GERIATRIZACIÓN DEL ARSENAL FARMACOLÓGICO...3821 muertes los primeros 180 días de terapia, 49% CV....
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GERIATRIZACIÓN DEL ARSENAL FARMACOLÓGICO PROF. LEONARDO ARRIGADA R. FARMACÉUTICO CLÍNICO-GERIATRÍA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS [email protected]
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GERIATRIZACIÓN
DEL ARSENAL
FARMACOLÓGICO
PROF. LEONARDO ARRIGADA R.
FARMACÉUTICO CLÍNICO-GERIATRÍA
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS
QUÉ SON LOS ARSENALES FARMACOLÓGIOS??
Corresponde a un listado de medicamentos considerado indispensablepara atender las patologías más frecuentes y prioritarias de la problaciónbeneficiaria.
Su existencia, evidencia un proceso organizado y estandarizado en cadaestablecimiento, asociado a la toma de decisiones de la selección yformas de uso de cada medicamento.
QUÉ SON LOS ARSENALES FARMACOLÓGIOS??
Corresponde a un listado de medicamentos considerado indispensablepara atender las patologías más frecuentes y prioritarias de la poblaciónbeneficiaria.
Epidemiología y Objetivos sanitarios Demografía
POBLACIÓN BENEFICIARIA
DEMOGRAFÍA
Por cada 100 personas en edad
de trabajar
1992: 10 AM dependientes
2017: 17 AM dependientes
INE 2017
INE 2017
Foto: Publimetro
AMUCH: Abril 2017 Los Adultos mayores en las comunas de Chile: actualidad y proyecciones.
ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
Debemos adaptarnos a las nuevas necesidades de este segmento de la población
85 % de las PM están afliadas a FONASA
50% de las PM tienen 3 o más enfermedades/polifarmacia
Las guías GES, no consideran a las personas mayores frágiles
Estudio nacional de dependencia (2015) mostró que 38.3% de los AM tiene algún nivel de dependencia
ENS 2010, el 10,4% presenta deterioro cognitivo, de ellos el 4,5% con dependencia severa
EXPOSICIÓN A MEDICAMENTOS DE LA
POBLACIÓN BENEFICIARIA
USO DE MEDICAMENTOS EN PERSONAS MAYORES
En USA, el 30% del total de las prescripciones van dirigidas a personas mayores.
40% de las PM, utiliza además de lo prescrito al menos 1 medicamentoautomedicado.
65% de las PM se encuentra bajo polifarmacia.
Shah, B. M., & Hajjar, E. R. 2012
Sera, L. C., & McPherson, M. L. 2012
USO DE MEDICAMENTOS EN CHILE
MUJER ,72 AÑOS, HTA, HIPOTIROIDISMO, DM2NIR, ARTRITIS
REUMATOÍDEA, LCFA, DEPRESIÓN
1. Aspirina 100 mg: 1 / día
2. Atenolol 50 mg: 1 c/ 12
3. Fluoxetina 20mg: 3 al día
4. Furosemida 40 mg: 1/ día
5. Gemfibrozilo 600mg: 1 / día
6. IpatropioBr.:2 puff / día
7. Levotiroxina 100 ug: 1/4 /día
8. Losartán 50 mg: 1 c/12
9. Paracetamol 500mg: 2 c/8
10. Prednisona 5 mg : 4 / día
11. Fluticasona/Salmeterol 250 / 25: 2 puff c/12
CONSECUENCIAS PARA LAS PERSONAS MAYORES DE LA
EXPOSICIÓN A MEDICAMENTOS
IMPACTO DE LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
Primun non nocere !!
Incidencia de RAM según número de fármacos va de 4%(<5) a 54% (≥ 5)
Doucet et al, 1999
Hanlon siguió 808 AM dados de alta encontrando que el 33,0% tuvo a lomenos 1 RAM, 1,92/1000 pacientes/día.
Journal of Gerontology 2006, Vol. 61ª
Soko, evaluó 12.882 inicio de antipsicóticos convencionales y 24.359 nuevos
3821 muertes los primeros 180 días de terapia, 49% CV.
AP convencionales mayor riesgo de muerte CV (HR 1.23, 95%(1.10–1.36).
JAGS 56:1644–1650, 2008
IMPACTO DE LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
Las RAM son causa común de discapacidad y alcanzan prevalencias que van
desde un 2,5%-50.6% prevalencia en AM ambulatorios
15 a 25 % de los ancianos internados de USA, presentan RAM a algún
fármaco. 2 a 3 veces más que los menores de 30 años.
Los fármacos son responsables del 50% de las complicaciones de la
hospitalización.
Hanlon et al, Am J Health-Syst Pharm, 2001
IMPACTO DE LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
MUJER, 64 AÑOS, DM, HTA, DEPRESIÓN
1.Aspirina 100 mg: 1/día
2.Amitriptilina 25 mg: 1/día
3.Fluoxetina 20 mg: 2/día
4.Glibenclamida 5 mg: 2 c/12
5.HCT 50 mg: 1/día
6.Levotiroxina 100 ug: 1/día
7.Losartán 50 mg: 1/día
8. Alprazolam 0,5 mg 1/noche
9.Metformina 850 mg: 1 c/8
10.Paracetamol 500 mg: 1 c/8
11.Gemfibrozilo 600 mg: 1/día
La escala de riesgo anticolinérgico se asocia negativamente con Barthel y es un buen predictor
de mortalidad intrahospitalaria en AM hospitalizados con hiponatremia.
Lowry E at al. J Am Med Dir Assoc 2011
Significativo aumento de fracturas en usuarios de ansiolíticos e hipnóticos.
Ray WA, et al N Engl J Med 1987
AM 60-79 años, usuarios de cualquier antidepresivo OR 2.02 de caer (95% 1.58-2.59)
Lawlor DA, et al. BMJ 2003
Exposición intermitente a PIMs mayor riesgo de muerte (OR, 1.89; p <0,001), comparado con
quienes no se expusieron
Denys T Lau Arch Intern Med 2005
IMPACTO DE LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
CAÍDAS POR FÁRMACOS
Woolcott, Arch Intern Med, 2009
PIMS EN 6 CIUDADES EUROPEAS
Eur J Clin Pharmacol (2011) 67:1175–1188
QUÉ OCURRE EN EL
ENVEJECIMIENTO
Modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas
Multimorbilidad
Adherencia Automedicación
RAM Interacciones fco-fco Efectividad
GERIATRIZACIÓN DE LOS
ARSENALES FARMACOLÓGICOS
PRIMUN NON
NOCERE!!!
GERIATRIZACIÓN DEL
ARSENAL
Definición de los medicamentos que seránnecesarios para la atención de PERSONASMAYORES, que padecen de las patologíasmás prevalentes.
Tomando en consideración lasparticularidades biológicas, psicosociales yfuncionales de este segmento etario.
A fin de obtener, la máxima eficiencia con lamayor seguridad para el paciente, su familiay la la sociedad.
CÓMO GERIATRIZAMOS LOS ARSENALES FARMACOLÓGIOS??
Conociendo
Su arsenal farmacológico
El envejecimiento fisiológico y fisiopatológico
Participando
Del Comité de Farmacia y Terapéutica de su establacimiento
De los procesos de inclusión, remoción o sustitución de medicamentos a su arsenal
CÓMO GERIATRIZAMOS LOS ARSENALES
FARMACOLÓGIOS??
Evitando
Medicamentos sin evidencia de utilidad
Incluir/dejar sin restricción medicamentos de inseguridad demostrada en PM
Medicamentos que generarán cascada de la prescripción
Tomar decisiones basadas únicamente en precios
ALGUNOS MEDICAMENTOS A EVITAR EN LAS PERSONAS MAYORES
MEDICAMENTOS CON EVIDENCIA COMO RIESGOSOS EN PERSONAS MAYORES
Benzodiazepinas
Antidepresivos tricíclicos
Bloqueadores H1 y H2
Relajantes musculares
Antiespasmódicos
Fluoxetina
Digoxina
Fenitoína, Fenobarbital
Sulfato Ferroso
Quetiapina
Evitar Omeprazol
Medicamentos con actividad Ach
SULFONILUREAS
Desde el año 2012, tanto clorpropamida como glibenclamida se desaconsejan en
adultos mayores.
El año 2019, se incorpora a esta recomendación de no utilizar, GLIMEPIRIDA
Larga duración de acción
Alta UPP
Metabolizada CYP2C9
Excretada por riñón y biliar
en forma activa
Riesgo aumentado en AM
de hipoglicemias severas
J Am Geriatr Soc 2019
J Diabetes Investig 2018
Vasc Health Manag 2012
Desde el año 2012, tanto clorpropamida como glibenclamida se desaconsejan en adultos
mayores.
El año 2019, se incorpora a esta recomendación GLIMEPIRIDA
Adultos mayores frágiles
Hipoalbuminémicos
Deterioro cognitivo
Deterioro de la función renal
Riesgo aumentado en AM de
hipoglicemias severas
J Am Geriatr Soc 2019
J Diabetes Investig 2018
Vasc Health Manag 2012
SULFONILUREAS
Los AM >73 años, usuarios de antidepresivos tienen un riesgo aumentado de ser caedores
frecuentes (OR 1.48; 95% CI = 1.12-1.96)
Fluoxetina, tiene una larga vida media, alta UPP, potente efecto anticolinérgico, interfiere en
la conciliación del sueño, provoca SIADH.
Al rededor de un 10% de AM tratados con VENLAFAXINA desarrollan SIADH. Junto a
DULOXETINA poseen un alto riesgo de caídas.Annals of Phamacother 2016
Int J Geriatr Psychiatry 2002
J Am Geriatr Soc 2019
FLUOXETINA
En adultos, la mayor disminución del tiempo de latencia fue 37 minutos
(temazepam) (95%; CI 21-53), seguido por eszopiclona 14 minutos (95%; IC
14-24)
En adultos, en insomnio de mantención, el mejor rendimiento demostrado
por eszopiclona con un aumento de 28 a 57 minutos más de sueño.
En AM: Metaanálisis, ECC, 2417 >60 años; >5 días de tto;
Zolpidem, zaleplon, zopiclona, loprazolam, triazolam, midazolam, brotizolam, temazepam, nitrazepam,
lormetazepam, quazam
J Clin Sleep Med 2017
BMJ 2005
HIPNÓTICOS
Calidad del dormir (0.14; IC 0,05-0,23; p<0.005)
Tiempo total de sueño aumenta en 25,2 minutos (p<0,001) respecto a placebo
Disminución de despertares en 0,63 veces (p<0,001) respecto a placebo
OR 4,78 más eventos adversos cognitivos (1,47-15,47; p<0,001)
OR 2,61 más alteraciones psicomotoras (1,12-6,09; p>0,005)
OR 3,82 más fatiga diaria (1,88-7,8; p<0.001)
NNT : 13 (IC 95%; 6,7-62,9)
NND: 6 ( IC 95%; 4,7-7,1)J Clin Sleep Med 2017
BMJ 2005
HIPNÓTICOS
Posee un estrecho margen terapéutico.
Muy dependiente de la concentración de albúmina plasmática
Menor afinidad por albúmina que en los adultos
Exacerba el aumento de 𝛼 –glicoproteína ácida propio de la edad
Múltiples interacciones farmacológicas que afectarán el control de las otras
comorbilidades (Con ISRS, Acenocumarol, Antihipertensivos, B bloquedores, CTX)
Produce sedación excesiva, ataxia, alteraciones del equilibrio y la conducción AV.
Ann N Y Acad Sci 2010
J Am Geriatr Soc 2019
FENITOÍNA
Aprobado en enfermedad bipolar, trastorno depresivo mayor y EQZ.
Se utiliza en: stress post traumático, psicosis en EP, TOC, ansiedad generalizada,
delirium, psicosis en paciente con demencia (75% de los usos) .
J AM Geriatr Soc 2013
AM J Heath-Syst Pharm 2014
Crit Care Med 2010
J Clin Pharm Ther 2016
QUETIAPINA
RAM: aumento de presión diastólica, somnolencia (25-39%), cefalea (10-23%), mareos (15-
27%), fatiga, extrapiramidalismo, aumento de peso (11-30%), de hipertrigliceridemia, de Col T,
hiperglicemia, ortostatismo (6-18%), hipersomnia, sueños anormales, alteración del
pensamiento, desorientación, disminución de la atención, caídas, Sd. de piernas inquietas.
J AM Geriatr Soc 2013
AM J Heath-Syst Pharm 2014
Crit Care Med 2010
J Clin Pharm Ther 2016
QUETIAPINA
REFLEXIONES FINALES
“Primun non nocere”
Definir el arsenal pensando siempre en quienes recibirán esosmedicamentos
Restringir el acceso a medicamentos inseguros
Incluir alternativas más seguras priorizando el acceso a las PM
No elegir pensando en el precio
