Gatiso Hombro

Hombro Doloroso

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso Relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo

Con la seguridad de que constituyen un aporte fundamental al desarrollo científico y tecnológico de la práctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se erigirán en una herramienta esencial para la prevención de las enfermedades profesionales de mayor frecuencia en el país, el Ministerio de la Protección Social entrega a los actores del Sistema Integral de la Seguridad Social cinco Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO):

1. GATISO para desórdenes músculo esqueléticos relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores;

2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo;

3. GATISO para dolor lumbar inespecífico y enfermedad discal relacionados con manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo;

4. GATISO para hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo; y

5. GATISO para neumoconiosis.

Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde un enfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para prevenir, realizar el diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades profesionales objeto de las GATISO.

Este proyecto ha sido liderado por la Dirección General de Riesgos Profesionales y financiado con recursos del Fondo de Riesgos Profesionales.

República de ColombiaMinisterio de la Protección Social

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Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERRECTORÍA ACADÉMICA – EDUCACIÓN CONTINUA

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Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hombro DolorosoGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso

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Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso

(GATISO-HD) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo


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DIEGOPALACIOBETANCOURTMinistro de la Protección Social

CARLOSJORGERODRÍGUEZRESTREPOViceministro Técnico

BLANCAELVIRACAJIGASDEACOSTAViceministra de Salud y Bienestar

ANDRÉSFERNANDOPALACIOCHAVERRAViceministro de Relaciones Laborales

ROSAMARÍALABORDECALDERÓNSecretaria General

ANAMARÍACABRERAVIDELADirectora General de Riesgos Profesionales

Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

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ISBN978-958-98067-1-5


AutorInstitucional:MinisteriodelaProtecciónSocial

MinisteriodelaProtecciónSocialAñodelapublicación:2007©Derechosreservados

LareproduccióntotaloparcialdeestedocumentopuederealizarsepreviaautorizacióndelMinisteriodelaProtecciónSocial.

Interventoría:FranciscoJoséTafurSacipaDirecciónGeneraldeRiesgosProfesionales,MinisteriodelaProtecciónSocial

DiseñoeImpresión

www.imprenta.gov.co PBX (0571) 457 80 00 Carrera 66 No. 24-09

Bogotá, D. C., Colombia

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Directora del Proyecto

BERTHAEUGENIAPOLOALVARADOMédicoEspecialistaenSaludOcupacional

Equipo Base de Investigación

ÓSCARNIETOZAPATAMédicoMScenSaludOcupacional

ADRIANACAMACHOHERRERAMédicoEspecialistaenSaludOcupacional

JORGEHUMBERTOMEJÍAALFAROMédicoEpidemiólogo

MARÍACLEMENCIARUEDAMédicoEspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitaciónyErgonomía

BIBIANACORTÉSHURTADOMédicoEspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitación

MARTHAELENATORRESTerapeutaOcupacionalEspecialistaenSaludOcupacionalyErgonomía


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LaDirecciónGeneraldeRiesgosProfesionalesdelMinisteriodelaProtecciónSocialpublicóenelaño2004elinformedeenfermedadprofesionalenColombia2001–2002,enelcualsedefineunplandetrabajocuyoobjetivofundamentalesincrementar el diagnóstico y prevenir las enfermedades profesionales de mayor prevalencia en Colombia. Dicho plan de trabajo fue incluido en el Plan Nacional de SaludOcupacional2003–2007,refrendandodeestamaneraelcompromisodelMinisteriofrentealtemadelaprevencióndelasenfermedadesprofesionales.

Elseguimientorealizadoalosdiagnósticosdeenfermedadprofesional,duranteelperíodo comprendido entre los años 2001 a 2005, permite llegar a las siguientesconclusiones:a)seconsolidaelsíndromedelconductocarpianocomolaprimeracausademorbilidadprofesionalenelrégimencontributivo.Dichapatologíapasóderepresentarel27%detodoslosdiagnósticosenelaño2001arepresentarel32%de los diagnósticos realizados durante el año 2004, presentando una tendenciacontinuaalincremento;b)eldolorlumbarcontinúasiendolasegundacausademorbilidad profesional reportada por las EPS, su porcentaje se incrementó entreel año 2001 al 2003, pasando de 12 al 22%, y se redujo en el año 2004, cuandorepresentóel15%delosdiagnósticos.Loanterior,talvezsepuedeexplicardebidoalaumentodeotrodiagnósticorelacionado:lostrastornosdediscointervertebral,loscualessehanincrementadodemaneranotabledurantelosaños2003y2004;c)lasorderaneurosensorialocupóeltercerlugardurantelosaños2001a2003,peroenelaño2004fuedesplazadaalcuartolugarporlostrastornosdediscointervertebral,loscualessetriplicaronalpasarde3%duranteelaño2002a9%duranteelaño2004; y d) tres diagnósticos merecen destacarse por su tendencia continua alincrementodurantelosaños2002a2004,ellossonsíndromedemanguitorotador,epicondilitisytenosinovitisdelestiloidesradial(DeQuervain).

Cuando se agrupan los diagnósticos por sistemas se hace evidente que losdesórdenes músculo esqueléticos (DME) son la primera causa de morbilidadprofesional en el régimen contributivo del SGSSS, con tendencia continua aincrementarse,pasandoderepresentarel65%duranteelaño2001arepresentarel82%detodoslosdiagnósticosrealizadosduranteelaño2004.EstosDMEestánafectandodossegmentoscorporales:miembrosuperiorycolumnavertebral.

Presentación

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Este panorama de la morbilidad profesional sustenta la elaboración de las cincoGuíasdeAtenciónIntegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidencia(GATISO)queelMinisteriodelaProtecciónSocialentregaalosactoresdelSistemaIntegraldelaSeguridadSocial:1)GATISOparadesórdenesmúsculoesqueléticosrelacionadoscon movimientos repetitivos de miembros superiores; 2) GATISO para hipoacusianeurosensorialinducidaporruidoenellugardetrabajo;3)GATISOparadolorlumbarinespecíficoyenfermedaddiscalrelacionadosconmanipulaciónmanualdecargasy otros factores de riesgo en el lugar de trabajo; 4) GATISO para hombro dolorosorelacionadoconfactoresderiesgoeneltrabajo;y5)GATISOparaneumoconiosis.

Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde unenfoqueintegral,esdecir,queemitenrecomendacionesbasadasenlamejorevidenciadisponibleparaprevenir,realizareldiagnósticoprecoz,eltratamientoylarehabilitacióndelostrabajadoresenriesgodesufriroafectadosporlasenfermedadesprofesionalesobjetodelasGATISO.

Este enfoque involucra a las diferentes disciplinas de la salud ocupacional, desdelas cuales se concretan las intervenciones para el control de los factores de riesgoocupacional. Es así como la prevención de las neumoconiosis y de la hipoacusianeurosensorial se aborda fundamentalmente desde la higiene industrial, mientrasque la prevención de los desórdenes músculo esqueléticos se acomete desde laergonomía.Lavigilanciadelasaluddelostrabajadoresserealizadesdelamedicinadeltrabajoyeldiagnósticoprecozytratamientoimplicaalasdiferentesespecialidadesmédicas.Finalmente,larehabilitaciónhaceénfasisenlolaboralsinolvidarelenfoqueintegralpropuestoporelManualGuíadeRehabilitación.

Lametodologíapara laconstruccióndeestasguíassebasóen lautilizadaparala elaboración de guías de práctica clínica, que involucra el rigor científico dela Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La MBE es una disciplina que aportaherramientas para mejorar la toma de decisiones en salud, tanto aquellas quedebenadoptarseenlaatenciónindividualdelpaciente,comolasquecomprometena un servicio clínico, a un hospital, o a una red de prestadores. “La MBE en uncomienzoestuvoorientadaalmanejode lospacientes individualesporpartedelosclínicostratantes,sehaextendidoalatomadedecisionesentodoslosnivelesdelossistemasdesalud,incluidoslosdesaludpúblicaysaludocupacional.LaMBEpuedeconcebirsecomoelusoconsciente,explícitoyjuiciosodelamejorevidenciadisponibleactualmente,enlatomadedecisionesacercadelcuidadodepacientesindividuales.”(Sackett,1996).

Dichametodologíainvolucróunafasedeplaneación,debúsqueda,clasificaciónyvaloracióndelaevidencia,deformulacióndelasrecomendacionespreliminaresy de validación. Esta última se llevó a cabo a través de evaluación por pares yde discusiones públicas, en las que participaron en promedio 40 asistentes, conrepresentaciónde losdiferentesactoresdelSistemadeSeguridadSocial Integral:EPS, ARP, sociedades, academia, trabajadores, empleadores, IPS, etc. Lo anteriorgarantizalaaceptacióndelasGuíasporpartedelospotencialesusuarios.

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De esta manera el Ministerio de la Protección Social suministra cinco Guías deAtenciónIntegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidencia,conlaseguridaddequeconstituyenunaportefundamentalaldesarrollocientíficoytecnológicodelaprácticadelasaludocupacionalenColombia,yconlacertezadequeseerigiránenunaherramientafundamentalparalaprevencióndelasenfermedadesprofesionalesdemayorfrecuenciaenelpaís.

Ana María Cabrera VidelaDirectoraGeneraldeRiesgosProfesionales

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Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales Vicerrectoría Académica – Educación Continua

Dirección del ProyectoBERTHAEUGENIAPOLOALVARADO,MédicoEspecialistaenSaludOcupacional

Equipo Base de InvestigaciónMARÍACLEMENCIARUEDA,MédicoEspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitaciónyErgonomíaBIBIANACORTÉSHURTADO,MédicoEspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitaciónMARTHAELENATORRESAYALA,TerapeutaOcupacionalEspecialistaenSaludOcupacionalyErgonomíaÓSCARNIETOZAPATA,MédicoMScenSaludOcupacionalADRIANACAMACHOHERRERA,MédicoEspecialistaenSaludOcupacionalJORGEHUMBERTOMEJÍAALFARO,MédicoEpidemiólogo

CoinvestigadorMAURICIOTORRESAYALA,DiseñadorIndustrial

Asesores Metodológicos JuanManuelLozano,MédicoPediatra,MScEpidemiologíaClínica.CarlosGómez,MédicoPsiquiatra.Psicoanalista.MScEpidemiologíaClínicaRocíoGordillo,Fisioterapeuta,EspecialistaenEpidemiologíaClínica


Participantes en las Validaciones

ÉdgarVelandia–FASECOLDAJuanCarlosAristizábal–ARPSegurosdeVidadelEstadoSandraMireyaLópez–LibertyARPSandraAlietteYepes–ARPALFAFernandoRamírezÁlvarez–SURATEPCarlosCeballos–SURATEPAnaMaríaGaitán–LaEQUIDADSegurosO.C.DianaLorenaBaquero–LaEQUIDADSegurosO.C.SandraLilianaQuintero–PreviATEPJoséAcostaLeón–PreviATEPEduardoRocha–COLPATRIAARPAndreaRincón–ARPInstitutodeSegurosSocialesMoisésGómez–ARPInstitutodeSegurosSocialesRuthBibianaNiño–ARPInstitutodeSegurosSociales

JudithPardoH.–ARPInstitutodeSegurosSocialesValleHumbertoGómezAdaime–LaPrevisoraVidaPatriciaBravo–BOLÍVARARPClaudiaNieves–BOLÍVARARPGermánBernalMoreno–BOLÍVARARPSandraCarvajal–COLMENAARPLuisGuillermoMárquez–COLMENAARPJoséDavidMejía–COMFENALCOVALLECieloLinares–EPSSÁNITASRodrigoVargasLara–COLSÁNITASOrtopediaCarlosAlbertoHurtado–SALUDVIDAEPSJeanetteJurado–SALUDTOTALLuisFernandoGalindo–GrupoSALUDCOOPMireyaRodríguez–COLMÉDICAEPS

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MarcelaGonzálezDevia–UniversidadNacionalÉdgarAugustoGómez–UniversidaddelValleMoisésGuerrero–InstitutoNacionaldeSalud–INSNelsyArévaloPinilla–ERGOIDEALGloriaHuérfano–SociedadColombianadeMedicinadelTrabajoClaudiaDelgadoC.–ConsejoColombianodeSeguridadJoséDelgadillo–ConfederacióndePensionadosdeColombia,CPCNelsonMoreno–CoronaAdrianaBeltrán–ASOCOLFLORESMaríaLigiaRojas–FloresLasPalmasJohannaSoto–FloresLasAcaciasMaríaCristinaOrtiz–FloresSerrezuelaNidiaGuerrero–AgrícolaGuacaríCarlosEduardoRiveros–GRChíaLeónAugustoRodríguez–GrupoBacatáGregorioFernández–CIMaxifloresWílmarEstrada–CIMaxifloresAndreaSepúlvedaR.-CIFlowerS.A.MaríaLucíaOrtiz–GrupoHOSAMercedesCruzGómez–CGT-CNSO

AdrianaAcevedo–COLMÉDICAEPSDianaConstanzaCuervo–COLMÉDICAAdrianaVelásquez–COMPENSAREPSGuillermoMuñozM.–COOMEVAEPSCarlosOspinoFlórez–COOMEVAEPSNormaVargasAcosta–SOSEPSMarthaYanethCorzo–HospitalSanIgnacioYanethArdilaLuna–ESEHospitalFacaÁngelaSusanaPiñeros–HospitalSanJoséLeonardoQuintana–PUJLeonardoBriceño–UniversidaddelRosarioAlejandroOrozcoAcosta–UniversidaddelRosarioJuanAlbertoCastillo–UniversidaddelRosarioJuanSebastiánOrtiz–UniversidaddelRosarioElkinGil–UPTCdeTunjaJavierAntonioQuito–UPTCdeTunjaClaudiaPatriciaCarreño–UPTCdeTunjaAgustínVega–UniversidadDistritalJulioF.Ochoa–UniversidadDistritalOlgaBeatrizGuzmán–UniversidadManuelaBeltránAndreaGonzález–UniversidadNacional

Fecha en la cual se terminó de elaborar: 27 de noviembre de 2006 La guía tendrá validez durante un periodo de cuatro años.

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Presentación.......................................................................................................................................... 11ResumenestructuradodelaGuía............................................................................................... 19Conflictosdeinterés........................................................................................................................... 25Introducción.......................................................................................................................................... 27

1. Objetivo.................................................................................................................... 31

2. Metodología............................................................................................................ 31

2.1. Descripcióndelproceso............................................................................................... 31

2.2. DescripcióndelaestrategiaempleadaparaformularlaspreguntasdelaGuía............................................................................................................................ 31

2.3. Descripcióndelasestrategiasutilizadasparabuscarlaevidencia......... 31

2.4. Descripcióndeprocesoparaseleccionar,revisaryresumirlaevidencia............................................................................................................................. 32

2.5. Calificacióndelaevidencia.Descripcióndelprocesoutilizadoporelgrupoparaemitirlasrecomendaciones............................................................... 33

2.6. Formulaciónderecomendacionesconnivelesdeevidenciaygradoderecomendación......................................................................................................... 34

2.7 Beneficios,riesgosycostos.......................................................................................... 35

2.8. Descripcióndeprocesoutilizadoparavalidarlasrecomendaciones..... 36

2.9. SeguimientoyactualizacióndelaGuía............................................................... 36

3.Poblaciónusuaria...................................................................................................... 36

4.Poblaciónobjeto........................................................................................................ 36

5.Resumenesquemáticoderecomendaciones...................................................... 37

6.Marcoconceptual...................................................................................................... 39

7.Recomendaciones...................................................................................................... 45

7.1. Identificacióndepeligrosyevaluaciónderiesgos............................................ 45

7.2. Intervenciónparaelcontroldelosfactoresderiesgo................................... 52

7.3. Vigilanciadelasaluddelostrabajadores............................................................ 58

7.4. Diagnóstico...................................................................................................................... 66

7.5. Tratamiento....................................................................................................................... 77

7.6. Rehabilitaciónypronóstico........................................................................................ 86

Bibliografía....................................................................................................................... 93

Apéndices......................................................................................................................... 99

Contenido

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ObjetivoEmitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral(promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) delsíndromedehombrodolorosorelacionadoconfactoresderiesgoderivadosdeposturasforzadasyotrosfactoresderiesgoeneltrabajo.

Definición de las patologíasLas Tendinitis del manguito rotador (CIE 10 - M75)representanunespectrodepatologíasagudasycrónicasqueafectaneltendónensuscuatrocomponentesoacadaunodeellosenformaaislada.Lasmanifestacionesagudas(acualquieredad)puedenser representadasporunacondicióndolorosauocasionalmenteporundeteriorofuncionaloporambos,representandolasvariacionesentreinflamaciónde tejidos blandos (mínimo compromiso estructural) y la irritación extrema poravulsióncompleta(marcadocompromisoestructural).Lamanifestacióncrónica(se presenta con mayor frecuencia en la década de los cuarenta) es siempreasociada con un incremento gradual de síntomas, especialmente durante lasactividadesrepetitivasoporencimadelniveldelhombro.

LaTendinitis Bicipital (CIE 10 - M752) sepresentacomodolorlocalizadoen la parte anterior del hombro y puede irradiarse a lo largo del tendónbicipital dentro del antebrazo, con frecuencia ocurre concomitantementeconsíndromedepinzamientoorupturadelmanguitorotador.

La Bursitis (CIE 10 - M755). El dolor asociado con la inflamación de labursasubacromial,apesardequelasbursassubdeltoidea,subescapularysubcoracoideapuedentambiéninflamarse.

AlcanceLaGATISOHDtratadelHDprincipalmentedeorigenmecánicorelacionadoconeltrabajo.LasrecomendacionesqueseemitenpretendenorientarlabuenaprácticadelquehacerdelosusuariosdelaGuía,conbaseenlamejorevidenciadisponible,ynoadoptarlasdeberátenerunajustificaciónsuficientementesoportada.

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Resumen estructurado de la Guía

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OpcionesSeconsideraronlosfactoresderiesgo,lasdiferentesalternativasdepromocióny prevención, incluidos la vigilancia y algunas estrategias de diagnóstico,manejoyrehabilitación.

DesenlacesLaconsecuenciaevaluadafueelsíndromedehombrodolorosoocupacionalysusrepercusionessobrelasaludydesempeñolaboraldelostrabajadores.

ValoresEneldesarrollodeestasGuíasnoseutilizarontécnicasdemaximizacionesdeutilidadesniseincorporólaopinióndelapoblaciónobjeto.Lavaloracióndelaimportanciadelosdesenlaceslahicieronlosautoresynoseutilizarontécnicasexplícitasdeanálisisdedecisionesenlasquesecomparanriesgos-costosyutilidades.

MetodologíaLa evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datosespecializadas, realizada por el epidemiólogo asesor metodológico, orientadapor una serie de preguntas relacionadas con la promoción, la prevención, eldiagnóstico,eltratamientoylarehabilitacióndelasalteracionesrelacionadasconHD, formuladasporelequipobasede investigación.Losartículosseclasificaronde acuerdo con el tipo de estudio, la calidad de este y el nivel de evidencia queaportaba;finalmente,seevaluaronconbaseenlalistadechequeoajustadaparaestefin(verdiagramadeflujo1yApéndice1).Luegoentrabajoconjuntocontodoslosmiembrosdelequiposerealizóunavaloracióndedichascalificaciones.

Beneficios, riesgos y costosCon la implementación de esta Guía se espera obtener beneficios para losempleadoresylostrabajadores,principalmentedesdeelpuntodevistapreventivo,con la disminución en la incidencia y en la prevalencia del HD. Igualmente, alclarificaryunificar lossistemasderegistrosedispondrádeunaestadísticarealacercadelamagnituddelproblema;yalhacerelprocesomásestandarizado,selograrádisminuirtiempoyrecursos,tantoenlarealizacióndelosdiagnósticoscomo en la decisión terapéutica de cada caso. Con todos esos aspectos, juntocon la corrección de las condiciones organizacionales, tecnológicas, sociales yambientalesdelsistemadetrabajo,generadorasdelasexigenciasbiomecánicasqueseconviertenenfactoresderiesgoparaelHD, e incentivandoelreintegrolaboraltemprano,selograrácontribuirdirectamenteenlareduccióndeloscostosporcargadelaenfermedadenelSistemadeSeguridadSocialIntegral(SSSI).

Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la Guía, encuantoaloscostosyelimpacto,trasciendealpresenteejercicio,alimplementarlasrecomendacionesporpartedelosusuarios,loscostosquesepuedenderivardelaimplementacióndeestaGuíaserelacionandirectamenteconlaverificaciónde la adherencia a las recomendaciones por parte de la población usuaria, laimplantación de los métodos de control, de la evaluación de los puestos de

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trabajo y de los programas de vigilancia médica que se recomiendan y queinvolucran la participación activa de profesionales de varias disciplinas y delos trabajadores (incluye su capacitación y actualización). Adicionalmente, sederivandelabúsquedaactivadecasosparalaintervenciónprecozyoportunaydelaaplicacióndemétodosdetratamiento.TambiénseimpactaránloscostosdelSistemaporlaimplementacióndeprogramasderehabilitaciónintegral.

Diagrama de flujo. Verfiguras2y3.

Resumen de recomendaciones clave(Latotalidaddelasrecomendacionessepresentanenelnumeral7yenlamatrizderesponsabilidades)

Los factores de riesgo ocupacional que han demostrado estar asociadosal HD son: postura mantenida de hombro, movimiento repetitivo, fuerza,exposiciónavibraciónyfactorespsicosociales.

Para identificar los factores de riesgo ocupacionales para HD, se debenincluirlasmetodologíasdeautorreporte,inspecciónestructurada,reportesdeconfortydisconfortde laactividad,encuestasdemorbilidadsentidayaplicarmetodologíasdeevaluacióndelriesgoquepermitanorientarsobrelaintervenciónnecesariaparasucontrol.

Laimplementacióndeprogramaspermanentesorientadosalaprevenciónprimaria,secundariayterciariaparaelHDesunaestrategiaefectivaparareducir la prevalencia de este en los lugares de trabajo, con el própositode mejorar de manera continua el sistema de trabajo (componenteorganizacional, tecnológico, social y ambiental), el fomento de la salud ylaseguridadeneltrabajo.Adicionalmente,sedebencontemplarcambiosymejorasenlaorganizaciónyenlosmétodosdetrabajo.

Los programas de prevención se fundamentan en el control de riesgosespecíficos e incluirán aspectos como identificación, evaluación y controlde los riesgos presentes en el sistema de trabajo, promoción de estilos devidaytrabajosaludablesylacorrectavigilanciamédicaparaladetecciónymanejotempranodesusceptiblesycasos.

Los trabajadores cuya actividad laboral se caracteriza por actividadesrepetitivas y posturas sostenidas del hombro requieren vigilancia médicaespecífica para la detección temprana de síntomas dolorosos en hombrorelacionadosconeltrabajo.

Losfactoresderiesgodelindividuoquedebentenerseencuentaenlaevaluacióndelostrabajadores,yaquehanmostradounamayorpredisposiciónparalapresentacióndeHD,son:lasvariantesanatómicas,elantecedentedeepisodiospreviosdedolorenhombro,losfactorespsicológicos,laedad(quintaysextadécada de la vida), el sexo (femenino), exposición a una combinación defactoresfísicosypsicológicos,loshábitoscomoconsumodecigarrilloycafeínay las actividades deportivas que requieran movimientos de lanzamiento omovimientosrepetidosyconstantes.

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Para detectar precozmente personas susceptibles y sintomáticas se puedenaplicar encuestas de morbilidad sentida por segmento corporal, incluyendopreguntas con respecto a percepción de riesgo en el trabajo y condicionesindividualesderiesgo.

Los exámenes médicos preocupacionales, ocupacionales periódicos anualesy posocupacionales para trabajadores expuestos a los factores de riesgo y losexámenes posincapacidad, reintegro o reubicación en puestos con riesgo porcarga física para miembros superiores se orientarán a detectar condicionesindividualesderiesgo,presenciademorbilidadasociadaycapacidadfuncional.

EldiagnósticodeHDrelacionadoconeltrabajoserealizaatravésdelavaloraciónmédicasistemáticadelindividuosintomático.Incluyelaanamnesisqueindagaantecedentesdedolorenelhombro,inicio,localización,progresión,irradiación,factores desencadenantes, intensidad del dolor, incapacidad funcional dehombro y tratamientos previos, al igual que sobre los antecedentes laboralesy extralaborales. En el examen físico, además de la evaluación osteomuscularcompleta del hombro, cintura escapular y región cervical, se recomienda lainspecciónyevaluaciónneurológicadetallada.

La anamnesis y el examen médico permiten descartar signos de alarma yclasificarelcuadrocomodeorigenmecánico.

EnuntrabajadorconHDsedebedescartarinicialmentelapresenciadesignosde alarma para condiciones serias de hombro, ante cuya presencia se deberemitiralapersonaaevaluaciónmédicaespecializadaoamanejoquirúrgicosegúnelcaso.

No se requieren imágenes diagnósticas, a menos que existan signos quedemuestrenlapresenciadecondicionesseriasqueponganenpeligrolavidaolaintegridaddelindividuo.

Ante sospecha de rupturas totales del tendón del manguito rotador estáindicadalarealizacióndeecografíadehombro.

El manejo inicial del trabajador con hombro doloroso debe ser un manejoconservadorencaminadoaaliviareldolor,mantenerorecuperarlacapacidadfuncionalycontrolarlosfactoresderiesgoeincluye:

Manejo farmacológico: prescripción por periodos de tiempo corto deantiinflamatoriosnoesteroideosparaloscasosagudos.

Manejofisioterapéutico:ejerciciosupervisadooencasa.

EducacióneInformación:sedeberáinformaracercadelanaturalezadelacondición,losfactoresderiesgorelacionados,medidasdeprevenciónymetasde laterapéutica inicial.Seenfatizaráenlaresponsabilidaddelpacienteenelplandetratamiento.

Se recomiendan como parte importante de la intervención tanto latransformación del sistema de trabajo mediante las modificaciones de lascondiciones organizacionales, tecnológicas, sociales y ambientales, como ladisminucióndelaexposiciónalosfactoresderiesgorelacionadosconlapatologiamediantelamodificacióndeactividadesocambiosenelsitiodetrabajo.

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Enlasrupturasparcialesdelmanguitorotadorypinzamientosserecomiendavaloraciónporcirugíacuandolaevoluciónclínicaesdesfavorableluegodetresmesesdetratamientoconservador.

Un programa de rehabilitación laboral debe tener un abordaje multi einterdisciplinarioe incluir loscomponentesclínico,ocupacional, funcionaly fisiológico, educativo y comportamental, ergonómico y organizacional.Requierelaparticipaciónactivadeltrabajador.

Validación. El proceso de validación de la Guía comprendió la revisiónpor pares externos y dos reuniones de discusión pública. Con 10 días deanticipaciónalasdos(2)reunionesdediscusiónpúblicadelaGuía,llevadasacaboenBogotá,seremitieroncadaunadelasversionespreliminaresdelaGATISOHDjuntoconelinstrumentoparasuevaluación,alosdiferentesactores del SSSI, al igual que a las asociaciones y sociedades científicas yprofesionalesrelacionadasconlatemáticaobjetodelaGuía,universidades,agremiaciones, centrales obreras y sindicatos, empresas y profesionalesindependientes.Lasobservacionesdelosparticipantesfueronanalizadas,discutidas y definida su inclusión en la Guía por el grupo de trabajo y lainterventoría.Aquellasrecomendacionesquefueronacogidassesometieronalprocesometodológicodescritoanteriormente.

Patrocinadores.EsteproyectofuefinanciadoensutotalidadporelFondodeRiesgosProfesionalesdelMinisteriodelaProtecciónSocial.ElinterventordelcontratoporpartedelMinisteriofueelDr.FranciscoJoséTafurSacipa.

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Los conflictos de interés se presentan cuando un autor o las instituciones a las que esté afiliado tienenrelacioneseconómicasopersonalesque influyen inadecuadamente(sesgan)ensus juiciosoacciones,yexistenindependientementedequeelindividuoencuestióncreaquelasmencionadasrelacionespuedenafectaronosujuicio.EstosconflictossoninevitablesenlaprácticayraravezdescalificanaunautorparaparticipareneldesarrollodeuntrabajocomoeldelapresenteGuía,porloquenoseaspiraaeliminarlos,peroseconsideraqueesimportanteadvertiraloslectoressobrecualquierconflictopotencial.

Enconsecuencia,atodoslosinvolucradosenelprocesodecreacióndelaGuíaselespidióhacerexplícitastodaslasrelacionesquepuedanserorigenpotencialdeconflictosdeinterésmedianteeldiligenciamientodel formato correspondiente. El resultado de la indagación a cada uno de los autores se presenta en elsiguientecuadro

Cuadro 1 AUTORES Y ASESORES a b c d e f g

MaríaClemenciaRuedaArévalo x x x x x x

BibianaCortésHurtado x x

MarthaElenaTorresAyala

MauricioTorresAyala

BerthaEugeniaPoloAlvarado

AdrianaCamachoHerrera x

OscarNietoZapata

JorgeHumbertoMejía x x x

RocíoGordillo

JuanManuelLozano

CarlosGómez

EnlatablaanteriorsemarcanconXlasrespuestasafirmativasquecadaunodelosautoresdeclarócomoposiblesconflictosdeinterés.

a. EnlosúltimoscincoañoshetenidoactividadclínicaoprofesionalqueincluyepacientesconlapatologíaositiosdetrabajoenlosqueexisteelfactorderiesgoobjetodelaGuía.

b. Tienepublicacionescientíficas,actividadinvestigadoraodeconsultoríaencurso,enelcampodelobjetodelapresenteGuía(conindependenciadelorigendesufinanciación).

c. En los últimos cinco años ha aceptado financiación o patrocinio de una organización que sepuedabeneficiardelosresultadosdeestaGuía.

Conflictos de interés

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d. EnlosúltimoscincoañoshasidoempleadodeunaorganizaciónquesepuedabeneficiardelosresultadosdeestaGuía.

e. Poseeaccionesdebolsa,bonos,etc.,deunaorganizaciónquesepuedebeneficiardelosresultadosdeestaGuía.

f. EsautorocoautordealgunodelosestudiosmencionadosenlasreferenciasdelaGuía.g. Enconsecuencia,declaraquetieneunconflictodeinteréspotencial.

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Introducción

Los desórdenes músculo esqueléticos(DME) hacen parte de un grupo decondiciones que la Organización Mundial de la Salud (OMS) define como“Desórdenes relacionados con el trabajo”, porque ellos pueden ser causadostanto por exposiciones ocupacionales como por exposiciones no ocupacionales.Comprendenungrupoheterogéneodediagnósticosqueincluyenalteracionesdemúsculos, tendones, vainas tendinosas, síndromes de atrapamientos nerviosos,alteraciones articularesy neurovasculares. Dentro de este grupo de trastornos seencuentranlascondicionesqueoriginanHombroDoloroso(HD).

Otra denominación frecuente de estas entidades es la de lesiones por Trauma Acumulativo o LTA, definida por Vern Putz-Anderson (1994) como traumaacumulado.Estanominacióncombinaelconceptode“acumulación”queindicaquelalesiónsehadesarrolladogradualmenteatravésdeunperíododetiempo,comoresultadodeunesfuerzorepetidoenalgunapartedelcuerpo.

Eldolordehombroesunadelascausasmásfrecuentesdevisitaalmédicogeneral.Laprevalenciadedolordehombroestáentre6a11%enmenoresde50años,seincrementade16a25%enpersonasmayoresyoriginaincapacidadenel20%delapoblacióngeneral.EstudiosprospectivosenEuropahanmostradoque11decada1.000 pacientes que visitan al médico general consultan por hombro doloroso.Cercadel50%deloscuadrosclínicosdeesospacientessondiagnosticadoscomosecundariosatendinitisyremitidosafisioterapia.

La mayoría de los síntomas de hombro permanecen por periodos de tiemporelativamente largos o recurren. Aproximadamente el 50% de los pacientes quevisitan al médico general con un episodio nuevo sufren síntomas por lo menosdurante6meses,ymásdel40%aúnpresentansíntomasalos12meses.Además,el46%detodoslospacientesconunnuevoepisodiorecuerdaunahistoriapreviadesíntomasdolorososenhombro.

Elhombrodolorosodeduraciónmayorsecreequeescausadopordañodetejidostendinosos periarticulares u otros tejidos blandos, mientras que la artritis y laosteoartrosisdelaarticulaciónglenohumeralsonlascausasmenoscomunes.

Tantoeldeportecomolaocupaciónsehanrelacionadoconsíntomasydesórdenesde hombro. Para el caso del deporte, se ha encontrado que del 8 al 13% de las

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lesiones que ocurren durante la práctica de deportes competitivos involucran elhombroyqueesteporcentajeseincrementaamedidaqueaumentalaedad.

Encuantoalaocupación,sehaencontradoevidenciamásfuerteparaexposicióncombinada a múltiples factores de riesgo tales como el mantenimiento deherramientasmientrassetrabajasobreelniveldelacabeza,eltrabajorepetitivoydefuerzaconmiembrossuperiores.

Las reclamaciones realizadas a las aseguradoras relacionadas con lesiones dehombrocorrespondenal29%deltotaldelosreclamosporcompensaciónlaboral.Las dolencias del hombro son la quinta causa de síntomas relacionados con eltrabajoycorrespondendel3al5%depérdidatotaldedíaslaborables.

En Colombia, según el informe de enfermedad profesional del 2002, losdiagnósticos que afectan el sistema músculo esquelético representan el 65%(777casos)deltotal,siendoel2%aportadoporelsíndromederotacióndolorosadel hombro y los trastornos similares, ocupando así el octavo lugar. Cuandose agrupan los diagnósticos por sistemas se hace evidente que los desórdenesmúsculoesqueleticos(DME)sonlaprimeracausademorbilidadprofesionalenelpaís,ademásdelatendenciacontinuaaincrementarse(Tafur,2004).

TeniendoencuentalaorientaciónpreventivadeestaGuía,comosecontemplaenlaResolución1016de1989,loquesebuscaesbrindarparámetrosquepermitanlapromocióndelasaluddeltrabajadorylaprevenciónycontroldelosfactoresderiesgoocupacionales.

Desdeelaspectodecalificacióndelorigen,elDecreto1832de1994delMinisteriodelaProtecciónSociallascontemplacomolesionesosteomuscularesyligamentosas.En la actualidad se discute en el país una propuesta de reglamento técnico deergonomía,elcualfueconsultadoduranteelprocesodeelaboracióndeestaGuíayseesperaqueelenteresponsablearticulelasrecomendacionescontenidasenestaconlosparámetrostécnicosdeaquel.

Esta situación hace necesario que se genere un avance en la promoción,prevención, el diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación temprana,por locual, siguiendo los lineamientos delPlan Nacional de Salud Ocupacional,seestableceeldesarrollode laGuíadeAtención Integralbasadaen laevidenciaparaHOMBRODOLOROSOrelacionadoconposturasforzadasyotrosfactoresderiesgoeneltrabajo,conlacualseesperadarunarespuestaeficienteyadecuadaalaproblemáticaplanteadaenlospárrafosanteriores.

Se trata de una guía de atención de salud ocupacional integral basada en la evidencia,esdecir,unaguíasobrelatomadedecisionesqueselesofrecealosprofesionalesquetienenrelacióncon lasaludde los trabajadores, sobre accionesespecíficas en individuo, agente y ambiente. Dichas acciones pueden ser deprevención primaria(promociónyprevención)talescomoeducación,promocióndehábitosdevidasaludable,detecciónymodificacióndefactoresderiesgoyotrasmedidaspreventivas;prevención secundaria,relacionadaconladetecciónprecoz

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y el tratamiento oportuno (ejemplo: tamizaje y búsqueda de casos, realizaciónde consultas clínicas de evaluación y mantenimiento de la salud, diagnóstico einiciaciónprecozdetratamiento),ylaprevención terciariamediante,porejemplo,ladeterminaciónymodificacióndefactorespronósticoylarehabilitación.

EstaGuíaconstituyefundamentalmenteunaherramientaparalatomadedecisionesfrentealaprevenciónyelmanejodeHOMBRODOLOROSOrelacionadoconposturasforzadasyotrosfactoresderiesgoeneltrabajo,enlacualserecomiendancursosdeacciónóptimosyeficientes,peronosedefinennivelesmínimosdedesempeñoniseformulanprogramasopolíticas.EstaGuíacontemplaalgunoselementospara losprocesosdecalificacióndeorigenodepérdidade lacapacidad laboral;nodefinemetodologíasoprocedimientosespecíficosparalaevaluaciónyelcontrolnipretendeser un manual de ergonomía. Las recomendaciones pretenden orientar la buenaprácticadelquehacerdelosusuariosdeestaGuía,conbaseenlamejorevidenciadisponible;noadoptarlasdeberíatenerunajustificaciónsuficientementesoportada.

Seesperaqueelseguimientodelasrecomendacionesporpartedelosprofesionalesa quienes va dirigida la guía permita mejorar la consistencia y la calidad de laatenciónqueselesbrindaalostrabajadores,asícomolaeficienciayefectividaddelautilizacióndelosrecursosycontribuyaareducirlabrechaentrelaproduccióndelconocimientoysuutilizaciónenlaprácticapreventiva.

Este documento contiene capítulos que integran la parte conceptual y lasrecomendaciones que plantean en su desarrollo la identificación de peligros yevaluación de riesgos, intervenciones para el control de los factores de riesgo,vigilanciadelasaluddelostrabajadores,diagnóstico,tratamientoyrehabilitación.Incluyeunosflujogramasyunamatrizderesponsabilidadesrelacionadacon lasrecomendaciones.

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Emitirrecomendacionesbasadasenlaevidenciaparaelmanejointegral(promoción,prevención,detecciónprecoz,tratamientoyrehabilitación)delHOMBRODOLOROSOrelacionadoconlosfactoresderiesgodelaactividadlaboral.

�. Metodología

2.1. Descripción del proceso

SepartiódelaseleccióndelequipotécnicoparalaconstruccióndelaGuía,elcualsecapacitóyestandarizóenlametodologíademedicinabasadaenlaevidenciaporpartedelosasesoresmetodológicos,adscritosalaUnidaddeEpidemiologíaClínica(UECB)delaPontificiaUniversidadJaveriana.Posteriormenteseinicióeltrabajoconjuntoconelasesormetodológicodesignado,paralaformulacióndelaspreguntasyelabordajedelaGuía.Alconcluirlaelaboracióndelaspreguntasseprocedióalabúsquedadelaevidenciacientíficaenparaleloconlaelaboracióndelmarcoconceptualatravésdeundocumentollamadoestadodelarte.Elgrupodeautoresseencargódecalificarlaevidenciaconbaseenloscriteriospreviamentedefinidos.Paraloscasosenlosquelaevidencianofuesuficienteseestablecióconsensoentreelgrupodetrabajo,basadosenlaexperienciadesusmiembros.Enocasionesseprocedióalaconsultaindividualdeexpertos.

2.2. Descripción de la estrategia empleada para formular las preguntas de la Guía

Seelaboróundocumentodeestandarizacióntécnicometodológicoenelcualsedefinióelabordajedelasguíasentendidascomoguíasdeatenciónintegral.Conbaseenestoyconelacompañamientodelosasesores metodológicos, se procedió a elaborar un listado exhaustivo de preguntas relacionadas con elagente,elanfitriónyelambiente(tríadaepidemiológica),conbaseenelmodelodelahistorianaturaldelaenfermedaddeLeavellyClarkyteniendoencuentaelquehacerdelosusuariosdelaGuía.Unavezdefinidaslaspreguntas,seprocedióabuscarlaevidenciadisponibleparacadaunadeellas.

2.3. Descripción de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia

SeutilizaronestrategiasestándarformuladasporlosexpertosmetodológicosydesarrolladasconjuntamenteconlosbibliotecólogosdelaPontificiaUniversidadJaveriana.

SeutilizóelmotordebúsquedadeOVID(gateway.ut.ovid.com)yserealizólabúsquedaenlassiguientesbasesdedatos:BOOKS@Ovid,Journals@Ovid,CochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR),American

1. Objetivo

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CollegeofPhysiciansJournalClub(ACPJournalClub),DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE),CochraneControlledTrialsRegistry(CCTR),OvidIndexMedicusonLine1966todate(OvidMEDLINE(R))yOvidIndexMedicusonLine(OvidMEDLINE(R))In-Process&OtherNon-IndexedCitations.Adicionalmente,secomplementólabúsquedautilizandoPUBmedyrecopilacióndefuentesatravésdeotrasestrategias.

Igualmente,losautoresdelapresenteguíarealizaronbúsquedasenlaInternetyaportarondocumentosqueteníandisponibles,unavezseibaconociendoelresultadodelasconsultasreciénmencionadas.

Sedecidiótrabajarpreferentementeconpublicacioneseninglésyespañol,perodependiendodelarelevanciaespecíficadealgunaspublicacionesseprocedióarecuperarytraducirdocumentospublicadosenotrosidiomas.

Entotalserecuperaron200publicacionesdeartículosyestudioscientíficosytécnicos;sinembargo,paraemitirlasrecomendacionesseutilizaron99publicaciones.

2.4. Descripción de proceso para seleccionar, revisar y resumir la evidencia

Parallevaracaboesteprocesoserealizólasiguienteestrategia:

Diagrama de Flujo 1 Análisis de artículos

NOTAS1 Eldesenlaceserefierealapatologíadeinterés.2 Seconsideranestudiosanalíticosaquellosenloscualessecomparandosomásgruposdepoblaciónparainvestigarasociaciónentrevariables.Ejemplosdeestudios

analíticos(seenunciandemenoramayorpotencia):casosycontroles,cohortes,ensayosclínicosaleatorizadosoexperimentales.Sienunestudiodecortetransversal(cross sectional)secomparandosgruposdepersonas(unoconlacaracterísticadeinterésyotrosinella),sepuedeincluirenestegrupo.

3 Elniveldeevidenciaqueaportaelestudiolodeterminabásicamenteeldiseñodelestudio.Demenoramayor:estudiodecasos,prevalencia,corte(cross sectional),casosycontroles,cohortes,ensayoclínicoaleatorizadooexperimental.ElniveldeevidenciasedeterminadeacuerdoconloestablecidoenlaGuía.(verloscuadrosde“nivelesdelaevidenciaparaestudiosqueevalúanintervenciones”y“nivelesdelaevidenciaparaestudiosqueevalúanpruebasdiagnósticas”).

4 Eltipodeevidencia:serefiereasielartículoaportaevidenciaencausalidadoriesgo,diagnóstico,intervenciónopronóstico.5 Para los estudios de causalidad o riesgo e intervención, aplica el formato de estudios de prevención o intervención. Para los estudios de diagnóstico (pruebas

diagnósticas),aplicaelformatodelmismonombre.Paralosestudiosdepronóstico,aplicaelformatodeigualdenominación.

Artículo

¿Aportaaldesenlace1?

¿Esanalítico2?

Determinelapotenciadelestudio(niveldeevidencia)3

¿Niveldeevidencia1ó2?

lasifiqueelestudiosegúneltipodeevidenciaqueaporta4

Aplicarelformatoquecorresponda5

Descartarlo

Dejarparaanalizaralfinal,sinohaymejorevidencia

Dejarparaanalizaralfinal,sinohaymejorevidencia

Sí

Sí

Sí

No

No

No

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2.5. Calificación de la evidencia. Descripción del proceso utilizado por el grupo para emitir las recomendaciones

Elnivel de la evidenciaesunacalificacióndelacalidaddelconjuntodelaevidenciaconbaseenelcualseemiteunarecomendación.Esnecesariohacerénfasisenqueloquesepretendeescalificarelconjuntodelaevidenciaqueselogróreunirparaemitirunarecomendaciónmásquecadaunodelosestudiosindividualesqueformanpartededichaevidencia.

Sehansugeridoyutilizadomúltiplescriteriosyescalasparaestablecerelniveldelaevidenciayelgradodelasrecomendaciones.Sibienhaymarcadasdiferenciasentreestossistemas,todosellostienenelmismopropósito. A continuación se presenta un sistema para calificar el nivel de la evidencia y el grado de lasrecomendacionesutilizadoparalapresenteguía,modificadodelodisponibleenlassiguientesfuentes:

National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline development methods. Chapter 7:Reviewingandgradingtheevidence.http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual(fechadeconsulta:24defebrerode2006)New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinicalpracticeguidelines.www.nzgg.org.nz(fechadeconsulta:24defebrerode2006)ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Aguidelinedeveloper’shandbook.http://www.sign.ac.uk/(fechadeconsulta:24defebrerode2006).

Paralaapreciacióncríticadelaliteraturasesiguióesteprocedimiento:

i. Utilizacióndelinstrumentoestandarizadodeevaluacióndecalidadmetodológicadesarrolladopor el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html,adaptadoporelgrupodetrabajo(verApéndice1).1. Evaluacióndevalidezinterna.2. Evaluacióndecalidaddeldiseñoydelaconduccióndelestudio.3. Determinacióndeconsistenciaderesultados,relevanciaclínicayocupacionalylaposibilidad

degeneralizarlos.ii. Elaboracióndetablasdeevidencia:resumendetodaslasevidenciasvalidadasrelacionadascon

cadapreguntaclave.iii. Asignacióndelosnivelesdeevidenciaalconjuntodelaevidenciadisponibleparaunadeterminada

recomendaciónrelacionadaconcadapreguntaclave:calidadyadecuacióndeldiseñoyevaluacióndecalidad.Seutilizólasiguientepropuestadegradacióndeevidencia.

Cuadro 2 Niveles de la evidencia para estudios que evalúan intervenciones

Nivel Tipo de Evidencia1++ Revisionessistemáticasometa-análisisdeensayoscontroladosaleatorios(ECA)dealtacalidad(muybaja

probabilidaddesesgos).•

1+ ECAdealtacalidad(muybajaprobabilidaddesesgos).Revisionessistemáticasometa-análisisdeensayoscontroladosaleatorios(ECA)bienconducidos(bajaprobabilidaddesesgos).ECAbienconducidos(bajaprobabilidaddesesgos).

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•1- Revisionessistemáticasometa-análisisdeECAoECAconaltaprobabilidaddesesgos*.•

2++ Revisionessistemáticasdealtacalidaddeestudiosdecohorteodeestudiosdecasosycontroles.Estudiosdecohorteodecasosycontrolesdealtacalidad,conmuybajaprobabilidaddeconfusión,sesgosoazaryunaaltaprobabilidaddeunarelacióncausal.

••

2+ Estudiosdecohorteodecasosycontrolesbienconducidos,conbajaprobabilidaddeconfusión,sesgosoazaryunamoderadaprobabilidaddeunarelacióncausal.

•

•

•

•

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Nivel Tipo de Evidencia2- Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo

significativodequelarelaciónnoseacausal*.•

3 Estudiosnoanalíticos(i.e.,seriesoreportesdecasos).•4 Consensoformal,opinionesdeexpertos.•

*Losestudiosconunniveldeevidencia“-“nodeberíanusarsecomobaseparaemitirrecomendaciones.

Cuadro 3 Niveles de la evidencia para estudios que evalúan pruebas diagnósticas

Nivel Tipo de Evidencia1a Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel12.•1b Estudiosdenivel12.•

2 Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel23

Estudiosdenivel23.••

3 Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel34.Estudiosdenivel34.

••

4 Consensoformal,opinionesdeexpertos,experienciaclínicasinevaluacióncrítica,opinionesconbaseenfisiologíaoinvestigaciónbásicadelaboratorio.

•

1 Homogeneidadsignificaquenohayvariacionesenladirecciónnienelgradodelosresultadosentrelosestudiosindividualesincluidosenlarevisión,oqueestasvariacionessonmenores.

2 Sonestudiosdenivel1:Losqueusaronunacomparaciónciegadelapruebaconunestándardereferencia(patróndeoro).Enunamuestradepacientesquereflejalapoblaciónenlaqueseaplicaríalaprueba.

3 Sonestudiosdenivel2losquesolotienenunodelossiguientesdefectos:Usaronunestándardereferenciapobre(lapruebaenevaluaciónformópartedelestándardereferenciaolosresultadosdelapruebaenevaluacióninfluyeronenladecisiónusarelestándardereferencia).Lacomparaciónentrelapruebayelestándardereferencianofueciega.Estudiosdecasosycontroles.

4 Sonestudiosdenivel3losquetienenmásdeunodelosdefectosmencionadosen3.

2.6. Formulación de recomendaciones con niveles de evidencia y grado de recomendación

LosespecialistasclínicosdelequipobasedeinvestigaciónencargadosdecadaunodelostópicosdelaGuíadesarrollaronlasrecomendaciones,teniendoencuentalaevaluaciónpreviadelaevidenciaysuexperiencia.Cadarecomendaciónveníaacompañadadeunresumendelaevidencia,delgradodelarecomendaciónydelaevaluacióncríticadelaevidencia.Posteriormenteestetextofuerevisadoporlosotrosmiembrosdelequipo,quienesseencargaronderetroalimentarelproceso.Unavezselogróelconsenso,seestablecieronlas recomendaciones definitivas con su respectivo soporte. Se integró el documento, fue sometido a larevisión individual de cada uno de los miembros del equipo y en reunión de trabajo se debatieron y seaclararoninquietudesyconceptos.Unavezconcluidoelprocesosepasóaevaluaciónfinalporelequipoasesormetodológico.

LasrecomendacioneshansidoemitidasporelgrupodetrabajoquedesarrollólaGuíateniendoencuentala confianza que se tiene en que, al seguir la recomendación, se logrará más beneficio que daño en lossujetos manejados según las recomendaciones. Este nivel se refleja en elgrado de la recomendación,cuyaescalasepresentaenelcuadro4.

Comoesobvio,existeunarelacióndirectaentre lacalidadde laevidenciay laconfianzaquesetienealemitirlasrecomendaciones;silaevidenciaesdebuenacalidad,elgrupoqueelaboralaGATISOtienemayorconfianzaensusrecomendaciones.

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•

••

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Cuadro 4 Grado de las recomendaciones

Grado CriterioA La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia buena

Laevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseñoadecuadopararesponderlapreguntadeinterés.Enconsecuencia,hayrazonesmuyfirmesparasuponerquelosbeneficiosdelcursodeacciónsuperansusriesgososuscostos.

B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regularLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseñoadecuadopararesponderlapreguntadeinterés,perohayalguna incertidumbrerespectoa laconclusióndebidoa inconsistenciasentre los resultadosoadefectosmenores,oLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudioscondiseñodébilpararesponderlapreguntadeinterés,perolosresultadoshansidoconfirmadosenestudiosseparadosysonrazonablementeconsistentes.

Enconsecuencia,hayrazonesfirmesparasuponerquelosbeneficiosdelcursodeacciónsuperansusriesgososuscostos.

•

•

C La recomendación (curso de acción) solo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos)Paraalgunosdesenlacesnosehanadelantadoestudiosylaprácticasolosebasaenopinionesdeexpertos.

I No se puede emitir una recomendación debido a que no existe ningún tipo de evidenciaNo hay evidencia, esta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia, no se puedeestablecerunbalanceentrelosbeneficiosylosriesgosoloscostosdelcursodeacción.

Adicionalmente,setuvieronencuentaparalaemisióndelasrecomendacioneslosposiblesbeneficiosquelaaplicacióndeestaGuíalespuedanaportaralostrabajadoresyalaproductividaddelpaís,asícomolossiguientescriteriosreferentesalapertinencialocalyalaequidad.

Losdepertinencialocalincluyenlaaplicabilidadlocal,lafactibilidadentérminosderecursosparasuaplicación,laaceptabilidadporpartedelosusuarios,lapoblaciónobjetoylosposiblesconflictosdeintereses.

LosdeequidadcontemplaronlaaplicabilidaddelaGuíaindependientementedelaafiliaciónalSSSI,deltamañodelaempresa,deldesarrollodelprogramadesaludocupacionalydeltipodevinculaciónlaboral.

2.7. Beneficios, riesgos y costos

Con la implementación de esta guía se obtendrán beneficios para los empleadores y los trabajadores,principalmentedesdeelpuntodevistapreventivo,conladisminuciónenlaincidenciayenlaprevalenciadelHD.Igualmente,alclarificaryunificarlossistemasderegistro,sedispondrádeunaestadísticarealacercadelamagnituddelproblema,yalhacerelprocesomásestandarizado,selograrádisminuirtiempoyrecursos,tantoenlarealizacióndelosdiagnósticosmédicoscomoenladecisiónterapéuticadecadacaso.Contodosesosaspectos,juntoconlacorreccióndelascondicionesgeneradorasdelriesgoeincentivandoelreintegrolaboraltemprano,selograrácontribuirdirectamenteareducirloscostosporcargadeenfermedadenelSSSI.

AunqueunestudioformaldelasconsecuenciasdeimplementarlaGuía,encuantoaloscostosyelimpacto,trasciendealpresenteejercicio,alimplementarlasrecomendacionesporpartedelosusuarios,loscostosquesepuedenderivardelaimplementacióndeestaGuíaserelacionandirectamenteconlaverificaciónde laadherenciaa lasrecomendacionesporpartede lapoblaciónusuariayconla implantaciónde losmétodosdecontrol,delaevaluacióndelossistemasdetrabajoydelosprogramasdevigilanciamédicaqueserecomiendanyqueinvolucranlaparticipaciónactivadeprofesionalesdevariasdisciplinasydelostrabajadores(incluyesucapacitaciónyactualización).Adicionalmente,sederivandelabúsquedaactiva

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decasosparalaintervenciónprecozyoportunaydelaaplicacióndemétodosdetratamiento.TambiénseimpactaránloscostosdelSSSIporlaimplementacióndeprogramasderehabilitaciónintegral.

2.8. Descripción de proceso utilizado para validar las recomendaciones

ElequipodetrabajosometióeldocumentopreliminardelaGuíaaundebateinternocuyoresultadopermitiórealizarlosprimerosajustes.SimultáneamenteseconstruyóelinstrumentodeevaluacióndelaGuíautilizandocomomodelolaherramientaestandarizadaAGREE(AppraisalofGuidelinesResearch&Evaluation).

ElprocesodevalidacióndelaGuíacomprendió:larevisiónporparesexternosydosreunionesdediscusiónpúblicadelasversionespreliminares,efectuadasenBogotá.

Convariosdíasdeanticipaciónalafechadelasdosreunionesdediscusiónpúblicadelaguía,seremitieroncada una de las versiones preliminares de la GATISO HD junto con el instrumento para su evaluación(Apéndice 2), a los diferentes actores del SSSI, al igual que a las asociaciones y sociedades científicas yprofesionales relacionadas con la temática objeto de la Guía, universidades, agremiaciones, centralesobrerasysindicatos,empresasyprofesionalesindependientes.

Enlasreunionesdediscusiónpública,eldocumentosesometióaunprocesodeevaluacióndesuscontenidosydesuvalidezaparente.

Lasobservacionesdelosparticipantesfueronanalizadas,discutidasydefinidasuinclusiónenlaGuíaporel grupo de trabajo y la interventoría. Aquellas recomendaciones que fueron acogidas se sometieron alprocesometodológicodescritoanteriormente(numerales2.4a2.7).

2.9. Seguimiento y actualización de la Guía

Elmecanismodelaauditoríaparaverificarlaadherenciadelosusuariosalasrecomendaciones,duranteeltiempodevigenciadelaGuía(4años),seráestablecidoporelMinisteriodelaProtecciónSocial,aligualqueelmododeactualización.

Elmecanismodeactualizacióndeberíainiciarseconanticipaciónalafechadevencimiento,utilizandolosresultadosobtenidosdelaaplicacióndel instrumentodeseguimientoylarevisiónporpartedeexpertosconvocadosporelMinisteriodelaProtecciónSocial.Posteriormenteestasconclusionessedeberánsometeraconsensodeexpertosparaestablecerlanecesidadylospuntosoaspectosamodificar,oactualizar,conloquesedefinelaaplicabilidaddelaGuía.

�. Población usuaria

LaGuíaestádestinadaalosespecialistasdesaludocupacionalyáreasafines,asícomoalosprofesionalesdelasalud(médicodeltrabajo,médicosgeneralesoespecialistasyotrosprofesionalesquetienencabidadentrodelSSSI),conelfindebrindarherramientasbasadasenlaevidenciaparalaatenciónintegraldelHDrelacionadoconeltrabajo.

�. Población objeto

LapoblaciónobjetodeestaGuíaesaquellapoblacióntrabajadoraafiliadaonoalSSS,laqueenvirtuddelaactividaddesempeñada,puedeencontrarseenriesgodedesarrollarHDrelacionadoconeltrabajo.

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�. Resumen esquemático de recomendaciones

Reconocimientodesituacionesdetrabajo,revisiónderegistros,tamizajedesíntomas

INICIO

Vigilancia,promociónyprevención

Diseñoorediseñodelsistemadetrabajo

¿Secontrolóelriesgo?

Inspeccióndelpuestodetrabajo

EvaluaciónMédica

¿Problemasenelsistemadetrabajo?

¿HDrelacionadoconeltrabajo?

ManejoMD ManejoMD

RegistrodelCaso

¿SíntomasdeHD?


¿FactoresderiesgoparaHD?


Finalizaprocesodeintervención

Evaluacióneintervención

¿Mejoraronlossíntomas?CierreCaso

SíSí

No No

NoNo

SíSí

Sí

¿Solucionesobvias?

No

No

Sí

NoSí

Diagrama de flujo 2 Programa de vigilancia de la salud para HD relacionado con el trabajo

Sí

Sí

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Diagrama de flujo 3 Manejo médico de los casos de HD

TrabajadorconcuadrodeHombrodoloroso

INICIO

¿Signosdealarma?

ManejoMDconservador

¿Mejoríadelcuadroclínico?

Evaluaciónmédicaespecífica


(Diagramadeflujo2)

Remisiónalespecialistaclínicoydemedicinalaboral

Reorientarmanejomédicoylaboral

¿Cambióelcuadroclínico?

¿Mejoríaalas4semanas?

Reintegro,conrestriccionessies

delcaso

Inspeccióndelpuestodetrabajo(diagramadeflujo2)

No

Sí

Sí

No

Sí

No

SíNo

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Elhombrodolorosoesunode losdesórdenes músculo esqueléticos(DME) de miembros superiores relacionados con el trabajo, que comprenden un grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyenalteracionesdemúsculos,tendones,vainastendinosas,síndromesdeatrapamientosnerviosos,alteracionesarticularesyneurovasculares.Ellospuedendiferirencuantoalaseveridadyevolucióndelcuadro.

La relación entre los DME y los factores de riesgo en el trabajo es objeto de interés y controversia desde ladécadade1970,cuandoestetipodelesionesfueconsideradounproblemadesaludpública.LosestudiosquebuscanrelacionarlosfactoreslaboralesylosDMEdemiembrossuperioressoncontroversialesdadalafaltadeestandarizacióndeclasificacionesycriteriosdiagnósticos,modalidadesdiagnósticasobjetivaslimitadasylanaturalezamultifactorialdelosDMEdemiembrossuperiores.(Gerretál1991,MackinnonyNovak,1997).

De acuerdo con varios autores y el National Research Council and Institute of Medicine, los DME máscomunesnopuedenexplicarseexclusivamenteporlosfactoresderiesgoeneltrabajo.LacontroversiasecentraenlaimportanciarelativadelosvariadosfactoresindividualeseneldesarrollodelosDME(NIOSH).

A pesar de esto, existe un número importante de estudios epidemiológicos que muestran evidencia deasociaciónentrevariosDMEyfactoresfísicosrelacionadosconeltrabajoounacombinacióndefactores.(NAS, 1998; Bernard, 1997). Sin embargo, la dificultad para hacer conclusiones sólidas radica en lasdiferenciasdelosestudiosalrealizarlaevaluacióndelriesgo:Enalgunostrabajosseempleaelautorreportedelostrabajadores,yenotros,larealizacióndeestudiosergonómicosaltamentecomplejosytecnificados.Enalgunosdeellosseincluyenactividadesprolongadasyrepetitivas,ejercitaciónfuerte,posturasestáticaso forzadas, vibración, estrés físico localizado, vibración y temperaturas bajas (Bernard, 1997); En otrosestudiossehanrelacionadofactoresdelaorganizacióndeltrabajoconsíntomasenlosmiembrossuperiores(Bonger,1993;MoonySauter,1996).

El otro término utilizado para calificar los DME es el de lesiones por Trauma Acumulativo o LTA (VernPutz,1997,Anderson,1994),enelquesecombinaelconceptodetrauma,entendidocomolalesióncorporalocasionadaporesfuerzosmecánicos,yeldesarrollogradualdelalesiónatravésdeunperíododetiempo,comoresultadodeunesfuerzorepetidoenalgunapartedelcuerpo.Esteconceptosebasaen lateoríadequecadarepeticióndealgunaactividadproducealgúnmicrotraumaresultadodeldeteriorodelaestructura.Entonces,losrequerimientosfísicoscorrespondenalaexigenciafísica(procesosmetabólicosybiomecánicosincorporadosenlasprincipalesvariablescinéticas–posturas,fuerzas,movimientos–),quecuandorebasanlacapacidadderespuestadelsujetoolatemporalidadnecesariaparalarecuperaciónbiológicadelostejidospuedenconllevaroasociarsealosdesórdenesosteomuscularesrelacionadosconeltrabajo.

�. Marco conceptual

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Por lo tanto, integrando estos conceptos, se puede concluir que un DME es una lesión física originadaportraumaacumuladoquesedesarrollagradualmentesobreunperíododetiempo,comoresultadodeesfuerzosrepetidossobreunaparteespecíficadelsistemamúsculoesquelético.

SereconocequelaetiologíadelasDMEesmultifactorial,yengeneralseconsiderancuatrograndesgruposderiesgo(AyoubyWittels,1989):

Losfactoresindividuales(capacidadfuncionaldeltrabajador,hábitos,antecedentes,etc.).

Losfactoresligadosalascondicionesdetrabajo(fuerza,posturasymovimientos).

Losfactoresorganizacionales:organizacióndeltrabajo,jornadas,horarios,pausas,ritmoycargadetrabajo).

Los factores relacionados con las condiciones ambientales de los puestos y sistemas de trabajo(temperatura,vibración,entreotros).

Lacargafísicapuedeservaloradamediantemétodosbiomecánicosyfisiológicos,perolacapacidaddelindividuodetolerarladependedelascaracterísticaspropiasdecadapersona;esporestoquenohasidoposibledeterminarvaloreslímitespermisiblesdeexposiciónalacargafísica.ExistencondicionespropiasdecadapersonaquepuedenpredisponeroenocasionesgenerarDME:edad,sexo,peso,hábitodefumar,patologías sistémicas, patologías congénitas, secuelas de trauma. El NIOSH establece que los factoresindividuales pueden influir en el grado de riesgo de exposiciones específicas; sin embargo, existe pocaevidenciadequeestosfactoresindividualesactúensinérgicamenteconlosfactoresfísicos.

Lacarga física de trabajosedefinecomo“elconjuntoderequerimientosfísicosalosqueestásometidoeltrabajadordurantelajornadalaboral;estasebasaenlostiposdetrabajomuscular,quesonelestáticoy el dinámico. La carga estática viene determinada por las posturas, mientras que la carga dinámicaestá determinada por el esfuerzo muscular, los desplazamientos y el manejo de cargas. (FundaciónMAPFRE,1998).

Sedefineeltrabajo estáticocomoaquelenquelacontracciónmuscularescontinuaymantenida.Porelcontrario,eltrabajodinámicoesaquelenelquesesucedencontraccionesyrelajacionesdecortaduración.

Lapostura sedefinecomolarelacióndelasdiferentespartesdelcuerpoenequilibrio(Keyserling,1999).

Existelasiguienteclasificaciónderiesgoderivadodelapostura:

Postura prolongada: cuandoseadoptalamismaposturaporel75%omásdelajornadalaboral(6horas).

Postura mantenida: cuando se adopta una postura biomecánicamente correcta (manteniendolos ángulos de confort) por 2 o más horas continuas sin posibilidad de cambios. Si la postura esbiomecánicamenteincorrecta,seconsiderarámantenidacuandosemantienepor20minutosomás.

Postura forzada: cuandoseadoptanposturasporfueradelosángulosdeconfort.

Posturas antigravitacionales:posicionamientodelcuerpoodeunsegmentodeesteencontradelagravedad.

Lafuerza serefierealatensiónproducidaenlosmúsculosporelesfuerzorequeridoparaeldesempeñodeunatarea.

Elmovimientoeslaesenciadeltrabajoysedefineporeldesplazamientodetodoelcuerpoodeunodesussegmentosenelespacio.

Elmovimiento repetitivoestádadoporlosciclosdetrabajocortos(ciclomenora30segundoso1minuto)oaltaconcentracióndemovimientos(mayordel50%),queutilizanpocosmúsculos.(Silversteinycol.,1987).

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El trabajo repetitivo sostenido, posturas forzadas y ejercicio físico de extremidades superiores puedenlesionarlostejidosperiarticularesdehombro,situaciónquesehavistoreflejadaentrelosindividuosquedesempeñanlaboresenelsector industrialcaracterizadaspormanipulaciónrepetitivademateriales,enquienessehaobservadounincrementoenlaprevalenciadedesórdenesdehombro.

Actualmenteseaceptaenelámbitoclínicoque lasvíaspatogénicasquesugierentendinitisenhombroincluyenmecanismosintrínsecosyextrínsecos.

De acuerdo con la hipótesis intrínseca, la alta presión intramuscular sostenida en los músculos delmanguitorotadordeterioralamicrocirculaciónenlostejidostendinosos,locualcausatendinosisyposteriordegeneración. La alta presión dentro de los músculos del manguito rotador puede ocurrir en trabajorepetitivodemanoybrazo,comotambiéndebidoatrabajosobreelniveldelacabezaporlacargacontinuaenlosmúsculosdelmanguitoalestabilizarlaarticulaciónglenohumeral.Losmúsculossupraespinatuseinfraespinatustienenaltatendenciaalafatigacuandoserealizanactividadessobreelniveldelacabeza.Estedesarrollodealtapresiónintramuscularoriginadeteriorodelacirculaciónintramuscular,contribuyendoaliniciotempranodelafatiga,situaciónquehasidodemostradaanivelesdecontraccióntanbajoscomo10a20%delacontracciónmáximavoluntaria.

Larepetitividadhasidodefinidacomolafrecuenciademovimientosdeflexiónyabduccióndehombroenángulospredefinidos,elnúmerodepiezasmanipuladasporunidaddetiempoyelciclodetiempoconrelaciónalastareasrealizadasduranteeseciclo.LosresultadosderevisionessistemáticasmuestranlaasociaciónpositivaparaHDyrepeticióndemovimientosenlosángulospredefinidosporencimade60ºdeflexiónyabducción(elevación).TambiénseencontróasociaciónpositivaentresíntomasnoespecíficosdeHDyelnúmerodepiezasmanipuladasporhorapordía,cicloscortosmenoresa30segundosomayoresdel50%delciclo.

Enlahipótesisextrínseca,sepostulaquelaelevacióndelbrazopuedecomprimiryrompereltendónensuubicaciónsubacromialentrelacabezahumeralylasuperficieinferiordelacromion.

Sehadadoaentenderqueestosdosmecanismosposiblementeactúandemanerasimultáneadurantetrabajosostenidorepetitivodelbrazo,acelerandoelprocesodegenerativonormaldeltendónocasionadoporlaedad.

Nosehaaclaradoquétanaltodebeserelevadoelhombroyporcuántotiempoantesdequeocurraelefectodañino.Sehabladeelevacióndelhombroporencimade60º,pero lamayoríade losestudiosnoseparanefectosdecargaposturalytrabajorepetitivo.Enestesentido,Svendsenycols.(2004)encontraronuna relación de exposición respuesta para elevación de brazos por encima de 90º y hombro doloroso,cuandoseconsideraroncomodesenlaceseldolordehombroconysinincapacidad.

Estudios como la revisión sistemática de NIOSH, Vern Putz y cols. (1997) reportaron que hay una altaevidenciadeasociaciónentrehombrodolorosoytrabajoaltamenterepetitivo.Tambiénencontróevidenciaparaasociaciónentrerepetitividadyposturassostenidasdehombro.Seconcluyóquelaposturamantenidadehombro,susmovimientosrepetitivos,lafuerza,laexposicióndelmiembrosuperioravibraciónyfactorespsicosocialesactúanenformacombinada.

AndersemHviidycols.(2002),porsuparte,mencionanquelosresultadosdesuestudioindicanquelastareascontrabajomanualrepetitivoincrementanelriesgodetendinitisdehombro.Losrequerimientosdefuerzarevelanpatronesde respuestaaexposición,mientrasqueelnivelde repetitividaddelhombroy la faltadetiempoderecuperacióncobraronimportanciacuandosecombinabanconaltasdemandasdefuerza.

Dentro de los aspectos organizacionales y psicosociales que influyen en la génesis de las lesiones portraumaacumuladosedescribenlaorganizacióntemporaldeltrabajo(jornadas,turnos,descansos),tipo

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deproceso(automatizado,encadena,ritmosindividuales,entreotros),característicasdelasactividadesycostocognitivo(tomadedecisiones,atención,memoria,monotonía,entreotros).

Sehanpropuestomodelosdiferentesparadeterminarlasvíaspotencialesdelarelacióndeestosdesórdenesmúsculosesqueléticosconfactorespsicosociales,asaber:

Lascaracterísticaspsicosocialesdelsitiodetrabajo,comodemandalaboral,puedentenerunimpactodirectoenlavelocidadyaceleracióndelosmovimientos,fuerzaaplicadaypostura.

Lascaracterísticaspsicosocialesdeltrabajopuedenoriginarrespuestasdeestrésquepuedencausarcambiospsicológicosqueoriginanproblemasmúsculoesqueléticos.

Lasrespuestasdeestréspuedeninfluenciarlatransicióndeunestadodedoloragudoasubagudoycrónico.

Lashipótesisfisiopatológicasson:

1. La alta carga mental y demanda laboral puede incrementar la tensión muscular y disminuir lasmicropausasenlaactividadmuscular.Estooriginafatigamuscular,aunencasodecargasbajas,debidoalcontinuodisparoporbajosumbralesquerespondennosoloacargafísica,sinoacargamental.

2. Elestréslaboralpuedeincitarrespuestasqueincrementanlacoactivacionincrementandoasílacargadelsistemamúsculoesquelético.

3. Elestréslaboralpuedereducirlahabilidadderelajacióndurantedescansosydespuésdeltrabajo,loqueinfluyeadversamenteenlarecuperación.

4. Laaltacargamentalydemandasdetrabajooriginancambiosadversosenlarespuestainmune.5. LasrespuestasdelSNCalestréslaboralpuedenoriginarunincrementoenlasensibilidadaestímulos

dolorosos.6. Unarespuestaalincrementodedemandalaboralpuederesultarenunacascadadecambiosfisiológicos

que,siseevocanrepetidamente,puedencontribuiraldesarrollodesíntomasenextremidadsuperior.

Una revisión sistemática conducida por Paulien Bongers y cols. (2002) para analizar el rol ocupacionalpsicosocial,individualpsicosocialyfactoresorganizacionalesdetrabajo,eneldesarrolloymantenimientodesíntomasenmiembrosuperior,reportahallazgospositivosconsistentesparalarelaciónentrepercepciónaltadeestréseneltrabajoysignosysíntomasdehombro.62%delosestudiosmostraronasociaciónconproblemasdehombrocuandolasdemandascualitativasycuantitativasdetrabajosoncombinadasconaltapercepcióndeestréslaboral.Detodoslosestudiosquereportaronasociaciónentrefactoresderiesgopsicosocialeneltrabajoyproblemasdehombro,74%tuvieronasociaciónpositiva.Sólounestudiodealtacalidadreportaunaasociaciónentreestrésnorelacionadoconeltrabajoyproblemasdehombro.

Aspectos clínicos

Sedefinecomohombrodolorosoaqueloriginadoenlasarticulacionesesternoclavicular,acromioclaviculary glenohumeral, junto a los ligamentos, tendones, músculos y otros tejidos blandos con una relaciónfuncionaldeesasestructuras.

Entérminosdetiempo,seconsideraagudocuandoladuracióndeldoloresmenordetresmeses,ydolorcrónico,elquehapersistidopormásdetresmeses.

Elsíndromedehombrodoloroso(HD)relacionadoconeltrabajoesaquelconexocontrabajorepetitivosostenido,posturasincómodasycargafísicademiembrossuperioresquelesionalostejidosperiarticulares,especialmenteeltendónomúsculosupraespinatus.

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Entrelascausasdecondicionesdolorosasdehombroseencuentranlasdeorigenneurológicointrínseco,condicionesseriasodepeligrodecarácteragudoycondicionesmecánicas,quesonlasmásfrecuentes.EstaGuíahacereferenciaalascondicionesmecánicasrelacionadasconlosfactoresderiesgodescritos.

Existeunaampliagamadepatologíasdehombroquepuedenseroriginadasporalteracionesbiomecánicasrelacionadasconcargafísica,factorespsicosocialesotrauma.

LasalteracionesmáscomunesdeHDrelacionadasconeltrabajosedescribenacontinuación.

Las tendinitis del manguito rotador (CIE 10 - M75) representan un espectro de patologías agudas ycrónicasqueafectanel tendónensuscuatrocomponentesoacadaunodeellosenformaaislada.Lasmanifestaciones agudas (a cualquier edad) pueden ser representadas por una condición dolorosa uocasionalmenteporundeteriorofuncionaloambos,representandolasvariacionesentreinflamacióndetejidosblandos(mínimocompromisoestructural)ylairritaciónextremaporavulsióncompleta(marcadocompromiso estructural). La manifestación crónica (se presenta con mayor frecuencia en la década delos cuarenta) es siempre asociada con un incremento gradual de síntomas, especialmente durante lasactividadesrepetitivasoporencimadelniveldelhombro.

Latendinitis bicipital(CIE10-M752)sepresentacomodolorlocalizadoenlaparteanteriordelhombroy puede irradiarse a lo largo del tendón bicipital dentro del antebrazo. La tendinitis bicipital debe sersospechadasilaspruebasdeYergasonySpeedsonpositivasyeldiagnósticoessoportadoporsensibilidadsobreelcanalbicipital.Latendinitisgeneralmenteocurreconcomitantementeconsíndromedepinzamientoorupturadelmanguitorotador.

Unadelasfuentesmáscomúndedolorenelhombroeslabursitis(CIE10-M755).Eldoloresasociadoconlabursasubacromial,apesardequelasbursassubdeltoidea,subescapularysubcoracoideapuedentambiéninflamarse.Enlamayoríadelospacientes,labursasubacromialysubdeltoideaformanunabursacontiguaypuedencomunicarseconelespaciointraarticular,principalmenteenloscasosderupturascompletasdelmanguitorotador.Eldolorpuedeextendersedistalmentealterciosuperiordelbrazo,debidoalaextensiónsubdeltoidea de la bursa subacromial. La abducción activa y pasiva siempre están limitadas, siendo losprimeroslosmásafectados.

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�. Recomendaciones

7.1. Identificación de peligros y evaluación de riesgos

7.1.1. ¿Cuáles son las principales características de los factores de riesgo ocupacional causantes de HD?

Recomendación

LascaracterísticasdelosfactoresderiesgoocupacionalquehandemostradoestarasociadosconelHDsonlassiguientes:

Posturasmantenidas,prolongadasoforzadasdehombro.

Movimientosrepetitivosdelhombro.

Fuerza relacionada con manipulación de cargas, movimientos forzados y cargas estáticas demiembrossuperiores.

Movimientosrepetidosoposturassostenidasenflexióndelcodo.

Exposiciónavibracióndelmiembrosuperior.

Laposturamantenidadelhombro,losmovimientosrepetitivos,lafuerza,laexposiciónavibraciónylosfactorespsicosocialesactúanenformacombinada.

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Nivel de evidencia

Existeevidenciadequelasposturasasumidasporlargosperíodosdetiemposeasocianconmayorfrecuenciaconelsíndromedehombrodolorosoenpoblacióntrabajadora. Nivel2+

Existeevidenciadequeelmovimientorepetitivoseasociaconmayorfrecuenciaconelhombrodolorosoenpoblacióntrabajadora. Nivel2+

Existeevidenciadequelafuerzaseasociaconmayorfrecuenciaconelsíndromedehombrodolorosoenpoblacióntrabajadora. Nivel2+

Existeevidenciadébildequelaexposiciónavibracióndelmiembrosuperiorseasociaconelsíndromedehombrodolorosoenpoblacióntrabajadora. Nivel2+

LosmovimientosrepetidosoposturassostenidasenflexióndelcodopuedenrelacionarseconHD. Nivel4Existe evidencia de que los factores psicosociales se asocian con mayor frecuencia con el síndrome dehombrodolorosoenpoblacióntrabajadora. Nivel2+

Grado de la recomendación

B y C: paramovimientosrepetidosoposturassostenidasenflexióndecodo.

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Resumen crítico de la evidencia

LaevidenciaepidemiológicasefundamentaprincipalmenteenlarevisiónsistemáticadeNIOSH,enelquesetomaron20artículosqueexaminaronlosfactoresenelpuestodetrabajoysurelaciónconlossíndromesdolorososdehombro.Estosestudiosgeneralmentecompararontrabajadoresconaltosnivelesdeexposicióncontratrabajadoresconbajoniveldeexposición.Seconcluyóquelaposturamantenidadehombro,susmovimientosrepetitivos,lafuerza,laexposicióndelmiembrosuperioravibraciónyfactorespsicosocialesactúanenformacombinada.

LarevisiónsistemáticadeNIOSHutilizólossiguientescriteriosparalaevaluacióndeestosartículos:

Indicadorderiesgo(riesgorelativo,intervalodeconfianzaoprobabilidad)

Tasadeparticipaciónporencimadel70%.

Contenidodeexámenesfísicos.

Tipodeestudio(ciegoodobleciego)frentealosvaloresdelestudioy/oalosestadosdeexposición.

Cincoestudioshacenmencióndelarelaciónentresíndromedehombrodolorosoylasposturasasumidasdelmiembrosuperiordurantelargosperíodosdetiempo(postura mantenida).Tresestudiosconénfasisbiomecánicodefinieronqueparaelhombrounaposiciónrelajadayneutralesaquellaenlacualelbrazocuelga directamente abajo a un lado del dorso. Un estudio definió que las posturas superiores a 45ºrequierenunaactividadsustancialdelmúsculosupraespinoso.Sielbrazoeselevado,elespacioentreelhuesohumeralyelacromionseestrecha,yaumentalapresiónmecánicadelostendones;seconcluyequeexisteunafuerteevidenciaentrelasposturasdeelevacióndelbrazo,abducciónoflexiónquepasandelos60gradosconelriesgogeneradordelsíndromedolorosodehombro.

Siete estudios definieron repetición o trabajo repetitivo como las actividades para el hombro queinvolucran actividades cíclicas en los movimientos de flexión, extensión, abducción o rotación de laarticulacióndelhombro.

Tresde losestudios revisadosreportaronfuerteevidenciaentre la repeticióny la tendinitisdelhombro,mostrandolaasociacióncombinadaentreexposiciónalarepeticiónylasposturasforzadas.

Cincoestudiosevidenciarondemaneraconsistentequeelsíndromedehombrodolorosoestáasociadoconlafuerzarepresentadaenelcompromisobiomecániconecesarioparallevaracabounadeterminadaacciónosecuenciadeacciones.Lanecesidaddedesarrollarfuerzaestárelacionadaconelhechodetenerquemoverobjetosyherramientasotenerquemantenerlaarticulacióndelhombroenunaposicióndeterminada.

Otrosartículosdelaliteraturarevisadosevidenciaronlosiguiente:

EnunarevisiónsistemáticarealizadaporVanderWindt(2000)sobrelosfactoresderiesgoocupacionalesparadolordehombroseincluyeron29estudios,deloscuales3erandecasosycontrolesy26dediseñocross-sectional.Losestudiosseagruparonporcategoríasdeacuerdoconlaampliavariedaddefactoresdecargaeneltrabajofísicodelasiguienteforma:

Carga física de trabajo (14 estudios); posiciones forzadas, incluidos tronco flexionado hacia adelante,posturasderotaciónytrabajoconlosbrazosporencimadelniveldelhombro(13estudios);movimientosrepetitivos (8 estudios); realizar la misma actividad por un periodo prolongado como utilizar teclado oconducirautomóvil(5estudios);vibración(6estudios);antigüedadenelempleo(10estudios).

Aquellosestudiosqueevaluaronlarelacióndelosfactoresderiesgopsicosocialesconlasdemandasdetrabajoseagruparonasí:estrésmental(presióneneltrabajo,14estudios),controleneltrabajo(toma

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de decisiones, influencia en el calendario de trabajo, 11 estudios), soporte social en el trabajo (paratrabajadoresysupervisores,12estudios)ysatisfacciónoestímuloeneltrabajo(contenidodeltrabajo,trabajomonótono,prospectosdecarrera,12estudios).

Losautoresconcluyeronqueexisteevidenciadelaasociaciónentreloscuadrosdesíndromedehombrodolorosoy laexposiciónde losmiembrossuperioresamovimientosrepetitivos,vibración,duraciónenelempleo.Laevidenciaesmenosfuerteparainsatisfaccióneneltrabajo.

EnunestudiodecasosycontrolesrealizadoporFredrikssonetál(2000)queabarcaunperíodode24añosacercadetodoslosfactoresderiesgoparadesórdenesdehombroycuelloseencontróqueelimpactodelosdesórdenesdecuelloyhombrotomadoscomofactoresderiesgoseparadosfueronmoderados;perocombinacionesdefactoresfísicosypsicosociales,relacionadosconeltrabajoono,producenunodds ratioporencimade2.

Deigualforma,losautoresdelmismoestudioafirmaronquelosmovimientosrepetitivosdemanoydedostantoenla jornadalaboralcomoeneltiempodeociofueronfactoresmásconsistentementeasociadoscon los desórdenes de cuello y hombro tanto para hombres como para mujeres. Para las mujeres lascircunstanciaspsicosocialeseneltrabajo,comodesarrollodehabilidades,oportunidadesyposibilidadesdeinfluenciaenlascaracterísticasdeltrabajo,ylamagnituddecargadetrabajopercibidatienenbastanteimportanciaparaeldesarrollodelosdesórdenesdecuelloyhombro.

Para los hombres la demanda física en el trabajo y la vibración segmentaria están asociadas con estosdesórdenes, y el impacto de estos factores se incrementó por exposición conjunta a las condiciones detrabajopsicosocialesdesfavorables.

Seobservóunparticularincrementoenelriesgotantodehombrescomodemujerescuandosecombinaronfactoresadversosdeltrabajoytiempodeocio.

Se estudiaron asociaciones entre el trabajo manual con herramientas vibrantes y la tendinitis de hombro,comparandolosresultadosconlosefectoscombinadosdelavibraciónsegmentariaylosejerciciosdecargaestáticaoaplicacióndefuerzaenelhombro.Noseencontróasociaciónentreeltrabajoconherramientasvibrantesenloshombresylosdesórdenesdecuelloyhombro;perocuandosecombinaconotrosfactoresfísicos,laevidenciadelasasociacionessecomienzaavisualizar.Enresumen,delosresultadosdeesteestudiosededucequelosdesórdenesdecuelloyhombroestánasociadosconlasobrecargafísicaoconlacombinacióndefactoresfísicosypsicosociales.

LosmovimientosrepetidosoposturassostenidasenflexióndelcodopuedenrelacionarseconHDdesdelaperspectivadelaplausibilidadbiológica.Laanatomíaylabiomecánicadelbícepsbracchihacenposiblesucompromiso,aunsinelevacióndelhombro,dadaslasrelacionesanatómicasdeltendóndelaporciónlargadelbíceps,queseoriginaenelhombroyse insertaenel radio,participandoen laestabilizaciónyflexióndelacabezahumeralytambiénflejaelcodo.

Referencias1. NIOSHMusculoskeletalDisordersandWorkplaceFactors.AcriticalReviewofEpidemiologicEvidence

forWork–RelatedMusculoskeletalDisordersoftheNeck,UpperExtremityandLowBack.1997.2. VanderWindt,D.A.,Thomas,E.,Pope,D.P.,DeWinter,A.F.,Macfarlane,G.J.,Bouter,L.M.,Silman,A.J.

Occupationalriskfactorsforshoulderpain:asystematicreview.OccupEnvironMed.2000;57(7):433-42.3. Fredriksson,K.,Alfredsson,L.,Thorbjornsson,C.B.,Punnett,L.,Toomingas,A.,Torgen,M.,Kilbom,A.Riskfactors

forneckandshoulderdisorders:anestedcase-controlstudycoveringa24-yearperiod.2000;38(5):516-28.

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4. Ostergren,P.O.,Hanson,B.S.,Balog,I.,EktorAndersen,J.,Isacson,A.,Orbaek,P.,Wikel,J.etal.Incidenceof shoulder and neck pain in working population: effect modfication between mechanical andpsychosocialexposuresatwork?ResultsfromoneyearfollowupoftheMalmöshoulderandneckstudycohort.JEpidemiolCommunityHealth.2005;59(9):721-8.

5. A.Leclerc,J–F.Incidenceofshoulderpaininrepetitivework.OccupationalandEnvironmentalMedicine.2004;61;39-44

6. Andresen,J.H.Risk factors in theonsetofNeck/shoulderpain inaprospectivestudyofworkers inindustrialandservicecompanies.JournalofEpidemiologyandCommunityHealth2005;59;721-728.

7.1.2. Qué estrategias se pueden utilizar para identificar peligros y evaluar los factores de riesgo relacionados con HD?

Recomendación

SerecomiendaqueparaidentificarlosfactoresderiesgodeHDseincluyanmetodologíastalescomo:

• Autorreporte,inspecciónestructuradaoaplicacióndelistasdechequeodecondicionesdetrabajoorientadasaladeteccióndepeligrosdeláreaproblema(posturasforzadas,movimientosrepetidosoconcentradosdehombroymanipulacióndecargasorequerimientosdefuerza,vibración).

• Reportesdeconfort-disconfortconlaactividad.• Encuestasdemorbilidadsentida.

Apartirdeestainformaciónseseleccionanlassituacionesdetrabajopeligrosasalascualesselesrealizalaevaluacióndelaactividadlaboralincluyendoladescripcióndelproceso;requerimientosespecíficosdecargafísica;condicionesambientales,organizacionalesypsicosocialespertinentes,ademásdelosrecursosutilizadosparalaejecucióndeltrabajo(herramientas,equipos,materiales,etc.)quepermitandetectar factores de riesgo potenciadores y moduladores para HD. La evaluación de la actividadlaboralsepuedeapoyarenlautilizacióndeherramientasdecalificacióndecargafísicaparamiembrossuperiores, las cuales priorizan las intervenciones y de igual manera verifican su impacto. Como lasherramientas a utilizar tienen sus propias indicaciones y limitaciones, estas deben ser conocidas aldetalleparaseleccionarlamásadecuadaeinterpretarcorrectamentesusresultados.

Nivel de evidencia: 4

Grado de la recomendación: C


Elniveldeevidenciaconrespectoalautilidadyaplicabilidaddediferentesmétodosparaladeteccióntemprana de peligros relacionados con DME de MMSS incluyendo el HD es escaso. Se toman comoreferenciapropuestasenlasqueelprocesodedetecciónderiesgossefundamentaenlaparticipaciónactiva de los trabajadores y demás actores del proceso, mediante la aplicación de autorreportes depercepción de riesgos, inspecciones estructuradas, aplicación de listas de chequeo especialmentediseñadas,entreotras.

A lavezseaplicanencuestasdeconfort-disconfortomorbilidadsentidaa lostrabajadoresexpuestosalriesgo,conelfindedeterminarsielsegmentocorporalqueseestávigilando,enestecasoelhombro,presentadisconfortodolorrelacionadoconsituacionesespecíficasdetrabajo.Unavezseobtenganlosresultadosdelosanálisisanterioresseprocedearealizarlainspeccióndelpuestodetrabajo,conelfindeverificarlapresenciadelospeligrosreportadosporlostrabajadoresyporotrosmiembrosdelaempresayproponer

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medidassencillasdecontrolenloscasosfactibles.Cuandosedetectenpeligrosquenosepuedancorregirseprocedearealizarlaevaluacióndelasituacióndetrabajo,incluyendoladescripcióndelprocesoproductivo,aspectosorganizacionalesypsicosociales,recursos(maquinaria,herramientas,equipos,materiales,etc.)ycondicionesambientales,quepermitalatipificacióndelosfactoresderiesgoespecíficosydelosfactoresasociados (potenciadores y moduladores del riesgo), la definición de las fuentes y el planteamiento deestrategiasdeintervenciónparasucontrol.

Conelfindepriorizarlasintervencionesytenerunreferentedecalificación,sepuedenutilizarmetodologíasvalidadas, cuyos resultados solamente podrán ser interpretados desde el profundo conocimiento de laactividadlaboral.

Existen múltiples herramientas de calificación de carga física (OCRA, RULA, REBA, ANSI y MALCHAIRE(entreotras)quepuedenserutilizadasenlaevaluacióndelosriesgosrelacionadoscondesórdenesdetraumaacumulativoparamiembrosuperior,aunque es importanteaclararquenoexisteunmétodoexclusivoparahombro.

EnlatablasepresentanlasprincipalescaracterísticasdelosmétodosmásutilizadosparalaidentificaciónycalificacióndefactoresderiesgodeMMSS:

Nombre de la herramienta Principales características Limitaciones

OCRA

Evaluacióndemiembrossuperiores.

Movimientosyesfuerzosrepetitivos,posicionesincómodasdebrazos,muñecasycodos.

Evaluación de otros factores como uso deinstrumentos vibrantes, herramientas queprovoquencompresiónenlapielyrealizacióndetareasquerequieranprecisión.

Subjetividad en la selección de la tarea que se va aevaluarporpartedelqueaplicalaherramienta.

Noconsideralapresenciademicropausasdentrodelatarea.

Noevalúaelusorepetitivodefuerza.

Laevaluacióndelasposturassecuantificaexclusivamenteenfuncióndeltiempoenelcualsemantienelaposturaynosegúnlagravedad.

RULA

Evaluación del cuerpo entero. Se dirigeespecialmente a muñeca, antebrazo, codo,hombro,cuelloytronco.

Los factores de riesgo evaluados son:frecuencia de movimientos, trabajo estáticomuscular,fuerza,posturadetrabajoytiempodetrabajosinunapausa.


Sólocalificaunhemicuerpo.

Requiere análisis intensivo por parte del observadorconayudadeunagrabaciónenvídeodelaestacióndetrabajo,paradeterminarloscriteriosevaluados.

Requiere conocimiento y entrenamiento específico delobservadorpararealizar laevaluacióndelmovimientocorporal.

REBA

Evaluación del cuerpo entero. Se dirigeespecialmente a muñeca, antebrazo, codos,hombros, cuello, tronco, espalda, piernas yrodillas.

Losfactoresderiesgoevaluadosson:repetición,fuerzayposturaforzada.


Sólocalificaunhemicuerpo.


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Nombre de la herramienta Principales características Limitaciones

ANSI

Evaluacióndelosmiembrossuperiores.

Analiza las siguientes partes específicas delcuerpo: hombro, antebrazo, muñeca, mano,dedosycuello.

Este método valora el movimiento endiferentes segmentos corporales, posturas,velocidad, tasa de repetición, duracióntotal de la operación y fuerza aplicada. Asímismo, califica la exposición a vibración y larelacionadaconlaexposiciónafrío.

Se limita al análisis de situaciones impactantes en lasextremidadessuperiores.

Es apropiado para la evaluación de la carga física detrabajoenoficinasyambientesdetrabajodeensambleoprocesamiento.

Requiere análisis intensivo por parte del observadorconayudadeunagrabaciónenvídeodelaestacióndetrabajo,paradeterminarloscriteriosevaluados.


MALCHAIRE

Evaluacióndelosmiembrossuperiores.

Losfactoresderiesgoevaluadosson:posturasinadecuadas, fuerzas utilizadas, repetitividadymolestiasmecánicas

Subjetividadenlaseleccióndelatareaquesevaaevaluarporpartedelqueaplicalaherramienta.

Sólocalificaunhemicuerpo

Adicionalmente,existenherramientasquesebasanengráficosenterceradimensión,análisisdevídeoycapturademovimiento,desarrolladosenlaboratorio,quepuedenutilizarseparaproblemasconcretosyserlasherramientasqueenelfuturopodríanreemplazaralasmencionadasanteriormente.

Referencias1. Malchaire, J. Diagnósticos participativos de Riesgos Profesionales. Universidad Católica de Lovaina.

Bélgica.2002.2. Carnide,F.,Veloso,A.,Gamboa,H.,Caldeira,S.,Fragoso,I.Interactionofbiomechanicalandmorphological

factorsonshoulderworkloadinindustrialpaintwork.ClinBiomech(Bristol,Avon).2006;21Suppl1:S33-8.3. Sillanpaa,J.,Nyberg,M.,Laippala,P.Anewtableforworkwithmicroscope,asolutiontoergonomic

problemsApplErgon.2003Nov;34(6):621-8

7.1.3. ¿Qué factores de carga física se deben contemplar para determinar el riesgo para HD?

Recomendación

Serecomiendaqueparaestablecerelriesgosetengaencuentaelfactorbiomecánicoasociadoconlapostura,eltipodemovimiento,lamanipulacióndelacargayeltiempodeexposiciónalasituaciónderiesgo.

ComofuentesdereferenciaserecomiendaconsiderarlasnormasCENPREN10054eISO11226,lascualesconsideranlaasociacióndelosdiferentesfactoresderiesgo,así:

Localización/ patología detectada

Factor biomecánico postural

Acción del riesgo (movimientos combinados)

Factores biomecánicos asociados

Duración (h/día)

Hombro (Patologíaaniveldemanguitorotadorybíceps)

Abducciónoflexión>90º

Levantar,alcanzarconosinmanejodecargas.Trabajoconmanosporencimadelacabeza.Trabajoconcodosporencimasdeloshombros.

Ninguno >4h/día

Repetición>1/min.Estático>3min.Fuerza>30%MVC >2h/día

Levantarcargade11kg/porencimadelacabeza. Repetición>25veces/día

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Hombro (Patologíaaniveldemanguitorotadorybíceps)

Abducciónoflexión>60º

Levantaroalcanzarconosinmanejodecargas.Trabajoconmanosporencimadeloshombros.

Ninguno >6h/díaRepetición>6/min.Estático>3min.Fuerza>30%MVC.

>4h/día

Ref.:ISO/CD11226(ISO1995)

Nivel de evidencia: 4



La articulación del hombro, por su estructura anatómica, es considerada inestable. Además, los tejidosblandosseencuentranfrecuentementeexigidosenlasdiferentesactividades.

La evidencia para determinar asociación de factores de riesgo para el hombro es escasa, tomando enconsideración que estos factores actúan sinérgicamente en la mayoría de los casos. Sin embargo, serecomiendatenerencuentalasdirectricesefectuadasporlasnormasCENPREN10054eISO11226(2000),enlasqueproponenlosfactoresderiesgobiomecánicosysucombinación,determinandoalgunoslímitesdeexposiciónparaprevenirelHD,así:

Laspatologíasdesarrolladasaniveldelmanguitorotadorybícepsestándadaspordosfactoresposturalesbiomecánicos,queson:

1. Abducciónoflexióndehombrode60a90º, lascualespuedenestarcombinadasconlossiguientesriesgosdemovimiento:

Levantaroalcanzar,conosincarga,trabajoconlasmanosporencimadelacabezaytrabajoconcodosporencimadeloshombros.Sisecumplenestoscriteriosdemovimiento,eltiempodeexposicióndebesermenora4horas/día.

Silasaccionesderiesgomencionadasestánasociadasamovimiento,estaránacompañadasdefactoresbiomecánicoscomorepeticiónmenora1minuto,posiciónestáticamenora3minutosycontracciónmuscularvoluntariamenoral30%(tomadopordinamómetro),porlocualsedebecontemplarunaexposiciónmenora2horas/día.

Enelcasodelevantamientodecargamayora11kgporencimadelacabezayconrepeticiónmenorde25veces/día,sedebecontemplarunaexposiciónmenora2horas/día.

2. Abducciónoflexiónmenora60º, lascualespuedenestarcombinadasconlossiguientesriesgosdemovimiento:

Levantar o alcanzar, con o sin carga, trabajo con las manos por encima de los hombros. Si secumplenestoscriteriosdemovimiento,eltiempodeexposicióndebesermenora6horas/día.

Silasaccionesderiesgoasociadasamovimientomencionadasestánacompañadasdefactoresbiomecánicos como repetición menor a 6 minutos, posición estática menor a 3 minutos ycontracciónmuscularvoluntariamenoral30%(tomadopordinamómetro),sedebecontemplarunaexposiciónmenora4horas/día.

También es importante tener en cuenta las principales características de los factores de riesgo para HDmencionadasenlarecomendación7.1.1.

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ParaelcontroldelosfactoresderiesgoparaelHDyengenralparalosDME,serecomiendadiseñary/orediseñarlossistemasdetrabajo,buscandolaóptimaadaptaciónentrelascapacidadeshumanasylasexigenciasdelpuestodetrabajo.

Losprincipalesaspectosatenerencuentaeneldiseñodelossistemasdetrabajoson:

Organizacióndeltrabajo(sistemasdeproducción,métodosoperativos,tiemposestablecidos,entreotros).

Interacciónconherramientas,máquinasytecnología.

Requerimientosfísicosdelaactividaddetrabajo(postura,movimiento,fuerza,repetitividad,tipodetrabajoestáticoy/odinámico).

Interaccióndelhombreconelsistemadetrabajoyconelentorno(dimensionesdelpuesto,espaciosdetrabajo,característicasdelosmaterialesencuantoalasuperficiedetrabajo).

Controldelavibraciónsegmentaria.

Factoresambientales,particularmentelaexposiciónafrío.

Factoresdeseguridad.

El conocimiento de las características de los sistemas de trabajo conduce a optimizar el diseño y aalcanzarlaefectividaddelossistemasdetrabajo.

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Referencias1. International Organization for Standardization – ISO standard 11226. Evaluation of static working

posturesGenova2000.Disponiblehttp://www.iso.ch/so/en.2. ComitéTécnicoenErgonomíaenEuropaCENPREN10054(posturadetrabajo).1999.

7.2. Intervención para el control de los factores de riesgo

7.2.1. ¿Qué intervenciones en los sistemas de trabajo se recomiendan para el control de los factores de riesgo relacionados con HD?

Recomendación

Nivel de evidencia

ExisteevidenciadequeeldiseñoyrediseñodepuestosdetrabajosirvenparalaprevenciónycontroldelosDMEenloslugaresdetrabajo. Nivel4

ExisteevidenciadequelasintervencionesenlossistemasdetrabajoanivelorganizacionalpermitencontrolarlosDMEenloslugaresdetrabajo Nivel4



Noseencontrósuficienteevidenciadequeeldiseñoy/orediseñodepuestosdetrabajocontrolenlosfactoresderiesgoocupacionaldelosDME;sinembargo,poropinióndeexpertosydocumentostécnicosrealizadosporinstitucionesreconocidascomoNIOSHseplantealarecomendación.

NIOSHafirmaqueexistenciertoselementosquedebenserconsideradosen losprogramasergonómicosenfocadosalaprevencióndelaslesionesdemiembrosuperior,loscualesson:

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1. Observarlossignosdelosproblemasmúsculoesqueléticosenelpuestodetrabajo,asícomoreportesfrecuentes del trabajador de dolores y molestias, o labores o tareas que requieran repetitividad oposturasmantenidasyforzadas.

2. Mostrarcompromisoenelmanejodirigidoalosposiblesproblemasyanimaraltrabajadorinvolucradoparaqueparticipeenlasactividadesdeproblema-solución.

3. Ofrecer entrenamiento para expandir el manejo y la habilidad del trabajador para evaluar losproblemasmúsculoesqueléticospotenciales.

4. Recogerinformaciónparaidentificarlastareasocondicionesdetrabajoquesonmásproblemáticas,usandofuentescomoregistrosdeconfort-disconfort,registrosmédicosyanálisisdetrabajo.

5. Identificarcontrolesefectivosyevaluaresasaproximacionesunavezhayansidoinstituidasparaversisehareducidooeliminadoelproblema.

6. EstablecermanejosdesaludparaenfatizarlaimportanciadeladeteccióntempranayeltratamientodelosDMEparaminimizarlostiemposdeincapacidades.

7. Minimizarlosfactoresderiesgoquecausandesórdenesdetraumaacumulativocuandoseplaneennuevosprocesosdetrabajoyoperaciones. Esmenoscostosodesarrollarunbuendiseñodentrodelpuestodetrabajoquerediseñaroretroalimentardespués.

EstasrecomendacionessonconsistentesconlasemitidasporOSHAyporelComitéZ365deANSI,lascualessemencionanenelresumencríticodelarecomendación7.2.3.

Referencias1. National Institute forOccupationalSafetyandHealth,NIOSH.ElementsofErgonomicsPrograms.A

PrimerBasedonWorkplaceEvaluationsofMusculoskeletalDisorders.March1997.2. Accredited Standards Committee Z365, Management of Work Related Musculoskeletal Disorders.

www.nsc.org/ehc/Z365/newdrft.htm.

7.2.2. ¿Qué intervenciones en los sistemas de trabajo se recomiendan para el control de los factores de riesgo causantes de HD?

Recomendación

La implementación permanente de programas orientados a la prevención primaria, secundariayterciariaparaelHDesunaestrategiaefectivaparareducir laprevalenciadeesteen los lugaresdetrabajo,porlocualserecomiendarealizarintervencióndirigidaespecialmenteamejorarlosprocesosypuestosdetrabajodesdesuconcepciónatravésdeldiseño,asícomodelasherramientasyequiposdetrabajoutilizados,conelfindedisminuirelesfuerzofísico.Estosdiseñosdebencontemplar,entreotros:

Diseñodelaalturadelplanodetrabajo,queeviteposicionesforzadasporencimadelacabeza

Controlsobrelasherramientasqueproducenvibraciónsegmentaria.

Ubicacióndecontrolesydisplaydentrodelaszonasdealcancedeconfortparalaarticulacióncomprometidaenelmovimiento.

Reducciónalmínimodelosmovimientosrepetitivosconcicloscortos.

Seleccióndeequiposyherramientasadecuadostantoparalatareacomoparalapersona.

Implementacióndeunprogramademantenimientodeequiposyherramientas.

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Creacióndepuestossinrestriccionesdeespacio.

Diseñodedispositivosdefijaciónysujecióndeherramientasquesemanipulenysuspendanconlamanoporlargosperíodosdetiempo,controlandoasíelpesodelaherramienta,lafuerzarequeridaparasusostenimientoylaposicióndelmiembrosuperiorparalamanipulación.

Secuenciasdetrabajodiseñadasdemodoquesereduzcanelnúmerodemovimientosyesfuerzosrequeridos.

Enriquecimientodelasactividades,conelfindeampliarlostiposdeaccionesinvolucradaseneltrabajoyreducirlarepetitividad.

Controldelaspérdidasdematerialesydeactividadesinnecesarias.

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Nivel de evidencia

ExisteevidenciadequelaimplementacióndeprogramasconabordajesistémicoesútilenlaprevencióndelHD. Nivel2

Grado de la recomendación: B


NIOSHafirmaquedesarrollareimplantarprogramaspermanentesorientadosalaintervenciónprimaria,secundariayterciariaesunaestrategiaefectivaparareducirlaprevalenciadeHDenloslugaresdetrabajo,alcontrolarlosfactoresderiesgocausantesdedichapatología.

Talesintervencionesson:

Primaria:seaplicaenlafasedediseñodelospuestosdetrabajooconcepcióndeunanuevatarea,considerandotodosloselementosnecesariosparaeldiseñoóptimodelpuesto,eliminandolosposiblesriesgosgeneradoresdeldolordehombro.

Secundaria:sedebeaplicarcuandoyasehaidentificadoelposibleriesgo;porlotanto,sedebeempezaraestudiarelpuestodetrabajoolaactividadidentificada.

Terciaria: en esta ya deben aplicarse las intervenciones correctivas, modificando los elementos detrabajodeacuerdoconlanecesidadidentificada.

Lasmedidasbasadaseneldiseñodelospuestosdetrabajodebenseraccionesdestinadasamejorarlosespaciosolugaresdetrabajoy/oherramientasymaquinariasutilizadosenlarealizacióndeeste,teniendoencuenta:

Alturasdesuperficiedetrabajo.

Espaciosuficienteparalamanipulacióndelacargaenformasegura.

Ayudasmecánicasparalamanipulacióndecargas.

Lasmedidasbasadasencambiosdelaorganizacióndeltrabajodebenincluirritmosdetrabajo,descansosypausas,supervisióne instrucción,sistemasderotaciónycambiosenlasecuenciaderealizacióndelasoperaciones. Estas medidas pueden reducir tanto la carga física como psíquica y deben ser tenidas encuentaencualquiertipodeintervenciónpreventivajuntoalasrelativasaldiseño.

Medidasdirigidasa lamejorade losmétodosdetrabajo,queconsistenen la informaciónsobreriesgosy laformacióndelostrabajadoressobrelaformacorrectaderealizarlastareasparaprevenirlaslesiones.Laformaciónyelentrenamientosonnecesariosperoinsuficientesporsísolosparasolucionarlosproblemasderivadosdeunamalaorganizacióndeltrabajoodeldiseñoincorrectodelosespaciosoherramientasdetrabajo.

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Referencias1. National Institute forOccupationalSafetyandHealth,NIOSH.ElementsofErgonomicsPrograms.A

PrimerBasedonWorkplaceEvaluationsofMusculoskeletalDisorders.March1997.

7.2.3. ¿Cómo se fundamentan los programas promoción de la salud y prevención de los casos de patologías de HD relacionados con el trabajo?

Recomendaciones

Los programas de prevención se fundamentan en el control de riesgos específicos e incluirán lossiguientesaspectos:

Identificación, evaluación y control de los riesgos presentes en el sistema de trabajo, mediantela intervención ergonómica, incluyendo aspectos de diseño del puesto de trabajo, herramientas,materiales y equipos, así como organización del trabajo; factores de riesgo individual tales como laedad, sexo, actividades extralaborales, antecedentes de HD y aspectos potenciadores psicolaborales(verrecomendaciones7.2.2,7.3.2).

Promocióndeestilosdevidaytrabajosaludables,enfatizandoencorreccióndefactoresderiesgoocupacionaleseindividualesmodificables(verrecomendación7.3.2)atravésdeestrategiasvariadasde educación, capacitación, inducción específica al puesto de trabajo, desarrollo de condicionesfísicas,entreotras.

Correctavigilanciamédicaparaladetecciónymanejotempranosdesusceptiblesycasos(verrecomendación7.3.1a7.3.4).

Estosprogramasdebenintegrarelementosdelosdiferentesnivelesdeatención(primaria,secundariayterciaria).

Nivel de evidencia

LosaltosnivelesdeejercitaciónfísicaserelacionanconlosDME. Nivel2+Lamodificacióndelosfactoresderiesgopermiteacortarlostiemposdeausentismolaboralyllevaracabolosprocesosderecuperaciónfisiológica. Nivel4

AlgunosfactoresindividualespuedeninfluirenlaocurrenciaonodeHDrelacionadoconeltrabajo. Nivel2+LoscuestionariosdesíntomassonútilescomopruebastamizenladeteccióndecasosdeHD. Nivel4Laidentificacióntempranadelcasoysuintervenciónserelacionanconmásrápidarecuperación. Nivel4

Grado de recomendaciónB:paraelcontroldefactoresderiesgolaboralesycondicionesindividuales.C:paravigilanciamédica.


EnlaliteraturarevisadaesevidentequelosautoresconsideranlosDMEdemiembrossuperiores,incluyendoloscuadrosdeHD,comoentidadesmulticausales,razónporlacualseproponenmodelosintegralesdeprevenciónprimaria,secundariayterciariaqueabordensimultáneamentelasmúltiplescausasdeestasentidades.

ElAccreditedStandardsCommitteeZ365ANSIpropusounprogramademanejopreventivoenelaño2002,fundamentado en la revisión de literatura médica y en la experiencia del comité. Sus conclusiones sonsimilares a las revisiones independientes realizadas por NIOSH en 1997 y por el NRC (National ResearchCouncil)enlosaños1999y2001.

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Proponenunprogramaquedebecontenerlossiguientescomponentes:

Responsabilidadesdelempleador.

Entrenamiento a empleados y empleadores en reconocimiento y control del riesgo y detección dealteracionesdesalud,yutilizaciónapropiadadeloselementosyrecursosdetrabajo.

Participacióndeltrabajadorenladetecciónderiesgosypropuestasdecontrol.Participacióneneventoseducativosydeentrenamiento.

Vigilancia de registros e indicadores de salud y accidentalidad, reportes de empleados y vigilancia depuestos.

EvaluaciónymanejodeloscasosdeDMEdemiembrossuperioresdesdelaspolíticasdelacompañíahastaelmanejoindividualdecadacasoporproveedoresdesalud.

AnálisisdeltrabajoparapuestosdefinidoscomoriesgososenlasfasesdeidentificaciónodelosqueserelacionenconcasosdeDME.

Diseñodeltrabajoeintervenciónparaeliminaroreducirelriesgomediantelacorreccióndesufuente.

Lasconclusionesdeestostresinstitutosindicanquelafrecuenciadepresentacióndesíntomasdolorososenlosmiembrossuperiores,delaslesionesydelaincapacidadesmayorentrabajadoresexpuestosacargasfísicas altas que en los no expuestos. Existe alta plausibilidad biológica para relacionar la incidencia deDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajoylaexposiciónacumuladaafactoresderiesgopresentesenlossitiosdetrabajo.Sehadefinidoquelasintervencionesespecíficasorientadasadisminuiroabolir losfactoresderiesgoenlassituacionesdetrabajopuedendisminuir lafrecuenciadereportedesíntomasdolorososyDMEdemiembrossuperiores.Porlotanto,elénfasisdelaprevencióneselcontroldelacausadelalesión.

ExistencondicionespropiasdecadapersonaquepuedenpredisponeroenocasionesgenerarHD:edad,sexo,hábitodefumar,patologíassistémicas,variantesanatómicas,antecedentesdeHDprevio,secuelasdetrauma.EnelestudiosistemáticodeNIOSH(1997)seestablecequelosfactoresindividualespuedeninfluirenelgradoderiesgodeexposicionesespecíficas.Sinembargo,existepocaevidenciadequeestosfactoresindividualesactúensinérgicamenteconlosfactoresfísicos.Anteestaperspectivaseproponenaccionesdepromociónyprevenciónsobrecondicionesindividuales,complementariasparacontrolarelriesgo.

Laresponsabilidad del empleador estádadaporlaseguridadylasaluddelostrabajadoresensusitiodetrabajo.Estaresponsabilidadincluyeelmanejodelosdesórdenesdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajo.Suesfuerzodebeserdirigidoaidentificaryreducirlosfactoresderiesgo.

Unentrenamientoperiódicoesnecesarioparafacilitara losempleadoresytrabajadores lavigilanciayreconocimientodefactoresderiesgoyexposición.

Losempleadoresdeberánproveerelentrenamientoapropiado,elcualdebeincluir:

Reconocimientoyreportedelossignosysíntomasmuscularesdemiembrossuperioresquepuedanestarrelacionadosconeltrabajo.

Conservarregistrosparaelreportedeestossíntomas.

Saberaquiéncontactarparaobtenerasistencia.

Establecimientoderolesyresponsabilidadesenlosprocedimientosdevigilancia.

Reconocimientoymanejodelosfactoresderiesgo.

Análisisdeltrabajoydiseño.

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Elcompromisooparticipación del trabajadordebeincluir:participaciónendiscusionesrelacionadasconsusitioométododetrabajo;presentacióndesugerencias;usodeherramientasyequipodetrabajodelamaneraindicada;participareneldiseñodeltrabajo,equiposyprocedimientos;participarenprogramasdeeducaciónyentrenamientorelacionados;notificarenformatempranaalempleadorsobresíntomasofactoresderiesgo.

La vigiliancia incluyelarevisiónderegistrosexistentesdeenfermedadolesionesderivadasdeltrabajo,dereportesdelostrabajadoresylainspecciondelsitiodetrabajo.Estainspecciónpuedeincluircualquieradelossiguientesmétodos:cuestionarios,entrevistas,listasdechequeo.Estainspecciondebeserrealizadacuando

Un nuevo caso de desorden muscular de miembros superiores sea reportado, para determinar si elfactorderiesgoexiste,atravésdetrabajos,usodeequipos,herramientasoprocesossimilares.

Eltrabajadorreportenuevossíntomas.

Eltrabajadorreportefactoresderiesgorelacionados.

Existaunainexplicablealtafrecuenciaderotaciónoausentismoparauntrabajoespecífico.

Lasactividadesdevigilanciaempiezan,comounaevaluacióndebasedeltrabajoyfactoresderiesgo.

Untrabajo,equipooprocesocambiesustancialmente,paraidentificarfactoresderiesgoquepuedanderivarsededichoscambios.

El manejo de casos positivosenformatempranaoelestablecimientodeundiagnósticoytratamientoinicialpuedenlimitarlaseveridad,mejorarlaefectividadypermitirlasuficienteyadecuadarecuperacióndelacondición.Losempleadoresdeberánexaminarlaspolíticasexistentesyprogramasqueasegurenelcorrectoyprontoreportedelossíntomasopotencialesfactoresderiesgo.Unavezseannotificadossíntomasrecurrentesopersistentes,facilitarlaprontaevaluacióndeltrabajadorporunapropiadoserviciodesaludsegúnloindicalaley.

Elanálisisdelpuestodetrabajodeberealizarsecuandosesospechendesórdenesmuscularesdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajo,seidentifiquenproblemasenuntrabajoapartirdelosregistros,persistenciadelproblemaapesardeloscambiosimplementadosysedélafasedediseñooadquisicióndeequiposoprocesos.

Pararesolverelprimerepisodioyevitarrecidivasycronificacióndelsíndromedehombrodoloroso,elmanejodebeintegrarelementosdelosdiferentesnivelesdeatención(primaria,secundariayterciaria).

Prevención primaria: se fundamenta en inducción al puesto de trabajo y capacitación específica.Rediseñodelospuestosdetrabajo,yplanesespecíficosdeejerciciosdeestiramientoyfortalecimientoalamusculaturadelhombro.Algunosestudiossugierenrealizarevaluacionespreocupacionalesparamedirlafuerza,laresistenciaconnormasyaestablecidasconresultadosvariables.

Prevención secundaria: el objetivo de esta intervención es minimizar la discapacidad a corto plazo yprevenirlaalargoplazocuandoyasehanpresentadosíntomas.Seenfocahaciaprogramasdeejerciciosdirigidos a mejorar la flexibilidad, fuerza y mantenimiento de arcos de movilidad articular del hombro.Requiereelcontroldelriesgoeneltrabajocorrigiendoposturasforzadasenflexiónyabduccióndelhombro,manipulacióndecargas,particularmentesisehacenenposicionesalejadasdelcuerpo.

Prevención terciaria: estaintervenciónestádirigidaapacientesqueyapresentandiscapacidad.Lametaesel retornoa laactividad y laaceptacióndelpacientede ladiscapacidad.Enestoscasosesnecesariorealizarmodificacionesen laactividad laboralconrestriccióndeactividadesporencimadelnivelde loshombros,conmovilizacióndecargasomovimientosrepetidosdeloshombros.

Encualquierfasedeprevencióndebeincluirselaformaciónenlaquedebeinstarsealtrabajadorparaqueadquieraestilosdevidasaludableymantengaelplandeejerciciosencasa.

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Referencias1 NIOSH.Musculoskeletaldisordersandworkplacefactors.ACriticalReviewofEpidemiologicEvidence

for Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity, and Low Back. NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth,July1997.

2 ColeDonald,SelahadinIbrahim,ShannonHarry.PredictorsofWork-RelatedRepetitiveStrainInjuriesinaPopulationCohort.AmJPubHealth,Vol95,N°7,pg1233-1237,July2005.

3 Accredited Standards Committee Z365, Management of Work Related Musculoskeletal Disorders.www.nsc.org/ehc/Z365/newdrft.htm.

4 National Research Council, Work Related Musculoskeletal disorders: a review of the evidence.WashingtonD.C:NationalAcademyPress:www.nap.edu,1999.

5 NCR and IOM. Musculoskeletal Disorders and the work place: Low Back and Upper Extremities.WashingtonD.C:NationalAcademyPress,2001.

6 American College of Occupational and Environmental Medicine, Occupational Medicine PracticeGuidelines,OEMPress,2004.

7 Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group. Evidence – Based management of acutemusculoskeletalpain.AustralianAcademicPressPty.Ltd.December2003.

8 Xiaohong,Z.Datafromastudyofeffectivenesssuggestedpotentialprognosticfactorsrelatedtothepatternsofshoulderpain.JournalofClinicalEpidemiology582005823-830.

9 Geraets, J. Effectiveness of a grade exercise therapy program for patients with chronic shouldercomplaints.AustralianJournalofPhysiotherapy51:87-94.

7.3. Vigilancia de la salud de los trabajadores

7.3.1. ¿Qué trabajadores deben ingresar a vigilancia médica para HD relacionados con el trabajo?

Recomendaciones

Requierenvigilanciamédicaespecíficapara ladeteccióntempranadesíntomasdolorososenhombrorelacionados con el trabajo, los trabajadores cuya actividad laboral se caracteriza por actividadesrepetitivas,requerimientodefuerzayposturassostenidasdelhombro,así:

Movimientos repetitivos que incluyen flexión y abducción de la articulación glenohumeral conciclosdetiempomenoresa30segundosomayoresdel50%delciclo.

Asociación entre repetitividad y postura sostenida de hombro con más de 30º de flexión oabducción.

El requerimiento de fuerza en la manipulación de cargas o movimientos con fuerza (verrecomendación7.1.3).

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Nivel de evidencia

LosaltosnivelesdeejercitaciónfísicaserelacionanconlosDME. Nivel2+Laincidenciadedolorosteomuscularreportado,lesiónodiscapacidadesmayorenindividuosqueestánexpuestosacargafísicaaltaqueenlosexpuestosanivelesinferiores. Nivel3

LosDMEseasocianconunoomásfactoresderiesgo(movimientorepetitivo,fuerza,posicionesforzadas,vibración),suspropiedadesdeexposiciónyorganizacióndeltrabajo. Nivel2+

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Existefuerteevidenciadeasociaciónpositivaentre laexposicióna lacombinacióndefactoresderiesgo(postura,fuerzaymovimiento)conelsíndromedehombrodoloroso. Nivel2+

Movimientos repetidos en flexión y abducción, como único factor, predisponen a presencia de hombrodoloroso Nivel1+

Larepetitividaddemovimientosdehombroasociadoaposturasmayoresde60ºhamostradoqueinfluyeenlapresentacióndehombrodoloroso. Nivel1+

Lacombinacióndefactoresfísicosypsicológicosinfluyeenlapresentacióndehombrodolorosoenmujeres. Nivel2+

Grado de recomendación

A: asociaciónpararepetitividadyposturascomopredisponentesaaparicióndedolordehombro.

B: asociaciónentrefactorespsicológicosyfísicosylaaparicióndehombrodoloroso.


Lasconclusionesdelostresinstitutos(AccreditedStandardCommitteeZ365ANSI,NIOSH1997yNRC1999y2001) indicanquelafrecuenciadepresentacióndesíntomasdolorososenlosmiembrossuperiores,delas lesionesyde la incapacidadesmayorentrabajadoresexpuestosacargas físicasaltasqueen losnoexpuestos,fundamentandoenestolanecesidaddeimplementarprogramasparaelmanejodeDMEenlasorganizacionesdondeexistanestascondiciones.

VernPutzycols.(1997)–enlarevisiónsistemáticahechaparaevaluarevidenciaepidemiológicasobrelarelación entre factores laborales y desórdenes músculo esqueléticos, publicada por NIOSH– reportaronquehayunaaltaevidenciadeasociaciónentrehombrodolorosoytrabajoaltamenterepetitivo.Tambiénencontraron evidencia para asociación entre repetitividad y posturas sostenidas de hombro. Estasconclusiones también han sido soportadas por los estudios de Svendsen y cols. (2004) e Hviid A y cols.(2002).Sobrelosresultadosdeestosestudiossepresentaunmayordetalletantoenelresumencríticodelaevidenciadelarecomendación7.1.1,comoenelmarcoconceptual.

Coleycols.(2005)verificaronlospredictoresdeDMEutilizandolosdatosdelCanadianNationalPopulationHealth Survey, que involucró 2.806 adultos que contestaron la encuesta abreviada de Cuestionario deContenidodeTrabajoentrelosaños1994-1995yquenohabíanpresentadoDMEantesdel2001-2002yanalizaronlosposiblespredictoresdeDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajomedianteun modelo de regresión multivariado. Concluyeron que el sexo femenino, la educación universitaria, lainseguridadeneltrabajoylosnivelesaltosdeejercitaciónfísicaserelacionaronconlosDME,mientrasquetrabajarmenosde30horassemanalesmostróunaasociaciónnegativa.

Enaquellastareasenquelosrequerimientosdefuerzasonelevadossepuedepresentarundéficitrelativoeneltiempoderecuperación,originándoseprimariamentemolestiasy,posteriormente,lesionesaniveldelostejidosblandos.Silafuerzarequeridayaplicadaesexcesiva,puedellegaralalesiónporunmecanismodirectoalafectarselaspropiasestructurasóseas,muscularesytendinosas.

Laslesionesdelmanguitorotadorpuedenexplicarsepormecanismosintrínsecos(alteracióndepropiedadesintrínsecasdeltendón),extrínsecos(pinzamientosubacromial)ybiomecánicos(fuerzatensil).Sielesfuerzoesmantenidodeformasostenidaoconunarepeticiónaltaqueimpidelosmecanismosderecuperación,comosepresentaenlostrabajosrepetitivos(ciclosmenoresde1minuto)omuyconcentrados(eltiempoefectivodetrabajoesmayorquelostiemposderecuperación),lalesiónsepresentaráporfatiga,compromisovascularyestructuraldelostendones.

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Por lo anterior, los individuos que laboren expuestos en actividades industriales que se caractericen portrabajo repetitivo sostenido, posturas forzadas y ejercicio físico de extremidades superiores deben serobjetodelosprogramasdevigilanciamédicadebidoaqueestasactividadespuedenlesionarlostejidosperiarticularesdehombro.

Nosololascargasbiomecánicasylascondicionesergonómicasserelacionanconhombrodoloroso,sinoelestrésmentalyfactorespsicosocialeseneltrabajocomolosniveleselevadosdeestrésytensiónmuscular.Elestréshasidodefinidoentérminosdeimbalanceentredemandaspercibidasdelambienteylasrespuestasdel individuoaesasdemandas.Este imbalancepuedesercausadoporsobrecargacuantitativa (muchacargafísica)ocualitativa(mucharesponsabilidad,problemascomplejosporresolveryconflictos).

Adicionalmente, el NIOSH menciona que dentro de las patologías con síntomas diagnósticos y criteriosdeanormalidadenelexamenestán:síndromedetensióndelcuello,compromisodelmanguitorotador,epicondilitis, tendinitis del puño, STC y síndrome de vibración brazo-mano, de tal manera que estáplenamentejustificadounprogramadevigilanciamédicaquepermitaidentificarymantenertrabajadoressanos,asícomodetectarcasostempranamente.

Referencias1 Vern,Putz.Musculoskeletaldisordersandworkplacefactors.ACriticalReviewofEpidemiologicEvidence

for Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity, and Low Back. NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth(NIOSH)July1997.

2 Vasseljen,O.Shoulderandneckcomplaintsincustomerrelations:individualriskfactorsandperceivedexposuresatwork.Ergonomics,2001,vol.44,Nº4,355-372.

3 Svendsen,SW.Workrelatedshoulderdisorders:quantitativeexposure-responserelationswithreferencetoarmposture.OccupEnvironMed2004;61:844-853.

4 Andersen, H., et ál. Physical, psychosocial, and individual risk factors for neck/shoulder pain withpressure tenderness in the muscles among workers performing monotonous, repetitive work. Spine,Vol27(6),15March2002,pp.660-667.

5 Lundberg U. Psychophysiology of work: Stress, gender, endocrine response, and work related upperextremitydisorders.Americanjournalofindustrialmedicine41:383-3922002.

6 Cole,Donald;Selahadin,Ibrahim;Shannon,Harry.PredictorsofWork-RelatedRepetitiveStrainInjuriesinaPopulationCohort.AmJPubHealth,Vol95,N°7,pg1233-1237,July2005.

7 Fredriksson,K.Workenvironmentandneckandshoulderpain:theinfluenceofexposuretime.Resultsfromapopulationbasedcase-controlstudy.OccupEnvironMed2002;59:182-188.

8 Fredriksson,K.Riskfactorsforneckandshoulderdisorders:Anestedcase-controlstudycoveringa24-yearperiod.Americanjournalofindustrialmedicine38:516-5282000.

9 American College of Occupational and Environmental Medicine, Occupational medicine practiceguidelines,OEMPress,2004.

7.3.2. ¿Cuáles son los factores de riesgo del individuo que deben considerarse en la presentacion y el manejo del HD?

Recomendación

Dentro de los factores de riesgo del individuo a tomar cuenta en la evaluación de los trabajadores, seincluyen:lasvariantesanatómicas,elantecedentedeepisodiospreviosdedolordehombro,losfactores

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psicológicos,laedad(quintaysextadécadadelavida),elsexo(femenino),laexposiciónaunacombinaciónde factores físicos y psicológicos, los hábitos como consumo de cigarrillo y cafeína y las actividadesdeportivasquerequieranmovimientosdelanzamientoomovimientosrepetidosyconstantes.

Nivel de evidencia

Existeevidenciadequelaprobabilidaddepresentarhombrodolorosoaumentaconlaedad. Nivel2+Enlapoblacióngeneralelhombrodolorosoesmásfrecuenteenelsexofemenino. Nivel2+La presencia de variantes anatómicas del acromion y la cavidad glenoidea se han relacionado comofactorpredisponenteparadesgarrosdelmanguitorotador. Nivel2+

Elantecedentedesíntomaspreviosdehombroactúacomofactorpredisponenteparaunnuevoepisodiodoloroso. Nivel4

Factorescomoelconsumodecigarrillosehanasociadoconlapresenciadehombrodoloroso. Nivel3Actividadesdeportivasquerequierenmovimientosdelanzamiento(jabalina,martillo,disco,bala,béisbol)o necesiten de un movimiento repetido y constante (natación, polo acuático, esquí) predisponen a laaparicióndehombrodoloroso.

Nivel4


B: parafactoresindividualesdeedad,sexo,variantesanatómicas.

C: parasintomatologíapreviayantecedentesdeprácticasdeportivas,yconsumodecigarrillo.


Existeunefectonegativodelaedad sobrelaspropiedadesdelostendones.MethaS.ycols.(2003)enestudioshistológicoshandemostradocambiosdegenerativoscaracterizadosporcalcificación,proliferaciónfibrovascularymicrorrupturasenpersonasmayores, reportadosen laquintaysextadécadade lavida,noasíen jóvenes.Las propiedades mecánicas del tendón maduro han sido explicadas por la organización de filamentos deproteoglicanosyfibrillasdecolágeno.Másaún,elpotencialderecuperaciónenindividuosmayoresesmenorqueenjóvenes,loquepodríahacermássusceptiblesalosmayoresalasobrecargadeltendón.

Apesardequelaedadesunfactorclaramenterelacionadoconlatendinopatía,noestáclarosiloscambiosdegenerativosde laestructuradel tendóny laalteraciónde la funciónqueresultade laedadsonfactoresprimariososecundarios.Laedadavanzadatambiénesunfactorrelevanteparalaosteoporosisyneoplasiasy por tanto los cuadros de hombro doloroso pueden ser debidos a condiciones serias que requieren serdescartadasenpersonasmayores.

AndersenHviidycols.(2002)evaluaronelefectodecaracterísticasindividualesyfactoresfísicosypsicosocialesdelsitiodetrabajoendolordecuelloyhombroconsensibilidadmuscularalapresión.Evaluarona3.123trabajadorespormediodeobservacionesdevideoyexamenfísicoydefinieronlosfactoresderiesgopormedio de cuestionarios. Encontraron que el sexo femenino se ha visto asociado con incremento en elriesgodehombrodoloroso;sinembargo,enesteefectoseobservalaparticipacióndefactoreslaboralesypsicológicosrelacionadosconeltrabajocontinuadoencasa.

Neer afirmó que la mayoría de los desgarros del manguito rotador ocurren secundarios al pinzamientodeltendónpordebajodelacromionanterior,ensupasoentreelarcocoracoacromial.En1986,BiglianiyMorrisonencontraronunincrementoenlaincidenciaderupturastotalesdelmanguitorotadorasociadasa morfología en gancho del acromion opuesto al acromion plano o acromion curvo. La incidencia dedesgarrosenpersonasmayoresfuedel34%.Trestiposdeacrómionesfuerondefinidosenesteestudio:

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Tipo1:plano

Tipo2:curvo

Tipo3:gancho

TetreaultP.ycols.(2004)estudiaronlarelaciónentreelpatrónderupturadelmanguitorotadorylaorientacióndelasuperficieglenoidea.Evaluaron96hombrossometidosareparaciónabiertadelmanguitorotador,loscualesfueronagrupadosdeacuerdoconeltipoderuptura.Encontraronquepacientesconrupturasdelmanguitotienenunincrementoenelánguloentrelafosasupraespinalylasuperficieglenoideaenlavistacoronal.Sinembargo,lalesióndelaparteanteriordelmanguitoestáasociadaconretroversióndelaglenoides,ylalesióndelaparteposteriordelmanguitoestáasociadaconanteversióndelaglenoidesenrelaciónconlafosasupraespinal.

Lasalteraciones del sueño y consumo de cafeínahansidoasociadosconhombrodolorosogeneral.Kerstinycols. (2002)realizaron unestudioquebuscabaevaluar lapresenciadefactoresderiesgoparadesórdenesdecuelloyhombroen lapoblacióngeneral.Elobjetivoespecífico fueestudiar losefectosdecondicionesfísicasypsicosocialesensupresentación,teniendoencuentalaexposiciónafactoresexternoscomoactividadfísicayconsumodecigarrillo.Entresusconclusionesencontraronqueeldolordehombroycuelloseasociabaconelconsumodecigarrillo,perosolamenteenelsexofemenino.

Cabe anotar que de todos los pacientes con un nuevo episodio, el 46% recuerda antecedentes de síntomasdolorososenhombro,porloquedebeconsiderarsedentrodelosaspectosindividualesel antecedente de HD.

Lasalteracionesdehombrodolorosotambiénseobservanenpoblaciónatlética.Particularmente,sonlasmássusceptiblesalesionesdelmanguitolaspersonasquerealizanactividades deportivasquerequierenesfuerzossobreelniveldelacabeza.Seobservamayorpredisposiciónalapersistenciaorecurrenciadelossíntomasporlacontinuidaddelasaltasdemandasylapobredisposiciónquetieneestetipodepacientesamodificarsusactividades.

WilliamsG.ycols.(2000)consideranquelosdeportesqueutilizanraquetas,losquerequierenlanzamientos(jabalina,martillo,disco,bala,béisbol)onecesitandeunmovimientorepetidoyconstante(natación,poloacuático,esquí)sonlosdemayordemandaparaelhombro.

Las lesiones en este tipo de atletas son raramente el resultado de un solo factor etiológico. La complejainteracciónentreelmanguitorotador,lacontenciónestáticacapsularylosestabilizadoresescapularespuedeoriginar anormalidades de cualquiera de sus estructuras componentes. Factores potenciales de lesión delmanguitorotadorenatletas incluyenfallatensilde lasfibrasdel tendón,pobresmecanismosescapulares,imbalancedelmanguitorotador,laxituddelacápsulaanterior,contracturacapsularposterior,engrosamientodelasalidadelsupraespinatus.Lalesiónusualmenteeslasumadevariasdeestasalteraciones.

Forero,J.(1999)haexpuestoqueenlaexplicacióndemicrotraumassedebenconsiderarlasfuerzasqueseejercensobreelhombroencadaunodelosdeportes.Estassehanclasificadoen

a. Explosivas(lanzadordebéisbol).Requieremáximoesfuerzomuscularentiemposmínimos.

b. Dinámicas(nadadores).Contracciónmuscularrepetidaentiemposprolongados.

c. Estáticas(pesistas).Mantenimientodepesosexcesivosentiemposreducidos.

Lageneracióndeestasfuerzasprovocamicrodesgarros,fibrosisdeestructuras,fatigadelmanguitorotador,incapacidaddeestabilizarlacabezahumeral;demanerasecundariaocasionapinzamiento,incrementosobrelacápsulaanterior,limitaciónfuncionalyruptura.

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Existe plausibilidad biológica por los mecanismos ya explicados de que la sobrecarga evidente en laactividadextralaboralpuedaperpetuarseenlalaboralyaumentarlaprevalenciadelcuadro.

Referencias1 Andersen, H., et ál. Physical, psychosocial, and individual risk factors for neck/shoulder pain with

pressure tenderness in the muscles among workers performing monotonous, repetitive work. Spine,Vol27(6),15March2002,pp660-667.

2 Lundberg, U. Psychophysiology of work: Stress, gender, endocrine response, and work related upperextremitydisorders.Americanjournalofindustrialmedicine41:383-3922002.

3 Fredriksson,K.Workenvironmentandneckandshoulderpain:theinfluenceofexposuretime.Resultsfromapopulationbasedcase-controlstudy.OccupEnvironMed2002;59:182-188.

4 Fredriksson,K.Riskfactorsforneckandshoulderdisorders:Anestedcase-controlstudycoveringa24-yearperiod.Americanjournalofindustrialmedicine38:516-5282000.


6 Metha,S.,Etiologicandpathogeneticfactorsforrotatorcufftendinopathy.ClinSportsMed22(2003)791-812.

7 Tètreault,P.Glenoidversionandrotatorcufftears.Journaloforthopaedicresearch222004202-207.8 Roy, André, MD. Department of Physiatry, Montreal University Hospital Center and Montreal

RehabilitationInstitute.Emedicine.March22,2006.9 Williams,G.,Managementofrotatorcuffandimpingementinjuriesintheathlete.JAthlTrain.2000

Jul-Sep;35(3):300-315.10 Forero,J.Deporte,lesionesyRehabilitación.(Principiosdemedicinadeportiva).Terceraedición.Junio1999.11 Bongers,PaulienM.Arepsychosocialfactorsriskfactorsforsymptomsandsignsoftheshoulder,elbow

orhand/wrist?:Areviewoftheepidemiologicalliterature.Am.J.Ind.Med41:315-342,2002.

7.3.3. ¿Qué pruebas de tamizaje se pueden aplicar para detección de susceptibles y sintomáticos?

Recomendación

Se pueden aplicar encuestas de morbilidad sentida por segmento corporal, incluyendo preguntascon respecto a percepción de riesgo en el trabajo y condiciones individuales de riesgo, para detectartempranamentepersonassusceptiblesytrabajadoressintomáticos.

Los trabajadores definidos como susceptibles por presencia de condiciones individuales de riesgorequieren vigilancia individualizada por profesional de la salud. Los trabajadores definidos comosintomáticosseránconsideradoscasos probablesyrequierenvaloraciónmédicaespecífica.

Nivel de evidencia

Loscuestionariosdesíntomassonútilescomopruebastamiz Nivel4


C: ConsensodeexpertosparaDMEdemiembrossuperioresrelacionadoconeltrabajo.

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Tradicionalmentesehanpropuestomodelosdereportededisconformidadosíntomassobreimágenesdelafigurahumanaquebuscandetectar trabajadoressintomáticos,conelfindedefinirloscomocaso,enalgunosestudiosoderemitirlosavaloracionesclínicasenlasqueseaplicanloscriteriosclínicosespecíficosparadeterminacióndelosdiagnósticos.

Entreotros,secitanelcuestionarioNórdico,laencuestapropuestaporelNIOSH,laencuestadescritaenelprogramadevigilanciaepidemiologica(PVE)paraprevencióndeLTAdelISS.Noseconoceinformaciónconrespectoasusensibilidadyespecificidadenladeteccióndecasosespecíficos;sinembargo,suaplicaciónesaceptadaporexpertosanivelmundial.

SeconsiderarácomoCasodeHDtodotrabajadorquepresenteelsíntomaotengaundiagnósticodefinitivo.Setomancomosusceptibles lostrabajadoresexpuestosa los factoresderiesgoespecíficosparaHDquetienenunamayorprobabilidaddedesarrollarlapatologíadebidoasuscaracterísticaspersonales.

Referencias1. Kuorinka, I.etál.StandardisedNordicquestionnaires for theanalysisofmusculoskeletalsymptoms.

AppliedErgonomics.18.3,233-237,1987.2. American College of Occupational and Environmental Medicine. Occupational Medicine Practice

Guidelines.2004.Pag253-273.

7.3.4. ¿Cómo se debe realizar la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a factores de riesgo para HD en el trabajo?

Recomendación

Las evaluaciones médicas preocupacionales, ocupacionales periódicas anuales o de seguimiento yposocupacionales para trabajadores expuestos a los factores de riesgo y los exámenes posincapacidad,reintegrooreubicaciónenpuestosconriesgoporcargafísicaparamiembrossuperioresseorientaránaladeteccióndecondicionesindividualesderiesgo,presenciademorbilidadasociadaycapacidadfuncional.

En cada evaluacion médica se registrarán y analizarán condiciones individuales tales como edad,sexo,hábitosdevida,actividadesdeportivas,antecedentesdeepisodiospreviosdedolordehombroseinterrogarásobresíntomasosteomuscularesyneurológicosparadescartarcervicalgiasyradiculopatías,comorbilidadasociada(espondiloartrosis,osteoartrosis,colagenopatías)yantecedentesocupacionales,enfatizandoencondicionesderiesgoindividual.

En el examen físico se incluye la inspección de la postura, marcha, evaluación osteomuscular yneurológicadelcuello,laespaldasuperiorylasextremidadessuperiores,arcosdemovimientoactivosypasivosdemiembrossuperiores.TambiénserealizaránpruebasespecíficasparaHD,aunentrabajadoresasintomáticos,así:SignodeNeerodepinzamiento,SignodeHawkins-Kennedy,SignodeYocum,TestdeYergason,ManiobradeSpeedyTestdeBrazoCaído(verrecomendación7.4.1).

Se tomarán en consideración como “Caso” los trabajadores que presenten sintomatología dolorosaespecíficaoenquienesseestablezcanlosdiagnósticosclínicosdefinidos.Estoscontinuaránelmanejomédicodeacuerdoconlasrecomendacionesdediagnósticoytratamiento.Adicionalmente,debenbuscarseotroscasosdentrodelgrupodetrabajodelafectadoyreevaluarlasituacióndetrabajo(verdiagramadeflujo2).

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Nivel de evidencia

El diagnóstico de patologías del hombro relacionadas con el trabajo requiere una aproximación clínicasistémica.

Nivel4

AlgunosfactoresindividualespuedeninfluirenlaocurrenciadeHDrelacionadoconeltrabajo. Nivel2+LaevaluaciónsistemáticadelhombroconlaspruebasdeNeer,Hawkins-Kennedy,SignodeYocum,TestdeYergason,ManiobradeSpeedyTestdeBrazoCaídoorientaeldiagnósticoespecífico. Nivel2+

Grado de recomendación:

C:Paraevaluaciónmédicasistemáticaydefinicióndecaso.B:paraevaluacióndecondicionesindividualesysignosclínicosespecíficos.


ExisteuncuerpoimportantedeestudiosepidemiológicosquemuestraevidenciadeasociaciónentrevariosDMEyfactoresfísicosrelacionadosconeltrabajoounacombinacióndefactores.(NAS,1998;Bernard,1997),razónporlacuallostrabajadoresexpuestosdebenservigiladosparaladeteccióntempranadecasos.

Adicionalmente, justifica la vigilancia periódica el hecho de que el HD sea considerado una lesión físicaoriginada por trauma acumulado que se desarrolla gradualmente sobre un período de tiempo, comoresultado de esfuerzos repetidos sobre una parte específica del sistema músculo esquelético (Vern Putz–Anderson,1997).

Lasevaluacionesmédicaspreocupacionalesydeseguimientodebenestardirigidasadetectarcondicionesindividuales de riesgo de carácter modificable, con el fin de proponer intervenciones orientadas a lamodificacióndeestilosdevidaquepuedanaumentarelriesgodepresentarhombrodolorosorelacionadocon el trabajo. Así mismo, se orientará el interrogatorio hacia la detección de antecedentes de cuadrosdolorososdehombroosubluxacionesrecidivantes.

Las evaluaciones médicas deben ser periódicas y específicas frente a los riesgos derivados del trabajo,conelconsentimientoinformadodeltrabajador,ynodebenserutilizadasconfinesdiscriminatoriosnienperjuiciodeltrabajador.

Aunque los estudios no han sido concluyentes, las deficiencias en condición física, referida a capacidaddefuerza,resistencia,flexibilidad,coordinaciónycontroltemporaldelmovimiento,sonaspectosque,depersistir,sepuedenverrelacionadosconlaaparicióndehombrodoloroso;asíquesudeteccióntempranamedianteevaluaciónmédicaespecíficaylaorientaciónensucorrecciónsonaspectosimportantesenlaprevencióndesuocurrencia.

DebidoaqueenladefinicióndeloscasosdeHDrelacionadosconeltrabajonohahabidouniformidadentre los estudios, ya que algunos autores definen los casos basados en la patología clínica, otros en lapresencia de síntomas, otros en procesos demostrables objetivamente y otros en la limitación funcionallaboral,seconsideraparaestaGuíaquelaconnotaciónde“caso”debeincluirelsintomáticoyeldiagnóstico

Lostrabajadoresclasificadoscomo“No Caso”continuaránlosprogramaspreventivosylavigilanciaatravésdeherramientasdetamizajeyevaluaciónmédicaperiódicaanual.

Los trabajadores asintomáticos expuestos que se encuentren laborando en áreas donde se hayandetectadocasospositivos,seranevaluadosconunaperiodicidaddeunaño.

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clínicoespecífico.Estotambienapoyadoenquesehaencontradoquelaconsecuenciamáscomúnhasidolageneracióndedolor,elcualseasumecomounprecursordeenfermedadmássevera(Riihimaki,1995).

Referencias1. Vern,Putz.Musculoskeletaldisordersandworkplacefactors.ACriticalReviewofEpidemiologicEvidencefor

Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity, and Low Back. National Institute forOccupationalSafetyandHealth(NIOSH)July1997.

2. Vasseljen,O.Shoulderandneckcomplaintsincustomerrelations:individualriskfactorsandperceivedexposuresatwork.Ergonomics,2001,vol.44,Nº4,355-372.

3. Andersen, H., et ál, Physical, psychosocial, and individual risk factors for neck/shoulder pain withpressure tenderness in the muscles among workers performing monotonous, repetitive work. Spine,Vol27(6),15March2002,pp660-667.

4. Lundberg,U.Psychophysiologyofwork:Stress,gender,endocrineresponse,andworkrelatedupperextremitydisorders.Americanjournalofindustrialmedicine41:383-3922002.

5. Fredriksson,K.Workenvironmentandneckandshoulderpain:theinfluenceofexposuretime.Resultsfromapopulationbasedcase-controlstudy.OccupEnvironMed2002;59:182-188.

6. Fredriksson,K.Riskfactorsforneckandshoulderdisorders:Anestedcase-controlstudycoveringa24-yearperiod.Americanjournalofindustrialmedicine38:516-5282000.

7. American College of Occupational and Environmental Medicine. Occupational medicine practiceguidelines,OEMPress,2004.

8. Cilveti,Sagrario.Protocolosdevigilanciasanitariaespecífica.Movimientosrepetidosdemiembrosuperior.DepartamentodeSaluddelgobiernodeNavarra.España.Abril2000.

9. Accredited Standards Committee Z365, Management of Work Related Musculoskeletal Disorders.www.nsc.org/ehc/Z365/newdrft.htm.

10. National Research Council, Work Related Musculoskeletal Disorders: a review of the evidence.WashingtonD.C:NationalAcademyPress:www.nap.edu,1999.

11. Riihimaki, H. (1995). “Hands up or back to work – future challenges in epidemiologic research onmusculoskeletaldiseases.”Scand.J.WorkEnviron.Health21:401-403.

7.4. Diagnóstico

7.4.1. ¿Cómo se hace el diagnóstico de HD?

Recomendación

EldiagnósticodeHDserealizaatravésdelavaloraciónmédicasistemáticadelindividuo.

Alelaborar lahistoriaclínica,serequiereobtenertodala informaciónposiblesobreantecedentesdedolorenelhombro,inicio,localización,progresión,irradiación,factoresdesencadenantes,intensidaddeldolor,incapacidadfuncionaldehombroytratamientosprevios,aligualquesobrelosantecedenteslaboralesyextralaborales.Apartirdeestainformaciónsecaracterizaelcuadroactual,deacuerdoconlossiguienteslineamientos:

Presenciadedolorenregióndeltoideaconlimitaciónparaabducción,rotacióninternayexternadehombro,puedenorientarhaciapatologíadelmanguitorotador.

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Nivel de evidencia

Los datos obtenidos de la historia clínica pueden alertar sobre la presencia de condiciones serias queoriginendolordehombroyafectenlasaludintegraldelindividuo.

Nivel4

Un adecuado examen físico es una oportunidad para identificar potenciales signos de alarma decondicionesserias.

Nivel4

LaevaluaciónsistemáticadehombroconlarealizaciónsimultáneadelosTestdeNeer,Hawkins-KennedyyYocumesaltamentesensibleparadetectarpinzamientossubacromialesdehombro.

Nivel1+

LarealizacióndelaManiobradeSpeedparaidentificartendinitisbicipitaltienebuenasensibilidad,peromuybajaespecificidad.

Nivel1+

HistoriadedolorenregiónanteriordehombroylapresenciadelosTestdeSpeedyYergasonpositivosindicandiagnósticodetendinitisbicipital.

Nivel4

Lapresenciadedesgarrosorupturasdeltendóndelmanguitorotadorsesospechasiencuentradebilidadaplicandoresistenciaenunoomásdelosmúsculosquelocomponen.

Nivel4


C:paraanamnesis.A:parasignosclínicosespecíficos.


El diagnóstico clínico se fundamenta en la caracterización de la lesión basada en su conocimientofisiopatológico,mediantelarealizacióndeanamnesisyexamenclínicoestructurados.

La historia clínica deberá ir encaminada a la evaluación del sitio del dolor que ayuda como referenciaanatómica,perononecesariamentealsitiodeorigen.Ladistribuciónproveeunaclaveparaelorigendeldolor,sieslocalizadooreferido.Sihaydolorenmúltiplesubicacionescorporales,debeserconsideradaunacausaextrínsecaocondiciónsistémica.

Laduraciónpuedereflejareltipoygradodedeterioro.Losdesgarrosyrupturasmenoresgeneralmentesananespontáneamente y son usualmente de corta duración. El dolor de mayor duración es debido a deterioromásseverooperpetuacióndefactoresprecipitantes.Eldolorconstanteseasociaacondicionesqueoriginandistensiónarticularoinflamacióndifusa,mientrasqueelintermitente,especialmenteenmovimiento,seasociaainflamaciónlocal.

Existenciadedolorenlacaraanteriordelhombroqueseextiendealolargodeltendónbicipitalhastalainsercióntendinosaenelantebrazopuedesignificarunatendinitisbicipital.

Presenciadedolorehipersensibilidadenterciosuperiordehombroconlimitaciónparaabducciónpasivayactiva,siendomayorenmovimientosactivos,debehacersospecharbursitis.

Enelexamenfísico,ademásdelaevaluaciónosteomuscularcompletadelhombro,cinturaescapularyregióncervical,serecomiendalainspecciónyevaluaciónneurológicadetallada.Seevalúansignosespecíficosqueayudanaldiagnóstico,así:

TestdeNeer,Hawkins-KennedyyYocumpositivoshacensospecharpatologíadelmanguitorotador.

TestdeSpeedyYergasonpositivosdiagnosticandetendinitisbicipital.

TestdelBrazoCaídopositivoindicadesgarrodelmanguitorotador.

Laanamnesisyelexamenmédicopermitendescartarsignosdealarmayclasificarelcuadrocomodeorigenmecánico.

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Los factores agravantes y precipitantes pueden no estar relacionados con movimientos o sobrecarga,cuandoeldoloresdeorigenextrínseco.Losfactoresagravantesincluyenestrésbiomecánicoporsobrecargaenactividadeslaboralesyextralaborales.Lahistoriadetraumaeselprincipaldatodealertaparafracturaoluxación.Encasosdedolormecánico,elinicioesdebidoaincidente,otrauma,oestrésbiomecánicorepetitivodelsegmentoafectado.

Lahistoriamédicaevaluaráantecedentesocupacionalesquebusquensíntomasdehombrorelacionadospotencialmente con el trabajo, apoyado en los hallazgos de Vern Putz y cols. (NIOSH, 1997) de unaalta evidencia de la asociación entre hombro doloroso y trabajo altamente repetitivo, asi como con larepetitividadylasposturassostenidasdehombroconmásde60ºdeflexiónoabducción.

La tendinitis del manguito rotador se caracteriza por dolor sobre la región deltoidea, con limitaciónvariableparalaabducción,rotaciónexternaointernapordolor,dependiendodecuáldesuspartesseencuentremáscomprometida.

En los casos de pinzamiento el dolor se localiza en la región deltoidea, no se irradia, se incrementa en lasnoches,particularmentesiseduermesobreelladoafectado.Seasociaconcambiosdegenerativosycrónicosdelmanguitorotadoryseexacerbaconelposicionamientodelbrazoporencimadelacabeza.Lamarcadainhabilidadparalaelevacióndelbrazoesunsignodealtasospechadealteracióndelmanguitorotador.

Enpacientesjóvenes,generalmentemenoresde40años,enquieneseldolordelhombrosepresentaconexcesiva traslación glenohumeral, aprehensión o disfunción y generalmente antecedente de trauma, sedebesospecharsubluxación,inestabilidad,laxitud.

Pacientes mayores de 50 años con dolor progresivo, crepitación y disminución del rango de movimientoson sospechosos de artropatía de origen degenerativo. El dolor o lesión que involucra la articulaciónacromioclavicularolaregiónlateralclavicularcaracterizaeldesordendelaarticulaciónacromioclavicular.

Según el grupo realizador de las guías australianas de dolor agudo músculo esquelético, la historia desíntomassimilarespreviosindicaunamanifestaciónagudadeunacondicióncrónica.Sihahabidoepisodiossimilares previos que aparentemente se resolvieron, deben ser considerados como factores de riesgo.Además,sereportaquelamayoríadeloscasosdedoloragudodehombrosondeorigenmecánico.

Unexamensistemáticodelaregióndelhombrodebeincluirobservación,palpaciónóseaydetejidosblandos,arcosdemovimientoactivosypasivos,testtopográficosydepinzamiento.Elexamendebeincluirademásevaluacióndecolumnacervical,axila,paredtorácica,examenvascularyneurológicodelaextremidad.

El grupo australiano recomienda que los clínicos deben estar alerta a las condiciones serias (fracturas,luxaciones,tumores,infecciónyartropatías)presentesendolordehombro.

Enlainspecciónseevalúalasimetría,deformidad–particularmentedelasarticulacionesacromioclaviculary esternoclavicular–, deformidad de hombro, escápula, clavícula. Debido a que el dolor del hombro escasi siempre unilateral, se deben hacer comparaciones anatómicas con el contralateral como punto dereferencia.Lacabezaycuellodebenestarenlalíneamedia.Esimportantelaevaluacióndemasamuscular,deldeltoidesydel supraespinosoysimetríacomparativa.El trofismomuscularpuedeversealteradopordesusooporcompromisodeunaraízonervioperiférico.

La palpación ordenada determina áreas sensibles, inflamadas o deformidades anatómicas, crepitación,dolor, tensión y espasmo muscular. Puede presentarse dolor sobre la región deltoidea o en la palpación

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subacromial anterior. El dolor sobre la articulación acromioclavicular puede ayudar a diferenciar lapatologíadelmanguitodelaenfermedaddegenerativadeestaarticulación.

Alevaluarlafuerzadelhombroesimportanterecordarqueelmanguitocontribuyeconel30-40%delpoderdelafuerzadeelevaciónyconun80-90%delafuerzaderotaciónexterna.

Sevaloranlosarcosdemovimientosactivosypasivosdelhombro,incluyendoflexión,abducción,rotacióninternayexterna.Lapresenciadedolorentre45a120ºdeabduccióndalaprobabilidaddequesetratedeunsíndromedepinzamiento.Sieldolorsepresentaenarcossuperioresa120º,cuandoserealizalaelevacióncompleta,sugiereundesordendelaarticulaciónacromioclavicular.

El número y tipos de test utilizados para diagnosticar dolor de hombro varían ampliamente y no hansidoaúnestandarizados, loquehacedifícilestablecerguíasuniformespara laevaluaciónconfiableyeldiagnóstico de dolor de hombro. Los diferentes test diagnósticos reportados en la literatura pueden serdiferenciadosporsusensibilidadyespecificidad.

Losdatospresentadosacontinuaciónsobrealgunasdelaspruebasdiagnósticasempleadassebasanenlainformaciónproporcionadaporelgrupodelasguíasaustralianas:

ElSigno de Neer o signo de pinzamientoespositivocuandoconflexióndehombro(elevacióndebrazohaciaadelante)seproducelimitaciónpordolor,causadoporelcontactodelladobursaldeltendóndelmanguitorotadoreneltercioanteriordelasuperficieinferiordelacromionyelligamentocoracoacromial.Sehareportadounasensibilidadde75a89%yespecificidadde25a47,5%(31%promedio)parapatologíadelmanguitorotador.

ElSigno de Hawkins-Kennedyconsisteenrealizarflexiónpasivadelhombroa90ºseguidaporrotacióninternaresistida.Espositivosiseproducedolorporcontactodel ladobursaldelmanguitorotadorenelligamentocoracoacromialyporelcontactoentrelasuperficiearticulardeltendónyelbordedelaglenoidesanterosuperior. También produce contacto entre el tendón del subescapularis y el proceso coracoideo.Sugiereunpinzamientoanterosuperioroanterointerno.Lasensibilidaddeestetestestáentreel87al92.1%yespecificidadde25a47,5%parapinzamiento.

ElTest de Yocumconsisteenquelamanodel ladoipsilateraldelhombroexaminadoescolocadaenelhombrocontralateralyserealizaelevaciónresistidadelcodo.Espositivacuandoseproducedolor,causadoporelcontactodelladobursaldeltendóndelmanguitoconelligamentocoracoacromialyposiblementecon la superficie inferior de la articulación acromioclavicular y sugiere pinzamiento anterosuperior oanterointerno.Sensibilidaddel78%parapatologíadelmanguitorotador.

Lasensibilidadparapinzamientosubacromialde lostrestest juntosesdel43%;suespecificidadllegaal88%,locualjustificaqueseanrealizadossistemáticamente.

ElTest de Brazo Caído para el tendón de manguito rotadoresdescritocomopositivosihayunacaídasúbitadelbrazoenabducciónpasivaa90º;elpacientesóloresisteunossegundosestaposturaydejacaerelbrazo.Sensibilidad:97,2%;especificidad:78%.Indicadesgarrocompletodelmanguitorotador.

ElTest de Yergasonevalúaeltendóndelbíceps;consisteenqueelpacienterealizaflexióndelcodo(90°)ysupinacióndelantebrazomientraselexaminadorresisteelmovimiento.Espositivocuandooriginadolorenelsurcobicipitalalresistirlasupinaciónactivaporinestabilidaddeltendóndelbíceps.Susensibilidadesdel86,1%yespecificidad37%.

LaManiobra de Speedconelhombroa90ºdeflexión,elcodoenextensiónyelantebrazoensupinación,elexaminadorresistelaflexión.Espositivosiproducedolor,queindicacompromisodelaporciónlargadeltendóndelbíceps.Lasensibilidaddeltestesdel90%,perosuespecificidadessolodel14%.

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Referencias1. Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group. Evidence – Based management of acute

musculoskeletalpain.AustralianAcademicPressPty.Ltd.December2003.2. American College of Occupational and Environmental Medicine. Occupational medicine practice

guidelines,OEMPress,2004287-326.3. Freddie,Fu.AAOSClinicalGuidelineonShoulderPainAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.

Supportdocument.Rosemont(IL):AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons;2001.23p.4. Mitchell,C.Shoulderpain:diagnosisandmanagementinprimarycare.BMJ2005;331;1124-1128.5. Vern,Putz.Musculoskeletaldisordersandworkplacefactors.ACriticalReviewofEpidemiologicEvidence

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8. Jaramillo,J.FundamentosdeCirugía.OrtopediayTraumatología.Primeraedición,2002,Pág.21.9. Naredo,E.PainfulShoulder:Comparisonofphysicalexaminationandultrasonographicfindings.Ann

RheumDis2002,61:132-136.

7.4.2. ¿Cuáles son los signos de alarma para hombro doloroso y cómo se clasifica según su etiología?

Recomendación

Lossignosdealarmaosignosrojossonsíntomasosignosdeenfermedadsistémicaocondicionesseriasqueponenenpeligrolavidaolasaludintegraldelindividuo.

Enuntrabajadorconhombrodolorososedebedescartarinicialmentelapresenciadesignosdealarmaparacondicionesseriasdehombro,talescomo:

Alteración Síntomas Signos físicos

Cáncer Fiebreinexplicable,pérdidadepeso. Deformidad,masaoedemainexplicable.

Infección Fiebre,malestarsistémico,sudoraciónnocturna. Pielroja,edemalocal.

Luxación no reducida Antecedentedetrauma. Pérdidadearcosdemovimiento,deformidad.

Lesión neurológica Déficitsensitivoomotor,parestesias,disestesias. Paresia,hipoestesia,alteracióndereflejos.

Fracturas Antecedentedetrauma,dolorenreposo. Deformidad,edema,restriccióndearcosdemovilidad.

Enfermedad sistémica inflamatoria

Artralgiaslocalesodeotrasarticulaciones,fiebre,combiosenpiel,rigidez.

Artritis,sinovitis,restriccióndearcosdemovilidad,deformidad.

Dolor referido

Dolorlocalquenocambiaconelmovimiento.Originadoporcardiopatíaisquémica,pericarditis,pleuritis,enfermedaddevesículabiliar,hepatitis,perihepatitis,otros.

Arcosdemovilidadnolimitados.

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Nivel de evidencia

Aquellossignososíntomascompatiblesconenfermedadessistémicasolesionesquerepresentenunriesgopotencialparalavidaolasaludintegraldeltrabajadorrequierenestudiosymanejosespecializados. Nivel4

ElHDengeneralpuedeseroriginadoporalteracionesneurológicas,secundarioacondicionessistémicasoserias,referidoodeorigenmecánico,siendoesteelmásfrecuente. Nivel4

Grado de recomendación C


Elhombrodolorosotienediversosorígenes,queincluyentodaslasenfermedades,lesionesyotrosdeteriorosqueinvolucrenmecanismosdenocicepcióncomolossiguientes:

Las condiciones neurológicas intrínsecas son aquellas que involucran primariamente estructurasneuraleslocalesdelhombro,entrelascualesseencuentran:plexopatíabraquial,síndromedolorosoregionalcomplejoyneuropatíasperiféricasdevariadasetiologías.En lahistoriamédicasedebensospecharsiseencuentranantecedentesdeenfermedadneurológica,diabetes,discopatíacervicaldegenerativaotrauma.Característicamente se evidencian mediante el examen neurológico concienzudo del miembro superiorcomprometido,incluyendolavaloracióncervical,enelqueseobservaránalteracionesdelasensibilidad,fuerza,trofismomusculary/odelosreflejososteotendinosos

Lasfracturas,consideradascondicionesseriasodepeligroporMitchellycols.(2005),sonlascausadasportrauma significativo directo o por desaceleración. Los huesos sanos resisten grandes fuerzas y se rompensolamentesisonsometidosaintensoestrésdeformantecausadoportraumatismosdirectosodesaceleración.Enelexamensepuedeencontrarhematomaohemartrosis,deformidadconsistenteconfracturadesplazadayedemasignificativo.Deigualmanera,debesospecharsesisepresentadolorenreposo.

Las luxaciones agudas, traumáticas, involucran fuerzas mayores con vectores que dañan los tejidosblandosdeunaarticulaciónmásqueloshuesos,comoeldesprendimientoanteriordellabrumglenoideoo lesiónanterioryposteriordel labrumsuperior.El traumamenornocausafractura,amenosquehayauna condición ósea predisponente como osteoporosis, osteomalacia, osteítis deformantes, osteogenesisimperfecta.Secaracterizapordolorconimposibilidadparalamovilizacióndelhombro.

Los tumores son raros en el hombro. Tumores óseos primarios en el humero proximal incluyenosteoclastoma,sarcomaosteogénico,condroblastomaycondrosarcoma.Lostumoresdetejidosblandos

Ante lapresenciade cualquieradeestossíntomasy signosdealarmasedeberemitiralpacienteaevaluaciónmédicaespecializadaomanejoquirúrgicosegúnelcaso.

Unavezidentificadosodescartadosestossignosysíntomassedebeprocederaclasificareldolordehombroencualquieradeestosgrupos:

Dolor de origen neurológico: plexopatía braquial, síndrome doloroso regional complejo,neuropatíasperiféricas.Dolor secundario a condiciones serias:fracturas,luxaciones,tumores,infección,artropatíasinflamatorias.Dolor referido secundarioapatologíanoosteomuscular.Dolor de origen mecánico:desgarrosmenores,síndromedepinzamiento,bursitissubacromial,lesionesdelmanguitorotador,tendinitisdelsupraespinatus,inestabilidadglenohumeral,capsulitisadhesiva.

LasrecomendacionesdadasenestaGuíaestándirigidasalaspatologíasdeorigenmecánico.

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puedenserprimarioscomoelhistiocitomafibroso,condromassinovialesysarcomas(enpoblaciónjoven).Secaracterizanporhistoriadedolorduranteelreposo,historiadecáncer,hábitodefumar.Enelexamenfísicoseevidenciamasa.

La infección puede estar relacionada con artritis sépticas o historia de trauma penetrante. Tambiénantecedente de diabetes o inmunosupresión. Se presentan como dolor persistente y severo del hombroysíntomassistémicosdebidosa la infección.Alexamenseobservareducciónde losarcosdemovilidadarticularpordolorysignossistémicoscomofiebre,escalofrío,hipotensiónytaquicardia.

Las artropatías inflamatorias son difíciles de identificar en estadios tempranos. Las enfermedadesinflamatorias que afectan el hombro incluyen artritis reumatoidea, artropatías por depósito de cristales(gota, pseudogota), polimialgia reumática, artropatía psoriásica, artropatía amiloidea. Se presentaráncuadrosdepoliartropatías,síntomasysignoscaracterísticosdecadaentidad.

Dentrodeestascondicionesseriasseencuentranlosestadosdedolor referido ahombro,comosíndromescentralesdolorosos,radiculopatíascervicales,discopatíacervical,alteracionesmuscularescervicales.

Lascondicionescardíacassedebensospecharsiexistehistoriadeanginaoenfermedadcoronaria,factoresderiesgocardiovasculares(hábitodefumar,obesidad,hipertensión,hipercolesterolemia,historiafamiliar).En el examen se encontrarán signos compatibles con la enfermedad y arcos de movilidad completos,no dolorosos del hombro. Otras entidades supradiafragmáticas que se deben descartar son la irritaciónpericárdica,irritaciónpleural,irritacióndiafragmática,aneurismaaórtico.

Condiciones subdiafragmáticas tales como enfermedad vesical, hepatitis, perihepatitis, enfermedadpélvicainflamatoriaocervicitissepuedenmanifestarcomodolorenelhombro,lascualesseevidencianenelexamenabdominalypélvico.

Dentro de las condiciones mecánicas se pueden incluir desgarros menores, síndrome de pinzamiento,bursitis subacromial, lesiones del manguito rotador, tendinitis del supraespinatus, inestabilidadglenohumeral,capsulitisadhesiva.Segúnelgruporealizadordelasguíasaustralianasdedolormúsculoesquelético,estassonlasalteracionesmásfrecuentescausantesdedolordehombro.

Los desgarros tendinosos, ligamentarios y musculares son el origen de gran parte del dolor en elhombro.Losdesgarrosmenoresusualmentesananespontáneamenteenunperiododedías,amenosquehayafactoresquelosperpetúen.

El síndrome de pinzamientodefinidocomodolorenflexiónactivadelhombro,dadoporquelatuberosidadmayor delhúmeroyelacromionsemueven juntospinzando los tejidosen el espacio subacromial. Estesíndromeesusualmenteatribuidoabursitissubacromialolesionesdelmanguitorotador.

Lainflamación de la bursa subacromialestáasociadaconeldesarrollodeunaefusiónqueoriginaedemade la bursa, las estructuras inflamadas tienden a ser atrapadas y comprimidas entre la cabeza humeralyelacromion, locualseexacerbaconmovimientosdeflexión,rotacióninternayabducciónymejoraconmovimientosenloscualeslacabezahumeralyelacromionseseparen,comoenelcasoderotaciónexterna.

Desgarros del manguito rotador:lostendonesdelmanguitorotadorpuedenromperseporsobrecargassúbitasenuneventotraumáticoolesionarseporfriccióncontraelacromiondemaneracrónica.Lalesiónprovoca respuesta inflamatoria que origina edema y dolor, causando el atrapamiento de los tendonesdel manguito rotador entre la cabeza humeral y el acromion, generando síndrome de pinzamiento. Sepuedepresentaracualquieredad,peroesmásfrecuenteenmayoresde30años.Entrabajadoresjóvenes

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seencuentrahistoriademanipulacióndecargaspesadasotirónsúbito,dolorconposicionesdelosbrazosporencimadelacabezaycaídadelbrazoenposicióndeabducción.Alexamenseevidenciadebilidaddelaabducciónenrotacióninterna,debilidaddelaelevaciónenrotaciónexterna.

Latendinitis calcificadadelhombroesunacalcificaciónreactivaqueafectalostendonesdelmanguitorotador,másfrecuentementeeneltendóndelsupraespinatus,a1ó2cmdesuinserciónenlatuberosidadmayor,seguidadel infraespinatus, teresminorysubescapularisenordendescendente.Producedoloren50% de los pacientes con restricciones agudas o crónicas del rango de movimiento y limitación en lasactividadesdelavidadiaria.Seasumequeesdebidoacambioslocalesdegenerativosyproliferativosdelostejidostendinosos.

Inestabilidad de la articulación glenohumeral: suestabilidadestádadaporel labrumglenoideo, lacápsulaarticularylosligamentosytendonesqueseinsertanenella.Siunadeesasestructuraseslesionadayeldañonoseresuelve,laarticulaciónesinestableenladirecciónenlacualestarestricciónesinadecuada.Laabducciónylarotaciónexternasonlasmáscomúnmenteafectadas,especialmenteencombinación,peropuedeocurrirencualquierdirección.Enlaluxacióndelaarticulaciónglenohumeralsepuedeencontrarhistoriadeluxacionespreviasodedeformacionesdelhombroquesereducendeformaespontánea.

Lacapsulitis adhesiva u “hombro congelado”esunacausacomúndedolorydiscapacidaddelhombro,caracterizado por inicio espontáneo acompañado de limitación progresiva de movimientos activos ypasivos glenohumerales. Esta condición es usualmente unilateral y con mayor frecuencia afecta el ladonodominante.Losmovimientosconmayorlimitaciónsonlarotaciónexterna,siguiéndolelaabducciónymenoslarotacióninterna.Eldolorylarestricciónpersistenporunperiododemesesyhastaaños,paraluegogradualmentedisminuirlarigidezyrecuperarmovimiento.Sehanidentificadofactoresderiesgoparasupresentación,comosexo femenino,edadmayor, traumadehombro,desórdenescardiorrespiratorios,enfermedadcerebrovascular,enfermedadtiroideayhemiplejía.

Referencias1 Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group. Evidence – Based management of acute

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7.4.3. ¿En qué momento están indicados los estudios imagenológicos para el diagnóstico del HD?

Recomendación

EldiagnósticodeHDesclínico.Noserequieren imágenesdiagnósticas,amenosqueexistansignosquedemuestrenlapresenciadecondicionesseriasqueponganenpeligrolavidaolaintegridaddelindividuo.

SiyasehadeterminadoqueelHDesdeorigenmecánicoynoexisterespuestaalmanejoconservadorinicialalas4semanas,considerelaposibilidaddesolicitarestudiosespecialescomoRayosX,TAC,RMN.

AntesospechaderupturastotalesdeltendóndelmanguitorotadorestáindicadalarealizacióndeecografíadehombroolaRMN.

Nivel de evidencia

Laradiografíasimpledehombrosedebeconsiderarenpacientesconsospechadedesordendelmanguitorotadorsóloenestadiosavanzados. Nivel3

La resonancia magnética de hombro es considerada como el “Gold Standard” para la evaluación dedesgarrosparcialesyrupturastotalesdeltendóndelmanguitorotador. Nivel2

Eldiagnósticoderupturastotalesdeltendóndelmanguitorotadorhechoporultrasonografíaesequivalentealdiagnósticorealizadoporresonanciamagnéticayartrografía. Nivel1b

Losexámenesparaclínicosparaevaluacióndehombrodolorososonindicadoscuandohayfallasalas4a6semanasdemanejoconservador. Nivel2

Grado de Recomendación

B:Paraevaluaciónderadiografíasimpleenpatologíadelmanguitorotador.

A: Lasensibilidadyespecificidaddelaresonanciamagnéticaydelultrasonidosonbuenasyequivalentesparalaevaluaciónderupturastotalesdelmanguitorotador.


Elestudioimagenológicodehombronoesnecesario,amenosquehayasignosdealarmadecondicionesserias. En ausencia de signos de alarma, la utilidad diagnóstica de las imágenes es mínima y es pocoprobablequemejoreelmanejomédico.

Exámenesparaclínicosde rutina (laboratorioy radiografiasdehombro)ymásestudios imagenológicosespecializadosnosonrecomendadosduranteelprimermesa6semanasdesíntomasdolorososdehombro,amenosquelasmedidasconservadorasparasumanejohayanfallado.

La evaluación con radiografías simples en casos agudos debe ser reservada para los pacientes conantecedente de trauma y sospecha de fractura o luxación. También se ha encontrado su utilidad enaquellospacientesconsospechadetumoresyprocesosarticularesavanzados.Sehamostradoquelasradiografíassimplestienenlahabilidaddemostrarlarelaciónentrelossegmentosdelhúmeroproximalylaarticulaciónglenohumeral.

En las etapas iniciales del síndrome del manguito rotador, las radiografías son normales. En estadiosmás avanzados se puede encontrar esclerosis del troquíter y del acromion, quistes óseos en el troquíter,concavidadenlasuperficieinferiordelacromionyosteofitosenlaparteanteriordelacromion.

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Lossignosradiológicosdetendinitiscrónicasindesgarros incluyen laesclerosissubcondralde lacabezahumeral,aplanamientodelatuberosidadmayor,esclerosisdelacromion,calcificacioneslocalizadaseneláreadeltendóndelmanguitorotador,espolonesdelacromionoacromiontipos2y3.

Laurent Nove-Josserand y cols. (2005) realizaron un estudio cuyo propósito fue determinar qué factoresafectan el tamaño de los intervalos acromiohumeral y coracohumeral evaluados por radiografía simple ytomografíacomputarizada.Mostraronqueladisminucióndelintervaloacromiohumeralenlasradiografíasanteroposteriores indica migración superior de la cabeza humeral, siendo el hallazgo radiológico másconfiableenundesgarrocompletodelmanguitorotador.Elintervaloacromiohumeralde7mmenproyecciónanteroposteriorsugierelapresenciadeunagranrupturacrónica.Ladisminucióndelintervalocoracohumeralentomografíacomputarizadaindicamigraciónanteriordelacabezahumeral,tambiénasociadacondichatendinopatía. El valor de las mediciones de estos intervalos no se conoce, debido a que estos pueden serafectadosporfactoresocondicionesdiferentesalapresenciadedesgarrosdelmanguitorotador.Elestudiorealizado en 206 hombros mostró que un intervalo acromiohumeral anormal ocurría solo con grandesdesgarrosdelmanguitoquecomprometíanal infraespinatus.Un intervalocoracohumeralanormal indicasubluxaciónanteriorestáticade lacabezahumeral,vistasolocuandohaydesgarrodelSubescapularisencombinacióncondesórdenesdelinfraespinatus(desgarros,degeneracióngrasa,oambos).

EstudiosrealizadosporENaredoycols.(2002)yporJOConnorycols.(2005)concluyeronqueenmanosexperimentadaselultrasonido tieneunasensibilidaddel93-100%yunaespecificidaddel85-97%pararupturas completas y una sensibilidad del 63-93% para rupturas parciales. Sin embargo, son operadordependiente. Estos resultados son comparables con los de resonancia magnética. Con ultrasonido, sí esposibledetectartendinitisporlapérdidadeecogenicidaddifusadeltendón.Elsignoderupturacompletadeltendóndelmanguitoesunainterrupcióneneltendónquesellenadefluido,produceunfocohipoecogénicoque se extiende desde la superficie articular hasta la bursa subacromial-subdeltoidea. En conclusión, elultrasonidoesunestudiomuyútilydebajocostorelativoparalaevaluacióndealteracionestendinosasdelmanguitorotadoryelbíceps.Esmuysensibleyespecificapararupturascompletasdeltendóndelmanguitorotador.Esoperadordependienteynoevalúaatrofianirupturasparciales.

Las imágenes de resonancia magnética permiten una completa evaluación del hombro. Con estamodalidad de imágenes es ahora posible diagnosticar enfermedad del manguito, desde una simpletendinosishastaunarupturacompleta,asícomorupturasintratendinosasorupturasenelaspectobursaldel tendón.Tambiénda informaciónacercaderetraccióndelmúsculo,atrofia,bursitisyanormalidadesóseas,lascualessonhallazgosasociadosalaenfermedad.Kahraman,ArdicF(2006)consideraquepuedeserusadaigualmenteparaevaluarligamentosycápsuladelaarticulaciónglenohumeral,labrumglenoideotendóndelbíceps.Laresonanciahasidoutilizadacomoel“goldStandard”delaevaluacióndehombro.

Las imágenes de resonancia magnética han demostrado 100% de sensibilidad y 95% de especificidad en eldiagnósticoderupturascompletas,yprediceconsistentementeeltamañodeldesgarrodeltendón.Laatrofiadelmúsculosupraespinatussecorrelacionaconunarupturacompletaycrónicadeltendón.Lasensibilidadyespecificidadenladiferenciacióndetendinitisversusladegeneracióndeltendónson82y85%,respectivamenteyladiferenciacióndeuntendónnormaldeunoafectadoportendinitisconsignosdepinzamientotienenunasensibilidadyespecificidaddel93y87%,respectivamente.Laformacióndeespolonesalrededordelaarticulaciónacromioclavicularyelacromionserelacionaconlaedadyconenfermedadcrónicadeltendón.

Estodemuestraque las imágenesderesonanciasonunexcelentemétododiagnósticopara lesionesdelmanguitorotadoreinestabilidadglenohumeral.Sumayordesventajaeselaltocosto.Secontraindicaenpacientesconalgunostiposdeclipsparaaneurismasydeprótesisymarcapasoscardiacos.

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WijnadA.ycols.compararonlaevaluaciónderupturastotalesdelmanguitocomparandolaultrasonografiayresonanciamagnética.Seencontróunasensibilidaddel81%paraultrasonografiay81%pararesonancia;laespecificidadfuede94%paraultrasonografiay88%pararesonancia.Laconclusiónesquerupturastotalespuedenseridentificadasconexactitudporambosmétodos;sinembargo,elbajocostodelaultrasonografia,elmenortiempoderealizaciónysudinámica lamuestrancomounamuyútilherramientadiagnósticacomparadaconlaresonanciamagnética.Ensucontraestaríaelfactordeseroperadordependiente.

Laprincipalindicacióndela artrografíaesidentificarrupturascompletas.Rupturasintratendónnosonvisualizadas con esta técnica. Debido a que es una técnica invasiva y no exenta de complicaciones, hacaídoendesuso.Tienelimitacionesparaladetecciónderupturasparcialesbursales.Apesardeloanterior,continúasiendounexcelentemediodiagnósticoparalasrupturastotales.

Sehapropuestoque laultrasonografiay laartrografíasonde igualvalorpara ladetecciónderupturastotalesdelmanguitorotador.Sinembargo,porlaslimitacionesmencionadasanteriormente,laartrografíanoeslatécnicadeelección.

Lasimágenesderesonanciamagnéticayartrografíatienenunimpactodiagnósticoyterapéuticosimilar.Sinembargo,lasimágenesderesonanciamagnéticaseprefierenpordemostrarmejorlaanatomíadelostejidos.


musculoskeletalpain.AustralianAcademicPressPty.Ltd.December2003.2 Roy,André.DepartmentofPhysiatry,MontrealUniversityHospitalCenterandMontrealRehabilitation

Institute.Emedicine.March22,2006.3 Josserang, Lurent. The acromiohumeral and coracohumeral intervals are abnormal in rotator cuff

tearswithmuscularfattydegeneration.Clinicalorthopaedicsandrelatedresearch.Number433,pp90-96,2005.

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9 American College of Occupational and Environmental Medicine, Occupational medicine practiceguidelines,OEMPress,2004287-326.

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7.5. Tratamiento

7.5.1. ¿Qué métodos de tratamiento convencional están indicados en el trabajador con HD y cuándo deben ser utilizados?

Recomendación

El manejo inicial del trabajador con hombro doloroso, una vez se hayan descartado condicionessistémicasoserias,debeserunmanejoconservadorencaminadoaaliviareldolor,mantenerorecuperarlacapacidadfuncionalycontrolarlosfactoresderiesgo.

Manejo farmacológicoEl manejo farmacológico recomendado se centra en la prescripción por períodos de tiempo cortode antiinflamatorios no esteroideos para los casos agudos. Se deben adicionar otros métodos detratamiento ya sean físicos o farmacológicos, en caso de una respuesta inadecuada (síntomas olimitaciónfuncionalpersistente).

Manejo fisioterapéuticoSe debe indicar ejercicio supervisado o en casa para el tratamiento de dolor de hombro. El manejofisioterapéuticoconsuampliorangodeintervencionesoriginamejoríaacortoplazo,disminuyendoeldolor,promoviendocicatrización,reduciendoespasmomuscular,incrementandoelrangodemovilidadarticular,fortalecimientomuscularypreviniendoeldeteriorofuncional.

Educación e informaciónAl trabajador se le deberá informar acerca de la naturaleza de la condición, los factores de riesgorelacionados,medidasdeprevenciónymetasdelaterapéuticainicial.Seenfatizaráenlaresponsabilidaddelpacienteenelplandetratamiento.

SerecomiendaemplearestastresconductascomoprimeralíneaparaelmanejodelHD.

Nivel de evidencia

LaadministracióndeanalgésicosantiinflamatoriosnoesteroideosproducemejoríadelossíntomasdeHDencasosagudosysubagudossoloacortoplazo. Nivel2+

La administración de corticosteroides orales para el manejo de HD no ha demostrado mejoría a largoplazo. Nivel2+

UnprogramadeejerciciosupervisadodisminuyeeldolordehombroacortoylargoplazoenpacientesconHDgeneralydesórdenesdelmanguitorotador. Nivel1+

UnprogramageneraldeejercicioencasaparaHDmejoralossíntomasyelestadofuncional Nivel1+Exceptoencasosdefracturasinestablesoluxacionesagudas,inestabilidadohipermovilidad,lospacientespuedenseraconsejadossobrelarealizacióndeejercicioterapéuticosupervisadoosobreunprogramahechoencasaparaelaliviodeldolor.

Nivel1+

Elultrasonidoterapéuticonoeseficazencasosdehombrodolorosogeneralotendinitisdelmanguitorotador. Nivel1+Laaplicacióndeultrasonidoterapéuticologradisminuiracortoplazodeldolordehombrosecundarioatendinitiscalcificada. Nivel1+

Laaplicacióndeestimulaciónnerviosaeléctricatranscutáneanohademostradoefectividadenelmanejodehombrodoloroso. Nivel1+

Grado de recomendaciónB:LaadministracióndeAINESyesteroidesoraleshademostradoevidenciaregularparaeltratamientodehombrodoloroso.A:Manejofisioterapéuticoparaelaliviodeldolor

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El manejo conservador del hombro doloroso se indica una vez hayan sido descartadas las condicionespotencialmentepeligrosasparalavidadelpacienteyparasusaludintegral.

Existenvariasopcionesdetratamientofarmacológicoindicadasparaelhombrodoloroso,entre lascualessedescribenlaadministracióndeanalgésicosantiinflamatoriosnoesteroideos,acetaminofén,analgésicosopioides,corticoidesorales,inyeccionessubacromialesdecorticoides,inyeccionesintraarticularesdecorticoides.

Existe evidencia no concluyente respecto a los efectos de los AINES (antiinflamatorios no esteroideos)en personas con HD. Su prescripción puede proveer suficiente alivio del dolor en muchos pacientes consíntomasagudosysubagudos,comoseanotaenlasguíasaustralianasparadolormúsculoesquelético.Silarespuestaaltratamientoesinadecuada,sedebenincluirotrosmétodosfarmacéuticosofísicos.

André Roy y cols. (2006) reportan en una revisión sistemática la diferencia en la disminución del dolorcon AINES oral versus placebo a las 2 semanas de tratamiento; sin embargo, a las 4 semanas no hubodiferenciasestadísticamentesignificativas.Noseencuentranrevisionessistemáticasqueevalúenelusodelacetaminofényquesoportenevidenciaparasuempleoenelhombrodoloroso.

Losopioidesdébilestipocodeínaotramadolencortoscursospuedenserdeutilidadenelmanejodeldolor;sinembargo,tampocoexisteevidenciasobresueficaciayseplanteanlasrestriccionespropiasdesusefectossecundarios.Lautilizacióndeesteroidesoraleshasidoindicadaparaelmanejodehombrodolorososecundarioacapsulitisadhesiva.Buchbinderpublicóresultadossobresuuso,loscualesnomuestranconclusionesfirmesacercadesueficaciaenlamejoríadelacapsulitisadhesiva;sinembargo,existenestudiospreviosquesugierenunadisminuciónmásrápidadeldolor.Lasposiblesrazonesparalafalladerespuestapuedenserdadasporrelativasdosisbajasoadministracióntardíaenelcursodelaenfermedad.

Buchbinder y cols. (2004), en un grupo de 46 pacientes y un protocolo de 12 semanas de tratamiento,administraron un curso corto de corticoides orales diario por tres semanas comparado con placebo.Encontraronquehabíaunareducciónsignificativadeldolora las3semanas,delgrupodetratamientofrentealgrupoplacebo,conmejoríaenlaincapacidad,rangosactivosdemovimiento,perolosbeneficiosnosemanteníanmásalládelas6semanas.Alas12semanaselanálisistendíaafavoreceralgrupoplacebo.

Losprogramasdeestiramientoyfortalecimientomuscularsonutilizadosentratamientoconservadordeldolordehombroprocurandoreduccióndesíntomase identificandoanormalidadesenlosmovimientosy actividad muscular. En el hombro doloroso se ha propuesto que el serrato anterior es un músculocrítico,blancoenunprogramadeejercicio,debidoasurolprimarioenelcontroldelarotaciónescapularhacia arriba. Se han identificado reducciones en la actividad muscular del serrato anterior en sujetosconpinzamiento.Porotraparte,secreequeelexcesodeactividaddeltrapeciosuperiorenpacientesconpinzamientocontribuyealatranslaciónsuperioranormalyrotaciónreducidadelaescápula.

Los ejercicios del manguito rotador son incorporados generalmente en los programas de tratamientode los pacientes con pinzamiento, debido al rol funcional crítico de sus músculos, particularmente elinfraespinatusyelteresminor.Estosmúsculosestabilizanlacabezahumeralenlaglenoides,previniendoeldesplazamientoexcesivodelacabezahumeralsuperioroanterioryproduciendorotaciónhumeralexternaseparandolatuberosidadmayordelacromion.

Greenycols. (2006),enunarevisiónsistemáticaparaintervencionesenfisioterapiaparahombrodoloroso,publicadaenCochrane,mostraronefectosbenéficossignificativosacortoylargoplazoenlarecuperaciónfuncionaldedesórdenesdelmanguitorotador(abducción)comparadosconplacebo,almesdetratamiento.

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Ludewigycols.(2003)evaluaronlosefectosdeunprogramadeejercicioencasaparamejorareldolordehombroyestatusfuncionaldetrabajadoresdeconstrucción.Lossujetosenelgrupodeintervenciónfueroninstruidosenunprogramaestandarizadodeejerciciode8semanasde5actividadesparaestiramientoyfortalecimientomuscular.Lossujetosdelgrupocontrolnorecibieronintervención.Todosfueronreevaluadosluegodelas8a12semanas.Losresultadosdeestainvestigaciónsoportanlapremisadequeunaintervencióndeejercicioencasapuedeserefectivaenreduccióndesíntomasymejorarsuestatusfuncionalendichospacientes.

Malliouycols.(2004)investigaroncuáleraelmétododeentrenamientomuscularmásefectivoparalograrbalancemusculardelmanguitorotador.Compararontresmodalidadesconsistentesenejerciciodinámicoderesistenciaparamovimientosderotacióninternayexternadehombro,ejercicioconmanipulacióndepesoyunprogramade fortalecimiento isokinéticoparaelgrupodemúsculosdelmanguitorotador.Laevaluaciónfuerealizadapreviaalaintervenciónyalas6semanasdeejercicio.Losautoresconcluyeronquelostrestiposdeejerciciosonefectivos,peroqueelúltimopresentaresultadossignificativos.

Haar y cols. (2005) compararon el efecto de fisioterapia para el manguito rotador y decomprensiónartroscopiasubacromialyencontraronqueelprocedimientoquirúrgiconomostróefectossuperioressobreel manejo con fisioterapia. La fisioterapia individualizada indicada luego de reparación del manguitorotador fue comparable con los resultados obtenidos de un programa hecho en casa. Sin embargo, lospacientesmostrabanpreferenciaporeltratamientofisioterapéuticoasistido.

Laterapiamanual incluyemovilizacionesymanipulacionesespecíficasparamejorarlafuncióngeneralarticularydisminuircualquierrestriccióndemovimientoenunoomúltiplesniveles.GertJycols.evaluaronla terapiamanipulativaasociadaacuidadosmédicosusuales (analgésicos, inyeccionesdecorticoidesyterapiafísica).Reportaronquesucombinaciónaceleralarecuperacióndelossíntomasdehombroacortoplazocomparadocontratamientosaislados.Pacientesconantecedentedehombrocongeladoenquienesserealizamanipulaciónmostraronincrementoenlastasasderecuperaciónalostresmesesdetratamientocomparadoconinyeccionesdecorticosteroides.

Dentro de las estrategias fisioterapéuticas se han incluido intervenciones como ultrasonido, corrientebipolarinterferencial,estimulaciónelectromagnéticatranscutáneayláserterapia.

El uso del ultrasonido es predominantemente empírico, utilizado como intervención terapéutica por susefectos fisiológicos, los cuales incluyen aumento del flujo sanguíneo, incremento de la permeabilidadcapilar y metabolismo tisular, aumento de la distensibilidad de los tejidos, elevación de los umbrales dedoloryalteracióndelaactividadneuromuscularoriginandorelajación.

Eebenbichlerycols. realizaronunestudioaleatorizado,dobleciego,controlado,comparandoelplaceboconelusodepulsosdeultrasonidorealizados5vecesporsemanapor15minutos(frecuenciade0.89mHz,2,5Wattsporcm2).Mostróreduccióndelatendinitiscalcificada,mejorandoeldolorycalidaddevidaalas6semanas.Elseguimientoalargoplazo(9meses)nomostródiferenciassignificativas.Nohayevidenciadeefectosdelultrasonidoendolorgeneraldehombrootendinitisdelmanguitorotador.

Se cree que la corriente bipolar interferencial logra la recuperación por elevación del umbral dolorosoy promover la relajación muscular. Van der Windt en 1998 estudió a 145 pacientes y encontró que estacorrientenofuemásbenéficaqueelplaceboendesórdenesgeneralesdehombroparalarecuperaciónomejoríasustancialacortoylargoplazo(6semanasa12mesesdeseguimiento).

Laestimulaciónelectromagnéticatranscutáneaseproponequemodulaeldolormediantelaliberacióndeopiáceosendógenosenáreasespecíficasdelsistemanerviosocentral.EnlarevisiónsistemáticaadelantadaporGreenSon(2006)seencontróevidenciasuficientedesueficaciaenloscasosdedoloragudodehombro.

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Laterapiaconlásersehautilizadoenpacientescontendinitisdelmanguitorotador;nosehanencontradodiferenciassignificativasenlamejoríadeldoloralas8semanas.Sinembargo,sehademostradosignificativamejoríacomparadoconplaceboacortoplazoenpacientesconcapsulitisadhesiva.

Referencias1. Cathy S. Shoulder Pain. Musculoskeletal disorders. Clinical evidence 2005 14: 1-4. BMJ Publishing

group.2. Occupational Medicine Practice Guidelines. American College of Occupational and Enviromental

Medicine.Pág.201-204.2004.3. American Academy of Orthopaedic Surgeons. AAOS clinical guideline on shoulder pain: support

document.2001.23p.4. Rueda,M.C.GalvisR.Postura,FuerzayMovimiento.ARPISS.1999.5. Green,S.Physiotherapyinterventionsforshoulderpain(review).CochraneDatabaseSystematicReview

TheCochraneLibrary2006,Issue3.6. Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group. Evidence – Based management of acute

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comparativestudyofvarioustrainingmethods.BrJSportsMed2004;38:766-772.9. Haar,J.P.Exercisesversusarthroscopicdecompressioninpatientswithsubacromialimpingement:a

randomised,controlledstudyin90caseswithaoneyearfollowup.AnnRheumDis2005;64:760-764.10. Gert,J.D.ManipulativetherapyinadditiontousualmedicalcareforpatientswithshoulderDysfunction

andpain.AnnInternMed2004;141:432-439.1-GR.11. Hamdan, T. A. Manipulation under anaesthesia for the treatment of frozen shoulder. International

orthoapedics200327:107-109.12. Kimberley,Hayes.Arandomisedclinicaltrialevaluatingtheefficacyofphysiotherapyafterrotatorcuff

repair.AustralianjournalofPhysiotherapy50:77-83.13. Gerold,R.Ultrasoundtherapyforcalcifictendinitisoftheshoulder.NEnglJMed1999;340:1533-8.

7.5.2. ¿Cuáles son las medidas de manejo ergonómico que deben ser tomadas en el tratamiento del síndrome de hombro doloroso?

Recomendación

Serecomiendan lasmodificacionesenelsistemadetrabajodesde laperspectivaergonómicacomoparteimportantedelmanejodelcaso.

Para tal efecto, el médico indica restricciones laborales específicas, y solicita la evaluación y lasintervencionespertinentesde ingeniería,administrativasuorganizacionalesenelpuestodetrabajo,antesdereintegraraltrabajadoralaactividadlaboral.

Nivel de evidencia

LamodificacióndelaactividadlaboralriesgosaylaintervencióneneláreadetrabajodisminuyenlossíntomasentrabajadoresconHD. Nivel2+

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Grado de recomendación B


Elcomitéacreditadoparaelmanejodedesórdenesmúsculoesqueléticosdemiembrossuperioresconcluyequeenlosdesórdenesmuscularesdemiembrossuperioresesposibleidentificarmuchassituacioneslaboralesenlascualeselriesgoparadesarrollodelapatologíaeselevado.Determinarquesiempreesposibledesarrollare implementarmedidasdecontrolporlasospechaolaidentificacionestablecidadeunfactorderiesgo,apesardeque lacuantificacionde laexposición(dosis-respuesta)puedanoestardisponibleen la literaturatécnica o científica para todos los factores de riesgo relacionados con el trabajo o todos los desórdenes.Tambiénesposibleidentificarprincipiosdediseñoquereduzcanlaexposiciónaunoomásfactoresderiesgo.Estosprincipiospuedenserusadoseneldiseñodeltrabajooenlamodificacióndeoperacionesexistentesyeneldiseñodenuevosequiposyprocesos.

Las modificaciones realizadas en la actividad laboral y en el puesto de trabajo muestran una moderadaevidencia de efectividad en el manejo integral del hombro doloroso. Dichas modificaciones deben serencaminadas a disminuir la exposición a posturas forzadas de miembros superiores como posturas dehombroa90ºdeflexiónoabducción,esfuerzosparaempujar,halaryactividadesqueimpliquenrepetitividaddemovimientosdehombro.

Lasactividadesyposturasqueincrementenelestrésenelhombrocontribuyenaldañoestructuralytiendenaagravarlossíntomas.Lascargasoeltrabajoporencimade90ºhaciaadelante,oaloslados,osobreelniveldelacabezadebenserrestringidosdurantelasprimerassemanasluegodeliniciodelossíntomasdecuadrosdedesgarrosdelmanguitorotador,desíndromesdepinzamientoodeseparaciónodisrupcióndelaarticulacionacromioclavicular.Lassiguientessonmodificacionesdelasactividadesdetrabajoparalasdiferentescausasdehombrodoloroso,quepuedenlograrsemedianteintervencióndelascondicionesdetrabajo

Alteración ModificaciónDesgarrosagudosdelmanguito Evitartrabajo>de90ºdeflexionoabduccion,empujar,halar,levantarpeso.Desgarroscrónicosdelmanguito Evitartrabajo>de90ºdeflexionoabduccion,empujar,halar,levantarpeso.Síndromedepinzamiento Evitartrabajosobreelniveldelacabeza,empujar,halarylevantarpeso.Hombroinestable Evitarempujar,halarylevantarpeso.Luxaciónrecurrente Evitartrabajosobreelniveldelacabeza,empujaryhalar.Desgarro-disrupciondelaarticulacionacromioclavicular Evitartrabajosobreelniveldelacabeza,empujaryhalar.

Separacióndelaarticulaciónacromioclavicular Sepermiteactividadatoleranciaconelbrazoinmovilizado.

Dolorregionaldehombro Actividadesatolerancia,evitarlasqueagravensíntomas.

Enelambientelaboralmoderno,dondesehanhechoesfuerzosconsiderablesparareducirlasdemandasfísicasymejorarlascondicionesergonómicasyseincrementanprocesosdetrabajoautomatizados,sehandisminuidolostiemposdereposootiemposderecuperaciónfisiológica,aspectoaunmásriesgosoqueelnivelabsolutoofrecuenciadecontracciónmuscular.Esporestoquetambiénesimportanteelcontroldefactoresorganizacionalesdeltrabajo,ademásdelcontroldelambientefísicolaboral.

Referencias1 Vern- Putz. Musculoskeletal disorders and workplace factors. A Critical Review of Epidemiologic

Evidence for Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity, and Low Back.NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth(NIOSH)July1997.

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2 Frost, P. Risk of shoulder tendonitis in relation to shoulder loads in monotonous repetitive work.Americanjournalofindustrialmedicine41:11-182002.

3 Jung-YongK.Measurementofphysicalworkcapacityarmandshoulder liftingatvariousshoulderflexionandad/abductionangles.Humanfactorsandergonomicsinmanufacturing.Vol13(2)153-1632003.

4 Vasseljen,O.Shoulderandneckcomplaintsincustomerrelations:individualriskfactorsandperceivedexposuresatwork.Ergonomics,2001,vol.44,Nº4,355-372.

5 Svendsen,SW.Workrelatedshoulderdisorders:quantitativeexposure-responserelationswithreferencetoarmposture.OccupEnvironMed2004;61:844-853.

6 Andersen,H.etal.Physical,psychosocial,andindividualriskfactorsforneck/shoulderpainwithpressuretendernessinthemusclesamongworkersperformingmonotonous,repetitivework.Spine,Vol27(6),15March2002,pp660-667.

7 Lundberg U,. Psychophysiology of work: Stress, gender, endocrine response, and work related upperextremitydisorders.Americanjournalofindustrialmedicine41:383-3922002.

8 FredrikssonK.Workenvironmentandneckandshoulderpain:theinfluenceofexposuretime.Resultsfromapopulationbasedcase-controlstudy.OccupEnvironMed2002;59:182-188.

9 FredrikssonK.Riskfactorsforneckandshoulderdisorders:Anestedcase-controlstudycoveringa24-yearperiod.Americanjournalofindustrialmedicine38:516-5282000.

10 Accredited Standards Committee Z365, Management of Work Related Musculoskeletal Disorders.www.nsc.org/ehc/Z365/newdrft.htm

7.5.3. ¿Existen otras terapéuticas no quirúrgicas para el tratamiento del HD?

Recomendación

Laaplicaciónintraarticulardecorticoesteroidesencasoscrónicosysubacromial parasíndromesdepinzamientoydesórdenesdegenerativosdelaarticulaciónacromioclavicularyglenohumeralpuedeserincluidadentrodeltratamientodeHDpormédicosespecialistas.

Laacupunturaylasondasdechoquedealtaenergíapuedenbrindaraliviodeldolorenlospacientescontendinitisdelmanguitorotador.

Nivel de evidenciaElusodecorticosteroidessubacromialesseconsideraparapropósitosdiagnósticosoterapéuticosdesíndromesdepinzamientoydesórdenesdegenerativosdelaarticulaciónacromioclavicularyglenohumeral Nivel4

Dosisúnicasdecorticosteroidesinyectadosanivelsubacromialnohandemostradoimpactoenlareduccióndeldoloroduracióndelainmovilidadenpacientesconpinzamientopostraumático. Nivel1+

Sehanencontradoefectosbenéficosconlaadministracióndecorticosteroidesintraarticularesenhombrodolorosocomparadaconunrégimendefisioterapia Nivel1+

Laterapiaconondasdechoquese indicasolamenteparapacientesconhombrodolorososecundarioatendinitiscalcificada Nivel1+

La aplicación de acupuntura mejora el control del dolor del hombro solamente en combinación conejerciciosterapéuticosencapsulitisadhesiva,enfermedaddelmanguitorotadoryosteoartritis Nivel1+


A: Paralaaplicaciónsubacromialcomparadaconfisioterapia.

C: Laaplicacióndeesteroidessubacromialesesútilcomométododiagnósticoyterapéutico.

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La adición de corticoides subacromiales inyectados puede ser usada en el tratamiento de síndromes depinzamientoydesórdenesdegenerativosdelaarticulaciónacromioclavicularyglenohumeral.Elusolocaldeanestésicosconosincorticoides,anivelsubacromial,parapropósitosdiagnósticoso terapéuticossebasaenlasuposiciónquepuedenseraplicadosconexactitud.

MclnerneyJycols.(2003)evaluaronelimpactoenlarecuperacióndeldolordehombroconlaaplicacióndedosisúnicasdemetilprednisolonaanivelsubacromialenpacientescondolorpersistenteporpinzamientopostraumático en hombro. La evaluación a las 3, 6 y 12 semanas no mostró diferencias estadísticamentesignificativas. Concluyen que una sola dosis de metilprednisolona no muestra impacto benéfico en lareduccióndeldolornideladuracióndelainmovilidadenpacientescondolorpersistenteporpinzamientopostraumáticoenhombro.

E. M. Hay y cols. (2003) compararon la efectividad a largo plazo de la administración de esteroidessubacromiales con un programa de fisioterapia; encontraron efectividad similar para el tratamiento denuevosepisodiosdedolorunilateralconlasdos intervenciones,peroaquellosquerecibieronfisioterapiatuvieronmenosnecesidaddenuevaconsultaconsumédicogeneralparatratamientosadicionales.

Variosautoressugierenefectosbenéficosequivalentesacortoplazoparafisioterapia(incorporandoejerciciosupervisado)e inyeccionesdeesteroides intraarticulares.Algunosautoresrecomiendaninyectargrandesvolúmenes,porencimade10ml,comounefectoteóricodehidrodilatacióndelabursasubacromial.Lasinyeccionesdecorticoesteroidessubacromialesmayoresde10mldebenserconsideradasparadisminuirel dolor a corto plazo y facilitar la rehabilitación. La atrofia dérmica, artritis bacteriana, hemartrosis ytromboflebitishansidoasociadasconlaxitudligamentaria,inestabilidadarticularycalcificaciónorupturadelostendonesycápsulaarticular.Silarespuestainicialesbuena,lasinyeccionesdebenserrepetidashastatresporepisodioconintervalosde6semanas.

Van der Windt y cols. (1998) compararon la efectividad de inyecciones intraarticulares de corticosteroidesconfisioterapiaparaeltratamientodehombrodoloroso.Alas7semanasdetratamiento,40(77%)delos52pacientestratadosconinyecciones–comparadoscon26(46%)delos56tratadosconfisioterapia–presentaronmejoríasignificativadelossíntomas.Lasdiferenciasentrelosgruposdeintervenciónfueronprincipalmentedebidasalarápidadisminucióndelossíntomasocurridaenlospacientesquerecibieroninyecciones.

Buchbinderycols.(2004)realizaronunestudioparadeterminarsiladistensiónartrográficaconunamezcladesoluciónsalinayesteroides,enpacientesconhombrodolorosodemínimo3mesesdeevolución,eramejorqueelplaceboenmejorarfunción,doloryrangosdemovilidadalas3,6y12semanas.Encontraronqueesteprocedimientomostrabaefectosbenéficosenreduccióndedolorsoloacortoplazoenpacientesconhombrorígidodoloroso.

Zhengycols.analizaronunestudioquecomparabalaefectividaddelasinyeccionesdecorticoesteroidesyfisioterapiaeneltratamientodehombrodoloroso;utilizandolosdatosdeesteestudioevaluaronpatronesindividuales de recuperación que sugerían factores pronóstico. El seguimiento se hizo a 109 pacientespor52semanas.Losautoresconcluyeronquelaedadmayorde60añosyelsexofemeninosonfactoresimportantesasociadosconproblemaspersistentesdehombro.

Lasondasdechoquefueronusadasinicialmenteparaeltratamientoderetardoyalteracióndeconsolidacióndefracturas,porsusefectosdeestimulacióndeosteogénesis,aunquesumecanismodeacciónpermaneceincierto.

Estudios realizados por Loew M. (1999), Gerdermeyer L. (2003) Peters Jutta han encontrado que ondasextracorpóreasdealtaenergía,comparadasconladebajaenergía,reduceneldolor,mejoranlafunción

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y reducen calcificaciones. Comparadas con placebo, la evidencia reporta resultados estadísticamentesignificativosparalamejoríadesíntomasenpacientescontendinitiscalcificada.Losresultadosentendinitisdelmanguitorotadornomuestranefectosbenéficossignificativossobreelplacebo.

Algunos autores atribuyen los efectos analgésicos de la acupuntura a la liberación de endorfinas,incrementanlosnivelesde5hidroxitriptofanoenelcerebro.Green,S. (2006),enunarevisiónsistemáticaparaintervencionesconacupunturaparahombrodoloroso,encontróquenohayclaridadconrelaciónalaeficaciadeacupunturaparadesórdenesdehombro,comparadaconplacebo.Laacupunturacombinadaconejerciciodemostrósermásefectivaqueelejerciciosolo.Deigualmanera,sedemostróquelautilizacióndeacupunturaseguidadeacromioplastiaartroscópicaofrecesignificativamejoría–disminuyeeldoloryelusodeanalgésicos,mejoraelrangodemovimientoylasatisfaccióndelpaciente–.

Modalidadesfísicascomomasaje,diatermia,biofeedbacknohansidosoportadasporestudiosmédicosdealtacalidad,peropuedenserutilizadasenelmanejoinicialdelossíntomasagudosdehombrodolorosoydependerándelaexperienciadelafisioterapeuta.

Referencias1 Cathy, S. Shoulder Pain. Musculoskeletal disorders. Clinical evidence. 2005 14: 1-4. BMJ Publishing

group.2 Occupational Medicine Practice Guidelines. American College of Occupational and Enviromental

Medicine.Págs.201-204.2004.3 American Academy of Orthopaedic Surgeons. AAOS clinical guideline on shoulder pain: support

document.2001.23p.4 Rueda,M.C.GalvisR.Postura,FuerzayMovimiento.ARPISS.1999.5 Buchbinder, R. Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful

shoulder):arandomised,doubleblind,placebocontrolledtrial.AnnRheumDis2004;63:1460-1469.6 Henkus, Hans-Erik. The accuracy of subacromial injections: a prospective randomised magnetic

resonanceimagingstudy.Thejournalofarthroscopicandrelatedsurgery,vol22,Nº3(March),2006:pp.277-282.

7 Mclnerney,J.J.Randomisedcontrolledtrialofsingle,subacromialinjectionofmethylprednisoloneinpatientswithpersistent,post-traumaticimpigmentoftheshoulder.EmergMedJ2003;20:218-21.

8 Hay,EM.Apragmaticrandomisedacontrolledtrialoflocalcorticosteroidinjectionandphysiotherapyforthetreatmentofnewepisodeofunilateralshoulderpaininprimarycare.AnnRheumDis2003;62394-399.

9 Mitchell,C.Shoulderpain:diagnosisandmanagementinprimarycare.BMJ2005;331;1124-1128.10 VanderWindt.Effectivenessofcorticosteroidinjectionsversusphysiotherapyfortreatmentofpainful

stiffshoulderinprimarycare:randomisedtrial.BMJ1998;317:1292-6.11 Buchbinder,R.Arthrographicjointdistensionwithsalineandsteroidimprovesfunctionandreduces

paininpatientswithpainfulstiffshoulder:resultsofarandomised,doubleblind,placebocontrolledtrial.AnnRheumDis2004;63:302-309.

12 Carette, Simon. Intrarticular corticosteroids, supervised physiotherapy, or a combination of the two in thetreatmentofadhesivecapsulitisoftheshoulder.Arthritis&rheumatismVol48,Nº3March2003,pp.829-838.

13 Xiaohong,Zheng.Datafromastudyofeffectivenesssuggestedpotentialprognosticfactorsrelatedtothepatternsofshoulderpain.JournalofclinicalEpidemiology582005823-830.

14 Loew,M.Shock-Wavetherapyiseffectiveforchroniccalcifyingtendinitisoftheshoulder.JBoneJointSurg1999;81-B863-7.

��



15 Gerdermeyer,L.Extracorporealshockwavetherapyforthetreatmentofchroniccalcifyingtendonitisoftherotatorcuff.Arandomisedoftherotatorcuff.Jama,November19,2003Vol.290,Nº19.


17 Green,S.Acupunctureinterventionsforshoulderpain(review).CochraneDatabasesystematicReviewTheCochraneLibrary2006,Issue3.

18 Gilbertson,B.Acupunctureandarthroscopicacromioplasty.Journaloforthoapedicresearch212003752-758.

19 Occupational Medicine Practice Guidelines. American College of Occupational and EnviromentalMedicine.Págs.201-204.2004.

7.5.4. ¿En qué momento se debe indicar el abordaje quirúrgico del paciente con HD?

Recomendación

Considerelaremisiónparaposibleintervenciónquirúrgicaencasosdepresenciadesignosrojoscomorupturaagudadelmanguitorotadorentrabajadoresjóvenesyenloscasosenqueseencuentraserialimitaciónfuncional,luxacióndelaarticulaciónglenohumeralofractura.

Loscasosderupturasparcialesdelmanguitorotadorypinzamientosrequierenvaloraciónporcirugíacuandolaevoluciónclínicaesdesfavorableluegode3mesesdetratamientoconservadorjuicioso.

Nivel de evidencia

Lareparaciónquirúrgicaestáindicadaenlasrupturastotalesdelmanguitorotadorquecausendebilidadparaelevacióndelbrazoorotación,particularmenteentrabajadoresjóvenes.

Nivel2+

Lareparaciónquirúrgicade luxacionestraumáticasdehombroestá indicadaenpacientessintomáticos,coninestabilidadarticularqueoriginedéficitfuncionalyantecedentedeepisodiosprevios.

Nivel2+

Elprocedimientodeelecciónparaelsíndromedepinzamientoesladescompresiónartroscópicadehombro. Nivel2+Lacirugíaartroscópica parapinzamientosubacromialgradoIIyunrégimendefisioterapiasupervisadohandemostradoefectossimilares.

Nivel1+

Grado de recomendación: B


Lasindicacionespararemisiónatratamientoquirúrgicosonrupturastotalesdelmanguitorotadoryluxaciónglenohumeral. En estas afecciones se cuenta con evidencia clínica e imagenológica del beneficio a largo ycortoplazo,delareparaciónquirúrgica.Enloscasosdedudaopersistenciadelossíntomas,laremisióndelpacientealespecialistapuedeayudarparalaresolucióndesíntomas.

LasguíasdemedicinaocupacionaldelColegioAmericanodeMedicinaOcupacionalyAmbientalrefierenquelareparaciónquirúrgicadelmanguitorotadorestáindicadapara

Condiciones serias o signos rojos (como ruptura aguda del manguito rotador en trabajadores jóvenes,luxacióndelaarticulaciónglenohumeral,etc.).

Limitaciónfuncionalmayorde4mesesmáslaexistenciadeunalesiónpotencialmentequirúrgica.

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Falladel incrementodel rangodemovimientoy fuerzade lamusculaturadelhombro luegodeunprogramadeejercicioenpresenciadeunalesiónpotencialmentequirúrgica.

Evidenciaclínicaeimagenológicadelesiónquehayamostradobeneficiarseacortoylargoplazodelaintervenciónquirúrgica.

Enlasrupturasparcialesquepresentanprimariamenteunpinzamiento,lacirugíaesreservadaparacasosenlosquefallaelmanejoconservador,descritoenlarecomendación7.5.1,realizadodurantetresmeses.

Elprocedimientodeelecciónesusualmenteladescompresiónporartroscopia.Ahmad(2004)plantealasmetasdeesteprocedimiento:1)Preservaciónometiculosareparacióndelainsercióndelorigendeldeltoides,2)Adecuadadescompresióndelespaciosubacromial,3)Reparaciónlibredetensión,4)Fijaciónseguradeltendónalatuberosidadmayor,y5)Rehabilitaciónsupervisada.

Las ventajas de este procedimiento frente a la reparación abierta se relacionan con la mayor facilidadparaexplorardiferentesángulos,limitadaenlasreparacionesabiertasaexposiciónanterolateral.Sehanrealizado comparaciones entre procedimientos quirúrgicos como reparación artroscópica del manguitorotadorconosindescompresiónsubacromial,sinqueseencuentrendiferenciassignificativas.

Broxycols.realizaronunestudioparaevaluarlaefectividaddecirugíaartroscopicaversusejerciciosupervisadoyplaceboenpacientesconsíndromedepinzamientogradoII.Larealizacióndeejerciciotuvounaduraciónde3a6meses, inducidoacontinuarregímenesencasa.A los2y½añosdeseguimientoambostiposdeintervenciónfueronmejoresqueelplacebo.Ladiferenciaentrelosdostratamientosactivosnofuesignificativa.Lospacientesquenomejoraronconejerciciosupervisadofueronconsideradosparacirugía.

Referencias1 American Academy of Orthopeaedic Surgeons. AAOS clinical guideline on shoulder pain: support

document.2001.23p.2 Ahmad,C.Arthroscopicrotatorcuffrepair.Orthopeadics.Jun2004.Pág.570.3 GaryM.Arthroscopicrotatorcuffrepairwithandwithoutarthroscopicsubacromialdecompression:A

prospective,randomisedstudyofoneyearoutcomes.JShoulderElbowSurg2004;13:424-6.4 Occupational Medicine Practice Guidelines. American College of Occupational and Enviromental

Medicine.Págs.209-211.2004.

7.6. Rehabilitación y pronóstico

7.6.1. ¿Cuáles son los componentes de un programa de rehabilitación laboral?

Recomendación

•

•

Unprogramaderehabilitaciónlaboraldebetenerunabordajemultidisciplinarioeincluirlossiguientescomponentes:

ClínicoOcupacionalFuncionalyfisiológicoEducativoycomportamentalErgonómicoyorganizacional.

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Nivel de evidencia

ExisteevidenciadelosprogramasderehabilitaciónlaboralparalosHD. Nivel4



Aunque la evidencia en programas de rehabilitación laboral es poca, se plantea la recomendación conbase en consenso de expertos y siguiendo como documento soporte el Manual Guía de RehabilitaciónColombiano.

Esta guía plantea que la rehabilitación integral debe desarrollar acciones simultáneas en las áreas depromocióndelasalud,prevencióndeladiscapacidad,desarrolloymantenimientofuncionalylaintegraciónsocio-ocupacional.

Unprogramaderehabilitaciónintensivapermitedisminuirlostiemposdeausentismolaboral,loscostosdirectos e indirectos que esto genera y puede disminuir el riesgo de recurrencia de síntomas, que es tanfrecuenteenpacientesconhombrodoloroso.

Planteaelprogramaderehabilitaciónenetapasopasos,loscualesconsistenen

ETAPA IIdentificación de casos para ingresar en el programa de rehabilitación de patologías ocupacionales

En el programa de rehabilitación se debe incluir a todos los trabajadores que presenten una alteracióntemporal o permanente en su sistema músculo esquelético que altere su capacidad en la ejecución de suactividadlaboral.

ETAPA IIEvaluación de caso

Paralaevaluacióndeloscasos,separtedelasactividadesdiagnósticas:

Diagnósticoclínico.

Diagnósticodelrequerimientodelpuestodetrabajo,elcualserealizapormediodelanálisisintegraldelastareasatravésdeladescripcióndelascondicionesdetrabajoenrequerimientosdemanejo

•

•

El programa de rehabilitación para HD se debe diseñar para atender las necesidades de cadapaciente,dependiendodeltipoylaseveridaddelalesión,conlaparticipaciónactivadelpaciente,sufamiliaygruposocial.

ElobjetivodelarehabilitacióndespuésdeunalesiónporHDconsisteenayudaralpacientearecuperarelmáximonivelposibledefuncionalidadeindependenciayamejorarsucalidaddevidageneraltantoenelaspectofísicocomoenlosaspectospsicológico,laboralysocial.

Serecomiendatenerencuentalossiguientespasosparalosprogramasderehabilitaciónlaboral:

IdentificacióndelcasoEvaluaciónclínicadelsujetoyergonómicadelpuestodetrabajoSeguimientodelarehabilitaciónintegralRetroalimentaciónatravésdeindicadores.

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decarga,postura, fuerzayrepetición,asícomotodos losaspectosorganizacionalesde latareayaspectosambientales.

Con base en los dos diagnósticos anteriores, construir el perfil del cargo vs. el perfil del trabajador,buscandomodificareltrabajodeacuerdoconlascaracterísticasclínicasdetrabajador.

Realizarelpronósticofuncionaldelhombrodel trabajadorconbaseen la informaciónrecolectadadurantelosprocesosdeevaluación.

Diseñarelplanderehabilitaciónespecíficoanivelderehabilitaciónfuncional,profesionalysocialdeltrabajador,definiendolasactividadesnecesarias,yaseadereadaptaciónoreinserciónlaboral.

Para aquellos casos que no pueden cumplir con la reinserción laboral, debido a que la capacidadfuncionalnocumpleconlasexigenciasdelpuestodetrabajo,sedebeplantearalternativaocupacionalqueincluyalascapacidadesresidualesdelaincapacidadeinteresesdeltrabajadorparaseguirconsudesarrollopersonal,laboralysocial.

ETAPA IIIManejo de rehabilitación integral

Plantearlasmedidasdelarehabilitaciónfuncionalyprofesionaldeltrabajador,queincluyalassiguientesactividades:

Plantear el programa terapéutico dirigido a obtener la máxima funcionalidad del segmentocomprometidoincluyendoelmanejomédicoylaformulacióndeprótesisnecesariasparafacilitareldesempeñofuncional,ocupacionalysocialdeltrabajador(rehabilitaciónfuncional).

Realizardesdesaludocupacionallosajustesnecesariosparaelreintegrodeltrabajador,atravésdeldesarrolloylarecuperacióndehabilidades,actitudes,hábitossegurosydestrezasparadesempeñarlaactividadlaboral.Asímismo,serealizaránlasadaptacionesfísicasnecesariasparaeldesempeñonormalyadecuadodelaactividadlaboral.

ETAPA IVRetroalimentación del sistema

Laretroalimentacióndelprocesosedebehaceratravésde

Procesosdeverificacióndeldesempeñodeltrabajadorensuactividaddesdetérminosdeseguridadyconfort.Verificarprocesosdeproductividaddeltrabajador.

Verificarelprogramaderehabilitación,conbaseeninstrumentosdeevaluaciónyseguimientodeeste,pararealizarajustesnecesarios,encaminadosalpuestodetrabajooaldesempeñodeltrabajador.

Referencias1. MinisteriodelaProtecciónSocial.RepúblicadeColombia.ManualGuíadeRehabilitación.2004.2. Kibler,W.Ben.ShoulderRehabilitationstrategies,guidelinesandPractice.OrthopedicClinicsofNorth

America.Vol32,N°3July2001.3. Delisa,JoelA.PhysicalMedicineandRehabilitation.Principlesandpractice.Vol1,pag.621.4. Evidence based management musculoskeletal acute pain. Australian acute musculoskeletal pain

guidelinesgroup.AustralianAcademyPress,2003.

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7.6.2. ¿Qué factores deben tenerse en cuenta para establecer el pronóstico de un paciente con HD?

Recomendación

Tome en cuenta factores como la edad, sexo, antecedente de síntomas dolorosos en hombro,factorespsicosocialesyfactoresderiesgoocupacional,paraestablecerelpronósticoencuantoapresenciaocronificacióndeunnuevoepisodiodedolordehombro.

Nivel de evidencia

La edad y el sexo femenino son factores pronósticos importantes relacionados con síntomaspersistentesdehombro.

Nivel2+

Eldolordehombropuederecurrir,aunenpresenciaderecuperacióndesíntomasencortoplazo. Nivel4El50%delospacientespresentanrecuperaciónalos6mesesdeiniciodelossíntomas. Nivel2+FactorespsicosocialescombinadosconfactoresfísicospermitenlaperpetuacióndesíntomasdeHD Nivel2+


B:Laedadyelsexoinfluyenenlapresenciadedolordehombroenlapoblacióngeneral.Lamitaddelospacientespresentanmejoríaalos6mesesdeiniciodeldolor.

C:Sedeterminalarecurrenciadedolordehombroencasilamitaddeloscasos.


Elpronósticoesdeterminadoporlahistorianaturaldelaenfermedad,porlainfluenciadelosfactoresderiesgoyporlosefectosdelasintervenciones.

Eldoloragudodehombroesunacondiciónqueseresuelveespontáneamenteporcicatrizaciónnatural(Bonica,1953).Así,seesperaqueseresuelvaespontáneamenteencortotiempo,unperiodomenoratresmeses.Sinembargo,sereportaunafrecuenciaimportantedeepisodiosrecurrentesyseinsinúamoderadarecuperación cuando hay episodios de recurrencia. Del análisis de factores de riesgo se infiere que larecuperaciónesmásrápidacuandoelepisodioinicialserelacionacontraumamenoroconunepisodiodesobreúso.Lahistorianaturaldeldoloragudoengeneralesderecuperaciónalas12semanas,peroconriesgosustancialderecurrenciaycronificacióndeldolor.

Losfactoresderiesgorelacionadoconeltrabajojueganunpapelimportanteendesarrolloyperpetuacióndeldolor.Cuandolospacientespresentansíntomas,deseanconocercuántotiempotomarásurecuperacióny si son capaces de retornar a sus actividades específicas. Ofrecer una expectativa real sobre el tiempode recuperación puede reducir la ansiedad del paciente y estimular la recuperación; sin embargo, estainformaciónseofrecemuyesporádicamenteenlosnivelesdecuidadoprimarios.

Una revisión sistemática fue conducida por Bongers (2002) para analizar el rol ocupacional psicosocial,individualpsicosocialyfactoresorganizacionalesdetrabajo,eneldesarrollo,mantenimientodesíntomasenmiembrosuperior.Hallazgosconsistentementepositivosatravésdelosestudiosreportaronlarelaciónentrepercepciónaltadeestrésenel trabajoysignosysíntomasdehombro.Bajocontrolenel trabajoyaltasdemandascuantitativasestánfuertementeasociadasconproblemasdehombro.Cuandoambas,lademandacualitativaylacuantitativadetrabajosoncombinadasconaltapercepcióndeestréslaboral,62%delosestudiosmuestranasociaciónconproblemasdehombro.

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Detodoslosestudiosquereportaronasociaciónentrefactoresderiesgopsicosocialeneltrabajoyproblemasdehombro,74%tuvieronasociaciónpositiva.Sólounestudiodealtacalidadreportaunaasociaciónentreestrésnorelacionadoconeltrabajoyproblemasdehombro.Eltiemporequeridoparalarecuperaciónporeldolorpuededependerdefactorespsicosocialesdelsitiodetrabajo,defactoresdedemandafísicaeneltrabajoydecaracterísticaspersonales.XiaohongZ.(2005)daaentenderquelasmujerespresentanmásproblemasdehombroqueloshombresysufrecuenciaseincrementaconlaedad.

Sehaobservadoquesóloel50%denuevosepisodiosdehombrodolorosoatendidosencuidadosmédicosprimariosmuestranrecuperacióncompletaalos6meses;luegode1añoestaproporciónseincrementasoloa60%.Kuijpersycols.(2005)evaluaroncriteriospronósticosdedolordehombroencontrandoquelossíntomasdelargaduración,evoluciónprogresivadesíntomas,yaltaintensidaddedolorfueronasociadosconpobresresultados.


musculoskeletalpain.AustralianAcademicPressPty.Ltd.December2003.2 Xiaohong,Zheng.Datafromastudyofeffectivenesssuggestedpotentialprognosticfactorsrelatedto

thepatternsofshoulderpain.Journalofclinicalepidemiology582005823-830.3 TonKuijpers.Clinicalpredictionrulesfortheprognosisofshoulderpainingeneralpractice.Pain120

2006276-285.4 Bongers,PaulienM.Arepsychosocialfactorsriskfactorsforsymptomsandsignsoftheshoulder,elbow

orhand/wrist?:Areviewoftheepidemiologicalliterature.Am.J.Ind.Med41:315-342,2002.

7.6.3. ¿Existe alguna aproximación a las incapacidades esperadas en los síndromes de hombro doloroso relacionados con el Trabajo?

Recomendación

El médico indicará una incapacidad médica temporal considerando cada caso en particular,enfermedadesconcurrentesyotrosfactoressocialesymédicosquepuedanafectarlarecuperación.

Un trabajador con HD, clasificado clínicamente como leve y escasa limitación funcional y factoresagravantes,puederegresarcasiinmediatamente(entre0a7díasdeincapacidad)atrabajomodificadosiempreycuandoserealicenlassiguientesacciones:

Restriccionesymodificacionesdelpuestoquecontrolenefectivamentelaexposiciónafactoresderiesgodesencadenantesorelacionadosconlalesión.Restriccionesquetomenenconsideraciónelladocontralateral,conelfindeprevenirlesionesenlaextremidadnoafectada.

Cuandolostrabajadoresnosepuedenintegraratrabajosmodificadosconcontrolefectivodelriesgo,lasincapacidadesfluctuarán,dependiendodelcaso,entre3y21días.

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Nivel de Evidencia

Loscasosleves,sinfactoresconcomitantesyconlaposibilidaddeintegrarlosaltrabajoconcontroldelaexposicióndelriesgo,requierenmenostiemposdeincapacidad. Nivel4

�1



Grado de recomendación: C


En el Occupational Medicine Guidelines publicado por el American College of Occupational andEnviromental Medicine (ACOEM) se proponen las metas de incapacidad obtenidas por consenso de losmiembrosdelACOEMenelaño1996yreafirmadasenel2002.Estosparámetrosseproponenparapacientessincomorbilidadnifactoresagravantes,incluidosaspectoslegalesolaborales.

Estosparámetrosdebenserconsideradoscomometasyorientadosdesdelaperspectivadelarecuperaciónfisiológica.Existenfactoresclavequepuedenafectarelpronósticodeincapacidadtalescomolaedadyeltipodetrabajo.

Los factores relacionados con la estación de trabajo pueden ser determinantes, especialmente si el trabajousualdelpacienteinvolucraactividadesqueempeoranlacondicióndesalud.Elmédicoaclararáalpacientelasactividadesespecíficasdeltrabajoquepuedenagravarelcuadroyquelasrestriccioneslaboralesestánorientadasapermitirlarecuperaciónespontáneaoeldesarrollodetoleranciaalaactividadmedianteelejercicio.

AlcompararestasmetasdeincapacidadconlasrecogidasyreportadasporelCDCNHIS,seobservaqueestassonmuchomayores,comosemuestraacontinuación.

DME MMSSMeta recomendada de Incapacidad por el ACOEM Datos de Experiencia NIH

Con modificación de actividad

Sin modificación de actividad

Mediana (casos con pérdida de tiempo

Porcentaje (no tiempo perdido)

Desgarrosagudosdelmanguitorotadorentrabajadoresjóvenes 1-2días 21días 27días 66

Desgarrocrónicodelmanguitorotador 1-2días 21días 27días 66Síndromedepinzamiento 1día 3-7días 14días 65

Convenciones:ACOEM:AmericanCollegeofOccupationalandEnvironmentalMedicine.NIH:NationalHealthInterviewSurvey,reportadoenla8aedicióndelOfficialDisabilityGuideline(ODG)2002.

SibiennosepuedencompararlosdatosobtenidosporelNIHencuantoalaexperienciaenincapacidades,con los casos colombianos dadas las diferencias en la población y disponibilidad de recursos médicos,las metas propuestas por la ACOEM podrían ser aplicables puesto que se fundamentan en la evoluciónfisiológicadeloscasos.

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Apéndices

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• • • •

10�



Instrumento de evaluación guías de atención integral (GATISO) (adaptado del instrumento AGREE1)

Proyecto: “ElaboraciónyvalidacióndecincoguíasdeatenciónintegralbasadasenlaevidenciaparalascincoprincipalescausasdemorbilidadprofesionalenColombia”.

Esta es una herramienta de evaluación basada en el instrumento AGREE2 (APPRAISSAL OF GUIDELINESRESEARCH&EVALUATION),con lasmodificacionespertinentesparapoderevaluar lasguíasdeatenciónintegraleneláreaocupacional.

Escala de respuestas1. Muyendesacuerdo2. Endesacuerdo3. Deacuerdo4. Muydeacuerdo

Estructura del instrumentoEsteinstrumentoincluyelaevaluacióndelosseispuntosmencionadosyexplicadosacontinuación.

Alcance y objetivo1. El(los)objetivo(s)general(es)delaguíaestá(n)específicamentedescrito(s).2. El(los)aspectos(s)relacionado(s)conpromoción,prevención,atenciónyrehabilitaciónestácubierto(s)

porlaguía.3. Elgrupopoblacional(poblaciónobjeto)alquesepretendeaplicarlaguíaestáespecíficamentedescrito.4. Elgrupoquedesarrollólaguíaincluyóindividuosdetodoslosgruposprofesionalesrelevantes.5. Losusuarios(poblaciónusuaria)delaguíaestánclaramentedefinidos.

Rigor en la elaboración6. Sehanutilizadométodossistemáticosparalabúsquedadelaevidencia.7. Loscriteriosparaseleccionarlaevidenciasedescribenconclaridad.8. Losmétodosutilizadosparaformularlasrecomendacionesestánclaramentedescritos.

1 Herramientagenéricadiseñadaprincipalmenteparaayudaraproductoresyusuariosdeguíasdeprácticaclínica,enlaevaluacióndelacalidadmetodológicadeestas.

2 Herramientadiseñadaprincipalmenteparaayudaraproductoresyusuariosdeguíadeprácticaclínica,enlaevaluacióndelacalidadmetodológicadeestas.

Apéndice 2

10�


9. Alformularlasrecomendacioneshansidoconsideradoslosbeneficiosensalud,losefectossecundariosylosriesgos.

10. Hayunarelaciónexplícitaentrecadaunadelasrecomendacionesylasevidenciasenlasquesebasan.11. Seincluyeunprocedimientoparaactualizarlaguía.

Claridad y presentación12. Lasrecomendacionessonespecíficasynosonambiguas.13. Las distintas opciones en promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la

enfermedadocondiciónsepresentanclaramente.14. Lasrecomendacionesclavesonfácilmenteidentificables.

Aplicabilidad15. Sehandiscutidolasbarrerasorganizativaspotencialesalahoradeaplicarlasrecomendaciones.16. Hansidoconsideradosloscostospotencialesdelaaplicacióndelasrecomendaciones.17. Laguíaofreceunarelacióndecriteriosclaveconelfinderealizarmonitorizacióny/oauditoría.

Independencia editorial18. Laguíaeseditorialmenteindependientedelaentidadfinanciadora.

19. Sehanregistradolosconflictosdeinteresesdelosmiembrosdelgrupodedesarrollo.

Evaluación global¿RecomendaríaestaGuíaparasuusoenlapráctica?___Muyrecomendada___Recomendada(concondicionesomodificaciones)___Norecomendada

Comentario

10�



Matriz de responsabilidades

Las recomendaciones que se presentaron a lo largo del documento se resumen de manera esquemática enlasiguientematriz funcionalde responsabilidades,cuyoalcanceestádefinidopor la legislaciónnacional.Lasresponsabilidadesseorientanalasentidadesdelsistemadeseguridadsocialdelrégimencontributivoasalariado;sinembargo,ellasaplicanalasentidadesequivalentesdelosotrosregímenesypuedenseracogidasporellos.

Paraaquellasrecomendacionesenlascualeslaimplementaciónseaobjetodeunasoladisciplina,seespecificaelprofesionalqueinterviene;peroparaaquellasrecomendacionesenlasquepuedanparticipardistintosáreasdel conocimiento se utilizó la sigla SGC, que significa que los profesionales responsables de implementar lasrecomendacionesestaránestablecidosporlosestándaresdecalidaddeterminadosporelsistema.

Adicionalmente, en el título de la tabla se utilizarán las siguientes siglas: NE: Nivel de evidencia, GR: Grado derecomendación,ENT:Entidades,PROF:Profesionales.

FASE FUNCIONAL RECOMENDACIÓN NE/GR ENT PROF

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LascaracterísticasdelosfactoresderiesgoocupacionalquehandemostradoestarasociadosparaelHD,sonlassiguientes:

PosturasmantenidasdehombroMovimientosrepetitivosdelhombroFuerzaExposiciónavibracióndelmiembrosuperiorFactorespsicosociales(Recomendación7.1.1)

•••••

2+/B

EmpresaconasesoríadelaARP

SGC

SerecomiendaqueparaidentificarlosfactoresderiesgodeHDseincluyanmetodologíastalescomoautorreporte,inspecciónestructuradaoaplicacióndelistasdechequeodecondicionesdetrabajo,reportesdeconfort-disconfortcon la actividad, encuestas de morbilidad sentida. Una vez seleccionadaslassituacionesdetrabajopeligrosasserealizalaevaluacióndelaactividadlaboral incluyendo la descripción del proceso; requerimientos específicosde carga física; condiciones ambientales, organizacionales y psicosocialespertinentes;recursosparaeltrabajo(herramientas,equipos,materiales,etc.)yotrosquepermitandetectarfactoresderiesgo,potenciadoresymoduladoresparaHD.(Recomendación7.1.2).

4/C


SGC

Se recomienda que para establecer criterios de aceptabilidad postural paraelhombrosetengaencuentaelfactorbiomecánicoasociadoconeltipodemovimiento,manipulacióndecargaylaexposiciónenlasituaciónderiesgo.Como fuentes de referencia se recomienda considerar las normas CEN PR EN10054eISO11226en(1995).(Recomendación7.1.3).

4/C


SGC

Apéndice 3

10�



Inte

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Laimplementaciónpermanentedeprogramasergonómicosorientadosalaprevenciónprimaria,secundariayterciariaparaelHDesunaestrategiaefectivaparareducirlaprevalenciadeesteenloslugaresdetrabajo,porlocualserecomiendarealizarintervencióndirigidaespecialmenteamejorarlospuestosdetrabajodesdesuconcepciónatravésdesudiseño,asícomodelasherramientasyequiposdetrabajoutilizados,conelfindedisminuirelesfuerzofísico.Estosdiseñosdebencontemplar,entreotros:

Diseñodelaalturadelplanodetrabajo,queevitenposicionesforzadasporencimadelacabeza.Controlsobrelasherramientasqueproducenvibraciónsegmentaria.Ubicación de controles y display dentro de las zonas de alcance deconfortparalaarticulacióncomprometidaenelmovimiento.Reduciralmínimolosmovimientosrepetitivosconcicloscortos.Enriquecerlastareasconelfindeprolongarlosciclosdetrabajo.Seleccionar equipos y herramientas adecuados tanto para la tareacomoparalapersona.Tenerunbuenmantenimientodeequiposyherramientas.Evitarrestriccionesdeespacioenelpuesto.Diseñar dispositivos de fijación y sujeción de herramientas que semanipulen y suspendan con la mano por largos períodos de tiempo,controlando así el peso de la herramienta, la fuerza requerida para elsostenimientoylaposicióndelmiembrosuperiorparalamanipulación(Recomendación7.2.1).

•

••

•

•

•••

2/B


SGC

Losprogramasdeprevenciónsefundamentanenelcontrolderiesgosespecíficoseincluiránlossiguientesaspectos:Identificación, evaluación y controldelosriesgospresentesenelpuestodetrabajo,mediantelaintervenciónergonómica,incluyendoaspectosdediseñodelpuestodetrabajo,herramientas,materialesyequipos,organizacióndeltrabajo,aspectospsicolaborales(verRecomendaciones7.1.1-7.2.1).Promoción de estilos de vida y trabajo saludables,enfatizandoencorrecciónde factores de riesgo individuales modificables (ver Recomendación 7.3.2)a través de estrategias variadas de educación, capacitación, inducciónespecíficaalpuestodetrabajo,desarrollodecondicionesfísicas,entreotras.Correcta vigilancia médica para la detección y manejo tempranos desusceptibles y casos (ver Recomendaciones 7.3.1 a 7.3.4) (Recomendación7.2.2).

2+,4/B,C

Empresacon

asesoríadelaARP

SGC

Vigi

lanc

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e la

salu

d de

los

trab

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ores

Requieren vigilancia médica específica para la detección temprana desíntomasdolorososenhombrorelacionadosconeltrabajo,lostrabajadorescuyaactividadlaboralsecaracterizaporactividadesrepetitivasyposturassostenidasdelhombro,así:Movimientosrepetitivosqueincluyenflexiónyabduccióndelaarticulaciónglenohumeralconciclosdetiempomenoresa30segundosomayoresdel50%delciclogastado.Asociaciónentrerepetitividadyposturasostenidadehombroconmásde60ºdeflexiónoabducción(Recomendación7.3.1).

1+,2+,3/A,B

Empresacon

asesoríadelaARP

SGC

Los factores de riesgo del individuo que deben tenerse en cuenta enla evaluación de los trabajadores, ya que han mostrado una mayorpredisposiciónparalapresentacióndeHD,son:lasvariantesanatómicas,el antecedente de episodios previos de dolor en hombro, los factorespsicológicos,laedad(quintaysextadécadadelavida);elsexo(femenino),exposición a una combinación de factores físicos y psicológicos, loshábitoscomoconsumodecigarrilloycafeínaylasactividadesdeportivasque requieran movimientos de lanzamiento o movimientos repetidos yconstantes(Recomendación7.3.2).

2+,3,4/B-C

Empresacon

asesoríadelaARP

SGC

10�




Vigi

lanc

ia d

e la

salu

d de

los t

raba

jado

res

Sepuedenaplicarencuestasdemorbilidadsentidaporsegmentocorporal,incluyendopreguntasconrespectoapercepciónderiesgoeneltrabajoycondicionesindividualesderiesgo,paradetectartempranamentepersonassusceptiblesytrabajadoressintomáticos.Los trabajadores definidos como susceptibles por presencia de condicionesindividuales de riesgo requieren valoración individual por profesional de lasalud.Lostrabajadoresdefinidoscomosintomáticosseránconsideradoscasos probablesyrequierenvaloraciónmédicaespecífica(Recomendación7.3.3).

4/C

Empresacon

asesoríadelaARP

SGC

Losexámenesmédicospreocupacionales,ocupacionalesperiódicosanualeso de seguimiento y posocupacionales para trabajadores expuestos a losfactoresderiesgoylosexámenesposincapacidad,reintegrooreubicaciónen puestos con riesgo por carga física para miembros superiores seorientaránaladeteccióndecondicionesindividualesderiesgo,presenciademorbilidadasociadaycapacidadfuncional.En cada evaluación médica se registrarán y analizarán condicionesindividualestalescomoedad,sexo,hábitosdevida,actividadesdeportivas,antecedentes de episodios previos de dolor de hombro; se interrogarásíntomas osteomusculares y neurológicos para descartar cervicalgias yradiculopatías, comorbilidad asociada (espondiloartrosis, osteoartrosis,colagenopatías)yantecedentesocupacionales,enfatizandoencondicionesderiesgoindividual.En el examen físico se incluye la inspección de la postura, marcha,evaluación osteomuscular y neurológica del cuello, la espalda superiory las extremidades superiores, arcos de movimiento activos y pasivos demiembrossuperiores.TambiénserealizaránpruebasespecíficasparaHD,aunentrabajadoresasintomáticos,así:SignodeNeerodepinzamiento,SignodeHawkins-Kennedy,SignodeYocum,TestdeYergason,ManiobradeSpeedyTestdeBrazoCaído(verrecomendación7.4.1).Setomaránenconsideracióncomo“Caso”lostrabajadoresquepresentensintomatología dolorosa específica o en quienes se establezcan losdiagnósticos clínicos definidos. Estos continuarán el manejo médico deacuerdoconlasrecomendacionesdediagnósticoytratamiento.Lostrabajadoresclasificadoscomo“No Caso”continuaránlosprogramaspreventivosylavigilanciaatravésdeherramientasdetamizajeyexamenmédicoperiódicoanual.Lostrabajadoresasintomáticosexpuestosqueseencuentrenlaborandoenáreasdondesehayandetectadocasospositivosseránevaluadosconunaperiodicidaddeunaño(Recomendación7.3.4).

2+,4/B,C

Empresacon

asesoríadelaARP

Médico

10�



Dia

gnós

tico

El diagnóstico de HD relacionado con el trabajo se realiza a través de lavaloraciónmédicasistemáticadelindividuosintomático.Alelaborarlahistoriaclínicaserequiereindagarsobretodalainformaciónposible sobre antecedentes de dolor en el hombro, inicio, localización,progresión, irradiación, factores desencadenantes, intensidad del dolor,incapacidadfuncionaldehombroytratamientosprevios,aligualquesobrelosantecedenteslaboralesyextralaborales.Apartirdeestainformaciónsecaracterizaelcuadroactual,deacuerdoconlossiguienteslineamientos:

Presenciadedolorenregióndeltoideaconlimitaciónparaabducciónyrotacióninternayexternadehombropuedenorientarhaciapatologíadelmanguitorotador.ExistenciadedolorenlacaraanteriordelhombroqueseextiendealolargodeltendónbicipitalhastalainsercióntendinosaenelantebrazopuedeserunatendinitisBicipital.Significativa restricción de movimientos activos y pasivos de hombroque ocurren en ausencia de otra causa intrínseca de hombro hacesospecharunacapsulitisadhesiva.Presencia de dolor e hipersensibilidad en tercio superior de hombrocon limitación para abducción pasiva y activa, siendo mayor enmovimientosactivos,debehacersospecharbursitis.

Enelexamenfísico,ademásdelaevaluaciónosteomuscularcompletadelhombro,cinturaescapulary regióncervical, se recomienda la inspeccióny evaluación neurológica detallada. Se realizan signos específicos queayudanaldiagnóstico,así:

Test de Neer, Hawkins-Kennedy y Yocum positivos hacen sospecharpatologíadelmanguitorotador.TestdeSpeedyYergasonpositivostiendenadiagnósticodetendinitisbicipital.Test del Brazo Caído positivo indica desgarro del manguito rotador(Recomendación7.4.1).

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1+4/A,C

Empresa,EPS

MédicoySGCo

Lossignosdealarmaosignosrojossonsíntomasosignosdeenfermedadsistémica o condiciones serias que ponen en peligro la vida o la saludintegraldelindividuo.Enuntrabajadorconhombrodolorososedebedescartarinicialmentelapresenciadesignosdealarmaparacondicionesseriasdehombro.Una vez identificados o descartados estos signos y síntomas se debeprocederaclasificareldolordehombroencualquieradeestosgrupos:

Dolor de origen neurológico:Plexopatíabraquial,síndromedolorosoregionalcomplejo,neuropatíasperiféricas.Dolor secundario a condiciones serias: fracturas,luxaciones,tumores,infección,artropatíasinflamatorias.Dolor referidosecundarioapatologíanoosteomuscular.Dolor de origen mecánico:desgarrosmenores,síndromedepinzamiento,bursitissubacromial,lesionesdelmanguitorotador,tendinitisdelsupraespinatus,inestabilidadglenohumeral,capsulitisadhesiva(Recomendación7.4.2).

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4/C EPS,ARP Médico

EldiagnósticodeHDrelacionadoconeltrabajoesclínico.Noserequierenimágenes diagnósticas, a menos que existan signos que demuestrenla presencia de condiciones serias que pongan en peligro la vida o laintegridaddelindividuo.Si ya se ha determinado que el HD es de origen mecánico y no existerespuesta al manejo conservador inicial a las 4 semanas, considere laposibilidad de solicitar estudios especiales como rayos X, TAC, RM. Antesospechaderupturastotalesdeltendóndelmanguitorotadorestáindicadalarealizacióndeecografíadehombro(Recomendación7.4.3).

1b,2,3/A,B EPS Médico

10�




Trat

amie

nto

Elmanejo inicialdel trabajadorconhombrodoloroso,unavez se hayandescartadocondicionessistémicasoserias,debeserunmanejoconservadorencaminadoaaliviareldolor,mantenerorecuperarlacapacidadfuncionalycontrolarlosfactoresderiesgo.Manejo farmacológico: elmanejofarmacológicorecomendadosecentraen la prescripción por periodos de tiempo corto de antiinflamatorios noesteroideospara loscasosagudos.Sedebenadicionarotrosmétodosdetratamiento, ya sean físicos o farmacológicos, en caso de una respuestainadecuada(síntomasolimitaciónfuncionalpersistente).Manejo fisioterapéutico: se debe indicar ejercicio supervisado o encasa para el tratamiento de dolor de hombro. El manejo fisioterapéuticocon su amplio rango de intervenciones origina mejoría a corto plazo,disminuyendo el dolor, promoviendo cicatrización, reduciendo espasmomuscular,incrementandoelrangodemovilidadarticular,fortalecimientomuscularypreviniendoeldeteriorofuncional.Educación e información: al trabajador se le deberá informar acercade la naturaleza de la condición, los factores de riesgo relacionados,medidasdeprevenciónymetasdelaterapéuticainicial.Seenfatizaráenlaresponsabilidaddelpacienteenelplandetratamiento.Serecomiendaemplearestastresconductascomoprimera líneaparaelmanejodelHD(Recomendación7.5.1).

1+,2+/A,B

Empresa,EPS–ARP SGC

Serecomiendancomoparteimportantedeltratamientolasmodificacionesergonómicas. La disminución de la exposición a los factores de riesgorelacionadosconlapatologiamediantelamodificacióndeactividadesocambiosenelsitiodetrabajo.Paratalefectoelmédicoindicarestriccioneslaboralesespecíficas,ysolicitaintervenciones de ingeniería, administrativas u organizacionales en elpuestodetrabajo,antesdereintegraraltrabajadoralaactividadlaboral(Recomendación7.5.2).

2+/B Empresa SGC

Considere la remisión para posible intervención quirúrgica en casos depresencia de signos rojos como ruptura aguda del manguito rotador entrabajadores jóvenes, en los casos en que se encuentra seria limitaciónfuncional,luxacióndelaarticulaciónglenohumeral,fractura.Enlasrupturasparcialesdelmanguitorotadorypinzamientosserecomiendavaloraciónporcirugía,cuandolaevoluciónclínicaesdesfavorable luegode3mesesdetratamientoconservador(Recomendación7.5.5).

1+,2+/B EPS Médico

110

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso


Reha

bilit

ació

nUnprogramaderehabilitaciónlaboraldebetenerunabordajemultidisciplinarioeincluirlossiguientescomponentes:

Clínico.Ocupacional.FuncionalyFisiológico.Educativoycomportamental.Ergonómicoyorganizacional.

El programa de rehabilitación para HD se debe diseñar para atender lasnecesidades de cada paciente, dependiendo del tipo y de la severidadde la lesión. La participación activa del paciente y de su familia sonfundamentalesparaeléxitodelprograma.Elobjetivode la rehabilitacióndespuésdeuna lesiónporHDconsisteenayudaralpacientearecuperarelmáximonivelposibledefuncionalidadeindependenciayamejorarsucalidaddevidageneraltantoenelaspectofísicocomoenlosaspectospsicológicoysocial.Serecomiendatenerencuentalossiguientespasosparalosprogramasderehabilitaciónlaboral:

Identificacióndelcaso.Evaluaciónclínicadelsujetoyergonómicadelpuestodetrabajo.Seguimientodelarehabilitaciónintegral.Retroalimentaciónatravésdeindicadores(Recomendación7.6.1).

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4/C Empresa,ARP SGC

Pararesolverelprimerepisodioyevitarrecidivasycronificacióndelsíndromedehombrodoloroso,elmanejodebeintegrarelementosdelosdiferentesniveles de atención (primaria, secundaria y terciaria) (Recomendación7.6.2).

4/C Empresa,ARP SGC

Tome en cuenta factores como la edad, sexo, antecedente de síntomasdolorososenhombro,factorespsicosocialesyfactoresderiesgoocupacional,paraestablecerelpronósticoencuantoapresenciaocronificacióndeunnuevoepisodiodedolordehombro(Recomendación7.6.3).

2+,4/B,C

Empresa,ARP SGC

En casos agudos con un grado importante de limitación funcional,involucre al trabajador en un programa de rehabilitación temprana conenfoquedeprevenciónsecundaria(Recomendación7.6.4).

4/C Empresa,ARP SGC

El médico indicará una incapacidad laboral considerando cada caso enparticular,enfermedadesconcurrentesyotrosfactoressocialesymédicosquepuedanafectarlarecuperación.Un HD, clasificado clínicamente como leve y escasa limitación funcional yfactoresagravantes,puederegresarcasiinmediatamente(entre0a7díasdeincapacidad)atrabajomodificadosiempreycuandoserealicenlassiguientesacciones:

Restriccionesymodificacionesdelpuestoquecontrolenefectivamentelaexposición a factores de riesgo desencadenantes o relacionados con lalesión.Restricciones que tomen en consideración el lado contralateral, conel fin de prevenir lesiones en la extremidad no afectada. Cuando lostrabajadoresnosepuedenintegraratrabajosmodificadosconcontrolefectivodelriesgo,lasincapacidadesfluctuarán,dependiendodelcaso,entre3y21días(Recomendación7.6.5).

•

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4/C Empresa,ARP

SGC

Hombro Doloroso


Con la seguridad de que constituyen un aporte fundamental al desarrollo científico y tecnológico de la práctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se erigirán en una herramienta esencial para la prevención de las enfermedades profesionales de mayor frecuencia en el país, el Ministerio de la Protección Social entrega a los actores del Sistema Integral de la Seguridad Social cinco Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO):

1. GATISO para desórdenes músculo esqueléticos relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores;

2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo;

3. GATISO para dolor lumbar inespecífico y enfermedad discal relacionados con manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo;

4. GATISO para hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo; y

5. GATISO para neumoconiosis.

Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde un enfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para prevenir, realizar el diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades profesionales objeto de las GATISO.

Este proyecto ha sido liderado por la Dirección General de Riesgos Profesionales y financiado con recursos del Fondo de Riesgos Profesionales.

República de ColombiaMinisterio de la Protección Social

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