Generalidades apuntes

Rehabilitación Pediátrica.

Sistema musculoesquelético Infantil:

• “ El niño no es un adulto pequeño “

• Esqueleto inmaduro del niño difiere del adulto.

• Menor tamaño : proporcionalmente la misma energía puede provocar mayor fuerza o presión sobre el mismo segmento.


• El Hueso en el niño es capaz de sufrir deformación plástica antes de fracturarse.

• La No union es rara.• Otra diferencia es de tipo sicológica, el

niño depende de los padres, y habitualmente esta atemorizado.


• Su esqueleto está incompletamente osificado y tiene una gran cantidad de cartílago.

• Las características biomecánicas son diferentes, hay mayor elasticidad y flexibilidad.


• Los niños son casi pura agua, llegan a tener un 80% o más de agua.

• A nivel del hueso, también hay mayor cantidad de agua y menor cantidad de minerales, lo que determina una mayor elasticidad a nivel del hueso.

Enfermedades Discapacitantes de la Infancia.

• Parálisis Cerebral.• Mielomeningocele.• Artrogriposis Múltiple Congénita.• Parálisis Braquial Obstétrica.• Enfermedades Neuromusculares

– Miopatías– Neuropatías.

PARALISIS CEREBRAL

Parálisis Cerebral

• Sindrome causado por lesión del SNC, antes de haber completado su desarrollo, de carácter no progresivo.( 3 a 5 años).

• Se caracteriza por alteraciones del movimiento, tono y postura.

Etiología.

• Prenatales : 44%• 1er T: Síndromes Genéticos

» Teratogenos» Alt. cromosomicas» Malformaciones Cerebrales

• 2 – 3er T : Infección Intrauterina

Alteraciones fetoplacentarias

Etiología.

• Perinatales• Complicaciones placentarias• Complicaciones TP y P• Sepsis – Infección SNC• Asfixia• Prematuridad• Hiperbilirrubinemia

Etiología.

• Postnatales:• Meningitis • TEC• Tóxicos• AVE• Asfixia (agua, gas, etc)• Cardiopatía Congenita.

• No precisable : 24%

Clasificación: Según síntomas y signos neurológicos

Espástica: 70% Extrapiramidal : 5% Atónica Atáxica Mixta : 20%

Clasificación: Según compromiso funcional

I. Sin Limitación (LEVE)

II. Limitación leve a moderada (MODERADA)

III. Moderado Severo (SEVERA)

IV. Incapacidad de actividad física útil (GRAVE)

Clasificación- Topográfica.

• Hemiparesia.• Diplegia.• Pareparesia-plegia.• Hemiparesia doble.• Tetraplegia.

Problemas Asociados.

• Retardo Mental: 66%• Déficit Visual: 50%• Déficit Auditivo:10%• Trastornos de Comunicación.• Problemas de Crecimiento y alimentación.• Síndrome Convulsivo.• Problemas Conductuales.

DIAGNOSTICO

• Historia • Examen Físico – Neurológico• Evaluación desarrollo psicomotor

– RDSM– Persistencia de reflejos primitivos– Reflejos Patológicos– Falla reflejos de maduración– Alteraciones tono, postura, aumento ROT

Complicaciones.

Posturales

• OrtopédicasLuxaciones

• Pediátricas Respiratorias

Pronóstico Funcional.

• Hemiplejia : Generalmente logran marcha a los 2 años.

• Diplejia : Más del 50% camina a los 3 años.

• Tetraplejia espástica : 33 % camina después de los 3 años y un 25% requiere asistencia total.

• Sedestación (-) a los 4 años generalmente no logran marcha.

Objetivos Rehabilitación.

• Máxima capacidad motora.• Independencia AVD.• Comunicación.• Máxima utilización de su inteligencia.• Equilibrio emocional.• Escolaridad, trabajo.• Prevención.

Objetivos Rehabilitación.

• Facilidades arquitectónicas dentro y fuera del hogar.

• Aceptación e integración a la comunidad.

Tratamiento

• De acuerdo a cada paciente.• Precoz.• Terapias físicas (KINE-TO).• Manejo Deglución.• Órtesis

– Mantener posturas.– Mejorar función.

Tratamiento

• Medicamentos:– Antiespásticos.– Antiepilépticos.

• Cirugías:– Corregir o mejorar función.– Facilitar manejo.– Prevenir deformaciones

ARTROGRIPOSIS

Artrogriposis Múltiple Congénita.AMC.

• Síndrome caracterizado por contracturas congénitas de 2 o más grandes articulaciones.

• Causa: Disminución o Restricción del movimiento articular intrauterino, de diverso origen.

A.M.C.

• Causas:– Restricción espacio

intrauterino.• Útero chico.• Embarazo múltiple.

– Neurogénico.– Miopático congénito.– Genético.

A.M.C

• Diagnóstico:– Clínica– Genético– Electrofisiológico.

A.M.C.

• Tratamiento: Equipo Multidisciplinario.– Movilizaciones

precoces.

– Férulas correctoras y para mejorar función.

– Yesos correctores progresivos.

A.M.C.

• Tratamiento: Equipo Multidisciplinario.– Cirugías para corregir

deformidades, mejorar función.

– Órtesis para bipedestación y marcha.

MIELOMENINGOCELE

Mielomeningocele

El Mielomeningocele es un defecto congénito de

la medula y de los arcos vertebrales, en el que

las meninges la medula y el LCR se hernian y

protruyen a través de un defecto del rafe

posterior, apareciendo una masa quistica

principalmente a nivel lumbosacro.

Mielomeningocele

El Mielomeningocele es una malformación congénita poco frecuente, pero con importantes implicaciones en cuanto al manejo pediátrico de estos pacientes. Cursa con discapacidad física, disfunción esfinteriana, problemas de piel y malformaciones dinámicas.

Etiología.

Se origina habitualmente entre las 3ª y 4ª

semana de gestación, es de etiología

desconocida, aunque se ha relacionado con

factores nutricionales, ingesta de

determinados fármacos y productos

químicos, así como determinantes

genéticos.

Clínica.

Segun nivel anatómico del defecto:

1. Parálisis total o parcial de las piernas.2. Protrusión, parecida a una bolsa, visible en la mitad o en la parte

baja de la espalda del recién nacido.3. Falta de sensibilidad parcial o total bajo el nivel de la lesión.4. Pérdida del control de la vejiga o los intestinos.5. La médula espinal que está expuesta es susceptible a infecciones 6. Hidrocefalia 7. Alteraciones musculoesqueleticas ;8. Vejiga e intestino neurogénico9. Deformidad de columna 10. Pueden existir trastornos del aprendizaje.

Clasificación.

l.-Espina bífida oculta

2.- Espina bifida quística

a) Meningocele: en la cavidad quistica se encuentra LCR, sin alteración neurológicas. Mas frecuente en la zona lumbosacra. b) Mielomeningocele: en cavidad quística esta medula espinal, raíces nerviosas, meninges, LCR.c) Lipomeningocele: cavidad quistica llena de tejido adiposo, que por la apertura del arco posterior penetra al conducto medular produciendo compresión de la medula.

Complicaciones.

1. Vejiga neurogénica 2. Intestino neurogénico 3. Alteración de la

sensibilidad distal a la lesión

4. Osteoporosis 5. Obesidad 6. Hidrocefalia 7. Cognición y percepción 8. Problemas de la

motricidad manual

Deformidades Musculoesqueléticas.

1. Deformidades de columna vertebral.

2. Deformidades de cadera.

3. Deformidades de rodilla.

4. Deformidades de pie.

5. Medula Anclada

Tratamiento:– Neurocirugía precoz.

• Cierre defecto.• Válvula.

– Evitar complicaciones.• Vejiga.• Intestino.• Piel.

– Prevenir y corregir deformaciones producidas por desequilibrio muscular.• Férulas.• Órtesis.• Corse.• Cirugías.

Tratamiento.

– Independencia en AVD.– Autocateterismo vesical.– Marcha:

• Órtesis dependen del nivel neurológico.

– Integración

PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA

Parálisis Braquial Obstétrica

• Definición:– Lesión traumática del

plexo braquial durante el parto.

• Clasificación:– Erb: C5-C6– C7.– Kumpkle: C8-T1.– Completa.

P.B.O

• Clasificación según severidad:

– Neuropraxia.– Axonotmesis.– Neurotmesis.

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

Tratamiento

80% recuperación completa

Kinesiterapia.

Terapia ocupacional.

Férulas.

Cirugía nervio periférico.

Cirugía partes blandas: transposiciones tendinosas.

Enfermedades Neuromusculares

La principal característica de este tipo de enfermedades es la DEBILIDAD MUSCULAR.

• Se pueden dividir en:

1. Miopatías

2. Mielopatias

3. Alteración de la placa motora.

4. Neuropatías.

Polineuropatías.

Adquiridas:

Metabólicas: Diabetes

Inflamatorias: Sd. Guillain Barré

Tóxicas

Asociadas a tumores

Infecciones: Asociadas a VIH

Enfermedad del Colágeno: LES, Artritis

Hereditarias:

Charcot Marie-Tooth

Dejerine-Sottas

Charcot Marie Tooth.

• Trastorno neurológico hereditario.

• Neuropatía motora y sensitiva.

• Progresivo• Penetrancia variable• Compromiso leve a

severo.

Sd. Guillaín Barré.

• Neuropatías adquirida.

• Polineuropatía inflamatoria desmielinizante de origen autoimmune.

• Ataca a la mielina, si es severo puede dañar el axón.

Guillaín Barré.

• Parálisis Fláccida progresiva generalizada y autolimitada.

• Compromiso simétrico de distal a proximal, musculaturas de EE, tronco y cara.

• Predominantemente motora, sin descartar sensibilidad.

• Disminución de ROT• Alteraciones autonómicas

Evolución.

• Puede ser fatal.

• Los síntomas se estabilizan en semanas.

• Recuperación parcial o total.

• 30% de secuelados sufren debilidad residual después de 3 años y un 3% puede sufrir recaída de debilidad muscular o sensaciones de cosquilleo.

Miopatías.

• Miopatías Congénitas: – Enfermedad no progresiva, tiende a mejorar

la fuerza muscular.– Manejo con férulas, órtesis.– Cirugías en luxaciones de cadera, escoliosis

Distrofias Musculares.

• Grupo de enfermedades hereditarias.

• Debilidad progresiva y deterioro músculos esqueléticos.

• Difieren en: severidad, edad de inicio, músculos afectados 1°, velocidad de los síntomas.

Frecuencia.

Distrofia Muscular de Duchenne 222 69.8%

Distrofia Muscular de Becker 20 6.3%

Distrofia Fascioescapulohumeral 23 7.2%

DM de las Cinturas 10 3.1%

Distrofias Miotónicas (Steiner) 16 5.1%

Miopatías Congénitas 27 8.5%

TOTAL 318 100%

Distrofias Musculares

– Miopatías genéticas, progresivas, degenerativas. Debilidad muscular( paresia), tendencia a las contracturas articulares, deformaciones.

– Duchenne: aparece en primeros años con pérdida progresiva de capacidades motoras. Fallecen en la adolescencia por complicaciones respiratorias o cardíacas. Pierden marcha a los 10 años aprox.

– Becker: Más tardía, mejor sobrevida, sin RM.

Enfermedades NeuromuscularesObjetivos del Tratamiento:

• Aumentar y prolongar la capacidad funcional.

• Aumentar y prolongar la movilidad independiente.

• Evitar deformidades. Bipedestación.• Buena Calidad de Vida.• Acceso a la Integración.

Equipo Multidisciplinario

• Neurólogo Fisiatra • Neuro-ortopedista Kinesiólogo• Terapia Ocupacional Nutricionista• Psicólogo Enfermera• Fonoaudiólogo. Pediatra• Cardiólogo.• Broncopulmonar.

Evaluación:

• Evaluación de Fuerza Muscular.• Evaluación funcional de la Fuerza

Muscular.• Resistencia.• Rangos Articulares.• Actividades de Vida Diaria.• Deglución.

Evaluación:

• Función Respiratoria.• Función Cardiovascular.• Social.• Educacional.

Evaluación:

• Rangos Articulares:– Disminuyen por:

• Dolor.• Retracciones tendinosa y musculares.• Tope óseo.

– Si disminuidos:• Altera Fuerza Muscular.• Afecta Actividad Funcional.• Lesiones futuras (escaras)

Evaluación:

• Deficiencia Discapacidad Desventaja

DeficienciaDiscapacidadDesventaja



Principios Generales de la Rehabilitación.

• Problemas Comunes:• 1.Debilidad muscular- Fatiga.

– Causa multifactorial:• Actividad muscular deficiente.• Falta acondicionamiento físico.• Dism. Capacidad cardiopulmonar por falta mov.

2.Desacondicionamiento:

• Complicación prevenible que afecta función.• Cuando cambia de un nivel mayor de actividad

física a uno menor.– El cuerpo se adapta.– Cambios fisiológicos Atrofia muscular

• Pérdida fuerza Acortamiento muscular• Contracturas Osteoporosis Cardio-vascular.• <recl. Motor >resist insulina >adrenalina

2.Desacondicionamiento:

• ENM rápidamente progresivas:– Poca capacidad de reserva funcional.– Rápidamente se afecta función y pronóstico.– DMD: pocos días de cama

• Pérdida marcha• Contracturas. Enf. Pulmonar Restrictiva.• Escoliosis

Mantener nivel de Actividad.

Rol del Ejercicio• Prevenir y retardar

– Complicaciones.– Pérdida funcional. Marcha.

• Ejercicio aeróbico– Mejora función física.

Mejora cap. cardiovasc– Combate depresión.

>densidad òsea– Mejora tolerancia al dolor.

<actividad simpàtica– Controla peso. <resist

insulina <fatiga por >efic musc.

Ejercicio:

• Debe ser suave, aeróbico, precoz, bajo impacto.

• 15-60’ 3-5 veces por semana a FC de 55-90% de FC máx.

• Precaución miocardiopatías y alteraciones de conducción A-V.

• Evaluación y plan individual.

Ejercicio: Riesgo lesiones

• Paciente preparado para detectar lesión por sobrecarga:– Calambres, aumento debilidad post ejercicio 30’– Dolor muscular 24-48hr. Espasmos musculares.– Disnea, pesadez.

• Riesgo lesión:– Demanda repetida es > a Fuerza Máx.– Tolera alto esfuerzo con poca respuesta.– Alto esfuerzo inicial.– Alta motivación que supera el cansancio.

3.Mantención de Rangos Articulares

• Contractura:– Disminución pasiva del

rango articular, producida por cambios estructurales en los tejidos que rodean a la articulación, esto por movilización inadecuada o inmovilización completa de la articulación.

Contracturas: Prevención

• Evitar Inmovilidad:– Actividades con rango

completo.

– Programas que promueven elongación.

– Kine-TO: 10min - 8hrs al día de elongación.

Férulas-órtesis.

Contracturas: Tratamiento.

• Elongar forma lenta y mantenida.• Férulas seriadas. Yesos.• Calor profundo.

• Cirugía.

Escoliosis:

• Desviación lateral de la columna.

• Muy frecuente en ENM rápidamente progresivas (DMD).100%

• Puede llevar a problemas de manejo postural, lesiones piel, mayor compromiso respiratorio, cosmético.

Escoliosis:

• Progresión mayor al estar en silla de ruedas.

• Causas: edad, paresia musculatura tronco, crecimiento adolescencia.

• Desface de 3.5 años (2,2a) entre paso a silla de ruedas y aparición de escoliosis (24% previo).

Escoliosis: Tratamiento

• Controles periódicos. Rx.• Corse , moldeado

adecuadamente. No evita progresión, solo enlentece.

• Silla ruedas adecuada.• Cadera y pelvis

niveladas.• Cirugía antes 25° y con

capacidad respiratoria > 50%.

Escoliosis: Cirugía

• Rehabilitación física y pulmonar en preoperatorio.

• Movilización precoz en post-operatorio para evitar desacondicionamiento.

Manejo Ortésico

• Aparatos externos que protegen, mejoran función, evitan deformidad, mejoran rangos, aumentan bienestar.

• Mejoran marcha, aplomo pies, disminuyen gasto de energía.

• Livianos.

Órtesis.

• Su indicación es individual.

• Depende de estabilidad y problemas para caminar o usar extremidades superiores

Adaptaciones para la Vida Diaria

• Requiere evaluación TO.– Alimentación, transferencias, baño, vestuario,

comunicación, manejo en casa.

-Mobiliario, seating: Confort, evitan escaras, mejora función, disminuye contracturas, dan movilidad, conservan energía.

Adaptaciones Vida Diaria:

• Cambios ambientales:– Rampas.– Barras pared.

• Tecnología asistiva:– Computador, Comunicación aumentativa,

vehículos adaptados.

Manejo Nutricional

• Alta tendencia a obesidad.• Obesidad es factor de pérdida de marcha.

• En etapas avanzadas puede aparecer desnutrición, por pérdida capacidad autoalimenterse o trastornos deglución

Complicaciones Cardíacas:

• DMD, DMB, DMM: 60-80% compromiso Signific.ECG y ECO.

• 30% DMD complicación clínica, es tardía.• 40% muertes es por ICC.• DMB compromiso cardíaco puede ser más

severo y precoz que el musculoesq y resp.

• Control ECG y ECO seriado

Complicaciones Respiratorias

• Problema común por– Paresia diafragma ( PIM)– Paresia intercostales (PEM)– Paresia musculatura abdominal.(PEM)

• Evaluar función:– Espirometría, CO2 y gases arteriales.– Cefalea al despertar , insomnio, mal dormir

por >CO2.– Evaluar aspiración crónica.

Tratamiento complicaciones respiratorias:

• IPPV ( presion positiva intermitente bucal, inicialmente nocturno.

• Se puede llegar a traqueostomía.• Origen puede ser en compromiso n

frénico.• Parálisis bulbar, disfagia (ELA, AEM)…

Evaluar deglución y modificar dieta…Gastrostomía –Separación laringotraqueal mas gastrostomía.

Manejo Nutricional

• Necesidades calóricas aumentan cuando aparecen problemas respiratorios, por lo que debe hacerse evaluación requerimientos nutricionales en todas ENM.

Aspectos Psicosociales

• La mayoría ENM tiene CI normal.• 30-50% DMD, DMM tiene CI disminuido.• Gran % tiene depresión, ansiedad.• Debe fomentarse educación, para

aumentar autoestima y posibilidades laborales futuras.

T.E.C.

• Traumatismo Encéfalo craneano.• Patología en aumento en países

desarrollados.• TEC cerrado: tránsito, golpes directos.• TEC abierto: tránsito, heridas bala.

Factores Predictivos de Severidad daño y evolución

• 1.Duración del coma y profundidad.• 2.Localización y características de lesión• 3.Duración amnesia post TEC• 4.Edad• 5.Complicaciones Iniciales• 6.Estado premorbido• 7.Apoyo familiar

Recuperación clínica

• Mayor los primeros 2 meses ( 6 meses)• Disminuye después del primer año• En TEC severo habría recuperación

después del año.• Después de los dos años el manejo es

principalmente de la secuela y preventivo de complicaciones derivadas del crecimiento y desarrollo

Evaluacion

• Antecedentes previos• Estado psicosocial• Estado cognitivo-conductual• Estado sensoriomotor• Estado funcional• Nivel tolerancia y atención

Objetivos de Tratamiento

• En base a :– Deficiencias detectadas– Sistemas alterados– Déficit de movimientos– Limitaciones funcionales

– Objetivos corto y largo plazo

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