. Este instrumento puede conectarse a unaencuentra dentro de la banda de transmisión del computadoracolor del respectivo filtro (í.

'

lemcns y iiurtle.

3

Examen microscópicodel sedimento urinario

El examen microscópicu constituye una partevital del análisis de orina de rutina. F.s una

herramienta diagnóstica valiosa para la detec-ción y evaluación de trastornos renales y deltracto urinario, así como de otras enfrrmedades

sistémicas. El valor del examen microscópicodepende de dos factores fundamentales: el exa-men de una muestra adecuada y el conocimientode la persona que realiza el estudio.

La mejor muestra para el análisis de orina derutina es la primera micción de la mañana. Loscilindros v los hematíes tienden a disolverse o

lisarse en muestras de bajo peso especílico ode pll alcalino. I .1 primera orina de la mañanapor lo general proporciona el medio concen-trado y ácido necesario para mantener esasestructuras. El sedimento debe examinarse loantes posible después de su recolección, perosi no es posible hacer el examen en formainmediata, puede reirinerarse la muestra du-rante unas horas.

En un esfuer/o por ayudar al técnico en elexamen microscópico se han hecho algunosavances. Éstos comprenden el uso de colorantesy el desarrullo de las técnicas de microscopía decontraste de fase y de interferencia.

El colorante que se usa más a menudo para elsedimento urinario es el colorante supravítal deSternheimcr-Malbin (Sternheimer y Malbin,1951; Stcrnheimcr, 1975; Abbott. 1961J. Contiene los colorantes violeta cristal y safranina, ypuede usarse como colorante general para lamayoría de las estructuras de la orina. Entre lasdemás técnicas de coloración indicadas para di-ferenciar ciertos componentes de la orina pue-den mencionarse el Sudan 11!, el Sudan IV y elGil Red O, que se utilizan para teñir las grasascon un color de rosado a rojo; la eosma. que tíñe-los glóbulos rojos y ayuda a distinguirlos de célu-las micóticas que no captan el colorante, y elyodo, que tiñe gránulos de almidón y fibrasvegetales de un color castaño oscuro. Las técni-cas de coloración no se describirán porque el

objetivo del libro es lamíliari/.ar al lector con el

aspecto de las estructuras no teñidas del sedimentó urinario vistas con el microscopio de-campo claro. Aquellos que deseen utilizar derutina colorantes para el sedimento pueden con-sultar alguna de las referencias mencionadaspara el colorante de Sternheimer-Malbin.

El microscopio de contraste de lase y el decontraste por interferencia son instrumentosrelativamente nuevos para el estudio del mate-rial del sedimento sin colorear. Ambos tornan

visibles los objetos transparenies cambiando laamplitud ile las ondas luminosas cuando |>asan através de ellos. El microscopio de fase retardaartificialmente la luz difractada en un cuarto de

longitud de onda y esto produce un halo dondelas superficies de objetos de índices de refrac-ción ligeramente diferentes se eneuenlran. Elmicroscopio de contraste por interferencia produee su imagen por desdoblamiento de la luz endos haces se|)arados. Uno de ellos pasa a travésdel objeto mientras el otro sirve como referen-cia. Los haces de luz se recombinan antes de ser

recibidos por el observador y esto da al objeto unrelieve o un aspecto

"tridimensional"

. Brody ycol. (1971) consideran que el examen microscó-pico de la orina debe hacerse con el microscopiode fase. Haber (1972) señala que el microscopiode contraste por interferencia es útil para ense-ñar la identificación morfológica de las estruc-turas del sedimento urinario.

Aunque ambas técnicas de contraste puedenser útiles en la identificación de estructuras dé-

la urina, en la práctica, pocos laboratorios pue-den proveer los microscopios con capacidad de-adaptarse para estas técnicas. En consecuencia.en este capítulo se presentará material que ayu-dará al técnico a convertirse en un experto en laidentificación de muestras no coloreadas con el

microscopio de campo claro. Existen dos técni-cas de microscopía que también se mencionaránaquí. En primer lugar, el uso de luz polarizadapara la identificación de grasa y de otras sustan-

64 Análisis de orino

cías anisotrópicas; eslo puede hacerse con el usode dos filtros polarizadores, uno de los cuales seubica en el condensador y el otro en el ocular. Elcampo luego se oscurece rotando uno de losfiltros (esto los coloca en un ángulo de 90*)(Kurtzman y Rogcrs, 1974). Kn segundo lugarse pueden poner filtros de color debajo del con-densador para que se destaquen detalles de algu -ñas estructuras. IjOS filtros pueden ser muyútiles cuando se intenta fotografiar estructurascomo los cilindros hialinos, que tienden a mez-clarse con el fondo.

to urinario sin tinción con el microscopio decampo claro es que debe usarse luz amortiguadapara dar un contraste adecuado. Esto se logracerrando parcialmente el iris del diafragma yajustando luego el condensador hacia abajo bas-ta lograr el contraste óptimo. Si hay demasiadaluz algunas estructuras se pasarán por alto. Porejemplo, los cilindros hialinos, que están consti-tuidos por protcfna gelificada. poseen un índicede refracción muy bajo y no serán vistos si la luzes demasiado brillante o si no existe suficientecontraste.

En las microfotografías que se presentan en La segunda regla es que el micrómetro debeeste libro no sólo se incluyen las estructurasnormales que se encuentran en k orina, sinotambión aquellos elementos que carecen de sig-nificación patológica. I .i autora considera quees importante estar capacitado para reconocertodas las estructuras que se encuentran en laorina; de lo contrarío, si uno no está familiariza-

do con estructuras comunes, no estará capacita-do para reconocer como anormales cosas que loson. I j magnificación de las microfotografías eslimitada por el hecho de que sólo puede verse unplano focal, mientras que en la práctica el técni-co puede ver lo que existe en todos los planos

ser continuamente ajustado haciendo movi-mientos hacia arriba y hacia abajo para poder verla profundidad del objeto, así como otras estruc-turas que puedan encontrarse en un plano focaldiferente. La figura í-1A es un ejemplo de porqué el foco debe ser constantemente ajustado.El campo parece contener sólo fosfatos amorfos(el pH es de 7.S). pero al mover ligeramente laperilla del micrómetro, se observa además, comose muestra en la figura 4 IB, un cilindroidehialino.

Primero el examen debe hacerse con mag-nificación de poco aumento (100 X J. Se registra

moviendo el foco constantemente hacia arriba y el portaobjetos en busca de cilindros, cristales yhacia abaju.

PREPARACIÓN DEL SEDIMENTO Y USO DELMICROSCOPIO

El examen microscópico debe hacerse en unamuestra centrifugada. (Si el volumen de lamuestra es demasiado pequeño como para cen-trifugarlo, por ej. sólo unas pocas gotas, aquélla

elementos que se presentan en unos pocos cam-pos. Cuando sea necesario delinear las estructu-ras se pasa a la lente de mayor aumento (seca)(400 x ). Ixjs cilindros tienden a moverse hacia

los bordes del cubreobjeto, por eso debe exami-narse la totalidad de su perímetro. Algunos téc-nicos prefieren ver primero el sedimenta conpoco aumento y sin cubreobjeto. De este modo

se examina directamente, pero se señala en el pueden observar cilindros en un área concentra-informe que los resultados se obtuvieron de unamuestra sin centrifugar.) Se mezcla la muestrav se colocan aproximadamente I OIS mi de urinaen un tubo de centrifugación. Se centrifuga a2 OtX) rpm durante unos S minutos En un in-tento de estandarizar el examen microscópico.i-l lalioratorio debería adoptar una velocidad, untiempo v una cantidad de orina determinadaspara la centrifugación. Se elimina el liquidosobrenadante 'éste puede usarse para pruebasconfirmatorias de proteínas), y se suspende elsedimento en la orina que baja por las caras deltubo. (Algunos laboratorios dejan exactamenteI mi de sedimento y de sobrenadante en el tubo. ISe dan golpecitos en la parte inferior del tubopara mezclar el sedimento. Se coloca una gota deéste en un portaobjeto limpio o en una cámara deCdntCO. Se cubre con un cubreobjeto y se exami-na inmediatamente.

1.a primera regla para el examen del sedimen

da y sin haberlos desplazado. Luego aplican elcubreobjeto y examinan el sedimento en buscade las demás estructuras. En el examen con

poco aumento pueden verse cilindros, cristales yotros elementos que se informan de acuerdo consu tifio y dando una estimación de su número.Para los cilindros puede hacerse el promedio delnúmero existente en 10-1S campos con mag-nílicación de bajo poder (100 x ), Por ejemplo siel número de cilindros hialinos en 10 camposdiferentes es de: 1. 3. 2, 1, I, 2, 2, J, I y i.entonces se informa; 1-3 cilindros hialinos /

campo con poco aumento. Algunos laboratoriosprefieren dar los informes sobre cilindros, célu-las epiteliales y demás estructuras diferentes deleucocitos y hematíes como "raros", "pocos","moderados

"

, "muchos"

y "numerosos". Encuanto a los cristales sólo es necesario informar

que están presentes, a menos que se encuentrenen cantidad muv abundante. Ix>s hematíes, leu-

Examen microscópico del sedimento urinario 65

I

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A

Fig. 3-1. Partículas de fosfalo amorfo y un dlindruidr hialino El cilindroide no es visible en A pero aparece en B alajustar el foco (200 x )

cocitos y células epiteliales se cuentan con ele-vado aumento (400 X ). y se informa el númeropromedio de 10-15 campos (porej.. 20-25 hema-tíes / campo de f ran aumento

,).

CÉLULAS

Entre las células que pueden estar presentesen la orina se encuentran eritrocitos hematíes o

glóbulos rojos), leucocitos (glóbulos blancos) ycélulas epiteliales provenientes de cualquierpunto del tracto urinario, desde los túbulos has-ta la uretra, o como contaminantes procedentesde vagina o vulva.

Eritrocitos

Los hematíes presentes en la orina puedenprovenir de cualquier punto del tracto urinario,desde el glomérulo hasta el meato urinario, y enla mujer constituyen a veces contaminaciónmenstrual. Pueden aparecer en diversas for-mas. según el medio de la orina (fíg. 3-2). Cuan-do la muestra de orina es fresca los hematíes

presentan aspecto normal, de color pálido o ama-

rillento, son discos uniformes bicóncavos de

aproximadamente 7 y. de diámetro y 2 p. degrosor. Carecen de núcleo y cuando se observanen incidencia lateral tienen el aspecto de vidriode reloj. En orinas diluidas o hipotónicas. loshematíes se hinchan y pueden lisarse. liberandode este modo su contenido de hemoglobina en laorina. Las células lisadas. que se forman comocorpúsculos fantasmas o eritrocitos acrómicos.son círculos tenues incoloros Ise trata en reali-dad de las membranas del eritrocito vacío).También se produce lisis en orinas alcalinas. Enlas orinas hipertónicas hay crenación de los he-matíes (se tornan dentados por pérdida de líqui-do. N. del T.), que se parecen a veces a gránu-los. En ocasiones pueden verse en el sedimentourinario hematíes microefticos.

Existen algunas estructuras que pueden con-fundirse con hematíes en el examen microscópi-co. Cuando están hinchados o crenados puedenconfundirse con leucocitos, sobre todo si existe

un solo tipo de célula presente en el sedimento.de modo que no pueden hacerse comparaciones.Los leucocitos son de mayor tamaño que loshematíes, nucleados y por lo general de aspecto

66 Análisis de orina

O

H%. 3-2. ErilrtKilos Kl campo contiene tamliién un leucocito y varios "

corpúsculos fantasmas"

(400 X )

ranulur. Pcn) si la orina t-s hi|xjtónica y losOitmcitOf están hinchados, es posible que hayaproblemas en la diferenciación del tipo celularpresente. A menudo una prueba positiva parasangre oculta es útil en el diagnóstico diferen-cial. I jí autora ha encontrado otro signo indirec-to conveniente para hacer el diagnóstico dife-rencial entre eritrocitos y leucocitos. Kn la figu-ra i-iA. que muestra un campo con ambos tiposcelulares, no existen problemas en su diferen-ciación. Lis hematíes de la figura se asemejan alos que se observan en el frotis de sangre, puedeverse incluso hemoglobina en su interior. Aho-ra, girando la perilla del micrómetro hacia arri-ba y hacia abajo se logra que los hematíes apa-rezcan para el observador como círculos negrosi fig. Í-ÍB) La razón de este efecto es que loshematíes son muy refringentes y poseen másgrosor en los bordes que en el centro. Estefenómeno no se produce si los hematíes se en-cuentran groseramente distorsionados por efec-to de orinas hipolónicas o hipertónicas. Lamejor forma de diferenciar glóbulos rojos deglóbulos blancos es con el agregado de unaspocas gotas de ácido acético al 1%. Iáis eritroci-tos se Iis.im en ácido acético iIiIiiuId pero Ins

leucocitos no. II agregado de ácido tambiénpone de relieve los núcleos de los leucocitos.Como el ácido lisa los glóbulos rojos, es impor-tante contarlos antes de agregarlo. También esaconsejable revisar todo el cubreobjeto antes deagregar el ácido, de lo contrario, dejarán deverse estructuras como cilindros eritrocitarios,que también se disuelven, o como cristales nue-vos, que precipitan.

Es posible confundir células micóticas coneritrocitos. Las primeras son ovoides más queredondeadas, y con frecuencia poseen brotes ogemas de tamaño más pequeño que la célulamadre. El borde de refracción doble de las célu-

las micóticas tiende a asemejarse al aspecto derosca de los hematíes. I,as células micóticas no

se disuelven con ácido acético al 2 %.y tampocose tiñen con eosina.

Normalmente no aparecen hematíes en laorina; sin embargo, la presencia de 1-2 hema-tíes/campo de gran aumento por lo general no seconsidera anormal (Wilson. 1975; Bradlev vcol.. 1979;ROCOM. 1975; Hoffman, 1970)! Elmecanismo por el cual los hematíes entran en laorina no está aclarado totalmente (Lippman.1957) A diferencia de los leucocitos, los eritro-

Examen microscópico del sedimento urinario 67

o

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Fi . 3-3. EnliDcitos y leucocitos. Al cambur el foco los hematíes aparecen como círculos negros (400 x ).

citos no poseen características nmeboides y, enconsecuencia, deberían permanecer en el inte-rior de los vasos sanguíneos. La lesión o rupturade vasos sanguíneos en el riñón o en el tractourinario provoca la liberación de hematíes haciala orina, pero esto no explica la aceptación de lapresencia normal de unos pocos glóbulos rojosen la orina

Hematuría es la presencia de un número ele-vado de hematíes en la orina; sus causas se

tratan en el capítulo 2. Si existen en la orinacantidades mayores de sangre, las proteínasplasmáticas darán positiva la prueba para proteí-nas. Como siempre, debe hacerse la correlaciónentre las pruebas químicas y los resultados delexamen microscópico.

Leucocitos

Los glóbulos blancos pueden entrar en cual-quier punto del tracto urinario desde el glomé-rulo hasta la uretra. En promedio, la orina nor-mal puede contener hasta 2 glóbulos blan-cos/campo de gran aumento i Baker y col.. 1966;Wright. l959;GreenhillyGruskin, 1976). Losleucocitos tienen un diámetro aproximado de10-12 (Race y VVhite, 1979); en consecuenciason de mayor tamaño que los eritrocitos peromás pequeños que las células del epitelio renal.

Los leucocitos tienen por lo general forma esfé-rica y color gris oscuro o amarillo verdoso (fig.3-4), Pueden aparecer en forma aislada o enacúmulos (fig. 3-5 ). La mayoría de los leucm-itosde la orina son neutrófilns, y habitualmente selos identifica por sus gránulos característicos opor las lobulaciones del núcleo. Ln la figura 3-6se muestra un campo cargado de leucocitos. Elagregado de ácido acético al 2 % al portaobjetoacentúa los núcleos celulares.

Los leucocitos se encogen en orinas hipertó-nicas y se hinchan o se lisan rápidamente enorinas hipotónicas o alcalinas. Los estudios he-chos porTrigery Smith i 1966 ) demuestran queen orinas alcalinas e hipotónicas el número deleucocitos disminuye en un 50 % después deuna hora de efectuada la recolección, si la mues-

tra se deja a temperatura ambiente. Conservadaa 4" C, la reducción del 50 % se produce a lasdos horas y media.

Cuando los leucocitos se expanden en orinasdiluidas o hipotónicas sus gránulos pueden pre-sentar movimientos brownianos. Las células

que desarrollan esta característica se denomi-nan "células centellantes

"

. Años atrás se las

consideraba específicas de pielonefritis. peroactualmente se sabe que pueden aparecer endiversas situaciones si se exponen en un mediohipotónico (Bcrman y col., 1956).

. -

.1' . L«

*5p531

Fig. 3-4. Leucocitos en orina hipotónica. Se reconocen con facilidad núcleos y Rránulos (800 X).

i. '

' fe5 *v JL

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Kig. 3-5. Acúmulos de leucocitos (200 X I

Examen microscópico del sedimento urinario 69

El aumento de leucocitos en la orina estáasociado con procesos inflamatorios en el tractourinario o en sus adyacencias. Los leucocitosson atraídos hacia las áreas inflamadas y. debidoa sus propiedades ameboides. pueden entrar enzonas adyacentes al sitio de la inflamación. Aveces se observa piuría (pus en la orina) enenfermedades como apendicitis y pancreatitis(Race y White, 1979). También se observa enpatologías no infecciosas, como en la glomerulo-nefritis aguda, nefritis lúpica. acidosis tubularrenal, deshidratación, fiebre, stress y en la irri-tación no infecciosa del uréter, vejiga 0 uretra.La presencia de gran número de leucocitos en laorina, en especial cuando se encuentran en acú-mulos, es muy sugestiva de infección agudacomo pielonefritis, cistitis o urctrítis (Weller.1971). Los cilindros leucocitarios constituyenevidencia de que los leucocitos provienen delriñón Los acúmulos de glóbulos blancos sontambién fuertemente sugestivos del origen re-nal, aunque no constituyen evidencia con-cluyente (Ravel, 1978). Debido a la importanciade los acúmulos de leucocitos, su presencia debeinformarse.

Normalmente pueden encontrarse unos po-cos leucocitos en secreciones de los tractos geni-tales masculino y femenino, de modo que hay

que considerar l;i posil)ilid.ul de una orina conta-minada (Bradlcy y col., 1979).

Células epiteliales

Las células epiteliales presentes en la orinapueden provenir de cualquier sitio del tractourinario, desde los túbulos contorneados proximales hasta la uretra, o de la vagina. Normalmente pueden encontrarse algunas células epi-teliales en la orina como consecuencia del des-

prendimiento normal de células viejas. L'n in-cremento marcado indica inflamación de la por-ción del tracto urinario de donde proceden.

Es muy difícil hacer la distinción del sitio deorigen de las células epiteliales (Lippman.

1957). Por esta razón muchos laboratorios in-forman su presencia sin intentar diferenciarlas.En los casos en que la distinción es posiblepueden reconocerse tres tipos fundamentales decélulas epiteliales: tubulares, de transición ypavimentosas.

CÉLUI-AS BnTBUAUS DEL TÚBUl.O RENAL

Las células de los túbulos renales son ligera-mente más grandes que los leucocitos y poseenun núcleo grande y redondeado. Pueden ser

,1,

I -.9

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,

'4 ,-ÍVc .\ r - , , 11 %

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, 9

\

1

Fír. 3-6. Leucocitos en cantidad niimcrma. Se aurcgó ácido acético al 2* para acentuar lu* núcleos (400 x )

Fig. 3-7. Céluliu del epilclí" renal {flecha) \ Inicocilos en cantidad numerosa Obsérvese el tamaño del mielen en laseílulas epiteliales (200 x i

planas, cúbicas <> dlftidriciis I n l.i ii ur-" 3 ~

se muestra un campo que contiene leucocitos vcélulas epiteliales de! túbulo renal

, la diferencia

se observa en el aspecto de ambos tipos.1

.a presencia de un número elevado de célulasepiteliales tubulares sugiere daño tubular, quepuede producirse en enfermedades como píelonefritis, necrosis tubular aguda, intoxicaciónpor salícilatos. y en el recha/o del riñon tras-plantado.

Cíl U1-\S EPITELIALES DE TRANSICIÓN

Son de dos a cuatro veces más grandes que losleucocitos. Pueden ser redondeadas, piriformeso con proyecciones apendieulares. En ocasionesposeen dos núcleos. Las células de transiciónrevisten el tracto urinario desde la pelvis renalhasta la porción próxima! de la uretra.

En la figura )-8 se muestran células de tran-sición piriformes, y en la figura 3-9 puede apre-ciarse el tamaño de las células de transición en

proporción con el de los leucocitos.

CÉLL'l S EPITELIALES PAVIMENTOSAS

O ESC AMOSAS

I células epiteliales pavimentosas se reco-nocen fácilmente por ser de gran tamaño, planasv de forma irregular. Contienen núcleos centra-

les pequeños y abundante citoplasma (fig i-10). Kl borde presenta a menudo pliegues, y lacélula puede estar enrollada en un cilindro. Lascélulas epiteliales pavimentosas provienen prin-cipalmente de la uretra y de la vagina. Muchasde las que se encuentran en la orina de la mujerson resultado de la contaminación vaginal o vul-var, y en esos casos poseen escaso significadodiagnóstico (Bradley y col., 1979).

CRISTALES

Por lo general no se encuentran cristales en laorina recién emitida, pero aparecen dejándolareposar durante un tiempo. Cuando la orinaestá sobrcsaturada con un compuesto cristalinoparticular, o cuando las propiedades de solubili-dad de éste se encuentran alteradas, el resultado

es la formación de cristales. Ln algunos casosesta precipitación se produce en el riñón o en eltracto urinario, y puede dar lugar a la formaciónde cálculos urinarios (piedras).

Muchos de los cristales que se encuentran enla orina poseen escasa significación clínica, ex-cepto en casos de trastornos metabólicos. de-formación de cálculos y en aquellos en que seanecesario regular la medicación. Entre los cris-tales de mayor importancia se encuentran lacistina. la tirosina. la leucina. el colesterol y lassulfamidas. Los cristales pueden identificarse

Examen microscópico del sedimento urinario 71

Kig. 3-S. Célula del epitelio de Iranvliión lüíX) x I

1 /v V* - *

Fig. 3-9. Células del epitelio de transición \Jlt cha Rrande). varías células del epitelio pavimentoso \ iMMadlMObsérvese la célula del epitelio renal [flecha iiequeimi i2(K) x l

72 Análisis de orina

Fig. 3-10. Células del epitelio pavimenloso (160 X).

por su aspecto y, si fuera necesario, por suscaracterísticas de solubilidad (consúltese el cua-dro 3-1). Como la formación de cristales tiende aser dependiente del pH. es útil conocer el pH dela orina al efectuar el examen microscópico.

Orinas acidas

Los cristales que se encuentran comúnmenteen orinas ácidas son el ácido úrico, el oxalato de

calcio y los uratos amorfos (fig. 3-11J. Con me-nos frecuencia hay cristales de sulfato de calcio,uratos de sodio, ácido hipúrico, cistina, leucina.tirosma, colesterol y sulfamida (fig. 3-12).

CnisTALF.s ue Acido Orico

Los cristales de ácido úrico pueden aparecercon muy diversas formas, las más característicasde las cuales son el diamante o el prisma rómbico(fig. 3-13) y la roseta (fig. 3-14), constituida pormuchos cristales arracimados, i n ocasiones

pueden tener seis caras (fig. 3-15), y en estoscasos se identifican a veces en forma errónea

como cristales de cistina (que son incoloros). Loscristales de ácido úrico con frecuencia están

teñidos por los pigmentos urinarios y en conse-cuencia tienen color amarillo o rojo-castaño. Elcolor por lo general depende del grosor del cris-

tal, por eso cristales muy delgados pueden serincoloros.

Bajo luz polarizada los cristales de ácido úricotoman diversos colores. En la figura 3-16 (cris-tal polarizado) se muestra también el efecto deestratificación que manifiestan muchos crista-les de ácido úrico. Éstos son solubles en hidróxi-dode sodio e insolubles en alcohol, ácido clorhf-

drico y ácido acético.La presencia de cristales de ácido úrico en la

orina puede constituir un hecho anormal. Nonecesariamente indica un estado patológico, nitampoco significa que el contenido de ácido úri-co en la orina se encuentre definidamente au-

mentado (Frankel. 1963 a). Los estados patoló-gicos en los cuales se observan cristales de ácidoúrico en la orina son la gota, el metabolismo delas purinas aumentado, enfermedades febrilesagudas, nefritis crónica v el síndrome de Lesch-Nyhan (Sisson, 1976).

Cristales de oxalato de calcio

Éstos son incoloros, de forma octaédrica o de"sobre

"

, parecen cuadrados pequeños cruzadospor líneas diagonales que se intersectan (fig.3-17). Raras veces se presentan como esferasovales o discos bicóncavos, que tienen forma depesas de gimnasia cuando se los ve en incidencia

Examen microscópico del sedimento urinario 73

Cuadro 3-1. Propiedades de los compuestos cristalinos

Formación de crislalei a pHCompuesto»

ÁcidoPropiedades de solubilidad

Alcalino

Acido hipúrico +

Acido úrico +

Bilirrubina +

Cisiino +

Coleiterol +

Leucma +

Medio de conttoíte radiográfico +

OkoIoIo de coicio +

Sulfato da coicio +

Sulfonomidot +

Tirojino +

Uroto amorfo +

Urato de iodio +

Biurato de amonio -

Corbonolo de calcio -

Fosfolo omorfo -

Fosfato de calcio -

Fosfato triple -

* S-HjO caliente, álcalisI-ácido acético

- S-álcalis

I-alcohol. HCI. ácido acético

- S cloroformo, ácidos, álcalis, acetona

l-alcohol. éter

- S-HCI. álcalis, en especial amoniacol-HjO hirviente. ácido acético, alcohol, éter

- S-cloroformo, éter, alcohol caliente

l-alcohol

- S-ócido acético caliente, alcohol caliente, álcalis

l-HCI

- S-NaOH al 10%

± S-HCII-ácido acético

- S-ácido acético

- S-ocetona

- S-NH OH. HCI. aceite mineral diluidol-ácida acético

, alcohol, éter

S-álcalis. áO" C

I ácido acético

- S-áO'C. levemente S-ácido acético

+ S-áO"C. ácido acético, álcalis fuertes. NaOH (amo-niaco liberado)

+ S-ácido acético (efervescencia)

+ S-ácido acético

+ S-ácido acético diluido

S-ácido acética diluido

í A «ti* pH pwMten .sutil criilaWl.S - u>IMmI - .puotubl*

lateral. Estos cristales pueden variar en tama-ño, de modo que a veces son sólo escasamentediscernibles bajo magnificación de alto poder.Ai enlucar un típico cristal de oxalato de calcioel observador ve la "X

"

del cristal sobresaliendo

en el campo (fig. i-\S).Estos cristales se encuentran con frecuencia

en orinas ácidas y neutras, y en ocasiones tam-bién en orinas alcalinas. Son solubles en ácido

clorhídrico pero insolubles en ácido acético.Los cristales de oxalato de calcio pueden exis-

tir normalmente en la orina, en especial despuésde ingerir diferentes alimentos ricos en oxalato.como tomate, ruibarbo, ajo. naranjas y espárra-gos. Cantidades elevadas de oxalatode calcio, enespecial si están presentes en orina recién emiti-da. sugieren la posibilidad de cálculos de oxala-

to. Los demás estados patológicos en los quepuede existir oxalato de calcio en la orina encantidad aumentada son la intoxicación con eti-

lengiicol. la diabetes mellitus. la enfermedadhepática y la enfermedad renal crónica grave.

Después de la ingesta de altas dosis de vitami-na C pueden verse estos cristales en la orina. Elácido oxálico es uno de los productos de degrada-ción del ácido ascórbico y produce la precipita-ción de iones de calcio (Krupp y col., 1979).Esta precipitación puede dar lugar también auna disminución en el nivel de calcio sérico.

Urato aMOMO

Con frecuencia hay en la orina sales de urato(de sodio, potasio, magnesio y calcio) en una

7A Análisis de orina

O O7

K. 7

¿7

Acido úrico

El

Oxoloto de colcio

Porticulos de urolo omorfo

Fig. 3-11. Cnstalrs frfiufnti-menlr li.illuilns en orinas .indas.

forma no cristalina, amorfa. Estos uratos amor-

fos tienen aspecto granular y color amarillo-rojo(fig. 3-19), son solubles en álcalis y a 60° C detemperatura. Carecen de significación clínica.

Cristai f.s ijf. Acido hipúrico

Son prismas o placas elongadas amarillo-castaño o incoloras (fig. 3-20). Pueden ser tandelgados que parecen agujas, y con frecuenciaestán agrupados. Son más solubles en agua y en

éter que los cristales de ácido úrico (Franke'1963 bj. Se observan con escasa frecuencia en laorina y prácticamente carecen de significaciónclínica.

L'raios i>i sodio

Pueden existir como sustancias amorfas o

como cristales (fig. 3-21). Ijos cristales de uratode sodio son agujas o prismas delgados, incoloroso amarillentos que se presentan en grupos o

Examen microscópico del sedimento urinario 75

Sulfato de calcio

i?

Acido hipúrico

O 0O0°

00

Cisima

\

Urotos de sodio

© ®

®9

Leucino

Tirosina Colesterol

Kig. 3-12. Otros cristales hallados en orinas ácidas

racimos. Son solubles a temperaturas de 60" C ysólo ligeramente solubles en ácido acético. Losuratos de sodio carecen de significación clínica.

Cristales de sulfato de calcio

Son agujas o prismas largos, delgados e inco-loros, de aspecto idéntico al de los cristales defosfato de calcio. I I pH de la orina ayuda aditercnciar estos dos tipos de cristales; el sulfatode calcio se encuentra en orinas ácidas mientras

que el hallazgo del fosfato de calcio es habitualen orinas alcalinas. El sulfato es también extre-madamente soluble en ácido acético. Es raro vercristales de sulfato de calcio en la orina; carecen

de significación clínica.

Cristales de cistina

Son placas hexagonales, refringentes e inco-loras cuyos lados pueden ser iguales o no (fig3-22). Pueden aparecer en forma aislada, unos

76 Análisis de orina

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Fi%. 3-13. Cristales de ácido úrico. Forma de diamante o de prisma rómbico (500 x).

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Fig. 3-14. Cristales de ácido úrico en formación de roseta (500 x).

Examen microscópico del sedimento urinario 77

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Fin. 3-15. Cmlnl dr iddo árieO dr seis curas (400 x I.

Kir. 3-16. Oislal dr ai ido imni |ml.iri/-«li> (I|is<tm-v I. supcriinc i'slrjtifit.id.i o l.uiiiiiad.i (40(1 »

78 Análisis de orina

Fig. 3-17. CristaJe» de oxalato de calcio (400 x )

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Fig. 3-18. Cristales de oxalato de calcio y cílulas del epitelio pavimentoso Es muy prominente la "

X" de cada cristal

(300 x),

Examen microscópico del sedimento urinario 79

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Fin. 3-19. I'articiilas di "ral" uñado 200 x )

FiR. 3-20. Cristal <lr j< ul<i lupuno) 1IK» x i

80 Análisis de orina

Fig.3-21. Cristales de urato de sodio Estos cristales con forma de aguja no son puntiagudos en sus extremos (400 x ).

Fig. 3-22. Cnstal de cistina (1 000 x).

Examen microscópico del sedimento urinario 81

sobre otros, o en acúmulos. Con frecuencia

poseen un aspecto estratificado o laminado (ñg.3-23).

Los cristales de cistina son insolubles en áci-

do acético, alcohol, éter, acetona y agua hirvien-te. Son solubles en ácido clorhídrico y en álcalis,especialmente en amoníaco. Su solubilidad enamoníaco sirve para diferenciarlos de los crista-les de ácido úrico hexagonales e incoloros (RO-COM, 1975). La cistina puede detectarse quí-micamente con la prueba de cianuro de sodio-ni-troprusiato de sodio (véase el capítulo 5),

La presencia de cristales de cistina en la orinasiempre tiene importancia. Aparecen en pacien-tes con cistinosis o con cistinuria congénitas ypueden formar cálculos.

Leucina

Los cristales de leucina son esferoides oleo-sos. altamente refractarios, de color amarillo o

castaño con estriaciones radiales y concéntricas(fig. 3-24). Es probable que no estén formadospuramente por leucina. ya que la leucina puracristaliza en forma de placas (Bradley y col.,1979). La leucina es soluble en ácido acéticocaliente, alcohol caliente y en álcalis; es insolu-blc en ácido clorhídrico.

Los cristalesde leucina tienen mucha impor-

O

tanda clínica. Se encuentran en la orina de

pacientes con enfermedad de la orina en jara-be de arce, con síndrome de Smith y Strang(Sisson, 1976) y con enfermedades hepáticasgraves como cirrosis terminal, hepatitis viralgrave y atrofia amarilla aguda del hígado. En laorina de pacientes con enfermedad hepáticaaparecen con frecuencia cristales de leucina yde tirosina.

TlROSINA

Los cristales de tirosina son agujas muy finas,altamente refringentes, que aparecen en gruposo acúmulos (figs. 3-25 y 3-26). Los acúmulos deagujas con frecuencia parecen de color negro.sobre todo en el centro, pero pueden tomar unacoloración amarilla en presencia de bilirrubina.Los cristales de tirosina son solubles en hidróxi-

do de amonio y en ácido clorhídrico, pero insolu-bles en ácido acético.

Los cristales de tirosina aparecen en enfer-medades hepáticas graves, en la tirosinosis y enel síndrome de Smith y Strang.

CüLESTEROL

Los cristales de colcsterol son placas de grantamaño, planas y transparentes, con ángulos

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Fig. 3-23. CristaU-s de cistina Varim poseen superficie laminada (160 x ).

82 Análisis de orina

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Fin. T-W. Ksfi-nwlrs <Jc Iimh in.i > lemurílm Scdiinrnli) Icñiilii 'Corti-sú de Mrdciim. INC . Ncw York Cily.)

Fír. 3-25. Cristales de lirosm» i 160 x )

Examen microscópico del sedimento urinario 83

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Fig. 3-26. Li» mismui cristales de tirosina de la fipira 3-25. pero con mayor aumento. ObsérveiiM- las agujas finas yrefringenles típicas de estos cristales (1.000 X).

mellados (ñg. 3-27). Bajo luz polarizada puedenpresentar una variedad de colores {Monte-Verde y col., 1979). Son solubles en cloroformo.en éter y en alcohol caliente. A veces se encuen-tran formando una película en la superficie de laorina en lugar de encontrarse en el sedimento(Frankel. 1963 b).

La presencia de placas de colesterol (crista-les) en la orina es índice de una excesiva des-trucción tisular (krupp y col., 1979; Alba.1975); estos cristales se observan en cuadrosnefríticos y nefróticos, y también en casos dequiluria (Frankel, 1963 b). La quiluría se pro-duce como consecuencia de la obstrucción a

nivel torácico o abdominal del drenaje línfáficocon ruptura de vasos linfáticos en el interior dela pelvis renal o en el tracto urinario. La obs-trucción del flujo linfático puede deberse a tu-mores. a agrandamiento grosero de ganglios lin-fáticos abdominales y a filariasit.

Cristales de SULFAMtOAS \ DI OTROSFARMACOS

Cuando se introdujo en terapéutica el uso delas sulfamidas aparecieron muchos problemas

por daño renal como consecuencia de la precipitación del fármaco. Las nuevas sulfamidas sonmucho más solubles, aun en medios ácidos; poreso en la actualidad raramente se forman crista-les en la orina.

La mayoría de las sulfamidas precipitan enforma de grupos de agujas, por lo general conuna unión excéntrica; su color puede ser claro ocastaño (fig. 3-28). Deben seguirse dos pasospara confirmar la presencia de cristales de sulfa-mida. I n primer lugar, si fuera posible, comu-nicarse con la sala de enfermería (si la orina esde un paciente internado) para verificar si elpaciente está recibiendo esa medicación. Ensegundo lugar, realizar la prueba de lignina parasulfamidas que se trata en el capítulo S. Loscristales de sulfamidas son solubles en acetona.

Las sustancias de contraste radiográfico, in-cluyendo al Hypaque(fig. 3-29) y el Renografin(fig. 3-30) (ambos contrastes están compuestospor diatrizoato meglumínico más diatrizoato só-dico). pueden cristalizar en. orinas ácidas des-pués de inyectarlos por vía intravenosa para larealización de estudios radiológicos. Ambos con-trastes cristalizan en forma de agujas plcomórii-cas que pueden aparecer aisladas o agrupadas

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Fig. 3-27. Cristal tfr colestcrol con típicos bordes dentados (25<) x |.

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Fig. 3-28. Cristales de snlfamid». Sedimento teñido Obsérvese la unión eicénlrica. (Cortesía de Medcom, Inc . \ew

YorkCitv )

Examen microscópico del sedimento urinario 85

1

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N ' tFig. 3-29. Cristales de medio de contraste radiográfico {Hypucjuel. (160 x).

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Fig. 3-30. Cristales de medio de contraste radioerdfíco (Kenograilní. (400 x),

86 Análisis de orino

i-as agujas pueden ser bastante largas, se ven

con frecuencia con esferas de color castaño' fig.3-il) y polarizan la luz {fiR.

3-Í2), Las orinas

que contienen medios de contraste radiolóRicopifscntaii elcxiulo pí-s» esptM ílíco dt-liklo a laalta densidad de t-stas snstanems. Kl liallazeode cristales en aguja en una orina de peso es-pecífico muy elevado (a menudo > 1.050)constituye por lo general signo de la presenciade medios de contraste. Éstos pueden apare-cer en la orina durante los tres días simiientesa su administración.

1.a administración parenteral do altas dosis do

ampicilina puede provocar la precipitación delfármaco formando masas de adujas largas, del-gadas e incoloras en orinas acidas. Hay otrosfármacos que ocasionalmente pueden formarcristales si se administran en dosis muy ele-vadas.

L.n algunos casos de bílirrubinemia b bilirrubina puede cristalizar en orinas ácidas en formade agujas o de gránulos de color rojo o castañorojizo (fig. 3-33). Los cristales de bilirrubina sesolubilizan fácilmente en cloroformo, acetona,

ácidos y álcalis pero son insolubles en alcohol yeníterf ROCOM. 1975). Su significación novamás allá del hecho de que existe bilirrubina en laurina

Orinas alcalinas

Entre los cristales que pueden encontrarse enorinas alcalina se incluvcn los siguientes, fbs&llo triple (fosfato amónico magnésico i, fosfatosamorfos, carbonato de calcíO, íbsiatá de i aitio \biuratos de amonio, también donommados nra-

tos de amonio i íig |

PpSl ATO rnii'i i

Lx>s cristales de fosfato triple i fosfato amónico-magnísicot pueden existir en orinasneutras v en orinas alcalinas. Son prismas inco-loros de tres a seis caras que con frecuenciatienen extremos oblicuos (fig, 3-35). El fosfatoamónico-magnésico a veces puede precipitarformando cristales plumosos o con aspecto dehelécho. Los cristales de losiato triple son solu-bles en ácido acético.

A menudo se encuentran en orinas normales,

pero pueden también formar cálculos urinariosPueden aparecer en los siguientes procesos patológicos pielitis crónica, cistitis crónica, hipertrofia de próstata y en los casos en los cualesexiste retención vesical de la orina (Erankel,I9h3 bt.

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Examen microscópico del sedimento urinono 87

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88 Análisis de orina

0Fosfato iriple

14 #9»

Carbonato de calcio Biurato de onvanio

Partículas de fosfatoamorfo

Fosfato de coicio

Fig. 3-34. Cristales hallados en orinas alcalinas.

Fosfato amorfo son. Los fosfatos amorfos carecen de sig-

nificación clínica.Las sales de fosfato con frecuencia están pre-

sentes en la orina en forma no cristalina, es Carbonato de calcio

decir, como sustancias amorfas (fíg. 3-36). Es-tas partículas granulares carecen de una forma Los cristales de carbonato de calcio son pe-definida y por lo general a simple vista son indis- queños e incoloros, aparecen con forma esféricatinguibles de los uratos amorfos. L! pH de la o de pesas de gimnasia, o en masas granulares deorina, así como sus propiedades de solubilidad, gran tamaño (fig. 3-37). Tienen mayor tamañoayudan a distinguir entre estos depósitos amor- que las masas de las sustancias amorfas, y cuan-fos. Los fosfatos amorfos son solubles en ácido do aparecen en acúmulos parecen tener coloracético, mientras que los uraios amorfos no lo oscuro.

En la masa de cristales de carbonato de

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Fig. 3-35. Chsulrs di' losfjto ihplc OliNÍncnM- Ion cviremus ohlmu «li1 li» prismas '200 x I.

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Fír- 3-36. Partíeuias dü Kü&tti itmorfi) Mito x

90 Análisis de orino

calcio, contranamcnlc a lo que ocurre con losacúmulos tic iosfalos amoríos, existe conexiónde los cristales a nivel de sus bordes.

Los cristales de carbonato de calcio carecen

de si nilicación clínica, se disuelven en ácidoacético v se lorma dióxido de carbono.

Posf v ra tu * ai cío

l-os cristales de losfato de calcio son prismaslardos. del>;a<los e incoloros con un extremopuntiagudo, ordenados formando rosetas o es-trellas 'Iosfalos estelares |, o en lorma de agujas'IIr. Í-58J. Pueden también lormar placas gra-nulares, de gran tamaño, delgadas e irregulares,dotantes en la superficie de la orina ifig. Í-39).Los cristales de lostato de calcio son solubles en

Jcido acético diluido Puctlen estar presentes enorinas normales

, pero también forman cálculos.

Ita HAio di AMONIO

Los cristales de biurato de amonio, 0 simplemente de uralo de amonio, se encuentran enorinas alcalinas v neutras \ (nasumalmente en

orinas ácidas i Lrankel, 1963 b] BOGQM.

19"$» l.ns cristales de biurato de amonio son

cuerpos esféricos de color amarillo castaño, conespículas largas e irregulares (fig. í-40). Suaspecto con frecuencia se describe con el térmlno

"

estramonio'

. \ms cristales de biurato de

amonio pueden también existir como esferoidesde color amarillo castaño sin espículas ifig. i-41;, aunque esta forma no es la común.

fcstos cristales se disuelven calentando la ori-

na; son solubles en ácido acético, y dejada lamuestra en reposo se forman cristales incolorosde ácido úrico T.l agregadodc bidróxidode sodioproduce la liberación de amoníaco'Bauer y col.,1968) Ixis instales de biurato de amonio constituven una anormalidad s ilo si se encuentran en

orinas recién emitidas 'Hepler. I949j.

CILINDROS

Los cilindros urinarios se forman en la lu/ di

los túlnilns del riñon Reciben ese nombre porque son moldeadfis en los túbulos. Pueden formarse por precipitación o gelificación de la mucoproteína de Tamm Morsfall 'McQuecn.1966. Hutecki y coL. 1971), por agrupamientode células o de otros materiales dentro de una

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KÍr. 3-37. CiMalr-» dp urlMiiuto df caldo (erntnil l-i llecha pe(|uriia %rnjli U típica forma en "pesa di- Ki"ma\u"

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Fig. 3-M. Crisliile* de blfttO de calcid (400 X).

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Fig. 3-39. Placa de fosfato de calcio o vaina de fosfato (200 x I

92 Análisis de orina

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Fig. 3-40. Oislul»-» de biurafo de diimnio (500 x )

1

Fig. 3-41. Cristales de hiuralo de amonio sin espíenlas (500 X).

Examen microscópico del sedimento urinario 93

mairiz proteica (Haber. 1976; Grcenhill y Grus-kin, 1976), por adherencia de células o de mate-rial a la matriz (Haber y Linder. 1977), o porconglutinación de material en el interior de laluz tubular (Llppman, 1957). Los túbulos rena-les secretan una mucoproteína denominada pro-teína de Tamm-Horsfall que, según se cree,forma la matriz de todos los cilindros

(McQueen, I966J. Algunos cilindros puedencontener también proteínas plasmáticas, peropor lo general éstas están confinadas en los grá-nulosdcl cilindroíRutecki y col..

1971). En loscilindros céreos las proteínas plasmáticas estánpresentes en una distribución homogénea(Schreiner. 1969).

Los factores que intervienen en la formaciónde los cilindros son los siguientes: estasis urina-ria (disminución marcada del flujo de orina),acidez incrementada, elevada concentración de

solutos y la presencia de constituyentes anorma-les iónicos o proteicos. La formación de los cilin-dros por lo general tiene lugar en los lóbulosdislales y colectores, porque es allí donde laorina alcanza su concentración y acidificaciónmáximas (Weller. 1979; Kavel. 1978. Sweeneyy Forland. 1980). Los cilindros se disuelven enorinas alcalinas (Burton y Rowe. 1975). en ori-nas neutras de densidad 1.003 o menos (Schrei-ner, 1957). 1 presencia de cilindros en la orinase acompaña con frecuencia de proteinuria, pe-ro pueden observarse cilindros en ausencia deproteinuria (Bauer y col.. 1968).

Los cilindros poseen caras casi paralelas yextremos redondeados o romos; varían en formay tamaño de acuerdo con los túbulos en donde seforman. Pueden ser contorneados, rectosocur-

vos; su longitud es variable. El ancho del cilin-dro indica el diámetro del túbulo responsable desu formación. Los cilindros anchos

, que puedentener un diámetro de dos a seis veces superior alde los cilindros comunes fHoffman. 1970; Sis-son. 1976;, se forman en túbulos dilatados o

atrofiados por procesos patológicos, o en túbuloscolectores. Los cilindros anchos con frecuenciase denominan cilindros de la insuficienciarenal.

Los cilindros tienen siempre origen renal yconstituyen importantes indicadores de enfer-medad renal intrínseca. Pueden estar presentesen los casos de daño glomerular. de daño tubu-lar. de inflamación renal y de infección renal.Se clasifican sobre la base de su aspecto y de suscomponentes celulares. Los diferentes tipos decilindros son: hialinos, eritrocitarios, leucocita-

rios. epiteliales, granulosos (toscos y delicados).céreos y grasos. A veces es difícil distinguir

entre los diferentes tipos de cilindros porqueexiste un proceso degenerativo o porque el cilin-dro contiene diversas estructuras (cilindrosmixtos). Se ha propuesto la hipótesis de quecuando los cilindros celulares degeneran setransforman en granulosos y cuando éstos a suvez degeneran dan lugar a la formación de cilin-dros céreos. No obstante parece que existenvarios problemas con esta hipótesis (Hutecki ycol.. 1971; Haber y Lindner, 1977).

Los cilindros tienen forma geométrica y susbordes no son oscuros. En ocasiones los céreos

parecen tener un fino borde oscuro pero esto sedebe a que la superficie lustrosa del cilindrotermina en forma abrupta. Por lo general eseborde delgado y oscuro desaparece cuando segira ligeramente el micrómetro. En consecuen-cia. es muy probable que las estructuras queposeen bordes oscuros sean trozos de fibra. Porotra parte, también probablemente es una fibratoda aquella estructura con caras paralelasiiplastada en su porción media y con bordesgruesos Se debe recordar que los túbulos sonredondeados, de modo que los cilindros tendránuna forma más o menos circular con mayorgrosor en su porción media.

La presencia de cilindros se informa haciendoreferencia al tipo y número por campo de bajoaumento (100 x).

Cilindros hialinos

Son los que se observan con mayor frecuenciaen la orina. Están formados por la proleína deTamm-Horsfall gelificada y pueden conteneralgunas inclusiones que se incorporan estandoel cilindro en el riñón. Como están formados

solamente por proteína, tienen un índice derefracción muy bajo y deben ser buscados conluz de baja densidad. Son incoloros, homogé-neos y transparentes y por lo general tienenextremos redondeados (fig. 3-42).

Pueden observarse cilindros hialinos hasta enla enfermedad renal más leve; no se asocian con

ninguna enfermedad en particular (Haber.1976). En la orina normal pueden encontrarsecilindros hialinos en pequeña cantidad; con fre-cuencia el número de cilindros aumenta des-pués del ejercicio físico (Balley v col.. 1976;Haber y col.. 1979) y en los casos de deshidrata-ción fisiológica (Cannon, 1979).

Cilindros eritrocitarios

La presencia de cilindros eritrocitarios signi-fica hematuna de origen renal; son siempre

94 Análisis de orina

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FÍr. 3-42. Cihmlni Iiiulim» y «lólml rojos. Obstm-sv rl Iwja índicr dr refracción drl clhiidn> (400 X).

patológicos. Son pur lo general diagnósticos deenfermedad glomerular; se encuentran en laglomerulonefrítis aguda, en ta nefritis hípica.en el síndrome de Ckxxlpaslure. en la endocardi-tis bacteriana subaguda y en el traumatismorenal. Puede encontrarse también cilindros eri

trocitaríos en el infarto renal, en la pielonefritisgrave, en la insuficiencia del ventrículo derecho, en la trombosis de la vena renal y en laperiarteritis nodosa.

Los cilindros eritrocítarios pueden tener co-lor castaño o ser casi incoloros (fig. 3-43), Pueden estar formados por unos pocos glóbulos rojosen una matriz proteica, o bien por muchas célu-las aglomeradas sin matriz visible. Si los hemalíes se encuentran aún intactos y su forma puede detectarse se denominan cilindros eritrocita-

rios. Si se produce degeneración del cilindro yéste pasa a ser un cilindro granuloso de colorcastaño rojizo, se trata de un cilindro hemoglobfnico o hemático.

Cilindros leucocitarios

Se observan en la infección renal y en proce-sos innamatorios decausa no infecciosa. Pue-

den encontrarse, por b tanto, en la pielonefhtisaguda, en la nefritis intersticial y en la nefritislúpica. y también en la enfermedad glomeruiar.

La mayoría de los Jcucot ilu$ que aparecen enlos cilindros son nc-ulrúul p limorfonuclea-rcs. En el cilindri' ueilc ha!» r urios pocos leu-cocitos o bien puede cstoi ii maclo p r muchascélulas aglomeraija ifiv; S 44 ti WS Células seencuentran aún intactas pui l< n obstfn irse losnúcleos con claridad, pero al tom','¡i/jr la dege-neración délos elementos celular Fas membra-nas desaparecen y el cilindro adquiere un aspec-to granular.

Cilindros granulosos

Los cilindros granulosos pueden formarse apartir de la degeneración de cilindros celulares.o bien por la agregación directa de proteínasséricas en una matriz de mucoprotefna deTamm-Horsfall(Ruteckiycol.. 1971). Inicial-mente ios gríinulos son de gran tamaño y suaspecto es tosco, pero si la orina permanece enreposo durante un tiempo prolongado se des-truyen y se forman gránulos de aspecto másdelicado. \jjs cilindros granulosos casi siempre

Examen microscópico del sedimento urinario 95

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Fig. 3-43. Cilindro cnirocuurio y eritrocitos 1400 x t

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Fig. 3-44. Ciilmlni Irticmitario IWCDCitai (500 x |

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96 Análisis de orina

indican enfermedad renal signiticativa (Bradleyy col., 1979); no obstante, este tipo de gránulospuede observarse en la orina, durante un cortoperíodo después de la realización de un ejerciciointenso (Rutecki y col., 1971).

La determinación del tipo de gránulo (gruesoso Finos) carece de significación clínica, sin em-bargo, no es difícil realizar la distinción (Haber,1976). Los cilindros granulosos finos contienengranulos de color gris o amarillo pálido (fig.3-45) Los gruesos comicnen granulos de mayortamaño y de color más oscuro. Con frecuenciaestos cilindros parecen negros debido a la densi-dad de los gránulos (fíg. 3-46).

Cilindros de células epiteliales

Los cilindros epiteliales se forman como con-secuencia de la estasis urinaria y de la descama-ción de células del epitelio tubular. Su observa-ción en la orina es rara debido al escaso número

de enfermedades renales que afectan principal-mente a los túbulos (necrosis) (Haber, 1976).Pueden aparecer cilindros epiteliales en la orinadespués de la exposición a agentes o virus nefro-tóxicos (por ej-, citomcgalovirus, virus de lahepatitis), que provoca degeneración y necrosis

tubular. Estos cilindros también pueden apare-cer en la enfermedad renal crónica grave, en laque el daño tubular acompaña al daño glomeru-lar, y en el rechazo del aloinjerto del riñón.

Las células epiteliales pueden estar ordena-das en el cilindro en hileras paralelas o carecerde ordenación; varían en tamaño, forma y esta-dio de degeneración (fig. 3-47). Se piensa quelas células que aparecen en hileras paralelasprovienen del mismo segmento tubular, mien-tras que las que no tienen ordenación provienende diferentes porciones del túbulo (Haber.

1976; Bradiey y col.t 1979).

Cilindros céreos

Éstos poseen un índice de refracción muyelevado, son amarillos, grises o incoloros y tie-nen un aspecto uniforme y homogéneo (fígs.3-48

, 3-49). Con frecuencia aparecen como ci-lindros anchos y cortos de extremos romos ocortados, y a menudo sus bordes son serrados ode aspecto resquebrajado.

Se ha postulado que pueden formarse a partirde la degeneración de cilindros granulosos. Loscéreos se observan en orinas de pacientes coninsuficiencia renal crónica grave, hipertensión

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98 Análisis de orina

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Fig. 3-49. CiliiuIroN cértÓRf li'UcxxHtoi y haetcrías (400 x).

Examen microscópico del sedimento urinario 99

maligna, amiloidosis renal y nefropatía diabéti-ca. También se ven en casos de enfermedad

renal aguda, inflamación y degeneración tubu-lar y en el recha/o del aloinjerlo de hnón.

Cilindros grasos

Son aquellos que incorporaron gorilas de gra-sa libre 6 bien cuerpos ovales grasos (consúltesela sección correspondiente a cuerpos ovales gra-sos). Pueden contener sólo unas pocas gotitas degrasa o estar formados casi totalmente por goti-tas de grasa de diferente tamaño. En la figura3-SO se muestra un típico cilindro graso congotitas grasas de gran tamaño en una de susmitades y otras más pequeñas de color amarillo-castaño en la otra. Si la grasa es colestcrol, lasgotitas serán anisotrópicas. y bajo luz polarizadapresentan la característica formación en cruz deMalta. Las gotitas isotrópicas. formadas por tri-glicéridos. no polarizan la luz. pero se tiñen conSudan III o con Oil Red O.

Los cilindros grasos se ven cuando existe de-generación grasa del epitelio tubular, como en laenfermedad tubular degenerativa. Se observancon frecuencia en el síndrome nefrótico y pue-

den aparecer en la glomeruloesclerosis diabéti-ca. en la nefrosis lípoidea, en la glomerulonefri-tis crónica, en el síndrome de Kimmelstiel-

Wüson, en el lupus y en la intoxicación renal.

ESTRUCTURAS DIVERSAS

Otras estructuras que pueden aparecer en hiorina son; bacterias, hongos, cilindroides, es-permatozoides. moco y grasa.

Bacterias

Normalmente en la orina a nivel renal y vesi-cal no existen bacterias, pero puede contami-narse por bacterias presentes en la uretra, en lavagina o procedentes de fuentes externas.Cuando una muestra de orina tresca correcta-

mente recolectada contiene gran número debacterias, y en especial cuando esto se acotnpaña de muchos leucocitos, por lo general es índicede infección del tracto urinario. 1.a presencia debacterias se informa de acuerdo con su número

(pocas, moderada cantidad, etc.). pero en elexamen de rutina no se realizan estudios paraidentificar el organismo exacto.

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Fig. 3-50. Cilindrn Rraso (400 x ).

100 Análisis de orina

Se reconoce Fácilmente la presencia de bacte-rias cuando se observa el sedimento bajo mag-nificación de gran poder (fig, 3-51).

Hongos

Las células mícóticas son uniformes, incolo-ras. por lo general de Forma ovoide con pared dedoble refringencia. Pueden tener diFercnie ta-maño y con frecuencia muestran gemación (fig.i-52). A veces se las puede confundir con glóbu-

sidera que tienen la misma significación (He-pler. 1949; Lippman. I957J. Schreiner (1957)señala que ya no existe la necesidad de separarlos cilindroides de los cilindros. Los cilindroides

son con frecuencia hialinos, pero como el Foto-grafiado en la figura 3-53. pueden también te-ner incorporado otro material.

Espermatozoides

Pueden existir espermatozoides en la orinalos rojos pero, a diferencia de éstos, no son masculina después de convulsiones epilépticas.

solubles en ácido ni álcalis y no se liñen coneos i na.

Es posible encontrar hongos en infeccionesdel tracto urinario, sobre todo en pacientes dia-IxUicos. Pueden estar presentes también porcontaminación cutánea o vaginal de la orina. Elhongo que aparece con mayor frecuencia en laorina es la Candida albicans (Hace v White

.

1979).

Cilindroides

Son estructuras que se asemejan a cilindros,pero uno de sus extremos remata en punta comouna hebra de moco. Se desconoce el sitio exacto

y el mecanismo de su formación, pero como porlo general aparecen junto a los cilindros se con-

poluciones nocturnas, enfermedades de los ór-ganos genitales y en la espermalorrea. Puedenobservarse también en la orina de ambos sexos

después del coito. Los espermatozoides tienencuerpo oval v cola larga, delgada v delicada (fig.3-54).

Filamentos de moco

Son estructuras de forma acintada. largas,

delgadas y ondulantes que pueden mostrar te-nues estriaciones longitudinales (fig 3-55),Existen en la orina normal en pequeña canti-dad. pero pueden ser muy abundantes en casosde inflamación o irritación del tracto urinario.

Algunos de los filamentos más anchos puedenconfundirse con cilindroides o con cilindros hia-

A

Fig. 3-51. BíkUtus (IhiuIuv. cotos y i>yctena<t| (50U * |.

Examen microscópico del sedimento urinario 101

Fi((. 3-52. Célula, mit-rtlicas. Oii rvcsí- U Kcnidiinn y paredes de dublé rerracdiin (MKXI X I.

a

f4 ;

Fíg. 3-53. Cilindroide, Obsérvese la cola aünada (40() x ).

As*

Í02 Análisis de orina

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Fig. 3-54. Espermatozoides (500 x).

v

Fig. 3-55. Filamentos de moco. Visto> Cbtl im fillru HOA (100 x).

Examen microscópico del sedimento urinario 103

linos. Los lilamentos de moco espeso tienden ¿iincorixirar leucocitos.

Cuerpos ovales grasos y gotítas de grasalibre

En la orina puede existir grasa en lorma degotítas o de glóbulos libres, en el interior decélulas en proceso de degeneración o necrólicas(cuerpos ovales grasos) o incorporada en cilin-dros.

Por lo común los cuerpos ovales grasos sedefinen como células del liílmlo renal que con-tienen gotilas de grasa altamente reiringentesífig. 5-56). Su presencia se debe a la incorpora-ción de grasa filtrada a través del glomérulo en elinterior de la célula o a Li degeneración grasa decélulas tubulares. Los cuerpos ovales grasospueden ser también macróíagos o leucocitospolimorlonucleares (Weller. 1979; l.atner.1975 ) que han incorporado lípidos o células de-generadas en su interior o que han suf rido dege-neración grasa,

Lus lípidos pueden aparecer en la orina tam-bién como gotitas de «rasa libre (lig. i-S71, quecon frecuencia varían de tamaño por coalescen-cia de los glóbulos. I js gotilas de grasa sonaltamente reiringentes. de forma globular y con

frecuencia de color amarillo castaño, Bllhaue

con poco aumento Q con lu/ atenuada puedenser nebros debido a su elevado índice de refrac-ción. Ln los casos de lipuria (excreción de lípidos en la orina), las gol i I as de grasa I ibre puedenflotar en la superficie de la muestra.

Cuando las gotitas de grasa, va se encuentrenflotando libremente, ya incorporadas en unacélula o cilindro, están compuestas por esteresde coleslerol o por coleslerol libre son anisotrópicas (Zimmer y col.. 1961) y forman imágenesen

"cruz de Malta"

bajo lu/ polarizada (fígÍ-58). pero nose tiñen con los colorantes csihtÍlieos para grasa. Si están formadas por triglicéridos, o por grasa neutra, nopolan/an la lu/. perose tiñen con Sudan llloconOil Red OfHradlevy col.. 1979 ,

Ixis glóbulos de grasa anisotrópica que se manifiestan en formación de ' cruz, de Malta ' se

denominan "cuerpos grasos de doble ref ringencía

"

(Schreiner, 1963).Puede haber grasa en la orina como conse-

cuencia de la degeneración grasa de los lóbulosEsto se observa con frecuencia en el síndrome

neíróiico, y también puede verseen los siguienles cuadros patológicos, diabetes mellitus.eclampsia, intoxicación renal, glomerulonefritis crónica, nefrosis lipoidea. embolia grasa

/71<23

t /v

Fig. 3-56, Cueq») oval gmo V UM libra (500 x ),

104 Análisis de orina

m

Fin. W7« (íotilto dt* iír*w Kn el campo también se obsonun leucocito* |500 k i.

4

.

FÍR- 3-M. (.oIila.s dt- grasa anivnlropu-d iMil.m/.ulav OhstTseM- la (ormacion i-n vntf Av Malla" ílWt i

Examen microscópico del sedimento urinario 105

(Hanscn y col.. 1973) y después de lesionessuperficiales extensas con aplasiamiento de lagrasa subcutánea (Lamer. 1975). Tambiénpuede aparecer lipuha después de fracturas dehuesos largos 0 de la pelvis y en casos de fractu-ras múltiples por liberación de grasa de la médu-la ósea en la circulación con filtración posteriora través de los glomérulos.

ARTIFICIOS

Una variedad de objetos extraños pueden en-trar en la muestra de orina durante la recolec-

ción, al transportarla, mientras se realiza elestudio o estando sobre el portaobjetos, ts im-portante que el técnico pueda reconocer estosobjetos como estructuras extrañas.

Cristales de almidón

Aparecen con frecuencia en la orina. Tienenforma redondeada u oval, son altamente refrin-

gentes y de tamaño variable. lil tipo de almidónmás común que se observa en la orina es el demaíz, posiblemente porque algunas marcas detalco lo contienen. Los cristales de almidón de

maíz (maicena) son casi hexagonales y presen-tan en el centro una indentación irregular (fig.5-59). Baio luz polarizada toman la forma de"cruz de Malta

"

(fig. 3-60). grasa anlisolrópi-

ca y el almidón son las únicas estructuras que-dan esta forma bajo luz polarizada.

El licopodio es similar en aspecto a la maice-na. y se utiliza como talco.

Fibras

Las fíbras de tela son. sin duda, el tipo decuerpo extraño que se observa con mayor fre-cuencia en la orina. Provienen de ropas, paña-les. papel higiénico, o pueden ser hilachas delaire. Las fibras largas y planas se reconocen confacilidad (fig. 5-61), pero las cortas y aproxima-damente del mismo tamaño que los cilindrospueden ser confundidas con éstos, incluso poralgunos

"

expertos en el análisis de orina"

.

La autora considera que este error puede evi-tarse exponiéndose al técnico los diferentes ti-pos de fibras! porque hay ciertas característicasque pueden reconocerse con facilidad. Layauto-ra recomienda al estudiante o al lector tomar un

pañal clescariable. corlar un trozo pequeño.mojarlo con agua y escurrirlo en un tubo deensayo para luego examinar el sedimento (fig.5-62). Éste es el mismo tipo de sedimento que seobserva cuando el personal de enfermería escu-rre el pañal para obtener una muestra de orina.El pañal descartable contiene muchos de losdiferentes tipos de fibras que aparecen comocontaminantes en la muestra.

-

FiR. 3-59. Qfcbll dr -Imidón (500 x).

706 Análisis de orino

.

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4

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Fig. 3-60. Cnstales polarizados de almidón. Obsérvese la formación en "cruz de Malla"

(400 x).

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Fig. 3-61, Fibras de Eé"er<M 160 X ),

Examen microscópico del sedimento urinario 107

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Fig. 3-62. Fibras. Ésta es una muestra real recibida en el laboratorio para su examen microscópico (200 x).

Al observar las diferentes fibras pueden apre-ciarse con facilidad algunas características. Enprimer lugar, por lo general tienen bordes oscu-ros; los bordes de los cilindros no son oscuros.En segundo lugar, la mayoría de las fibras sonplanas; los cilindros son cilindricos. La fibra quese presenta en la figura 3-63 se encuentra confrecuencia en el sedimento de orina, pero puedereconocerse por sus bordes gruesos y nodularesy por las indenlaciones nodulares en sus exire-mos. Esta fibra es más gruesa en sus bordes queen la parte central (clave), y generalmente plana(otra clave). En el capítulo 4 se observan másláminas de diferentes tipos de fibras.

Gotilas de aceite

Las gotitas de aceite en la orina son conse-cuencia de la contaminación por lubricantes.Tienen forma esférica v tamaño variable (fig.3-64).

Estructuras diversas

Entre los demás tipos de detritos ode materialextraño que puede encontrarse en el sedimentopueden mencionarse: cabellos (fig. 3-65), frag-mentos de vidrio (fig. 3-66).

así como marcas o

rayas en el portaobjetos; burbujas de aire (fig.

3-67); gránulos de polen y partículas de talco,

por lo general formadas por silicatos; tienen, porlo tanto, formas anguladas (fig. 3-68).

La orina puede estar contaminada por mate-ria fecal, en consecuencia puede contener fi-bras de vegetales, fibras de músculo y hebras detejido (fig. 3-69). Deben reconocerse estas es-tructuras como contaminación fecal.

PARÁSITOS

Ocasionalmente pueden encontrarse parási-tos en la orina, sea porque ocupan el tractourinario, sea como resultado de contaminación

fecal o vaginal.La Trichomoms vaginalis es el parásito que

más a menudo se observa en la orina. Es un

organismo flagelado que tiene aproximadamen-te el mismo tamaño de un leucocito grande (fig.3-70). En el extendido mojado y sin tinción supresencia no debe informarse a menos que ten-gan movilidad. A veces, cuando existen bacte-rias próximas a un leucocito, éste puede serconfundido con Trichomoms: por eso la mo-vilidad es la característica diagnóstica. Esteorganismo puede observ arse en la orina de hom-bres, pero es más común en la mujer; con fre-

108 Análisis de orina

Fig. 3-63. Fibra. Este tipo de fibra es un cun laminan te común de la orina (400 x ),

o,,

Fig. 3-64. Golitu de ai*ile. En el campo también se observan leucocitos y células del epitelio pavimentoso (4<Kl x )

Examen microscópico del sedimento urinario 109

*

1 iü ;i-65. t:abcll<i v un aUmiw pwiakno cte panícuU Rruesai. Visti» con fitiro HüA H00 x ),

I

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Fig. 3-66. FniKincnlos de vidrio. Esto se observa con frecuencia si se utiliza pipeta de vidrio para transferir elsedimento al portaobjeto (400 X).

/10 Análisis de orina

1 kdll

Fír, 3-67. Burfmja de aire y partículas de uralo amoriu l inu *).

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Examen microscópico del sedimento urinario / / /

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Fír. ;l-69. (itiii;imiiKi(.'li'm fecal hn v\ uimpu bnnbS&l se obMTwm cnsiiilrs de loshim inplc ' IIH1 x i.

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Fig. 3-70. THchomonas tiagina/is Obsérvense los cuatro flagelos (1.000 x).

112 Análisis de orina

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Fig. 3-71. lluevo OB Ettlrrohitis ifrmirularís v lentocilos (500 x í

hi». 3-72- Cluliez-i ¿v .ululío linulira <!< Ffifrru/íiii i fnninj/unv í KK) x t

Examen microscópico del sedimento urinario 113

ti

Fír. :(-7:i Huexo dr Schistosoma haematobium (Cortrsfi del Dr Krnnrth A Borchardt }

cucncia se acompaña de leucocitos y de célulasepiteliales. Pueden encontrarse huevos y enocasiones también el adulto hembra del Entero-

Um vermicularis (oxiuro), quizás incluso conmás frecuencia que lo que se creía. Los huevostienen forma muy característica; una de suscaras es plana y otra redondeada (fi . 3-71). Através de su cáscara transparente se puede ob-servar. por lo general, la larva en desarrollo. Sien la muestra de orina hay gran número dehuevos, el examen del frasco puede revelar lapresencia del gusano adulto (fig. í-72).

El Schistosoma ¡íaenuttohium es un gusano tre-matodo que habita en las venas de la pared de lavejiga. El adulto deposita sus huevos en loscapilares de la mucosa. Alrededor de los huevosse forman abscesos. En la orina pueden encon-trarse huevos acompañados de hematíes y deleucocitos. Este tipo de esquistosomiasis es en-démica en Africa, sobre todo en la zona del valledel Nilo. en el Medio Oriente y en países delMediterráneo. El huevo del Schistosoma haema-

tobtum posee una característica espina terminaly mide unos 50p. por 15ÜpL (fig. 3-73).

4

Sedimento urinario. Atlas

í

X

V

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Fin. 4-1. Orina hipntñnica que contiene leucocilos, un hemalfe. dos células del epitelio renal y una célula del epiteliode transición. Obsérvese el tamaño de tos leucocilos hinchados La flecha indica un leucocito próximo a sufrir su tisis(500 x).

Sedimento urinario. Atlas 115

O .c

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*

|Fig. 4-2. Células epiteliales. leucocitos, hematíes y bacterias. Las cuatro células epiteliales pueden ser de uriKentubular, pero los núcteus son mdistinKuibtes en este plano focal {500 X).

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x. ... i .

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. . v . . , * . .

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Fíg. 4-3. Gran niímero de hematíes y una célula del epilelio pavimentoso (160 x).

/ 76 Análisis de orina

-

.

Fig. 4*4. Leucocitos, unos poco» hematíes y bacterias (500 X J.

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Fír. 4-5. Masa de leucocitos de Rrau tamaño y gran cantidad de células del epitelio pavimentóse <400 X).

Sedimento urinario. Atlas 7/7

6 v

99

Fig. 4-6- Leucocitos drínrmados Hv aKrt-Ki'i IddO acético (2%) al p wtaolyclo con t-l fin de realzar los micleos, confir-mando de este modo que las células deformadas eran leucocitos l J razón de esta deformación se desconoce (401) x ).

Fig. 4-7. Masa de teucocilos y cuatro células epiteliales; todas la» eslmcluras estín teñidas ctm bilimihma (200 x )

/18 Análisis de orina

.

0*

I

Fig- 4-8. Leucocitos y células del epitelio pavimentoso (400 x).

i

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Fig. 4-9. Células del epitelio renal (500 X ).

Sedimento urinario. Atlos 119

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Oí; ,

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Fig. 4-10, lamina dflcflluhs 'I*1! epUelm pavimenlOMi y IfiKtK-ilus 1-i.s («luLiM-ptteliales prubahli'nn'ntr trpri'M-itten t'UMlumiliacil')!! vupiiul (tH() ).

Fig. 4-11. Numerónos Imcucltoi v unas pocas f lMlM «Jt'l ..pítclit» ilr Iraiotcirin >JJi'rhai. 1200 X.)

J20 Análisis de orina

Fig. 4-12. Células del epitelio pavimentoso y chsUles de oxalalo de calcio (100 X ).

1

Fig. 4-13- Partículas de uralo amorfo (100 x).

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Fig. 4-14. Partículas de urato amorfo, tu partículas en este campo aparecen más agrupadas que en la figura 4-13.Obsérvese el color característico (100 x).

O

Fig- 4-15, Cristales de ácido úrico, de forma de diamante o de rombo. Estos cristales son muv delgados y casi incoloms(400 X).

122 Análisis de orina

ra*

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>. 0 - /- _

Fig. 4-16. Cristales de ác ido i'imo en lu urínudr un paciente con un cálculo renal Ob r.-ense tos densos acio- 'sáos i*«cristales presentes incluso -n la orina fresca (400 x).

Fig. 4-17. Cilindra lein iKilarlo. cilindra granuloso de pkrtlniluflnM y chsluleideácidoúm-o. Ksel mismo panrulcde la figura 4-16 (400 X).

Sedimento urinario. Alias 123

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4- '

Fír. 4-18. Cristales di* ácido úrico en formación di' roseta (400 x »

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1

Fig. 4-19. Cnstales (!e ícido flrioo de forma alipu-a (41M) x i

/24 Análisis de orina

Fig. 4-20. Formación dt- crislalcs do icido úrico Utaérveuse las capas (500 x )

i

Fig. 4-21. Fnniiiifionci densas en roseta de cristales de ácido lírico bajo poco aunu-iito (200 x ).

Sedimento urinario. Atlas 125

<v

Fig. 4-22. Densa fcimiación en mseta con mayor aumento. Obsérvese el gran nú mero de capas de los cristales de ácidoúrico (500 X).

1

/

Fig. 4-23. Cristales de ácido úrico y de oxalato de calcio (500 x).

126 Análisis de orina

Fír. 4-24. Cri Uli'v iKilirizadr.v ijr Ai u(n urioi Ohüí-rxcsc rl cmlal mfa pvquvño (4(XP x |

Rg. 4-25. Cristal p.ilari7ii«iii de iiiiln lirlw» (4lKt x i

Sedimento urinario. Atlas 127

Fig. 4-26. Cristales de Acido úrico formando un udtK'ilindro MOO x )

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Hg. 4-27. CmlaU-s <lc oxalrtln de calcio t2W) x )

128 Análisis de orina

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Fig, 4-28. Cristales de oxalato de caldo. Aun bajo poco aumento, las características de estos cristales son Kciles dereconocer (160 X).

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Fig. 4-29. Cristales de oxalato de calcio, partículas de urato amorfo y detritos. Algunos de los cristales se rompieron altocar el cubreobjeto (200 X I.

Sedimento urinario. Atlas 129

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Fig. 4-30. Cristales de oxalalo de calcio agrupados alrededor de dclrilos. En el campo también se observan células delepitelio pavimentóse, asf como gran número de cristales de oxulato de calcio (100 X).

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Fíg. 4-31. Cristales de oxalalo de calcio y partículas de uralo amorfo (100 X}.

J30 Aráh'sis de orino

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FIr. 4-32. Oislales de ácido hipúrlcu 1400 x )i

Fin. 4-33. Crislalp.s df ntalo de íodio. Obsérvese el extremo del cristal de forma de aguja (400 x ).

Sedimento urinario. Arlas 131

Fig. 4-34. Cristales de urato de sodio y un leucocito. Obsérvese que se trata de cristales muy delgados (400 X )

.

Fig. 4-05. CrislaJes de urato de sodio (400 x ).

132 Análisis de orina

OFig. 4.36. Cristales de c-istina (160 x ).

Fig. 4-37- Cristal de cistina de caras desiguales (1.000 x).

Sedimento urinario. Atlas 133

Ohi

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Fig. 4-38. Cristales de ci&lina y leucocilos (160 x ),

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Fíg. -1-39. Cnslut de cístina con uiid cara laminada o e&lratifícada (1.000 x ).

134 Análisis de orina

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Kig. 4-40. Cnstalrs tte cístinu, muís poco leucociliM y células dfl epitelín pavlnientoso (IWI x )

O

1

Fíg. 4-41. Cmldl» de t-islliu y imu célula del epitelio pavimentusu Al unus cristales paseen caras laminadas y utrmson bastante gruesos. La flecha muestra un «meso cristal en proyección lateral (400 x),

Sedimento urinario. Atlas '35

u

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Fig. .í-42. Crislales He t-istinu. Se (leuiuestrun las d«)\ lonnu en une pueJen ptescnUrae uno emiiiu ilt'l ulru v macúnmlos (160 X).

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Fig. 4-43. Chslale» de eiMina de diverso Uinañu. En el «ampo Umblén *e observan algunas oMm tlcl ejutelv-pavimentiiSii {160 X).

136 Análisis de orina

Fig. 4-44. Cristal de cistina con superficie picada (400 X).

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Fig. 4-45. Cristales de cistina formando un seudodlíndro. En el campo también se observan cristales de cistina muypequeños y células epiteliales (160 x).

Sedimento urinario. Arlas 137

Fig. 4-46. Cristales de lirosina. Obsérvese su color negro bajo poco aumento ¡160 x),

v

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Fig- 4-47. Cristales de Urosina Obsérvense las finas agujas (1.000 x).

138 Análisis de orina

i

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Fig. 4-48. Cmtaleí de tirosinu (I 000 x )

Fig. 4-49. Crl&talrs de Ürosina. Obsérvenle la& agujas refringenteü (1.000 x ).

Sedimento urinario. Atlas 139

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Fig. 1-50. Cristal. clr tirosma 11 (KKí x i

I

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r / -/Fig. kl- / Ort<tali-i dr nn-dln de conlnute radioKráiícu. I i driisidud de U orina era de 1.070 (160 x ).

140 Análisis de orina

I1 V\

Fig. 4-52. CnsUti-s dr nu-din di- i.mttaMc raiii»Králic<. (4(K( x ;

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Fig. 4-53. CrístaJes polarizados de medio de contraste radiográfico (160 x).

Sedimento urinario. Atlas 141

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Fig. 4-54. Cristales de bllirnibina, leucocitos teñidos con bilirrubina y un cilindro Rranuloso (500 x ).

4-

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i.

Fig. 4-55. Cristales de bilimibina. goütas de grasa y sedimento teñido con bilirrubina (500 x ).

J42 Análisis de orino

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Fig. 'l-Sfi. 1 nsl.ili v iK- iint.tlu tupli Mm luis .Ir CSlUS prisnus ptuem cán» i<H) < |,

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Sedimento urinario. Atlas 143

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Kík. 4-59. t rislali's ilr Iusí.iki iripli-, Obsóncvc el .(ru/jcIii Ixinlc suiHTUir iti t phsni;i tiv h l7<|Utndl * SOO x \.

144 Análisis de orina

Fig. 4-60. Crfltalet tic t'mfnlo Iriplf v |urlfcula« de fhsliiln amortii (ZOO x ).

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4

Fig. 4-61. t'rlsuli's de ft»liilu inplc Cujndu lov iristalrs lomun cstr tolot nt-gru grísiivo, por lu general signitica ijueeslin tomen/aiuio a disolverse ii(H) x i

Sedimento urinario. Atlas 145

o

Fig. 4-€2. Crislaics de ! iriplc Obsérvese Ij uriKlnul formatlón O) el cristal del centro 1200 x i

W4

Fig. 4-63. Crislal de fosfato triple y moco (400 *

146 Análisis de orina

é4.

Fig. 4-64. Cmtul de MdO triple Usía estruelura puede confundirse ain un crislul de (ttAlltt de ejltiu, per., lis

ramas de la X mi st- cni/iin «'«.uldint-nlc en el nn-dm i4f»n x .

Fig. 4-65. Cristales de fosfato de calcio (400 x).

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Sedimento urinario. Atlas 147

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4.

.

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Fig. 4-66. Placas de fosfato de calcio y partículas de fosfato amorfo. Obsérvense las placas delgadas y granulares(200 x).

Fíg. 4-67. Plat-a de fosíatu de calcio (o vaina de fosfato) y partículas de fosfato amorfo (200 x),

148 Análisis de orina

.

4*

X

Fig. 4-68. CriStda «ir biurato dt- amonio (20ü x )

Fig. 4-69. Cristales de hlunito de amonio (200 x ),

0

Sedimento urinario. Atlas 149

i

Fig. 4-70. Cristales ¿o bturalo de amonio (500 x),

Fir. 4-71. Crislalri de biiiralo de amonio, moco y un leucocilo (500 x)

/50 Análisis de orina

Fig. 4-72. Crislalcíi de Iiiiirato de amonio (500 x i.

Fig. 4-73. CrHtul de biurulo de amonio y una célula del epitelio pavímentoso (500 X),

Sedimento urinario. Atlas 151

Fig. 4-74. Cristales He biurato clt- amonio. Esta fotografía muestra Id forma esferoide de estos cristales (100 x )

Süfi

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Fig. 4-75. Cristales de biurato de amoiii» sin espfculas (400 X).

152 Análisis de orina

I

4*1

Fig. 4-76. Cristales der biurato de amonio de forma esferoidal (500 x ).

Fig. 4-77. Cilindro hialino, leucocitos, 4 hematíes y bacterias. ¿Puede ver el cilindro plegado? (500 x.)

Sedimento urinario. Atlas 153

Fig. 4-7S. Cilindros hialinos. ¿Cuántos cilindros puede encontrar? (200 X .)

O

c

o

Fig. 4-79. Cilindro hialino plegado sobre sí mismo, y gran número de hematíes. Visto con un filtro 80A (400 x).

154 Análisis de orino

Fig. 4-80. Cilindros hialinos y gran número de hemaUcs {100 x)

I

Fig. 4-81. Cilindros hialinos. Visto con un filtm 80A (400 x).

Sedimento urinario. Atlas 155

Fig. 4-82. Cilindro hialino (160 x).

Fig. 4-83. Gran canMdad de cilindros hialinos y lentocilarios. y escaso número de hematíes (200 x)

156 Análisis de orina

*

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V

.

.

Fig. 4-84. Cilindro hiaJino. leucocitos, hematíes y células epiteliales (200 X).

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.

Fig. 4-85. Cilindro hialino con pocas inclusiones granulares (500 x)

Sedimento urinario. Atlas 157

.

Fig. 4-86. Cilindro erilrocilario contorneado (500 x).

i1

Fig. 4-87. Cilindro critrocilario y gran número de hematíes. Las células presentes en el cilindro se encuentran aún

intactas (160 x),

Í5fl Análisis de orina

Fíg. 4-86. Cilindro erítrodtarío. Existen aún células intactas en el cilindro {flecha), pero muchas han comenzado elproceso de degeneración (500 x).

.V

wr

Fíg. 4-89. Cilindro eritrocilario. Cuando se obscn a el cilindro de la figura 4-88 bajo poco aumento su color se tomamás acentuado (200 x).

Sedimento urinario. Atlas 159

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Fig. 4-90. Cilindro eritrocilarín y partículas de urato amorfo (500 x).

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i

.

Fig. 4-81, Cilindro leucocitario. leucocitos, células del epiíelio pavimentoso y moco. ¿Puede ver el único glóbulo rojopresente en el cilindro? (400 K.)

160 Análisis de orina

Fig. 4-92. Cilindro leucocitario. Se ve con claridad la matriz proteica (500 x).

5

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Fig. 4-93. Cilindro leucocitario (400 x ).

Sedimento urinario. Atlas 161

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Fig. 4-94. ClIindrcK. fibras y st-dimenlo leñidus con hilirruhina (200 x),

Fig. 4-95. Cilindro mixto, leucocitos, hematíes y pocas células epiteliales. Este cilindm contiene leucocitos endegeneración y varios hematíes, y como tal es difícil de clasificar (200 X ¡.

162 Análisis de orina

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Fíg, 4-96. ¿Cülndm leucocitarío teñido cnn bilirrubina o cilindro granuloso? La tinción con bílimibina puede causarproblemas en la identificación de estructuras, pero pueden verse algunos contomos celulares (500 x),

Fig. 4-97. Gran cantidad de cilindros leucocitaríos y de leucocitos (200 X).

Sedimento urinario. Atlas J63

t

Fig. 4-98. Cilindro granuloso teñido con bilimihma (500 x).

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Fig. 4-99. Cilindro granuloso de partículas finaí Í400 X ).

164 Análisis de orina

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Fig. 4-100- Cilindro Rranuluso de partículas finas, leucocitos y bacterias (400 X).

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Fig. 4-101. Cilindro granuloso ancho. Obsérvese el ancho del cilindro (400 x )

Sedimento urinario. Alias 165

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I

Fíg. 4-102. Cilindros granulosos de partículas finas, leucocitos y hemaKes Í500 x

0

Fig. 4-103. Cilindros granulosos de partículas finas y leucocitos. Obsérvese el cilindro más pequeño (500 X).

166 Análisis de orina

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Fír. 4-104. Cilindros granulosos tle partículas finas y leucocitos {400 x).

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Fig. 4-105. Calindrn «ranulow» ilc parilculti\ Kf"?*a* (>00 x \,

Sedimento urinario. Atlas 167

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fig. 4-107. ( illmlm raniitosn di- parlfiulii\ Ktui'Sii». pLua ili- losltiid de «.alcio \ pariitulas dt* fusfam .imorfu 121X1 x 1

168 Análisis de orino

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Fír. -1-108. Cilindro «ranulmo de parlfuildi Rruesas (200 X J.

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Fig. 4-109. Cilindro granuloso (400 x 1

Sedimento urinario. Atlas 169

Fig. 4-110. Cilindro céreo y partículas de urato amorto. Obsérvense las indenlaciones en el lado del cilindro (500 x

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1

Fig. 4-UI. Cilindro céreo teñido con bilimibina. cilindro granuloso, leucocitos y sedimento amorfo. Obsérvenselos

pliegues cerca del centro del cilindro céreo (500 X).

170 Análisis de orina

Fig. 4-112. Cilindro céreo larRO. leucocitos y células epiteliales. La superficie de este cilindro es mis refrinRente queta del cilindro hialino (200 x).

7

Fig. 4-113. Cilindro granuloso de partículas ñnas convirtiéndose en un cilindro céreo. Por las típicas resquebrajadu-ras en los lados del cilindro, la mejor clasificación es la de cilindro céreo, aun cuando la superficie sea aún levementegranular. Obsérvese el gran número de bacterias presentes en el campo (500 X).

Sedimento urinario. Atlas '

I

Fig. 4-114. Cilindro céreo conlorneado. En el campo también se observan leucocitos, algunos hematíes y bacterias

Í500 x).

*

Fig, 4-115. Cilindro céreo conlonicado. Corresponde al mismo campo de la figura 4-114 Cuando se ajusta ligeramen-

te al imcrrtmclro el borde del cilindro parece tomarse negro por su elevado Indice de refracción (500 X).

172 Análisis de orina

SI

i *

Fig. 4-116. Cilindro de células epiteliales. Kn algunas de ellas pueden verse los núcleos (500 x).

(i

I

-é

Fig. 4-117. Cilindro mixto. Una mitad del cilindro es hialina y la otra Rramdosa Informar como cilindro "hialino" y/o"granuloso

"

, no como "mixto" (400 x).

Sedimento urinario. Atlas

<.S

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Fig. 4-118. Cilindro mixto, células micúticas y un leucocilo. Este cilindro también es mitad hialino y mitad granuloso

(500 x),

Fíg. 4-119. Cilindro mixto. Obsérvense las bacterias en una mitad del cilindro. Los cilindros bacterianos no son muycomunes (500 x),

174 Análisis de orina

i

m

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Fig. 4-120. Gran número de cilindros, hematíes, leucocitos y sedimento amorfo, todo teñido con bilirrubína (200 x ).

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Fig. 4-121. l'n cilindro ancho, granuloso mixto y erílrocllario, y un cilindro granuloso ancho. Corresponde al mismocampo de la figura 4-120. Esta muestra es de un paciente con enfermedad de Wilson (500 x).

Sedimento urinario. Atlas 175

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I .

i'

Fig. 4-122. Cilindroide Rranuloso (500 x ),

Fig. 4-123. Cilindroide hialino, Obsérvese la cola afilada (160 X)

Í76 Análisis de orina

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1

Fig. 4-124. Bacterias. Eii el campo se observan bastones, cocos y cadenas (500 x).

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-

Fír, 4-125. Hongos, leucocitos, algunos hematíes y bacterias (500 x).

Sedimento urinario. Atlas 177

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Fig. 4-126. OluU mic Alkas (1.000 X ).

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Fig. 4-127. Cilindro Rranuloso de parliculas fin ; y honao (500 x)i

Análisis de orina

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Fíg. -1-128. I sixTiluln/oicIrs v CnUlu cpiH-lialrs " SíH) X i.

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Fig. 4-129. Moco que contiene leucocitos y eritrocitos Í200 x).

Sedimento urinario. Atlas 179

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Fig. 4-130. Golitas de grasa y células epiteliales (160 x).

0?. -

fig. 4-131. Cuerpo oval graso, cilindro granuloso y partículas de urato amorfo. El cuerpo oval graso contiene sólo unaspocas gotitas de grasa, por eso su tamaño es más peijucño comparado con otros cuerpos grasos (500 x).

180 Análisis de orina

Fig. 4-132. Cuerpo oval armo I4(X) x ),

V

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Fig. 4-133. Cuerpo oval «raso. La célula está abombada por la presencia de las golítas de grasa, por eso su membranano es visible (500 x).

Sedimento urinario- Atlas 18)

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Fig. 4-134. Cuerpo oval Rraso y leucocitos (500 X )

0

Fig. 4-135. Cuerpo oval graso. En el campo se observa (amblen una célula con unas pocas gotitas pequeñas de grasaen su inlerior (flecha). (400 x.)

182 Análisis de orina

Fig. 4-136. Cuerpo oval graso. Obsérvense los diferentes tamaños de gotitas (400 x ),

55

Fig. 4-137. Cuerpo oval graso (400 x |,

Sedimento urinario. Atlas 183

I

Fig. 4-138. Cristales de almidrtn y partículas dt- urato amorfo (200 x).

0.

Fig. 4-139. Cristales (fe almidón. El mismo campo que el de la figura 4-138. Se distingue muy bien la indenlación enel centro del cristal (500 x).

184 Análisis de orina

Kig. 4-140. Crislak'S ptilarizados de almidón que mueslnin la típica lurmii de * cniz de Molla" (400 x ).

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-

Fig. 4-141. Detritos procedentes de un pañal. El trozo de detrito observado en el centro del campo constituye uncon lamí liante común 1400 x)

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Sedimento urinario. Atlas 185

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Fig. 4-142. ClIindmRninuloso de partículas Rnas y leucocitos. Obsérvense los detalles delicados del cilindro <200 x ).

v

Fig. 4-143. Fibra, Obsérvense los bordes oscuros y la diferenoa de textura entre este trozo de detritos y el cilindro dela figura 4-142 (200 X).

186 Análisis de orina

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Fig. 4-145. Fibra. Fsla libra pWMte «t coi 1(11 i id ida pon un cilindro céreo, pero «uno parte de la fibra se ve enincidencia lateral, puede observarse su eslrnctnra plana (401) X),

Sedimento urinario. Arlos 187

S

II

Fig. 4-146. Fibra. Obsérvense stis bordes gruesos y arrollados (400 x )

I

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V

Fír. 4-147. Delrilo proveniente de un panal Esta muestra obtenida de un pañal resultó inservible. Obsérvense losdiferentes tipos de fibras presentes (200 x).

188 Análisis de orina

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Fig. 4-148. Fibras. Las estriaciones (observadas sólo con poco aumento) y los bordes oscuros son característicos deestas fibras (160 X).

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V

Fig. 4-149. Fibras, Las mismas de la figura 4-148, Obsérvense las indenlaciones en la superficie de la fibra del centro(400 X).

Sedimento urinario. Atlas 189

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Fjg. 4-150. Fibra. Obsérvense las indentaciones nodulares y los extremos también nodulares. Contaminante muycomún (400 x).

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Fig. 4-151. Fibras. En la del centro se observa nuevamente un borde grueso y nodular (500 x ).

190 An6lisis de orino

Fig. 4-152. Fibra. criHtulrs deoKaliitode cuido \ paiiiciilH-. dt- uraloamorfo Oli r\'t-ris«- los extremos nodulares de laRbm 1400 x),

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Fír. 4-153. Fibra. El mismo campo que en la finura 4-152. peni en un plano focal diferenle. Cambiando el Toco seloera ver l is tndentaciones nodulares en Uk ladov de la fibra (400 x).

Sedimento urinario. Atlas 191

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-

Hg. 4-15-1. Burbujus óv aire, placa di? fosfato y purtículiLS cíe fosfato ainurfn. i.i- hiirliujas de aire pueden a&uinirdiferentes fomiai

, en especial si se nnievc o presiona el euhreohjeto (201) x i.

-,

Fír. 4-155. Particulits de talco y unas pocas células del epitelio pavunentosu 1160 x )

192 Análisis de orina

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Fig. 4-156. Huevo tk- oxiuro y leucocilo*. Las características del huevo de oxiuro son fáciles de reconocer aun conpoco aumento (100 x),

1

Fig. 4-157. Huevo de Entertibiua vtrmicularis u oxiuro (400 x ),

Sedimento urinario. Atlas 193

Fíg. 4-158. Cola de oxiuro adulto hembra. La cola de la hembra es recta y muy puntiaguda, mientras que la del machoes curva (40 X).

01

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Fig. 4-159. Huevo de oxiuro y leucocilos ($00 K ).

5Procedimientos selectivos

especiales

Este capítulo contiene algunos procedimien-tos selectivos cualitativos que no constituyenparte del análisis de rutina, pero que puedenusarse para determinar en la orina la presenciade ciertos compuestos. Se incluye un grupo depruebas selectivas para trastornos innatos delmetabolismo debido al creciente interés en la

delección y tratamiento tempranos de las enfer-medades melabólicas. Cuando sea pertinentelos resultados positivos deben confirmarse conpruebas cuantitativas o especializadas y con es-tudios más profundos.

ÁCIDO ASCÓRBICO

La presencia de concentraciones elevadas deácido ascórbico en la orina, que pueden encon-trarse en individuos que ingieren habiiualmen-te dosis elevadas de vitamina C

, puede interferirciertas pruebas para detección de glucosa,

san-

gre oculta. bilirrubina y nitrito. El nuevo proce-dimiento con tira reactiva para detección deleucocitos también resulta afectado por niveleselevados de ácido ascórbico.

Existen dos tiras reactivas, el C-Stixyel Stix.que sirven para detectar ácido ascórbico en laorina. Ambas son fabricadas por Ames Compa-ny y difieren en el tipo de reactivos y en losniveles de detección. Para obtener resultadosóptimos deben utilizarse en orina fresca, si-guiendo las indicaciones con exactitud. Si hayniveles de ácido ascórbico que causan interfe-rencia. el análisis de la orina debe repetirse porlo menos 24 horas después de la última dosis devitamina C.

C-Stix

El C-Stix puede usarse para identificarmuestras de orina con contenido de ácido ascór-

bico bajo o nulo. También permite detectar ni-veles asociados con la interferencia de la pruebade glucosa uxídasa para detección de glucosuria.

molibdato de sodio en un medio ácido. En pre-sencia de ácido ascórbico los fosfomolibdatos sereducen a azul de molibdeno. La tira se lee a los10 segundos, y la intensidad del color verde aazul obtenido se compara con la carta de colores.Los bloques de color representan concentracio-nes de ácido ascórbico de 0. 5, 10. 20, y 40mg/100 mi de orina.

Pueden ocurrir reacciones positivas falsas siel paciente recibe medicaciones que contienenácido gentísico o L-Dopa (Ames. 1975b). NielC-Stix ni el Stix reaccionan con urato

, creatini-

na o salicilato.

Stix

l-as tiras reactivas Stix permiten detectar ni-eles de ácido ascórbico superiores a los detecta-

dos con el C-Stix, pero no diferenciar la ausen-cia total del ácido de niveles muy bajos, porqueel primer bloque de color corresponde a unaconcentración de 0-10 mg/dl (o normal).

La tira reactiva contiene verde de metilenu.rojo neutro y un buffer. El ácido ascórbico redu-ce a! verde de metileno a su forma leuco

, y enpresencia de un colorante de fondo rojo inactivoel color pasa del azul al púrpura a medida que laconcentración de ácido ascórbico aumenta. Los

resultados se Icen a los 60 segundos y los valoresde los bloques de color corresponden a concen-traciones de 0-10, 25, 75 y 150 mg/dl.

A diferencia del C-Stix, esta tira reactiva noreacciona con ácido gentísico. Las orinas conconcentraciones elevadas de bilirrubina o con

un pH superior a 7,5 pueden dar reacciones decolor atfpico.

REACCIÓN DE ROUS PARA HEMOSIDERINA(REACCIÓN DEL AZUL DE PRUSIA)

La hemosiderína es un pigmento granular decolor amarillo a castaño que deriva de la hemo-globina (véase el capítulo 2). Puede encontrarse

El taco de prueba reactivo contiene fosfo-I2- en forma de granulos libres o en el interior de

Procedimientos selectivos especiales 195

células epiteliales; ocasionalmenle aparece Um- Como ya mencionamos, los leucocitos de la

bien en cilindros. orina pueden desaparecer rápidamente despuésde emitida ésta. Sin embargo, las esterasas de

Procedimiento los granulocitos. que son detectadas por elChemstríp L. no sólo no desaparecen sino que

I. Centrifugar aproximadamente 15 mi de en realidad aumentan por la liberación que seorina y decantar el líquido sobrenadante.

2. Examinar el sedimento en búsqueda degránulos de color amarillo a castaño.

3. Resuspender el sedimento restante en una

produce al lisarse los granul<K'itos; en conse-cuencia el resultado es una prueba'positiva demayor intensidad (Gambino. 1981). Por estara/ón. si la orina permanece en el frasco duran-

mezcla de 5 mi de ferrocianuro potásico al 2 % y te un tiempo prolongado se pierde la correlaciónentre el color de la tira reactiva y el número deleucocitos aún presentes en el sedimento.

Como la prueba de enterasas no depende de lapresencia de células intactas (Kusumi y col.,1981) resulta útil, en especial junto con el exa-men microscópico del sedimento.

PRUEBA DE LIGNINA PARA SULFAMIDAS

l-a prueba de lignina puede usarse para verifi-car la existencia de cristales de sulfa en la orina.

El principio de la prueba es que en presencia deun ácido fuerte el grupo arilamina de la sulfami-da reacciona con la celulosa cruda o la fibra de la

madera contenida en el papel de diario, en las

toallas de papel y en los palillos de los fósforos,formando un color amarillo a anaranjado.

Procedimiento

de 5 mi de HCI al I %.4

. Dejar reposar durante 10 minutos, centri-fugar y examinar el sedimento para detectar lapresencia de gránulos a/ules de hemosiderina.

En ocasiones la reacción de tinción puederetardarse, de modo que la prueba no debe con-siderarse negativa hasta pasados 30 minutos.

La reacción de Ham es otro procedimientoútil para teñir gránulos de hemosíderina (Whitey Frankel, 1965). Se coloca una gota de sedi-mento en un portaobjeto de vidrio, agregandouna gota de solución acuosa de sulfuro de amo-nio al 30 %. Mezclar el sedimento y el reactivoCOD una varilla. Examinar la muestra con pocoaumento en busca de gránulos negro azabache.

TIRAS REACTIVAS PARA LEUCOCITOS

El Chemstríp L y el Chemstrip 9 (BMC)permiten detectar la presencia de leucocitosgranulocíticosen la orina. Estas tiras contienenal reactivo éster del ácido indoxil carboxflico yun buffer. En los granulocitos hay esterasas quecatalizan la conversión del reactivo en indoxilo.

que luego se oxida formando un color azul.I-a prueba debe hacerse en orina fresca cen-

trifugada. Si la muestra fue refrigerada debepermitirse que recupere la temperatura am-biente antes de efectuar la prueba. Se mezclabien la muestra antes de sumergir la tira reacti-va. El color de ésta se compara a los 15 minutos.

perú en presencia de cantidades masivas de leu-cocitos puede aparecer un color azul a los 60segundos de sumergirla.

Raras veces una prueba positiva puede dar uncolor verde. Estopor lo general ocurre cuando elcolor de la orina es amarillo intenso por la pre- na. bencidina) dan reacciones positivas.sencia de bilirrubina o de nitrofurantoína. Laexistencia de concentraciones elevadas de ácido

ascórbico en la orina puede dar reacciones posi-tivas falsas. La prueba no resulta afectada por la La alcaptonuria es una rara enfermedad con-presencia de eritrocitos en concentraciones de génitadel metabolismo, que se caracteriza por la

en

una

una tira

toalla de

I. Colocar 1-2 gotas de orinablanca de papel de diario o en ipapel.

2. Agregar una gota de ácido clorhídrico al25 % en el centro del área humedecida.

3. I-a aparición de un color amarillo a ana-ranjado al cabo de 15 minutos indica un resulla-do positivo.

Para este procedimiento no puede usarse pa-pel de buena calidad ni papel de lillro (Hepler.1949), Orinas normales pueden producir mati-ces tenues de amarillo por la urea (se colocanunas gotas de orina sobre papel de diario o sobretoalla de papel y se observa si aparece el color sinel agregado del ácido). Las orinas de pacientesque reciben fenacetinas pueden dar un colorrosado, y muchas otras sustancias (por ej. anili

ÁCIDO HOMOGENTÍSICO

hasta 10.000 p,l. ni por bacterias comunes en laorina ÍBio Dynamics/ bmc. 1979b).

excreción de ácido homogentísico. o "alcaptona"

,

et la orina. Se debe a la ausencia congénila de la

196 Análisis de orina

encima oxidasa del ácido homogentísico, quemedia un paso esencial en el catabolismo de lafenilalanina y de la tirosina. En la figura S-1 sepresenta el esquema del metabolismo normal deestos aminoácidos. En consecuencia, la ausen-cia de la enzima oxidasa del ácido homogcntfsicoda como resultado la acumulación y excreciónde ese ácido (ácido 2.5-dihidroxifenilacético).

En los adultos, la enfermedad puede manifes-tarse con artritis y pigmentación oscura del car-tílago. I.OS lactantes pueden leñir los pañales decolor oscuro, con un fuerte olor.

Normalmente no existe ácido homogenlísicourinario. La orina que contiene ácido homogen-tísico se loma oscura si se deja en reposo. Envarias horas puede producirse un visible oscure-cimienio, pero en ocasiones puede tardar 12-24horas en producirse (Kachmar. 1970). Este os-curecimiento se debe a la formación de produc-tos de polimerización del ácido homogen tísico;comienza en la superficie de la orina y gradual-mente se generaliza. La existencia de ácido as-córbico en la orina interfiere el proceso de oscu-recimiento (Bradley y col., 1979).

Los procedimientos cualitativos que puedenusarse para detectar la presencia de ácido homo-genlísico son la prueba de cloruro férrico, laalcalinización y la prueba de la película. Losresultados positivos deben confirmarse con cro-matografía de papel o de capa delgada.

Prueba del cloruro férrico

Se utiliza el mismo procedimiento y el mismoreactivo que se usa en la prueba del cloruroférrico para la detección de melanina (véase másadelante). En presencia de ácido homogentísico

aparece un color azul muy oscuro que desapare-ce rápidamente.

Prueba alcalina

En esta prueba, el agregado de un exceso deNaOI I al 10% a la orina determina la apariciónde un color castaño en 1-2 minutos si existe

ácido homogentísico.

Prueba de la película

En la prueba de la película, el ácido homogen-tísico actúa como revelador en una película foto-gráfica.

Procedí mienw

V. Alcalinizar la orina mediante el agregadode NaOH 0.1 N.

2. Colocar varias gotas de orina alcalina sobrepelícula fotográfica sensible, (l-a prueba puedehacerse a la luz del día.)i

. La prueba es positiva si la película se tomanegra.

MELANINA

Es un pigmento que existe normalmente en lapiel, en el cabello y en la coroides del ojo. Derivade la tirosina y no existe normalmente en laorina. Algunos pacientes con metástasis de unmelanoma maligno excretan melanina o su pre-cursor incoloro, el melanógeno, en la orina. Conla exposición al aire el melanógeno se oxidafácilmente a melanina. La orina que contieneelevada concentración de melanina se toma de

Fenilalanina

iTirosina

iAcido f>-hidroxifenilpirúvico

iAcido homogentísico

i «-Oxidasa del ácido homogentísicoAcido maleil-oceloacético

iAcido fumanl-ocetoocético

iAcido tumórico + ácido aceloacélico

Fig. 5-1. Vto mctalíólíca normal d<- la fenilalanina y de la linwina.

Procedimientos selectivos especiales 197

color castaño oscuro o negro si se deja en reposodurante vahas horas.

Prueba del cloruro férrico

Ksla prueba se basa cu el principio de laoxidación del cromógeno, melanógeno, al pig-mento. melanina. f'sla se adhiere al fosfato pre-cipitado dando una coloración gris o negra (Bee-ler y Henry. 1961).

Reactivo

Cloruro férrico ai 10 %. Pesar IOgdcCltFeyc.s.p. hasta 100 mi con agua destilada.

Procedimiento

I. En aproximadamente 5 mi de orina agregarunas pocas gotas (alrededor de 10)de la soluciónde cloruro férrico al 10 %.

2. El desarrollo de un precipitado gris o negroindica la presencia de melanina.

Pruebo del bromo

Se basa en el mismo principio que la pruebadel cloruro férrico, es decir, la oxidación del

melanógeno a melanina.

Heuctivo

Agua bromurada. Agregar cuidadosamenteunas gotas de bromo líquido a 100 mi de aguadestilada. Mezclar. Almacenaren un frasco ma-rrón y descartar cuando la solución comience aperder su coloración.

Procedimiento

1. Combinar cantidades iguales de orina y deagua bromurada.

2. La aparición de un precipitado amarillo

que gradualmente se torna negro indica la pre-sencia de melanina.

REACCIÓN DE THORMÁHLENPARA MELANÓGENO

En la reacción de Thurmahlen el nitroprusia-lo de sodio se reduce a ferrocianuro (azul dePrusiaJ por la acción reductora del melanógeno.

Reactivos

I. Solución de nitroprusiato de sodio. Disol-ver unos pocos cristales en 10 mi de agua.

2. NaOH al 10 %i. Acido acético glacial.

Procedimiento

I. A 5 mi de orina colocados en un tubo de

ensayo, se agregan unas gotas de la solución denitroprusiato de sodio.

2. Agregar unas golas de NaOH al 10 % paraalcalínizar la solución, luego mezclar.

3. La aparición de un color rubí intenso no esla específica de melanógeno. ya que también seforma con la presencia de acetona y de crealinina.

4. Acidificar la solución con ácido acético

glacial. El desarrollo inmediato de un color azulceleste indica la presencia de melanógeno. 1.aacetona en este caso da un color rojo más inten-so. y lacreatinma un color amarilloque luego setransforma en verde v finalmente en azul (We-ller. 1971).

FENILCETONURIA

Es una enfermedad nm énila del nuiaMismoque se caracteriza por la ausencia o deficienciade la enzima hidroxilasa de la fenilalanína. Esta

enzima hepática es necesaria para convertir lafenilalanina en tirosina en la vía metabólica

presentada en la figura 5-1. Cuando no existeenzima disponible se produce una acumulaciónexcesiva de fenilalanina y de sus metabolitos enlos líquidos corporales. En la figura 5-2 se seña-lan los metabolitos normales de la fenilalanina

que aparecen en concentraciones anormales enla fenilcetonuria (Henry. 1964). La fenilceto-nuria. enfermedad que también se denominaoligofrenia fenilpirúvica. recibe su nombre porla presencia de niveles elevados de fenilcetonasen la orina, en especial de ácido fenilpirúvico.

Se trata de una enfermedad hereditaria de

tipo autosómico recesivo, lo cual significa queambos padres deben ser portadores del gen. apa-rece en aproximadamente 1 de cada 10.000 a20.000 recién nacidos (Frímptcr. 1973). Si laenfermedad no se trata los niveles excesivos de

fenilalanina en la sangre causan daño cerebral,provocando grave retardo mental. Entre otrascaracterísticas de esta enfermedad pueden se-ñalarse: color de piel y de cabello más claro queel de los hermanos, convulsiones, susceptibili-dad a padecer eczemas, la presencia del ácidofenilacético (metabolito de la fenilalanina) da ala orina el característico olor "rancio" (ThomasyHowell, 1973). Los pacientes con fenilcetonu-ria parecen normales al nacer, pero presentan

198 Análisis de orina

Fenilalanina

Acido fenilpirúvico

Bloqueo

Tirosina

Ácido fenilocétíco Ácido (enilocélico -f ácido glutómico ~* fenilocetilglulomino

Fip 5-2. Formación aumentada de melabolilos de la fenilalanina como consecuencia de un déficit de hidroxilasa dt- tafeniUIanina.

prueba de cloruro férrico líquido y el Phenistix( Ames Co.)- Estos procedimientos pueden ser-vir para realizar el diagnóstico diferencial enfamilias con retardo mental

, ya que las personasnacidas antes de la introducción de los progra-mas de detección neonatal (1965) pueden per-manecer aún sin diagnóstico (Thomas y HoweII,

1973). Pueden también realizarse con interva-los (por ej., 2,4.6 semanas de vida) en niños conresultados en sangre negativos, quienes, a pesarde eso. tienen síntomas de la enfermedad o pro-vienen de familias con antecedentes de fcnilce-tonuria. Todas las pruebas positivas deben con-firmarsc con determinaciones de fenilalanina

graves deficiencias al año de edad si no se lostrata (Stryer. 1975). líl tratamiento de la fenil-cetonuría es una dieta pobre en fenilalanina.Debido a la elevada frecuencia de esta enferme-

dad y a la necesidad de un tratamiento tempra-no. muchos estados de los Estados Unidos po-seen actualmente programas obligatorios de de-tección temprana.

Como la leche contiene fenilalanina el lactan-te afectado presentará una elevación del nivel defenilalanina en plasma después de I o 2 días deiniciada la alimentación. Los niveles urinarios

de fenilalanina y de ácido fenilpirúvico no seelevan hasta que el niño tiene de I a 6 semanasde vida (Bauer y col., 1968). Como el nivel de en plasma y con la evaluación clínica.fenilalanina en plasma aumenta primero,

laprueba de detección se hace por lo general ensangre antes de que el niño sea dado de alta delhospital, siempre que haya sido alimentado conleche durante por lo menos 24 horas (Di Salvo yScarborough. 1978). De lo contrario,

se estudia

al bebé en la primera visita al pediatra.El método más usado para la detección de

fenilalanina en sangre es la reacción de Gut-hrie. La prueba de Guthrie es un ensayo deinhibición microbiológica que utiliza sangre re-colectada en papel de Bltro (Guthrie y Susi,1963). El principio de la prueba es que el creci-miento del Bacillus suhtilis es inhibido por labeta-tienil-alanina (que se coloca en el agar),pero la fenilalanina. el ácido fenilpirúvico. y elácido fenilacctico superan el efecto inhibidor dela beta-tienil-alanina y permiten el desarrollodel Bacillus. El diámetro del área de crecimientoalrededor del disco que contiene la sangre estárelacionado con la concentración de fenilalani-

na en el plasma.Entre los procedimientos útiles para delectar en concentraciones mínimas

, es

feníl-cetonas en la orina pueden señalarse: la (Ames. 1978b).

Phenistix

La tira reactiva Phenistix contiene comoreactivos sulfato de amonio férrico

, sulfato de

magnesio y ácido ciclohexilsulfámico. El princi-pio de esta prueba es que los iones férricosreaccionan con el ácido fenilpirúvico dando unacoloración de color gris-verde. Los iones de mag-nesio ayudan a minimizar la interferencia de losfosfatos urinarios y el ácido ciclohexilsulfámicoproporciona el medio ácido necesario para lareacción.

La tira reactiva puede sumergirse en orina obien apretarse contra un pañal mojado. El áreareactiva se lee a los 30 segundos y se comparacon la carta de colores. Los bloques de colores dela carta corresponden a concentraciones de áci-do fenilpirúvico designadas como negativa, y de15. 40 y 100 mg/100 mi de orina. El procedi-miento permite detectar hasta 8 mg/100 mi. Lapresencia de ácido fenilpirúvico en la urina, aun

anormal

Procedimientos selectivos especiales 199

Cuadro 5-1. Sustancias que reaccionan con Phenistix

Suslancio Color

Acido fenílpirúwicoSalicilatosFenotiazina

p-Aminosalicilalo (PAS)Acido p-hidroxífenilpirúvico

Gris-verde

Purpuro intensoPúrpura intensoPúrpura tirando al castañoVerde

, decoloro en segundos

Otras sustancias diferentes del ácido fenilpi-rúvico que reaccionan con el Phenistix dan colo-res diversos. En el cuadro S-1 se señalan algu-nas de estas sustancias y ios colores que desarro-llan. Los salicilatos y los metabolitos de la feno-tiazina dan un color púrpura intenso, y por esoel Phenistix puede usarse para detectar intoxi-cación por alguno de estos fármacos, o bien paracontrolar si el paciente está recibiendo la medi-cación prescripta. Concentraciones elevadas dehilirrubina pueden dar color verde. Otras ceto-nas, diferentes del ácido fenilpirúvico, puedenreaccionar si están presentes en concentracio-nes elevadas, como ocurre en la cetosis grave.Las orinas amoniacales añejas dan en ocasionesresultados negativos falsos (Ames, 1978b).

Prueba del cloruro férrico

Esta prueba emplea el mismo principio que lareacción del Phenistix, pero el cloruro férricoreacciona con una amplia variedad de compues-tos, desarrollando diferentes colores (véase cua-dro 5-3). Por eso. debe tenerse precaución alinterpretar los resultados.

Reactivos

I. Solución de cloruro férrico al 10 %. Disol-

ver lOgde cloruro férricoy es.p. hasta 100 micon agua destilada. El reactivo debe conservarseen frasco marrón en el refrigerador (Buist,1968).

2. Acido sulfúrico al 25 %.

Procedimiento

{. Colocar unos 5 mi de orina fresca en un

tubo de ensayo y acidificarla con 1-2 gotas deS04H2 al 25%.

2, Agregar unas 10 gotas de la solución decloruro férrico al 10 % y observar el desarrollodel color durante 2 minutos. Un color verde

oscuro o azul-verde indica la presencia de ácidofenilpirúvico o de ácidos relacionados. El colorse aclara lentamente pasando al amarillo.

Este procedimiento puede realizarse agre-gando la solución de cloruro férrico directamen-te en un pañal húmedo. Sin embargo, debeseñalarse que ciertas marcas de pañales descar-tables dan resultados positivos falsos (Lee.1978; Kishel y Lichty, 1979). Lee (1978) hasugerido que una prueba positiva con pañal debeser confirmada de la siguiente manera: I) hacerla reacción en un pañal seco de la misma marcapara ver si da resultado positivo; 2) recolectarotra muestra de orina en un pañal de otra marca(los pañales Pampcrs no presentan resultadospositivos falsos) y. como siempre. 3) realizar unadeterminación en sangre.

ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

Sir Archibald Carrod (1908). llamó por pri-mera ve/,

"

ermrcs congénitos del metabolismo" a

un grupo de enfermedades de tendencia fami-liar. Estas afecciones metabólicas hereditarias

responden a un mecanismo autosómico recesivo(Buist, 1968). y por lo general son causadas porla ausencia o inactividad de una enzima especí-líca necesaria para la actividad metabólica nor-mal. l-a enzima deficiente puede, en condicio-nes normales, producir un meiabolito esencialpara el organismo, o bien ser responsable delcatabolismo de una sustancia tóxica para el organismo; la acumulación de ese producto químico sería la causa de la enfermedad. Lis enfermedades por errores congénitos del metabolismopueden manifestarse con grados de grave-dad que van desde ta inocua aciduria betaamino-isobutírica (Efron, 1965) a estados patológicoscon muerte temprana. Sin embargo,

la manifes-

tación más común de este tipo de enfermedadeses el retardo mental, junto a otros trastornos delsistema nervioso central como convulsiones,procesos degenerativos o falta de evolución {He-nuart

. 1966).En las enfermedades metabólicas se encuen-

tran en la orina diversas sustancias químicasque reflejan alteraciones en las vías metabólicasde aminoácidos, hidratos de carbono, proteínaso en vías relacionadas. En el momento del nací-

200 Análisis de orina

miento las anormalidades clínicas y bioquímicasde estos trastornos por lo general no se detectandebido a que en el período prenatal la circula-ción materna, presumiblemente, impide la acu-mulación de cualquier metabolito anormal(Buist. 1968). Después del nacimiento, y enespecial cuando el niño recibe diferentes ali-mentos, las anormalidades bioquímicas se tor-nan detectables por lo general mucho antes deque aparezcan evidencias clínicas de la enfer-medad. En consecuencia, es importante que eldiagnóstico sea temprano y que el tratamiento seinicie, sí es posible. De esta manera puede evi-tarse el desarrollo de la enfermedad y sus conse-cuencias, como por ejemplo el retardo mental.

Aminoaciduría

Entre las enfermedades por error congénilodel metabolismo se incluyen las aminoacidurias,que son trastornos caracterizados por la excre-ción de uno o de más aminoácidos en la orina encantidades superiores a las normales, o por lapresencia de aminoácidos urinarios anormales ode sus productos intermedios. Efron (1965) cla-sifica las aminoacidurias en tres grupos princi-pales: por superabundancia, por falla del meca-nismo umbral y por alteración del transporterenal.

Las aminoacidurias por superabundancia secaracterizan por niveles plasmáticos aumenta-dos de uno o más aminoácidos con el consecuen-

te pasaje a la orina. En este grupo se incluyenla fenilcetonuria, enfermedad de la orina en

jarabe de arce, histidineinia, síndrome deSmith y Strang. tirosínosis e hiperglucemia.

Las aminoacidurias por falla del mecanismoumbral no se caracterizan por la acumulación deuna concentración muy elevada en la sangre. Lapresencia de niveles aumentados de aminoáci-dos en la orina se debe a la falla del mecanismorenal de reabsorción. Entre las enfermedades de

este tipo pueden señalarse la cistationinuria. lahomocistinuria y la aciduría beta-a mi noi so-butírica.

Las aminoacidurias por alteración del trans-porte renal se caracterizan por concentracionesplasmáticas normales o bajas de los aminoácidosafectados, si bien están presentes en la orina. Lacausa de esta aminoaciduría es la cxisiencia de

una proteína defectuosa en el mecanismo dereabsorción tubular. Su diagnóstico sólo puedehacerse con el examen de la orina. Algunas detas enfermedades que pertenecen a este gruposon la enfermedad de I lartnup, la cistinuria. elsíndrome de Joseph y la glicinuría.

Puede existir aminoaciduría en forma secun-daria a otras enfermedades, como enfermedadrenal con lesión tubular. En estos casos los

túbulos lesionados pierden la capacidad parareabsorber aminoácidos. Son ejemplos de ami-noaciduría secundaría la galactosemia, la enfer-medad de Wilson. la eistinosis y el síndrome deFanconi del adulto.

Para obtener mayores detalles acerca de lasaminoacidurias, incluyendo las enzimas defec-tuosas o faltantes, los aminoácidos afectados ydemás manifestaciones clínicas de las enferme-

dades, consúltense las publicaciones de Frimp-ler (1973). de Efron (1965) o de Thomas yHowell (I973J.

Pruebas selectivas

En esta sección se incluye un grupo de prue-bas químicas simples y rápidas que pueden usar-se para detectar en la orina muchos de los tras-turnos por emires congénílos del metabolismo, ytambién para descubrir cuáles son los pacientesque requieren una evaluación bioquímica com-pleta. Aquellos lactantes que presentan sínto-mas como vómitos, diarrea, ictericia y falla decrecimiento pueden tener un trastorno metabó-lico (Bcrry y col., 1968), y en consecuencia sebeneficiarán con la realización de una serie de

pruebas selectivas. Otros elementos que puedenindicar error del metabolismo son: retardo men-

tal, enfermedad psiquiátrica, antecedentes fa-miliares. intolerancia a alimentos, cálculos re-

nales, enfermedad ósea o hepática de origenincierto, cataratas, luxación del cristalino ytrastornos de! lenguaje; también debe sospe-charse en patologías de diagnóstico desconocido(Buist. 1968).

Estas pruebas no permiten detectar todos lostipos de afecciones metabólicas, pero permitendetectar muchas de las enfermedades que pro-vocan relardo mental o las enfermedades sisté-

micas progresivas (Buist, 1968). Por otra parte.estas pruebas no son suficientes para el diagnóstico de un defecto metabólico, pero sí ade-cuadas para marcar los casos sospechosos querequieren mayor investigación. Se debe dispo-ner de los recursos de laboratorio necesarios

para confirmar un diagnóstico suscitado por unaprueba selectiva positiva (Scrivcr, 1965).

Estas series de pruebas pueden hacerse enmuestras de orina tomadas al azar, pero hay queseñalar que las orinas diluidas dan resultadosfalsos (Stuber. 1972), Con excepción del análi-sis de rutina y de las pruebas de detección desustancias reductoras que deben realizarse en

Procedimientos selectivos especiales 201

orina fresca, las demás pruebas selectivas sepueden hacer en orina congelada durante variosmeses (Buist. 1968). De este modo es posibleefectuar las pruebas sobre varias muestras enforma simultánea. Las pruebas que se incluyenen estas series son las siguientes:

I. Análisis de rutina.

2. Sustancias reductoras.

3. Prueba del cloruro férrico o Phenistix.

4. Prueba del bromuro de cetiltrimelilamonio

fCTAB) (para mucopolisacáridosj.S

. Prueba de la diniirofenilhidrazina

(DNPH) (para ecloácidos).6. Prueba de cianuro-nitroprusiato (para

aminoácidos que contienen azufre).7

. Prueba del mtrosonaftol (para metabolilosde la tirosina).

8. Prueba de la ninhidrina (para exceso dtaminoácidos).

En el cuadro S-2 se señalan algunas de lasenfermedades que pueden detectarse con estaserie de pruebas selectivas, junto a los resulta-dos de algunas de las diferentes pruebas

Cuando alguna de las pruebas, del S al 8, daresultado positivo, deben realizarse la cromato-grafía de capa delgada o de pa|H'l para determi-nación de aminoácidos. l/)s estudios cromato-

gráficos no se tratan en este libro, pero puederecurrirse a fuentes bibliográficas como Berry ycol. ÍI968) o Efron y col (\9Mi para obtenerinformación al respecto. Cuando la cromatogra-fía para aminoácidos da resultado positivo debeser seguida, a su ve/, por estudios de aminoáci-dos en el suero y por esludios cuantitativos deaminoácidos en la orina.

Cuando la prueba del bromuro de cetil-trimetilamonio da resultado positivo, antes dehacer el estudio cuantitativo para mucopolisacá-ridos debe confirmarse e! resultado repihéndola.

Cuadro 5-2. Algunas enfermedades deteclables con las pruebas selectivos pora errorescongénitos del metabolismo

Sustan-

cias re- CTABductofas

NoCN-N-

dnphsiato de

Na

Cromato-

Nitroso- Nmhi- grafio de ffefe-noftol arma 14) omino- rencios'

ácidos

FemlcetonunoTirosinuno

GolaciosomioHislidinemio

Enfermedad de laorina en larobede arce

Síndrome de Lowe

Enfermedad de

MorlnupEnfermedad de

Wilwn

Argi nosuco n koci-duna

HipergltcmemiaCiirulmunaHomocist murta

Ciktinuna

HiperlisinemiaClstationunaFruclosuria

Alcaptonurta

Síndrome de Hurler

Síndrome de Mor-

qu>o-UllrichSíndrome de Morían

Verde

Verde que de-saparece rá-pidamenie

Olivo'

Gnt verdow»

x

+

+

*.

Verde* .f

+

+

+

Aiul-verdeIransitono

+

+

+

.

*

-

2

*

+

+

+

+

+

+

+

I. 4

2I

4

3

2

+

-

* O ot wlMeedM > IracAvy (1971)3 - Themm r mo-*'1 0973)) . Bw'll (196014 - P fry r COi (19661

202 Análisis de orina

Las muestras con resultado positivo para sus-tancias reductoras y negativo para glucosa sedeben estudiar nuevamente antes de buscarsustancias que causan interferencia,

como el

ácidoascórbico. Las pruebas positivas confírma-das deben ser evaluadas con cromatografía o conestudios de fermentación para determinar síexiste o no un azúcar diferente de la glucosa.Este procedimiento es importante para la detec-ción de trastornos de los hidratos de carbono

,

como la gaJactosemia. Como oc urre con muchosde los trastornos por error congénito del mciaho-lismo, lu detección y tratamiento tempranos dela galactosemia (tratamiento = dieta sin lactosani galactosa (leche nü|) pueden disminuir o eli-minar todos los síntomas de la enfermedad.

Las orinas congeladas deben descongelarse ymezclarse bien antes de realizar las pruebas. Sila orina no es clara hav que centrifugarla antesde hacer las pruebas DNPH y CTAB.

Las muestras de orina obtenidas de un pañalmojado, las contaminadas con materia fecal o lasque permanecieron a temperatura ambiente du-rante horas no son adecuadas para estas pruebas(Perry y col.. 1966). Estudios realizados porVidler y Wilcken (1978) muestran que la conta-minación bacteriana de la orina puede ser fuen-te de resultados positivos falsos y negativos fal-sos con estas pruebas selectivas, de modo quedebe tenerse cuidado al recolectar la muestra

.

Prueba del cloruro férrico

Es la misma que se describió en la secciónsobre fenilcetonuria

. pero el volumen de orinaque se utiliza es menor, de modo que esta seriede pruebas puede hacerse con cantidades míni-mas de orina. Permite detectar la fenilcetonuria

clásica, pero es muy inespecffica y da lugar auna variedad de cambios de color con ciertas

sustancias. El Phenístix puede sustituir a estaprueba.

Reactivos

I. Solución de CljFe al 10 %. Disolver 10 gde cloruro férricoy es.p. hasta 100 mi con aguadestilada. El reactivo debe conservarse en frasco

marrón en el refrigerador.2. Ácido sulfúrico al 25 %.

Procedimiento

1. Colocar 1-2 mi de orina en un tubo de

ensayo y acidificar con una gota de M > ,1 i al25 %,

2. Agregar la solución de CIjFc gota a gota yobservar el desarrollo del color durante 2 minu-

tos. Un color verde oscuro o azul-verde quelentamente palidece pasando al amarillo indica lapresencia de ácido fenilpirúvico o de ácidos rela-

Cuadro 5-3. Sustancias que reaccionan en la prueba del cloruro férrico

Sustancia Color producido

Acido fenitpirúvicoAcido p-hidroxifenilpirúvicoAcido homogentlsicoAcido imidozolpirúvicoAcido xonlurénicoBilirrublna

Enfermedad de la orina

en jarabe de arceMelomnoAcido 3'hidroxantraniticoAcido vanílicoAcido ocetoocétícoAcido pirúvicoAcido olfa-cetobulíricoSal icí latos

Fenoliozina»Derivados del fenol

Acido p-ominosolicíllcoAntiplrinasAcetof en il id i nosGánalos

Verde o azul-verde que finalmente se aclaro posando al amarilloVerde, desaparece en segundosAzul o verde, desaparece lentomenieVerde o azul-verde

Verde intenso, luego castaño

Azul-verde

Gris con un tinte verde

Precipitado verde que se torno negraCastaño intenso inmediato

Rojo-malva, se torno castaño intensoRojo o rojo-castañoAmarillo oro intenso

Púrpura, paso al roio-castaño en 1-2 minutosPúrpura establePúrpuraVioleto

Rojo-casia ñoRojoRojoRojo

ModilKodo a« Hmnry (1964>

Procedimientos selectivos especiales 203

clonados. En el cuadro 5-3 se presentan algunas 2. Agregar 6 gritas del reactivo CTAB y mez-de las demás sustancias que reaccionan con el ciar.cloruro fírrico y el color que producen. 3. Después de 30 minutos observar si se forma

un precipitado brumoso o velloso, que indica laPRUBM DEi bromuro de positividad de la prueba.cf.tii.i himhtii.amonio Se obtienen resultados positivos falsos si se

realiza la prueba con orina fría, y también si hayExisten varios trastornos hereditarios que se gran número de células presentes en la muestra

asocian con concentraciones elevadas de muco- (Renuart. 1966). También se observan rcsulta-polisacáridos ácidos en los tejidos y en la orina, dos positivos falsos en orinas de niños muy pe-tos mucopolisacáridos ácidos son los siguientes: queños (Procopis y col.. 1968).ácido hialurónico. ácidos condroilinsulfúrico A, Lx» estudios realizados por Renuart (1966)B y C, condmitina. qucratosulfato. heparina y utilizando la prueba de CTAB en orinas de másácido heparinsulfúrico. Los mucopolisacáridos de 2,U(X) pacientes con deficiencia mental o conforman gran parle de la sustancia fundamental otros trastornos ncurológicos muestran que lasdel tejido conectivo, y los trastornos de su meta- orinas que contienen condroitfn sulfato B danbolismo comprenden diversos defectos óseos, un precipitado más denso que aquellas que con-curlilaginosos y del tejido conectivo. Algunas de tienen una concentración igual de heparitfn sul-las enfermedades asociadas con exceso de muco- falo.

polisacáridos en la orina son: síndrome de Mur-ler (gargolismo |gen autosómico recesivo]), sin- Prueba M üinitrokenilhidracinadrome de Huntcrígargolismo [gen recesivo liga- .. * j i

. l n. , vn / j jc ti- Vanos errores um enilos del ineUitMihsmo se

do al cnimosoma X ). síndrome de Sannlippi . ,

. , j l í j v, - aVM-.an con una excreción notablenienle elevasíndrome de Scheie

, síndrome de Moruuio y . < -i i i ..i,

, i .

-

i / da de cetoácidos. Ij prueba selectiva que utilizasíndrome de Marotcaux-Lamy. , r -il-i . /i xn,i\

l j ti j .-i. i .,1 el reactivo 2,4 diniirotenilhidratina tUINPHlIjpruenadelbromurodecetiltnmetilamonio , . x .

/t-*~rAn\ l i j i ii permite cleleelar concentraciones excesivas de(CIAB) se basa en la reacción de los mucopoh- 1 , . i i * i »UeáridH de la Oftai con sales de- amonio c uater U"a dc CC,0. ST"

e . i -* . li i alia-cetiiaciu()s así cttnH) cuerpos cclonicos. hn-nano lorinando una solución turbia y/o un pre- , i

.

j-. - , j.j. ljll Iré los trastornos hereililanos asociados con una

cinilado 1 j prueba debe nacerse con orina a . , i

i. j excreción excesiva ueceloaciuos se encuentra latemperatura ambiente, porque la orina fría da fajfa |a C11fermedad de la orina enen torma 'nvanablc resultados positivos falsos síndn)mes dv ÍAiWV de(Renuart. 1966). Smith y y tirüSÍnos¡s¡y ijim Como los cuerpos cetónicos también dan re-

sultados positivos con esla prueba, debe tenerse

I. Buffcrdi-dlralodesodio. I M. pll 6 Oisol jfíSu * TT' resullados a,nll°S« r 210 k dc monohklrato áv ácido dMra en 800 obtenidos en e análms de rutina; per» delx-mi de aRua. Agregar lenlamenle 150 mi de hidró- 9« t¡9«** ,1[a?,ornos

1 dc los ™*Exido dc sodio 20 N. Mezclar bien y dejar que se ,oác,do5 sc asot'an ,am

Jb,<ín con 'a «*"eción dc

enfrie hasla alcanzar la temperatura ambiente, ««f* ectómeos. es decir enfermedad de laAjustarelpHdelasolucióna6conelalíreí!adode °"na e" I"*** & arce (Thomas y llowell.hidrtxido dc sodk. 20 N. Diluir hasta alcanzar un l97

x

i).

Por OIra P"tc c'"st.en . trastornos

.Olma final de I 000 mi con agua destilada. «g"?» " asocIan con "creción de2. Reactivo dc bromuro de cetiltrimetílamonio «l cetoácidos sino «jn cetosis. I-

.jemp os de

al 5 % Disolver 50gde binmurodeceüllrimetil «tas alteraciones son la h.perxlucjm.a la aciamonio (bromun. de hexadeciltrimelilamonio) en demla '«'valdrica y las enfermedades del alma-1.000 mi desolución buffet de citrato de sodk. I ""'"f'"1 Bluc,58cn0 "pos I. 3. 5 y 6

M. Ambos reactivos son estables a temperatura (Bu,st. ISPW-

ambiente (Buist. 1968). Keocljvws

l ocedinuento I. HCI2 N. Agregar 16,7mideHCicooccnlra-doaun frasco volumétricode 100 mi que contenga

I. Colocar una gola de orina cloro en un tubo de unos 70 mi dc agua destilada. Diluir hasta un

ensayo y permitir que alcance la temperatura am- volumen total de 100 mi con agua destilada ybicnic mezclar.

204 Análisis de orina

2. Reactivo dinitrofcnühidracina (0.1%). Di-solver lOOn de 2,4-<linitn>fonílhi(lracina en 100

(Buisl. 1968). Eslos reactivos son mejores si seusan frescos, aunque algunos laboratorios los

mi de HC1 2 N. El reactivo debe almacenaje en elaboran una vez por semana (Smith, 1977).frasco marrón en la heladera, pero debe llevarse alemperalura ambiente para realizar la prueba Procedimiento(Buisl, 1968).

Procedmriento

1. A 1 mi de onna clara, en un tubo de ensayo,

agregar 1 mi del reactivo DNPH. Mezclar bien. CN y mezclar bien

1. Colocar 1 mi de orina en un tubo de ensayoy alcalinizar hasta un pH de 6-8 utilizandoNH OH.

2. Agregar 0,4 mi (12 gotas)dc solución de Na

2. Leer la reacción a los 10 minutos. La

aparición de un precipitado amarillo o blancotiza indica reacción positiva.

Si se deja reposar la mezcla durante una horao más, se forma un pequeño precipitado rojo enla parte inferior del tubo que corresponde a losaminoácidos normales de la orina. Renuart

(1966) señala que los beta-cetoácidos no danreacciones positivas con este procedimiento.

La prueba DNPH es por lo general moderada-mente positiva en los primeros dfas de vida comoconsecuencia de la excreción normalmente au-

mentada de ácido pirúvico, de ácidoacetoacéticoy de beta-cetoglutaratu (Snyderman, 1971).

Prueba de cianuro-nitroprcsiato

La prueba de cianuro-nitroprusiato se usamucho para detectar en la orina aminoácidosque contienen un grupo sulfhidrílo libre o unaunión disulfuro. En consecuencia, se obtienen

resultados positivos en presencia de cantidadesexcesivas de cistina, cistefna. homocisteína yhemocistina. En la reacción el cianuro de sodio

reduce estos compuestos liberando grupos sulf-hidrílo libres de la unión disulfuro. El color quefinalmente aparece es el resultado de la suma delos disulfuros reductibles disponibles más todoslos grupos sulfhidrilos libres preformados yapresentes en la orina (Thomas y Howell, 1973).Normalmente, la concentración de sulfhidrilo

en la orina es demasiado baja como para dar unareacción positiva.

Reactivos

i. Dejar en reposo durante 10 minutos.

4. Agregar 1-3 gotas del reactivo de nitropru-

siato de sodio, mezclar bien y observar la apari-ción inmediata de un color rosa-rojo o magenta.que indica un resultado positivo.

Pueden ocurrir reacciones negativas falsas sila orina es demasiado ácida (Buist. 1968) o siestá demasiado diluida (Smith. 1977). Es muyimportante esperar 10 minutos después de agre-gar el cianuro de sodio para permitir una com-pleta liberación de los grupos sulfhidrilo.

La prueba cianuro-nitroprusiato no permitedelectar cistationina ni metionína (Snyderman.1971. Buisl. 1968).

Existe una variante de la prueba cianuro-ni-troprusiato que utiliza las tabletas Aceiest(Ames Co.). Se coloca una tableta Acetes! enuna placa con una zona deprimida, se agregasobre la tableta una gota grande de cianuro desodio al 10% en NaOH 1N. y enseguida unagota grande de orina. En el caso positivo, alrede-dor de la tableta la solución adquiere un colorrojo cereza (Free y Free. 1975).

Prueba dee nitrosonaftol

Existen diversos trastornos que se asociancon una marcada alteración en el metabolismo

de la tirosina. Entre ellos pueden mencionarsela tirosinosis. la tirosinemia hereditaria con en-fermedad hepatorrenal o sin ella, la tirosinemiatransitoria del recién nacido y la disfunciónhepática grave. La prueba de nitrosonaftol da unresultado positivo en presencia de tirosina o desus metabolitos, incluyendo el ácido bela-hi-

1. Hidróxido de amonio concentrado. droxifenilpirúvico. el ácido para-hidroxifenilác-2

. Cianuro de sodio al 5%. Agregar 5 g de tico y el ácido para-hidroxifenilacético.NaCN al agua destilada y diluir hasta un volumen total de 100 mi (es venenosa).

3. Nitroprusialo de sodio al 5%. Agregar 5 g

de nitroprusialo de sodio en agua destilada ydiluir hasta 100 mi. Ambos reactivos deben con-

servarse en frascos marrones en el refrigerador

Reactivos

I. Acido nítrico 2.63 N. Agregar una parte deácido nítrico concentrado a S partes de aguadestilada.

Procedimientos selectivos especiales 205

2. Solución de nitrito de sodio. Disolver 2,5 gde nitrito de sodio en 100 mi de agua destilada.

3. Reactivo nitrosonaftol. Disolver lOOmgde

l-niIroso-2-naftol en 100 mi de etanul al 95%.Las soluciones de nitrito de sodio y de nitroso-naftol deben conservarse en el refrigerador (Pe-rry y col.. 1966).

Procedimiento

I. Colocar I mi de la solución de ácido nítrico2

.63 N en un tubo de ensayo.2

. Agregar I gota de nitrito de sodio.3. Agregar 0,1 mi del reactivo nitrosonaftol y

agitar para mezclar.4

. Agregar inmediatamente 3 gotas de orina ymezclar bien.

5. Observar la aparición de color durante 5minutos. La aparición de un color anaranjado arojo al cabo de 2-5 minutos indica un resultadopositivo, mientras que la persistencia del coloramarillo original indica su negalividad.

Prueba de la ninhiurina

La prueba de la ninhidrina detecta la presen-cia de un exceso de aminoácidos en la orina y espositiva en muchas enfermedades que se acom-pañan de aminoaciduria. Resulta útil sobre todopara la detección de aminoaciduria generaliza-da. Sin embargo, la elevación de un solo aminoá-cido puede no ser detectada si la cantidad totalde aminoácidos en la orina no aumenta. Los

resultados positivos deben ser seguidos por estu-dios de cromatografía para aminoácidos.

Reacth'o

Solución de ninhidrina. Disolver I g de nin-hidrina en 500 mi de etanol al 95%. Almacenar

en frasco marrón en el refrigerador (Buíst,1968).

Procedimiento

I. Colocar 1 mi del reactivo de ninhidrina en

un tubo de ensayo.2. Agregar 3 gotas de orina y mezclar.3. Examinar en busca de color después de 2 y

de 5 minutos. La presencia de un color azul opúrpura, en especial después de 2 minutos,indica que la orina puede contener una cantidadexcesiva de unoo más aminoácidos (Perry y col..1966).

Orinas muy concentradas pueden dar resul-

tados positivos falsos. En forma inversa, orinasmuy diluidas pueden contener cantidades signi-ficativas de un aminoácido, pero los resultadospueden dar negativos.

Perry y col. (1966) señalan que la prueba deninhidrina no permite detectar la grosera ami-noaciduria encontrada en la enfermedad de

Wilson hasta el final de la primera década de lavida, momento en el cual los síntomas de la

enfermedad ya pueden estar apareciendo. Enconsecuencia una prueba de ninhidrina negati-va en la orina de un lactante no excluye laenfermedad de Wilson.

PORFIRINA Y PORFOBIUNÓGENO

Las porfírinas son sustancias cíclicas com-plejas que carecen de hierro. Son productosintermedios en la biosíntesís del hemo (véase lafigura 5-3), Están formadas por cuatro anillospirrol unidos por puentes meteno formando unaestructura anular de gran tamaño (anillo tetra-pirrólico). Los diferentes tipos de porfírinas di-fieren en las cadenas laterales que existen en lasocho posiciones que se hallan disponibles en losanillos pirrol.

Los principales sitios de producción de porfí-rinas son la médula ósea y el hígado. Las porfíri-nas formadas en la médula ósea son productosintermediarios en la síntesis de la hemoglobina,mientras que las formadas en el hígado y enotros tejidos son intermediarios de otras proteí-nas hem como la mioglobina.

La superproducción de intermediarios y/o deprecursores de las porfírinas en la médula ósea oen el hígado provoca la excreción urinaria y fecalde estas sustancias, así como la acumulacióntisular. Existen diferentes trastornos en el me-

tabolismo de las porfírinas, algunos de los cualesson de carácter hereditario (por ej. porfíria cri-tropoyética congénita) y otros adquiridos (porej., intoxicación plúmbica). Según la enferme-dad, diversas porfírinas o precursores aparecenen concentraciones elevadas en la orina, sangrey/o heces. En el cuadro 5-4 se presentan algunasde las principales porfírias y los hallazgos urina-

ríos correspondientes.El porfobilinógeno y los porfírínógenos (uro-

porfírinógenos, coproporfírinógenos y protopor-fírinógenos) son sustancias incoloras y no fluo-rescentes, mientras que las formas oxidadas ylas porfírinas son pigmentos rojos que presentanfluorescencia cuando se ven bajo luz ultraviole-ta. Las orinas que contienen concentracioneselevadas de porfírinas pueden tener color de

206 Análisis de orina

Suocmil CoA 4 Glicina

iAcido dello-ominolnvulintco (ALA)

Poffobilmógenol

(Pohpirnt metano)

Deominota / UPG i someta «jUroporfírino / m» Uroporfinnógeno I Uroporflrinógeno M -. Uroporfifino III

Copfoporfirino / .- Coproporfirmógeno

'Ojiióación

CoptopoHinnógeno III -. Copropoffifino III1

PiDfopofíifinógeno 9 -. Pipioportmno 9l + Fe"

Hemo

Fír. 5-3. BiosfniCMs drl hcm"i iIjs |iitrlirin.is están miIitjvjiIjs i

Cuadro 5-4. Porfirina y precursores de la porfirina en la orina

Hallazgos en la orinaEnfermedad

Hereditario

Porfirta eniropoyéltco congénita (enferme-dad de Gunther)

Porfirio intermitente agudo (ataque agudo)

PoHirío variegata (cránica)

Porfirio voriegota (aguda)

Coproporfiha hereditaria (aguda)

Adquirida

Intoxicoción plúmbico

Porcina cutánea tarda adquirida (porfiriasinfomáiico)

ALA PBG CP

N

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ALA - AckIo deHoom.noíwvwllmco

C . Camtarh'irunU* - Uraporfinnoi

Ü' - t>eo domtnom* «HiVKxto

Procedimientos selectivos especiales 207

vino de Oporto o Borgoña. o bien pueden tornar-se de color rojo oscuro al estar en reposo. Elcolor de la orina depende del tipo de trastornoporfírínico.

La investigación de trastornos de las porfíri-nas por lo general comienza con pruebas selecti-vas para portirinas o sus precursores,

el ALA o

el porfobilinógeno. I I procedimiento para de-tectar ALA (ácido delta-aminolevulínico) no sepresentará aquí por no ser una prueba selectivarápida y también porque habitualmcnte se haceen el laboratorio químico. Las pruebas selecti-vas positivas deben ser seguidas por estudios decuantificación y de fraccionamiento,

Prueba selectiva para porfírina

En la prueba selectiva para porfírinas, lasurinarias (coproporfirina, uroporlirina y proto-porfírina) son extraídas en ciilacetato acidifica-do. Después, bajo luz ultravioleta, puede versesu fluorescencia. Este método no permite detec-tar porfobilinógeno, ALA ni porfirinógenos(Hainingy col.. 1969).

Reactivo

Acido acético glacial/etil acetato. Mezclar 1parte de ácido acético glacial con 4 partes de etilacetato.

Procedimiento

I. Colocar 5 mi de orina en un tubo de vidriopara centrifugación, f No utilizar tuhos de plásti-co.) Agregar 3 mi de ácido acético glacial/etilacetato.

2. Tapar el tubo y agitar bien. Dejar que las

capas se separen o centrifugar para acelerar suseparación.

5. Utilizando una lámpara de Wood, observar

la capa superior en busca de fluorescencia; lalectura debe hacerse en forma inmediata. Unafluorescencia azul indica concentración normal

o ausencia de porfirinas. Una fluorescenciavioleta-rosada-roja indica niveles crecientes deporfírinas. Los resultados pueden informarsecomo concentración normal, ligeramente eleva-da. moderadamente elevada o groseramente ele-vada, o bien pueden informarse como normal a4+.

Es muy importante hacer la lectura tan pron-to como la muestra se coloque bajo luz ultravio-leta. La exposición continuada a la luz ultravio-leta provoca a menudo el aumento de la fluores-cencia de la capa que contiene porfirinas, lo cual

puede dar lugar a errores de interpretación(Nutter y Labbé. 1972).

Puede incrementarse la sensibilidad de esta

prueba realizando la siguiente modificación des-pués del paso número 2 (Hainingy col., 1969).

3. Pasar la capa superior a otro tul» de vidrio

y agregar 0,5 mi de HCI 3 N (25 mi de HCIconcentrado diluidos hasta 100 mi con aguadestilada).

4. Agitar bien y observar bajo luz ultravioleta.

Las porfirinas son extraídas pasando a la capaácida inferior, mientras que las sustancias queinterfieren permanecen en la fase orgánica. Elácido intensifica enormemente la fluorescencia

de la porfírina. y la fluorescencia pierde su tinteazulado tomando un color anaranjado-rojo.

Reacción de Watson-Schwartz

La reacción de Watson-Schwartz permite de-tectar urobilinógeno y porfobilinógeno.

diferen-

ciando ambas sustancias por medio de sus pro-piedades de solubilidad. El principio de la reac-ción es que el porfobilinógeno y el urobilinógenoreaccionan con el reactivo de Ehrlich formandoun aldehido de color rojo. Se agrega acetato desodio para elevar el pH y para intensificar eldesarrollo del color. Se hacen extracciones paraseparar el aldehido del urobilinógeno del aldehi-do del porfobilinógeno. El aldehido del urobili-nógeno es soluble en cloroformo y en butanol, yel porfobilinógeno es insoluble en estas dos sus-tancias. pero soluble en agua.

La prueba debe hacerse con orina recién emi-tida dejando que alcance la temperatura delambiente. Si se deja la orina en reposo antes dela prueba el porfobilinógeno puede oxidarse aporfobilina. que no es detectada con este proce-dimiento. Por otro lado

, si la orina está caliente,

puede producirse una reacción positiva falsadebido a la "reacción caliente del benzal-dehído".

Heactivos

1. Reactivo de Ehrlich modificado:

para-dimetilaminobenzaldehfdo: 0,7 gHCI concentrado: 150 mi

H2Ü destilada deionízada: 100 miMezclar y conservar en frasco marrón.

2. Acetato de sodio saturado. Disolver I kgde

acetato de sodio en un litro de agua a 60" C detemperatura.

3. Cloroformo4

. Butanol

206 Análisis de orina

Procedimiento

1. En un tubo de ensayo grande, combinar 3mi de orina con 3 mi del reactivo de Hhrlich

modificado y mezclar.2. Agregar 6 mi de acetato de sodio saturado y

mezclar bien. La aparición de un color rosado arojo indica la presencia de porfobilinógeno, deurobilinógeno o de otras sustancias que reaccio-nan con el reactivo de I.hrlich (por ej., indol).

3. Agregar 3 mi de cloroformo, agitar bien ycentrifugar brevemcnle o permitir que las capasse asienten.

4. El aldehido del porfobilinógeno es insolu-

ble en cloroformo y permanece en la capa acuosao superior dándole un color rosado o rojo. Elaldehido del urobilinógeno y los demás com-puestos que reaccionan son solubles en clorofor-mo y aparecen en la capa correspondiente (infe-rior), dándole su color

5. Si ambas capas tienen color rosado, reali-zar nuevamente la extracción con cloroformo.

Interpretación:Capa acuosa (superior) rosada o roja = porfo-

bilinógeno.Capa de cloroformo (inferior) rosada o roja

urobilinógeno u otra sustancia que reac-cione con el reactivo de Khrlich.

Si la capa superior es rosada o roja puedeutilizarse el siguiente paso para confirmar lapresencia de porfobilinógeno.

6. Eliminar parte de la capa sobrenadante o

acuosa y agregar una cantidad igual de butanol.Mezclar bien y permitir que se produzca laseparación. Xa capa de butanol quedará arriba yla acuosa abajo. Todos los compuestos aldehfdi-cos Ehrlich-reactivos. con excepción del porfo-bilinógeno, serán extraídos pasando a la capacon butanol. El porfobilinógeno permaneceráen la capa acuosa (inferior).

f Nota. Los derivados aldehídicos del melanógc-no, serotonina y ciertos Índoles son insolublesen cloroformo pero solubles en butanol [Bauer vcol.. I968|.)

Debe mencionarse que existen casos dondeestán presentes porfobilinógeno y urobilinóge-no, pero esto es muy poco frecuente.

Reacción de Hoesch para porfobilinógeno

La reacción de Hoesch utiliza el reactivo ori-

ginal de Ehrlich pero se basa en la reaccióninversa (es decir, de mantenimiento de una so-lución ácida agregando una pequeña cantidad deorina a un volumen relativamente grande dereactivo)(Lamon y col,, 1974). El procedimien-to es específico para porfobilinógeno; no se de-tecta urobilinógeno. Como todas las pruebaspara detectar porfobilinógeno. ésta debe hacersecon orina reciín emitida.

Heactivo de Ehrlich

tntefpfeioción:

Porfobilinógeno

N-4 Na 6

Urobilinógenou oíros compuesto»Ehrhch-reoctivos

Ciertos

compuestosmdólicos

C

u

para-Dimetilaminobenzaldehído: 20 gHCI (6 mol/litro) c.s.p.: 1.000 miPrimero, obtener 1.000 mi de HCI 6 M mez-

clando 500 mi de HCI concentrado con 500 mi

de agua. Colocar luego 20 gde para-dimetilami-nobenzaldehído en un Irasco volumétrico de un

litro y c.s.p. hasta 1.000 mi con el HC16M. Elreactivo puede conservarse en un envase devidrio claro durante 9 meses (Lamon y col,. 1974).

Procedimiento

1. Colocar 2-3 mi del reactivo de Ehrlich enun tubo de ensayo más dos gotas de orina fresca.

2. Si existe porfobilinógeno. aparecerá en for-ma instantánea un color rojo cereza en la partesuperior de la solución, que se difunde si se agitael tubo. Informar como positivo o negativo paraporfobilinógeno.

La reacción de Hoesch no permite detectarlas bajas concentraciones de porfobilinógenopresentes en la orina normal.

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Indice analítico

A

Acetesi. tábidas, 4H. 204Acciona. 46Acido

acético al 2%. 66. 69. 117

accloacélico, 46

ascórbico, 194 Véase también Vitamim Cbeia-hidroxibuifríco

, 46

bela-hidroxifenilacélico, 204dclta-aminnlevulfníco

, 206. 207diacético. 46Klucuránico. 54hípúrico. cristales. 7J, 7S. 79. IJOhomogentísico. 26, 195

pruebaalcalina. 196

de la película. 196del cloruro férrico. 196

p-bidroxifeml-láctico, 204

p-hidroxifcnll-pinivico. 1%. 199. 202sulfosalicílico

, 38

úrico, cristales. 72-74. 76. 77, 121-127atípleos. 123cálculo renal y. 122formación

en rósela. 123-125en seudociltndros. 127

polarizados, 77. 126Acidosis, 33tubular renal, Í4

Albúmina, tira reactiva y. 37

Alcalosis, 34

Alcaptonuria. 195color de la orina, 26

Aldoslerona. 22Almidón, cristales. 105, 183

formación de la cru/ de Malla. 106. 184

Aloinjerto. recha/.o. 96Aminoaciduria, 200

general i/ada, 20Spor alteración del transporte renal. 200por falla del mecanismo umbral, 200por superabundancia, 200secundaria, 200

Anhidrasj carbónica, 21Antocianinas

. 26

Anuria. 22

Arlilícios. 105A ríe ñola

aferenlc. 20cferrnie. 20

Asa de Henle. 19. 21Aspiración suprapúbica, 23Alrofia amarilla del hfcado, 81

Azulde brnmolimol

, 30. J4

de mciileno, 26

Azufre A. 25. 26

H

Bacterias, 99. 100. 115, 152. 170. 176, 200

Bacieriuna, 59Bilirrubina. 54

Ictolcsl. 57prueba

de la espuma, 57selectivas. 56

reacciónde Harrison. 58

del yodo de Smilh. 58

liras reactivas. 57

vía de excreción normal. 55

Bilirrubinuria. 26. 55

Bilis. Véase HiUrrubinaBiliverdma. 26

, 56

Biosínicsis del hemo, 206

Bíuraio de amonio, cristales, 73. 88, 90, 92. 148-152

esferoidales, 92. 151. 152Burbujas de aire. 107. 110. 191

C

Cabello, 107. 109Cálculos. 70CWbla alhicans

, 100

Capilares perltubulares. 20

Cápsula de Bowman, 20

Carbonato de calcio, cristales. 73, 88. 90Cateterización de la vejiga. 22Células

centeltantes, 67

del epitelio pavimenlino. 70. 71, 115. 116. 118-120, 129.134. 135. 150. 159

. 191

epiteliales. 69-71de transición, 70. 71. 114. 119del lúbulo renal

. 69, 70, 115. 118informe del número

, 65

pavimentosas, 70, 72. 115. 118. 129. 134, 135, 150,159. 191

teñidas con bilirrubina, 117

eritrocitos. 65-67leucocitos. 67-69micóticas. 100> 101

. 173. 177hematíes vs.

. 66

Centrifugación, 64Cetoácidos aumentados

, 203Ccloacídosis, 47Letonas, 46

2J8 Análisis de orina

Cctonas (coní l

acciona, 46

acctoacético, 4h

IK-Ia hitlmxlbullncu, Ad

illacttllcu, 4íireacción

de Ckrhardl. -18de lian. 49tic Hmhcra. 4B

laMi-ias AiTit'M. 48liras reactivas, 47

Celonemiu. 46Celonuna, 46Ceiosis. 46

Ciclo de Krel». 46Cilindro ). 90. 94-99. 152-174

anchos. 9i. 164, 174bacteriano, 17)

céreos. 96. 98. 169 171contorneados, 171fibras vs., 186

larjíos. 170teñidos con bihrrubma. 169

citindroides vs., 100cUsifícación. 93

de células epiteliales. 96. 97. 172de la insuficiencia renal. 93

eritrocilanos. 93. 95. 157 159contorneados, 157

en de eneraclÚn, 158furmaciún, 93

Rranulosos. 94, 97. 163-168anchos, 164, 174de partículas

finas. 96, 122, 163-166. 170, 177. 228gruesas, 97. 166. 167

teñidos con bilirrubina. 141. 161 163. 169. 174Rrasos. 99hialinos. 93. 94. 153-156blfbfjM del número, 64leucücitaríus. 94. 95. 122, 156. 159 162mixtos, 161. 172. 173plegados. 153tamaño y forma. 93teñidos con bilirrubina, 161. 163. 169. 174

Cilindroides, 100. 101. 175granulosos. 175hialinos. 64, 175

Cirrosis. 55, 81Cisteína. 204Cislina. 204

crislalcs. 73. 75. 80. 132-136de lados desiguales. 132de superficie picada. 136diversm tamaños. 135en cúmulos, 135estratificados o laminados. 133

formación de scudocilindros, 136

gruesos. H4Cislitis. 22

Cllnilab, 61Cllni Tek, 61Cllnitest, 44

Cloroformo, 24Colesterol, 103

crislalei. 73, 75. 81. 84Colorante

de eostna. 63

de yodo, 63

OH Kcd O. 63Sudán 111 v IV

. 63

supravitul de Sternheimer-Malbin, 63Conservadores para la orina, 23Conlaminanics fetales. 105. 111Corpúsculos fantasmas, 50. 65, 66Cristales. 70. 75-75. H8

caraclerisiicas de solubilidad. 70, 73de ácido

hipúrico. 74. 79. 1 30úrico. 72. 74. 76. 77. 121 127

de almidón. 105. 106. 183, 184de bilirrubina. 73. 86. 87. |41de biuratodc amonio

, 73. 88. 90. 92. 148-152de carbnnaio de calcio. 88. 90de cislina Véase C.iittnade coleslerol. Véase (Uile%leni¡

de fármacos. 83-87de fosfato

amorfo. 88. 89. 142. 144, 147. 167. 191

de Cálelo. 88. 91, 146de leucina. 81. 82de medios de conirasie radiográfico. 83.

85-87. 139. 140deoxalaiode calcio. 72

. 78. 120. 125. 127-129de sulfato de taluo, 75de tirosina. 81. 82. 137 139de fosfato triple. 86, 89. 142 146de urato

amorfo. 73. 79. 121. 128. 129. 159. 169. 179. 183. 190

de sodio. 74 , 80. 130. 131

informe del número. 64orinas

ácidas. 72, 74, 75alcalinas. 86. 88

Cruz de Maltaalmidón. 105. 106. 184grasa, 99. 103. KM

C-Stíx. 194

Cuerpos grasosdoble refringencia. 103ovales, 103, 179 182

Ch

Chcmslrip 8 y 9. 32. 33. 47. 195Chorro medio, muestra, 22

IJ

Degeneración tubular, 94Detritos, 129Diabele»

Insípida. 27mcllitus

celoacidosis. 40densidad, 27síntomas. 41

Dlglucurónidu de bilirrubina. 54

E

Ejercicio y hematuna. 50Enfermedad

de ta orina con olor a jaralie de arce (leuclnosis). 27.201-203

leucina. 81

glomcrular. 93hepática

bilirrubina. 54

índice analítico 219

cmlaln de lirosiru. 81

Icucina. 81íínterobius trrmiafldru, 112. US. 192, 193EritrocilM Véase HematíaEKatol, 27

Espacio de Bowman, 20Ugtmtiaatíéui 100.102. 17HExamen

microscópico. 63artlflck», IOScélulu. 65

cilindros. 90eslrucluras diversas, 99

parisitos, 107químico, 32

Exlon. reactivo de. 38

í

cnsules. 83-87

ina. 26Eenilalanma. meubolismo. 196. 198Eemlcetonuna. 197. 203

Phemstix, 198. 199prueba de cloruro férnco, 19reacción de Gulhne, 198

l-enómeno del "pasaje"

, -W

Eenolia/inas, 199

Fcrrltlna, 51Eibras. 105-108

borde(s)grueso

arrollado. 187

y nodular de, 189oscuros. 185. 186

cilindros céreos vs . 186de lela, 105, 106del paAal, 105, 107, 184, 187estriadas. 188indcnlacioncs. 189. 190

nodulares. 107. 108. 189. 190

teñidas con bilirrubina, 161

Eilamenlos de moco, 100. 102

Foco del microscopio. 64Formaldehfdo

, 23

Formalina, 23FcsfaloCs)

amorfos. 26, 64. 65. 73, 88, 142, 144, 147, 167. 191

decaído, cristales, 73, 88, 91. 146

fosfato, cristales, 73, 86, 88, 89, 142-146

de seis caras, 142oxalato de calcio vs.

, 146

FrafEmentos de vidrio, 107. 109Fructosa. 42

C

(.alactosa. 42Culactoscmla

, 201. 202Clomérulo. 19, 21(¡lumcrulonefrlüs

. 22. 36. 50ClucoKenólisis,

41

(Juconcotcénesis. 41

Glucosa, 41

prueba de Rlucosa oxidasa, 42liras reactivas, 43

umbral renal normal, 21, 41Glucosuria. 41

alimentaria, 41

momentos para obtener tu muestra, 24renal, 42

Gotitas

de aceite. 103. 108de grasa. 103. IW, ¡79 182

H

Hapiogiobina. 50Hékti prueba del anillo, 39llematesi

, 53

Hematíes, 50. 65 67. 114 116, 153, 155, 157

. 162, 165,176, 178

acrómicos. 50. 65. 66cambio del foco. 66

. 67

células mtcóilcas vs.. 66

diferenciación. 65. 67

informe del número, 65

presencia normal, 66teñidos con bilirrubina

, 174

Hematuria. 26. 50, 67Hemoftlobmuna, 26, SI

prueba del sulfato de amonio, 54Hemosidcnna. 51. 194

reaccióndel azul de Prusia. 194de Ham. 194

de Rous, 194

Hepatitis vira!. 55Hipergluccmia,

41Hiperstenuria, 27Hipostenuria. 27Homocislefna, 204Homocislina. 204Hormona anlidiurética

, 22

Hvpaque, cristales. 83. 85. 86

Ictericia. 54hemolltica, 55. 56hepática. 55obstructiva

, 55. 56color de la orina, 26

Iclofest. 57

Inclusiones granulares. IS7

Indice de refracción. 28Indol. 59Infarto de miocardio, 52Instrumentación. 60

Glinilab, 61Cliní-Tek. 61U rol ron, 61

Intoxicación salicftica. 34, 199

Isostenurla. 27

L

lactosa. 42Leucina, cnstalcs, 73, 75. 81, 82

Leucocitos. 67-69, 115, 117-119, 133. 134, 149, 152, 156.161. 162, 164-166, 170, 171. 173. 174. 181, 185, 192.193

Chemstnp L y Ghcmsirip 9. 195deformados, 117diferenciación, 66, 67en cúmubs. 68, 69, 117hinchados

, 114

informe del número, 65tenidos con bilirrubina

, 117. 141. 169, 174liras reactivas, 195

Licopodio, 105Upurta, 103

220 Análisis de orina

M

Maltovi. 42Manou. 42

Marra alcalina, H

Medio* de contraslc radraRráfico. crnialn». 7i. tti, 85-87.Ii9. 140

Mrlinma, 26. 196

prurbadel bromuro

. 197

del cloruro férrico. 197Méfan(¿r,,j, 26, 196

roicctón de I hormahlen, 197

Melammi» mali rMi, 1%color de b orina

, 26

Metabolismo, errores conKénilm, 199AccirM. 204

amiraiat iduria. 200

manifmacionet, 199

pruebade la dinitrofenilhidracma. 20tdr la ninhidnna. 20Sdel bntmuro dr crlillrtmeiilamonio. 20i

del cianuro-niliupru ialo, 204

del cloruro férrico, 202del nílrosonafiol. 204u'leclivj», 200, 201

Mlcrohemaluria, SO

Mlcnncopiodr campo claro, 63de conlrasle

dr fasr. bi

por mirrferencia. bifoco. 64lu/ amoriiKuadi. 64tiUKnifioción. 64lécnKa

cxm nilrn de color, 64

dr lu/ polarl/ada, biuw

, 64, 65

Mleloma múlliple, 40MioKlolxnuna. 26, 52

prueba drl sulfato de amnnio, 54meo, 145. 149. 159. I7H

Mucopobucárulos, niveles aiiment,Hk>s. 201

M unirá

drl chorro mnlio. limpia. 21momrnlo de rrcoleccirtn

. 24

MultiplicaciAn por coniracornenie. 21

w

Necrosis tubular, 96NcfirWs, 22. soNefrón

. 19. 21NrfrmH. 22

Niños y recolección de las muestras, 22

!\ Mullislix, 32sí;

, jo

o

Ocronoslt (cartflaK» o*curo). 196OliKolrema fenilpirúvica, 197ObfCuna. 22Olor dr la onna. 27

Ormafs)ícklas. cnstaln. 70. 74. 75alcalinas, cnsiaicv 86. 88

atprtio, 26COlor, 24, 25

conservación. 2iconsliluvenlrs, 22

densidad. 27. 2fl, 61formación, 19

hipotónic». 67. 68. 114momento dr recolección, 24olor. 27recolección. 22

volumen normal. 22Osmolabdad

densidad vs . 10disminución dr la presión del vapor. Í0punto crioscópico, SI

Ostnómetro. 31OxalaiodecalcHi. cristalrs. 72 74. 120. 125. 127 129Oxiuros. 112. II), 192. 191

Parisitos. 107

tMeroénui xrrmiculúm. 112, I HSdiisrosonu harmulidnum. 11 3

Tnchumonai inRinaíii. 107. IIIp-DlmeiilammolKii/aldebido

, 59. 208

Pentosas. 42

IVso esiRtílVo. 27-31aumentado vs. dlMiiinuido. 27

corrección de proteínas \ Kluc(.sa. 27

bipersicnuna. 27

bipostentina, 27

intervalos normales, 27

Isosirnuru. 27

método ile la taídi de la »A». 61

osmolalidid w . 10

relractAmelro, 28. 29

liras reactivas. 10

urinómeini, 28

pll de la onna, 11a/ul de bromotimot v. 14reculación. 34

rojo de metilo y. 34liras rea* hViis. M

t'beiiiktin

errores coiikcmiios del melaliolismo, 201frnllcelfmuría. 198. 201

Piedras (cilculoft). 70Pielonefríllt

. 22

Placa drftHfaiu. 91. 147. 167, 191

dr calcio. 88. 91. 147. 167

Polrn. Kr nulos. 107Polidipsia, 41PnlifaKia. 41Poliuria. 22. 41Porfinna. 205 , 206

precursores, 206pruebas selectivas, 207

Porfírinuria, 26Porfobillnótírno. 59.

205reacción

de Horsch. 208

de Watson Schwart/, 207

PrincipHi del error proteico de los indicadores. 16Procedimientos srlrciivos especules. 194Pnrtrfnj(»). 35

de Brncr jones, 39miclonu múlliple y.

40

pruebade precipitación con calor.

40

del icldo lol lien sol fónico. 41de Tamm llorsfall, 15. 90, 94

índice analítico 22/

P mu-i nu ría

ácido sul fosal icll ico, iSausencia. 16

Ixrnignii, J6Klomcrular. 35«rave. 36mfnima. 36

moderada, 36

ortosiilica o postural, 36

pruebadel calor y de) ácido ac&ico, 38selectivas, 36

reacción del anillode Hcller. 59

de Hoberl. 39liras reaclivas, 37

tubular. 36Prueba

alcalina, 1%

con calor y ácido acético, 38cualitativa de Bcnedict

, 4S

de dínitrofenilhidracina, 201. 203de reducción del cobre. 44de sulfato de amonio

, 54

de la espuma. 57de la glucosa oxidasa. 42de la lignina, 83, 195de la ninhtdrlna. 201. 205

de la película. 196del ácido tuluensulfónico, 41del bromo. 197del bromuro de ceiillrimetitamonio

, 201. 203del cianuro de sodio - nilroprusiato de sodio. 81. 201,

204del cloruro férrico

átiilo homogentísico. 195

errores congénitos del melaMismo. 201

, 202

fenilcetonuria y, 199

mclanina. 196reactivos, 201. 202

del nilmsonaftol, 201. 204para nitrito, 59

Pyridium. 26

UmluriJ, 83

B

Reaccióncualitativa de fihrltch, 59

de Gerhardl, 48de Guthrie. 198de Mam. 195

de Ilarrlson, 58de ílart, 49

de Hocsch, 208

de Rothera. 48de Rous. 194de Thormahlen. 197del anillo

de Hcller. 0de Roben. 39

del a/ul de Prusia. 194

del yodo de Smílb. 58Reactivo

de Erlich. 59. 208modificado. 207

Fouchet, 58

Rebosamiento Imn-ow), 35

Recolección de la muestra en el tactante, 23

Recha/o de aloinierlo, %

Refrac tómetro. 29

Renografln, cnslales, 83, 85Riñón. 19, 21

Rojo de metilo, 34

S

Salicilatos, Intoxicación. 199Phenistlx. 198

Sangre oculta, 49hematest. 53

pruebas selectivas. 52tiras reaclivas, 52

Schnlosoma haematahium, 11 3Sedimento urinario

atlas del. 114-193

preparación. 64Síndrome

de Cushing, 42de Hunter, 203

de Hurlcr. 201. 203

de líiwe, 201. 203de Maroteaux-Lamy, 203de Morquio, 203de Sanlilippo, 203de Scheie. 203de Smílh v Strang, 203

cristales de urosina, 81leucina, 81

Solubilidad de los cristales, caraderfíticas, 73Stix. 194

Sulfamidis, cristales. 83. 84, 195Sullatu de calcio, cristales. 73. 75

Sustanciaos)de contraste radiográfico, cristales, 73, 83. 85-87, 139,

140reducloras. 41. 201

Clinilest. 44determinación. 40fructosa, 42

galactosa, 42lactosa, 42maltosa, 42

mañosa, 42

pentosas. 42prueba de reducción del cobre, 44reacción cualitativa de Iknedicl. 45

umbral. 21

7

Tabaco, consumo. 51Talco. 105. 110, 191Timol, 23Tinción con bilitrubina. 117. 141. 162. 163. 169, 174Tiras reaclivas

bilirrubma, 57cetonas

, 46

descripción, 32glucosuria, 42. 43leucocitos, 195

peso especifico, 30pH, 35procedimiento. 32proteínas. 17sangre oculta, 52tipos, 33urobllmógeno, 58

Tirosina. cristales, 196. 204

222 Análisis de orina

Tmmnosis. 201, 2CWcmiiilrtdr liimina. fit

Tulurno. li

Transinón. célula* del epiu tio. 70. 71. IH. 1191 raumaiismo. SO

¡ ruhiimonai vaginalit 107, IIIrúbuMs). 21

asa dr llcnlr. I9.2I. 22coltiriorcs. 19. 21. 22con lomeado

disial, 19. 21. 22ptoximal. 19. 21

U

L liraftllrado. 20

amorfos. 75. 7-». 79. 120, 12:. 129. 159. 169. 179. I8i.190

en cumulov 121de náft créales. 717$. «). H0. 1SI

Urcira. 19

tnnómelm. 28Lrobilina. 2S. S4, S8L'rol>ihn< em>.

Intervalos nurmalev 59nKmieniode recnlecdónde la mueslra

, 24. 5H

ptendr excreciAn. 58

pmrlm selectivas, 58

cualitativa de bhrlich, 59de Walson-Schwarl/. 207

tiras rractivas, 59v(» normal de excreción. 54

Urocromo. 25Urm-nlnna. 25, 26Urninm, 61

v

VaM)S recios, 21

Vitamina C( Imii.M. 44

cristales de oxalato de calcio, 72C-SMi y Siix.

194ptm l>.i

de Rlucosa oxidasa, 42de nllrilo

, 59

tiras reactivas

para bilirruhina, 57para leucocitos, 195para sanare oculta. 52

W

Watson Schwart/. reacción. 207