Sistema b

estivo:

Las glándulas extramurales del sistema digestivo inclu­\ en las glándulas salivales mayores relacionadas con la cavidad bucal (parótidas, submaxilares y sublinguales), el páncreas, el hígado y la vesícula biliar. Cada una de estas glándulas tiene múltiples funciones que contribuyen al proceso digestivo. Los productos secretOlios de estas glándulas se llevan a la luz del tubo alimenticio por un sistema de conductos.

Las glándulas salivales facilitan el proceso de saborear el alimento, iniciar su digestión y permitir su deglución mediante la producción de saliva. Estas glándulas también protegen el cuerpo al secretar los agentes antibacteria­nos lisozima y lactoferrina, así como la inmunoglobulina secretoria IgA.

El páncreas elabora un líquido rico en bicarbonato que amortigua el quimo ácido y produce las enzimas necesarias para la digestión de grasas , proteínas y carbohidratos. Las ,ecreciones exocrinas del páncreas se liberan a la luz del duodeno según se requieran. Además el páncreas sintetiza \ libera hormonas endocrinas, incluso insulina, glucagon, somatostatina, gastrina y polipéptido pancreático.

La bilis, la secreción exocrina del hígado, es necesaria para la absorción apropiada de lípidos , en tanto que muchas ele las funciones endocrinas hepáticas son esenciales para la vida. Estas comprenden metabolismo de proteínas , lípidos y carbohidratos; síntesis de proteínas y factores hematológicos; elaboración de vitaminas, y destoxificación de toxinas de origen sanguíneo. La vesícula biliar concentra y almacena bilis hasta que se libera a la luz del duodeno.

GLANDULAS SALIVALES MAYORES

Hay tres pares de glándulas salivales mayores: parótidas, submaxilares y sublinguales.

Las principales glándulas salivales son las parótidas , las submaxilares y las sublinguales en pares. Son glán­dulas tubuloalveolares ramificadas cuya cápsula de tejido conectivo proporciona tabiques que subdividen la glándula en lóbulos y lobulillos. Los ácinos individuales también están recubiertos por elementos de tejido conectivo del-

/

an • • •

gado. Los componentes vasculares y neurales de las glándu­las llegan a las unidades secretorias a través de la estructura de tejido conectivo.

Regiones de la glándula salival

Cada una de las principales glándulas salivales tiene una porción secretoria y un conducto (fig. 18-1).

Porciones secretorias

Las porciones secretorias de las glándulas salivales se componen de células secretorias serosas, de moco, o ambas, dispuestas en ácinos (alveolos) o túbulos recubiertos por células mioepiteliales.

Tres tipos de células constituyen las porciones secre­torias, dispuestas en túbulos y ácinos:

1. Las células serosas son células seromucosas porque secretan tanto proteína como una cantidad considerable de polisacáridos. Estas células semejan pirámides trun­cadas y tienen un núcleo, redondo, que se localiza en la base, retículo endoplásmico rugoso (RER) y complejo de Golgi bien desarrollados , múltiples mitocondrias basales y gránulos secretorios abundantes ricos en ptialina (amilasa salival ) situados apicalmente. Las superficies basales de las membranas celulares laterales forman uniones estrechas entre sí. Los canalículos intercelulares se comunican con la luz en la zona apical a las uniones estrechas. El plasmalema basal a las uniones estrechas forma muchas prolongaciones que se interdigitan con las de células vecinas.

2. Las células mucosas son de forma similar a las células serosas . Sus núcleos también se sitúan en la base pero son aplanados en lugar de redondos (fig. 18-2). La po­blación de organelos de estas células difiere de la de las células serosas en que las células secretorias de moco tienen menos mitocondrias , un RER menos extenso y un aparato de Golgi bastante más grande, que indica el mayor componente de carbohidratos de su producto

393

394 ••• Sistema digestivo: glándulas

Acino seroso

Célula serosa

Célula ~ mioepitelial ~//,¡

Conducto I

Célula intercalar

serosas

Célula mucosa

Célula del conducto estriado

Fig. 18-1. Esquema del ácino, los conductos y los tipos de glándu la salival.

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, M , .

• •

Fig. 18-2. Fotomicrografía de la glándula sublingual de mono que mues tra ácinos mucosos (M) con semilunas serosas (5) (X.540).

secretorio (fig. 18-3). La región apical del citoplasma está ocupada por gránulos secretorios en abundancia. Los canalículos y las prolongaciones intercelulares de las membranas celulares basales son mucho menos extensos que los de las células serosas .

3. Las células mioepiteliales (células en canasta) comparten la lámin a basal de las células acinares . Tienen un cuerpo celular que incluye el núcleo y varias prolongaciones largas que envuelven los ácinos secretorios y los conductos intercalares (véase fig. 18-1). El cuerpo celular contiene un complemento pequeño de organelos además del núcleo y hace inserciones hemi­desmosómicas con la lámina basal. Las prolongaciones citoplásmicas, que forman contactos desmosómicos con células acinares y del conducto, son ricas en actina y miosina; en micrografías e lectrónicas estas prolonga­ciones semejan células de músculo liso. Conforme las prolongaciones de las células mio epiteliales se contraen , presionan los ácinos y facilitan la liberación del producto secretorio al conducto de la glándula.

Porciones del conducto

Los conductos de las glándulas salivales mayores están muy ramificados y varían de conductos intercalares muy pequeños a conductos principales (terminales) muy grandes.

Las porciones ductales de las glándulas salivales mayores son estructuras muy ramificadas . Las ramas más pequeñas del sistema de conductos son los conductos intercalares , a los que se unen los ácinos secretorios (y los túbulos). Estos conductos pequeños se componen de una capa de células cuboides pequeñas y poseen algunas células mioepiteliales . Surgen varios conductos intercalares unos con otros para formar conductos estriados, compuestos de una capa de células cuboides a cilíndricas bajas (véase fig. 18-1). Las membranas basolaterales de estas células están muy plegadas y subdividen el citoplasma en compartimientos longitudinales ocupados por mitocondrias alargadas . Las membranas celulares basolaterales de estas células tienen trifosfatasa de adenosina sódica (ATP-asa de Na+ ) que bombea sodio fuera de la célula al tejido conectivo y de ese modo conserva el sodio.

Los conductos es triados se unen entre sí y forman conductos intralobulillares de calibre creciente que están rodeados por elementos de tejido conectivo más abundante. Los conductos que surgen de los lobulillos se unen para form ar conductos interlobulillares, que a su vez constituyen conductos intralobares e interlobares . El conducto terminal (principal) de la glándula lleva saliva a la cavidad bucal.

Salivón

Según algunos autores el ácino, los conductos interca­lares y los estriados conform an en conjunto el salivón, la unidad fun cional de una glán dula salival.

Fig. 18-3. Micrografía electrónica de la glúndula sublin­gual de rata que muestra gránulos serosos y mucosos en el citoplasma de sus células acinares ( X:5 400 ), (Tomado de Recl­man RS, Ball ,VD: Cytodifferentiation of secretorv cells in the - , sublingual glancls of the prenatal rat: A histologi cal, histoche-mical, and ultrastructural study, Am J Anat 1.53:367-:390, 1978, Copyright © 1978. Reimpreso con autorización de Wiley-Liss, [nc" una subsicliaria cle Jolm vViley & Sons , [nc, )

Histofisiología de las glándulas salivales

Las células secretorias de 105 ácinos producen saliva primaria que 105 conductos estriados modifican para formar saliva secundaria.

,

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Las glándulas salivales mayores producen alrededor de 700 a 1 100 mI de saliva al día. Las glándulas salivales menores se localizan en la mucosa y la submucosa de la cavidad bucal, pero sólo contribuyen con .5% de la producción total diaria de saliva. Para funcionar a este nivel las glándulas salivales tienen un riego extraordinariamente abundante. De hecho se estima que el índice basal de flujo sanguíneo a las glándulas salivales es 20 veces mayor que el flujo de sangre al músculo esquelético. Durante la secreción máxima el flujo sanguíneo aumenta en forma correspondiente.

La saliva tiene múltiples funciones: lubrica y asea la cavidad bucal, posee actividad antibacteriana, participa en la sensación de gusto al disolver el material alimenticio , contribuye a la digestión inicial por acción de la ptialina

Sistema digestivo: glándulas __ _ 395

(amilasa salival) y la lipasa salivales, ayuda a la deglución al humedecer el alimento y permitir que se form e el bolo, y participa en el proceso de coagulación y cicatrización de heridas por los factores de coagulación y el factor de crecimiento epidérmico que contiene.

La saliva elaborada por las células acinares, llamada saliva primaria, es isotónica con el plasma. La saliva primaria es modificada por las células de los conductos es­triados que remueven iones de sodio y cloruro de la misma, y secretan a ella iones de potasio y bicarbonato. Después esta secreción alterada se denomina saliva secundaria.

Las células acinares v de los conductos también sinte-, tlzan el componente secretorio necesario para transferir IgA del tejido conectivo a la luz de los ácinos secretorios (o conductos ). La IgA secretoria forma complejos con antígenos en la saliva y sus efectos perjudiciales disminuyen. La saliva también contiene lactoferrina, lisozima y además iones tiocianato. La lactoferrina une hierro, un elemento esencial para el metabolismo bacteriano; la lisozima des­compone cápsulas bacterianas y permite que penetren iones de tiocianato, un agente bactericida, a las bacterias.

396 ••• Sistema digestivo: glándulas

Asimismo las glándulas salivales secretan la enzima calicreÍna al tejido conectivo. Esta enzima penetra en el torrente sanguíneo, donde convierte los cininógenos, una familia de proteínas del plasma, en bradicinina, un vasodilatador que dilata vasos sanguíneos e incrementa el flujo de sangre a la región.

Función de la inervación autónoma en la secreción salival

Las glándulas salivales mayores no secretan en forma continua. La actividad secretoria se estimula a través de la inervación parasimpática y simpática. La inervación puede ser intraepitelial (es decir, formación de un con­tacto sináptico entre el botón sináptico y la célula acinar) o subepitelial. En la inervación subepitelial el extremo podálico de los axones no hace contacto sináptico con las células acinares; en lugar de ello libera su acetilcolina en la cercanía de la célula secretoria, a una distancia aproximada de 100 a 200 nm de su plasmalema basal. La célula activada en esta forma estimula las células vecinas a través de uniones de intersticio para que liberen su producto secretorio seroso a la luz de los ácinos.

La inervación parasimpática es el principal estímulo que inicia la salivación y tiene a su cargo la formación de una saliva serosa. La acetilcolina, que las fibras nerviosas parasimpáticas posganglionares liberan, se une a receptores colinérgicos muscarínicos con la liberación consecuente de trifosfato de inositol. Este último lleva a cabo la liberación de iones calcio, un segundo mensajero , en el citosol , que facilita la secreción de saliva serosa de las células

• acmares. Al inicio, la inervación simpática reduce el flujo

sanguíneo a los salivones, pero esta reducción se revierte pronto. La noradrenalina, liberada por fibras simpáticas pos ganglionares, se une a receptores adrenérgicos beta y como resultado se forma monofosfato de adenosina cíclico (cAMP). Este mensaj ero secundario activa una cascada de cinasas que ocasiona la secreción de los componentes mucoso y enzimático de la saliva por las células acinares. El moco se encarga de la adherencia de partículas de alimento en el bolo y también de crear una superficie resbalosa que facilita la deglución.

La producción de saliva aumenta tanto por el gusto y el olfato del alimento como por el proceso de masticación. También se produce un flujo abundante de saliva justo antes, durante y después del vómito. Los inhibido res de la salivación incluyen fatiga, temor y deshidratación; más aún, el flujo salival se reduce de manera considerable cuando la persona está dormida.

Propiedades de las glándulas salivales individuales

Glándula parótida

Aunque la parótida es físicamente la más grande de las

glándulas salivales sólo produce 30% de la cantidad total

de saliva, y la que elabora es serosa.

La parótida, la glándula salival más grande, pesa alre­dedor de 20 a 30 g pero sólo produce alrededor de 30% de la cantidad total de saliva. Aunque se dice que esta glándula elabora una secreción serosa pura, el producto secretorio tiene múltiples componentes. Las micrografías electrónicas de las regiones apicales de las células serosas muestran múltiples gránulos secretorios llenos con un producto electrodenso que tiene un núcleo incluso más electrodenso cuya composición se desconoce.

La saliva que la glándula parótida elabora tiene con­centraciones altas de enzima amilasa salival (ptialina) e IgA secretoria. La amilasa salival se encarga de digerir la mayor parte del almidón en el alimento y esta digestión continúa en el estómago hasta que el quimo ácido inactiva la enzima. La IgA secretoria inactiva antígenos localizados en la cavidad bucal.

La cápsula de tejido conectivo de la glándula parótida está bien desarrollada y forma numerosos tabiques , que subdividen la glándula en lóbulos y lobulillos. El sistema de conductos sigue la distribución que se detalló antes. Alrededor de los 40 años de edad la glándula es invadida por tejido adiposo, que se difunde del tejido conectivo al parénquima glandular.

CORRELACIONES CLlNICAS

El adenoma pleomorfo benigno, un tumor no canceroso de las glándulas salivales , suele afectar la parótida y las glándulas submaxilares. Es necesario extirpar la glándula parótida con cuidado por la presencia del nervio facial dentro de la sustancia de la glándula.

La glándula parótida (yen ocasiones otras glán­dulas salivales mayores) también se afecta por infec­ciones virales , que ocasionan paperas, una enferme­dad dolorosa en niños que puede causar esterilidad cuando afecta a adultos.

Glándula submaxilar

La glándula submaxilar produce 60% de la cantidad total

de saliva; aunque elabora una saliva mixta, la principal

porción es serosa.

La glándula submaxilar (Hg. 18-4), aunque sólo pesa 2 a 15 g, elabora cerca de 60% de la producción total de saliva. Casi 90% de los ácinos produce saliva serosa, en tanto que los ácinos restantes elaboran saliva mucosa. Las micrografías electrónicas de las superficies apicales de las células serosas muestran productos secretorios electrodensos, con un núcleo más denso, dentro de gránu­los secretorios limitados por membrana. El número de se­milunas serosas es limitado. Los conductos estriados de las glándulas submaxilares son mucho más largos que los de las glándulas parótidas o sublinguales; en consecuencia los cortes histológicos de esta glándula muestran muchos

Fig. 18-4. La glándula submaxilar se carac­teriza por múltiples perfiles de conductos estria­dos en el corte transversal (x 132).

perfiles transversales de estos conductos, una característica distintiva de la glándula submaxilar.

La cápsula de tejido conectivo de la glándula submaxilar es extensa y forma abundantes tabiques , que subdividen la glándula en lóbulos y lobulillos. La infiltración grasa de los elementos de tejido conectivo en el parénquima es obvia hacia la edad madura.

Glándula sublingual

La glándula sublingual, que es muy pequeña, se compone sobre todo de ácinos mucosos con semilunas serosas y produce una saliva mixta.

La glándula sublingual, la más pequeña de las tres glándulas salivales mayores, tiene forma de almendra, sólo pesa 2 a 3 g Y elabora apenas 5% de la producción total de saliva. La glándula está compuesta de unidades secretorias tubulares mucosas recubiertas por semilunas serosas (véase fi g. 18-2). La glándula sublingual produce saliva mixta, pero sobre todo mucosa. Entre las células de moco de las unidades secretorias se encuentran canalículos intercelu­lares bien desarrollados. Las micrografías electrónicas de las células de las semilunas serosas muestran acumulaciones apicales de vesículas secretorias; sin embargo, a diferencia de las células de las glándulas parótidas y submaxilares , estas vesículas no tienen un núcleo electrodenso (véase fig. 18-3).

Las glándulas sublinguales tienen una cápsula de tejido conectivo escasa y su sistema de conductos no forma un conducto terminal. En lugar de ello, varios conductos se abren en el piso de la boca y en el conducto de la glándula submaxilar. Por la organización de los conductos , algunos autores consideran que la glándula sublingual

Sistema digestivo: glándulas ••• 397

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está compuesta -pequenas.

PANCREAS

• por vanas subunidades glandulares

El páncreas es una glándula exocrina que produce jugos digestivos y una glándula endocrina que elabora hormonas.

, mas

El páncreas, situado en la pared posterior del cuerpo, profundo al pe ritoneo , tiene cuatro regiones: proceso uncinado, cabeza, cuerpo y cola. Mide alrededor de 25 cm de largo, 5 cm de ancho y 1 a 2 cm de grosor, y pesa alrededor de 150 g. Su cápsula débil de tejido conectivo forma tabiques, que subdividen la glándula en lobulillos. Los vasos y los nervios del páncreas , y también su sistema de conductos, siguen por estos compartimientos de tejido conectivo. El páncreas produce secreciones exocrinas y endocrinas. Los componentes endocrinos del páncreas, los islotes de Langerhans, están dispersos entre los ácinos secretorios exocrinos.

Páncreas exocrino

El páncreas exocrina es una glándula tubulocinar com­puesta que produce a diario alrededor de 1 200 mI de un líquido rico en bicarbonato que contiene proenzimas digestivas. Cuarenta a 50 células acinares forman un ácino redondo a oval cuya luz está ocupada por tres o cuatro células centroacinares, el inicio del sistema de conductos del páncreas (fig. 18-5). La presencia de células centroaci-

398 ••• Sistema digestivo: glándulas

, CC>ndl leto pancreático

intralobulil~l~a~r·------+--

Conducto intercalar ----j,,;

Islote de Langerhans

Cél centroaeinar

Célula acinar -----~~ O ,::::...-pancreática ~=~:::~ - 1-<'

ACINO PANCREATICO

RErugoso--______ ~

Golgi ______ -.!

Gránulos de cimógeno ""':-----'

Capilar

CELULA ACINAR PANCREATICA

<:>

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CELULA CENTROACINAR Ca los intercelulares

Fig. 18-5. Esquema del páncreas que muestra ácinos secre torios, sus tipos celulares v los islotes endocri nos de Langerhan s.

nares en el centro del ácino es una característica distintiva de esta glándula.

Porciones secretoria y de conductos

Las células acinares del páncreas tienen receptores para colecistocinina y acetilcolina, en tanto que las células centroacinares y 105 conductos intercalares poseen receptores para secretina y tal vez acetilcolina.

La forma de cada célula acinar es similar a una pirámide truncada con su base sobre la lámina basal que separa las células acinares del compartimiento de tejido conectivo. El núcleo redondo de la célula se localiza en la base y se rodea de citoplasma basófilo (fig. 18-6). E l vérti­ce de la célula, que queda frente a la luz del ácino, está lleno de gránulos secretorios (gránulos de cimógeno) que contienen proenzimas, cuya cantidad disminuye después de una comida. La región de Golgi, localizada entre el núcleo y los gránulos de cimógeno, varía de tamaño en relación inversa con la concentración de gránulos de cim ógeno.

-

Las membranas celulares basales de las células acinares tienen receptores para la hormona colecistocinina y el neurotransmisor acetilcolina liberado por fibras nerviosas parasimpáticas posganglionares. Las micrografías electró­nicas de las células acinares muestran abundancia de RER localizado en la base, un abastecimiento abundante de polisomas y múltiples mitocondrias que muestran gránulos de matriz. El aparato de Golgi está bien desarrollado pero varía de tamaño: es más pequeño cuando los gránulos de cimógeno son numerosos y más grande cuando estos últimos liberan su contenido.

Los gránulos de cimógeno pueden liberar su contenido en forma individual o bien varias vesículas secretorias se fusionan entre sí y forman un conducto a la luz del ácino desde el citoplasma apica!.

El sistema de conductos del páncreas se inicia en el centro del ácino con la te rminal de los conductos intercalares, compuestos de células centroacinares cuboides bajas, pálidas (véanse figs. 18-5 y 18-6). Tanto las células centroacinares como los conductos intercalares tienen receptores en su plasmalema basal para la hormona secretina y tal vez acetilcolina liberada por fibras parasim-

Fig. 18-6. Fotomicrografía de páncreas exocrino de mono (x .540).

páticas posganglionares. Los conductos intercalares se unen unos con otros para formar conductos intralobu­Ii llares más grandes, varios de los cuales convergen para constituir conductos interlobulillares. Estos conductos están rodeados por una cantidad considerable de tejido conectivo y llevan su contenido al conducto pancreático principal, que se une al colédoco antes de abrirse en el duodeno a través de la papila de Vater.

Histofisiología del páncreas exocrino

Las células acinares producen y liberan enzimas digestivas, en tanto que las centroacinares y las de los conductos intercalares liberan una solución amortiguadora rica

en bicarbonato.

Las células acinares del páncreas exocrino elaboran, ahmlcenan y liberan un gran número de enzimas: amilasa pancreática, lipasa pancreática, ribonucleasa, desoxirri­bonucleasa (DNA-asa) y las proenzimas tripsinógeno, qu imiotripsinógeno, procarboxipeptidasa y elastasa. Las células también producen inhibidor de tripsina, una proteína que protege la célula de la activación intracelular accidental de tripsina.

La liberación de las enzimas pancreáticas se efectúa mediante la hormona colecistocinina (pancreocim ina)

Sistema digestivo: glándulas ••• 399

elaborada por células del SNED del intestino delgado (en especial del duodeno) y también por la acetilcolina que las fibras parasimpáticas posganglionares liberan.

Las células centroacinares y los conductos intercalares elaboran un líquido seroso alcalino rico en bicarbonato, que neutraliza y amortigua el quimo ácido que penetra al duodeno. Este líquido contiene muy pocas enzimas y se libera por acción de la hormona secretina, elaborada por células enteroendocrinas del intestino delgado y tal vez, en conjunto con acetilcolina, de las fibras parasimpáticas posganglionares. En consecuencia las secreciones ricas en enzimas y deficientes en enzimas se regulan por separado y las dos secreciones pueden liberarse en momentos distintos o de manera concomitante.

El mecanismo supuesto de la secreción de ion bicar­bonato es facilitado por la enzima anhidrasa carbónica, que cataliza la formación de ácido carbónico (H2C03) a partir de agua ( H ~O ) y dióxido de carbono (COz). En el medio acuoso del citosol, el HZC03 se disocia para form ar H + y HC03-, este último se transporta de manera activa a la luz del conducto en tanto que el ion hidrógeno (H +) se lleva a los elementos de tejido conectivo.

CORRELACIONES CLlNICAS

En ocasiones las enzim as pancreáticas digestivas se activan dentro del citoplasma de las células acinares y causan pancreatitis aguda, que suele ser mortal. Las alteraciones histológicas incluyen reacción inflamatoria, necrosis de vasos sanguíneos, proteólisis del parénquima pancreático y destrucción enzimática de células adiposas no sólo dentro del páncreas sino también en la región circundante de la cavidad abdominal.

El cáncer pancreático es la quinta causa prin­cipal de mortalidad por todos los cánceres y cada año mueren alrededor de 25 000 personas en Estados Unidos. Menos de 50% de los pacientes sobrevive más de un año y menos de 5%, cinco años. Los varones son más susceptibles a esta enfermedad. Los fum adores de cigarrillos tienen un riesgo 70% mayor de desarrollar cánceres pancreáticos que quienes no fuman.

Páncreas endocrino

El páncreas endocrino está compuesto por agregados

esféricos de células que se conocen como islotes de Langerhans, dispersos entre los ácinos.

Cada islote de Langerhans es un conglomerado esfé­rico de alrededor de 3 000 células con un riego abundante . Cerca de 1 millón de islotes distribuidos en la totalidad del páncreas del hombre constituyen el páncreas endocrino. Se encuentra una cantidad un poco mayor de islotes en la cola que en las regiones restantes . Cada islote está rodeado por fibras reticulares, que tam bién penetran en la sustancia

400 ••• Sistema digestivo: glándulas

del islote para circundar las redes capilares que lo invaden (fig. 18-7; véase fig. 18-5).

Células que componen los islotes de Langerhans

El parénquima de cada islote de Langerhans se com­pone de cinco tipos de células: beta (f3), alfa (a ), delta (8), PP Y G. Estas células no pueden diferenciarse unas de otras mediante el examen histológico de rutina, pero los procedimientos inmunocitoquímicos permiten reconocer­las. Las micrografías electrónicas también muestran las características que distinguen a las diversas células, en especial el tamaño y la electro densidad de sus gránulos (fig. 18-8). De otra manera las células no muestran carac­terísticas morfológicas raras sino que semejan células que se especializan en la síntesis de proteínas. En el cuadro 18-1 se presentan las características distintivas, las localizaciones y las hormonas que estas células sintetizan.

Histofisiologia del páncreas endocrino

Las células de los islotes de Langerhans producen insulina, glucagon, somatostatina, gastrina y polipéptido pancreático.

Las dos hormonas que el páncreas endocrino elabora en las cantidades mayores - insulina y glucagon- actúan

Fig. 18-7. Fotomicrografía de páncreas humano que mues tra ácinos secretorios y un islote de Langerhans (1) ( X 132).

para disminuir e incrementar los valores de la glucemia, respectivamente.

La producción de insulina se inicia con la síntesis de una cadena polipeptídica única, preproinsulina, en el RER de las células beta.

Dentro de las cisternas del RER este producto inicial se convierte en proinsulina por segmentación enzimática de un fragmento polipeptídico. Dentro de la red de Golgi trans la proinsulina se agrupa en vesículas recubiertas con clatrina, que pierden esta última capa conforme se trasladan al plasmalema. Un segmento de la molécula de proinsulina cerca de su centro se elimina por autoescisión y de ese modo forma insulina, que está compuesta por dos cadenas polipeptídicas cortas enlazadas por uniones disulfuro. La insulina se libera al espacio intercelular en respuesta a un incremento de la glucemia, como ocurre después de consumir una comida abundante en carbohi­dratos.

La insulina liberada se une a receptores de insulina de la superficie celular en muchas células, en especial de músculo esquelético, hígado y adiposas. Las membranas plasmáticas de estas células también tienen proteínas de transporte de glucosa, permeasa de glucosa (unidades de transporte de glucosa), que se activan para captar glucosa y en consecuencia disminuyen la glucemia. Resulta de interés que las vesículas subplasmalemales, ricas en permeasa de glucosa, se añaden a la membrana celular durante la estimulación de la insulina y regresan a su posición intracelular cuando los valores de insulina se reducen.

El glucagon, una hormona peptídica elaborada por células alfa, se libera en respuesta a una glucemia baja. Como en la producción de insulina, primero se produce una prohormona y se somete a segmentación proteolítica para proporcionar la hormona activa. El glucagon actúa sobre todo en hepatocitos y conduce a que estas células activen enzimas glucogenolíticas, que descomponen el glucógeno en glucosa, que se libera al torrente sanguíneo e incrementa la glucemia. El glucagon también activa las enzimas hepáticas que se encargan de la gluconeogénesis (síntesis de glucosa a partir de fuentes no carbohidratos) si el depósito intracelular de glucógeno de los hepatocitos se agota.

La somatostatina, elaborada por células delta, tiene efectos tanto paracrinos como endocrinos . Los efectos paracrinos de la hormona consisten en inhibir la liberación de hormonas endocrinas por células alfa y beta cercanas. Sus efectos endocrinos se manifiestan en células de músculo liso del tubo digestivo y la vesícula biliar, y reducen la motilidad de estos órganos. La somatostatina se libera en respuesta al incremento de las concentraciones de glucosa. aminoácidos o quilomicrones en sangre que ocurre después de una comida.

La gastrina, liberada por células G, estimula la libera­ción gástrica de HC1, la motilidad y el vaciamiento gástricos, y el índice de división celular en células regenerativas gástricas.

El polipéptido pancreático, una hormona que las células PP elaboran, inhibe las secreciones exocrinas del

, pancreas .

Fi g. 18-8. Micrografía electrónica d e células a (A) y f3 (B ) del islote d e Langerhan s de conejo x .5 (40). (Tomado de Jorns A, Grube D: The

endocrine pancreas of glucagon-iml1111nizeel an el somatos tatin-il11J1l11nized rabbits. Cell Tissue Res 26.5:261-273, 1991. )

CORRELACIONES CLlNICAS

La diabetes mellitus es un trastorno metabólico hiperglucémico que resulta de 1) falta de producción de insulina por células ¡3 de los islotes de Langerhans o 2) receptores de insulina defectuosos en las células blanco. Hay dos formas principales de diabetes mellitus , tipo 1 y tipo 2 (cuadro 18-2). La incidencia del tipo 2 es casi cinco a seis veces mayor que la del tipo 1. Cuando no se controlan, ambos tipos de diabetes pueden tener secuelas debilitantes, incluso trastornos circulatorios , insuficiencia renal, ceguera,

Sistema digestivo: glándulas __ _ 401

gangrena, apoplejía e infartos del miocardio. El resultado de laboratorio más importante que indica diabetes es una concentración elevada de glucosa en sangre después de ayuno durante toda la noche .

La diabetes tipo 1 (diabetes dependiente de insulina; diabetes de inicio juvenil) suele afectar a personas menores de 20 años de edad. Se caracteriza por los tres signos cardinales de polidipsia (sed constante), polifagia (hambre excesiva) y poliuria (micción exagerada). La diabetes tipo 2 (diabetes no dependiente de insulina) es la más común y suele afectar a personas mayores de 40 años de edad.

Cuadro 18-1. Células y hormonas de los islotes de langerhans

% del Hormona y peso Célula total Localización Estructura fina ele los gránulos molecular Función

70% Dispersas en todo el 300 nm de diámetro; gránulo Insulina, 6 000 Da Disminuye la glucemia islote (pero concen- de núcleo denso rodeado por tradas en el centro) un halo electro lúcido ancho

20% Periferia del islote 250 nm de diámetro; gránulo Glucagon, 3 500 Da Aumenta la glucemia de núcleo denso con un halo electrolúcido estrecho

5% Dispersas en todo el 350 nm de diámetro; gránulo Somatostatina, 1 640 Paracrina: inhibe la liberación de islote electro lúcido homogéneo Da hormonas

Enelocrina: reduce contracciones del tubo digestivo y los múscu-los lisos de la vesícula biliar

G 1% Dispersas en todo el 300 nm de diámetro Gastrina, 2 000 Da Estimula la producción de ácido islote clorhídrico por células parieta-

les del estómago

pp 1% Dispersas en todo el 180 nm ele diámetro Polipéptielo pan- Inhibe las secreciones exocrinas (F ) islote creático, 4 200 Da del páncreas

402 ••• Sistema digestivo: glándulas

Cuadro 18-2. Comparación de las diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2

Tipo Sinónimos comunes C aracterísNcas clínicas Peso elel paciente

Componente hereditario

Islotes ele Langerhans

Tipo 1 (depen­diente de insulina)

Diabetes de . . . InICIO juvenil; diabetes juvenil; diabetes idiopática

Inicio súbito de sínto­mas; edad menor de 20 años; valor de insu­lina en sangre dismi­nuido; la cetoacidosis

Normal (o pérdida de peso a pesar de mayor ingesta de alimento)

Alrededor de 50% de concordancia en gemelos idénticos ; factores ambien­tales importantes en el desarrollo de la enfermedad

Disminución del tamaño y número de células 13; los islotes están atro­fiados y fibrosos

• • es comun; presenCIa de anticuerpos contra células 13; posible enfermedad autoin­munitalia; reacción a la insulina; polifagia, polidipsia, poliuria

Tipo 2 (no depen­diente de insulina)

Diabetes de • • • lnIClO en el adulto; diabetes resistente a cetosis

Inicio después de los 40 años de edad· dis-, minución leve de los valores sanguíneos de insulina; cetoacidosis rara; sin anticuerpos contra células 13; dete­rioro de la liberación de insulina; resistente a insulina; disminu­ció n del número de receptores de

80% de las personas afectadas tiene obe­sidad

Cerca de 90 a 100% de concordancia en gemelos idénticos

Cierta disminución del número de células 13; amilina en el tejido que rodea las células

HIGADO

insulina; deterioro del señalamiento posrre­ceptor

El hígado, que pesa alrededor de 1500 g, es la glándula más grande del cuerpo. Se localiza en el cuadrante superior derecho de la cavidad abdominal, justo abajo del dia­fragma. El hígado se subdivide en cuatro lóbulos -derecho, izquierdo, cuadrado y caudal- de los que los dos primeros constituyen su mayor parte (fig. l8-9A).

De manera similar al páncreas, el hígado tiene funciones tanto endocrina como exocrina; sin embargo, a diferencia del páncreas, en el hígado la misma célula (el hepatocito) tiene a su cargo la formación de la secreción exocrina hepática, la bilis, y sus múltiples productos endocrinos. Además los hepatocitos convierten sustancias nocivas en materiales no tóxicos que se excretan en la bilis.

Estructura hepática general y aporte vascular

La superficie cóncava, inferior; del hígado aloja el hilio hepático, a través del cual la vena porta y la arteria hepática llevan sangre al hígado, y los conductos hepáticos drenan la bilis del hígado.

Con excepción del área desnuda, el hígado está envuelto por completo por peritoneo, que forma un recubrimiento de epitelio escamoso simple sobre la cápsula (cápsu­la de Glisson) de la glándula de tejido conectivo denso, irregular. La cápsula de Glisson se une en forma laxa a la totalidad de la circunferencia del hígado, excepto en el hilio, donde penetra en el hígado y forma un conducto para los vasos sanguíneos y linfáticos , y los conductos biliares. El hígado es poco común porque sus elementos de tejido conectivo son escasos; por tanto casi la totalidad del hígado está compuesta por células parenquimatosas uniformes , los hepatocitos.

La parte superior del hígado es convexa, en tanto que su región inferior presenta una indentación similar a un hilio, el hilio hepático. El hígado tiene un aporte sanguíneo doble: recibe sangre oxigenada de la arteria hepática izquierda y la arteria hepática derecha (25%), y sangre rica en nutrientes a través de la vena porta (75% ). Ambos vasos penetran en el hígado por el hilio hepático. La sangre sale del hígado en la superficie posterior del órgano a través de las venas hepáticas, que vierten su contenido en la vena cava inferior. La bilis también sale del hígado por el hilio hepático, a través de los conductos hepáticos derecho e izquierdo , por los que se libera a la vesícula biliar para su concentración y almacenamiento.

Sistema digestivo: glándulas a a a 403

---:-_~~>----::::::>r-~ Lóbulo izquierdo

c=~ __ ~v~e.na sublobulillar

L---f--Ligamento falciforme

Arteria hepática

Vena cava

Vena porta

Area portal

Lóbulo hepático

Lóbulo derecho Vena

A. Arteria

Triada portal Conducto biliar

Vena porta

B.

F~-vena central

o o

O

o

L+-t?--::;7' Sinusoides

o

o

<::> o O O

o - Conducto biliar

o o o _Vena porta Triada portal

o o

o o t-t-Arteria hepática

c.

Fi g. 18-9. Esquema del hígado. A, anatomía macroscópica del hígado. B, lobulillos hepáticos que ITIuestran las áreas portales y la vena central. e, porción del Jobulillo hepático que muestra e l área portal, placas hepáticas, sinusoides y canalículos biliares.

Puesto que el hígado ocupa una posición central en el metabolismo, todos los nutrientes (excepto los quilomicro­nes) que se absorben en el tubo alim enticio se transportan en fo rma directa a este órgano a través de la vena porta. Además la sangre con hierro abundante que proviene del bazo se dirige, a través de la vena porta, directamente al hígado para su procesamiento. Los hepatocitos convierten gran parte del material nutritivo que se lleva al hígado en productos de almacenamiento, como glucógeno, que se liberan a medida que el cuerpo requiere glucosa.

Los hepatocitos están dispuestos en lobulillos en forma de hexágonos (lobulillos clásicos) de casi 2 mm de largo

y 700 ¡.uu de diámetro. Estos lobulillos están delimitados con claridad por elementos delgados de tejido conectivo en animales como el cerdo y el camello. Sin embargo, por la escasez de tejido conectivo y la agrupación densa de los lobulillos en el hombre, los límites de los lobulillos clásicos sólo pueden estimarse de manera aproximada.

Los elementos de tejido conectivo aumentan en los sitios en que los tres lobulillos clásicos están en contacto unos con otros y estas regiones se conocen como áreas portales (triadas). Las áreas portales contienen ramas delgadas de la arteria hepática, tributarias de la vena porta hasta cierto punto grande, conductos biliares interlobuli-

404 Sistema digestivo: glándulas

llares (que se reconocen por su epitelio cuboide simple) y vasos linfáticos. Estos vasos y conductos siguen el eje longitudinal de cada lobulillo (fig. l8-9B ).

La placa limitante, una hoja de hepatocitos modifi­cados, aísla las áreas portales del parénquima hepático. La placa limitante está separada del tejido conectivo del área portal por un espacio estrecho, el espacio de Moll.

Aunque cabría esperar seis áreas portales alrededor de cada lobulillo clásico, por lo general en un corte al azar sólo se encuentran tres áreas portales distribuidas por igual. Cinco ramas, que se conocen como arteriolas de distribución, surgen a lo largo de toda la longitud de cada vaso dentro del área portal; como los brazos estirados, llegan a sus contrapartes en las áreas portales vecinas. De las arteriolas de distribución (o del vaso original) se ramifican vasos más pequeños, que se conocen como arteriolas de la entrada. Además los conductos biliares interlobulillares están vascularizados por un plexo capilar peribiliar. Las vénulas también son de dos tamaños: las venas de distribución más grandes y las vénulas de la entrada más pequeñas.

El eje longitudinal de cada lobulillo clásico está ocupado por la vena central, la rama inicial de la vena hepática. Los hepatocitos se irradian, igual que los rayos de una rueda, de la vena central y forman placas anastomosantes, fenestradas, de células hepáticas, separadas unas de otras por espacios vasculares grandes que se conocen como sinusoides hepáticos (fig. 18-10; véase fig. l8-ge). Las arteriolas de la entrada, las vénulas de la entrada y las ramas del plexo capilar peribiliar perforan la placa limitante (de hepatocitos modificados ) para unirse a los sinusoides hepáticos (véase fig. 18-10). A medida que entra

Fig. 18-10. Fotomicrografía del hígado de un perro que muestra la vena central (CV), placas hepáticas y sinusoides (X270).

sangre en los sinusoides, su flujo se desacelera de manera considerable y se filtra con lentitud a la vena central.

Ya que sólo hay una vena central en cada lobulillo, recibe sangre de cada sinusoide de dicho lobulillo y su diámetro aumenta conforme progresa a través de la estructura. Cuando la vena central sale dellobulillo, termina en la vena sublobulillar. Múltiples venas centrales llevan su sangre a una vena sublobulillar aislada; las venas sublobulillares se unen unas con otras para formar venas colectoras, que a su vez constituyen las venas hepáticas derecha e izquierda.

Tres conceptos de los lobulillos hepáticos

Los tres tipos de lobulillos hepáticos son los lobulillos clásicos, los lobulillos portales y los ácinos hepáticos (ácinos de Rappaport).

Hay tres conceptualizaciones básicas dellobulillo hepá­tico (fig. 18-11 ). El primero que se definió desde el punto de vista histológico fue el lobulillo hepático clásico porque la disposición de tejido conectivo en el hígado del cerdo proporcionó una justificación obvia. En este concep­to la sangre fluye de la periferia al centro dellobulillo hacia la vena central. La bilis , elaborada por células hepáticas, penetra en espacios intercelulares pequeños, canalículos biliares, que se localizan entre los hepatocitos, y fluye a la periferia del lobulíllo a los conductos biliares interlobuli­llares de las áreas portales.

El concepto de una secreción exocrina que fluye a la periferia de un lobulillo no fue compatible con la situación en los ácinos de la mayor parte de las glándulas , en las que la secreción penetra en la luz central del ácino. En conse­cuencia los histologos sugirieron que todos los hepatocitos que transportan su bilis a un conducto biliar interlobuli­llar particular constituyen un lobulillo, llamado lobulillo

Area portal (AP)

Arteria hepática

Conducto biliar\

Vena porta- 00 o "'---,

Vena <::::J central O (VC) PA

"ic~i"-...~ PA '1 Acino

o CV

cv ~;-;¡'¡¡¡';;~;;¡ O Lobulillo

Lobulillo hepático

PA

0° PA

Fig. 18-11. Esquema de los tres tipos de lobulillos en el hígado: clásico, portal y ácino hepático.

portal. En cortes histológicos ellobulillo portal se define como la región triangular cuyo centro es el área portal y cuya periferia está limitada por líneas rectas imaginarias que conectan las tres venas centrales circundantes que forman los tres vértices del triángulo.

Una tercera conceptualización de los lobulillos hepáticos se basa en el flujo sanguíneo de la arteriola de distribución \ en consecuencia, en el orden en que los hepatocitos se degeneran tras agresiones tóxicas o hipóxicas . Este lobulillo ele forma ovoide a la de un diamante se conoce como el ácino hepático (ácino de Rappaport). Se concibe como tres regiones concéntricas, mal definidas , de parénquima hepático que rodean una arteria de distribución en el centro. La capa más externa, zona 3, se extiende hasta la vena central y es la más deficiente en oxígeno de las tres zonas. La región restante se divide por igual en dos zonas \1 y 2); la zona 1 es la más rica en oxígeno.

Sinusoides hepáticos y placas de hepatocitos

Placas de células hepáticas delinean espacios vasculares entre el/as que están recubiertos por células de , revestimiento sinusoidal; los espacios vasculares se conocen como sinusoides hepáticos.

Las placas de hepatocitos que se anastomosan, de no más de dos células de grosor, irradian de la vena central a la periferia del lobulillo clásico (véase fig. 18-ge ). Los espacios entre las placas de hepatocitos están ocupados por sinusoides hepáticos y la presencia de un revestimiento endotelial compuesto de células de recubrimiento si­nusoidal evita que la sangre que fluye en estos vasos anchos entre en contacto con los hepatocitos. Con frecuencia las células de este revestimiento endotelial no hacen contacto unas con otras y dejan brechas hasta de 0.5 pm entre ellas. Las células de recubrimiento sinusoidal también tienen fenestras que se encuentran en racimos y que se conocen como placas cedazo. Por tanto el material particulado menor de 0.5 pm de diámetro puede salir de la luz del sinusoide con relativa facilidad.

Los macrófagos residentes , que se conocen como célu­las de Kupffer, se relacionan con las células del revesti­miento sinusoidal en los sinusoides (figs. 18-12 y 18-13). A menudo los fagosomas de las células de Kupffer contienen material particulado y desechos celulares endocitados , en especial eritrocitos muertos que estas células destruyen. Las micrografías electrónicas de células de Kupffer mues­tran múltiples prolongaciones similares a filopodios, mito­condrias , un poco de RER, un aparato de Golgi pequeño y abundancia de lisosomas y endosomas tardíos. Como estas células no forman uniones intercelulares con las células vecinas , se sugiere que pueden ser basureras migratorias.

Espacio perisinusoidal de Disse

El espacio estrecho entre una placa de hepatocitos y las células de recubrimiento sinusoidal se conoce como espacio perisinusoidal de Disse.

Sistema digestivo: glándulas a a a 405

Fig. 18-12. Fotomicrografía de un hígado canino que muestra placas de hepatocitos , sinusoides y células de Kupffer que contienen tinta china (K) (X540).

Las células de revestimiento sinusoidal están separa­das de los hepatocitos por un espacio perisinusoidal (espacio de Disse) estrecho y el plasma que escapa de los sinusoides tiene acceso libre a este espacio (fig. 18-14; véase fig. 18-13). Las microvellosidades de los hepatocitos ocupan gran parte del espacio de Disse; el área de superficie extensa de las microvellosidades facilita el intercambio de materiales entre el torrente sanguíneo y los hepatocitos. Estos últimos no entran en contacto con el torrente san­guíneo; en lugar de ello, el espacio de Disse actúa como un compartimiento intermedio entre ellos.

Aunque el espacio perisinusoidal contiene fibras de colágena tipo III (fibras reticulares) que apoyan los sinu­soides, la lámina basal está ausente. En ocasiones en este espacio se observan fibras nerviosas amielínicas y células de depósito de grasa es trelladas (también conocidas como células de Ito y células estrelladas) (véase fig. 18-13). Se piensa que las células de Ito almacenan vitamina A. Además en el espacio perisinusoidal de ratones y ratas se observan células foveales, que muestran seudópodos cortos y gránulos citoplásmicos. Se supone que estas células, que al parecer son células ases inas naturales, también existen en el hígado del hombre.

Conductos hepáticos

El sistema de conductos hepáticos está compuesto por colangiolos, conductos de Hering y conductos biliares que conducen a conductos biliares cada vez más grandes que terminan en los conductos hepáticos derecho e izquierdo.

406 ••• Sistema digestivo: glándulas

Li

Los canalículos biliares se anastomosan unos con otros y forman túneles laberínticos entre los hepatocitos. Con­forme estos canalículos biliares llegan a la periferia de los lobulillos clásicos, emergen con colangiolos, túbulos cortos compuestos por una combinación de hepatocitos, células cuboides bajas y células ovales ocasionales. La bilis de los colangiolos entra en los conductos de Hering, ramas delgadas de los conductos biliares interlobulilla­res, que se irradian paralelos a las arteriolas y las vénulas de la entrada. Surgen conductos biliares interlobulillares para formar conductos cada vez más grandes, que por último se unen para constituir el conducto hepático derecho y el conducto hepático izquierdo. Más adelante se describe el sistema extrahepático de conductos biliares. La mayor parte de las células de los conductos de Hering está constituida por células cuboides bajas, pero entre ellas se encuentran dispersas algunas células ovoides que son capaces de proliferar. La progenie de estas células ovales puede originar tanto células cuboides del sistema de conductos biliares como hepatocitos.

Las células epiteliales cuboides de los colangiolos , los conductos de Hering y los conductos biliares interlobuli­llares secretan un líquido rico en bicarbonato similar al

Fig. 18-13. Micrografía electrónica del hígado de musaraña. A, obsélvense los sinusoides, con su célula de recubrimiento sinusoidal (E ), las células de Kupffer (K) y una región pequefía de una célula de Ita que contiene una gotita de lípido (Li) (X8 885). B, ampli­ficación o mayor aumento del hepatocyto que muestra sus numerosas microvellosidades (puntas de flecha ) que se proyectan al espacio de Disse (x 29 670). La fl echa indica el proceso de pinocitosis. (Tomado de Ylatsumoto E, Hirosawa K: Some obselvations on the structure 01' 5uncus liver with special reference to the vitamin A-storing cel!o Am J Anat 167: 193-204, 1983. Copyright © 1983. Reimpreso con autorización de Wiley-Liss, Inc., una subsidiaria de )ohn Wiley & Sons, Inc. )

que el sistema de conductos del páncreas elabora. La formación y liberación de este amortiguador alcalino están controladas por la hormona secretina, producida por células del sistema neuroendocrino difuso (SNED) del duodeno. Este líquido actúa, con el del páncreas, para neutralizar el quimo ácido que pasa al duodeno.

Hepatocitos

Los hepatocitos son células poligonales, de unos 20 a 30 ¡UD de diámetro, que se agrupan en forma densa entre sí para formar placas anastomosantes de células hepáticas, de una a dos células de grosor. Estas células muestran variaciones en sus propiedades estructurales, histoquímicas y bioquímicas, según su localización dentro de los lobulillos hepáticos.

Dominios del plasmalema del hepatocito

Se dice que las membranas plasmáticas de los hepatocitos tienen dos dominios: lateral y sinusoidal.

Los hepatocitos están dispuestos en tal forma que cada célula no sólo entra en contacto con otros hepatocitos sino que también limita un espacio de Disse . Por ello se dice que el plasmalema de los hepatocitos tiene dominios laterales y dominios sinusoidales.

Dominios laterales

Los dominios laterales se encargan de formar los canalículos biliares.

Los dominios laterales de la membrana celular del hepatocito forman espacios intercelulares laberínticos, complicados, de 1 a 2 }1m de diámetro , que se conocen como canalículos biliares , conductos que llevan bilis entre los hepatocitos a la periferia de los lobulillos clásicos (véase fi g. 18-9C ).

El escape de bilis de los canalículos biliares se evita por la formación de fascias ocluyen tes entre célul as hepá­ticas contiguas , lo que aísla estos conductos del espacio e\ tracelular restante.

Microvellosidades romas, cortas , se proyectan del hepa­tocito al canalículo biliar y en consecuencia incrementan las áreas de superficie a través de las cuales puede secr-etarse bilis (véase fig. 18-14). Los núcleos de actina de estas microvellosidades se mezclan con la red engrosada de actina y filamentos intermedios que refue rza la región del

Mitocondria -------"'7;

RE liso

RE rugoso

Espacio de Disse

Sistema digestivo: glándulas ••• 407

plasmalema del hepatocito , que participa en la formaci {JIJ de los canalículos biliares.

Las membranas celulares que forman las paredes ele los canalículos biliares muestran valores altos de actiúdael de ATP-asa de Na+-K+ y la enzima ciclasa de adenilato. Este dominio lateral también tiene uniones de intersticio aisladas por las que los hepatocitos son capaces de comu­nicarse unos con otros.

Dominios sinusoidales

Los dominios sinusoidales forman micro vellosidades que salen al espacio perisinusoidal de Disse.

Los dominios sinusoidales de las membranas plas­máticas del hepatocito también tienen microvellosidades, que se proyectan al espacio de Disse (véanse figs. 18-3 y 18-4). Se calcula que estas microvellosidades aumentan el área de superficie del dominio sinusoidal por un factor de seis, lo que facilita el intercambio de material entre el hepatocito y el plasma en el espacio p e risinusoidal. E sta membrana celular es rica en receptores de manosa-6-fosfato, ATP-asa de Na+ -K+ Y ciclasa de adenilato porque en este sitio es donde las secreciones endocrinas del hepatocito se liberan y penetran en la sangre sinusoidal , v el material que lleva el torrente sanguíneo se transporta al citoplasma del hepatocito.

::.-\

Célula de revestimiento sinusoidal

---Eritrocito en sinusoide hepático

Complejo de Golgi

Canalículo biliar

Fig. 18-14. Esquema ue un hep ,ltocito que indi ca sus dOlllinios sinusoidal v lateral. RE , retículo endoplás lllico. (Tom ado de Lentz TL: Cell F ine S tl'llcture: An Atlas 01' DralVings of\Vh ole-Cell St rm:ture . Philadclphia, \\ 'B Saunders, 1971. )

408 ••• Sistema digestivo: glándulas

Organelos e inclusiones del hepatocito

Los hepatocitos son células grandes con abundantes organelos que elaboran tanto la bilis, la secreción exocrina, como gran número de secreciones endocrinas; además estas células pueden desempeñar un grupo grande de funciones metabólicas.

Los hepatocitos constituyen casi 75% del peso del hígado y elaboran bilis primaria, que las células que recubren los conductos biliares v la vesícula biliar modifi-, can v se convierte en la bilis. Alrededor de 75% de los , hepatocitos tiene un núcleo y el resto contiene dos. Los nú­cleos varían de tamaño: los más pequeños (50% de los núcleos ) son diploides y los más grandes poliploides; los núcleos más grandes llegan a 64 N.

Los hepatocitos sintetizan de manera activa proteínas para su propio uso y también para enviarlas a otros sitios. En consecuencia tienen abundancia de ribosomas libres, RER y aparato de Golgi (figs. 18-15 y 18-16). Cada célula contiene varios grupos de aparatos de Golgi, que se localizan de preferencia en la cercanía de canalículos biliares.

A causa de las altas necesidades de energía de los hepatocitos, cada célula contiene hasta 2000 mitocondrias. Las células que se encuentran cerca de la vena central (zona 3 del ácino hepático) tienen casi el doble de mitocondrias , pero bastante más pequeñas , que los hepatocitos en el área periportal (zona 1 del ácino hepático ). Las células del hígado también tienen un complemento rico de endosomas , lisosomas y peroxisomas.

El complemento de retículo endoplásmico liso (REL) de los hepatocitos no sólo varía por región sino también en cuanto a la función. Las células en la zona 3 del ácino hepático tienen una provisión mucho más abundante de REL que las del área periportal. Más aún, la presencia de ciertos fármacos y toxinas en la sangre induce un incremento del contenido de REL de las células hepáticas

.... -

porque la destoxificación ocurre dentro de las cisternas de estos organelos.

CORRELACIONES CLlNICAS

Las personas que consumen sustancias hepatotóxi­cas , como alcohol, muestran un número mayor de depósitos de lípidos en sus hepatocitos de la zona 3. Además quienes ingieren barbituratos muestran un incremento en el contenido de REL de las células hepáticas de la zona 3.

Los alcohólicos y los individuos que padecen una obstrucción de las vías biliares o un envenenamiento crónico tienen el peligro de desarrollar cirrosis, una enfermedad que se caracteriza por fibrosis, degeneración de hepatocitos y desintegración de la organización normal del hígado.

Los hepatocitos contienen cantidades variables de inclusiones en forma de gotitas de lípidos y glucógeno (fig 18-17). Las gotitas de lípidos son sobre todo lipoproteína de muy baja densidad (VLDL) y son en especial notables después de consumir una comida grasosa.

Los depósitos de glucógeno se presentan como acu­mulaciones de gránulos electrodensos de 20 a 30 nm de tamaño, que se conocen como partículas beta, en la cercanía del REL. La distribución del glucógeno varía con la localización del hepatocito. Las células hepáticas que se encuentran cerca del área portal (zona 1 del ácino hepático) muestran grandes grupos de partículas beta rodeadas por REL, en tanto que los hepatocitos pericentrales (zona 3 del ácino hepático) tienen depósitos difusos de glucógeno (véase fig. 18-17). El número de estas partículas difiere con el estado de dieta del individuo. Abundan después de la alimentación y disminuyen con el ayuno.

Pt

Fig. 18-1 S. Micrografla electrónica a bajo aumento de hígado de ratón ( X 2.535). La mayor parte ele la superficie del hígado está recubierta por peritoneo (Me), que recubre la cápsula colagenosa (Co) del hígado. Obsér­vense los sinusoicles (Si ), las células ele Kupffer (Ku ) y los depósitos de glucógeno (Gl) en el citoplasma elel hepatocito (Lr). Los canalículos biliares se indican con asteriscos (O) . (Tomado de Roelhin JAG: An Atlas of Ultrastructure. Philadelphia, vVB Saunders , 1963. )

Fig. 18-16. Microgralla electrónica de un hepatoc:ito de rata ( X 9 5(0). Tomado de Tandler B, Krahenbuhl S, Brass EP: Unusualmitochondria

in the hepatoeytes 01' rats treated with a vitamin B I2 analogue. Anat Rec 231:1-6, 1991. Copyright © 1991. Heimpreso con autoriza<:iól1 el e \ \' iley-Liss, 1ne, una subsidiaria de John Wiley & Sons, 111<: .)

Histofisiología del hígado

El hígado tiene funciones tanto exocrinas como endocrinas y también la función protectora de destoxificar toxinas y eliminar eritrocitos muertos.

El hígado puede tener hasta 100 funciones diferentes , la mayor parte de las cuales la llevan a cabo los hepatocitos. Cada una de estas células hepáticas no sólo produce la bilis , que es la secreción exocrina, sino también varias secreciones endocrinas. Los hepatocitos metabolizan los productos finales de la absorción del tubo alimenticio, los al­macenan como productos de inclusión y los liberan en respuesta a señales hormonales y nerviosas. Asimismo las células hepáticas destoxifican medicamentos y toxinas (para proteger al cuerpo de sus efectos perjudiciales ), y transfieren IgA secretoria del espacio de Disse a la bilis. :\demás, las células de Kupffer fagocitan material particu­lado extraño de origen sanguíneo y eritrocitos muertos.

Elaboración de bilis

La bilis, un líquido elaborado por el hígado, se compone de agua, sales biliares, fosfolípidos, colesterol, pigmentos

biliares e IgA.

El hígado produce alrededor de 600 a 1 200 mI de bilis al día. Este líquido, que es principalmente agua, contiene sales biliares (ácidos biliares), glucurónido de bilirrubina (pigmento biliar), fosfolípidos, lecitina, colesterol, elec­trólitos del plasma (en especial sodio y bicarbonato) e IgA. Absorbe grasa, elimina cerca de 80% del colesterol

Sistema digestivo: glándulas ••• 409

sintetizado por el hígado y excreta productos de desecho de origen sanguíneo como la bilirrubina.

Las sales biliares constituyen casi la mitad de los componentes orgánicos de la bilis. La mayor parte de las sales biliares se resorbe de la luz del intestino delgado, penetra al hígado a través de la vena porta, es endocitada por hepatocitos y se transporta a los canalículos biliares para su liberación subsecuente de nuevo al duodeno (recircu­lación enterohepática de sales biliares). El restante 10% de las sales biliares se produce por primera vez en el REL de los hepatocitos mediante la conjugación de ácido cólico, un producto accesorio metabólico del colesterol, con taurina (ácido taurocólico) o glicina (ácido glucocólico).

CORRELACIONES CLlNICAS

Puesto que las sales biliares son moléculas anfifá­ticas , sus regiones hiclrofflicas están disueltas en medios acuosos y sus regiones hic1rofóbicas (lipofí­licas ) rodean gotitas de lípidos. Por tanto , en la luz del duodeno las sales biliares emulsifican grasas y facilitan su digestión. La falta de sales biliares impide la digestión y la absorción de grasas , lo que da por resultado heces grasosas.

La bilirrubina, un pigmento verde amarillento inso­luble en agua, es el producto de la degradación tóxica de la hemoglobina. Conforme los eritrocitos muertos son des­truidos por macrófagos en el bazo y por las células de Kupffer en el hígado, se libera bilirrubina al torrente sanguíneo y se une a la albúmin a del plasma. En esta forma, que se conoce como bilirrubina libre, es endocitada por hepatocitos. La enzima transferasa de glucuronilo, que se localiza en el REL del hepatocito , cataliza la conjuga­ción de bilirrubina con glucurónido para formar glucuró­nido de bilirrubina (bilirrubina conjugada) hidroso­luble . U na parte del glucurónido de bilirrubina se libera al torrente sanguíneo, pero la mayor parte se excreta a los canalículos biliares a fin de llevarse al tubo digestivo para su eliminación subsecuente con las heces (fi g. 18-18).

Metabolismo de Iipidos

Los hepatocitos eliminan quilomicrones del espacio de Disse y los degradan en ácidos grasos y glicerol.

Los quilomicrones liberados por las células de absorción de la superficie del intestino delgado penetran en el sistema linfático y llegan al hígado a través de ramas de la arteria hepática. Dentro de los hepatocitos se degradan en ácidos grasos y glicerol. Los ácidos grasos se desaturan después y se utilizan para sintetizar fosfolípidos y colesterol o se degradan en acetilcoenzirna A. Dos moléculas de esta última se combinan para formar ácido acetoacético. Gran parte de éste se convielie en ácido hidroxibutírico beta y palie en ace­tona. Estos tres compuestos se conocen como cuerpos ce­tónicos. Los fosfolípidos , el colesterol y los cuerpos cetó-

410 ••• Sistema digestivo : glándulas

nicos se alm acenan en hepatocitos hasta que se liberan al espacio de Disse . Además el hígado produce lipoproteínas de muy baja densidad, que también se liberan al espa­cio de Disse como gotitas de 30 a 100 nm de diámetro.

CORRELACIONES CLlNICAS

La coloración amarillenta de la piel , que es la carac­terística de la ictericia, res ulta de concentraciones muy altas de bilirrubina libre o conjugada (que son verde amarillento) en el torrente sanguín eo. Los dos tipos principales de ictericia tienen causas diferentes. Una disminución de la conjugación de la bilirrubina, por mal funcion amiento del hepatocito (como en la hepatitis) o con mayor frecuencia por obstrucción de los conductos biliares, causa icte­ricia obstructiva. El incremento de la hemólisis de eritrocitos, que produce tanta bilirrubin a libre que los hepatocitos no pueden eliminarla con la suficiente rapidez aunque no estén deteriorados , ocasiona ictericia hemolítica.

Fig. 18-17. Micrografía elect rónica de depósitos de glucó­geno \. líp idos en el hepatocito pe ricentral de una rata . E l in se lto muestra la presencia de partículas de glucógeno a mayor aumento. (Tomado de Cardell RR , Cardell EL: Heterogeneity of gh-eogen distribution in hepatocytes. J Electron Minosc Techn 14:126-1 39, 1987. Copyright © 1987. Reimpreso con autorización de \ Vile)'-Liss , l ne , una subsidiaria ele John vViley & Sons , lne. )

CORRELACIONES CLlNICAS

La cetosis ocurre cuando la concentración de cuer­pos cetémicos en la sangre aum enta de manera considerable (como en individuos que padecen diabetes o inanición ). Se identifica por el aliento característi co de acetona de las personas afectadas. Cuando no se trata, la cetosis origina una dismi­nución del pH sanguíneo (acidosis), que puede conducir a la muerte .

Metabolismo de carbohidratos y proteínas

Las funciones adicionales del hígado incluyen la conservación de los valores normales de glucosa en sangre, la desaminación de aminoácidos y la síntesis de muchas proteínas hematológicas.

El hígado conserva los valores normales de glucosa en sangre mediante el transporte de esta última de la

A Síntesis de proteínas y depósito de carbohidratos en el hígado

Sinusoide

Glucosa • • • • -.. GI • ucosa Amino-

•• • ácidos

(

• •• ••• • •

Endotelio

Espacio de Disse Síntesis R--_ Exocitosis

REL gª[)f!)llrJ. O¡;;~rJ Glucogenólisis

oVO Glucógeno

secretoria de Golgi

Síntesis de o proteínas

o o

Golgi

B Secreción de ácidos biliares y bilirrubina

Los ácidos biliares se resorben en el intestino

La bilirrubina del catabolismo de la hemoglobina penetra en la célula •

• • • •

c )

Transferasa de /'------'glucuronilo (conjuga '-r------,bilirrubina hidroinsoluble

y forma glucurónido de bilirrubina hidrosoluble

REL El ácido cólico se conjuga con taurina----~~. y glicina en el REL

Canalículo biliar

Glucurónido de bilirrubina hidrosoluble

Fig. 18-18. Esquema de la función de un hepatocito. A, síntesis de proteína y almacenamiento de carbohidratos. B, secreción de ácidos biliares y bilirrubina.

sangre a los hepatocitos y su almacenamiento en forma de glucógeno. Cuando las concentraciones sanguíneas de glucosa disminuyen de lo normal, los hepatocitos hidrolizan glucógeno (glucogenólisis) en glucosa y la transportan fuera de las células al espacio de Disse (véase fig . 18-18). Los hepatocitos también pueden sintetizar glucosa a partir de otros azúcares (como fructosa y galactosa) o de fuentes no carbohidratos (p. ej. , aminoácidos ), un proceso que se conoce como gluconeogénesis.

Sistema digestivo: glándulas ••• 411

U na de las funciones esenciales del hígado consiste en eliminar el amoniaco de origen sanguíneo mediante su conversión en urea. Existen dos fuentes mayores de amoniaco en sangre : la desaminación de aminoácidos por hepatocitos y la síntesis de amoniaco por acción bacteriana en el tubo digestivo.

CORRELACIONES CLlNICAS

Las concentraciones sanguíneas excesivas de amo­niaco, indicativas de deterioro de la función hepá­tica o de una reducción súbita del flujo sanguíneo al hígado, pueden originar coma hepático, un trastorno incompatible con la vida.

El hígado elabora alrededor de 90% de las proteínas sanguíneas (véase fig. 18-18). Estos productos incluyen 1) factores necesarios para la coagulación (como fibrinó­geno, factor lIl, globulina aceleradora y protrombina), 2) proteínas necesarias para las reacciones del complemento, 3) proteínas que actúan en el transporte de metabolitos y 4) albúmina. Con excepción de las globulinas gamma (-y) todas las globulinas también se sintetizan en el hígado. Asimismo los hepatocitos pueden sintetizar todos los aminoácidos no esenciales que el cuerpo requiere .

Depósito de vitaminas

La vitamina A se deposita en mayor cantidad en el hígado, pero también se encuentran cantidades importan ­tes de vitaminas D y Bu . El hígado contiene depósitos suficientes de vitamina para evitar la deficiencia de vitamina A durante cerca de 10 meses, la de vitamina D unos cuatro meses y la de vitamina Bl' por más de 12 meses.

Degradación de hormonas y destoxificación de fármacos y toxinas

El hígado endocita y degrada hormonas de las glándulas endocrinas . Las hormonas endocitadas se transportan a los canalículos biliares en su forma natural para digerirse en la luz del tubo digestivo o se llevan a endosomas tardíos para su degradación mediante enzimas lisosómicas.

Las oxidasas microsómicas de función mixta en los hepatocitos inactivan fármacos como los barbituratos y los an­tibióticos, y toxinas. Estos medicamentos y toxinas suelen inactivarse en la cisterna del REL por metilación, conjuga­ción u oxidación. En ocasiones la destoxificación ocurre en peroxisomas en lugar de en el retículo endoplásmico liso.

CORRELACIONES CLlNICAS

El uso prolongado continuo de ciertos fármacos , como los barbituratos , disminuye su efectividad y se requiere prescribir dosis mayores. Esta tolerancia

412 ••• Sistema digestivo: glándulas

farmacológica se debe a hipertrofia del comple­mento de REL de los hepatocitos y un aumento concomitante de sus oxidasas de función mixta. El incremento en el tamaño de los organelos y la concentración de enzima es inducido por el barbiturato, que se destoxifica por desmetilación oxidativa. Además, estos hepatocitos se vuelven de manera concurrente más eficaces en la destoxifica­ción de otros fármacos y toxinas.

Función inmunitaria

Los hepatocitos forman un complejo de IgA con componente secretorio y liberan la IgA secretoria a los canalículos biliares.

La mayor parte de los anticuerpos IgA elaborados por células plasmáticas en la mucosa del tubo digestivo penetra al sistema circulatorio y se transporta al hígado. Los hepatocitos forman un complejo de IgA con el componente secretorio y liberan el complejo a la bilis , que a continuación pasa a la luz del duodeno. Por consiguiente , gran parte de la IgA luminal penetra en el intestino a través del colédoco, junto con la bilis. El resto de la IgA luminal se transporta por la mucosa intestinal a la luz mediante las células de absorción de la superficie.

Las células de Kupffer, que derivan de precursores monocitos, tienen receptores Fc y para complemento, y por tanto pueden fagocitar material particulado extraño. La importancia de estas células es apreciable porque la sangre de la vena porta contiene un gran número de microorganismos que penetran en el torrente sanguíneo de la luz del tubo digestivo. Estas bacterias se opsonizan en la luz o la mucosa del intestino, o en el torrente sanguíneo. Las células de Kupffer reconocen y en do citan cuando menos 99% de estos microorganismos; también eliminan de la sangre desechos celulares y eritrocitos muertos.

Regeneración hepática

El hígado tiene una gran capacidad para regenerarse después de una agresión hepatotóxica o incluso cuando se extirpan tres cuartas partes del órgano.

Los hepatocitos son células de vida prolongada con un periodo de vida cercano a 150 días; en consecuencia sólo rara vez se encuentran figuras mitóticas. Sin embargo, cuando se administran medicamentos hepatotóxicos o se extirpa una porción del hígado, los hepatocitos proliferan y el hígado regenera su arquitectura y tamaño previos normales.

La capacidad de regeneración del hígado de roedores es tan grande que si se extirpa 75% del órgano, éste se regenera hasta su tamaño normal en el transcurso de cuatro semanas. La capacidad regenerativa del hígado del hombre es mucho menor que la de los ratones y las ratas. Factor de transformación del crecimiento alfa, factor

de transformación del crecimiento beta, factor de creci­miento epidérmico, interleucina 6 y factor de crecimiento del hepatocito controlan el mecanismo de regeneración. M uchos de estos factores son liberados por las células estrelladas que almacenan grasa (células Ito) localizadas en el espacio de Disse, aunque también se encuentra factor de crecimiento del hepatocito, unido a heparina, en la matriz extracelular escasa del hígado. En la mayor parte de los casos la regeneración se debe a la capacidad de replicación de los hepatocitos restantes; sin embargo, la regeneración del hígado depende de la actividad mitóti­ca de las células ovales de los colangiolos y los conductos de Hering cuando la agresión hepatotóxica es conside­rable.

Vesícula biliar

La vesícula biliar es un órgano pequeño, en forma de pera, situado en la superficie inferior del hígado. Tiene alrededor de 10 cm de largo y 4 cm en sentido transversal, y puede guardar unos 70 mI de bilis. Este órgano semeja un saco con una abertura. La mayor parte del órgano forma el cuerpo y la abertura, que se continúa con el conducto cístico, se denomina cuello. La vesícula biliar almacena y concentra bilis , y la libera al duodeno según

• se reqUlera.

.,

•

Fig. 18-19. Fotomicrografía de una ves ícula biliar vacía (X 132).

Estructura de la vesícula biliar

La vesícula biliar está compuesta por cuatro capas: epitelio, lámina propia, músculo liso y serosa/ adventicia.

La mucosa de la vesícula biliar vacía está muy plegada en rebordes paralelos, altos (fig. 18-19). Conforme este órgano se distiende con la bilis , los plegamientos se reducen a unos cuantos pliegues cortos y la mucosa se torna hasta cierto punto lisa.

La luz de la vesícula biliar está recubierta por un epitelio cilíndrico simple cuyas células se componen de dos tipos : las células claras más comunes y las células en cepillo poco frecuentes (fig. 18-20). Los núcleos ova­les de estas células se hallan en la base y el citoplasma supranuclear muestra gránulos secretorios ocasionales que contienen mucinógeno. En micrografías electrónicas su superficie lumin al muestra microvellosidades cortas

Fig. 18-20. Micrografía electrónica del divertículo de la ves ícula biliar hUJllana que Jlluestra cé lulas en cepillo y células claras del epite lio. A, células en cepillo; C, células claras; d , inte rdigitaciones; g, grá­nulos ; L, luz; M, células claras con grán ulos Jllucoides . Barra ~ 2 m . Ill serto superior: Jllicrovellos idades de la célula clara (am). Barra ~ 0.5 fLm . I11 serto i11ferior: microvellosidades de la célula en cepillo. Barra ~ 1.0 fLm. (Tom ado de Gilloteaux J, Pom eran ts B, Kelly T: Human gallbladde r mucosa ultrast ructure: E vi­dence of intraepithelial nerve structures. Am J Anat 184:321-333, 1989. Copyright 1989. Reimpreso con autorización de vViley.Liss , lile , una subsidiaria de .Io h11 Wiley & Sons, In c. )

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Sistema digestivo: glándulas ••• 413

recubiertas por una capa delgada de glucocáliz. La región basal del citoplasma es particularmente rica en mitocondrias y proporciona energía abundante para la ATP-asa (bomba) de Na+ -K+ que se encuentra en la me mbrana celul ar basolateral.

La lámina propia está compuesta por un tejido conectivo laxo, vascularizado, que contiene abundantes fibras elásticas y de colágena. En el cuello de la vesícula biliar la lámina propia alberga glándulas tubuloalveolares simples, que producen una cantidad pequeña de moco para lubricar la luz de esta región contraída. La capa de músculo liso delgada de la vesícula biliar se compon e sobre todo de fibras con orientación oblicua, en tanto que otras están orientadas en sentido longitudinal. La adventicia de tejido conectivo está unida a la cápsula de Glisson del hígado pero puede separarse de ella con relativa facilidad. La superficie no unida de la vesícula biliar está revestida por peritoneo, que le proporciona una serosa epitelial escamosa simple, lisa.

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414 Sistema digestivo: glándulas

Conductos extrahepáticos

Los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el conducto hepático común, al cual se une el conducto cístico, que proviene de la vesícula biliar. La fusión de estos dos conductos forma el colédoco, de 7 a 8 cm de largo, que se fusiona con el conducto pancreático para formar la ampolla de Vater; esta última se abre en la papila duodenal a la luz del duodeno.

U n complejo de cuatro músculos esfínter, denominados en conjunto esfínter de Oddi, controla la abertura del colédoco y el conducto pancreático. Las localizaciones y funciones de estos músculos se resumen en el cuadro 18-3.

Histofisiología de la vesícula biliar

La vesícula biliar almacena, concentra y libera bilis; la colecistocinina y los impulsos vaga les estimulan la liberación de bilis.

Las principales funcion es de la vesícula biliar consisten en almacenar, concentrar y liberar bilis, que el hígado produce de manera constante y debe seguir a la vesícula biliar. Esta actividad requiere que los esfínteres del colé­doco, pancreático y de la ampolla permanezcan cerrados de tal modo que la bilis regrese del colédoco y el cístico para penetrar en la vesícula biliar.

Se transporta Na+ en forma activa de la región basola­teral del epitelio cilíndrico simple de la vesícula biliar al espacio extracelular y es seguido pasivamente por cloruro (Cl-) yagua. A fin de compensar la pérdida de iones intracelulares, los canales de iones apicales permiten que penetren N a+ y Cl- en las células cilíndricas simples, lo que reduce la concentración de sal (NaCl) de la bilis. La necesidad de un equilibrio osmótico impulsa agua de la bilis a la célula cilíndrica simple y de ese modo concentra la bilis.

Las células 1 (células del SNED) del duodeno liberan la molécula de señalamiento colecistocinina en respuesta a una comida de grasa. Esta molécula entra en contacto con receptores de colecistocinina en las células de músculo liso de la vesícula biliar y ocasiona su contracción inter­mitente. Al mismo tiempo el contacto de receptores de colecistocinina con las células de músculo liso del esfínter de Oddi origina la relajación de los músculos del esfínter. Como resultado las fuerzas contráctiles rítmicas de la vesícula biliar inyectan la bilis a la luz del duodeno. Además la acetilcolina, liberada por las fibras parasimpáticas vagales, estimula la contracción de la vesícula biliar.

Cuadro 18-3. Esfínter de Oddi y partes que lo componen

Músculo esfínter

Esfínter del colédoco

Esfínter pan­creático

Esfínter de la ampolla

Fascículos longitudinales

Localización y función

Rodea y controla la región terminal del colédoco para detener el flujo de bilis al duodeno

Rodea y controla la porción terminal del conducto pancreático para evitar que los jugos pancreáticos penetren en el duodeno y evita la entrada de bilis en el conducto pancreático

Rodea y controla la ampolla de Vater e impide el ingreso de bilis y jugos pancreáticos en el duodeno

Se localiza en el intelvalo triangular delineado por la ampolla de Vater, el conducto pancreático y el colédoco; facilita la entrada de bilis a la luz del duodeno

CORRELACIONES CLlNICAS

Los cálculos biliares (colelitiasis) son más comu­nes en mujeres y ocurren con mayor frecuencia en el cuarto decenio de la vida. Cerca de 20% de todas las mujeres y 8% del total de varones tienen cálculos biliares. Por lo general las personas no reconocen su presencia porque los cálculos biliares son lo bastante pequeños para eliminarse con el flujo normal de bilis o muy grandes para salir de la vesícula biliar. Los cálculos biliares obstruyen el flujo de bilis y causan dolor muy intenso cuando penetran en el cístico y el colédoco , y quedan atrapados. Alrededor de 80% de los cálculos biliares se compone de colesterol (cálculos de colesterol); la mayor parte de los restantes está constituida por sales cálcicas de la bilis, bilirrubinato de calcio (cálculos de pigmento). Los cálculos de colesterol son grandes (1 a 3 cm) y de color amarillo pálido, tienen múltiples facetas y son pocos. Los cálculos de pigmento son más pequeños (1 cm), negros y ovoides, y se presentan en gran cantidad. Ambos tipos de cálculos suelen ser radiolúcidos.