Glucsidos cardiacos Todos los glucsidos cardacos son compuestos que derivan de la digital, sustancia obtenida de la planta digitalis purpurea usada ampliamente en medicina en el tratamiento de la insuficiencia cardaca. Farmacologa Los glucsidos cardiacos incluyen mezclas de glucsidos de la hoja de digital como la digitoxina, derivada de D. purpurea y la digoxina y el lanatsido A, derivada de

D. lanata. Aunque difieren de su estructura qumica y farmacocintica, en el corazntiene propiedades teraputicas muy similares. Efectos Los efectos de los glucsidos cardiacos sobre el msculo cardiaco estn en relacin de la dosis y abarcan mecanismos tanto directos como indirectos. Dentro de los directos, los frmacos incrementan la fuerza y la velocidad de contractilidad del miocardio, elevan el periodo refractario del nodo aurculoventricular y aumentan la resistencia perifrica. A dosis altas, llegan a favorecer el influjo simptico. Indirectamente deprimen el nodo sinoauricular y prolongan la conduccin al nodo aurculo ventricular. Los pacientes con insuficiencia cardiaca, la fuerza de contraccin inducida por los glucsidos cardiacos, eleva el gasto cardiaco, mejora el vaciamiento sistlico y llega a disminuir el tamao del corazn en la distole (vase el artculo sobre el ciclo cardaco). Tambin reducen la elevacin de la presin ventricular al final de la distole y, debido a esta accin, se diminuye la presin pulmonar y la presin venosa sistmica. El incremento de la contractilidad cardiaca y del gasto cardiaco reduce por reflejo el tono simptico por lo que se compensa el efecto vasoconstrictor de los frmacos con reduccin de manera total de la resistencia perifrica. Otro efecto de los glucsidos cardiacos, y que fue de lo primero que se not en estos frmacos es la diuresis en los pacientes edematosos.

DIGOXINALa digoxina es un glucsido cardiotnico, usado como agente antiarrtmico en la insuficiencia cardaca y otros trastornos cardacos. Acta, como efecto directo,

inhibiendo la bomba Na+ K+ ATPasa en el corazn, disminuyendo la salida de Na+ y aumentando la entrada de Ca+2, por lo que tiene un efecto inotrpico positivo, aumentando la fuerza de contraccin del msculo cardaco; y como efecto indirecto inhibe la bomba Na+ K+ ATPasa a nivel neural, creando una estimulacin vagal que disminuye la frecuencia cardaca y la estimulacin simptica. Es un extracto de la planta espermatofita Digitalis lanata1 y su aglicona correspondiente, es decir, la porcin no glucosilada es la digoxigenina. La digoxina est disponible en comprimidos, en solucin inyectable y en gotas bebibles Indicaciones La indicacin ms frecuente del uso de digoxina es en la fibrilacin auricular y el flutter auricular con una repuesta ventricular rpida, lo que conlleva a un tiempo de llenado diastlico insuficiente. Al hacer ms lenta la conduccin del nodo AV y aumentar el perodo refractario entre una contraccin y la siguiente, la digoxina puede reducir la velocidad de llenado ventricular. La arritmia en s no se corrige, pero la funcin de bomba del corazn mejora al mejorar el llenado ventricular. El uso de digoxina en cardiopatas con alteracin del ritmo sinusal fue, en un tiempo, el gold standard, pero ha pasado a un plano controversial. En teora, el incremento de la fuerza de contraccin debe conllevar a un mejoramiento del bombeo sanguneo del corazn, pero su efecto en el pronstico del paciente se ha disputado, adems de que existen otros medicamentos efectivos para estas patologas. La digoxina ha dejado de ser primera opcin en la terapia de la insuficiencia cardaca, aunque se sigue usando en pacientes que permanecen asintomticos a pesar del uso adecuado de diurticos e inhibidores de la ECA. La menor preferencia mdica por la digoxina radica en su incapacidad de reducir la morbilidad y mortalidad en la insuficiencia cardaca, aunque se haya demostrado un mejoramiento en la calidad de vida de estos pacientes. En pacientes con disfuncin ventricular sin edema, se debe usar un IECA antes del digitlico. Mecanismo de accin La digoxina se une al sitio de unin extracelular de la subunidad de la bomba de sodio-potasio en la membrana celular de los miocitos o fibras musculares cardacas. Ello produce un aumento en la entrada de sodio a la clula, contribuyendo a un aumento de la concentracin de iones de calcio. Al inhibir la bomba sodio-potasio

y aumentar la concentracin de sodio intracelular, la salida de calcio se ve disminuida, produciendo un extensin de la fase 4 y 0 del potencial de accin cardaco, produciendo una disminucin de la frecuencia cardaca. El aumento del calcio intracelular se almacena en el retculo sarcoplasmtico y se libera con cada potencial de accin, un efecto que no cambia con la digoxina, por lo que se produce al mismo tiempo, un aumento en la contractilidad del corazn.3 La digoxina tambin aumenta la actividad del nervio vago en el sistema nervioso central, por lo que disminuye la conduccin de impulsos elctricos a travs del ndulo AV. En ello radica su importancia en arritmias cardacas. Farmacologa La digoxina tiene un volumen de distribucin muy elevado, de modo que su concentracin est mayormente fuera del sistema circulatorio y es muy escasa en el plasma sanguneo. Es por ello que es un medicamento que no se elimina con facilidad por hemodilisis, una medida importante en ciertos casos de sobredosis. La digoxina es metabolizada en el hgado como sustrato de la glucoprotena P, por lo que pueden haber interacciones con medicamentos que inhiben a la glucoprotena P, como la amiodarona, verapamilo, ciclosporina, itraconazol y eritromicina, los que aumentan la concentracin plasmtica de digoxina.4 Los iones de aluminio que estn en anticidos como el caoln y la pectina se unen a la digoxina y, cuando se administran juntos, disminuye la absorcin del medicamento en un 50%.4 Puede ser usada en terapia intravenosa en situaciones de urgencia, momento en el que el ritmo cardaco debe ser monitorizado de cerca. Por lo general, la digoxina se absorbe bien cuando se administra por va oral, aunque alrededor de un 10% de las personas tienen enterobacterias que la inactivan en el intestino, lo que reduce grandemente la biodisponibilidad del medicamento y requieren una dosis mayor de mantenimiento. La vida media de la digoxina es de unas 36 horas, usualmente se administra una vez al da en dosis de 125 gs o 250 gs. Cerca de dos terceras partes de la digoxina se excreta sin cambios por los riones. El aclaramiento es proporcional a la depuracin de creatinina. En pacientes con funcin renal disminuida, la vida media se extiende considerablemente, razn por la que es necesario un ajuste en la dosificacin o el cambio a un medicamento que no tenga una va de eliminacin renal. Los niveles plasmticos de la digoxina se

definen como normales o adecuados a concentraciones 1.1 ng/ml.2 En la sospecha de una toxicidad o en inefectividad teraputica, se deben monitorizar los niveles sanguneos de digoxina, as como de potasio. El uso de digoxina de larga duracin requiere monitoreo mdico debido a su farmacocintica. Para obtener un estado estable de concentracin plasmtica de la mayora de los medicamentos, se requieren tres o cuatro das de administracn continua, pero en el caso de la digoxina, dicha estabilidad se logra slo despus de una semana.2 Efectos adversos La digoxina est entre un selecto grupo de frmacos que causan cerca de un 90% de las reacciones adversas y errores medicamentosos entre estadounidenses. La aparicin de efectos secundarios con la administracin de digoxina son frecuentes debido a lo estrechos que son sus rangos teraputicos, es decir, el margen entre la efectividad y la toxicidad. Los efectos adversos son dependientes de la concentracin administrada y son muy raras cuando la concentracin de digoxina es