Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios - Fundación … · Vicente-Arche, Juan Ortiz Fuente,...

Editorial 9

Política sanitariaGerencia única no equivale a atención integrada 11

Repullo Labrador JR

Gestión clínicaCircuitos asistenciales alternativos en un hospital moderno 15

Fernández Miera MF, Misas Martínez ML, Sampedro García I, Flores Liaño G, SanromaMendizábal P, Baños Canales MT, Tejido García R, Sierra Crespo D

OpiniónEl reto de la investigación sanitaria en España 25

Galego Feal P, Bugarín González R

Gestión de cuidadosLa asepsia quirúrgica: un reto importante para la enfermería 29

Fernández Torres MJ, García Molina CI

Recursos humanosDesarrollo de una herramienta de asignación / distribución de recursos humanos en Atención Primaria 37

Almazán del Pozo M, Domingo Gil G, de la Casa Torija A, Amaro Granado J, Cortés JA

MantenimientoDesarrollo de las directrices para los sistemas de climatización y ventilación, en los centros de salud de Castilla y León 47

San José Alonso JF, Guijarro Rubio A, Castro Ruiz F, Villafruela Espina MA, Carini D

Programas sanitarios¿Qué es HOPE? 59

Ruiz de la Sierra A

Punto de encuentroHOPE: una nueva forma de aprender en Europa 65

Mata F, Fuente C, Pupato S, Ricci C, Ruiz de la Sierra A, Trescoli C, Varade C

Claves para la implantación de la carrera profesional 77Vera Ruiz C, García Ocaña A, López Blanco JA, Sánchez Fernández A, Serra Rexach JA, Tovar García I, Zarco Montejo J

Catálogo único 89Azuara Mateo J, Rodríguez Aguado G, Pérez Frías JC, López Martínez JB

Fundación SignoVIII Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios 97

Premio Profesor Barea (4ª edición) 100

Normas para autores 101

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 6 - Números 2-3 - Abril-septiembre 2005


Patronato de la Fundación SignoPresidente: Alfredo García Iglesias. Secretario: Ángel J. Pérez Gómez. Vocales: Carmen AlberolaGómez-Escolar, Ignacio Ayerdi Salazar, Fernando Bandres Moya, José Barea Tejeiro, Javier ColásFustero, Jordi Colomer Mascaró, Juan Fajardo Navarro, Diego Falcón Vizcaíno, Carlos FernándezRodríguez, Diego Gracia Guillén, Carmen Herrando de Larramendi Martínez, Eduard Jaurrieta iMas, Orencio López Domínguez, Pablo López Arbeloa, Ginés Madrid García, Regina MúzquizVicente-Arche, Juan Ortiz Fuente, Luis Rodríguez Padial, Gabriel Pérez Cobo, Ana Rubio dePablo, Pere Soley i Bach, Concepción Vera Ruiz.

Comité de redacciónDirectora: Cristina Leube Jiménez. Coordinador editorial: Antonio Arbelo López de Letona.Director monográfico: Ángel J. Pérez Gómez. Fernando Abellán-García Sánchez, Javier Barreiro González, Francisco Cárceles Guardia, CristinaCuevas Santos, Ramón Gálvez Zaloña, Miguel García Rubio, J. Ramón González-Escalada Caste-llón, Juana M. Martí-Belda Torres, Roberto Martín Hernández, Juan José Muñoz González, Fran-cisco Nieto Pajares, José Perales Rodríguez, Teresa Requena Caturla, Francisco Rivas Clemente,Francisco de Paula Rodríguez Perera, Germán Seara Aguilar, Soledad Zuzuarregui Girones.

Colaboradores José Luis Díaz Fernández (Andalucía), Miguel Carroquino Bazán (Aragón), Orencio López Domín-guez (Asturias), Félix Mata Fuentes (Baleares), José Manuel Baltar Trabazo y Diego Falcón Vizcaino(Canarias), Francisco Cárceles Guardia (Cantabria), Sergio de Bustos Pérez de Salcedo y CarlosFernández Rodríguez (Castilla y León), Ramón Gálvez Zaloña (Castilla-La Mancha), Pere Soley yBach (Cataluña), Francisco de Paula Rivas Clemente (Ceuta y Melilla), Eduard Ferrer Albiach(Comunidad Valenciana), Francisco Javier Rubio Blanco (Extremadura), Jesús Caramés Bouzan yPedro Molina Coll (Galicia), Javier Elviro Peña (Madrid), Domingo Coronado Romero (Murcia),Juan Pérez-Miranda Castillo (Navarra), Fernando Astorqui Zabala (País Vasco)

©Fundación Signo 2005Edición, suscripción y publicidad: Fundación Signo. C/ Sor Ángela de la Cruz 24, esc A, 4.º E,28020 Madrid. Tel.: 91 579 58 32 • www.fundacionsigno.ese-mail: [email protected]

ISSN: 1577-3558Depósito legal: M-30689-2000Soporte válido: 312-R-CMPeriodicidad trimestral

Bases de datos: Publicación incluida en Índice XXI-Directorio Nacional de Publicaciones.Solicitada inclusión en el Índice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud (IBECS).

Tarifa 2005Suscripción individual (1 ejemplar): 40 €Suscripción institucional (5 ejemplares): 190 €Precio por ejemplar: 7 €

Realización: Exlibris Ediciones, S.L. Imprime: Desk Impresores, S.L.

La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios es una revista abierta a todas las opiniones, pero no necesaria-mente se identifica con las de sus colaboradores.

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 6 - Números 2-3 - Abril-septiembre 2005 5

Índice

Editorial 9

Política sanitariaGerencia única no equivale a atención integrada 11

Repullo Labrador JR

Gestión clínicaCircuitos asistenciales alternativos en un hospital moderno 15

Fernández Miera MF, Misas Martínez ML, Sampedro García I, Flores Liaño G, Sanroma Mendizábal P, Baños Canales MT, Tejido García R, Sierra Crespo D

OpiniónEl reto de la investigación sanitaria en España 25


Gestión de cuidadosLa asepsia quirúrgica: un reto importante para la enfermería 29


Recursos humanosDesarrollo de una herramienta de asignación / distribución de recursos humanos en Atención Primaria 37


MantenimientoDesarrollo de las directrices para los sistemas de climatización y ventilación, en los centros de salud de Castilla y León 47



Programas sanitarios¿Qué es HOPE? 59

Ruiz de la Sierra A

Punto de encuentroHOPE: una nueva forma de aprender en Europa 65

Mata F (moderador), Fuente C, Pupato S, Ricci C, Ruiz de la Sierra A, Trescoli C, Varade C

Claves para la implantación de la carrera profesional 77Vera Ruiz C, García Ocaña A, López Blanco JA, Sánchez Fernández A, Serra Rexach JA, Tovar García I, Zarco Montejo J

Catálogo único 89Azuara Mateo J (coordinador), Rodríguez Aguado G, Pérez Frías JC, López Martínez JB

Fundación SignoVIII Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios 97

Premio Profesor Barea (4ª edición) 100

Normas para autores 101


Editorial 9

Sanitary PolicyUnique Manager doesn´t mean integrated care 11

Repullo Labrador JR

Clinical ManagementAlternative welfare circuits in a modern hospital 15

Fernández Miera MF, Misas Martínez ML, Sampedro García I, Flores Liaño G, Sanroma Mendizábal P, Baños Canales MT, Tejido García R, Sierra Crespo D

OpinionChallenges in Health investigation in Spain 25


Care management in surgerySurgiral asepsia: an important challenge for nursery 29


Human ResourcesDeveloping a tool for human resources assignment / distribution in Primary care 37


Support ServicesDevelopement of confort, ventilation, heating, refrigeration and thermal solar guidelines for public Health centers in Castilla y León region 47


Contents


Health ProgrammsHOPE: what is it? 59

Ruiz de la Sierra A

Meeting PointsHOPE: a new way of learning in Europe 65

Mata F (moderador), Fuente C, Pupato S, Ricci C, Ruiz de la Sierra A, Trescoli C, Varade C

Keys for Proffesional Developement 77Vera Ruiz C, García Ocaña A, López Blanco JA, Sánchez Fernández A, Serra Rexach JA, Tovar García I, Zarco Montejo J

Purchasing in Public Hospitals: the Unique Catalogue 89Azuara Mateo J (coordinador), Rodríguez Aguado G, Pérez Frías JC, López Martínez JB

Signo FoundationVIII Meeting of Management and Assesment in Health 97

Profesor Barea´s award (4th edition) 100

Guidelines for authors 101


Presentamos un número más de nues-tra revista Gestión y Evaluación deCostes Sanitarios, el tercero del año2005 tras el número ordinario y el mo-nográfico El área de salud, la aporta-ción de la AP a la gestión sanitaria.

Siete artículos y tres puntos de en-cuentro reflejan la realidad e inquietu-des actuales de nuestro ámbito sani-tario.

Estamos en un momento nuevo parala sanidad (Descentralización versushomogenización, ¿Cartera de serviciosnacional? Nuevas fórmulas de finan-ciación, Carrera profesional, Nuevasespecialidades de enfermería, próxi-mo Plan de Dependencia), lleno deexpectativas, en el que es necesaria laplena colaboración y la participaciónen su desarrollo de la Administración,la Industria, los Concesionarios y losClínicos como agentes todos, involu-crados en el sector.

Varias comunidades avanzan hacia es-tos nuevos proyectos, condicionadastambién por los problemas sanitarioshistóricos que existían y que siguenexistiendo. Su nuevo modelo estruc-turado en los pliegos comienza a edi-ficarse. Baleares también ha iniciado

ahora un proyecto y en Valencia sesigue “construyendo salud” medianteestas nuevas vías.

La realidad es que hay unos Planes deInfraestructuras Sanitarias muy ambi-ciosos con unas necesidades de finan-ciación que se difieren en el tiempo yque permiten realizar estos planes enmuy corto espacio de tiempo, crean-do también nuevas incertidumbres.Por ejemplo, ¿conlleva este oportu-nismo político una estrategia y planifi-cación sanitaria rigurosa? ¿Cuál es sucoste real? ¿Estaríamos endeudandoel futuro?

La revista de la Fundación Signo quiereser un foro de puesta en común y unmedio de comunicación y difusión detodas estas iniciativas: las que abordanlos problemas actuales que siguenexistiendo y las que desarrollan estosnuevos proyectos.

En los dos campos con dos factorescomunes: necesidad de aportar los co-nocimientos y medios necesarios a lahora de afrontarlos y el sentido prácti-co que da la puesta en común realiza-da por los expertos del sector publicoy privado que están operativizando es-tos temas. E

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Gracias a todos los que participan yhacen que esta publicación sea unarealidad interesante.

Les proponemos que nos hagan lle-gar sus artículos y propuestas de nue-vos temas a través de nuestra WEB:www.fundacionsigno.com

En esta misma línea de comunicación ydesarrollo de iniciativas de las institu-ciones sanitarias se mueve el resto deproyectos de la Fundación:

• Nuevamente les invitamos a partici-par en la IV edición de los PremiosProfesor Barea. Como ya conocen,estos premios están destinados aproyectos inéditos, finalizados o enfase avanzada de desarrollo quesupongan una mejora sustancial enla gestión y evaluación de costes

sanitarios. La fecha límite de entre-ga de trabajos es el 30 de diciem-bre de 2005.

• Presentamos el pre-programa delas VIII Jornadas de Gestión y Eva-luación de Costes Sanitarios quese van a celebrar en Salamanca,los días 7, 8 y 9 de junio de 2006.Esta abierta la posibilidad de ins-cripción y de presentación de co-municaciones y pósters.

• Durante el mes de enero se celebra-rá en Toledo la jornada oficial decierre de las VII Jornadas de Ges-tión, con la que la Fundación Signoagradece al comité organizador y alcomité local su excelente trabajo.

Un cordial saludoComité de redacción

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En el medio de la ola ascendentede la gerencia única de área

Una idea (¿moda?) ha irrumpido confuerza en los eternos debates de or-ganización y reformas del SistemaNacional de Salud (SNS): integrar enuna única gerencia las actuales estruc-turas directivas de los dos niveles asis-tenciales: atención primaria y especia-lizada. No se puede decir que la ideasea nueva, pues ya en el artículo 60 dela Ley General de Sanidad de 1986 seestablecía dicha figura, aunque conpoco éxito práctico, pues nadie hizoel menor caso (ni siquiera el INSALUDque parecía más atado a la disciplinade esta ley que las comunidades au-tónomas). Dado el tono reformista yracionalista de la época, la Ley Ge-neral tendía a contemplar el proble-ma en clave de salud poblacional, ycomo mucho llegaba a visualizar lanecesidad de articular la relación en-tre los niveles de atención primaria yespecializada.

En los años noventa hay algunas ex-periencias de gerencias únicas de área,basadas más en problemas de ausen-cia de economías de escala en áreaspequeñas y remotas, en las cuales noparecía razonable duplicar las estructu-

ras directivas (por ejemplo, las asturia-nas de Jarrio y Cangas de Nancea).

Ya en los primeros años del siglo XXI, yen medio de una creciente preocupa-ción por la dificultad insuperable deintegrar servicios ante el ciudadano ypaciente, se comienzan a buscar nue-vas alternativas de organización quesuperen la clásica estructura bigeren-cial del área (primaria/especializada).Y es en los Servicios de Salud de lasdiez comunidades autónomas que re-ciben las trasferencias del INSALUDen enero de 2002, donde parece quecon más fuerza se asume la idea deinnovar en las gerencias.

Así, es el caso de Extremadura, en elcual la Ley 10/2001 (28 de junio) deSalud, en su artículo 32 y concordan-tes, define el área de salud en clavesimilar a la de la Ley de Sanidad, enfa-tizando la continuidad de los serviciosy articulando su gestión en torno a unGerente de Área (al cual se adscribeun Director de Salud –Pública–).

En el caso de Aragón, la dimensión deintegración operativa empieza a tenermás peso y mayor enfoque en las con-sideraciones organizativas; así, su Ley6/2002 de Salud (15 de abril), amplía P

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Gerencia única no equivale a atención integrada

Repullo Labrador JR.Jefe Dpto. Planificación y Economía de la Salud

Escuela Nacional de Sanidad/Instituto de Salud Carlos [email protected]


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los campos a coordinar en el ámbitoterritorial del área a seis: salud pública,atención primaria, atención especiali-zada, salud mental, urgencias y depen-dencias (artículo 49 y concordantes),para luego articular un esquema matri-cial donde los gerentes de sector tie-nen la responsabilidad de estas seisdimensiones para una determinadapoblación.

A partir de aquí, otras iniciativas o pro-yectos han comenzado a proliferar, qui-zá con un alcance más gestor. Así, elDecreto 15/2005 por el que se estable-ce la estructura del área sanitaria deFerrol, anuncia a través de una iniciativapiloto lo que parecía ser un proyectode mayor alcance para extender lasestructuras gestoras unificadas (bajouna dirección de área) a toda la comu-nidad gallega. Se anuncia también enEl caso de Murcia (10 de mayo de 2005,Diario Médico para Yecla y Jumilla);Castilla y León (junio de 2005) apuntaun modelo trigerencial (gerente desalud de área sobre un gerente de pri-maria y otro de especializada); Castillala Mancha hace una experiencia (2005)de gerencia única en Puertollano; eincluso en Madrid parece haber toda-vía intenciones de incardinar en la ac-tual estructura de áreas de salud unasfiguras de gerentes de área.

En Cataluña este debate se ha llevadoen clave un poco diferente; la existen-cia de una fuerte tendencia en los con-sorcios a la integración vertical de hos-pital y atención primaria (más bienabsorción desde el hospital) se hacombinado con la preocupación porbuscar fórmulas capitativas para finan-ciar estas agrupaciones territoriales deproveedores (véase el artículo de PereIbern en diariomedico.com de 22/02/2005).

Ésta es una breve reseña que no pre-tende ser exhaustiva, pero sí dar unaidea de en qué medida estamos en

clave de buscar la unificación de es-tructuras gerenciales en la provisiónde servicios sanitarios.

¿A qué se debe esta tendencia?

Interpretar el porqué de estos fenóme-nos es complejo; debemos, no obstan-te, señalar la paradoja de que mientrasque en los años noventa el paradigmaera la separación entre la función decompra y la de provisión, parece que enesta década el discurso se torna muchomás cercano a la integración vertical.

Aparte de que puedan existir oscilacio-nes en las opiniones de moda, comohipótesis podría postularse la siguien-te: ante el ascenso de la hiper-especia-lización de la oferta, la cronicidad de laspatologías y los elementos de comor-bilidad en la atención sanitaria, han cre-cido exponencialmente las interdepen-dencias clínicas, de forma que la buenaatención sanitaria exige mucha máslogística clínica e integración de proce-sos de lo que nunca se ha necesitado.

Pero el problema es que a la verdaderanecesidad de articular auténticas “orga-nizaciones sanitarias integradas” (OSIs)tendemos a responder con cortocircui-tos más sencillos, como puede ser lamodificación de un organigrama direc-tivo. Sin embargo, el problema siguesustancialmente intacto, e incluso estápor demostrar si los cambios directivosen el sentido de la gerencia única creanmejores condiciones para la integraciónde la asistencia.

¿Es éste el camino para respondera los problemas de desintegraciónde la asistencia?

No parece que una medida de meso-gestión pueda dar respuesta adecua-da a un problema que tiene que vercon cambios profundos en la oferta

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(ciencia, tecnología y competencias) yen el perfil de la demanda (carga deenfermedad). De hecho, parece quemuchos apuntan a buscar herramien-tas desde la micro-gestión (gestión clí-nica y calidad en la práctica profesio-nal) a este tipo de problemas, y desdela investigación en servicios sanitariosya se están configurando nuevos ámbi-tos de saber (por ejemplo, existe yauna revista internacional sobre cuida-dos integrados, International Journalof Integrated Care, www.ijic.org).

Pero ¿qué posibilidades y qué riesgostiene la gerencia única en este contex-to? Las posibilidades de introducircambios reales en “lo esencial” (lapráctica clínica coordinada, integrada yefectiva) va a depender de los incenti-vos y motivaciones que puedan esta-blecer en unidades y profesionalespara trabajar de otro modo, muchomás que de los posibles ahorros encostes de estructura directiva, o de laposible simplificación en las comunica-ciones y relajamiento de barreras entreunidades gerenciales. Pero los cambiosen los incentivos y motivaciones pue-den darse desde distintas configura-ciones de meso-gestión (o simplemen-te no darse). Incluso, curiosamente, elmarco que más parece motivar para laintegración, la financiación capitativapoblacional ajustada por riesgos, pue-de clasificarse más en el ámbito de lamacro-gestión (y también ser suscepti-ble de articularse con distintos esque-mas de gestión de instituciones prove-edoras de servicios sanitarios).

Los problemas o riesgos que planteaesta estrategia de unificación, radicansobre todo en que el hospital tieneunas tendencias expansivas que conmucha probabilidad van a suponer uncrecimiento a expensas de otras estruc-turas y niveles asistenciales (atenciónprimaria, pero también salud pública,atención especializada ambulatoria, sa-lud mental, socio-sanitario, etc.).

Éste no es un debate de buenas omalas intenciones, sino de tendenciasbasadas en fenómenos bastante obje-tivos y testarudos. Tampoco se tratade desvelar preferencias entre prima-ria y especializada, pues la clave noestá en quién es más importante, sinoen cómo articular la acción sobre labase de procesos, y cómo motivar alos profesionales para trabajar en cla-ve de continuidad y coordinación. Y,además, organizar la gestión de recur-sos para que éstos se reasignen entreunidades y niveles, en función deldesplazamiento eficiente de cargasde trabajo (por ejemplo, si el controlde la anticoagulación migra a la pri-maria, parte de los recursos tambiénhan de hacerlo).

La probabilidad de que una gerenciaúnica (sin otras cautelas o restricciones)acabe dedicando más atención, másesfuerzo, más tiempo y más recursos alos servicios hospitalarios de enfermosagudos es realmente muy alta.

Los ingleses y su opción de apoyarse estratégicamente en la atención primaria

Es bien conocida la apuesta de lasreformas británicas de Thatcher (Wor-king for Patients de 1991), y de Blair(The New NHS, Modern, Dependablede 1997) por la atención primaria; enesencia, se basaba inicialmente en dar-le un papel de agente del paciente pa-ra aportar continuidad y longitudinali-dad a los cuidados, y favorecer que loshospitales fueran más receptivos a ne-cesidades, demandas y preferenciasde los usuarios (apoyados por sus ge-neralistas que actuarían como gatemanagers –gestores o agentes de suasistencia, referencias y derivaciones–);a dichos efectos se les dio un podereconómico para que los generalistaspudieran bonificar o penalizar a laatención especializada y por lo tanto P

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movilizar incentivos. La reforma deBlair, aunque matizó los aspectos máscompetitivos del modelo, apoyó elcamino de la potenciación de la aten-ción primaria y favoreció el que frentea los nuevos modelos de gestión delos hospitales (self governing hospitaltrusts) pudieran aparecer los trust deprimaria (primary care trusts), y a travésde negociaciones y alianzas gestionarde forma más equilibrada las interde-pendencias.

Obviamente, rebasa las posibilidadesde este artículo el entrar en valoracio-nes sobre esta experiencia. Simple-mente se pretende indicar que en elServicio Nacional de Salud que más haactuado como elemento de influenciaen la “reingeniería” de nuestro SNS, seestá optando por una línea de avancehacia la integración que no pasa por launificación directiva en los territoriosde las organizaciones proveedoras. Y,además, que esta estrategia parecehaberse asentado y profundizado. Almenos esto merece una reflexión.

El principio de innovación... y el de precaución

Podemos y debemos ser preactivos einnovadores. Se han citado algunasexperiencias importantes y amplias en

el SNS, algunas de las cuales abarcan aservicios regionales de salud enteros;además, algunas contienen condicio-nes y restricciones diversas para minimi-zar el riesgo de una deriva de neo-hos-pitalocentrismo. Innovar implica tam-bién un compromiso de evaluar yextraer lecciones. Sin estudiar las expe-riencias en curso, parece poco respon-sable propugnar una especie de fugahacia delante donde nos acabe domi-nando la compulsión de hacer algo dis-tinto y a ser posible llamativo. Lamenta-blemente, las idas y vueltas de la modacon una década por medio, nos indicanque a veces no se acumula demasiadasabiduría a partir de la experiencia.

Por ello, sin entrar a plantear axiomas orecomendaciones, si podemos atrever-nos a propugnar un principio de pre-caución en las innovaciones del organi-grama directivo. Y, sobre todo, serconscientes de que éstas sólo puedenser herramientas coadyuvantes paraenfrentar al verdadero problema defondo, que reside en la dificultad paragarantizar una integración de cuidadosy servicios a nuestros pacientes: éste esel verdadero reto de la sanidad en estaprimera década del siglo XXI, y al queestamos convocados todos los que nossentimos comprometidos con la mejo-ra del sistema público de salud, y con lamejora de la medicina.

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Resumen

Nuestro hospital dispone de diversas unidades alternativas a la hospitalización tra-dicional: Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UHD), Hospital de Día Médico(HDM), Hospital de Día Quirúrgico (HDQ), Hospital de Semana (HS) y Unidad deAlta Resolución Hospitalaria (UARH). La UHD ingresa pacientes de todo tipo sin quepasen antes por planta de hospitalización o acorta sus estancias en la misma. HDM,HDQ y HS reciben pacientes de forma programada. La UARH ingresa pacientes deforma urgente. En 1984 los circuitos sólo utilizaban cuatro elementos: atención pri-maria, consultas externas, urgencias y hospitalización tradicional. Actualmente, aña-didas las cinco unidades antedichas, los circuitos se han diversificado y son basepara muchos protocolos interdisciplinares en nuestro hospital con el propósito delograr el mejor lugar terapéutico para cada paciente.

Palabras clave: Circuitos asistenciales, Alternativas asistenciales, Eficiencia.

Alternative welfare circuits in a modern hospital

Abstract

Our hospital has several alternatives units to traditional hospitalization: Hospitalat Home (HAH), Day Medical Hospital (DMH), Day Surgical Hospital (DSH), WeekHospital (WH) and High Resolution Hospital Unit (HRHU). All type of patients areadmitted in HAH without passing before through hospital plants or achievesshorter stays in them, too. DMH, DSH and WH receive patients in a programmedway. HRHU gets patients in an urgent way. In 1984 circuits only used four ele-ments: primary attention, external consultings, emergencies and traditional hos-pitalization. At the moment, added the five aforesaid units, circuits have beendiversified and are base for many interdisciplinary protocols in our hospital inorder to obtain best therapeutic place for each patient.

Key words: Welfare circuits, Welfare alternatives, Efficiency. Ges

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Circuitos asistenciales alternativos en un hospital moderno

Fernández Miera MF, Misas Martínez ML, Sampedro García I, Flores Liaño G, Sanroma Mendizábal P, Baños Canales MT, Tejido García R(1), Sierra Crespo D(1)

(1)Hospitalización Alternativa, Unidad de Alta Resolución HospitalariaHospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander

[email protected]


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Introducción

Tradicionalmente nuestro sistema sa-nitario público aborda la resoluciónde los problemas de salud de sus ciu-dadanos mediante la organización decuidados en dos niveles asistenciales:la Atención Primaria y la Atención Es-pecializada1. En el caso de la AtenciónPrimaria sus objetivos serían, entreotros, resolver procesos agudos demenor gravedad y prevenir o contro-lar enfermedades crónicas de altaprevalencia en la población depen-diente del centro de salud correspon-diente. En el caso de la AtenciónEspecializada, en su doble vertientede consultas externas y hospitaliza-ción, su principal propósito sería lacuración o mejoría de las enfermeda-des de mayor gravedad. De este mo-do, hasta hace relativamente pocosaños, el ingreso en la sala de un Hos-pital de Agudos, generalmente a tra-vés del servicio de urgencias, se veníaconsiderando como la solución másadecuada cuando un paciente pre-sentaba un problema de salud que nopodía ser asumido por su equipo deAtención Primaria ni podía ser abor-dado desde las consultas externas deAtención Especializada.

No obstante, tal situación también con-lleva para el paciente diversos inconve-nientes2. Su autonomía personal, desdeel punto de vista físico, se ve mermada,no siendo raro ver pacientes ingresa-dos una larga temporada para recibirúnicamente una laboriosa cura diaria oun antibiótico por vía endovenosa va-rias veces al día. Por otro lado, los pa-cientes se encuentran alejados de suentorno habitual, con lo que ello pue-de suponer de deterioro en sus relacio-nes familiares y sociales. Además, algu-nos toman una postura pasiva duranteel ingreso, dejando importantes deci-siones en manos de sus familiares o susmédicos, y llegan a perder su identidadcomo individuos, sin mantener ninguna

actitud crítica frente a todo lo que semueve alrededor suyo. Otros, al contra-rio, viven la situación como algo estre-sante y llegan incluso a perder su auto-estima. Finalmente, la permanencia enel hospital les expone al tan temidoriesgo de las infecciones nosocomiales,que incrementan su morbimortalidad yprolongan su número de estancias.

Sin embargo en las últimas décadasse han ido acumulando varias circuns-tancias que en la actualidad nos per-miten tener otra visión de lo que sepuede ofrecer al paciente que requie-re cuidados de rango hospitalario. Porun lado, aunque a costa muchas vecesde un incremento desmesurado enlos costes, la tecnología diagnóstica yterapéutica ha sufrido un tremendodesarrollo. Ello ha permitido en oca-siones simplificar su manejo de modoque incluso se pueda plantear su utili-zación fuera del hospital. Por otrolado, la educación sanitaria de la po-blación, tanto de los pacientes comode sus cuidadores, ha ido en aumen-to. Estos tres fenómenos (costes ele-vados, tecnología adecuada, informa-ción sanitaria) han favorecido la pues-ta en marcha de diversas alternativasa la hospitalización convencional, conla clara intención de aumentar al má-ximo la eficiencia de nuestro sistemasanitario3-6.

En nuestro hospital, desde que en1984 se implantó la Unidad de Hospi-talización a Domicilio (UHD), se hanido poniendo en funcionamiento otrasalternativas a la hospitalización tradi-cional que en la actualidad funcionana pleno rendimiento. En todos estosaños la UHD ha demostrado ser unaalternativa asistencial eficiente paraaquellos pacientes que requieren, deforma urgente o programada, cuida-dos propios de un hospital de agudos,pero que en este caso son proporcio-nados en su propio domicilio, por per-sonal cualificado del propio hospital y

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con idéntico grado de eficacia y segu-ridad7-12. Así, durante el año 2004 seatendieron con esta opción asistencial1.252 pacientes.

En 1995 arrancó nuestro programa decirugía mayor ambulatoria, apoyadodurante sus inicios por la susodichaUHD, y se fue consolidando el Hospitalde Día Quirúrgico (HDQ). Éste constitu-ye hoy una alternativa asistencial paraaquellos de nuestros enfermos queprecisan la realización de una interven-ción quirúrgica de forma programada,pero que presumiblemente cumpliráncriterios de alta a su domicilio en elmismo día de la cirugía. A modo deejemplo, durante el año 2004 pasaronpor el HDQ 6.641 pacientes.

Unos años después, en 1998, echa aandar el Hospital de Día Médico (HDM)con un concepto claramente innovador:la polivalencia. No se trataba de unHDM solamente para pacientes on-cohematológicos, como existía en otroshospitales, sino que nació con la ideade integrar en un mismo espacio físico ybajo los cuidados de un único equipode enfermería todos los tratamientosambulatorios que hasta entonces sevenían haciendo en urgencias o en salasadaptadas dentro de las consultas ex-ternas de las diferentes especialidades.El HDM de nuestro hospital, por lo tan-to, es hoy en día una alternativa asisten-cial para aquellos de nuestros pacientesque precisan, de forma programada, larealización de algunos procedimientos,tanto diagnósticos como terapéuticos,que exigen a priori una estancia menorde 12 horas. En el año 2004 se atendie-ron en el mismo 15.142 pacientes.

Más tarde, una vez cubierta la aten-ción ambulatoria con el HDQ y elHDM, nuestro hospital se planteó laincorporación en su estructura organi-zativa de unidades de corta estancia.Así, en el año 2001, empezó a funcio-nar el Hospital de Semana (HS), con-

cebido como una alternativa asisten-cial para pacientes que precisan uningreso programado a fin de realizar-se una intervención quirúrgica u otroprocedimiento cualquiera y que, salvocomplicaciones, van a poder ser da-dos de alta a su domicilio en el trans-curso de la misma semana en la queingresan. Por el HS pasaron en el año2004 un total de 2.462 pacientes.

Y un año más tarde echó a andar laUnidad de Alta Resolución Hospitalaria(UARH), que constituye hoy en día unaclara alternativa asistencial para laatención precoz, integral y multidisci-plinaria de todo el proceso diagnósti-co y terapéutico que requieren aque-llos pacientes que ingresan de formaurgente por presentar algunos síndro-mes médicos de alta prevalencia con-sensuados con los diferentes serviciosmédicos del hospital; y que presumi-blemente serán dados de alta a su do-micilio antes de transcurridos cincodías. Durante el año 2004 la UARHatendió a 2.172 pacientes.

Nuestro hospital dispone en la actuali-dad, por lo tanto, de alternativas a lahospitalización tradicional que, como laUHD, el HS y la UARH, acortan la estan-cia hospitalaria y de otras que, como elHDQ, el HDM y también la UHD, evitanel ingreso del paciente en una sala dehospitalización convencional. Por otrolado, algunas de ellas (UHD, UARH) ad-miten ingresos urgentes, mientras queen otras (UHD, HS, HDQ, HDM) el in-greso es siempre programado (fig. 1)Ello ha permitido que de los 58.518pacientes atendidos por el hospital du-rante 2004 más de un 37% lo haya sidode forma ambulatoria (HDQ y HDM); yque entre los ingresados un 3% lo hayasido en la UHD. Además, en el caso delos ingresados en sala de hospitaliza-ción, el 24% de los ingresos programa-dos se produjo en el HS y el 9% de losingresos urgentes tuvo lugar en laUARH (fig. 2). G

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UARH

Acortan estancia hospitalaria

Evitan ingreso tradicional

Admisión urgente

Admisión programada

UHD

HS

HDM

HDQ

Alternativas H. Tradicional

Fig. 1. Características de las alternativas a la hospitalización tradicional

del H. U. Marqués de Valdecilla.

58.518 Pacientes atendidos en total

Domicilio3% Programados

29%

H. Tradicional76%

H. Tradicional91%

UARH9%

H. Semana24%

Urgentes71%

Hospital97%

21.783 Asistidos en HDQ y HDM

36.735 Hospitalizados

Memoria 2004 - H.U.M. Valdecilla

Fig. 2. Recuperación de las alternativas a la hospitalización tradicional en la actividad

asistencial del H. U. Marqués de Valdecilla durante el año 2004.


Después de todo lo apuntado arriba,es evidente que nuestro hospital haapostado fuerte por un cambio en supapel dentro de su entorno sanitario,tendiendo a tratar cada vez menos pa-cientes “en el hospital” y más pacien-tes “con el hospital”. Fruto de ello es laexistencia a fecha de hoy de circuitosasistenciales basados fundamental-mente en las alternativas a la hospitali-zación tradicional que permiten el ma-nejo eficaz y eficiente de multitud deprocesos patológicos.

Circuitos asistenciales alternativos

En un intento de exponer la compleji-dad actual de los circuitos asistencialesalternativos, es fundamental empezarpor conocer cuál era la situación en1984. En aquella época, nuestro sistemasanitario sólo disponía de cuatro ele-mentos básicos: los Equipos de Aten-

ción Primaria (EAP), las Consultas Exter-nas de Atención Especializada (CE), losServicios de Urgencia Hospitalaria (SU)y la Hospitalización Tradicional de Agu-dos (HT). De su interacción se debíaobtener la continuidad de cuidadosque muchos pacientes precisaban (fig.3). De tal manera que, por ejemplo, elpaciente que escapaba a la capacidadde atención de su médico de cabecerasólo podía ser remitido a CE o al SU,donde finalmente sólo era posible redi-rigirle a su EAP o bien gestionar su in-greso en HT. Sin embargo, añadidas lascinco alternativas antedichas, los res-tringidos circuitos “clásicos” se han vis-to ampliamente sobrepasados y la grandiversidad existente hoy en día es labase para la puesta en marcha de multi-tud de protocolos asistenciales.

En el caso de los EAP, ahora tambiénpueden derivar sus pacientes de formadirecta a la UHD y al HDM (fig. 4). El

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HT

Circuitos clásicos

Fig. 3. Circuitos asistenciales generales (clásicos) para los pacientes del área sanitaria

del H. U. Marqués de Valdecilla antes de 1984.


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EAP

CESU

HDMUHD

Alternativas desde el EAP

Fig. 4. Posibilidades actuales de derivación de pacientes desde el Servicio

de Urgencias del H. U. Marqués de Valdecilla.

EAP

CESU

HDM UARH HTUHD

Alternativas desde el SU

Fig. 5. Posibilidades actuales de derivación de pacientes desde los equipos de Atención

Primaria del área sanitaria del H. U. Marqués de Valdecilla.


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UARHHDM

HDQ

UHD

HSHT

Alternativas desde el CE

Fig. 6. Posibilidades actuales de derivación de pacientes

desde las Consultas Externas del H. U. Marqués de Valdecilla.

EAP

HT

CEUHD

HDM

Alternativas desde la HT

Fig. 7. Posibilidades actuales de derivación de pacientes desde las salas

de Hospitalización Tradicional del H. U. Marqués de Valdecilla.


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SU, que antes sólo podía ingresar alpaciente, devolverlo al EAP o remitirloa CE, ahora puede solicitar su ingresoen la UHD, la UARH o el HDM (fig. 5).Desde las CE es posible hoy en díaremitir al enfermo a cualquiera de losotros dispositivos asistenciales, clási-cos o alternativos (fig. 6). Y ahora des-de la HT el paciente puede ser tam-bién enviado a la UHD o al HDM, paracompletar su seguimiento y/o trata-miento (fig. 7). Así mismo, desde cadauna de las cinco alternativas a la hospi-talización tradicional el paciente pue-de ser remitido a otra de las alternati-vas o a alguno de los cuatro elementosclásicos.

A modo de ejemplo de la interrelaciónen nuestro hospital entre todos estossistemas de asistencia, en el año 2004la UHD tuvo un 21,1% de sus ingresosdesde el SU, el 20,3% fueron remitidosdesde la UARH, el 6% desde el HDM, el

7% fueron solicitados directamente porsu EAP y el resto (45,6%) llegaron des-de plantas de HT (fig. 8).

Como caso práctico que resuma unpoco todo lo antedicho, supongamosel de un paciente con Enfermedad Pul-monar Obstructiva Crónica (EPOC) quedecide acudir por iniciativa propia alServicio de Urgencias al notar empeora-miento de su proceso. Este paciente, enla actualidad, puede ser manejado per-fectamente mediante alternativas a lahospitalización tradicional, pues una vezestabilizado en el SU, si cumple criteriosde ingreso hospitalario puede ser remi-tido a la UHD, bien directamente o bienpasando previamente por la UARH, an-tes de ser dejado en manos de su EAP.También podría darse el caso de que,ante su empeoramiento, el pacientedecidiera acudir a su EAP y su médicode cabecera, tras un primer intento te-rapéutico fallido, solicitara directamen-Fe

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HDM6,0%

EAP7,0%

HT45,6%

SU21,1%

UARH20,3%

Procedencia ingresos UHD 2004

Fig. 8. Procedimiento de los ingresos ocurridos en la Unidad de Hospitalización

Domiciliaria del H. U. Marqués de Valdecilla durante el año 2004.


te el ingreso en la UHD en lugar de re-mitirlo al SU. Por último, podría darse elcaso de que el paciente hubiese acudi-do a la cita programada en CE y allí, a lavista de su mala situación clínica, se de-cidiera su ingreso, pudiéndose realizaréste directamente en la UHD o previopaso por la UARH, en lugar de hacerloen una sala de HT (fig. 9).

Conclusiones

En definitiva, nuestro hospital disponehoy en día de una gran flexibilidad ensus circuitos asistenciales, lo que lepermite buscar el mejor lugar tera-péutico para cada paciente en fun-ción de todas sus circunstancias, nosólo las médicas sino también las per-sonales y las sociales, y también enfunción de la imprescindible racionali-zación de los recursos disponibles, to-

do ello sin menoscabo de la eficacia yde la seguridad.

Citas bibliográficas

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Paciente con EPOC descompensada

UHD

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UARH

Ejemplo de circuitos alternativos

Fig. 9. Ejemplo de los circuitos asistenciales alternativos que el H. U. Marqués de Valdecilla

puede ofrecer en la actualidad a un paciente tipo (con Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crónica) sin necesidad de llevar a cabo su ingreso en una sala de hospitalización tradicional.


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La investigación en el ámbito de Cien-cias de la Salud conforma un pilarbásico de la sanidad, y su contribu-ción a la mejora de las actividadessanitarias aumenta el beneficio socialde los servicios proporcionados por elsistema de salud.

Es fundamental crear capacidad deinvestigación. Por ello, debemos influiren que nuestros profesionales investi-guen más, que trabajen con método,que los trabajos obtengan y superenlas evaluaciones externas, que aumen-te la producción científica en revistasde prestigio, porque sin duda algunatodo ello va a ayudar a mejorar la prác-tica profesional y la calidad de nues-tros servicios sanitarios.

En España existen, en el ámbito sanita-rio, grupos de investigación e investi-gadores que en determinadas áreastienen reconocido prestigio internacio-nal y contribuyen de manera significati-va en la generación de nuevos conoci-mientos científicos. Sin embargo, cree-mos que nuevos profesionales debenincorporarse a la actividad investiga-dora y que los grupos ya existentesdeben mejorar sus índices de coopera-ción tanto dentro de nuestro país co-mo en el ámbito internacional.

Para mejorar nuestra investigaciónbiomédica debemos realizar un es-fuerzo de conocimiento y documenta-ción de nuestra realidad en este cam-po, de formación en investigación denuestros profesionales, de coordina-ción entre los sectores con implicacio-nes en esta área, de inversión econó-mica y de difusión de los logros de lainvestigación sanitaria. Todo ello con-llevará que la sanidad salga beneficia-da a corto y largo plazo.

La convocatoria para la financiaciónde proyectos para el desarrollo de lasredes temáticas de investigación coo-perativa, realizada en el año 2002, re-presentó un impulso incuestionablepara la investigación sanitaria en Es-paña y el inicio de una nueva configu-ración de la investigación biomédicaen nuestro país, importante y trascen-dente.

Esta convocatoria pretendía, gracias aun pacto de estabilidad entre el Minis-terio de Sanidad y Consumo con Far-maindustria, facilitar la puesta en mar-cha de redes temáticas en I+D, lo quepermitía promover la complementarie-dad de las actuaciones llevadas a cabopor los centros de investigación, com-partir sus objetivos y recursos. O

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El reto de la investigación sanitaria en España

Galego Feal P(1), Bugarín González R(2)

(1)Facultativo especialista. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Profesor asociado. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Santiago de Compostela

(2)Facultativo especialista. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de [email protected]


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Era, por tanto, el objetivo de esta inicia-tiva la promoción de una organizaciónreticular y horizontal de la investiga-ción, maximizando el aprovechamientode los recursos humanos, tecnológicosy materiales existentes, para conseguirun nivel de masa crítica que aumentarála calidad de los resultados. Además,se pretendía facilitar la transferencia deconocimientos y la innovación acercan-do la investigación a la práctica clínicaasistencial.

Existía, también, el propósito de lapuesta en marcha de un nuevo esce-nario de organización de la investiga-ción biomédica para facilitar la con-vergencia con el VI Programa MarcoEuropeo, ya que a través de la consti-tución y fortalecimiento de las redesconseguiríamos un papel más rele-vante en el espacio europeo de inves-tigación.

Las redes temáticas de Investigacióncooperativa aglutinaron a institucio-nes y profesionales, de diferentes co-munidades autónomas, con objetivoscomunes o complementarios.

Pasados más de tres años del comien-zo de la iniciativa, próxima a concluirsu vigencia y pendientes de la evalua-ción final de la misma por el Institutode Salud Carlos III, podemos realizarun adelanto subjetivo de su resultado:positivo y necesaria su continuidad.

Debemos tener presente que la inves-tigación biomédica es de interés gene-ral, y está estrechamente vinculada alSistema Nacional de Salud. Por lo tan-to, su promoción dentro del mismo,buscando colaboración e integracióncon el resto de los agentes participan-tes en nuestro país en esta actividad,sus sinergias y acercamientos, debeconstituir el marco de desarrollo de lamisma. Las redes temáticas de investi-gación sanitaria han permitido concen-trar esfuerzos y recursos, tanto huma-

nos como estructurales y financieros,en el abordaje de los problemas desalud prevalentes en nuestra sociedad.

Y lo han hecho, en torno a redes deconocimiento basadas en la coopera-ción científica que han contado con elapoyo de distintas administraciones,instituciones y entidades partícipes enla responsabilidad de promover lamejora de la situación de la investiga-ción en España.

Como decíamos antes, previo a la eva-luación final, adelantamos un juiciopositivo de la iniciativa, dado que cre-emos que han mejorado el reconoci-miento de la investigación como acti-vidad productiva de los centros sanita-rios, conseguido que se lleve a cabouna priorización de la investigaciónsanitaria en función de los problemasde salud de la población y las necesi-dades del Sistema Nacional de Salud,y que se fomente la coordinación deactuación en este campo entre losdiferentes servicios autonómicos desalud.

En este momento se está planteandola nueva orientación de esta iniciativa,un nuevo plan de actuación para eldesarrollo de las estructuras de investi-gación en red y la creación de los cen-tros de investigación biomédica en red(CIBER).

Es indudable que, después de esteperiodo, insistimos fructífero, se re-quiere un análisis de situación y la con-figuración de un nuevo proyecto decómo estructurar y organizar la investi-gación biomédica en España, y proba-blemente con unos objetivos ambicio-sos para un plazo de en torno a los cin-co próximos años.

Pero creemos también que, dentro dela nueva puesta en escena, se debencontemplar, o no perder, una serie devalores como que:

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a) Estén presentes los mejores gru-pos de investigación en torno a losproblemas de salud de la pobla-ción española.

b) Se favorezca la incorporación degrupos de investigación emergen-tes.

c) Se establezca una financiación ade-cuada.

d) Existan mecanismos que contem-plen la participación en la planifi-cación y toma de decisiones delconjunto de los implicados en elproceso.

e) Se prevean las medidas necesariaspara la continuidad de la iniciativa.

f) Existan mecanismos reguladoresque propicien y favorezcan la equi-dad territorial.

g) Se favorezca el acceso a la partici-pación en el proceso y no se gene-ren privilegios y/o exclusividades.

Es un momento trascendental paraconfigurar la estructura y ordenaciónde la investigación sanitaria en España,todos esperamos lo mejor de estemomento porque sabemos que, si seacierta, la inercia y el ritmo de genera-ción de resultados que se van a produ-cir pueden constituir la garantía desolidez y continuidad de esta actividadtan necesaria para el sistema sanitario

y la economía española como es lainvestigación sanitaria.


1. Rozman C. Reflexiones sobre la in-vestigación biomédica en España.Med Clin (Barc) 2003; 120 (1): 19-23.

2. Política de investigación sanitaria.Una estrategia de futuro desde el Mi-nisterio de Sanidad y Consumo. El Es-pejo Sanitario. Monográfico Investiga-ción y Docencia [en línea] 203 [Fechade acceso: 24/02/04]; (9): 34. Disponibleen www.cfnavarra.es/salud/publicacio-nes/ESPEJO/ESPEJON9.PDF

3. Carrasco M. Las Redes Temáticascomo instrumentos de integración enel ámbito de la investigación: situacióny perspectivas de futuro en España[Fecha de acceso: 24/02/04]. Disponi-ble en: www.aes.es/Jornadas/carrasco.PDF

4. Orden SCO/709/2002, de 22 demarzo, por la que se convoca la con-cesión de ayudas para el desarrollode Redes Temáticas de InvestigaciónCooperativa. (Boletín Oficial del Es-tado, número 80, del 3 de abril de2002).

5. Gutiérrez AM. Monteagudo J, Gale-go P. Las Redes Temáticas de Investi-gación Cooperativa. Rev galega ac-tual sanit 2003; 3 (3): 270-277.

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La asepsia quirúrgica: un reto importante para la enfermería

Fernández Torres MJ(1), García Molina CI(2)

(1)Supervisora Medicina Preventiva. Hospital El Escorial(2)Enfermera del área quirúrgica. Hospital El Escorial

Resumen

La tarea de conseguir un ambiente seguro en el área quirúrgica la compartimos tan-to los profesionales que trabajan en esta área como los profesionales del control deinfecciones, o del control de riesgo. La enfermera de higiene debería ser una con-sultora y vigilante valiosa para el personal de quirófano, pero es la enfermera dequirófano la que desarrolla su trabajo en el contexto quirúrgico y la que velará consu práctica correcta por la seguridad de los pacientes.

Un buen objetivo es fomentar la colaboración entre estos dos grupos de profesio-nales: estudiar, aprender y tomar decisiones informadas juntos, determinará que loscuidados prestados sean, como apunta la OMS, más “limpios” y, por lo tanto, másseguros.

Palabras clave: Asepsia quirúrgica, Enfermería.

Surgical asepsia: an important challenge for nursery

Abstract

To obtain a safe environment in surgical area is a job shared with this area profes-sionals, infection control professionals and risk control professionals. Hygienenurse shold be a valuable consultant and guard for surgical staff, but is the surgi-cal nurse who develops this job and with her well done practice watch for patientssecurity in surgical area.

A good objective could be to promote partnership: to learn, study ant take decis-sions toghether decides that cares will be as OMS indications cleaner and there-for safer.

Key words: Surgical asepsis, Nursery.


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Introducción

En octubre de 2004, la OMS y sus aso-ciados ponen en marcha la AlianzaMundial por la Seguridad del Pacien-te, con el reto de crear un sistema desalud seguro; se trata de desarrollaruna “cultura” de seguridad que, aunaceptando que “errar es humano”,entiende que la calidad de la asisten-cia sanitaria aumenta cuando se asu-me la “seguridad como camino y nocomo destino”.

Es significativo que en esta AlianzaMundial se hable de que “el cuidadolimpio es el cuidado seguro” (Didier Pi-ttet), abordando como el primer y prin-cipal aspecto de la seguridad del pa-ciente la higiene de manos. Hablar,pues, de asepsia quirúrgica, no es sóloalgo obligado en un congreso de en-fermería quirúrgica, sino que, además,es oportuno y está de actualidad.

La tarea de conseguir un ambiente se-guro en el área quirúrgica, la comparti-mos tanto los profesionales que traba-jamos en esta área como los profesio-nales del control de infecciones, o delcontrol de riesgo. La enfermera de hi-giene debería ser una consultora y vigi-lante valiosa para el personal de quiró-fano, pero es la enfermera de quirófa-no la que desarrolla su trabajo en elcontexto quirúrgico y la que velará consu práctica correcta por la seguridad delos pacientes.

Un buen objetivo es fomentar la cola-boración entre estos dos grupos deprofesionales: estudiar, aprender y to-mar decisiones informadas juntos de-terminará que los cuidados prestadossean, como apunta la OMS, más “lim-pios” y, por lo tanto, más seguros.

Las guías de referencia para cualquieraspecto relacionado con la preven-ción y control de las enfermedades ymás concretamente de la infección

nosocomial son las publicadas por losCDC (Centres for Disease Control andPrevention); en ellas, las recomenda-ciones se clasifican en categorías, alas que nos referiremos en el desarro-llo de la exposición:

– Categoría IA: firmemente reco-mendada y respaldada por ensa-yos clínicos aleatorios.

– Categoría IB: firmemente recomen-dada y respaldada por estudios clí-nicos o epidemiológicos bien dise-ñados y con fundamentos teóricossólidos.

– Categoría II: recomendada y respal-dada por estudios clínicos o epide-miológicos que sugieren su eficaciao por fundamentos teóricos.

– Sin recomendación; tema no re-suelto.

Además, haremos referencia en el do-cumento a aquellas recomendacionesreguladas por normativas legales au-tonómicas, nacionales o europeas.

Papel de la enfermera quirúrgicaen el control de la infección

La enfermera quirúrgica es un puntoclave en todo el proceso quirúrgico.Ella aplica la mayoría de los cuidadosperioperatorios, recibe y prepara a lospacientes, supervisa la limpieza de losquirófanos, maneja instrumentos yaparataje, recoge y procesa materia-les y equipos tras su uso..., en definiti-va, realiza un gran número de las in-tervenciones específicas que se re-quieren en el acto quirúrgico, velandoen todo momento por la seguridadde los pacientes. La formación de laenfermera del área quirúrgica debe,por tanto, englobar aspectos no sólode índole técnica, sino también aque-llos que posibiliten un ambiente más

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seguro para el paciente. Éste “estaren todo” agotador determina muchasveces un alto grado de estrés y deansiedad. En un contexto que da tan-ta importancia al cuidado personalnos gustaría aportar nuestro grano dearena para “simplificar” algunos as-pectos relacionados con el control dela infección en el área quirúrgica, dan-do respuesta práctica y rápida a aque-llas cuestiones que puedan ir surgien-do.

¿Cómo controlar el riesgo en el área quirúrgica?

Es recomendable establecer “alarmas”o controles para minimizar los riesgos,también hacernos unas sencillas pre-guntas en cada una de las etapas delproceso quirúrgico, creando una rutinaque nos ayude a no pasar por alto loimportante, con el menor esfuerzo po-sible:

– Aspectos previos a la cirugía.

– Etapa prequirúrgica.

– Acto quirúrgico.

– Etapa postquirúrgica.

“Alarmas” relacionadas conaspectos previos a la cirugía

El ambiente quirúrgico, ¿es seguro?

– Importancia del diseño del áreaquirúrgica: definición de áreas, utili-zación de esclusas, puertas y guillo-tinas automáticas...

– Mantener en el quirófano un siste-ma de ventilación que produzcauna presión positiva con respectoa pasillos y áreas adyacentes. 15recambios aire por hora, 3 de airefresco. Filtrado del aire (prefiltro,filtrado de alta eficacia y filtroabsoluto HEPA). Introducir todo el

aire por el techo y colocar la vía deescape cerca del suelo. Cat IB.

– Regulación temperatura y hume-dad: temperatura entre 20 y 24º C.Humedad: entre 45-60%. Normati-va INSALUD 1996.

– Mantener las puertas de quirófanocerradas, excepto cuando seanecesario el paso del equipo, per-sonal y pacientes. Cat. IB. Parafavorecer este punto disponer pre-feriblemente de puerta correderacon cierre hermético y automático.

– Bioseguridad ambiental: circular6/90 del Ministerio de Sanidad yConsumo. INSALUD.

• Verificación y mantenimiento delos sistemas de ventilación: tem-peratura, humedad relativa, pre-sión diferencial y cambios de airepor hora, cambio de filtros abso-lutos cuando se colmen o existananomalías en su funcionamiento.

• Verificación de los niveles de BSAmediante controles microbiológi-cos, preferiblemente volumétri-cos, utilizando un medio de culti-vo selectivo para hongos: los con-troles serán obligatorios sólo encaso de producirse incidenciascomo averías o anomalías demantenimiento del sistema, hu-medades o goteras, obras ane-xas, previos a la puesta en marchade una instalación o tras la apari-ción de un caso de infecciónnosocomial por Aspergillus. Norealizar toma de muestras rutina-ria de superficie o aire de quirófa-no salvo que sea parte de unainvestigación epidemiológica CatIB. Debido a que muchos de loscentros están ubicados en zonasurbanas contaminadas o que seencuentran frecuentemente en si-tuación de remodelación, se reco- G

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miendan controles con una perio-dicidad mensual (ajustando estosa necesidades y recursos locales)sobre todo en áreas de alto ries-go (quirófanos en los que se reali-za cirugía con prótesis e implan-tes y áreas de hospitalizacióndonde se atiende a pacientes in-munocomprometidos).

• Establecer procedimientos deactuación en caso de ausenciade bioseguridad, basados en lasrecomendaciones y guías deactuación publicadas, con espe-cial atención en situación deobras.

– Regulación del transito: limitar elnúmero de personas que entranen quirófano a las necesarias.Cat. IB.

“Alarmas” en la etapa prequirúrgica

¿Cómo se ha preparado al paciente?Preparación preoperatoria de la piel

– Eliminación preoperatoria del vello:no eliminar el pelo a menos queinterfiera con la intervención. Cat.IA. Si se elimina, hacerlo inmedia-tamente antes de la cirugía, preferi-blemente con maquinilla eléctrica.Cat. IA.

– Duchas antisépticas. Los pacien-tes se deben duchar o bañar conun agente antiséptico al menos lanoche antes del día de la cirugía.Cat. IB.

– Antisepsia preoperatoria: lavar lazona de incisión quirúrgica y dealrededor, antes de llevar a cabo laantisepsia de la piel. Cat. IB. Apli-car solución antiséptica para pre-parar la piel en círculos concéntri-cos del centro a la periferia, en unazona lo suficientemente grandecomo para abarcar la superficie

necesaria en caso de tener queampliar la incisión, colocar drena-jes... Cat. IB.

“Alarmas” durante la intervención

¿El personal está correctamentepreparado?

– Higiene de manos: realizar unalimpieza preoperatoria durante 2-5min. utilizando una solución anti-séptica apropiada. Cat. IB. Valorarel uso de soluciones alcohólicaspara la higiene de manos. Son pre-cisas recomendaciones específicassobre higiene de manos en cadahospital, siguiendo las recomenda-ciones publicadas. (CDC: Guía dehigiene de manos.)

– Guantes: después del lavado qui-rúrgico se utilizan guantes estériles,que se colocarán tras la bata esté-ril. Cat. IB. En caso de intolerancias,las alternativas al látex son: nitrilo,neopreno, tricapa o poli-isopropilo(látex sintético). También son nece-sarias políticas de mejora de la cali-dad del látex quirúrgico y el cum-plimiento de la Norma UNE: EN455 que recoge los estándares decalidad acordados en el marco dela Comunidad Europea para guan-tes sanitarios.

– Paños e indumentaria quirúrgica:utilizar batas y paños quirúrgicos,que en caso de que se mojen,sean una barrera eficaz, es decir,de material resistente al paso delíquidos. Especialmente indicadosen intervenciones “limpias”, en lasque se ocasione gran cantidad desangre o se utilicen cantidades im-portantes de líquidos (cirugía orto-pédica y traumatológica, ginecolo-gía, obstetricia, oftalmología, etc.).Cambiar la indumentaria visible-mente sucia, contaminada o em-papada. Cat. IB. Normativa euro-

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pea: Norma EN 13795-1:2002 dejunio de 2003.

– Mascarilla al entrar en quirófano ydurante la intervención. Gorroque cubra el pelo de cabeza y ca-ra. Cat. IB.

– Precauciones estándar en el manejode medicación, perfusiones, objetoscortantes y punzantes. Notificaciónde las inoculaciones accidentales ymanejo según protocolos aproba-dos. Cat. IA.

¿Los cuidados del paciente durantela intervención se realizan siguiendoprincipios de asepsia?

– Seguir principios de asepsia cuandose coloquen dispositivos intravascu-lares y en el resto de procedimien-tos invasivos, incluida la administra-ción de fármacos intravenosos.Cat. IA.

– Procedimientos de asepsia quirúr-gica: los “rituales” son procedi-mientos establecidos que se reali-zan de manera prefijada. Aunqueno siempre han tenido valor cientí-fico, las buenas prácticas en quiró-fano generan orden, uniformidad yun aura de limpieza y esterilidad,facilitando el aprendizaje y la ense-ñanza.

“Alarmas” en la etapa postquirúrgica

Sobre el procesado de instrumental

– Limpieza, descontaminación y des-infección de los instrumentos qui-rúrgicos: es preciso garantizar elcorrecto procesado del materialque se utiliza en cada intervenciónquirúrgica. La descontaminacióninicial de los instrumentos debeempezar inmediatamente despuésde la finalización de cualquier pro-cedimiento invasor.

– Esterilización: esterilizar todo el ins-trumental quirúrgico según las nor-mas publicadas. Cat. IB. No realizaruna esterilización rápida (ciclo flash)para el procesado habitual del ins-trumental quirúrgico, por razonesde conveniencia, como alternativaa la compra de material adicional opara ahorrar tiempo. Cat. IB. Es fun-damental contar con políticas delimpieza, desinfección y esteriliza-ción de materiales y equipos asícomo con protocolos consensua-dos y aprobados en los centros detrabajo (comisiones de infecciones,de calidad…) realizados según larealidad asistencial de cada centroy basados en las guías y recomen-daciones publicadas.

Sobre la recogida y limpieza de quirófano

– Limpieza entre intervenciones: secambiarán las bolsas de residuosclínicos y se limpiarán la camilla ymesas de instrumental. Se limpiaráel suelo y las salpicaduras, tanto ensuperficies horizontales como enverticales. Cuando se produzca su-ciedad o contaminación visible ensuperficies o equipos (lámparas,mobiliario, paredes…) con sangreu otros fluidos corporales, utilizarla concentración específica del de-sinfectante hospitalario aprobadopara la limpieza de las zonas afec-tadas antes de la siguiente inter-vención. Cat IB. No realizar unalimpieza o desinfección especialde los quirófanos después de in-tervenciones contaminadas o su-cias. Cat IA.

VIH, VHB, VHC: cualquier pacientepuede ser portador de VIH, VHB,VHC, por lo que las medidas dehigiene habituales (precaucionesestándar) evitan la transmisión deestos virus que no se transmiten porvía respiratoria ni a través del medio G

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ambiente, por lo tanto la limpiezadel quirófano no debe modificarsepor una intervención en un portadorconocido de estos virus.

– Limpiezas diarias: al principio y alfinal de la jornada se realiza la lim-pieza del suelo en su totalidad yde todas las superficies horizonta-les, lámparas y mobiliario de quiró-fano, con especial cuidado en zo-nas de difícil acceso a la limpieza.

– Limpiezas generales: se recomien-da que semanalmente se realiceuna limpieza de techos, paredes yplanos horizontales altos, parteexterior de las rejillas (no desmon-tar), lámpara (brazo y bóveda) ytodos los elementos (mobiliario,aparataje…) que contiene el quiró-fano. El desmontaje de rejillas,previamente programado, se reali-zará al menos una vez cada seismeses. Es fundamental definir las“poíticas de limpieza del hospital”,con especial atención a la zonaquirúrgica. Estas políticas debenincluir protocolos de limpieza delas distintas áreas del propio blo-que, con definición de productosde limpieza y desinfección aproba-dos por la comisión de infeccionesdel centro y un sistema de registrode limpiezas diarias, semanales ygenerales. Circular 6/90 (3-10). Mi-nisterio de Sanidad y Consumo so-bre Bioseguridad ambiental res-pecto a hongos oportunistas.

Sobre los cuidados postoperatorios

Cuidado de la herida: proteger las he-ridas cerradas de forma primaria conun apósito estéril que se mantendrádurante 24-48 horas. Cat. IA. Lavarselas manos con un agente antisépticode base alcohólica o jabonosa antes ydespués de cambiar los vendajes o encualquier contacto con la herida qui-rúrgica. Cat IA.

– Vigilancia de la infección: utilizaciónde sistemas de vigilancia activa yseguimiento tras el alta. Cat IB Parauna vigilancia adecuada son claveslos registros de enfermería. Contro-lar y registrar las “incidencias”, y nosólo los “accidentes”, es la mejorforma de realizar una evaluacióncontinua de nuestra práctica y deprevenir la infección en el área qui-rúrgica.

– La información y formación de pa-cientes y familiares, la comunica-ción entre profesionales y la planifi-cación del alta, son aspectos bási-cos de nuestro quehacer diario queinciden positivamente en la preven-ción y control de la infección: cabedestacar la importancia de impartiruna educación sanitaria al pacientey a su familia que utilice un enfoquecoordinado del equipo, atendiendoa cómo cuidar la incisión, identificarlos signos y síntomas de infección ydónde comunicarlo. Cat II.

Conclusiones

La formación, la información, el esta-blecimiento de estándares consensua-dos en nuestra práctica (normas, pro-tocolos y procedimientos) y sobre todola colaboración entre profesionales delárea quirúrgica y del control de la in-fección, son elementos clave para pro-porcionar unos cuidados seguros conel menor desgaste posible. “Si nos cui-damos, cuidaremos mejor”.


1. Prevención de la Infección en ÁreasQuirúrgicas. Gruendemann, MangumEd. Harcourt. 2002.

2. Guía de higiene Hospitalaria. Hos-pital Clínico de San Carlos. Madrid.Abril 2004.

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3. Guía para la prevención y controldel la infección nosocomial. Comisiónclínica de Infecciones. Hospital La Paz.Madrid 2003.

4. Guía para la prevención: micosisinvasoras nosocomiales. Consejería Sa-nidad y Servicios Sociales. Comunidadde Madrid. 1999.

5. Recomendaciones para la Verifica-ción de la Bioseguridad ambiental res-pecto a hongos oportunistas. Grupo detrabajo de la Sociedad Española deMedicina Preventiva e INSALUD. Medi-cina Preventiva. 1999(1):15-20.

6. Guía práctica para el diseño y man-tenimiento de la climatización en qui-rófanos. Instituto Nacional de la Sa-lud. Madrid 1996.

7. Boyce JM, Pittet D. Guideline forhand hygiene in health-care settings:recommendations of the Health Infec-tion Control Practices Advisory Comi-te and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA.Hand Hygiene Task Force. MMWR2002; 51: 1-44.

8. Mangram AJ, Horan TC, PearsonML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline forprevention of surgical site infection,1999, Infect Control Hosp Epidemiol1999; 20: 250-278.

9. Garner JS. Hospital infection con-trol practices Advisory Comite. Guide-line for isolation precautions in hospi-tals. Infect Control Hosp Epidemiol1996; 17: 53-80.

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Desarrollo de una herramienta de asignación / distribuciónde recursos humanos en Atención Primaria

Almazán del Pozo M(1), Domingo Gil G(2), de la Casa Torija A(3), Amaro Granado J(4), Cortés JA(5)

(1)Responsable Unidad Gestión Económica Área 1 A.P.(2)Servicio de Gestión Económica Área 1 de A.P.

(3)Responsable Unidad de Contabilidad Área 1 A.P.(4)Responsable Unidad de Atención al Usuario Área 1 A.P.

(5)Subdirector General de Cohesión y Alta Tecnología del Ministerio de [email protected]

Resumen

Los recursos, como en la mayoría de las organizaciones, son escasos. Las áreas deAtención Primaria esperan con interés, la llegada de nuevos profesionales que seincorporen a sus centros, ya que la población crece de forma continua.

Es la dirección general del IMSALUD la que cada ejercicio realiza la distribución delos profesionales a las diferentes áreas; y, a su vez, cada área deberá asignar estosrecursos a aquellos centros de salud, que por sus características, tanto poblaciona-les, como de otro tipo, tengan mayor necesidad de incrementar sus plantillas.

Dicha distribución debe hacerse con la mayor rigurosidad y eficiencia, atendiendo acriterios objetivos y medibles que garantice una asignación de calidad y que mini-mice errores. Para ello se diseña una herramienta de fácil aplicación en las situacio-nes reales que hay que afrontar cada ejercicio económico a la hora de distribuirrecursos humanos asignados a las áreas de Salud. Se trata de una hoja de cálculoabsolutamente formulada que, tras cargar tablas con información concreta del áreasanitaria en cuestión, debe estar dispuesta, tan sólo, para que se introduzca la nue-va dotación en recursos humanos, y esta haga la distribución de forma automática.

Palabras clave: Herramienta, Asignación, Eficiencia.

Developing a tool for human resources assignment / distribution in Primary Care

Abstract

Resources, as in most of organizations, are limited. Primary Care Areas expectwith interest new professional arrival to incorporate at theirs centers, because ofcontinuous increasing population.


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Introducción

La planificación de los recursos huma-nos, así como las formas de coberturade los puestos, vienen muy determina-dos por las características de la organi-zación en la que trabajamos, al ser éstauna organización sanitaria pública.

Sin embargo, es nuestra obligacióndeterminar cuál es la manera más ra-zonable de afrontar la distribución delos recursos disponibles, así como delos nuevos recursos.

La plantilla del Área 1 viene marcadadesde organismos de gestión de nivelsuperior a la Gerencia del Área Sanita-ria: Consejería de Sanidad de la Co-munidad Autónoma de Madrid. Des-de hace años las autoridades sanita-rias, pública y oficialmente, asignan acada área un determinado aumentode plantilla para atender, fundamen-talmente, a los aumentos poblaciona-les, y, en algunos casos, con la idea deincrementar la oferta de servicios.

Varios han sido los grupos de trabajoque han intentado dar respuesta de lamanera más eficaz a la asignación de re-cursos humanos tanto a las áreas sanita-rias de Atención Primaria como, poste-riormente, la asignación dentro de éstas.

El Área 1, a través de su dirección-ge-rencia, realiza la planificación de los re-cursos humanos a dos niveles: peticióna la autoridad sanitaria de las nuevasnecesidades de recursos humanos ydistribución de los recursos autorizadosdentro del área.

Es en este segundo nivel en el que sebasa nuestra propuesta de distribu-ción, ya que el primer nivel no depen-de de nosotros.

Metodología (análisis de la decisión)

Definición del problema

En un área sanitaria de Atención Pri-maria se ha financiado una nueva deplaza de médico de familia. El directorgerente de dicha área tiene que deci-dir acerca de dónde ubicar ese nuevomédico de familia. El área está com-puesta por varios centros de salud(1)

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ia Every year IMSALUD General Direction distributes professionals to different Are-as and then every Area must assign this resources to those Health Centers, inorder to it´s population characteristics or others, requires increasing staff.

This distribution may be done with absolute meticulousness and efficiency, atten-ding to objective and measurement standards, that guaranted quality assignationand minimize mistakes. With this purpose authors design a tool easy to apply onreal situations that may be affronted every year at the moment of distribution ofhuman resources assigned to health areas. It’s a spreadsheet completely formula-ted, that once you charge tables with definitive information on one area, may beable to distribute automatically human resources just with simple introduction ofnew staff establishment.

Keywords: Asignation of human resources, Efficiency, Primary care.

(1) PREMISA: por razones prácticas se ha decidi-do utilizar esta metodología únicamente enaquellos centros de salud urbanos, ya que loscentros rurales deberán tener un tratamientodiferente a causa de la dispersión geográficade su población, que hace deban ser tratadosde forma independiente.


con distribución por edad diferente ycon niveles socioeconómicos distin-tos. Dada la situación de falta de re-cursos, es probable que no se puedadisponer de nuevas plazas en muchosmeses. En el área hay varios centrosde salud en los que el número depacientes es muy elevado para conse-guir dar una atención sanitaria de cali-dad. Por tanto, las alternativas posi-bles son varias, y el director gerentedeberá tomar una decisión al respec-to.

Definición de los objetivos o atributos

Para la toma de decisiones se va to-mar en consideración los siguientesobjetivos o atributos:

1. Tendencia de crecimiento de la po-blación asignada a cada Centro deAtención Primaria.

2. Número de pacientes asignados acada médico de familia por TSI (Tar-jeta Sanitaria Individual), corregidopor edad.

3. Nivel socieconómico o nivel de rentaligado a cada una de las zonas bási-cas de salud donde está ubicado ca-da uno de los centros de salud.

Ponderación de los atributos

La tendencia de crecimiento de lapoblación de cada centro de salud seha valorado el crecimiento experi-mentado en los dos últimos años encada uno de los tramos etarios y seha realizado una proyección de creci-miento de los mismos para el ejerci-cio 2005.

El número de TSI asignadas a los mé-dicos de familia de cada uno de loscentros será desagregado en dos tra-mos erarios, el primero para TSI entre

14 y 64 años y el segundo para mayo-res de 65 años. Al primer tramo se le dará valor “launidad” y el segundo tramo será pon-derado por 2,4, considerando que enbase a estudios consesuados la fre-cuentación de este tramo etario es, almenos, 2,4 veces mayor que el tramode 14 a 64 años.

El nivel de renta o nivel socioeconó-mico de las zonas básicas de saluddonde están ubicados cada uno delos centros de salud es de especialrelevancia. La especial idiosincrasiadel Área 1 de Atención Primaria hacenecesario introducir esta variable co-mo forma de atenuar las grandesdiferencias que en materia de rentase observan en el área. Así se hadeterminado, a partir de datos derenta per cápita del Servicio de Esta-dística de la Comunidad de Madrid,ponderar la población TSI de cadacentro de salud de la siguiente ma-nera:

> Nivel de Renta: -15 %

< Nivel de Renta: +20 %

Entre el intervalo -15 % y +20 % se harealizado el cálculo correspondiente acada uno de las restantes zonas bási-cas de salud donde se sitúan nuestroscentros.

Cálculos realizados

Una vez realizados los cálculos relati-vos a la ponderación de los atributos,se ha conseguido disponer de una“población corregida”, que a partirde este momento vamos a llamar“población” sin más, ya que realmen-te se trata de una población homogé-nea y, por tanto, válida como basepara nuestro objetivo final; realizaruna asignación objetiva y justa.

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Centros de salud Población TSI. Población junio 2004 Población estimadaU. Funcionales 14-64 Años Más 64 Años Total 14-64 Años Más 64 Años TotalEAP 1 19.829 5.870 25.699 19.684 6.188 25.872EAP 2 14.521 4.514 19.035 14.569 4.358 18.927EAP 3 14.998 4.556 19.554 14.710 4.454 19.164EAP 4 20.394 7.823 28.217 20.592 7.793 28.385EAP 5 11.257 879 12.136 11.413 771 12.184EAP 6 11.750 1.348 13.098 12.086 1.402 13.488EAP 7 13.917 2.620 16.537 14.463 2.680 17.143EAP 8 14.146 3.277 17.423 14.309 3.313 17.622EAP 9 9.559 2.828 12.387 9.865 2.990 12.855EAP 10 22.108 6.911 29.019 22.157 6.749 28.906EAP 11 22.570 6.165 28.735 22.480 6.177 28.656EAP 12 8.756 2.928 11.684 8.762 2.982 11.744EAP 13 13.447 3.347 16.794 13.423 3.227 16.650EAP 14 18.451 6.382 24.833 18.390 6.376 24.766EAP 15 16.222 4.260 20.482 16.420 4.182 20.602EAP 16 18.238 3.294 21.532 18.220 3.288 21.508EAP 17 9.596 2.462 12.058 9.614 2.456 12.070EAP 18 10.682 2.735 13.417 10.364 2.615 12.979EAP 19 11.422 2.991 14.413 11.620 3.051 14.671EAP 20 16.305 5.113 21.418 16.359 5.017 21.376EAP 21 6.880 1.842 8.722 6.742 1.830 8.572EAP 22 13.172 3.688 16.860 12.848 3.622 16.470EAP 23 16.819 5.064 21.883 17.076 4.896 21.972EAP 24 18.857 3.403 22.260 19.066 3.439 22.505EAP 25 23.070 4.720 27.790 23.291 4.690 27.981Total área 1 376.966 99.020 475.986 378.522 98.546 477.068

Tabla 1. Tendencia de crecimiento de la población

Centros de salud Población estimada Población estimada ponderadoU. Funcionales 14-64 Años Más 64 Años Total 14-64 Años Más 64 Años TotalEAP 1 19.684 6.188 25.872 19.684 14.852 34.535,82EAP 2 14.569 4.358 18.927 14.569 10.459 25.027,68EAP 3 14.710 4.454 19.164 14.710 10.689 25.399,51EAP 4 20.592 7.793 28.385 20.592 18.704 39.295,68EAP 5 11.413 771 12.184 11.413 1.850 13.263,80EAP 6 12.086 1.402 13.488 12.086 3.365 15.450,98EAP 7 14.463 2.680 17.143 14.463 6.432 20.894,54EAP 8 14.309 3.313 17.622 14.309 7.951 22.259,99EAP 9 9.865 2.990 12.855 9.865 7.176 17.040,99EAP 10 22.157 6.749 28.906 22.157 16.198 38.354,92EAP 11 22.480 6.177 28.656 22.480 14.824 37.303,83EAP 12 8.762 2.982 11.744 8.762 7.157 15.918,63EAP 13 13.423 3.227 16.650 13.423 7.744 21.167,22EAP 14 18.390 6.376 24.766 18.390 15.303 33.693,13EAP 15 16.420 4.182 20.602 16.420 10.037 26.456,81EAP 16 18.220 3.288 21.508 18.220 7.891 26.111,13EAP 17 9.614 2.456 12.070 9.614 5.895 15.508,85EAP 18 10.364 2.615 12.979 10.364 6.276 16.639,52EAP 19 11.620 3.051 14.671 11.620 7.323 18.942,29EAP 20 16.359 5.017 21.376 16.359 12.041 28.399,31EAP 21 6.742 1.830 8.572 6.742 4.392 11.133,78EAP 22 12.848 3.622 16.470 12.848 8.693 21.540,73EAP 23 17.076 4.896 21.972 17.076 11.750 28.826,43EAP 24 19.066 3.439 22.505 19.066 8.254 27.320,09EAP 25 23.291 4.690 27.981 23.291 11.256 34.546,97Total área 1 378.522 98.546 477.068 378.522 236.511 615.033

Tabla 2. Población ponderada por tramos etarios


Valoración de las alternativas

Se hace necesario disponer de losratios medios de medicina de familiade cada uno de los centros de saludutilizando, naturalmente, la poblacióncorregida como numerador, ya queeste dato nos dará información verazde las cargas de trabajo en cada unode ellos.

A la vista de esta información, la deci-sión inmediata sería ubicar el nuevoprofesional del que disponemos enaquel centro de salud cuyo ratio MFes más alto, es decir, en nuestro casoen el EAP 11.

Sin embargo, dicha decisión no nece-sariamente sería la más correcta, yaque no debemos fijar nuestra atenciónen el ratio medio más alto por profe-sional, sino en la “sobrecarga mayor”que exista en los centros.

Un ejemplo para explicar lo anterior-mente expuesto entiendo que seríamuy clarificador.

Centro salud 1

R 1 (ratio / profesional) = 400 habitan-tes / médico de familia

R 1 = p1 (población centro 1) / m1 (nºde profesionales centro1)

Centro salud 2

R 2 (ratio / profesional) = 390 habitan-tes / médico de familia

R 2 = p2 (población centro 2) / m2 (nºde profesionales centro2)

Ratio medio del área donde se ubicanestos centros de salud, entre otros, esde 350 hab. / M.F. Se trata del ratio alque deberían tender todos y cada R

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Centros de salud Nivel socio económico Población estimada corregidaU. Funcionales Índice corrector renta 14-64 Años Más 64 años TotalEAP 1 102,74% 20.224 15.259 35.482,10EAP 2 113,66% 16.559 11.887 28.446,46EAP 3 109,32% 16.081 11.686 27.766,74EAP 4 107,53% 22.142 20.112 42.254,64EAP 5 106,10% 12.110 1.963 14.072,89EAP 6 94,81% 11.459 3.190 14.649,08EAP 7 113,66% 16.438 7.311 23.748,74EAP 8 93,90% 13.436 7.466 20.902,13EAP 9 85,00% 8.385 6.100 14.484,85EAP 10 88,13% 19.527 14.276 33.802,19EAP 11 95,27% 21.416 14.123 35.539,36EAP 12 111,43% 9.764 7.974 17.738,13EAP 13 115,54% 15.509 8.948 24.456,60EAP 14 117,11% 21.537 17.921 39.458,02EAP 15 115,21% 18.917 11.564 30.480,89EAP 16 112,86% 20.563 8.906 29.469,02EAP 17 110,11% 10.586 6.491 17.076,80EAP 18 110,00% 11.400 6.903 18.303,47EAP 19 113,00% 13.130 8.275 21.404,78EAP 20 115,17% 18.840 13.867 32.707,48EAP 21 120,00% 8.090 5.270 13.360,53EAP 22 115,21% 14.802 10.015 24.817,08EAP 23 115,83% 19.780 13.610 33.389,66EAP 24 102,60% 19.562 8.468 28.030,41EAP 25 114,77% 26.732 12.918 39.649,56Total área 1 – 406.988 254.503 661.492

Tabla 3. Población ponderada por nivel de renta


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Centros de salud Ratio M.F.EAP 1 2.365EAP 2 2.188EAP 3 2.314EAP 4 2.641EAP 5 2.010EAP 6 1.831EAP 7 2.375EAP 8 2.613EAP 9 2.414EAP 10 2.253EAP 11 2.962EAP 12 2.217EAP 13 2.223EAP 14 2.192EAP 15 2.345EAP 16 2.105EAP 17 2.440EAP 18 2.288EAP 19 2.378EAP 20 2.516EAP 21 1.909EAP 22 2.068EAP 23 2.385EAP 24 2.336EAP 25 2.332Media área 2.321

Tabla 4. Centros de salud y población por médico de familia

Ratio

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Situación inicial

Ratio medio

M1 = Nº de profesionales C1M2 = Nº de profesionales C2

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Fig. 1.


uno de los centros del área, ya que esel ratio medio una vez se ha introduci-do en el denominador el profesionaladicional del que dispone el área.

Ratio medio = (p1 + p2 + ...+ pn) /((m1 +m2+ ... + mn) + 1)

Ratio medio = 350

¿Cuál sería el centro al que elegiría-mos para asignar un profesional más?Parece que, sin entrar en mayoresconsideraciones o análisis el centrodestinatario del profesional adicional,sería el centro 1. Sin embargo, vamosa tomar en consideración lo siguiente:Nº de profesionales C1 = 2 M.F.

P1 (población total de C1) = 400 x 2 = 800

Nº de profesionales C2 = 10 M.F.

P2 (población total de C2) = 390 x 10 =3.900

Considerando estos datos, vamos acalcular la “sobrecarga” de cada unode los centros, es decir, la diferenciaentre el ratio medio del centro y elratio medio del área; todo ello multi-plicado por el número de profesiona-les del centro.

Sobrecarga C1 = (400 – 350) x 2 = 100Población total en C1 por encima delratio medio del área.

Sobrecarga C2 = (390 – 350) x 10 = 400Población total en C2 por encima delmedio del área.

Si aumenta un profesional en C1, en-tonces,

R1´ = 800 / (2+1) = 266,67

Si aumenta un profesional en C2, en-tonces;

R2´= 3.900 / (10+1) = 354,55.

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Ratio

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n/M

.F.

Situación incrementando un profesional

Ratio medio

M1´ = Nº de profesionales C1 + 1M2´ = Nº de profesionales C2 + 2

R1´ = 2666,67 R2´= 354,55

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Fig. 2.


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Por tanto, y después de ver nuestroplanteamiento de forma completa,parece que la primera decisión quetomamos en relación a incrementar unprofesional en el centro 1 era errónea,ya que analizando detalladamente lasituación el hecho de incrementar plan-tilla en este centro lo que estaría pro-duciendo es una bolsa de ineficiencia,o podríamos decir que se estaría gene-rando recursos ociosos (superficie raya-da en negro en el gráfico 2).

De manera que debería ser el centro2 el destinatario del nuevo médico defamilia del que dispone el área.

¿Cuál es la razón, por tanto, que debedirigir nuestra decisión hacia un cen-tro u otro?

De forma sistemática se utilizan losratios medios de población/médicode familia para hacer un valoración decuáles son las cargas de trabajo a lasque están sometidos nuestros profe-sionales. (En cualquiera de los gráfi-cos estaríamos haciendo referencia ala altura representada en el eje Y.)

Nuestra propuesta, sin embargo, esque lo que realmente determine nues-tra decisión, no sea la altura, sino lamayor superficie o población total másalta del centro que está por encima dela media del área sanitaria. (En el gráfi-co 1 estaría representada por; la zonagris oscura para la población del centro1, y por la zona rayada para el centro 2).

De esta manera, cada vez que se in-cremente un recurso se deberá proce-der al recálculo del nuevo ratio mediodel área sanitaria, así como la nuevasituación que se genera en cada unode los centros que componen el área,de manera que el objetivo final es quetodos y cada uno de los centros tien-dan al ratio medio, disminuyendo ladispersión entre estos y homogenei-zando sus cargas laborales.

Además este método de análisis per-mite asignar de forma priorizada yordenada cada uno de los recursoshumanos que se van añadiendo a laplantilla del área sanitaria al centroque mayor necesidad tiene.

Volvemos a la situación real del Área 1de Atención Primaria.

Valoración de las alternativas

Se realizarán los cálculos relativos acada una de las “sobrecargas” (super-ficie por encima del ratio medio delárea de cada uno de los centros) decada uno de los centros. De esta ma-nera tomaremos la decisión más ade-cuada.

Sobrecarga C 1 = (ratio medio pobla-ción / M.F. del C1 - ratio medio po-blación / M.F. del área) x nº de profe-sionales del C 1 (tabla 5).

Tras el primer cálculo de sobrecargas,es el EAP 11 el que tiene una mayor so-brecarga, y por tanto el centro al que sele asignará el primer profesional delque disponga el área.

Una vez se le sume a la plantilla delEAP 11 el nuevo recurso, se deberáproceder a calcular nuevamente losnuevos datos de sobrecarga en cadauno de los centros de manera que co-nozcamos de antemano cuál es el cen-tro destinatario del próximo recursouna vez esté disponible (tabla 6).

Y de esta manera se podría asignaruna vez tras otra los recursos de losque se dispusiera, tendiendo cadauno de los centros al nuevo ratio me-dio del área una vez se le hubiera aña-dido los nuevos profesionales.

De forma gráfica y suponiendo quedotasen al área con un incremento de30 médicos de familia en un ejercicio

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con este método de decisión coloca-ríamos a los centros en la siguientesituación (fig. 3).

Resultados

Se trata de un método de análisis dedecisión sencillo y eficaz, que basasu decisión en la utilización de unapoblación ponderada y corregidauna vez aplicados los atributos quese consideran y que entendemosiguala la población de cada uno delos centros de nuestra área y la hacehomogénea para poder ser tratadade forma igualitaria. De manera quela población TSI sólo será la fuentede información para calcular la nue-va población con la que realmentetrabajaremos. Hemos conseguidoaportar objetividad al proceso dedecisión.

Se ha determinado un proceso de aná-lisis que permite priorizar cada uno delos recursos de los que se va disponien-do, de manera que el orden de asigna-ción de recursos humanos a los centrosqueda claramente determinado.

Se consigue disminuir la dispersiónexistente entre los diferentes ratiospor profesional que hay en los centrosde salud, y por tanto, se equilibran lascargas de trabajo de los profesionales(siempre hablamos de la poblaciónponderada y corregida de los centrosde salud, en ningún momento de lapoblación TSI).

De forma gráfica ha quedado demos-trado. No obstante, insistimos quenuestra decisión se basa no en lasalturas del eje Y (los ratios medios porprofesional de cada centro) sino en lassuperficies o áreas que forman las po- R

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Sobrecarga 1 Centros3.982 EAP 11.147 EAP 22.567 EAP 38.655 EAP 4-627 EAP 5-2.151 EAP 62.749 EAP 74.102 EAP 81.885 EAP 92.303 EAP 1010.340 EAP 11938 EAP 121.357 EAP 131.659 EAP 143.181 EAP 1569 EAP 162.377 EAP 171.504 EAP 182.505 EAP 195.408 EAP 20-1.339 EAP 21-383 EAP 223.990 EAP 232.831 EAP 243.950 EAP 25Máxima sobrecarga 10.340Asignación a centro EAP 11

Tabla 5. Sobrecarga 1 y centros

Sobrecarga 2 Centros3.982 EAP 11.147 EAP 22.567 EAP 38.655 EAP 4-627 EAP 5-2.151 EAP 62.749 EAP 74.102 EAP 81.885 EAP 92.303 EAP 108.240 EAP 11938 EAP 121.357 EAP 131.659 EAP 143.181 EAP 1569 EAP 162.377 EAP 171.504 EAP 182.505 EAP 195.408 EAP 20-1.339 EAP 21-383 EAP 223.990 EAP 232.831 EAP 243.950 EAP 25Máxima sobrecarga 8.655Asignación a centro EAP 4

Tabla 6. Sobrecarga 2 y centros


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blaciones de cada uno de los centros(población total C1 = ratio medio porprofesional C1 x nº profesionales C1)y que sobrepasan en mayor medida elratio medio del área sanitaria.

Es necesario, sin embargo, establecerun restricción a este método, ya que sedebe establecer un valor máximo (ratiomedio máximo por profesional) porencima del cual ningún centro debesituarse, por entender que asumir di-cho ratio es imposible, con indepen-dencia de que nuestro método de aná-lisis nos aconsejase derivar el nuevorecurso del que disponemos a otrocentro con mayor sobrecarga poblacio-nal. En nuestro caso, hemos considera-do que ninguno de nuestros centrosalcanza un ratio medio por profesionalque se pudiera considerar insostenible.

Esta herramienta, con ciertas particu-laridades en la forma de ponderación

poblacional es aplicable no solo a losmédicos de familia sino a pediatría,enfermería, e incluso a la dotación enrecursos humanos de personal no sa-nitario.


1. Instituto de Estadística. Consejeríade Economía e Innovación Tecnológi-ca. Comunidad de Madrid. Indicadorrenta bruta per cápita territorializada.1999 y 2000 (avance). Por municipios,distritos, barrios, secciones censales,núcleos y zonas sanitarias.

2. Estudio 2001. Grupos de trabajo dela Dirección Territorial de Madrid, conla participación de las Áreas de Madrid.

3. Conclusiones del grupo de trabajode “El Espinar”. Consejo de Gestióndel Área 1. Enero 2003.

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Inicial Nuevas acciones Ratio medio del área

Fig. 3. Comparativo ratios antes y después nuevas acciones M.F.


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Desarrollo de las directrices para los sistemas de climatización y ventilación,

en los centros de salud de Castilla y León

San José Alonso JF(1), Guijarro Rubio A(2), Castro Ruiz F(1), Villafruela Espina MA(1), Carini D(1)

(1)Departamento de Ingeniería Energética y Fluidomecánica. E.T.S. de Ingenieros Industriales. Universidad de Valladolid

(2)Servicio de Infraestructuras y Patrimonio. Dirección General de Administración e Infraestructura. Consejería de Sanidad de Castilla y León. Valladolid

[email protected]

Resumen

Este artículo muestra la metodología empleada para el desarrollo de las directricesde proyecto, confort, ventilación, calefacción, refrigeración y solar térmica para loscentros de salud de la región de Castilla y León. Además, muestra un análisis de lasituación actual de los sistemas existentes. El objetivo de estas directrices es mini-mizar los riesgos de transmisión de enfermedades, mejorar las condiciones ambien-tales de los centros de salud y optimizar los sistemas de climatización con el objeti-vo de reducir el consumo energético.

Palabras claves: Confort, Eficiencia energética, Sistema de climatización, Cargamáxima.

Developement of confort, ventilation, heating, refrigeration and thermalsolar guidelines for public Health Centers in Castilla y León region

Abstract

This paper shows methodology used to development of: project, comfort, venti-lation, heating, refrigerating and thermal solar guidelines for public Clinics of“Castilla y León” region. Besides it shows an analysis of systems current situation.Objectives of this guidelines are: firstly, to minimize diseases transmission risks,secondly, to improve of environment conditions of public clinics, and lastly, tooptimize air conditioning systems reducing energetic consumption.

Keywords: Comfort, Energetic efficiency, Air conditioning system, Building maxi-mum load.

Introducción

Los centros de salud (CS) representan elnivel asistencial más próximo al ciuda-

dano. Se encargan de velar en primerinstancia de la salud de la población,son responsables de derivar al pacientea otros niveles de salud más específi-


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cos, de la aplicación de tratamientoscrónicos y la realización de campañasmasivas que afectan al conjunto de laciudadanía. Esta cercanía obliga a queexista un gran número de CS, así en elterritorio de Castilla y León existenactualmente 242 centros sin contar con-sultorios, muy dispersos geográfica-mente y que atienden en media a algomás 10.200 habitantes por centro1.

Dado el gran número de CS en Casti-lla y León y su dispersión geográfica,el mantenimiento exigido por la legis-lación vigente y las necesidades de unmantenimiento paliativo el mismo serealiza a través de subcontratas.

La importancia dada al confort paraun buen desarrollo de la función asis-tencial hace que prácticamente todoslos problemas de la instalación sereflejan en un incremento del consu-mo energético al intentar mantenerun nivel de confort mínimo.

Este trabajo presenta las directricesde climatización y ventilación que laConsejería de Sanidad de Castilla yLeón va a exigir en los sistemas de cli-matización y ventilación en los CS deCastilla y León. Ello permitirá que lasinstalaciones sean seguras y den unconfort adecuado con un consumomínimo de energía y una reduccióndel mantenimiento.

Objetivo

El objetivo que persiguen estas direc-trices principalmente son: dotar a losCS de la calidad del ambiente interiornecesario para que la actividad des-arrollada por el personal sanitario y laestancia de los pacientes en el CS nose vea alterada por los sistemas de cli-matización y ventilación.

Y, secundariamente, optimizar su fun-cionamiento y por consiguiente el

consumo y los gastos de manteni-miento que este tipo de instalacionesgeneran, siendo éstos un porcentajeimportante de los gastos de AtenciónPrimaria.

Las directrices son exigencias comple-mentarias a la normativa vigente, noeximen del cumplimiento de la norma-tiva nacional, regional y local aplicablea los CS. La Consejería de Sanidad dela Junta de Castilla y León establece lasdirectrices, como requerimientos encuanto al sistema de climatización yventilación, que desde ahora exigirá entodos los proyectos de CS.

Las directrices que se han desarrolla-do son: proyecto, confort, calefacción,refrigeración, ventilación, energía so-lar térmica.

Las condiciones de diseño se fijanmediante la directriz de confort. Ladirectriz de proyecto se ocupa de ladocumentación que debe aportarseen cuanto a instalaciones de climati-zación y ventilación, exigiéndose unajustificación de la carga térmica y elconsumo del edificio. Las directricesde calefacción, refrigeración y ventila-ción pretenden delimitar el tipo deinstalación a proyectar y dar valoresde referencia para realizar el dimen-sionado de equipos. Por último serecoge una guía sobre la inclusión deenergía solar térmica en los CS.

Las directrices, además de ocuparsede las fases de diseño y definición dela instalación, definen también la fasede recepción mediante un sistemaestadístico de pruebas con el objetode verificar si la instalación ha sidoejecutada conforme a proyecto.

Desarrollo de las directrices

Las directrices sobre climatización yventilación desarrolladas para los CS

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en Castilla y León se ha redactado si-guiendo una metodología consistenteen:

a) Análisis de la normativa actual, tan-to estándares europeos como ame-ricanos, sobre niveles asistencialessimilares a los CS.

b) Realización de visitas y recogidade información en CS de diferen-tes provincias y gestionados pordiferentes gerencias y empresasde mantenimiento. Todas las visi-tas se realizan con el responsabledel mantenimiento de la zona.

c) Con la información recogida sehan redactado las directrices que acontinuación se presentan.

d) Desarrollo de una página web den-tro de la página de la Consejería deSanidad de Castilla y León, en laque estas directrices puedan serconsultadas por diseñadores y pro-yectistas.

Para el desarrollo de las directrices sehan considerado los siguientes con-ceptos por orden de importancia:

– Incrementar la seguridad y fiabili-dad de las instalaciones respecto alos requerimientos por ley.

– Conseguir las condiciones de con-fort.

– Las instalaciones deben ser conce-bidas para cada CS de forma espe-cífica, desarrolladas según proyec-to y recepcionadas de acuerdo almismo.

– El mantenimiento de la instalacióndebe tenerse en cuenta desde elinicio del proyecto.

– El ahorro en los gastos de explota-ción.

Aquellas decisiones que pudieran ori-ginar un conflicto de intereses entreconceptos, se resolvían por orden deimportancia de los conceptos implica-dos.

Situación de la normativa

Existen muchas normas y estándaresamericanos y europeos en cuanto a

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VisitasEstudio

de Normativa Página WebRedaccióndirectrices

Directrices Centros de Salud

Fig. 1. Fases para el desarrollo de las directrices.


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sanidad y atención al paciente. Para larealización de las directrices se busca-ron niveles asistenciales similares a laAtención Primaria de los CS. Además,entre los libros consultados se desta-can por su contenido: HVAC DesignManual for Hospitals and Clinics2, Stan-dards Building Constructions3, Ventila-tion and air conditioning4.

Las normas de obligado cumplimien-to que afectan a los CS se recogen enla página web y son:

– Instrucciones Técnicas Complemen-tarias (ITE).

– Real Decreto 1751/1998, de 31 dejulio, por el que se aprueba el regla-mento de instalaciones térmicas enlos edificios y sus instrucciones téc-nicas complementarias y se crea lacomisión asesora para las instalacio-nes térmicas de los edificios.

– Real Decreto 1218/2002, de 22 denoviembre, por el que se modificael Real Decreto 1751/1998, de 31de julio, por el que se aprobó elreglamento de Instalaciones Tér-micas en los Edificios y sus Instruc-ciones Técnicas Complementarias(ITC) y se crea la comisión asesorapara las instalaciones térmicas delos edificios.

– Reglamento de Instalaciones Tér-micas en los Edificios (RITE)5.

– Decreto 3/1995 de Castilla y León,de 12 de enero, por el que se esta-blecen las condiciones a cumplirpor los niveles sonoros o de vibra-ciones producidos en actividadesclasificadas.

– Ordenanzas municipales sobre rui-dos y vibraciones de Burgos, León,Palencia Salamanca y Valladolid.

– Reglamento de Seguridad paraPlantas e Instalaciones Frigoríficas6.

Recogida de información

En Castilla y León existen 242 Centrosde Salud, 66 de ellos urbanos, 14 se-miurbanos y 62 se consideran rurales.Se encuentran distribuidos en todo elterritorio de Castilla y León que es, porotro lado, la región más extensa deEuropa. Para este trabajo resulta másconveniente clasificar los CS atendien-do al criterio de si disponen o no dePunto de Atención Continuada (PAC).Un centro con PAC supone que estáabierto las 24 horas y dispone de zonade guardias, es por ello que los servi-cios de climatización y ventilación de-ben estar zonificados y así poder fun-cionar independientemente la parte deurgencias y vivienda del resto del edifi-cio. En la práctica, la mayoría de loscentros rurales y semirrurales disponenPAC, mientras que escasean los CS ur-banos con servicio de PAC. En la tabla 1

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Urbanos Semiurbanos Rurales Población media por CS.Ávila 4 1 17 7.765Burgos 9 4 22 9.960León 9 2 26 13.302Palencia 5 0 16 8.643Salamanca 10 2 23 10.110Segovia 3 1 12 9.015Soria 2 0 12 5.596Valladolid 21 1 19 12.286Zamora 3 3 15 9.839Totales 66 14 162 10.247

Tabla 1. Distribución de Centros de Salud de Castilla y León


se muestra la distribución de CS enCastilla y León.

La recogida de información se realizóbajo un formato elaborado especial-mente para este trabajo. Los puntosmás importantes de mismo son:

0. Datos generales

– Identificación.

– Tipo de Centro de Salud.

– Localización.

– Régimen de funcionamiento.

– Antigüedad del edificio.

1. Sistema de calefacción

– Sistema de distribución y de emi-sión.

– Características técnicas del sistema.

– Características técnicas de los equi-pos emisores de calor.

– Tipo de sistema de regulación.

– Tipo y período del mantenimiento.

– Auditoría sobre la calidad de las ins-talaciones, los programas de man-tenimiento, el estado general y laeficiencia y calidad del sistema.

2. Sistema de refrigeración

– Tipo general de la instalación.

– Sistema de refrigeración principal.

– Tipos de generadores de frío y suscaracterísticas.

– Sistemas de distribución y emisióndel frío.

– Mantenimiento de la instalación.

– Sistema de regulación.


3. Sistema de ventilación

– Características generales del sis-tema.

– Naturaleza del sistema de ventila-ción.

– Características técnicas de los equi-pos.


Confort térmico

Dada la imposibilidad de visitar todoslos CS de Castilla y León, se eligieronunos representativos por áreas de sa-lud. De las visitas se observó que cercade la mitad no presenta ningún tipo deproblemas en cuanto a confort térmico.En el 26% de los casos los problemasse debían a una ausencia de zonifica-ción, es decir, no existía regulación deaportación de calor en función de lasdiferentes necesidades de los locales,bien por orientación, ocupación, hora-rio, o diferentes sensibilidades de laspersonas. En este último caso se origi-nan problemas individuales, casi siem-pre resueltos con equipos autónomos.Por otro lado, el 32% presentan algúnproblema ya sea en la instalación y/oen los equipos, originando quejas delpersonal del centro y la existencia deun gran número de aparatos de apoyoa la instalación. Los resultados se mues-tran en la figura 2. M

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Problemas de zonificación26%

Sin problemas de temperatura42%

Problemas en la instalación y/o en equipos32%

Fig. 2. Análisis de la situación con respecto a temperatura.

Con ventilación y sin problemas5%

Con ventilación y con algún tipo de problemaSistema parado, Funcionamiento no continuo, Filtros inaccesibles

32%

Sin ventilación63%

Fig. 3. Análisis de la situación con respecto a ventilación.


Ventilación

Para el sistema de ventilación la si-tuación es más compleja. De los cen-tros visitados un 37% posee un siste-ma de ventilación pero tan solo en el5% de los casos funciona sin proble-mas (fig. 3).

Refrigeración

Más de la mitad de los CS no poseensistema de refrigeración. Del 42% delos centros que sí lo poseen, sólo enla mitad funciona en condicionesóptimas, la otra mitad presenta algúntipo de deficiencia. El 62% de los sis-temas de refrigeración son centrali-zados y el resto utiliza splits para larefrigeración total o parcial del cen-tro (fig. 4).

Redacción de directrices

La directriz de proyecto

Tiene la finalidad de fijar los docu-mentos que la instalación de climati-zación y ventilación van a tener quepresentar a la hora de proyectar un CSpara SACYL, se dividen en:

– Memoria descriptiva y anejos decálculo.

– Planos y esquemas.

– Pliego de condiciones técnicas.

– Mediciones y presupuesto.

Así mismo se indica el formato y lossoportes en que se debe entregar ladocumentación anteriormente enu-merada.

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Sin sistemas de refrigeración58%

Con sistema de refrigeración42%

Sin problemas 21%

Sistemas de refrigeración

38%

62%

Con sistema de refrigeración y con algún problemaproblema en la instalación, de diseño, otros

Fig. 4. Análisis de la situación con respecto a refrigeración.


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Especial atención se pone en la reali-zación de una justificación del consu-mo anual y de carga máxima median-te una simulación energética del edifi-co. Como se puede ver en la figura 5,el edifico debe estar perfectamentedefinido geométrica y térmicamente.

La directriz de confort

Con estas directrices se determina elconjunto de condiciones en las cualesun porcentaje de los ocupantes de unambiente se encuentran satisfechos.Estas condiciones están formadas por:

– Condiciones térmicas. Determinan-do valores de la actividad metabóli-ca, tipo de vestimenta y velocidad,temperatura y humedad relativa delaire para cada unos de los localesdel CS, se ha calculado la tempera-tura de confort para cada uno deellos.

– Al igual que la temperatura, se de-tallan los límites máximos admisi-bles para algunas sustancias con-taminantes y los niveles de ruidos yvibraciones permitidos según nor-mativa vigente.

– Y por último, se define la zona ocu-pada, en la cual se deben garanti-zar estas condiciones de confort.

La directriz de calefacción

Para los CS se recomienda el uso deradiadores con retorno invertido, perotambién se considera el suelo radiante.

Para ello se han definido todos lospuntos necesarios.

En la etapa de diseño: red de distribu-ción de agua, salas de máquinas, ge-neradores, emisores y elementos deregulación.

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Fig. 5. Representación de un edifico simulado energéticamente.


En la etapa de montaje: tuberías, acce-sorios y válvulas, suelo radiante.

En la etapa de la prueba y puesta enmarcha y recepción, documentaciónnecesaria para la puesta en marcha detodo el sistema; puesta en marcha decentralita, tuberías, suelo radiante<, ycomprobaciones generales siguiendoun procedimiento de doble muestreo.

Y, por último, la normativa vigente conrespecto a la recepción de la instala-ción. En este apartado se ha elaboradoun procedimiento estadístico que per-mite testear la instalación y sacar una uncriterio del estado de la misma (fig. 6).

Directriz de la refrigeración

Independientemente del sistema elegi-do, éste debe poder alcanzar el mayorrendimiento energético y el menor im-pacto ambiental del sistema, lo queobliga a tener en cuenta la simultanei-dad de cargas en el CS. También en estecaso se definieron etapas en las que sedetallan todos los puntos importantes.

Para la etapa de diseño: criterios ge-nerales, equipos de refrigeración, ele-

mentos de regulación, sistema de re-frigeración, tuberías y accesorios, con-ductos y accesorios y recogida deagua.

Para la etapa de montaje: tuberías,accesorios y válvulas, suelo radiante,equipos de refrigeración.

Para la etapa de la prueba y puesta enmarcha y recepción: documentación,necesaria para la puesta en marchadel sistema, puesta en marcha de tu-berías, pruebas a realizar como la deestanqueidad en la red de tuberías,comprobaciones generales y la recep-ción de la instalación.

Para la etapa de mantenimiento serecuerdan las normativas a seguir encuanto a medidas y operaciones demantenimiento en máquinas frigorífi-cas de las instalaciones centralizadasde climatización así como en el restode la instalación.

La directriz de ventilación

Al igual que para los sistemas anterio-res se han definido pautas para queestos sistemas garanticen la calidad M

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Fig. 6. Tabla de muestreo simple.

Letra de Código Cantidad de Elementos Nivel de Calidad aceptablepara la Cantidad de Elementos a Inspeccionar de 4% (Inspección rigurosa)

a InspeccionarAc Re

A 2B 3C 5 0 1D 8E 13F 20 1 2G 32 2 3H 50 3 4J 80 5 6K 125 8 9L 200 12 13M 315 18 19N 500P 800Q 1.250R 2.000


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Fig. 7. Presentación del acceso a normativas y reglamentos y a las directrices.

Fig. 9. Directriz de refrigeración, con los apartados y temas que trata.

Fig. 8. Página donde se pueden consultar las directrices por sistema y tema.


del aire interior sea cual sea el sistemade ventilación seleccionado.

Para garantizar esta calidad de aire sedeterminaron los caudales para cadauno de los tipos de locales existentesen los CS, las presiones relativas decada uno de estos locales, teniendoen cuenta que todo el CS debe estaren sobre presión respecto al exterior,los tipos de filtros a utilizar y sus ubi-caciones y el régimen y condicionesde funcionamiento.

Además, con la etapa de diseño sepretende conseguir un sistema deventilación limpio, silencioso y conbuena eficiencia energética, por loque se definen la forma y ubicación delas tomas del aire exterior y su filtrocorrespondiente, los elementos nece-sarios para el montaje de ventiladoresy elementos antivibratorios, la forma yubicación de las descargas de aire alexterior, los requisitos que debencumplir los difusores, y por último, re-quisitos sobre el trazado de la red,como velocidades y presiones en losconductos, sección y tipo de conduc-tos permitidos, restricciones en la for-ma de construir derivaciones, restric-ciones en la forma de la deformaciónde la geometría de los mismos.

Página web

La pagina web, permite acceder a lossiguientes apartados: Normas y Re-glamentos, Directrices y Mapa del si-tio. La figura 7 muestra la página deacceso.

En la parte de directrices (fig. 8) apa-recen todas las directrices desarrolla-das: calefacción, refrigeración, ventila-ción, confort y proyecto. Eligiendouna de ellas se obtiene el índice detemas que trata, pudiendo entrar enellos según la consulta que se quierarealizar (fig. 9).

Conclusiones

Las conclusiones principales son:

1. Se exige un proyecto específicopara la climatización y ventilación,perfectamente documentado, don-de se justifiquen consumos y cargasmáximas de los locales, para lo cualse debe realizar una simulación. Sepretende que la climatización y laventilación en los CS sean conside-radas desde el origen del proyecto.

2. La selección, dimensionado y eje-cución de los sistemas de climati-zación y ventilación deben realizar-se bajo unos requisitos mayores alos impuestos por normativa y re-cogidos en las directrices.

3. La instalación de climatización yventilación deben ejecutarse y re-cepcionarse por personal cualifica-do. Para ello se propone un méto-do de recepción donde SACYLvalora la instalación de forma esta-dística.

4. Las salas de calderas y equipos ne-cesarios en los CS poseen una granimplicación en el buen funciona-miento del edificio, por lo que de-ben estar consideradas desde elorigen del proyecto.

5. La ventilación en los CS se consi-dera como un requerimiento ne-cesario no sólo para el confort si-no también para la salud de losocupantes (el aire interior es unvehículo transmisor de enferme-dades), por ello se ha puesto es-pecial interés en la ventilación delos CS.

Agradecimientos

Agradecemos a todos los técnicos delas diferentes áreas de salud, su apo- M

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yo, ayuda y dedicación para realizareste trabajo y esperamos que toda lainformación recogida sirva para queen la construcción de nuevos CS no secometan errores ni se admitan malosdiseños. Esto supondrá aliviar en par-te su dura tarea.


1. Guía de Ordenación Sanitaria deCastilla y León. Atención Primaria. Jun-ta de Castilla y León. Conserjería deSanidad y Bienestar Social.

2. HVAC Design Manual for Hospitalsand Clinics. ASHRAE-2003.

3. Standards Building Constructions.ASTM-2004.

4. Ventilation and air conditioning. CIB-SE Guide B2. Department of Trade andIndustry-2001.

5. Reglamento de Instalaciones Térmi-cas en los Edificios (RITE). AENOR-2001.

6. Reglamento de Seguridad para Plan-tas e Instalaciones Frigoríficas-2002.

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La Federación de Sistemas Sanita-rios y Hospitales Europeos (su acró-nimo es HOPE), antes Comité Per-manente de Hospitales Europeos, esuna asociación europea no guberna-mental que fue creada en 1966 y es,desde 1995, una asociación interna-cional sin ánimo de lucro. Conformecon el Tratado de Roma (1957), elActa Única Europea (1986), el Trata-do de la Unión Europea (1991), elTratado de Ámsterdam (1997) y elTratado de Niza (2002), HOPE buscapromover la mejora de la salud delos ciudadanos de los países de laUnión Europea, un alto y uniformeestándar de los hospitales de laUnión Europea, fomentar la eficacia,eficiencia y humanidad en la organi-zación y funcionamiento de los hos-pitales, servicios y sistemas sanita-rios de los países de la Unión Euro-pea.

HOPE es una asociación con los si-guientes objetivos filantrópicos, cien-tíficos y de formación:

1. Actuar como fuente principal deasesoría a hospitales y en temasrelacionados con la salud a las ins-tituciones de la Unión Europea.

2. Desarrollar y mantener informa-ción sobre planificación y gestiónde servicios hospitalarios y de lossistemas de salud, dentro de loscuales ellos funcionan.

3. Aconsejar a los miembros sobreasuntos que se relacionan con lasnormas de provisión, organizacióny gestión de servicios de hospital yotros sistemas de salud.

4. Promover el intercambio, vinculan-do programas y formación dentroo fuera de la Unión Europea.

5. Mantener contactos con profesio-nales de salud en la Unión Euro-pea.

6. Establecer contactos y cooperacióncon organismos internacionales enel sector de la Salud, en particularcon la Organización Mundial de laSalud y el Consejo de Europa.

7. Comprometerse en cualquier otraactividad diseñada para la mejorade la eficacia de la gestión y cali-dad de los servicios hospitalariosen la Unión Europea y de los siste-mas de salud.

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¿Qué es HOPE?

Ruiz de la Sierra ACoordinadora Nacional. Ministerio de Sanidad y Consumo

[email protected]


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Programa de intercambio

HOPE organiza desde 1981 un pro-grama de intercambio para profesio-nales del sector. España participa enel programa de intercambio desde1989.

¿En qué consiste?

Este programa de intercambio pre-tende conseguir una mejor compren-sión del funcionamiento de los siste-mas de salud y hospitalario en laUnión Europea y, más particularmen-te, facilitar la cooperación, el inter-cambio y la libre circulación de profe-sionales sanitarios. Este intercambioabarca tanto a profesionales de hospi-tal, que se desplazan a otros países,como a los propios hospitales quehacen de anfitriones.

Este programa se dirige a gestores dehospitales y otros profesionales de lasalud (enfermeras, médicos, personaladministrativo y otros profesionales),que tengan un puesto de responsabi-lidad en la gestión hospitalaria y undeseo de progresar en su profesión.Los candidatos deberán tener una ex-periencia suficiente en gestión hospi-talaria, preferiblemente de no menosde tres años, y ser capaces de hablaruna lengua aceptada por el país deacogida.

El periodo de intercambio es de cincosemanas y finaliza con una reunión deevaluación, que se combina, desde1992, con un seminario que tratasobre un tema de actualidad y queinteresa a todos los países.

¿Es conocido y aprovechado por los directivos españoles?

Desde el Ministerio de Sanidad yConsumo asumió en 2002 la gestión y

organización del programa, a partirde la culminación de las transferen-cias sanitarias del INSALUD en lascomunidades autónomas, se ha con-tado con la totalidad de las comuni-dades autónomas para llevarla a efec-to, con una alta participación. Españaes el país de la Unión Europea queparticipa con más profesionales.

Difusión

Una vez recibida la información ydocumentación del coordinador euro-peo con el inicio del curso, la difusiónse hace de la siguiente manera: la jefade delegación española envía porcorreo ordinario una carta a los conse-jeros/as de Sanidad de las distintascomunidades autónomas, informán-doles del inicio del programa y pi-diéndoles, si no lo hubiera, que nom-bre a un interlocutor con el que poda-mos tener una relación estrecha yfluida, para la difusión del programaen esa comunidad autónoma; des-pués, la coordinadora nacional envíapor correo electrónico toda la infor-mación a los coordinadores, respon-sables de las comunidades autóno-mas y hospitales pidiéndoles quedifundan la información y faciliten laparticipación de hospitales y profesio-nales.

Participación española(profesionales y hospitales)

En el año 2002-2003, que fue el primeraño que este ministerio se hizo cargodel programa, España llevó 23 solici-tudes de candidatos de seis comuni-dades autónomas (Andalucía, Astu-rias, Baleares, Castilla la Mancha, Ex-tremadura y Madrid) y todos ellosfueron aceptados, aunque participa-ron finalmente 19. Nuestros hospita-les ofertaron 37 plazas, se ocuparon 9con profesionales europeos que pro-

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cedían de Alemania, Austria, Irlanda,Francia, Malta, Portugal y Suecia.

La evaluación del programa tuvolugar en Luxemburgo y se centró enun tema de gran importancia para lacoordinación entre los servicios deSalud de las comunidades autónomascon los sistemas sanitarios de la UniónEuropea: “Los cuidados de salud enEuropa: libre circulación y coopera-ción transfronteriza”.

En el año 2003-2004 presentamos 42candidatos de 8 comunidades autóno-mas (Andalucía, Asturias, Baleares, Cas-tilla la Mancha, Extremadura, Madrid,País Vasco y Valencia). Todos fueronaceptados, finalmente participaron 31.Ofertamos 22 plazas de hospital, recibi-mos 10 participantes de la Unión Euro-pea de Alemania, Austria, Dinamarca,Francia, Holanda, Polonia y Portugal. Laevaluación del programa tuvo lugar enInnsbruck y el tema fue “Sistemas deSalud y relación entre los distintos nive-les asistenciales”.

En el año 2004-2005, España presentó32 solicitudes, finalmente fueron 24los profesionales que participaron enel programa de intercambio en distin-tos países de la Unión Europea. Estosprofesionales trabajan en las comuni-dades autónomas siguientes: Andalu-cía, Asturias, Baleares, Cantabria, Cas-tilla la Mancha, Extremadura, Madridy Valencia. Al mismo tiempo, ofrece-mos 23 plazas de hospital de las quese ocupan 10 con profesionales deotros países en nuestros hospitalespertenecientes a Alemania, Finlandia,Francia, Hungría, Lituania, Holanda,Portugal y Eslovaquia. Desarrollan sutrabajo en las comunidades autóno-mas de Andalucía, Baleares, Canta-bria, Castilla la Mancha, Madrid y Va-lencia. Este año la evaluación ha teni-do lugar en Cardiff y el tema ha sido“Seguridad de pacientes”, que es untema estrella para la OMS.

Para el año 2005-2006, todavía estáabierto el periodo de inscripción porlo que no sabemos aún la participa-ción. La evaluación será en Italia y eltema es “Listas de espera y tiemposde demora”, cuya relevancia para elSistema Nacional de Salud y para lossistemas sanitarios de los países de laUnión Europea no hace falta ser rese-ñada.

Condiciones de participación y organización

La participación de los candidatos yde los hospitales anfitriones se instru-menta a través de la distribución deinformadores (modelos de solicitud,calendario, boletines de informa-ción…) por los coordinadores nacio-nales, generalmente en septiembre, yprecisa la conformidad de la direccióndel centro donde trabaja el candida-to, para facilitarle un permiso especialcon sueldo. Los hospitales de acogidadeben ofrecer alojamiento gratuito ymanutención a precio razonable (enmuchas casos, gratuita). El boletín desolicitud de participación de los can-didatos o de los hospitales anfitrio-nes, cumplimentado en francés o in-glés, deberá ser enviado al coordina-dor nacional.

La selección inicial de los candidatos yde los hospitales anfitriones quedesean participar en el programa seráorganizada por el coordinador nacio-nal de programa de intercambioHOPE, quien es igualmente responsa-ble del conocimiento lingüístico delos candidatos y de su ubicación en elhospital de acogida más apropiado.Se realizan esfuerzos para acoplar elpaís elegido por el candidato y el tipode candidato preferido por el hospitalanfitrión.

Una vez que el participante conoce suhospital anfitrión, generalmente en el P

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mes de diciembre, debe ponerse encontacto con él, a fin de organizar sualojamiento y su programa de forma-ción individual, que recogerá los si-guientes aspectos de la organizaciónhospitalaria:

Una visión del sistema sanitario y hos-pitalario del país de acogida.

– Gestión personal.

– Evaluación de la calidad.

– Financiación.

– Planificación.

– Servicios técnicos.

– Servicios económicos.

– Relaciones humanas.

– Relaciones públicas.

Debe priorizarse el aspecto práctico dela estrategia más que el aspecto acadé-mico, y es fundamental que el progra-ma de formación tenga en cuenta almáximo las motivaciones específicasdel profesional de la salud.

¿Cómo han evolucionado laorganización y los contenidos del programa en los últimos cincoaños? ¿Existe algún cambioprevisto en el programa para lospróximos años que afecten a suorganización y contenidos?

Este año se han modificado los estatu-tos de HOPE para hacer frente a retode la ampliación europea, hacer másdinámico y flexible en funcionamientode los 25 países, se ha cambiado inclu-so el nombre y también recientementese trasladó la sede de Leuven a Bruse-las, para estar más cerca de los organis-mos internacionales e instituciones

europeas (OMS, Consejo de Europa,Comisión Europea…) así como distin-tas asociaciones internacionales, Asso-ciation Internationale de la Mutualité(AIM) y European Association of Hospi-tal Managers (EAHM) entre otras, conlos que HOPE colabora estrechamente.

Tanto desde el punto de vista delpaís emisor como del país anfitrión,¿qué beneficios cree que haaportado a España la participaciónde sus profesionales?

Como país emisor, creo que es, odebería ser, una herramienta útil delos gerentes de los hospitales paraincentivar a los profesionales. Es unamanera muy activa de estar en Europay las comunidades autónomas valoranmuy positivamente esta participación.

Es una oportunidad para nuestrosprofesionales conocer desde dentrootros sistemas sanitarios, con un pro-grama que elaboran conjuntamentecon los hospitales anfitriones segúnsus intereses, y que durante casi cincosemanas están conviviendo con otrosprofesionales con intereses similaresde otros países europeos con lo quela experiencia, no sólo laboral y profe-sional sino personal, es extraordinaria.No sólo conocen el sistema sanitario ylos hospitales del país anfitrión, sinolos de los países a los que pertenecenel resto de participantes europeosque comparten destino.

En general, los participantes valoranmuy positivamente el intercambio; nosólo aprenden de otros países sinoque ellos también aportan a los otrospaíses su conocimiento y dan a cono-cer el Sistema Nacional de Saludespañol que, como todos sabemos, apesar de sus debilidades, tiene susfortalezas, y probablemente sigamosteniendo uno de los mejores sistemasde salud de Europa.

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Muchos participantes de HOPE, des-pués de muchos años, siguen mante-niendo lazos y colaboraciones con loshospitales de acogida.

Como país anfitrión, los hospitalestienen la oportunidad de conocer aprofesionales que trabajan en hospi-tales de otros países, con problemassimilares que o han resuelto o sonnuestros hospitales los que lo hanhecho, con lo que el beneficio esmutuo.

Muchos hospitales que han acogidoparticipantes han establecido acuer-dos y líneas de actuación y de partici-pación con los hospitales de origen.

Para muchos hospitales, y por su-puesto para los que ofertan plazas aHOPE, es un honor el poder recibira profesionales europeos y enseñar-les lo que hacen, es una forma deexportar su trabajo y que sean cono-cidos fuera de España y prestigiar alhospital.

¿Qué aspecto de nuestraorganización sanitaria ha sido másvalorado por los profesionales queeligieron a España?

Yo creo que no sabemos vender muybien lo que tenemos por lo que el Siste-ma Nacional de Salud español es me-nos conocido de los que nos creemos.

A los participantes cuando vienen seles recibe en el Ministerios de Sani-dad y Consumo y se les hace una ex-posición del Sistema Nacional deSalud y se llevan una grata sorpresa,cobertura universal, equidad en elacceso, financiación por impuestos…

En general les sorprende positiva-mente nuestra seriedad a la hora detrabajar, el grado de desarrollo tecno-lógico de los hospitales, el desarrollode los GDR, el nivel de la enfermeríaen España, lo informatizados queestán los hospitales, la informatiza-ción de la historia clínica, los hospita-les “sin papeles”...

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HOPE: una nueva forma de aprender en Europa

Mata F Subdirector Gerente. Hospital Universitario Son Dureta

C. Varade, C. Fuente, C. Ricci, A. Ruiz, S. Pupato.

Participantes:

C. Fuente. Unidad de Calidad. Fundación Jiménez Díaz.S. Pupato. Jefe de la delegación española Programa HOPE. Miembro del Comi-té de Presidentes de HOPE. Ministerio de Sanidad y Consumo.C. Ricci. Director Gerente. Hospital Universitario Son Dureta.Asunción Ruiz de la Sierra. Coordinadora Nacional del Programa de IntercambioHOPE. Ministerio de Sanidad y Consumo.C. Trescoli. Director Médico. Hospital de La Ribera.C. Varade. Jefe de Servicio de Gestión Económica. Hospital Universitario Puertade Hierro.

Moderador: F. Mata. Subdirector Gerente. Hospital Universitario Son Dureta.


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FM: Este punto de encuentro nace co-mo consecuencia de un debate que seproduce en el comité organizador delas VII Jornadas de Gestión y Evalua-ción de Costes Sanitarios de Salaman-ca donde se propone difundir el pro-grama HOPE. La Fundación Signo nosofreció su revista y este punto de en-cuentro para poder divulgar este pro-grama y nuestra experiencia en él.

¿Por qué estáis aquí? Hemos intenta-do convocar a personas con capaci-dad directiva y/o de toma de decisio-nes en distintos niveles de nuestrasorganizaciones, y que hubieran parti-cipado en distintos países de la UniónEuropea.

¿En qué consiste el programa de intercambio europeo HOPE?¿Es un programa realmenteconocido y aprovechado por los directivos españoles?

SP: El programa HOPE ha tenido unproblema de difusión y más ahora enel sistema de las autonomías. Acabade cambiar su nombre de Comité Per-manente de Hospitales a FederaciónEuropea de Hospitales y Servicios Sa-nitarios y también los estatutos y suconstitución. Su presidente ahora esBrian Edwards.

Se producen todos estos cambios enuna organización que agrupa a más de14.000 hospitales europeos, que notiene ánimo de lucro pero sí un granpeso específico como referente encuanto a consultas de la OMS, de laUE, etc.

La organización HOPE en España de-pende directamente del Ministerio deSanidad. Una de sus parcelas estrellaes el intercambio de profesionales sa-nitarios entre países europeos. Es unmomento complicado debido a lastransferencias de las comunidades au-tónomas y a pesar de ello hay unaserie de ellas que nos han comunica-do que quieren participar en este pro-grama. Quieren participar con otrospaíses y no sólo con otras comunida-des.

España no tiene suficiente presenciaen foros europeos. La presencia deEspaña en foros de gestión es muybaja, sí en foros de especialidad y cien-tíficos, pero no de gestión. Actual-mente HOPE da opción a estar en esosforos con grupos de trabajo sobre lasdirectivas europeas sobre toda laimplicación de las 48 horas, grupos deindicadores de salud, de recursoshumanos: captación de profesionales,vida media de los profesionales en elsistema, de salud mental, de pacien-tes, de calidad...

CR: Y, sin embargo, algunas organiza-ciones lo ven como unas vacaciones yno con la formación que le supone aldirectivo.

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C. Ricci, A. Ruiz.

Uno de los problemas que tiene el Sistema Sanitario español es su propiarigidez en cuanto a contrataciones de personal. Ello hace que muchascosas no puedan ser incorporadas a nuestras organizaciones.


¿Cómo han evolucionado laorganización y los contenidos del programa en los últimos cincoaños? ¿Existe algún cambioprevisto en el programa para los próximos años que afecte a su organización y contenidos?

FM: Alguna vez se han referido al pro-grama HOPE como un lobby, comoun grupo con verdadera influenciamas allá de lo que se ve. ¿Qué hay deverdad en esto?

AR: Lobby se tiene en Europa en unsentido positivo, como grupo de con-sulta y asesoramiento que intentan in-fluir en la toma de decisiones.

SP: HOPE, para bien o para mal, es unreferente a la hora de pedir opinión adiferentes organismos, instituciones yasociaciones en el ámbito europeo.Constantemente se están haciendonotas de posicionamiento y para ellose dirigen a todos los países (ahora ya25) para fijar su posición sobre las acti-vidades más diversas, desde toma demuestras, dispositivo de un solo uso...normalmente que afectan a hospita-les y también ahora a servicios de sa-lud. HOPE es consciente de su peso ysu presidente ha considerado tenertres países que estuvieran previamen-te a las reuniones del consejo canali-zando los temas de interés en el ám-bito europeo. Entre estos tres paísesestá España.

FM: Eso significa que hay muchas po-sibilidades de colaborar con el proyec-to, no sólo con el programa de inter-cambio.

AR: El programa de intercambio HOPElleva en marcha desde el año 81 y losmiembros son las Federaciones Nacio-nales de Hospitales. En aquellos paísesen los que no existen federaciones dehospitales nacionales como Chipre,Austria o España son los gobiernos. El

Ministerio de Sanidad y Consumo asu-mió en 2002 la gestión y organizacióndel programa, a partir de la culmina-ción de las transferencias sanitarias delINSALUD a las comunidades autóno-mas, desde entonces se ha contadocon la totalidad de las comunidadesautónomas para llevarlo a efecto, cadavez son más las Comunidades Autóno-mas que están interesadas y partici-pan. España es el país de la Unión Eu-ropea que participa con más profesio-nales.

SP: En España sí hay una federación,pero es de clínicas privadas y no parti-cipa en el programa.

AR: Todos los miembros de HOPE pa-gan cuotas anuales, en España quienpaga las cuotas es el Ministerio de Sa-nidad y Consumo. Hasta ahora los paí-ses que no pertenecía a la UE eranmiembros de HOPE como países ob-servadores con voz pero sin voto ypagaban unas cuotas menores. Desdela ampliación de la UE, éstos se hanintegrado como miembros de plenoderecho, estando en estos momentosNoruega, Rumania y Suiza como paísesobservadores.

HOPE cada vez tiene más presencia enEuropa. Ha habido un cambio de resi-dencia de Leuven a Bruselas precisa-mente para estar más cerca de las insti-tuciones europeas (Comisión Europea,Consejo de Europa...). Cada año esdiferente el tema seleccionado para laconferencia final y las presentacionesde los participantes, en estos últimosaños los temas han sido: “Sanidad enEuropa: Libre Circulación y Coopera- P

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En Dinamarca, los hospitales tienenuna cultura netamente empresarial,actuando las estructuras de las divisio-nes de gestión como auténticas con-sultorías internas.


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ción Transfronteriza”, “Relaciones en-tre los distintos niveles asistenciales” y“Seguridad de Pacientes”. Este año eltema es “Listas de espera y tiempos dedemora”. El tema lo elige el país quehace la evaluación, este año la evalua-ción y la conferencia final será en Italia.

Con relación a los intercambios, cadavez mas participan profesionales masformados y habitualmente tras su ex-periencia en HOPE se quedan comoresponsables de HOPE en sus hospi-tales. Hay encuestas para el partici-pante, pero es difícil de evaluar des-pués de unos años, el impacto y larepercusión que ha tenido su partici-pación en su hospital.

SP: Lo que sí es importante es tenerun respaldo del equipo directivo. Al-guien que encomiende la función derecibir o de enviar gente fuera. Es lapieza fundamental. Hay veces que hayque hacer un esfuerzo especial pararecibir al participante extranjero, conla barrera del idioma, realizando unprograma sin abandonar el trabajodiario... pero creo que aporta tanto alcentro que recibe como al centro queenvía profesionales. Ver cualquier otrarealidad es enriquecedor siempre y,por lo tanto, mi visión, tanto comoparticipante como hospital que harecibido y enviado participantes, esenriquecedora.

AR: Desde el año 2002 se envía infor-mación personalizada a todos los con-sejeros y a todos los responsables dehospitales. Es el hospital quien decidea quién enviar aunque nosotros filtra-mos sus propuestas.

CR: Este filtro debería ser más estricto.Es un programa extraordinario pero nose está consiguiendo transmitir queéste es un programa para personascon responsabilidades en la organiza-ción. En un mismo hospital coincidenpersonas de intereses absolutamente

diferentes e incluso contrapuestos yeso es un problema. Sería importantehacer un esfuerzo para seleccionar deforma homogénea a quien se envía.

SP: Estoy de acuerdo. No se logra quesea homogéneo para cuerpos supe-riores de gestión y dirección de cen-tros sanitarios del Estado, que era pa-ra lo que estaba inicialmente previsto.Actualmente participa gente que notiene ningún tipo de responsabilidaden la organización.

SP: Quiero hacer una pregunta: ¿veisconveniente flexibilizar el aspecto delidioma? No exigir únicamente españolpara los participantes que quieren ve-nir a España sino también permitir in-glés y francés o por lo menos inglés.¿Se puede canalizar esa visita en nues-tras instituciones?

AR: Aunque procuramos que la mayorparte de los participantes europeosque quieren venir a España hablen es-pañol no podemos ser muy estrictos alrespecto porque el español no es unidioma comunitario. Los coordinadorestuvimos que enviar un escrito a la orga-nización diciendo con qué idiomasadmitiríamos a los participantes, peropor supuesto la elección era entre in-glés, francés y alemán, salvo el alemán,nosotros debemos admitir los otros

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Grupo durante el Punto de Encuentro.


idiomas. Por ejemplo, Alemania y Aus-tria respondieron admiten el alemán yen Francia, el francés, pero éstos sonidiomas oficiales en la UE. Aun así, labarrera del idioma es importante, por-que aunque algunos hospitales estándispuestos a admitir a participantesque no hablen español la realidad esque en España poca gente habla otroidioma incluso en los hospitales, por loque habría que nombrar a una personaque hable inglés o, en su caso, francéspara que acompañe en todo momentoal participante y le haga de intérprete yesto no siempre es fácil y posible. Esees el motivo de que no vengan másparticipantes.

CR: El problema es que no daríamosel nivel técnico y de conocimientodeseado. La barrera del idioma es realen nuestras organizaciones. La perso-na que habla el idioma a lo mejor noes la más adecuada para tutelar esaformación.

¿Qué aspecto de nuestraorganización sanitaria ha sido más valorado por los profesionalesque eligieron España?

FM: La sensación que tenemos losque hemos participado es que Espa-ña tiene mucho que aportar.

AR: Muchísimo. De nuevo, el problemaes el idioma. Pero en cuanto a gestiónsanitaria, los profesionales que vienense van muy sorprendidos.

SP: Es sintomático que todos diganque no se lo esperaban. Los nórdicos,finlandeses o suecos opinan que sepuede aprender, y mucho, del sistemasanitario español.

AR: Por ejemplo, en el programa esteaño comprobaron que los GRD llevanya muchos años implantados y, sinembargo, en otros países están co-menzando a hacerlo. También han ca-lificado como muy alto el nivel de laenfermería en España en relación consu país. El que tengamos cobertura uni-versal, que sea libre acceso, que sefinancie por presupuestos generales delEstado... España sabe exportar poco susistema sanitario de salud. Los profesio-nales que reciben profesionales deotros países dicen que es un orgullorecibirlos porque es una forma de ex-portar su hospital y de que se conozca.Muchos establecen lazos de colabora-ción a través de los participantes entrelas instituciones que los acogen.

Desde la posición que ocupaba en elhospital en el momento de participaren el programa: ¿cuáles eran sus expectativas? ¿Se vieron cumplidas?

FM: Mi experiencia fue de un progra-ma de formación potente y bien es-tructurado, con una logística de cole-gio mayor. Se reviven experiencias queya creía olvidadas. Ahora quisiera co-nocer otros puntos de vista P

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F. Mata, C. Varade, C. Fuente.

El Programa HOPE agrupa a más de14.000 hospitales europeos. No tieneánimo de lucro pero sí un gran pesoespecífico como referente en cuanto aconsultas de la OMS, de la UE, etc.


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CV: Mis expectativas se vieron cumpli-das, y con creces, en Finlandia. Coincidícon participantes no sólo del país dedestino sino de diferentes países y estome dio la oportunidad de realizar inter-cambios de opiniones y experienciasmuy enriquecedoras. Permite aprenderen un ámbito muy diferente al habitual.

CF: Mi destino fue en la RepúblicaCheca. Se dieron dos circunstanciasque podían a priori dificultar el buendesarrollo del programa: el idioma deeste país y que se redujera el númerode participantes de cuatro a dos. Final-mente superó positivamente todas misexpectativas. Fue sorprendente ver elsistema sanitario de un país comunistarecientemente incorporado a la UniónEuropea. Nuestra organización estábasada en el trato profesional mientrasque allí daban mucha importancia alseguimiento de los horarios. Por ejem-plo, tenían el horario en la puerta paracada paciente, no había listas de espe-ra y las plantillas de personal estabanajustadas a las necesidades de lospacientes.

CR: Yo fui a Inglaterra y mis expectati-vas eran altas. En el ámbito profesio-nal me parece clave. Creo que los queestamos en cargos de responsabili-dad en nuestras organizaciones y con-tinuamente en reuniones, cursos, con-ferencias, jornadas... estamos acos-tumbrándonos a oír discursos siempremuy parecidos. Esto es una realidadde nuestro país.

FM: Comparto lo que habéis dicho.Hay tres elementos que concurren yque hacen otros sistemas radicalmen-te diferentes a España:

La estabilidad directiva: había geren-tes que llevaban hasta catorce años.

Son organizaciones sanitarias que apli-can criterios empresariales en su ges-tión sin comprometer en ningún casola prestación del servicio público.

La cultura del país: en Dinamarca, losservicios de urgencia están vacíos. Aun danés no se le ocurre acudir a ur-gencias sin pasar por atención prima-ria. Está plenamente integrado en sucultura esta forma de proceder.

Los proyectos que despertaron elinterés durante su visita, ¿tuvieronaplicación práctica en su hospital?¿Había barreras para aplicar losproyectos que nos parecieroninteresantes en nuestro hospital?

CV: Pude aplicar algunas cosas perohay cosas que hubieran necesitado elapoyo de la dirección y que no se apli-caron. En concreto estaban ya funcio-nando durante dos años unas en-cuestas de satisfacción del personalque trabajaba en el hospital al que fui.Me hubiera parecido interesante apli-carlo en mi propio hospital. Presentéun proyecto que en ese momento nointeresó a la dirección y finalmente loapliqué en mi área. Mi caso es especialpues en el Hospital Puerta de Hierro hahabido cuatro gerentes en tres años.Este tipo de proyectos no tiene reso-nancia en un momento de cambio.

También gestiono el área de facturacióna terceros y ahí se ha notado mucho la

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En otros países, los mismos proble-mas que nosotros tenemos los hanresuelto de manera distinta porque lacultura es radicalmente distinta.

España sabe exportar poco su sistemasanitario de salud. Los profesionalesque reciben profesionales de otrospaíses dicen que es un orgullo recibir-los porque es una forma de exportarsu hospital y de que se conozca.


diferencia cultural de la que hablabais.La cultura española es de no facturar yeso no existe en otros países. En Finlan-dia se da por hecho un sistema decopago y tenían un sistema de factura-ción magnífico, pero que no sería viableaquí en el ámbito de hospital.

SP: España es de los países que me-nos factura a terceros. Un ejemplo: enel ámbito internacional es superior lafacturación de Alemania a España quede España a Alemania.

FM: ¿Crees que el intentar incorporarproyectos aprendidos fuera de Españase puede considerar con cierta preven-ción por parte de tu organización?

CV: Creo que ahí es determinante quela persona que decide enviarte a esteprograma esté a tu vuelta. Si te envíaes para aprovechar unas experiencias,pero, evidentemente, si cuando vuel-ves ha cambiado la dirección, los inte-reses serán probablemente diferentesy muchas de las experiencias recogi-das no interesarán.

AR: Sí que sería importante que, a lavuelta, el hospital saque rendimientoa un profesional que ha estado en unperiodo de formación con un costeelevado. Hay comunidades autóno-mas que, como Castilla-La Mancha,

hacen presentaciones en el ámbito decomunidad en el del hospital. Esta ex-periencia se publica y se difunde.

CF: En la Fundación Jiménez Díaz, losparticipantes tenemos unas sesionesde difusión y en mi caso, la enfermeríaaporta a la gerencia los proyectos quecree que son aplicables. Uno de losproblemas que tiene el Sistema Sani-tario español es la propia rigidez delsistema en cuanto a contratacionesde personal y ello hace que muchascosas no puedan ser importadas.

CR: Creo que sí es importante trasla-dar a la organización los conocimien-tos aprendidos. En cuanto a la difu-sión, yo entregué a la Conselleria y alGerente del Ibsalut un informe delNational Health Service y del ClinicalGovernance. Además, se realizó unasesión general sobre los cuatro con-ceptos del Clinical Governance en elHospital Son Dureta a la que acudie-ron bastantes profesionales.

En cuanto a la implantación de pro-yectos, hemos implantado no menosde cinco. Por ejemplo, copiando di-rectamente del Clinical Governanceinglés hemos implantado lo que lla-mamos el clinical audit, auditorias clí-nicas internas en los servicios.

Nos ha parecido extraordinariamenteinteresante como están volcados en laparticipación de los pacientes y lasherramientas que emplean para ello.Hemos introducido algunas modifica-ciones en nuestra gestión del pacien-te; hemos traído documentación quetenían para informar a los pacientes.

Como proyecto estrella hemos mon-tado con un grupo de trabajo potentealgo que hacen ellos y que lo hemosllamado “el asistente de planta”. Seorganiza por plantas. Es una gestiónal paciente muy bien estructurada,copiada de varios hospitales ingleses P

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y adaptada a la realidad de Son Dure-ta Consiste en una especial gestióndel paciente. Cuando llega el pacien-te, un administrativo con el protocolo,el pathway que le indica el médico,programa toda la actividad que se vaa hacer con él, incluido el alta. Los in-formáticos han creado un programaespecífico para gestionar al paciente.Hay una pantalla plana grande en loscontroles de enfermería con cadapaciente de la planta y todo lo quehay que hacerle cada día a cada unode ellos. Todo ello es muy visible y sir-ve tanto para los médicos como paralas enfermeras. Ya tenemos tres servi-cios piloto que lo han empezado. Es-to no hubiera sido posible sin esteaprendizaje.

FM: Apuntaría en este debate a queel liderazgo al frente de la organiza-ción es clave pues evita otro tipo deimpedimentos.

En Dinamarca lo que más me sorpren-dió es que los hospitales tienen unacultura tremendamente empresarial.Las divisiones de gestión son auténti-cas consultorías internas. Tienen de-partamento de planificación, con in-genieros y economistas que cuandoun jefe de servicio necesita algo, reali-zan un plan de viabilidad, un departa-mento de recursos humanos, etc. Es

una estructura en la personalmentecreo firmemente, ya que los hospita-les desde estas potentes estructurasde apoyo podrían ayudar al desarrollode los proyectos asistenciales queconstituyen la razón de ser de nues-tras organizaciones sanitarias.

¿Cree que su participación produjoalgún beneficio en el país en el cualparticipó? ¿Puede señalar algúnproyecto concreto que despertóinterés?

CF: De la Fundación Jiménez Díaz loque más les llamaba la atención esque en un mismo hospital pudieraconvivir un sistema público con unoprivado. Yo llevaba la memoria y recibímuchas preguntas sobre este mode-lo.

CV: Fui en el momento de las transfe-rencias sanitarias y a un país tan des-agregado en todo como Finlandia leinteresó mucho conocer cómo se es-taba llevando a cabo este proceso. Miaportación en ese tema fue muy esca-sa pues era un proceso muy reciente yyo no poseía toda la información.

En temas de gestión en principio noesperan que podamos aportarlesnada. Tienen la idea de un nivel muybajo en España y se sorprenden cuan-do comprueban que estamos a sunivel e incluso en algunos temas pordelante de ellos. En el tema de cos-tes, por ejemplo, ellos estaban co-menzando con los GRD y el coste porpaciente. Creo que aportamos inclusomás de lo que pensamos.

CR: En mi caso no estaban tan intere-sados en conocer lo que estábamoshaciendo en España como en tenerun feed-back de su propia actividad yde su propia gestión. Tuve varias reu-niones con el equipo directivo y unapresentación final hacia ellos. El hos-

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pital que recibe a alguien pone a sudisposición un programa muy bienelaborado y flexible y con grandes fa-cilidades para la persona que va allí.

AR: Esto no es siempre así. Dependedel país e incluso del hospital. En unmismo país puede haber diferentesrespuestas. De hecho en la reunión decoordinadores que tuvimos, se pusoesto de manifiesto. En España, antesde recibir a nadie, se evalúan todos ycada uno de los programas de los dis-tintos hospitales.

CR: Efectivamente, esto es un proble-ma. Al contrastar experiencias con otroscompañeros del HOPE comprobamoslas diferentes acogidas y organizacionesque habíamos tenido cada uno.

Otro problema que existe es la exce-siva duración del HOPE. Cinco sema-nas para cualquier persona que ocupepuestos de responsabilidad es excesi-vo. Además, se puede concentrar másla formación y ahorrar tiempo.

SR: En cuanto a la duración, estoy deacuerdo y se están evaluando otras pro-puestas que hagan más factible la parti-cipación de gestores responsables.

AR: Para la evaluación de la calidaddel programa está el documento 4.Sobre las respuestas que se dan en éltrabajamos los coordinadores y sobreeso es sobre lo que se hacen las recla-maciones y modificaciones para pro-gramas posteriores.

También a veces hemos tenido algúnproblema logístico, con la calidad del

alojamiento por ejemplo en países dereciente incorporación, pero han sidorápidamente solucionados por el coor-dinador del país correspondiente, pueshay unos estándares del programa quese deben respetar. También dependedel hospital que le corresponda a cadauno. Tanto en España como fuera denuestro país. A los que vienen aquí lesha sorprendido la Fundación Alcorcón,Son Llatzer, el hospital sin papeles.

FM: Además de los estándares, la cul-tura del país también es importante ytienes que saber moverte en unosparámetros diferentes a los habitualesen España. Marca mucho la agenda ylas posibilidades de quien participa.También es importante que los directi-vos se pongan al mando de la opera-ción, que sean ellos quienes lo coordi-nen, aunque deleguen.

SP: Sí es importante, la cultura propiade cada país. Como anécdota, unprofesional inglés estuvo invitado alHospital de la Princesa y le llamó laatención la facilidad con la que resol-víamos los problemas simplementehablándolo y muchas veces por cana-les informales y fuera del protocolomucho más estricto que existe en supaís. Su comentario fue la necesidadde exportar esto y la imposibilidad dehacerlo. Muchas veces lo que nos-otros vemos como defectos son apre-ciados por otros como una virtud.

AR: Al hilo de este comentario, en lareunión de coordinadores, y al ser Es-paña el país con mayor participación,me preguntaron por el motivo de estaparticipación. A diferencia del resto depaíses, la difusión del programa se rea-liza en gran parte por correo electróni-co, no sólo a las gerencias sino tambiéna las consejerías. Este sistema de difu-sión es impensable en el resto de paí-ses, mucho más formalistas en sus co-municaciones y, por tanto, a veces me-nos eficaces. P

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Dos temas fundamentales para el buen desarrollo del programa:conocer previamente el programa y el apoyo de la dirección de tu hospital.


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Si tuvo la oportunidad de acogeren su centro de trabajo algúnprofesional de otro país europeo,¿qué considera que le aportó alprofesional invitado? ¿Qué aportóa su centro la estancia del mismo?

CV: Cuando fuimos país de acogida,yo resaltaría dos temas fundamenta-les para el buen desarrollo del progra-ma: influyó mucho el que conociera elprograma por haber participado en élanteriormente, es imprescindible quela persona responsable del programatenga libertad de movimientos en supropia organización. No es suficientecon un buen diseño del programa,hay que tener capacidad para respon-der a ese diseño.

AR: Si no es la dirección la que recibedirectamente al participante, la perso-na responsable de la persona que vie-ne si debe contar con el total apoyode la dirección.

FM: En Son Dureta, el mensaje quepercibieron los participantes que re-cibimos fue mediante una reunióncon todos los directores. Entiendoque no siempre en todos los hospi-tales es así. La persona que viene noconoce la organización y hay queguiarla.

CF: En la Fundación Jiménez Díaz tam-bién se tienen reuniones de los partici-pantes de otros países con todo elequipo directivo.

AR: Este año, todas las comunidadesautónomas sin excepción se han pues-to en contacto con nosotros para verla participación en este programa. Yocreo que entre otras cosas se debe auna difusión personalizada del mismo,agradeciendo su participación. Una delas cosas buenas que ven es la opciónde una comunidad autónoma de estaren Europa. Dar a conocer su comuni-dad autónoma, sus hospitales, la ofer-

ta de plazas para que sus profesiona-les pudieran salir.

AR: En cuanto a nuestra participación,en el 2004 fueron 240 participantes y31 eran españoles.

SP: Para reforzar esa colaboración seestá desarrollando la idea de una acre-ditación de los centros receptores co-mo centro que participa en un progra-ma europeo.

CR: ¿Y se ha pensado en algún reco-nocimiento académico para los parti-cipantes? Sería bueno en el ámbitode incentivo personal. Este programaproporciona al profesional tanto oincluso más valor añadido que mu-chos de los máster que hay en el mer-cado.

SP: Ahora está el certificado HOPE.Sería bueno estudiar opciones paraque se obtuviera un nivel de acredita-ción docente. De hecho los partici-pantes pasan varios días en Madridantes del inicio de su programa por loque se podría centrar la actividad ocomplementarla.

Conclusiones

1. El interés por el Programa HOPE vaen aumento, promovido gracias,tanto al apoyo institucional, comoal de los propios participantes.

2. El programa se tendría que foca-lizar en el entorno directivo, quees su razón de ser. Entendemosentorno directivo no sólo comoel comité de dirección sino tam-bién las personas con influencia yliderazgo en la organización. To-mando estos dos puntos, si au-menta el interés por participar enel programa, también la selec-ción podrá hacerse de maneradistinta.

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3. Es fundamental esta implicacióndirectiva, no sólo en la realizaciónde la agenda, sino también en latutela de la persona que viene delextranjero.

4. Existen dos limitaciones importan-tes a la hora de intentar trasladarlo aprendido: la diferencia de cul-turas, que muchas veces hace im-practicable experiencias de otrospaíses en nuestras organizaciones,y la dificultad en la gestión de losrecursos humanos en nuestro sec-tor. Fuera de nuestro país, la ges-tión es mucho más flexible y losaspectos sindicales se manejan deotra forma.

5. El programa va mas allá del inter-cambio de profesionales entre lospaíses participantes. HOPE incen-tivará la constitución de grupos detrabajo para abordar temas de in-terés en la gestión sanitaria.

6. Es una forma de que las autonomíasparticipen en Europa.

Agradecimientos

A Carlos Trescoli, que siendo uno delos invitados a participar en este pun-to de encuentro, por no poder salir suvuelo a Madrid, no ha podido estar enesta reunión.

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Claves para la implantación de la carrera profesional

Vera Ruiz C Patrono de la Fundación Signo

JA. Serra, A. Sánchez, JA. López, C. Vera, A. García, J. Zarco, I. Tovar.

Participantes:

A. García Ocaña. Facultativo especialista. Hospital 12 de OctubreJ.A. López Blanco. Consejero Técnico MSC. Subdirección general de PrestaciónProfesional Sanitaria.A. Sánchez Fernández. Directora gerente. Hospital de Fuenlabrada.J.A. Serra Rexach. Jefe de Servicio de Geriatría. Hospital Gregorio Marañón.I. Tovar García. Coordinadora del Gabinete de estudios y análisis de la Conseje-ría de Sanidad y Consumo de la Junta de ExtremaduraJ. Zarco Montejo. Médico de familia. Coordinador de docencia Área 1

Moderador: C. Vera Ruiz. Patrono de la Fundación Signo.


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Carrera profesional: comentarios

Se pretende analizar la carrera profe-sional desde diferentes perspectivas:

1. Desde la perspectiva de los profe-sionales, para lo que contamoscon la participación de Arturo Fer-nández Ocaña, José Zarco y JoséAntonio Serra.

2. Desde la perspectiva de la direc-ción de los hospitales, para lo quecontamos con la participación deAna Sánchez, que en estos mo-mentos está negociando el conve-nio colectivo del Hospital de Fuen-labrada, el cual cuenta con un mo-delo retributivo que, cuando sedesarrolló, incorporó un comple-mento para la carrera profesional,y también con José Antonio Serrapara que nos aporte su experien-cia como director asistencial delhospital Gregorio Marañón queera cuando se retomó en la im-plantación de la carrera profesio-nal en este hospital.

3. Desde la perspectiva de la Admi-nistración Sanitaria central y auto-nómica, para lo que contamos conla presencia de Isabel Tovar y JuanAntonio López Blanco

Introducción

Como marco de referencia, introduci-mos este punto de encuentro, “Cla-ves para la implantación de la carreraprofesional” con la exposición demotivos de la Ley de Ordenación deProfesiones Sanitarias, donde se reco-ge el recorrido histórico, el espíritu,los motivos y objetivos que el legisla-dor prevé.

Con el debate añadimos experien-cias y trabajos ya realizados en esteámbito.

I. Exposición de motivos. Ley 44/2003,de 21 de noviembre, de ordenación delas profesiones sanitarias.

La primera regulación de las profesio-nes sanitarias en España se producemediado el siglo xix, pues ya el Regla-mento para las Subdelegaciones deSanidad Interior del Reino, de 24 dejulio de 1848, determinaba que el ejer-cicio de las profesiones de Medicina,Farmacia y Veterinaria estaba compren-dido dentro del ramo de la Sanidad.

Por la Ley de 28 de noviembre de1855, sobre el Servicio General de Sa-nidad, se instituyeron los Jurados Mé-dicos Provinciales de Calificación, quetenían por objeto prevenir, amonestary calificar las faltas que cometieran losprofesionales en el ejercicio de susfacultades, así como regularizar sushonorarios, reprimir los abusos y esta-blecer una severa moral médica.

Tanto la Ley de 1855 como la Instruc-ción General de 12 de enero de 1904,

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Se trata ver al médico profesional quese exige, que se siente orgulloso de loque hace y que tiene reconocimientosocial, por encima de las cuestionesretributivas.

JA. Serra.


se preocuparon de reglamentar, si-quiera embrionariamente, el ejercicioprofesional de lo que denominaron elarte de curar con el establecimiento deun registro de profesionales que pusie-ron a cargo de los Subdelegados deSanidad.

La entrada en vigor, ya a mediados delsiglo xx, de otras leyes sanitarias, supu-so el abandono del sistema de ordena-ción seguido hasta entonces. La Ley deBases de la Sanidad Nacional, de 25de noviembre de 1944, dedicó única-mente su base 12 a la organizaciónprofesional de médicos, practicantes yodontólogos, con una única previsión,la de la existencia de corporacionesprofesionales.

La Ley 14/1986, de 25 de abril, Gene-ral de Sanidad, únicamente se refiereal ejercicio libre de las profesionessanitarias, sin afrontar su regulación,aunque prevé, como competencia delEstado, la homologación de progra-mas de formación postgraduada, per-feccionamiento y especialización depersonal sanitario, así como la homo-logación general de los puestos detrabajo de los servicios sanitarios. Elloes así porque la Ley General de Sani-dad es una norma de naturaleza pre-dominantemente organizativa, cuyoobjetivo primordial es establecer laestructura y funcionamiento del siste-ma sanitario público en el nuevo mo-delo político y territorial del Estadoque deriva de la Constitución de1978.

Debido a ello, lo esencial del ejerci-cio de la medicina y del resto de lasprofesiones sanitarias, con la solaexcepción de la odontología quedadeferido a otras disposiciones, yasean las reguladoras del sistema edu-cativo, ya las de las relaciones con lospacientes, ya las relativas a los dere-chos y deberes de los profesionalesen cuanto tales o ya las que regulan

las relaciones de servicio de los pro-fesionales con los centros o las insti-tuciones y corporaciones públicas yprivadas.

Esta situación de práctico vacío norma-tivo, unida a la íntima conexión que elejercicio de las profesiones sanitariastiene con el derecho a la protección dela salud, con el derecho a la vida y a laintegridad física, con el derecho a la in-timidad personal y familiar, con el de-recho a la dignidad humana y con elderecho al libre desarrollo de la perso-nalidad, aconseja el tratamiento legis-lativo específico y diferenciado de lasprofesiones sanitarias.

No puede olvidarse, por otra parte, lanormativa de las Comunidades Euro-peas, centrada en las directivas sobrereconocimiento recíproco, entre losEstados miembros, de diplomas, cer-tificados y otros títulos relativos alejercicio de las profesiones sanitariasque, en la medida que subordinan elacceso a las actividades profesionalessanitarias a la posesión de los títulosque en las directivas se precisan, in-troducen, indudablemente, una limi-tación al ejercicio profesional que hade establecerse, en nuestro derechointerno, por norma con rango formalde ley, tal y como exige el artículo 36de nuestra Constitución.

El contenido de la Ley, en esta materia,debe centrarse en regular las condicio-nes de ejercicio y los respectivos ámbi-tos profesionales, así como las medidasque garanticen la formación básica,práctica y clínica de los profesionales. P

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La carrera profesional es importanteque se haga por los médicos, con losmédicos y para los médicos y contro-lado por los médicos aunque porsupuesto con todas las implicacionesque se precisen de la Administración.


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En virtud de todo ello, esta Ley tienepor finalidad dotar al sistema sanitariode un marco legal que contemple losdiferentes instrumentos y recursos quehagan posible la mayor integración delos profesionales en el servicio sanita-rio, en lo preventivo y en lo asistencial,tanto en su vertiente pública como enla privada, facilitando la corresponsabi-lidad en el logro de los fines comunesy en la mejora de la calidad de la aten-ción sanitaria prestada a la población,garantizando, asimismo, que todos losprofesionales sanitarios cumplen conlos niveles de competencia necesariospara tratar de seguir salvaguardando elderecho a la protección de la salud.

II. El concepto de profesión es unconcepto elusivo que ha sido des-arrollado desde la sociología en fun-ción de una serie de atributos comoformación superior, autonomía y ca-pacidad auto-organizativa, códigodeontológico y espíritu de servicio,que se dan en mayor o menor medi-da en los diferentes grupos ocupa-

cionales que se reconocen comoprofesiones. A pesar de dichas ambi-güedades y considerando que nues-tra organización política sólo se reco-noce como profesión existente aque-lla que está normada desde elEstado, los criterios a utilizar paradeterminar cuáles son las profesio-nes sanitarias, se deben basar en lanormativa preexistente. Esta norma-tiva corresponde a dos ámbitos: eleducativo y el que regula las corpo-raciones colegiales. Por ello en estaLey se reconocen como profesionessanitarias aquellas que la normativauniversitaria reconoce como titula-ciones del ámbito de la salud, y queen la actualidad gozan de una orga-nización colegial reconocida por lospoderes públicos.

Por otra parte, existe la necesidad deresolver, con pactos interprofesiona-les previos a cualquier normativa re-guladora, la cuestión de los ámbitoscompetenciales de las profesionessanitarias manteniendo la voluntad

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JA. Serra, A. Sánchez, JA. López.


de reconocer simultáneamente loscrecientes espacios competencialescompartidos interprofesionalmente ylos muy relevantes espacios espe-cíficos de cada profesión. Por ello enesta Ley no se ha pretendido de-terminar las competencias de unas yotras profesiones de una forma cerra-da y concreta sino que establece lasbases para que se produzcan estospactos entre profesiones, y que laspraxis cotidianas de los profesionalesen organizaciones crecientementemultidisciplinares evolucionen de for-ma no conflictiva, sino cooperativa ytransparente.

III. Con el objetivo de cumplir los finesantes expuestos, así como el de mejorprotección de la salud conforme a loprevisto en el artículo 43 de la Consti-tución española, esta Ley se estructu-ra en un título preliminar y en otroscinco títulos.

El título preliminar y el título I se diri-gen a determinar los aspectos esencia-les del ejercicio de las profesionessanitarias, estableciendo, de forma ex-presa, cuáles son tales profesiones,reservando a los correspondientes titu-lados el ejercicio de las mismas, deter-minando los ámbitos funcionales pro-pios de cada una de ellas, y enumeran-do los derechos de los usuarios de susservicios profesionales.

El título II de la Ley regula la formaciónde los profesionales sanitarios, con-templando tanto la formación pregra-duada como la especializada y, lo quees una innovación normativa de singu-lar relevancia, la formación continua-da. La exigencia de esta última, concarácter general, con efectos en el re-conocimiento del desarrollo profesio-nal del personal de los servicios sanita-rios, ha de tener especial influencia enel propio desarrollo, consolidación,calidad y cohesión de nuestro sistemasanitario.

El desarrollo profesional y su recono-cimiento es objeto de regulación enel título III, que establece sus princi-pios generales, comunes y homolo-gables en todo el Sistema Sanitario.Se sientan así las bases de un siste-ma imprescindible para propiciar eldesarrollo del Sistema Sanitario deacuerdo con el principio de calidadasistencial y de mejora permanentede las prestaciones sanitarias, siste-ma que viene siendo requerido porlos propios profesionales, por losservicios autonómicos de salud y porlos servicios sanitarios de titularidadprivada.

El ejercicio profesional en el ámbitoprivado se regula en el título IV deesta Ley, que establece, como princi-pio general, la aplicación a los servi-cios sanitarios de tal titularidad delos criterios que se determinan enesta norma, con el fin de garantizar lamáxima calidad de las prestacionessanitarias, sea cual sea la financiaciónde éstas.

La Ley se completa con el título V, rela-tivo a la participación de los profesio-nales sanitarios en el desarrollo, planifi-cación y ordenación de las profesionessanitarias, participación que se articulaa través de la Comisión Consultiva Pro-fesional, en la que se encuentran re-presentados todos los estamentosprofesionales.

¿Es la carrera profesional el marcode motivación tan necesario comose espera en los ámbitosprofesionales del sector sanitario?

AS: Nuestro marco legal diferencia“desarrollo profesional” de carrera. Elestatuto marco habla de carrera paratodos los trabajadores del sistema peroeso en sí mismo no es un sistema dedesarrollo profesional. El sistema dedesarrollo profesional tiene sentido en P

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médicos y en enfermería, no tiene sen-tido en otras categorías. Se trata de veral médico profesional que se exige,que se siente orgulloso de lo que hacey que tiene reconocimiento social, porencima de las cuestiones retributivas.

JZ: Si se hiciera bien, debería ser unaherramienta muy útil pues, actual-mente, se adolece de una clara faltade motivación profesional; cuando sealcanza la plaza en propiedad ya nohay opciones de progresar. Una vezacabada la residencia en MFyC y con-seguida una plaza es necesario conti-nuar estimulando al profesional. Lacarrera profesional debe estimular, re-flejar y reconocer el desarrollo conti-nuo profesional.

JAS: Todo el sistema sanitario público yprivado está con cierto apolillamiento.Los facultativos tienen cada vez unaactitud más laxa en lo que se refiere alos niveles de competencia. Son actitu-des que indican un nivel de aceptaciónde que se ha llegado al tope de cono-cimiento. Entonces es evidente que esnecesario introducir algún elemento demovilización. La aprobación de tresleyes concatenadas es una oportuni-dad de oro para ajustar tremendamen-te el sistema o para que reviente.

JAL: La carrera profesional puede serlo que nos saque de esta dinámica dedesencanto y de ilusiones marchita-das. Puede no ser el marco de moti-vación tan necesario, pero no hay nin-gún otro por lo que es la mejor herra-mienta de la que disponemos. Es

importante que se haga por los médi-cos, con los médicos y para los médi-cos y controlado por los médicosaunque por supuesto con todas lasimplicaciones que se precisen de laAdministración que es quien en defi-nitiva va a correr con los gastos queva a generar.

AG: Se espera mucho de la carreraprofesional pero la realidad es que lasexperiencias no son tan positivas. Enotros entornos de relación laboral esposible poner en marcha cosas que ennuestro entorno son imposibles.

JAS: La carrera profesional tiene mu-chos elementos de mejora. Es la pri-mera base de algo que es bueno y quehabrá que desarrollar. Desde la expe-riencia del Gregorio Marañón es mejo-rable, pero es un principio. Todo loque es crear cultura de carrera, darindicaciones claras de lo que es nece-sario para progresar en una escaladeterminada es bueno. Ahora cual-quier cosa que suponga distinguirunos de otros puede suponer un agra-vio comparativo y ponerla en marchaes traumático siempre. Dar los pasosde poner cimientos para que la gentesupiera los pasos a dar para ascenderes estupendo.

IT: ¿Es la carrera ideal? No. ¿Es mejora-ble? Sin dudal. Es peligroso que porquerer imponer la carrera perfecta,matáramos las carreras que están ini-ciando antes de empezar. Es una expe-riencia que hay que apoyar, pues nohay otro camino. Creo que la carreraprofesional no es ni buena ni mala. De-pende de su uso. La amenaza que leveo es que se convierta en un elemen-to retributivo más. No es necesariootro elemento retributivo pues ya exis-ten el de antigüedad y el específico.

AS: A los profesionales hay que incen-tivarles apoyándoles en su desarrolloprofesional en el campo de la asisten-

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Es importante que la Administraciónintervenga lo menos posible en lacarrera profesional. Tienen que ser lospropios profesionales de la mismacategoría los que evalúen: sociedadescientíficas, auditores externos, tuspropios compañeros...


cia, docencia, investigación, participa-ción e implicación en la gestión. Elreconocimiento explícito por parte dela organización del grado de desarro-llo alcanzado tiene como valor añadi-do el reconocimiento social y la moti-vación para seguir mejorando.

¿Qué componentes o aspectos de la carrera profesional seríanimprescindibles para que así fuera?,por ejemplo, ¿la reversibilidad seríauno de ellos?

AG: El peligro de la carrera profesio-nal es volver a introducirlo como unconcepto funcionarial más y volver aempeñarse en homogeneizar, lo quehace que se pierda el sentido del de-sarrollo profesional.

JAL: La carrera profesional es una eva-luación, que reconoce un esfuerzo. Loque no queda claro es que tenga queser obligatoria o no.

JZ: El incentivo económico no debeser la motivación de la carrera sino elreconocimiento profesional. La carre-ra no debe quedarse en una va-loración económica, que tampoco enningún caso es significativa. Debe ha-ber creatividad con otro tipo de moti-vaciones extrínsecas, tanto de recono-cimiento como de posibilidades dedesarrollo profesional, incentivando laparticipación en diversas actividades,proyectos de investigación, activida-des docentes, etc. El efecto estimu-lante del incentivo económico durapoquísimo. Una vez que aparece en

una nómina ya se espera verlo apare-cer en todas como un derecho adqui-rido.

JAS: Hay maneras de incentivar porparte de los gestores que es hacerque los clínicos participen del diseñode los objetivos de las propias uni-dades. La carrera cambia la culturade los médicos en general, eso esbueno. En otros países es bastantehabitual tener que examinarse conti-nuamente y aquí esto lo entende-mos poco.

JAL: La carrera se basa en parámetrosobjetivos y subjetivos. Hay una que espropiamente objetiva: los méritoscientíficos de las investigaciones hayquien pretende un reconocimiento sinllegar a cumplir los requisitos mínimose incluso estando muy lejos de ellos.Pero estamos poco acostumbrados aque nos evalúen.

IT: La carrera en sí misma no supone unreconocimiento profesional, que ahoramismo es importantísimo para el buendesempeño del trabajo. La autoestimay el reconocimiento social son impor-tantes. El prestigio tiene un reconoci-miento de la administración, de lospropios compañeros y de los usuarios,y hay que trabajar los tres.

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La carrera en sí misma no supone unreconocimiento profesional, que ahora mismo es importantísimo parael buen desempeño del trabajo. La autoestima y el reconocimientosocial son importantes.

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JAS: Es muy importante el reconoci-miento de la propia categoría pro-fesional. Es importante que la Ad-ministración intervenga lo menos po-sible en la carrera profesional. Tienenque ser los propios profesionales de lamisma categoría los que evalúen:sociedades científicas, auditores ex-ternos, tus propios compañeros... ElMinisterio de Sanidad debe establecerlos criterios de cómo tienen que ser loscomités, y que hacen, tiene que haberuna evaluación del desempeño y valo-rar los resultados hecha por los com-pañeros, debe haber acreditaciónexterior y debe ser el estímulo paraque se sienta el deber aparte del dere-cho a la formación continuada y ade-más de todo eso hay que desarrollarotras habilidades como las comunicati-vas, las de proyección externa

AS: Una de las cosas que me llama laatención es que cada vez que se pro-pone una recompensa se habla depoder ocuparse de cosas que alejan dela asistencia. No es realmente así.

AG: No todos los incentivos se plan-tean como un alejamiento de la activi-dad asistencial sino que si el médicosólo se dedica a ver pacientes y nodedica tiempo a analizar su propiaactividad, eso, por mucho que a unole guste, limita mucho el desarrolloprofesional.

AS: La investigación potente en Espa-ña es la investigación clínica, la que sehace viendo pacientes y escribiendoque pasa con ellos. Por eso, el des-arrollo profesional tiene también queacercar al médico con una asistenciagratificante con la que se pueda, recu-perar el humanismo.

IT: No tiene ningún paralelismo lacarrera profesional con la carrera asis-tencial, cosa que no es necesaria peroque a lo mejor habría que tener encuenta. Hay que establecer el marcopara obtener el nivel.

AG: ¿Es posible ser jefe de serviciosiendo nivel 2? No debería ser así.

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Hay para todo. Hay servicios que vancolocando el organigrama según es-tablece la carrera y otros que no. Encuanto al incentivo económico, tam-poco es tan importante como para serel condicionante de la continuidad dela carrera.

AS: Los grados, aparte del comple-mento retributivo, tienen que favore-cer mejores oportunidades para quelos pacientes te reconozcan. ¿Y có-mo? Pues con aspectos como los me-jores despachos, poniendo a tu al-cance mayor montante del plan denecesidades del hospital, favorecien-do intervención en actos de proyec-ción cara al exterior, etc.

JAL: En cuanto a la reversibilidad,todas las carreras implantadas sonirreversibles. De las que están a puntode implantarse, sólo contempla estetérmino la valenciana. De hecho, elgrupo de expertos que lo desarrolloen la Comunidad de Madrid, no ha-blaba de reversibilidad, el términosalió a relucir, pero salía como una san-ción más.

JZ: La reversibilidad plantea ciertapolémica y quizás haya de verse de for-ma excepcional. En el sistema actualexisten ciertas “ovejas negras” queson francamente desincentivadoraspara el resto de compañeros de losequipos de Atención Primaria o de losservicios hospitalarios y, sin embargo,reciben el mismo reconocimiento. Portanto, el reconocimiento del desempe-ño debería primar en la carrera profe-sional y en determinados niveles osituaciones cabría una consideraciónde reversibilidad.

IT: La Administración tiene herramien-tas suficientes para controlar estagente y no es bajando el nivel de ca-rrera. Otra cosa es que no las utilice,pero las tiene. Existe todo el sistemadisciplinario. Generalmente, las per-

sonas tienen una trayectoria bastanterectilínea y no cambian de palomablanca a negra.

JAS: La carrera profesional es unamanera de plantear unas bases. Coneso de momento es suficiente. Ac-tualmente únicamente se evalúa a unospocos, y eso hacerlo con 100 o 150 alaño necesitas muchas horas para ver siasciende. Si cada año hay que valorar600 médicos para ver si cumplen losméritos necesarios no para ascendersino para no descender habría quetener un colectivo para estar llevandosólo eso. Es una situación realmentecomplicada. Habrá que explicar bienqué criterios habrá que tener paraseguir estando y no sólo para ascender.

La carrera profesional, ¿debedesligarse del cumplimiento deobjetivos? ¿Por qué hay diferentescarreras según las diferentescomunidades autónomas?

JAL: La aplicación de la carrera va aser en principio común para todo elmundo, no va a haber diferencia entrecomunidades autónomas.

JZ: Los objetivos son objetivos delcolectivo y la carrera es algo puramenteindividual. Puede haber un momentoen que sus circunstancias personales lellevan a decidir que no puede seguiravanzando. ¿Qué pasa ahí? En ese casola persona no sube de nivel, pero nohay por que bajarlo, la carrera profesio-nal es voluntaria P

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Debe haber creatividad con otro tipode motivaciones extrínsecas, tanto dereconocimiento como de posibilidadesde desarrollo profesional, incentivandola participación en diversas actividades, proyectos de investiga-ción, actividades docentes, etc.


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AG: La carrera profesional es un mar-co general que luego debe adaptar-se. No puede haber muchas diferen-cias entre hospitales de distintascomunidades autónomas pues si, porejemplo, en el Hospital de Cabueñesfuera más fácil el ascenso que en elClínico de Barcelona, podría ser unavía de entrada aberrante. La partesubjetiva de evaluación de los médi-cos es importantísima. Yo no tengo larespuesta de cómo legislar esa partesubjetiva para que no cree agravioscomparativos. Puede ser muy compli-cado.

JAS: Una posible solución vendría delos comités que juzgan el ascenso enla carrera. Deben estar formados porprofesionales de la misma categorías.Tiene que haber representantes delas sociedades científicas, auditoresexternos y gente de la casa.

AS: En ese comité se preveía el des-arrollo de algo parecido a lo quepodía ser el ENAC para el sistemasanitario. Si tomamos como ejemploel sistema de educación, todos sabe-mos que hay facultades mejores queotras pues la gente que saca el MIRpertenece a esas facultades y, sinembargo, el resto también son licen-ciados en medicina y sirven. Si un hos-pital impone un sistema de carreraprofesional flojo, a la hora de contra-tar a alguien, el grado de ese hospitalno tendrá tanto prestigio como el deun hospital que lo hace mejor. Por es-te motivo tanto los hospitales como laatención primaria deberían hacer unsistema exigente para que sea unmarchamo de prestigio y reconoci-miento.

AG: En cuanto a las facultades, no sonlas mejores quienes tienen un mayornúmero de MIR. Se ha comprobadoque las facultades que tienen altoaprobado en MIR, han dedicado uncurso a preparar el MIR, es decir, es-

tán quitando 12 meses de formaciónpara preparar el MIR.

JAS: Volviendo al tema de la valo-ración, el comité de valoración en elGregorio Marañón es el consejo decinco notables y varios asesores exter-nos, uno nombrado por la junta depersonal, otro por el colegio de médi-cos y otro por el consejo de cuerpomédico. No tengo datos objetivos pe-ro la impresión subjetiva es que estesistema que combina gente de la casacon asesores de fuera es un buen sis-tema pues se consigue una visión realde la valía de la persona.

IT: Esto está así marcado ya en la ley yestá bastante cerrado y además seplantean los pesos en las evaluacio-nes. Sí que existe la necesidad de fle-xibilizar todo eso atendiendo a lo quehablábamos antes.

Las comunidades autónomas piden laopción de flexibilizar las ponderacio-nes para poder adecuarlo más a susistema sanitario. Entonces se dejanabiertas con los epígrafes que nece-sariamente se tienen que evaluar. Esteanexo ha sido debatido porque cadauna de las comunidades autónomasnecesitan autonomía en determina-dos aspectos.

JZ: En Cataluña, por ejemplo, casitodos los hospitales tienen sistemade contratación laboral, por lo queahí sí que pueden contratar a losmejores y sí que les va a importar quela acreditación tenga marca de buencentro.

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No puede haber muchas diferenciasentre hospitales de distintas comunidades autónomas pues podríaser una vía de entrada aberrante. Es fundamental la parte subjetiva de la evaluación.


Problemas

JAS: Los primeros problemas vienenen la fase de implantación pues es muycomplicado evaluar a todos los colecti-vos a la vez, a colectivos que llevanmuchos años de diferencia en ejerciciocon otros más nuevos, pues en tresaños ha cambiado el perfil de los pro-fesionales. Se combinan los PNNS congente más joven, con dominio delinglés y publicaciones en dos años decosas.

Se decidió que hay cinco niveles y poruna única vez en la historia asimilarcurrículum en función de los años tra-bajados. Llegar como máximo al nivel3 para arrancar. Hubo descontentogeneral pues siempre hay agravioscomparativos pero han pasado todospor ahí, el Clínico y el INCS en Catalu-ña, los navarros... porque no hay otramanera de hacerlo. Hay que aprenderque cuando más rápido se produzcael arranque es mejor. Ver que se cum-plen los plazos previstos tranquilizamucho la tensión social que provocala puesta en marcha.

AG: También es un caballo de batallaenorme el delimitar los años necesa-rios entre cada nivel. No es bueno que

una persona brillante llegue a lo máxi-mo que puede dar su carrera con 35años, pero tampoco es bueno quepara llegar a nivel 5 sean necesarios 29años de ejercicio profesional. No tienesentido tener que tener 50 años paraconseguir un nivel 5 pero que sí pue-das ser campeón olímpico, presidentede gobierno, premio Nobel...

JAL: Tanto los niveles como los añosentre niveles son los que marca la ley.

IT: No se debe exigir el mismo nivelde excelencia a los médicos querequieren seis años de carrera que atécnicos y enfermeras que tienen me-nor preparación.

AG: Habría que empezar planteandouna norma sobre cuánta gente denivel 5 debe haber en cada hospital.Fijar primero un objetivo que puedacumplir un número de gente. Si sefijan unos objetivos muy exigentes yhay quien lo consigue con 32 años esestupendo, pero tiene 26 años pordelante sin incentivos.

JZ: La carrera profesional es unaherramienta de motivación individual.Incentiva el progreso y si alcanzas elmáximo de ese progreso con 35 años,resulta que no tienes que hacer nadael resto de tu vida

JAS: En el Marañón hay gente concurrículum que cubren de sobra losrequisitos a nivel cinco con 40 añospero la carrera profesional exige quetiene que haber cinco años entrecada nivel. Tienen méritos suficien-tes para llegar al nivel 5 pero les fal-tan 15 ó 20 años de trabajo. El con-cepto de desarrollo es a lo largo dela vida profesional. Es un conceptoprogresivo.

AS: Está diseñada para que sea a lolargo de la vida del profesional. P

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IT: Hay gente que ha estado muchotiempo de interino y entran de nue-vos. En las carreras hay que establecerunos años para acceder de un nivel aotro. Hay gente que ha entrado direc-tamente al nivel cuatro por méritosdel currículum.

AS: Una vez que te han dado un gra-do, debe pasar un tiempo hasta pasaral nivel superior, pues lo que se evalúaes el progreso a lo largo del tiempocon los méritos realizados en ese tiem-po concreto. La filosofía es a lo largode toda la vida profesional. Puedestener muchos créditos de formacióncontinuada y un tiempo después salennuevas técnicas que esa persona no hacontemplado en su formación. Novale. El médico tiene obligación deuna formación continuada, de adaptar-se a la tecnología y al conocimiento alo largo de toda su vida profesional.

AG: El inconveniente de que una per-sona brillante pero joven pueda acce-der a un nivel muy elevado en un cor-to periodo de tiempo, se neutralizacon la argumentación que nos dasahora.

Conclusiones

– Hay que clarificar que la carreraprofesional es aplicable en deter-minados colectivos, en nuestro ca-so, médicos y enfermería. Paraotros colectivos lo correcto es ha-blar de promoción profesional.Son dos términos diferentes. Ac-tualmente se está discutiendo mássobre las fases de la carrera perosólo se refiere a médicos y diplo-mados. No se refiere al resto delpersonal.

– El desarrollo profesional no sólo serefiere al ámbito público, tambiénincluye al privado. Para ello debenhomologarse los niveles

– La carrera profesional no garantizaun escenario de motivación establea lo largo del tiempo y, sin em-bargo, parece que sí se perfila co-mo conditio sine qua non para quepueda existir un marco motivador.Es una oportunidad para dar un pa-so adelante y salir de una situaciónen el que hay consenso sobre quelos profesionales están sumidos enuna profunda desmotivación.

– Hemos hablado mucho del desarro-llo profesional versus carrera aun-que lo que pretende la carrera esprecisamente llevar una proyecciónde lo que es el desarrollo profesio-nal a lo largo del tiempo. El conoci-miento científico va evolucionandoy es esperable que los profesionalesincorporen los nuevos conocimien-tos y accedan al desarrollo tecnoló-gico que se va produciendo.

– El incentivo económico sólo no essuficiente. Cada uno de los nivelesde la carrera profesional lleva im-plícito el que exista un reconoci-miento del prestigio profesional porterceros: por la Administración, porlos compañeros y por los pacientes/usuarios (Paciente Usuario Cliente:PUC). También hay que contemplarla autovaloración.

– Dentro de las condiciones impres-cindibles la reversibilidad no esviable.

– Son imprescindibles los comitésde evaluación. La vinculación conlos objetivos asistenciales y paraque no se desvirtúe lo que es eldesarrollo profesional se hace me-diante una vinculación con los ob-jetivos del servicio.

– Existe riesgo para la movilidad delos profesionales. El Ministerio de-be vigilar que se aplique la ley conrigor. Con la aplicación de la ley se

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cubren estos mínimos que garanti-zan la movilidad.

– Respecto a los problemas se debedestacar el de la implantación y se-ñalar el problema de atasco que seprodujo en la comunidad navarraal querer implantar la carrera pro-fesional en todas las categorías almismo tiempo.

– Las nuevas formas de gestión in-cluyen la ventaja de la contrata-

ción laboral. Un sistema de desa-rrollo profesional en el ámbito la-boral tiene mucho sentido. En esemínimo común hace falta fijar cri-terios de homologación. El mi-nisterio tiene que ser muy exigen-te porque es la única forma deque la carrera profesional sea loque debe ser.

– Un elemento que no hemos discu-tido es quién paga la carrera pro-fesional.

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Catálogo único

Azuara Mateo J Jefe de Área de Infraestructuras, Equipamiento y Suministros. Servicio de Salud de Castilla La Mancha

J. Azuara, J.C. Pérez, J.B López, G. Rodríguez.

Participantes:

G. Rodríguez Aguado. Adjunta a la Secretaría General de Fenin (FederaciónEspañola de Empresas de Tecnología Sanitaria). J.C. Pérez Frías. Jefe de Servicio de Planificación, Asignación y Gestión deRecursos de la Dirección General de Recursos Económicos del Servicio Canariode la Salud. J.B. López Martínez. Subdirector de Gestión de Logística, Suministros y SSGG.Área de Salud de Badajoz.

Moderador: J. Azuara Mateo. Jefe de Área de Infraestructuras, Equipamiento ySuministros. Servicio de Salud de Castilla La Mancha.


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Introducción

Es por todos conocida la situación deinsuficiencia presupuestaria manifies-ta en muchas, si no en todas, las Co-munidades Autónomas, en materia deSanidad. Las principales razones atri-buidas son: a) de índole poblacional,en todas sus facetas (migración, enve-jecimiento, estacionalidad vacacional,dispersión, composición de la pirámi-de poblacional...), b) debidas al usointensivo de nuevas tecnologías y tra-tamientos terapéuticos de mayor cos-te, prolongando la esperanza de viday proporcionando una mejor calidadde vida a los pacientes, y c) debidas ala extensión de la cobertura y carterade los servicios sanitarios.

Los presupuestos no pueden crecerde manera indefinida, y las sumasdedicadas a estas necesidades sonfinitas.

Es por ello que los gestores sanitariosintentan reequilibrar las partidas pre-supuestarias, intentando ahorrar alládonde se pueda, y reinvertir en aque-llas áreas donde sea más necesario.

El capítulo II del presupuesto, desti-nado a Bienes y Servicios, es un ejem-

plo de este esfuerzo. Particularmente,las compras de artículos de materialsanitario y no sanitario, debido a sumagnitud, han estado sujetas a pro-fundos análisis, encaminados a conse-guir las últimas novedades aportadaspor las firmas comerciales, a unos cos-tes razonables.

La Ley de Contratos de las Administra-ciones Públicas (LCAP), es la normaencargada de la regulación y formaliza-ción de las adquisiciones. Pero la capa-cidad administrativa de los entes auto-nómicos y centros sanitarios es limita-da, por lo que un gran número decompras se realizan como adquisicio-nes menores, o no sujetas a concurso.Incluso gran parte de la actividad admi-nistrativa anual se dedica a la actualiza-ción de acuerdos recién expirados, o apunto de hacerlo, por lo que en la com-posición y naturaleza de los concursosque existe una cierta costumbre.

Experiencias

Pasando revista a las acciones llevadasa cabo, o en fase de ejecución en lasdiversas comunidades autónomas,observamos un hilo conductor común:la inquietud por obtener información

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o Resumen

La optimización en la gestión económica es un objetivo prioritario de todas las con-sejerías de Salud, debido, sobre todo, a la fuerte tendencia al crecimiento del gastosanitario en los últimos años y su previsible evolución futura al alza.

Los gestores sanitarios necesitan herramientas que soporten la toma de decisiones.Ello requiere información homogénea, veraz, actualizada y completa. El CatálogoÚnico es la herramienta que permite homogeneizar la información de productosadquiridos, y así, constituirse en el núcleo sobre el cual poder articular las políticasde compras, accediendo a toda la información de los centros de una manera homo-génea y comparable.

Palabras clave: Catálogo Único, Ley de Contratos de las Administraciones Públicas,Eficiencia.


centralizada, que ayude a soportar latoma de decisiones en la asignaciónpresupuestaria.

Con mayor o menor éxito, práctica-mente todas las comunidades han con-templado la necesidad de un catálogo,en diferentes modalidades: desde unbanco de productos (una forma deentidad homologadora), un pool deartículos recodificados (para integrar ennuevos sistemas de información), hastacatálogos únicos de nueva creación eimplantación.

Cada uno de ellos presentan sus carac-terísticas y peculiaridades, pero todosellos comparten el mismo objetivo.

Catálogo Único

Quizá el más completo entre todosellos, sea el catálogo único: un únicocódigo implantado en todos los cen-tros de una región, que defina de for-ma unívoca e inconfundible, cada artí-culo adquirido y aprovisionado porlos diferentes centros sanitarios.

El catálogo único, surge como unaherramienta básica e inicial para apor-tar racionalidad en todo este mare-magno. Utilizando una única clasifica-ción y nomenclatura de los artículos,

se pueden analizar de forma homogé-nea los procesos de compra, suminis-tro y consumo; en aras de incrementarlas eficiencias de los mismos.

Dependiendo de su tamaño y carterade servicios, el número de referenciasutilizadas por un centro sanitario ennuestro país, puede oscilar entre unas2.500 y unas 18.000. En la mayoría delos casos, existen duplicidades, obso-lescencias, descripciones de artículosad hoc, presencia de marcas comercia-les, campos incompletos o de dudosaveracidad, que dificultan cualquier es-fuerzo de comparación y análisis. Cadacentro dispone de su propio catálogo,diferente de los demás. No existe nin-gún estándar internacional completo,de uso universal, ni tampoco clasifica-ciones de artículos o nomenclátoresque permitan una clara referencia, másallá del antiguo Catálogo de ProductoSanitario del INSALUD, o las guías delHospital Valle Hebrón o de la ClínicaUniversitaria de Navarra, que en parteya se encuentran desfasadas y estánincompletos.

¿Cómo podemos comparar los pre-cios del mismo artículo en diferentescentros? ¿Cómo podemos agregar lascantidades consumidas del mismoartículo, en uno o varios centros, pararealizar un procedimiento de adquisi-ción, si sus nombres y descripcionesson diferentes? ¿Cómo tener la certe-za de que “hablamos de lo mismo” yno de diferentes artículos? La necesi-dad de un catálogo único surge paraaportar luz a estas y otras preguntas, ypoder saber qué se compra, a quéprecio, a quién y de qué forma.

La creación de esta codificación co-mún, exige un esfuerzo compartido portodos aquellos agentes implicados ensu utilización: gestores; personal admi-nistrativo de almacén, suministros y far-macia; personal sanitario de enfermeríay supervisión y médicos. En última ins- P

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tancia deben ser los usuarios del catá-logo los que ayuden a definir los dife-rentes artículos, algunos de ellos degran complejidad o de reciente intro-ducción en el mercado.

Es un documento de consenso, basepara empezar a trabajar. Es, a la vez,una herramienta de información y decontrol.

Mantenimiento

El catálogo único es una herramientaviva, sujeta a continua evolución yactualización.

Ello debe realizarse sin perder su inte-gridad, su lógica y estructura, que lle-varía de nuevo a la situación caóticade partida.

Para ello, la toma de decisiones encuanto a altas, bajas y modificaciones,debe centralizarse y realizarse porparte de personal cualificado y acredi-tado. Deben definirse procedimientosadecuados, que impidan la introduc-ción de información no válida en elcatálogo maestro, y que establezcanlos oportunos circuitos de validación.

Es una herramienta que, al estar enconstante evolución y mejora debido

a la constante introducción de pro-ductos por la industria, nunca va a serperfecta y que por lo tanto, debe deauditarse, tanto en su uso, como en suevolución.

Herramienta de negociación y de racionalización logística

Una cosa es el catálogo en sí, y otramuy distinta, cómo se usa en los pro-cesos de compra. Inicialmente, es unaherramienta de carácter técnico.

Lo primero es establecer un catálogoúnico y posteriormente definir los pro-cedimientos de adquisición pertinentesdestinados a la obtención de los mejo-res precios y condiciones.

¿Quién decide en último término loque se compra? Depende de la tipolo-gía de los artículos, pero en la mayoríade los casos los médicos y el personalde enfermería. El catálogo único debereflejar todo aquello que se compra,pero con descripciones objetivas, sinincluir terminología de la industria des-tinada a diferenciar sus productos. Elcatálogo debe permitirnos saber aciencia cierta, todo aquello que antestan sólo presuponíamos.

Las estrategias de venta y diferencia-ción de artículos utilizada por la indus-tria, son las mismas en el entorno públi-co que en el privado. Tan sólo la opaci-dad y la asimetría e insuficiencia deinformación, permite la desigualdad enlas negociaciones. Por ello la transpa-rencia, y la información compartida yactualizada, permiten tomar las deci-siones adecuadas en cada momento.

Las diferencias notables de preciospara artículos idénticos, incluso de unmismo proveedor, o semejantes en elcaso de distintos proveedores, debenser evitadas gracias al acceso a infor-mación relevante.

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G. Rodríguez.


Quedarse solamente en el precio delos artículos, puede ser un error, ya quedeben ponderarse otros factores aso-ciados a la utilización de equipos y artí-culos como estancia media de lospacientes, reingresos o redirecciona-mientos del paciente a otros servicios,calidad final del proceso asistencial,etc.

El beneficio se produce a todos losniveles, no sólo en servicios centralespermitiendo decisiones y recomenda-ciones para todos los centros (incluyen-do la creación de centrales de compra),sino para cada uno de los centros, quepor comparación con los de su región,podrán determinar las acciones másoportunas en cuanto a precios, mante-niendo la calidad exigida.

En última instancia, aquello que noesté en el catálogo, no se debe com-prar, ya que se deberá haber seguidoel procedimiento para su inclusión enel mismo.

Posteriormente, si cada artículo se cum-plimenta con los parámetros y descrip-ciones logísticas y características dealmacenamiento, la gestión de inventa-rios y almacenes mejorará considera-blemente, permitiendo redefinir los cri-terios de distribución y aprovisiona-miento.

Papel de la industria

Evidentemente, existe un innegableimpacto en los proveedores, tras laimplantación de un catálogo único.El hecho de que cada comunidaddisponga de un catálogo diferente,es un inconveniente. Pero también loes el que cada uno de los cerca de500 hospitales públicos y 400 priva-dos llame a cada artículo por unnombre distinto. En el fondo, no lesperjudica, pero tampoco los benefi-cia, ya que la situación de desordenactual, puede ser más rentable. Dehecho, la mejora en la eficiencia en elsector público, que es el mejor clien-te actual de la industria, no es unabuena noticia. El catálogo, per se, nodisminuye los precios. La posiblebajada de precios viene asociada alas medidas adoptadas tras el accesoa la información homogénea. En unprincipio es previsible la disminuciónde los márgenes unitarios, pero losorganismos sanitarios dispondrán delmismo presupuesto, que emplearánen la adquisición de un mayor núme-ro de artículos.

¿Saben los proveedores utilizar uncatálogo único? Realmente, exige unesfuerzo por parte de la industria, elacomodarse a las nuevas descripcio- P

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J. Azuara.

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nes y definiciones genéricas de losartículos, ya que hasta ahora estabanacostumbrados a otras más familiares.

En cualquier caso, va a redundartambién en su beneficio. La racionali-zación que impone el uso de estanueva clasificación, y las nuevas es-trategias de compras, permitirán lamejora continua de los proveedores,adaptándose a las necesidades desus clientes.

Además, el esfuerzo de federacionescomo Fenin, a través de sus diferentescomisiones y grupos de trabajo, pue-de llevar a la obtención de clasifica-ciones de artículos consensuadas porla industria y las comunidades autó-nomas, como ha ocurrido reciente-mente, aportando claridad a familiasde artículos de compleja clasificación.

En realidad, la industria y los serviciosde Salud, proveedores y clientes, estánen el mismo barco: ambas partes de-ben aceptar que la industria debe ga-

nar dinero y que los centros sanitariosdesean obtener la mejor relación cali-dad-precio, por lo que pagan.

Futuro

¿Existen alternativas al catálogo? Almenos, no hemos encontrado ningu-na: o seguir como estamos hasta aho-ra, u optar por un catálogo. No hayninguna alternativa a “hablar todos unlenguaje común”.

Es de prever, que en el futuro existauna única codificación estándar paratodos y cada uno de los artículos, uncatálogo a nivel nacional, pero es unasunto complejo.

Probablemente esto no ocurrirá hastadespués de que todas las comunida-des autónomas dispongan del suyo, yexperimenten la necesidad de compar-tir información, de mejorar por compa-ración de precios, de establecer entor-nos colaborativos.

La aplicación de la nueva directiva co-munitaria en materia de contratación(que implica el uso de medios electró-nicos), la nueva Ley de Morosidad (quepenalizan, de forma grave, a la admi-nistración en retrasos en el pago supe-riores a los 60 días), y la necesidad decumplimiento de la Ley de EstabilidadPresupuestaria, delimitan un nuevoescenario en el que la eficiencia, y latrazabilidad en la información, se hacetodavía más necesario.

Mientras tanto, cada uno debe esco-ger su camino.

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J.C. Pérez, J.B. López.


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VIII Jornadas Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios 2006

Salamanca 16 de Noviembre de 2005

Estimado amigo:

Como ya conocerás, las VIII Jornadas deGestión y Evaluación de Costes Sanitarios,continuación de las celebradas en Toledoel pasado año, se celebrarán en Sala-manca los días 7, 8 y 9 de junio de 2006.

Estas jornadas, que son ya una referenciay un punto de encuentro para todos losprofesionales implicados en la gestión

sanitaria, deben suponer una oportunidad y un escaparate para mos-trar la calidad científica y técnica de los servicios sanitarios de Castillay León.

Nuestra Consejería de Sanidad y la Gerencia Regional de Salud estánapoyando activamente la organización de estas jornadas, con el ob-jeto de que constituyan un éxito para todos.

Para conseguir este objetivo, necesitamos tu participación y tu asis-tencia, colaborando con aportaciones científicas que llenen de conte-nido las jornadas y promoviendo también el envío de comunicaciones/ pósters de tus colaboradores.

El lema de las VIII Jornadas, “Pensando en el paciente: la continuidadasistencial”, pretende incluir a todos los profesionales que participande la asistencia sanitaria y las numerosas áreas del Programa Científicopermiten cualquier tipo de aportación relacionada con la gestión.

Próximamente recibirás el programa provisional de las VIII Jornadas deGestión y Evaluación de Costes Sanitarios, y ya puedes acceder a laweb de las mismas, a través de www.fundacionsigno.com.


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No dudes en contactar con nosotros para cualquier información com-plementaria. Estamos a tu disposición.

Un abrazo,

Luis Enrique Vicente Sánchez Presidente del Comité Organizador

Comité Organizador (Hospital Universitario de Salamanca)

Luis E. Vicente Sánchez (Director gerente): 923-291160Juan Carlos Alonso Punter (Director de Gestión): 923-291250Concepción Ceballos Alonso (Directora de Calidad): 923-291589


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Normas para autores

Remisión de documentos

Se enviará el manuscrito completo –texto e ilustraciones– en soporte papel yuna copia en soporte informático especificando el nombre del archivo y el pro-grama utilizado a:

FUNDACION SIGNO. Sor Ángela de la Cruz 24, esc B, 6-J . 28020-MadridTfno.: 91 579 58 32. Móvil: 629 685 190E-mail: [email protected]

La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios dará acuse de recibo de lostrabajos remitidos que serán revisados por el Comité de Redacción. La remisiónde un artículo a la revista para su valoración implica la cesión de derechos dereproducción a la Fundación Signo.

Tipos de artículo

• Originales: trabajos de Investigación relacionados con la gestión en el ámbi-to sanitario.

• Puntos de encuentro: reunión entre expertos en un tema con la finalidad deestablecer conclusiones, líneas de actuación y “productos” que mejoren lagestión sanitaria.

• Otras colaboraciones: reseñas, trabajos de opinión o actualidad que, por elinterés de su contenido, deban ser publicados.

Presentación y estructura de los artículos

• Título: título completo (en español y en inglés), nombre completo y dos ape-llidos de los autores, nombre y dirección completa del centro de trabajo(dirección postal, número de teléfono, fax, e-mail).


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• Resumen y palabras clave: el número de palabras clave oscilará entre tres ycinco.

• Abstract & key words: en hoja aparte se escribirán la traducción del resu-men y las palabras clave al inglés, incluyendo el título del trabajo.

• Citas bibliográficas: las citas bibliográficas se identificarán en el textomediante números arábigos volados y en orden correlativo. Las comunicacio-nes personales y los datos no publicados no deberán aparecer en la biblio-grafía (se pueden citar entre paréntesis en el texto).

• Tablas: deberán escribirse a doble espacio en hojas separadas con númeroarábigo y un título en la parte superior y las notas explicativas al pie. Se admi-tirá un máximo de seis tablas.

• Ilustraciones: bajo este epígrafe se agrupan las fotografías, gráficos y esque-mas con una numeración unificada. No contendrán datos repetidos en el tex-to. La publicación de diapositivas y fotografías será en blanco y negro.

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