GUIA DE PRACTICA CLINICA DE MANEJO DE PACIENTES CON INTOXICACIÓN POR PLOMO

NOMBRE Y CÓDIGO

CIE-10 ENFERMEDAD T56.0 Efecto tóxico de metales: Plomo y sus compuestos

ENFERMEDADES PROFESIONALES ASOCIADAS A PLOMO:

D55.8 Otras anemias debidas a transtornos enzimáticos D64.2 Anemia sideroblástica secundaria, debida a drogas y toxinas E03.X Otro hipotiroidismo (debido a causa exógena) G62.2 Polineuropatía debida a otro agente tóxico G92.1 Encefalopatía aguda(**) G92.2 Encefalopatía tóxica crónica G99.8 I10.X

Otros transtornos especificados del sistema nervioso en enfermedades clasificadas en otra parte (daño orgánico cerebral crónico) Hipertensión arterial (secundaria)

I49.X Otras arritmias cardíacas D59.8 Otros transtornos funcionales especificados del intestino (“síndrome doloroso

abdominal paroxístico apirético con estado suboclusivo = cólico de plomo”) M10.1 Gota saturnina N14.3 N18.X

Nefropatía inducida por metales pesados (nefritis crónica) Insuficiencia renal crónica

N46.X Esterilidad en el varón (hipospermia) * Otra enfermedad en la que se demuestre la existencia de relación de causalidad

con la clase de trabajo que desempeña el trabajador o el ambiente en que labora (con exposición a plomo, compuestos de plomo inorgánico y compuestos de plomo alquilado)

F06.7 Otros transtornos metales debidos a lesión y disfunción cerebral, y a enfermedad

física: Transtorno cognoscitivo leve (***)

(*) Código CIE-10 a determinar por el médico evaluador (**) Generalmente no ocasionan secuelas (***) Producidos generalmente por compuestos alquilados del plomo

DEFINICIÓN

Una exposición intensa durante un tiempo corto o menor durante periodos prolongados, produce una intoxicación aguda con especial compromiso del SNC y SNP, hematopoyético, renal, metabólico entre otros. Manifestaciones leves son insomnio, laxitud y excitación nerviosa asociados con temblor, contracciones musculares espasmódicas, bradicardia, hipotensión e hipotermia (por interferencia con la liberación de la acetil colina, reabsorción de la colina, reducción de la dopamina y acumulación del acido-delta aminolevulinico ). Las respuestas más graves incluyen desorientación completa con alucinaciones y contorsiones faciales que pueden transformarse en crisis maniacas o convulsiones violentas con posible final en coma o la muerte. La intoxicación crónica esta asociada a exposición ocupacional y del medio ambiente : El curso clínico es subagudo o crónico y se presenta en tres fases: impregnación, intoxicación franca e intoxicación antigua (secuelas) y sus síntomas iniciales son astenia, perdida de peso, insomnio e hipotensión. Los síntomas gastrointestinales y anemia son la regla. La falla renal es posterior y esta asociada a hipertensión y gota : el daño a los túbulos y glomérulos es irreversible.

EL PLOMO

. El plomo es un metal gris azulado, maleable y dúctil. Tiene un punto de fusión de 327 °C, cuando se calienta por encima de los 550 °C emite vapores muy tóxicos que en contacto con el aire se transforman en óxido de plomo. Con el agua forma el óxido de plomo que es ligeramente soluble (los compuestos solubles de plomo son venenosos). Es resistente al ácido sulfúrico. Se disuelve rápidamente en ácido nítrico y es solubilizado por los ácidos orgánicos. Se encuentra en todo el planeta en forma de galena, que es sulfuro de plomo, en la industria se usan sus óxidos, carbonatos, sulfuros y otros. Los compuestos orgánicos mas empleados son el naftenano, estearato, plomo tetraetilo y plomo tetrametilo. Se absorbe mas rápidamente por vía respiratoria, los compuestos orgánicos atraviesan rápidamente la piel intacta. Por via oral la absorción de los alimentos va hasta el 50% en niños. FISIOPATOLOGÍA DEL EFECTO Los efectos biológicos del plomo son los mismos independientemente de que entre en el organismo por inhalación o ingestión. El plomo interfiere con la función celular normal y con varios procesos fisiológicos. Efectos neurológicos La toxicidad del plomo en la infancia puede tener efectos permanentes, el destino más sensible es el sistema nervioso. Produce una deficiencia continua en el desarrollo neurológico: del área congnitiva, de la lectura, del vocabulario y psicomotricidad fina, tiempo de reacción y coordinación mano-ojos. Los efectos descritos se deben probablemente a la toxicidad perdurable del plomo mas que a una exposición excesiva reciente. También se ha observado disminución en la agudeza auditiva, especialmente a altas frecuencias, al aumentar los niveles de plomo en sangre. Esto puede contribuir a los problemas de aprendizaje aparentes o al mal comportamiento en clase que muestran los niños con intoxicación por plomo. Los adultos también presentan efectos sobre el SNC con niveles relativamente bajos de plomo en sangre, que se manifiestan en cambios de conducta sutiles, fatiga y problemas de concentración. Las lesiones del sistema nervioso periférico, en su mayoría motrices, se observan principalmente en los adultos. Se ha descrito neuropatía periférica y una disminución en la velocidad de conducción nerviosa en trabajadores del plomo asintomáticos. La neuropatía por plomo se considera una enfermedad de las neuronas motrices del asta anterior de la médula espinal, con degeneración de las terminales axónicas que avanza hacia el cuerpo neuronal. La parálisis evidente, con caída de la muñeca, solo se manifiesta como un signo tardía de la intoxicación por plomo. Efectos hematológicos

La sangre contiene poco mas del 1% . Se deposita en los huesos desde la edad fetal (vida media de 10 años ) y puede ser liberado a torrente sanguíneo por una infección o sobre carga bioquímica y producir signos manifiestos. Se elimina de la sangre 70- 80% vía renal, 16% saliva y bilis, 8% por sudor, cabello, uñas. El plomo inhibe la capacidad del organismo para producir hemoglobina y citocromos al interferir con los grupos sulfhidrilos en la vía metabólica del grupo HEM. En los glóbulos rojos circulantes inhibe la Na-K-ATPasa, inhibición de la delta-ALA deshidratasa, pirimidin-5-nucleotidasa. La ferroquelatasa, que cataliza la inserción del hierro en la protoprofirina IX, es bastante sensible al plomo. La disminución en la actividad de esta enzima produce un aumento en la concentración de la protoprofirina eritrocitica (FEP). La intoxicación aguda con niveles elevados de plomo se ha asociado con la anemia hemolítica. En la intoxicación crónica, el plomo induce anemia al interferir con la eritropoyesis y reducir la supervivencia de los eritrocitos. Cabe señalar sin embargo, que la anemia no es una manifestación inicial de la intoxicación por plomo, sino que sólo se manifiesta cuando los niveles de plomo en sangre permanecen significativamente altos durante períodos prolongados.

Efectos endocrinos Existe una correlación inversa clara entre los niveles de plomo en sangre y los niveles de vitamina D. En el sistema endocrino la vitamina D es responsable en gran parte del mantenimiento de la homeostasis

de calcio intra y extracelular, es probable que el plomo impida el crecimiento y la maduración celular y el desarrollo de huesos y dientes. Efectos renales Un efecto directo de la exposición prolongada al plomo es la nefropatía. La alteración de la función de los túbulos proximales se manifiesta como aminoaciduria, glicosuria e hiperfosfaturia (un síndrome parecido al de Fanconi). También existen pruebas de una asociación entre la exposición al plomo y la hipertensión, un efecto que puede estar mediado por mecanismos renales. Puede desarrollarse gota como resultado de la hiperuricemia inducida por el plomo, y una disminución selectiva de la excreción fraccional de ácido úrico previa a una disminución del aclaramiento de creatinina. La insuficiencia renal es responsable del 10 % de las muertes de pacientes con gota. Efectos sobre la reproducción y el desarrollo.

Los depósitos maternos de plomo atraviesan rápidamente la barrera placentaria y representan un riesgo para el feto, su concentración en el recién nacido es similar a la madre.. A finales del siglo XIX se describió una mayor frecuencia de abortos y muertes fetales en mujeres que trabajaban en procesos relacionados con el plomo. Aun cuando no se dispone de datos completos sobre los niveles de exposición al plomo, esos efectos fueron resultado probablemente de exposiciones muy superiores a las que se registran actualmente en las industrias del plomo. Tampoco existen actualmente datos fiables de dosis respuesta sobre los efectos reproductores en mujeres. Cada vez hay más pruebas que demuestran que el plomo no sólo afecta a la viabilidad del feto, sino también a su desarrollo. Las consecuencias sobre el desarrollo de una exposición prenatal a niveles bajos de plomo son, entre otras, un menor peso al nacer y un mayor número de nacimientos prematuros. El plomo es teratógeno en animales; sin embargo, la mayoría de los estudios en humanos no han logrado demostrar una relación entre los niveles de plomo y las malformaciones congénitas. Los efectos del plomo sobre el aparato reproductor masculino en humanos no están bien caracterizados. Los datos disponibles indican que podrían existir efectos testiculares, como la reducción del recuento y la motilidad espermática, como consecuencia de una exposición crónica al plomo.

Efectos cancerígenos La Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC) ha clasificado al plomo inorgánico y los compuestos de plomo inorgánico en el Grupo 2B como posibles cancerígenos para el hombre. Los informes de casos indican que el plomo es un posible cancerígeno para el hombre, pero la asociación aún no está claramente definida. Se ha descrito que las sales solubles, como el acetato y el fosfato de plomo, producen tumores renales en ratas EPIDEMIOLOGIA El plomo orgánico e inorgánico está asociado a áreas geográficas y poblaciones ligadas a las actividades productivas especialmente mineras e industriales y actualmente en nuestro país al reciclaje y a la industria informal de pinturas, baterías y otros. Es importante para el diagnóstico y tratamiento precisar el factor exposición con intoxicación aguda, subaguda o crónica.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS El Plomo es un elemento que está presente en muchas actividades ocupacionales y no ocupacionales, con serios efectos sobre la salud cuando no se toman las medidas de control respectivas como monitoreos periódicos en el ambiente y en el trabajador expuesto con la finalidad de evitar y/o disminuir la exposición a este metal.

Exposición : normas Se debe realizar los monitoreos respectivos en forma periódica de las concentraciones ambientales en los puestos de trabajo (Monitoreo Ambiental) y en los trabajadores (Monitoreo Biológico).

A nivel internacional, se cuenta con una serie de criterios establecidos por diversos organismos en relación a los Niveles de Plomo Ambiental y de Plomo en Sangre, tanto desde el punto de vista ocupacional y no ocupacional :

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los niveles de Plomo en sangre establecidos como permisibles, no deben ser mayores de 40 ug/dL en adultos masculinos y de 30 ug/dL en mujeres en edad fértil.

La Asociación Americana de Higienistas Industriales (AIHA) a través de la American Conference of Gobernment Industrial Hygienist (ACGIH) de Estados Unidos establece como Valores Límite Ambientales para el Plomo Inorgánico de 0.05 mg/m3 y de 0.1 mg/m3 para el Plomo Orgánico (Tetraetilo de plomo); y Biológicos (Plumbemia) de 30 ug/dL.

La Occupational Safety and Health Administration (OSHA) señala niveles Ambientales Laborales de 50 ug/m3 en jornadas de 8 horas diarias de trabajo y niveles de Plumbemia de 40 ug/dL.

La National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), establece niveles ambientales para plomo de 100 ug /m3 y de Plomo en Sangre de 60 ug/dL

La NTP (Norma Técnica de Prevención) Nº 165 del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo de España, establece como niveles aceptables de exposición ambiental al plomo para jornadas de 8 horas diarias y 40 horas semanales: 40 ug/m3 (Trabajador Expuesto), 75 ug/m3 (Nivel de Acción) y 150 ug/m3 (Valor Límite Ambiental). El valor límite biológico de Plumbemia establecido es de 70 ug/dL. (7,8).

Desde el punto de vista No Ocupacional, la concentración de Plomo en el Aire establecida como Valor Límite Permisible para ambiente general por la Environmental Protection Agency (EPA) es de 1.5 ug /m3, y considera como nivel umbral de Plomo en Sangre para la población en general de 15 ug/dL; sin embargo, recientes estudios demuestran cambios neuropsicológicos en niños con niveles de plomo en sangre de 10 ug/dL., por lo que se ha establecido este valor como nivel de alerta, que no debe ser sobrepasado para la población infantil.

Monitoreo Ambiental El control ambiental debería ser efectuado con una periodicidad trimestral o semestral cuando, permaneciendo inalteradas las condiciones del puesto de trabajo, los resultados de las determinaciones efectuadas en dos controles consecutivos indiquen:

• Una concentración de Plomo en Aire inferior a 100 ug/m3 • Una cifra de Plomo en Sangre en los Trabajadores que no supere en ningún trabajador los 60

ug/dl.

Monitoreo Biológico Por su importancia en la absorción de plomo en el organismo:

1.- Nivel de Exposición: determina el grado de exposición al plomo.

2.- Plomo en Sangre (Plumbemia): En la práctica, esta prueba es el medio más útil para evaluar el grado de exposición reciente al plomo. El mantenimiento de las muestras debe hacerse a temperaturas entre 2 y 8 ºC y se determina por espectroscopia de absorción atómica.

3.-Indicadores de Efecto: Zinc-Protoporfirina Eritrocitaria (ZPP): Actualmente indicado para la valoración precoz del daño biológico del plomo sobre los trabajadores expuestos. La sensibilidad y especificidad de este test son suficientes como para proponerlo como método de vigilancia de los trabajadores expuestos al plomo (11). La correlación entre ZPP y Plomo en Sangre ha sido suficientemente demostrada, pero

hay que tener en cuenta el factor tiempo a la hora de relacionar estos dos parámetros. La Protoporfirina acumulada en los eritrocitos queda en su interior durante toda la vida de los mismos en el caso de exposición al plomo . La ZPP permite una predicción aproximada de la cantidad de plomo quelable.

CUADRO CLINICO

La INTOXICACION AGUDA POR PLOMO es usualmente accidental y en algunas ocasiones puede ser letal. La INTOXICACION CRÓNICA POR PLOMO comporta tres fases características:

1- Impregnación 2- Intoxicación franca 3- Impregnación antigua

MANIFESTACIONES DE LAS ACCIONES TÓXICAS CRÓNICAS SÍNTOMAS: SIGNOS:

Fase de Impregnación: • molestias digestivas, • modificaciones del humor (tendencia a la depresión, irritabilidad), • dolores musculares y articulares, • disminución de la performance mental (razonamiento, abstracción) y • alteraciones sicomotoras (tiempo de reacción, atención, concentración, memoria).

Fase de Impregnación: Ribete saturnino (de Burton) Perturbación de los movimientos óculo motores

Intoxicación franca • Alteraciones del estado general: cefalea, hiporexia,

adelgazamiento, palidez, mialgias, • Cólico saturnino, precedido de estreñimiento, • Polineuritis motora, • Encefalopatía saturnina: coma, delirio, convulsiones, psicosis

tóxica, • Pérdida de la capacidad intelectual, trastornos de la memoria,

cefalea, sordera, afasia transitoria, hemianopsia y amaurosis • Disminución de la función tiroidea.

Intoxicación franca • Adelgazamiento, palidez. • Anemia • Cólico saturnino • Polineuritis motora • Hipertensión paroxística • Encefalopatía saturnina:

coma, delirio, convulsiones, psicosis tóxica

• Alteraciones en las pruebas neuropsicológicas.

• Hipospermia y azoospermia. • Hipertensión paroxística.

Impregnación antigua: • Hipertensión arterial permanente • Nefritis intersticial crónica • Insuficiencia renal crónica

DIAGNÓSTICO

1.- Antecedente epidemiológico de exposición ocupacional o no ocupacional, de fuentes contaminantes y del estado nutricional del paciente. 2.- Evaluación del cuadro subclínicos y clínico según órganos comprometidos en especial el sistema nerviosos, hematológico, renal y gastrointestinal. 3.- Pruebas de apoyo clínico especialmente neurológico referidos al SNC y SNP. Del área psicológica : maduración ( visomotricidad ), desarrollo psicomotor e inteligencia. De laboratorio : dosaje de plomo y Zinc-protoporfirina eritrocitaria en sangre.

EXÁMENES AUXILIARES

a.- Hemograma y hematocrito con frotis periférico; b.- Dosaje de plomo en sangre; c.- Dosaje de Zinc protoporfirina eritrocítaria; d.- Urea y creatinina, e.- Examen de orina. Hemograma y hematocrito con frotis periférico. En un paciente intoxicado por plomo, el hematocrito y los valores de hemoglobina pueden resultar moderadamente bajos Es posible que el recuento diferencial y el recuento leucocitario total sean normales. El frotis periférico puede ser normocrómico y normocítico o hipocrómico y microcítico. Los basófilos punteados generalmente sólo se observan en pacientes con una intoxicación significativa durante un período prolongado.

Dosaje de plomo en sangre. El nivel de plomo en sangre es la prueba diagnóstica y de exploración más útil y aceptada para la exposición al plomo. Los niveles de plomo en sangre responden de forma relativamente rápida a los cambios bruscos o intermitentes en la ingesta de plomo. Actualmente, el nivel medio de plomo en sangre en la población de EE. UU., por ejemplo, es inferior a 10 ug/dl, y ha disminuido desde un nivel medio de 16 ug/dl en el decenio de 1970,antes de que la legislación regulara el contenido de plomo en la gasolina. 63. Dosaje de Zinc protoporfirina en los eritrocitos. Hasta hace poco, el ensayo más utilizado para la exploración de poblaciones asintomáticas en situación de riesgo era la determinación de la protoporfirina eritrocítica (FEP), generalmente valorada como zinc- protoporfirina (ZPP). Un nivel elevado de protoporfirina en sangre es resultado de la acumulación secundaria a la disfunción enzimática en los eritrocitos. El estado estacionario en la sangre sólo se alcanza después del recambio total de la población de eritrocitos circulantes, es decir, pasados unos 120 días. Por consiguiente, es un parámetro posterior a los niveles de plomo en sangre y constituye una medida indirecta de la exposición prolongada al plomo. La principal desventaja de utilizar el ensayo de FEP (ZPP) como método para la exploración del plomo es que no es sensible a niveles bajos de intoxicación por plomo. Los resultados de la segunda encuesta nacional sobre salud y nutrición (NHANES II) realizada en EE.UU. indican que el 58 % de 118 niños con niveles de plomo en sangre superiores a 30 ug/dl mostraban unos niveles de FEP dentro de los límites normales. De estos resultados se desprende que un número significativo de niños intoxicados por plomo no se detectarían si el diagnóstico sólo estuviese basado en la determinación de la FEP (ZPP). No obstante, los niveles de FEP (ZPP) siguen siendo útiles para el diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica. Los valores normales de ZPP suelen ser inferiores a 35 ug/dl. La hiperbilirrubinemia (ictericia) puede producir falsos aumentos cuando se utiliza un hematofluorómetro. La FEP aparece elevada en la anemia ferropénica, la anemia falciforme y otros tipos de anemias hemolíticas. En la protoporfiria eritropoyética, una enfermedad extremadamente rara, la FEP se encuentra notablemente elevada (en niveles superiores a 300 ug/dl).

Urea, creatinina y examen de orina. Estos parámetros pueden revelar únicamente efectos tardíos y significativos del plomo sobre la función renal. La función renal en adultos también puede evaluarse midiendo la excreción fraccional de ácido úrico (rango normal de 5 a 10 %; inferior al 5 % en la gota saturnina y superior al 10 % en el síndrome de Fanconi). ACCIONES RECOMENDADAS SEGÚN NIVEL DE PLOMO EN SANGRE Experiencia Internacional Clasificación de los niños y acciones recomendadas en los Estados Unidos ante el resultado de plomo en la sangre

Clase Concentración de plomo en

la sangre (ug/dl) Acciones a tomar

I Menor o igual a 9 Si el niño está en un ambiente bajo riesgo, volver a analizar a los 24 meses Si el niño está en un ambiente de alto riesgo, volver a analizar a los 6 meses.

IIA 10-14 Iniciar actividades preventivas IIB 15-19 Tomar historia clínica para encontrar las fuentes de las altas dosis

de plomo Educar a los padres sobre dieta, limpieza, etc. Analizar probable deficiencia de hierro. Considerar una investigación ambiental y un programa de abatimiento de plomo si persisten estos niveles

III 20-44 Llevar a cabo una evaluación médica completa Identificar y eliminar las fuentes de plomo ambiental

IV 45-69 Iniciar tratamiento médico y evaluación ambiental y un programa de remediación dentro de las 48 horas siguientes. Iniciar tratamiento con quelantes aún cuando sea un niño que no presente síntomas.

V Mayor o igual a 70 Iniciar tratamiento médico y evaluación ambiental. Un programa de remediación INMEDIATAMENTE. Iniciar tratamiento con quelantes aún cuando el niño no tenga síntomas de envenenamiento. Representa una emergencia médica aguda.

Fuente: Centres for Disease Control and Prevention. “Preventing lead poisoning in young children” Acciones básicas de protección en niños menores de 15 años y mujeres embarazadas en México

Categoría

Plomo en sangre (ug/dL) Acciones

I Menor a 10 No se requiere ninguna acción a menos que ocurran cambios en las fuentes de exposición Un individuo en esta categoría no se considera afectado por el plomo

II 10 - 24 Repetir la prueba cada 6 meses hasta disminuir a menos de 10 ug/dl. Realizar una evaluación médica integral para disminuir el nivel de plomo en sangre. Proporcionar a la familia educación sobre higiene personal y prevención de exposición al plomo y nutrición. Si los niveles persisten, tomar las medidas para controlar o eliminar la fuente de exposición Notificar a la autoridad sanitaria Gestionar ante la autoridad el control o la eliminación de la fuente de exposición.

III 25 - 44 Repetir la prueba inmediatamente para confirmar el nivel de plomo en sangre Realizar una evaluación médica integral para determinar el manejo del caso que comprenden recomendaciones higiénico-dietéticas y suplementos alimenticios (calcio y/o hierro u otros) Notificar inmediatamente a la autoridad sanitaria Repetir prueba cada tres meses hasta alcanzar la categoría II Analizar a la personas que conviven con el afectado Proporcionar a la familia educación sobre higiene personal y prevención de exposición al plomo y nutrición. Investigar ruta y vía de exposición Retirar al afectado de la fuente de exposición Gestionar ante la autoridad el control de la fuente de exposición

IV 45 - 69 Además de lo señalado en la categoría III: Notificar inmediatamente el caso a la autoridad sanitaria Repetir prueba cada mes hasta alcanzar la categoría III En caso de presentar sintomatología, valorar el tratamiento por un especialista El tratamiento deberá aplicarse en un hospital Gestionar ante la autoridad el manejo ambiental inmediato Realizar un seguimiento médico integral Referir a trabajo social para seguimiento, de ser necesario

V Mayor o igual A 70

Además de los señalado en la categoría IV: Considerarse como CASO PARA ATENCIÓN MEDICA INMEDIATA y , ocasionalmente, de emergencia médica Hospitalizar, evaluar por médico especialista y empezar INMEDIATAMENTE el tratamiento, previa identificación de la fuente El tratamiento debe aplicarse en hospital Repetir, al menos semanalmente, el análisis hasta alcanzar la categoría IV Gestionar ante la autoridad la eliminación de la fuente de exposición.

Fuente :NOM EM-004-SSA1-1999, 25 de Junio de 1999 Experiencia Nacional

Evaluando normas administrativas y legales en el ámbito productivo, ambiental y cuidando la salud de las personas sugerimos el siguiente cuadro de acciones que tiene que ver con nuestra experiencia en el tratamiento, con nuestro avance tecnológico, de investigación clínica y en la protección del niño, madre gestante y medio ambiente.

Categoría Plomo en sangre

(ug/dL) espectrofotometro de llama en horno de grafito

Acciones

I Hasta <10 En el niño requiere seguimiento y prevención de fuentes de exposición con evaluación psicológica en el centro educativo. Un adulto en esta categoría no se considera afectado por el plomo

II 10 – 19.9 Acciones sobre las fuentes de exposición. Evaluación médica y psicológica coordinada con el Centro de Salud nivel I-II para intervención nutricional y educativa. En adultos monitoreo ambiental y laboral con recomendaciones. Realizar una evaluación médica integral y dosar plomo al 6to mes. Si persisten los resultados controlar o eliminar la fuente de exposición en coordinación con las autoridades locales.

III 20 - 44.9 Confirmar el nivel de plomo en sangre. Evaluación médica integral y tratamiento farmacológico según clínica (usualmente sin síntomas ) por Centro de salud nivel I-II coordinando con el especialista. Apoyo nutricional y recomendaciones higiénico-dietéticas con suplementos alimenticios por 3-6 meses (calcio, hierro y otros). Acciones ambientales y laborales de inmediato para identificación y control de la fuente de exposición por las autoridades regionales y sanitarias. Dosar plomo al 3er mes y monitoreo trimestral hasta alcanzar la categoría II. Control biológico a la familia que vive con el afectado dando educación sobre higiene personal y prevención de exposición al plomo y nutrición. Investigar ruta y vía de

exposición. Retirar al afectado de la fuente de exposición. IV 45 – 69.9 Todo lo señalado en la categoría III.

Estudio obligado de caso por la autoridad médica especializada en Centro de salud nivel II – III. Monitoreo (Pb) mensual hasta alcanzar la categoría III y en caso de presentar sintomatología dar tratamiento hospitalizado con succimer. Retiro total y definitivo del afectado de la fuente de exposición. Realizar un seguimiento médico integral domiciliario post alta.

V Mayor de 70 Todo lo señalado en la categoría III-IV. Diagnóstico definitivo de caso clínico PARA ATENCIÓN MEDICA INMEDIATA o de emergencia en cuidados intensivos si existe encefalopatía. Usar dos quelantes : succimer – EDTA o BAL-EDTA. Hospitalizado y evaluado por médico especialista empezar INMEDIATAMENTE el tratamiento. El tiempo de exposición y la fuente debe ser plenamente identificada para efectos de secuelas y complicaciones en el tratamiento. Monitoreo (Pb) de ser posible semanalmente hasta alcanzar la categoría IV. Retiro total de la fuente de exposición.

*Señalar nombre y dirección del laboratorio(os) de referencia nacional y regional si hubieran. * La OIT, OMS y Legislación Nacional norman a las poblaciones expuestas ocupacionalmente.

TRATAMIENTO MEDICO : QUELACION

La escuela americana usa quelación para niños con plomo en sangre de 45 a 69 ugr/dl aún sin síntomas y como emergencia médica aguda a mayor de 70ugr/dl. Los mejicanos lo han modificado en parte, en mujeres embarazadas y menores de 15 años con 45 a 69 ugr/dl dan tratamiento sólo si tienen síntomas. Los uruguayos dan quelación con niveles de 45-69ug/dl excepto si es gestante. Para acelerar la excreción urinaria de plomo se utilizan los quelantes y debe considerarse lo siguiente :

.- Paciente hospitalizado. .- Presencia de médico especialista ( toxicólogo, pediatra, internista.) .- Identificar y controlar la fuente de exposición de plomo. .- Plomo en sangre que corresponda al nivel IV – V

SUCCIMER (ácido 2,3 dimercaptosuccinico) : Se administra vía oral, en cápsulas de 100mg. Dosis 350 mgr/m2 SC ( 10 mgr /kg ) cada 8 horas por 5 días seguido por 350 mgr/m2 SC (10 mgr/kgr) cada 12 horas por 14 dias en paciente hospitalizado. La excreción urinaria de plomo es similar a la lograda por EDTA siendo muy selectivo por este metal, es mínima la excreción de Fe, Ca, MG y Zn. Es el fármaco que posee menores efectos adversos: aumento de transaminasas, rash y neutropenia en un 3% de los pacientes. Vigilar función renal, hepática y biometría hemática.

CaNa2 EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) (versenate) : Se administra al 0.5% IM o en infusión continua en dosis de 1500 mgr/m2 por día por 5 días. Incrementa de 20 a 50 veces la excreción urinaria de plomo con alta afinidad por él. No atraviesa la barrera hemato encefálica. Dentro de sus efectos adversos predominan el rash, cefalea, eosinofilia, fiebre, la insuficiencia renal aguda habitualmente reversible y aumento de transaminasas. Puede redistribuir el plomo del hueso hacia el cerebro dentro de las 24 horas de tratamiento. Para casos con Pb mayor o igual a 70ugr/dl se administra 4 horas luego del BAL. Puede ser una alternativa para plombemias entre 45 a 70 ugr/dl. Luego de haberse realizado el tratamiento, se restaurará el calcio, zinc, cobre y hierro perdidos en forma secundaria al tratamiento quelante.

BAL (dimercaprol) :

Se administra por vía intramuscular profunda 75mgr/m2 por día o 25mgr/kg por día dividido en dosis cada 4 horas por 2 días después cada 6 horas por 2 días luego cada 12 horas por 7 días.. Presenta excreción biliar y urinaria. dentro de sus efectos adversos se destaca la fiebre, el aumento de presión arterial, el aumento de transaminasas, la hemólisis intravascular. Dada su toxicidad se reserva sólo para casos de plombemias mayores o iguales a 70 ugr/dl.

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