Grado en Enfermería Trabajo Fin de Grado Embarazo de...
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UNIVERSIDAD DE JAÉN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Grado en Enfermería Trabajo Fin de Grado Embarazo de Alto Riesgo. Estudio de un caso clínico. High-Risk Pregnancy. A case study. Autora: Josefa Toledano Pelegrin Tutor: Juan Miguel Martínez Galiano 9 de Junio de 2015, Sala de Juntas B-5, Jaén
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UNIVERSIDAD DE JAÉN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Grado en Enfermería
Trabajo Fin de Grado
Embarazo de Alto Riesgo.
Estudio de un caso clínico.
High-Risk Pregnancy. A case study.
Autora: Josefa Toledano Pelegrin
Tutor: Juan Miguel Martínez Galiano
9 de Junio de 2015, Sala de Juntas B-5, Jaén
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UNIVERSIDAD DE JAÉN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Grado en Enfermería
Trabajo Fin de Grado
Embarazo de Alto Riesgo.
Estudio de un caso clínico.
High-Risk Pregnancy. A case study.
Autora: Josefa Toledano Pelegrin
Tutor: Juan Miguel Martínez Galiano
9 de Junio de 2015, Sala de Juntas B-5, Jaén
3
ÍNDICE
1. Resumen.……………….…………………………………………………………………………………………5
2. Introducción……………………………………………………………………………………………………..5
2.1 Tipos de embarazo……………………………………………………………………………………...6
2.2 Causas de mortalidad materna…………………………………………………………….….….7
2.3 Patologías que inciden directamente sobre la tensión arterial………..………….8
2.3.1 Diabetes gestacional….……………….…………………………………………….….8
2.3.2 Obesidad.……………………………..………………………………….………….……….9
2.4 Hipertensión gestacional….…………………………………………..……………………….…10
2.4.1 Hipertensión arterial………………………………………………………………....10
2.4.2 Hipertensión crónica…………………………………………………………......….10
2.4.3 Hipertensión durante el embarazo………………………………..…….…....10
2.4.4 Hipertensión grave…………..………………………………………………….…….11
2.5 Preeclampsia y sus complicaciones………………………………………………………….11
3. Justificación……………………………………………………………………………………………………13
4. Objetivo Principal……………………………………………….……………………………..……….….13
4.1 Objetivo Secundario………………………………………………………………………………….13
4
5. Caso clínico…………………………………………………………………………………………………….13
5.1 Historia de Enfermería…………………………..…………………………………………………14
5.2 Proceso de Atención de Enfermería…………………………………..…………………….15
5.2.1 Valoración M. Gordón……………………………………………………….……....16
5.2.2 Diagnósticos de Enfermería…………………………………………….….........17
5.2.3 Evaluación………………………………………………….….…….……………..……..19
6. Nueva Valoración………………………………………………………………………….…………………23
6.1 Diagnósticos de Enfermería…………………………………………………………..………….24
6.1.2 Evaluación……………………………………………………………….…………..….…25
6.1.3 Problemas de colaboración……………………………………………….……....25
7. Evolución…………………………………………………………………..…………….………………………26
8. Postoperatorio……………………………………………………………………….……………………….27
9 Conclusiones………………………………………………………………………………….…….…...…....29
10. Bibliografía…………………………………………………………………………………………………….31
5
1. RESUMEN
El curso normal del embarazo puede verse alterado por algunas patologías. La
hipertensión gestacional o preeclamsia es considerada junto a la infecciones y las
hemorragias la triada que mayor morbimortalidad produce tanto materna como fetal.
Se propuso el objetivo de dar a conocer la evolución y curso de un embarazo con
preclamsia, de tal modo que se pueda formar al personal en la prestación de cuidados
en estos casos. La efectividad de los cuidados prestados durante el embarazo hizo que
las complicaciones relacionadas con el cuadro clínico disminuyera garantizando una
mujer viva y sana y un recién nacido en buenas condiciones de salud.
Palabras clave: Preeclampsia, complicaciones del embarazo.
SUMMARY
The normal course of pregnancy can be altered by some diseases. Gestational
hypertension or preeclampsia is considered together with infections and bleeding the
triad which causes the greatest mobimortality in both mother and child.
The aim of publicizing the development and course of a pregnancy with preeclampsia,
so you can train staff in providing care in these cases was proposed. The effectiveness
of care provided during pregnancy made complications related to the clinical decrease,
ensuring a lively and healthy woman and a newborn in good health.
Key words: Pre-eclampsia, pregnancy complications.
2. INTRODUCCIÓN
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) el embarazo se inicia cuando se
termina la implantación del embrión en el útero completándose el proceso de nidación
y finaliza en el momento del parto 1.
Se producen significativos cambios fisiológicos, morfológicos y metabólicos en la
mujer, para permitir el desarrollo, nutrición y protección del feto en el interior del
útero 2.
6
El embarazo dura aproximadamente 280 días, porque se tiene en cuenta el primer día
de la última menstruación, se considera embarazo a término entre las 37 y 42 semanas
de gestación 3.
2.1 Tipos de embarazos
No todos los embarazos son iguales hay distintos factores que nos permiten la
clasificación en bajo, medio y alto riesgo. La clasificación de dichos factores son los que
permiten realiza un buen control del embarazo.
Embarazos de bajo riesgo
La ausencia total de riesgo no existe, ya que siempre puede aparecer algún factor no
previsto que complique un embarazo normal. Hasta un 25% de las complicaciones
aparecen en embarazos que no se ha detectado ningún factor de riesgo 4.
Embarazos de riesgo medio
Forman este grupo, las gestantes que por alguna causa inherente (anomalías pélvicas,
etc.) o hábito (drogadicción, etc.), antecedentes fisiológicos (estatura baja. etc.) o
patología, hacen más probable, que en una población sin ningún riesgo conocido se
produzca alguna complicación, exige añadir algún tipo de control específico 5.
No es necesario para su seguimiento recursos altamente especializados 4.
Embarazos de alto riesgo
Embarazo de alto riesgo son aquellos que por circunstancias sociales, obstétricas,
médicas o de otra índole, aumenta la probabilidad de enfermar o morir tanto para la
gestante como para el neonato o para ambos, durante el embarazo, parto o postparto6
Para identificar a las gestantes de alto riesgo, se evalúan para determinar, si
presentan características o condiciones (factores de riesgo).Un buen control del
embarazo resulta clave para disminuir las consecuencias adversas.
Las causas que ocasionan un embarazo de alto riesgo son muy variadas y pueden darse
antes o durante la gestación 6.
7
Se estima que alrededor del 20% de los embarazos son de alto riesgo, y son, los
responsables de más del 70% de los resultados perinatales adversos 7.
La mejora de la salud materna constituye uno de los ocho Objetivos del Desarrollo del
Milenio acordados para el año 2000 por la comunidad internacional. Se
comprometieron a disminuir la mortalidad materna en un 75% (entre 1990-2015) 8 9.
Para la OMS es una de las principales prioridades.
El alto porcentaje de muertes en algunas zonas del mundo es debido a la inequidad en
el acceso a los servicios de salud.
2.2 Causas de la mortalidad materna
Las principales complicaciones que provocan el 80% de las muertes materna son
(hemorragias, infecciones, hipertensión y el aborto) 8.
Las hemorragias (mayoritariamente postparto).
Su prevalencia varía entre el 5 y 11%, es una de las complicaciones más inquietantes
que pueden aparecer en el puerperio y una de las tres primeras causas de muerte
materna, constituyen una verdadera emergencia. La utilización de fármacos oxitócicos
y/o uterotónicos, han hecho disminuir su incidencia.
Requieren un manejo cuidadoso y dinámico. La detección precoz, una correcta
evaluación de la gestante desde el inicio, los posibles factores de riesgo y las causas de
sangrado. Es primordial en el procedimiento un tratamiento adecuado, así como
solucionar el problema básico.
Son múltiples las causas del sangrado en el segundo trimestre de gestación, el parto o
puerperio: atonía uterina, dificultad de extracción de la placenta, parto instrumentado
o cesárea, trastorno de la coagulación, inversión uterina, desgarros no suturados o
mal etc. También cuadros obstétricos que favorecen el trastorno de coagulación como
hipertensión gravídica, feto muerto, embolismo del líquido amniótico etc. 10 11 12.
Las infecciones (generalmente postparto)
8
La infección puerperal es un término genérico que se utiliza para la descripción de
cualquier infección el tracto genital después del parto, es una afección inflamatoria
séptica, generalizada o local que se produce en el postparto como consecuencia de las
heridas o modificaciones en el sistema, como consecuencia del trabajo del parto o en
el puerperio. Está muy relacionada con el control de infecciones hospitalarias (asepsia
y antisepsia) 13.
Es causa importante de morbilidad y mortalidad materna, su frecuencia es de
aproximadamente del 0,5 al y el 3%, y cuya incidencia se incrementa si la paciente es
sometida a cesárea entre un 5-10%.
Sigue siendo una causa importante de muerte materna en especial en países en
desarrollo.
- Los factores de riesgo son:
Técnicas quirúrgica (perdida de esterilidad, pobre hemostasia etc.), inmunosupresión,
diabetes mellitus, malnutrición, obesidad, etc.
La utilización de una profilaxis antibiótica disminuye entre un 60-70% los casos de
endometritis, sobre todo en trabajo de parto prolongado y post cesárea. 14
2.3 Patologías que inciden directamente sobre la tensión arterial
2.3.1 Diabetes gestacional
Es la complicación médica más frecuente, lo que repercute directamente en los
resultados perinatales.
Se desarrolla o diagnostica durante el embarazo afecta entre un 2-9% de todas las
embarazadas. En España la incidencia oscila entre el 3 -8%. Y se detecta entre las 24-28
semanas de gestación 15 16.
Los cambios hormonales unidos a otros cambios que se producen durante la gestación
hace, que la utilización de la insulina por las células sea menos efectiva, es la
denominada resistencia a la insulina, lo que provoca una alteración en el metabolismo
de los carbohidratos 17 .
9
No solo tiene repercusión sobre la gestante y el feto, sino que también puede
extenderse al nacimiento, adolescencia y edad adulta.
La diabetes está muy relacionada con una desfavorable historia obstétrica, pueden
tener complicaciones a corto y largo plazo, (preeclampsia, macrosomía fetal, parto
pretérmino, incremento de la muerte fetal, enfermedad de la membrana hialina, etc.).
Un diagnóstico precoz y el control metabólico es la clave para disminuir la
morbimortalidad materna y perinatal 18.
Incrementa hasta 5 veces la muerte neonatal, situándola entre un 5 -12% 15.
2.3.2 Obesidad
Al igual que la obesidad en general, la obesidad gestacional va en aumento, su
incidencia se estima entre un 18,5 – 38,3%, y de ellas un 8,3% presenta obesidad
severa o mórbida.
Su diagnóstico se realiza en función del Índice de Masa Corporal (IMC), se considera
obesidad a un IMC ≥ 30, sobre peso ≥ 25.
Su manejo va dirigido a la información sobre una dieta equilibrada, el aumento de
ejercicio y la modificación del estilo de vida o conducta 19.
Su etiología es multifactorial, y predispone a desarrollar patologías que deterioran la
salud. Existe una reciprocidad entre obesidad y las complicaciones a corto y largo plazo
tanto para el feto como para la madre 20.
Al inicio del embarazo dificultan la visualización de las malformaciones congénitas,
aumento del aborto espontáneo. Durante el desarrollo del embarazo existe una
mayor incidencia en desarrollar diabetes mellitus, hipertensión arterial, muerte fetal,
desprendimiento prematuro de placenta, sufrimiento fetal entre otras
complicaciones21.
En el puerperio mayor incidencia de infecciones tanto de la herida como del
endometrio (endometritis), hemorragias, trombosis venosas profunda etc. 21.
10
Aumenta el riesgo de muerte perinatal de 1.4 a 2.6 veces mayor que en gestantes sin
sobrepeso 22.
2.4 Hipertensión gestacional
Es un problema obstétrico que afecta entre el 2-8% de las gestaciones y uno de los
problemas que mayor morbi-mortalidad produce en el mundo, tanto materna como
fetal. Tiene una mayor prevalencia en los países en desarrollo, pero también en los
países desarrollados. Un 15% de las muertes maternas relacionadas con el embarazo
son atribuidas a la preeclampsia, en países con un adecuado control del embarazo, en
países hispanoamericanos esta cifra se eleva al 25%, y se calcula que al menos 50.000
muertes maternas anuales son atribuibles a esta causa 23.
Se clasifican en:
2.4.1 Hipertensión cuando la presión arterial (PA) aumenta 15mmHg sobre la
presión diastólica basal o 30mmHg sobre la sistólica, ≥ 140/90mm Hg, o ambos,
(con técnicas apropiadas de medición) aparece en dos o más ocasiones con
intervalo entre tomas 10-15 minutos, y al menos en más de una ocasión o en 6
horas de intervalo, cualquiera de ellas, ya sea la sistólica o la diastólica se
consideran igual de importantes 24 25.
2.4.2 Hipertensión crónica la HTA, ya conocida o la que aparece antes de las 20
semanas de gestación. La mayoría de las gestantes tienen un descenso paulatino
de la presión arterial diastólica (unos 10mmHg) debido a la disminución de la
resistencia vascular periférica, alcanzando su mayor descenso hacia la semana 18-
22; con la sucesión de un aumento posterior hasta la semana 28. No aparece
ningún otro signo, y si no alcanza los valores absolutos, no tiene riesgo de
presentar otros acontecimientos adversos 26 25.
2.4.3 Hipertensión gestacional aparece durante la gestación después de las 20
semanas, (presión sistólica ≥ 140mmHg o una presión diastólica ≥ 90 o ambas, se
considera moderada) sin otros signos inherentes a la preeclampsia, ni
proteinuria25.
2.4.4 La HTA severa, la presión arterial es ≥ a 160mmHg y/o 110 mm Hg, sistólica y
diastólica respectivamente, con los mismos criterios de medición que la anterior y
11
un máximo de una semana entre ambos registros, tienen mayor riesgo de
prematuridad, perdida del feto, crecimiento retardado y desarrollar una
preeclampsia sobre todo en la en la hipertensión arterial secundaria 24 26.
2.5 Preeclampsia – Eclampsia. Hipertensión (síntoma principal), acompañada de
proteinuria después de las 20 semanas de gestación, y suele presentar edemas aunque
no es necesaria su presencia para su diagnóstico, en un 15% no está presente es la
llamada preeclampsia seca, cuya tasa de mortalidad materno fetal es muy elevada27 28 .
Antes de los 90 se consideraba que debía cumplirse la triada (hipertensión arterial,
proteinuria y edema) 26.
Se considera leve cuando la presión arterial no supera los 160/110mm Hg, sin
tratamiento y una proteinuria es menor a 5 gr. en una muestra de orina de 24 horas.
Por lo general sin otros síntomas. Preeclampsia grave cuando la tensión supera los
valores anteriores y una proteinuria superior a los 5 gr. antes de comenzar el
tratamiento. Puede estar acompañados de otros síntomas como fuertes dolores de
cabeza o migraña, aumento súbito de peso, problemas en la vista, dolor en la parte
superior derecha del abdomen. Puede ir acompañada de alteraciones como la
insuficiencia placentaria, que afecta al crecimiento del feto produciendo un retraso en
su crecimiento (CIR), entre otros.
Si no se pone tratamiento, puede ocasionar daños en hígado, riñones y cerebro de la
gestante 28.
Eclampsia
Son convulsiones y/o coma, en una gestante con antecedentes de preeclampsia sin
ninguna alteración neurológica que pueda producirla 28.
Síndrome de Hellp
Complicación asociada a los cuadros severos de hipertensión, caracterizada disfunción
hepática, trombocitopenia y hemolisis, y tiene repercusión multisistémica 29 30 .
Hipertensión Crónica con preeclampsia o eclampsia sobreagregada
12
Se produce cuando una gestante con hipertensión crónica se le sobreañade una
preeclampsia, tiene peor pronóstico que si se presenta por separado 26 31.
2.5 Factores de riesgo
El origen de la preeclampsia es idiopático, pero si hay factores que incrementa el
riesgo de padecerla como son:
- Padecer algún trastorno de coagulación, nefropatías o del sistema
inmunológico y la diabetes mellitus.
- Ser hipertenso
- Antecedentes familiares
- Obesidad IMC ≥ 30.
- Embarazos múltiples.
- Edades extremas < 20 años o > de 40
- Primigesta
- Raza Afroamericana
- Antecedentes de preeclampsia en embarazo previo 24 32.
Riesgos maternos relacionados con la preeclampsia
Además de los anteriormente mencionados, la muerte materna por esta causa es
aproximadamente de un 20%, accidentes cerebrovasculares, desprendimiento
prematuro de placenta y edema de pulmón. Tiene mayor índice de cesáreas 25 33 34.
Riesgos fetales relacionados con la preeclampsia
Muerte fetal intrauterina, retraso en el crecimiento intrauterino, oligohidramnios,
prematuridad y bajo peso al nacer 35.
13
3. JUSTIFICACIÓN
La elección de este caso clínico, es por la alta prevalencia de embarazos de alto riesgo
y en especial por las importantes consecuencias que ocasionan sobre la salud tanto
materna como fetal, la hipertensión gestacional, es uno de los problemas más
frecuentes y que mayor consecuencias negativas puede tener tanto para la madre el
recién nacido.
4. Objetivo Principal:
Divulgar todos los aspectos relacionados con la preeclampsia: fisiopatología, signos,
síntomas y tratamiento.
4.1 Objetivos secundarios:
Dar a conocer al personal de enfermería los cuidados que pueden realizarse.
Valorar la efectividad de los cuidados realizado.
5. PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 23 años de edad, que vive con su pareja y en la actualidad se encuentra en
desempleo cuyo sector ocupacional es el comercio.
Es su primer embarazo, no ha tenido abortos. Es un embarazo buscado. Ha sido
derivada a consultas de alto riesgo obstétrico desde la consulta de atención primaria,
donde se le realizaba el control de embarazo, por los resultados en serología de
Anticuerpos IgG de Toxoplasmosis 81 positivo, ha sido informada en el centro de salud,
donde se le ha aconsejado realizarse un estudio cromosómico fetal y microbiológico
del líquido amniótico. Ante la imposibilidad de confirmar el estado en el plazo, y
aunque hay una alta sospecha de que se trata de una infección antigua se aconseja
amniocentesis, para obtener un diagnóstico certero, dentro del plazo para la
interrupción legal del embarazo.
- Anticuerpos IgG de Rubeola (+)
Resto de Serología (-).
14
Alergias: No Alergia Medicamentosa conocida.
Antecedentes Personales:
No hábitos tóxicos, dieta equilibrada, realiza ejercicio físico anda, pilates
Menarquia: A los 10 años
Fecha de la última regla: 15/3/2014
Fecha probable de parto: 20/12/2014
Ataxia menstrual.
Método utilizado de planificación familiar: anticonceptivos de barrera (preservativo).
- Grupo sanguíneo A Rh Positivo
- Test Coombs Indirecto Negativo
Antecedentes Familiares: Sin interés, padres y hermanos sanos.
Tratamiento Farmacológico Actual:
Ácido Fólico 400 mcg comprimidos 1/24 hora suplemento habitual en el embarazo.
Potasio yoduro 262 mcg 1/24 h. suplemento habitual en el embarazo.
Controles normales del embarazo.
5.1 Historia de Enfermería
Gestante de 15+5 semanas, derivada desde Atención Primaria para el control del
embarazo, por Toxoplasmosis positivo.
Ha estado en seguimiento por su centro de salud hasta el momento sin ninguna
alteración.
Tiene conocimientos adecuados sobre medidas higiénico-dietéticas correctas para el
embarazo, a pesar de ello se refuerza a través de educación para la salud,
recordándole lo importante que es llevar una dieta equilibrada (se le entrega tríptico
de recomendaciones) el ejercicio, la higiene bucal. Dormir sobre el lado izquierdo o al
15
menos estar el mayor tiempo posible, (evita la presión de la vena cava) para
proporcionar una mejor irrigación de la placenta, lo que favorecerá el desarrollo fetal.
Constantes vitales: Parámetros Antroprométricos.
- T.A: 98 – 60 mm Hg - Peso antes del embarazo: 69 Kg.
- F.C: 60 puls/min - Talla: 185 cm.
- F.R. 14 rep/min - IMC: 20,16
- Tª: 36.2ºC - Peso actual: 69Kg
Se deriva para realizarse Amniocentesis.
5.2 Proceso de Atención de Enfermería
Los cuidados enfermeros, está basado en el análisis de las necesidades para
satisfacerlas o subsanar un déficit. Su finalidad es enseñar al individuo, la familia o
comunidad la manera de alcanzar o conservar la mayor autonomía posible.
Desde un cuidado integral no solo desde la perspectiva salud – enfermedad sino desde
la realidad biopsicosocial.
La Organización Mundial de la Salud hace una definición de la educación para la salud
como: “ Cualquier combinación de actividades de información y educación que lleve a
la situación en que la gente desea estar sana, sepa cómo alcanzar la salud, haga lo que
pueda individual y colectivamente para mantener la salud y busque ayuda cuando lo
necesite”.
Para Siles (2000) cuidado lo define “El producto de la reflexión sobre las ideas, los
hechos y las circunstancias relacionadas con el proceso de las satisfacción de las
necesidades del ser humano y que garantizan la integridad y armonía de todas y cada
una de las etapas que constituyen la vida humana…”. Hoy en día se considera una
disciplina cuyo origen es una reciprocidad entre el conocimiento científico, la teoría y a
la práctica, que nos permite un mejor enfrentamiento a nuestras obligaciones con la
sociedad 36.
16
5.2.1 Valoración: (Según los patrones funcionales de M. Gordon)
1. Percepción/ Control de salud: Patrón no alterado.
La paciente percibe un buen estado de salud, no tiene ninguna molestia, está
correctamente vacunada y lleva un correcto seguimiento de su embarazo. No tiene
hábitos tóxicos. Buenos hábitos higiénicos se ducha diariamente.
2. Nutricional/Metabólico: Patrón no alterado.
Tiene una dieta equilibrada, realiza cinco comidas al día y tiene una buena
hidratación. Toma 2 litros de agua diarios.
Piel hidratada buena coloración, no tiene ningún problema en la masticación ni
deglución, no presenta nauseas ni vómitos (el primer mes si, matutinas).
3. Eliminación: Patrón no alterado
Orina con normalidad, aunque si ha aumentado la frecuencia de color normal.
Eliminación intestinal normal no ha tenido cambios en su patrón, tipo de heces
normales.
4. Actividad y ejercicio: Patrón no alterado
T.A: 98/60 mm.Hg F.C:62 l/m.
La paciente es autónoma para todas las actividades básicas e instrumentadas de la
vida diaria, sigue haciendo ejercicio tres veces por semana y anda todos los días, más
de una hora.
5. Sueño/Descanso: Patrón alterado.
Le cuesta conciliar el sueño y se encuentra cansada durante el día (Está muy
preocupada por la amniocentesis)
6. Cognitivo/Conceptual: Patón alterado
Coherente en el discurso no tiene dificultada en el diálogo ni en la expresión.
17
Verbaliza tener poca información sobre la amniocentesis se muestra con ansiedad,
aumenta su frecuencia respiratoria, cambia constantemente de postura.
7. Autopercepción/Autoconcepto: Patrón alterado.
Se describe como una persona normal, comenta que estaba ilusionada por la llegada
de su hijo/a y que tenía muchos proyectos de futuro. Pero ahora no sabe que es lo que
va a pasar, siente recelo por la prueba que se le va a realizar (amniocentesis).
8. Rol/ Relaciones : No alterado
Vive con su pareja, tiene buena relación con su familia.
Tiene un amplio grupo de relaciones sociales.
9. Sexualidad/Reproducción: No alterado
Menarquia a los 10 años duración 3-4 días ciclos irregulares. Tiene una vida sexual
normal y satisfactoria.
10. Adaptación/ Tolerancia al estrés: Patrón alterado.
Se encuentra muy angustiada y preocupada por la realización de la amniocentesis y
por el resultado.
11. Valores y creencias: No alterado
Toma decisiones en su vida, normalmente en consenso con su pareja. Es creyente
pero no practicante.
5.2.2 Diagnósticos de enfermería.
TABLA 1: Diagnósticos de Enfermería.
18
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES (NIC) RESULTADOS (NOC)
00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con Amniocentesis. R/C: Mala interpretación de la información (poca información sobre el procedimiento que se le va a realizar) M/P: Verbalización del problema.
(5520) Facilitar el aprendizaje. -552007 Corregir las malas interpretaciones de la información si es el caso. - 552034 Responder a las preguntas de una forma clara y concisa. -552039 Utilizar un lenguaje familiar.
1814 Conocimiento del procedimiento terapéutico.
00146 ANSIEDAD: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo. R/C .Desconocimiento del ámbito hospitalario. No tener buena información del procedimiento que se le va a realizar. M/P: Expresión de preocupaciones debidas a cambios en los acontecimientos vitales.
(5820) Disminuir la ansiedad -5820,14 Disponer de intimidad para el asesoramiento y asegurar la confidencialidad. - 5820,15Animar la manifestación de sentimientos, miedos y percepciones. - 5820,03Explicar todo el procedimiento incluyendo las posibles sensaciones que se experimenta durante el procedimiento.
(1402) Control de la ansiedad. (1404) Control del miedo. - Buscar en profesionales en caso necesario asesoramiento y ayuda.
00148 TEMOR: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. R/C: Desconocimiento de la evolución de su proceso. M/P: Disminución para la capacidad de solucionar problemas.
5240 Asesoramiento -(4920) Escucha activa. -(4350) Manejo de la conducta. Ayudar a la paciente a controlar el comportamiento negativo. -(5250) Apoyo en toma de decisiones. -(5618) Enseñanza: procedimiento/tratamiento. Preparar al paciente para que comprenda y se prepara mentalmente para el procedimiento prescrito. 5618,05Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el procedimiento/tratamiento. 5618,08 Explicar el procedimiento/ tratamiento.
1404 Control del miedo. (1811) Conocimiento de la actividad prescrita: Magnitud de la comprensión trasmitida sobre el procedimiento.
00095 Deterioro del patrón del sueño. Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica natural) limitado en el tiempo. R/C: Prueba diagnóstica (amniocentesis) M/P: manifestación verbal de no sentirse bien descansada. NOC: (Resultados) 0004 Sueño
1850 Mejorar el sueño. 6040 Terapia de relajación simple. Enseñar la técnica y comenzar a practicarla para prevenir (mejorar) síntomas de la ansiedad. 1850 Mejora del sueño. 1850,12Ayudar a eliminar situaciones estresantes antes de irse a la cama. Ayudar a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que interfieran en el sueño.
000404 Calidad del sueño.
19
5.2.3 Evaluación
Tabla: 2 Resultados
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADOS
INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES
EN EL MOMENTO DE LA CONSULTA
EN EL MOMENTO DE LA AMNIOCENTESIS
00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con Amniocentesis. r/c: Mala interpretación de la información (poca información sobre el procedimiento que se le va a realizar) m/p: Verbalización del problema.
1814 Conocimiento del procedimiento terapéutico.
(5520) Facilitar el aprendizaje. -552007 Corregir las malas interpretaciones de la información si es el caso. - 552034 Responder a las preguntas de una forma clara y concisa. -552039 Utilizar un lenguaje familiar.
Describe el procedimiento y los propios cuidados. 1 2 3 4 5
Describe el procedimiento y los propios cuidados. 1 2 3 4 5
Tabla: 3 Resultados
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADOS
INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES
1ªSEMANA 2ªSEMANA 3ªSEMANA
00146 ANSIEDAD r/c: Desconocimiento del ámbito hospitalario m/p: Expresión de preocupaciones debidas a cambios en los acontecimientos vitales. Escala: - Nunca manifestado 1 -Raramente manifestado 2 -En ocasiones manifestado 3 - Con frecuencia manifestado 4 -Manifestado constantemente 5
(1402) Control de la ansiedad. -140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad. (1404) Control del miedo. (Buscar en profesionales en caso necesario asesoramiento y ayuda).
(5820) Disminuir la ansiedad - Disponer de intimidad para el asesoramiento y asegurar la confidencialidad. - Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. - Animar la manifestación de sentimientos, miedos y percepciones. - Ayudar a la paciente a identificar las situaciones que suscitan la ansiedad. - Explicar todo el procedimiento incluyendo las posibles sensaciones que se experimenta durante el procedimiento.
140215 Refiere ausencia de manifestaciones física de ansiedad. 1 2 3 4 5 140403 Busca información para reducir el miedo 1 2 3 4 5
140215 Refiere ausencia de manifestaciones física de ansiedad. 1 2 3 4 5 140403 Busca información para reducir el miedo 1 2 3 4 5
140215 Refiere ausencia de manifestaciones física de ansiedad. 1 2 3 4 5 140403 Busca información para reducir el miedo 1 2 3 4 5
Tabla: 4 Resultados
20
DIAGNÓSTICOS
DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADOS
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES 1ª semana 2ª semana 3ª semana
00148 TEMOR: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. r/c : Desconocimiento de la evolución de su proceso. m/p: Disminución para la capacidad de solucionar problemas. Escala: Comprometido: Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 No comprometido 5
1404 Control del miedo. (1811) Conocimiento de la actividad prescrita: Magnitud de la comprensión trasmitida sobre el procedimiento.
5240 Asesoramiento. -(4920) Escucha activa. -(4350) Manejo de la conducta. Ayudar a la paciente a controlar el comportamiento negativo. -(5250) Apoyo en toma de decisiones. -(5618) Enseñanza: procedimiento/tratamiento. Preparar al paciente para que comprenda y se prepara mentalmente para el procedimiento prescrito. - Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el procedimiento/tratamiento. - Explicar el procedimiento/ tratamiento.
1302 Supera el miedo. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1302 Supera el miedo. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1302 Supera el miedo. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Tabla: 5 Resultados
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADOS
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES 1ª semana 2ª semana 3ª semana
00095 Deterioro del patrón del sueño. Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica natural) limitado en el tiempo. r/c: temor m/p : manifestación verbal de no sentirse bien descansada. Escala: Comprometido: Extremadamente1 Sustancialmente 2 Moderadamente 3 Levemente 4 No comprometido 5
0004 Sueño. 000404 Calidad del sueño.
6040 Terapia de relajación simple. -Enseñar la técnica y comenzar a practicarla para prevenir (mejorar) síntomas de la ansiedad. 1850 Mejora del sueño. -Ayudar a eliminar situaciones estresantes antes de irse a la cama. -Ayudar a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que interfieran en el sueño.
La paciente verbaliza sentirse descansada. 1 2 3 4 5
La paciente verbaliza sentirse descansada. 1 2 3 4 5
La paciente verbaliza sentirse descansada. 1 2 3 4 5
21
La paciente ha evolucionado favorablemente en estas últimas semanas. La prueba ha
sido realizada; la evolución y el control posterior, ha transcurrido sin ninguna
incidencia.
Resultado de prueba de bienestar fetal y cromosómico normal, XY (Infección antigua
de toxoplasmosis). A.F.P. (Alfa-feto proteinuria) 7435UI/ml.
17 semanas de gestación 8730 UI/ml.
18 semanas de gestación 7140 UI/ml.
Se le da cita para seguir la evolución del embarazo.
2ª visita:
Gestación 18+6 semanas
Exploración:
T.A: 110/60 mm Hg; Peso: 70; Tira reactivas de orina: (cuerpos cetónicos, proteínas,
leucocitosis….) (-).
La ecografía que se le realiza de control es normal.
Programación de ecografía de 20 semanas de gestación para cribado de
malformaciones estructurales y correcta evolución fetal.
3ª visita en CARO:
Se encuentra en la 21+1 semana de gestación, todas las exploraciones que se le
realizan están dentro de la normalidad.
4ª vista CARO:
Semana 23+6 de gestación. Mantiene un buen control de peso, y sigue una evolución
normal. Nos aporta los resultados de la Ecografía del segundo trimestre, no se aprecia
ninguna alteración es acorde a su edad gestacional y tiene un peso estimado de 368gr.
5ª consulta:
22
Buena evolución del embarazo, (26+6 semanas).
Se solicita analítica según proceso:
Hematimetría, Bioquímica elemental, Uricemia, Serología, Test de O'Sullivan y
Urocultivo.
6ª Visita:
Se encuentra en la semana 32, aumento significativo de peso 7,300 gr. en seis semanas
y proteínas en orina IV. Tensión arterial 139/90 mm Hg. Los resultados de la analítica
de sangre y orina son normales. Test de O`Sullivan 102ml/dl normal.
Tiene programada ecografía de 3º trimestre.
Aporta informes de Urgencias, donde acudió hace 5 días, por presentar edemas en los
cuatro miembros superiores e inferiores y en la cara de varios días de desarrollo,
vómitos y diarreas de 3 días de evolución que coincidieron con un cuadro de
amigdalitis y rinorrea. Se le diagnostica de preeclampsia leve y se le prescribe
tratamiento con Labetalol Clorhidrato 100 Mg 1/8 horas durante 10 días.
Los resultados de la exploración y pruebas complementarias son:
T/A: 147/89mm Hg a los 15 minutos 144/90mm Hg ,146/90mm Hg.
Analítica: 100mg/dl proteínas en orina.
Vuelve a urgencias dos días después por tener una T.A medida en farmacia de 155/77
mm Hg, sin ningún otro síntoma.
La exploración obstétrico-ginecológica es normal.
El resultado de la Ecografía: feto en cefálica, frecuencia cardiaca fetal+, placenta y
líquido amniótico normales.
Test no estresante: reactivo sin dinámica uterina.
Analítica Hb: 10.1 g/dl, Hto: 29.7% leucocitos: 3.77, coagulación y bioquímica normal.
TA: 140/90 mm Hg
23
Sedimento en orina: proteínas 100 mg.
6. Nueva Valoración:
Se le vuelve a realizar una nueva valoración, debido a que su estado ha cambiado, se le
diagnostica una preeclampsia leve.
1. Percepción/ Control de salud: Patrón no alterado.
No percibe riesgo para su salud ni para el de su bebe.
2. Nutricional/Metabólico: Patrón no alterado.
Mantiene los consejos dietéticos y tiene una buena hidratación, tiene una
alimentación adecuada y equiibrada.
3. Eliminación: Patrón no alterado
Mantiene su patrón de eliminación (fecal), pero dice que ha disminuido la frecuencia y
la cantidad de orina (orina ≥ 1500cc).
4. Actividad y ejercicio: Patrón Alterado
T.A: 139/90 mm Hg F.C: 60 l/m.
Sigue su autonomía y realizando ejercicio, pero tiene alteración en sistema
circulatorio. Diagnosticada de preeclampsia.
5. Sueño/Descanso: No alterado
No tiene problemas de conciliar el sueño y le resulta reparador.
6. Cognitivo/Conceptual: No alterado
No tiene ninguna alteración cognitiva, se expresa adecuadamente y toma sus propias
decisiones.
7. Autopercepción/Autoconcepto: No alterado.
Tiene buen concepto sobre sí misma no tiene ningún problema por el cambio de su
imagen corporal debido al embarazo.
24
8. Rol/ Relaciones : No alterado
Interacciona con todo su núcleo familia y de amistades.
9. Sexualidad/Reproducción: No alterado
No manifiesta tener ningún problema en su sexualidad, a pesar de su avanzado estado
de gestación.
10. Adaptación/ Tolerancia al estrés: No alterado.
Comenta tener mejores herramientas para afrontar el estrés, practica la relajación,
musicoterapia.
11. Valores y creencias: No alterado
No se ha producido ningún cambio desde la anterior valoración.
6.1 Diagnósticos de enfermería.
Tabla: 6 Diagnósticos de enfermería
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES (NIC) RESULTADOS (NOC)
00026 Exceso de volumen de líquidos: Aumento de la retención de líquidos isotónicos R/C: compromiso de los mecanismos reguladores M/P: cambios en la presión arterial y edemas en los miembros. Indicador: Electrolíticos séricos. Escala 1 Gravemente comprometido
(2080)Manejo de líquidos/electrolitos. -059011 Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos. -668011 Control periódico de la Presión sanguínea. - 208026Pesar a diario y valorar la evolución. - 208016 Llevar un registro de ingesta y eliminación. -059015 Proceder a la restricción de líquidos si procede.
(0601)Equilibrio hídrico
6.1.2Evaluación:
25
Tabla: 7 Evaluación de resultados
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADOS
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES 1ª semana 2ª semana 3ª semana
00026 Exceso de volumen de líquidos: Aumento de la retención de líquidos isotónicos. r/c: compromiso de los mecanismos reguladores m/p : cambios en la presión arterial y edemas en los miembros. Indicador: Electrolíticos séricos. Escala: 1=Gravemente comprometido 2=Sustancialmente comprometido 3=Moderadamente comprometido 4=Levemente comprometido. 5=No comprometido
(0601)Equilibrio hídrico
(2080)Manejo de líquidos/electrolitos. -059011 Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos. -668011 Control periódico de la Presión sanguínea. - 208026Pesar a diario y valorar la evolución. - 208016 Llevar un registro de ingesta y eliminación. -059015 Proceder a la restricción de líquidos si procede.
El edema no aumenta y la eliminación permanece normal 1 2 3 4 5
El edema no aumenta y la eliminación permanece normal 1 2 3 4 5
El edema no aumenta y la eliminación permanece normal 1 2 3 4 5
6.1.3Problema de colaboración: Preeclampsia.
Tabla: 8 Diagnósticos de Enfermería
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES (NIC) RESULTADOS (NOC)
00086 Riesgo de disfunción neurovascular periférica (placentaria) R/C: Deficiencia secundaria al vasoespasmo o posible desprendimiento de placenta normoinserta.
(4150)Regulación hemodinámica. - Controlar periódicamente la presión sanguínea. - Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea
(0802) Estado de los signos vitales.
00178 Riesgo de deterioro de la función hepática. R/C: Desarrollo de anormalidades hepáticas secundarias a hipertensión.
41306 Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (patología hepática). - Reconocer signos de anemia hemolítica incluyendo palidez, fatiga y disnea. - Observar mucosa, la turgencia de la piel y la sed.
(0909) Estado neurológico.
7ª visita CARO
26
Gestante de 33+2 semanas, mantiene proteinuria y ha perdido 2.300 gr. La ecografía
de 3º trimestre es normal. Los valores de la tensión arterial son:
1ª: 135/102 mm Hg
2ª a los 15 minutos: 133/99mm Hg
3ª Toma a los 30 minutos de 1ª toma: 132/99 mm Hg.
7. Evolución:
A los dos días, acude a urgencias por malestar general y cefalea frontal.
Exploración ginecológica sin modificación ni dinámica uterina, monitorización del
bienestar fetal normal.
Se le realiza exploración y pruebas complementarias:
Analítica de sangre sin alteraciones significativas, proteínas en orina 120 mg.
T.A: 159/100 mm Hg.
EcoDoppler de la arteria umbilical: Se utiliza para saber la resistencia vascular
periférica de los vasos de la placenta. Disminuye el número de muertes perinatales, así
como intervenciones innecesarias 37. Insuficiencia placentaria
Se le da el alta a domicilio, con conducta expectante, control de T.A cada 12 horas y
proteinuria en 24 horas. Ingreso programado para la inducción al parto al finalizar el
tratamiento con Betometasona (corticoesteroides) 12mg/24h/2días IM, para
maduración pulmonar del feto 38.
Se realiza ingreso hospitalario a las 24 horas, por presentar cefalea e hipertensión
arterial de valores 180/110 mm Hg, solo se le ha administrado una dosis de
Betometasona, se procede con monitorización de la paciente y del bienestar fetal
(CTG). Control de analítica hemograma, función hepática, renal y proteinuria. Sondaje
permanente para control de diuresis. Fluidoterapia intravenosa con solución
cristaloide a un ritmo de 60-125 ml/hora para conseguir un flujo urinario ≥ 30ml/hora,
27
tratamiento con hipotensores y tratamiento profiláctico de la convulsión (Sulfato de
Magnesio).
La evolución de la paciente no es favorable para mantenerla a la espera para conseguir
la administración de la segunda dosis para la maduración fetal, por lo que se le realiza
una cesárea de urgencia.
RN: varón, peso 1750 gr. respiración espontánea APGAR: 8, 9, 9 Ingreso en la unidad
de Neonatos.
8. Postoperatorio.
Valoración:
Patrón respiratorio regular.
PCO2: 32mm Hg. (35- 45mm Hg)
PO2: 139 mm Hg (80 -100 mm Hg).
Exploración:
Pulmonar normal ruidos cardiacos normales, no soplos, pulmones bien ventilados
Saturación: 94%.
T.A: 170/100 mm Hg, cefalea frontal, nauseas.
FC: 71 lm.
Ext: Edema Grado II, fóvea ++.
Sistema Nervioso Central: Consciente y orientada, niega acúfanos ni visión borrosa.
Cede las náuseas y no presenta vómitos.
Vía periférica fluidoterápia.
Diuresis forzada >20ml/hora.
Afebril temperatura 36,5ºC.
28
Abdomen dolor disperso a la palpación profunda, abdomen blando, útero contraído,
no sangrado vaginal.
Estudios complementarios:
Tabla nº: 9 Pruebas de laboratorio
Determinación Valores normales en el embarazo
Función renal Creatinina plasmática Elevada o en aumento: impacto renal* ≤ 0,8 mg% Uricemia Elevación progresiva: asociación con PE Y RCIU ≤ 4 mg % Proteinuria de 24 hs , ≥300 mg* <300mg/ día
Estudios Hemoglobina 11.1g/dl 12.1 a 15.1 g/dl hematológicos Hematocrito Hemoconcentración 31.9% Hasta 37-47 % Disminución hemolisis Recuento Plaquetario ≤100.000/mm3. Descartar HELLP* 270.000 /mm3 De 150.000 a 300.000/mm3 KPTT Rutina prequirúrgica 200-400 mg% T de protrombina Ante sospecha de DPNI 10.2 seg 11-13.5 seg. Fibrinógeno INR 0.97 Después de una IQ 3 - 4.5
Función Hepática Frotis de sangre Esquistocitos indican: hemolisis Serie y morfología normal Periférica Discreta leucocitosis. GOT Elevadas impacto hepático. 12 UI/L GOT:8-33 UI/L GPT Precaución al alcanzar valores cercanos 14 UL/ml GPT 4-36 UL/ml al límite superior del valor normal. GGT 12 UI/L GGT 0-51 UI/L BT 0.1 mg/dl BT 0- 0.3 mg/dl
Están incluidos en los criterios diagnósticos de preeclampsia.
Se inicia el tratamiento hipertensivo con Labetalol I.V bolos de 5 a 10mg y Sulfato de
Magnesio 4 g. (20ml de solución fisiológica 20%) administrada en 3 ó 4 minutos y
labetalol en bolos con lo que es posible un adecuado control de TA: 113/70 mm Hg,
desaparece cefalea 39.
El uso de Sulfato de Magnesio es muy habitual como anticonvulsivante en
preeclampsia grave, porque no produce depresión generalizada del sistema nervioso
central de la madre ni del feto. No es un fármaco inocuo, por lo que es muy
importante la monitorización de la paciente, el control del volumen urinario, (es un
fármaco de eliminación renal), el reflejo rotuliano (es importante porque su
desaparición es el primer signo de que empieza a haber toxicidad) y la función
respiratoria.
Se debe conseguir un volumen urinario > a 20ml/h y un ritmo respiratorio superior a
14 r/minuto. Los niveles elevados de sulfato de magnesio, puede producir una parada
29
cardiorrespiratoria. Generalmente por encima de los 12 mEq/l, puede producir
depresión o parálisis respiratoria.
Es importante tener preparado el antídoto en caso de hipermagnesemia, gluconato
cálcico, que se administraría en dosis de 10ml de solución al 10% intravenoso en 3
minutos 40
9. CONCLUSIÓNES E IMPLEMENTACIÓN
Es muy importante la atención multidisciplinar en esta patología y un control
exhaustivo para minimizar en todo lo posible las complicaciones o resultados adversos.
La detección precoz, así como la prevención resulta clave para una adecuada atención
del embarazo para conseguir buenos resultados materno-neonatales.
He podido constatar, que la clasificación de la preeclampsia es solo orientativa al grado
de cuidados que se le deben proporcionar de manera inicial, pero que en la realidad
una preeclampsia de grado leve puede evolucionar a grave en solo 24 horas, como he
podido comprobar con esta paciente, que solo presentaba como factor de riesgo ser su
primer embarazo pero también tenía un factor protector ser fumadora pasiva.
La labor enfermera aquí es primordial, sobre todo en lo referente a la educación para
la salud y en la detección de síntomas de alarma, puesto que es él/ella, la que le realiza
el control de la tensión arterial, así como el diagnóstico básico de orina los dos
síntomas principales de la preeclampsia, lo que ayuda a su detección precoz.
Al finalizar este trabajo lo que más me ha llamado la atención y a la vez lo que más he
echado de menos, es los pocos estudios que se han realizado acerca de la etiología de
la hipertensión gestacional. He consultado varios trabajos estadísticos, casos clínicos,
protocolos etc. y solo he encontrado algunos enfocados o cuya finalidad sea esa. Es
cuanto menos sorprendente que una patología cuya bibliografía ya se remonta a
tiempos de Hipócrates, hoy en día se desconozca aún como se origina. La gran mayoría
de los trabajos están enfocados a demostrar los factores de riesgo.
La preeclampsia y su evolución, es una de las primeras causas de muerte en el mundo,
sin olvidar las repercusiones económicas que supone en la sanidad, puesto que tiene
30
una elevada estadística tanto en cesáreas como en prematuridad con los costes
adicionales que ello supone: mayor tiempo para la recuperación de la madre y
aumento de días del recién nacido en neonatos o la Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos.
31
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