Sesión del día 9 de marzo de 1972

DIAGNóSTICO BIOQUíMICO DE LAS NEUROLIPOIDOSIS

F. GoNZÁLEz SASTRE, T. PAMPOLS Ros

Las neurolipoidosis son «desórdenes metabólicos que conducen a una anomalía de la destribución de los lípidos tisulares» que afectan al sistema nervioso. El mecanismo patogénico a nivel molecular con­siste en un déficit enzimático transmisible genéticamente que ocasiona el bloqueo de una vía del metabolismo lipídico produciendo el acúmulo de un metabolito. Hasta el momento las enfermedades en que se ha caracterizado el mecanismo citado se deben a un déficit enzimático de la cadena de degradación lipídica y pertenecen al grupo de las enfer­medades denominadas lisomiales. En efecto, resultan de un déficit en­zimático localizado en estas organelas. Es posible que a medida que se aclaren los mecanismos bioquímicos correspondientes a otras enfer­medades puedan hallarse defectos enzimáticos en las vías de sístesis.

· El diagnóstico bioquímico de este grupo de enfermedades se orien­tará a: a) la demostración y caracterización del metabolito acumula­do, y b) a la demostración del déficit enzimático específico. Podrán tam· bién investigarse disminuciones en la concentración de metabolitos si­tuados posteriormente al bloqueo de la cadena metabólica afectada, así como la presencia de signos bioquímicos de alteraciones secundarias a aquel transtorno bioquímico principal. Así la disminución de lípidos «mielínicos» en aquellas enfermedades que cursen con desmielinización.

Nos limitaremos en el p.re1)en te trabajo a las enfermedades que permiten una caracterización bioquímica completa, es decir, aquéllas en las que se ha demostrado la existencia del déficit enzimático y en las cuales los hallazgos del laboratorio son fundamentales para conseguir un diagnóstico de certeza. No queremos con esto limitar el alcance que actuales y futuras investigaciones puedan tener para el mejor cono· cimiento de estas enfermedades. Así en cuanto a la diferenciación bio­química de distintas formas clínicas o bien en la caracterización de enfermedades que afectan más de una cadena metabólica.

P. GONZÁLilZ Y COLS. DIAGNÓSTICO DE LAS NEUROLIPOIDOSIS 297

En el aspecto bioquímico las neurolipoidosis son esfingolipoidosis. La afectación bioquímica incide sobre el metabolismo de un amplio grupo de 1ípidos que tienen como característica común el contener un residuo de esfingosina en su molécula. Las alteraciones metabólicas de estos es:fingolípidos dan lugar a dos grupos de entidades nosológicas de características histopatológicas marcadamente distintas que han ser­vido para su clasificación. Así se distinguen las lipoidosis neuronales, entre los que se encuentran los distintos tipos de gangliosidosis, la en­fermedad de Gaucher y la enfermedad de Niemann·Pick, y las leucodis­trofias, en las que predomina la alteración de la mielina y son, por lo tanto, afecciot1es oligodendrogliales (leucodistro:fia metacromática, en­fermedad de Krabbe).

LIPOIDOSIS NEURONALES.- Gangliosidosis: Las llamadas ganglio­sidosis o enfermedades con almacenamiento de gangliósidos tienen las siguientes características comunes: 1) Alteración progresiva mental y motora que empieza en Ja in­fancia y termina con la muerte del paciente. 2) Herencia autosórnica recesiva. 3) Lipoidosis neuronal como consecuencia -:!el almacenamiento de gangliósidos. 4) Aumento de las cantidades de glicolípidos estructuralmente relacionados con los gangliósidos, polisacáridos o glicoproteínas. 5) Ausencia o déficit severo de glicohidrolasas lisosomiales espe­cíficas. Entran, pues, de lleno en el grupo de enfermedades congénitas en las que por alteración de un gen, el individuo no es capaz de sintetizar una enzima o la sintetiza deficitariamente, con lo cual el substrato que esta enzima debe transformar (en este caso un gangliósido) se acumula en el organismo, alterando todo su equilibrio biológico y acarreando con ello gravísimas consecuencias para la vida. En la actualidad se conocen cinco gangliosidosis, dos con acúmulo de GM1 y tres con a cúmulo de GM2 (en la literatura se ha citado algún otro caso,' pero insuficientemente estudiado). En la tabla 1 vemos el tipo de enfermedad, el déficit enzimático y las sustancias que se encuentran acumuladas debido a este déficit. Los gangliósidos son glicoesfingolípidos ácidos, su molécula contie­nen azúcares (glLlCOsa, galactosa y galactosamina), ácido N-acetil neu­ranúnico (abreviadamente NANA) llamado también ácido siálico y el grupo ceramida formado por esfingosina (un arninoalcohol de 18 áto­mos de carbono) y un ácido graso. Los distintos gangliósidos que se encuentran en el organismo difieren en el número de unidades hidro­carbonadas, en la longitud de la cadena del ácido graso unido a la esfingosina, que es distinta según sean o no de origen cerebral y en el

298 ANALES SECCIÓN MEDICINA

Sustancia Déficit Tipo Nombre ac~mzulada enzimático

I Tay-Sachs GM2, GA2, globo- Hexosaminidasa A C/) si de ~ GM2 1

o Sandhoff- GM2, GA2, globo- Hexosaminidasa Q II Jatzkewitz-Pilz si de AyB ...... C/)

o III Bernheimer- GM2, GA2 Hexosaminidasa A ...... .....:¡ Seitelberger (j

~ I Norman-Landing GMl, GAl, muco- ~ - galactosidasa

IGMl polisacáridos

II Derry GMl, mucopolisa- ~ · galactosidasa cáridos

TABLA 1

número de moléculas de NANA. Según el número de ácidos siálicos se los clasifica en monosialogangliósidos, dísialogangliósidos y trisialogan­gliósidos.

Esquemáticamente un gangliósido sería por ejemplo: ceramida-glucosa-galactosa-galactosamína

1

abreviadamente: NANA

Cer-glu-gal-galNHAc 1

NANA

y más abreviadamente aún GM2 según la nomenclatura de Svennerholm. Debido, pues, a esta complejidad estructural se emplean siempre

nomenclaturas abreviadas, las más usadas internacionalmente son las de KoREY y GoNATAS y la de SvENNERHOLM, las indicaremos para los gangliósidos que se han encontrado hasta la fecha en el cerebro hu· mano:

Svennerholm: GTl, GDlb, GDla, GM2, GM3 Korey y Gonatas : Gl, G2, G3, G4, G5, G6 En cuanto al metabolismo, los gangliósidos se sintetizan a partir de

serina y palmitil-CoA que a través de una serie de reacciones encadena­das forman esfingosina, ésta se une con un ácido graso formando el grupo ceramida que es el que va incorporando los azúcares en forma de UDP derivados y finalmente mediante una sialiltransferasa se in-

P. CONZiÚ.EZ Y COLS. DIAGNÓSTICO DE LAS NEUROLIPOIDOSIS 299

corporan las moléculas necesarias de NANA en forma de GMP-NANA. La sfntesis es, pues, un proceso complejo en el que intervienen nume­rosas enzimas? La degradación de estos compuestos se muestra esque­máticamente en la adjunta figura l . Las enzimas subrayadas son las que se han encontl"ado afectadas en distintas enfermedades . Nos refe­riremos solamente a los déficits de hexosaminldasa y de ~-galactosidasa los cuales ocasionan el acúmulo de gangliósidos.

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l

..... -....... --

F1c. 1. - Cromatograma de los gnngliósidos cerebrales. A la i1.quierda una muestra proce­dente de un cnso de gangliosidosis GM1 con ausencia demostrada de beta gelacto.s idn~n udnaria . A ]a derecha cerebro normal.

En 1968 se encontró en pacientes afectos de gangliosidosis GMl un profundo déficit de ~-galactosidasa 3 y en 1969 se demostró el déficit de hexosaminidasa A en enfermos de TAY-SACHS .4 La demostración de este último déficit fue diffcil porque la actividad total de hexosamini­dasa estaba aumentada como corresponde a tejidos con gran actividad lisosomial,5 pero más tarde se descubrió que en realidad existían dos hexosaminidasas, la A y la B 6 que difieren en peso molecular, en carga eléctrica y en su resistencia al calor y que pueden separarse por centri­fugación diferencial, media11te colunmas de dietil-aminoetil celulosa y por electroforesis. En los enfermos de Tay-Sachs la actividad de la hexosaminidasa B es normal, pero la de la A está disminuida hasta ser solamente un 5 % de la normal. Sin embargo, en el tipo II (SANDHOFF)

300

(GTl)

(GDlb)

(GAl)

(GA2)

ANALES SECCIÓN MEDICINA

Ccr-glu-gal-galNHAc-gal 1 1

NANA NANA -NANA 1 neuraminidasa

¡¿'"':,.¡ cer-glu-gal-galNHAc-gal cer-glu-gal-galNHAc-gal ( GDl a)

NANA NANA V NANA-NANA ,J.. neuraminidasa

neuraminidasa cer-glu-gal-galNHAc-gal ~ cer-glu-gal-galNHAc-gal (GMl)

1

NANA neuraminidasa .J. ~ -galactosidasa

cer-glu-gal-galNHAC <- cer-glu-gal-galNHAc (GM2) 1

NANA -1- bexosaminidasa

cer-glu-gal (G~3)

1 NANA

.J. neuraminidasa cer-glu-gal

-1- ~ - galactosidasa * cer-glu

{. ~ - glucosidasa cer

.J. ceramidasa esiingosina + ácido graso

NOTA: La galactosidasa señalada * es distinta de la que libera la ga· lactosa teriD.Íl1al de GMl.

FIC. 1

se encuentran disminuidas o prácticamente ausentes la A y la B 7 y en el tipo III (BERNHEIMER-SEITELBERGER) se encuentra sólo parcialmen­te disminuida la hexosaminidasa A.8 Este déficit sólo pardal, explicaría (.>robablemente la aparición mucho más tardía de la enfermedad. En el tipo II el déficit de ambas hexosaminidasas podría ser la causa de que ~e encontrasen mucho más elevados que en el tipo I los asialoderivados y el globoside.

En lo que respecta a la B-galactosidasa estudios recientes indican que hay tres isoenzimas A, B y C (15) y el pattern isoenzimático de las gangliosidosis GMl sería distinto en el tipo I y en el tipo Il,9 sin em­bargo es pronto todavía para conclusiones definitivas.

P. GONZhEZ \' COLS. DIAGNÓSTICO DE LAS NEUROLl POIDOSIS 301

Pata los estudios enzimáticos se emplean técnkas de electroforesis en gel de almidón con substratos sintéticos; los substratos son para la hexosaminidasa paranítrofenil, 4-metilumbeliferil y naftol -As-Bi deri­vados y para la ~-galactosidasa suele emplearse 4-metll-umbeliferil ~-D­galactopiranósido.4 Existen también técnicas espectrofotométricas que en el caso de la hexosaminidasa valoran la actividad total de hexosamini­dasa A y B, sometiendo posteriormente el problema a una temperatura de 50° C se inactiva Ja hexosaminidasa A que es más termolábil, se hace una nueva determinación y por cliferend a se tiene la actividad de A.10 Este método es el que seguimos en nuestro laboratorio. Para la ~-galactosidasa empleamos también una técnica espectrofotométrica. El material de que se parte para hacer las determinaciones enzimá­ticas es muy variado, puesto que en las gangliosidosis GM2 el déficit se ha demostrado en hígado, cerebro, piel, riñón, leucocitos, suero y fibroblastos de piel cultivados.4 Incluso puede hacerse el diagnóstico antenatal mediante células de liquido amniótico cultivadas o sin culti­var obtenidas por amniocentesis a partir del segundo trimestre de em­barazo.4 Excepto en este caso, las determinaciones suelen hacerse en suero porque es el material más fácil de obtener. En el caso de padres de niños afectos de Tay-Sachs, se han encontrado valores más bajos que en un grupo control normal, las técnicas enzimáticas, pueden, pues, aplicarse también a la detección de heterozigotes portadores.4

En el caso de las gangliosidosis GMl el déficit de ~-galactosidasa se ha demostrado en médula ósea, fibroblastos cultivados de piel,11 orina 12

Y leucocitos,13 así como en biopsia de piel.14 Al igual que en el caso anterior las técnicas pueden aplicarse al diagnóstico prenatal (emplean­do células de líquido amniótico) y postnatal de homozigotes y para detectar heterozigotes.9

En cuanto a buscar los productos acumulados, el diagnóstico es claro porque como veremos en la tabla 2 las cantidades son muy superiores a las normales. Para el diagnóstico es suficiente buscar el gangliósido acumulado, las demás sustancias sólo se investigan en casos especiales que requieren mucho material y deben hacerse post-mortem. Si el diagnóstico debe hacerse en vida del paciente, lo cual es lo ~ás frecuente, es ~nficiente una biopsia de lóbulo frontal que se remi­tirá mmediatamente al laboratorio (no debe adicionársele nunca ningún c?nservador químico, como por ejemplo el formol), se remitirá en un vtal rodeado de hielo en un termo. El proceso que se sigue en el laboratorio es una extracción de J.ipi­dos según el método de FoLCll 16 y la fase superior conteniendo los gangliósidos se cromatografía. Si la cantidad de muestra lo petmite, lo C~I~l. ~o sucede l1LU1ca en el caso de las biopsias, se puti6.ca por una diaiJSls y se liofiliza, ~on lo cual la muestra es estable durante mucho

TABLA 2

SUBSTANCIAS ACUMULADAS

GM2

Tipo 1 Tijo 2 Tipo 3 (Tay- Sachs) (Sandhoff) (Juvenil)

GM2 100 - 300 m. g. 100- 300 m. g. 49-9 m. g. hígado

GA2 20 mg. 100 m. hígado

g. 5-10

Globoide 100 hígado ( cer-glu-gal- 2 - 3 órganos 77 bazo

galactosamina) 9 riñón

GM1

GA1

Mucopolisacáridos (Keratan sulfato)

Nota: Las cifras son veces el valor normal. m. g materia gris.

GM1

Tipo 1 (generalizada)

10 lll. g. 20- 50 hígado no

LO m. g.

+ en vísceras

Tipo 2 (Juvenil}

10 m. g. se acumula

vísceras

+ en vísceras + en orina

en

...... o N

> z )>

~ (J)

(J) rn

8 o. z ~ rn e ..... n ..... z >

P. GONZÁLEZ Y COLS. DIAGNÓSTICO DE LAS NEUROLIPOIOOSIS 303

tiempo, para proceder a su estudio cromatográfico se disolverá una parte alícuota en cloroformo/ metano!/ agua. Las bandas que se obtienen cromatogr.áficamente correspondientes a los distintos gangliósidos se valoran mediante el método de Suzma,17

los resultados se expresan en tantos por ciento de NANA y se dan los mgrs. de NANA por gramo de tejido. Los análisis se hacen siempre por duplicado y al mismo tiempo se hará un control normal, a ser posible de la misma edad del paciente, puesto que el pattern de gangliósido varía según la edad. Como ejem­p1os daremos los resultados en un caso de Tay-Sachs y otro de ganglio­sidosis GMl, tabla 3.

TABLA .3. - Distribución de gangliósidos cerebrales en %

Cerebro normal Tay-Sachs Ga1tgliosidosis GMl GT 20,4 10,0 9,6 GDlb 17,2 GDla 45,.3 17,5 26,2 GMl 17,0 64,1 GM2 72,5

ENFERMEDAD DE GAUCHER. - La enfermedad de Gaucher resulta de un trastorno metabólico que se manifiesta por el acúmulo de varios glucolípidos, principalmente cerebrósidos en el sistema reticuloendote­lial del bazo, hígado y otros órganos. Los caracteres clínicos permiten distinguir tres formas. La forma crónica es la más frecuente y la mejor conocida. El bloqueo metabólico está situado a nivel de una ~-glucosidasa tisular que escin­de el enlace correspondiente a la ceramida-glucósido (glucocerebrósi­do). En general se transmite mediante un gen autosómico recesivo aunque en algunas familias se ha observado como carácter autosómico dominante. En esta forma de la enfermedad no existe afectación del sistema nervioso y, por tanto, no pertenece al grupo de las neurolipoi­dosis. En contraste con esta forma de la enfermedad, la forma infantil, mucho más rara, se transmite únicamente de modo au tosómico tecesivo. La enfermedad progresa rápidamente y la sintomatología nerviosa es predominante. El paciente muere finalmente por parálisis bulbar. Los hallazgos histopatológicos en el cerebro consisten en disminución de cuerpos celulares y la presencia de células de Gaucher petivasculares

304 ANALES SECCIÓN MEDICINA

y libres}8 El acúmulo de glucocerebrósidos en bazo es menos marcado que en la fotma crónica.

El trastorno bioquimlco de la forma infantil de la enfermedad de Gauchet no está completamente aclarado. No obstante, la mayoría de los investigadores están de acuerdo en la existencia de un déficit de glucocerebrosidasa ( ceramida-glucósido-hidrolasa) que ocasiona el acú­mulo de los glucocerebr6sidos. En efecto, B RADY 19 demostró que esta actividad e.nzimática no es detectable en bazos de pacientes afectos de esta forma de la enfermedad de Gauchet y E SPINAS y FARis,20 en dos casos, encuentran un 17 % del valor normal.

A pesar de la predominancia de la afectación neurológica el tras­torno bioquímico a nivel de tejido nervioso es poco claro. SvENNER­HOLM, en 1967,21 demosttó la existencia de un acúmulo de glucocere· btósidos en este tejido. Contt astando con este hallazgo, los trabajos de otros autores no pueden confirmar el aumento de estos lipidos en material necrópsico procedente de pacientes de la forma infantil de etúermedad de Gaucher. Más recientemente, nosotros22 hemos podido comprobar la presencia de can tidades anormales de glucocerebrósidos en distintos lóbulos cerebrales de un paciente de esta enfermedad, ha­llazgo que concuerda con la existencia de un déficit de glucocerebr6$ido, de la presencia de acúmulos intracelulares y que explicarÍa las caracte­rísticas clínicas de esta forma de la enfermedad de Gauchet.

Siendo en condiciones normales la cantidad de glucocerebrósido en tejido nervioso prácticamente nula, SvENNERHOLM sugiere que el glu­cocerebr6sido acumulado en la enfermedad de Gaucher procede del catabolismo de los gangliósidos. Los estudios acerca de la estructura del tesiduo cerámida de los glucocerebrósidos acumulados demostta­ron contener una gran proporción de ácido esteárico y· una cierta cantidad de esfingosina C2o y únicamente los gangliósidos cerebrales poseen estas caracteJ:ísticas . Estos hallazgos confirman la procedc:ncia de los glucocerebrósidos de la enfermedad de Gaucher v a la vez des­cartan la posibilidad de un origen extra-neural a través de una inva~ión de células sanguíneas.

La tercera variante, muy rara, se ha denominado forma juvenil de la enfermedad de Gaucher.23 Clí.nicamente presenta hepatoesplenomega­lia y deterioro mental lento y progresivo. E n cerebro se observa _la presencia de acúmulos intraneuronales de un material caracterizado hls· toqufmicamente como glupolipidos. En un caso 23 en el que se estudió las caracterÍsticas de estos lípidos se demostró la presencia de glucosa y galactosa. E n el bazo, el lípido acumulado contiene también glu­cosa y galactosa y fue caracterizado como citósido.24 Todo ello sugiere un bloqueo enzimático que afecta la hidrólisis de los citósídos (cera- . mida dihexósidos) a glucocerebrósidos ( cerámida monohexósidos).

P. GONZÁLEZ Y COLS. DIAGNÓSTICO DE LAS NEUROLIPDIDOSIS 305

ENFERMEDAD DE NmMANN-PICK.- KLENK, en el año 1934,25 de­muestra la sobrecarga de esfi ngomielina en un caso de enfermedad de Niemann-Pick, lo cual incluye definitivamente a esta afección dentro de las alteraciones metabólicas. Sin embargo, la variabilidad de las manifestaciones clínicas ha permitido que CROCKER distinguiera cuatro formas clfnicas sobre las que posteriormente se han establecido dife­rencias con criterios bioquímicos. Así la presencia o ausencia de un déficit de esfingomielina permite distinguir dos grupos que compren­den cada uno de ellos dos formas clínicas distintas resultando en los cuatro tipos de CROCKER:

Formas con deficiencia de esfingomielinasa

Formas sin deficiencia de esfingomielinasa

Tipo A (Cracker): variedad infantil con parti­cipación del sistema nervioso central.

Tipo B (Cracker): variedad crónica sin parti­cipación del sistema nervioso central.

Tipo C (Cracker): variedad infantil con parti­cipación tardía del sistema nervioso.

Tipo D (Cracker): variedad de Nueva Es­cocia.

En las formas con deficiencia de esfingomielinasa, el estudio bio­químico de la biopsia hepática permitirá la comprobación del acúmulo de esfingomielina y la deficiencia en esfingomielinasa. El déficit enzi­mático es comprobable también en leucocitos y en cultivos de piel y medula ósea.26

En las formas sin déficit de esfingomielinasa, el acúmulo de esfin­gomielina es también menos marcado y, por lo tanto, el estudio bioquí­mico aporta menos datos para el diagnóstico.

'LEUCODISTROFIAS . 1EUCODISTROI'IA METACROMÁTICA O SULFATIDO­SIS. - Es la primera de las esclerosis cerebrales difusas que se separó del grupo general para clasilicarse como enfermedad de carácter meta­bólico. AL2tRF.TMER <:>bservó la reacción metncromática en tejido ttctvio­so de un paciente con esclerosis difusa.26 WHJTTE, en 1921,27 descubrió la presencia de acúmulos metacromáticos en hígado y en riñón en un caso de esclerosis cerebral difusa. AusTrN, en 1957,28 demuestra la presencia de material metacromático intracelular en el sedimento uri­nario de pacientes de leucodistro:lia metacromática lo cual pareció como un dato importante para la consecución del diagnóstico. La caracteri­zación de la enfermedad como lipoidosis a sulfá tidos sobrevino con la evidencia obtenida por J ATZKEWITZ 29 y AuSTIN 30 de que los tejidos

306 ANALES SECCIÓN MEOIClNA

obtenidos de pacientes afectados por la enfermedad contienen grandes cantidades de sulfátidos.

El sist~ma nervioso es particulannente rico en sulfátidos que se encuentran principalmente aunque no de modo exclusivo en la mielina. Pequeñas cantidades de sulfátidos se han detectado en hígado y en riñón. Se había supuesto que los sulfátidos acumulados en tejidos no neurales y aquellos hallados en la orina de los enfermos de leucodis­trofia metacromática provenían de la acumulación observada en el sistema nervioso. MALONE, STOFFIN y MosER 31 demostraron que los sulfátidos acumulados en riñón poseen una composición en ácidos gra­sos distinta de los que se encuentran en el cerebro, en contra, por tanto de la primera hipótesis y apuntando a la existencia de una enfermedad generalizada.

La demostración de un déficit de atilsulfatasa A lisosomial 32•

33 y la evidencia de la relación entre la arilsulfatasa A y la enzima que hidroli­za el grupo sulfato de los sulfátidos (sulfátido-sulfatasa) 31 pone de ma­nifiesto el carácter generalizado de la alteración y de la enfermedad lisosomial.

Las granulaciones metacromáticas en el sedimento urinario y la demostración de la excreción de sulfátidos se ha usado como medio diagnóstico desde el hallazgo de AusTIN. Posteriormente los hallaz­gos de HAGBERG y SVENNERHOLM,35' 36 en los que demuestran la presen­cia de sulfátidos en todos los sedimentos urinarios de sujetos sanos de diferentes edades, ponen en cuestión este método diagnóstico. Espe­cialmente la demostración de que grandes cantidades de sulfátido po­dían encontrarse en el sedimento urinario no sólo de pacientes con lipoidosis a sulfátidos, sino en sujetos sanos menores de 1 año que eliminaban mayores cantidades que niños afectados de otras alteracio­nes progresivas del sistema nervioso. Por otra parte, en sujetos afec­tados se han observado valores dentro de los límites normales. Nosotros hemos estudiado un caso de sufatidosis detnostrado por examen his­tológico y bioquúnico tisular en el que los sulfátidos urinarios no eran significativos. Sin embargo, aquellos autores destacan que en todos sus casos de sulfátidos se observa en orina una segunda mancha cro­matográfica de movilidad y magnitud menor que los sulfátidos, que coincide con la del citósido sulfatado.

Otro de los métodos de diagnóstico empleados 37 ha sido el examen de fibroblastos cultivados de piel. Sin embargo, los fibroblastos de cul­tivo de piel procedentes de pacientes afectos de un cierto número de enfermedades como mucopolisacarídosis, fibrosis cístíca, y anomalías cromosómícas han demostrado reacción metacromática haciendo poco específico este medio de diagnóstico.

El estudio de la composición lipídica de tejidos neutales obtenidos por biopsia constituye un medio seguro de diagnóstico. Los estudios

P. (;QNZÁLEZ Y COLS. DlAGNÓSTICO DE LAS NEUROLIPOIDOSIS 307

hasta ahora descritos demuestran siempre la presencia de cantidades anómalas de sulfátidos. Ejemplo de estos estudios se muestra en la figura 2. El material obtenido por biopsia puede ser estudiado al mis­mo tiempo por métodos histopatológicos e histoqu.ímicos que confir­marán el diagnóstico.

F1c. 2. - Cromaoograma bidimensional de los lípidos cerebrales procedentes de un c:~;o de sulfatidosis. Los sulfátidos (mancha situada a la izquierda) que en los cerebros normales

representan una pequeña fracción aquí constituyen una de las fracciones mayores.

Más recientemente, como resultado de la descripción de AusTIN con respecto a la disminución de la actividad arilsulfatasa, se ha utili­zado la demostración de este déficit como medio diagnóstico. Juuus Y coJ.37 han revisado en la literatura los valores de arilsulfatasa A en controles y en sujetos afectos de leucodistrofia metacromática, obteni­dos en orina, leucocitos, cerebro y fibroblastos . En cualquiera de estos especímenes se observa una disminución muy marcada de actividad en los enfermos por lo que creemos constituye un medio de diagnóstico valioso. La demostración del déficit de arilsulfatidasa A en orina nos parece el método de elección como primera prueba diagnóstica por la sencillez de obtención de la muestra.

La apatición tardía de la enfermedad y la existencia de formas cl.íni­cas distintas ha sugerido la posibilidad de déficits parciales o la exis­tencia de múltiple~ enzimas: el trab~jo de STUMPT y AusTIN 38 en el

308 A~AlES SECCIÓN M EDICJNA

que se demuestra que la cinética de la sulfatidasa es distinta en los enfermos de leucodistrofia metacromática que en los controles parece apoyar esta hipótesis. Así en la forma juvenil y en la forma adulta la enzima no es inhibida por exceso de substrato mientras que Jo es en la de los sujetos controles. Es probable que en un futuro sea posible caracterizar distintas formas moleculares de esta enfermedad que explicarían también las distintas variedades clínicas.

LEUCODISTROFIA DI!. CÉLULAS CLOBOIDES.- Este trastorno lla­mado también enfermedad de Krabbe es de incidencia infantil y se manifiesta en el orden histopatológico por un desorden que afecta la mielina y por la presencia de estructuras multinucleadas y mononuclea­das,39 que AusTIN comprobó eran características de esta enfermedad. HALLERVORDEN 40 indicó la semejanza de estas células con las células de Gaucher. La aplicación de métodos histoquímicos sugirió que las células globoides contenían cerebrósidos.41 Un cierto número de in­vestigadores han demostrado la aparición de células globoides por in­yección intracerebral de cerebrósidos.42

• 43 La composición lipídica de

los cerebros afectados por la enfermedad ha sido estudiada extensamen­te por AuSTIN y col.44 Es constante la disminución de glucolípidos a ni­veles de 50 % y menores que los normales. Esta disminución es consis­tente con la desmielinización característica de la enfermedad. Sin em­bargo, cuando se comparan los hallazgos histopatológicos con los resul­tados de composición lipídica, la pérdida de mielina siempre aparece como de magnitud superior a la disminución de los glucolípidos. De hecho hay una desmlelinización total en numerosas áreas estudiadas. Al contrario que en los casos de desmielinización sudanófila no se observa aumento de los ésteres de colesterol. Los sulfátidos se en­cuentran marcadamente teducidos existiendo una alteración en la pro­porción cerebtósidos: sulfátidos . La vatiación de la relación glicolípi­dos : colesterol es paralela a la cantidad de células globoides.

Estos resultados, especialmente el aumento de cerebrósidos en tela­ción con la cantidad de mielina presente (como es sabido los cerebrósi­dos son componentes de la mielina) y la disminución del nivel de sul­fátidos tisulares orientaron las investigaciones hacia la demostración de -un déficit de cerebrósido-sulfato-transfer.asa cuya función es la de formar sulfátidos a partir de cerebrósido.45 Posteriormente se ha de­mostrado 46

• 47 que aun coexistiendo con una disminución de la activi­

dad sulfotransferasa, la alteración fundamental de la enfermedad con­siste en un déficit marcado de actividad cerebrosidasa, una ~ aglactosi­dasa que cataliza la hidrólisis de galacto-cerebrósido a galactosa y ccrá­mida.

El diagnóstico bioquímico se realiza por la comprobación de las alter~~ones de la composición lipídica descrita más arriba y especial-

1?. GON7.ÁLEZ Y COLS. DIAGNÓSTICO DE LI\S NEU IWLIPOIDOSIS 309

mente por la demostración de la marcada disminución de cerebrosi­dasa. Hasta el momento actual, el estudio de la actividad cerebrosidasa requiere la utilización de substratos naturales puesto que la actividad ~ galactosidásica comprobada con substrato sintético (p-nitrofenil B-d-ga­]actopiranósido) está dentro de los valores normales . Esto requiere la utilización de substratos marcados radioactivamente, lo cual impide su utilización como métodos de rutina.

B1BLIOGRAF1A

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