Geriatría

Noviembre 2013

1.- El aumento de los niveles plasmáticos de algunos medicamentos en el adulto mayor, se debe principalmente a:

a) incremento de la biodisponibilidadb) disminución de la excreción renalc) aumento de la fracción libre de los fármacos

básicosd) incremento de la velocidad de absorción

intestinale) disminución de la capacidad metabólica

Riñón del Adulto Mayor• Disminuye el N° de nefrones, y filtran menos.• Disminuye la cantidad global de tejido renal.• Se endurecen vasos sanguíneos que irrigan el

riñón y disminuye el flujo plasmático renal.• Disminuye la capacidad para concentrar la orina.• Es más susceptible a daño por fármacos, como

AINEs y ACE.

Riñón del A.M. y Fármacos

• ABSORCIÓN• - Aumento del pH gástrico.• - Disminución de la tasa de vaciamiento gástrico• - Disminución del flujo esplácnico• - Enlentecimiento de la motilidad gastrointestinal• - Adelgazamiento y reducción de la superficie de absorción

Farmacocinética en AM

• DISTRIBUCIóN Y METABOLISMO– Disminución de peso con edad avanzada– Disminución de la masa magra corporal– Aumento en la grasa corporal– Disminución del agua corporal total– Reducción de la albúmina plasmática– Reducción de la actividad enzimática microsomal

hepática.

Excreción Renal

• Disminución de la tasa de filtración glomerular

• Disminución de la secreción renal• Disminución del flujo sanguíneo renal

2.- La recomendación más apropiada en una persona mayor que sufre una caída por hipotensión ortostática es:• a) indicar vasoconstrictores• b) aumentar la ingesta de líquidos.• c) usar medias elásticas.• d) ácido acetilsalicílico 100 mg/día.• e) aumentar la ingesta de sal.

Cambios que favorecen el ortostatismo

Fármacos y Ortostatismo

Medidas Generales• Evitar el encamamiento prolongado, permanecer de pie sin

moverse, tiempo caluroso, duchas con agua caliente, ejercicio físico isométrico, ingesta de alcohol, hiperventilación.

• Elevar la cabecera de la cama 20º sobre la horizontal.• Evitar cambios bruscos posturales: al incorporarse de la cama o

al levantarse de la silla. Antes de hacerlo la dorsiflexión de los pies aumenta el retorno venoso.

• Eliminar fármacos que produzcan hipotensión.• Corregir factores que disminuyen el volumen circulante: anemia,

deshidratación, hipokaliemia, hiponatremia.• Aumentar la ingesta de sodio, salvo en aquellos que presenten

insuficiencia cardiaca.• Utilizar medias elásticas en miembros inferiores o fajas

abdominales.

3.- Mujer de 82 años, hipertensa en tratamiento con enalapril. Se queja de problemas de memoria desde hace 2 a 3 años. Es autovalente y juega naipes con sus amigas semanalmente. Hace 3 días su hija la nota "extraña", desorientada e insomne. Ayer se perdió en la calle y debió ser conducida a su casa. Hoy la notan agitada y hablando incoherencias, por lo que la traen a consultar.

El diagnóstico más probable es: a) enfermedad de Alzheimer.b) sindrome confusional agudo (delirium).c) demencia vascular.d) hidrocefalia normotensiva.e) psicosis aguda.

4.- Las características clínicas fundamentales del delirium son:

• a) Pensamiento desorganizado y agitación psicomotora

• b) Trastorno sensoperceptual y nivel de conciencia alterado

• c) Alteración del ciclo sueño-vigilia y disturbio emocional

• d) Compromiso de conciencia agudo y de curso fluctuante y déficit atencional

• e) Defecto de orientación y memoria

5.- La causa más probable de un episodio de agitación psicomotora en un anciano con demencia es:

 a) el inicio de un episodio depresivo o maníacob) el inicio de un trastorno metabólico o

infeccioso.c) la respuesta frente al maltrato.d) la acentuación de su demencia.e) el cambio de su cuidador

6.- Paciente de 72 años, sexo femenino, hospitalizada desde hace 1 semana por neumonía, que desde hace 3 días presenta episodios nocturnos de agitación psicomotora y durante el día se muestra hostil y demandante con el personal de enfermería, insultando a su médico tratante y solicitando insistentemente el alta. Cuál es el tratamiento farmacológico de elección en esta paciente:

• a) Clozapina• b) Diazepam• c) Sertralina • d) Clorpromazina• e) Haloperidol

Delirium: CONCEPTO

Es un trastorno AGUDO, que se caracteriza por una alteración de la conciencia, la atención y el rendimiento cognitivo.

Es de curso fluctuante, secundario y reversible.

¿Por qué es importante?

Prevalencia• Hospitalario: 14-25%• Postoperatorio: 15-60%• Cuidados intensivos: 70-

87%• Residencias: 20-60%• Cuidados paliativos: 80%

Pronóstico• + Costos:

– Hospitaliario (8 billones/a)– Post alta (100 billones/a)

• + Institucionalización• + Demencia• + Mortalidad:

– Hospitalaria: 22-76%– a 1 año: 35-40%

Arch Int Med 2008; 168:27-32

Age and Ageing 2006;35:350-64

Gen Hosp Psych 2005; 27: 209-14

El Problema del “Reconocimiento”

30-60% de las veces no es pesquisado por los

médicos

Factores Predisponentes• Demográficas

– > 65 años– Hombre

• Cognitivas– Deterioro cognitivo– Historia de delirium– Depresión

• Funcionales– Dependencia– Caídas– Postración

• Sensoriales– Déficit visual– Déficit auditivo

• Disminución de la ingesta– Deshidratación– Malnutrición

• Fármacos y drogas– Psicofármacos– Polifarmacia– Alcoholismo

• Enfermedades coexistentes– Patología grave– Patologías múltiples– Insuficiencia renal/hepática– Historia de ACV– Enfermedades neurológicas– Alteraciones hidroelectrolíticas– Fractura o trauma– Enfermedad terminal– Infección por virus VIHNEJM 2006;354:1157-65 BMC Surg 2005;5:12 J Gen Int Med 1998;13:204-12

Factores Precipitantes• Fármacos

• Enfermedades Neurológicas– ACV– HIC– Meningitis

• Enfermedades Intercurrentes– Infecciones– Iatrogenia– Hipoxia– Shock– Fiebre o hipotermia– Anemia– Deshidratación– Mal estatus nutricional

• Cirugía– Ortopédica– Cardiaca

• Ambientales– Admisión a UCI– Contención física– Uso de catéter urinario– Poli-instrumentalización– Dolor– Estrés emocional

• Deprivación de sueño prolongada

NEJM 2006;354:1157-65

7.- El minimental test de Folstein es un instrumento que se utiliza para evaluar la:

a) funcionalidad.b) cognición.c) memoria reciente.d) afectividad.e) atención.

8.- El elemento diagnóstico más relevante en un paciente con demencia es:• a) Historia clínica• b) Electroencefalograma• c) Antecedentes familiares• d) Biopsia de encéfalo• e) EcoDoppler carotídeo

9.- Lo característico de los olvidos en el envejecimiento normal típico es que:• a) Se olvida toda la situación y no se puede recordar

más• b) Los familiares suelen estar más preocupados que el

propio sujeto• c) Los olvidos traen complicaciones en la vida diaria• d) Los hechos olvidados se pueden recordar con

facilidad con ayuda externa• e) Aumenta la pérdida de memoria semántica con el

transcurso del tiempo

10.- Una mujer de 75 años consulta por incontinencia urinaria de esfuerzo, progresiva, de varios años de evolución, que en los últimos meses le impiden realizar actividades sociales. La paciente es autovalente, no ingiere medicamentos, tiene un Mini Mental State (MMS) normal. El examen físico y los exámenes básicos de laboratorio son normales.¿Cuál es el tratamiento inicial más adecuado?

 a) Entrenamiento vesical.b) Imipramina.c) Terazocina.d) Oxibutinina.e) Tratamiento quirúrgico.

11.- Además de la impotencia funcional, ¿cuáles son los hallazgos clásicos del examen físico en una persona mayor con fractura de fémur proximal?

 a) Extremidad acortada y alineada.b) Extremidad alargada y alineada.c) Extremidad acortada y en rotación interna.d) Extremidad alargada y en rotación

externa.e) Extremidad acortada y en rotación

externa.

12.- En un paciente de 78 años con disminución de la diuresis, el primer diagnóstico a descartar es• a) Deshidratación• b) Insuficiencia renal crónica• c) Interacción farmacológica• d) Insuficiencia cardíaca• e) Proceso infeccioso

13.- ¿Cuál es la medida de mejor costo-efectividad en la prevención primaria de la fractura de cadera en una mujer de 65 años?

a) Tratamiento con calcio y vitamina D.b) Tratamiento con alendronato.c) Terapia de reemplazo estrogénico.d) Tratamiento con raloxifeno y calcitonina.e) Ejercicio físico regular, de acuerdo a sus

capacidades.

14.- Paciente de 65 años consulta por temblor de manos, de predominio derecho, de 7 años de evolución e intensidad progresiva, que se presenta al comer, escribir o abrocharse los botones. No hay antecedentes farmacológicos destacables. El examen neurológico confirma el temblor de intención bilateral, sin otros hallazgos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

a) Enfermedad de Parkinsonb) Temblor por hipertiroidismoc) Temblor por ansiedadd) Enfermedad con cuerpos de Lewy difusose) Temblor esencial

15.- En los adultos mayores existe mayor frecuencia de efectos adversos a medicamentos. Esto se debe principalmente a que este grupo etario:

a) Presenta disminución del clearence hepáticob) Suele tener polifarmaciac) No sigue bien las indicaciones de administración de los medicamentosd) Tiene mayor clearence renale) Exhibe mayor vida media de todos los medicamentos

Fármacos y RAM en adultos mayores

Hipotensión ortostática y caídas

Síndromes ParkinsonianosProductores de deliriumProductores de deterioro

cognitivo

BDZ-AnticolinérgicosAntidepresivosNeurolépticosα β bloqueadoresDiuréticosAntihipertensivosAntiparkinsonianosNitratosAntagonistas de canales de Ca

Fármacos y RAM en adultos mayores

Hipotensión ortostática y caídasSíndromes ParkinsonianosProductores de deliriumProductores de deterioro

cognitivo

NeurolépticosDiltiazemCinarizinaMetoclopramida

Fármacos y RAM en adultos mayores

Hipotensión ortostática y caídasSíndromes ParkinsonianosProductores de deliriumProductores de deterioro

cognitivo

AnticolinérgicosBenzodiazepinasDigoxinaEsteroidesAnticonvulsivantesAINEβ BloqueadoresFamotidina-RanitdinaAgonistas dopaminérgicosDiuréticosNeurolépticos

Fármacos y RAM en adultos mayores

Hipotensión ortostática y caídasSíndromes ParkinsonianosProductores de deliriumProductores de deterioro

cognitivoBenzodiazepinasAntidepresivosMetildopaPropanololNeurolépticos

16.- Mujer de 78 años previamente sana, inicia hace dos meses un cuadro de anorexia, insomnio, ánimo bajo, irritabilidad y se queja de olvidos frecuentes. Refiere baja de peso de 3 kilos. Mini mental 27/30. Examen físico normal. Hemoglobina 13 g/dl. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

a) Hipotiroidismob) Demencia tipo Alzheimerc) Trastorno depresivod) Trastorno de ansiedad generalizadoe) Neoplasia oculta

• 17.- La importancia del diagnóstico oportuno de la depresión en el adulto mayor radica principalmente en que dicha enfermedad:

• a) Es un importante factor de riesgo para desarrollar enfermedad de parkinson

• b) Implica un diagnóstico diferencial dificultoso y que utiliza muchos recursos

• c) Aumenta la morbimortalidad y afecta la calidad de vida de la persona

• d) El abordaje terapéutico dependerá fundamentalmente del tiempo de evolución

• e) Es una patología sobrediagnosticada

Depresión en la persona mayor

• Debe existir ánimo depresivo, pérdida de interés o de placer. (

• DSM-IV ICD-10 )• Síntomas somáticos.• Dificultad diagnóstica por pluripatología• Prevalencia 5-10% , más frecuente en pacientes

institucionalizados.• Trastorno cognitivo asociado.

Depresión en la Persona Mayor

18.- ¿Cuál es la fractura más frecuente en pacientes con osteoporosis?

• a) Del calcáneo• b) Diafisiaria de fémur• c) Proximal de húmero• d) De clavícula• e) De vértebras toracolumbares

19.- Hombre de 74 años, con demencia tipo Alzheimer. Por sus frecuentes períodos de irritabilidad, negativismo y agresividad, recibe haloperidol 2 mg cada 6 horas desde hace un mes. Actualmente consulta por somnolencia excesiva, períodos de mutismo akinético y temblor del mentón. Al examen físico destaca bradiquinesia y temblor de reposo del mentón y mano derecha. ¿Cuál es la conducta más apropiada?

a) Mantener haloperidol y agregar levodopa y carbodopa.b) Cambiar el haloperidol por clorpromazina.c) Reducir la posología del haloperidol.d) Suspender el uso de haloperidol.e) Verificar niveles séricos del haloperidol.

20.- El tratamiento farmacológico que reduce de manera más significativa el riesgo de fracturas en las mujeres de 50 a 65 años es:

• a) Estrógenos• b) Alendronato• c) Calcio+vitamina D• d) Risedronato• e) Calcitonina

21.- Mujer de 68 años presenta osteoporosis y tiene antecedentes familiares de fractura vertebral. El tratamiento de su patología incluye:

a) 1200 mg de calcio elemental, 800 UI de vitamina D, alendronato 35 mg semanales.

b) 800 mg de calcio elemental, 1200 UI de vitamina D, alendronato 70 mg semanales.

c) 1200 mg de calcio elemental, 800 UI de vitamina D, terapia de reemplazo hormonal.

d) 800 mg de calcio elemental, 800 UI de vitamina D, calcitoninaen puff nasal.

e) 1200 mg de calcio elemental, 800 UI de vitamina D,alendronato 70 mg semanales.

22.- Considerando el balance costo-beneficio, se debe solicitar densitometría para manejo de osteoporosis a las pacientes:

a) Post menopáusicas, independiente de la edad y repetirla al año y medio.

b) Con 65 años o más en mujeres sin factores de riesgo de osteoporosis.

c) A las mayores de 55 años con tres factores de riesgo.d) A las mujeres que toman corticoides o exceso de

hormona tiroidea.e) A las mayores de 70 años como condición para iniciar

tratamiento.

23.- ¿Cuál es el tipo de anemia más frecuente en la persona mayor?

 a) Ferropénicab) Megaloblásticac) Secundaria a enfermedades crónicasd) Autoinmunee) Sideroblástica

24.- Paciente de 92 años, con antecedentes de gastrectomía hace 10 años por cáncer gástrico incipiente, portador de anemia crónica asintomática en tratamiento hace varios años con fierro oral. En último hemograma de control aparece pancitopenia, con VCM de 126, GB de 2000 con neutrófilos hipersegmentados y macroplaquetas. Del resto de exámenes destaca LDH de 1124. ¿Qué examen solicitaría para confirmar la etiología de la alteración hematológica?

• a) Niveles de cianocobalamina y ácido fólico• b) Biopsia de médula ósea• c) Mielograma con citometría de flujo• d) Cinética de fierro + ferritina• e) Test de Ham Sucrosa + Citometría de flujo

en sangre periférica

Anemia en la Persona Mayor

• Hb menor de 12mg/dl mujeres y 13mg/dl en hombres.( OMS )• Existe un ostensible aumento con la edad, particularmente en

mayores de 85 años.• Prevalencia 12% en la comunidad, y 47% en hogares de ancianos.

40% en ancianos hospitalizados.• Más frecuente en hombres que mujeres.• Predictor de mortalidad en IC, IAM. • Se asocia a caídas, disminución de fuerza muscular, deterioro de

función ejecutiva, demencia, admisión hospitalaria y larga estadía de ésta.

• Es más frecuente anemia N-N, y entre un 14 a 50% no se logra encontrar la causa, luego de estudio etiológico.

25.- Indique cual de los siguientes criterios no está considerado dentro del fenotipo del paciente frágil:

a.-Pérdida de peso involuntaria (5 kilos en un año)

b.-Debilidad (medida con la fuerza de prensión o grip)

c.-Baja actividad físicad.-Baja de ánimoe.-Disminución de la velocidad de la marcha

Criterios de Fragilidad (Fried LP et al. J Gerontol, 2001; 56)

• Perdida de peso involuntaria• Debilidad muscular (dinamómetro hand-grip)• Disminución de la velocidad de la marcha (test

marcha)• Agotamiento (referido por pacientes)• Baja actividad física (gasto Kcal/semana)

Esquema Fragilidad

26.- ¿Cuál de las siguientes es una contraindicación absoluta para la indicación de ejercicio?

a.- Angina inestableb.- Influenzac.- Artrosis moderada a severad.- Fractura de cadera operadae.- EPOC

Recomendaciones Actividad Física(American College of Sports Medicine and the American Heart Association, 2007)

• Contraindicaciones absolutas: - IAM reciente, angina inestable, arritmia no

controlada. - Insuficiencia cardiaca severa. - Enfermedad aguda en evolución que impida la

cooperación del paciente Con patología estable, partir con actividad

moderada, con progresión gradual, uso de intervalos y priorizar la duración del ejercicio.

No olvidar recomendaciones generales de seguridad.

27.- ¿Cuál de los siguientes instrumentos son predictores del riesgo que un adulto mayor presente úlceras por presión?:

• a) Escala de Braden• b) Indice de Charlson.• c) Score de Cardiff • d) Alabama Ulcer index (UAI)• e) Escala de Hachinski.

28.- Respecto a Fibrilación auricular en Adultos mayores es verdadero que:

• a) No es posible usar beta bloqueadores por sus importantes efectos adversos en mayores de 75 años.

• b) La anticoagulación crónica no está indicada sobre los 85 años excepto en portadores de hipercoagulabilidad.

• c) El uso de digoxina está sólo indicado en menores de 75 años sin cardiopatía coronaria ni disfunción diastólica.

• d) No hay evidencia que volver a ritmo sinusal mejore la mortalidad versus solo lograr control de frecuencia cardiaca.

• e) La amiodarona por su tasa baja de efectos adversos es el fármaco anti arrítmico de elección sobre los 80 años.

29.- ¿Cuál de las siguientes medidas No debiera considerarse dentro de las medidas para el manejo inicial de la constipación?:

• a.- Dieta rica en fibra• b.- Ejercicio• c.- Educación• d.- Lactulosa• e.- Aumento de aporte de líquidos

Alimentos ricos en Fibra

30.- ¿Qué condición se asocia con mayor frecuencia en el adulto mayor a la diarrea paradójica?

• a) Colon irritable• b) Proctitis• c) Fecaloma• d) Deshidratación• e) Diabetes

31.- Indique cual de los siguientes factores es un predisponente de hipotermia asociado a la edad.

• a.- Vasodilatación precoz• b.- Aumento de los calofríos termogénicos• c.- Estancamiento del metabolismo basal• d.- Aumento de la prevalencia de anemia• e.- Afectación de la percepción térmica y

alteración de la discriminación de temperaturas.

Hipotermia y Edad: Predisponentes

32.- Hablaríamos de manejo adecuado en un paciente adulto mayor frágil con diabetes mellitus 2:

a.- Mantener glicemias promedio <120b.- Hb glicosilada entre 7.5 y 8c.- Glicemia promedio entre 120-160d.- Hb glicosilada <6.5e.- Uso combinado de glibenclamida y metformina

Claves Terapéuticas Generales para DM2 en Adultos Mayores

• Hb Glicosilada– <7% en pacientes con

buena funcionalidad• 8% en:

– Frágiles– Expectativa de vida

<5 años– Tratamiento con

>riesgo que beneficio

• Glicemia 160-200• Evaluación anual• Buscar las

hipoglicemias

• 33.- La zona de presentación más frecuente de una úlcera por presión (UPP) es:

• a) Maléolos externos• b) Sacro• c) Talones• d) Trocánteres• e) Isquiática

• 34.- En una paciente de 75 años que lleva 5 días hospitalizada por una fractura del pilón tibial, secundaria a una caída, operada con osteosíntesis, y que refiere “no querer levantarse ni moverse, por miedo a tropezarse y caer nuevamente”, por lo que permanece en reposo absoluto, ¿Cuál será la medida terapéutica inmediata más costo-efectiva, para recuperar su funcionalidad?

• a) Indicarle medias elásticas• b) Administrarle antidepresivos• c) Movilizarla y trasladarla con silla de ruedas con

asistencia permanente• d) Retirar órtesis de inmovilización y dar alta precoz• e) Estimular la movilización y deambulación precoz

35.- Paciente de 83 años, diabético tipo 2 de larga data (hace 25 años, mal controlado), que sufre de angina estable hace 3 años, relata que anoche despertó a su esposa con intensos ronquidos, tras lo cual él despertó muy agitado y apremiado por respirar. Con esta historia, Ud. realiza un ECG de reposo que revela sólo una onda Q patológica en V1-V2, diagnosticando un IAM anteroseptal. ¿Cuál es el principal motivo de la ausencia de dolor en este paciente?

• a) La neuropatía periférica de la diabetes impide la percepción del dolor del infarto

• b) El preacondicionamiento isquémico debido a la angina estable de 3 años

• c) La extensión menor del infarto• d) La edad del paciente; sobre los 80 años es rara la percepción

dolorosa de un IAM• e) Que se infartó mientras dormía, probablemente durante sueño-

REM

36.- Al año 2012, ¿qué vacuna se garantiza en Chile, para mayores de 65 años?:

• a) Anti-neumocócica conjugada• b) Anti-neumocócica polisacárida 23-

valente (Neumo23)• c) Neumo23 e Influenza trivalente• d) Influenza A(H1N1)• e) Influenza A(H3N2) y B

Geriatría

Noviembre 2013