GLAUCO ADRIENO WESTPHAL

Reduccion de las peacuterdidas por parada cardiacuteaca traacutes la adopcioacuten de un

protocolo de mantenimiento de potenciales donantes

Tesina presentada a la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de Espanatilde para el Maacutester en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas

Tutor Dr Santiago Yus Teruel

- MADRID -

2012

2

INTRODUCCION

La desproporcioacuten entre la oferta y la demanda de oacuterganos para

trasplante es un problema global de los sistemas sanitarios [12] Los datos

actuales de Brasil muestran que la peacuterdida de potenciales donantes por

contraindicaciones meacutedicas negativas familiares y paradas durante el

mantenimiento son bastante elevadas [3] La buacutesqueda de una disminucioacuten en

esta desproporcioacuten exige acciones en distintos aspectos aumentar la actividad

de trasplante a partir de donante vivo iniciar programas de donacioacuten en

asistolia (corazoacuten parado o muerte cardiaca) y maximizar la conversioacuten de los

fallecidos por muerte encefaacutelica (ME) a donantes efectivos Esta optimizacioacuten

implica aumentar las notificaciones de ME disminuir las negativas familiares

utilizar los criterios expandidos para obtener oacuterganos de donantes marginales y

por fin disminuir el nuacutemero de peacuterdidas por paradas durante el mantenimiento

[124567]

En Brasil la tasa de donaciones a partir de donantes en ME aumentoacute el

436 en 6 antildeos alcanzando 106 donantes pmp Entre los estados brasilentildeos

Santa Catarina es el que posee el ritmo maacutes acentuado de crecimiento de las

tasas de conversioacuten de donantes potenciales a reales [38] Este crecimiento se

basa en el trabajo realizado en varios niveles 1 La profesionalizacioacuten de los

coordinadores de trasplante 2 El reclutamiento de profesionales en cuidados

intensivos 3 La capacitacioacuten de los profesionales involucrados en la

comunicacioacuten de malas noticias en situaciones criacuteticas 4 La actualizacioacuten

continuada de los criterios de contraindicacioacuten a la donacioacuten [89] Estas

medidas fueron aplicadas en Santa Catarina a partir del antildeo 2008 y se

3

produjo 1 Una elevacioacuten en las tasas de notificacioacuten de potenciales donantes

fallecidos en ME (2007 n = 406 pmp vs 2011 n = 624 pmp p lt 004) 2 La

disminucioacuten del nuacutemero de peacuterdidas por contraindicacioacuten meacutedica (2007 10

vs 2011 52 p lt 002) 3 La disminucioacuten del nuacutemero de negativas familiares

(2007 449 vs 2011 247 p lt 0001) Estos aspectos fundamentales

resultaron en un aumento de la tasa de donaciones desde un 146 pmp en

2007 al 257 pmp en 2011 Sin embargo las peacuterdidas por paradas en el

mantenimiento presentaron una incidencia elevada el 28 en el 2011 Para

lograr una reduccioacuten en estas cifras deberiacuteamos establecer un conjunto de

acciones de mejoriacutea en el mantenimiento de los donantes que nos permita

acercarnos a cifras proacuteximas a las espantildeolas (23) [810]

La reciente publicacioacuten de las directrices brasilentildeas para el

mantenimiento del donante es un paso importante en la estandarizacioacuten de las

conductas que puede servir de base para la reduccioacuten de peacuterdidas por

paradas en el mantenimiento [111213] No obstante la incorporacioacuten a gran

escala de las mejores evidencias en la praacutectica meacutedica depende de su difusioacuten

entre el colectivo asistencial lo que puede abarcar un tiempo considerable La

creacioacuten de protocolos institucionales es esencial y puede abreviar el tiempo de

incorporacioacuten y cumplimiento de las evidencias Sin embargo la existencia de

los mismos no garantiza per se este cumplimiento [4] Ademaacutes del protocolo

debe existir un agente que garantice su aplicacioacuten integral que pueda

establecer ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real y que alerte al equipo

asistencial durante el mantenimiento [14] De este modo los protocolos

generados a partir de las mejores evidencias y que sean adecuadamente

4

gerenciados permitiriacutean optimizar conductas que tengan como resultado un

aumento de las donaciones efectivas [256715]

El objetivo de este estudio piloto es demostrar el impacto obtenido en

dos unidades de criacuteticos de hospitales de Brasil al adoptar un protocolo

gerenciado de mantenimiento de donantes en ME

MEacuteTODO

Se trata de un estudio antes y despueacutes realizado en el periodo desde

enero de 2010 a enero de 2012 en las unidades de cuidados intensivos (UCIs)

de dos hospitales generales localizados en Joinville (poblacioacuten 515250

habitantes) al sur del Brasil Uno de ellos es un hospital puacuteblico con 195 camas

que dispone de 14 camas de UCI El otro es un hospital privado con 165

camas de hospitalizacioacuten y 15 camas de UCI Fueron incluidos los pacientes en

ME ingresados en estas dos UCIs Se trata de la inclusioacuten consecutiva de

pacientes en ME cuya situacioacuten fue notificada a la oficina estatal de

trasplantes El diagnoacutestico de ME se establecioacute de acuerdo a la resolucioacuten nordm

148097 del Conselho Federal de Medicina de Brasil [16]

Protocolos de mantenimiento El estudio se dividioacute en dos fases la

Fase 1 abarcoacute desde enero de 2010 hasta abril de 2011 En este periodo las

medidas de mantenimiento del potencial donante eran establecidas al criterio

de cada intensivista La recogida de datos en esta fase fue retrospectiva

El segundo periodo (Fase 2) se desarrolloacute entre mayo de 2011 y enero

de 2012 Esta fase se caracterizoacute por la implementacioacuten del protocolo de

mantenimiento de potenciales donantes basado en las directrices brasilentildeas

5

publicadas en 2011 [111213] Se trata de la adopcioacuten de una lista de

comprobacioacuten (check list) que muestra cronoloacutegicamente las principales

actitudes cliacutenicas a seguir en este escenario El cumplimiento de este protocolo

fue supervisado por un enfermero de la unidad yo un residente en medicina

intensiva Los cambios asistenciales propuestos en la Fase 2 fueron

esencialmente de caraacutecter organizativo y no implicaron un incremento en los

recursos humanos yo materiales

Tabla 1 Indicadores utilizados para anaacutelisis del estudio

PAQUETE DE TIEMPO

a ∆t expl cliacutenica-prueba complementaria lt 6 h b ∆t expl cliacutenica-extraccioacuten lt 24 h c Cumplimiento de todos los items del paquete

PACOTE DE TEMPERATURA

a Toma central de la temperatura b Temperatura gt 35 oC (t0) c Temperatura gt 35 oC (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete

PAQUETE HEMODINAcircMICO

a 20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 o PAS lt 90 mm Hg o uso de vasopresor b PAM gt 65 mm Hg (t1) c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete

VARIABLES FISIOLOacuteGICAS

a pH deacuteficit de base PaO2FiO2 (t0 y t1)

b Frecuencia cardiacuteaca PAM (t0 y t1)

c Infusion hiacutedrica vasopresores diuresis y

balance hiacutedrico (t0 y t1)

d Glicemia (t0 y t1)

e Lactato hematocrito Na y creatinina (t1)

PAQUETE VENTILACIOacuteN MECAcircNICA

a PEEP = 8-10 cmH2O (t1) b Volumen corriente = 5-8 mlkg (t1) c Presion plateau lt 30 cm H2O (t1) d PaO2FiO2 gt 300 (t1) e Cumplimiento de todos loacutes items del paquete ersquoCumplimiento del paquete sin PaO2FiO2

PAQUETE HORMONAL

a Metilprednisolona 15mgkg 24h b Levotiroxina 300μg enteral 24h c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh d Glicemia lt 180 mg (t1) e Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl f Na entre 130-150 mEqL (t1) g Cumplimiento de todos loacutes items del paquete

INDICADORES PRINCIPALES

a Peacuterdidas por parada cardiacuteaca

b Donacioacuten efectiva

c Oacuterganos trasplantadosdonante

d Peacuterdidas por negativa familiar

f Peacuterdidas por contraindicacion meacutedica

Recogida y analisis de los datos Los datos obtenidos a partir del

check list fueron transferidos a una plantilla de caacutelculo de Excel para su

6

anaacutelisis Los grupos de potenciales donantes generados en las Fases 1 y 2

fueron comparados entre si en base a los siguientes aspectos edad sexo

causa de ME variables fisioloacutegicas recogidas en dos puntos temporales el

momento del diagnostico de ME (t0) y el momento de la interrupcioacuten (t1) de

los cuidados (la interrupcioacuten podriacutea estar condicionada por negativa familiar

contraindicaciones meacutedicas parada cardiacuteaca durante el mantenimiento) el

intervalo de tiempo (∆t) entre la exploracioacuten cliacutenica de ME y la prueba

complementaria que confirmoacute la ME ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y la

extraccioacuten de oacuterganos el cumplimiento del conjunto de medidas terapeacuteuticas

distribuidas en paquetes los indicadores principales mostrados en la tabla 1

Las dosis de vasopresores incluyendo la vasopresina fueron uniformizadas y

convertidas en unidades (U) de norepinefrina (NE) 5microkgmin de dopamina

equivalen a 02 U de NE y 004micromin de vasopresina equivalen a 03 U de NE

Para el tratamiento estadiacutestico de los datos se utilizoacute el programa SPSS

versioacuten 15 Las variables continuas se muestran en medias y desviaciones

estaacutendar aplicaacutendose el test t de Student Las variables categoacutericas se

muestran tanto en valores absolutos como relativos y se trataron con el test de

Chi-quadrado Se consideroacute estadiacutesticamente significativo un valor de plt 05

RESULTADOS

Se incluyeron 18 pacientes en la Fase 1 del estudio y 20 pacientes en la

Fase 2 sumando un total de 38 pacientes en ME (Figura 1) Todos

permanecieron en la UCI durante el mantenimiento El geacutenero predominante

fue el masculino (n = 22) observaacutendose una distribucioacuten similar en las dos

fases La edad media fue de 46 antildeos y los pacientes de la Fase 2 fueron

7

significativamente mayores que los de la Fase 1 (p = 0031) Las causas de ME

fueron accidentes cerebrovasculares (ACV) (n = 19) trauma craneoencefaacutelico

(TCE) (n=14) otras causas (n=5) Los ACVs fueron maacutes frequentes en la Fase

2 En la tabla 2 se muestran las variables cliacutenicas y demograacuteficas observadas

en los momentos t0 y t1 del proceso de mantenimiento

Figura 1 Distribucioacuten de los potenciales donantes de acuerdo con las fases del

estudio A hospital A B hospital B

La tasa de peacuterdida de posibles donantes por parada cardiaca durante el

mantenimiento disminuyoacute significativamente (Fase 1 278 frente a Fase 2 0 p =

0011) La tasa de donaciones reales aumentoacute (Fase 1 50 frente a Fase 2 80 p lt

0020) Por otra parte el nuacutemero de negativas familiares y contraindicaciones no fue

diferente entre las dos fases (Tabla 3)

8

El tiempo entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el explante (Fase 1 350 plusmn 155

horas frente a Fase 2 277 plusmn 68 horas p = 004) se redujo de forma significativa

Ademaacutes de esto el nuacutemero de donantes en los que el explante ocurrioacute en menos de

24 horas fue mayor en la Fase 2 (p = 0006) El periodo entre la primera exploracioacuten y

Tabla 2 ndash Caracterigravesticas de los potenciales donantes em las dos fases

Caracteriacutesticas Fase 1 Fase 2

P (n = 18) (n = 20)

Genero masculino n () 11 (611) 11 (55) 0703

Edad antildeos 394 plusmn 15 514 plusmn 202 0031

Causa de la ME n ()

TCE 9 (50) 5 (25) 0110

ACV 6 (333) 13 (65) 0051

Otros 3 (166) 2 (10) 0543

Temperatura oC

t0 363 plusmn 11 363 plusmn 15 0861

t1 364 plusmn 09 368 plusmn 07 0196

FC bpm

t0 107 plusmn 25 107 plusmn 30 0950

t1 104 plusmn 28 102 plusmn 21 0818

PAM mm Hg

t0 88 plusmn 22 98 plusmn 23

91

0818

t1 73 plusmn 30 91 plusmn 12

91

0034

Vasopressor unidades NA

t0 014 plusmn 016 020 plusmn 025 0729

t1 012 plusmn 023 008 plusmn 010 0540

Infusion hiacutedrica ml

t0 (24 h antes) 4972 plusmn 5096 5120 plusmn 4631 0928

t1 2897 plusmn 3604 4678 plusmn 4076 0186

Diuresis ml

t0 (24 h antes) 3714 plusmn 3651 4287 plusmn 3883 0650

t1 2342 plusmn 2542 3483 plusmn 2492 0200

pH

t0 726 plusmn 016 725 plusmn 015 0814

t1 724 plusmn 012 736 plusmn 013 0002

Deacuteficit de base

t0 -70 plusmn 64 -53 plusmn 47 0240

t1 -78 plusmn 66 -35 plusmn 42 0049

PaO2FiO2

t0 209 plusmn 77 289 plusmn 195 0174

t1 194 plusmn 116 381 plusmn 365 0154

Glicemia mgdl

t0 153 plusmn 49 155 plusmn 37 0902

t1 151 plusmn 39 212 plusmn 64 0007

Lactato mmolL (t1) 14 plusmn 05 19 plusmn 08 0246

9

Hematoacutecrito (t1) 305 plusmn 76 308 plusmn 53 0892

Sodio mEqL (t1) 147 plusmn 87 148 plusmn 76 0628

Creatinina (t1) 18 plusmn 23 09 plusmn 07 0113

ME muerte encefaacutelica TCE trauma craneo-encefaacutelico ACV accidente cerebrovascular

FC frequencia cardiacuteaca PAM presioacuten arterial media t0 primer examen cliacutenico t1 antes

del explante Dosis uniformizadas de vasopresores en unidades de noradrenalina

p=0082 p=0018 p = 0003 Los datos estan presentados en sus valores mediosplusmnDS

Tabla 3 ndash Indicadores principales de los datos del estudio y su comparacioacuten con los datos de Santa Catarina (SC) Brasil (Br) Madrid y Espantildea (Esp)

Indicadores Fase 1 (n = 18)

Fase 2 (n = 20)

P SC 2011

Br 2011

Madrid 2011

Esp 2011

Donantes reales n () 9 (50) 17 (80) 0020 (415) (292)

(63) (60)

Oacuterganos trasplantadosdonante 33 29 0912 25 14 23 22

Perdidas por parada cardiacuteaca n

()

5 (278) 0 0011 (275) (172

)

(1) (23)

Perdidas por negativa familiar n

()

3 (167) 3 (15) 0888 (247) (265

)

(22) (15)

Perdidas por contraindicacioacuten n

()

1 (56) 1 (5) 0938 (63) (111

)

(17) (22)

la realizacioacuten de la prueba complementaria fue inferior en la Fase 2 sin alcanzar

significacioacuten estadiacutestica (Fase 1 123 plusmn 134 horas frente a Fase 2 77 plusmn 59 horas) p

= 019) Por otro lado pudo observarse una mayor adherencia a la recomendacioacuten de

que la prueba complementaria fuera realizada dentro de las 6 horas posteriores a la

primera exploracioacuten cliacutenica (p = 002) - Tabla 4

Las medidas de temperatura en los dos momentos del proceso t0 y t1

estuvieron dentro de las recomendaciones en las dos fases del estudio (Tabla 2) La

frecuencia de recogida de la temperatura central uno de los objetivos se incrementoacute

desde el 56 de los pacientes en la Fase 1 al 55 en la Fase 2 (p=0001) La

adherencia completa al paquete de temperatura fue nula en la Fase 1 elevaacutendose en

la Fase 2 al 35 (p=0005) - Tabla 4

En relacioacuten al paquete hemodinaacutemico la adherencia no fue completa

(p=0334) pero se incrementoacute de forma significativa en uno de los tres iacutetems la PAM

gt 65mm Hg (Fase 1= 611 frente a Fase 2 95 plt0010) Los valores de PAM se

10

incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12

mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a

Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes

en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de

base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa

del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)

Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento

Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)

Paquete de tiempo

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006

Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028

Paquete de temperatura n ()

Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001

Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485

Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723

Paquete completo 0 7 (35) 0005

Paquete ventilacioacuten mecanica n ()

PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015

Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011

Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044

PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153

Paquete completo 0 1 (5) 0336

Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086

Paquete hemodinamico n ()

20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS

lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972

PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010

Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334

Paquete hormonal n ()

Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001

Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001

Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356

Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001

Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913

Paquete completo 0 5 (5) 0022

11

Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete

hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de

metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La

glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de

elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2

Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt

180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4

No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de

ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una

mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)

DISCUSION

Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede

mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME

reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones

multiorgaacutenicas

Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo

demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de

mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005

demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de

mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt

0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el

nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro

estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no

12

hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por

negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales

puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento

Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el

explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que

el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la

identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado

mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de

miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten

en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores

tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante

El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas

pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y

aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la

supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos

considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado

en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las

alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas

En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes

seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis

grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el

resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave

aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia

precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los

13

indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta

variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas

asistenciales enumeradas en el protocolo

De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la

sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa

se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el

mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como

mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y

del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y

aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]

El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El

nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la

adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2

Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura

ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos

proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La

buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar

algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]

La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el

mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede

conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener

una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item

se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM

en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo

14

se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para

minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los

vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue

praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el

no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una

hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit

de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la

perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la

Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0

de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza

Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten

deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina

en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a

despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores

utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la

reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)

La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)

representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no

es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de

informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La

metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los

donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al

mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo

provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2

15

Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la

insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la

ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal

y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de

la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides

Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible

donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para

trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La

simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones

respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]

La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al

predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo

real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial

Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning

systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)

tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]

Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de

Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en

el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero

de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al

igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden

carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de

las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal

asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten

16

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo

muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva

pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre

comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros

Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva

observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial

importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de

peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en

una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas

por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el

28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en

relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes

en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en

antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa

actual de peacuterdidas por parada

Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales

del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones

multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la

Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las

tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las

espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente

inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de

peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)

y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten

17

de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la

reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes

CONCLUSION

Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la

coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de

los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a

una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes

BIBLIOGRAFIA

1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National

Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles

Transplantation 2011 91(11S)

2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int

Care 2008 23367-375

3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro

Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII

n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em

httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx

4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos

Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011

2

INTRODUCCION

La desproporcioacuten entre la oferta y la demanda de oacuterganos para

trasplante es un problema global de los sistemas sanitarios [12] Los datos

actuales de Brasil muestran que la peacuterdida de potenciales donantes por

contraindicaciones meacutedicas negativas familiares y paradas durante el

mantenimiento son bastante elevadas [3] La buacutesqueda de una disminucioacuten en

esta desproporcioacuten exige acciones en distintos aspectos aumentar la actividad

de trasplante a partir de donante vivo iniciar programas de donacioacuten en

asistolia (corazoacuten parado o muerte cardiaca) y maximizar la conversioacuten de los

fallecidos por muerte encefaacutelica (ME) a donantes efectivos Esta optimizacioacuten

implica aumentar las notificaciones de ME disminuir las negativas familiares

utilizar los criterios expandidos para obtener oacuterganos de donantes marginales y

por fin disminuir el nuacutemero de peacuterdidas por paradas durante el mantenimiento

[124567]

En Brasil la tasa de donaciones a partir de donantes en ME aumentoacute el

436 en 6 antildeos alcanzando 106 donantes pmp Entre los estados brasilentildeos

Santa Catarina es el que posee el ritmo maacutes acentuado de crecimiento de las

tasas de conversioacuten de donantes potenciales a reales [38] Este crecimiento se

basa en el trabajo realizado en varios niveles 1 La profesionalizacioacuten de los

coordinadores de trasplante 2 El reclutamiento de profesionales en cuidados

intensivos 3 La capacitacioacuten de los profesionales involucrados en la

comunicacioacuten de malas noticias en situaciones criacuteticas 4 La actualizacioacuten

continuada de los criterios de contraindicacioacuten a la donacioacuten [89] Estas

medidas fueron aplicadas en Santa Catarina a partir del antildeo 2008 y se

3

produjo 1 Una elevacioacuten en las tasas de notificacioacuten de potenciales donantes

fallecidos en ME (2007 n = 406 pmp vs 2011 n = 624 pmp p lt 004) 2 La

disminucioacuten del nuacutemero de peacuterdidas por contraindicacioacuten meacutedica (2007 10

vs 2011 52 p lt 002) 3 La disminucioacuten del nuacutemero de negativas familiares

(2007 449 vs 2011 247 p lt 0001) Estos aspectos fundamentales

resultaron en un aumento de la tasa de donaciones desde un 146 pmp en

2007 al 257 pmp en 2011 Sin embargo las peacuterdidas por paradas en el

mantenimiento presentaron una incidencia elevada el 28 en el 2011 Para

lograr una reduccioacuten en estas cifras deberiacuteamos establecer un conjunto de

acciones de mejoriacutea en el mantenimiento de los donantes que nos permita

acercarnos a cifras proacuteximas a las espantildeolas (23) [810]

La reciente publicacioacuten de las directrices brasilentildeas para el

mantenimiento del donante es un paso importante en la estandarizacioacuten de las

conductas que puede servir de base para la reduccioacuten de peacuterdidas por

paradas en el mantenimiento [111213] No obstante la incorporacioacuten a gran

escala de las mejores evidencias en la praacutectica meacutedica depende de su difusioacuten

entre el colectivo asistencial lo que puede abarcar un tiempo considerable La

creacioacuten de protocolos institucionales es esencial y puede abreviar el tiempo de

incorporacioacuten y cumplimiento de las evidencias Sin embargo la existencia de

los mismos no garantiza per se este cumplimiento [4] Ademaacutes del protocolo

debe existir un agente que garantice su aplicacioacuten integral que pueda

establecer ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real y que alerte al equipo

asistencial durante el mantenimiento [14] De este modo los protocolos

generados a partir de las mejores evidencias y que sean adecuadamente

4

gerenciados permitiriacutean optimizar conductas que tengan como resultado un

aumento de las donaciones efectivas [256715]

El objetivo de este estudio piloto es demostrar el impacto obtenido en

dos unidades de criacuteticos de hospitales de Brasil al adoptar un protocolo

gerenciado de mantenimiento de donantes en ME

MEacuteTODO

Se trata de un estudio antes y despueacutes realizado en el periodo desde

enero de 2010 a enero de 2012 en las unidades de cuidados intensivos (UCIs)

de dos hospitales generales localizados en Joinville (poblacioacuten 515250

habitantes) al sur del Brasil Uno de ellos es un hospital puacuteblico con 195 camas

que dispone de 14 camas de UCI El otro es un hospital privado con 165

camas de hospitalizacioacuten y 15 camas de UCI Fueron incluidos los pacientes en

ME ingresados en estas dos UCIs Se trata de la inclusioacuten consecutiva de

pacientes en ME cuya situacioacuten fue notificada a la oficina estatal de

trasplantes El diagnoacutestico de ME se establecioacute de acuerdo a la resolucioacuten nordm

148097 del Conselho Federal de Medicina de Brasil [16]

Protocolos de mantenimiento El estudio se dividioacute en dos fases la

Fase 1 abarcoacute desde enero de 2010 hasta abril de 2011 En este periodo las

medidas de mantenimiento del potencial donante eran establecidas al criterio

de cada intensivista La recogida de datos en esta fase fue retrospectiva

El segundo periodo (Fase 2) se desarrolloacute entre mayo de 2011 y enero

de 2012 Esta fase se caracterizoacute por la implementacioacuten del protocolo de

mantenimiento de potenciales donantes basado en las directrices brasilentildeas

5

publicadas en 2011 [111213] Se trata de la adopcioacuten de una lista de

comprobacioacuten (check list) que muestra cronoloacutegicamente las principales

actitudes cliacutenicas a seguir en este escenario El cumplimiento de este protocolo

fue supervisado por un enfermero de la unidad yo un residente en medicina

intensiva Los cambios asistenciales propuestos en la Fase 2 fueron

esencialmente de caraacutecter organizativo y no implicaron un incremento en los

recursos humanos yo materiales

Tabla 1 Indicadores utilizados para anaacutelisis del estudio

PAQUETE DE TIEMPO

a ∆t expl cliacutenica-prueba complementaria lt 6 h b ∆t expl cliacutenica-extraccioacuten lt 24 h c Cumplimiento de todos los items del paquete

PACOTE DE TEMPERATURA

a Toma central de la temperatura b Temperatura gt 35 oC (t0) c Temperatura gt 35 oC (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete

PAQUETE HEMODINAcircMICO

a 20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 o PAS lt 90 mm Hg o uso de vasopresor b PAM gt 65 mm Hg (t1) c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete

VARIABLES FISIOLOacuteGICAS

a pH deacuteficit de base PaO2FiO2 (t0 y t1)

b Frecuencia cardiacuteaca PAM (t0 y t1)

c Infusion hiacutedrica vasopresores diuresis y

balance hiacutedrico (t0 y t1)

d Glicemia (t0 y t1)

e Lactato hematocrito Na y creatinina (t1)

PAQUETE VENTILACIOacuteN MECAcircNICA

a PEEP = 8-10 cmH2O (t1) b Volumen corriente = 5-8 mlkg (t1) c Presion plateau lt 30 cm H2O (t1) d PaO2FiO2 gt 300 (t1) e Cumplimiento de todos loacutes items del paquete ersquoCumplimiento del paquete sin PaO2FiO2

PAQUETE HORMONAL

a Metilprednisolona 15mgkg 24h b Levotiroxina 300μg enteral 24h c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh d Glicemia lt 180 mg (t1) e Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl f Na entre 130-150 mEqL (t1) g Cumplimiento de todos loacutes items del paquete

INDICADORES PRINCIPALES

a Peacuterdidas por parada cardiacuteaca

b Donacioacuten efectiva

c Oacuterganos trasplantadosdonante

d Peacuterdidas por negativa familiar

f Peacuterdidas por contraindicacion meacutedica

Recogida y analisis de los datos Los datos obtenidos a partir del

check list fueron transferidos a una plantilla de caacutelculo de Excel para su

6

anaacutelisis Los grupos de potenciales donantes generados en las Fases 1 y 2

fueron comparados entre si en base a los siguientes aspectos edad sexo

causa de ME variables fisioloacutegicas recogidas en dos puntos temporales el

momento del diagnostico de ME (t0) y el momento de la interrupcioacuten (t1) de

los cuidados (la interrupcioacuten podriacutea estar condicionada por negativa familiar

contraindicaciones meacutedicas parada cardiacuteaca durante el mantenimiento) el

intervalo de tiempo (∆t) entre la exploracioacuten cliacutenica de ME y la prueba

complementaria que confirmoacute la ME ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y la

extraccioacuten de oacuterganos el cumplimiento del conjunto de medidas terapeacuteuticas

distribuidas en paquetes los indicadores principales mostrados en la tabla 1

Las dosis de vasopresores incluyendo la vasopresina fueron uniformizadas y

convertidas en unidades (U) de norepinefrina (NE) 5microkgmin de dopamina

equivalen a 02 U de NE y 004micromin de vasopresina equivalen a 03 U de NE

Para el tratamiento estadiacutestico de los datos se utilizoacute el programa SPSS

versioacuten 15 Las variables continuas se muestran en medias y desviaciones

estaacutendar aplicaacutendose el test t de Student Las variables categoacutericas se

muestran tanto en valores absolutos como relativos y se trataron con el test de

Chi-quadrado Se consideroacute estadiacutesticamente significativo un valor de plt 05

RESULTADOS

Se incluyeron 18 pacientes en la Fase 1 del estudio y 20 pacientes en la

Fase 2 sumando un total de 38 pacientes en ME (Figura 1) Todos

permanecieron en la UCI durante el mantenimiento El geacutenero predominante

fue el masculino (n = 22) observaacutendose una distribucioacuten similar en las dos

fases La edad media fue de 46 antildeos y los pacientes de la Fase 2 fueron

7

significativamente mayores que los de la Fase 1 (p = 0031) Las causas de ME

fueron accidentes cerebrovasculares (ACV) (n = 19) trauma craneoencefaacutelico

(TCE) (n=14) otras causas (n=5) Los ACVs fueron maacutes frequentes en la Fase

2 En la tabla 2 se muestran las variables cliacutenicas y demograacuteficas observadas

en los momentos t0 y t1 del proceso de mantenimiento

Figura 1 Distribucioacuten de los potenciales donantes de acuerdo con las fases del

estudio A hospital A B hospital B

La tasa de peacuterdida de posibles donantes por parada cardiaca durante el

mantenimiento disminuyoacute significativamente (Fase 1 278 frente a Fase 2 0 p =

0011) La tasa de donaciones reales aumentoacute (Fase 1 50 frente a Fase 2 80 p lt

0020) Por otra parte el nuacutemero de negativas familiares y contraindicaciones no fue

diferente entre las dos fases (Tabla 3)

8

El tiempo entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el explante (Fase 1 350 plusmn 155

horas frente a Fase 2 277 plusmn 68 horas p = 004) se redujo de forma significativa

Ademaacutes de esto el nuacutemero de donantes en los que el explante ocurrioacute en menos de

24 horas fue mayor en la Fase 2 (p = 0006) El periodo entre la primera exploracioacuten y

Tabla 2 ndash Caracterigravesticas de los potenciales donantes em las dos fases

Caracteriacutesticas Fase 1 Fase 2

P (n = 18) (n = 20)

Genero masculino n () 11 (611) 11 (55) 0703

Edad antildeos 394 plusmn 15 514 plusmn 202 0031

Causa de la ME n ()

TCE 9 (50) 5 (25) 0110

ACV 6 (333) 13 (65) 0051

Otros 3 (166) 2 (10) 0543

Temperatura oC

t0 363 plusmn 11 363 plusmn 15 0861

t1 364 plusmn 09 368 plusmn 07 0196

FC bpm

t0 107 plusmn 25 107 plusmn 30 0950

t1 104 plusmn 28 102 plusmn 21 0818

PAM mm Hg

t0 88 plusmn 22 98 plusmn 23

91

0818

t1 73 plusmn 30 91 plusmn 12

91

0034

Vasopressor unidades NA

t0 014 plusmn 016 020 plusmn 025 0729

t1 012 plusmn 023 008 plusmn 010 0540

Infusion hiacutedrica ml

t0 (24 h antes) 4972 plusmn 5096 5120 plusmn 4631 0928

t1 2897 plusmn 3604 4678 plusmn 4076 0186

Diuresis ml

t0 (24 h antes) 3714 plusmn 3651 4287 plusmn 3883 0650

t1 2342 plusmn 2542 3483 plusmn 2492 0200

pH

t0 726 plusmn 016 725 plusmn 015 0814

t1 724 plusmn 012 736 plusmn 013 0002

Deacuteficit de base

t0 -70 plusmn 64 -53 plusmn 47 0240

t1 -78 plusmn 66 -35 plusmn 42 0049

PaO2FiO2

t0 209 plusmn 77 289 plusmn 195 0174

t1 194 plusmn 116 381 plusmn 365 0154

Glicemia mgdl

t0 153 plusmn 49 155 plusmn 37 0902

t1 151 plusmn 39 212 plusmn 64 0007

Lactato mmolL (t1) 14 plusmn 05 19 plusmn 08 0246

9

Hematoacutecrito (t1) 305 plusmn 76 308 plusmn 53 0892

Sodio mEqL (t1) 147 plusmn 87 148 plusmn 76 0628

Creatinina (t1) 18 plusmn 23 09 plusmn 07 0113

ME muerte encefaacutelica TCE trauma craneo-encefaacutelico ACV accidente cerebrovascular

FC frequencia cardiacuteaca PAM presioacuten arterial media t0 primer examen cliacutenico t1 antes

del explante Dosis uniformizadas de vasopresores en unidades de noradrenalina

p=0082 p=0018 p = 0003 Los datos estan presentados en sus valores mediosplusmnDS

Tabla 3 ndash Indicadores principales de los datos del estudio y su comparacioacuten con los datos de Santa Catarina (SC) Brasil (Br) Madrid y Espantildea (Esp)

Indicadores Fase 1 (n = 18)

Fase 2 (n = 20)

P SC 2011

Br 2011

Madrid 2011

Esp 2011

Donantes reales n () 9 (50) 17 (80) 0020 (415) (292)

(63) (60)

Oacuterganos trasplantadosdonante 33 29 0912 25 14 23 22

Perdidas por parada cardiacuteaca n

()

5 (278) 0 0011 (275) (172

)

(1) (23)

Perdidas por negativa familiar n

()

3 (167) 3 (15) 0888 (247) (265

)

(22) (15)

Perdidas por contraindicacioacuten n

()

1 (56) 1 (5) 0938 (63) (111

)

(17) (22)

la realizacioacuten de la prueba complementaria fue inferior en la Fase 2 sin alcanzar

significacioacuten estadiacutestica (Fase 1 123 plusmn 134 horas frente a Fase 2 77 plusmn 59 horas) p

= 019) Por otro lado pudo observarse una mayor adherencia a la recomendacioacuten de

que la prueba complementaria fuera realizada dentro de las 6 horas posteriores a la

primera exploracioacuten cliacutenica (p = 002) - Tabla 4

Las medidas de temperatura en los dos momentos del proceso t0 y t1

estuvieron dentro de las recomendaciones en las dos fases del estudio (Tabla 2) La

frecuencia de recogida de la temperatura central uno de los objetivos se incrementoacute

desde el 56 de los pacientes en la Fase 1 al 55 en la Fase 2 (p=0001) La

adherencia completa al paquete de temperatura fue nula en la Fase 1 elevaacutendose en

la Fase 2 al 35 (p=0005) - Tabla 4

En relacioacuten al paquete hemodinaacutemico la adherencia no fue completa

(p=0334) pero se incrementoacute de forma significativa en uno de los tres iacutetems la PAM

gt 65mm Hg (Fase 1= 611 frente a Fase 2 95 plt0010) Los valores de PAM se

10

incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12

mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a

Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes

en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de

base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa

del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)

Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento

Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)

Paquete de tiempo

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006

Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028

Paquete de temperatura n ()

Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001

Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485

Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723

Paquete completo 0 7 (35) 0005

Paquete ventilacioacuten mecanica n ()

PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015

Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011

Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044

PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153

Paquete completo 0 1 (5) 0336

Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086

Paquete hemodinamico n ()

20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS

lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972

PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010

Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334

Paquete hormonal n ()

Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001

Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001

Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356

Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001

Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913

Paquete completo 0 5 (5) 0022

11

Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete

hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de

metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La

glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de

elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2

Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt

180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4

No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de

ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una

mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)

DISCUSION

Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede

mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME

reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones

multiorgaacutenicas

Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo

demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de

mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005

demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de

mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt

0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el

nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro

estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no

12

hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por

negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales

puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento

Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el

explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que

el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la

identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado

mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de

miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten

en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores

tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante

El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas

pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y

aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la

supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos

considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado

en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las

alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas

En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes

seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis

grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el

resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave

aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia

precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los

13

indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta

variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas

asistenciales enumeradas en el protocolo

De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la

sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa

se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el

mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como

mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y

del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y

aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]

El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El

nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la

adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2

Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura

ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos

proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La

buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar

algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]

La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el

mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede

conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener

una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item

se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM

en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo

14

se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para

minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los

vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue

praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el

no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una

hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit

de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la

perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la

Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0

de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza

Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten

deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina

en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a

despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores

utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la

reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)

La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)

representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no

es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de

informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La

metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los

donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al

mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo

provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2

15

Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la

insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la

ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal

y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de

la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides

Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible

donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para

trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La

simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones

respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]

La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al

predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo

real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial

Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning

systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)

tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]

Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de

Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en

el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero

de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al

igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden

carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de

las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal

asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten

16

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo

muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva

pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre

comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros

Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva

observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial

importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de

peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en

una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas

por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el

28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en

relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes

en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en

antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa

actual de peacuterdidas por parada

Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales

del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones

multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la

Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las

tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las

espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente

inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de

peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)

y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten

17

de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la

reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes

CONCLUSION

Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la

coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de

los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a

una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes

BIBLIOGRAFIA

1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National

Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles

Transplantation 2011 91(11S)

2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int

Care 2008 23367-375

3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro

Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII

n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em

httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx

4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos

Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011

3

produjo 1 Una elevacioacuten en las tasas de notificacioacuten de potenciales donantes

fallecidos en ME (2007 n = 406 pmp vs 2011 n = 624 pmp p lt 004) 2 La

disminucioacuten del nuacutemero de peacuterdidas por contraindicacioacuten meacutedica (2007 10

vs 2011 52 p lt 002) 3 La disminucioacuten del nuacutemero de negativas familiares

(2007 449 vs 2011 247 p lt 0001) Estos aspectos fundamentales

resultaron en un aumento de la tasa de donaciones desde un 146 pmp en

2007 al 257 pmp en 2011 Sin embargo las peacuterdidas por paradas en el

mantenimiento presentaron una incidencia elevada el 28 en el 2011 Para

lograr una reduccioacuten en estas cifras deberiacuteamos establecer un conjunto de

acciones de mejoriacutea en el mantenimiento de los donantes que nos permita

acercarnos a cifras proacuteximas a las espantildeolas (23) [810]

La reciente publicacioacuten de las directrices brasilentildeas para el

mantenimiento del donante es un paso importante en la estandarizacioacuten de las

conductas que puede servir de base para la reduccioacuten de peacuterdidas por

paradas en el mantenimiento [111213] No obstante la incorporacioacuten a gran

escala de las mejores evidencias en la praacutectica meacutedica depende de su difusioacuten

entre el colectivo asistencial lo que puede abarcar un tiempo considerable La

creacioacuten de protocolos institucionales es esencial y puede abreviar el tiempo de

incorporacioacuten y cumplimiento de las evidencias Sin embargo la existencia de

los mismos no garantiza per se este cumplimiento [4] Ademaacutes del protocolo

debe existir un agente que garantice su aplicacioacuten integral que pueda

establecer ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real y que alerte al equipo

asistencial durante el mantenimiento [14] De este modo los protocolos

generados a partir de las mejores evidencias y que sean adecuadamente

4

gerenciados permitiriacutean optimizar conductas que tengan como resultado un

aumento de las donaciones efectivas [256715]

El objetivo de este estudio piloto es demostrar el impacto obtenido en

dos unidades de criacuteticos de hospitales de Brasil al adoptar un protocolo

gerenciado de mantenimiento de donantes en ME

MEacuteTODO

Se trata de un estudio antes y despueacutes realizado en el periodo desde

enero de 2010 a enero de 2012 en las unidades de cuidados intensivos (UCIs)

de dos hospitales generales localizados en Joinville (poblacioacuten 515250

habitantes) al sur del Brasil Uno de ellos es un hospital puacuteblico con 195 camas

que dispone de 14 camas de UCI El otro es un hospital privado con 165

camas de hospitalizacioacuten y 15 camas de UCI Fueron incluidos los pacientes en

ME ingresados en estas dos UCIs Se trata de la inclusioacuten consecutiva de

pacientes en ME cuya situacioacuten fue notificada a la oficina estatal de

trasplantes El diagnoacutestico de ME se establecioacute de acuerdo a la resolucioacuten nordm

148097 del Conselho Federal de Medicina de Brasil [16]

Protocolos de mantenimiento El estudio se dividioacute en dos fases la

Fase 1 abarcoacute desde enero de 2010 hasta abril de 2011 En este periodo las

medidas de mantenimiento del potencial donante eran establecidas al criterio

de cada intensivista La recogida de datos en esta fase fue retrospectiva

El segundo periodo (Fase 2) se desarrolloacute entre mayo de 2011 y enero

de 2012 Esta fase se caracterizoacute por la implementacioacuten del protocolo de

mantenimiento de potenciales donantes basado en las directrices brasilentildeas

5

publicadas en 2011 [111213] Se trata de la adopcioacuten de una lista de

comprobacioacuten (check list) que muestra cronoloacutegicamente las principales

actitudes cliacutenicas a seguir en este escenario El cumplimiento de este protocolo

fue supervisado por un enfermero de la unidad yo un residente en medicina

intensiva Los cambios asistenciales propuestos en la Fase 2 fueron

esencialmente de caraacutecter organizativo y no implicaron un incremento en los

recursos humanos yo materiales

Tabla 1 Indicadores utilizados para anaacutelisis del estudio

PAQUETE DE TIEMPO

a ∆t expl cliacutenica-prueba complementaria lt 6 h b ∆t expl cliacutenica-extraccioacuten lt 24 h c Cumplimiento de todos los items del paquete

PACOTE DE TEMPERATURA

a Toma central de la temperatura b Temperatura gt 35 oC (t0) c Temperatura gt 35 oC (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete

PAQUETE HEMODINAcircMICO

a 20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 o PAS lt 90 mm Hg o uso de vasopresor b PAM gt 65 mm Hg (t1) c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete

VARIABLES FISIOLOacuteGICAS

a pH deacuteficit de base PaO2FiO2 (t0 y t1)

b Frecuencia cardiacuteaca PAM (t0 y t1)

c Infusion hiacutedrica vasopresores diuresis y

balance hiacutedrico (t0 y t1)

d Glicemia (t0 y t1)

e Lactato hematocrito Na y creatinina (t1)

PAQUETE VENTILACIOacuteN MECAcircNICA

a PEEP = 8-10 cmH2O (t1) b Volumen corriente = 5-8 mlkg (t1) c Presion plateau lt 30 cm H2O (t1) d PaO2FiO2 gt 300 (t1) e Cumplimiento de todos loacutes items del paquete ersquoCumplimiento del paquete sin PaO2FiO2

PAQUETE HORMONAL

a Metilprednisolona 15mgkg 24h b Levotiroxina 300μg enteral 24h c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh d Glicemia lt 180 mg (t1) e Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl f Na entre 130-150 mEqL (t1) g Cumplimiento de todos loacutes items del paquete

INDICADORES PRINCIPALES

a Peacuterdidas por parada cardiacuteaca

b Donacioacuten efectiva

c Oacuterganos trasplantadosdonante

d Peacuterdidas por negativa familiar

f Peacuterdidas por contraindicacion meacutedica

Recogida y analisis de los datos Los datos obtenidos a partir del

check list fueron transferidos a una plantilla de caacutelculo de Excel para su

6

anaacutelisis Los grupos de potenciales donantes generados en las Fases 1 y 2

fueron comparados entre si en base a los siguientes aspectos edad sexo

causa de ME variables fisioloacutegicas recogidas en dos puntos temporales el

momento del diagnostico de ME (t0) y el momento de la interrupcioacuten (t1) de

los cuidados (la interrupcioacuten podriacutea estar condicionada por negativa familiar

contraindicaciones meacutedicas parada cardiacuteaca durante el mantenimiento) el

intervalo de tiempo (∆t) entre la exploracioacuten cliacutenica de ME y la prueba

complementaria que confirmoacute la ME ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y la

extraccioacuten de oacuterganos el cumplimiento del conjunto de medidas terapeacuteuticas

distribuidas en paquetes los indicadores principales mostrados en la tabla 1

Las dosis de vasopresores incluyendo la vasopresina fueron uniformizadas y

convertidas en unidades (U) de norepinefrina (NE) 5microkgmin de dopamina

equivalen a 02 U de NE y 004micromin de vasopresina equivalen a 03 U de NE

Para el tratamiento estadiacutestico de los datos se utilizoacute el programa SPSS

versioacuten 15 Las variables continuas se muestran en medias y desviaciones

estaacutendar aplicaacutendose el test t de Student Las variables categoacutericas se

muestran tanto en valores absolutos como relativos y se trataron con el test de

Chi-quadrado Se consideroacute estadiacutesticamente significativo un valor de plt 05

RESULTADOS

Se incluyeron 18 pacientes en la Fase 1 del estudio y 20 pacientes en la

Fase 2 sumando un total de 38 pacientes en ME (Figura 1) Todos

permanecieron en la UCI durante el mantenimiento El geacutenero predominante

fue el masculino (n = 22) observaacutendose una distribucioacuten similar en las dos

fases La edad media fue de 46 antildeos y los pacientes de la Fase 2 fueron

7

significativamente mayores que los de la Fase 1 (p = 0031) Las causas de ME

fueron accidentes cerebrovasculares (ACV) (n = 19) trauma craneoencefaacutelico

(TCE) (n=14) otras causas (n=5) Los ACVs fueron maacutes frequentes en la Fase

2 En la tabla 2 se muestran las variables cliacutenicas y demograacuteficas observadas

en los momentos t0 y t1 del proceso de mantenimiento

Figura 1 Distribucioacuten de los potenciales donantes de acuerdo con las fases del

estudio A hospital A B hospital B

La tasa de peacuterdida de posibles donantes por parada cardiaca durante el

mantenimiento disminuyoacute significativamente (Fase 1 278 frente a Fase 2 0 p =

0011) La tasa de donaciones reales aumentoacute (Fase 1 50 frente a Fase 2 80 p lt

0020) Por otra parte el nuacutemero de negativas familiares y contraindicaciones no fue

diferente entre las dos fases (Tabla 3)

8

El tiempo entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el explante (Fase 1 350 plusmn 155

horas frente a Fase 2 277 plusmn 68 horas p = 004) se redujo de forma significativa

Ademaacutes de esto el nuacutemero de donantes en los que el explante ocurrioacute en menos de

24 horas fue mayor en la Fase 2 (p = 0006) El periodo entre la primera exploracioacuten y

Tabla 2 ndash Caracterigravesticas de los potenciales donantes em las dos fases

Caracteriacutesticas Fase 1 Fase 2

P (n = 18) (n = 20)

Genero masculino n () 11 (611) 11 (55) 0703

Edad antildeos 394 plusmn 15 514 plusmn 202 0031

Causa de la ME n ()

TCE 9 (50) 5 (25) 0110

ACV 6 (333) 13 (65) 0051

Otros 3 (166) 2 (10) 0543

Temperatura oC

t0 363 plusmn 11 363 plusmn 15 0861

t1 364 plusmn 09 368 plusmn 07 0196

FC bpm

t0 107 plusmn 25 107 plusmn 30 0950

t1 104 plusmn 28 102 plusmn 21 0818

PAM mm Hg

t0 88 plusmn 22 98 plusmn 23

91

0818

t1 73 plusmn 30 91 plusmn 12

91

0034

Vasopressor unidades NA

t0 014 plusmn 016 020 plusmn 025 0729

t1 012 plusmn 023 008 plusmn 010 0540

Infusion hiacutedrica ml

t0 (24 h antes) 4972 plusmn 5096 5120 plusmn 4631 0928

t1 2897 plusmn 3604 4678 plusmn 4076 0186

Diuresis ml

t0 (24 h antes) 3714 plusmn 3651 4287 plusmn 3883 0650

t1 2342 plusmn 2542 3483 plusmn 2492 0200

pH

t0 726 plusmn 016 725 plusmn 015 0814

t1 724 plusmn 012 736 plusmn 013 0002

Deacuteficit de base

t0 -70 plusmn 64 -53 plusmn 47 0240

t1 -78 plusmn 66 -35 plusmn 42 0049

PaO2FiO2

t0 209 plusmn 77 289 plusmn 195 0174

t1 194 plusmn 116 381 plusmn 365 0154

Glicemia mgdl

t0 153 plusmn 49 155 plusmn 37 0902

t1 151 plusmn 39 212 plusmn 64 0007

Lactato mmolL (t1) 14 plusmn 05 19 plusmn 08 0246

9

Hematoacutecrito (t1) 305 plusmn 76 308 plusmn 53 0892

Sodio mEqL (t1) 147 plusmn 87 148 plusmn 76 0628

Creatinina (t1) 18 plusmn 23 09 plusmn 07 0113

ME muerte encefaacutelica TCE trauma craneo-encefaacutelico ACV accidente cerebrovascular

FC frequencia cardiacuteaca PAM presioacuten arterial media t0 primer examen cliacutenico t1 antes

del explante Dosis uniformizadas de vasopresores en unidades de noradrenalina

p=0082 p=0018 p = 0003 Los datos estan presentados en sus valores mediosplusmnDS

Tabla 3 ndash Indicadores principales de los datos del estudio y su comparacioacuten con los datos de Santa Catarina (SC) Brasil (Br) Madrid y Espantildea (Esp)

Indicadores Fase 1 (n = 18)

Fase 2 (n = 20)

P SC 2011

Br 2011

Madrid 2011

Esp 2011

Donantes reales n () 9 (50) 17 (80) 0020 (415) (292)

(63) (60)

Oacuterganos trasplantadosdonante 33 29 0912 25 14 23 22

Perdidas por parada cardiacuteaca n

()

5 (278) 0 0011 (275) (172

)

(1) (23)

Perdidas por negativa familiar n

()

3 (167) 3 (15) 0888 (247) (265

)

(22) (15)

Perdidas por contraindicacioacuten n

()

1 (56) 1 (5) 0938 (63) (111

)

(17) (22)

la realizacioacuten de la prueba complementaria fue inferior en la Fase 2 sin alcanzar

significacioacuten estadiacutestica (Fase 1 123 plusmn 134 horas frente a Fase 2 77 plusmn 59 horas) p

= 019) Por otro lado pudo observarse una mayor adherencia a la recomendacioacuten de

que la prueba complementaria fuera realizada dentro de las 6 horas posteriores a la

primera exploracioacuten cliacutenica (p = 002) - Tabla 4

Las medidas de temperatura en los dos momentos del proceso t0 y t1

estuvieron dentro de las recomendaciones en las dos fases del estudio (Tabla 2) La

frecuencia de recogida de la temperatura central uno de los objetivos se incrementoacute

desde el 56 de los pacientes en la Fase 1 al 55 en la Fase 2 (p=0001) La

adherencia completa al paquete de temperatura fue nula en la Fase 1 elevaacutendose en

la Fase 2 al 35 (p=0005) - Tabla 4

En relacioacuten al paquete hemodinaacutemico la adherencia no fue completa

(p=0334) pero se incrementoacute de forma significativa en uno de los tres iacutetems la PAM

gt 65mm Hg (Fase 1= 611 frente a Fase 2 95 plt0010) Los valores de PAM se

10

incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12

mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a

Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes

en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de

base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa

del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)

Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento

Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)

Paquete de tiempo

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006

Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028

Paquete de temperatura n ()

Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001

Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485

Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723

Paquete completo 0 7 (35) 0005

Paquete ventilacioacuten mecanica n ()

PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015

Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011

Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044

PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153

Paquete completo 0 1 (5) 0336

Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086

Paquete hemodinamico n ()

20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS

lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972

PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010

Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334

Paquete hormonal n ()

Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001

Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001

Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356

Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001

Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913

Paquete completo 0 5 (5) 0022

11

Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete

hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de

metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La

glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de

elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2

Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt

180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4

No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de

ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una

mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)

DISCUSION

Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede

mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME

reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones

multiorgaacutenicas

Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo

demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de

mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005

demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de

mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt

0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el

nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro

estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no

12

hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por

negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales

puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento

Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el

explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que

el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la

identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado

mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de

miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten

en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores

tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante

El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas

pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y

aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la

supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos

considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado

en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las

alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas

En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes

seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis

grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el

resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave

aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia

precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los

13

indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta

variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas

asistenciales enumeradas en el protocolo

De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la

sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa

se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el

mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como

mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y

del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y

aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]

El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El

nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la

adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2

Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura

ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos

proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La

buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar

algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]

La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el

mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede

conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener

una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item

se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM

en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo

14

se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para

minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los

vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue

praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el

no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una

hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit

de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la

perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la

Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0

de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza

Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten

deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina

en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a

despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores

utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la

reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)

La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)

representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no

es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de

informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La

metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los

donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al

mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo

provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2

15

Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la

insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la

ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal

y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de

la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides

Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible

donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para

trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La

simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones

respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]

La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al

predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo

real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial

Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning

systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)

tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]

Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de

Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en

el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero

de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al

igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden

carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de

las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal

asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten

16

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo

muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva

pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre

comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros

Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva

observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial

importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de

peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en

una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas

por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el

28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en

relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes

en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en

antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa

actual de peacuterdidas por parada

Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales

del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones

multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la

Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las

tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las

espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente

inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de

peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)

y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten

17

de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la

reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes

CONCLUSION

Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la

coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de

los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a

una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes

BIBLIOGRAFIA

1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National

Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles

Transplantation 2011 91(11S)

2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int

Care 2008 23367-375

3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro

Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII

n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em

httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx

4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos

Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011

4

gerenciados permitiriacutean optimizar conductas que tengan como resultado un

aumento de las donaciones efectivas [256715]

El objetivo de este estudio piloto es demostrar el impacto obtenido en

dos unidades de criacuteticos de hospitales de Brasil al adoptar un protocolo

gerenciado de mantenimiento de donantes en ME

MEacuteTODO

Se trata de un estudio antes y despueacutes realizado en el periodo desde

enero de 2010 a enero de 2012 en las unidades de cuidados intensivos (UCIs)

de dos hospitales generales localizados en Joinville (poblacioacuten 515250

habitantes) al sur del Brasil Uno de ellos es un hospital puacuteblico con 195 camas

que dispone de 14 camas de UCI El otro es un hospital privado con 165

camas de hospitalizacioacuten y 15 camas de UCI Fueron incluidos los pacientes en

ME ingresados en estas dos UCIs Se trata de la inclusioacuten consecutiva de

pacientes en ME cuya situacioacuten fue notificada a la oficina estatal de

trasplantes El diagnoacutestico de ME se establecioacute de acuerdo a la resolucioacuten nordm

148097 del Conselho Federal de Medicina de Brasil [16]

Protocolos de mantenimiento El estudio se dividioacute en dos fases la

Fase 1 abarcoacute desde enero de 2010 hasta abril de 2011 En este periodo las

medidas de mantenimiento del potencial donante eran establecidas al criterio

de cada intensivista La recogida de datos en esta fase fue retrospectiva

El segundo periodo (Fase 2) se desarrolloacute entre mayo de 2011 y enero

de 2012 Esta fase se caracterizoacute por la implementacioacuten del protocolo de

mantenimiento de potenciales donantes basado en las directrices brasilentildeas

5

publicadas en 2011 [111213] Se trata de la adopcioacuten de una lista de

comprobacioacuten (check list) que muestra cronoloacutegicamente las principales

actitudes cliacutenicas a seguir en este escenario El cumplimiento de este protocolo

fue supervisado por un enfermero de la unidad yo un residente en medicina

intensiva Los cambios asistenciales propuestos en la Fase 2 fueron

esencialmente de caraacutecter organizativo y no implicaron un incremento en los

recursos humanos yo materiales

Tabla 1 Indicadores utilizados para anaacutelisis del estudio

PAQUETE DE TIEMPO

a ∆t expl cliacutenica-prueba complementaria lt 6 h b ∆t expl cliacutenica-extraccioacuten lt 24 h c Cumplimiento de todos los items del paquete

PACOTE DE TEMPERATURA

a Toma central de la temperatura b Temperatura gt 35 oC (t0) c Temperatura gt 35 oC (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete

PAQUETE HEMODINAcircMICO

a 20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 o PAS lt 90 mm Hg o uso de vasopresor b PAM gt 65 mm Hg (t1) c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete

VARIABLES FISIOLOacuteGICAS

a pH deacuteficit de base PaO2FiO2 (t0 y t1)

b Frecuencia cardiacuteaca PAM (t0 y t1)

c Infusion hiacutedrica vasopresores diuresis y

balance hiacutedrico (t0 y t1)

d Glicemia (t0 y t1)

e Lactato hematocrito Na y creatinina (t1)

PAQUETE VENTILACIOacuteN MECAcircNICA

a PEEP = 8-10 cmH2O (t1) b Volumen corriente = 5-8 mlkg (t1) c Presion plateau lt 30 cm H2O (t1) d PaO2FiO2 gt 300 (t1) e Cumplimiento de todos loacutes items del paquete ersquoCumplimiento del paquete sin PaO2FiO2

PAQUETE HORMONAL

a Metilprednisolona 15mgkg 24h b Levotiroxina 300μg enteral 24h c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh d Glicemia lt 180 mg (t1) e Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl f Na entre 130-150 mEqL (t1) g Cumplimiento de todos loacutes items del paquete

INDICADORES PRINCIPALES

a Peacuterdidas por parada cardiacuteaca

b Donacioacuten efectiva

c Oacuterganos trasplantadosdonante

d Peacuterdidas por negativa familiar

f Peacuterdidas por contraindicacion meacutedica

Recogida y analisis de los datos Los datos obtenidos a partir del

check list fueron transferidos a una plantilla de caacutelculo de Excel para su

6

anaacutelisis Los grupos de potenciales donantes generados en las Fases 1 y 2

fueron comparados entre si en base a los siguientes aspectos edad sexo

causa de ME variables fisioloacutegicas recogidas en dos puntos temporales el

momento del diagnostico de ME (t0) y el momento de la interrupcioacuten (t1) de

los cuidados (la interrupcioacuten podriacutea estar condicionada por negativa familiar

contraindicaciones meacutedicas parada cardiacuteaca durante el mantenimiento) el

intervalo de tiempo (∆t) entre la exploracioacuten cliacutenica de ME y la prueba

complementaria que confirmoacute la ME ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y la

extraccioacuten de oacuterganos el cumplimiento del conjunto de medidas terapeacuteuticas

distribuidas en paquetes los indicadores principales mostrados en la tabla 1

Las dosis de vasopresores incluyendo la vasopresina fueron uniformizadas y

convertidas en unidades (U) de norepinefrina (NE) 5microkgmin de dopamina

equivalen a 02 U de NE y 004micromin de vasopresina equivalen a 03 U de NE

Para el tratamiento estadiacutestico de los datos se utilizoacute el programa SPSS

versioacuten 15 Las variables continuas se muestran en medias y desviaciones

estaacutendar aplicaacutendose el test t de Student Las variables categoacutericas se

muestran tanto en valores absolutos como relativos y se trataron con el test de

Chi-quadrado Se consideroacute estadiacutesticamente significativo un valor de plt 05

RESULTADOS

Se incluyeron 18 pacientes en la Fase 1 del estudio y 20 pacientes en la

Fase 2 sumando un total de 38 pacientes en ME (Figura 1) Todos

permanecieron en la UCI durante el mantenimiento El geacutenero predominante

fue el masculino (n = 22) observaacutendose una distribucioacuten similar en las dos

fases La edad media fue de 46 antildeos y los pacientes de la Fase 2 fueron

7

significativamente mayores que los de la Fase 1 (p = 0031) Las causas de ME

fueron accidentes cerebrovasculares (ACV) (n = 19) trauma craneoencefaacutelico

(TCE) (n=14) otras causas (n=5) Los ACVs fueron maacutes frequentes en la Fase

2 En la tabla 2 se muestran las variables cliacutenicas y demograacuteficas observadas

en los momentos t0 y t1 del proceso de mantenimiento

Figura 1 Distribucioacuten de los potenciales donantes de acuerdo con las fases del

estudio A hospital A B hospital B

La tasa de peacuterdida de posibles donantes por parada cardiaca durante el

mantenimiento disminuyoacute significativamente (Fase 1 278 frente a Fase 2 0 p =

0011) La tasa de donaciones reales aumentoacute (Fase 1 50 frente a Fase 2 80 p lt

0020) Por otra parte el nuacutemero de negativas familiares y contraindicaciones no fue

diferente entre las dos fases (Tabla 3)

8

El tiempo entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el explante (Fase 1 350 plusmn 155

horas frente a Fase 2 277 plusmn 68 horas p = 004) se redujo de forma significativa

Ademaacutes de esto el nuacutemero de donantes en los que el explante ocurrioacute en menos de

24 horas fue mayor en la Fase 2 (p = 0006) El periodo entre la primera exploracioacuten y

Tabla 2 ndash Caracterigravesticas de los potenciales donantes em las dos fases

Caracteriacutesticas Fase 1 Fase 2

P (n = 18) (n = 20)

Genero masculino n () 11 (611) 11 (55) 0703

Edad antildeos 394 plusmn 15 514 plusmn 202 0031

Causa de la ME n ()

TCE 9 (50) 5 (25) 0110

ACV 6 (333) 13 (65) 0051

Otros 3 (166) 2 (10) 0543

Temperatura oC

t0 363 plusmn 11 363 plusmn 15 0861

t1 364 plusmn 09 368 plusmn 07 0196

FC bpm

t0 107 plusmn 25 107 plusmn 30 0950

t1 104 plusmn 28 102 plusmn 21 0818

PAM mm Hg

t0 88 plusmn 22 98 plusmn 23

91

0818

t1 73 plusmn 30 91 plusmn 12

91

0034

Vasopressor unidades NA

t0 014 plusmn 016 020 plusmn 025 0729

t1 012 plusmn 023 008 plusmn 010 0540

Infusion hiacutedrica ml

t0 (24 h antes) 4972 plusmn 5096 5120 plusmn 4631 0928

t1 2897 plusmn 3604 4678 plusmn 4076 0186

Diuresis ml

t0 (24 h antes) 3714 plusmn 3651 4287 plusmn 3883 0650

t1 2342 plusmn 2542 3483 plusmn 2492 0200

pH

t0 726 plusmn 016 725 plusmn 015 0814

t1 724 plusmn 012 736 plusmn 013 0002

Deacuteficit de base

t0 -70 plusmn 64 -53 plusmn 47 0240

t1 -78 plusmn 66 -35 plusmn 42 0049

PaO2FiO2

t0 209 plusmn 77 289 plusmn 195 0174

t1 194 plusmn 116 381 plusmn 365 0154

Glicemia mgdl

t0 153 plusmn 49 155 plusmn 37 0902

t1 151 plusmn 39 212 plusmn 64 0007

Lactato mmolL (t1) 14 plusmn 05 19 plusmn 08 0246

9

Hematoacutecrito (t1) 305 plusmn 76 308 plusmn 53 0892

Sodio mEqL (t1) 147 plusmn 87 148 plusmn 76 0628

Creatinina (t1) 18 plusmn 23 09 plusmn 07 0113

ME muerte encefaacutelica TCE trauma craneo-encefaacutelico ACV accidente cerebrovascular

FC frequencia cardiacuteaca PAM presioacuten arterial media t0 primer examen cliacutenico t1 antes

del explante Dosis uniformizadas de vasopresores en unidades de noradrenalina

p=0082 p=0018 p = 0003 Los datos estan presentados en sus valores mediosplusmnDS

Tabla 3 ndash Indicadores principales de los datos del estudio y su comparacioacuten con los datos de Santa Catarina (SC) Brasil (Br) Madrid y Espantildea (Esp)

Indicadores Fase 1 (n = 18)

Fase 2 (n = 20)

P SC 2011

Br 2011

Madrid 2011

Esp 2011

Donantes reales n () 9 (50) 17 (80) 0020 (415) (292)

(63) (60)

Oacuterganos trasplantadosdonante 33 29 0912 25 14 23 22

Perdidas por parada cardiacuteaca n

()

5 (278) 0 0011 (275) (172

)

(1) (23)

Perdidas por negativa familiar n

()

3 (167) 3 (15) 0888 (247) (265

)

(22) (15)

Perdidas por contraindicacioacuten n

()

1 (56) 1 (5) 0938 (63) (111

)

(17) (22)

la realizacioacuten de la prueba complementaria fue inferior en la Fase 2 sin alcanzar

significacioacuten estadiacutestica (Fase 1 123 plusmn 134 horas frente a Fase 2 77 plusmn 59 horas) p

= 019) Por otro lado pudo observarse una mayor adherencia a la recomendacioacuten de

que la prueba complementaria fuera realizada dentro de las 6 horas posteriores a la

primera exploracioacuten cliacutenica (p = 002) - Tabla 4

Las medidas de temperatura en los dos momentos del proceso t0 y t1

estuvieron dentro de las recomendaciones en las dos fases del estudio (Tabla 2) La

frecuencia de recogida de la temperatura central uno de los objetivos se incrementoacute

desde el 56 de los pacientes en la Fase 1 al 55 en la Fase 2 (p=0001) La

adherencia completa al paquete de temperatura fue nula en la Fase 1 elevaacutendose en

la Fase 2 al 35 (p=0005) - Tabla 4

En relacioacuten al paquete hemodinaacutemico la adherencia no fue completa

(p=0334) pero se incrementoacute de forma significativa en uno de los tres iacutetems la PAM

gt 65mm Hg (Fase 1= 611 frente a Fase 2 95 plt0010) Los valores de PAM se

10

incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12

mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a

Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes

en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de

base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa

del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)

Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento

Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)

Paquete de tiempo

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006

Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028

Paquete de temperatura n ()

Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001

Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485

Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723

Paquete completo 0 7 (35) 0005

Paquete ventilacioacuten mecanica n ()

PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015

Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011

Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044

PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153

Paquete completo 0 1 (5) 0336

Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086

Paquete hemodinamico n ()

20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS

lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972

PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010

Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334

Paquete hormonal n ()

Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001

Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001

Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356

Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001

Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913

Paquete completo 0 5 (5) 0022

11

Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete

hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de

metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La

glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de

elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2

Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt

180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4

No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de

ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una

mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)

DISCUSION

Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede

mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME

reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones

multiorgaacutenicas

Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo

demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de

mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005

demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de

mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt

0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el

nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro

estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no

12

hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por

negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales

puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento

Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el

explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que

el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la

identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado

mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de

miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten

en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores

tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante

El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas

pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y

aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la

supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos

considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado

en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las

alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas

En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes

seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis

grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el

resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave

aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia

precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los

13

indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta

variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas

asistenciales enumeradas en el protocolo

De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la

sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa

se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el

mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como

mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y

del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y

aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]

El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El

nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la

adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2

Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura

ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos

proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La

buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar

algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]

La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el

mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede

conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener

una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item

se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM

en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo

14

se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para

minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los

vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue

praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el

no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una

hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit

de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la

perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la

Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0

de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza

Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten

deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina

en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a

despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores

utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la

reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)

La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)

representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no

es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de

informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La

metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los

donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al

mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo

provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2

15

Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la

insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la

ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal

y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de

la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides

Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible

donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para

trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La

simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones

respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]

La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al

predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo

real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial

Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning

systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)

tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]

Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de

Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en

el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero

de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al

igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden

carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de

las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal

asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten

16

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo

muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva

pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre

comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros

Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva

observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial

importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de

peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en

una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas

por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el

28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en

relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes

en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en

antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa

actual de peacuterdidas por parada

Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales

del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones

multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la

Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las

tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las

espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente

inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de

peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)

y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten

17

de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la

reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes

CONCLUSION

Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la

coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de

los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a

una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes

BIBLIOGRAFIA

1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National

Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles

Transplantation 2011 91(11S)

2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int

Care 2008 23367-375

3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro

Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII

n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em

httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx

4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos

Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011

5

publicadas en 2011 [111213] Se trata de la adopcioacuten de una lista de

comprobacioacuten (check list) que muestra cronoloacutegicamente las principales

actitudes cliacutenicas a seguir en este escenario El cumplimiento de este protocolo

fue supervisado por un enfermero de la unidad yo un residente en medicina

intensiva Los cambios asistenciales propuestos en la Fase 2 fueron

esencialmente de caraacutecter organizativo y no implicaron un incremento en los

recursos humanos yo materiales

Tabla 1 Indicadores utilizados para anaacutelisis del estudio

PAQUETE DE TIEMPO

a ∆t expl cliacutenica-prueba complementaria lt 6 h b ∆t expl cliacutenica-extraccioacuten lt 24 h c Cumplimiento de todos los items del paquete

PACOTE DE TEMPERATURA

a Toma central de la temperatura b Temperatura gt 35 oC (t0) c Temperatura gt 35 oC (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete

PAQUETE HEMODINAcircMICO

a 20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 o PAS lt 90 mm Hg o uso de vasopresor b PAM gt 65 mm Hg (t1) c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh (t1) d Cumplimiento de todos los items del paquete

VARIABLES FISIOLOacuteGICAS

a pH deacuteficit de base PaO2FiO2 (t0 y t1)

b Frecuencia cardiacuteaca PAM (t0 y t1)

c Infusion hiacutedrica vasopresores diuresis y

balance hiacutedrico (t0 y t1)

d Glicemia (t0 y t1)

e Lactato hematocrito Na y creatinina (t1)

PAQUETE VENTILACIOacuteN MECAcircNICA

a PEEP = 8-10 cmH2O (t1) b Volumen corriente = 5-8 mlkg (t1) c Presion plateau lt 30 cm H2O (t1) d PaO2FiO2 gt 300 (t1) e Cumplimiento de todos loacutes items del paquete ersquoCumplimiento del paquete sin PaO2FiO2

PAQUETE HORMONAL

a Metilprednisolona 15mgkg 24h b Levotiroxina 300μg enteral 24h c Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh d Glicemia lt 180 mg (t1) e Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl f Na entre 130-150 mEqL (t1) g Cumplimiento de todos loacutes items del paquete

INDICADORES PRINCIPALES

a Peacuterdidas por parada cardiacuteaca

b Donacioacuten efectiva

c Oacuterganos trasplantadosdonante

d Peacuterdidas por negativa familiar

f Peacuterdidas por contraindicacion meacutedica

Recogida y analisis de los datos Los datos obtenidos a partir del

check list fueron transferidos a una plantilla de caacutelculo de Excel para su

6

anaacutelisis Los grupos de potenciales donantes generados en las Fases 1 y 2

fueron comparados entre si en base a los siguientes aspectos edad sexo

causa de ME variables fisioloacutegicas recogidas en dos puntos temporales el

momento del diagnostico de ME (t0) y el momento de la interrupcioacuten (t1) de

los cuidados (la interrupcioacuten podriacutea estar condicionada por negativa familiar

contraindicaciones meacutedicas parada cardiacuteaca durante el mantenimiento) el

intervalo de tiempo (∆t) entre la exploracioacuten cliacutenica de ME y la prueba

complementaria que confirmoacute la ME ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y la

extraccioacuten de oacuterganos el cumplimiento del conjunto de medidas terapeacuteuticas

distribuidas en paquetes los indicadores principales mostrados en la tabla 1

Las dosis de vasopresores incluyendo la vasopresina fueron uniformizadas y

convertidas en unidades (U) de norepinefrina (NE) 5microkgmin de dopamina

equivalen a 02 U de NE y 004micromin de vasopresina equivalen a 03 U de NE

Para el tratamiento estadiacutestico de los datos se utilizoacute el programa SPSS

versioacuten 15 Las variables continuas se muestran en medias y desviaciones

estaacutendar aplicaacutendose el test t de Student Las variables categoacutericas se

muestran tanto en valores absolutos como relativos y se trataron con el test de

Chi-quadrado Se consideroacute estadiacutesticamente significativo un valor de plt 05

RESULTADOS

Se incluyeron 18 pacientes en la Fase 1 del estudio y 20 pacientes en la

Fase 2 sumando un total de 38 pacientes en ME (Figura 1) Todos

permanecieron en la UCI durante el mantenimiento El geacutenero predominante

fue el masculino (n = 22) observaacutendose una distribucioacuten similar en las dos

fases La edad media fue de 46 antildeos y los pacientes de la Fase 2 fueron

7

significativamente mayores que los de la Fase 1 (p = 0031) Las causas de ME

fueron accidentes cerebrovasculares (ACV) (n = 19) trauma craneoencefaacutelico

(TCE) (n=14) otras causas (n=5) Los ACVs fueron maacutes frequentes en la Fase

2 En la tabla 2 se muestran las variables cliacutenicas y demograacuteficas observadas

en los momentos t0 y t1 del proceso de mantenimiento

Figura 1 Distribucioacuten de los potenciales donantes de acuerdo con las fases del

estudio A hospital A B hospital B

La tasa de peacuterdida de posibles donantes por parada cardiaca durante el

mantenimiento disminuyoacute significativamente (Fase 1 278 frente a Fase 2 0 p =

0011) La tasa de donaciones reales aumentoacute (Fase 1 50 frente a Fase 2 80 p lt

0020) Por otra parte el nuacutemero de negativas familiares y contraindicaciones no fue

diferente entre las dos fases (Tabla 3)

8

El tiempo entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el explante (Fase 1 350 plusmn 155

horas frente a Fase 2 277 plusmn 68 horas p = 004) se redujo de forma significativa

Ademaacutes de esto el nuacutemero de donantes en los que el explante ocurrioacute en menos de

24 horas fue mayor en la Fase 2 (p = 0006) El periodo entre la primera exploracioacuten y

Tabla 2 ndash Caracterigravesticas de los potenciales donantes em las dos fases

Caracteriacutesticas Fase 1 Fase 2

P (n = 18) (n = 20)

Genero masculino n () 11 (611) 11 (55) 0703

Edad antildeos 394 plusmn 15 514 plusmn 202 0031

Causa de la ME n ()

TCE 9 (50) 5 (25) 0110

ACV 6 (333) 13 (65) 0051

Otros 3 (166) 2 (10) 0543

Temperatura oC

t0 363 plusmn 11 363 plusmn 15 0861

t1 364 plusmn 09 368 plusmn 07 0196

FC bpm

t0 107 plusmn 25 107 plusmn 30 0950

t1 104 plusmn 28 102 plusmn 21 0818

PAM mm Hg

t0 88 plusmn 22 98 plusmn 23

91

0818

t1 73 plusmn 30 91 plusmn 12

91

0034

Vasopressor unidades NA

t0 014 plusmn 016 020 plusmn 025 0729

t1 012 plusmn 023 008 plusmn 010 0540

Infusion hiacutedrica ml

t0 (24 h antes) 4972 plusmn 5096 5120 plusmn 4631 0928

t1 2897 plusmn 3604 4678 plusmn 4076 0186

Diuresis ml

t0 (24 h antes) 3714 plusmn 3651 4287 plusmn 3883 0650

t1 2342 plusmn 2542 3483 plusmn 2492 0200

pH

t0 726 plusmn 016 725 plusmn 015 0814

t1 724 plusmn 012 736 plusmn 013 0002

Deacuteficit de base

t0 -70 plusmn 64 -53 plusmn 47 0240

t1 -78 plusmn 66 -35 plusmn 42 0049

PaO2FiO2

t0 209 plusmn 77 289 plusmn 195 0174

t1 194 plusmn 116 381 plusmn 365 0154

Glicemia mgdl

t0 153 plusmn 49 155 plusmn 37 0902

t1 151 plusmn 39 212 plusmn 64 0007

Lactato mmolL (t1) 14 plusmn 05 19 plusmn 08 0246

9

Hematoacutecrito (t1) 305 plusmn 76 308 plusmn 53 0892

Sodio mEqL (t1) 147 plusmn 87 148 plusmn 76 0628

Creatinina (t1) 18 plusmn 23 09 plusmn 07 0113

ME muerte encefaacutelica TCE trauma craneo-encefaacutelico ACV accidente cerebrovascular

FC frequencia cardiacuteaca PAM presioacuten arterial media t0 primer examen cliacutenico t1 antes

del explante Dosis uniformizadas de vasopresores en unidades de noradrenalina

p=0082 p=0018 p = 0003 Los datos estan presentados en sus valores mediosplusmnDS

Tabla 3 ndash Indicadores principales de los datos del estudio y su comparacioacuten con los datos de Santa Catarina (SC) Brasil (Br) Madrid y Espantildea (Esp)

Indicadores Fase 1 (n = 18)

Fase 2 (n = 20)

P SC 2011

Br 2011

Madrid 2011

Esp 2011

Donantes reales n () 9 (50) 17 (80) 0020 (415) (292)

(63) (60)

Oacuterganos trasplantadosdonante 33 29 0912 25 14 23 22

Perdidas por parada cardiacuteaca n

()

5 (278) 0 0011 (275) (172

)

(1) (23)

Perdidas por negativa familiar n

()

3 (167) 3 (15) 0888 (247) (265

)

(22) (15)

Perdidas por contraindicacioacuten n

()

1 (56) 1 (5) 0938 (63) (111

)

(17) (22)

la realizacioacuten de la prueba complementaria fue inferior en la Fase 2 sin alcanzar

significacioacuten estadiacutestica (Fase 1 123 plusmn 134 horas frente a Fase 2 77 plusmn 59 horas) p

= 019) Por otro lado pudo observarse una mayor adherencia a la recomendacioacuten de

que la prueba complementaria fuera realizada dentro de las 6 horas posteriores a la

primera exploracioacuten cliacutenica (p = 002) - Tabla 4

Las medidas de temperatura en los dos momentos del proceso t0 y t1

estuvieron dentro de las recomendaciones en las dos fases del estudio (Tabla 2) La

frecuencia de recogida de la temperatura central uno de los objetivos se incrementoacute

desde el 56 de los pacientes en la Fase 1 al 55 en la Fase 2 (p=0001) La

adherencia completa al paquete de temperatura fue nula en la Fase 1 elevaacutendose en

la Fase 2 al 35 (p=0005) - Tabla 4

En relacioacuten al paquete hemodinaacutemico la adherencia no fue completa

(p=0334) pero se incrementoacute de forma significativa en uno de los tres iacutetems la PAM

gt 65mm Hg (Fase 1= 611 frente a Fase 2 95 plt0010) Los valores de PAM se

10

incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12

mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a

Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes

en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de

base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa

del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)

Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento

Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)

Paquete de tiempo

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006

Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028

Paquete de temperatura n ()

Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001

Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485

Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723

Paquete completo 0 7 (35) 0005

Paquete ventilacioacuten mecanica n ()

PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015

Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011

Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044

PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153

Paquete completo 0 1 (5) 0336

Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086

Paquete hemodinamico n ()

20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS

lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972

PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010

Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334

Paquete hormonal n ()

Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001

Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001

Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356

Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001

Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913

Paquete completo 0 5 (5) 0022

11

Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete

hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de

metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La

glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de

elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2

Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt

180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4

No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de

ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una

mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)

DISCUSION

Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede

mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME

reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones

multiorgaacutenicas

Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo

demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de

mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005

demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de

mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt

0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el

nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro

estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no

12

hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por

negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales

puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento

Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el

explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que

el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la

identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado

mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de

miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten

en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores

tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante

El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas

pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y

aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la

supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos

considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado

en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las

alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas

En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes

seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis

grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el

resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave

aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia

precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los

13

indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta

variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas

asistenciales enumeradas en el protocolo

De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la

sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa

se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el

mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como

mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y

del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y

aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]

El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El

nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la

adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2

Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura

ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos

proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La

buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar

algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]

La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el

mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede

conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener

una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item

se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM

en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo

14

se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para

minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los

vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue

praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el

no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una

hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit

de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la

perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la

Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0

de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza

Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten

deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina

en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a

despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores

utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la

reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)

La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)

representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no

es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de

informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La

metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los

donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al

mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo

provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2

15

Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la

insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la

ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal

y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de

la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides

Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible

donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para

trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La

simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones

respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]

La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al

predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo

real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial

Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning

systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)

tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]

Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de

Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en

el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero

de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al

igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden

carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de

las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal

asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten

16

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo

muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva

pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre

comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros

Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva

observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial

importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de

peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en

una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas

por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el

28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en

relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes

en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en

antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa

actual de peacuterdidas por parada

Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales

del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones

multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la

Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las

tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las

espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente

inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de

peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)

y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten

17

de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la

reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes

CONCLUSION

Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la

coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de

los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a

una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes

BIBLIOGRAFIA

1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National

Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles

Transplantation 2011 91(11S)

2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int

Care 2008 23367-375

3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro

Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII

n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em

httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx

4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos

Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011

6

anaacutelisis Los grupos de potenciales donantes generados en las Fases 1 y 2

fueron comparados entre si en base a los siguientes aspectos edad sexo

causa de ME variables fisioloacutegicas recogidas en dos puntos temporales el

momento del diagnostico de ME (t0) y el momento de la interrupcioacuten (t1) de

los cuidados (la interrupcioacuten podriacutea estar condicionada por negativa familiar

contraindicaciones meacutedicas parada cardiacuteaca durante el mantenimiento) el

intervalo de tiempo (∆t) entre la exploracioacuten cliacutenica de ME y la prueba

complementaria que confirmoacute la ME ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y la

extraccioacuten de oacuterganos el cumplimiento del conjunto de medidas terapeacuteuticas

distribuidas en paquetes los indicadores principales mostrados en la tabla 1

Las dosis de vasopresores incluyendo la vasopresina fueron uniformizadas y

convertidas en unidades (U) de norepinefrina (NE) 5microkgmin de dopamina

equivalen a 02 U de NE y 004micromin de vasopresina equivalen a 03 U de NE

Para el tratamiento estadiacutestico de los datos se utilizoacute el programa SPSS

versioacuten 15 Las variables continuas se muestran en medias y desviaciones

estaacutendar aplicaacutendose el test t de Student Las variables categoacutericas se

muestran tanto en valores absolutos como relativos y se trataron con el test de

Chi-quadrado Se consideroacute estadiacutesticamente significativo un valor de plt 05

RESULTADOS

Se incluyeron 18 pacientes en la Fase 1 del estudio y 20 pacientes en la

Fase 2 sumando un total de 38 pacientes en ME (Figura 1) Todos

permanecieron en la UCI durante el mantenimiento El geacutenero predominante

fue el masculino (n = 22) observaacutendose una distribucioacuten similar en las dos

fases La edad media fue de 46 antildeos y los pacientes de la Fase 2 fueron

7

significativamente mayores que los de la Fase 1 (p = 0031) Las causas de ME

fueron accidentes cerebrovasculares (ACV) (n = 19) trauma craneoencefaacutelico

(TCE) (n=14) otras causas (n=5) Los ACVs fueron maacutes frequentes en la Fase

2 En la tabla 2 se muestran las variables cliacutenicas y demograacuteficas observadas

en los momentos t0 y t1 del proceso de mantenimiento

Figura 1 Distribucioacuten de los potenciales donantes de acuerdo con las fases del

estudio A hospital A B hospital B

La tasa de peacuterdida de posibles donantes por parada cardiaca durante el

mantenimiento disminuyoacute significativamente (Fase 1 278 frente a Fase 2 0 p =

0011) La tasa de donaciones reales aumentoacute (Fase 1 50 frente a Fase 2 80 p lt

0020) Por otra parte el nuacutemero de negativas familiares y contraindicaciones no fue

diferente entre las dos fases (Tabla 3)

8

El tiempo entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el explante (Fase 1 350 plusmn 155

horas frente a Fase 2 277 plusmn 68 horas p = 004) se redujo de forma significativa

Ademaacutes de esto el nuacutemero de donantes en los que el explante ocurrioacute en menos de

24 horas fue mayor en la Fase 2 (p = 0006) El periodo entre la primera exploracioacuten y

Tabla 2 ndash Caracterigravesticas de los potenciales donantes em las dos fases

Caracteriacutesticas Fase 1 Fase 2

P (n = 18) (n = 20)

Genero masculino n () 11 (611) 11 (55) 0703

Edad antildeos 394 plusmn 15 514 plusmn 202 0031

Causa de la ME n ()

TCE 9 (50) 5 (25) 0110

ACV 6 (333) 13 (65) 0051

Otros 3 (166) 2 (10) 0543

Temperatura oC

t0 363 plusmn 11 363 plusmn 15 0861

t1 364 plusmn 09 368 plusmn 07 0196

FC bpm

t0 107 plusmn 25 107 plusmn 30 0950

t1 104 plusmn 28 102 plusmn 21 0818

PAM mm Hg

t0 88 plusmn 22 98 plusmn 23

91

0818

t1 73 plusmn 30 91 plusmn 12

91

0034

Vasopressor unidades NA

t0 014 plusmn 016 020 plusmn 025 0729

t1 012 plusmn 023 008 plusmn 010 0540

Infusion hiacutedrica ml

t0 (24 h antes) 4972 plusmn 5096 5120 plusmn 4631 0928

t1 2897 plusmn 3604 4678 plusmn 4076 0186

Diuresis ml

t0 (24 h antes) 3714 plusmn 3651 4287 plusmn 3883 0650

t1 2342 plusmn 2542 3483 plusmn 2492 0200

pH

t0 726 plusmn 016 725 plusmn 015 0814

t1 724 plusmn 012 736 plusmn 013 0002

Deacuteficit de base

t0 -70 plusmn 64 -53 plusmn 47 0240

t1 -78 plusmn 66 -35 plusmn 42 0049

PaO2FiO2

t0 209 plusmn 77 289 plusmn 195 0174

t1 194 plusmn 116 381 plusmn 365 0154

Glicemia mgdl

t0 153 plusmn 49 155 plusmn 37 0902

t1 151 plusmn 39 212 plusmn 64 0007

Lactato mmolL (t1) 14 plusmn 05 19 plusmn 08 0246

9

Hematoacutecrito (t1) 305 plusmn 76 308 plusmn 53 0892

Sodio mEqL (t1) 147 plusmn 87 148 plusmn 76 0628

Creatinina (t1) 18 plusmn 23 09 plusmn 07 0113

ME muerte encefaacutelica TCE trauma craneo-encefaacutelico ACV accidente cerebrovascular

FC frequencia cardiacuteaca PAM presioacuten arterial media t0 primer examen cliacutenico t1 antes

del explante Dosis uniformizadas de vasopresores en unidades de noradrenalina

p=0082 p=0018 p = 0003 Los datos estan presentados en sus valores mediosplusmnDS

Tabla 3 ndash Indicadores principales de los datos del estudio y su comparacioacuten con los datos de Santa Catarina (SC) Brasil (Br) Madrid y Espantildea (Esp)

Indicadores Fase 1 (n = 18)

Fase 2 (n = 20)

P SC 2011

Br 2011

Madrid 2011

Esp 2011

Donantes reales n () 9 (50) 17 (80) 0020 (415) (292)

(63) (60)

Oacuterganos trasplantadosdonante 33 29 0912 25 14 23 22

Perdidas por parada cardiacuteaca n

()

5 (278) 0 0011 (275) (172

)

(1) (23)

Perdidas por negativa familiar n

()

3 (167) 3 (15) 0888 (247) (265

)

(22) (15)

Perdidas por contraindicacioacuten n

()

1 (56) 1 (5) 0938 (63) (111

)

(17) (22)

la realizacioacuten de la prueba complementaria fue inferior en la Fase 2 sin alcanzar

significacioacuten estadiacutestica (Fase 1 123 plusmn 134 horas frente a Fase 2 77 plusmn 59 horas) p

= 019) Por otro lado pudo observarse una mayor adherencia a la recomendacioacuten de

que la prueba complementaria fuera realizada dentro de las 6 horas posteriores a la

primera exploracioacuten cliacutenica (p = 002) - Tabla 4

Las medidas de temperatura en los dos momentos del proceso t0 y t1

estuvieron dentro de las recomendaciones en las dos fases del estudio (Tabla 2) La

frecuencia de recogida de la temperatura central uno de los objetivos se incrementoacute

desde el 56 de los pacientes en la Fase 1 al 55 en la Fase 2 (p=0001) La

adherencia completa al paquete de temperatura fue nula en la Fase 1 elevaacutendose en

la Fase 2 al 35 (p=0005) - Tabla 4

En relacioacuten al paquete hemodinaacutemico la adherencia no fue completa

(p=0334) pero se incrementoacute de forma significativa en uno de los tres iacutetems la PAM

gt 65mm Hg (Fase 1= 611 frente a Fase 2 95 plt0010) Los valores de PAM se

10

incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12

mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a

Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes

en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de

base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa

del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)

Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento

Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)

Paquete de tiempo

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006

Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028

Paquete de temperatura n ()

Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001

Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485

Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723

Paquete completo 0 7 (35) 0005

Paquete ventilacioacuten mecanica n ()

PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015

Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011

Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044

PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153

Paquete completo 0 1 (5) 0336

Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086

Paquete hemodinamico n ()

20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS

lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972

PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010

Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334

Paquete hormonal n ()

Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001

Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001

Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356

Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001

Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913

Paquete completo 0 5 (5) 0022

11

Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete

hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de

metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La

glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de

elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2

Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt

180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4

No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de

ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una

mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)

DISCUSION

Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede

mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME

reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones

multiorgaacutenicas

Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo

demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de

mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005

demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de

mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt

0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el

nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro

estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no

12

hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por

negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales

puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento

Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el

explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que

el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la

identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado

mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de

miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten

en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores

tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante

El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas

pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y

aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la

supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos

considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado

en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las

alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas

En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes

seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis

grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el

resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave

aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia

precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los

13

indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta

variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas

asistenciales enumeradas en el protocolo

De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la

sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa

se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el

mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como

mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y

del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y

aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]

El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El

nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la

adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2

Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura

ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos

proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La

buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar

algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]

La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el

mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede

conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener

una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item

se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM

en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo

14

se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para

minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los

vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue

praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el

no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una

hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit

de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la

perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la

Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0

de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza

Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten

deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina

en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a

despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores

utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la

reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)

La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)

representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no

es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de

informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La

metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los

donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al

mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo

provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2

15

Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la

insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la

ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal

y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de

la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides

Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible

donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para

trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La

simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones

respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]

La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al

predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo

real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial

Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning

systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)

tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]

Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de

Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en

el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero

de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al

igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden

carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de

las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal

asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten

16

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo

muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva

pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre

comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros

Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva

observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial

importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de

peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en

una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas

por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el

28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en

relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes

en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en

antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa

actual de peacuterdidas por parada

Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales

del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones

multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la

Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las

tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las

espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente

inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de

peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)

y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten

17

de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la

reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes

CONCLUSION

Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la

coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de

los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a

una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes

BIBLIOGRAFIA

1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National

Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles

Transplantation 2011 91(11S)

2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int

Care 2008 23367-375

3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro

Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII

n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em

httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx

4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos

Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011

7

significativamente mayores que los de la Fase 1 (p = 0031) Las causas de ME

fueron accidentes cerebrovasculares (ACV) (n = 19) trauma craneoencefaacutelico

(TCE) (n=14) otras causas (n=5) Los ACVs fueron maacutes frequentes en la Fase

2 En la tabla 2 se muestran las variables cliacutenicas y demograacuteficas observadas

en los momentos t0 y t1 del proceso de mantenimiento

Figura 1 Distribucioacuten de los potenciales donantes de acuerdo con las fases del

estudio A hospital A B hospital B

La tasa de peacuterdida de posibles donantes por parada cardiaca durante el

mantenimiento disminuyoacute significativamente (Fase 1 278 frente a Fase 2 0 p =

0011) La tasa de donaciones reales aumentoacute (Fase 1 50 frente a Fase 2 80 p lt

0020) Por otra parte el nuacutemero de negativas familiares y contraindicaciones no fue

diferente entre las dos fases (Tabla 3)

8

El tiempo entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el explante (Fase 1 350 plusmn 155

horas frente a Fase 2 277 plusmn 68 horas p = 004) se redujo de forma significativa

Ademaacutes de esto el nuacutemero de donantes en los que el explante ocurrioacute en menos de

24 horas fue mayor en la Fase 2 (p = 0006) El periodo entre la primera exploracioacuten y

Tabla 2 ndash Caracterigravesticas de los potenciales donantes em las dos fases

Caracteriacutesticas Fase 1 Fase 2

P (n = 18) (n = 20)

Genero masculino n () 11 (611) 11 (55) 0703

Edad antildeos 394 plusmn 15 514 plusmn 202 0031

Causa de la ME n ()

TCE 9 (50) 5 (25) 0110

ACV 6 (333) 13 (65) 0051

Otros 3 (166) 2 (10) 0543

Temperatura oC

t0 363 plusmn 11 363 plusmn 15 0861

t1 364 plusmn 09 368 plusmn 07 0196

FC bpm

t0 107 plusmn 25 107 plusmn 30 0950

t1 104 plusmn 28 102 plusmn 21 0818

PAM mm Hg

t0 88 plusmn 22 98 plusmn 23

91

0818

t1 73 plusmn 30 91 plusmn 12

91

0034

Vasopressor unidades NA

t0 014 plusmn 016 020 plusmn 025 0729

t1 012 plusmn 023 008 plusmn 010 0540

Infusion hiacutedrica ml

t0 (24 h antes) 4972 plusmn 5096 5120 plusmn 4631 0928

t1 2897 plusmn 3604 4678 plusmn 4076 0186

Diuresis ml

t0 (24 h antes) 3714 plusmn 3651 4287 plusmn 3883 0650

t1 2342 plusmn 2542 3483 plusmn 2492 0200

pH

t0 726 plusmn 016 725 plusmn 015 0814

t1 724 plusmn 012 736 plusmn 013 0002

Deacuteficit de base

t0 -70 plusmn 64 -53 plusmn 47 0240

t1 -78 plusmn 66 -35 plusmn 42 0049

PaO2FiO2

t0 209 plusmn 77 289 plusmn 195 0174

t1 194 plusmn 116 381 plusmn 365 0154

Glicemia mgdl

t0 153 plusmn 49 155 plusmn 37 0902

t1 151 plusmn 39 212 plusmn 64 0007

Lactato mmolL (t1) 14 plusmn 05 19 plusmn 08 0246

9

Hematoacutecrito (t1) 305 plusmn 76 308 plusmn 53 0892

Sodio mEqL (t1) 147 plusmn 87 148 plusmn 76 0628

Creatinina (t1) 18 plusmn 23 09 plusmn 07 0113

ME muerte encefaacutelica TCE trauma craneo-encefaacutelico ACV accidente cerebrovascular

FC frequencia cardiacuteaca PAM presioacuten arterial media t0 primer examen cliacutenico t1 antes

del explante Dosis uniformizadas de vasopresores en unidades de noradrenalina

p=0082 p=0018 p = 0003 Los datos estan presentados en sus valores mediosplusmnDS

Tabla 3 ndash Indicadores principales de los datos del estudio y su comparacioacuten con los datos de Santa Catarina (SC) Brasil (Br) Madrid y Espantildea (Esp)

Indicadores Fase 1 (n = 18)

Fase 2 (n = 20)

P SC 2011

Br 2011

Madrid 2011

Esp 2011

Donantes reales n () 9 (50) 17 (80) 0020 (415) (292)

(63) (60)

Oacuterganos trasplantadosdonante 33 29 0912 25 14 23 22

Perdidas por parada cardiacuteaca n

()

5 (278) 0 0011 (275) (172

)

(1) (23)

Perdidas por negativa familiar n

()

3 (167) 3 (15) 0888 (247) (265

)

(22) (15)

Perdidas por contraindicacioacuten n

()

1 (56) 1 (5) 0938 (63) (111

)

(17) (22)

la realizacioacuten de la prueba complementaria fue inferior en la Fase 2 sin alcanzar

significacioacuten estadiacutestica (Fase 1 123 plusmn 134 horas frente a Fase 2 77 plusmn 59 horas) p

= 019) Por otro lado pudo observarse una mayor adherencia a la recomendacioacuten de

que la prueba complementaria fuera realizada dentro de las 6 horas posteriores a la

primera exploracioacuten cliacutenica (p = 002) - Tabla 4

Las medidas de temperatura en los dos momentos del proceso t0 y t1

estuvieron dentro de las recomendaciones en las dos fases del estudio (Tabla 2) La

frecuencia de recogida de la temperatura central uno de los objetivos se incrementoacute

desde el 56 de los pacientes en la Fase 1 al 55 en la Fase 2 (p=0001) La

adherencia completa al paquete de temperatura fue nula en la Fase 1 elevaacutendose en

la Fase 2 al 35 (p=0005) - Tabla 4

En relacioacuten al paquete hemodinaacutemico la adherencia no fue completa

(p=0334) pero se incrementoacute de forma significativa en uno de los tres iacutetems la PAM

gt 65mm Hg (Fase 1= 611 frente a Fase 2 95 plt0010) Los valores de PAM se

10

incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12

mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a

Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes

en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de

base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa

del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)

Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento

Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)

Paquete de tiempo

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006

Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028

Paquete de temperatura n ()

Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001

Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485

Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723

Paquete completo 0 7 (35) 0005

Paquete ventilacioacuten mecanica n ()

PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015

Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011

Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044

PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153

Paquete completo 0 1 (5) 0336

Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086

Paquete hemodinamico n ()

20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS

lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972

PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010

Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334

Paquete hormonal n ()

Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001

Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001

Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356

Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001

Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913

Paquete completo 0 5 (5) 0022

11

Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete

hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de

metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La

glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de

elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2

Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt

180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4

No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de

ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una

mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)

DISCUSION

Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede

mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME

reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones

multiorgaacutenicas

Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo

demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de

mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005

demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de

mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt

0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el

nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro

estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no

12

hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por

negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales

puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento

Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el

explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que

el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la

identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado

mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de

miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten

en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores

tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante

El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas

pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y

aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la

supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos

considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado

en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las

alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas

En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes

seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis

grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el

resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave

aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia

precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los

13

indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta

variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas

asistenciales enumeradas en el protocolo

De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la

sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa

se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el

mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como

mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y

del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y

aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]

El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El

nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la

adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2

Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura

ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos

proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La

buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar

algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]

La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el

mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede

conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener

una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item

se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM

en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo

14

se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para

minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los

vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue

praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el

no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una

hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit

de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la

perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la

Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0

de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza

Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten

deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina

en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a

despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores

utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la

reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)

La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)

representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no

es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de

informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La

metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los

donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al

mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo

provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2

15

Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la

insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la

ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal

y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de

la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides

Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible

donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para

trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La

simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones

respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]

La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al

predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo

real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial

Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning

systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)

tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]

Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de

Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en

el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero

de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al

igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden

carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de

las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal

asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten

16

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo

muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva

pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre

comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros

Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva

observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial

importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de

peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en

una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas

por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el

28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en

relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes

en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en

antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa

actual de peacuterdidas por parada

Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales

del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones

multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la

Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las

tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las

espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente

inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de

peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)

y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten

17

de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la

reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes

CONCLUSION

Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la

coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de

los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a

una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes

BIBLIOGRAFIA

1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National

Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles

Transplantation 2011 91(11S)

2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int

Care 2008 23367-375

3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro

Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII

n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em

httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx

4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos

Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011

8

El tiempo entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el explante (Fase 1 350 plusmn 155

horas frente a Fase 2 277 plusmn 68 horas p = 004) se redujo de forma significativa

Ademaacutes de esto el nuacutemero de donantes en los que el explante ocurrioacute en menos de

24 horas fue mayor en la Fase 2 (p = 0006) El periodo entre la primera exploracioacuten y

Tabla 2 ndash Caracterigravesticas de los potenciales donantes em las dos fases

Caracteriacutesticas Fase 1 Fase 2

P (n = 18) (n = 20)

Genero masculino n () 11 (611) 11 (55) 0703

Edad antildeos 394 plusmn 15 514 plusmn 202 0031

Causa de la ME n ()

TCE 9 (50) 5 (25) 0110

ACV 6 (333) 13 (65) 0051

Otros 3 (166) 2 (10) 0543

Temperatura oC

t0 363 plusmn 11 363 plusmn 15 0861

t1 364 plusmn 09 368 plusmn 07 0196

FC bpm

t0 107 plusmn 25 107 plusmn 30 0950

t1 104 plusmn 28 102 plusmn 21 0818

PAM mm Hg

t0 88 plusmn 22 98 plusmn 23

91

0818

t1 73 plusmn 30 91 plusmn 12

91

0034

Vasopressor unidades NA

t0 014 plusmn 016 020 plusmn 025 0729

t1 012 plusmn 023 008 plusmn 010 0540

Infusion hiacutedrica ml

t0 (24 h antes) 4972 plusmn 5096 5120 plusmn 4631 0928

t1 2897 plusmn 3604 4678 plusmn 4076 0186

Diuresis ml

t0 (24 h antes) 3714 plusmn 3651 4287 plusmn 3883 0650

t1 2342 plusmn 2542 3483 plusmn 2492 0200

pH

t0 726 plusmn 016 725 plusmn 015 0814

t1 724 plusmn 012 736 plusmn 013 0002

Deacuteficit de base

t0 -70 plusmn 64 -53 plusmn 47 0240

t1 -78 plusmn 66 -35 plusmn 42 0049

PaO2FiO2

t0 209 plusmn 77 289 plusmn 195 0174

t1 194 plusmn 116 381 plusmn 365 0154

Glicemia mgdl

t0 153 plusmn 49 155 plusmn 37 0902

t1 151 plusmn 39 212 plusmn 64 0007

Lactato mmolL (t1) 14 plusmn 05 19 plusmn 08 0246

9

Hematoacutecrito (t1) 305 plusmn 76 308 plusmn 53 0892

Sodio mEqL (t1) 147 plusmn 87 148 plusmn 76 0628

Creatinina (t1) 18 plusmn 23 09 plusmn 07 0113

ME muerte encefaacutelica TCE trauma craneo-encefaacutelico ACV accidente cerebrovascular

FC frequencia cardiacuteaca PAM presioacuten arterial media t0 primer examen cliacutenico t1 antes

del explante Dosis uniformizadas de vasopresores en unidades de noradrenalina

p=0082 p=0018 p = 0003 Los datos estan presentados en sus valores mediosplusmnDS

Tabla 3 ndash Indicadores principales de los datos del estudio y su comparacioacuten con los datos de Santa Catarina (SC) Brasil (Br) Madrid y Espantildea (Esp)

Indicadores Fase 1 (n = 18)

Fase 2 (n = 20)

P SC 2011

Br 2011

Madrid 2011

Esp 2011

Donantes reales n () 9 (50) 17 (80) 0020 (415) (292)

(63) (60)

Oacuterganos trasplantadosdonante 33 29 0912 25 14 23 22

Perdidas por parada cardiacuteaca n

()

5 (278) 0 0011 (275) (172

)

(1) (23)

Perdidas por negativa familiar n

()

3 (167) 3 (15) 0888 (247) (265

)

(22) (15)

Perdidas por contraindicacioacuten n

()

1 (56) 1 (5) 0938 (63) (111

)

(17) (22)

la realizacioacuten de la prueba complementaria fue inferior en la Fase 2 sin alcanzar

significacioacuten estadiacutestica (Fase 1 123 plusmn 134 horas frente a Fase 2 77 plusmn 59 horas) p

= 019) Por otro lado pudo observarse una mayor adherencia a la recomendacioacuten de

que la prueba complementaria fuera realizada dentro de las 6 horas posteriores a la

primera exploracioacuten cliacutenica (p = 002) - Tabla 4

Las medidas de temperatura en los dos momentos del proceso t0 y t1

estuvieron dentro de las recomendaciones en las dos fases del estudio (Tabla 2) La

frecuencia de recogida de la temperatura central uno de los objetivos se incrementoacute

desde el 56 de los pacientes en la Fase 1 al 55 en la Fase 2 (p=0001) La

adherencia completa al paquete de temperatura fue nula en la Fase 1 elevaacutendose en

la Fase 2 al 35 (p=0005) - Tabla 4

En relacioacuten al paquete hemodinaacutemico la adherencia no fue completa

(p=0334) pero se incrementoacute de forma significativa en uno de los tres iacutetems la PAM

gt 65mm Hg (Fase 1= 611 frente a Fase 2 95 plt0010) Los valores de PAM se

10

incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12

mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a

Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes

en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de

base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa

del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)

Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento

Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)

Paquete de tiempo

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006

Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028

Paquete de temperatura n ()

Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001

Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485

Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723

Paquete completo 0 7 (35) 0005

Paquete ventilacioacuten mecanica n ()

PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015

Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011

Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044

PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153

Paquete completo 0 1 (5) 0336

Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086

Paquete hemodinamico n ()

20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS

lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972

PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010

Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334

Paquete hormonal n ()

Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001

Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001

Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356

Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001

Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913

Paquete completo 0 5 (5) 0022

11

Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete

hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de

metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La

glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de

elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2

Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt

180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4

No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de

ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una

mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)

DISCUSION

Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede

mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME

reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones

multiorgaacutenicas

Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo

demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de

mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005

demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de

mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt

0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el

nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro

estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no

12

hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por

negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales

puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento

Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el

explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que

el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la

identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado

mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de

miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten

en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores

tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante

El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas

pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y

aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la

supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos

considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado

en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las

alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas

En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes

seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis

grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el

resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave

aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia

precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los

13

indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta

variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas

asistenciales enumeradas en el protocolo

De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la

sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa

se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el

mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como

mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y

del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y

aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]

El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El

nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la

adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2

Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura

ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos

proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La

buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar

algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]

La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el

mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede

conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener

una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item

se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM

en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo

14

se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para

minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los

vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue

praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el

no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una

hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit

de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la

perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la

Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0

de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza

Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten

deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina

en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a

despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores

utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la

reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)

La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)

representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no

es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de

informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La

metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los

donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al

mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo

provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2

15

Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la

insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la

ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal

y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de

la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides

Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible

donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para

trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La

simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones

respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]

La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al

predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo

real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial

Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning

systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)

tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]

Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de

Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en

el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero

de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al

igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden

carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de

las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal

asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten

16

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo

muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva

pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre

comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros

Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva

observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial

importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de

peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en

una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas

por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el

28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en

relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes

en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en

antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa

actual de peacuterdidas por parada

Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales

del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones

multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la

Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las

tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las

espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente

inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de

peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)

y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten

17

de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la

reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes

CONCLUSION

Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la

coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de

los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a

una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes

BIBLIOGRAFIA

1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National

Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles

Transplantation 2011 91(11S)

2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int

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n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em

httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx

4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos

Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011

9

Hematoacutecrito (t1) 305 plusmn 76 308 plusmn 53 0892

Sodio mEqL (t1) 147 plusmn 87 148 plusmn 76 0628

Creatinina (t1) 18 plusmn 23 09 plusmn 07 0113

ME muerte encefaacutelica TCE trauma craneo-encefaacutelico ACV accidente cerebrovascular

FC frequencia cardiacuteaca PAM presioacuten arterial media t0 primer examen cliacutenico t1 antes

del explante Dosis uniformizadas de vasopresores en unidades de noradrenalina

p=0082 p=0018 p = 0003 Los datos estan presentados en sus valores mediosplusmnDS

Tabla 3 ndash Indicadores principales de los datos del estudio y su comparacioacuten con los datos de Santa Catarina (SC) Brasil (Br) Madrid y Espantildea (Esp)

Indicadores Fase 1 (n = 18)

Fase 2 (n = 20)

P SC 2011

Br 2011

Madrid 2011

Esp 2011

Donantes reales n () 9 (50) 17 (80) 0020 (415) (292)

(63) (60)

Oacuterganos trasplantadosdonante 33 29 0912 25 14 23 22

Perdidas por parada cardiacuteaca n

()

5 (278) 0 0011 (275) (172

)

(1) (23)

Perdidas por negativa familiar n

()

3 (167) 3 (15) 0888 (247) (265

)

(22) (15)

Perdidas por contraindicacioacuten n

()

1 (56) 1 (5) 0938 (63) (111

)

(17) (22)

la realizacioacuten de la prueba complementaria fue inferior en la Fase 2 sin alcanzar

significacioacuten estadiacutestica (Fase 1 123 plusmn 134 horas frente a Fase 2 77 plusmn 59 horas) p

= 019) Por otro lado pudo observarse una mayor adherencia a la recomendacioacuten de

que la prueba complementaria fuera realizada dentro de las 6 horas posteriores a la

primera exploracioacuten cliacutenica (p = 002) - Tabla 4

Las medidas de temperatura en los dos momentos del proceso t0 y t1

estuvieron dentro de las recomendaciones en las dos fases del estudio (Tabla 2) La

frecuencia de recogida de la temperatura central uno de los objetivos se incrementoacute

desde el 56 de los pacientes en la Fase 1 al 55 en la Fase 2 (p=0001) La

adherencia completa al paquete de temperatura fue nula en la Fase 1 elevaacutendose en

la Fase 2 al 35 (p=0005) - Tabla 4

En relacioacuten al paquete hemodinaacutemico la adherencia no fue completa

(p=0334) pero se incrementoacute de forma significativa en uno de los tres iacutetems la PAM

gt 65mm Hg (Fase 1= 611 frente a Fase 2 95 plt0010) Los valores de PAM se

10

incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12

mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a

Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes

en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de

base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa

del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)

Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento

Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)

Paquete de tiempo

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006

Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028

Paquete de temperatura n ()

Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001

Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485

Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723

Paquete completo 0 7 (35) 0005

Paquete ventilacioacuten mecanica n ()

PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015

Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011

Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044

PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153

Paquete completo 0 1 (5) 0336

Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086

Paquete hemodinamico n ()

20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS

lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972

PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010

Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334

Paquete hormonal n ()

Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001

Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001

Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356

Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001

Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913

Paquete completo 0 5 (5) 0022

11

Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete

hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de

metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La

glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de

elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2

Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt

180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4

No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de

ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una

mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)

DISCUSION

Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede

mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME

reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones

multiorgaacutenicas

Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo

demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de

mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005

demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de

mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt

0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el

nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro

estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no

12

hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por

negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales

puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento

Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el

explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que

el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la

identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado

mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de

miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten

en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores

tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante

El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas

pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y

aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la

supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos

considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado

en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las

alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas

En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes

seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis

grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el

resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave

aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia

precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los

13

indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta

variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas

asistenciales enumeradas en el protocolo

De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la

sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa

se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el

mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como

mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y

del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y

aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]

El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El

nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la

adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2

Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura

ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos

proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La

buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar

algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]

La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el

mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede

conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener

una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item

se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM

en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo

14

se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para

minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los

vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue

praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el

no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una

hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit

de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la

perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la

Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0

de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza

Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten

deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina

en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a

despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores

utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la

reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)

La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)

representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no

es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de

informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La

metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los

donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al

mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo

provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2

15

Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la

insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la

ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal

y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de

la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides

Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible

donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para

trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La

simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones

respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]

La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al

predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo

real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial

Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning

systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)

tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]

Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de

Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en

el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero

de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al

igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden

carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de

las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal

asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten

16

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo

muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva

pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre

comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros

Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva

observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial

importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de

peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en

una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas

por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el

28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en

relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes

en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en

antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa

actual de peacuterdidas por parada

Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales

del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones

multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la

Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las

tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las

espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente

inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de

peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)

y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten

17

de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la

reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes

CONCLUSION

Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la

coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de

los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a

una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes

BIBLIOGRAFIA

1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National

Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles

Transplantation 2011 91(11S)

2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int

Care 2008 23367-375

3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro

Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII

n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em

httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx

4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos

Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011

10

incrementaron de forma significativa (Fase 1 74plusmn30 mmhg frente a Fase 2 91plusmn 12

mmhg p=004) asiacute como la tasa de utilizacioacuten de vasopresina (Fase 1 222 frente a

Fase 2 55 p=0016) Las dosis uniformizadas de vasopresores fueron semejantes

en las dos fases De forma paralela el pH arterial fue mayor (p=0003) y el deacuteficit de

base menor (p=0049) en la Fase 2 Ademaacutes de esto hubo una elevacioacuten significativa

del pH entre t0 y t1 de la Fase 2 (p=0018)

Tabla 4 ndash Adherencia a los paquetes de mantenimiento

Paquetes Fase 1 Fase 2 P (n = 18) (n = 20)

Paquete de tiempo

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash prueba compl lt 6 h 3 (167) 9 (45) 0020

∆t 1ordm expl cliacutenica ndash extracioacuten lt 24 h 1 (56) 8 (381) 0006

Paquete completo 1 (125) 7 (360) 0028

Paquete de temperatura n ()

Toma de temperatura central 1 (56) 11 (55) 0001

Temperatura gt 35 oC (t0) 16 (889) 19 (95) 0485

Temperatura gt 35 oC (t1) 16 (889) 17 (85) 0723

Paquete completo 0 7 (35) 0005

Paquete ventilacioacuten mecanica n ()

PEEP = 8-10 cmH2O 2 (111) 6 (30) 015

Volumen corriente = 5-8 mlkg 0 6 (30) 0011

Pressioacuten plateau lt 30 cm H2O 0 4 (20) 0044

PaO2FiO2 gt 300 en la extraccioacuten 2 (111) 6 (30) 0153

Paquete completo 0 1 (5) 0336

Paquete completo sin la PaO2FiO2 0 3 (15) 0086

Paquete hemodinamico n ()

20 mlkg de cristaloides si PAM lt 65 PAS

lt 90 mm Hg o vasopresor 10 (533) 11 (55) 0972

PAM gt 65 mm Hg 11 (611) 19 (95) 0010

Diuresis gt 05 mlkgh e lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Paquete completo 3 (167) 6 (30) 0334

Paquete hormonal n ()

Metilprednisolona 15mgkg24h 6 (333) 19 (95) lt 0001

Levotiroxina 300μg enteral24h 0 16 (80) lt 0001

Diuresis gt 05 mlkgh y lt 4 mlkgh 6 (333) 11 (55) 0179

Glicemia lt 180 mg (t1) 8 (444) 6 (30) 0356

Insulina IV si glicemia gt 180 mgdl 0 9 (45) 0001

Na 130-150 mEqL (t1) 12 (667) 13 (65) 0913

Paquete completo 0 5 (5) 0022

11

Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete

hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de

metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La

glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de

elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2

Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt

180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4

No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de

ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una

mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)

DISCUSION

Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede

mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME

reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones

multiorgaacutenicas

Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo

demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de

mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005

demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de

mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt

0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el

nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro

estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no

12

hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por

negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales

puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento

Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el

explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que

el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la

identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado

mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de

miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten

en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores

tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante

El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas

pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y

aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la

supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos

considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado

en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las

alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas

En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes

seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis

grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el

resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave

aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia

precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los

13

indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta

variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas

asistenciales enumeradas en el protocolo

De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la

sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa

se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el

mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como

mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y

del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y

aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]

El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El

nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la

adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2

Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura

ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos

proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La

buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar

algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]

La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el

mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede

conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener

una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item

se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM

en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo

14

se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para

minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los

vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue

praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el

no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una

hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit

de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la

perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la

Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0

de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza

Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten

deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina

en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a

despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores

utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la

reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)

La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)

representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no

es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de

informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La

metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los

donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al

mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo

provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2

15

Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la

insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la

ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal

y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de

la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides

Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible

donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para

trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La

simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones

respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]

La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al

predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo

real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial

Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning

systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)

tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]

Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de

Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en

el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero

de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al

igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden

carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de

las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal

asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten

16

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo

muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva

pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre

comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros

Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva

observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial

importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de

peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en

una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas

por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el

28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en

relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes

en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en

antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa

actual de peacuterdidas por parada

Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales

del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones

multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la

Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las

tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las

espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente

inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de

peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)

y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten

17

de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la

reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes

CONCLUSION

Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la

coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de

los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a

una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes

BIBLIOGRAFIA

1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National

Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles

Transplantation 2011 91(11S)

2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int

Care 2008 23367-375

3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro

Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII

n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em

httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx

4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos

Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011

11

Identificamos un aumento en la adherencia completa al paquete

hormonal (p = 0022) y de las adherencias a la administracioacuten de

metilprednisolona (p lt 0001) levotiroxina (p lt 0001) e insulina (p = 0001) La

glicemia se diferencioacute de forma importante entre las dos fases ademaacutes de

elevarse significativamente entre t0 e t1 da Fase 2 (p = 0003) ndash Tabla 2

Tambieacuten hubo una clara disminucioacuten del nuacutemero de pacientes con glicemia lt

180 mgdl en el momento t1 de esta fase ndash Tabla 4

No se detectoacute en la Fase 1 el empleo de las buenas praacutecticas de

ventilacioacuten mecaacutenica Sin embargo en la Fase 2 hubo una tendencia a una

mayor utilizacioacuten de ventilacioacuten protectora (p = 0086)

DISCUSION

Demuestramos que un protocolo gerenciado guiado por objetivos puede

mejorar la aplicacioacuten de las medidas de mantenimiento de pacientes en ME

reducir las peacuterdidas por parada cardiaca y aumentar las donaciones

multiorgaacutenicas

Aunque se trata de un estudio piloto con un tamantildeo muestral pequentildeo

demuestra la asociacioacuten entre aplicacioacuten sistemaacutetica del protocolo de

mantenimiento y los resultados observados El estudio de Salim et al en 2005

demostroacute como la implementacioacuten de una estrategia agresiva de

mantenimiento del potencial donante se tradujo en una reduccioacuten del 87 (p lt

0001) de las peacuterdidas por parada cardiaca y un aumento del 82 en el

nuacutemero de donantes reales (p lt 0001) [5] De forma semejante en nuestro

estudio las peacuterdidas por parada cardiaca se redujeron en un 100 Coacutemo no

12

hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por

negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales

puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento

Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el

explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que

el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la

identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado

mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de

miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten

en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores

tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante

El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas

pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y

aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la

supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos

considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado

en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las

alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas

En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes

seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis

grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el

resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave

aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia

precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los

13

indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta

variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas

asistenciales enumeradas en el protocolo

De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la

sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa

se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el

mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como

mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y

del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y

aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]

El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El

nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la

adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2

Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura

ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos

proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La

buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar

algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]

La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el

mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede

conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener

una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item

se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM

en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo

14

se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para

minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los

vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue

praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el

no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una

hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit

de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la

perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la

Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0

de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza

Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten

deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina

en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a

despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores

utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la

reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)

La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)

representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no

es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de

informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La

metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los

donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al

mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo

provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2

15

Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la

insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la

ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal

y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de

la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides

Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible

donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para

trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La

simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones

respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]

La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al

predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo

real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial

Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning

systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)

tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]

Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de

Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en

el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero

de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al

igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden

carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de

las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal

asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten

16

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo

muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva

pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre

comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros

Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva

observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial

importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de

peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en

una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas

por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el

28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en

relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes

en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en

antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa

actual de peacuterdidas por parada

Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales

del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones

multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la

Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las

tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las

espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente

inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de

peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)

y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten

17

de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la

reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes

CONCLUSION

Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la

coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de

los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a

una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes

BIBLIOGRAFIA

1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National

Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles

Transplantation 2011 91(11S)

2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int

Care 2008 23367-375

3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro

Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII

n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em

httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx

4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos

Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011

12

hubo cambio en las peacuterdidas por contraindicadioacuten meacutedica y tampoco por

negativa familiares el aumento del 625 en el nuacutemero de donantes reales

puede atribuirse a las disminucioacuten a las peacuterdidas en el mantenimiento

Una reduccioacuten significativa del ∆t entre la primera exploracioacuten cliacutenica y el

explante y una mayor adherencia en los objetivos de tiempo demuestran que

el protocolo permitioacute agilizar el proceso de mantenimiento Asiacute la rapidez en la

identificacioacuten de procesos y en su resolucioacuten es fundamental y ha demostrado

mejorar el pronostico en situaciones cliacutenicas tan diferentes como el infarto de

miocardio el ictus el trauma y la sepsis grave Del mismo modo la agilizacioacuten

en el proceso de atencioacuten al potencial donante puede conseguir unas mayores

tasas de donacioacuten y un mayor nuacutemero de oacuterganos recuperados por donante

El retraso en el diagnoacutestico y la correccioacuten de alteraciones fisioloacutegicas

pueden comprometer la restauracioacuten de la oferta de oxiacutegeno tisular(DO2) y

aumentar la respuesta inflamatoria perjudicando tanto la funcioacuten como la

supervivencia de los oacuterganos trasplantados [1718] De esta forma podemos

considerar que el protocolo gerenciado haya provocado el beneficio mostrado

en el estudio a traveacutes de una mayor agilidad en la deteccioacuten de las

alteraciones cliacutenicas y en la toma de decisiones terapeacuteuticas

En 2011 nuestro grupo al aplicar un protocolo semejante en pacientes

seacutepticos demostroacute una reduccioacuten en el tiempo de identificacioacuten de la sepsis

grave y un aumento en la adherencia a los paquetes terapeacuteuticos con el

resultado final de una disminucioacuten de la mortalidad [27] En la sepsis grave

aunque el uacutenico factor que parece influir en la mortalidad es la antibioterapia

precoz podriacutea existir una variable no mensurable con influencia en los

13

indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta

variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas

asistenciales enumeradas en el protocolo

De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la

sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa

se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el

mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como

mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y

del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y

aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]

El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El

nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la

adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2

Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura

ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos

proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La

buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar

algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]

La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el

mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede

conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener

una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item

se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM

en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo

14

se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para

minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los

vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue

praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el

no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una

hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit

de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la

perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la

Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0

de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza

Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten

deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina

en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a

despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores

utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la

reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)

La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)

representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no

es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de

informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La

metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los

donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al

mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo

provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2

15

Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la

insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la

ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal

y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de

la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides

Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible

donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para

trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La

simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones

respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]

La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al

predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo

real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial

Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning

systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)

tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]

Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de

Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en

el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero

de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al

igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden

carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de

las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal

asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten

16

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo

muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva

pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre

comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros

Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva

observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial

importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de

peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en

una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas

por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el

28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en

relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes

en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en

antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa

actual de peacuterdidas por parada

Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales

del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones

multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la

Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las

tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las

espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente

inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de

peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)

y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten

17

de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la

reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes

CONCLUSION

Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la

coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de

los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a

una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes

BIBLIOGRAFIA

1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National

Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles

Transplantation 2011 91(11S)

2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int

Care 2008 23367-375

3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro

Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII

n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em

httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx

4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos

Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011

13

indicadores pronoacutesticos el mayor grado de atencioacuten dado al paciente [28] Esta

variable podriacutea estar generada a partir de la aplicacioacuten de las medidas

asistenciales enumeradas en el protocolo

De esta manera la analogiacutea entre el tratamiento por objetivos en la

sepsis y en el potencial donante parece bastante apropiada Con esta premisa

se infiere que la reduccioacuten de las peacuterdidas por parada cardiaca en el

mantenimiento resulte del cumplimiento de objetivos terapeacuteuticos tales como

mantenimiento de la temperatura corporal [19] sosteacuten hemodinaacutemico [518] y

del equilibrio electroliacutetico [2021] asiacute como la reposicioacuten hormonal [2223] y

aplicacioacuten de un reacutegimen ventilatorio adecuado [2425]

El control teacutermico fue bastante adecuado en las dos fases del estudio El

nuacutemero de determinaciones de la temperatura central aumentoacute asiacute como la

adherencia completa al paquete de temperatura durante la Fase 2

Considerando la gran labilidad teacutermica y la fuerte influencia de la temperatura

ambiente sobre la temperatura de la piel la toma de la temperatura central nos

proporciona una informacioacuten mas precisa especialmente si hay hipotermia La

buacutesqueda del mantenimiento de la temperatura es fundamental para garantizar

algunos fenoacutemenos bioloacutegicos entre otros el control hemodinaacutemico [11]

La inestabilidad hemodinaacutemica es el desafiacuteo mas importante durante el

mantenimiento del potencial donante La hipotensioacuten es frecuente y puede

conducir a la hipoperfusioacuten de los diferentes oacuterganos de forma que mantener

una PAM gt 65 mmHg sea un objetivo fundamental La adherencia a este item

se alcanzoacute en el 95 de los pacientes durante la Fase 2 y los valores de PAM

en esta fase tambieacuten fueron superiores Durante la buacutesqueda de este objetivo

14

se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para

minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los

vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue

praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el

no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una

hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit

de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la

perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la

Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0

de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza

Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten

deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina

en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a

despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores

utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la

reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)

La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)

representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no

es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de

informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La

metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los

donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al

mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo

provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2

15

Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la

insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la

ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal

y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de

la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides

Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible

donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para

trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La

simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones

respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]

La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al

predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo

real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial

Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning

systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)

tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]

Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de

Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en

el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero

de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al

igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden

carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de

las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal

asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten

16

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo

muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva

pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre

comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros

Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva

observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial

importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de

peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en

una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas

por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el

28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en

relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes

en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en

antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa

actual de peacuterdidas por parada

Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales

del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones

multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la

Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las

tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las

espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente

inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de

peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)

y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten

17

de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la

reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes

CONCLUSION

Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la

coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de

los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a

una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes

BIBLIOGRAFIA

1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National

Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles

Transplantation 2011 91(11S)

2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int

Care 2008 23367-375

3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro

Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII

n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em

httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx

4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos

Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011

14

se debe prestar atencioacuten a las necesidades de expansioacuten de la volemia para

minimizar el riesgo de hipoperfusioacuten secundario a la utilizacioacuten de los

vasopresores En este aspecto la reposicioacuten miacutenima de volumen fue

praacutecticamente igual en las dos fases Sin embargo parece improbable que el

no incremento de la infusioacuten de volumen en la Fase 2 resulte en una

hipoperfusioacuten tisular El mantenimiento de la diuresis el pH mayor y un deacuteficit

de base menor refuerzan esa idea Podriacuteamos considerar una mejoriacutea en la

perfusioacuten los hallazgos de un aumento significativo del pH entre t0 y t1 de la

Fase 2 Sin embargo la no obtencioacuten del lactato en la Fase 1 asiacute coacutemo en t0

de la Fase 2 nos impide alcanzar un cierto grado de certeza

Gran parte de los individuos en ME que necesitan vasopresores estaacuten

deplecionados de vasopresina [1130] Asiacute la mayor utilizacioacuten de vasopresina

en la Fase 2 podriacutea explicar la elevacioacuten de los niveles de presioacuten arterial a

despecho de la semejanza de las dosis uniformizadas de vasopresores

utilizadas en las dos fases Ademaacutes pudo observarse una tendencia a la

reduccioacuten de estas dosis a lo largo de la Fase 2 (p=0082)

La elevada tasa de utilizacioacuten de levotiroxina en la Fase 2 (80)

representa un mayor grado de atencioacuten a los donantes potenciales Por ello no

es posible imputarle ventajas farmacoloacutegicas en razoacuten de la falta de

informacioacuten sobre sus niveles sanguiacuteneos tras su administracioacuten enteral La

metilprednisolona por otra parte se administroacute durante la Fase 2 al 95 de los

donantes potenciales y en dosis elevadas que podriacutea haber contribuido al

mejor control hemodinaacutemico Por otra parte la utilizacioacuten de corticoides pudo

provocar la frecuente e intensa hiperglicemia observada en la Fase 2 ndash Tabla 2

15

Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la

insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la

ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal

y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de

la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides

Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible

donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para

trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La

simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones

respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]

La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al

predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo

real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial

Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning

systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)

tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]

Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de

Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en

el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero

de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al

igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden

carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de

las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal

asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten

16

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo

muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva

pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre

comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros

Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva

observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial

importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de

peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en

una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas

por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el

28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en

relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes

en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en

antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa

actual de peacuterdidas por parada

Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales

del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones

multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la

Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las

tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las

espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente

inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de

peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)

y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten

17

de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la

reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes

CONCLUSION

Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la

coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de

los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a

una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes

BIBLIOGRAFIA

1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National

Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles

Transplantation 2011 91(11S)

2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int

Care 2008 23367-375

3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro

Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII

n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em

httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx

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Asiacute pudo tener un papel amplificador tanto en la resistencia perifeacuterica a la

insulina como en la reduccioacuten de su produccioacuten fenoacutemenos que ocurren en la

ME [12] La hiperglicemia puede tener efectos deleteacutereos sobre la funcioacuten renal

y el equilibrio electroliacutetico [1231] por lo que es necesario un control riguroso de

la glucemia especialmente despueacutes de la administracioacuten de corticoides

Aunque se ha demostrado que la ventilacioacuten protectora en el posible

donante puede aumentar hasta en un 27 [24] la obtencioacuten de pulmones para

trasplantes en nuestro estudio su empleo fue sorprendentemente bajo La

simple existencia de evidencias cliacutenicas aunque oriundas de publicaciones

respetables no garantiza su traslacioacuten a la praacutectica cliacutenica [14]

La adopcioacuten de nuestro protocolo condujo a cambios de conducta al

predeterminar acciones y objetivos posibilitar ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo

real y reducir la variabilidad y subjetividad en el manejo del donante potencial

Este protocolo se basa en los sistemas de alerta (medical early warning

systems - MEWS) claacutesicamente subdivididos en (1) triage (2) diagnoacutestico (3)

tratamiento (4) anaacutelisis de los indicadores y (5) revisioacuten del proceso [1433]

Una guiacutea de buenas praacutecticas de la Organizacioacuten Nacional de Trasplantes de

Espantildea (ONT) divulga y propone principios esenciales de manejo basados en

el concepto MEWS Un antildeo despueacutes de la publicacioacuten de esta guiacutea el nuacutemero

de donantes de oacuterganos en el territorio espantildeol aumento en un 15 [432] Al

igual que algunas de las conductas preconizadas en los protocolos pueden

carecer de evidencia robusta es posible considerar que el gerenciamiento de

las actividades y las ldquocorrecciones de rutardquo en tiempo real dirijan al personal

asistencial hacia ldquoel pie de la camardquo generando una mejor atencioacuten

16

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo

muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva

pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre

comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros

Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva

observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial

importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de

peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en

una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas

por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el

28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en

relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes

en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en

antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa

actual de peacuterdidas por parada

Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales

del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones

multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la

Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las

tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las

espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente

inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de

peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)

y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten

17

de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la

reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes

CONCLUSION

Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la

coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de

los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a

una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes

BIBLIOGRAFIA

1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National

Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles

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2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int

Care 2008 23367-375

3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro

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Nuestro estudio tiene algunas limitaciones Ademaacutes del tamantildeo

muestral pequentildeo la recogida de datos de la Fase 1 fue retrospectiva

pudiendo perjudicar la calidad de los datos No se recogieron datos sobre

comorbilidades en la Fase 1 en razoacuten de la fragilidad de los registros

Consideradas las limitaciones y situando los resultados en perspectiva

observamos que los datos aquiacute demuestrados estaacuten revestidos de especial

importancia para el estado de Santa Catarina A despecho de la reduccioacuten de

peacuterdidas por negativas familiares o contraindicaciones meacutedicas que le situacutea en

una posicioacuten de liderazgo en donaciones por milloacuten de poblacioacuten las peacuterdidas

por parada cardiaca tienen una tasa excesivamente elevada alcanzando el

28 en 2011 Un comentario aparte merece la elevacioacuten de esta tasa en

relacioacuten al antildeo 2007 (14)[38] Consideramos que la posibilidad de escapes

en las notificaciones en antildeos anteriores y una mejoriacutea en la notificacioacuten en

antildeos recientes provocariacutea de forma paradoacutejica un empeoramiento de la tasa

actual de peacuterdidas por parada

Las peacuterdidas por parada cardiaca en el antildeo 2011 en los 10 hospitales

del estado de Santa Catarina responsables del 75 de las donaciones

multiorgaacutenicas alcanzaron el 255 Si comparamos estos datos con los de la

Comunidad autoacutenoma de Madrid y los Espantildea se observa que (Tabla 3) (1) las

tasas de negativas familiares de Santa Catarina estaacuten muy proacuteximas a las

espantildeolas (2) las tasas de contraindicaciones meacutedicas son sensiblemente

inferiores a las de Espantildea (3) hay una gran diferencia entre las tasas de

peacuterdida por parada cardiaca observadas en Santa Catarina (28) Madrid (1)

y Espantildea (23) En base a esta comparacioacuten cabe sugerir la implementacioacuten

17

de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la

reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes

CONCLUSION

Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la

coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de

los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a

una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes

BIBLIOGRAFIA

1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National

Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles

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2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int

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3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro

Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII

n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em

httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx

4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos

Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011

17

de un protocolo gerenciado a nivel estatal cuyo objetivo entre otros sea la

reduccioacuten de peacuterdidas por parada cardiaca de potenciales donantes

CONCLUSION

Los resultados del presente estudio muestran el papel esencial de la

coordinacioacuten de acciones para la mejora en la calidad del mantenimiento de

los potenciales donantes El protocolo gerenciado que presentamos condujo a

una reduccioacuten de las perdidas de potenciales donantes

BIBLIOGRAFIA

1 The Madrid Resolution on Organ Donation and Transplantation National

Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles

Transplantation 2011 91(11S)

2 DuBose J Salim A Aggressive organ donor management protocol J Int

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3 Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes de Oacutergatildeos (ABTO) Registro

Brasileiro de Transplantes (RBT) Estatiacutestica de transplantes 2011 ndash Ano XVII

n 4 (JanDez) [citado fevereiro 2012] Disponiacutevel em

httpwwwabtoorgbrabto02portuguespopulacaorbtlistaaspx

4 Guiacutea de Buenas Praacutecticas en el Proceso de la Donacioacuten de Oacuterganos

Organizacioacuten Nacional de Trasplantes 2011

18

5 Salim A Velmahos GC Brown C et al Aggressive organ donor

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transplantation J Trauma 200558(5)991-4

6 Powner D Aggressive donor care-to what end J Intensive Care Med

200823(6)409-11

7 Helms AK Torbey MT Hacein-Bey L et al Standardized protocols

increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit

Neurology 200463(10)1955-7

8 SC Transplantes ndash Central de Captaccedilatildeo Notificaccedilatildeo e Distribuiccedilatildeo de

Oacutergatildeos e Tecidos de Santa Catarina (CNCDOSC) Estatiacutesticas 2011 [citado

fevereiro 2012] Disponiacutevel em

httpwwwsctransplantessaudescgovbrimages2011201120finalpdf

9 Andrade J Galaacuten Torres JB analisis del proceso de donacioacuten de

oacuterganos en el estado de Santa Catarina Tesina presentada al Maacutester Alianza

en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos Tejidos y Ceacutelulas 2008

10 Espantildea Organizacioacuten Nacional de Trasplantes (ONT) Datos de

Donacioacuten e Trasplante Memorias de actividad de donacioacuten y trasplante [citado

fevereiro 2012] Disponiacutevel em

HTTPontesinfespPaginasDatosdeDonacionyTrasplanteaspx

11 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes

para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido

Parte I Aspectos gerais e suporte hemodinacircmico Rev Bras Ter Intensiva

2011 23(3)255-268

12 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes

para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido

19

Parte II Ventilaccedilatildeo mecacircnica controle endoacutecrino metaboacutelico e aspectos

hematoloacutegicos e infecciosos Rev Bras Ter Intensiva 2011 23(3)269-282

13 Westphal GA Caldeira Filho M Vieira KD Zaclikevis VR et al Diretrizes

para manutenccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos no potencial doador adulto falecido

Parte III Recomendaccedilotildees oacutergatildeos especiacuteficas Rev Bras Ter Intensiva 2011

23(4)410-425

14 Titler MG The evidence for evidence-based practice implementation In

R G Hughes (Ed) Patient Safety and Quality Ana Evidence-Based Handbook

for Nurses Vol 1 (chapter 7) 6th ed St Louis 2008

15 Straznicka M Follette DM Eisner MD et al Aggressive management of

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after transplantation J Thorac Cardiovasc Surg 2002124(2)250-8

16 Brasil Conselho Federal de Medicina Criteacuterios diagnoacutesticos de morte

encefaacutelica Brasiacutelia Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1480 [citado agosto de 1997]

17 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study

Investigators Increased plasma interleukin-6 in donors is associated with lower

recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation Crit Care

Med 2008361810-6

18 Murugan R Venkataraman R Wahed AS et al HIDonOR Study

Investigators Preload responsiveness is associated with increased interleukin-6

and lower organ yield from brain-dead donors Crit Care Med 2009372387-93

19 Keegan MT Wood KE Coursin DB An update on ICU management of

the potential organ donor In Vincent JLeditor Year Book of Intensive Care

and Emergency MedicineBerlin Springer-Verlag 2010 p 547-59

20

20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes

and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6

21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ

donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5

22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of

cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and

acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6

23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations

group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32

24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy

for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a

randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7

25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung

recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased

adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356

26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for

detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100

27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after

the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis

Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81

28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis

Campaign results of an international guideline-based performance

improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231

21

29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management

of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of

the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601

30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and

pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation

1999100(Suppl)II244-6

31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with

terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit

Anesthesiology 2009110(2)333-41

32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after

doctors are given good practice guide BMJ 2011342

33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of

early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web

Journal 2005 211-13

20

20 Powner DJ Kellum JA Darby JM Abnormalities in fluids electrolytes

and metabolism of organ donors Prog Transplant 200010(2)88-94 quiz 95-6

21 Ramos HC Lopez R Critical care management of the brain-dead organ

donor Curr Opin Organ Transplant 20027(1)70-5

22 Amado JA Loacutepez-Espadas F Vaacutezquez-Barquero A et al Blood levels of

cytokines in brain-dead patients relationship with circulating hormones and

acute phase reactants Metabolism 199544(6)812-6

23 Shemie SD Ross H Pagliarello J et al Pediatric recommendations

group organ donor management in Canada CMAJ 2006174(6)S13-32

24 Mascia L Pasero D Slutsky AS et al Effect of a lung protective strategy

for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation a

randomized controlled trial JAMA 2010304(23)2620-7

25 Lebovitz DJ Reis K Yun J Herman L McCurry KR An aggressive lung

recruitment protocol increases the percentage of lung donors with no increased

adverse effect in lung recipients 3173 Transplantation 201090(2 Suppl)356

26 Morgan RJM Willams F WrightM An early warning scoring system for

detecting developing critical illness Clin Intens Care 1997 8100

27 Westphal GA Koenig A Caldeira Filho M et al Reduced mortality after

the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis

Journal of Critical Care 2011 26 76ndash81

28 Mitchell M Levy MM Dellinger RP et al The Surviving Sepsis

Campaign results of an international guideline-based performance

improvement program targeting severe sepsis Int Care Med 2010 36222ndash231

21

29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management

of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of

the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601

30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and

pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation

1999100(Suppl)II244-6

31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with

terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit

Anesthesiology 2009110(2)333-41

32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after

doctors are given good practice guide BMJ 2011342

33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of

early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web

Journal 2005 211-13

21

29 Hunt SA Baldwin J Baumgartner W et al Cardiovascular management

of a potencial heart donor a statement from the Transplantation Committee of

the American College of Cardiology Crit Care Med 199624(9)1599-601

30 Chen JM Cullinane S Spanier TB et al Vasopressin deficiency and

pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors Circulation

1999100(Suppl)II244-6

31 Blasi-Ibantildeez A Hirose R Feiner J et al Predictors associated with

terminal renal function in deceased organ donors in the intensive care unit

Anesthesiology 2009110(2)333-41

32 Garcia Rada A Number of organ donors rises by 15 in Spain after

doctors are given good practice guide BMJ 2011342

33 Parissopoulos S Kotzabassaki S Critical care outreach and the use of

early warning scoring systems A literature review ICU and Nursing Web

Journal 2005 211-13