ARTRITIS CRONICA JUVENILARTRITIS CRONICA JUVENIL

Es una forma crónica de artritis que se inicia en la niñezEs una forma crónica de artritis que se inicia en la niñezEtiología desconocida.Etiología desconocida.20% de inicio sistémico.20% de inicio sistémico.Puede comenzar a cualquier edad.Puede comenzar a cualquier edad.FR -, así como Ac antinucleares.FR -, así como Ac antinucleares.Fiebre, exantema evanescente, adenopatías, viscerome-Fiebre, exantema evanescente, adenopatías, viscerome-

galia, poliserositis, leucocitosis, trombocitosis, anemia.galia, poliserositis, leucocitosis, trombocitosis, anemia.

Sólo en 10% hay poliartritis y deformidad articular.Sólo en 10% hay poliartritis y deformidad articular.

En 40% el inicio es poliarticular.En 40% el inicio es poliarticular. Predomina en mujeres.Predomina en mujeres.Curso similar a la AR.Curso similar a la AR.Dos comportamientos en el resto del 40%:Dos comportamientos en el resto del 40%:

a) Edad temprana, mujeres, a) Edad temprana, mujeres, +Ac antinucleares, iri-+Ac antinucleares, iri-

dociclitis crónica.HLA-DR5,8 y HLA-DP2dociclitis crónica.HLA-DR5,8 y HLA-DP2

b) Varones, edad mayor, HLA-B27, evoluciona ha –b) Varones, edad mayor, HLA-B27, evoluciona ha –

cia espondiloartropatía.cia espondiloartropatía.

DEFINICIONDEFINICION

Es una artritis inflamatoria.

Ocasionada por cristales de MSU.

Depósito patognomónico de los cristales (TOFOS) en tejidos y/o órganos.

En ocasiones, afectación renal y cálculos urinarios de AcidoÚrico.

Prevalencia y Frecuencia

Es una enfermedad de varones adultos: 0,5 a o,7% y 0,1% en mujeres. ( 45 años)

Rara vez se presenta antes e la pubertad.Ocasional/ antes de la menopausia.Los valores séricos de urato aumentan con la edad.Después de la menopausia, los valores se igualan.Obesidad, alcohol, y diuréticos se relacionan.

Su frecuencia aumenta con el grado y duración de la Hiperuricemia.

Es idiopática y de origen multifactorial.

Puede originar artropatía destructiva y dolorosa.

La urolitiasis ocasionará insuficiencia renal.

Tras ceder la inflamación, la normalización de la uricemia implica disolución de los cristales.

La identificación de los cristales permite un Dx sim

ple y preciso de la enfermedad.

PatogeniaPatogeniaCRISTALES LIBRESCRISTALES LIBRES

EstimulaciónEstimulación de macrófagos yde macrófagos ysinoviocitossinoviocitos

Mediadores humoralesMediadores humorales(C(C33,C,C55, bradicinina, calicreina, bradicinina, calicreina).).

Liberación de mediadores inflamatoriosLiberación de mediadores inflamatorios

LTBLTB44, PGE, PGE22, , histamina, FAPhistamina, FAP

IL-1, IL-6, IL-8IL-1, IL-6, IL-8TNFTNFαα

Dolor, vasodilatación, edema, fiebre, Dolor, vasodilatación, edema, fiebre, leucocitosis, reactantesleucocitosis, reactantes↑↑

Estimulación de condrocitosEstimulación de condrocitosLiberación de IL-8Liberación de IL-8

Aflujo de neutrófilosAflujo de neutrófilos

Estimulación de los neutrófilos por losEstimulación de los neutrófilos por loscritales y mediadores solublescritales y mediadores solubles

Liberación de LTB4, FAP, IL-1, IL-8Liberación de LTB4, FAP, IL-1, IL-8Proteasas lisosómicas, radicales superóxidosProteasas lisosómicas, radicales superóxidos

Mayor atracción de neutrófilos,Mayor atracción de neutrófilos,Amplificación de la inflamación,Amplificación de la inflamación,

Lesión tisularLesión tisular

Mecanismos de producción de Hiperuricemia.Mecanismos de producción de Hiperuricemia.

Los niveles ↑ 2 mecanismos:a) ↑ de síntesis o b) dism. de excreción renal.

Hiperuricemia por ↑ síntesis: - Defectos enzimáticos: ausencia de HXGFribosiltransf. ( Enfermedad de Lesch-Nyham) ↑ 5-fosfrib-pirofosfato-sintetasa. Ligados al cromosoma x. Enfermedad de Von Gierke (Glucogenosis I):gota e hi – peruricemia x ↑ síntesis de AU y ļ de la excreción.

- - Por ↑ del catabolismo de las purinas:

Enfermedades mieloproliferativasEnfermedades linfoproliferativas.Mieloma múltiple, Tu.Anemias hemolíticas, anemia perniciosaPolicitemia vera.Tto para neoplasias.Psoriasis extensa

Por defecto de la excreción renal de Acido úrico:

Causa el 90% de las hiperuricemias.No se sabe el mecanismo: si es en la filtración, reabsorción y/o secreción. Efecto de competencia con ácidos orgánicos (CAD,

alcoholismo, malnutrición, acidosis láctica).Diuréticos: la filtración glomerular y ↑ absorción tu bular de AU, con de la secreción tubular.(En la ac tualidad es la causa mas común de Hiperuricemia).

ASA en dosis bajas, ácido nicotínico, etambutol, ciclosporina: disminución de la excreción renal.

La hiperuricemia que acompaña a:

Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, pseudohi- perparatiroidismo.Intoxicación por plomo ( gota saturnina): redu ce el aclaramiento renal de AU.Insuficiencia renal? Rara vez ocasiona gota. (Por deficit de filtracion glomerular)

MANIFESTACIONES CLINICAS.

ARTRITIS GOTOSA AGUDAARTRITIS GOTOSA AGUDA: - Ataque artrítico fulminante en las ext. Inferior. - 75% de los ataques es monoarticular: 50% en la art. Meta tarsofalángica del dedo gordo (Podagra). - Le siguen: entrepié, tobillo, talón, rodilla, muñeca, mano y codo. - Se presenta tenosinovitis, bursitis, celulitis. - Edo de salud satisfactorio, durante la noche. - Articulación caliente, roja, dolorosa e hipersensible.

Los 1ros ataques tienen un comienzo agudo, Los 1ros ataques tienen un comienzo agudo, nocturno y siguiendo la evolución natural, ceden en nocturno y siguiendo la evolución natural, ceden en dìas o semanas.dìas o semanas.

La inflamación articular puede dar intensoLa inflamación articular puede dar intenso dolor o dolor o puede ser de inicio solapadopuede ser de inicio solapado, , duración duración prolongadaprolongada e intensidad moderada.e intensidad moderada.

Al ceder el ataque el pcte queda AsintomáticoAl ceder el ataque el pcte queda Asintomático..

EnEn ausencia de tto, los episodios tienden a ser ausencia de tto, los episodios tienden a ser mas fctes, mas intensos y de mayor duración.mas fctes, mas intensos y de mayor duración.

Los ataques a pequeñas articulaciones no se Los ataques a pequeñas articulaciones no se acompaña de manif. generales.acompaña de manif. generales.

Factores desencadenantes:Factores desencadenantes:

Enfermedades medicas graves.Enfermedades medicas graves.

Posterior a cirugía.Posterior a cirugía.

Abuso de bebidas alcohólicas.Abuso de bebidas alcohólicas.

Ingesta de alimentos.Ingesta de alimentos.

Traumatismos localesTraumatismos locales

Inanición, infeccionesInanición, infecciones

Ataques posteriores: hombro, cadera.

Rara vez: art. Sacroilíaca, esternoclavicular, mandibular, co –Lumna.Cuanto mas distal el ataque, mas típico el ataque.mas típico el ataque.

GOTA TOFACEA CRONICA:GOTA TOFACEA CRONICA:

Tofos: Es un depósito de cristales de MSU. - Rodeados por una reacción granulomatosa. - Detectables clínicamente. - Aparecen en el contexto crónico. - Crecen lentamente a expensas de acido úrico. -Aparecen en codos, art de mano, pies, rodillas, pabellón auricular.

Rara vez en esclerótica, córnea, cartílago nasal, párpados, laringe, válvulas cardíacas, médula renal.

Localizados dentro del espacio articular: lesión es – tructural: artropatía cr. deformante.

Pueden fistulizar al exterior: salida de material blan quecino (cristales de msu).

En escasas excepciones, los tofos son una manifesta ciòn tardía de la gota e implican un Dx tardío o tto incorrecto.

Riñón y gotaRiñón y gota

En la Hiperuricemia o gota, la funciòn renal no suele alterarse.En la Hiperuricemia o gota, la funciòn renal no suele alterarse.

Riñon gotoso: Depósitos intersticiales de MSU en médula oRiñon gotoso: Depósitos intersticiales de MSU en médula o

pirámides.pirámides.

Depósitos dentro de los túbulos distales y colecDepósitos dentro de los túbulos distales y colec

tores---- dilatación y atrofia de tubulos + prox-tores---- dilatación y atrofia de tubulos + prox-

Nefrolitiasis por Acido úrico:Nefrolitiasis por Acido úrico:

- 10 -25% de pacientes gotosos---- cálculos renales (200- 10 -25% de pacientes gotosos---- cálculos renales (200

veces la frecuencia con respecto a la gral.)veces la frecuencia con respecto a la gral.)

- La incidencia de cálculos sobrepasa el 20% cuando la - La incidencia de cálculos sobrepasa el 20% cuando la excreción de AU es > de 700mg.excreción de AU es > de 700mg.

- La prevalencia de cálculos guarda relación con Hiperurice-- La prevalencia de cálculos guarda relación con Hiperurice-

mia y alcanza 50% ---- mia y alcanza 50% ---- [] de urato > de 12 mg/100cc.[] de urato > de 12 mg/100cc.

Pctes que forman cálculos de AU, muestran ph persisten/ bajo-------Pctes que forman cálculos de AU, muestran ph persisten/ bajo-------

Formación de cálculos de AU.Formación de cálculos de AU.

La solubilidad aumenta + de 10 veces a un pH de 7 La solubilidad aumenta + de 10 veces a un pH de 7

Mas de 100 veces a un pH de 8.Mas de 100 veces a un pH de 8.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Historia clínica y examen físico.Identificación de los cristales de urato monosódico en liqui-

do sinovial: Dx y patognomónico.Nivel de AU sérico:

En pctes con gota, la hiperuricemia es oscilante.VSG, PCR ↑.Leucocitosis.

Criterios dx de Gota.Criterios dx de Gota.

Criterios mayores: Criterios mayores: Cristales de MSU en liquido sinovial. Tofos.

Criterios menores: Criterios menores: Artritis máxima en 24h 2 o mas episodios de artritis aguda Monoartritis aguda Podagra Monoartritis del tarso.

Hiperuricemia.

Liquido sinovial estéril en Artritis aguda. Sospecha de tofo. Enrojecimiento articular.

DX. 1 criterio DX. 1 criterio > o seis criterios menores.> o seis criterios menores.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tto de la inflamación articular: AINES. Colchicina.

Profilaxis de los ataques de gota: Colchicina.

Reducción de la uricemia: Alopurinol. Benzbromarona, benciodarona Sulfinpirazona Probenecid.

Dieta

-ATAQUE AGUDO.ATAQUE AGUDO.

Aines, no salicilatos.Aines, no salicilatos.

Colchicina oral o EVColchicina oral o EV

EsteroidesEsteroides

Hipouricemicos: carecen de beneficio.Hipouricemicos: carecen de beneficio.

- INTERVALO GOTOSO:INTERVALO GOTOSO:

colchicina oral.colchicina oral.

HipouricémicosHipouricémicos

Medidas generales: dieta, reducir HTA, alcohol disminuir.Medidas generales: dieta, reducir HTA, alcohol disminuir.

- TTo a largo plazo:- TTo a largo plazo:

Colchicina oralColchicina oral

AlopurinolAlopurinol

Medicamentos uricosuricos: probenecid, sulfinpirazona.Medicamentos uricosuricos: probenecid, sulfinpirazona.

Dieta, disminuir la HTA, abtes liquidos.Dieta, disminuir la HTA, abtes liquidos.