Geriatría - Psicopatologia de la Vejez

Psicopatología de la vejez

Silvana Muñoz Suez


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Índice general

1. Introducción 5

2. Alteraciones de la memoria 6

3. La demencia 7

3.1. Características clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

3.2. Tipos de demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3.2.1. Demencias vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3.2.2. Demencias de tipo degenerativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

3.2.2.1. Demencia en la enfermedad de Huntington . . . . . . . . . . . 13

3.2.2.2. Demencia en la enfermedad de Parkinson . . . . . . . . . . . . 14

3.2.2.3. Demencia en la enfermedad de Pick . . . . . . . . . . . . . . 15

3.3. Demencias tipo Alzheimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

3.3.1. Características clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

3.3.1.1. Lenguaje en la DTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3.3.1.2. Memoria en la DTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3.3.1.3. Cambios comportamentales en la DTA . . . . . . . . . . . . . 23

3.3.2. ¿Cómo se diagnostica la DTA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3.3.2.1. Exploraciones complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3.3.2.2. Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3.3.2.3. ¿Cómo tratar la DTA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.3.2.3.1. Tratamiento farmacológico . . . . . . . . . . . . . . 29

3.3.2.3.2. Tratamiento no farmacológico . . . . . . . . . . . . 33

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ÍNDICE GENERAL Psicopatología de la vejez

3.3.3. Recomendaciones específicas a pacientes y sus familiares . . . . . . . . 33

3.3.3.1. El estrés personal y emocional del cuidador . . . . . . . . . . 34

3.3.3.2. Cuidarse uno mismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

3.3.3.3. Ayuda para el cuidador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

3.4. Valoración del estado mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

3.4.1. Valoración cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

3.4.1.1. Sistemática de la valoración cognitiva del anciano . . . . . . . 39

3.4.1.2. Instrumentos o escalas para la valoración mental . . . . . . . . 39

4. Depresión en el anciano 45

4.1. Tipos de depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

4.2. Características de la depresión en la 3a edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

4.2.1. Factores predisponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

4.2.2. Factores contribuyentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

4.2.3. Factores precipitantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

4.3. Factores riesgo en la depresión en la 3a edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

4.4. Valoración del estado emocional o afectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

4.5. Consecuencias de la depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

4.6. Tratamiento de la depresión en la 3a edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

4.6.1. Tratamiento terapéutico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

4.6.2. Tratamiento farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

4.6.3. Tratamiento social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

4.7. Características clínicas de la depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

4.7.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

4.8. Enfermedad de Alzheimer con depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

4.8.1. Diagnóstico diferencial depresion geriátrica y demencia . . . . . . . . . 66

4.8.2. Pautas de intervención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

4.9. Necesidad de actividad física y mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

4.10. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

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ÍNDICE GENERAL Psicopatología de la vejez

5. Transtornos del sueño 75

5.1. Tipos de insomnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

5.2. Etiología del insomnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

5.3. Clasificación de los transtornos del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

5.3.1. Trastornos primarios del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

5.3.2. Trastornos secundarios del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

5.4. Tratamiento del insomnio en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

6. Accidentes vasculares cerebrales 83

6.1. Etiología de los AVC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

6.2. Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

6.2.1. Factores predisponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

6.2.2. Factores contribuyentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

6.2.3. Factores precipitantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

6.3. Secuelas producidas por los AVC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

6.3.1. AVC en el lado derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

6.3.2. AVC en el lado izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

6.4. Tratamiento de los AVC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

6.5. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

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Capítulo 1

Introducción

La vejez es una etapa en la que las personas se ven enfrentadas a cambios en diferentes areas,

tanto fisiológicas como neurológicas y sociales, es tal vez por esta razón que el anciano, además

de estos cambios debe afrontar también el desapego de la familia y por tanto la soledad, y esto

es más notorio en los ancianos que poseen algún tipo de problema.

A su vez la vejez es considerada como la tercera fase de la vida, después de la juventud y de la

edad adulta y se ha contemplado como la fase regresiva del ciclo humano; éste es un proceso que

se denomina madurativo. En el envejecimiento tiene más probabilidad la pérdida irreparable de

un determinado rendimiento funcional, ya que se acumulan mayor número de pérdidas asociadas

al paso del tiempo.

Los cambios asociados al envejecimiento revelan una disminución de peso y volumen cerebral, la

presencia de atrofia de los hemisferios cerebrales, el aumento de tamaño de los surcos cerebrales,

la disminución del córtex y la dilatación de los ventriculos.

El córtex tiene una disminución del 30 % a los 80 años, la pérdida celular es de el 40 % en las

áreas frontales y prefrontales, hay también una degeneración en los núcleos grises subcorticales,

como en los ganglios basales con una disminución del 20 %.

La atrofia de las estructuras subcorticales refleja el declive de las funciones cognitivas afectadas

por el envejecimiento: memoria, velocidad, funciones motoras y funciones visoperceptivas. La

degeneración del sistema nervioso central afecta de forma muy distinta a diferentes personas, de

forma muy similar a lo que ocurre con el estado físico e intelectual.

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Capítulo 2

Alteraciones de la memoria

La pérdida de memoria en el envejecimiento es tal vez la primera manifestación de la enfer-

medad de Alzheimer, por eso crea un estado de angustia cuando se presenta, en el caso de alguna

demencia como esta la pérdida de memoria, es acelerada. Por el contrario en el envejecimiento

normal el déficit de memoria se presenta lenta y progresivamente.

Una de las características que presenta la pérdida de memoria es la dificultad por evocar datos

concretos, como los nombres de ciudades y personas, así como la dificultad en hallar la palabra

justa que se está buscando, el olvidar el nombre de un objeto familiar, etc.

Tardan mucho tiempo en evocar un hecho que se conoce muy bien, en marcar un número y olvi-

dar a quien se está llamando, en llegar al supermercado y olvidar lo que se tenía que comprar, etc.

Esto puede ser evocado momentos después o en otro contexto; también rememorar fragmentos

de la experiencia propia vivida, como de los hechos ocurridos alrededor del nacimiento de su hijo

o de las últimas vacaciones. La alteración de la memoria en la demencia afecta tanto a los he-

chos importantes como a los irrelevantes y va acompañada de ausencia de conciencia del déficit,

también manifiesta una desorientación temporal, espacial y personal además de fabulaciones.

La memoria remota es la evocación de datos o hechos previamente registrados. No todas las

épocas de la vida son igualmente rememoradas. Los sucesos más frecuentes evocados de for-

ma espontánea pertenecen a las edades situadas entre los 15 y 25 años. Entre los factores que

contribuyen a la dificultad de evocación, están el tiempo pasado desde la última evocación, la

frecuencia de sucesivas evocaciones y el contexto de la evocación. La capacidad de fijar una

nueva información es una de las funciones de la memoria afectada por el envejecimiento. El

envejecimiento afecta a todas las modalidades: corto, mediano y largo plazo, verbal y visual,

memoria episódica y semántica.

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Capítulo 3

La demencia

Se define como demencia un deterioro de las funciones congnitivas, a corto y largo plazo, aso-

ciados a trastornos del pensamiento abstracto, juicio, funciones corticales superiores y modifi-

caciones de la personalidad, siendo capaz de afectar las actividades funcionales del paciente de

forma suficientemente intensa como para interferir con su vida social o laboral normal.

La edad de comienzo de la demencia senil es después de los 65 años, aunque existe otra demencia

de inicio presenil.

El curso de la enfermedad puede ser progresivo, estático o reversible (hipotiroidismo, hematoma

subdural, hidrocefalia normotensiva). Puede ser de inicio brusco y curso estable (enfermedad

neurológica), de inicio insidioso y curso lentamente progresivo (enfermedad degenerativa) y de

inicio y curso lentos (tumores, hematoma subdural, metabolopatías, etc)

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3.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Psicopatología de la vejez

3.1. Características clínicas

Clasicamente se distinguen cuatro periódos de su evolución clínica:

Estadio 1. En estas fases muy iniciales, el paciente experimenta alteraciones de la memoria

relativamente leves. Con frecuencia encontrará dificultad para hallar el nombre exacto de las

cosas y se equivocará. Al mismo tiempo disminuye su atención, parece perder su interés por lo

que le rodea y falla en elementales normas de convivencia social.

Estadio 2. Es una fase todavía leve pero de mayor deterioro. Se caracteriza por importantes

lagunas de memoria que empieza a preocupar a la familia, afectando en particular la memoria

surge la fabulación, ya que trata de disimular su fallo. Se desorienta en el tiempo, olvida fechas e

ignora aniversarios familiares. Con frecuencia cambia de sitio los objetos personales, y después

dice que le han sido robados.

Estadio 3. Cuando la enfermedad llega a este estado, la desintegración de la personalidad es

virtualmente completa. Se encuentra totalmente desorientado en su persona, en el tiempo y en el

espacio. Le será imposible mantener una conversación coherente. Incluso, si parece decir cosas

con normalidad inmediatamente olvidará o que acaba de decir. Pueden aparecer signos corticales,

en particular la apraxia.

En esta fase el paciente comienza a deambular sin finalidad concreta, sobre todo en las últimas

horas del día y durante la noche.

Estadio 4.Es la fase terminal de la enfermedad, cuando el deterioro físico y mental se hacen

evidentes. La marcha se hace atáxica y finalmente es incapaz de caminar. Se ha perdido toda la

capacidad de comunicación. No reconoce a los miembros más próximos de la familia. Es común

la pérdida del control de esfínteres.

En este último periodo el paciente tiene que ser atendido en su higiene personal y hay que darle

la comida en la boca. Con frecuencia presentan dificultad para la deglución. Pierde peso rápida-

mente y se vuelve más susceptible a las infecciones.

El fallecimiento llega como resultado de bronconeumonías por aspiración o por alguna otra in-

fección.

No todos los pacientes presentan el mismo grado de deterioro y los síntomas y signos varian de

un caso a otro. Algunos pacientes mantienen un estado de ánimo dócil y eufórico hasta fases

muy avanzadas, mientras que otros se vuelven pronto agresivos. De la misma manera, no todos

exhiben las características todo el tiempo ininterrumpidamente, a veces hay momentos de lucidez

que se intercalan con periódos de confusión. De una forma u otra, todos los pacientes llegan a un

estado final de deterioro normalmente de 7 a 12 años tras el comienzo de los primeros síntomas.

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Es en este estadio cuando el paciente presenta marcadas dudas en sus respuestas verbales. Cuando

se siente incapaz de recordar nombres y acontecimientos recientes.

Aparte de estos cuatro periódos perfectamente definidos, podemos establecer distintas clínicas

que sufre el paciente. En los inicios de la demencia el paciente presenta dificultad para mantener

el proceso mental, fatiga y una tendencia al fracaso, cuando una tarea es nueva o compleja y

exije un cambio en la estrategia para la solución de problemas. La incapacidad para ejecutar las

tareas se vuelve progresivamente severa y se traslada a tareas de la vida cotidiana, como hacer

compras.

El paciente con demencia puede, necesitar una constante supervisión y ayuda para realizar el

mismo las tareas más básicas de la vida cotidiana. Los principales problemas que provocan la

demencia estan relacionados con la orientación, la memoria, la percepción, funcionamiento in-

telectual y razocinio. Todas estas funciones se van viendo afectadas progresivamente a medida

que avanza la dolencia. Los cambios afectivos y de comportamiento, como la inestabilidad del

humor son muy frecuentes.

Los síntomas que sufre el paciente son los siguientes:

Comprometimiento de la memoria: este signo es tipicamente un aspecto precoz de la de-

mencia, especialmente en aquellas demencias que afectan al córtex, como la EA. En el

curso de la demencia el comprometimiento de la memoria es leve y generalmente más

acentuado para acontecimientos recientes, como recordar números telefónicos, conversa-

ciones y hechos ocurridos el mismo día. A medida que progresa la demencia, el compro-

metimiento de la memoria se vuelve más severo y apenas los datos o informaciónes más

importantes, como por ejemplo el lugar de nacimiento, son retenidas.

Orientación: evidentemente la memoria es muy importante para la organización en cuanto

al tiempo, lugar y persona, y esta memoria se puede ver progresivamente afectada durante

el curso de esta enfermedad. Por ejemplo, los pacientes con demencia pueden olvidar como

volver a su cuarto después de haber ido al baño. Este problema de desorientación puede

llegar a ser tan grave que pueda llegar a comprometer el nivel de conciencia.

Comprometimiento del lenguaje: los procesos demenciales que afectan al córtex, princi-

palmente la demencia tipo alzheimer y la demencia vascular, pueden afectar las aptitudes

del lenguaje del paciente. De hecho, la DSM-IV incluye la afasia como uno de los criterios

diagnósticos. Las dificultades del lenguaje se caracteriza por una locución vaga, esterioti-

pada, imprecisa o circunstancial. El paciente también puede tener dificultad para nombrar

los objetos.

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Alteraciones de la personalidad: alteración o acentuación de rasgos premorbidos. Las al-

teraciones de la personalidad de una persona con demencia está entre los aspectos más

problemáticos para las familias de los pacientes afectados. Trazos de personalidad pre-

existentes pueden verse acentuados durante el desarrollo de la demencia. Estos pacientes

pueden volverse introvertidos o mostrarse despreocupados por los efectos que su compor-

tamiento tenga sobre su entorno o sus familiares. Los pacientes con demencia que tienen

delirios paranoides, en general, son hostiles con los miembros de la familia y/o con las

personas responsables de su cuidado.

Psicosis: se estima que de un 20 a un 30 % de los pacientes con demencia, principalmente

los de tipo alzheimer, tienen alucinaciones, y de un 30 a un 40 %de estos pacientes pade-

cen delirios, principalmente de naturaleza paranoide o persecutoria no sistematizada. Las

agresiones físicas y otras formas de violencia son comunes.

Se puede realizar una clasificación muy agrupada de los síntomas:

1. Cognoscitivos o neurológicos: amnesia (95-100 %), afasia expresiva y receptiva (60-80 %),

apraxia (75 %), agnosia (35-70 %), trastornos del aprendizaje, desorientación (75-90 %),

convulsiones, contracturas musculares, alteraciones de los reflejos, temblor e incordinación

motora.

2. Funcionales: dificultad para caminar, comer, asearse, vestirse, realizar las tareas del hogar

y en general las de la vida diaria.

3. Conductuales: reacciones catastróficas, cuadros de furor, episodios maniaco-depresivos,

violencia, apatía, vagabundeo, trastornos del sueño, lenguaje obsceno, alucinaciones, ideación

delirante, robos, paranoia, trastornos del juicio, conductas paradójicas, trastornos sexuales,

inadaptación social, trastornos de la personalidad y acatisia entre otros.

4. Síntomas asociados: delirium, alteraciones sensoriales (auditivas, visuales, gustativas, ol-

fativas), con otras patologías (cardiopatías, artritis, artrosis, diabetes, osteoporosis)

En las demencias el cerebro está alterado. Y estas heridas que tiene, se pueden deber a muchas

causas, de modo que hay muchas clases de demencia.

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3.2. TIPOS DE DEMENCIA Psicopatología de la vejez

3.2. Tipos de demencia

Cuando se detecta que una persona está sufriendo la pérdida de capacidades mentales que carac-

teriza a la demencia, debe realizarse un estudio que permita establecer la causa de dicho deterioro

mental. Las demencias más frecuentes son las degenerativas y las vasculares.

Las vasculares se producen por mala circulación de la sangre, se alteran entonces el habla o

la memoria o cualquier otra función que se realice en ese lugar donde no ha llegado el riego

sanguíneo con normalidad. Las demencias vasculares son responsables del 15 al 30 % de todos

los casos de demencias. Los factores de riesgo incluyen la HTA y ser hombre. Es más común

entre los 60 y 70 años. Cerca del 15 % de los pacientes tienen una demencia vascular coexistiendo

con una demencia tipo Alzheimer.

Las demencias degenerativas se producen principalmente, como su nombre indica, por una de-

generación o descomposición de las células nerviosas, es decir, de las neuronas, que forman parte

de los tejidos cerebrales. La enfermedad de Alzheimer es una de estas demencias, que representa

del 50 al 60 % de todos los pacientes con demencia. Los factores de riesgo para el desarrollo de

este tipo incluye ser mujer, tener un pariente en primer grado con este trastorno o tener una lesión

cerebral. El Síndrome de Down también está caracteristicamente asociada con la demencia tipo

alzheimer.

3.2.1. Demencias vasculares

La demencia vascular o multi-infarto, en realidad, comprende todo un grupo de alteraciones

cognoscitivas demenciales consecutivas a diversos tipos de alteraciones originadas por hemor-

ragias, trombos, infartos, etc, en el cerebro. Se distingue de la demencia EA (enfermedad de

alzheimer) por el modo de comienzo, las características clínicas y la evolución, aunque en

muchas ocasiones puede confundirse con la demencia tipo alzheimer, es más, es frecuente en-

contrar una combinación de los dos cuadros (degenerativo y vascular).

Las diferencias diagnósticas fundamentales se basan en los antecedentes personales del paciente

y en las carácteristicas clínicas de la demencia. En la DTA (demencia tipo alzheimer), el comien-

zo y el deterioro son de carácter progresivo, mientras que la demencia vascular puede tener un

comienzo más súbito y un deterioro escalonado y fluctuante.

El comienzo de la enfermedad tiene lugar en edades avanzadas. El cuadro suele ser brusco, como

consecuencia de un episodio isquémico aislado y el deterioro cursa con brotes, pues normalmente

ocurren accidentes o microaccidentes repetidos. Después de un empeoramiento, suele haber pe-

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riodos de recuperación parcial, al ponerse en marcha los mecanismos de reparación cerebral.

Los factores de mayor riesgo para padecer una demencia de tipo vascular son: HTA, diabetes,

enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, etc.

El deterioro cognoscitivo suele ser desigual, de tal manera que puede haber una pérdida de memo-

ria, un deterioro intelectual, labilidad emocional con episodios depresivos pasajeros, llantos o

risas intempestivas, obnubilación de conciencia o de delirium transitorios, a menudo provocados

por nuevos infartos y signos neurológicos focales, mientras que la conciencia de enfermedad y

la capacidad de juicio pueden estar relativamente conservadas. La confirmación vendrá sólo, en

algunos casos, del TAC, o en último extremo, de la neuropatología.

Dentro de este tipo de demencia podemos encontrar distintos subtipos como:

a. Demencia vascular de inicio agudo. Se desarrolla de un modo rápido tras una serie de ictus

debidos a trombosis vasculares, embolias o hemorragias.

b. Demencia multi-infarto. Tiene un inicio más gradual, normalmente precedido de varios episo-

dios isquémicos menores.

c. Demencia vascular subcortical. Pueden existir antecedentes de HTA y de focos de destrucción

isquémica en las zonas más profundas de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. Por

lo general, la corteza cerebral está indemne, lo cual contrasta con el cuadro clínico, que puede

parecerse mucho al de una demencia de la EA.

d. Demencia vascular mixta, cortical y subcortical.

e. Demencia vascular sin especificación.

3.2.2. Demencias de tipo degenerativo

Se denominan así a las demencias que no tienen en la actualidad una etiología conocida y que

son enfermedades del sistema nervioso central.

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Dentro de este esquema pueden encuadrarse diferentes subclasificaciones, pero en el epígrafe

de las demencias degenerativas la más práctica es al que clasifica la enfermedad por la sintoma-

tología prodomimante. (veánse las siguientes tablas)

Tabla 1

Enfermedades degenerativas en las que predomina la demencia

Enfermedad de Alzheimer

Demencia de los cuerpos de Lewy

Degeneración frontotemporal

Tabla 2

Enfermedades degenerativas con transtornos del control motoras

Enfermedad de Huntington

Enfermedad de Parkinson

Forma familiar con parkinsonismo de la degeneración frontotemporal

Parálisis supranuclear progresivamente

Degeneración corticobasal

Atrofias multisistémicas

Tabla 3

Otras

Heredotaxias

Degeneraciones cerebrales focales

3.2.2.1. Demencia en la enfermedad de Huntington

Se trata de una demencia que se presenta formando parte de una degeneración selectiva del tejido

cerebral a nivel de los ganglios basales. Es transmitida por un único gen autosómico dominante.

Los síntomas surgen hacia la tercera o cuarta década de vida y la incidencia en ambos sexos es

probablemente la misma. En algunos casos los primeros síntomas pueden ser depresión, ansiedad

o síntomas claramente paranoides, acompañados de cambios de personalidad. La evolución es

lenta, llevando a la muerte normalmente al cabo de 10 a 15 años. Las pautas de diagnóstico son

asociaciones de movimientos coreiformes, demencia y antecedentes familiares de enfermedad

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de Huntintong, aunque hay casos esporádicos.

Al comienzo de la enfermedad se presentan leves sacudidas involuntarias de las manos, los dedos,

los hombros o de los músculos de la cara que pueden ser disimulados por el paciente haciéndolos

parte de una cadena de movimientos involuntarios. Estos movimientos involuntarios se van ha-

ciendo casa vez más abruptos, rápidos y repetitivos comprometiendo progresivamente un grupo

mayor de músculos.

Algunos pacientes desarrollan cambios cognoscitivos y comportamenteles asociados. Disminu-

ción en la capacidad de atención, reducción de la memoria y comportamentamientos depresivos,

apáticos y en ocasiones paranoides se han descrito en esta enfermedad. En algunos pacientes las

manifestaciones comportamentales y cognoscitivas aparecen aisladas de las alteraciones motri-

ces.

3.2.2.2. Demencia en la enfermedad de Parkinson

En 1817 James Parkinson incluyó la triada temblor, rigidez y bradiquinesia dentro de la enfer-

medad que lleva su nombre.

Su etiología es desconocida, aunque tiene un posible origen genético. El inicio se situa entre

los 40 y 70 años, de los cuales entre un 20 y 30 % de los enfermos desarrollan la demencia. La

demencia aparece especialmente en las formas más graves de la enfermedad . Se han propuesto

algunos factores que pueden influir como la edad de inicio de la enfermedad, el tiempo de evolu-

ción, el sexo, la raza, una predisposición genética, la exposición a tóxicos, las infecciones, el

stress, la vitamina E, el tabaco, etc.

La afectación neurológica se caracteriza por las dificultades en la concentración y la tendencia a

la distracción, trastornos visuoespaciales, enlentecimiento del pensamiento. Alteraciones del tipo

frontal como reducción en la capacidad para realizar secuencias, problemas para ordenar tempo-

ralmente un hecho autobiográfico y dificultad en las tareas que requieren cambios o alteraciones.

El temblor se produce primordialmente en reposo y compromete manos, tobillo y/o cabeza. El

aumento del tono muscular produce la rigidez, predominantemente en los músculos flexores. La

rigidez le confiere al paciente la postura característica, levemente inclinado hacia delante, con

ligera flexión de las rodillas, cuello y hombros. Los problemas motores se manifiestan en una

dificultad para iniciar los movimientos y una gran lentificación en la ejecución de los mismos.

El control fino del movimiento está severamente alterado con compromiso de la coordinación

y ausencia de mímica. La carencia de expresión facial (hipomimia) y la bradiquinesia y rigidez

le dan apariencia de debilidad y letargia. El habla pierde su entonación y prosodia y aparece un

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lenguaje disártrico.

En etapas avanzadas de la enfermedad el paciente con enfermedad de Parkinson puede desar-

rollar cambios mentales que sumados a sus dificultades motrices constituyen una demencia de

tipo subcortical. A pesar de que a la gran mayoría de estos pacientes presenta severos cuadros

depresivos, no todos presentan un deterioro cognoscitivo.

3.2.2.3. Demencia en la enfermedad de Pick

Es una demencia progresiva de comienzo en la edad media de la vida (entre 50-60 años) carac-

terizada por cambios precoces y lentamente progresivos de carácter y por alteraciones del com-

portamiento, que evolucionan hacia un deterioro de la inteligencia, de la memoria y del lenguaje,

acompañado de apatia o de euforia. El cuadro neuropatológico corresponde a una atrofia selecti-

va de los lóbulos frontales y temporales, junto a una gliosis de la corteza, de la substancia blanca

correspondiente y de los ganglios basales.

Para el diagnóstico se requiere:

1. Una demencia progresiva.

2. Predominio de rasgos de afectación frontal, tales como euforia, embotamiento afectivo,

pérdida de las normas de educacíon, deshinibición y apatía o inquietud.

3. Trastornos del comportamiento que preceden al deterioro de la memoria.

Pero una de las demencias más conocidas es la demecia tipo alzehimer, a la que dedicaré un

apartado más completo.

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3.3. DEMENCIAS TIPO ALZHEIMER Psicopatología de la vejez

3.3. Demencias tipo Alzheimer

Esta enfermedad fue descrita por un médico alemán llamado Alois Alzheimer. La describió por

primera vez en una reunión médica a finales de 1906. Al año siguiente publicó el estudio clínico

y anatómico de una paciente de 51 años que falleció tras haber presentado durante cuatro años

y seis meses la evolución de un importante cuadro de demencia, con una grave desorientación y

alucinaciones.

El estudio microscópico del cerebro de esta paciente permitió descubrir en el interior de las neu-

ronas la existencia de unas lesiones en forma de conglomerados, que Alzheimer denominó de-

generación neurofibrilar (ovillos neurofibrilares), que coexistían con las placas seniles descritas

por otros médicos como parte de la neuropatología del envejecimiento normal.

En 1910, en su Manual de Psiquiatría, Emil Kraepelin denominó Enfermedad de Alzheimer

a la demencia presenil degenerativa. Con este calificativo de presenil, Kraepelin restringía la

enfermedad a los casos que se inician antes de los 65 años.

En aquel entonces, los trastornos intelectuales seniles eran asimilados, de forma poco precisa, a

factores esencialmente vasculares; en otras palabras, eran considerados consecuencia de proble-

mas de circulación cerebral.

Desde el caso inicial de 1907, el concepto de esta enfermedad se ha modificado progresivamente,

sobre todo durante los últimos 25 años.

La EA es la forma de demencia más común. La demencia es la pérdida de habilidad intelectual

lo suficientemente severa para interferir con las funciones sociales u ocupacionales por lo menos

por seis meses. El síntoma más común es pérdida de la memoria a corto plazo, u olvidarse

de lo que sucedió minutos o días antes. Otros síntomas que podrían presentarse son falta de

juicio, dificultad con el lenguaje, y un cambio en la personalidad. Puesto que la memoria de

corta duración es la primera en perderse, mientras que la memoria de larga duración persiste, la

persona podría ser repetitiva en hacer preguntas, o contar historias y puede aparentar que vive en

el pasado.

Generalmente la enfermedad Alzheimer afecta a personas mayores, pero también puede atacar

durante la edad mediana. Las víctimas sufren la pérdida lenta de su habilidad para recordar y

pérdida de su habilidad intelectual. A medida que la enfermedad avanza, se produce incapacidad

física.

16


La enfermedad Alzheimer es:

una causa frecuente de deficiencia cerebral (demencia) irreversible, la que es responsable

por más del 60 por ciento de todos los casos de demencia.

la cuarta causa principal de muerte en los Estados Unidos, después de enfermedad al

corazón, cáncer y trombosis.

generalmente esta enfermedad que ataca a personas mayores. De las personas afectadas

por la enfermedad el 10 por ciento son mayores de 65 años y 45 por ciento mayores de 85.

una enfermedad cuyos síntomas varían de un paciente a otro y de un día a otro en el mismo

paciente.

una enfermedad que progresa lentamente, con un promedio de ocho años de declarada la

enfermedad, hasta la muerte del paciente. El tiempo puede fluctuar entre dos a 20 años,

dependiendo de la edad y otros factores de salud del individuo.

¿Que causa la enfermedad de Alzheimer?

Hasta ahora se desconoce la causa de la EA; sin embargo, se sabe qué factores no son la causa.

La enfermedad de Alzheimer no es causada por:

endurecimiento de las arterias.

poco o mucho uso del cerebro.

enfermedades de trasmisión sexual.

infecciones.

edad avanzada, no es una etapa normal en el proceso de envejecimiento.

exposición al aluminio u otros metales.

La demencia tipo Alzheimer (DTA), es el tipo más frecuente de demencia (50-70 % del total de

demencias). En España debe haber más de medio millón de personas que sufren este proceso. La

edad es el factos de riesgo indiscutible, pero existen otros factores de riesgo:

Factores de riesgo predisponentes:

17


Edad avanzada.

Antecedentes familiares de Enfermedad de Alzheimer, sobre todo en familiares de primero

y segundo grado, pero el hecho de presentar una susceptibilidad genética para esta enfer-

medad, a pesar de que supone un factor de riesgo, no implica que se vaya a desarrollar la

enfermedad.

Padecer Síndrome de Down.

Factores de riesgo confirmado:

Sexo femenino, parece contar con mayores posibilidades de desarrollar la enfermedad.

Aunque los estudios al respecto no son concluyentes en este sentido. Por un lado, al ser el

Alzheimer una enfermedad ligada a la edad, es lógico encontrar un mayor número de casos

entre las mujeres ya que tiene mayores expectativas de vida que los hombres. Por otro lado,

se han detectado algunos factores endocrinológicos implicados, como los estrógenos, cuyo

efecto protector disminuye con la edad, lo que traería como consecuencia una situación de

vulnerabilidad frente al alzheimer.

Exposición a agentes tóxicos como el aluminio

Terapia electroconvulsiva.

Abuso de alcohol.

Abuso de analgésicos.

Inactividad física duradera.

Otras enfermedades médicas.

Antecedentes de Síndrome de Down en la familia.

Traumatismo craneoencefálico.

HTA.

Bajo nivel educativo.

18


3.3.1. Características clínicas

La EA presenta un inicio lento, sutil y progresivo que al principio suele ser difÍcil de diferenciar

el envejecimiento normal o de otras entidades clínicas.

Las lesiones cerebrales características de la EA comienzan mucho antes de que el afectado em-

piece a expresar síntomas evidentes de ella. Además, no todas las personas la manifiestan de la

misma manera, por lo que estas diferencias hacen que sea imprescindible un estudio preciso y

personalizado de la presentación y evolución de los síntomas.

A veces la depresión puede constituir uno de los primeros indicios del padecimiento de la enfer-

medad. Los síntomas depresivos aparecen unos tres años antes de que se detecte la enfermedad,

y consiste sobre todo en una falta de interés por las cosas, de energía vital y dificultad para

concentrarse.

Algún acontecimiento traumático, como la muerte de un conyuge, un cambio de lugar de resi-

dencia, o un desastre económico importante, puede precipitar la aparición de la enfermedad que

ya estaba desarrollándose.

En la actualidad no existen pruebas exactas que permitan diagnosticar la enfermedad precoz-

mente, pero detectar esta misma de forma temprana es muy importante para la eficacia de los

tratamientos futuros.

Las sospechas de que existe “algún problema” vienen dadas generalmente por trastornos progre-

sivos de memoria. Los trastornos pueden ser tan sutiles que la familia normalmente los excusa o

los atribuye a la edad.

A la vez que los fallos de memoria aparecen fallos sutiles en otras capacidades mentales como el

lenguaje, en la orientación temporal, en el razonamiento, cambios de humor y conducta, cambios

de personalidad, pérdida de cosas o ubicación en lugares incorrectos, etc. Estos pequeños, o no

tan pequeños, trastornos constituyen los signos de alarma del deterioro.

A su vez, a lo largo del desarrollo de esta enfermedad podemos diferenciar tres fases claramente

diferenciadas:

La fase inicial o amnésicade la enfermedad puede durar unos dos años a diez años. La pérdida de

la memoria es uno de los primeros síntomas que la familia empieza a notar. La persona comienza

a repetir preguntas o frases, se confunde con frecuencia y se pierde fácilmente. La ejecución

de las tareas del hogar, el trabajo o situaciones sociales se desmejoran, lo mismo que el juicio

temprano en la enfermedad, la persona tiene dificultad para encontrar palabras sencillas; tiene

problemas visuo-espaciales que le dificultan la habilidad para organizar los objetos alrededor

de la casa, como también la orientación en/o hacia lugares desconocidos. También demuestran

19


ansiedad y a veces depresión.

Casi nunca la persona y/o familiares son concientes que existe un problema de salud durante ésta

etapa. Por el contrario, creen que la fatiga, demasiada tensión, inconstancia, terquedad y pereza

son las causas del problema.

Listas de cosas para hacer y otro tipo de recordatorios, podrían ayudarle a la persona con Alzheimer,

a mejorar la habilidad de recordar. Un horario de rutina diaria y un método de cómo realizar ac-

tividades cotidianas también pueden ser muy útiles.

Manifestaciones:

Muestra dificultad para recordar eventos recientes.

Puede mostrar desorientación geográfica.

Pérdida de la espontaneidad y el gusto de la vida.

Pérdida de la iniciativa.

Depresión.

La fase intermedia o confusionalpuede desarrollarse durante 3 a 5 años. A medida que la en-

fermedad progresa, la persona tiene dificultad en recordar los eventos recientes y en retener los

conocimientos de hechos actuales. La habilidad para el lenguage se deteriora; le es difícil en-

contrar palabras para describir los objetos; la comprensión y el juicio empeoran. Por ejemplo, la

persona ya no puede viajar sola aunque, puede ir a lugares bien conocidos por el/ella. Además,

la persona ya no puede manejar situaciones complejas. La persona casi siempre se muestra des-

orientada en tiempo y lugar, aunque está orientada en su persona, por ejemplo: no sabe que día

es, ni donde se encuentra, pero si sabe quién es.

Ocurren una variedad de cambios de la personalidad y del comportamiento que afectan a la famil-

ia y/o los cuidadores. Estos cambios pueden incluir: indiferencia, falta de interés en actividades

diarias y agitación, entre otras.

Algunos de los cambios del comportamiento pueden ser: terquedad, resistencia y rechazo al

cuidado, sospechas hacia las personas, deambular en la casa, y el uso de lenguaje grosero y/o

abusivo.

A las personas con la enfermedad de Alzheimer se les cambia el ritmo del sueño. Se pueden

despertar varias veces durante la noche y deambular en la casa. Sienten pánico si no reconocen

los alrededores. Ahora es el momento de asegurar la puerta principal para que la persona no

20


pueda salir de la vivienda sin supervisión. Puede incluso decorar la puerta para que pierda la

apariencia como tál.

Muchas veces la persona con Alzheimer no está consiente del decaimiento de sus funciones. Aún

la persona que está consiente del cambio, con el paso del tiempo irá perdiendo esa conciencia.

Lo impredecible de los cambios de un día para otro, produce más tensión en la persona que cuida

al paciente con la enfermedad de Alzheimer.

Manifestaciones:

Confusión y desorientación en cuanto a tiempo y lugar.

Aumento de la pérdida de la memoria.

Falta de concentración.

Dificultad para pensar con lógica y para tomar decisiones.

Acciones, palabras y preguntas repetitivas.

Problemas con el lenguaje.

Cambios de personalidad.

Fase terminal o demencia grave. En ésta etapa la persona ya no puede sobrevivir por si sola. Es

incapaz de recordar eventos relacionados con su vida, no recuerda el nombre de los familiares o

amigos. Cuando se mira al espejo, no se reconoce y se asusta. El delirio es común, y puede sufrir

de depresión, agitación y comportamiento violento. La persona con Alzheimer en ésta etapa, está

casi siempre desorientada al tiempo y lugar, y generalmente es incapáz de comer y usar el baño

por sí misma; necesita ayuda para seleccionar la ropa y vestirse. Eventualmente la persona queda

completamente incapacitada y desorientada. La comunicación entre el cerebro y el cuerpo están

severamente lisiados. La incontinencia es común.

Los cambios emocionales y de personalidad se hacen más severos. Pueden llorar constantemente.

En esta etapa tambien ocurren cambios importantes en el sistema nervioso que le afectan la

flexibilidad del cuerpo, y la rigidez comienza a asentarse. Se puede observar que la persona con

Alzheimer se sobresalta y asusta al escuchar ruidos estridentes y repentinos. Tiene la tendencia

a llevarse los objetos a la boca y chuparlos y agarra los objetos sin querer soltarlos.

La persona con Alzheimer ahora depende totalmente del cuidador, quien provee supervisión

y asistencia constantes en las actividades diarias tales como: asistirlo en el sanitario, bañarlo,

vestirlo, alimentarlo y movilizarlo.

21


Manifestaciones:

Incapacidad para usar y comprender palabras.

Pérdida de la capacidad de reconocerse a si mismo(a) cuando se mira en el espejo.

No reconoce a la familia.

No puede atender sus necesidades básicas.

Sufre de incontinencia.

Pérdida de peso aún con una dieta equilibrada.

Problemas para tragar.

Las exploraciones físicas y neurológicas son normales excepto en cuanto a las funciones corti-

cales superiores. El test mini-mental o miniexamen del estado mental (MMSE) es un test rápido

y de fácil interpretación, con el que se evaluan aspectos de la esfera cognitiva como memoria,

orientación, lenguaje, habilidades o atención. Para su realización y valoración se requieren unos

10 minutos. La puntuación máxima del MMSE es de 30. Una puntuación entre 25 y 30 es con-

siderada normal. Una puntuación de 24 o menos sugiere un deterioro cognitivo. Este deterioro

va progresando durante meses y años una media de tres puntos por año del MMSE.

3.3.1.1. Lenguaje en la DTA

Las alteraciones del lenguaje en pacientes con DTA consiste inicialmente en dificultades para

encontrar palabras. Se observan latencias largas para producir la palabra, con reducción en el

vocabulario expresivo. Posteriormente se observa un olvido de palabras inusuales y finalmente

el defecto lexical se hace evidente en palabras de uso frecuente. Se pueden observar parafrasias

tanto literales como verbales.

Una de las alteraciones del lenguaje más tempranas en el proceso demencial es la anomia, gen-

eralmente secundaria a un defecto en el proceso semántico y no a una anormalidad perceptual, a

pesar de que pueden hallarse errores tanto lingüísticos como perceptuales. La anomia va progre-

sando en forma paralela con el deterioro demencial.

También hay dificultad para comprender órdenes semánticamente complejas, se altera la repeti-

ción de frase con contenido lexical complejo, la comprensión de lecturas y textos disminuye a

medida que avanza el proceso demencial y los defectos de la escritra comienza a observarse en

22


las etapas avanzadas de la demencia, particularmente en la escritura espontánea y el dictado, la

generación de palabras fonológicas y semánticas, es otra función lingüística que inicialmente se

altera en la DTA

3.3.1.2. Memoria en la DTA

Una de las habilidades más afectadas en la DTA es la memoria. Desde los inicios de la en-

fermedad el paciente manifiesta olvido de hechos recientes; progresivamente el desorden se va

haciendo más prominente. Inicialmente las alteraciones de memoria se refieren a hechos alma-

cenados con un código temporal y espacial (memoria episódica), se compromete la memoria

semántica.

Cuando la enfermedad va avanzando el defecto de memoria para nombres, caras, intenciones

se convierten en una franca amnesia anterógrada con desorientación temporo-espacial, puede la

amnesia temporal retrógrada que la persona sólo de lo ocurrido 30 o 40 años atrás. Debido a la

amnesia retrógrada la persona vive en el pasado, confunde a las personas y esto hace que viva en

un estado confusional.

3.3.1.3. Cambios comportamentales en la DTA

A la persona con Alzheimer la acompañan muchos cambios de comportamiento, debido al dete-

rioro que causa la enfermedad en el cerebro.

En algunos casos, los eventos o factores que están presentes en el medio ambiente son los cau-

santes de que estos comportamientos se presenten; por ejemplo, el momento del baño, una tarea

muy compleja, o la persona no se siente bien fisicamente.

Es importante que el cuidador trate de comprender porqué la persona con demencia se com-

porta de manera particular. Si el cuidador reconoce cuales son las situaciones que precipitan el

comportamiento problemático es posible que pueda prevenir que este ocurra de nuevo.

a) Algunas razones médicas que pueden precipitar problemas de comportamiento:

Efectos de las medicinas:Los medicamentos pueden causar confusión, así como cambios en el

nivel de funcionamiento. Las caídas, somnolencia, agitación, movimientos extraños de boca o de

manos, pueden ser señales de reacciones a ciertas medicinas. Se debe informar al médico de los

cambios que están ocurriendo en la persona.

Dificultad para ver y/o escuchar: La visión y la audición son sentidos importantes para la su-

pervivencia del ser humano. Si estos sentidos están deficientes pueden afectar la capacidad de

entendimiento a lo que se dice. Se llevará a la persona a una revisión de la vista y los oidos.

23


Enfermedades pasajeras, tales como: infección urinaria, neumonía, e infección gastrointestinal

producen fiebre, y agravan la confusión en la persona con Alzheimer.

Enfermedades crónicas, tales como: angina, problemas cardíacos y la diabetes pueden afectar

el comportamiento de la persona, y volverla irritable, confundida. Tenemos que asegurarnos de

administrar las medicinas correctamente.

Deshidratación:Muchas personas con Alzheimer no consumen suficientes líquidos porque no

reconocen la sensación de la sed, o se les olvida beber agua. Las señales más comunes de

deshidratación son:

mareos.

confusión.

rechazo a tomar líquidos.

resequedad en la piel.

Se le dará al paciente pequeñas cantidades de agua para beber y con frecuencia; aplíquele una

crema con hidratantes para suavisar la piel y evitar que se rompa.

Estreñimiento:Esta situación puede llegar a producir compactación de las heces fecales, y esto

a su vez puede producir delirio. Administraremos al paciente zumos y alimentos con fibra para

estimular el sistema digestivo.

b) Causas relacionadas con el medio ambiente tales como:

Lugar o espacio muy grande:A veces el lugar donde la persona habita es espacioso y esto causa

confusión a la persona con Alzheimer. Se tratará de reducir el espacio creando una area mas

pequeña donde la persona pasa el mayor tiempo.

Desorden/congestión:Mantenga el area donde la persona con Alzheimer vive, descongestion-

ada de muebles y otros objetos que puedan obstruirle el camino. Recuerde que la persona con

Alzheimer está perdiendo el sentido de orientación y del espacio.

Demasiada estimulación:Cuando hay mucha actividad en el ambiente como: música mientras

se conversa, demasiada gente alrededor, la persona con Alzheimer puede reaccionar con rabia o

frustración. Puede ser que ésta persona llegó al punto de saturación y es incapaz de manejar la

situación.

Falta de orientación o sugerencias:A medida que la persona pierde sus habilidades mentales,

se le hace cada vez más difícil desenvolverse en su medio ambiente. Puede perderse dentro de su

24


propia casa buscando el baño, ya que todas las puertas parecen iguales. Hay que ?inventar? una

forma de marcar la dirección hacia el baño, la cocina, el comedor, la habitación, etc, bien sea con

gráficas o marcas en el suelo.

Capacidad sensorial disminuída:A medida que las personas envejecen van perdiendo un poco

de los sentidos para ver, oir, palpar, gustar y oler. La poca o mucha iluminación puede afectar la

concentración para comer; los contrastes visuales entre la pared y el suelo, los colores o diseños

en la baldosa o alfrombas pueden causar caídas y confusión.

Falta de estructura en el medio ambiente:Las personas que sufren demencia necesitan cier-

ta rutina y estructura diaria de la cual puedan depender, para así minimizar la tensión del vivir

diario. Por ejemplo, no es recomendable cambiar los muebles con frecuencia. Sin embargo, debe-

mos permitir cierta flexibilidad para acomodar los cambios en el estado de ánimo de la persona,

por ejemplo: un horario rígido para el baño puede causar problemas para ambos, cuidador y

persona con Alzheimer. Tal vez, la persona no se siente bien en este momento y como no sabe

expresarlo de manera normal, se pone a gritar o a querer huir.

Medio ambiente desconocido:Cuando se planeen actividades para la persona con demencia, o

se decida modificar el medio ambiente para acomodar las necesidades especiales de ésta persona,

trataremos de enfocar situaciones que la persona pueda reconocer. Utilize los colores, objetos y

posesiones personales de ésta persona para que se sienta cómoda rodeada de lo conocido.

c) Causas relacionadas con la tarea:

Tarea muy complicada:A veces le pedimos a la persona con demencia que lleve a cabo tareas

que son muy difíciles y abrumadoras para ellos, aunque parezcan simples para nosotros. Vestirse

o lavarse los dientes son ejemplos de tareas que son muy complejas, por los diferentes pasos a

seguir para completarlos.

Demasiados pasos a seguir:Hay que asegurarse que la persona lleve a cabo su rutina, haciendo

una cosa cada vez; debemos recordar que ésta persona tiene pérdida de memoria y ya no es capáz

de hacer dos o tres cosas a la vez.

La tarea requiere modificación:A medida que el nivel de funcionamiento de la persona con de-

mencia cambia, es necesario que el cuidador lleve a cabo los primeros pasos para que la persona

se motive a continuar con ellos. Por ejemplo: a la hora de comer, la persona no recuerda para

qué es esa cuchara que tiene en la mano. Le podemos ayudar guiándole la mano hacia la boca

al tiempo que le menciona los movimientos. Es posible que la persona pueda continuar sola el

resto de la comida.

Tareas desconocidas:Las personas con demencia pierden gradualmente la habilidad para apren-

25


der tareas nuevas. Ayúdelo a continuar con algo simple y familiar como lavar los platos, lijar y

pintar un proyecto, hacer jardinería, etc.

Causas relacionadas con la comunicación:La comunicación entre el cuidador y la persona con

demencia es extremamente importante y difícil. Muchas veces la persona con demencia se irrita

o se agita porque no entiende que es lo que se espera de ella, o se frustra porque no puede hacerse

entender. Debemos recordar que está perdiendo la habilidad para encontrar palabras y describir

objetos.

3.3.2. ¿Cómo se diagnostica la DTA?

La evaluación clínica ha de ser integral, esto es que se debe considerar de forma conjunta historia

médica general y neurológica del paciente.

Los criterios DSM-IV-TR del diagnóstico de DTA son:

a) La presencia de los múltiples déficits cognoscitivos se manifiesta por una o más de las sigu-

ientes alteraciones cognoscitivas:

Afasia (alteración de la capacidad para comprender, nombrar, leer o escribir).

Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que

la función motora está intacta).

Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función

sensorial está intacta).

Alteración de la ejecución (p.ej. Planificación, organización, secuenciación y abstracción).

b) Los déficits cognoscitivos provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social

y representan una merma importante del nivel previo de actividad.

c) El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitico continuo.

d) Los déficits cognoscitivos de los criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes

factores:

1. Otras enfermededes del SNC que provocan déficit de memoria y cognoscitivos (p.ej.: en-

fermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington,hematoma sub-

dural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral...).

26


2. Enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p.ej. Hipotiroidismo, deficiencia

de ac. Fólico, vitamina B12 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH).

3. Enfermedades inducidas por sustancias.

e) Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso del delirium.

f) La alteración no se explica por la presencia de otro transtorno del Eje I, como trastorno depre-

sivo mayor, esquizofrenia.

3.3.2.1. Exploraciones complementarias

a) Análisis: hemograma completo, VSG, bioquímica e iones (sodio, potasio, calcio, glucemia,

urea, creatinina, transaminasas), prueba de función tiroidea, vitamina B12 y ac.fólico, serología

de lúes y serología de VIH.

b) ECG: permite estudiar la función eléctrica del corazón y reconocer trastornos que puedan

generar indirectamente afecciones cerebrales, aparte de otros trastornos.

c) TAC craneal: generalmente se evidencia dilatación ventricular y aumento de los surcos corti-

cales.

27


3.3.2.2. Diagnóstico diferencial

Tabla 4

Rasgos clínicos Depresión con dete-

rioro cognitivo

Demencia

INICIO rápido insidioso

DURACIÓN breve (semanas) prolongada

(meses/años)

ESTADO DE

ÁNIMO

deprimido fluctuante (apatía, nor-

malidad, irritabilidad)

RESPUESTAS “no sé”, muchas

quejas

quita importancia o

racionaliza errores u

olvidos

AMNESIA global máxima para acontec-

imientos recientes

AUTOIMAGEN mala normal

SÍNTOMAS

ASOCIADOS

ansiedad, insomnio,

anorexia

raros

MOTIVO DE LA

CONSULTA

iniciativa propia inducidos por familia o

amigos

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Un cuadro depresivo puede parecerse a una DTA y debe ser considerado en el diagnóstico difer-

encial. Es importante no pasar por alto el diagnóstico de depresión debido a que es una de las

pocas causas de pérdida de memoria susceptible de tratamiento efectivo. Hay que contemplar las

cuadro "D" de la geriatría: Depresión, Delirio, Drogas (fármacos) y Demencia.

En el diagnóstico diferencial hay que explorar la posible presencia de procesos patológicos que

provocan pérdida de memoria. Por ejemplo:

Hematoma subdural.

Infección por HIV.

Sífilis.

Hematoma.

Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob ("enfermedad de las vacas locas").

Deficiencia de vitamina B 12 o ácido fólico.

Hidrocefalia con presión normal.

Endocrinopatías.

Tóxicos (metales pesados, monóxido de carbono, drogas o alcohol).

Enfermedades cardiovasculares (AVC, demencia multinfarto, arteriosclerosis).

Algunos medicamentos prescritos pueden afectar a la memoria y la capacidad de orientación(ansiolíticos,

hipnóticos, analgésicos, anticonvulsivantes, etc.).

Un aumento repentino de la confusión puede ser consecuencia de una enfermedad somática (p.ej.

una enfermedad infecciosa aguda) o de la toxicidad de un fármaco.

3.3.2.3. ¿Cómo tratar la DTA?

3.3.2.3.1. Tratamiento farmacológico La ansiedad inespecífica típica de las demencias puede

tratarse con Benzodiacepinas de vida media corta, en dosis bajas que pueden repetirse según la

necesidad (p.e.Lorazepande 1 a 5 mg/día) o conTioridacina (10-200 mgrs/día). Los síntomas

depresivos pueden ser tratados conCitalopram (máximo 40 mg/ día),Sertralina (máximo 200

29


mg/ día),Fluoxetina (20 mg/ día),Paroxetina (máximo 40 mg/ día),Venlafaxina (máximo 225

mg/ día) oMirtrazapina (máximo 30 mg/ día).

El insomnio debe tratarse primeramente con medidas de educación e higiene. A menudo es más

efectivo aliviar los síntomas asociados (p.e., el uso de un analgésico para el dolor puede ser el

mejor hipnótico). Se desaconseja el uso de barbitúricos y debe restringirse el uso de Benzo-

diacepinas de vida media larga. Las Benzodiacepinas hipnóticas deben emplearse en las dosis

eficaces más bajas que sea posible, a fin de evitar los síndromes confusooníricos, la sedación

diurna, la incoordinación motora y la hipotonía muscular. Se recomiendanLormetazepan (1-2

mg/ día),Midazolam (7,5 mg/día) yTriazolam (0,125 mg/ día). Asimismo es aconsejable el

uso de clometiazol como hipnótico. El insomnio resistente puede responder a los antidepresivos,

de tipo sedante, como mirtrazapina, mianserina o trazodona. Se ha informado de la relación di-

recta entre las dosis de hipnóticos y caídas que sufren los pacientes geriátricos. La potencial

dependencia a los hipnóticos no suele ser un problema en estos pacientes.

En el tratamiento de la agresividad, agitación, conductas paranoides o alucinaciones, puede ser

necesaria una medicación antipsicótica en dosis bajas. Los antipsicóticos pueden producir efec-

tos secundarios (parkinsonismo, síntomas anticolinérgicos, etc.) e interacciones medicamentosas

que deben ser tenidas en cuenta. No es aconsejable el uso de fármacos anticolinérgicos correc-

tores,y si se administran, debe hacerse con precaución a fin de evitar el riesgo de producir cuadros

confusionales. Se recomiendan:

1. Haloperidol (1-10 mg/ día).

2. Tioridazina (20-200 mg/ día).

3. Risperidona (1-3 mg/ día).

4. Olanzapina (5-10 mg/ día).

5. Quetiapina (50-200 mg/ día).

6. Ziprasidona (40-160 mg/día).

Los episodios de agitación psicomotriz graves pueden tratarse con fármacos antipsicóticos en

pautas intramusculares como elHaloperidol (5 mg por vía intramuscular, que puede repetirse si

el necesario), cuando se desea lograr un efecto inicial rápido o elZuclopentixol acufase (50-100

mg por vía intramuscular) si se desea alcanzar un efecto más lento y persistente.

30


La patología conductual sin síntomas psicóticos puede mejorar con trazodona, carbamazepina o

antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Intento por mejorar la función cognitiva. Los inhibidores de la colinesterasa son los mejores

tratamientos sintomáticos de eficacia contrastada para paliar ciertos aspectos de la enfermedad

de Alzheimer. Son los únicos agentes farmacológicos comercializados que han demostrado su

actividad terapéutica de manera constante y repetida en numerosos ensayos multicéntricos con-

trolados con placebo. Estas drogas proporcionan una mejoría estadísticamente significativa sobre

la función cognitiva en pacientes con enfermedad de Alzheimer leve o moderada. La evidencia

de mejora en las mediciones de calidad de vida es menos positiva.

La Tacrina es el primer inhibidor de la acetilcolinestersa (IACE) que se autorizó como tratamien-

to para la DTA. Una revisión sistemática de ensayos clínicos no encontró evidencia de beneficio

sobre la función cognitiva y/o trastornos de conducta. Además dos inconvenientes han limita-

do su uso: la elevación de transaminasas hepáticas (30 %) que obliga a monitorizar la función

hepática y la aparición frecuente de efectos secundarios de tipo digestivo.

El Donepeziloes un inhibidor reversible y selectivo de la colinesterasa cerebral. Tiene una vida

media larga, que admite una administración única diaria. La dosis inicial es de 5 mg/día, con un

aumento a partir de las cuatro semanas a 10 mg/ día. ElDonepeziloes un fármaco bien tolerado,

con efectos secundarios de escasa importancia, fundamentalmente digestivos. Está autorizado

para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer leve o moderada. Los pacientes

con demencia leve, moderada o severa debido a la enfermedad de Alzheimer tratados por perío-

dos de hasta 52 semanas experimentan beneficios en la función cognitiva, actividades de la vida

diaria y conducta. No hay evidencia de que se demore el curso de la enfermedad y por lo tanto

cuando se retire el medicamento es probable que el deterioro sea rápido.

La Rivastigmina es un inhibidor seudo irreversible y selectivo de la colinesterasa cerebral. Su

metabolismo es esencialmente extrahepático, por lo que es improbable que sufra interacciones

farmacocinéticas. Ostenta una vida media intermedia, que aconseja su administración en dos

tomas al día. La dosis inicial es de 3 mg/ día, aumentándose progresivamente hasta 12 mg/día

(dosis máxima). Los efectos colaterales son fundamentalmente gastrointestinales y aparecen en el

grupo de dosis altas (6-12 mg/ día), especialmente durante el incremento de la dosificación. Está

autorizado para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer leve o moderadamente grave. En

comparación con placebo se evidencian mejorías en las funciones cognitivas, en las actividades

de la vida diaria y en la severidad de la demencia con dosis diarias de 6-12 mg/día.

La Galantamina es un inhibidor de la colinesterasa y tiene acción moduladora sobre los re-

ceptores nicotínicos de la acetilcolina. Existe evidencia de su eficacia en la mejora de la función

31


global, tests cognitivos y conducta en pacientes con DTA leve o moderada. La magnitud del efec-

to sobre la cognición es similar al asociado a otros inhibidores de la colinesterasa incluyendo el

Donepezilo, la Rivastigmina y la Tacrina. El perfil de seguridad de la Galantamina es similar

al de otros inhibidores de la colinesterasa en relación con síntomas gastrointestinales de tipo col-

inérgico. La posología recomendada es de 8 mg/ día durante el primer mes (4 mg con desayuno

y 4 mg con cena). Posteriormente se administrarán 16 mg/ día en dos tomas durante el segundo

mes (dosis mínima de mantenimiento). Si la tolerabilidad es buena, a partir del siguiente mes se

incrementará la dosis a 24 mg/ día, en dos tomas.

La mayoría de las reacciones adversas de estos fármacos IACE son mediadas por la vía colinér-

gica (nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia, fatiga o bradicardia) y habitualmente

son leves y transitorias y se reducen administrando estos fármacos con las comidas. Aparecen en

alrededor del 15 % o menos de los pacientes que reciben dosis elevadas.

En el momento actual existe probada certidumbre de la eficacia de los IACE en el tratamiento

de los síntomas cognitivos de la EA con una media de 1 ó 2 puntos de mejora en el MMSE a

los 6 meses de tratamiento. Esta eficacia debe ser comprobada individualmente de tal manera

que, una vez alcanzada la dosis de mantenimiento, el fármaco debe continuarse únicamente si la

función cognitiva no ha empeorado o ha mejorado en la medida con el MMSE. Parece razonable

continuar el tratamiento siempre que los efectos secundarios no lo impidan y mientras el MMSE

se mantenga por encima de los 12 puntos. El NICE británico recomienda no instaurarlo con

MMSE inferiores a 12.

Las formas más comunes de demencia en los ancianos son la enfermedad de Alzheimer, la de-

mencia vascular y la demencia mixta. Existen pruebas que demuestran que la actividad excitato-

ria del L- glutamato cumple un papel en la patogénesis de la enfermedad de Alzheimer y en el

daño causado a partir de un accidente cerebrovascular isquémico. Un antagonista de baja afinidad

por los receptores del tipo N-metil-D-aspartado (NMDA), como laMemantina, puede prevenir

la neurotoxicidad de los aminoácidos excitatorios sin interferir en las acciones fisiológicas del

glutamato requeridas para la memoria y el aprendizaje. Los tratamientos antiglutaminérgicos

reducen el deterioro clínico en la demencia tipo Alzheimer moderada a grave, una fase asocia-

da con angustia en los pacientes y carga en los cuidadores, y en la que no hay otros fármacos

disponibles en la actualidad.

La Memantina produce un efecto beneficioso en la cognición y en el declinar funcional en dosis

de 20 mg/ día, en pacientes con DTA moderada a grave. Los pacientes con demencia vascular

leve a moderada que reciben 20 mg/ día de memantina presentan menos deterioro cognitivo a

las 28 semanas de tratamiento. Existe un posible efecto beneficioso de la memantina a nivel de

32


cognición o funcionamiento global en demencias mixtas (Alzheimer y vasculares). Esta droga

se tolera bien y la incidencia de efectos adversos es baja. Debe administrarse en dos tomas

diarias, empezando con 5 mg diarios, que se aumentan progresivamente (5 mg cada semana),

hasta alcanzar en un mes la dosis de mantenimiento de 20 mg/ día.

3.3.2.3.2. Tratamiento no farmacológico El fundamento científico, en el que se asienta la

intervención terapeutica no farmacológica en el Alzheimer, es la capacidad del cerebro, conocida

como neuroplasticidad. Esta se define como la respuesta que da el cerebro para adaptarse a las

nuevas situaciones y restablecer el equilibrio alterado, después de una lesión. Existe neuroplasti-

cidad en el cerebro anciano, incluso en el demente, si bien en menor intensidad. Es evidente que

en las fases de elevado deterioro cognitivo, la neuroplasticidad será nula debido a la gran pérdida

de masa neuronal, desarborización sináptica y bloqueo de neurotrasmisores.

Otro concepto básico es el de psicoestimulación: conjunto de estímulos generados por la neu-

ropsicología intervencionista con finalidad rehabilitadora. No se trata de una sobreestimulación

desorganizada, tan negativa para el enfermo con demencia, sino de una estimulación lo más

individualizada posible y, por tanto, adecuada a las capacidades funcionales residuales que le

permitan su ejercicio y “despertar” de aquellos “olvidos” abandonados.

Las personas con demencia mantienen cierta capacidad de neuroplasticidad, un potencial de

plasticidad cognitiva, de aprendizaje o capacidades de reserva que pueden ser desarrollados y

estimulados a fin de modificar y optimizar su adaptación al medio, especialmente en los estadios

leve y moderado, donde el proceso neurodegenerativo no está tan avanzado.

En este periódo de la enfermedad existe una capacidad de aprendizaje manifiesta en los cambios

de conducta, adecuación a nuevos estímulos y ambiente, mejora de habilidades y estrategias.

Así pues, el objetivo básico de los tratamientos de estimulación cognitiva o psicoestimulación

es el de favorecer la neuroplasticidad mediante la presentación de estímulos, debidamente estu-

diados, que eliticen las capacidades intelectuales, emocionales, relacionales y físicas de forma

integra.

3.3.3. Recomendaciones específicas a pacientes y sus familiares

Valorar la capacidad del paciente para realizar tareas habituales sin riesgos.

Proporcionar al paciente una rutina predecible en lo concerniente a ejercicio, comidas y

horario de descanso

33


Evitar colocar al enfermo en situaciones o lugares poco familiares para él. Reducir el ex-

ceso de estimulación ambiental.

Antes de realizar actividades o tareas, deben ser explicadas al paciente con un lenguaje

simple y conciso. Se deben simplificar todas las tareas, fraccionando aquellas que sean

complejas en pequeños pasos con sus instrucciones.

Proporcionar al paciente un ambiente seguro para prevenir accidentes domésticos.

Emplear calendarios, relojes, etiquetas o periódicos para mejorar la orientación temporal.

Utilizar etiquetas coloreadas o con gráficos que faciliten su orientación espacial en su

lugar de residencia. Una iluminación tenue por la noche reduce la confusión o la inquietud

nocturna.

Asegurarse de que los procesos comórbidos están siendo tratados adecuadamente.

Considerar el empleo de un programa de cuidado diario, específico para pacientes con

enfermedad de Alzheimer. Pueden vincularse los cuidadores o el paciente a asociaciones

de pacientes o de cuidadores de enfermos con DTA.

Considerar la forma de atenuar el estrés que sufren los cuidadores. La asistencia a grupos

de autoayuda puede ser positiva.

Proporcionar toda la información disponible y describir los recursos que existen en la

comunidad.

Hacer ver la conveniencia de planificar los asuntos legales y económicos.

Si es posible recomendar el cuidado del enfermo en su domicilio. Valorar las posibilidades

asistenciales en centros de día y residencias de ancianos. Considerar el internamiento en

hospital (Unidad de Cuidados Paliativos) o residencia si es necesaria una vigilancia con-

tinua en fase terminal.

3.3.3.1. El estrés personal y emocional del cuidador

La EA no solamente afecta al enfermo sino a toda la familia. La peor carga la lleva usted, el

cuidador. El estrés personal y emocional de cuidar a una persona con EA es enorme y Ud. debe

planear la manera de manejar la enfermedad en el futuro. El comprender sus propias emociones

le ayudará a manejar satisfactoriamonte los problemas de la persona y los suyos.

34


Algunas de las emociones que experimente pueden ser: pena, culpa, enfado, vergüenza, soledad

y posiblemente otros.

Pena:Esta es una respuesta natural para alguien que haya experimentado una pérdida. Por causa

de la EA puede sentir que ha perdido un compañero, un amigo, o uno de los padres y muy

a menudo lamentarse por lo que fue esa persona. Justo cuando usted se adapta, Ia persona

vuelve a cambiar de nuevo. Puede ser devastador cuando la persona no lo reconoce más. Mu-

chos cuidadores han encontrado que la integración en grupos de autoayuda de Alzheimer es la

mejor manera de poder continuar.

Culpa: Es muy común sentirse culpable por sentirse incómodo por el comportamiento de la

persona, por enojarse con ella, o por sentir que ya no puede continuar y está pensando en un

internamiento. Puede ser útil hablar con otros cuidadores y amigos sobre estos sentimientos.

Enfado: Su enfado puede estar combinado. Puede estar dirigido a Ia persona, al cuidador, al

médico o a la situación, dependiendo de las circunstancias. Es importante distinguir entre el

enfado por el comportamiento de la persona, producto de su enfermedad, y el enfado con la

persona. Es recomendable buscar consejo en amigos, familia y grupos de apoyo. A veces, la

gente se siente tan enfadada que puede llegar a ?lastimar? a la persona que está cuidando. Si éste

es el sentimiento, se debe buscar ayuda profesional.

El cuidado puede tener a su cargo varias responsabilidades como pagar cuentas, arreglo de la

casa o cocinar. Esta suma de responsabilidades puede resultarle muy estresante. Puede ser útil

que lo hable o comparta con otros miembros de la familia o un profesional.

Vergüenza:El cuidador puede sentir vergüenza cuando la persona tiene un comportamiento in-

apropiado en público. Su incomodidad puede desaparecer cuando comparta sus sentimientos

con otros cuidadores que están pasando por las mismas situaciones. También ayuda el dar ex-

plicaciones sobre la enfermedad a amigos y vecinos para que puedan comprender mejor los

comportamientos de la persona.

Soledad:Muchos cuidadores terminan apartándose de la sociedad y se limitan a estar con Ia

persona enferma en sus casas. Ser un cuidador puede resultarle solitario, puede haber perdido la

relación con la persona y haber perdido otros contactos sociales debido a las exigencias de su

tarea. La soledad dificulta el sobrellevar los problemas. Es importante mantener las amistades y

contactos sociales.

35


3.3.3.2. Cuidarse uno mismo

Familia: Para algunos cuidadores la familia es la mayor fuente de ayuda, para otros es la mayor

fuente de angustia. Dentro de lo posible, es importante aceptar ayuda de otros miembros de la

familia, y no llevar la carga uno solo.

Si se siente angustiado porque la familia no está ayudando y hasta pueden llegar a criticarlo,

porque desconocen la enfermedad de Alzheimer, puede ser útil convocar a una reunión familiar

para hablar del cuidado de la persona.

Comparta sus problemas:Es necesario compartir con otros los sentimientos y experiencias como

cuidador. Si no expresa estos sentimientos, puede ser más difícil cuidar a la persona con EA.

Hay que tratar de aceptar ayuda cuando otro la ofrezca, aunque tenga la sensación de que lo

pueda molestar. Se debe pensar con anticipación y tener a alguien a quien recurrir en caso de

emergencia.

Tiempo para uno mismo:Es esencial que el cuidador tenga tiempo él mismo. Esto le permitirá

estar más tiempo con otras personas, disfrutar de su pasatiempo favorito y lo más importante,

divertirse.

Si el cuidador necesita tiempo ha de tratar de encontrar a alguien que se haga cargo del cuidado

del enfermo para que el cuidador principal pueda descansar.

Conozca sus límites:¿Cuánto más puede aguantar antes de que sea demasiado? Mucha gente se

dará cuenta de cuánto puede aguantar antes de llegar al punto en el que el cuidado lo abrume. Si

la situación es insoportable se debe pedir ayuda para evitar una crisis.

No culparse:El cuidador no debe culparse, ni hacer lo mismo con la persona que sufre la EA por

los problemas que atraviesa. Debemos recordar que la causa es la enfermedad. Puede llegar creer

que la relación con amigos o familiares se está desvaneciendo, no debemos culparnos ni culpar

a los otros. Se debe tratar de buscar las causas de la ruptura y discútalas con ellos. Relacionarse

con otros puede ser una fuente valiosa de apoyo para el cuidador. Esto puede ser una ventaja para

el cuidador y la persona con EA.

Busque y tome asesoramiento: Ayudará buscar asesoramiento sobre su rol cambiante y los cam-

bios que ocurren en la persona con la EA.

3.3.3.3. Ayuda para el cuidador

El saber aceptar ayuda puede resultar nuevo. A menudo, miembros de la familia, amigos o ve-

cinos quieren hacer algo por el cuidador y Ia persona con EA. Pero pueden no saber qué sería

36


útil o bienvenido por este. Alguna sugerencia por su parte o cualquier idea les dará una opor-

tunidad para ayudar. Esto puede ayudar a alguien a sentirse útil, ayudar a la persona con EA y

proporcionarle al cuidador de algún alivio también.

El grupo de autoayuda (grupo para cuidadores) puede ser otra fuente de ayuda. El grupo de

autoayuda da la oportunidad a cuidadores de encontrarse, compartir sus problemas y soluciones

y apoyarse el uno al otro. En un número creciente de países existe una Sociedad de Alzheimer

que lo puede ayudar a conectarse con estos grupos o formar uno nuevo.

Además, para ayudar en el papel de cuidador es útil saber qué ayuda médica, práctica, personal

o financiera tiene en el lugar de residencia. El médico, enfermera o asistente social pueden acon-

sejar dónde acudir. Cada país varía en la posibilidad de ayuda médica o social para atender a las

personas con EA y sus cuidadores. De todas maneras, dondequiera que viva, hay algunas cosas

básicas que los cuidadores necesitan. Por ejemplo:

Ayuda médica con el diagnóstico y el cuidado.

Ayuda en las tareas de cuidado.

Descansos para el cuidador.

Controles regulares de salud para usted, el cuidador.

Cuidado en casa, centros diurnos o casa de salud.

37

3.4. VALORACIÓN DEL ESTADO MENTAL Psicopatología de la vejez

3.4. Valoración del estado mental

La valoración del estado mental forma parte del proceso de valoración integral (clínica, fun-

cional, mental y social) de los pacientes ancianos. Cada parte de dicho proceso tiene una impor-

tancia básica, y todas en conjunto aportan el conocimiento suficiente para elaborar un plan de

cuidados individualizado a las necesidades de cada caso, lo cual constituye su objetivo primor-

dial.

Para realizar esta evaluación neuropsicológica se dispone de métodos directos e indirectos de

valoración. Métodos directos son los realizados directamente al paciente mediante la historia

clínica, la observación del comportamiento, exploración física y neurológica, la aplicación de

cuestionarios y la realización de pruebas complementarias. Métodos indirectos son los realizados

al familiar o cuidador del paciente y nos aportan una información fundamental no sólo para

establecer un diagnóstico clínico sino también para realizar el diagnóstico diferencial.

3.4.1. Valoración cognitiva

La función cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global de sus diferentes

áreas intelectuales, incluyendo el pensamiento, la memoria, la percepción, la comunicación, la

orientación, el cálculo, la compresión y la resolución de problemas. Un gran número de pro-

cesos frecuentes en el anciano (infecciones, procesos degenerativos, neoplásicos, enfermedades

sistémicas, toma de fármacos, etc.) pueden alterar tales funciones de forma parcial o global (de-

mencia o delirium), así como de forma aguda o crónica, dando lugar a diferentes síndromes que

se engloban bajo el término "deterioro cognitivo". Se trata por tanto de un término ambiguo, que

no especifica la función o funciones intelectuales afectadas, como tampoco la causa subyacente.

Por ello no debiera ser considerado como un diagnóstico sino como una situación que revela la

existencia de un problema cuyo diagnóstico ha de establecerse con prontitud para adoptar las

medidas terapéuticas oportunas.

El objetivo de la valoración cognitiva dentro de la valoración geriátrica exhaustiva es fundamen-

talmente identificar la presencia de un deterioro cognitivo que pueda afectar a la capacidad de

autosuficiencia del anciano y generar la puesta en marcha de estudios diagnósticos clínicos, neu-

ropsicológicos y funcionales que traten de establecer sus causas e implicaciones, y, por último,

establecer estrategias de intervención de forma precoz.

38


3.4.1.1. Sistemática de la valoración cognitiva del anciano

Existe una gran variedad de instrumentos de valoración de las funciones cognitivas en las per-

sonas de edad avanzada. El uso de dichos instrumentos o escalas facilita una exploración más

exhaustiva y sistemática de las características del paciente y permite la obtención de resultados

homologables para diferentes examinadores, y en diferentes lugares, y para el mismo exami-

nador con el paso del tiempo. Por otro lado la sensibilidad diagnóstica se incrementa cuando se

compara el uso de dichos instrumentos de valoración frente al juicio clínico.

En el caso concreto del deterioro mental, entre el 72 % y el 80 % de los casos de déficit (sobre

todo leves) a este nivel, pueden pasar desapercibidos si no se emplea algún sistema de detección

del mismo, ya que el juicio clínico sólo es capaz de detectar el deterioro cuando éste ya es

avanzado, mientras que los instrumentos específicos facilitan el despistaje de niveles de deterioro

leve y moderado, cuando el diagnóstico es temprano y la intervención más eficaz.

Otro problema es la anosognosia y la falta de colaboración de algunos pacientes. Los trastornos

sensoriales como la hipoacusia o la pérdida de la agudeza visual pueden contribuir a situaciones

muy difíciles de evaluar.

3.4.1.2. Instrumentos o escalas para la valoración mental

Los cuestionarios o escalas han sido diseñados para cuantificar determinadas funciones cogni-

tivas, es decir, no establecen un diagnóstico, sino que cuantifican la severidad de la alteración

de determinadas áreas intelectuales. El diagnóstico siempre ha de realizarse en base a la histo-

ria clínica y de acuerdo con los criterios del DSM-IV establecidos al respecto; los cuestionarios

representan sólo una ayuda en el proceso de valoración.

Disponemos de dos niveles de evaluación cognitiva según su extensión y dificultad: evaluación

breve o de cribado cognitivo y evaluación extensa o completa. La evaluación breve puede ser

realizada por cualquier profesional de la salud mínimamente entrenado y con conocimientos de

cómo se realizan las distintas preguntas, qué miden y cómo se puntúan. Por lo general el tiempo

de realización de estas pruebas no suele ser superior a los 10-15 minutos.

Las escalas de mayor brevedad son: el Test Mental Abreviado de Hodkinson (1972), el Cues-

tionario del Estado Mental (MSQ) de Kahn (1960) y el Cuestionario Portátil Corto del Estado

Mental (SPMSQ) de Pfeiffer (1975). Estos tres tests son de muy similar construcción y constan

cada uno de 10 preguntas sobre orientación, memoria y cálculo sencillo. El más utilizado en

nuestro medio por su brevedad y facilidad de ejecución es el test de Pfeiffer, que consta de las

siguientes preguntas:

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1. ¿Cuál es la fecha de hoy?1

2. ¿Qué día de la semana?

3. ¿En qué lugar estamos?2

4. ¿Cuál es su número de teléfono? (si no tiene teléfono ¿cuál es su dirección completa?)

5. ¿Cuántos años tiene?

6. ¿Dónde nació?

7. ¿Cuál es el nombre del presidente?

8. ¿Cuál es el nombre del presidente anterior?

9. ¿Cuál es el nombre de soltera de su madre?

10. Reste de tres en tres desde 293

(1): Día, mes y año

(2): Vale cualquier descripción correcta del lugar

(3): Cualquier error hace errónea la respuesta

Con los siguientes resultados:

0-2 errores: normal.

3-4 errores: deterioro leve.

5-7 errores: deterioro moderado.

8-10 errores: deterioro serio.

Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales) se admite un error más para cada categoría

Si el nivel educativo es alto (universitario) se admite un error menos.

El Test del Dibujo del Reloj de Shulman y Cols, es un screening clínico que valora especialmente

los déficits visuoespaciales y constructivos. Se han realizado algunos trabajos sobre su interés en

el deterioro cognitivo y en la Enfermedad de Alzheimer.

Una de las escalas cognitivas más conocidas y de uso más extendido es el Mini-Mental State Ex-

amination (MMSE) de Folstein. Esta escala requiere 5-10 minutos para su realización y explora

y puntúa la orientación temporal y espacial, la memoria inmediata y de fijación, la atención y el

cálculo, la producción y repetición del lenguaje, la lectura y la habilidad visuoespacial.

40


En nuestro medio, la versión española del MMSE presenta una sensibilidad del 89 % y una

especificidad del 66 %, para la detección de demencia en una muestra poblacional de ancianos

sanos de la ciudad de Madrid. Lobo ha obtenido una mayor validez con una versión ampliada y

adaptada a las características de la población anciana española.

M INI EXAMEN COGNOSCITIVO DE L OBO

Orientación en el tiempo y espacio.

"Dígame el día de la semana, día del mes, mes, estación del año y año en el que estamos" (0-5

puntos).

"Dígame el nombre del centro, el piso, la ciudad, la provincia y el país en el que estamos" (0-5

puntos).

Fijación.

"Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana" (0-3 puntos).

Concentración y cálculo.

"Si tiene 30 pesetas y me las va dando de tres en tres, ¿cuántas le van quedando?" (0-5 puntos).

"Repita 3-9-2 hasta que se lo aprenda. Ahora dígalo al revés empezando por la última cifra, luego

la penúltima y finalmente la primera" (0-3 puntos).

Memoria.

"¿Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes? Dígalas" (0-3 puntos).

Lenguaje y construcción.

"¿Qué es esto?(mostrar un reloj) ¿y esto? ( mostrar un bolígrafo)" (0-2 puntos).

"Repita la siguiente frase: En un trigal había cinco perros" (0-1 puntos).

"Si una manzana y una pera son frutas, el rojo y el verde ¿qué son?; ¿y un perro y un gato?" (0-2

puntos).

"Coja el papel con la mano izquierda, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo" (0-3 puntos).

"Lea esto y haga lo que dice" (0-1 puntos).

"Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta" (0-1 puntos).

"Copie este dibujo" (0-1 puntos).

41


I NSTRUCCIONES

1. Orientación:Un punto por cada acierto; enumerar cada ítem y esperar la respuesta.

2. Fijación: Decir las tres palabras seguidas y repetirlas tantas veces como sea necesario

hasta que el paciente las diga correctamente; se da un punto por cada palabra que diga

correctamente en el primer intento.

3. Concentración y cálculo.Se da un punto por cada resta correcta. Se da un punto Se da un

punto por cada cifra correcta y en el orden correcto.

4. Memoria.Se da un punto por cada palabra recordada, independientemente del orden.

5. Lenguaje y construcción.Se da un punto por cada nombre correcto. Un punto si repite la

misma frase que ha de citarse una sola vez. Un punto por cada respuesta correcta (colores,

animales). Un punto por cada parte de la orden correctamente realizada. Un punto si lee,

interpreta y ejecuta la orden escrita ("cierre los ojos"). Un punto si escribe una frase con

sujeto, verbo y predicado y con sentido (no se valora la caligrafía ni la ortografía). Un

punto si dibuja dos pentágonos con intersección de uno de sus ángulos.

La puntuación máxima es 35; se considera que existe deterioro cognitivo si es menor de 23

puntos.

Como complemento a la anamnesis, dos cuestionarios, elTest del Informador y la Escala de

Blessed, son de gran utilidad en la valoración del deterioro cognitivo en ancianos, siendo la

principal ventaja de estos cuestionarios el que pueden ser realizados al familiar o cuidador. En

los casos incipientes de demencia la información que proporciona un allegado del paciente puede

ser más fiable que las quejas del propio paciente.

El Cuestionario del Informante en elDeclinar Cognitivo del Anciano (IQCODE) de Jorm,

se incluyen 26 preguntas sobre los cambios observados en el paciente en los últimos 5-10 años

respecto a sus hábitos, memoria, aprendizaje, inteligencia verbal y manipulativa, etc. Este cues-

tionario ha presentado buenos resultados en la detección de demencia . LaEscala de Demencia

de Blessed y Colpublicada en 1968 para cuantificar la capacidad de los pacientes dementes para

llevar a cabo las tareas de la vida diaria, se validó llevando a cabo comparaciones entre las pun-

tuaciones obtenidas en este test y el número de placas seniles observadas en las autopsias de los

mismos sujetos.

42


Los métodos de evaluación funcional del deterioro cognitivo no tienen una finalidad diagnóstica

sino descriptiva, por ello son especialmente útiles en el siguimiento clínico, el control terapéutico,

la rehabilitación, la asignación de recursos, la definición de grupos y la investigación.

ENTREVISTA CON UN INFORMADOR

Recuerde, por favor, cómo era su pariente hace 10 años y compare con cómo es él ahora. Con-

tésteme si ha habido algún cambio a lo largo de estos años en la capacidad de su pariente para

cada uno de los aspectos que le preguntaré a continuación:

Puntuación:

Ha mejorado mucho .......1

Ha mejorado un poco .....2

Apenas ha cambiado .......3

Ha empeorado un poco ...4

Ha empeorado mucho .....5

1. Capacidad para reconocer las caras de tus personas más intimas (parientes, amigos).

2. Capacidad para recordar los nombres de esas mismas personas.

3. Recordar las cosas de esas personas (dónde viven, de qué viven, cuando es su cumpleaños.

4. Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los últimos 2 ó 3 meses, tanto noticias

como cosas suyas o de sus familiares.

5. Recordar lo que se habló en una conversación mantenida unos días antes.

6. Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a la mitad de una frase y no saber lo

que iba a decir, repetir lo que ha dicho un poco antes.

7. Recordar su propia dirección o su número de teléfono.

8. Recordar la fecha en que vive.

9. Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dónde se guardan las cosas.

10. Saber dónde se pone una cosa que se ha encontrado descolocada.

11. Adaptarse a la situación cuando su rutina diaria se ve alterada (ir de visita en alguna cele-

bración, ir de vacaciones).

43


12. Saber manejar los aparatos de la casa (teléfono, coche, lavadora, maquinilla de afeitar,

etcétera).

13. Capacidad para aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, secador

de pelo, etcétera).

14. Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general).

15. Aprender cosas nuevas (en general).

16. Capacidad de recordar cosas que ocurrieron o que aprendió cuando era joven.

17. Comprender el significado de palabras poco corrientes (del periódico, TV, conversación).

18. Entender artículos de periódicos o revistas en los que está interesado.

19. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la TV.

20. Redactar cartas a parientes o amigos, o cartas de negocios.

21. Recordar gentes o hechos históricos del pasado (la guerra civil, la república, etc.).

22. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué traje ponerse, qué comida preparar)

como en asuntos a más largo plazo (dónde ir de vacaciones o invertir dinero).

23. Manejar asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar la renta o los impuestos, tratar con

el banco).

24. Manejar dinero para la compra (cuánto dinero dar, calcular el cambio).

25. Manejar otros problemas aritméticos cotidianos (tiempo entre visitas de parientes, cuánta

comida comprar y preparar, especialmente si hay invitados).

26. ¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado en algo durante los últimos 10 años?

(78 puntos o menos = normal, 130= máximo deterioro)

Las pruebas de valoración diagnóstica también son numerosas. En su aplicación han mostrado

diferencias entre sujetos afectos de déficits cognitivos y controles normales. Sin embargo, no

son demasiado específicos en las habilidades estudiadas y otros resultan demasiado laboriosas

y requieren un importante entrenamiento previo para su uso e interpretación, como para ser

utilizado rutinariamente en la clínica, siendo la investigación su principal campo de aplicación

por el momento.

44

Capítulo 4

Depresión en el anciano

En el mundo actual existe un elevado y alarmante incremento de los trastornos mentales. Los

trastornos psiquiátricos suponen el 12,5 % de las enfermedades de nuestro planeta. El porcentaje

de trastornos mentales sobrepasa al cáncer y a las enfermedades cardiovasculares. Además, la

depresión es ya la primera causa de incapacidad en el mundo. A pesar de estos datos, sólo el 25 %

de la población en países industrializados recibe un diagnóstico y un tratamiento adecuados.

Como resultado de la disminución estimada de la tasa de natalidad, el aumento de la expectativa

de vida y disminución de la mortalidad infantil, sobre todo en los países desarrollados, las per-

sonas de la tercera edad, según estimaciones del Banco Mundial, para el año 2030 alcanzará el

30 % de la población mundial. En la década del 90 las personas ancianas eran de 700 millones

aproximadamente y según estimaciones para el 2025 será de 1156 millones.

Según datos de la OMS el 25 % de las personas mayores de 65 años padecen algún tipo de

trastorno psiquiátrico, siendo el más frecuente la depresión, hasta los 75 años.

Los trastornos depresivos afectan a:

1. 10 % de los ancianos que viven en la comunidad.

2. 15 % - 35 % de los que viven en residencias.

3. 10 % - 20 % de los ancianos que son hospitalizados.

4. 40 % de los que padecen un problema somático y están en tratamiento por ello.

5. 50 % de todas las hospitalizaciones, para ese grupo de edad, en los centros.

psiquiátricos.

45


En el Reino Unido la depresión afecta entre el 10 % y el 15 % de las personas mayores de 65 años

que viven en residencias. Es el más común y reversible problema de enfermedad mental en la

vejez. Se encuentra asociada con enfermedades físicas, eventos vitales y acarrea un incremento

de suicidios y mortalidad natural.

Existe un fenómeno específico con la depresión en la tercera edad y es que al no ser diagnosticada

y tratada con facilidad este hecho aumenta la morbilidad, demanda de salud, costo y servicio

social de comunidad. Se estima que en los Estados Unidos alrededor de un millón de personas

mayores de 65 años tienen depresión, pero solamente el 20 % serán diagnosticadas y recibirán

un tratamiento adecuado.

La variabilidad de la prevalencia de la depresión mayor se sitúa entre el 3 %-17 % según el

tipo de población estudiada, con disminución en los mayores de 65 años, donde son comunes los

síntomas depresivos, por lo que los trastornos depresivos menores pueden alcanzar hasta el 40 %,

incluyéndose, en ocasiones, los presentados en patologías orgánicas entre los que se encontraron

con una mayor frecuencia el Cáncer, Artritis Reumatoidea y los accidentes. La depresión menor

es más frecuente que la depresión mayor, con un 8 % a 20 % en personas viejas residentes en la

comunidad.

La depresión en los pacientes con enfermedades crónicas en la tercera edad es estimada en un

25 %, especialmente en los que presentan enfermedades isquemica del corazón, artritis, enfer-

medad de Alzheimer y Parkinson.

46

4.1. TIPOS DE DEPRESIÓN Psicopatología de la vejez

4.1. Tipos de depresión

Al igual que en otras enfermedades, por ejemplo las enfermedades del corazón, existen varios

tipos de trastornos depresivos. Los tres tipos son: depresión severa, la distimia y el trastorno

bipolar. En cada uno de estos tres tipos de depresión, el número, la gravedad y la persistencia de

los síntomas varían.

La depresión severa se manifiesta por una combinación de síntomas que interfieren con la capaci-

dad para trabajar, estudiar, dormir, comer y disfrutar de actividades que antes eran placenteras.

Un episodio de depresión muy incapacitante puede ocurrir sólo una vez en la vida, pero por

lo general ocurre varias veces en el curso de la vida. La distimia, un tipo de depresión menos

grave, incluye síntomas crónicos (a largo plazo) que no incapacitan tanto, pero sin embargo

interfieren con el funcionamiento y el bienestar de la persona. Muchas personas con distimia

también pueden padecer de episodios depresivos severos en algún momento de su vida.

Otro tipo de depresión es el trastorno bipolar, llamado también enfermedad maníaco-depresiva.

Éste tipo no es tan frecuente como los otros trastornos depresivos. El trastorno bipolar se car-

acteriza por cambios cíclicos en el estado de ánimo: fases de ánimo elevado o eufórico (manía)

y fases de ánimo bajo (depresión). Los cambios de estado de ánimo pueden ser dramáticos y

rápidos, pero más a menudo son graduales. Cuando una persona está en la fase depresiva del

ciclo, puede padecer de uno, de varios o de todos los síntomas del trastorno depresivo. Cuando

está en la fase maníaca, la persona puede estar hiperactiva, hablar excesivamente y tener una

gran cantidad de energía. La manía a menudo afecta la manera de pensar, el juicio y la manera

de comportarse con relación a los otros. Puede llevar a que el paciente se meta en graves proble-

mas y situaciones embarazosas. Por ejemplo, en la fase maníaca la persona puede sentirse feliz o

eufórica, tener proyectos grandiosos, tomar decisiones de negocios descabelladas, e involucrarse

en aventuras o fantasías románticas. Si la manía se deja sin tratar puede empeorar y convertirse

en un estado sicótico (el Paciente pierde temporalmente la razón).

47

4.2. CARACTERÍSTICAS DE LA DEPRESIÓN EN LA 3a EDAD Psicopatología de la vejez

4.2. Características de la depresión en la 3a edad

Los factores de riesgo que se han invocado para la presentación de la depresión en los pacientes

de la tercera edad son los siguientes:

4.2.1. Factores predisponentes

Nos encontramos con diversas causas que predisponen a la depresión en dichos pacientes:

Estructura de la personalidad.

Dependientes.

Pasivos-agresivos.

Obsesivos.

Aprendizaje de respuestas a situaciones de tensión.

Predisposiciones biológicas (genéticas, neurofisiológicas y neurobioquímicas).

4.2.2. Factores contribuyentes

Hay diversos factores que contribuyen a la depresión en los ancianos:

Socioeconómicas.

Dinámica familiar.

Grado escolaridad.

Actividades laborales y de recreación.

Pertenencia a un grupo étnico específico.

Formas de violencia.

Jubilación.

Comorbilidad orgánica y mental.

48


4.2.3. Factores precipitantes

A continuación enunciamos diversos factores precipitantes de la depresión en los ancianos:

Crisis propias de la edad.

Abandono.

Sentimientos de desesperanza.

Aislamiento.

Violencia.

Muertes de familiares y allegados.

Pérdidas económicas.

Agudización de los síntomas de enfermedades crónicas o cronificación de enfermedades.

Discapacidades y disfuncionabilidad.

Dependencia.

Jung plantea que el anciano deprimido no logra un nuevo significado en la vida con dificultades

en los procesos de adaptación a las demandas que impone la reorientación del proyecto vital.

Parece probada la relación existente entre la depresión y una menor calidad de vida, un incremen-

to de las enfermedades psíquicas y físicas, y una muerte prematura. En este sentido, la depresión

en el anciano se ha asociado a un deterioro del bienestar y de los niveles de funcionamiento

cotidiano.

La vejez es un periodo crítico de la vida donde el individuo debe hacer frente a una serie de

circunstancias personales, laborales, familiares y culturales, que modifican la percepción de sí

mismo y afectan a la propia identidad aunque no por esto se deben desestimar los recursos y

las potencialidades que se encierran en esta etapa de la vida, siendo un tiempo propicio para el

crecimiento.

Deben quedar vigentes los objetivos de la OMS en lo referente a añadir vida a los años, salud a

la vida y años a la vida. La tercera edad no debe, ni puede, ser la edad de tercera. Es indiscutible

que con la vejez se producen limitaciones pero estas no son dolencias ni se puede equipararse a

una enfermedad.

49


La presencia de diferentes factores asociados al envejecimiento pueden, por ellos mismos, dar

síntomas depresivos, o añadirse e interactuar con un trastorno depresivo primario aumentando,

además, la variabilidad en la expresión del trastorno.

50

4.3. FACTORES RIESGO EN LA DEPRESIÓN EN LA 3a EDAD Psicopatología de la vejez

4.3. Factores riesgo en la depresión en la 3a edad

A continuación enumeramos diversos factores de riesgo:

Sexo femenino.

Enfermedad Cerebro Vascular Aguda. La prevalencia de depresión mayor y menor en pa-

cientes con enfermedades cerebrovasculares es alrededor del 20 %.

Hipotensión.

Enfermedad de Parkinson.

Demencia.

Acontecimientos biográficos: Pérdida de un ser querido, dificultades en la relación con el

cónyuge, enfermedades medicas en general y EPOC en particular.

Otros factores: Trastornos del sueño, viudez, consumo de alcohol, incapacidad física, vivir

solo, y escaso soporte social.

Las depresiones geriátricas se clasifican en:

1. De inicio precoz: antes de los 60 años.

2. De inicio tardío: después de los 60 años:

Reactivas a un acontecimiento biográfico intenso.

Depresiones vasculares.

Las depresiones de inicio tardío se caracterizan por:

Menor frecuencia de antecedentes familiares.

Más antecedentes familiares de demencia.

Mayor frecuencia de ideas delirantes.

Mayor deterioro de las actividades de la vida diaria.

51

4.3. FACTORES RIESGO EN LA DEPRESIÓN EN LA 3a EDAD Psicopatología de la vejez

Presencia de deterioro cognitivo concomitante a la sintomatología depresiva.

Menos trastornos de la personalidad.

Mayor numero de síntomas residuales.

Mayor gravedad de las manifestaciones de vasculares subcorticales.

El alargamiento de los ventrículos laterales, atrofia cortical, disminución del volumen del núcleo

caudado, y lesiones vasculares del mismo parecen estar relacionados con el comienzo de la depre-

sión tardía asociada con factores de riesgo vascular como son la Diabetes Mellitus, Hipertensión

Arterial y enfermedades corona rias, constituyendo elementos de vulnerabilidad para el desarrol-

lo de estados depresivos.

Los síntomas más frecuentes que indican depresión en los pacientes senescentes son:

Irritabilidad.

Falta de interés en actividades usuales.

Retirada social.

Somatización.

52

4.4. VALORACIÓN DEL ESTADO EMOCIONAL O AFECTIVO Psicopatología de la vejez

4.4. Valoración del estado emocional o afectivo

La frecuencia de la depresión en el anciano es variable según el contexto en el que nos encon-

tremos, si bien en todos ellos constituye un importante problema de salud. Es difícil determinar

con exactitud la frecuencia de la depresión ya que los estudios realizados sobre este tema emplean

poblaciones diferentes, instrumentos y métodos de detección distintos, criterios de definición de

"caso" distintos, etc.

Todo ello ha conducido a la descripción de tasas de frecuencia muy variables, si bien se puede

establecer que los trastornos depresivos afectan a alrededor del 10 % de los ancianos que viven

en la comunidad, entre el 15 % y 35 % de los que viven en residencias (dependiendo de las

características del centro), entre el 10 % y el 20 % de los que son hospitalizados, en torno al 40 %

de los que padecen un problema somático y están en tratamiento por ello, y, finalmente, llegan a

constituir el motivo de ingreso más frecuente en población anciana en las unidades psiquiátricas

de los Hospitales generales. Respecto a los síntomas clínicos de ansiedad, éstos aparecen en un

10-20 % de los ancianos.

Se ha demostrado que la depresión se asocia a una mayor morbi-mortalidad, actúa negativamente

sobre la situación funcional, nutricional y social del anciano, así como en los resultados de la

terapia rehabilitadora, y dificulta el alta de los pacientes ingresados en camas hospitalarias.

El objetivo de la valoración afectiva es identificar y cuantificar posibles trastornos en este área

que afecten o puedan afectar a la capacidad de autosuficiencia del anciano.

La detección de depresión y ansiedad en el anciano puede resultar difícil por muy diversos mo-

tivos. Por un lado, los ancianos tienden a negar sentimientos de depresión o ansiedad, bien por

intentar mostrar una apariencia de bienestar y autosuficiencia o por no ser conscientes de su ex-

istencia, y, por otro, la depresión y la ansiedad son un ejemplo claro de presentación atípica de la

enfermedad en la vejez. Así, ambos trastornos se manifiestan con frecuencia en forma de quejas

somáticas, a la vez que diferentes trastornos físicos (hipertiroidismo, tumores) pueden expresarse

en forma de ansiedad o depresión. Además, la sintomatología propia de la depresión (apatía, dis-

minución de la concentración y de la memoria, abandono de los hábitos higiénicos...) puede

hacer que el clínico establezca erróneamente el diagnóstico de demencia ("pseudo-demencia").

El frecuente desarrollo de síntomas depresivos por parte de sujetos con demencia complica aún

más el diagnóstico. Finalmente, los trastornos afectivos pueden tener su origen en los diferentes

fármacos que consuma el anciano.

Las escalas utilizadas en la valoración de la función afectiva son eficaces como instrumentos de

detección de la depresión y de evaluación del tratamiento. La Escala de Depresión Geriátrica

53

4.4. VALORACIÓN DEL ESTADO EMOCIONAL O AFECTIVO Psicopatología de la vejez

(GDS) de Yesavage consta de 30 preguntas orientadas a la posible presencia de sintomatología

psiquiátrica y a la calidad de vida, evitando las cuestiones sobre síntomas somáticos. La escala

original construida específicamente para la valoración de depresión en personas mayores, consta-

ba de 100 elementos, incluyendo 12 ítems de tipo somático, que fueron posteriormente reducidos

a 30, eliminándose los elementos somáticos de su diseño definitivo.

Aunque las manifestaciones somáticas son más frecuentes en el anciano, su valor en la detección

de la depresión en la vejez es menor, ya que son difíciles de distinguir de los efectos de las enfer-

medades físicas (de mayor prevalencia en el anciano). Incluso en pacientes institucionalizados

con demencia leve o moderada es útil e indica la necesidad de una valoración en profundidad

si los resultados son anormales, ya que discrimina los ancianos dementes deprimidos de los de-

mentes no deprimidos y también, en ancianos con enfermedades físicas, discrimina los ancianos

deprimidos de los no deprimidos. Esta escala es la más utilizada y aconsejada para el anciano,

existe una versión reducida de 15 preguntas que facilita su administración aunque pierde utilidad

en pacientes con deterioro cognitivo.

54

4.5. CONSECUENCIAS DE LA DEPRESIÓN Psicopatología de la vejez

4.5. Consecuencias de la depresión

La más seria consecuencia de la depresión tardía, especialmente si no es tratada o inadecuada-

mente tratada, es el incremento de la mortalidad por suicidio o enfermedades somáticas aumen-

tando la incapacidad asociada con trastornos cognitivos y médicos y resultando en un alto costo

en los cuidados de salud. Las personas de mayores de 65 años tienen un alto porcentaje de suicid-

ios en comparación a otros grupos de edades. Se estima que puede llegar hasta los 21 suicidios

por cada 100.000.

La diferencia del alto riesgo suicida en este grupo de pacientes, y en los hombres en particular, es

la diferencia fundamental de la depresión entre jóvenes y viejos. El primer intento suicida puede

ser el último.

Los factores que ponen a una persona deprimida en grave riesgo de suicido son:

Pérdida personal grave, ya sea de su propia salud o de alguien importante en sus vidas.

Sentimientos de desesperanza y falta de ayuda.

Vivir en aislamiento.

Anteriores intentos de suicidio.

Abuso del alcohol y de las drogas.

Expresiones de poco valúo, “todos estarían mejor si yo no estuviera aquí”.

Un plan detallado de suicidio.

Un arma mortal de fácil disponibilidad.

Otras consecuencias que se pueden señalar son:

Deterioro físico.

Recurrencia.

Cronicidad.

Demencia.

Mortalidad.

55


Deterioro en las actividades instrumentales diarias.

Pérdida de peso.

Incapacidad global.

Incremento en la carga familiar.

La depresión menor causa tanto distres y desestabilización como la depresión mayor y el costo de

los cuidados es igual o mayor que la depresión mayor. Coexisten factores como son privaciones

y dolor, pérdida de independencia, declinación de la salud, retiros, ingresos en asilos, falta de

soporte social, cambios estructurales en el cerebro y dificultades cognitivas que contribuyen al

desarrollo de la depresión menor en ancianos. Además, se puede agregar las enfermedades med-

icas, teniendo en cuenta el sufrimiento a que se ve sometido el paciente. El trastorno depresivo

menor es clasificado como uno o más periodos de síntomas depresivos que son idénticos a los

episodios depresivos mayores en duración (2 semanas o más), pero que involucran menos sín-

tomas y menos incapacidad.

Un aspecto de gran interés en el diagnostico diferencial de la depresión en el paciente senescente

lo constituye la demencia. El término de pseudodemencia depresiva se refiere a la presencia de

síntomas cognitivos en un paciente deprimido, y puede semejarse a una demencia.

Algunos de los síntomas y signos para realizar el diagnostico diferencial, son los siguientes:

56


Tabla 5

CARACTERISTICAS DEPRESIÓN DEMENCIA

INICIO Abrupto Lento, insidioso

PROGRESIÓN Rápida Lenta

DURACIÓN Breve Larga

QUEJAS Discapacidades No es consciente en los

trastornos

RESPUESTAS “No sé” Próximas a la corrección

ESTADOS DE HU-

MOR

Variaciones diurnas, peor

por la mañana

Fluctuaciones diurnas, mejor

por la mañana

PERDIDAS COGNI-

TIVAS

Fluctuaciones, no se es-

fuerza. Muy Angustiado

Estable, se esfuerza pero con

indiferencia

MEMORIA Hipomnesia de fijación y

evocación

Hipomnesia de fijación y con-

fabulaciones.

PRIMER SÍNTOMA Humor deprimido Trastornos de memoria

ASOCIACIÓN Ansiedad. Insomnio.

Anorexia. Ideas suicidas.

Falta de Sociabilidad, hostili-

dad. Inestabilidad emocional,

confusión, desorientación.

57


Los síntomas cognitivos en la depresión de la vejez pueden ser:

Problemas en la memoria.

Trastorno atencional.

Alteraciones disejecutivas.

Por otra parte, el trastorno afectivo-cognitivo que se presenta en la tercera edad puede ser el

modo de comienzo de la enfermedad de Alzheimer de comienzo temprano, lo que se encuen-

tra relacionado al trastorno de la cara interna del lóbulo temporal. Una depresión que comienza

en al vejez tiene una mayor prevalencia de transformación hacia la demencia en asociación con

atrofia cerebral, y de no ser así, presentaría algunos signos de demencia debido a los trastornos

cognitivos, a las anormalidades en las estructuras cerebrales y al incremento de al M.A.O. pla-

quetaria. La incidencia de la depresión aumenta, además, cuando existe daño del lóbulo frontal

del hemisferio izquierdo y/o ganglios basales.

La confusión que se puede generar en esta asociación se produce por la amplia incidencia que

puede oscilar entre 6 % al 86 %, lo cual depende de los criterios utilizados y la procedencia de la

información pues algunos síntomas de la demencia suelen malinterpretarse o variar la incidencia

de acuerdo con el estadio de la enfermedad demencial.

58

4.6. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN LA 3a EDAD Psicopatología de la vejez

4.6. Tratamiento de la depresión en la 3a edad

Desde hace mas de 10 años se han establecido de manera definitiva los objetivos a alcanzar en el

tratamiento de la depresión.

1. Decrecimiento de los síntomas depresivos.

2. Reducción del riesgo de recaídas y recurrencias.

3. Incremento de la calidad de vida.

4. Disminución de los costos de los cuidados de salud y mortalidad.

De forma general, el tratamiento de la depresión en la tercera edad debe realizarse de manera

integral, lo cual es indicativo del abordaje amplio de los aspectos psicológicos, biológicos y

sociales.

Antes de seleccionar una opción de tratamiento se debería considerar los factores coexistentes

como son: la vulnerabilidad de la personalidad, habilidades para enfrentar circunstancias de es-

trés social. También, la severidad de las enfermedades médicas pueden ser un riesgo. Algunas

enfermedades medicas son más comunes en esta edad.

Las consecuencias de no tratar de forma adecuada la depresión en la vejez son las siguientes:

1. Incremento de la utilización de los servicios médicos.

2. Incremento de la morbimortalidad por enfermedades.

3. Polifarmacia.

4. Inapropiada institucionalización.

4.6.1. Tratamiento terapéutico

Para el cumplimiento del tratamiento psicoterapéutico se ha planteado la gran utilidad de difer-

entes formas de psicoterapias aplicables al trastorno analizado.

Existen estudios que sugieren que varias formas de psicoterapia son efectivas en el tratamiento

de la depresión en al tercera edad que incluyen:

Terapia cognitivo-conductual.

59


Psicoterapia interpersonal.

Terapia del problem-solving.

Psicoterapia psicodinamica breve.

Terapia reminiscente, una intervención desarrollada específicamente para pacientes de la

tercera edad con la premisa que la reflexión sobre experiencias de vida positivas y negativas

que posibiliten la reducción individual de sentimientos de desesperación y depresión.

Se debe, ante todo, partir del criterio que el abordaje psicoterapéutico es un encuentro de reflexión

y de acción.

4.6.2. Tratamiento farmacológico

Para realizar un adecuado abordaje terapéutico de la depresión en la tercera edad se debe tener

presente, que el organismo en este tipo de paciente se caracteriza por tener sus funciones de-

crecidas. Esto es válido para el sistema digestivo donde el proceso de asimilación es, por regla

general, mas lento; la función hepática, donde el hepatocito y las isoenzimas en el sistema retic-

uloendoteliar tardan un poco más de tiempo en degradar las sustancias, la excreción del fármaco

demora en la eliminación y el sistema cardiocirculatorio, con disfunción en mayor o menor me-

dida.

Por otra parte, es necesario tener en cuenta los aspectos tanto farmacocinéticas como farmacod-

inámicos en el paciente de la tercera edad, como son:

Cambios farmacocinéticos:

a) Peor absorción intestinal.

b) Flujo plasmático inestable (toxicidad para el Sistema Nervioso Central)

c) Alteración del volumen de distribución.

d) Diferente concentración de fármaco libre no unido a proteínas.

e) Aumento de la biodisponibilidad del fármaco.

f) Eliminación hepática y renal más lenta lo que conlleva a una acumulación del fármaco.

g) Retardo de la absorción intramuscular.

Factores farmacodinámicos:

a) Cambios en el número y la sensibilidad de los receptores.

60


b) Peor respuesta inmune.

c) Síntesis deficientes de factores de la coagulación.

d) Pobre capacidad regulación térmica.

e)Quimiorreceptores carotideos menos activos.

f)Reflejos lentos y de menor intensidad.

Todo lo anterior, hace que los psicofármacos sedebenindicar bajo cinco preceptos a saber:

1. La mitad de las dosis que en el adulto.

2. Las dosis terapéuticas se deben alcanzar de forma progresiva.

3. Tener presente las reacciones secundarias del antidepresivo.

4. Precisar los medicamentos que toma el paciente producto del padecimiento de otras enfer-

medades.

5. Tener en cuenta los elementos farmacocinéticas y farmacodinámicos.

Los efectos indeseables antimuscarinicos, antihistamínicos y anticolinergicos son los más rele-

vantes y más aún en este tipos de pacientes donde coexisten diferentes enfermedades y para las

cuales el paciente lleva un tratamiento de manera más o menos prolongada.

Dentro de los antidepresivos triciclicos las aminas secundarias (nortriptilina y desipramina) son

mejor toleradas que las aminas terciarias (imipramina, doxepin y amitriptilina).

Para prevenir efectos adversos es importante el controlar del complejo QRS por electrocardio-

grama.

Cambios en la función renal afectan el aclaración de los hidroximetabolitos de los antidepresivos

tricíclicos y pueden ser responsables de la toxicidad, por tener propiedades quinidínicas y causar

arrítmias cardiacas.

En el tratamiento con triciclicos se puede producir el Síndrome Anticolinérgico Central carac-

terizado por confusión, perdida de memoria, agitación, delirios, alucinaciones y trastornos de

conducta.

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina

Los Inhibidores de la Recaptación de Serotonina tienen menos efectos adversos que los antide-

presivos triciclicos, a excepción de la Paroxetina que produce ligera sedación y efectos anticol-

inergicos.

61


Con el uso de los estos medicamentos se debe tener en cuenta su efecto sobre los citocromos

P-450 y los fármacos que frecuentemente toman los pacientes de esta edad con el fin de evitar

efectos tóxicos a las dosis habitualmente recomendadas.

La Fluoxetina y la Paroxetina inhiben el citocromo P450-2D6, responsable de metabolizar el

Propanolol. La Fluvoxamina y la Norfluoxetina son inhibidores del P450-3A que interviene en

el metabolismo de los antagonistas del Calcio y Quinidina. Además, la Fluvoxamina es un fuerte

inhibidor del P450-1A2, que mediatiza el metabolismo de la Teofilina.

Carbonato de Litio

La asociación con Litio no es recomendada aunque si se usa debe ser con cuidado, controlando

la función renal, cardiovascular y tiroidea.

4.6.3. Tratamiento social

En este aspecto se hace referencia no solamente al apoyo por parte de la comunidad mediante

facilidades de subsistencia y atención priorizada a este parte poblacional, sino también al núcleo

familiar como elemento de indiscutible valor en la recuperación y control de tratamiento.

El curso del envejecimiento no implica necesariamente deterioro mental. No obstante, con la

edad aparece el declive en la capacidad de adaptación, que se traduce en la disminución o dete-

rioro de algunas funciones fisiológicas y mentales; dentro de éstas, la más notable es la pérdida

de memoria inmediata.

La alta prevalencia de enfermedades psíquicas en ancianos supone un importante problema para

la salud comunitaria, en la que se aprecia un envejecimiento progresivo de la población.

62

4.7. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DEPRESIÓN Psicopatología de la vejez

4.7. Características clínicas de la depresión

La sintomatología clínica de los episodios depresivos que ocurren en el anciano es esencialmente

la misma que aparece en otros períodos de la vida. Sin embargo, existen algunos rasgos diferen-

ciales:

Con alguna frecuencia no es la tristeza el motivo de la consulta, sino que, en general, los

ancianos deprimidos acuden por tres tipos de circunstancias: quejas físicas, perturbaciones

sociales y familiares, y quejas de tipo económico.

Suele existir una intensa ansiedad, preocupaciones de todo tipo, sensación de soledad y de

fracaso (preocupación por problemas físicos, miedo intenso a sucesos de baja ocurrencia

de probabilidad, etc.).

Son frecuentes las autoacusaciones, la baja autoestima, las ideas de ruina y los delirios ni-

hilistas; pensamientos negativos acerca del pasado, decepción con los hijos. Incluso puede

llegar a aparecer ideación autolítica que en general suele ser grave.

Entre los síntomas físicos destacan insomnio, anorexia, estreñimiento, ansiedad, dolores erráti-

cos, marcha encorvada a pequeños pasos.

Su aspecto es de abatimiento, tristeza, cierto estado de confusión y falta de motivación.

En general se estima que entre el 10 % al 20 % de los pacientes con depresión presentan semi-

ología cognitiva, cifra que crece hasta el 60 % en la edad avanzada.

Características clínicas de la depresión en el anciano:

Frecuencia de la agitación.

Frecuencia de somatizaciones ansiosas y de quejas hipocondrías.

Déficit cognitivos.

Mayor riesgo suicida.

Peor pronóstico.

Pseudodemencia.

63


El cuadro "pseudodemente" tanto puede simular una demencia tipo cortical al estilo enfermedad

de Alzheimer como también una de tipo subcortical al estilo enfermedad vascular.

Si bien fue Wernicke en 1906 quien acuñó el término pseudodemencia al describir una paciente

con histeria crónica que aparentaba debilidad mental, en realidad fue Kiloh hacia la década del

sesenta quien especificó que cuando la depresión presenta semiología cognitiva puede simular

un cuadro demencial o pseudodemencia convirtiendo en difícil el diagnóstico diferencial con la

EA. Una de las principales diferencias es que en la depresión los trastornos cognitivos revierten

con antidepresivos y en cambio en la Enfermedad de Alzheimer los antidepresivos actúan nada

o muy poco sobre la cognición.

La mayoría de las veces la "pseudodemencia" se debe a depresión, pero hay que recordar que en

ocasiones los trastornos afectivo-cognitivos en un paciente de más de 60 años son el modo con

que se inicia la Enfermedad de Alzheimer.

La enfermedad depresiva que se inicia después de los 60 años parece que tiene mayor prevalencia

de "transformación" hacia la demencia que en aquellos pacientes que iniciaron la depresión

4.7.1. Diagnóstico

Pregunta de screening de depresión:

¿Se siente usted a menudo triste o deprimido? Si No

Hacer escala Yesavage

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA ( Yesavage abreviada)

1. ¿Está Vd básicamente satisfecho con su vida? 1 0

2. ¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? 1 0

3. ¿Siente que su vida está vacia? 1 0

4. ¿Se aburre a menudo? 1 0

5. ¿Se encuentra usted animado durante la mayor parte del dia? 1 0

6. ¿Tiene miedo de que le vaya a pasar algo malo? 1 0

7. ¿Esta Vd contento durante el día? 1 0

8. ¿Se siente desamparado o abandonado? 1 0

64


9. ¿Prefiere quedarse en la habitación o en casa en vez de salir y hacer cosas nuevas? 1 0

10. ¿Cree que es estupendo estar vivo? 1 0

11. ¿Se siente vd. inútil tal como está ahora? 1 0

12. ¿Se siente lleno de energía? 1 0

13. ¿Cree que su situación es desesperada? 1 0

14. ¿Cree que la mayoría de gente está mejor que usted? 1 0

Puntuación >5 indica posible depresión.

En un estudio en el que se pretendía valorar y comparar los niveles de esta patología en 2 pobla-

ciones de más de 70 años, partiendo de la hipótesis que los ancianos que conviven con sus

familiares padecen menos depresión que aquellos que viven en instituciones geriátricas, se apre-

ció que el 82 % de hombres y 66 % de mujeres residentes en instituciones presentaban niveles

de depresión moderada-grave. Sin embargo, también los ancianos domiciliados mostraron una

elevada prevalencia de estos mismos niveles de depresión, cercanos al 50 % en ambos sexos.

Los resultados significativos fueron que los ancianos institucionalizados presentan con más fre-

cuencia depresiones moderadas-grave.

Estos datos insisten en la influencia que el medio ejerce en la prevención de los estados depresivos

en el anciano, y en el efecto positivo de la integración social y familiar de las personas de edad

avanzada.

De la misma forma que pone de manifiesto la necesidad de un mejor control emocional y afectivo

del anciano, incluso de nuevas medidas de atención personal y comunitaria, encaminadas al

diagnóstico y tratamiento precoz.

65

4.8. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER CON DEPRESIÓN Psicopatología de la vejez

4.8. Enfermedad de Alzheimer con depresión

Diferente es la evolución del síndrome depresivo en la Enfermedad de Alzheimer. Si bien en las

etapas iniciales de la enfermedad la depresión puede enmascarar el cuadro demencial, parece ser

que a medida que aumenta la degeneración del cerebro la prevalencia de la depresión disminuiría.

Es importante que el diagnóstico y el tratamiento del síndrome depresivo en la EA se realice

tempranamente, pues si no se trata la depresión se potencian problemas, entre ellos:

1. Disminuye aún más las deterioradas funciones del paciente demente.

2. Acentúa las dificultades en las actividades de la vida cotidiana.

3. Es responsable de internaciones geriátricas más tempranas y

4. La evolución puede conducir a la muerte.

4.8.1. Diagnóstico diferencial depresion geriátrica y demencia

Un cuadro depresivo puede parecerse a una Demencia y debe ser considerado en el diagnóstico

diferencial. Es importante no pasar por alto el diagnóstico de depresión debido a que es una de

las pocas causas de pérdida de memoria susceptible de tratamiento efectivo. Hay que contemplar

las cuadro "D" de la geriatría:Depresión, Delirio, Drogas (fármacos) y Demencia.

Un episodio depresivo en un paciente de edad avanzada puede ser difícil de diferenciar de una de-

mencia, ya que ambos se pueden presentar con apatía, dificultad de concentración y alteración de

la memoria. Si bien existen test neuropsicológicos y neuroimágenes ( p.ej: SPECT: En 70-80 %

de pacientes con Alzheimer hay disminución de flujo en regiones temporoparietales posteriores,

en cambio, en la depresión el defecto es frontal ), su aplicación en la práctica clínica es muy limi-

tado. Además, un 30 % de los pacientes con demencia tipo Alzheimer presentan, en un comienzo,

características depresivas, por lo tanto, en aquellos casos de difícil diagnóstico, se recomienda

realizar una prueba terapéutica, es decir, dar tratamiento antidepresivo en dosis bajas 5-10 mg

e ir subiendo en forma lenta ( no son recomendados los antidepresivos tricíclicos por su efec-

to anticolinérgico que disminuye las funciones cognitivas). En general, cuando afecta a adultos

mayores, le confiere mal pronóstico, ya que un 50 % de ellos desarrollará en los 2 años siguientes

síntomas de demencia verdadera

Diagnóstico diferencial entre Demencia y Pseudodemencia

DEMENCIA

66


1. La familia no detecta los trastornos ni su extensión.

2. La datación del comienzo suele ser vaga.

3. Sintomatología prolongada antes de acudir al médico.

4. Intensificación insidiosa de los síntomas a lo largo de todo el proceso patológico.

5. La anamnesis psiquiátrica suele estar vacía.

6. Normalmente no hay ninguna queja sobre limitaciones cognoscitivas.

7. Cuando se produce, las quejas son muy vagas.

8. Se intenta disfrazar la incapacidad.

9. Alegría al consumar con éxito tareas incluso triviales.

10. Intento de compensar las deficiencias cognoscitivas por medio de trucos (p.ej., papelitos

de notas).

11. Estado de ánimo plano e inestable.

12. Tendencia a sobrevalorarse.

13. Interés social frecuentemente conservado.

14. Concordancia habitual entre la alteración del comportamiento y la afectación cognoscitiva.

15. Intensificación nocturna de los trastornos.

16. La atención y la concentración suelen estar alteradas.

17. Respuestas "casi correctas" frecuentes.

18. Alteración más marcada de la memoria reciente que de la remota.

19. Amnesia específica para determinados períodos o acontecimientos, infrecuente.

20. Disminución homogénea del rendimiento para tareas con el mismo grado de dificultad.

PSEUDODEMENCIA

1. Los familiares detectan las alteraciones.

67


2. Comienzo definible con exactitud.

3. Breve intervalo de tiempo desde el comienzo de la sintomatología hasta el momento de la

consulta.

4. Progresión inicialmente rápida de los síntomas.

5. La anamnesis revela, en ocasiones, la existencia de episodios similares.

6. El paciente se queja de limitaciones cognoscitivas.

7. Estas quejas son muy detalladas.

8. Énfasis subjetivo marcado de la incapacidad.

9. No se esfuerza en absoluto, ni siquiera para realizar las tareas más simples.

10. No se esfuerza por mantener su capacidad de rendimiento.

11. Estado de ánimo abatido o atormentado.

12. Infravaloración de sí mismo.

13. Alteración afectiva persistente.

14. Pérdida de interés social frecuentemente precoz y llamativa.

15. Alteración del comportamiento que no guarda relación con el grado de las limitaciones

cognoscitivas.

16. La intensificación nocturna de las alteraciones es rara.

17. Atención y concentración frecuentemente bien conservadas.

18. Las respuestas del tipo "no se" son típicas.

19. Amnesia que afecta por igual a la memoria reciente y la remota.

20. Amnesia lacunar que afecta a determinados períodos y acontecimientos.

21. Gran variabilidad en el rendimiento frente a tareas del mismo grado de dificultad.

68


Tabla 6

Demencia Pseudodemencia

Afectividad lábil y/o vacía Humor deprimido

Lenta progresión de los síntomas Rápida progresión de los síntomas

Comienzo del trastorno muy impreciso Comienzo del trastorno bastante preciso

Frecuentes respuestas erróneas Frecuentes respuestas “no sé”

Mal entendimiento en todas las pruebas Rendimiento variable en las pruebas

Generalmente sin antecedentes psiquiátricos previosFrecuentes antecedentes psiquiátricos previos

Además existen otros elementos orientadores:

1. Historia de depresión previa.

2. Evolución menor de 6 meses.

3. Depresión precede demencia ( p.ej: Paciente primero presenta alteraciones del ánimo, del

sueño y, posteriormente, alteraciones cognitivas).

4. Signos subjetivos son mayores que los objetivos (p.ej: Paciente muy preocupado por alt. cog-

nitivas, sin embargo, no son tan severas al examen mental ).

5. Anhedonia.

6. Buena respuesta previa a tratamiento antidepresivo.

7. Historia familiar de trastornos del ánimo.

En el diagnóstico diferencial hay que explorar la posible presencia de procesos patológicos que

provocan pérdida de memoria. Por ejemplo:

-Delirium.

- Hematoma subdural.

- Infección por HIV.

- Sífilis.

- Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob ("enfermedad de las vacas locas").

- Deficiencia de vitamina B 12 o ácido fólico.

- Hidrocefalia con presión normal.

- Endocrinopatías.

- Tóxicos (metales pesados, monóxido de carbono, drogas o alcohol).

- Enfermedades cardiovasculares (AVC, demencia multinfarto, arteriosclerosis).

69


Algunos medicamentos prescritos pueden afectar a la memoria y la capacidad de orientación

(ansiolíticos, hipnóticos, analgésicos, anticonvulsivantes, etc.).

Un aumento repentino de la confusión puede ser consecuencia de una enfermedad somática (p.ej.

una enfermedad infecciosa aguda) o de la toxicidad de un fármaco.

4.8.2. Pautas de intervención

1. Proporcionar al anciano un ambiente controlado y rutinario, donde su sensación de control

sea grande. Siempre que sea posible, utilizar iluminación natural.

2. Establecer horarios y hábitos bien establecidos, facilitando con señales su reconocimiento.

Instaurar cadenas de comportamientos.

3. Evitar la reorientación repetida, pues provoca frustración.

4. Desviar su atención, si repite las mismas preguntas.

5. Hablarles siempre de forma abierta y relajada, procurando mantener contacto ocular y

expresión facial de agrado.

6. Reducir ruidos y otras circunstancias que puedan ponerles nerviosos.

7. Facilitar la consolidación de recuerdos recientes (fotografías, relatos,...).

8. Si hay problemas de sueño, eliminar las siestas.

Respecto de los procedimientos específicos para la prevención o recuperación de los déficits de

memoria, se utilizan los denominados mnenónicos. Éstos pueden ser de dos tipos:

Externos: utilización de cuadernos, notas, relojes con alarma, ...

Internos, se han utilizado estrategias de varios tipos:

Cara-nombre, asociando un rasgo facial distintivo a cada nombre a recordar.

Loci, colocando mentalmente los elementos a recordar a lo largo de un recorrido familiar.

Búsqueda alfabética, elaborando una palabra con las iniciales de la lista de elementos a

recordar.

70


En la depresión, ante todo, hay que evitar que cualquier comportamiento depresivo sea "premia-

do"; sobre todo los relativos al mantenimiento de actividades diarias (no quedar en la cama, aseo,

vestido, comidas, paseo,...).

Respecto del llanto, puede ser beneficioso como desahogo, pero debe evitarse que se convierta

en una forma de asegurar la atención de los que rodean al anciano.

Los problemas de sueño pueden paliarse mediante el control de horarios de sueño y vigilia,

aunque la tendencia a levantarse temprano suele ser resistente a cualquier tratamiento.

Conviene ayudar a la realización de comportamientos "de actividad", incluso utilizando la in-

stigación física. Suele ser muy útil asociar diferentes actividades del anciano, como cadenas de

comportamientos, de forma que la consecución de la primera conducta facilite la aparición de las

restantes.

Respecto de los pensamientos depresivos, la estrategia general consiste en relativizar los con-

tenidos, indicando al anciano los aspectos positivos o alternativos al pensamiento concreto.

En caso de riesgo de suicidio, se requerirá de asistencia especializada, aunque conviene seguir

las siguientes recomendaciones:

1. Tomar en serio las amenazas de suicidio.

2. Vigilar al anciano en riesgo, impidiendo incluso que permanezca sólo.

3. Tomar medidas de seguridad (cerrar la puerta, esconder objetos peligrosos,...).

4. Estar muy alerta respecto de un cambio de humor positivo, puede ser indicio de inminencia

del intento de suicidio.

71

4.9. NECESIDAD DE ACTIVIDAD FÍSICA Y MENTAL Psicopatología de la vejez

4.9. Necesidad de actividad física y mental

Es de sobra reconocida la influencia positiva que en los ancianos tiene la realización de activi-

dades, en sus sensaciones tanto físicas como psicológicas.

No obstante, en ocasiones parece que "obligar" a las personas mayores a realizar actividades

que, de entrada, no realizan de forma espontánea, es una forma de no respetar su libertad y su

individualidad.

Entre ambos planteamientos, podemos llegar a un punto medio.

Actividades recomendables.

Decidir qué tipo de actividades son adecuadas para cada persona mayor es sencillo si tenemos

en cuenta dos principios:

1. Observar las actividades que los ancianos realizan cotidianamente y, a partir de ellas, elab-

orar un listado de otras actividades posibles a realizar. Ir siempre desde lo más sencillo

para ellos, e instigar pequeños cambios en su comportamiento. Alabarles sinceramente la

realización de sus actividades.

2. No obligarles a realizar tareas que consideren desagradables, molestas o degradantes.

Algunas de las actividades recomendables genéricamente son:

Paseos al aire libre. Favorecen la capacidad respiratoria, activan la circulación sanguínea,

favorecen la actividad mental y mejoran el estado general.

Actividades diarias. Favorecen el mantenimiento de una cierta autonomía (marcar números

de teléfono, abrir y cerrar grifos, colocar la ropa en perchas, calzarse, etc), al tiempo que

afianzan hábitos de actividad.

Hábitos de salud positivos. También sirven para el mantenimiento de la autonomía fun-

cional del anciano, al tiempo que previenen o controlan la aparición de problemas de salud.

Dentro de estos hábitos podemos citar la higiene corporal general (ducha-baño, higiene

buco-dental, higiene de los pies), horario de comidas, dieta sana, etc.

Ejercicio no violento. El hábito de ejercicio diario ayuda a combatir los achaques naturales

de la vejez, y ejerce un efecto benéfico sobre todo el organismo. Está comprobada su

efectividad como reductor de los síntomas de ansiedad y estrés, y su efecto antidepresivo.

Subir escaleras o jugar a la petanca, si se realizan habitualmente, son buenos ejercicios.

72

4.9. NECESIDAD DE ACTIVIDAD FÍSICA Y MENTAL Psicopatología de la vejez

Evitar el sedentarismo. La inactividad predice una vejez patológica.

Respeto al horario y duración del sueño. Es una necesidad equilibrar la actividad y el re-

poso. En muchas ocasiones, el anciano duerme durante el día y sufre de insomnio nocturno.

Una buena manera de evitar esta inversión del horario del sueño es mantener un adecuado

programa de actividades diurnas.

Mantenimiento de la capacidad visual. La vista es un sentido de crucial importancia para

relacionarnos con el entorno. Algunas normas de higiene visual son: no forzar la vista,

utilizar las gafas y leer con luz adecuada. La conservación de la vista favorece, además, el

hábito de la lectura, que permite al anciano adquirir conocimientos, entretenerse y estar al

día de los sucesos del mundo.

Trabajos manuales. El estímulo de nuevos aprendizajes puede ser un motivador importante

para el anciano. La actividad manual, además, permite ocupar el tiempo libre y ejercitar la

mente.

Aficiones. Hacer crucigramas, puzzles o juegos de mesa también sirve para ejercitar la

mente. Además, las aficiones colectivas evitan el aislamiento.

Relación con otras personas. Unas buenas relaciones sociales alargan la vida en cantidad

y calidad, al tiempo que sirven para intercambiar afectos, participar de la vida social y

favorecer el sentimiento de vinculación del anciano.

Conversación. Favoreciendo la expresión de emociones y la rememoración. Respecto de

esta última, la evocación posee siempre un significado personal para cada uno y en los

ancianos fortalece su autoestima, al tiempo que nos provee de información sobre aspectos

que pueden ser relevantes en nuestra relación con ellos.

73

4.10. CONCLUSIONES Psicopatología de la vejez

4.10. Conclusiones

La depresión en la tercera edad ocurre en el contexto de numeroso problemas sociales y físicos

que a menudo oscurecen o complican el diagnóstico e impiden el manejo de la enfermedad.

El hecho que no haya un test específico para la depresión hace esencial una intensa valoración

clínica.

La prevalencia de la depresión varia ampliamente, pero los grados más elevados de gravedad se

dan en residencias o internados para ancianos.

Las fases iniciales de demencia pueden dar una clínica similar a los estados depresivos, por lo

que un buen diagnóstico diferencial puede ser muy útil para evitar males mayores. La eficacia

de estos fármacos para la demencia es modesta y únicamente sintomática. No está probado que

existan consecuencias significativas sobre la calidad de vida medida de manera global de los

enfermos y/o sus cuidadores. A diferencia que en los estados depresivos, en los que el tratamiento

farmacológico es eficaz.

Debemos ser conscientes que el mundo patológico del anciano no se limita a patología orgánica

o psíquica sino que debe ser entendido como un todo, de esta manera, contribuiremos a mejorar

la calidad de vida de la tercera edad (así como la nuestra en un futuro).

74

Capítulo 5

Transtornos del sueño

Los trastornos del sueño son problemas frecuentes e importantes en el anciano, y de ellos el más

relevante es el insomnio. Siendo más frecuente, entre los ancianos, las mujeres, los individuos

con un status socieconómico bajo y sujetos con trastornos psicológicos concomitantes.

Se ha demostrado, que su frecuencia aumenta con la edad, de forma que más del 50 % de las

personas mayores de 65 años que viven en su domicilio, refieren tener problemas habituales con

el sueño cuando son interrogadas, llegando a alcanzar cifras de alrededor de 2/3 en el caso de

ancianos institucionalizados.

Si bien es reconocido que el sueño reconstituye y que la consecuencia más importante de la falta

de sueño es un aumento de la somnolencia diurna, su importancia radica también en que incide

en el estado general de salud causando irritabilidad, mal humor, falta de concentración, deterioro

de la memoria y, por consiguiente, disminuyendo la salud física y mental, con un intenso efecto

negativo sobre la calidad de vida del anciano. Asociándose además, a un incremento de la morbi-

mortalidad con disminución del grado de alerta, causando por ejemplo accidentes de tráfico.

Además no se debe olvidar, que estas alteraciones del sueño, provocan un uso más bien indis-

criminado de fármacos para dormir, ocasionando una de las causas más comunes de reacciones

adversas a fármacos entre los ancianos.

75

5.1. TIPOS DE INSOMNIO Psicopatología de la vejez

5.1. Tipos de insomnio

Aunque existen varias definiciones académicas, en términos prácticos, este trastorno del sueño

por defecto, se puede definir como: "Una dificultad para conciliar el sueño o para mantenerlo o

incluso un despertar precoz, acompañados de una sensación insuficiente o no reparadora, que se

presenta por lo menos 3 veces en una semana durante un mínimo de 1 mes, con las consiguientes

repercusiones sobre la vigilia diurna, lo suficientemente graves, para dar lugar a cansancio diurno

y otros síntomas observables"

El insomnio se puede clasificar de varias formas, teniendo especial interés práctico valorarlo en

función de su severidad y duración. Así se habla de:

Insomnio transitorio: Su duración es inferior a una semana. Suele ser autolimitado y con un

claro desencadenante, que en el caso de los ancianos, suelen ser los cambios de domicilio o

dormitorio o las enfermedades agudas intercurrentes.

Insomnio de corta duración:Su duración se mantiene durante un máximo de 3-4 semanas.

Frecuentemente su factor desencadenante es un trastorno afectivo-emocional, como la perdida de

un ser querido o problemas con familiares o amigos. Ocasionalmente esta causado por problemas

serios orgánicos agudos. Hay que tener en cuenta que muchos de ellos pueden cronificarse.

Insomnio crónico:Es aquel que tiene una duración mayor de 4 semanas, incluso pudiendo durar

meses o años. Aunque algunos tienen una causa orgánica reconocible, suelen plantear problemas

tanto de severidad como de conocer su causa. Dentro de este grupo, se incluye el ocasionado

por fármacos, alcohol, trastornos psicológicos, alteración del ritmo vigilia/sueño, y el llamado

"condicionado", que se caracteriza por tratarse de sujetos que tienen tendencia a dormirse en de-

terminadas situaciones como, al ver la televisión, presentando después dificultades para conciliar

el sueño por la noche.

76

5.2. ETIOLOGÍA DEL INSOMNIO Psicopatología de la vejez

5.2. Etiología del insomnio

En la mayor parte de los casos es de etiología multifactorial.

Por eso, ante un anciano con quejas de dormir menos, de despertarse varias veces por la noche, de

despertarse demasiado pronto por la mañana y de tener sueño durante el día y consecuentemente

dormir la siesta, se deben investigar el conjunto de factores o causas que pueden desencadenar o

agravar el insomnio del anciano, como son los cambios fisiológicos del ciclo vigilia/sueño con

la edad.

Tal vez, el factor más significativo es que la arquitectura normal del sueño cambia con el enve-

jecimiento:

Con el paso de los años, se dedica menos tiempo a las fases reconstituyentes (NREM),

de forma que hay una disminución gradual de la proporción de las fases de sueño lento y

profundo (fases 3 y 4), con lo que la proporción de sueño lento no supera el 10 % del sueño

nocturno en los mayores de 60 años. Predominando el sueño ligero (fases 1 y 2).

Alteracion de la calidad y cantidad del sueño REM (onírico).

Aumento de la frecuencia y duración de los despertares nocturnos (entre 8 y 40 despertares

por noche, que representan 1ó2 horas de vigilia nocturna). Siendo los despertares debidos

a un sueño ligero, susceptible de ser interrumpido por estímulos internos y externos.

La duración total del sueño disminuye gradualmente, ya que a partir de los 50-60 años se

duerme menos tiempo, con un sueño de peor calidad, al cursar con frecuentes interrup-

ciones. Así en líneas generales, el anciano suele dormir un promedio de 6 horas nocturnas

y 1-2 horas diurnas frente a las 7-8 horas nocturnas de un adulto normal. Aunque el tiempo

en la cama en el anciano se prolonga, estando un promedio de 8,5 horas en ella. Aumenta

el número de siestas durante el día. Existiendo mayor somnolencia y fatiga diurna.

Por tanto, se puede afirmar que lo que disminuye con la edad no es la necesidad de dormir sino

la capacidad de dormir.

Otro hecho es que, con la edad, ocurren cambios en nuestro reloj biológico o ritmo circadiano.

De tal manera, que a medida que envejecemos se adelanta, produciendo un adelanto de la fase de

sueño, de ahí que muchos ancianos se quejen de despertarse pronto por la mañana y ser incapaces

de volver a dormirse

77

5.2. ETIOLOGÍA DEL INSOMNIO Psicopatología de la vejez

Estas personas empiezan a sentir sueño al final de la tarde, alrededor de las 8-9, despertándose de

madrugada. Por lo cual, aunque retrasen su hora de acostarse seguirán despertándose de madru-

gada. Significando que solo duermen de 5-6 horas, según su reloj biológico adelantado

Estos ancianos requieren como mejor tratamiento la exposición a la luz solar de mediodía o de

primera hora de la tarde.

78

5.3. CLASIFICACIÓN DE LOS TRANSTORNOS DEL SUEÑO Psicopatología de la vejez

5.3. Clasificación de los transtornos del sueño

5.3.1. Trastornos primarios del sueño

Hay 2 trastornos primarios del sueño de elevada frecuencia en el anciano que pueden manifes-

tarse como insomnio con frecuentes despertares nocturnos y somnolencia diurna, como son:

Síndrome de Apnea del sueño (SAS):Aunque en estos casos la hipersomnolencia diurna es más

típica, pueden manifestar como queja primaria el insomnio. Ocurre en un 28 % de los varones

y un 19 % de las mujeres, mayores de 65 años. Siendo individuos que no pueden respirar, con

episodios de cese de la respiración (Apnea) de 10 segundos hasta 1 ó 2 minutos, y dormir al

mismo tiempo. Pudiendo existir de 10-15 a más de 100 episodios respiratorios por hora de sueño.

Debe ser sospechado en ancianos, sobre todo varones que roncan, obesos, hipertensos, con un

sueño fragmentado y no reparador, lentitud mental y falta de concentración.

Su importancia radica en que estos pacientes tienen un riesgo aumentado de morbi-mortalidad

cardiaca y cerebrovascular. Ante la sospecha, sería aconsejable remitirlos, a la consulta de un

neumólogo para conocer sus causas, valorar un estudio polisomnográfico, y establecer un tratamien-

to, bien sea higiénico como perder peso, farmacológico, un aparato de presión continua positiva

en la vía aérea (CPAP), o incluso quirúrgico, según su origen y gravedad.

El Síndrome de piernas inquietas:Aparece antes de dormir y se caracteriza por una urgencia

irresistible de mover las piernas, lo que le obliga a cambiar de forma permanente de posición y

suele asociarse a las mioclonías nocturnas, que son movimientos periódicos de las piernas mien-

tras duerme de 2-4 segundos de duración y repetidos cada 20-40 segundos. Cada movimien-

to va seguido de un breve despertar. Ocurre en un 30-45 % de los ancianos. Si se manifiestan

con clínica, se descartarán entre otras: uremia, diabetes, enfermedad de Parkinson, fármacos. Su

tratamiento es difícil y con efectos variables.

5.3.2. Trastornos secundarios del sueño

Enfermedades médicas:Cualquier enfermedad lo suficientemente grave puede romper el ciclo

vigilia/sueño. Siendo los mecanismos habituales por los que éstas causan insomnio: el dolor

como en enfermedades neoplásicas u osteoarticulares; disnea como en enfermedades cardiores-

piratorias; frecuencia urinaria (un 20 % de los despertares de >de 5 minutos en los ancianos

es causado por el deseo de orinar) como en enfermedades endocrinas o prostáticas; disconfort

nocturno como la dispepsia, y otros síntomas que interfieren con el sueño normal.

79

5.3. CLASIFICACIÓN DE LOS TRANSTORNOS DEL SUEÑO Psicopatología de la vejez

Enfermedades neuropsiquiátricas:Como la demencia y la depresión. Las pesadillas, son fre-

cuentes en ancianos con infartos lacunares cerebrales, enfermedad de Parkinson que toman lev-

odopa, o en ancianos que toman fármacos que actuan sobre la fase REM del sueño como los

antidepresivos tricíclicos, propanolol, esteroides, quinidina.

Uso de fármacos y otras sustancias:Casi todos los fármacos pueden afectar al sueño. Teniendo

en cuenta que la mayoría de los ancianos toman una o más medicaciones los efectos se pueden

sumar y aún multiplicar, o bien porque los fármacos actuen directamente sobre el sueño como

es la teofilina, antihipertensivos de acción central, fenitoína, Betabloqueantes, uso crónico de

fármacos hipnótico-sedantes, etc, o bien a través de mecanismos farmacológicos indirectos como

la nicturia que causan los diuréticos o la hipoglucemia por mal ajuste de los antidiabéticos orales.

El alcohol, tabaco y cafeína, son estimulantes, cuya acción puede durar más de 12 horas. Aunque

existen variaciones individuales, los ancianos por su metabolismo suelen ser más sensibles a sus

efectos.

Otros: Incluyen malos hábitos de sueño, factores ambientales, problemas sociales, situaciones

de stress, o falta de adaptación a cambios en el estilo de vida.

80

5.4. TRATAMIENTO DEL INSOMNIO EN EL ANCIANO Psicopatología de la vejez

5.4. Tratamiento del insomnio en el anciano

Algunos ancianos o sus familiares piensan erróneamente que la somnolencia diurna es normal

en la vejez, así como creen que las personas mayores necesitan dormir menos, por lo que puede

influir en que no informen de sus problemas a su médico. Esto hace que, junto a que los an-

cianos suelen sobrevalorar o infravalorar la duración y calidad de su sueño, sea a veces difícil

detectarlos, y por tanto establecer su tratamiento.

En primer lugar,en cuanto a su diagnóstico:

Es fundamental la colaboración del paciente anciano insomne, su pareja y su familia. Primero

consultando a su médico si observa, dificultades para conciliar el sueño, despertares tempranos

por la mañana, ronquidos, pesadillas, bruxismo, tirones en las piernas y golpes en la cama, hiper-

somnolencia diurna, automedicación nocturna. También, a través de un "diario del sueño", donde

se reflejara el número total de horas de sueño, la dificultad para conciliar y mantener el sueño,

los despertares precoces, el nivel de actividad del día siguiente, las siestas diurnas, la rutina al

levantarse y al acostarse; relacionados con el sueño durante las 24 horas del día en un periodo de

2 a 3 semanas.

Cabe mencionar, que los estudios polisomnográficos en el anciano, se recomiendan en situa-

ciones especiales.

En segundo lugar,en cuanto al tratamiento:

La resolución de los factores predisponentes o precipitantes es el primer paso fundamental en el

manejo del anciano con insomnio. Considerando posteriormente las medidas farmacológicas y

no farmacológicas.

Medidas no farmacológicas:

Es importante que los ancianos sepan que con el paso de los años normalmente ocurren cambios

en las pautas del sueño, de ahí que se debe insistir, en que en primer lugar se debe recurrir

a la corrección de los malos hábitos del sueño, mediante unas recomendaciones de "higiene del

sueño", ya que una gran mayoría de las quejas de los ancianos insomnes se van a poder solucionar

si las realizan.

Recomendaciones para una buena higiene del sueño:

1. Mantenga horarios regulares, tanto para acostarse como para levantarse.

2. Duerma solo lo necesario para encontrarse descansado y despejado al día siguiente. Limite

la presencia en la cama a un máximo de 8 horas.

81

5.4. TRATAMIENTO DEL INSOMNIO EN EL ANCIANO Psicopatología de la vejez

3. Durante el día, limite las siestas a un tiempo máximo total de 30 minutos. Evite dar

cabezadas durante el día.

4. Intente realizar ejercicio moderado y continuado durante el día (caminar es suficiente),

aunque no en las horas inmediatamente anteriores al acostarse.

5. Reserve el dormitorio exclusivamente para dormir.

6. Procure que el dormitorio sea tranquilo y sin exceso de luz, con una temperatura agradable.

En una cama confortable, con un pijama adecuado.

7. Cuide su alimentación, de forma que separe la hora de acostarse de la cena, ni se vaya con

hambre a la cama. Tomese un vaso de leche templada.

8. Evite o disminuya sustancias estimulantes, como café, alcohol, te, chocolate, bebidas de

cola, sobre todo 6 horas antes de acostarse.

9. No se esfuerce demasiado en intentar dormir, si después de 30 minutos de estar en la cama

es incapaz de conciliar el sueño. Levantese y realice alguna actividad relajante como leer,

darse una ducha de agua templada, hasta que sienta de nuevo sueño. Evite estar viendo las

manecillas del reloj.

10. Limite la ingesta de líquidos previa a irse a la cama, así evitara los despertares nocturnos

para ir al baño.

Medidas farmacológicas:

Solamente cuando lo anterior no haya dado resultado se recurrirá a ellas. La prescripción de

benzodiacepinas de vida media corta o de otros fármacos, además de realizarse a la más baja

dosis, solo se hará en el caso del insomnio transitorio o el de corta duración, o a corto plazo en

el insomnio de tipo crónico, de forma intermitente. No debe automedicarse, confíe en el médico

y siga sus indicaciones.

82

Capítulo 6

Accidentes vasculares cerebrales

Los accidentes vasculares cerebrales (AVC) constituyen una importante causa de invalidez, es-

pecialmente en los adultos mayores. En efecto, pueden cambiar de un momento a otro la calidad

de vida: una persona que se sentía bien, independiente y en actividad; bruscamente se puede

transformar en un paciente postrado en cama, incapaz de caminar, asearse, hablar, y de decidir

qué hacer con su vida.

Afortunadamente, este destino no es inexorable. Por una parte, se sabe que se pueden prevenir,

evitando los factores de riesgo, lo que disminuye el riesgo de sufrir un AVC; por otra parte, la

atención adecuada y oportuna puede disminuir las secuelas de la lesión cerebral.

83

6.1. ETIOLOGÍA DE LOS AVC Psicopatología de la vejez

6.1. Etiología de los AVC

Los AVC más frecuentes son las obstrucciones y las roturas de las arterias. Cuando se tapa una

arteria el tejido cerebral que irrigaba queda sin el aporte de glucosa y oxígeno que necesitan

las neuronas para vivir. En parte, esta deficiencia se compensa por las arterias vecinas, lo que

permite que un porcentaje mayor o menor de las neuronas no muera sino que quede en un estado

de supervivencia precaria (los cuidados generales que reciba el paciente pueden ser decisivos

para su futuro funcional).

Las causas más importantes de las obstrucciones son tres:

1. En primer lugar, los procesos atero-trombóticos, cuando una placa de arterioesclerosis se

rompe y se trombosa en el sitio de obstrucción.

2. En segundo lugar están las embolías arteriales cuando una masa sólida formada en el

corazón o en una arteria proximal se desprende y obstruye una arteria distal.

3. Con mucha menor frecuencia las obstrucciones se deben a otros procesos patológicos o

espasmos de las arterias.

Cuando una arteria se rompe se produce una hemorragia, que comprime y destruye el tejido cir-

cundante. La mayoría de las hemorragias se producen dentro del tejido cerebral (son las hemor-

ragias cerebrales), pero a veces se rompe un aneurisma (dilatación de la pared arterial debilita-

da) y estas hemorragias se producen en el espacio alrededor del cerebro -son las hemorragias

subaracnoídeas-. La causa más frecuente de hemorragia cerebral es la hipertensión arterial, pero

también pueden deberse a la rotura de malformaciones vasculares u otras lesiones de las arterias.

Los efectos de los AVC dependen del sitio y las características del daño cerebral. Cuando com-

promete áreas o vías motoras pueden expresarse como la parálisis de una mitad del cuerpo (hemi-

plejia); pérdida de la sensibilidad (hemianestesia); pérdida de la mitad del campo visual (hemi-

anopsia). En otras ocasiones pueden causar trastornos del equilibrio o la coordinación motora,

visión doble (diplopia), pérdida del lenguaje (afasia), dificultad para articular (disartria), y otros

defectos. En ocasiones se expresan como un estado de confusión mental e incluso como una

inconsciencia total.

Según las características de la lesión, la expresión del AVC puede ser:

Transitoria: Cuando el cuadro clínico mejora espontáneamente en minutos u horas, se habla

de "ataque isquémico transitorio". Este episodio es benigno, muchas veces corresponde a una

84

6.1. ETIOLOGÍA DE LOS AVC Psicopatología de la vejez

obstrucción arterial pasajera, pero puede ser el aviso de un mal mayor que podría prevenirse. En

otras ocasiones el defecto neurológico persiste durante algunos días y luego desaparece; en estos

casos se ha producido una lesión cerebral pero generalmente es de pequeño tamaño y pudo ser

compensada por el resto del cerebro.

Permanente:En los AVC graves o permanente el defecto es persistente y el paciente queda

con una hemiplejia, una hemianopsia u otras secuelas que requerirán una larga rehabilitación.

Algunos de estos pacientes quedan postrados en cama. Algunos fallecen.

85

6.2. FACTORES DE RIESGO Psicopatología de la vejez

6.2. Factores de riesgo

Se sabe que existen factores que aumentan la posibilidad de sufrir un AVC, y que son importantes

de detectar para corregirlos y prevenir las catástrofes. Entre ellos destacan la hipertensión arterial

y la diabetes mellitus, que son muy frecuentes y que no dan síntomas hasta que están avanzadas;

por eso es de gran importancia el control preventivo de salud del adulto mayor supuestamente

sano. Si se detectan a tiempo su tratamiento es más fácil y se evitan complicaciones.

Otros factores de riesgo son las enfermedades cardíacas (afecciones valvulares, obstrucciones

coronarias y arritmias), las estenosis de las arterias carótidas y vertebral(de las cuales depende

la irrigación cerebral), las dislipidemias (trastornos del colesterol y triglicéridos), la obesidad, el

sedentarismo, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol. En algunas ocasiones existe un

trastorno de la coagulación sanguínea. Es importante destacar la importancia del estilo de vida,

ya que evitar el alcohol y el tabaco y practicar actividad física y social en forma regular permite

vivir más años y mejor.

6.2.1. Factores predisponentes

Hereditarios:existen antecedentes de AVC o enfermedades cerebrovasculares en su familia, esta

en riesgo de sufrir un AVC.

Sexo:en general, los hombres tienen mayor probabilidad que las mujeres de sufrir un AVC. Sin

embargo, las mujeres se están equiparando a los hombres en todas las áreas, incluidos los AVC.

Raza:De acuerdo a estadísticas del Instituto Nacional de Desordenes Neurológicos de los Esta-

dos Unidos, los negros de aquel país tienen una de las mayores tasas de AVC en el mundo.

6.2.2. Factores contribuyentes

Enfermedad del corazón:la enfermedad cardiovascular tiene relación con el corazón y los va-

sos sanguíneos. Ciertos tipos de AVC, como la trombosis, están relacionados con una condición

conocida como la ateroesclorósis. Esa es una condición en donde los revestimientos de las arte-

rias se saturan con depósitos de colesterol, grasa, calcio y otras sustancias. Una trombosis en el

corazón se conoce como ataque al corazón, y una trombosis en el cerebro se conoce como AVC.

Una pieza de placa se puede desprender de un vaso sanguíneo en el corazón y viajar hasta el

cerebro. Esto puede llevar a un AVC embólico. Esta asociado con una condición conocida como

fibrilación arterial, una arritmia del corazón.

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Hipertensión: la hipertensión se refiere a la alta presión sanguínea. Esta alta presión sanguínea

significa que la fuerza de la sangre contra las paredes arteriales es demasiado alta. Como resul-

tado, las arterias se debilitan y pueden reventar. Si ocurre en el cerebro, se llama hemorragia

cerebral. Otra cosa que puede ocurrir es que la fuerza de la sangre contra las paredes arteriales

rompa alguna de las placas contra esas paredes, que luego viaja como una embolia. La mayoría

de las personas no siente la hipertensión. Hay que hacer chequeos periódicos con el médico.

Diabetes:Las personas con diabetes tienen mayor riesgo de sufrir un AVC que los no diabéticos.

Es importante que el diabético conduzca su problema de la mejor forma, siguiendo la dieta

adecuada y las instrucciones medicas.

6.2.3. Factores precipitantes

Colesterol alto:El colesterol alto se refiere a la existencia de grasa en la sangre. La grasa genera

placas, que crecen en los revestimientos de los vasos sanguíneos. Esas placas pueden romperse

y llevar a un AVC embólico, o crecer de tal manera de que un AVC trombotico tenga lugar. Es

importante mantener una dieta baja en grasas.

Fumadores:El cigarrillo tiene un efecto vaso constrictor. Esto significa que fumar un cigarrillo

puede causar que un vaso sanguíneo se estreche.

Alcohol: Algunos profesionales recomiendan un poco de alcohol por día por razones médicas.

Esta dosis de alcohol hace la sangre mas ?líquida? y tiene el mismo efecto que una aspirina por

día. También existe cierta evidencia que sugiere que un vaso de vino con la cena sirve parar

reducir el colesterol.

El alcohol se convierte en un factor de riesgo cuando se consume en exceso. El consumo en

exceso contribuye a una alta presión sanguínea. También contribuye a la ataxia (pérdida de equi-

librio), que generalmente es un problema luego de un AVC. Asimismo el alcohol es una droga y

puede ser peligroso si se esta consumiendo otra medicación.

Obesidad:la obesidad está médicamente definida como un sobrepeso del 25 % sobre el peso

ideal de una persona. Contribuye negativamente a la diabetes, a la hipertensión, a los ataques al

corazón, y el colesterol alto. Si se controla el tema del peso, se estará controlando un factor de

riesgo importante.

Estrés:aprender a manejar el estrés en la vida y los cambios que se sufren es importante. Es vital

buscar ayuda en grupos y profesionales tanto para pacientes como para familiares.

Anticonceptivos orales:Las mujeres que utilizan píldoras anticonceptivas tienen mayor riesgo de

sufrir un AVC. Este riesgo se incrementa en mujeres mayores de 30 años. Por eso es conveniente

87


consultar al medico acerca de métodos alternativos.

Cocaína:El uso de cocaína incrementa las demandas cardiovasculares del cuerpo. Es vaso con-

strictor, que significa que se reduce el diámetro de los vasos sanguíneos. Eso incrementa las

contracciones del corazón y eleva la presión sanguínea.

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6.3. SECUELAS PRODUCIDAS POR LOS AVC Psicopatología de la vejez

6.3. Secuelas producidas por los AVC

El signo más visible de un AVC es la parálisis de un lado del cuerpo. A esa parálisis en un

lado del cuerpo se la conoce como hemiplejía. La ubicación de la lesión en el cerebro determina

que lado del cuerpo es el afectado. Si la lesión es en el hemisferio derecho del cerebro, la parte

izquierda del cuerpo es la afectada. Si la lesión es en el hemisferio izquierdo, la parte derecha

del cuerpo es la afectada por el AVC.

6.3.1. AVC en el lado derecho

El paciente con un AVC que involucra el hemisferio derecho puede tener dificultades con la

percepción espacial. Esto se refiere a la capacidad del paciente para juzgar la distancia, el tamaño,

y la ubicación. Generalmente estos pacientes muestran conductas impulsivas.

Características de la parálisis en el lado derecho:

Las personas con parálisis en el lado derecho generalmente tienen dificultades con el habla

y el lenguaje. Esto se conoce como afasia. La afasia puede estar relacionada con su inca-

pacidad para hablar o escribir (afasia expresiva) o la incapacidad para entender lo que se

dice (afasia receptiva). Mucha gente con afasia rápidamente desarrolla sus propios medios

de comunicación sin usar el habla.

Disfagia dificultad para tragar.

Tendencia a guardar la comida en una sola mejilla.

Algunos pacientes pueden tener capacidad de hablar o entender pero no leer, escribir o

hacer cuentas.

Pérdida del campo visual derecho.

Problemas de equilibrio al ponerse de pie y sentarse.

Tendencia a ser lento, cauteloso, y desorganizado al enfrentar problemas que no resultan

familiares.

Juzgamiento correcto del nivel de habilidades.

Dificultades de la memoria que están relacionadas con problemas para retener lenguaje y

mantener la atención en lapsos cortos Marcada dificultad con aprendizaje de nuevas cosas.

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Preferencia a realizar las cosas del mismo modo.

Incapacidad para generalizar información para resolver un problema.

6.3.2. AVC en el lado izquierdo

El paciente con un AVC que involucra el hemisferio izquierdo generalmente tiene afasia (prob-

lema que involucra el habla y lenguaje). El paciente puede presentar: problemas para hablar, lo

que es conocido como afasia expresiva y puede tener dificultad para entender lo que se habla,

lo que se conoce como afasia receptiva. Algunos pacientes tienen problemas tanto para hablar

como para entender. Esto es conocido como afasia global. Motrizmente, el paciente con un AVC

en el hemisferio izquierdo es mas lento y cauteloso.

Características de la parálisis en el lado izquierdo:

La parálisis en el lado izquierdo es el resultado de un AVC en el lado derecho. El signo mas

visible del daño es la parálisis o el debilitamiento del lado izquierdo del cuerpo.

Rara vez tienen problemas para hablar, pero pueden sufrir languidecimiento facial y pueden

padecer problemas para tragar comida por la incapacidad de sentir la parte izquierda de la

cara.

Pueden tener una pérdida profunda de la percepción espacio-temporal, la capacidad de

juzgar distancias, posiciones, formas etc.

No son capaces de pasar con una silla de ruedas a través de una puerta porque no pueden

calcular el marco.

Pueden confundir el derecho y revés de su ropa, la derecha de la izquierda o no darse

cuenta cuan lejos se encuentra un objeto.

No son capaces de leer el diario o agregar una columna de números porque pierden su

ubicación en el papel.

Pueden tener severos problemas de equilibrio tanto al pararse como al sentarse a raíz de

la pérdida de percepción vertical; pueden sentir que están parados derechos cuando en

realidad inclinados en 45 grados hacia el izquierdo. Cuando este es un factor y son asistidos

para mantenerse erguidos, tienden a asustarse porque sienten que están siendo obligados.

90


Pueden llegar a no reconocer sus propios brazos o piernas como partes de su cuerpo;

pueden llegar a ver sus propios brazos y piernas cuando están recostados en la cama y

enojarse por pensar que alguien se encuentra junto a ellos.

Pueden ignorar a alguien que les este hablando desde su lado afectado.

Si las camas que utilizan las personas con parálisis del lado izquierdo esta mirando hacia una ven-

tana, el resto de la habitación deja de existir para ellos. En la noche, sin panorama que observar,

estos pacientes quedan completamente aislados. El lado no afectado del individuo debe estar ori-

entado de tal forma que él pueda responder a las actividades que se desarrollen en la habitación.

Es útil colocar la parte no afectada mirando la actividad para lograr una mejor atención. No se

pueden dejar a los pacientes aislados.

Un AVC en lado izquierdo afecta otras áreas:

Las personas con parálisis en el lado izquierdo pueden ser únicamente capaces de comer

solo lo que hay a un lado del plato. Si se da vuelta el plato comerán la otra mitad.

Pueden fácilmente perderse o confundirse cuando están viajando

Si recorren un pasillo ida y vuelta pensaran que transitaron por dos diferentes pasillos. Los

ayudara dejar marcas a ambos lados del pasillo y que se les recuerde constantemente hacia

adonde van.

Cuando la afección es persistente y afecta habilidades, el paciente se familiarizara mejor con

un ambiente modificado para compensar sus déficits. Los muebles y objetos personales deberán

colocarse en el lado no afectado. Su ubicación en la mesa a la hora de almorzar o cenar deberá

ser de tal forma que reciba los alimentos del lado no afectado. También los invitados deberán

ubicarse en ese lado.

Personas con parálisis en el lado izquierdo pueden tener:

Pérdida del campo visual izquierdo.

Problemas motores.

Problemas para juzgar acertadamente el nivel de sus habilidades y tendencia a sobreesti-

marlas.

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Impulsos y movimientos rápidos en contraste con personas con parálisis en el lado derecho

que son lentas y cautelosas.

Dificultad para entender señales visuales que reciben del entorno.

Problemas para aprendizaje de nuevas cosas y generalización de problemas.

92

6.4. TRATAMIENTO DE LOS AVC Psicopatología de la vejez

6.4. Tratamiento de los AVC

Los AVC deben ser siempre considerados una urgencia médica, ya que pueden causar grave

daño e incluso la muerte. Si alguien siente que pierde la sensibilidad o la coordinación de un

brazo, que tiene dificultades para hablar o un estado de confusión mental, debe ser conducido

inmediatamente a un Servicio de Urgencia. Si se espera hasta el día siguiente las consecuencias

del AVC serán mayores.

Si la evolución del cuadro clínico es favorable (se trataba de un ataque isquémico transitorio) es

importante realizar un completo estudio de los factores de riesgo: buscar diabetes, dislipidemias,

lesiones de las arterias cervicales, trastornos de la coagulación, enfermedades cardíacas. Si se

detecta alguno de estos factores, su corrección pueden evitar el AVC.

Cuando se ha instalado un AVC la tomografía computada cerebral (scanner) puede decir si se

trata de una hemorragia o una trombosis. En las hemorragias es necesario averiguar su causa:

hipertensión arterial, malformación vascular u otra; este proceso puede ser simple en el primer

caso, pero puede requerir más tiempo y más exámenes en los otros. Por otra parte, algunas

hemorragias por su tamaño o ubicación requieren un tratamiento quirúrgico, ya sea vaciar un

hematoma o corregir una hidrocefalia.

Las medidas de sostén son muy importantes. Es necesario asegurar la buena oxigenación y cir-

culación; que la presión arterial se mantenga en un nivel adecuado, que se corrijan eventuales

trastornos metabólicos, controlar la función renal. También es importante el control clínico y ra-

diológico de la lesión cerebral, ya que pueden aparecer complicacione s que obligan a tratamien-

tos especiales.

En los últimos años se ha agregado la posibilidad de desobstruir las arterias, o sea destruir el

trombo que tapaba la arteria. Este procedimiento se llama trombolisis y requiere, por una parte,

de un equipo médico y de laboratorio bien preparado; y por otra, de una consulta precoz, ya que

después de las primeras horas se hace ineficaz

Cuando ha pasado la emergencia se plantea la necesidad de rehabilitación. Desde los primeros

días debe prevenirse la aparición de complicaciones por falta de movilidad. Posteriormente,

según el caso, deberá realizarse rehabilitación motora, del lenguaje o cognitiva. Este es un pro-

ceso en que es muy importante incluir a la familia y considerar el estado emocional del paciente.

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6.5. CONCLUSIONES Psicopatología de la vejez

6.5. Conclusiones

Un estilo de vida saludable y los controles de salud permiten prevenir muchos de los AVC.

Los AVC que no se logra prevenir, pueden ser tratados con mayor eficacia que hace algunos años.

Es importante la consulta precoz.

Los pacientes que quedan con secuelas pueden mejorar al ser tratados por un equipo de rehabil-

itación.

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