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Gerencia de Área De Puertollano


2009

PROCESO: OBESIDAD

(RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP – AE)

CARLOS ROA LLAMAZARES. F.E.A. Endocrino. Hospital Santa Bárbara.Puertollano PABLO CARMONA SALAZAR. Médico de Familia. C.S. Carlos Mestre. Puertollano EMILIA MUÑOZ CABELLO. Enfermera Hospital Santa Bárbara de Puertollano Mª DE GRACIA BUENO MONROY. Enfermera Hospital Santa Bárbara de Puertollano FRANCISCO LOPEZ SALAZAR. Enfermero C.S. Almodóvar del Campo JOSE MONTERO MOZOS. Enfermero C.S. Carlos Mestre. Puertollano FELISA SANCHEZ HERRADOR. Enfermera C.S. Barataria. Puertollano CARMEN TOLEDANO RODRIGUEZ. Enfermera C.S. Solana del Pino Mª DE GRACIA GARCIA ALCAIDE. Directora del Proceso Enfermero.


PROCESO: OBESIDAD

(RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP-AE)

DEFINICIÓN La obesidad se define como un aumento de la grasa corporal, traducido en un incremento de peso respecto al que correspondería según sexo, talla y edad. Debe ser considerada como una enfermedad crónica, fácil de diagnosticar, asociada a elevada comorbilidad y con un abordaje terapéutico multidisciplinar. En la actualidad el método para valorar el peso corporal es el índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelec. Clasificación del sobrepeso y la obesidad según IMC:

Grado IMC (peso en kg/talla en m2

Peso insuficiente <18,5 Normopeso 18,5-24,9 Sobrepeso grado I 25-26,9 Sobrepeso grado II (preobesidad) 27-29,9 Obesidad tipo I 30-34,9 Obesidad tipo II 35-39,9 Obesidad tipo III (mórbida) 40-49,9 Obesidad tipo IV (extrema) >50

El 99% de las obesidades son simples o primarias, las obesidades secundarias son poco frecuentes (Anexo I) Codigo Cie9: Obesidad 278.00 Obesidad mórbida 278.01 Diagnostico NANDA: Nutrición alterada: Ingesta superior a los requerimientos corporales. PRIMERA CONSULTA ATENCION PRIMARIA: CAPTACIÓN. Ante toda demanda de paciente susceptible de tratamiento de obesidad, se remitirá a consulta enfermería. Donde se realizará:

• Anamnesis: dirigida a recoger la existencia o no de factores de riesgo

cardiovascular. • Valoración del Patron Nutricional Metabolico. • Exploración física: Cálculo de IMC, TA, medición de perímetro de cintura y

cálculo del índice cintura cadera.


• Examen general: Caracteres sexuales secundarios, hirsutismo, y estrías (pueden orientarnos a causa secundaria o patología asociada)

• Solicitud de exploraciones complementarias: Analítica que incluya glucosa, creatinina, colesterol total, triglicéridos, enzimas hepáticas y hemograma completo. En caso de sospecha de clínica se puede determinar TSH, cortisol, etc.

SEGUNDA CONSULTA EN ATENCIÓN PRIMARIA: ENFERMERA

• A las 1-2 semanas. • Se realizara valoración de las pruebas solicitadas. Toma de decisiones:

# Diagnostico, tratamiento y seguimiento en CONSULTA DE ENFERMERIA

(en este supuesto introducir diagnostico en historia según código Cie9 y NANDA). # Diagnostico, tratamiento y seguimiento en CONSULTA DE MEDICO DE

FAMILIA en caso de duda o sospecha de obesidad secundaria (en este supuesto introducir diagnostico en historia según código Cie9).

# Derivación a consulta de: Endocrinología (en este supuesto se introducirá el

diagnostico emitido por AE en la Historia según Cie9) DERIVACION A MEDICO DE FAMILIA:

• Paciente con IMC entre 30 y 34,9 (obesidad grado I) con factor de riesgo asociado para planificación de tratamiento y objetivos terapéuticos.

• Pacientes con sospecha de obesidad secundaria.

DERIVACIÓN A ENDOCRINOLOGIA: • Pacientes con IMC entre 30 y 34,9 con factores de riesgo asociados y que tras 6

meses de tratamiento no se consiguen objetivos terapéuticos. • Pacientes con IMC entre 35 y 39 con problemas graves de salud asociados

(Anexo II). • Pacientes con IMC > 40 • Sospecha de obesidad secundaria

TERCERA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA: MEDICO DE FAMILIA Pacientes derivados desde consulta de Enfermería:

• Pacientes con IMC entre 30 y 34,9 con factor de riesgo asociado para planificación de tratamiento y objetivos terapéuticos: una vez establecidos se remitirán a consulta enfermería para seguimiento.

• Pacientes que se sospeche o confirme obesidad secundaria se derivaran a Endocrinología.


PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO A ENDOCRINOLOGIA

Motivo claro de la derivación. Historia clínica: donde se hará constar anamnesis dirigida a detectar factores de

riesgo cardiovascular, exploración física y tratamiento realizado en forma y tiempo.

Resultado de estudio analítico si se hubiera realizado. Resultado de pruebas complementarias realizadas.

QUE APORTA ATENCION ESPECIALIZADA EN EL ALTA

• Informe médico donde constará: o Respuesta al motivo de consulta. o Emisión de un diagnostico. o Plan de actuación: indicaciones para seguimiento del paciente, consejos

terapéutico (emitirá 1ª receta si procede). CONSULTAS EN A.E. SERVICO DE ENDOCRINOLOGIA GRUPO A: CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN: En la primera consulta se resuelve el aspecto ínter consultado por el médico de familia o enfermera. Supondrán el 5-10% de las consultas nuevas procedentes de AP GRUPO B: (3-4 consultas en AE) 1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (Ecografía, RM, TAC,). 2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico y pautar tratamiento si procede. 3ª consulta: valoración resultado tratamiento, ajuste si procede y alta con recomendaciones para el médico de AP (escrito, e-mail...) o enfermera para seguimiento del paciente. Supondrán entre el 60-70% de las interconsultas de AP GRUPO C: (pacientes que requieren seguimiento por AE) 1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (Ecografía, RM, TAC, ). 2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico, pautar tratamiento, derivación a otros especialistas (neurocirugía...).


3ª y sucesivas: seguimiento cada 3, 6, 12 meses. Mantener informado al médico de AP para seguimiento conjunto por medico y enfermera hospital. Supondrán entre 20-35% consultas nuevas de AP

GESTIÓN DEL PACIENTE Y TIEMPOS DE RESPUESTA:

QUE QUIEN DONDE CUANDO

Gestionar cita Médico o Enfermera AP

Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud Inmediato a solicitud del

paciente

1ª consulta Médico o Enfermera de AP Centro de Salud 24 horas

Gestión de cita para pruebas complementarias (analíticas, Radiodiagnóstico en su caso)

Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud Inmediata tras consulta médica

Extracción de sangre Consulta de enfermería de AP “extracciones” Centro de Salud 24 – 48 horas*

Realización de Rx, TAC, RM

Radiólogo/TER

Hospital. Servicio de radiología

7 días max.

Realización analítica Personal Laboratorio Laboratorio Análisis Clínicos 3 días

Recepción resultado de analíticas Médico o Enfermera de AP Centro de Salud (Intranet de

área) 24-48 horas

Recepción de resultados de pruebas radiodiagnosticas y

reparto a diferentes consultas médicas

Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud 7 días max.

Consulta de valoración de resultados Médico o Enfermera de AP Centro de Salud 7 días max.

Derivación Endocrinología Unidades de atención al usuario Centro de Salud 15 días max.

1ª consulta con A. Especializada Especialista correspondiente Consultas externas del hospital 15 días max.

Pacientes grupo A Gestión citación médico AP Unidades de atención al usuario Centro de Salud 24 horas

Pacientes grupos B y C Gestión de citas para

exploraciones complementarias en su caso

(TAC, RM, PAAF...)

Unidades de atención al usuario Citaciones del hospital Mismo tiempo que 1ª consulta

Gestión de citas para 2ª consulta con A. especializada

(valoración de resultados)

Médico /Enfermera de Endocrinología

Consultas externas del hospital Mismo tiempo que 1ª consulta

2ª consulta con A. especializada (valoración de

resultados) Endocrinología Consultas externas del hospital 7 a 10 días tras 1ª consulta

Pacientes grupo B Gestión citación médico AP Gestión citación 3ª consulta

A. especializada

Unidades de atención al usuario

Médico /Enfermera de A. Especializada

Centro de Salud

Consultas externas del hospital

24 horas 3 meses

Pacientes grupo C Gestión 3ª consulta y

sucesivas

Médico /Enfermera de A. Especializada Consultas externas del hospital 3 – 6 – 12 meses

* Salvo en CS sin extracciones diarias.


• En cualquier momento si a criterio del médico de familia debiera acelerarse la primera valoración, este contactará con el especialista por teléfono móvil 626250786, e-mail u otra forma quien le facilitará una consulta adelantada.

MANEJO Y SEGUIMIENTO DEL SOBREPESO Y OBESIDAD POR ATENCIÓN PRIMARIA

• Los objetivos terapéuticos son tres:

o Prevenir la ganancia de peso. o Reducir peso. o Mantener la pérdida de peso durante un tiempo prolongado.

• Por debajo de un IMC de 25, no está justificada la intervención terapéutica. • Entre 25 y 26,9 de IMC sólo está justificada la intervención si hay factores de

riesgo cardiovascular asociados (entre ellos, el aumento del perímetro de la cintura más de 95 cms. en hombres y de 82 cms. en mujeres).

• En IMC entre 27 y 29,9 la intervención terapéutica es opcional si no hay factores de riesgo asociados. El objetivo será perder un 5-10%.

• En caso IMC entre 30-34,9 se debe hacer tratamiento y el objetivo es perder el 10%.

• Si el IMC está entre 35 y 39,9, se debe perder más de un 10% y si no se consigue derivar al igual que en pacientes con IMC >40 para valorar dietas de muy bajo contenido calórico o cirugía bariátrica.

PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL MANEJO Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON SOBREPESO U OBESIDAD ENFERMERA ATENCION PRIMARIA:

• En la captación de la población obesa desde la consulta a demanda o en el seguimiento de programas, realizándose en ambos casos valoración enfermera según patrón II Nutricional Metabolico de Gordon.

• Tratamiento y Plan de Cuidados 1. Tratamiento personalizado a cada paciente 2. Perdidas semestrales del 10% maximo pactadas con el paciente. 3. Modificacion de habitos alimentarios( Anexo III)

1. Calculo de dieta hipocalorica (Distintos tipos de dietas) 2. Aporte de proteinas y nutrientes adecuado

4 Cambios estilo de vida (Anexo IV). 1 Modificaciones dietéticas. 2 Actividad Física. 3 Apoyo psicológico y modificaciones conductuales


ENFERMERA ATENCIÓN ESPECIALIZADA: • En el seguimiento del pacientes con obesidad mórbida o pacientes con varios

factores de riesgo asociados. Con diagnostico y tratamiento por endocrino. • Tratamiento y Plan de Cuidados

1. Tratamiento personalizado a cada paciente 2. Perdidas semestrales del 10% máximo pactadas con el paciente. 3. Modificación de hábitos alimentarios( Anexo III)

4 Cambios estilo de vida (Anexo IV). 1 Modificaciones dietéticas. 2 Actividad Física. 3 Apoyo psicológico y modificaciones conductuales.

• Comunicación con la enfermera de Atención Primaria a través del correo

electrónico sobre las técnicas y cuidados que se han realizado y recomendaciones si procede.


ANEXO I

CAUSAS DE OBESIDAD SECUNDARIA

ANEXO II

Enfermedades endocrinologicas Hipotiroidismo Síndrome de Cushing Insulinoma Hipogonadismo Ovario poliquistico

Trastornos hipotálamicos Síndrome de Fröhlich o distrofia adiposogenital Síndrome de Prader Tumores Traumatismos Síndrome de la silla turca vacía

Aumento de peso por aumento de volumen extravascular Insuficiencia cardiaca Fracaso renal Hepatopatía. Cirrosis

Otros Lipomatosis múltiple Lipodistrofia Inducida por fármacos: -Sulfonilureas -Insulina -Anticonceptivos -Antidepresivos -Hidracidas -Betabloqueantes -Esteroides -Ciproheptadina -Fenotiacina


ANEXO II

PROBLEMAS DE SALUD ASOCIADOS

Diabetes tipo II Litiasis biliar Dislipemia Resistencia Insulina Diseña Sindrome de apnea del sueño

Cardiopatía isquémica Hipertensión Artrosis Hiperuricemia y gota

Anexo 1

Cáncer Hombres: próstata y colon Mujeres: endometrio, vías biliares, cerviz y mama Trastornos reproductivos Síndrome del ovario poliquístico Dorsolumbalgias Mayor riesgo anestésico Defectos fetales


ANEXO III

CONSEJOS PARA MODIFICAR LOS HÁBITOS ALIMENTARIOS EN LA

OBESIDAD

• Realizar la compra después de haber comido y con un listado de lo que tiene que comprar.

• Seleccionar alimentos de bajo valor calórico (mirar las etiquetas). • No tenga en casa alimentos muy energéticos que pueda picar (frutos secos,

dulces y pastelería, chocolate, alimentos y fiambres grasos, aperitivos, refrescos azucarados, alcohol etc.).

• No comer viendo la televisión. • Comer lentamente (mínimo en 20-30 minutos) y bebiendo agua para que

aparezca sensación de saciedad, masticando despacio y descansando entre bocado y bocado.

• Comer en platos pequeños. • Preparar en la mesa la ración exacta de los alimentos que le correspondan. • Ingerir verduras, sopas o féculas con moderación de primer plato, porque

contribuyen a producir mayor sensación de plenitud precoz. • Beber bastantes líquidos, de 2 a 3 litros al día: agua, infusiones, bebidas

sin azúcar. Las bebidas calientes producen mayor sensación de saciedad. • Aprender a conocer el contenido aproximado de las calorías y grasas de

los alimentos que come. • Evitar al máximo los alimentos muy energéticos. • En caso de apetito o picoteo compulsivo, tomar fruta, zanahorias, yogur

desnatado, etc., y buscar mecanismos de evasión-relajación (pasear, hablar, cambio de actividad, etc).

• Son útiles los registros alimentarios para analizar con detalle lo que se come y poder modificarlo.

• Utilizar formas culinarias sencillas (asados, plancha, hervidos, etc) y emplear recetas bajas en calorías, para confeccionar una alimentación agradable y variada.

• En las comidas fuera de casa seleccionar alimentos bajos en calorías y cocinados de forma sencilla. Cuidado con los postres.

• No hay que lamentarse si un día hace un extra y se sale de la dieta. El peso no variará si el resto de los días mantiene una alimentación correcta.

• No cambiar a las dietas de moda, generalmente desequilibradas y desaconsejables.

• Intentar mantener una alimentación saludable también los fines de semana y durante las vacaciones.


ANEXO IV CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA La obesidad es un acumulo excesivo de grasa en nuestro organismo (energía

almacenada) como consecuencia de comer más y/o gastar menos. Por plantear problemas para su salud (riesgo de diabetes, hipertensión, colesterol alto, etc.), le aconsejamos adelgazar siguiendo una dieta adecuada y ayudarle a adquirir unos hábitos de alimentación sana. RECUERDE ESTOS DIEZ CONSEJOS:

1. La dieta indicada le proporciona la ENERGÍA Y LOS NUTRIENTES QUE SU

ORGANISMO PRECISA y al mismo tiempo le permitirá ir perdiendo peso de forma progresiva, al gastar el exceso de energía almacenada.

2. DEBE HACER COMIDAS MÁS FRECUENTES Y MENOS ABUNDANTES. Lo

aconsejable son tres tomas principales (desayuno, comida y cena) y 2 ó 3 intermedias (media mañana, merienda y antes de acostarse), aunque puede omitir alguna.

3. DEBE PESAR LOS ALIMENTOS, en crudo y limpios de la parte no comestible,

para que aprenda a valorar la ración de los alimentos que consume. 4. LA ALIMENTACION TIENE QUE SER EQUILIBRADA Y VARIADA. Al

seleccionar los distintos alimentos debe de seguir estas normas: • Tome 2 ó 3 vasos al día de leche descremada. Si no le gusta la leche, puede cambiarlo por yogur natural o queso desnatado. • Debe tomar de 2 a 4 piezas de fruta natural al día. • Al día debe tomar 2 veces verduras, una vez cruda en ensalada. • Tome al día 2 raciones pequeñas de 100 a 130 g. de alimentos proteicos de origen animal bajos en grasa. A la semana debe comer: 5-6 veces carne magra, 5-6 pescado de cualquier tipo y 2-3 veces huevos. • Use aceite vegetal, sobre todo de oliva, en la cantidad señalada. No utilice grasas animales y alimentos grasos (embutido, cerdo, etc.). • La dieta diaria debe complementarse con las cantidades de pan y de alimentos farináceos (pastas, patatas, arroz y legumbres) que se le indican en la dieta entregada.

5. LA ALIMENTACION DEBE SER ATRACTIVA. Utilice formas de cocinar

sencillas (plancha, asado, hervido, salsas ligeras, etc.) con todo tipo de condimentos (sal, ajo, perejil, cebolla, etc.).

6. NO DEBE "PICAR" entre las comidas, COMA DESPACIO Y MASTICANDO

BIEN.

7. NO TOME AZÚCAR ni alimentos con mucha azúcar y grasas (miel, pasteles, helados, aperitivos, etc.). Como edulcorante, USE SACARINA o similar. NO


DEBE TOMAR BEBIDAS QUE CONTENGAN ALCOHOL Y BEBIDAS REFRESCANTES CON AZUCAR (bitter, tónica, refrescos, etc.).

8. BEBA ABUNDANTE AGUA, 2 litros al día y sobre todo con las comidas.

PUEDE TOMAR LIBREMENTE BEBIDAS REFRESCANTES SIN AZUCAR (gaseosa natural sin azúcar, coca-cola light, etc.) café, infusiones y caldos desgrasados.

9. HAGA EJERCICIO FISICO DE FORMA REGULAR, Pasear de 1 a 2 horas

diarias es muy saludable y le ayudará a perder peso más rápidamente. 10. RECUERDE: no hay dieta ni pastilla mágica para adelgazar, sí hay fuerza de

voluntad para llevar una alimentación racional. DEBE PESARSE CADA MES.


INDICADORES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA

1- INTERCONSULTAS QUE CUMPLEN CRITERIOS DE DERIVACIÓN: (ver “derivación “derivación a endocrinología” en Ruta Asistencial)

Nº de derivaciones que cumplen criterios --------------------------------------------------- x 100 Nº total de derivaciones Estándar: 85% 2- DERIVACIONES CORRECTAMENTE EFECTUADAS:

(Se consideran así aquellas en las que figure explícitamente anamnesis sobre factores de riesgo, exploración física y tto aclarando forma y tiempo)

Nº total de derivaciones correctas ------------------------------------------ x100 Nº total de derivaciones

Estandar: 80% EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA

1. INTERCONSULTAS CON RESPUESTA ADECUADA: (Se considera adecuada aquella que se ajusta al número de revisiones marcado en la ruta en función de la naturaleza del proceso). Nº de interconsultas con nº de revisiones adecuadas ------------------------------------------------------------------ x 100 Nº total de interconsultas Estándar 70%

2. TIEMPO DE RESPUESTA GLOBAL PARA PACIENTES DEL GRUPO B: se entiende como tiempo adecuado no más de 3 meses para las 3-4 IC necesarias antes del ALTA y envío para seguimiento por A.P.

Estándar: 80%

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