Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente€¦ · RIESGO Probabilidad P impacto...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Protocolo de prevención de caída de pacientes “

Proyecto realizado por:

Esther Irigoyen Arnáez

Nuria López Canos

Francisco José Gil Saenz

Iñigo Alonso Segurado

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España

Diciembre 2014

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Índice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 5

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión – valores................................................ 6

Ejercicio 4: Voz del paciente – QFD................................................................... 8

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación – DAFO .................................................. 11

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 15

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 16

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 17

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 20

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 22

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 24

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 25

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raíz ...................................... 33

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 38

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 45

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 48


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

El Hospital García Orcoyen es un hospital público dependiente del servicio

Navarro de Salud- Osasumbidea y de ámbito comarcal.

El Hospital cuenta con la siguiente cartera de servicios:

1. Urgencias 2. UVI 3. Medicina Interna, con las especialidades de Neumología, Cardiología,

Digestivo y Endocrinología adscritas 4. Ginecología y Obstetricia, con dos Centros de Atención a la Mujer que

dependen del servicio del Hospital, ubicados en Lodosa y San Adrián. 5. Pediatría 6. Medicina Preventiva y Gestión de la Calidad 7. Anestesia 8. Cirugía General 9. Oftalmología 10. Traumatología 11. Rehabilitación, con consultas en los Centros de Salud de Lodosa y San

Adrián 12. Urología 13. Otorrinolaringología 14. Dermatología 15. Radiodiagnóstico 16. Análisis Clínicos 17. Salud Mental 18. Farmacia 19. Admisión 20. Atención al Paciente 21. Archivo de Historias Clínicas. 22. Cocina 23. Contratado al exterior: lavandería, limpieza, mantenimiento (jardinería,

seguridad, instalaciones, equipos…)

Es el hospital de referencia del área de salud de Estella . El Área de Salud de

Estella se encuentra situada en el Oeste de Navarra y da cobertura a una

población de 63.301 habitantes, distribuidos en 136 municipios que se agrupan


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en 8 Zonas Básicas de Salud (Estella, Villatuerta, Allo, Ancín-Améscoa, Los

Arcos, Viana, Lodosa y San Adrián),

La plantilla total del HGO es de 407 personas entre directivos, personal

sanitario, administrativo y otros.

.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de

su Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

Diseñar e implementar un protocolo de prevención de caída de pacientes


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión – valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización (menos de 4

líneas)

b) Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización (menos de 4

líneas)

c) Enuncie entre 3 y 5 VALORES

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no

otros.

VISION: Ser un centro “libre de caídas”

MISION:

Elaboración de protocolo de caídas

Difundir el protocolo de prevención de caídas

Implementación del protocolo

VALORES

1. Profesionales bien formados. 2. Dirección del Hospital comprometida con la Seguridad del Paciente 3. Hospital de reducido tamaño que favorece la comunicación entre

estamentos y niveles profesionales. 4. Personal del Hospital muy implicado con la población a la que atiende.

Justificación

Hemos elegido el proyecto de prevención de caídas porque tras analizar los

informes de los casos comunicados en la comisión de seguridad del paciente

en nuestro centro nos parece que es un área de mejora sobre la que se debe

trabajar.


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Nos parece un proyecto que sería poco costoso para nuestra organización, no

difícil de implementar en nuestro ámbito y que ayudaría a mitigar un problema

de seguridad que afecta fundamentalmente a un sector de pacientes que es

especialmente vulnerable.


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Ejercicio 4: Voz del paciente – QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

Nuestro cliente principal es el personal y a el va enfocado nuestro QFD.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente). Para

ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien diseñar una

encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso


For

mac

ión

Pro

toco

lo a

ctua

ción

Registro de caídas

Evaluación pe

riódica

Escalas de riesgo

Eloiminación

de elem

entos insegu

ros

Mantenimeinto de

material

Norm

as para las familias

Acompa

ñamiento de las familias en salas y boxes

Barras

Frenos

Elemen

tos au

xiliares

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Formación a los profesionales en prevención 9 3 3 3 4 1

2 Formación a los profesionales "como actuar" 3 9 4 2

3 Definición y lista de pacientes de riesgo 3 3 9 3 9 5 3

4 Definición y lista de lugares de riesgo 3 3 9 3 3 9 3 1 3 9 9 9 4 4

5 Mantenimiento de material 9 9 3 3 3 1 5

6 Normas de acompañamiento a pacientes 9 9 9 3 6

7 Facilidad de implementación 9 3 3 7

8 Evaluable 3 3 9 9 9 5 8

9 9

20 20

ABSOLUTA 144 99 0 0 126 72 102 0 57 33 0 0 31 39 0 0 39 39 39 0

RELATIVA (%) 18 12 0 0 15 9 12 0 7 4 0 0 4 5 0 0 5 5 5 0

X X X X X

ORGANIZACIÓN 2

EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Impo

rtan

cia pa

ra el clie

nte (1 - 5)

NOSOTR

OS

ORGANIZACIÓN 1

personal sanitario materialFamiliasRegistromantenimiento

material

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

EVALUACIÓN CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

CÓMO´s →

QUE´s↓

Formato de QFD


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

Los resultados del QFD ponen de manifiesto que las características de nuestra

organización que más debemos mejorar y desarrollar son:

• Elaboración de un programa de formación para el personal en prevención de caídas,

• Elaboración de un protocolo de prevención de caídas para el personal, • Elaboración de un registro de caídas y elaboración/aplicación de

escalas de riesgo.

Estas son sin duda los elementos más importantes y queremos señalar

que la población diana de estas medidas es el propio personal del centro, y

que además el coste económico de las mismas es prácticamente nulo.

Aunque tiene una valoración mucho más discreta en el QFD creo que

también sería muy importante la redacción y distribución de las normas

para la familia, puesto que también es algo que no tiene costes

económicos importantes añadidos y un elemento importante sobre el que

va a vascular la aplicación del protocolo (en este QFD concreto la

familia/paciente son un elemento secundario, pero es el segundo punto

importante sobre el que pivota todo el proyecto)

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar

la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal.

Recomendaciones para nuestra organización:

• Elaboración de un protocolo de prevención de caídas para el personal de nuestro centro

• Impartir cursos de prevención de caídas en los pacientes para el personal

• Realización y puesta en marcha de un registro de caídas en nuestro centro

• Elaboración/aplicación de escalas de riesgo (detección de pacientes/lugares de riesgo)

• Elaboración/distribución de un documento de normas para la familia de pacientes de riesgo


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación – DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de 5

Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b) Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c) Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d) Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.


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EDICIÓN:

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma

100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 Falta de tiempo para hacer protocolo 10 2 20 1 10 0 1 Restriciones presupuestarias 10 0 0 0 0 02 Falta de tiempo para formación 10 1 10 1 10 0 2 Aumento de la exigencia de calidad 10 1 10 1 10 03 resistencia a utilizar herramientas informáticas 10 2 20 2 20 0 3 Mas población mayor y sola 20 1 20 1 20 04 Dificultad para cambias hábitos 20 2 40 2 40 0 4 Desmotivación del personal 50 2 100 2 100 05 Gran carga de trabajo 20 1 20 1 20 0 5 poca colaboración de la direción 10 1 10 1 10 06 No conciencia del problema 20 2 40 0 0 6 0 0 07 Nueva tarea a realizar 10 2 20 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 170 100 0 Suma 100 140 140 0

Peso (suma 100) Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)Peso

(suma100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 Implicación del personal 10 2 20 2 20 0 1 Desarrollo de la Plataforma inform. 10 2 20 1 10 02 hospital pequeño 20 3 60 0 0 0 2 Potenciar la atencion integral al paciente 20 2 40 2 40 03 Interás de la direción 20 3 60 1 20 0 3 Oportunidad de reducir riesgos 20 2 40 2 40 04 Clara necesidad del proyecto 20 3 60 2 40 0 4 Mejorar la calidad asistencial 20 2 40 2 40 05 Coordinación entre estamentos 10 1 10 1 10 0 5 Logística 10 2 20 1 10 0

6 Comisión de seguridad concienciada con el problema 20 3 60 0 0 6 Concienciaciòn general con la seguridad 20 0 0 0

7 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 270 90 0 Suma 100 160 140 0

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACION

Ideal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial

Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual

En la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:

Fortalezas Oportunidades

PROYECTO / SERVICIO: protocolo de prevencion de caidas H.G.O.

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas


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DAFO

DA

FO

DAFO

DAFO0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

DEBILIDADES-FORTALEZAS

AM

EN

AZ

AS

-OP

OR

TU

NID

AD

ES

NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3

Zona de Riesgo

Zona de Ventaja Competitiva

Terreno de Juego


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e) Analice los resultados del Análisis DAFO.

El gráfico indica que el proyecto tiene muchas posibilidades de llevarse a cabo

con éxito.

f) Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia

de nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o

bien robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

- Motivar al personal ante la importancia de la prevención de caídas.

- Elaboración de protocolo de prevención que no implique exceso de trabajo o

consumo de tiempo.

- Solicitar a la dirección facilidades para la formación de todo el personal en

prevención de caídas.

- Inclusión en Hª Clínica informatizada, estratificación de riesgo de caídas

- Elaboración de guía de actuación ante caídas.

- Registro de eventos adversos en relación con caídas (indicadores).

- Fomentar entre pacientes y familiares la conciencia e implicación en la

prevención de caídas (folletos informativos)


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá en

identificar (en forma de tabla):

• grupo con que se podría comparar dentro de su sector

• indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores seleccionados

Organizaciones de comparación - Hospitales - Residencia de ancianos

Indicadores Variables

- Existencia de plan de prevención e caídas

- Implicación de la comisión de seguridad

- Implicación de la dirección

- Valoración de riesgo de caídas - Existencia de método de

valoración - Implicación del personal

- Revaloración de riesgo de caídas (tras una caída)

- Existencia de método de valoración

- Implicación del personal

- Existencia de protocolo de actuación ante caídas

- Implicación de la comisión de seguridad

- Implicación del personal

- Medidas de contención - Implicación del personal - Implicación de la familia

- Tasa de caídas - Existencia de registro - Implicación del personal

- Registro de caídas - Existencia de registro - Implicación del personal

- Registro de caídas con lesión - Existencia de registro - Implicación del personal


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el año

en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos, Indicadores

anuales para su Centro/Organización, de forma que estén alienados con el

Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

Lista de objetivos

- Elaboración de protocolo de caídas - Difundir el protocolo de prevención de caídas

OBJETIVOS EN PREVENCIÓN DE CAÍDAS

Objetivo Indicador

Elaborar protocolo de prevención de

caídas

Protocolo aprobado por la comisión

de seguridad y dirección

Difundir el protocolo Nº de charlas y asistentes a las

mismas

Implementar protocolo de caídas Nº de pacientes con evaluación de

riesgo de caídas en:

- Planta - Urgencias - Consultas externas - Quirófano - Pruebas complemetarias - Gimnasio rehabilitación

Iniciar el registro de caídas Nº de notificaciones en SiNASP en

relación con caídas

Implicar a las familias en la

prevención

Existencia de folleto informativo


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de su

Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo para

todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice el

FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

1) Obtención, identificación y traslado de muestras al laboratorio 2) Transferencia de pacientes al hospital de referencia

Elaboramos una espina de pescado para cada uno de estos procesos


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ESPINA DE PESCADO


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


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AMFE NPR inicial y final

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Indicaciónincorrecta

deetraslado

Falta deformación

Lapsus salida deltubo de IOT

Movilizacióndel paciente

Fallotécnico

salida de lavía

Falta debatería

Cablessueltos

Técnicainadecuada

Fallo en labacada

Causas

Val

ores

NP

RNPR inicial

NPR final


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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos


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Ejercicio 10

RIESGO Probabilidad

P impacto económico en caso de suceder el riesgo (

V.) valor esperado VE =

PxV Traslado no indicado 2 Demora en la decisión 3 No comunicación de traslado a Hospital receptor

3

Pérdida de vía aérea 2 Intubación selectiva de bronquio 2 Fallo técnico del respirador 2 Pérdida de vía venosa 2 Malfucionamiento de bombas de perfusión 2 Pérdida de Monitorización 3 Retraso de entrada de la camilla en la bancada 2 Caída del paciente de la camilla 2


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario

Esperado (VME)

No es posible traducir a valor monetario el impacto potencial de

estos riesgos.


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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

TRASLADO DE PACIENTES A CENTRO DE REFERENCIA

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Traslado no indicado Consulta con

servicio afectado Medio

Protocolo de traslado

de pacientes Alto 0

Jefatura de Servicio

Dirección del Hospital

Demora en decisión de

traslado

Cartera de

servicios.

Consulta con

especialistas

Bajo

Protocolo de traslado

de pacientes.

Establecimiento de

“Scores” de traslado

Alto 0 Jefatura de Servicio


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RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Supervisión de

residentes

No comunicación a

Hospital receptor “Sentido común” Alto Chek list de traslados Alto 0 €


Médico que indica el

traslado


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RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Pérdida de vía aérea

Sujeción manual

de la vía aérea en

las

manipulaciones

del paciente.

Comprobación de

vía aérea en cada

movilización de

paciente

Alto

Chek list de

movilización de

paciente.

Protocolo de

organización de

personal en la

movilización de

pacientes

Compra de

instrumentos de

fijación de vía aérea

Alto

200 €

(instrumentos

de fijación de

vía aérea)


Médico responsable del

traslado


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RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Intubación selectiva en

la movilización

Sujeción manual

de la vía aérea en

el traslado de

camilla.

Comprobación de

vía aérea en cada

movilización de

paciente

Medio

Chek list de

movilización de

paciente.

Protocolo de

organización de

personal en la

movilización de

pacientes

Compra de

instrumentos de

fijación de vía aérea

Alto

0 € (Serviría el

mismo material

que el apartado

anterior)


Médico responsable del

traslado


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RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Pérdida de vía venosa

Revisión e vías

antes de traslado

de camilla.

Medio

Chek list de

movilización de

paciente que incluya

revisión de vía

venosa

Protocolo de

organización de

personal en la

movilización de

pacientes.

Medio 0 €


Enfermera responsable

del traslado


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RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Malfuncionamiento de

bombas de perfusión

Revisión e

Bombas de

perfusión

Bombas de

repuesto

Alto Alto Jefatura de Servicio

Pérdida de

monitorización

Sujeción de

cables

Alarma sonora en

el monitor

Bajo

Chek list de

movilización de

paciente que incluya

la activación del

sonido del monitor

Protocolo de

Alto 0€ Enfermera responsable

del traslado


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RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

organización de

personal en la

movilización de

pacientes

Retraso de entrada de

la camilla en la bancada

Mantenimiento de

material Medio


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RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Caída del paciente

Barras y correas

Revisiones de

estado de

bancada.

Alto

Chek list de

movilización de

paciente que

incluya

sujeciones del

paciente.

Protocolo de

organización de

personal en la

movilización de

pacientes.

Alto 0€ Auxiliar –chofer de la

ambulancia


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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raíz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato

que prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan

sucedido en este caso de Evento Adverso.

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de

su centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique

un número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia

(o factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del

análisis del caso presentado.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas

y las Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del

Evento Adverso descrito en el caso.


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TABLA CRONOLOGICA DIA 1 DIA 2 DÍA 5 DIA 30 DÍA 90 MES 2 MES 6

¿QUE OCURRIO? ¿QUE SE HIZO?

Vacunación BCG

La paciente consulta en el centro de vacunación Prueba de tuberculina Analítica

Aparición de eritema e induración

Aparición de síntomas sistémicos leves

Resolución de los síntomas

Formación de abceso

Cierre del abceso

INFORMACIÓN ADICIONAL

Vacunación fuera de calendario en la comunidad de la paciente

Paciente inmunocompetente. Cifras de inmunoglobulinas y linfocitos T y B normales

¿QUE SE HIZO BIEN? ¿ QUE FUNCIONÓ BIEN?

Tuberculina ¿Inicio de Quimioprofilaxis?

Vigilancia

Decisión de drenaje. Toma de cultivos y tinción

Fin de la Quimioprofilaxis

¿QUE NO SE HIZO BIEN? ¿QUE FALLÓ?

Sobre dosis de vacunación (x 20)

Tuberculina previa a la vacunación? Tuberculina bien leída?


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CAUSAS:

- Sobredosificación de vacuna BCG

FACTORES

- No vacunación previa - Desconocimiento de estado previo de inmunidad - Sin evaluar previamente necesidad de vacunación - Falta de protocolo de vacunación - ¿Necesidad inmediata de vacunación? (poco plazo para cumplimentar lo requisitos solicitados para el viaje) - Poca costumbre en vacunación - Poca supervisación - Personal sustituto - Desconocimiento de dosis a administrar - No envase monodosis - Etiquetado poco legible - Exceso de trabajo de la persona que realiza la vacunación


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d.Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

Nota: Puede usar los formatos que se incluyen en el Capítulo 4 de este curso

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Sobredosificación de

vacuna BCG

Cuidadosa

lectura de la ficha

técnica

medio Envases unidosis bajo 5 € por vacuna Sercicio de farmacia


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.

Pareto 1


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Pareto 2

En el conjunto 1, las causas que puede producir un evento adverso, se centra

fundamentalmente en 2 que agrupan más del 70% de los problemas causado

(70.8%).

En el conjunto 2 las distribución de causas es más amplia y uniforme. Para

poder evitar un porcentaje similar de eventos adversos (69,4%), debemos

actuar sobre 5 causas.

En teoría y dependiendo el esfuerzo que supusiera el solucionar cada una de

las causas, en el primer caso, debería ser más sencillo corregir un mayor

porcentaje de aparición de eventos adversos.


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a) Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

HISTOGRAMA 2


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HISTOGRAMA 3

Llama la atención en la serie nº dos la distribución binodal de los datos (causas/eventos). Indicaría que se debiera de trabajar sobre dos áreas.

La serie 1 tiene una distribución más uniforme y cercana a la norma. Mayor dispersión de los datos. Obligaría a trabajar de una forma más global sobre los hechos analizados.

En la serie 3 parece que son 3 los datos donde se acumulan las causas/eventos, dejando al resto de los datos como irrelevantes. Habría que incidir sonre un porcentaje menor de ellos


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c. Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más

notables entre los 2 diagramas de cajas).

Diagrama de cajas 1

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

Diagrama de cajas 2

En el primer caso vemos que los 4 grupos son bastante diferentes entre sí. Los grupos 1,3 y 4 tienen centros simlares pero diferencias en la dispersión. En cambio el grupo 2 es realmente distinto a los demás tanto en centro como en dispersión.

En el segundo caso vemos que los tres grupos de datos tienen centros muy similares pero la dispersión es diferente, siendo mucho más amplia en el grupo dos que en los otros dos grupos.


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d. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


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Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

En el primer caso, se aprecia una tendencia progresiva a acercarse hacia el

límite superior, alejándose del valor esperado. Si continuara la gráfica es

probable que rompiera el límite superior. Hay que averiguar la causa que está

produciendo esta desviación, ya que nos encontramos ante una situación de

riesgo

En el segundo caso nos encontramos con valores algo por debajo de los

esperados hasta un momento que se rompe la tendencia obteniéndose valores

ligeramente por encima de los esperado y acercándose al límite superior. Nos

muestra que existe “algo” nuevo que hace cambiar la tendencia. Debemos

averiguar e identificar que es ese “algo nuevo” y actuar sobre él.

En el tercer caso se muestran tendencia erráticas lo que indica una situación

de riesgo. Se debe averiguar cuáles son las causas de esta gran variabilidad y

actuar sobre ellas.

.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el

AMFE, proponga respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

RESPUESTAS ANTE RIESGO DE

TRASLADOS

RIESGO EVITAR CONTROLAR TRANSFERIR

Traslado no indicado

- Consulta con adjunto/especialista responsable antes de traslado

- Seguro se

responsabilidad civil

Demora en la decisión - Protocolos de

interconsulta ante paciente crítico

- Seguro se

responsabilidad civil

No comunicación de traslado a Hospital receptor - Check list de traslado

- Cumplimentar Hª Clínica Informatizada

Pérdida de vía aérea - Utilizar dispositivos de fijación

- Auscultar en cada movilización

- Pusioximetría. - Capnometría con alarma - Vía aérea alternativa

preparada

Intubación selectiva de bronquio - Utilizar dispositivos de fijación

- Auscultar en cada movilización

Fallo técnico del respirador - Revisión diaria del respirador

- Llevar siempre AMBU en la camilla con el enfermo

Pérdida de vía venosa - Utilizar dispositivos de fijación

- Revisión de tubuladuras antes de poner en marcha la ambulancia

Malfucionamiento de bombas de perfusión - Revisión diaria

- Preparar bomba alternativa

Pérdida de Monitorización

- Control de cables y pegatinas tras el traspaso de camilla de box a camilla de ambulancia

- Colocar sonido de latido audible, para detectar malfuncionamiento

Retraso de entrada de la camilla en la bancada

- Persona controlando la entrada en los raíles, ayudando desde la cabecera

Caída del paciente de la camilla

- Recomendaciones de colocar todas las fijaciones antes de iniciar traslado

- Siempre una segunda persona (celador) ayudando a llevar la camilla


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b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE


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PLANES DE CONTINGENCIA RIESGO

Traslado no indicado

- Ponerse al habla con hospital receptor - Comunicación a la familia explicando lo sucedido - Traslado de nuevo al centro original en cuanto las

condiciones lo permitan. - Comunicar a la dirección del Hospital posibles

responsabilidades derivadas

Demora en la decisión

- Organización inmediata de traslado - Comunicar con centro receptor: Triaje, Médico de Puerta y

especialista que va a recibir al paciente - Comunicación a la familia de lo sucedido - Comunicar a la dirección del Hospital posibles

responsabilidades derivadas

No comunicación de traslado a Hospital receptor

- Ponerse en contacto con médico que recibe al paciente - Cumplimentar todos los datos en la Hª clínica informatizada - Envío de documentos si ésta no estuviera disponible

Pérdida de vía aérea

- Inmediato traslado a cabina de reanimación - Aviso a Intensivista/Anestesista de guardia - Utilizar vía aérea alternativa durante el traslado a cabina de

reanimación (Guedel mascarilla laríngea)

Intubación selectiva de bronquio - Inmediato traslado a cabina de reanimación - Movilizar el tubo

Fallo técnico del respirador - Conectar AMBU a fuente de O2 y ventilar inmediatamente - Traslado a cabina de reanimación

Pérdida de vía venosa - Parar perfusiones i.v dependientes de esa vía - Canalizar nueva vía venosa/vía alternativa

Malfucionamiento de bombas de perfusión - Tener preparada una 2ª bomba y conexión del al misma

Pérdida de Monitorización - Colocación de monitor

Retraso de entrada de la camilla en la bancada

- Intentar de nuevo introducir la bancada - Solicitar ayuda a unan segunda persona para guiar la camilla

por la bancada - Si el problema persiste traslado a la cabina de reanimación y

avisar a servicio de mantenimiento

Caída del paciente de la camilla

- Traslado de paciente a cabina de reanimación - Reevaluación del paciente e iniciar medidas adecuadas - Comentar a la familia lo sucedido - Comunicar a la dirección del Hospital posibles

responsabilidades derivadas.


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a) Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

1. CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD

Primer paso, tomar conciencia de que las cosas pueden ir mal y por ello

debemos sentirnos libres para poder hablar de los errores, aprender de ellos

para minimizarlos disminuir su frecuencia y atenuar sus consecuencias,

enfocarlos hacia el sistema, no hacia las personas desmitificando la perfección

y el castigo.

2. LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS:

Necesidad de un líder que dirija el tránsito de una organización sin Cultura de

Seguridad hacia otra comprometida con los valores de la Seguridad del

paciente. Debe formar equipo, desarrollar e implementar indicadores, detectar

errores, buscar soluciones y sensibilizar a la Organización , familiares y

pacientes en el concepto “Seguridad del paciente”.

3. INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS:

Incorporar a la estructura de la organización la evaluación, cuantificación y

análisis de los riesgos de cualquier proceso o procedimiento. Se establecerá su

coste/beneficio, anticipándose a los posibles daños, estableciendo barreras,

planes de contingencia en caso de que se produzcan, métodos de análisis y

modificaciones en los procesos para evitar la repetición de los daños.


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4. PROMOVER QUE SE INFORME:

Se reconoce la necesidad establecer un sistema de notificación sencillo,

accesible y que ofrezca seguridad al que notifica para de esta manera

“conocer” que es lo que pasa, donde fallamos y poder establecer medidas

proactivas a efectos de disminuir los eventos adversos.

5. INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTE Y PÚBLICO

Aboga por implicar a los pacientes en su propio proceso, abriendo canales de

comunicación para que expresen sus dudas, planteen alternativas, se

impliquen en los tratamientos y por supuesto, reconociendo, en su caso, la

existencia de un evento adverso que le haya afectado.

6. APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD

En el paso 6 se insiste en la necesidad de aprender de los errores. Para ello se

propugna en análisis sistemático y sistematizado de los eventos adversos

centrado en contextos (sistema) no personas, si es preciso apoyado por

expertos e involucrando a los pacientes. De estos análisis deben salir medidas

correctoras que mejoren la asistencia.

7. IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS

Con los instrumentos anteriores una vez identificados los cambios necesarios,

se deben diseñar programas de mejora incorporándolos a nuestra organización

de forma realista (evaluar los riesgos) y evaluando las mejoras introducidas a lo

largo del tiempo, implicando en su aplicación tanto al personal como a los

pacientes afectados.


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b) El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la

Seguridad del Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de

Michigan, presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos

que hacen viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema

Sanitario.

1. Claves para que la Seguridad del Paciente sea una prioridad de la Organización

Cuatro puntos clave en este epígrafe: liderazgo, compromiso, integración y responsabilidad compartida.

• El líder debe abrir camino y motivar a la organización hacia las buenas prácticas.

• Compromiso visible, medible, palpable, que se inicia en el líder y se transmite al resto de la organización

• No una “cosa más” añadida a las obligaciones, sino integrada en cada una de las acciones de la organización.

• No señalar a un culpable, si no buscando los fallos en el sistema que permiten que se “cuelen” los errores.

2. Papel de la Colaboración y la Comunicación para prevenir errores

Imposible lograr resultados trabajando como compartimentos estancos. La comunicación de los Eventos adversos, nos hará aprender y por tanto mejorar la SP.

La colaboración entre los diferentes estamentos de la organización facilita la identificación de los errores y las debilidades del sistema ayudando de esta manera a establecer las prioridades de actuación y los objetivos. De hecho, en muchos casos, las debilidades del sistema van a ser comunes a diferentes departamentos de la organización. Además, la comunicación hará ver y poner en común estas debilidades del sistema que se repiten en los diferentes departamentos Habrá que trabajar en conjunto para establecer programas que disminuyan su frecuencia y minimicen su impacto.


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3. Cultura de Calidad y Cultura de Seguridad están vinculada

Hoy en día la SP del paciente se considera componente fundamental de la Calidad Asistencia integrada en todas y cada una de las áreas de la Calidad. Por tanto los valores y percepciones enfocados hacia la “seguridad” van así mismo enfocados hacia la calidad asistencial. Y al revés, cualquier enfoque de hacia Calidad Asistencial, tiene que ir, por obligación, ligado a la Cultura de Seguridad. Seguridad es la base sobre la que se construye la Calidad: La prevención de los errores, va íntimamente ligada a la mejora y calidad continuas.

4. Tópicos a desechar

3 son los tópicos a los que se refiere este epígrafe:

I. La SP como algo añadido

II. Aumento de costos económicos

III. Resistencia al cambio.

En relación con el primer punto, ya hemos comentado previamente que la SP debe estár “integrada” no “añadida”. Si que es cierto que en una primera etapa se puede ver como algo “más” que nos carga de tareas una agenda ya de por si apretada. Pero la escasa experiencia personal a este respecto, nos muestra que en algún momento, la SP se transforma en algo consustancial y siempre presente ante cualquier relación con los pacientes. En la medida que la organización se vaya sumergiendo en la Cultura de Seguridad del Paciente, la SP se convertirá, si se nos permite la licencia psicoanalítica., en algo integrado en el inconsciente colectivo de la organización.

El aumento de costos económicos es una visión cortoplacista. Por un lado existe medida de poco costo económico que pueden producir un ahorro importante: colocación de brazaletes identificativos y disminución de errores de identificación de pacientes. Pero es que, por otra parte, medidas aparentemente costosas a largo plazo pueden costes en atención sanitaria derivada de errores: farmacéutico en urgencias y disminución de ingresos derivados de efectos secundarios de medicación e interacciones farmacológicas.

Resistencia al cambio es algo inherente a cualquier cambio. La resistencia puede llegar de los propios trabajadores, que ven la SP del paciente como carga o, incluso, como algo enfocado al castigo y de la dirección de la organización que lo va a ver como algo que va a precisar de mayor presupuesto. El liderazgo tiene un papel importante en revertir esas creencia, hacer ver el enfoque sistémico, no personal de los errores, la mejora continua y el ahorro potencial que se produce minimizando los errores

Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente€¦ · RIESGO Probabilidad P impacto...

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