GC.F.04 Formato Único de Vinculación - Dimonex - Copia
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7/25/2019 GC.F.04 Formato nico de Vinculacin - Dimonex - Copia
1/2Versin 4 PrivadaConfidencial GC
Tipo de Vinculacin:Colaborador Solicitante Codeudor de Colaborador Aliado Canal Corporativo Fecha Diligenciamiento: _______/_______/______
Tipo de Solicitud:Canal Corporativo Cesin Punto de Atencin Apertura Punto(s) de Atencin
Garanta Propia Codeudor con garanta T
Nombres y Apellidos: ________________________________________________________________________________________Tipo de identificacin:C.C. C.E. No. : _____________________________ Edad: ______
Lugar deExpedicin: ______________________________________
Fecha de Expedicin:Da _______ Mes_______ Ao _________
Fecha de Nacimiento:Da _______ Mes_______ Ao ___________
Lugar deNacimiento:___________________________
Sexo:F M
Telfono(s): _______________________ Celular:__________________________ E-mail: ____________________________________________________________________________Nmero dePersonas a cargo? __
Tipo de residencia:Propia sin Hipoteca Propia con HipotecaArrendadaFamiliar
Nombre ArrendadorVivienda: _____________________________________________________________________ Telfono(s): _________________
Direccin: ___________________________________________________________________________________________ Cd. Postal:_____________ Estrato:_______ Tiempo de residencia:___________
Barrio: ____________________________________ Ciudad o Municipio: ___________________________ Departamento: ____________________________ elf. Residencia:_________________________
Nivel Educativo:Primaria Bachiller Tcnico Tecnolgico Universitario Posgrado
Es usted una persona pblicamente expuesta? S NoManeja recursos pblicos? S No Cules? __________________________________________________________
Situacin Laboral o Econmica:Empleo Fijo Empleo Temporal Independiente Otros Ocupacin:___________________________ Profesin u Oficio: __________________________
Antigedad empleou ocupacin (meses o aos): _______
Cdigo Act. Econm. Independiente CIIU: _________________ Descripcin Ac tividad Economica:___________________________________________________________________________________________
Nombre Empleador:_________________________________________________________________________ Telfono(s):____________________________ Cargo: ______________________________
Estado Civil:CasadoSeparadoUnin LibreSoltero Nombre Cnyuge: ______________________________________________________________ No. Identificacin Cnyuge: _________________________
Situacin Laboral o Econmica Cnyuge:Empleo FijoEmpleo TemporalIndependienteOtrosCul? ___________________________
Actividad EconmicaIndependiente CIIU: __________________ Telfono (s) Cnyuge: _______________________
Nombre Empleador Cnyuge: __________________________________________________ Vr. Ingresos o Salarios $ _________________________ Otros Ingresos: SiNoCules? ________________
Razn Social: _______________________________________________________________________________________________Tipo de identificacin:NIT RUT No.: __________________________________________
Direccin:________________________________________________________________________________________ Cd. Postal ____________ Ciudad: ___________________Departamento:____________
Telfono(s): ____________________________ E-mail: __________________________________________________________________________ No. Empleados:________Tipo de Empresa:PrivadaPblicaMixta
Descripcin Act. Econmica:_____________________________________________________________________________________________________________________Cdigo ActividadEconmica CIIU: ______________
Sector Econmico:
Venta Directa Comercio y Servicios Telecomunicaciones Financiero y Gobierno Microcrdito y Solidaria
Fecha de Constitucin:
Da _______ Mes_______ Ao ________
Vigencia de la Sociedad:
Da _______ Mes_______ Ao ___Clase de sociedad: Comandita por AccionesComandita SimpleUnipersonalLtda.Sin nimo de Lucro Sociedad AnnimaSociedad por Acc. Simplific.
Tipo de Rgimen IVA: ComnSimplificadoNo Responsable Responsable del ICA
Tipo de Contribuyente: Autoretenedor Gran Contribuyente Exento Resolucin No.:_____________
Nombre Representante Legal: _________________________________________________________________________________Tipo de identificacin:C.C. C.E. Pasaporte No.:_______________________________
Fecha de Expedicin: Da _______ Mes_______ Ao _________Lugar deExpedicin:______________________________ E-mail:______________________________________________________________________
Telfono y ext.___________________________ Celular:___________________________Es usted una persona pblicamente expuesta? S NoUsted Maneja recursos pblicos? SNo Cules? _______________________________________________
Relacin de Socios o Accionistas. (Relacione cuando su participacin sea mayor a 5% si es Persona Jurdica se deber anexar la composicin accionaria).
Nombre Tipo de identificacinNmero
identificacin%
ParticipacinPersona Expue
Pblicament
________________________________________________________________________________________ C.C. C.E.PasaporteNIT _________________ ___________ SNo
________________________________________________________________________________________ C.C. C.E.PasaporteNIT _________________ ___________ SNo
________________________________________________________________________________________ C.C. C.E.PasaporteNIT ________________ ___________ SNo________________________________________________________________________________________ C.C. C.E.PasaporteNIT ________________ ___________ SNo
Banco: _____________________________________ No. Cuenta:_____________________________________ Telfono:_____________________________________ Ciudad:__________________
Banco: _____________________________________ No. Cuenta:_____________________________________ Telfono:_____________________________________ Ciudad:__________________
Compaa:__________________________________ Contacto:_______________________________________ Direccin: ____________________________________ Telfono: ________________
Compaa:__________________________________ Contacto:_______________________________________ Direccin: ____________________________________ Telfono: ________________
Ingresos Mensuales(Ventas): $ _________________________________ Otros Ingresos S No Cul? _________________________________________________________________________
Egresos Mensuales: $ _________________________________ Total Activos: $ _______________________________________ Total Pasivos: $ _________________________________
Cant. de Operaciones Mensuales: _________________ Vr. Promedio Operacin: $ _______________________ Dinero Mensual Movilizado $ _________________________ Cant. Clientes Mensuales _____
Informacin Persona Natural
Formato nico de Vinculac
Informacin Persona Jurdica
Recomendaciones Comerciales
Informacin Financiera Persona Jurdica
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7/25/2019 GC.F.04 Formato nico de Vinculacin - Dimonex - Copia
2/2Versin 4 PrivadaConfidencial GC
A.
Bienes RacesDescripcin Direccin Ciudad Matricula Inmobiliaria Hipotecado a: Vr. Comercial
______________________________ ______________________________________ ________________ __________________________ _____________________________ ___________________
______________________________ ______________________________________ ________________ __________________________ _____________________________ ___________________
B.
VehculosDescripcin Marca Placa Modelo Pignorado a: Vr. Comercial
_______________________________ ______________________________________ ________________ ________________________ ___________________________ ___________________
_______________________________ ______________________________________ ________________ ________________________ ___________________________ ___________________
C.
Otros activosDescripcin______________________________________________________________________________________________________________________ Vr. Comercial: ___________________________
Descripcin______________________________________________________________________________________________________________________ Vr. Comercial: ___________________________Saldo Obligaciones Actuales Ingresos Mensuales Gastos Mensuales
Bancos $ _________________________ Sueldos $ _________________________ Arriendo o Cuota Hipotecaria $ ___________________
Corporaciones $ _________________________ Otros ingresos (demostrables) $ _________________________ Deducciones Nomina $ ___________________
Cupo Total Tarjeta de crdito $ _________________________ Promedio Contraprestacin $ _________________________ Cuota otros crditos $ ___________________
Otras obligaciones $ _________________________ Ingresos Cnyugue $ _________________________ Otros gastos diferentes a manutencin $ ___________________
D. Total Obligaciones $ _________________________ Total Ingresos Mensuales $ _________________________ Total Gastos Manuales $ ____________________Total Activos(Sumar Valores A + B+C) $ _________________________
Total Pasivos(Sumar total obligaciones D) $ _________________________
Total Patrimonio(ActivoPasivo) $ ____________________
AUTORIZACIONES Y DECLARACIONESCENTRALES DE RIESGO.Autorizo expresa y ampliamente a CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA. para que en forma permanente y en cualquier momento y con fines estadsticos y de informacin comercial, realice el reporte, divulgacin, procesconsulta de informacin relacionada con mi nivel de endeudamiento y trayectoria comercial, incluyendo el surgimiento, modificacin, incumplimiento y extincin de obligaciones contradas con anterioridad y/o posterioridad a este documento y en esla existencia de deudas vencidas sin cancelar, a la utilizacin indebida de los servicios financieros, lo cual podr realizar con la Asociacin Bancaria, Datacrdito, Covinoc, CIFIN o cualquier fuente o central de informacin legalmente autorizada naextranjera o multilateral que administre o maneje bases de datos bajo premisas iguales o similares a las colombianas, o cualquier otra entidad financiera de Colombia o del exterior o de carcter multilateral o de su legtimo tenedor. Exonero dresponsabilidad a EFECTIVO LTDA. y/o CIRCULANTE y a las entidades propietarias de los archivos en que se registre esta informacin, de los perjuicios que yo pueda sufrir a consecuencia de los registros. ACTUALIZACIN DE INFORMACIN:momento de mi vinculacin con EFECTIVO LTDA. Me obligo y me comprometo con actualizar por lo menos una vez al ao, cualquier cambio de direccin y/o actividad econmica, suministrando los soportes documentales respectivos. DECLARACINFORMACIN:Para los fines previstos en el artculo 83 de la Constitucin Poltica de Colombia, declaro bajo la gravedad del juramento que los conceptos, cantidades y dems datos consignados en el presente formulario son correctos y son fiel ede la verdad. Me obligo a entregar informacin veraz y verificable. Autorizo a CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA. para inhabilitar y dar por terminado unilateralmente el producto o servicio, en el evento de que la informacin aqu suministrada s eafalsa o inexacta o que no sea posible su confirmacin por motivos ajenos a CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA.. CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA. se reserva el derecho de aceptar o rechazar la presente solicitud y no dar explicacin ni responsolicitante en caso de rechazo. DECLARACIN DE ORIGEN DE FONDOS:Obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqu consignado es cierto, realizo la siguiente declaracin de fuente de fondos a CIRCULANEFECTIVO LTDA.: Declaro que los recursos que entregue no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuare transacciones destinadas actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas y que los fondos as como los recursos destinados para el desarrollo de mi actividad comercial provienen de:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Autorizo a cancelar los productos y/o servicios que mantenga en EFECTIVO LTDA. y/o CIRCULANTE, en el caso de infraccin de cualquiera de los numerales contenidos en este documento eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se dinformacin errnea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento, o de la violacin del mismo.
Nombre:____________________________________________________________________________________________________________________________________
FirmaHuellaC.C. o C.E.:____________________________________________________________
Documentos solicitados para vinculacinPuntos de Atencin
Documentos Requeridos(Persona NaturalPN / Persona JurdicaPJ)
GarantaPropia Garantacon codeudor Colaborador SinHistorial de CrditoColaborador Colaborador Codeudor Colaborador CodeudorPN PJ PN PJ PN PN PJ PN
Fotocopia Registro nico Tributario - RUT (Legible) X X X X - X X -Certificado de Cmara de Comercio original no mayor a 90 das de expedicin X X X X - X X -Certificado de Cmara de Comercio original no mayor a 30 das de expedicin - - - - - - -Original del Certificado de libertad y tradicin no mayor a 60 das X X - - X - - XCopia del ltimo impuesto predial del bien presentado X X - - X - - XFotocopia Legible cdula ampliada al 150 % (Para PJ aplica para el representante legal). X X X X X X X XCertificado firmado por el Representante Legal y Contador o Revisor Fiscal, especificando la composicin accionaria.(Aplica slo cuando sta informacin no aparezca en Cmara y Comercio)
- X - X - - X -
Relacin de accionistas con participacin igual o superior al 5%. Cuando dentro de los accionistas, existan a su vez personas jurdicas, detallar los accionistas c onparticipacin igual o superior al 5% que detalle nombre, cedula y participacin.
- X - X - - X -
Certificado de la composicin Accionaria. (Aplica slo cuando sta informacin no aparezca en el Cert. de Cmara y Comercio). - - - - - - -Balance General y Estado de resultados del ltimo periodo fiscal firmado por Contador Pblico Titulado y Solicitante y Fotocopia legible de tarjeta profesional delcontador que certifica los estados.
- X - X - - X -
Empleado:Certificacin Laboral y 3 ltimos desprendibles de nmina o Certificado de Ingresos y Retenciones del ao anterior.Independiente:Balance General y Estado de resultados del ltimo periodo fiscal firmado por Contador Pblico Titulado y Solicitante o Certificacin de ingresosfirmada por contador pblico titulado y extractos bancarios de los ltimos 3 meses (Si Aplica) o Declaracin de Renta del ao inmediatamente anterior.
X - - - - X - -
Estados Financieros comparativos de los 2 ltimos aos con sus respectivas notas, para prospectos de clientes PEPS con actividades vulnerables a LAFT. X X X X - X X -
Fotocopia legible de Tarjeta profesional del Contador que certifica los Estados Financieros. Solo si es cliente PEPS con actividades vulnerables X X X X - X X -M-AJI-F-3 Modelo de Poder Persona Natural / M-AJI-F-5 Modelo de Poder Persona Jurdica (Si Aplica) X X X X - X X -Paz y Salvo Original (Si Aplica, de acuerdo con consulta en centrales de riesgo) X X X X X X X X3 Fotos a Color del Establecimiento Comercial (1 Fachada y 2 Internas). X X X X - X X -Certificacin Bancaria con fecha de expedicin no superior a una semana X X X X - X X -Declaracin de renta o de ingresos y patrimonio, segn sea el caso, del ltimo periodo gravable. - - - - - - - -
USO EXCLUSIVO CIRCULANTE Y/O EFECTIVO LTDA.
Yo _____________________________________________________________________dejo constancia que todos los datos aqu relacionados fueron verificados el da ______/______/_________resultado de la verificacin y confirmacin es satisfactoria, Si No, por qu?:
Regional:
Firma Facilitador RegionalNombre Facilitador Regional
Firma FacilitadorNombre Facilitador
Firma Analista Sr.Nombre Analista
Fecha Radicacin Regional
_____/______/________ Fecha Radicacin DG
_____/_______/________
Informacin Financiera Persona Natural